Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Диагностическое и прогностическое значение зрительных вызванных потенциалов у больных эпилепсией раннего возраста

На правах рукописи

САФРОНОВ ДЕНИС ЛЕОНИДОВИЧ

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЗРИТЕЛЬНЫХ ВЫЗВАННЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ У БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.01.11 - Нервные болезни

4858002

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

? Г Г г '~ ^-<5 ¡. ь От ¿иИ

Москва-2011

4858002

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минзравсоцразвития РФ»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Зыков Валерий Петрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Белоусова Елена Дмитриевна

доктор медицинских наук, профессор Гехт Алла Борисовна

Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН

Защита состоится « Ж» 2011 года в 10-00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.071.02 при ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минзравсоцразвития РФ (123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО по адресу: 123445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19.

Автореферат разослан « и» гонг.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Кицак В.Я.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы, частота которой в популяции детского населения высока и достигает 0,5-1 % (Гехт А.Б., 2004; Петрухин A.C., 2000; Прусаков В.Ф., 2009; Aicardi J., 1994; Hauser W.A., 1992). В 50%-60% случаев эпилепсии у детей, заболевание дебютирует до 3-х лет жизни (Асанова A.C., 1990; Тёмин П.А. и соавт.,1999). Среди эпилепсий раннего возраста с дебютом на первом году превалируют симптоматические формы, обусловленные постгипоксическими повреждениями, врожденными аномалиями мозга, наследственными нарушениями метаболизма, протекающие с задержкой психомоторного развития и двигательными расстройствами (Алиханов A.A., 2004; Бадалова С.Т., 2006; Белоусова Е.Д., 2004; Медведев М.И. и соавт., 1998; Шестова Е.П. и соавт., 2008, 2009; Wolf N.L. et al., 2002).

В ряде исследований показано, что повреждение постгеникулярных (центральных) зрительных путей, вследствие пре- и перинатальной гипоксии или асфиксии, является частым сопутствующим синдромом эпилепсии у детей, и служит основной причиной зрительных расстройств (Бадалова С.Т., 2006; Haussler M., 1996; Huo R. et al., 1999). Однако не было изучено влияние нарушений зрения на течение заболевания, и их возможное прогностическое значение в рамках эпилепсии раннего возраста.

Диагностировать патологию зрительных путей и локализовать уровень повреждения у детей раннего возраста невозможно при использовании традиционных психофизических методов (Haussler M. et al., 1996; Mackie RT et al., 1995). У большинства больных с церебральными нарушениями зрения нет изменений на глазном дне, поэтому важное значение приобретают электрофизиологические и радиологические методы исследования (Васильева О.Ю., 2006).

В работе Касимова Е.М. с соавт. (2010) были исследованы нарушения зрения у больных с гипоксически-ишемической энцефалопатией, выявлено удлинение вызванных зрительных потенциалов (ЗВП), однако не было проведено сопоставления с нарушением развития, тяжестью течения и прогнозом эпилепсии. До настоящего времени в исследовании зрительных вызванных

з

потенциалов применительно к эпилепсии отсутствуют единые диагностические критерии. Разные исследователи описывали как увеличение или снижение амплитуды потенциалов, удлинение латентных периодов, так и отсутствие достоверных различий (Гехт А.Б. и соавт., 2000, 2001; Лебедева А.В., 2007; Шпак А.А. и соавт., 1993, 1998; Lucking E.U. et al., 1970; Fernandez G., 1989). Противоречивые данные связаны с разным контингентом исследованных больных (взрослые, дети), сложностью в интерпретации результатов ЗВП.

Известно, что применение высоких доз антиконвульсантов ухудшает проведение импульсов по зрительным путям (Локшина

0.Б., 2000; Brinciotti М., 1994). В настоящее время не изучено влияние вальпроатов на функциональное состояние зрительных трактов у больных эпилепсией раннего возраста, не описаны безопасные дозы вальпроатов с максимальным эффектом по приступам и минимальным влиянием на проводящие системы мозга. В связи с чем, весьма актуальным является комплексное изучение зрительных расстройств у больных эпилепсией раннего возраста для объективизации тяжести течения эпилепсии и прогноза заболевания в процессе лечения противосудорожными препаратами.

Цель исследования - разработка клинико-электрофизиологических критериев зрительных расстройств у больных эпилепсией раннего возраста и оценка их прогностического значения для течения заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить клиническую картину эпилепсии у детей раннего возраста с двигательными и зрительными расстройствами.

2. Определить функциональное состояние зрительных трактов у больных эпилепсией раннего возраста с использованием метода зрительных вызванных потенциалов.

3. Оценить прогностическое значение церебральных зрительных расстройств на течение эпилепсии у детей раннего возраста.

