Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Топографо-анатомическое обоснование доступов для малоинвазивного шунтирования коронарных артерий (анатомо-экспериментальное исследование)

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Проблема оптимизации оперативных доступов существует столько же времени, сколько существует хирургия. Вопрос о травматичности доступов, применяющихся в хирургии, впервые поднятый в 1884г. О. Э.Гаген-Торном, впоследствии неоднократно затрагивался многими исследователями. По образному выражению Т.Кохера «операционный доступ должен быть настолько большим, насколько это нужно и настолько малым, насколько это возможно». Именно а рациональном соотношении травматичности доступа и свободы действий в ране кроется ключ к решению данного вопроса.Проблема доступов к сердцу и коронарным артериям также не нова. Большая заслуга в их разработке принадлежит Ю.Ю. Джанелидзе (1953), Ф.Г. Углову (1956), Г.И. Кондратьеву (1956), A.M. Геселевичу (1957), O.Julian (1957), M.Lopez-Bello (\953).С момента проведения первой операции и на протяжении 35 лет в коронарной хирургии основным доступом является продольная стернотомня.Это - универсальный, рациональный доступ, сопровождающийся минимальным повреждением тканей и позволяющий подключить аппарат искусственного кровообращения, произвести ревизию и реконструкцию любой коронарной артерии и внутрисердечной структуры, при необходимости выполнить массаж сердца. В то же время доступ не лишен специфических недостатков. В первую очередь это нестабильность грудины, немалый процент гнойно-септических осложнений {F.Hehrlein, 1971), значительные ограничения в реабилитации больных, сомнительный косметический эффект. Перечисленные факторы возобновили интерес к «альтернативным» доступам для ре вас куля риз аци и миокарда - различным вариантам торакотомий, частичных стернотомий и др.Проблема доступов приобрела новую актуальность с появлением малоинвазивной кардиохирургии. Термин «малоинвазивная реваскуляризация миокарда» (МИРМ) определяется как - «реваскуляризация миокарда через торакотомию не более 10см. без искусственного кровообращения с использованием только артериальных кондуитов «in situ» {Л Calafiore. 1996). Главным объектом приложения МИРМ в большинстве случаев является изолированное поражение коронарных аргерий, в первую очередь передней межжелудочковой артерии и правой коронарной артерии.Для малоинвазивной ре вас куля риз аци и миокарда используют довольно много оперативных доступов: передне-боковую левостороннюю торакотомию, парастернальные доступы (левосторонний и правосторонний), различные варианты нижней частичной стернотомии, субксифоидальный доступ (F.Benetti. У'.Subramanjan. JGrand jean) Одновременно с развитием МИРМ начали проводиться исследования по использованию эндоскопической техники в кардиохирургии: операции при гидроперикарде, клипирование открытого артериального протока.Однако наибольшее развитие эта методика получила в коронарной хирургии {F.Benetti. 1994, P.Nataf, 1997, Г.П.Власов и соавт., 1998). К настоящему времени накоплен определенный опыт в эндоскопической мобилизации левой внутренней грудной артерии. Исследования по выделению других артериальных шунтов носят единичный характер (Г.П., Власов, 1998, 1999).Применение эндоскопической техники позволяет: -перенести акцент доступа на коронарную артерию-мишень, поскольку отпадает необходимость в использовании доступа для мобилизации артериальных шунтов; -выполнять множественную малоинвазивную реваскуляризацию миокарда.Основой настоящего исследования можно считать классические работы А.Ю. Созон-Ярошевича (1954), в которых впервые применена методика объективной оценки оперативных доступов. Единственной публикацией, посвященной объективной оценке передней миниторакотомни и левого парастернального доступа, является работа Д.Ю. Белова (1997) Исследований, дающих объективную оценку других доступов для малоинвазивной реваскуляризации миокарда, а также их сравнительную оценку, как между собой, так и с традиционными доступами, нами не встречено. Практически не разработаны доступы к задней поверхности сердца. Не исследованы вопросы комбинирования двух минидоступов и динамики пространственных соотношений в ране при их использовании. Не изучены проблемы возможности трансформации минидоступов при использовании эндоскопической поддержки. Нет четких представлений о минимально-допустимых размерах операционных доступов и, напротив, об эффективности их прогрессивного расширения.