Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Топографическое картирование зрительных вызванных потенциалов в диагностике заболеваний зрительного пути

На правах рукописи

003166874

КРИВОШЕЕВ Анатолий Анатольевич

ТОПОГРАФИЧЕСКОЕ КАРТИРОВАНИЕ ЗРИТЕЛЬНЫХ ВЫЗВАННЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЗРИТЕЛЬНОГО ПУТИ

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 и* 12^3

Москва - 2008

003168874

Диссертационная работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им Гельмгольца Росмедтехнологий» (Директор - доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ Нероев В.В )

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор, Заслуженный врач РФ ШАМШИНОВА Анжелика Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

ЩЕРБАТОВА Ольга Ивановна КАЩЕНКО Тамара Павловна

Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится «10» июня 2008 года в 14 00 на заседании диссертационного совета Д 208 042 01 при ФГУ «МНИИ глазных болезней им Гельмгольца Росмедтехнологий» по адресу. 105062, Москва, Садовая-Черногрязская, д 14/19

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им Гельмгольца Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «¿>> dtíhS- 2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета КОДЗОВ М.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Заболевания зрительного пути относятся к числу основных причин слепоты и слабовидения у детей и взрослых трудоспособного возраста (Мосин ИМ, 2002; Good W V et al., 2001; Kocur I., Resmkoff S., 2002) Несмотря на успехи в диагностике и лечении заболеваний сетчатки и зрительного нерва, их последствия продолжают оставаться важной медико-социальной проблемой (Либман Е С, Шахова Е В , 2000, Южаков А М. с соавт, 2000). Отсутствие изменений глазного дна на ранних стадиях большинства заболеваний зрительного пути затрудняет их своевременную диагностику. Современные нейрорентгенологические и нейрофизиологические методы диагностики не всегда позволяют установить причину снижения остроты зрения и механизмы функциональных нарушений. В то же время успех лечения в значительной степени зависит от своевременной диагностики, определения уровня поражения зрительного пути, а прогноз течения заболевания и возможность восстановления зрительных функций - от состояния зрительной системы от сетчатки и зрительного нерва до первичной зрительной коры и связанных с ней экстрастриарных центров мозга (Celesia G G et al, 1991; Horton J.C, Hoyt W F , 1991, Rizzo M, Nawrot M., Zihl J, 1995, Courtney S M, Ungerleider L G, 1997, Horton JC., 1997) Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) широко используются в офтальмологии для оценки функционального состояния и степени зрелости зрительной системы, а также диагностики поражений ретинокортикального пути. Однако стандартные методы исследования ЗВП, при одноканальной регистрации потенциалов от скальпа с использованием электрода, установленного в проекции зрительной коры (Oz), не дают достаточного представления о сохранности зрительных корковых центров и зрительного пути (Bodis-Wollner I. et al, 1977; Frank Y. et al, 1979, Celesia G G et al., 1980, Holder GE, 1992, Odom JV et al, 2004). Топографическое картирование и локализация источников ЭЭГ и ВП используются в неврологии и нейрохирургии для уточнения локализации эпилептогенных фокусов, очагов поражения и выделения функционально значимых зон головного мозга (Гнездицкий В В., Коптелов Ю.М ,2001, Duffy F Н, lyre V G, Surwillo W W, 1989) В отличие от стандартной регистрации ЗВП, топографическое картирование и локализация источников позволяют оценить состояние перекрещенных и неперекрещенных волокон проводящего пути, стриарных и экстрастриарных корковых зрительных центров (Шамшинова AM с соавт, 1995, Lehmann D. et al, 1982; Drasdo N, Thompson D.A., 1992; Baseler H А, Sutter E.E, 1997). Немногочисленные исследования, посвященные применению указанных методов в клинической офтальмологии, недостаточно раскрывают их возможности в диагностике заболеваний зрительной системы и касаются лишь отдельных нозологий (Шамшинова A.M. с соавт, 1995, Шпак А Г , 1995, Эскина Э.Н, 1996, Ибатулин Р., 1998; Мосин И.М, 2002; Matsuura М , 1985, Kegao L., 1993, Hu С. et al., 1998) Поэтому изучение топографии ЗВП в норме и

при поражениях зрительного пути различной локализации является актуальной задачей, решение которой должно способствовать как пониманию патогенетических механизмов нарушения зрительных функций, так и повышению эффективности диагностики глазных и нейроофтальмологических заболеваний

Цель исследования

Изучение роли зрительных вызванных потенциалов, их топографического картирования и локализации источников биоэлектрической активности мозга в диагностике, дифференциальной диагностике заболеваний зрительного пути различного генеза и прогнозировании восстановления зрительных функций

Задачи исследования

1 Для оценки функционального состояния зрительной системы в клинике глазных болезней разработать принципы анализа зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) при использовании их топографического картирования и локализации источников биоэлектрической активности мозга

2. Изучить топографическое распределение и локализацию источников ЗВП в группе здоровых лиц с выработкой нормативных критериев.

3. Исследовать топографию ЗВП при ретробульбарном оптическом неврите и определить критерии дифференциальной диагностики с некоторыми формами хиазмального синдрома.

4 Изучить топографию и локализацию источников зрительных вызванных потенциалов при альбинизме и амблиопии для определения механизмов нарушения зрительных функций

5 Выделить прогностические критерии возможности восстановления зрительных функций при ретинопатии недоношенных

6 Определить диагностическое значение топографического картирования и локализации источников ЗВП при поражениях зрительного пути ретрохиазмальной локализации

7 Разработать алгоритм диагностики поражений зрительного пути различной локализации по данным топографии ЗВП и рассмотреть возможные варианты интерпретации полученных результатов.

Научная новизна

1. Предложены новые методы оценки функционального состояния и диагностики поражений зрительного пути в офтальмологии топографическое картирование ЗВП и локализация источников биоэлектрической активности мозга.

2. Получены новые данные о биоэлектрической активности зрительных центров в норме

3 Выявлены симптомы нарушения биоэлектрической активности зрительных центров при заболеваниях зрительного пути различной этиологии, патогенеза и локализации.

4 По данным топографического картирования ЗВП и локализации источников биоэлектрической активности мозга уточнены патогенетические механизмы нарушения зрительных функций при некоторых заболеваниях зрительно-нервного пути и зрительных центров

5 Впервые представлены критерии прогнозирования возможности восстановления зрительных функций при заболеваниях зрительного пути, основанные на топографии биоэлектрической активности первичной зрительной коры и вторичных корковых зрительных центров

Практическая значимость

1 В практическую офтальмологию и неврологию предлагаются методы топографического картирования ЗВП и локализации источников биоэлектрической активности мозга, позволяющие оценивать функциональное состояние зрительного анализатора от сенсорной сетчатки до зрительной коры, которые наряду с методами исследования ЗВП, рекомендованными стандартами КСЕУ могут быть использованы для дифференциальной и топической диагностики, динамического наблюдения и прогнозирования возможности восстановления зрительных функций при поражениях зрительного пути на различных уровнях.

2 По данным исследования топографии ЗВП и локализации источников биоэлектрической активности мозга определены симптомокомплексы, которые в сочетании с психофизическими симптомами могут быть использованы в практической работе офтальмологов для диагностики заболеваний зрительного пути различной локализации

3 В нейроофтальмологии и детской офтальмологии предложено использование критериев прогнозирования возможности восстановления зрительных функций при поражениях ретинокортикального пути, выработанных по результатам исследования биоэлектрической активности корковых зрительных центров (патент РФ на изобретение № 2210307 от 29.12.2000)

4. Полученные результаты послужили обоснованием многоканальной регистрации ЗВП с расположением скальповых электродов в проекции функционально значимых зон коры головного мозга, что в последние годы нашло отражение в международных стандартах (КСЕУ, 2004), рекомендующих при регистрации ЗВП использование латеральных затылочных электродов.