4. Проанализировать эффективность противосудорожной терапии у больных эпилепсией раннего возраста, и оценить её влияние на состояние зрительных путей.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное изучение функционального состояния зрительных трактов у больных эпилепсией раннего возраста с использованием клинического, нейропсихологического, электрофизиологического и нейрорадиологического методов.

Выявлено, что у больных эпилепсией превалируют церебральные зрительные расстройства в сочетании с центральными парезами, с частыми приступами инфантильных спазмов, парциальных приступов с моторными феноменами.

Разработаны клинико-электрофизиологические критерии церебральных зрительных расстройств: нарушение фиксации взора, отсутствие клинически значимых изменений на глазном дне, удлинение латентности компонента Р100 зрительных вызванных потенциалов на вспышку (ЗВПв).

Определена прямая корреляция между увеличением времени проведения импульсов по зрительным путям и мультиочаговым повреждением головного мозга, нарушением психомоторного развития, высокой частотой приступов.

Показано, что церебральные зрительные нарушения сочетаются с двигательными расстройствами, и являются неблагоприятным критерием течения эпилепсии и прогноза восстановления зрительных функций.

Практическая значимость.

Определены следующие факторы риска и симптомы, которые помогают на ранних этапах заподозрить зрительные расстройства у больных эпилепсией: недоношенность средней тяжести, оценка по шкале Апгар менее 5 баллов, дебют эпилепсии в первые 6 месяцев жизни, отсутствие фиксации взора, тяжелая форма задержки психомоторного развития, центральные парезы.

Предложена схема дифференциальной диагностики нарушений зрения, что позволило выявить у больных эпилепсией церебральные зрительные расстройства в 25,5% случаев, сочетанные - в 6,7%, атрофию зрительного нерва - в 6,7%.

Доказано, что удлинение латентности компонента Р100 зрительных вызванных потенциалов является критерием энцефалопатии и неблагоприятного течения эпилепсии.

Показано, что при сочетании церебральных зрительных расстройств и двигательных нарушений следует ожидать резистентность к монотерапии препаратами вальпроевой кислоты. Было установлено, что препараты вальпроевой кислоты в стандартных дозах не влияют на проведение импульсов по афферентным системам.

Основные положения выносимые на защиту:

1. В клинической картине у больных эпилепсией раннего возраста доминируют ежедневные и еженедельные инфантильные спазмы, парциальные приступы с моторными феноменами, задержка психомоторного развития, двигательные расстройства, нарушения зрения.

2. Критериями церебральных зрительных расстройств у больных эпилепсией раннего возраста являются: нарушение фиксации взора, отсутствие клинически значимых изменений на глазном дне, удлинение латентности компонента Р100 зрительных вызванных потенциалов на вспышку.

3. Сочетание церебральных зрительных расстройств и двигательных нарушений является неблагоприятным признаком течения эпилепсии и восстановления зрительных функций. Степень удлинения латентности основного компонента Р100 зрительных вызванных потенциалов и отсутствие позднего компонента Р200 сочетаются с высокой частотой приступов, являются критериями тяжести задержки психомоторного развития, мультиочагового повреждения мозга.

4. При сочетании церебральных зрительных расстройств и двигательных нарушений следует ожидать резистентность к монотерапии препаратами вальпроевой кислоты. Препараты вальпроевой кислоты в стандартных дозах не нарушают проведение импульсов по зрительным путям.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения психоневрологии и консультативно-диагностического отделения Тушинской детской городской больницы. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на циклах усовершенствования врачей

кафедры неврологии детского возраста ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Апробация работы. Обсуждение работы проходило на совместной научно-практической конференции кафедры неврологии детского возраста ГОУ ДПО РМАПО, сотрудников отделения психоневрологии и психосоматической патологии НЦЗД НИИ педиатрии им. Г.Н. Сперанского РАМН, отделения детской неврологии Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом ФУВ РГМУ, Тушинской детской клинической больницы 17 февраля 2011 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ в периодических медицинских изданиях, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК, в сборниках материалов международных и национальных конгрессов, конференций.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 169 источника, из которых 104 отечественных и 65 иностранных. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, содержит 32 таблицы и 24 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на кафедре неврологии детского возраста (зав. кафедрой д.м.н., профессор В.П.Зыков) ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (ректор академик РАМН, профессор J1.K. Мошетова) на базе психоневрологического отделения (зав. отделением, к.м.н. И.Л. Степанищев) Тушинской детской больницы (главный врач, Куликова O.E.). В исследование были включены 150 пациентов в возрасте от 1,5 месяцев до 3,5 лет.

Были выделены 3 группы: 1-ая группа - больные эпилепсией, 2-ая группа - группа сравнения - больные с двигательными нарушениями без эпилепсии, 3-я группа - дети без

неврологической патологии. В 1-ой группе было 90 больных, во 2-ой - 30, в 3-ей - 30. Исходя из диагноза, который устанавливался в соответствии с Международной классификацией эпилепсии и эпилептических синдромов (1989), пациенты 1-ой группы были распределены следующим образом: больные с симптоматической эпилепсией - 72 (80,0%); с криптогенной - 18 (20,0%) (табл. 1). Пациенты 1-ой группы были разделены на 2 подгруппы: 1-ая подгруппа - больные эпилепсией без двигательных нарушений - 51 (56,7%); 2-ая подгруппа - больные эпилепсией с двигательными нарушениями - 39 (43,3%).