Таким образом, в настоящее время существует императивная потребность в объективной оценке операционных доступов для малоинвазивной реваскуляризации миокарда.ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценка и топографо-анатомическое обоснование оперативных доступов для малоинвазивной реваскуляризации миокарда с учетом характера поражения коронарных артерий.ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Топографо-анатомическая оценка продольной стернотомии для аортокоронарного шунтирования.2. Топографо-анатомическая оценка оперативных доступов для малоинвазивной реваскуляризации миокарда и сравнение их между собой и с продольной стернотомией.3. Оценка возможности модификации доступов с учетом эндоскопической мобилизации артериальных шунтов.4. Обоснование возможности выполнения множественной малоинвазивной реваскуляризации миокарда.5. Определить критерии использования минидоступов в зависимости от характера поражения коронарных артерий.ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ 96 рандомизированно выбранных невскрытых нефиксированных взрослых трупов обоего пола с выполнением не более двух операционных доступов на каждом трупе, 6 беспородных собак.МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Морфометрия операционных доступов на основе методики А.Ю.СозонЯрошевича. Статистическая обработка данных.НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые (за исключением левосторонней передней мини-торакотомии и левостороннего парастернального доступа) дана объективная оценка доступов для малоинвазивного шунтирования коронарных артерий. Впервые проведена сравнительная топограф о-анатомическая оценка малой нвазивных доступов. Разработаны критерии субъективной оценки адекватности и физиологичное™ доступов Изучены возможности уменьшения размеров минидоступов и, наоборот, их прогрессивного расширения Исследована роль различных технических манипуляций в обеспечении экспозиции коронарных артерий. На основании экспериментального опыта оценена принципиальная возможность малоинвазивного шунтирования любой коронарной артерии. Впервые обоснованы критерии выбора операционного доступа в зависимости от характера поражения коронарного русла.Исследована возможность трансформации операционных доступов при использовании эндоскопической поддержки для мобилизации артериальных кондуитов. Разработана методика объективной оценки эндохирургических доступов. Экспериментально подтверждена техническая возможность использования антеро-ретроградно го кровотока по внутренней грудной артерии для множественной малоинвазивной реваскуляризации миокарда.ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ На основании проведенного исследования оценены использующиеся в клинической практике операционные доступы с точки зрения травматичности, обзора операционного поля, возможности прогрессивного расширения, универсальности. Исследована роль различных технических приемов в обеспечении экспозиции шунтируемой коронарной артерии в условиях минидоступа. Произведена оценка возможности мобилизации основных артериальных кондуитов из минидоступов. Определена возможность оптимизации операционного доступа при условии использования эндоскопической мобилизации артериальных шунтов.Определены критерии использования конкретных доступов с учетом анатомических особенностей и характера поражения коронарного русла.Разработана методика объективной оценки эндоскопических операционных доступов. Обоснована возможность выполнения множественного малоинвазивного коронарного шунтирования за счет расширения использования артериальных кондуитов.Считаю своим долгом выразить искреннюю и глубокую признательность моим научным руководителям д.м.н. Г,П. Власову и профессору И.Е.Галанкиной, атакжек.м.н. И.О.Травину, профессору Г.А. Газаряну, профессору Г.П. Титовой, профессору ММ. Абакумову за неоценимую помощь в осуществлении этого

