Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обоснование аортокоронарного шунтирования с использованием кондуита из нижней надчревной артерии

На правах рукописи

ТЕМРЕЗОВ Марат Бориспиевич

ОБОСНОВАНИЕ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОНДУИТА ИЗ НИЖНЕЙ НАДЧРЕВНОЙ АРТЕРИИ (клинико-анатомическое исследование)

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону—2004 г.

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском, университете.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Черкасов Михаил Федорович

Официальные оппоненты:

Заслуженный изобретатель РФ, доктор медицинских наук, профессор Татьянченко Владимир Константинович

Доктор медицинских наук, профессор Дюжиков Александр Акимович

Доктор медицинских наук, профессор Хитарьян Александр Георгиевич

Ведущая организация: Кубанская государственная академия

Защита состоится « » ^ ^ 2004 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, переулок Нахи-чеванский 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « ^ » ^ ^ 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

СТАВСКАЯ Е. А.

SSW/Z

2005-4

13170 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

-Актуальность проблемы. За последние десятилетия операция аортокоро-

иарйого шунтирования претерпела ряд изменений, что обусловлено увеличением числа больных, поступающих в стационары для повторных операций, а также возрастающей ролью свободных аутоартериальных трансплантатов в прямой реваску-ляризации миокарда.

Морфометрические характеристики нижней надчревной артерии (ННА) дают возможность использования ее в качестве свободного либо композитного шунта при аорто-коронарном шунтировании (АКШ). По своему морфологическому строению артерия схожа с внутренней грудной артерией (ВГА), которая на данный момент является практически идеальным артериальным кондуитом. Однако, в связи с постоянным прогрессированием атеросклеротических изменений сосудов, необходимостью повторной реваскуляризации миокарда возникает проблема использования нового пластического материала, т.е. новых артериальных кондуитов.

Первое сообщение о применении ННА в качестве свободного шунта при АКШ опубликовано в 1988 г. (Puig L. с соавт., 1988) уже в 1992г. (Buche M. с соавт., 1992) использовали ННА у 84 больных, а в 1993г. (Barner H. и соавт. 1993) у 180 больных. В 1994г. (Dion R. и соавт., 1994) сообщили о применении ННА у 175 больных, а H.Suma (H.Suma с соавт. 1994) более чем о 200 таких наблюдений.

Таким образом, опыт использования ННА в прямой реваскуляризации миокарда в зарубежной литературе оценивается вполне оптимистично, при этом публикации отечественных авторов малочисленны, имеют настороженный характер и посвящены лишь отдельным аспектам проблемы.

На наш взгляд причинами неадекватного отношения специалистов к возможности использования кондуита из нижней надчревной артерии в хирургии сердца является отсутствие исследований, в которых нашли бы отражение вопросы сравнительной морфологической характеристике в нижней надчревной, лучевой и внутренней грудной артерий, разработке методики мобилизации ННА, изучения функциональных особенностей ННА по данным ультразвукового и ангиографического исследований, выявления наиболее характерные осложнения в послеоперационном периоде при использовании ННА в качестве кондуита при АКШ и тактика их предупреждения. Установить это возможно только путем проведения тщательных анатомических исследований апробируемого способа с последующим сопоставлением полученных данных и клинического материала.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета в рамках комплексно-целевой программы «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний».

Цель работы

Повысить эффективность хирургического лечения больных ИБС путем использования метода прямой реваскуляризации миокарда шунтом из нижней надчревной артерией.

} fOC. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

Задачи исследования

1.Изучить морфологические характеристики ННА в зависимости от антропометрических данных больного.

2.РазрабЪтать методику ангиографии ННА, изучить анатомические особенности ННА на основании ангиографического исследования.

3.Обосновать использование аутоартериальных трансплантатов для реваскуляризации миокарда.

4,Изучить результаты прямой реваскуляризации миокарда с использованием ННА в качестве свободного либо композитного шунта.

Научная новизна.

Впервые выполнены анатомические исследования по изучению особенностей архитектоники ННА, лучевой артерии (JIA) и ВГА в возрастном и сравнительном аспектах применительно к прямой реваскуляризации миокарда.

Установлена корреляционная зависимость между типом телосложения пациента и вариантом ангиоархитектоники ННА.

Выработаны обоснованные критерии для выбора оптимального сегмента ННА в качестве кондуита при аортокоронарном шунтировании, которые определяются индивидуальными особенностями пациента.

Разработана методика селективной ангиографии ННА.

Впервые определены показания и противопоказания для операции АКШ с использованием кондуита из ННА.

Разработана профилактика наиболее характерных осложнений реваскуляризации миокарда с применением ННА в качестве кондуита.

Практическая значимость

Научные положения диссертации аргументируют возможность и целесообразность дифференцированного выбора артериального кондуита для операции АКШ.

Впервые даны анатомические обоснования использования ННА в качестве кондуита при выполнении операции прямой реваскуляризации сердца.

Усовершенствован ряд технических приемов формирования кондуита из ННА, существенно упрощающие технику операции, а также повышающие эффективность и надежность ее результатов.

Разработаны оптимальные схемы обследования и предоперационной подготовки больных к операции АКШ с использованием кондуита из ННА.

Предложены мероприятия по профилактике интра- и послеоперационных осложнений. Определена программа последующего мониторинга больных.

На основе системного анализа клинических и функциональных результатов подтверждена необходимость соблюдения основополагающих принципов АКШ независимо от используемого артериального кондуита.

Основные положения выносимые на защиту

Морфологические исследования, проведенные на трупах людей, определили особенности строения ННА и методику забора кондуита, что позволяет рекомендовать хирургам выбор способа множественного АКШ при дефиците альтернативных аутоартериальных кондуитов.

В предоперационном периоде необходимо исследование ННА по следующей методике: после введения катетера в общую подвздошную артерию его выводят из наружной подвздошной артерии в устье бедренной, при этом кончик катетера проецируется на уровне паховой связки или на 0,5 см каудальнее, его ориентируют кпереди и медиально и смещают каудально. После селективной катетеризации ННА выполняют артериографию.

У пациентов мезо- и долихоморфного типов телосложения при заборе кондуита используют следующий доступ. Разрез начитают на середине расстояния между пупком и симфизом, отклоняют кнаружи, и не доходя до паховой связки 1-2 см ведут перпендикулярно к наружной подвздошной артерии. У лиц брахиморфного типа следует пользоваться парамедиальным доступом к ННА. Разрез начинают на уровне пупка, на границе средней и нижней трети между пупком и симфизом разрез дугообразно проводят перпендикулярно к паховой связке.

При шунтировании трех и более коронарных артерии кондуитами из ВГА и ННА происходит увеличение максимального потребления кислорода на 1 кг веса тела, уменьшается процентное отношение кислородного долга к потребности кислорода. Использование нижней надчревной артерии при шунтировании нескольких коронарных артерий позволило достичь хорошей и удовлетворительной раваскуля-ризации миокарда у 73% больных.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ростовского областного научно-практического общества хирургов в 2002, 2003 годах, на научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета в 2002, 2004 годах, на конференции, посвященной 25-летию со дня рождения основания кафедры хирургических болезней №4 РостГМУ (2004), на «4-й научной сессии Ростовского государственного медицинского университета» (2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты работы внедрены в клиническую практику Центра кардиохирургии 3-го Центрального Военного клинического госпиталя в период с 2002 по 2004 гг. Положения, изложенные в работе, включены в программу обучения курсантов факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов РостГМУ на цикле: «Сердечно-сосудистая хирургия».

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и иллюстрирована 13 таблицами и 43 рисунками. Работа состоит из введения, аналитического обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 63 источника, в том числе 20 отечественных и 43 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Характеристика материалов и методов анатомического исследования В соответствии с поставленными задачами анатомическое исследование включало следующие этапы:

• Топографоанатомическое изучение нижней надчревной артерии для использова-

ния как кондуита при аортокоронарном шунтировании;

• Гистологическое исследование нижней надчревной артерии для определения час-

тоты ее поражения атеросклеротическим процессом;

• Разработка оптимального способа забора нижней надчревной артерии и операции

прямой реваскуляризации миокарда с использованием аутотрансплантата из

нижней надчревной артерии;

Использовали следующие методы исследования: антропометрия, анатомическое препарирование, морфометрия, ангиография нижней надчревной артерии (В.К. Татьянченко с соавторами, федеральный патент 1144703). Хирургическая анатомия нижней надчревной артерии изучена на 60 трупах людей разного пола, возраста и типов телосложения. По типам телосложения наблюдения распределены следующим образом: 20 трупов людей долихоморфного, 20 - мезоморфного и 20 -брахиморфного типов телосложения.

Ангиографическое исследование нижней надчревной артерии произведено на 4 трупах, наливка через брюшную аорту. Контактные снимки выполняли на рентге-наппарате «Арман-2». На рентгенограммах изучали топографию нижней надчревной артерии, ее ветвии, уровень бифуркации.

Способ формирования кондуита из нижней надчревной артерии разработан на 40 нефиксированных трупах. Использовали срединный, парамедиальный, трансректальный, параректальный доступы и их комбинации.

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

В клинический раздел работы вошло 26 больных, которым произведена операция прямой реваскуляризации миокарда с использованием аутоартериального кондуита из нижней надчревной артерии. Все больные мужского пола от 42 до 64 лет (53,1±6,3), из которых 5 брахиморфного, 11 мезоморфного и 10 долихоморфного типов телосложения. Клиническая апробация исследуемого способа лечения ише-мической болезни сердца проведена в Центре кардиохирургии 3-го Центрального военного клинического госпиталя им. А.А.Вишневского г.Красногорска в период с 2002 по 2004 гг.