Таблица 1

Распределение больных по нозологическим формам эпилепсии

Формы Кол-во %

Симптоматические эпилепсии 72 80,0%

Парциальные: 57 63,3%

- лобные 27 30,0%

- височные 15 16,7%

- затылочные 9 10,0%

- мультифокальные 6 6,7%

Генерализованные: 15 16,7%

- синдром Веста 12 13,3%

- синдром Отахара 2 2,2%

- синдром Леннокса-Гасто 1 1,1%

Криптогенные 18 20,0%

Парциальные: 16 17,8%

- лобные 10 10,0%

- височные 4 5,6%

- затылочные 2 2,2%

Герализованные: 2 2,2%

- синдром Дузе 2 2,2%

Оценка психомоторного развития детей первого года жизни проводилась с использованием шкалы JI.T. Журбы - Е.А, Мастюковой (1981), «Bayley Scales of Infant Development» (1993), календарного метода В.П. Зыкова и соавт. (2004).

Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) проводилась на 16-канальном компьютерном комплексе «МБН-Нейрокартограф» научно-

медицинской фирмы МБН («Медицина. Биология. Наука») (Москва).

Для выявления структурных изменений в мозге всем больным проводилась компьютерная томография (КТ) головного мозга на аппарате в отделении нейрорадиологии Тушинской детской городской больницы. 20 (22,2%) больным было проведено магнитно-резонансное исследование (МРТ).

Исследование зрительных вызванных потенциалов на вспышечный стимул проведено на специализированном комплексе "МБН-нейрокартограф" (МБН, г. Москва) с программным обеспечением фирмы «MBN» (Россия). Условия стимуляции соблюдались следующие: проводилась монокулярная стимуляция; энергия вспышки составляла 0.29 Дж; максимальная длительность -10 мс; дистанция "глаз - источник света" - 30 см; частота стимуляции 0.5 Гц; обследование проводилось в затемненном помещении.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У 42 пациентов был выявлен гипоксический фактор повреждения головного мозга, причем в подавляющем большинстве у больных с эпилепсией и нарушением зрения. Из установленных этиологических факторов заболевания основную роль играли: гипоксически-ишемическая энцефалопатия (п=41, 45,5%), аномалии развития головного мозга (п=17, 18,8%). По данным Соловьевой Л.Н. (2004) у детей периода новорожденное™ и раннего возраста, страдающих эпилепсией перинатальная патология выявлена в 66% случаев. В работе Прусакова В.Ф. (2009) среди выявленных факторов риска преобладала гипоксически-ишемическая энцефалопатия - в 62,7% случаев. Однако Watanabe et al., (2005) в этиологии «неидиопатических» фокальных эпилепсий у детей раннего возраста на первом месте выделял пороки развития головного мозга (фокальные кортикальные дисплазии, пахигирия, полимикрогирия, гетеротопия серого вещества). В нашем исследовании у больных с криптогенной эпилепсией, гипоксическим фактором в перинатальном периоде нельзя было исключить наличия микродисгенезий, которые не выявлены на компьютерной томографии. У ряда больных с диффузным

повреждением головного мозга (описанное как гипоксически-ишемическое повреждение), ежедневными приступами, тяжелой задержкой психомоторного развития нельзя исключить метаболические нарушения.

Средний возраст дебюта эпилепсии в 1 -ой подгруппе составил 7,5±3,8 месяцев, во 2-ой подгруппе - 4,8±3,3 месяцев, что имело достоверные различия (р<0,001). Таким образом, дебют эпилепсии у больных с двигательными расстройствами был достоверно более ранним (в первые 6 месяцев жизни).

Более чем у половины больных отмечались ежедневные и еженедельные приступы. У пациентов с ежедневными приступами их среднее количество составило 23,3±17,1 в день. Возраст данных больных был достоверно меньше (р<0,02), чем у пациентов с отсутствием приступов более 1 месяца. В 1-ой подгруппе в большинстве случаев встречались ежемесячные приступы (в 31,4% случаев), во 2-ой подгруппе преобладали ежедневные приступы (в 38,5% случаев).

Среди парциальных форм преобладали лобная и височная

в лобная в височная а затылочная □ мультифокальная Рис. 1. Топография фокальной эпилепсии у детей раннего возраста.