выводы

1. Продольная стериотомня является оптимальным доступом ко всем доделим сердца и ко всем коронарным артериям Универсального малоннааишного доступа к коронарным артериям не существует

2. Левосторонняя передняя миин-торакотомня является оптимальным малонивазинным доступом к ПМЖВ, из этого доступа также может быть выполнено шунтирование се диагональных ветвей. Оптимальным доступом к ПХА является нижняя продольная минн-стернотомия Шунтирование ОН может быть выполнено нз левосторонней боковой торакотомнн. Субксифондалыгый и парастсрнальныс доступы с объективных позиций не отвечают требованиям (принципам) адекватности к физиологичное™.

3. При необходимости шуитиролання двух и более коронарных артерий и невозможности его выполнения из одного минндостучм предпочтение следует отдавать продольной стернотомнн.

4. Эндохирургнческая мобилизация артериальных кондуитов позволяет уменьшить размеры мини доступа н выполнить его в проекции коронарной артерии-мишени.

5. Использование комплекса мероприятий по экспозиции коронарных артернй-мншеней в сочетании с возможностью эндоскопической мобилизаций нескольких артериальных шуитоп позволяет выполнить МИРМ 2-3 коронарных артерий,

Г!РЛКТИЧЕСк'ИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Оптимальным молоинвазнвным доступом к Г1МЖВ является левосторонняя передиад миин-торакотомия, )п тгого доступа также может быть выполнена шунтирование се диагональных ветвей Оптимальным доступом к ПКЛ является нижняя продольная мннн-стериотомн*, Шунтирование ОВ может быть выполнено иэ левосторонней боковой торакотомннн Субксмфоидадьиый и порастернадииые доступы с объективных позиций не отвечают требованиям {принципам) адекватности и физнодошчности.

2. Критическим paiMepOM мннилоступа Является 4 см, Дальнейшая минимизация л pit водит к резкому ухудшению объективных к субъективных показателей, что свидетельствует об ее нецелесообразности.

3. При выполнении реваскуляризации миокарда in мололи наивного доступа необходимо четкое определение топографии коронарных артерий для Исключения возможности их ошибочной идентификации Экспозиции шунтируемой коронарной артерии всегда должна предшествовать полноценная ревизия всех сердечных структур с использованием постоянных ориентиров.

4, Для улучшения экспозиции шунтируемых коронарных артерий » условиях мниндоступо следует использовать ряд технических приемов, вклад которых в обеспечение зкепозиини различен; основной манипуляцией является надзожение турникетов (стабилизаторов) на коронарную артерию, в меньшей степени имеется зффект от тракцнй за перикордиальиые держалки и подкладывания салфеток иод сердце, эффект от гипервентиляции одного легкого и от изменения наложения тела объекта - незначительный

5, Использование двух доступов для мвлоннвазнвного шунтирования двух коронарных артерий следует считать вынужденной мерой, во многом нивелирующей преимущества МНИИННМИНИНЫХ доступов ИМ1 резко увеличивающейся травма гнчноегн и сомнительного косметического эффекта Сочетание двух операционных доступов не дает дополнительных преимуществ ни в плане возможности шунтирования третьей коронарной артерии, ни в плане облегчения манипуляций на первой и второй коронарных артериях. В случаях невозможности выполнения шунтирования нескольких артерий из одного доступа предпочтение следует отдавать продольной стериотомин.

6. С целью объективной оценки зидохирургачсских доступов для мобилизации артериальных кондуитов может быть использована модифицированная нами методика А Ю Соэон-Ярошевичл на основе следующих критериев: расстояние до объекта, амплитуда движений инструмента; угод операционного действия; эффективный угол onepoHHoHitono действия; «слепые» мам

7. Использование эндоскопической методики выделения артериальных кондуитов и применение сложных конструкций (секвенциальные, композитные шунты, использование ретроградного кровотока ВГА) позволяет производить шунтирование нескольких коронарных артерий ю одного мни («доступа

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В выполненной работе дана топографо-анатомическа* оценка доступов для шююяитюго шунтирования коронарных артерий Ид основании эксперимеиталыюго опыта оценена принципиальная возможность ыалоинвазн иного шунтирования любой коронарной артерии, а также возможность выполнения множественной малоинвазивной рееаскудяризацни миокарда, как из одного, так и из нескольких минндоступов Также разработана методика топографо-анатомн'юекой оценки зидохнрургнческой мобилизации артериальных кондуитов.

В основу работы положен материал анатомических исследований, выполненных на 96 трутах, и экспериментальных исследований на 6 беспородных собаках. Исследование было выполнено на рандомизнрованно выбранных невскрытых нефиксированных трупах обоих полов старше 35 лет, Использовали только стандартный кардиохнрургическнй и эндоскопический инструментарий.