Всем больным в предоперационном периоде производили помимо общеклинических следующие диагностические исследования: ЭКГ, ЭХО КГ, дуплексное исследование, селективную коронарографию.

ЭКГ исследование производили всем больным в покое и после физической нагрузки в стандартных отведениях, исследовали комплексное ЭХО по стандартной методике.

С целью неинвазивной предоперационной оценки пригодности нижней надчревной артерии в качестве шунта для аортокоронарного шунтирования применяли метод дуплексного сканирования. Исследование нижней надчревной артерии проводили на системе «Акусон» с использованием линейного датчика 7,5 MHz.

Аортокоронарное шунтирование с использованием в качестве аутотрансплантата нижней надчревной артерии проводили в условиях искусственного кровообращения. Для заполнения объема применяли сочетания коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении 1:3 + 800 мл 10% раствора альбумина. Операции проводили в условиях умеренной гипотермии (температура 27-29°), управляемой гемоди-люции и фармакохолодовой кардиоплегии.

Для оценки функционального состояния больного в отдаленном послеоперационном периоде пользовались классификацией Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (ИУНА).

При оценке отдаленных результатов операции придерживались следующих критериев:

• Хороший клинико-функциональный результат - отсутствие симптомов стенокар-

дии и недостаточности кровообращения, повышение КФК на 2 ступени;

• Удовлетворительный результат - появление симптомов стенокардии и недоста-

точности кровообращения при значительной физической нагрузке и повышение

КФК на 1 ступень;

• Неудовлетворительный результат - сохранение или усугубление симптомов забо-

левания после операции.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анатомические исследования

Топографо-анатомическое обоснование использования нижней надчревной артерии для прямой реваскуляризации миокарда

Изучение хирургической анатомии нижней надчревной артерии, а также влияние выявленных факторов на особенности применения нижней надчревной артерии в качестве кондуита для реваскуляризации миокарда, проведено с учетом типа телосложения объекта.

При отхождении от наружной подвздошной артерии нижняя надчревная артерия проходит медиальнее семявыводящего протока у мужчин и круглой связки матки у женщин. У мужчин в проксимальном сегменте артерия является боковой стенкой треугольника Хессельбаха, где соприкасается с семявыносящим протоком. Артерия направляется между поперечной фасцией и брюшиной в предбрюшинной клетчатке (62%), либо непосредственно по заднему листку фасциального влагалища прямой мышцы живота (38%). Артерию сопровождают сателитные вены, обе нижние надчревные вены располагаются параллельно вдоль артерии и впадают в наружную подвздошную вену. На протяжении артерия отдает 5-11 мышечных ветвей, диаметром 3-5,1 (4,1±1,21) мм. В пупочной области ветви нижней надчревной артерии анастомозируют с ветвями поверхностной надчревной артерии.

В группе лиц долихоморфного и мезоморфного типов телосложения нижняя надчревная артерия в 92,5 % случаев магистрального типа с высоким уровнем бифуркации. В этих случаях нижняя надчревная артерия отдает меньшее количество коллатералей к верхней надчревной артерии (рис. 1). В группе лиц брахиморфного типа телосложения уровень бифуркации артерии расположен на 5-7 см выше уровня лобкового симфиза, при этом в 95% случаев отмечено деление на 4 и более ветвей в дистальном отделе нижней надчревной артерии.

Диаметр (в мм) нижней надчревной артерии (М±т)

Таблица 1

Типы телосложения Возрастные периоды

Первый зрелый Второй зрелый Пожилой

Долихоморфный 1,83±0,22 2,26±0,41 1,82±1,13

Мезоморфный 2 Л ±0,11 2,31±0,25 2,11 ±0,09

Брахиморфный 2,26±0,14 2,23±0,11 2,17±0,34

Рис 1. Рентгенограмма нижней надчревной артерии человека первого зрелого возраста долихоморфного типа телосложения препарат №17

Видна магистральная форма ветвления основного ствола и острые углы отхождения ветвей I-IV порядков

Установлено, что у трупов долихо- и мезоморфного типов телосложения преобладают острые углы ветвления основного ствола нижней надчревной артерии на ветви ¡-IV порядков, что обеспечивает лучшие условия перфузии в трансплантатах сформированных из них, по сравнению с трансплантатами из нижней надчревной артерии у лиц брахиморфного телосложения.

У лиц брахиморфного типа телосложения длина правой нижней надчревной артерии до ее деления на ветви высоких порядков составляла 8,2-12,1 (10,2±0,5) см, длина левой нижней надчревной артерии составляла 8,9-14,2 (11,6±0,5) см. Диаметр проксимального сегмента левой нижней надчревной артерии в группе лиц брахиморфного типа телосложения варьировал от 3,5 до 4,5 мм, среднего сегмента от 3,5 до 4,0 мм, дистального от 3,1 до 3,3 мм. Диаметр проксимального сегмента правой нижней надчревной артерии в этой группе в среднем составлял от 3,5 до 4,4 мм, среднего сегмента от 3,4 до 4,0 мм, дистального от 3,1 до 3,4 мм.

В группе лиц мезоморфного типа телосложения длина правой нижней надчревной артерии до ее деления на концевые ветви составляла 12,1-17,4см (14,7±0,6) см, длина левой нижней надчревной артерии 12,9-18,6 (15,8±0,3) см. Диаметр проксимального сегмента левой нижней надчревной артерии в этой группе составлял от 3,9 до 4,5 мм, среднего сегмента от 3,4 до 4,1 мм, дистального от 3,2 до 3,4 мм. Диаметр проксимального сегмента правой нижней надчревной артерии составлял от 4,1 до 4,3 мм, среднего сегмента от 4,1 до 4,3 мм, дистального от 3,1 до 3,4 мм.

В группе лиц долихоморфного типа телосложения длина правой нижней надчревной артерии до деления ее на концевые ветви составляла 13,6-18,7 см (16,1 ±0,6) см, длина левой нижней надчревной артерии 14,3-19,2 см (16,8±0,5) см. Диаметр

проксимального сегмента левой нижней надчревной артерии в этой группе составлял от 3,8 до 4,7 мм, среднего сегмента от 3,9 до 4,4 дистального от 3,8 до 4,2 мм. Диаметр проксимального сегмента правой нижней надчревной артерии составил от 3,8 до 4,6 мм, среднего сегмента от 3,9 до 4,3 мм, дистального от 3,6 до 4,2 мм.

Таким образом, длина нижней надчревной артерии варьирует от 8,2 до 19,2 см, диаметр проксимального сегмента от 3,5 до 4,7 мм, дистального от 3,1 до 4,2 мм. Все вышеуказанные морфометрические характеристики нижней надчревной артерии у лиц с различными типами телосложения представлены в диаграммах.

Выявлена зависимость метрических характеристик нижней надчревной артерии от типа телосложения человека: показатели длины и внутреннего диаметра нижней надчревной артерии у лиц брахиморфного типа телосложения оказались достоверно меньшими, чем у лиц мезоморфного и долихоморфного типов. Достоверно большей по метрическим характеристикам является левая нижняя надчревная артерия у лиц всех типов телосложения (р<0,05). ' В 24% нижняя надчревная артерия по нашим наблюдениям имеет низко распо-

ложенную бифуркацию, которая располагается на 4-5 см ниже уровня пупочного кольца. При этом обе ветви идентичны по внутреннему калибру, в этом случае трансплантат из нижней надчревной артерии можно использовать для наложения У-образного шунта (для шунтирования двух коронарных артерий).

Для клинико-анатомического обоснования использования нижней надчревной артерии в качестве кондуита при аортокоронарном шунтировании проведено ее морфологическое сравнение с внутренней грудной и лучевой артериями.

Внутренние грудные артерии расположены на внутренней поверхности передней грудной стенки. Внутренние грудные артерии в 93% случаях самостоятельные ветви подключичных самостоятельно, в 7% отходят совместно с надлопаточной артерией, другой ветвью щитошейного ствола.

У трупов лиц долихо- и мезоморфного типов телосложения преобладают прямые углы ветвления основного ствола внутренней грудной артерии на ветви 1-ГУ порядков, при этом у лиц брахиморфного телосложения несколько меньше анасто-мотических ветвей, а углы отхождения ветвей 1-ГУ порядков острее, что обеспечивает лучшие условия перфузии в трансплантатах сформированных из них, по срав-I нению с трансплантатами из внутренней грудной артерии у лиц долихо- и мезоморфного типов телосложения.

Паравазальный футляр внутренних грудных артерий, сращен с надхрящницей VI-VII ребер. В 38% случаев слева и в 60% случаев справа в пятом и постоянно в шестом межреберьях на расстояние 2,5-6,3 см от края грудины имеются межхрящевые соединения, что значимо мобилизации трансплантата.

Расстояние менаду правым и левым внутренними грудными сосудистыми пучками во всех межреберьях коррелирует с шириной грудины. Форма грудной клетки не только определяем расстояние сосудистых пучков от грудины, но и их направление: у широкогрудых внутренние грудные сосудистые пучки в первом - втором межреберьях ближе к краю грудины, чем у узкогрудых и у люДей с переходной формой грудйой клетки.' Для узкогрудных людей характерна «сходящаяся» (у мечевидного отростка грудины) форма расположения внутренних грудных сосудистых пучков, для широкогрудых, «расходящаяся» форма этих сосудов. Оптимальные то-

пографо-анатомические условия для обнажения внутренних грудных сосудов отмечены в третьем межреберье.