Однако, Трипелец C.B. (2009) выявил у пациентов первых лет жизни с эпилепсией височные и лобные формы в 30% и 18% случаях соответственно. Превалирование лобных форм эпилепсии в нашем исследовании объясняется большим количеством детей с повреждением моторной коры и двигательными нарушениями. В

подгруппе больных эпилепсией без двигательных нарушений наблюдалось практически равное соотношение лобной и височной эпилепсии, тогда как у больных с двигательными расстройствами в подавляющем большинстве встречалась лобная эпилепсия (67,7%).

Эпилептические энцефалопатии были зарегистрированы у детей до 1 года в 29,2% случаев, от 1 года до 3 лет - в 9,5%. Среди них превалировал симптоматический синдром Веста - у 12 (66,6%) пациентов. Этот факт подтверждается другими исследованиями (ИЦюпеп Я., 2003; Прусаков В.Ф., 2009).

В подгруппе больных эпилепсией без двигательных нарушений превалировали моторные феномены и аутомоторные приступы, в подгруппе с двигательными расстройствами - сложно-парциальные приступы с моторными феноменами (43,6%), инфантильные спазмы и вторично-генерализованные тонико-клонические судороги в равных соотношениях (20,5%) (рис. 2).

Моторные феномены

—1-ая подгруппа -о-2-ая подгуппа

Рис. 2. Семиотика приступов в подгруппах исследованных пациентов.

Белоусова Е.Д. (2004) также наблюдала у больных ДЦП сложно-парциальные приступы (38%), менее часто генерализованные и вторично-генерализованные. При эпилепсии и двигательных нарушениях повреждение головного мозга и очаг эпилептической активности часто локализуется в области моторной коры. Это объясняет преобладание моторных феноменов в семиотике приступов у данных пациентов.

У 38,9% (35) больных эпилепсией отмечались нарушения зрения. У 65,8% (23) из них диагностированы церебральные зрительные расстройства. У данных пациентов выявлены нарушение поведенческих зрительных реакций в виде отсутствия или кратковременной фиксации взора; синдром расширенной экскавации диска зрительного нерва (ДЗН) при офтальмоскопии; повреждение в перивентрикулярной области, затылочных областях по данным нейровизуализации. Расширение экскавации ДЗН сочеталось с другими изменениями в заднем полюсе: смещением сосудистого пучка, извитостью сосудов. По данным Мосина И.М. (2005) синдром расширенной экскавации ДЗН может иммитировать картину частичной атрофии ДЗН. В связи с чем, необходимо тщательное офтальмологическое обследование с возможной цифровой фотографией глазного дна, для правильной диагностики формы зрительных расстройств.

У всех пациентов с нарушениями зрения отмечались те или иные расстройства со стороны двигательной сферы. В 71,4% случаев (п=25) у них диагностирована тяжелая степень задержки психомоторного развития, и лишь у одного больного - легкой. Семиотика сенсорных расстройств характеризовалась отсутствием зрительной фиксации и прослеживания, слухового сосредоточения.

Дебют эпилепсии у больных с сочетанием двигательных и зрительных расстройств был достоверно (р<0,001) более ранним (4,2±2,8 месяцев), чем без таковых. У больных с нарушениями зрения преобладали лобные формы (31,4%, п=11) и эпилептические энцефалопатии (28,6%, п=10). В семиотике приступов у них наблюдались ежедневные сложнопарциальные приступы с моторными феноменами в виде тонических проявлений и инфантильные спазмы. Необходимо отметить, что в неврологическом статусе у большинства данных больных выявлен спастический тетрапарез. В исследовании Белоусовой Е.Д. (2004)

показано, что при спастических тетраплегиях равновероятно возникновение как парциальной, так и генерализованной формы симптоматической эпилепсии, что подтверждается результатами нашего исследования.

Таким образом, сочетание двигательных и зрительных расстройств являлся неблагоприятным признаком для течения эпилепсии: ранний дебют заболевания, ежедневные приступы, тяжелая задержка психомоторного развития.

Электроэнцефалографическое исследование.

В нашем исследовании, наиболее частым эпилептическим паттерном ЭЭГ являлась региональная эпилептическая активность, выявленная у 73 (62,2%) больных. У 31 (83,8%) больного с лобной эпилепсией зарегистрирована региональная эпилептическая активность, причем у 5 больных в височной, у 8 - в центрально-теменной области. Наличие эпилептической активности в височной и центрально-теменных областях у больных с лобной эпилепсией связана с ирритацией первичного очага на прилежащие отделы головного мозга. У больных с височной эпилепсией очаг эпилептической активности выявлялся лишь в 57% случаев. По данным Петрухина A.C. (2005), для больных височной эпилепсией характерна высокая частота (до 50% случаев) нормальных результатов ЭЭГ в межприступном периоде. Данные факты свидетельствует о важности тщательного анализа семиотики приступов в комплексе с электрофизиологическим исследованием для правильной диагностики формы парциальных эпилепсий.