Материал аутопенйиых исследований был разделен на две группы, В I-Й группе протокол исследования предусматривал оценку адекватности операционных доступов к коронарным артериям сердив, В каждом случае выполняли дна малонивазнвных доступа, за исключением трупов, у которых в качестве единственного доступа была выполнена продольная стсрнотомн*. Всего проведено 156 исследований Оценивали следующие доступы: продольная срединная стсрнотомня, различные варианты мннистернотомий, левосторонний и правосторонний парастсрнольныЛ доступы (без резекции и с резекцией ребра), левосторонние передняя и задне-боковая мнннторакотомни, правосторонняя передняя мнннторакотомня, субксифондаяьный доступ, комбинации двух мииндоступов Во 2-й группе производили оценку адекватности применения эндохирургнческой техники мобилизации артериальных кондуитов для миининвазииной реяаскулярнзации миокарда. С тгой целью на 12 трупах выполнена эндоскопическая мобилизация левой В ГА, правой ВГЛ (из них а б - при предварительно мобилизованной левой ВГЛ) и ПЖСА

В I группе исследования для оценки адекватности операционного доступа была использована классическая методика А.10, Созон-Ярошевнча (1954г.). Измеряли следующие параметры: направление оси операционного действия, глубину раны, угол операционного действия, угол наклона оси операционного действия, зону доступности. Все измерения были выполнены при помощи мерной липейкп и транспортира Последовательно выполняли следующие тгапы: кожный разрез, доступ, установка ранорасшир«ггеля, перикарднотомня, наложение лигатурных держалок на перикард и тракцня за них, изложение турникетов на коронарные артерии, подкладывание под сердце марлевых салфеток, вменение положения тела больного. На каждом лапе фиксировали направление оси операционного действия, глубину раны, углы операционного действия, угол наклона оси операционного действия, вычисляли зону доступности, а также динамику тгмх параметров

Поскольку объективные показатели отражают только возможность выполнения манипуляций л ране ir не позволяют в полной мере судить об адекватности и фиэнологичноети доступа, также была проведена субъективная оценка доступов по следующим критериям сйзориостъ, удобство манипулирования, конфликт с окружающими тканями, возможность прогрессивного расширения; возможность шунтирования нескольких КА; проблемы с «закрытием» рамы; косметический эффект, возможные осложнения Субъективную оценку каждого критерия проводили пй пятибалльной шкале: i - неудовлетворительно. 2 - плохо, 3 -удовлетворительно, 4 - хорошо, 5 - отлично. Далее все баллы суммировали и получали интегральный балл, характеризующий данный доступ.

По результатам проведенною исследования, лучшими объективными и субъективными показателями из всех досту пов характеризуется продольная crept (ОТО МИ* - nuili setunda (не превзойденный), которая позволяет обеспечить экспозицию веек коронарных артерий; большие углы операционного действия свидетельствуют о свободе манипу ляций в ране; практически совпадающие величины показателей зоны обзора и зоны доступности указывают на отсутствие и слепых» зон к эффективность использования всего пространства раны.

Г «-образная мини-стериотомия обеспечивает удовлетворительную экспозицию коронарных артерий, располагающихся на передней поверхности сердил, При необходимости легко и быстро может быть переведена в полную стернотомию. однако поперечный распил несколько ухудшает и затрудняет экспозицию коронарных артерий по сравнению с продольной стернотомнсй. Доступ не может быть использован для туширования нетей огибающей артерии. Адекватность доступа во многом зависит от размеров сердив и велнчнны эли гэстрального угла

Зеркально отраженная "V »-обр«>иая миин-стернотоми» мадо чем отличается от Г-образной стернотомни, может быть нсподьзовапа только для шунтирования системы правой коронарной артерии. Меньший суммарный балл при субъективной оценке обусловлен меньшим удобством манипулирования н условной невозможностью шунтировать другие коронарные артерии.

Нижняя иТ»-обрвзная мнпи-сгернотомня практически ничем ice отличается от «Г>-образной минн-стсрнотомии. кроме больших проблем с закрытием раны.