Лучевая артерия отходит от плечевой на 1-3 см дистальнее щели плече-лучевого сустава, в 10% случаев - на 0,5 см дистальнее его, а в 1,6% случаев - на уровне этого сустава. При наличии поверхностной плечевой артерии лучевая отходит от нее на 1,5-5 см проксимальнее плечелучевого сустава. Диаметр лучевой артерии составляет 4-5 мм, и она в 70 % случаев развита лучше локтевой, в 14 % случаев - слабее, а в 16% случаев обе эти артерии имеют одинаковый диаметр. При обычном уровне отхождения лучевой артерии ее устье расположено на наружной или внутренней полуокружности плечевой артерии, лучевая артерия идет под, над или прободает апоневротическое растяжением двуглавой мышцы плеча.

Лучевая артерия проецируется по линии, проводимой на 1,5см кнаружи от середины межнадмыщелковой линии к точке, находящейся на 1,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости. Наиболее точным ориентиром для нахождения лучевой артерии является плечелучевая мышца. Лучевая артерия в верхней половине предплечья в 94% случаев проходит на 0,5-1,0 см кнаружи от внутреннего края этой мышцы, а в остальных случаях - вдоль него. В нижней половине предплечья лучевая артерия проходит на 0,5-1,0 см кнутри от сухожилия плечелучевой мышцы.

В лучевой артерии выделяют шесть участков. Первый участок длиной 3-5 см -непосредственное продолжением плечевой артерии и поверхностно пересекает лежащее в глубине сухожилие двуглавой мышцы плеча. От этого участка артерии отделяется возвратная лучевая артерия. Второй участок лучевой артерии длиной от 78 см располагается в стыке наружного фасциального ложа предплечья с фасцией круглого пронатора, образующей влагалище этого сегиента лучевой артерии. На 0,5-1 см кнаружи от лучевой артерии, располагается поверхностная ветвь лучевого нерва, лежащая в расщеплении фасции короткого лучевого разгибателя кисти.

Третий участок длиной 5-6 см, как правило, заключен в фасцию поверхностного сгибателя пальцев. Четвертый участок лучевой артерий длиной 3-4 см лежит на передней поверхности длинного сгибателя большого пальца, фасция которого и образует влагалище лучевого сосудистого пучка. Пятый и шестой участки длиной 1,5-2,5 см каждый находятся в клетчатке сначала впереди квадратного пронатора, а затем - лучевой кости. Наружную границу борозды, в которой располагается лучевая артерия, на протяжении локтевой области и предплечья образует плечелучевая мышца и в верхней части прикрывает ее, которая выходит из-под ее края выше шиловидного отростка лучевой кости на 9-11 см (65%) и на 11-13 см (35%).

Лучевая артерия отдает 9-13 ветвей. Она и ее ветви на всем протяжении предплечья сопровождаются одноименными венами.

Для определения степени атеросклеротического поражения возможных ауто-трансплантатов проведено сравнительное патоморфометрическое исследование нижней надчревной, внутренней грудной и лучевой артерий.

Выявлено, что атеросклеротическое поражение нижней надчревной артерии впервые отмечается у пациентов в возрасте 55 лет. При этом сужение просвета артерии даже в этих случаях не превышает 49%. При исследовании лучевой артерии поражение интимы 2-ой и выше степени отмечается во всех возрастных группах старше 50 лет.

Для стенки нижней надчревной артерии 0 степени атеросклеротических изменений была характерна следующая гистологическая картина : неутолщенная интима, субэндотелиальный слой равномерный, внутренняя эластическая мембрана выражена отчетливо, тоньше, чем у внутренней грудной артерии. В среднем слое определяется равное количество гладкомышечных и эластических элементов. Наружная оболочка представлена преимущественно рыхлой волокнистой соединительной тканью, в которой соединительно-тканные волокна имеют преимущественно косое и продольное направление.

Для артерий с атеросклеротическим поражением 1 степени характерны очаговые утолщения интимы преимущественно за счет липоматоза, средний слой незначительно утолщен, внутренняя и наружная эластические мембраны хорошо верифицируются, просвет артерии сужен незначительно (до 30%)

В нижних надчревных артериях со 2 степенью атеросклеротического поражения отмечали сужение просвета сосуда до 50%, за счет значительного утолщения внутренней оболочки сосуда; внутренняя эластическая мембрана верифицировалась, мышечный слой, и наружная эластическая мембрана умеренно утолщены.

Итак внутренние грудные артерии в среднем отдают до 19 ветвей калибром более 0,2 мм, лучевые артерии до 7 и нижние надчревные до 6, ясно что меньше повреждается интима и деформируется стенка при формировании трансплантата из нижней надчревной артерии, при этом различия калибров и длин аутотранспланта-тов у одного субъекта не достоверны (рис. 2, 3).

брахиморфный

мезоморфный тип

долихоморфный тип

тип

■нна 0 °'5 1 авгк5 2 2'5 аЛд 3'5

Рис. 2. Зависимость калибра (мм) ННА, ЛА, ВГА от типа телосложения

мезоморфный тип

Долихоморфный тип

брахиморфный тип

15

]

О

5

10

20

■ ННА

□ ВГА

□ ЛА

Рис. 3 Зависимость длины (см) ННА, ЛА, ВГА от типа телосложения

Таким образом, по полученным данным можно сделать вывод, что у лиц в возрасте до 60 лет (основной возрастной контингент больных, оперируемых по поводу ИБС), нижняя надчревная артерия пригодна для использования в качестве свободного аутоартериального кондуита.

На основании полученных топографо-анатомических данных о нижней надчревной артерии, был разработан способ забора свободного аутоартериального кондуита.

Используя различные оперативные доступы к нижней надчревной артерии у 60 трупов мы, пришли к выводу, что у лиц мезо- и долихоморфного типов телосложения оптимальным является следующий доступ.

Производят кожный разрез длиной 12-14 см от уровня пупочного кольца по наружному краю прямой мышцы живота.

На уровне середины расстояний между пупком и лобковым сочленением разрез отклонялся кнаружи, и не доходя до паховой связки 1-2 см разрез переводят в перпендикулярное направление к проекции наружной подвздошной артерии. Техника мобилизации нижней надчревной артерии заключается в следующем, производят экспозицию среднего сегмента нижней надчревной артерии. Продольно рассекают передний листок влагалища прямой мышцы живота, мышцу отодвигают кнаружи.

Ствол артерии выделяют параллельными разрезами вместе с сателлитными венами и на протяжении 5-6 см перевязывают атравматической нитью 6/0 боковые мышечные ветви, дистальные их концы коагулируют. При выделении нижней надчревной артерии производят ретракцию прямой мышцы кнутри, артерия приподнимается ассистентом за турникеты, пересекают боковые ветви. Перед отсечением на дистальную часть нижней надчревной артерии накладывают сосудистую клипсу, проксимальный сегмент нижней надчревной артерии мобилизуют прецизионно в связи с интимными топографо-анатомическими отношениями артерии и элементов семенного канатика. При отсечении нижней надчревной артерии от наружной подвздошной артерии оставляют культю длиной 1 мм, которую прошивают атравматической нитью 6/0.

У лиц брахиморфного типа телосложения с грушевидной формой живота с широким верхним основанием после доплеровского исследования целесообразно использовать- следующие варианты комбинированного парамедиального доступа к нижней надчревной артерии.

При этом парамедиальный разрез начинают на уровне пупочного кольца, на границе средней и нижней третий расстояния между пупочным кольцом и лобковым симфизом разрез дугообразно проводят в направлении перпендикулярном паховой связке. После рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы живота, мышцу отодвигают кнаружи, артерию выделяют аналогично описанйому выше способу. У лиц брахиморфного типа доступ отличается меньшей травматизацией сосудисто-нервных пучков передней брюшной стенки и хорошим обзором поверхности задней стенки влагалища прямой мышцы живота, необходимым для выкраивания Y-образного кондуита.

Следующий способ выделения нижней надчревной артерии у лиц брахиморфного типа телосложения - двойной доступ. Первый разрез длиной 10 см выполняют параме-диально, вскрывают влагалище прямой мышцы живота по медиальному краю и выделяют средний и дистальный сегменты нижней надчревной артерии. Второй разрез длиной 5 см выполняют на этой же стороне, параллельно пупартовой связке и на 2 см выше ее. Из этого разреза выделяют проксимальный сегмент нижней Надчревной артерии. Итак, нижняя надчревная артерия у лиц долихо- и мезоморфного типов телосложения моложе 60 может использоваться в качестве кондуита при аортокоронарном шунтировании, вместе с внутренней грудной артерией и имеет по сравнению с последней лучшие гидродинамические условия.

У лиц брахиморфного телосложения необходимо предоперационное исследование нижней надчревной артерии, поскольку в 19% отмечается рассыпная форма ее ветвление, что исключает формирование кондуита, а в 16% у лиц брахиморфного телосложения в связи с низкой бифуркацией возможно формирование только Y-образного кодуита. Доступы к нижней надчревной артерии у лиц брахиморфного телосложения сопровождаются значительной ятрогенной травмой прямой мышцы жиВота, что может является причиной гематом и сером передней брюшной стенки в послеоперационном периоде.

Клинические исследования.