5 Результаты изучения топографии ЗВП в норме и при заболеваниях зрительного пути использованы при подготовке пособия для врачей «Функциональные исходы ретинопатии недоношенных и роль зрительных вызванных потенциалов в их оценке и прогнозировании» (1999), руководств для врачей «Опыт применения вызванных потенциалов в клинической практике» (2001) и «Клиническая физиология зрения» (2006)

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику лаборатории клинической физиологии зрения им. С.В. Кравкова ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий», легли в основу пособия для врачей, используются в системе последипломного образования врачей-офтальмологов

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены на I (1997), III (1999), IV (2000) и VIII (2004) Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции «Современные аспекты нейроофтальмологии», ХП конгрессе SOE (Будапешт, 1997), 35-ом симпозиуме ISCEV (Монтерей Пенинсула, 1997), 36-ом симпозиуме ISCEV (Градец Кралове, 1998), 38-ом симпозиуме ISCEV (Сидней, 2000), XXVIII международном офтальмологическом конгрессе (Амстердам, 1998), конференции «Актуальные вопросы детской офтальмологии» (Москва, 1997), конференции EVER (Пальма де Майорка, 1998), научно-практической конференции в МНИИГБ им Гельмгольца МЗ РФ (16 12 1999), конференции «Актуальные вопросы биомеханики зрительной системы человека» (Санкт-Петербург, 1999), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию МНИИ глазных болезней им Гельмгольца «Актуальные вопросы офтальмологии» (Москва, 2000), конференции «Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных» (Москва, 2000), Международном симпозиуме по близорукости, нарушениям рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата (Москва, 2001), конференции «Клиническая физиология зрения», посвященной 100-летию А И. Богословского (Москва, 2002), VIII съезде общества офтальмологов России (Москва, 2005), межотделенческой научной конференции ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (5 03 2008)

Публикации

По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе 1 статья в центральной отечественной печати, 6 работ в зарубежных изданиях, 2 главы в руководствах для врачей и пособие для врачей Получен патент на изобретение №2210307, приоритет от 29.12 2000 г

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», двух глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 230 страницах, иллюстрирована 13 таблицами и 96 рисунками, указатель литературы включает 210 источников, в том числе 26 отечественных и 184 -зарубежных авторов.

Положения, выносимые на защиту

1 Определение уровня поражения зрительного пути на прехиазмальном, хиазмальном и ретрохиазмальном уровнях возможно только при многоканальной регистрации ЗВП

2. Топографическое картирование и локализация источников биоэлектрической активности мозга - современные методы клинической электрофизиологии зрения, открывающие новые возможности для ранней, топической, дифференциальной диагностики и прогнозирования возможности восстановления зрительных функций при заболеваниях зрительной системы 3 Изменения топографии и локализации источников ЗВП при заболеваниях зрительного пути образуют симптомокомплексы, отражающие основные патогенетические механизмы нарушения зрительных функций

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Обследовано 19 здоровых испытуемых в возрасте от 8 до 35 лет (20 (19, 25) лет) и 124 пациента (248 глаз) с заболеваниями и аномалиями ретиногеникулостриарного зрительного пути (табл 1)

Таблица 1

Распределение обследованных больных по нозологическим формам

Диагноз Количество больных Количество таз Возраст, лет Ме(Р25,Р75)

Ретинопатия недоношенных 15 30 9(9,10)

Ретробульбарный оптический неврит 28 56 32 (24,39)

Хиазмальный синдром 19 38 18 (13,28)

Альбинизм 13 26 8(7,10)

Ретрохиазмальные поражения 28 56 9 (6,13,5)

Амблиопия 21 42 7 (6,9,25)

Традиционные методы офтальмологического исследования, включали визометрию, кинетическую периметрию, тонометрию, биомикроскопию глаза, прямую и обратную офтальмоскопию. Для уточнения диагноза использовались компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головы, электроретинография (комбинированная ЭРГ, фликер-ЭРГ (30 Гц), входящие в стандарты ISCEV и не входящая в стандарты макулярная ЭРГ на красный стимул с угловым размером 15° («МБН-Электроретинограф», Россия)), психофизические методы исследования (компьютерная статическая периметрия, исследование пространственной контрастной чувствительности и on/ofF-активности колбочковой системы)

Нейрофизиологические методы исследования, позволяющие получить объективную информацию о функциональном состоянии зрительного пути, включали топографическое картирование (ТК) ЗВП и трехмерную локализацию эквивалентных дипольных источников (ЛИ) биоэлектрической активности мозга.

Топографическое картирование ЗВП выполнялось с помощью специализированного комплекса «МБН-Нейрокартограф» (Россия) Многоканальная регистрация ЗВП проводилась при монополярном отведении с использованием 16 активных электродов, устанавливаемых на скальпе в затылочной, теменной, височной, центральной и лобной областях в соответствии с системой отведений ЭЭГ «10-20» (Jasper Н, 1957); референтный электрод AI-А2, заземляющий - Fpz Полоса пропускания усилителя составляла 0,5-35 Гц Исследования проводились при монокулярной стимуляции в скотопических условиях При регистрации ЗВП на вспышку (ЗВПВ) центральная область сетчатки (20°) освещалась вспышками белого цвета (0.29 Дж) с частотой 0 5 Гц При регистрации паттерн-ЗВП (ЗВПП) центральная область сетчатки (12°) стимулировалась черно-белыми шахматными паттернами с угловым размером клеток 15' или 80', реверсирующими с частотой 2 Гц Аномалии рефракции с помощью очковых стекол корригировались для близи Оценивались конфигурация компонентов ЗВП, амплитуда и латентность компонента PI00 в затылочных отведениях (01,02), их межокулярное и межполушарное различие. Топография потенциального поля ЗВП изучалась по цветным картограммам, на которых отмечали наличие, конфигурацию и взаимное расположение позитивных и негативных областей в различных областях скальпа, выраженность межполушарной асимметрии

Трехмерная локализация эквивалентных дипольных источников биоэлектрической активности мозга осуществлялась в ходе решения обратной задачи ЭЭГ на программе «BramLoc 5 0» (Россия) Входной информацией служили 16-канальные записи ЗВП Пространственные координаты дипольных источников и их векторные моменты, выводились на ортогональных проекциях головы и на послойных изображениях структур мозга. Визуализировались 1-й 2-дипольные модели в режиме «лучшая модель» Локализация источников считалась адекватной скальповой топографии ЗВП при коэффициенте дипольности вычисленной модели не менее 0,8

Статистический анализ Использовались непараметрические методы анализа, рассчитывались медиана и процентили, значимость различий показателей по критериям Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса, Данна

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Топография зрительных вызванных потенциалов в норме

Несмотря на широкое использование ЗВП в офтальмологии, их топография в норме не изучена. По данным многоканальной регистрации ЗВП, компонент PI00 у всех здоровых лиц имел наибольшую амплитуду в

затылочных отведениях (01,02) В остальных отведениях ему соответствовали позитивные или негативные отклонения меньшей амплитуды. Амплитудные и временные параметры компонента Р100, а также их межполушарное и межокулярное различие, варьировали в широких пределах (табл. 1) Диапазон нормальных значений показателей Р100 для вспышечных ЗВП был больше, чем для паттерн-реверсивных ЗВП. Межполушарное различие амплитуды и латентности компонента Р100 вспышечных ЗВП было более выражено, по сравнению с аналогичными показателями ЗВП на оба вида паттерна (Р<0,05)

Таблица 1

Границы нормы амплитудных и временных показателей компонента Р100 ЗВП _в латеральных затылочных отведениях, 5-95й процентиль_

Вспышка Паттерн 80' Паттерн 15'

Латентность Р100, мс 92,0-125,5 110,0-130,8 108,0-125,0

Амплитуда Р100, мкВ 3,8-21,3 3,0-13,4 2,0-11,0

Межполушарное различие латентности Р100, мс 0-11,3 0-7,0 0-7,7

Межполушарное различие амплитуды Р100, мкВ (Атах/Атт) 0-12,3 (1,0-3,0) 0-6,0 (1,0-2,4) 0-4,4 (1,0-2,3)

Межокулярное различие латентности Р100, мс 0,5-12,5 0-8,9 0-10,0

Межокулярное различие амплитуды Р100, мкВ 0-4,2 0-2,8 0-3,5

В норме для ЗВП на вспышку характерно преобладание амплитуды компонента Р100 в контралатеральном (КЛ) затылочном отведении, а для ЗВП на паттерн -в ипсилатеральном (ИЛ) отведении

Топография потенциального поля компонента Р100 ЗВП на вспышку характеризовалась наличием позитивной зоны в теменно-затылочной области и негативной зоны в центральной, а в ряде случаев и в лобной области скальпа, что свидетельствует о дипольном характере источника потенциала У некоторых исследованных позитивные зоны регистрировались и в других областях скальпа, однако позитивный максимум всегда имел теменно-затылочное расположение, свидетельствующее о ведущем вкладе в генерацию компонента Р100 вспышечных ЗВП активности нейронов теменно-затылочной коры. С наибольшей частотой позитивные зоны локализовались в пяти областях задней части скальпа1 ипсилатеральной затылочной (82%), контралатеральной затылочной (76%), контралатеральной теменной (47%), ипсилатеральной теменной (42%) и центральнотеменной (34%) В остальных областях скальпа частота появления позитивных зон была значительно меньше (от 3% до 16%) В центральной области (Сг) во всех случаях были отмечены негативные или нулевые изопотенциальные зоны. В 56% случаях позитивная зона появлялась одновременно в обеих теменно-затылочных областях, в 29% случаях позитивная зона была расположена только в одной теменно-

затылочной области, контра- или ипсилатеральной к стимулируемому глазу. В 9% случаев наблюдалась выраженная межполушарная асинхронность с последовательным появлением позитивных фокусов в обеих теменно-затылочных областях, в 6% случаях позитивная зона локализовалась в теменных областях.