Левый пврастернальный доступ, несмотря на вполне удовлетворительные параметры, применительно к Г1МЖВ и ДБ, не может быть доступом выбора. Это связанно с его травматичное тью, невозможностью прогрессивного расширения, проблемами с закрытием раны,

Правый 1Мраетернаш.иый доступ характеризуется недостатками, аналогичными тем, что сопровождают левосторонний парастернальный доступ Объективно при зоне обзора, почти а 1,5 раза превышающей левосторонний доступ, отмечаются одинаковые, по сравнению с левосторонним парастернагсьныы доступом, зоны доступаюстн; доступ характеризуется меньшими УОД и УНООД, значительно отличающимся от 90" Может быть обеспечена экспозиция только ПКА в средне!) ее части.

Субксифондадьный доступ не позволяет обеспечить адекватные операционные углы, малая зона доступности не позволяет свободно манипулировать в райе. С субъективных позиций доступ также характеризуется низкой оценкой Шунтирование ПКА из тгого доступа представляется весьма затруднительным; шунтирование других коронарных артерий невозможно.

Передняя торакотоми* как в 5-м, так и а 4-м межреберье является адекватным доступом к ГПМЖВ н может служить доступом выбора при малоинвазивиой рсваскулярнзацнн этой артерии. Также возможна экспозиция диагональной ветви, при необходимости шунтирования которой, предпочтение следует отдавать ныползкнню доступа в 4-м межреберье

Правосторонняя передняя чнии-торакотомия. обладает удовлетворительными объективными н субъективными показателями, однако, учитывая значимую разницу между зоной обзора н зоной доступности, может быть использована только при поражении 2-го сегмента ПКА- В случаях поражещм ПКА в других отделах предпочтение следует отдавать нижней мнннстсрнотомнн

Левосторонняя задне-боковая мини-тсракоюмия, несмотря на приемлемые средние объективные показатели и довольно высокий балл при субъективной опенке, отличается наибольшей вариабельностью параметров между наблюдениями. Адекватность задней торакоточии и значительной степени зависти от конституции, положения сердца, ширины межреберных промежутков н ряда других факторов- К тому же довольно сложно нропюэнровать, будет ли обеспечена удовлетворительная экспозиция шунтируемой коронарной лртернн- Тем не менее, это - единственный мини-доступ к коронарным артериям задней поверхности сердца,

Для объективной оценки эн дохнрургнчеекнч доступов При мобилизации цртсриял ьныч кондуитов методика А.Ю-Со»н-Ярошевнча опилась неприменимой. При «открытом ■> доступе угол Операционного действия в стереометрическом варианте условно определяется конусом fl планиметрическом варианте это соответствует треугольнику, вершинами которого являются края раны и самая глубокая точка рани (объект операционного действия). Напротив, прн эндоскопической методике угол операционного действия имеет обратное соотношение: это треугольник, образованный местом установки эндоскопического порта для инструмента и наиболее удаленными точками объекта операционного действия (ВГА или ПЖСА), Поскольку для инструментов устанавливаются отдельные эндоскопические порты, то дн каждого инструмента существует свой треугольник, определяющий угол операционного действия. Однако действительный угол операционного действия определяется только областью пересечения этих треугольников, так как в большинстве случаев требуется координированное действие обоими инструме«гтами Кроме того, при эндоскопической методике оптическая ось не совпадает с углом операционного действия, а может находиться как снаружи от этого треугольника, так н внутри него. К тому же, скошенная онтика позволяет использовать ее эксцентриситет и дает возможность приблизить эндоскоп фактически вплотную к объекту операционного действия, причем с любой его стороны. Tax как энлосхоп является оптической частью видеосистемы, а изображение проецируется на монитор, фактически отсутствуют какие-либо ограничения, связанные с визуализацией объекта операционного действия и нивелируются понятия оптической оси и углов ее наклона, на которых базируется методика А.Ю.Соэон-Ярошевича. Соответственно, мы модифицировали методику, применительно к эидохнрургическнм доступам. Для объективной опенки методики эндохнрургнческой мобилизации артериальных кондуитов использовали следующие критерии Расстояние до объема (РО) - расстояние между объектом операционного действия н наружной границей эндоскопического порта. В нашем исследовании мы использовали эндоскопический инструментарий с длиной рабочей части 33 см, Соответственно, определяли расстояние » сигтимстрах между наружной Границей порта и рабочей частью Инструмента, находящейся снаружи порта (НЧ), Измеряли расстояние (П) от наружной границы порта до поверхности кожи. РО вычисляли по формуле: РО=33-П-НЧ. Величину РО определяли для каждого инструмента (ножницы н днссскшр) отдельно, Учитывая, что расстояние от порта до проксимальных и листальных участков кондуита различно, определяли минимальное и максимальное расстояние (POw и РО|Ш,)