Анализ результатов использования нижней надчревной артерии для реваскуля-ризации миокарда

Все 26 пациентов, перенесших операцию нижне-надчревного аортокоро-нарного шунтирования, лица мужского пола в возрасте от 31 до 64 (46,0±6,3) лет, рост от 158 до 182 (170,8±5,9) см, вес от 61,5 до 88 (75,57±6,3) кг. Среди них 10 пациентов - долихоморфного типа телосложения, 11 пациентов - мезоморфного типа телосложения и 5 пациентов - брахиморфного типа телосложения. Тяжесть состояния больных оценивали по классификации Нью-йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). КIV КФК отнесены 6 пациентов (нестабильная стенокардия, п=6), остальные находились в Ш КФК, т.е. у всех больных тяжелая ишемическая болезнь сердца, что и явилось показанием к оперативному лечению.

Возрастной состав у больных следующий: от 31 до 40 лет - 3 пациента, от 41 до 50 лет - 6 пациентов, от 51 до 60 лет - 12 пациентов, свыше 60 лет - 5 пациен-

тов (табл. 2).

Таблица 2

_Количественное распределение больных по возрасту_

Тип телосложения Возрастная группа

31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет > 60 лет Итого

Брахиморфный 1 (20,0%) 1 (20,0%) 2 (40,0%) 1 (20,0%) 5(100%)

Мезоморфный 1 (9,09%) 3 (27,27%) 5 (45,46%) 2(18,18%) 11 (100%)

Долихоморфный 1 (10,0%) 2 (20,0%) 5 (50,0%) 2 (20,0%) 10(100%)

Всего: 3(11,54%) 6 (23,08%) 12(46,15%) 5(19,23%) 26(100%)

Как видно из представленных данных, среди оперированных нами больных, большую часть составили пациенты от 51 до 60 лет (46,15%). Данная возрастная группа встречается чаще и при распределении больных по конституциональному типу (брахиморфный - 5, мезоморфный -11, долихоморфный - 10).

Среди сопутствующих заболеваний патологии, ухудшающих течение и прогноз ишемической болезни сердца, отмечены гипертоническая болезнь у 9 (34,61%) больных, атеросклеротические изменения сосудов нижних конечностей - у 4 (15,38%) больных. Сахарный диабет в стадии компенсации отмечен 4 (15,38%) больных, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки отмечена у 5 (19,23%) больных, у 1 (3,85%) пациента рецидив стенокардии после внутрикоронар-ной ангиопластики, варикозную болезнь нижних конечностей диагностировали у 3 (11,54%) больных. Острый инфаркт миокарда до операции перенесли 5 (19,23%) больных, у 2 из них имел место повторный острый инфаркт миокарда.

Отбор больных для хирургического лечения проводился на основании результатов тщательного исследования функций сердца и ангиографической оценки ате-расклеротического поражения коронарных артерий. Оценка функций сердца основывалась на данных анамнезе, результатах физикального и инструментального исследований, включая тест ЭКГ на тередмиле.

Коронарографию выполняли при высоком риске осложнений по данным клинического и неивазимном обследованиях, неэффективности медикаментозного лечения стенокардии, нестабильной стенокардии, не поддающейся медикаментозному лечению, возникшей у больного с инфарктом миокарда в анамнезе. При анализе коронарограмм учитывали тип кровоснабжения сердца, поражение коронарных артерий (стеноз более 50% просвета), уровень поражения, количество пораженных сосудов первого и второго порядка, наличие или отсутствие коллатерального кровотока.

Велоэргометрический стресс-тест выполнен у 10 больных, у остальных он был противопоказан, в связи с нестабильностью коронарного кровотока. У всех кому был проведен стресс-тест, обнаружена ишемия миокарда левого желудочка, которая проявлялась снижением 8Т сегмента на 2,0-6,0 мм от изолинии и появлением за-грудинных болей во время исследования.

Комплексное ЭХО-кардиографическое исследование проведено до операции всем (п=26) больным. У 19 (73,08%) больных при проведении нагрузочной пробы

отмечено нарастание гипокинезии, вплоть до появления дискинезии, в различных участках левого желудочка. У 7 (26,92%) больных при ЭХО-кардиографическом исследовании отмечены зоны акинезии передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки в покое, которые после реваскуляризации исчезли. Диа-столическая дисфункция левого желудочка диагностирована в 10 (38,46%) случаях, концентрическая гипертрофия левого желудочка выявлена у 8 (30,77%) больных, дилатация левого желудочка - у 6 (23,08%) больных и у 2 (7,69%) больных наблюдали регургитацию митрального клапана I степени, вследствие ишемии папиллярных мышц левого желудочка. После восстановления кровотока по коронарным артериям, к моменту перевода больного на амбулаторное лечение, регургитации не было. Общая фракция выброса левого желудочка до операции составила в среднем 56,4 ±4,2 %. Конечно-диастолический объем - 107,56 ± 28,0 мл.

Особое внимание уделяли УЗДИ исследованию нижней надчревной артерии. Разработан протокол, в соответствии с которым определяли места лучшей визуализации нижней надчревной артерии.

Устье нижней надчревной артерии определяли в средней части наружной подвздошной артерии над паховой складкой. В режиме двухмерного сканирования изучали диаметр артерии на протяжении, состояние её стенок. В импульсно-волновом допплеровском режиме измеряли линейную скорость кровотока по нижней надчревной артерии.

Скорость кровотока по нижней надчревной артерии изучали в постоянно-волновом допплере, а характер кровотока - в режиме цветового картирования.

Установлено, что кривая кровотока по нижней надчревной артерии имеет фаз-ность, характерную для периферических артерий. Дуплексное сканирование нижней надчревной артерии было выполнено у всех оперированных больных. Дополнительно у 20 пациентов проведено сравнение данных ЭХО-исследования нижней надчревной артерии с результатами её ангиографии. После выполнения селективной коронарографии и левой вентрикулографии проводили ангиографическое исследование нижней надчревной артерии. Селективную катетеризацию нижней надчревной артерии выполняли ангиографическим катетером типа «Cobra» (Cordis). Достоверных отличий метрических показателей между ними не было выявлено.

Длина сосуда в доступном для визуализации участке варьировала от 52 до 68 мм (в среднем 58±4,3 мм), диаметр - от 3,2 до 4,1 мм (в среднем 2,2±0,36 мм). Таким образом, артерия может быть визуализирована на участке от паховой складки до пупка в проекции прямой мышцы живота.

Интраоперационную оценку нижней надчревной артерии проводили по следующим показателям: адекватность длины и диаметра нижней надчревной артерии после выделения и наличие хорошего пульсирующего кровотока. Ни в одном случае не было расхождений между прогностическими и фактическими данными.

Определенные трудности вызывала визуализация нижней надчревной артерии на протяжении первых 3,0-4,0 см от устья (проксимальный сегмент), так как у большинства пациентов в этом сегменте артерия извита. У 5 больных, которые не вошли в основную группу сканирование показало недостаточный диаметр (меньше 2,5 мм), и в этих случаях мы не использовали нижнюю надчревную артерию для коронарной реваскуляризации. В 6 случаях отмечена разница диаметров правой и

левой нижних надчревных артерий. У всех пациентов по нижней надчревной артерии регистрировали магистральный тип кровотока. Толщина стенки нижней надчревной артерии составила 0,9-1,3 мм (в среднем 1,12±0,1 мм).

В настоящее время основой для определения показаний к хирургическому лечению являются следующие факторы.

1. Клиника заболевания, т. е. выраженность стенокардии, ее устойчивость к лекарственной терапии.

2. Распространенность поражения коронарного русла: степень и локализация поражения коронарных артерий, количество пораженных сосудов, тип коронарного кровоснабжения.

3. Сократительная функция миокарда.

Этими факторами определяется прогноз заболевания при естественном течении, так же определяли степень операционного риска. На основании оценки данных факторов устанавливались показания и противопоказания к операции аортоко-ронарного шунтирования.

Для оценки доступности объекта вмешательства были использованы критерии А.Ю. Сазон-Ярошевича (1954).

Были изучены объективные критерии доступности объектов оперативного вмешательства при выполнении операции нижненадчревно-коронарного шунтирования. Таковыми объектами явились: верхушка сердца, передняя стенка левого желудочка в области прохождения передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии, острый край сердца.

При измерении критериев доступности острого края сердца из левосторонней переднебоковой торакотомии сердце приходилось значительно смещать и деформировать. Вследствие этого угол операционного действия и зону доступности рассчитать не представлялось возможным.

При сравнении двух хирургических доступов по объективным критериям доступности верхушки сердца мы не получили достоверных различий индекса глубины раны, угла Операционного действия, был практически одинаков индекс глубины раны, при манипуляциях на передней поверхности левого желудочка. Зона доступности верхушки сердца и передней стенки левого желудочка при срединной стерно-томии значительно больше, чем при использовании переднебоковой левосторонней торакотомии.

При сравнении объективных критериев доступности острого края сердца из обоих рассматриваемых доступов выявлено достоверное отличие индексов глубины раны и направления оси операционного действия .

Анализируя результаты исследований объективных критериев, следует констатировать, что стернотомия обеспечивает более комфортные условия выполнения основных оперативных приемов, для выполнения манипуляций на сердце из левостороннего торакотомного доступа сердце должно бьггь значительно «вывихнуто» в рану, что способствует депрессии сердечной деятельности.

Сравнение объективных критериев доступности показало, что оптимальным доступом для выполнения операции нижненадчревного коронарного шунтировайия является срединная стернотомия. Однако не исключено и применение, левосторонней переднебоковой торакотомии. Этот доступ позволяет значительно сократить

время операции за счет отсутствия необходимости поворота больного на спину и выполнения стернотомии, что позволяет рекомендовать его у больных в крайне тяжелом состоянии.