Выделены следующие паттерны пространственного распределения потенциального поля компонента Р100 ЗВП на вспышку в теменно-затылочной области в норме (рис. 1): округлый позитивный фокус между латеральными I затылочными электродами (а); округлый фокус, латерализованный в затылочной области (б); гантелевидный фокус с двумя максимумами, соответствующими наличию двух одновременно активированных корковых локусов на удалении друг от друга на затылочных полюсах или конвекситальной поверхности полушарий; гантелевидный фокус с латерализацией (в); очень редко позитивный максимум был расположен в теменной области (г). Распределение амплитуды позитивных зон в теменно-затылочной области головы в 27% случаев было равномерным над обоими полушариями, в 65% была выражена латерализация потенциального поля: в 29% над контралатеральным и в 35% случаев над ипсилатеральным к стимулируемому глазу полушарием. Степень латерализации и конфигурация позитивной зоны широко варьировали. В 29% случаев латерализация компонента Р100 была максимальной, с локализацией позитивной зоны только над одним полушарием.

...... ... _ ____ ВШШВг.Ншк

Рис. 1. Топография потенциального поля компонента Р100 вспышечных ЗВП в норме. Центральное (а), латерализованное (б) положение позитивного фокуса, гантелевидный фокус (в), позитивный максимум в теменной области (г).

На картограммах компонента Р100 ЗВП на вспышку у большинства здоровых лиц позитивный максимум был расположен между латеральными затылочными и центральным теменным электродом (01,02,Рг).

Эквивалентные дипольные источники компонента Р100 ЗВПВ при локализации по однодипольной модели были расположены в затылочно-теменных структурах мозга. При локализации по двухдипольной модели, кроме доминантного источника в затылочно-теменных отделах, были найдены субдоминантные источники в лобных, височных или подкорковых, диэнцефально-мезэнцефально-стволовых отделах. Доминантные источники в 76% случаев были локализованы в затылочных долях мозга, в том числе в 42% -в области шпорной борозды идеализированного мозга. В 24% случаев | доминантные источники локализовались кпереди от теменно-затылочной борозды в прилегающих участках теменных долей. Варианты локализации ,

доминантного источника компонента Р100 ЗВПВ включали медиальную поверхность затылбчных долей на уровне шпорной борозды, затылочного полюса, клина (а), латеральную поверхность затылочных долей (б), экстрастриарную локализацию в теменных и височных долях, в области ствола мозга (в) (рис 2)

Рис.2 Локализация источников Р100 вспышечныхЗВП в норме на медиальной (а) и латеральной (б) поверхности затылочных долей, экстрастриарно (в)

Межокулярные различия топографии скальпового потенциала компонента Р100 ЗВПВ у 60% исследованных были незначительными и ограничивались смещением затылочной позитивной зоны в сторону одного из полушарий при сходной локализации источников. В ряде случаев регистрировались ипсилатеральные лобные позитивные фокусы, которые могут представлять артефакты ЭРГ, ЭОГ или смаргивания Значительные межокулярные различия топографии имели 40% здоровых исследованных, что требует осторожного подхода в интерпретации результатов исследований при поражениях зрительного пути

Топография потенциального поля компонента Р100 ЗВП на реверсивный шахматный паттерн (ЗВПП) характеризовалась наличием позитивной зоны в затылочной области и негативной зоны в центральной и лобной областях, разделенных в теменной области изоэлектрической зоной Позитивная зона была расположена на уровне затылочных электродов, в единичных случаях -смещена в теменную область В большинстве случаев (71% для ЗВПП-80' и 77% для ЗВПП-15') позитивная зона регистрировалась одновременно над обеими затылочными долями, с симметричным или латерализованным распределением амплитуды. В остальных случаях (29% для ЗВПП-80', 24% для ЗВПП-15') позитивные зоны наблюдались преимущественно над одним полушарием В других областях скальпа, в отличие от компонента Р100 вспышечных ЗВП, позитивные зоны отсутствовали

Локализация источников компонента Р100 ЗВП на реверсивный паттерн с клетками 80' и 15' по однодипольной модели, а также локализация доминантного источника двухдипольной модели отмечена в коре затылочных долей мозга, а на паттерн с клетками 80' также в теменной коре Субдоминантные источники двухдипольных моделей локализовались в височных и лобных долях мозга, области таламуса, и имели ориентацию, соответствующую негативной части потенциального поля в передних отделах скальпа

При изменении размера клеток стимулирующего паттерна с 80' на 15', в 86% случаев наблюдалось уменьшение амплитуды и площади позитивной зоны

в затылочной области, смещение передней границы позитивной зоны каудально, в сторону затылочных электродов Конфигурация позитивной зоны была неизменной, либо наблюдалось увеличение/уменьшение латерализации позитивности в затылочной области. В 14% случаев топография Р100 на оба паттерна была сходной или площадь и амплитуда затылочной позитивной зоны ответа на паттерн с клетками величиной 15' увеличивались Межполушарная и межокулярная асимметрия топографии компонента Р100 ЗВПП, выраженные в различной степени, наблюдались у большинства здоровых испытуемых Интерпретация результатов топографического картирования ЗВП с учетом установленных нами вариантов топографии компонента Р100 в норме и возможной физиологической межполушарной и межокулярной асимметрии биоэлектрической активности позволит избежать неверного заключения о патологических изменениях зрительного пути.

Топография ЗВП и трехмерная локализация источников электрической

активности мозга при патологических процессах в зрительной системе

Амблиопия Снижение зрения при амблиопии связано с патологическими изменениями на разных уровнях ретинокортикального зрительного пути, которые, в отличие от органической патологии, в сенситивный период имеют потенциально обратимый характер. У пациентов с амблиопией ЗВП на вспышку имели нормальную конфигурацию и латентность компонента Р100 Амплитуда Р100 уменьшена в среднем на 6 мкВ по сравнению с парным глазом (Р<0,05) При исследовании 82% амблиопичных глаз топография Р100 ЗВПВ была патологической В большинстве случаев (61%) наблюдалось уменьшение амплитуды и площади позитивной зоны в затылочной области по сравнению с парным нормально или лучше видящим глазом с локализацией источников в стриарной или экстрастриарной коре. Реже (21%) встречалась МПА Р100 с латерализацией позитивной зоны сниженной амплитуды в контралатеральной затылочной области. При односторонней амблиопии нормальные амплитудные и временные параметры и топография компонента Р100 ЗВПВ свидетельствовали об отсутствии патологических изменений яркостных каналов зрительного пути парных глаз.

ЗВП на паттерн с размером клеток 80' и 15' на амблиопичных глазах имели нормальную конфигурацию Латентность Р100 ЗВПП-80' на амблиопичных глазах была на 3 мс больше, а амплитуда на 2,5 мкВ меньше, чем на парных глазах (Р<0,05) Латентность и амплитуда Р100 ЗВПП-15' на амблиопичных и парных глазах значимо не различались. Патологические изменения топографии Р100 ЗВП на паттерн с размером клеток 80' и 15' наблюдались при исследовании 61% и 72% амблиопичных глаз, соответственно. Уменьшение амплитуды и площади позитивного фокуса в затылочной области сочеталось с локализацией источников Р100 в стриарной или экстрастриарной коре Выраженной МПА с латерализацией позитивной зоны в КЛ или ИЛ затылочной области соответствовала локализация источников в стриарной коре При односторонней амблиопии на 40% парных глаз наблюдались МПА и

уменьшение амплитуды позитивной зоны в затылочной области, указывающие на дисфункцию контрастных каналов зрительного пути.

Оптический неврит. Острый оптический неврит (ОН) проявляется быстрым снижением остроты зрения. Отсутствие изменений на глазном дне в начале заболевания часто затрудняет его своевременную диагностику. У пациентов с острым ретробульбарным ОН конфигурация ЗВП на вспышку была нормальной (67%) или W-образной (33%). Латентность Р100 была удлинена (127-137 мс), амплитуда уменьшена, что определяло межокулярную асимметрию показателей Р100. Топография Р100 изменена вследствие значительного уменьшения амплитуды и площади позитивной зоны в теменно-затылочной области, вплоть до отсутствия позитивности в некоторых случаях и появления позитивных фокусов в лобных, височных и центральной областях, возможно из-за реакции неспецифических нейронов. Эквивалентные источники локализовались экстрастриарно вне затылочных долей. При W-образной конфигурации ЗВПВ топография субкомпонентов характеризовалась появлением низкоамплитудной позитивной зоны в затылочной области (Р1) и позитивного фокуса в теменной области (Р2).

Паттерн-реверсивные ЗВП в связи с низкой остротой зрения были исследованы только на паттерн с угловым размером клеток 80' (низкой пространственной частоты). Латентность Р100 была значительно удлинена (до 150 мс), амплитуда уменьшена (1-2 мкВ) по сравнению с нормой и парными глазами. Характерной особенностью топографии Р100 было значительное снижение амплитуды позитивной зоны ответа в затылочной области, носившей следовой характер, что коррелировало с резким снижением остроты зрения. В большинстве случаев отмечалось появление позитивных зон в одной или обеих височных областях скальпа. Эквивалентные источники Р100 локализовались вне затылочных долей, в височных и лобных отделах мозга (рис. 3).