2. Угол операционного действия (УОД) - угол, вершиной которого является точкв установки эндоскопического порта, а лучами - направления инструысота при мобилизации артернц и проксимальной и днстадьноЙ ее частях. УОД измеряли в двух взаимно перпендикулярных ПЛОСКОСТЯХ, отдельно для каждого инструмента Помимо УОД измеряли амплитуду движений инструмента (АДИ) - крайние возможные положения инструмента в пределах эндоскопического порта Данный показатель имеет практическое значение только для торахоскопическкх вмешательств, где ригидность ребер ограничивает мобильность порта, поскольку при лапароскопии, особсН1№ в условиях инеуфляцни, АДИ приближается к развернутому углу,

3. Эффективный угол операционного действия (ЗУОД) - угол операционного действия, когда возможно одновременное манипулирование обеими инструмпгтпми,

4 «Слепые» зоны - участки., на которых невозможно одновременное манипулирование двумя инструментами, Следует, однако, различать невозможность манипуляций двух инструментов а одной точке и полную невозможность одновременна манипуляции.

Одной нз основных проблем выполнения мапоинвазивной ре васку ляризацнн миокарда является обеспечение адекватной экспозиции коронарной артерин-мишенн нз огранмчешюго доступа. Существует ряд технических приемов, позволяющих улучшить экспозицию объекта операции. К ним относятся манипуляции с сердцем, манипуляции с окружающими органами и тканями к манипуляций с положением тела больного, Для выполнения мадонн назианого коронарного шунтирования, ках правило, необходимо использование всего арсенала возможных средств, однако, вклад каждой манипуляции в обеспечение экспозиции различен- К группе манипуляций с сердцем относятся: турникеты на коронарные артерни-мишенн, использование стабилизаторов (механических илн вакуумного типа), Группа манипуляций с окружающими тканям» включает; нернкардиальные держалки, подкладывание салфеток под сердце, использование гнпернентиляцнн одного нз легких для «выдавливания»? сердца в рану, Манипуляции с положением тела больного подразумевали изменение положения операционного стола (ротация, придание положения Фоалера, Треидлснбурга}. подкладывание валика под лопатхн илн под левую (правую) лопатку, отведение вверх ру ки на стороне выполнения доступа. С целью объективной оценки вклада зтих технических приемов и их различных сочетаний в обеспечение экспозиции на 12 трупах на примере левосторонней передней миниторакетомии изучена динамики параметров раны при последовательном выполнении эпики операционного доступа- Прн этом и теряла исходные параметры после установки ранорасширителя, разведения его браншей до достижения округлой формы раны и рассечения перикарда Далее оценивали разницу Д между исходным состоянием, н после выполнения манипуляции, Исходно глубина раны варьировала от 5,5 до 8 см. средняя - 7 см; УОД составлял 80.90", средняя - 85°. УНООД (по отношению к ПМЖВ) составлял 50-70°, средняя 65й. Зона обзора была постоянной на всех этапах и составляла 13-24 см*, средняя 20 см". Средняя зона доступности составляла (3 ем3 и, поскольку является интегральным показателем, измерялась только на заключительном этапе, Как следует из полученных результатов, основной манипуляцией, вносящей наибольший вклад в обеспечение оптимальной экспозиции, является накладывание турникетов па коронарную артерию или использование вакуумных стабилизаторов, в меньшей степени имеется эффект от тракцнй перикарднальиых держалок н подкладывания салфеток под сердце. Эффект от гнпервентндяиии одного легкого и от изменения положения тела объекта -незначительный. Более того, типервентнляция не может осуществляться в течение времени, достаточного для 1ЮЛОжсиня коронарного а!йстомоза Немаловажно, что вклад манипуляции почти не зависит от типа доступа. Также следует отметить, что, несмотря на то. что наложение туриютов значительно превосходит но эффективности все прочие приемы и практически полностью нивелирует iex эффект, без выполнения остальных манипуляций наложение турникетов на коронарную артерию оказывается затруднительным.