У больных с височной эпилепсией зарегистрировано снижение когерентности по межполушарным височным парам в тета, альфа (р<0,01) и бета диапазоне частот по сравнению с лобной и затылочной эпилепсией. У больных с затылочной эпилепсией наблюдалось достоверное снижение (р<0,001) когерентности по затылочным парам по сравнению с больными лобной эпилепсией.

Таким образом, очаг эпилептогенеза совпадал с областью снижения когерентности в межиктальной ЭЭГ. Степень снижения когерентности зависела от представленности эпилептической активности на ЭЭГ. Описанные факты согласовывались с данными Бадаловой С.Т. (2006).

Зрительные вызванные потенциалы.

У пациентов с эпилепсией латентность основного компонента Р100 ЗВПв была достоверно удлинена по сравнению с контрольной группой (р<0,001). В подгруппе больных эпилепсией в сочетании с двигательными нарушениями зарегистрировано максимальное удлинение латентного периода компонента Р100 ЗВПв (р<0,001) (табл. 2). Достоверных различий по амплитуде компонента Р100 по группам пациентов выявлено не было, однако в основной группе амплитуда Р100 была значительно вариабельнее, чем -в контрольной.

Таблица 2

Результаты исследования показателей ЗВПв по группам _исследованных пациентов._

Группы Количество Компонент PI00

Амплитуда, мкВ М± m Латентность, мс М ± m

I. Эпилепсия п=90 22, Ш 5,4 131,1±27,8*

1-ая подгуппа п=51 22,1±15,0 122,5±22,9**

2-ая подгруппа п=39 20,6±12,4 142,4±29,6*

II. Двигательные нарушения п=30 19,2±10,5 122,7±18,4**

III. Контрольная группа п=30 22,2±5,5 111,2±12,1

Примечание: сравнение с контрольной группой; * - р<0,001; ** - р<0,01.

По данным ЗВПв у пациентов с церебральными зрительными расстройствами зарегистрировано достоверное удлинение латентности Р100 (р<0,001) по сравнению с больными эпилепсией с атрофией зрительного нерва. У больных с атрофией зрительного нерва отмечалось достоверное снижение амплитуды Р100 ЗВПв (р<0,01) при сохранной латентности. У больных с сочетанными зрительными расстройствами диагностировано как значительное удлинение латентности, так и снижение амплитуды компонента Р100 ЗВПв (табл. 3).

Таблица 3

Результаты исследования зрительных расстройств (38,9%) у _больных эпилепсией в раннем возрасте._

Амплитудо-временные показатели ЗВПв Нарушения зрения (п=35) М± m Без нарушений зрения (п=55) М±ш Р

Латентность PI 00, MC 144,6±29,1 123,1 ±22,7 *

Амплитуда PI00, мкВ 17,6±10,9 24,1±16,6 **

Церебральные нарушения зрения (п=23) Атрофия зрительного нерва (п=6)

Латентность PI00, MC 148,3±26,8 114,2±11,6 *

Амплитуда PI00, мкВ 20,8±11,4 9,7±4,8 **

Атрофия зрительного нерва (п=б) Сочетанные нарушения зрения (п=6)

Латентность PI00, MC 114,2±11,6 164,4±28,5 *

Амплитуда PI00, мкВ 9,7±4,8 11,3±6,1 -

Примечание: * - р<0,001; ** - р<0,01;«-» - отсутствие достоверных различий.

Фильчикова Л.И. (2004) отмечала снижение амплитуды основного компонента Р100 во всех диапазонах предъявленных стимулов у больных с 1-ой и 2-ой степенью ретинопатии недоношенных. Шамшинова A.M. (2005) наблюдала отсутствие пиков ЗВПв у больных с атрофией зрительного нерва. Касимов (2010) описывал удлинение латентности компонента Р100 у больных с нарушением зрения и повреждением в перивентрикулярных областях. Таким образом, результаты нашего исследования сопоставимы с рядом работ, однако нами впервые были разработаны электрофизиологические критерии нарушений зрения в рамках эпилепсии раннего возраста. Критерием церебральных зрительных нарушений являлось удлинение

латентности; критерием атрофии зрительного нерва — снижение амплитуды при нормальных значениях латентности; для сочетанных нарушений характерно как снижение амплитуды, так и удлинение латентности основного компонента Р100.

У пациентов с ежедневными и еженедельными приступами латентность компонента Р100 составила 146,6 мс и 139,1 мс соответственно, что имело достоверные различия (р<0,001) чем у больных с отсутствием приступов более 1 месяца. Различия по латентности Р100 ЗВПв в группе больных с ежедневными и еженедельными приступами объясняется большим количеством детей с нарушениями зрения (п=21; 77,7%) и тяжелой степенью задержки психомоторного развития (п=15; 55,6%).