а.

Рис. 3. Топография и локализация источников компонента Р100 паттерн-ЗВП у больного с острым ОН на пораженном (а, в) и парном (б, г) глазах. Выраженное уменьшение амплитуды ответа, дополнительный фокус в левой височной области, экстрастриарные источники на глазу с ОН.

У пациентов с двусторонним ОН, на парном глазу с острым ОН или ОН в фазе ремиссии с более высокой остротой зрения, изменения ЗВП были менее выражены.

У пациентов с ОН в фазе ремиссии конфигурация ЗВПВ была нормальной (80% глаз) или \\^-образной (20%), что могло быть связано с изменением скорости проведения импульсов по поврежденным аксонам. В значительной

части случаев латентность Р100 была удлинена (32%), амплитуда уменьшена (29%), что указывает на неполное восстановление проведения импульсов в демиелинизированных нервных волокнах. Топография Р100 в 86% глаз оставалась патологической, что проявлялось уменьшением амплитуды и площади позитивной зоны в теменно-затылочной области, МПА, появлением позитивных зон в лобной и височной областях. МПА Р100 в большинстве случаев была неперекрещенного типа, являясь симптомом ретрохиазмального поражения на фоне рассеянного склероза (РС), затрудняющим оценку функционального состояния зрительного нерва Симптомом включения зрительного нерва в патологический процесс в этих случаях было уменьшение амплитуды затылочного фокуса на пораженном глазу Реже МПА наблюдалась при исследовании одного из глаз и была обусловлена поражением зрительного нерва. Проявления активности неспецифических нейронов в лобной и височной области наблюдались как при исследовании глаз с ОН (37%), так и в отдельных случаях на парных глазах. Компоненты ЗВП '^образной конфигурации генерировались в разных отделах полушарий мозга У большинства пациентов с односторонним ОН обнаруживались нарушения топографии Р100, свидетельствовавшие о пре- или ретрохиазмальном поражении зрительного пути парного глаза.

Паттерн-реверсивные ЗВП у пациентов с ОН в фазе ремиссии имели нормальную (71%) или \V-o6pa3HyK) (24%) конфигурацию, в отдельных случаях не регистрировались (5%). В части случаев латентность Р100 была удлинена (38%), амплитуда уменьшена (43%). Топография Р100 была изменена на 43% глаз вследствие уменьшения амплитуды позитивной зоны в затылочной области, расположения позитивной зоны в теменной области, МПА и появления позитивных фокусов в лобных, височных и центральной областях МПА у некоторых пациентов с РС указывала на ретрохиазмальное поражение При нормальной топографии Р100 (29% глаз) моносимптомом ОН было удлинение латентности. Компоненты \У-образных ЗВПП с выраженной МПА генерировались в затылочной, теменной или височной областях У большинства пациентов с односторонним ОН в фазе ремиссии были выявлены симптомы дисфункции зрительного пути парного глаза на прехиазмальном уровне.

Хиазмальный синдром При отсутствии битемпоральных дефектов поля зрения и нейроренттенологических симптомов поражения хиазмы, дифференциальная диагностика хиазмального синдрома очень сложна У пациентов с поражением зрительного пути на уровне хиазмы, развившемся на фоне нейроинфекции и закрытой черепно-мозговой травмы, изменения топографии Р100 ЗВП на вспышку при исследовании обоих глаз включали уменьшение амплитуды затылочной зоны и/или МПА электрической активности, связанные с нарушением проведения импульсов от сетчатки к зрительной коре, сочетавшиеся в 53% случаев с появлением позитивного фокуса в лобной области, предположительно генерируемого неспецифическими нейронами лобных долей или диэнцефальных отделов мозга, что вероятно

представляет собой неспецифическую реакцию на патологический процесс в хиазмальной области (рис. 4).

Рис. 4. Топография Р100 у пациента с хиазмальным синдромом, развившемся на фоне нейроинфекции. Уменьшение амплитуды и МПА в затылочной области, позитивная зона в лобной области при исследовании обоих глаз.

Альбинизм. При альбинизме, в результате генетически детерминированных нарушений развития ЦНС, нервные волокна от части височной сетчатки перекрещиваются в хиазме, что приводит к нарушению ретинотопической организации зрительной системы. В случаях неясного диагноза, эта особенность ретинокортикального пути может служить дифференциально-диагностическим признаком. Объективным методом, позволяющим обнаружить аномалию хиазмального перекреста, является регистрация ЗВП. У большинства больных с альбинизмом конфигурация ЗВП на вспышку была нормальной, при исследовании 19% глаз регистрировались ЗВП атипичной "^-образной конфигурации. Латентность Р100 в большинстве случаев была нормальной и статистически значимо в затылочных отведениях не различалась. Амплитуда Р100 в КЛ к стимулируемому глазу затылочном отведении была в среднем на 6 мкВ выше, чем в ИЛ отведении. Межполушарная амплитудная асимметрия (КЛ/ИЛ) составила 1,4 (1,1;2,1), что превышало нормальное значение (Р<0,05). При исследовании 81% глаз амплитуда Р100 преобладала в КЛ затылочном отведении, на 15% глаз - в ИЛ отведении, на 4% глаз была одинаковой в обоих затылочных отведениях. Наличие вызванных ответов над ИЛ полушарием может быть связано с индивидуальными анатомическими особенностями альбиносов или иметь другие причины, нуждающиеся в клиническом и экспериментальном уточнении. Преобладание амплитуды Р100 в КЛ затылочном отведении при вспышечной стимуляции парных глаз - реверсивная межполушарная амплитудная асимметрия - наблюдалась у альбиносов чаще (69%), чем в норме (50%), что может указывать на преобладание потока импульсов по перекрещенным волокнам зрительного пути при альбинизме. На топографических картах Р100 ЗВПВ позитивные зоны в КЛ затылочной и теменной областях локализовались чаще, а в ИЛ - реже, чем в контрольной группе. В большинстве случаев (81% глаз) выявлена выраженная МПА компонента Р100 с латерализацией позитивной зоны в КЛ теменно-затылочной области. Перекрещенная реверсивная МПА, при которой латерализация потенциального поля Р100 в КЛ теменно-затылочной области наблюдалась при стимуляции парных глаз (рис. 5), выявлена у 69% альбиносов. В 31% случаев латерализация Р100 над КЛ полушарием имела место при стимуляции одного из глаз, что не исключает возможности различного соотношения перекрещенных и неперекрещенных волокон зрительного пути, поступающих в

стриарную кору от каждого глаза и асимметрию хиазмального перекреста у части альбиносов. Установлены варианты топографии Р100 ЗВПВ при альбинизме: латерализация Р100 в КЛ теменно-затылочной области (65% глаз); латерализация Р100 в ИЛ теменно-затылочной области (4%); последовательная латерализация позитивной зоны над обоими полушариями мозга (15%); симметричное распределение потенциального поля в теменно-затылочной области (8%); отсутствие позитивных зон в затылочной области с локализацией в теменной или височно-лобной области (8%). Источники компонента Р100 локализовались в затылочной или теменной долях мозга на стороне позитивного максимума.

Рис 5. Топография компонента Р100 ЗВП на вспышку у больного с альбинизмом. Перекрещенная реверсивная межполушарная асимметрия с латерализацией Р100 в КЛ теменно-затылочной области.

При \У-образной конфигурации ЗВПВ первому позитивному отклонению (Р1) с латентностью 100 (85; 106) мс, соответствовала позитивная зона в КЛ теменной и центральной областях с локализацией источников в КЛ теменной, височной и на латеральной поверхности затылочной доли. На втором позитивном отклонении (Р2) с латентностью 134 (132;137) мс позитивный фокус смещался каудально в КЛ теменно-затылочную область, с локализацией источников в теменных и затылочных долях. Топография позитивных субкомпонентов указывает на то, что они генерируются в разных отделах КЛ полушария мозга, Симптомы нарушения топографии ЗВП, свидетельствующие о генерации компонента Р100 преимущественно в контралатеральных стимулируемому глазу корковых зрительных центрах, позволяют выявить дисфункцию зрительного пути с преимущественной афферентацией по перекрещенным волокнам и могут быть дополнительным критерием диагностики при подозрении на альбинизм. Паттерн-реверсивные ЗВП у альбиносов не анализировались вследствие невозможности идентификации компонентов, связанной с нестабильной фиксацией взора и артефактами нистагма.

Ретрохиазмалъные поражения. Трудности диагностики ретрохиазмальных поражений (РХП) различной этиологии связаны с отсутствием изменений на глазном дне и мало изученными функциональными симптомами. Появление современных методов нейровизуализации и функциональной диагностики позволяет углубить представления о локализации процесса и механизмах нарушения зрительных функций при поражениях выше хиазмы.