Для адекватного наложения коронарного анаетомози достаточно размеров операционного доступа около 4 см. При таких параметрах доступ будет характеризоваться следующими объективными показателями (на примере передней мннн-торакотомни): глубина раны 2.5 * 4,5 см, УОД в продольном направлении - 50-70е. в поперечном направлении около 60°, продольное направление ООД 80-110°, поперечное направление ООД - 70120* Объективные параметры доступа 4 см. позволяют характеризовать его положительно. Дальнейшая минимизация размеров доступа нецелесообразна Минимальные размеры доступа могут создавать в процессе операции дополнительные проблемы. Одна из основных четкое определение топографии коронарных артерий, При недостаточном обзоре возможна их ошибочная идентификация. Поэтому экспозиции шунтируемой коронарной артерии всегда должна предшествовать полноценная ревизия

Немаловажным условием успешного выполнения МИРМ является возможность расширения доступа или перевода ого в другой доступ при необходимости подключении аппарата искусственного кровообращения, выполнения массажа сердил и в ряде других ситуаций Также причиной, по которой может возникнуть потребность в прогрессивном расширении, являете* неадекватность мспгапоп шунтируемой коронарной артерии или технические трудности выполнения реваскуляризацнн нз ограниченного доступа. Очевидно, что не все доступы обладают одинаковой способностью к расширению или трансформации, а некоторые доступы практически полностью исключают эту возможность. Также очевидно, что предпочтение следует отдавать доступом, в наибольшей степени обладающим этой способностью Схема подключения АПК подразумевает канюлячию восходящей аорты и правого предсердия. Одновременно экспозицию тли отделов сердил можно обеспечить m тронестернального доступа и, в меньшей степени, из широкой правосторонней торакоюмни Другие операционные доступы, как покалывает клинический опыт, практически непригодны для какюляцни. Поэтому любой малоннвазивный доступ следует трансформировать в один нз этих двух доступов, а при невозможности выполнять продольную стериотомию

В работе представлено возможность прогрессивного расширения и трансформации основных малоннва-швиых доступов

Левосторонний парастерилльныИ доступ не обладает способностью к расширению по оси кожного разреза; рассечение выше- и нижележащих реберных хрящей ведет к резкому увеличению граяматнчиости доступа. При необходимости парветериалыгый доступ может быть переведен в торакотомню требуемого размера по ходу межреберья. Также он не препятствует выполнению продольной етернотомнн в качестве отдельного доступа

Левосторонняя передняя минн-торвхотомня легко может быть расширена кзади по требуемую величину без существенного увеличения травмвтнчностн. Перевод торакотомни в продольную стернотомню нецелесообразен из-за большой величины разреза, травматичное™ доступа. проблем с его закрытием к неудовлетворительного косметического эффекта. Левосторонняя минигоракотомня не препятствует выполнению продольной стернотомки в качестве отдельного доступа.

Левостороммяя задие-боковая торакотомия может быть расширена кпереди, и значительно меньшей степени - кзади. Увеличение длины кожного разреза с первоначальных S см вдвое приводит к улучшению объективных показателей доступа, однако не вносит существенных корректив в плане свободы манипулирования и достижения ранее недоступных отлаю» сердил Задняя торакотомия также не препятствует выполнению продольной стсрнотомни в качестве отдельного доступа.

Нижняя миии-стермотомня а наибольшей степени приспособлена дня перевода в полную продольную стсрнотомню. Вследствие специфики выполнения, частичное расширение доступа, особенно дополненною поперечными распилами, нецелесообразно.