Выделение нижней надчревной артерии у больных соответствовала технике, разработанной нами в анатомической части работы. Нижнюю надчревную артерию по длине условно можно разделить на три сегмента: проксимальный, средний и дистальный. Выделение каждого сегмента артерии имеет свои особенности, обусловленные направлением тракций прямой мышцы живота. Мы рекомендуем начинать выделение нижней надчревной артерии со среднего сегмента.

При выделении среднего сегмента тракция прямой мышцы живота в латеральную сторону лучше открывает нижнюю надчревную артерию. Боковые ветви, отходящие от артерии к прямой мышце, клиппировали и отсекали. При выделении в средней трети нижней надчревной артерии, длина разреза не превышает 4,0-5,0 см. Доступ осуществляем между боковой поверхностью прямой мышцы и ее влагалищем тНодищыюй стороне. Открывали нижнюю надчревную артерию, лежащую за прямой мыпщ&й живота, практически по ее середине. В этом случае, проекция кожного разреза совпадала с параректальным доступом, но выделение нижней надчревной артерии осуществляется через парамедиальный разрез и экспозиция нижней надчревной артерии достигается отведением прямой мышцы живота в латеральную сторону. Через латеральную, неповрежденную поверхность продолжает осуществляться коллатеральный кровоток. Боковые ветви, отходящие от нижней надчревной артерии, клипировали и пересекали. Незначительное отслоение мягких тканей на протяжении 5,0-6,0 см, толщина которых в этом месте составляет 3,0-5,0 см, при выполнении параректального кожного разреза и парамедиального доступа к нижней надчревной артерии, не влияет на заживление операционной раны. Этому способствует обильное кровоснабжение передней брюшной стенки и большой массив мягких тканей.

При выделении проксимального сегмента нижней надчревной артерии прямую мышцу живота отсепаровывали и отводили в медиальную сторону. Влагалище прямой мышцы живота вскрывали вертикально. Длина разреза не превышает 4,5-5,0 см, доступ осуществляем между боковой поверхностью мышцы и ее влагалищем по латеральной стороне мышцы и открывали нижнюю надчревную артерию лежащую в окружающих тканях на задне-медиальной границе мышцы. В этом случае экспозиция нижней надчревной артерии достигалась отведением прямой мышцы живота в медиальную сторону. Через неповрежденные мягкие ткани медиальной стороны обеспечиваелся колатеральный кровоток к прямой мышце живота.

Очень важно не повредить нижнюю надчревную артерию в месте ее отхожде-ния от наружной подвздошной артерии, поскольку ее выделение в этом сегменте наиболее трудно. Находящиеся здесь элементы семенного канатика сдвигали, а отходящую наружную семенную артерию и лобковые артерии клипировали и пересекали.

При выделении дистального сегмента нижней надчревной артерии, вновь возвращались к параректальному доступу. Из этого разреза наиболее удобно выделение самой тонкой части нижней надчревной артерии. Как и при выделении проксимального сегмента нижней надчревной артерии, влагалище прямой мышцы живота

вскрывали вертикально, длина разреза не более 4,5-5,0 см, доступ осуществляли между боковой поверхностью мышцы и ее влагалищем по латеральной стороне мышцы. В этом случае экспозиция нижней надчревной артерии достигалась, так же отведением прямой мышцы живота в медиальную сторону.

Если нижняя надчревная артерия залегает глубоко в мышечной ткани, что встречается нечасто, то ее выделение и забор становятся более травматичными. При разделении мышечных волокон, параректальный доступ может перейти в трансректальный, при котором, как показывает наш опыт локальное повреждение прямой мышцы живота, не сопровождается серьезными осложнениями.

При выделении нижней надчревной артерии мы считаем необходимым использование оптического увеличения в 3-3,5 раз.

Удаленную артерию смачивали раствором папаверина и заворачивали в салфетку смоченную раствором папаверина в разведении 1:40, выполняли гидравлическое препарирование для получения кондуита максимального диаметра.

Проксимальный анастомоз нижней надчревной артерии в аорту выполняли после выполнения всех дистальных анастомозов во время искусственного кровообращения, после смещения объема крови из аппарата в больного и уже на нормально наполненном сердце и расправленных шунтах, на пережатой аорте, при условии адекватного проксимального диаметра нижней надчревной артерии и нормальной толщине стенки аорты и при условии достаточной длины шунта нижней надчревной артерии.

Сначала выполняли проксимальный аутовенозный анастомоз, диаметр которого делали на 2 мм больше. Затем с венозным шунтом выполняли проксимальный анастомоз нижней надчревной артерии, так как стенка аутовены и нижней надчревной артерия мало отличаются по толщине. Мы всегда стремились выполнить анастомоз между веной и нижней надчревной артерии как можно ближе к аорте.

Очень серьезное внимание обращали на качество проксимального анастомоза нижней надчревной артерии с боковой стенкой венозного шунта. Его всегда выполняли конец в бок обвивным швом (Рго1еп, Бш^Пеп) 7/0 с дополнительной фиксацией нижней надчревной артерии к эпикарду несколькими узловыми швами. Качество выполнения анастомозов проверяли, проводя перфузию коронарных артерий и наложенных шунтов теплой кровью на пережатой аорте.

В одном случае нашей серии проксимальный анастомоз нижней надчревной артерии был выполнен с аортой. На пристеночно отжатой аорте перфоратором выполнили отверстие диаметром 3,5-4 мм, в которое обвивным швом проленом 5/0 был пришит проксимальный конец нижней надчревной артерии. В одном случае проксимальный анастомоз нижней надчревной артерии был наложен с внутренней грудной артерией. В остальных случаях проксимальный конец нижней надчревной артерии был вшит в венозный шунт к передней нисходящей артерии, на расстоянии от 1 до 5 (2,2±1,3) см от его проксимального анастомоза с аортой.

Выполнение дистального анастомоза нижней надчревной артерии всегда начинали после выделения внутренней грудной артерии и наложения всех проксимальных аутовенозных шунтов.

Если нижнюю надчревную артерию планировали использовать для реваскуля-рйзации коронарных артерий системы левой коронарной артерии: (передней нисхо-

1А

дящей артерии, диагональная ветвь - 1, межжелудочковая ветвь - 1 или межжелудочковая ветвь - 2), то сначала шунтировали все коронарные артерии, кроме передней нисходящей артерии. Если нижнюю надчревную артерию планировали для 1 шунтирования правой коронарной артерии и ее ветвей, выполняли все дистальные анастомозы с ветвями системы левой коронарной артерии, кроме анастомоза с передней нисходящей артерией.

При выполнении дистальных анастомозов их качество наложения контролировали коронарными бужами Гарретта соответствующего диаметра и введением повторного объема кардиоплегического раствора. Все анастомозы нижней надчревной артерии выполнены «конец в бок» по оси к коронарной артерии. У трех « больных потребовалось наложение дополнительных швов по боковой стенке и также у трех - на «носик» или «пятку» анастомоза.

Последним выполняли шунтирование передней нисходящей артерии с исполь-^ зованием шунта из внутренней грудной артерии. Такая очередность выполнения дистальных анастомозов, по нашему мнению наиболее оправдана, поскольку она предотвращает возможное повреждение ранее наложенного анастомоза с гемоди-намически важной передней нисходящей артерией. В нашей работе шунтирование диагональной ветви 1 выполнили у 6 больных, ветви тупого края - у 4 больных. Все анастомозы изолированные. Причиной изолированного шунтирования во всех случаях был неизвестный отдаленный результат при использовании нижней надчревной артерии, хотя размеры нижней надчревной артерии позволяли выполнить jump shunt. Диаметр дистального анастомоза нижней надчревной артерии был в пределах от 3 до 3,5 мм (в среднем 3,66±0,42мм). Диаметр шунтированных артерий в среднем составил (3,67 ± 0,25мм) (р< 0,05).

Результаты нижненадчревного коронарного шунтирования

При оценке операции нижненадчревного коронарного шунтирования наиболее важными факторами являются:

1. Влияние операции на стенокардию, ЭКГ и толерантность к физической нагрузке;

2. Влияние операции на сократительную функцию миокарда и гемодинамику в условиях покоя и нагрузки;

Г 3. Предупреждение инфаркта миокарда;

4. Увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества;

5. Функция аортокоронарных шунтов в послеоперационном периоде.

Улучшение состояния оперированных больных имеет высокую корреляцию с

изменением ЭКГ во время нагрузочных тестов. Сравнение результатов доопераци-онной и послеоперационной велоэргометрии показало, что у 80% больных увеличивается толерантность к физической нагрузке.

Выявлена прямая корреляция между нагрузочными тестами и проходимостью шунтов. При окклюзии шунтов толерантность к физической нагрузке снижается; во время пробы наблюдаются ишемические изменения ЭКГ и возникает боль.

Влияние операции на сократительную функцию миокарда. Изучение фракции выброса, как интегрального показателя общей систолической функции левого желудочка является наиболее распространенным методом оценки влияния нижненад-чревно-коронарного шунтирования на сократительную функцию миокарда (Нат-

шегше151ег К., 1983). При рассмотрении имеющихся в настоящее время данных следует выделить несколько групп больных:

1) больные с нормальной функцией миокарда до операции;

2) больные со сниженной функцией миокарда вследствие его ишемической дисфункции и Рубцовых изменений;

3) больные с сердечной недостаточностью.

Улучшение сократительной функции миокарда после операции наступает в том случае, если исходное снижение фракции выброса связано с ишемией миокарда, а не с рубцовым поражением. Изучение контрактильной функции миокарда в условиях физической нагрузки не выявило определенных закономерностей, но была установлена четкая зависимость контрактильности миокарда от проходимости шунтов , (Наттегп^ег К., 1983).