У большинства пациентов ЗВП на вспышку имели нормальную конфигурацию. Удлинение латентности и уменьшение амплитуды Р100 отмечено у 50% пациентов. Изменения топографии Р100 были выявлены у большинства пациентов (79%) при исследовании обоих глаз. Неперекрещенная МПА (46%)

указывала на одностороннее или асимметричное двустороннее РХП. Уменьшение амплитуды позитивного фокуса в затылочной области (11%) и расположение позитивного фокуса в теменной области (21%) с локализацией источников в теменной доле было характерно для двустороннего РХП (рис. 6).

Рис. 6. Топография Р100 ЗВПВ и результаты МРТ головы у пациента с двусторонним РХП, перенесшего энцефалит. Отсутствие электрической активности в затылочной области, позитивные зоны в теменной и центральной области, выраженная МПА при стимуляции левого (а) и правого (б) глаза. Деструкция затылочных долей, дилатация желудочков мозга (в).

ЗВП на паттерн (80') имели нормальную конфигурацию. У большей части пациентов латентность Р100 была удлинена, амплитуда уменьшена. Топография Р100 изменена у 67% пациентов при исследовании обоих глаз. При неперекрещенной МПА (48%) у пациентов с односторонним РХП позитивный максимум был расположен над интактным полушарием, или, вследствие парадоксальной латерализации, над пораженным полушарием, однако источники Р100 всегда были локализованы вне пораженной затылочной доли. Уменьшение амплитуды и площади позитивной зоны в затылочной области (5%) и смещение позитивной зоны в теменную область (14%) сочеталось с перистриарной локализацией источников. Изменения топографии ЗВП на паттерн (15'), выявленные у 91% пациентов с РХП, включали неперекрещенную МПА (46%) и уменьшение амплитуды и площади позитивной зоны в затылочной области (27%). Топография позитивных компонентов \¥-образных ЗВП (18%) характеризовалась МПА неперекрещенного типа. При гомонимной гемианопсии паттерн-стимуляция «всего поля» и изолированная стимуляция сохранного полуполя приводили к МПА с парадоксальной латерализацией компонента Р100, источник которого был локализован в КЛ к сохранному полуполю затылочной доле, над ИЛ пораженной затылочной долей. Стимуляция анопичного полуполя не приводила к генерации ЗВП вследствие нарушения активации нейронов КЛ затылочной доли, связанного с ретрохиазмальным поражением.

Ретинопатия недоношенных (рубцовые стадии). Нарушение развития зрительной системы, лежащее в основе патогенеза РН, сопровождается патологическими изменениями сетчатки, выявляемыми с помощью электроретинографии, и перинатальным гипоксически-ишемическим поражением зрительного пути, диагностика которого требует исследования биоэлектрической активности мозга. У большинства пациентов с РН 1 стадии 0,5-0,9) конфигурация, латентность и амплитуда компонента Р100 ЗВП на

вспышку были нормальными. Топография Р100 была патологической на 50% глаз (МПА, смещение позитивности в теменную область), источники локализовались в стриарной коре. Сохранение доминирующей активности первичных зрительных корковых центров затылочных долей, наблюдаемое у пациентов с РН 1 стадии, свидетельствует об отсутствии изменений в центральной области сетчатки. Нарушения топографии компонента Р100 у части пациентов этой группы являются симптомами сопутствующего поражения зрительного пути

У пациентов с РН 2 стадии (уге 0,1-0,9) латентность Р100 была на 9 мс больше, а амплитуда - на 2 мкВ меньше, чем при РН 1 стадии, однако различие медиан не было статистически значимым Топография Р100 в большинстве случаев (83%) была патологической. МПА, расположение позитивного фокуса в теменной области. Источники Р100 локализовались в области клина, передней части шпорной борозды, в теменных долях. Нарушения топографии Р100 при РН 2 стадии могут объясняться как изменениями сетчатки в макулярной области, наличие которых подтверждает субнормальная амплитуда фликер-ЭРГ (30 Гц), так и поражением зрительного пути.

При РН 3 стадии (уш 0,01-0,1) латентность Р100 была больше, чем при РН 1 стадии (Р<0,05) и РН 2 стадии (Р>0,05), а амплитуда - меньше, чем при РН 1 и 2 стадии (Р>0,05). Топография компонента Р100 на всех глазах была патологической- уменьшение амплитуды затылочного фокуса, МПА, расположение позитивной зоны в теменной области. Источники Р100 в 50% случаев имели экстрастриарную локализацию в теменных или височных долях мозга, что является признаком нарушения электрической активности нейронов стриарной коры

При РН 4 стадии (у1б рг 1 с.-0,05) латентность Р100 была больше, чем при РН 1 стадии, но меньше, чем при РН 2-3 стадии Амплитуда Р100 при РН 4 стадии была меньше, чем при РН 1 стадии и больше, чем при РН 2-3 стадии Различие медиан латентности и амплитуды Р100 при РН 4 стадии и РН 1-3 стадий не было статистически значимым. Топография компонента Р100 ЗВПВ на всех глазах была патологической. При отслойке сетчатки в макулярной области наблюдались грубые нарушения топографии Р100: в затылочной области позитивные зоны отсутствовали, в то время как в теменной и/или лобной области располагались позитивные зоны низкой амплитуды. Источники Р100 локализовались в области клина затылочной доли, в теменной и лобной долях В большей части случаев (60% глаз) РН 5 стадии (уи 0-рг 11.) позитивные зоны были расположены не в затылочной, а в теменной, лобной и височной области Реже (40% глаз) была отмечена остаточная электрическая активность в затылочной области в виде низкоамплитудной позитивной зоны с выраженной межполушарной асимметрией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Впервые в отечественной офтальмологии в диагностике заболеваний зрительного пути использован метод топографического картирования зрительных вызванных потенциалов и проведена локализация источников биоэлектрической активности головного мозга. Выбор различных по этиологии и патогенезу заболеваний связан с необходимостью определения диагностических возможностей и ограничений зрительных вызванных потенциалов в клинической офтальмологии. Показано, что для оценки функционального состояния перекрещенных и неперекрещенных волокон ретинокортикального пути и корковых зрительных центров, диагностики хиазмальных и ретрохиазмальных поражений необходима многоканальная регистрация ЗВП от контра- и ипсилатерального полушария Результаты топографического картирования и локализации источников ЗВП у нормальных испытуемых и больных с различными заболеваниями зрительной системы свидетельствуют о том, что вспышечная и паттерн-реверсивная стимуляция сетчатки может вызывать электрическую активность как нейронов зрительной и ассоциативной коры, так и неспецифических нейронов, функциональная специализация которых остается неясной и мало изученной. В норме основной локализацией источников компонента PI00 была область затылочных долей, а использование структурированных стимулов является более адекватным раздражителем нейронов зрительной коры по сравнению со вспышечной стимуляцией.

Исследования топографии ЗВП позволили изучить нарушения распределения вызванных биопотенциалов коры головного мозга при патологии зрительного пути Выявлены симптомы поражений зрительного пути, характерные для различной локализации патологического процесса К ним относятся изменения конфигурации ЗВП, амплитуды и латентности компонента PI 00, межполушарная и межокулярная асимметрия электрической активности, латерализация источников компонента PI00 в области стриарной коры или локализация источников вне затылочных долей Патогенетической основой этих изменений являются асинхронность проведения возбуждения по аксонам зрительного нерва, нарушение передачи информации по зрительным путям от сенсорной сетчатки в зрительные центры, нарушение обработки информации в зрительных центрах, ответ неспецифических для зрительной системы нейронов, анатомические аномалии ретинокортикального пути

Для ретробульбарного неврита в стадии обострения характерно уменьшение амплитуды и удлинение латентности компонента PI00, патологическая топография PI00 в затылочной области и экстрастриарная локализация источников PI00 При хиазмальном синдроме, развившемся на фоне нейроинфекции и закрытой черепно-мозговой травмы, наряду с уменьшением амплитуды PI00 и нарушением топографии PI00 в затылочной области, характерным являлось расположение доминирующих позитивных зон в лобных отделах скальпа

Ретрохиазмальным поражениям соответствовали патологическая топография ЗВП в теменно-затылочной области и локализация источников в сохранных зрительных или ассоциативных корковых центрах. Для односторонних ретрохиазмальных поражений, в отличие от односторонних поражений зрительного нерва, характерным является межполушарная асимметрия топографии компонента Р100 неперекрещенного типа, наблюдаемая при исследовании парных глаз. При отсутствии изменений глазного дна и нормальных результатах нейрорентгенологических исследований нарушения топографии ЗВП являются единственными объективными симптомами поражения зрительного пути.