Удлинение времени проведения импульсов по зрительным путям было достоверно выше у больных с тяжелой и средней степенью задержки психомоторного развития р<0,001 и р<0,01 соответственно, по сравнению с больными с легкой степенью задержки. Выявлена обратная корреляционная связь между балльной оценкой психомоторного развития по шкале Журбы-Мастюковой и латентности основного компонента Р100 (г=-0,51, р<0,001), т.е. чем ниже была оценка, а соответственно тяжелее была задержка психомоторного развития, тем больше было удлинение латентности Р100 ЗВПв.

Отмечена прямая корреляция между тяжестью повреждения головного мозга и латентностью Р100 ЗВПв (г = 0,66, р<0,001), т.е. чем тяжелее было повреждение головного мозга, тем больше было удлинение латентности основного компонента Р100 ЗВПв. Максимальное удлинение латентности Р100 отмечалось у больных с ПВЛ, гидроцефалией, кортикальной атрофией и очагами пониженной плотности в височно-затылочной области, кистозной дегенерацией в перивентрикулярной области.

Шамшинова A.M., (2005) наблюдала увеличение пиковой латентности у детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией, морфофункциональной незрелостью центральной нервной системы. Степень увеличения латентностей пиков коррелировало с тяжестью повреждения мозга, и вероятно связано с нарушением процессов миелинизации у данных больных.

У пациентов с затылочной эпилепсией выявлено достоверное повышение амплитуды Р100 ЗВПв (р<0,02) по сравнению с

пациентами с лобной и височной эпилепсией. Степень увеличения амплитуды (до 100 мкВ) зависела от выраженности эпилептической активности в затылочных областях. Выявлена обратная корреляция (г = - 0,45; р<0,05) между когерентностью в широком диапазоне частот и амплитудой PI00 ЗВПв, то есть чем выше была амплитуда PI00 ЗВПв, тем ниже когерентность по межполушарным парам 0102. Поскольку когерентность является количественным выражением уровня интегративной деятельности мозговых структур, а при приступах этот уровень снижается, соответственно снижается и когерентность (Бадалова С.Т., 2006).

У пациентов с эпилепсией латентность компонента Р200 была достоверно удлинена по сравнению с контрольной группой (р<0,001). В подгруппе больных с эпилепсией в сочетании с двигательными нарушениями выявлено максимальное удлинение латентного периода компонента Р200 ЗВПв (р<0,001). У 25% больных эпилепсией поздний компонент Р200 не определялся. У данных пациентов имелась постгипоксическая субкортикальная лобно-височная атрофия по данным KT и стойкие двигательные расстройства. Появление поздних компонентов ЗВПв связано с активностью мезэнцефалических структур и неспецифических ядер таламуса, с последующей генерацией компонента Р200 в лобно-центральной области (Колкер И.А., 2003). Отсутствие компонента Р200 ЗВПв, вероятно, связано с повреждением таламокортикальных связей и вставочных нейронов сенсомоторной коры, что подтверждалось данными нейровизуализации.

Таким образом, нами был выявлен электрофизиологический критерий церебральных зрительных нарушений - удлинение латентности основного компонента PI00. Удлинение латентности компонента PI 00 зрительных вызванных потенциалов свидетельствовало о мультиочаговом повреждении мозга и являлось признаком симптоматичности эпилепсии. Отсутствие поздних компонентов может рассматриваться как критерий повреждения сенсомоторной коры.

Результаты обследования методами нейровизуализации.

У больных эпилепсией преобладала постгипоксическая кортикальная атрофия. В 1-ой подгруппе преимущественно отмечалась височная атрофия (51,7%), во 2-ой подгруппе - лобная

атрофия (60,6%), что доказывает факт повреждения моторной коры у больных эпилепсией с двигательными нарушениями.

Пороки развития головного мозга представлены широким спектром: гипоплазия, агенезия мозолистого тела, гипоплазия мозжечка, пахигирия, аномалия Денди-Уокера, микроцефалия, септо-оптическая дисплазия, порэнцефалия, кортикальная дисплазия. Среди них преобладали кортикальная дисплазия и микроцефалия в 17,6% и 29,4% случаев соответственно. Необходимо отметить, что в большинстве случаев пороки развития выявлены во 2-ой подгруппе.

У 23 (65,3%) больных с нарушением зрения выявлены повреждения в перивентрикулярной и височно-затылочных областях. У большинства данных пациентов отмечалась гипоксически-ишемическая энцефалопатия, при которой идет диффузное повреждение коры, подкорковых структур, белого вещества головного мозга, что объясняет и наличие судорог, двигательных расстройств и повреждение зрительных путей.

Выявлена сильная обратная корреляционная связь между степенью тяжести повреждения головного мозга и бальной оценкой по шкале Журбы-Мастюковой (г=-0,76; р<0,001), то есть чем тяжелее повреждение мозга, тем ниже была оценка психомоторного развития.