Наряду с увеличением продолжительности ж!изни нижненадчревно-коронарное шунтирование обеспечивает повышенние функциональной способности больного. В значительной степени это находит отражение в изменении функционального ' класса больных после операции.

Длительное функционирование шунта является основным фактором, определяющим эффективность операции. Для оценки функции шунта использовали инва-зивные и неинвазивные методы. К числу неинвазивных методов, позволяющих косвенно судить о функции шунта, относятся нагрузочные пробы. Велоэргометрия (ВЭМ), выполненная до и после операции, дает возможность оценить перфузию различных зон миокарда, на основании чего судят о функционировании шунта. К нейнвазивным методам оценки функции Шунта относится также сцинтиграфия в условиях физической нагрузки, допплерография, (АШгесМзэоп и. е1 а1., 1981).

Наиболее точным методом, контролирующим работу шунта, являются корона-рография и шунтография в послеоперационном периоде. Послеоперационная шун-тография, выполненная в срок до 30 дней у всех 26 больных, показала полную проходимость всех анастомозов.

Объем кровопотери по дренажам из ложа нижней надчревной артерии, в нашем исследовании, составил в среднем 51±9 мл/сутки. Повторных операций по поводу продолжающегося кровотечения из передней брюшной стенки в наших наблюдениях не было. )

Среди недостатков аутоартериальных шунтов одним из самых серьезных является их возможный спазм с последующим уменьшением кровотока к миокарду вплоть до критического уровня. Считаем, что избежать этого осложнения нам уда- , лось благодаря прецизионной технике препаровки нижней надчревной артерии и использования миотропных спазмолитиков (папаверин в концентрации 1:40).

Все больные были осмотрены перед выпиской, и в сроки 1 и 2 года после операции. Изучали фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), конечный диастоли-ческий объем левого желудочка (КДО) и ВЭМ пробу. Результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3

Динамика ФВЛЖ, КДО и толерантности к физ. нагрузке_

Показатель До операции 1 мес после операции 1 год после операции 2 года после операции

ФВлж (%) 55,8 ±7,3 54,0 ±8,0 48,0 ±10,4 50,0 ±8,6

КДОлж (мл) 105,9±33,0 93,6±29,1 116,3±26,7 134,6±19,3

ВЭМ (вт) 38,5±35,0 90,3± 34,4 145,5±56,8* 195,7±11,2»*

Отклонение* (р<0,05) ** (р<0,05). Обследованы все пациенты, в I КФК из них находились 19 человек и 7 - во II КФК. У 20 человек ВЭМ - проба была отрицательной, у 6 - положительной. Выполненная нагрузка в среднем составила от 50 до 250 вт (168,3±43,1).

Обследование этих пациентов показало, что все они находятся в I КФК, у всех ВЭМ проба была отрицательной. Выполненная нагрузка составила от 50 до200 вт (193,8±12>4).

Учитывая небольшое количество больных, у которых использована нижняя надчревная артерия, окончательные выводы считаем преждевременными, однако мы отметили, что пациенты имели лучшие показатели (ФВ, КДО, толерантность к физической нагрузке), чем оперированные методом аутовенозного шунтирования.

В результате проведенного анализа, мы считаем показанным использование нижней надчревной артерии для реваскуляризации миокарда в следующих случаях:

- возраст больного до 55 лет;

- наличие сопутствующих хронических обструктивных легочных заболеваний, когда вскрытие плевральных полостей и дополнительная травма грудной стенки при выделении внутренней грудной артерии ухудшит послеоперационный период;

- шунтирование 3-4 и более сосудов.

Использование нижней надчревной артерии в качестве шунта: абсолютно противопоказано при: 1 .Неотложных операциях;

2. Аномалиях развития и недостаточной длине нижней надчревной артерии, её ате-росклеротическом поражении;

3.Повреждении при выделении. Относительными противопоказаниями являются:

1. Пожилой возраст больных;

2. Брахиморфный тип телосложения и избыточная масса тела больного;

3.Большой объем оперативного вмешательства при достаточном количестве пластического материала;

4. Обширные рубцовые зоны после перенесенного острого инфаркта миокарда;

5.Низкая фракция выброса сокращающегося миокарда;

6. Поражение ствола левой коронарной артерии;

7. Тяжелое состояние больного;

8. Перенесенные операции на передней и брюшной стенке и брюшной полости;

Следует отметить, что при низкой фракции сокращающегося миокарда сопротивление на «сток» крови по шунту больше, нежели в неизменённый миокард, а диаметр шунта из нижней надчревной артерии меньше, в сравнении с венозным шунтом, где давление крови выше.

К ошибкам и осложнениям использования артериальных шунтов относим: ^ неадекватные размеры кондуита;

повреждение кондуита при выделении и его; ^ перерастяжение кондуита;

^ шунтирование в ригидную, утолщенную стенку коронарной артерии; ^ спазм шунта; использование неразбавленного раствора папаверина для устранения спазма;

^ шунтирование артерии с умеренным стенозом и получение конкурентных кровотоков;

^ захват в линию шва большого количества окружающих тканей. Для анализа клинико-функционального эффекта нижненадчревного аортокоро-нарного шунтирования в отдаленном периоде больные разделены на группы. После операции с полной реваскуляризацией миокарда по результатам повторного коро-нарографического исследования мы выделили группу 1 из 18 больных с полностью функционирующими шунтами. В 2 группу вошли 8 пациентов после операции нижненадчревного-аортокоронорного шунтирования с неполной реваскуляризацией миокарда, с полностью проходимыми шунтами из нижней надчревной артерии.

По данным спирозргометрии, проведенной в отдаленные сроки после операции аортокоронарного шунтирования с полной реваскуляризацией миокарда в группе больных с полностью проходимыми шунтами на фоне выраженного клинического улучшения, определялось увеличение величины мощности последней ступени нагрузки на 1 кг веса тела и объема выполненной работы на 1 кг массы тела (таблица 4). Значительно возросшей работоспособности соответствовало достоверное увеличение максимального потребления кислорода на 1 кг массы тела, что характеризовало пациентов этой группы как неограниченных или частично ограниченных в работоспособности. Уменьшение процентного отношения кислородного долга к потребности указывало на значительное улучшение аэробного метаболизма, повышение резервно-адаптационных возможностей сердечной мышцы.

Таблица 4

Показатель Группы

1 2

Вт/кг До операции 0,67±0,08 0,46±0,06

После операции 1,24±0,07 0,74±0,1

Кгм/кг До операции 16,12±2,98 10,41±2,99

После операции 36,87±3,23 20,31±3,68

П02тах(мл/мин/кг) До операции 12,97±112 10,43±146

После операции 21,48±1,4 15,12 ±1,48

02Д/02П(%) До операции 44,86±5,83 33,48±4,48

После операции 28,64±1,84 43,66±3,47

В группе пациентов после операции с адекватной реваскуляризацией миокарда и полностью функционирующими шунтами эти показатели изменились иным образом. Не наблюдалось значительной положительной динамики показателей максимального потребления кислорода на 1 кг массы тела после операции, а некоторое

увеличение процентного отношения кислородного долга к его потребности, свидетельствовало о том, что не устранялась порочность аэробного метаболизма. Очевидно, отсутствие динамики спироэргометрических показателей было связано с тем, что не ликвидировалась диспропорция между повышенной потребностью миокарда в кислороде и ее сниженной доставкой, поскольку реваскуляризация его была неполной, несмотря на полностью проходимые шунты.

Наиболее выраженной динамика показателей была у пациентов 1 группы, где достигалась полная реваскуляризация миокарда. В этой группе параллельно с достоверным увеличением максимального потребления кислорода на 1 кг веса тела происходило статистически значимое уменьшение процентного отношения кислородного долга к потребности кислорода. Необходимо отметить, что возросшая величина потребления кислорода к нагрузке, соответствующая большему объему выполненной работы и энергетическим затратам, покрывалась за счет меньшей величины потребления кислорода в восстановительном периоде. Это указывало на возросшие резервные возможности организма, более рациональную регуляцию окислительно-восстановительных процессов в организме за счет аэробных реакций (таблица 5).

Таблица 5

Показатель Группы

1 2

Вт/кг До операции 0,56± 0,07 0,47 ±0,07

После операции 1,08+0,08 0,55 ±0,09

Кгм/кг До операции 9,82±2,05 6,342,52

После операции 28,61±3,5 9,6± 2,92

П02тах(мл/мин/кг) До операции 12,38±1,37 9,36± 1,62

После операции 18,37+1,24 10,92±2,73

02Д/02П(%) До операции 71,41+7,76 75,1+22,34

После операции 45,35±4,71 66,42 ±16,6

В отдаленном периоде после операций с неполной реваскуляризацией миокарда были подробно изучены параметры спироэргометрии у 7 пациентов (2 гр.). При этом мы сочли целесообразным отдельно проанализировать данные спироэргометрии для 4 больных с двухсосудистым поражением и 3 пациентов, у которых были поражены три артерии сердца, поскольку, в целом, в отдаленные сроки после операции клинико-функциональный эффект у пациентов с поражением двух и трех артерий существенно различается. В группе пациентов после шунтирования при исходном поражении двух коронарных артерий на фоне клинического улучшения в отдаленном периоде после операции отмечалась достоверная динамика спироэргометрических параметров, однако, степень улучшения этих показателей была меньше, чем при однососудистом поражении. При множественном поражении коронарных артерий (7 больных) не наблюдалось существенной динамики параметров спироэргометрии. Величина процентного отношения кислородного долга к потребности свидетельствовала о нарушении эффективности кислородного обеспечения ор-

ганизма во время нагрузки, неадекватности аэробного обеспечения и преобладании неэкономичных анаэробных процессов в нагрузке.