Увеличение амплитуды компонента Р100 вспышечных ЗВП в контралатеральном затылочном отведении в сочетании с патологической реверсивной межполушарной асимметрией и локализацией источников Р100 в контралатеральной затылочной доле при альбинизме отражали преимущественную активность перекрещенных волокон зрительного пути Для рубцовой ретинопатии недоношенных характерны изменения амплитуды, латентности и топографии компонента Р100 ЗВП на вспышку, соответствующие морфофункциональным изменениям сенсорной сетчатки и нарушению передачи информации в центральные отделы зрительной системы Сохранность или отсутствие электрической активности зрительной коры может быть критерием прогнозирования возможности восстановления зрительных функций при этом заболевании

При амблиопии характерным изменением топографии Р100 ЗВП на вспышку и реверсивный паттерн было уменьшение амплитуды и площади позитивной зоны в теменно-затылочной области на амблиопичном глазу При двусторонней амблиопии изменения амплитуды позитивной затылочной зоны были более выражены на хуже видящем глазу. В большинстве случаев эквивалентные источники компонента Р100 при стимуляции амблиопичных и парных глаз имели сходную, характерную для нормы локализацию в затылочных долях Таким образом, исследование топографии ЗВП позволяет уточнить топику поражения зрительного пути, изучить особенности генерации ЗВП для понимания механизмов нарушения зрительных функций, а выявленные симптомы могут быть использованы в офтальмологии и неврологии для диагностики заболеваний зрительной системы, динамического наблюдения за их течением и прогнозирования функциональных исходов

ВЫВОДЫ

1. Топографическое картирование и локализация источников зрительных вызванных потенциалов, являясь новым методом исследования в клинической офтальмологии, открывают новые возможности в изучении патогенеза, клинических проявлений и топической диагностике заболеваний зрительной системы

2 Использование многоканальной регистрации ЗВП, с наложением скальповых электродов в проекции основных зрительных корковых центров, позволяет оценить функциональное состояние перекрещенных и неперекрещенных ретинокортикальных путей и выявить характерные симптомокомплексы поражений зрительной системы, что повышает эффективность диагностики заболеваний и прогнозирования возможности восстановления зрительных функций

3 Топография компонента Р100 ЗВП на вспышку и реверсивный шахматный паттерн в норме характеризовалась наличием позитивного максимума в теменно-затылочной области и негативной зоны в центральной области с расположением эквивалентных дипольных источников в коре затылочных и теменных долей мозга. Необходимо учитывать варианты топографии компонента Р100 в норме при интерпретации результатов топографического картирования и локализации источников ЗВП при патологии зрительной системы, что позволит избежать диагностических ошибок

4 При топографическом картировании ЗВП определены симптомы поражений зрительного пути различной локализации, расширяющие представления о механизмах нарушения зрительных функций при заболеваниях зрительной системы К ним относятся изменения конфигурации ЗВП, латентности и амплитуды компонента Р100, межполушарная асимметрия топографии Р100, в том числе перекрещенного и неперекрещенного типа, межокулярная асимметрия топографии Р100

5. Наиболее точную информацию о функциональном состоянии стриарной коры представляет топографическое картирование паттерн-ЗВП, несмотря на имеющиеся диагностические ограничения, связанные с помутнением преломляющих сред и отсутствием устойчивой фиксации взора, тогда как исследование топографии ЗВП на вспышку позволяет получить ориентировочную информацию о состоянии зрительной коры в случае значительного снижения остроты зрения (0,1 и менее)

6 По данным топографического картирования и локализации источников вспышечных и паттерн-ЗВП представлены симптомы ретробульбарного неврита в стадии обострения и ремиссии. В стадии обострения отмечено уменьшение амплитуды и удлинение латентности компонента Р100, уменьшение амплитуды и площади позитивной зоны в теменно-затылочной области, межполушарная асимметрия компонента Р100, локализация источников Р100 вне затылочных долей свидетельствовала о нарушении переработки информации в центральных отделах зрительной системы. В отличие от оптического неврита, при хиазмальном синдроме патологическая локализация зон биоэлектрической активности не исключает участия в ответе неспецифических нейронов в зоне патологического процесса 7. Единственным характерным симптомом поражений зрительного пути ретрохиазмальной локализации, в отличие от поражений зрительного нерва, является межполушарная асимметрия топографии компонента Р100 неперекрещенного типа, наблюдаемая при исследовании обоих глаз.

8. При альбинизме компонент Р100 ЗВП на вспышку регистрируется преимущественно над контралатеральным полушарием, что подтверждает наличие патологического перекреста нервных волокон от височной сетчатки, характерной для альбиносов врожденной аномалии зрительного пути

9 При ретинопатии недоношенных характерна вариабельность топографии Р100 ЗВП на вспышку, которая отражает локализацию и выраженность патологических процессов в сенсорной сетчатке в зависимости от стадии заболевания, а также нарушения передачи информации в центральные отделы зрительной системы Полученная информация о сохранности или отсутствии вызванной электрической активности различных зон зрительной коры может быть критерием прогнозирования возможности восстановления зрительных функций при этом заболевании.

10 При амблиопии изменения топографии и локализации источников ЗВП позволяют выделить группы пациентов в зависимости от функционального состояния центральных отделов зрительной системы и возможного наличия органических поражений зрительного пути, что является необходимым для определения тактики лечения и прогнозирования восстановления зрительных функций При исследовании парного глаза у больных с односторонней амблиопией отмечена межполушарная асимметрия компонента Р100 с латерализацией в контралатеральной затылочной области и уменьшение активности генераторных нейронов в зрительной коре ипсилатерального полушария, что может указывать на нарушения межнейрональных связей на уровне коры

Практические рекомендации

1 Проведение топографического картирования и локализации источников ЗВП может быть рекомендовано, дополнительно к исследованию ЗВП по стандартной методике КСЕУ, у пациентов с предполагаемым повреждением зрительных путей для оценки функционального состояния и диагностики поражений перекрещенных и неперекрещенных волокон ретинокортикального зрительного пути и корковых зрительных центров.

2 Данные топографического картирования ЗВП при заболеваниях зрительной системы должны анализироваться в комплексе с результатами локализации источников биоэлектрической активности мозга, что позволяет объяснить распределение потенциалов на скальпе и избежать ошибочной интерпретации результатов, связанной с феноменом парадоксальной латерализации и появлением артефактов различного происхождения.

3. Для оценки функционального состояния зрительной системы рекомендуется проводить исследование топографии ЗВП как на вспышку, так и на реверсивный паттерн, что позволяет охарактеризовать функцию разных каналов и центров зрительной системы В то же время выбор вида зрительной стимуляции должен проводится с учетом предполагаемого диагноза, клинической картины и стадии заболевания, состояния преломляющих сред

глаза, степени снижения остроты зрения и наличия произвольной фиксации взора

4 Симптомокомплексы нарушений топографии ЗВП, характерные для поражения зрительного пути на различных уровнях, в сочетании с психофизическими симптомами целесообразно использовать в клинике глазных и нервных болезней для диагностики врожденных и приобретенных заболеваний, дифференциации функциональных и органических изменений, уточнения механизмов нарушения и прогнозирования возможности восстановления зрительных функций

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зрительные вызванные потенциалы и их картирование в диагностике заболеваний зрительной системы / А А Кривошеев, ЮМ Коптелов // Московская научно-практическая конференция «Современные аспекты нейроофтальмологии» - М, 1997 г - с 7-8

2 Состояние зрительного анализатора у детей с Рубцовыми стадиями ретинопатии недоношенных / Л В. Коголева, А А. Кривошеев, Е Л Шуватова // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы детской офтальмологии» - М, 1997. - С 97-99.

3 The role of VECP and their's mapping in differential diagnostic of some diseases of optic nerve / A A Krivosheev // Xlth Congress of the European Society of Ophthalmology -Budapest, 1997.- P 214.

4 Visual evoked potentials and optochiasmal arachnoiditis /AM Shamshmova, A A Knvosheev//35th ISCEV Symposium. - Monterey Peninsula, 1997 -P 35

5 The visual system dysfunction in children with cicatrical stages of retinopathy of prematurity / L. Kogoleva, L Katargina, A Khvatova, A. Krivosheev // XXVIIIth International Congress of Ophthalmology-Amsterdam, 1998 -P 182

6 The topography VEP m cortical visual impairment m children / A Krivosheev, U. Koptelov, I. Mosm // Ophthal. Res. (EVER abstracts) - Palma de Mallorca, 1998 -P. 113

7. Visual evoked potential and the localization of the sources of bioelectncal activity /AM Shamshmova, U M. Koptelov, A A. Krivosheev // 36th ISCEV Symposium -Hradec Kralove, 1998. - P. 80

8 Электрофизиологические исследования в дифференциальной диагностике истерического амавроза и корковой слепоты / AM. Шамшинова, А А Кривошеев, И М Мосин // III Московская нейроофтальмологическая конференция «Современные аспекты нейроофтальмологии». - М, 1999 - С 6870

9 Функциональные исходы ретинопатии недоношенных и роль зрительных вызванных потенциалов в их оценке и прогнозировании / А В Хватова, Л А Катаргина, Л В Коголева, А А Кривошеев, Л С Орловская // Пособие для врачей -М. МНИИГБ им. Гельмгольца, 1999 - 14 с.