Таким образом, степень задержки психомоторного развития коррелировала с тяжестью повреждения головного мозга. У больных эпилепсией с церебральными зрительными расстройствами выявлены мультиочаговые повреждения затрагивающие зрительные пути: перивентрикулярная лейкомаляция, гидроцефалия, гиподенсивные очаги в затылочных областях, затылочная корковая атрофия, пороки развития (кортикальная дисплазия, пахигирия). Церебральные зрительные расстройства у больных эпилепсией являются симптомом мультифокального повреждения головного мозга.

Лечение и катамнез.

Наилучшие результаты лечения наблюдались на комбинации вальпроата и синактена депо у больных с симптоматическим синдромом Веста (рис. 3). Более чем у половины больных 1-ой подгруппы на монотерапии препаратами вальпроевой кислоты

(ПВК) в дозах 38,6±6,1 мг/кг/сутки приступы купировались полностью. У больных с двигательными и церебральными зрительными нарушениями высокие дозы (53,6±5,1 мг/кг/сутки) вальпроатов оказались неэффективными и вызывали побочные действия.

70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

□ 100% □ >50% в <50% и без эффекта

Рис. 3. Результаты лечения у больных эпилепсией раннего возраста (снижение частоты приступов).

В работах, появившихся сравнительно недавно, показана информативность ЗВП для оценки прогноза зрительных расстройств (Clarke М.Р. et al., 1997). При катамнестическом наблюдении у большинства (82,6%) больных церебральные зрительные расстройства носили стойкий характер, что подтверждается данными ЗВПв (удлинение латентности Р100 превышало 140 мс). Лишь у 17,4% больных отмечалось улучшение зрительных реакций и латентности Р100 ЗВПв. У всех больных с сочетанным типом нарушения не было отмечено клинических и электрофизиологических признаков улучшения со стороны зрительных функций.

В основной группе регистрация ЗВПв была выполнена до и после назначения противосудорожной терапии. Длительность катамнестического наблюдения составила от 4 до 6 месяцев. Наблюдалась тенденция к укорочению латентности компонента

1-ая 2-ая без нарушения ПВК+ монотерапия

подгруппа подгруппа нарушений зрения синактен ПВК зрения депо

Р100 в среднем на 5 мс. Достоверных различий амплитудо-временных характеристик компонентов ЗВПв до назначения терапии и при катамнестическом наблюдении не выявлено. Таким образом, в нашем исследовании не наблюдалось достоверного влияния антиэпилептической терапии на показатели проведения импульсов по зрительным путям. Тенденция к снижению латентности компонента Р100 в катамнезе, вероятно, объясняется миелинизацией структур головного мозга у детей раннего возраста.

ВЫВОДЫ

1. Среди эпилепсии раннего возраста преобладают симптоматические формы, связанные с гипоксически-ишемической энцефалопатией и мальформациями головного мозга. У больных с двигательными и зрительными расстройствами превалируют эпилептические энцефалопатии и лобные эпилепсии с дебютом в первые 6 месяцев жизни.

2. Церебральные и сочетанные зрительные нарушения встречаются у трети больных эпилепсией раннего возраста и в большинстве случаев сочетаются с тяжелой формой задержки психомоторного развития, двигательными расстройствами и мультиочаговым повреждением головного мозга. Клиническая картина эпилепсии представлена ежедневными и еженедельными инфантильными спазмами, парциальными приступами с моторными феноменами.

3. Критерием церебральных зрительных расстройств являются: нарушение фиксации взора, отсутствие клинически значимых изменений на глазном дне, удлинение латентности компонента Р100 зрительных вызванных потенциалов на вспышку.

4. Степень удлинения латентности основного компонента Р100 зрительных вызванных потенциалов на вспышку и отсутствие позднего компонента Р200 является маркером тяжести задержки психомоторного развития и мультиочагового повреждения мозга.

5. Сочетание церебральных зрительных расстройств и двигательных нарушений является неблагоприятным критерием при прогнозировании тяжести течения эпилепсии (высокая частота сложно-парциальных приступов, низкая эффективность

противосудорожной терапии, тяжелая задержка психомоторного развития) и восстановления зрительных функций.

6. Монотерапия препаратами вальпроевой кислоты в дозах 38,6±6,1 мг/кг/сутки позволяет добиться полного купирования приступов у 60% больных без зрительных и двигательных расстройств, не оказывая влияния на зрительные функции. У больных с церебральными зрительными нарушениями монотерапия препаратами вальпроевой кислоты в дозах более 50 мг/кг/сутки эффективна лишь в 16% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс исследований больных эпилепсией в раннем возрасте и пациентов перенесших острую и хроническую гипоксию в перинатальном периоде, целесообразно включать оценку психомоторного развития, офтальмологическое обследование с регистрацией зрительных вызванных потенциалов на вспышку.

2. Недоношенность средней тяжести, оценка по шкале Апгар менее 5 баллов, дебют судорог в первом полугодии жизни, наличие центральных парезов и отсутствие фиксации взора позволяют на ранних этапах заподозрить церебральные зрительные расстройства.