Исходя из вышесказанного мы можем судить о том, что в результате проведенного клинико-анатомического исследования получены результаты по использованию нижней надчревной артерии в хирургическом лечении ишемической болезни сердца, сделан ещё один шаг на пути к тотальной аутоартериальной реваскуляриза-ции миокарда.

ВЫВОДЫ

1. У лиц долихо- и мезоморфного типов телосложения ветвление нижней надчревной артерии на ветви 1-1У порядков происходит под острымиуглами, что обеспечивает лучшие условия перфузии в шунтах, по сравнению с аутоартериальными трансплантатами из нижней надчревной артерии у лиц брахиморфного телосложения. Длина нижней надчревной артерии варьирует от 8,2 до 19,2 см, диаметр проксимального сегмента от 3,5 до 4,5 мм, дистального от 3,2 до 3,5 мм. У лиц в возрасте до 60 лет гистологически нижняя надчревная артерия пригодна для использования в качестве аутоартериального кондуита.

2. Для ангиографического исследования нижней надчревной артерии целесообразно пользоваться следующей методикой ее катетеризации: после введения катетера в общую подвздошную артерию через, последний выводят из наружной подвздошной артерии в устье бедренной артерии, при этом кончик катетера проекци-онно находился на уровне паховой связки или на 0,5 см каудальнее, кончик катетера ориентируют кпереди и медиально, смещают каудально. После селективной катетеризации нижней надчревной артерии выполнют артериографию в задне-передней проекции. Для получения достоверной информации о состоянии нижней надчревной артерии, кроме стандартной задне-передней проекции необходимо использовать первую косую проекцию (для исследования левой нижней надчревной артерии) и вторую косую (для исследования правой нижней надчревной артерии).

3. У лиц мезо- и долихоморфного типов телосложения для мобилизиции нижней надчревной артерии разрез следует начинать на уровне середины расстояния между пупком и лобковым сочленением разрез ведут отклоняся кнаружи, и не доходя до паховой связки 1-2 см изменять направление разреза в направление перпендикулярное к проекции наружной подвздошной артерии. У лиц брахиморфного типа телосложения следует пользоваться комбинированного парамедиальным доступом к нижней надчревной артерии. Разрез начинают на уровне пупочного кольца, на границе средней и нижней третий расстояния между пупочным кольцом и лобковым симфизом разрез дугообразно проводят перпендикулярно к паховой связке. После рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы живота, мышцу отодвигают кнаружи. Доступ отличается меньшей травматизацией сосудисто-нервных пучков передней брюшной стенки и хорошим обзором поверхности задней стенки влагалища прямой мышцы живота.

4. Нижняя надчревная артерия у лиц моложе 60 может использоваться в качестве кондуита при аортокоронарном шунтировании, вместе с внутренней грудной артерией и имеет по сравнению с последней лучшие гидродинамические условия

перфузии. У лиц брахиморфного телосложения необходимо предоперационное ис-??

следование нижней надчревной артерии, поскольку в 19% отмечается рассыпная форма и ветвление, что исключает формирование кондуита, а в 16% у лиц брахиморфного телосложения в связи с низкой бифуркацией возможно формирование только У-образного шунта. Доступы к нижней надчревной артерии у лиц брахиморфного телосложения сопровождаются значительной ятрогенной травмой прямой мышцы живота, что является причиной гематом и сером передней брюшной стенки в послеоперационном периоде.

5. При адекватном шунтировании трех и более коронарных артерии с использованием кондуитов из нижней надчревной артерии отмечено увеличение максимального потреблений кислорода на 1 кг веса тела, уменьшение процентного отношения кислородного долга к потребности кислорода. Возросшая величина потребления кислорода к нагрузке, соответствует большему объему выполняемой работы и энергетическим затратам и покрывается за счет меньшей величины потребления кислорода в восстановительном периоде. Это указывает на возросшие резервные возможности организма, более рациональную регуляцию окислительно-восстановительных процессов в организме за счет аэробных реакций. Использование нижней надчревной артерии при шунтировании нескольких коронарных артерий позволило достичь хорошей и удовлетворительной раваскуляризации миокарда у 73% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предлагаемый нами хирургический способ лечения ишемической болезни сердца является методом выбора, дающим положительные непосредственные и отдаленные результаты при шунтировании трех и более коронарных артерий, когда отмечается дефицит аутоартериальных трансплантатов. Для улучшения результатов лечения и повышения эффективности применения предлагаемого способа операции даны следующие рекомендации:

2. Всем больным у которых планируется выполнение аортокоранорного шунтирования трех и более артерий в нижнюю надчревную артерию следует рассматривать, как источник пластического материала, которая по своим морфологическим характеристикам не уступает внутренней грудной артерии.

3. В предоперационном периоде необходимо выполнять ангиографическое и ультразвуковое дуплексное исследование нижней надчревной артерии. Для интрао-перационного определения сосотояние шунта следует использовать ультразвуковую флоуметрия, при этом объемный кровоток по аортокоронарному шунту должен составлять 50-130 мл/мин в зависимости от уровня шунтирования.

3. Для доступа к сердцу целесообразно использовать стернотомию. У лиц мезо-и долихоморфного типов телосложения для забора аутоартериального кондуита необходимо выполнять параректальный доступ, а у лиц брахиморфного типа целесообразно пользоваться комбинированным парамедиальным доступом.

4. Для оценки результатов шунтирования в раннем послеоперационном периоде целесообразно применять коронарошунтографию, а в отдаленном послеоперационном периоде достаточно полную информацию о компенсации сердечной деятельности дает электрокардиография в сочетании со спироэргометрией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Темрезов М. Б. К анатомическому обоснованию использования нижней надчревной артерии при аортокоронарном шунтировании //В кн.: Актуальные вопросы клинической и экспериментальной морфологии - Ростов-на-Дону - 2002 - С. 27-28

2. Темрезов М. Б. К обоснованию выбора артериального трансплантата при опера-

циях аортокоронарного шунтирования //В кн.: 56-я итоговая научная конференция молодых ученых и специалистов - Ростов-на-Дону, 2002 - С. 65.

3.Татьянченко В.К., Темрезов М. Б., Овсянников A.B., Лукаш А.И. Комплексный подход к оценке тяжести состояния больных, нуждающихся в выполнении операции аортокоронарного шунтирования. //Вестник аритмологии - 2002 - №25 -С.89.

4.Темрезов М. Б., Гаербеков А.Ш. Реваскуляризация миокарда аутотрансплантата-ми из нижней надчревной артерии //В кн.: Актуальные проблемы хирургии -Ростов-на-Дону - 2004 - С. 22-25

5.Темрезов М. Б., Чубарян К. Нижняя надчревная артерия - альтернативный источник реваскуляризации миокарда //В кн.: 58-я итоговая научная конференция молодых ученых и специалистов - Ростов-на-Дону, 2004 - С. 59

6. Темрезов М. Б., Гаербеков А.Ш. Выбор способа аортокоронарного шунтирования. //В кн.: IV научная сессия Ростовского государственного медицинского университета - Ростов-на-Дону - 2004 - С. 321 -322

Объем 1,5 печ. л. Печать офсетная. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84'/,6. Сдано в печать 06.09.2004 г. Заказ № 2103. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Полиграфист-2». 369000, г. Черкесск, ул. Первомайская, 47. Тел 5-80-59.

Pi 8 3 38

РНБ Русский фонд

2005-4 13170

За последние десятилетия аортокоронарное шунтирование претерпело значительные изменения, что обусловлено увеличением числа больных, поступающих в стационары для повторных операций, а также возрастающей ролью аутоартериальных кондуитов.

Морфометрические характеристики нижней надчревной артерии (ННА) дают возможность использования ее в качестве свободного либо композитного шунта при АКШ. По своему морфологическому строению ННА аналогична внутренней грудной артерии (ВГА), признанной «золотым стандартом» АКШ. Однако, в связи с прогрессированием атеросклеротических изменений сосудов, необходимостью повторной реваскуляризации миокарда возникает проблема дефицита пластического материала, т.е. новых артериальных кондуитов.

Первое сообщение о применении ННА при АКШ опубликовано в 1988 г. (Puig L. с соавт., 1988) уже в 1992г. (Buche М. с соавт., 1992) использовали ННА у 84 больных, а в 1993г. (Barner Н. и соавт. 1993) у 180 больных. В 1994г. (Dion R. и соавт., 1994) сообщили о применении ННА у 175 больных, a H.Suma (H.Suma с соавт. 1994) более чем о 200 таких наблюдений. Такое нарастание числа операций с применением ННА в качестве аутотрансплантата при АКШ обусловлено хорошими непосредственными результатами и низкой послеоперационной летальностью, сопоставимой с использованием ВГА.

Таким образом, опыт использования ННА в прямой реваскуляризации миокарда в зарубежной литературе оценивается оптимистично, при этом публикации отечественных авторов малочисленны, имеют настороженный характер и посвящены лишь отдельным аспектам проблемы.

Для изучения возможности использования ННА в качестве аутотрансплантата, определения показаний и противопоказаний ее применения при АКШ на базе Центра кардиохирургии 3-го Центрального Военного клинического госпиталя в период с 2002 по 2004 гг. проведено сравнение ННА, лучевой артерии (J1A) и ВГА по морфологическому строению, разработана методика забора ННА, изучены функциональные особенности ННА по данным

УЗИ и ангиографии, выявлены характерные осложнения послеоперационного периода.