10 Функциональная анатомия зрительного пути (электрофизиологические и психофизические методы исследования в диагностике заболеваний зрительного

пути) /АМ Шамшинова, А А. Кривошеее, И.В. Зольникова, А П Дворянчикова, Ю А. Арефьева, А С Петров // IV Московская нейроофтальмологическая конференция «Современные аспекты нейроофтальмологии» -М., 1999.-с 86-92

11. Amblyopia. What is it? / A.M. Shamshinova, IM Mosm, A A Krivosheev, G.L. Barsegian, AP Dvorjanchikova // 38th ISCEV Symposium - Sydney, 2000 -P 130

12 Топографическое картирование зрительных вызванных потенциалов в диагностике заболеваний зрительного пути / А.А. Кривошеев // Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 100-летию МНИИГБ им Гельмгольца «Актуальные вопросы офтальмологии» - М , 2000 - Ч. 1 - С 261-265.

13 Зрительные вызванные потенциалы у детей с Рубцовыми стадиями ретинопатии недоношенных / А.А Кривошеев, JIВ Коголева, А М Шамшинова // Симпозиум «Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных» -М,2000 - С 104-108

14 Состояние зрительных функций у детей с ретинопатией недоношенных / JI.B Коголева, А А Кривошеев, JI С. Орловская, Е.В. Шуватова // Симпозиум «Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных» - М., 2000 - С 101104

15 Картирование и локализация источников зрительных вызванных потенциалов в диагностике заболеваний зрительного пути / А А Кривошеев // Опыт применения вызванных потенциалов в клинической практике - М Антидор, 2001. - С 443-473

16 Топографическое картирование зрительных вызванных потенциалов в диагностике заболеваний зрительной системы / А А Кривошеев // Вестн офтальмол.-2001 -Т 117,№3 - с 50-54

17 Амблиопия высокой степени, что это? / А М. Шамшинова, А А Кривошеев, И.М. Мосин, Т.П Кащенко, Г.Л. Губкина, Т.С Егорова // Симпозиум «Близорукость, нарушения рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата». - М., 2001. - С. 150-152

18 Особенности топографии зрительных вызванных потенциалов при ретробульбарном оптическом неврите / А А Кривошеев, А М Шамшинова // VIII Московская научно-практическая нейроофтальмологическая конференция «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» - М, 2004 - С 84-85

19 Топография зрительных вызванных потенциалов при альбинизме / А А Кривошеев // VIII Всероссийский съезд офтальмологов - М., 2005. - С. 672.

20 Современные методы диагностики заболеваний зрительного пути / А А. Кривошеев, А.М Шамшинова // Клиническая физиология зрения / Под ред А.М Шамшиновой-М:Т.М. Андреева,2006. -С 569-616

Изобретение по теме диссертации

21 Способ прогнозирования развития зрительных функций у детей с ретинопатией недоношенных / Л В. Коголева, Л.А Катаргина, А М Шамшинова, А А Кривошеев // Патент РФ на изобретение № 2210307 от

29 12 2000 11

п

Заказ № 442. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел 250-92-06 www.postator.ru

Заболевания зрительного пути относятся к числу основных причин слепоты и слабовидения у детей и взрослых трудоспособного возраста (Мосин И.М., 2002; Good W.V. et al., 2001; Kocur I., Resnikoff S., 2002). Несмотря на успехи в диагностике и лечении заболеваний сетчатки и зрительного нерва, их последствия продолжают оставаться важной медико-социальной проблемой (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2000; Южаков A.M., Хватова A.B., Травкин А.Г., 2000). Отсутствие изменений глазного дна на ранних стадиях большинства заболеваний зрительного пути затрудняет их своевременную диагностику. Современные нейрорентгенологические и нейрофизиологические методы диагностики не всегда позволяют установить причину снижения остроты зрения и механизмы функциональных нарушений. В то же время успех лечения в значительной степени зависит от своевременной диагностики, определения уровня поражения зрительного пути, а прогноз течения заболевания и возможность восстановления зрительных функций - от состояния зрительной системы от сетчатки и зрительного нерва до первичной зрительной коры и связанных с ней экстрастриарных центров мозга (Celesia G.G. et al., 1991; Horton J.C., Hoyt W.F., 1991; Rizzo M., Nawrot M., Zihl J., 1995; Courtney S.M., Ungerleider L.G., 1997; Horton J.C., 1997). Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) широко используются в офтальмологии для оценки функционального состояния и степени зрелости зрительной системы, а также диагностики поражений ретинокортикального пути. Однако стандартные методы исследования ЗВП, при одноканальной регистрации потенциалов от скальпа с использованием электрода, установленного в проекции зрительной коры (Oz), не дают достаточного представления о сохранности зрительных корковых центров и зрительного пути (Bodis-Wollner I. et al., 1977; Frank Y. et al., 1979; Celesia G.G. et al., 1980; Holder G.E., 1992; Odom J.V. et al., 2004).

Топографическое картирование и локализация источников ЭЭГ и ВП используются в неврологии и нейрохирургии для уточнения локализации эпилептогенных фокусов, очагов поражения и выделения функционально значимых зон головного мозга (Гнездицкий В.В., Коптелов Ю.М., 2001; Duffy F.H., lyre V.G., Surwillo W.W., 1989). В отличие от стандартной регистрации ЗВП, топографическое картирование и локализация источников позволяют оценить состояние перекрещенных и неперекрещенных волокон проводящего пути, стриарных и экстрастриарных корковых зрительных центров (Шампшнова A.M. с соавт., 1995; Lehmann D. et al., 1982; Drasdo N., Thompson D.A., 1992; Baseler H.A., Sutter E.E., 1997). Немногочисленные исследования, посвященные применению указанных методов в клинической офтальмологии, недостаточно раскрывают их возможности в диагностике заболеваний зрительной системы и касаются лишь отдельных нозологий (Шамшинова A.M. с соавт., 1995; Шпак А.Г., 1995; Эскина Э.Н., 1996; Ибатулин Р., 1998; Мосин И.М., 2002; Matsuura М., 1985; Kegao L., 1993; Hu С. et al., 1998). Поэтому изучение топографии ЗВП в норме и при поражениях зрительного пути различной локализации является актуальной задачей, решение которой должно способствовать как пониманию патогенетических механизмов нарушения зрительных функций, так и повышению эффективности диагностики глазных и нейроофтальмологических заболеваний.

Цель исследования

Изучение роли зрительных вызванных потенциалов, их топографического картирования и локализации источников биоэлектрической активности мозга в диагностике, дифференциальной диагностике заболеваний зрительного пути различного генеза и прогнозировании восстановления зрительных функций.

Задачи исследования

1. Для оценки функционального состояния зрительной системы в клинике глазных болезней разработать принципы анализа зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) при использовании их топографического картирования и локализации источников биоэлектрической активности мозга.

2. Изучить топографическое распределение и локализацию источников ЗВП в группе здоровых лиц с выработкой нормативных критериев.

3. Исследовать топографию ЗВП при ретробульбарном оптическом неврите и определить критерии дифференциальной диагностики с некоторыми формами хиазмального синдрома.

4. Изучить топографию и локализацию источников зрительных вызванных потенциалов при альбинизме и амблиопии для определения механизмов нарушения зрительных функций.

5. Выделить прогностические критерии возможности восстановления зрительных функций при ретинопатии недоношенных.

6. Определить диагностическое значение топографического картирования и локализации источников ЗВП при поражениях зрительного пути ретрохиазмальной локализации.

7. Разработать алгоритм диагностики поражений зрительного пути различной локализации по данным топографии ЗВП и рассмотреть возможные варианты интерпретации полученных результатов.

Научная новизна

1. Предложены новые методы оценки функционального состояния и диагностики поражений зрительного пути в офтальмологии: топографическое картирование ЗВП и локализация источников биоэлектрической активности мозга.

2. Получены новые данные о биоэлектрической активности зрительных центров в норме.

3. Выявлены симптомы нарушения биоэлектрической активности зрительных центров при заболеваниях зрительного пути различной этиологии, патогенеза и локализации.

4. По данным топографического картирования ЗВП и локализации источников биоэлектрической активности мозга уточнены патогенетические механизмы нарушения зрительных функций при некоторых заболеваниях зрительно-нервного пути и зрительных центров.

5. Впервые представлены критерии прогнозирования возможности восстановления зрительных функций при заболеваниях зрительного пути, основанные на топографии биоэлектрической активности первичной зрительной коры и вторичных корковых зрительных центров.