Технические сложности, вызванные затруднением манипуляций в условиях малого доступа и ограничением визуализации, возникают при закрытии раны (миин-стернотомия и мнин-торйкотомня). При закрытии минн-торакотомнн сложность заключается в высоком риске травмирования легкого пациента, межреберных сосудов и рук хирурга иглой. Во избежание этого использовали технический прием прокола межреберных промежутков тупым концом иглы. Ушивание доступа производили одним полнспастным швом за выше- и нижележащие ребра. При восстановлении целостности грудины при мини-стсрнотомнн ушивали только вертикальный распил; горизонтальный распил не ушивали, поскольку это сопровождалось техническими трудностями и не приводило к дополнительной стабилизации грудины При закрытии парастсрнальных доступов мы не нашли приемлемых способов у шивания раны Даже в тех редких случаях, когда сохранялся реберный хряш. всегда имелся значительный дефект ткани в области раны. Во всех случаях показано ушивание перикарда (по избежание вывиха сердил и для сохранения анатомического слоя, что немаловажно. учитывая возможную перспективу выполнения повторных операций на еерлие >.

В нашем исследовании проведена объективная опенка методик эндоскопической мобгытизаиин артериальных кондуитов - ВГА и ПЖСА, Объективные параметры при левостороннем торакос коническом трехпортовом доступе оценены на 12 трупа*- После установки портов, определяли УОД и АДИ в двух плоскостях для эндоскопа, диссектора н ножниц Затем поочередно для каждого инструмента измеряли минимальное и максимальное РО. Производили мобилизацию левой ВГА, при которой периодически определяли эффективные углы операционного действия н наличие «слепых» »н По окончании мобилизации повторно определяли РО h УОД Полученные результаты позволяют сделать следующие заключении АДИ в обеих плоскостях всегда превосходит как УОД так и ЭУОД УОД в горизонтальной плоскости значительно превышает УОД в пертихалыюй плоскости, ЭУОД как правило» меньше УОД измеренного для каждого инструмента отдельно, однако эти величины различаются незначительно. Уменьшение ЭУОД связано, в основном, с затруднением мобилизации ЛВГА в ее лн столь ной ч^стн При проведении объективной опенки ЭУОД мы не учитывали ситуаций, когда было возможно одновременное манипулирование обоими инструментами, но не в одной точке, например, когда один из инструментов использовали для тракинй артерии в некотором отдалении от участка мобилизации Таким образом, условно. УОД н ЭУОД фактически равны, «(Слепые» зоны при КОбинИЩИ левой ВГА отсутствовали, Объективная оценка эндоскопической мобилизации правой ВГА из левостороннего трехпортового досту па производилась по той же методике На 12 трупах были проведены 2 серии исследований: при предварительно мобилизованной левой ВГА (п°б) н при нсмобилиюванной левой ВГА (гт—б>. Предварительно мобилизованная левая ВГА может су щественно затруднить мобилизацию правой ВГА Как показали проведенные измерения, объективные параметры доступа при использовании стандартных ригидных эндоскопических инструментов значительно уступают параметрам при мобилизации левой ВГА и вплотную приближаются к минимально возможным (по А.Ю.Созон-Ярои»е®кчу) дпя манипуляций, В практической деятельности проблема может быть решена с помощью применения инструментов с изменяющимся положением рабочей части типа «ротикулятор». однако мм не нашли способов дать объективную оценку доступу при их использовании.

Методика эндоскопического выделения ПЖСА оценена на 12 трупах. Мобилизацию ПЖСА осуществляли после иисуфлкцнн воздуха иод давлением й-10 мБар в брюшную полость, Манипуляиин в брюшной полости сопровождались значительно большей свободой по сравнению с торакоскопнческикн. что подтверждается большей величиной АДИ- К тому же тракцнн желудка за большую кривизну всегда позволяли обеспечить хорошую экспозицию участка операционного поля Большие УОД демонстрируют простоту эндоскопической мобилизации ПЖСА- Таким образом, объективна* опенка методик эндохнрургической мобилизации артериальных кондуитов позволяет характеризовать их положительно.