Цель работы

Повысить эффективность хирургического лечения больных ИБС путем использования метода прямой реваскуляризации миокарда шунтом из нижней надчревной артерией.

Задачи исследования

Изучить морфологические характеристики ННА в зависимости от антропометрических данных больного.

2.Разработать методику ангиографии ННА, изучить анатомические особенности ННА на основании ангиографического исследования.

3.Обосновать использование аутоартериальных трансплантатов для реваскуляризации миокарда.

4.Изучить результаты прямой реваскуляризации миокарда с использованием ННА в качестве свободного либо композитного шунта.

Научная новизна.

Диссертационная работа представляет собой оригинальное клинико-анатомическое исследование, в котором впервые проведено сравнение морфологического строения ННА, ЛА и ВГА в возрастном, половом и конституциональном аспектах. Полученные данные позволили обосновать рациональные хирургические доступы при формировании кондуитов из ННА.

На основании клинико-анатомических данных разработана методика ангиографического исследования ННА.

Определены морфологические критерии прогнозирования результатов АКШ с использованием в качестве кондуита ННА, обоснованы показания и противопоказания. Разработана и внедрена методика предупреждения наиболее характерных осложнений раваскуляризации миокарда кондуитом из ННА. Доказана эффективность применения нижней надчревной артерии при шунтировании нескольких коронарных артерий.

Основные положения выносимые на защиту

Морфологические исследования, проведенные на трупах людей, определили особенности строения ННА и методику забора кондуита, что позволяет рекомендовать хирургам выбор способа множественного АКШ при дефиците альтернативных аутоартериальных кондуитов.

В предоперационном периоде необходимо исследование ННА по следующей методике: после введения катетера в общую подвздошную артерию его выводят из наружной подвздошной артерии в устье бедренной, при этом кончик катетера проецируется на уровне паховой связки или на 0,5 см каудальнее, его ориентируют кпереди и медиально и смещают каудально. После селективной катетеризации ННА выполняют артериографию.

У пациентов мезо- и долихоморфного типов телосложения при заборе кондуита используют следующий доступ. Разрез начитают на середине расстояния между пупком и симфизом, отклоняют кнаружи, и не доходя до паховой связки 1-2 см ведут перпендикулярно к наружной подвздошной артерии. У лиц брахиморфного типа следует пользоваться парамедиальным доступом к ННА. Разрез начинают на уровне пупка, на границе средней и нижней трети между пупком и симфизом разрез дугообразно проводят перпендикулярно к паховой связке.

При шунтировании трех и более коронарных артерии кондуитами из ВГА и ННА происходит увеличение максимального потребления кислорода на 1 кг веса тела, уменьшается процентное отношение кислородного долга к потребности кислорода. Использование нижней надчревной артерии при шунтировании нескольких коронарных артерий позволило достичь хорошей и удовлетворительной раваскуляризации миокарда у 73% больных.

Практическая значимость

По данным УЗИ и ангиографии изучены анатомические особенности ННА в конституциональном и возрастном аспектах. Разработаны методика забора кондуита из ННА и операционные доступы для последующего шунтирования коронарных артерий. Отработаны детали хирургического пособия при аортокоронарном шунтировании с использованием ННА.

Выявленные критерии прогнозирования результатов АКШ с использованием ННА исключали напрасные операции. В целом доказана высокая эффективность применения ННА в коронарной хирургии, что должно явиться определенным стимулом к использованию данной технологии в практической деятельности кардиохирургических клиник РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ростовского областного научно-практического общества хирургов в 2002, 2003 годах, на научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета в 2002, 2004 годах, на конференции, посвященной 25-летию со дня рождения основания кафедры хирургических болезней №4 РостГМУ (2004), на «4-й научной сессии Ростовского государственного медицинского университета» (2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты работы внедрены в клиническую практику Центра кардиохирургии 3-го Центрального Военного клинического госпиталя в период с 2002 по 2004 гг. Положения, изложенные в работе, включены в программу обучения курсантов факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов РостГМУ на цикле: «Сердечно-сосудистая хирургия».

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и иллюстрирована 13 таблицами и 43 рисунками. Работа состоит из введения, аналитического обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 63 источника, в том числе 20 отечественных и 43 иностранных авторов.

выводы

1. У лиц долихо- и мезоморфного типов телосложения ветвление нижней надчревной артерии на ветви 1-1У порядков происходит под острымиуглами, что обеспечивает лучшие условия перфузии в шунтах, по сравнению с аутоартериальными трансплантатами из нижней надчревной артерии у лиц брахиморфного телосложения. Длина нижней надчревной артерии варьирует от 8,2 до 19,2 см, диаметр проксимального сегмента от 3,5 до 4,5 мм, дистального от 3,2 до 3,5 мм. У лиц в возрасте до 60 лет гистологически нижняя надчревная артерия пригодна для использования в качестве аутоартериального кондуита.

2. Для ангиографического исследования нижней надчревной артерии целесообразно пользоваться следующей методикой ее катетеризации: после введения катетера в общую подвздошную артерию через, последний выводят из наружной подвздошной артерии в устье бедренной артерии, при этом кончик катетера проекционно находился на уровне паховой связки или на 0,5 см каудальнее, кончик катетера ориентируют кпереди и медиально, смещают каудально. После селективной катетеризации нижней надчревной артерии выполнют артериографию в задне-передней проекции. Для получения достоверной информации о состоянии нижней надчревной артерии, кроме стандартной задне-передней проекции необходимо использовать первую косую проекцию (для исследования левой нижней надчревной артерии) и вторую косую (для исследования правой нижней надчревной артерии).

3. У лиц мезо- и долихоморфного типов телосложения для мобилизиции нижней надчревной артерии разрез следует начинать на уровне середины расстояния между пупком и лобковым сочленением разрез ведут отклоняся кнаружи, и не доходя до паховой связки 1-2 см изменять направление разреза в направление перпендикулярное к проекции наружной подвздошной артерии. У лиц брахиморфного типа телосложения следует пользоваться комбинированного парамедиальным доступом к нижней надчревной артерии. Разрез начинают на уровне пупочного кольца, на границе средней и нижней третий расстояния между пупочным кольцом и лобковым симфизом разрез дугообразно проводят перпендикулярно к паховой связке. После рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы живота, мышцу отодвигают кнаружи. Доступ отличается меньшей травматизацией сосудисто-нервных пучков передней брюшной стенки и хорошим обзором поверхности задней стенки влагалища прямой мышцы живота.

4. Нижняя надчревная артерия у лиц моложе 60 может использоваться в качестве кондуита при аортокоронарном шунтировании, вместе с внутренней грудной артерией и имеет по сравнению с последней лучшие гидродинамические условия перфузии. У лиц брахиморфного телосложения необходимо предоперационное исследование нижней надчревной артерии, поскольку в 19% отмечается рассыпная форма и ветвление, что исключает формирование кондуита, а в 16% у лиц брахиморфного телосложения в связи с низкой бифуркацией возможно формирование только У-образного шунта. Доступы к нижней надчревной артерии у лиц брахиморфного телосложения сопровождаются значительной ятрогенной травмой прямой мышцы живота, что является причиной гематом и сером передней брюшной стенки в послеоперационном периоде.

5. При адекватном шунтировании трех и более коронарных артерии с использованием кондуитов из нижней надчревной артерии отмечено увеличение максимального потребления кислорода на 1 кг веса тела, уменьшение процентного отношения кислородного долга к потребности кислорода. Возросшая величина потребления кислорода к нагрузке, соответствует большему объему выполняемой работы и энергетическим затратам и покрывается за счет меньшей величины потребления кислорода в восстановительном периоде. Это указывает на возросшие резервные возможности организма, более рациональную регуляцию окислительно-восстановительных процессов в организме за счет аэробных реакций. Использование нижней надчревной артерии при шунтировании нескольких коронарных артерий позволило достичь хорошей и удовлетворительной раваскуляризации миокарда у 73% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предлагаемый нами хирургический способ лечения ишемической болезни сердца является методом выбора, дающим положительные непосредственные и отдаленные результаты при шунтировании трех и более коронарных артерий, когда отмечается дефицит аутоартериальных трансплантатов. Для улучшения результатов лечения и повышения эффективности применения предлагаемого способа операции даны следующие рекомендации:

2. Всем больным у которых планируется выполнение аортокоранорного шунтирования трех и более артерий в нижнюю надчревную артерию следует рассматривать, как источник пластического материала, которая по своим морфологическим характеристикам не уступает внутренней грудной артерии.

3. В предоперационном периоде необходимо выполнять ангиографическое и ультразвуковое дуплексное исследование нижней надчревной артерии. Для интраоперационного определения сосотояние шунта следует использовать ультразвуковую флоуметрия, при этом объемный кровоток по аортокоронарному шунту должен составлять 50-130 мл/мин в зависимости от уровня шунтирования.

3. Для доступа к сердцу целесообразно использовать стернотомию. У лиц мезо- и долихоморфного типов телосложения для забора аутоартериального кондуита необходимо выполнять параректальный доступ, а у лиц брахиморфного типа целесообразно пользоваться комбинированным парамедиальным доступом.

4. Для оценки результатов шунтирования в раннем послеоперационном периоде целесообразно применять коронарошунтографию, а в отдаленном послеоперационном периоде достаточно полную информацию о компенсации сердечной деятельности дает электрокардиография в сочетании со спироэргометрией.