Практическая значимость

1. В практическую офтальмологию и неврологию предлагаются методы топографического картирования ЗВП и локализации источников биоэлектрической активности мозга, позволяющие оценивать функциональное состояние зрительного анализатора от сенсорной сетчатки до зрительной коры, которые наряду с методами исследования ЗВП, рекомендованными стандартами ТБСЕУ могут быть использованы для дифференциальной и топической диагностики, динамического наблюдения и прогнозирования возможности восстановления зрительных функций при поражениях зрительного пути на различных уровнях.

2. По данным исследования топографии ЗВП и локализации источников биоэлектрической активности мозга определены симптомокомплексы, которые в сочетании с психофизическими симптомами могут быть использованы в практической работе офтальмологов для диагностики заболеваний зрительного пути различной локализации.

3. В нейроофтальмологии и детской офтальмологии предложено использование критериев прогнозирования возможности восстановления зрительных функций при поражениях ретинокортикального пути, выработанных по результатам исследования биоэлектрической активности корковых зрительных центров (патент РФ на изобретение № 2210307 от 29.12.2000).

4. Полученные результаты послужили обоснованием многоканальной регистрации ЗВП с расположением скальповых электродов в проекции функционально значимых зон коры головного мозга, что в последние годы нашло отражение в международных стандартах (1SCEV, 2004), рекомендующих при регистрации ЗВП использование латеральных затылочных электродов.

5. Результаты изучения топографии ЗВП в норме и при заболеваниях зрительного пути использованы при подготовке пособия для врачей «Функциональные исходы ретинопатии недоношенных и роль зрительных вызванных потенциалов в их оценке и прогнозировании» (1999), руководств для врачей «Опыт применения вызванных потенциалов в клинической практике» (2001) и «Клиническая физиология зрения» (2006).

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены на I (1997), III (1999), IV (2000) и УЩ (2004) Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции «Современные аспекты нейроофтальмологии», XII конгрессе SOE (Будапешт, 1997), 35-ом симпозиуме ISCEV (Монтерей Пенинсула, 1997), 36-ом симпозиуме ISCEV (Градец Кралове, 1998), 38-ом симпозиуме ISCEV (Сидней, 2000), XXVTII международном офтальмологическом конгрессе (Амстердам, 1998), конференции «Актуальные вопросы детской офтальмологии» (Москва, 1997), конференции EVER (Пальма де Майорка, 1998), научно-практической конференции в МНИИГБ им. Гельмгольца МЗ РФ (16.12.1999), конференции «Актуальные вопросы биомеханики зрительной системы человека» (Санкт-Петербург, 1999), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца «Актуальные вопросы офтальмологии» (Москва, 2000), конференции «Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных» (Москва, 2000), Международном симпозиуме по близорукости, нарушениям рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата (Москва, 2001), конференции «Клиническая физиология зрения», посвященной 100-летию А.И. Богословского (Москва, 2002), УШ съезде общества офтальмологов России (Москва, 2005), межотделенческой научной конференции ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (5.03.08).

Публикации

По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе 1 в центральной печати, 6 в зарубежных изданиях, 2 главы в руководствах для врачей и пособие для врачей. Получен патент на изобретение №2210307, приоритет от 29.12.2000 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», двух глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 230 страницах, иллюстрирована 13 таблицами и 96 рисунками, указатель литературы включает 210 источников, в том числе 26 отечественных и 184 -зарубежных авторов.

206 ВЫВОДЫ

1. Топографическое картирование и локализация источников зрительных: вызванных потенциалов, являясь новым методом исследования в клинической офтальмологии, открывают новые возможности в изучении патогенеза^, клинических проявлений и топической диагностике заболеваний зрительной системы.

2. Использование многоканальной регистрации ЗВП, с наложением скальповы^с электродов в проекции основных зрительных корковых центров, позволяет оценить функциональное состояние перекрещенных и неперекрещенньг?с ретинокортикальных путей и выявить характерные симптомокомплегссы поражений зрительной системы, что повышает эффективность диагностика заболеваний и прогнозирования возможности восстановления зрительных функций.

3. Топография компонента РЮО ЗВП на вспышку и реверсивный шахматный паттерн в норме характеризовалась наличием позитивного максимума ь теменно-затылочной области и негативной зоны в центральной области с расположением эквивалентных дипольных источников в коре затылочных и теменных долей мозга. Необходимо учитывать варианты топографии компонента РЮО в норме при интерпретации результатов топографического картирования и локализации источников ЗВП при патологии зрительной системы, что позволит избежать диагностических ошибок.

4. При топографическом картировании ЗВП определены симптомы поражений зрительного пути различной локализации, расширяющие представления о механизмах нарушения зрительных функций при заболеваниях зрительной системы. К ним относятся изменения конфигурации ЗВП, латентности и амплитуды компонента РЮО, межполушарная асимметрия топографии РЮО, в том числе перекрещенного и неперекрещенного типа, межокулярная асимметрия топографии Р100.

5. Наиболее точную информацию о функциональном состоянии стриарной коры представляет топографическое картирование паттерн-ЗВП, несмотря на имеющиеся диагностические ограничения, связанные с помутнением преломляющих сред и отсутствием устойчивой фиксации взора, тогда как исследование топографии ЗВП на вспышку позволяет получить ориентировочную информацию о состоянии зрительной коры в случае значительного снижения остроты зрения (0,1 и менее).

6. По данным топографического картирования и локализации источников вспышечных и паттерн-ЗВП представлены симптомы ретробульбарного неврита в стадии обострения и ремиссии. В стадии обострения отмечено уменьшение амплитуды и удлинение латентности компонента Р100, уменьшение амплитуды и площади позитивной зоны в теменно-затылочной области, межполушарная асимметрия компонента Р100; локализация источников Р100 вне затылочных долей свидетельствовала о нарушении переработки информации в центральных отделах зрительной системы. В отличие от оптического неврита, при хиазмальном синдроме патологическая локализация зон биоэлектрической активности не исключает участия в ответе неспецифических нейронов в зоне патологического процесса.

7. Единственным характерным симптомом поражений зрительного пути ретрохиазмальной локализации, в отличие от поражений зрительного нерва, является межполушарная асимметрия топографии компонента Р100 неперекрещенного типа, наблюдаемая при исследовании обоих глаз.

8. При альбинизме компонент Р100 ЗВП на вспышку регистрируется преимущественно над контралатеральным полушарием, что подтверждает наличие патологического перекреста нервных волокон от височной сетчатки, характерной для альбиносов врожденной аномалии зрительного пути.

9. При ретинопатии недоношенных характерна вариабельность топографии Р100 ЗВП на вспышку, которая отражает локализацию и выраженность патологических процессов в сенсорной сетчатке в зависимости от стадии заболевания, а также нарушения передачи информации в центральные отделы зрительной системы. Полученная информация о сохранности или отсутствии вызванной электрической активности различных зон зрительной коры может быть критерием прогнозирования возможности восстановления зрительных функций при этом заболевании.

Ю.При амблиопии изменения топографии и локализации источников ЗВП позволяют выделить группы пациентов в зависимости от функционального состояния центральных отделов зрительной системы и возможного наличия органических поражений зрительного пути, что является необходимым для определения тактики лечения и прогнозирования восстановления зрительных функций. При исследовании парного глаза у больных с односторонней амблиопией отмечена межполушарная асимметрия компонента РЮО с латерализацией в контр ал атеральной затылочной области и уменьшение активности генераторных нейронов в зрительной коре ипсилатерального полушария, что может указывать на нарушения межнейрональных связей на уровне коры.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение топографического картирования и локализации источников ЗВП может быть рекомендовано, дополнительно к исследованию ЗВП по стандартной методике 18СЕУ, у пациентов с предполагаемым повреждением зрительных путей для оценки функционального состояния и диагностики поражений перекрещенных и неперекрещенных волокон ретинокортикального зрительного пути и корковых зрительных центров.

2. Данные топографического картирования ЗВП при заболеваниях зрительной системы должны анализироваться в комплексе с результатами локализации источников биоэлектрической активности мозга, что позволяет объяснить распределение потенциалов на скальпе и избежать ошибочной интерпретации результатов, связанной с феноменом парадоксальной латерализации и появлением артефактов различного происхождения.

3. Для подробной оценки функционального состояния зрительной системы рекомендуется проводить исследование топографии ЗВП как на вспышку, так и на реверсивный паттерн, что позволяет охарактеризовать функцию разных каналов и центров зрительной системы. В то же время выбор вида зрительной стимуляции должен проводится с учетом предполагаемого диагноза, клинической картины и стадии заболевания, состояния преломляющих сред глаза, степени снижения остроты зрения и наличия произвольной фиксации взора.

4. Симптомокомплексы нарушений топографии ЗВП, характерные для поражения зрительного пути на различных уровнях, в сочетании с психофизическими симптомами целесообразно использовать в клинике глазных и нервных болезней для диагностики врожденных и приобретенных заболеваний, дифференциации функциональных и органических изменений, уточнения механизмов нарушения и прогнозирования возможности восстановления зрительных функций.

210