3. У больных эпилепсией раннего возраста необходим динамический контроль зрительных вызванных потенциалов. Удлинение латентности компонента Р100 ЗВПв более 140 мс и отсутствие динамики в течение 4-6-ти месяцев сочетается с низкой эффективностью противосудорожной терапии.

4. У больных эпилепсией раннего возраста при сочетании церебральных зрительных расстройств и двигательных нарушений следует ожидать резистентность к монотерапии препаратами вальпроевой кислоты и развитие побочных действий в дозах превышающих 50 мг/кг/сутки. При отсутствии эффекта в данных дозировках ПВК целесообразно подключение второго противосудорожного препарата.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зыков В.П., Мосин И.М., Сафронов Д.Л., Изюмова Е.Б. Диагностика и прогностическое значение церебральных нарушений зрения у больных эпилепсией раннего возраста // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -Т. 109. - № 11. - 2009. - Эпилепсия., вып.2. - С.13-16.

2. Зыков В.П., Мосин И.М., Сафронов Д.Л., Изюмова Е.Б., Степанищев И.Л., Вороненко O.A. Зрительные вызванные потенциалы у больных эпилепсией в раннем возрасте // Журнал «Эпилепсия и пароксизмальные состояния». - Т 1. -№1.-2009.-С. 14-20.

3. Милованова O.A., Степанищев И.Л., Сафронов Д.Л., Тарасова О.Н., Антонов В.В., Ребриков И.В. Когнитивные нарушения у пациентов с различными формами эпилепсии в процессе лечения // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - Т 109. - № 11. - 2009. -Эпилепсия., Вып.2. - С. 35-46.

4. Зыков В.П., Мосин И.М., Сафронов Д.Л., Безмельницына Л.Ю. Зрительные вызванные потенциалы в оценке тяжести эпилепсии // Международный и IX Украинский конгресс детских неврологов «Диагностика, лечение, реабилитация и профилактика заболеваний нервной системы у детей». - Киев, 2009.-С. 41.

5. Зыков В.П., Мосин И.М., Сафронов Д.Л., Изюмова Е.Б. Сравнительный анализ ЗВП и течения эпилепсии в детском возрасте // Материалы 8-ого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и хирургии». -Москва, 2009.-С. 134.

6. Зыков В.П., Мосин И.М., Сафронов Д.Л., Изюмова Е.Б. Состояние зрительных систем мозга у больных эпилепсией в раннем возрасте // Материалы научно-практической конференции «Современные технологии здравоохранения в охране нервно-психического здоровья детей». - Тула, 2009. -С. 51-52.

7. Зыков В.П., Милованова О.А., Сафронов Д.Л., Степанищев И.Л., Тарасова О.Н., Клименко Т.Я. Влияние антиэпилептической терапии на когнитивные функции у детей и подростков // XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - Москва, 2009. -С. 113.

8. Зыков В.П., Мосин И.М., Сафронов Д.Л., Изюмова Е.Б. Диагностическое значение зрительных вызванных потенциалов у детей с эпилепсией раннего возраста // Второй Балтийский конгресс по детской неврологии. - Санкт-Петербург, 2009. - С. 44.

9. Зыков В.П., Мосин И.М., Сафронов Д.Л., Изюмова Е.Б. Диагностика церебральных нарушений зрения у больных эпилепсией раннего возраста // Журнал «Лечебное дело». -2010. - № 3 - С.74-78.

10. Zykov V.P., Mosin I.M., Safronov D.L. Visual evoked potentials (VEP) in an estimate of visual impairment of infant epilepsy patients // The International Journal of child neuropsychiatry /11th International Child Neurology Congress, Cairo, Egypt. - 2010. - P. 83.

11. Сафронов Д.Л. Зрительные расстройства у больных эпилепсией раннего возраста // Материалы конференции молодых ученых, посвященной 80-летию РМАПО. -М.:РМАПО. - 2010. - С. 35-37.

12. Зыков В.П., Мосин И.М., Сафронов Д.Л., Изюмова Е.Б. Центральные зрительные расстройства у больных с двигательными нарушениями // Материалы II Международного конгресса «Нейрореабилитация». - Москва, 2010.-С. 8-9.

13. Zykov V.P., Safronov D.L. Prognostic value of visual evoked potentials (VEP) in children with motor function disorder // European Journal of paediatric neurology / 9th Congress of the European Paediatric Neurology Society, Cavtat, Croatia. - 2011. -P.135.

14. Zykov V.P., Safronov D.L. VEPs in Young Children with Epilepsy // 17th Congress of Child Neurologists of Mediterranean, Piran, Slovenia. - 2011. - P.69.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДЗН диски зрительных нервов

ДЦП детский церебральный паралич

ЗВП зрительные вызванные потенциалы

ЗВПв зрительные вызванные потенциалы на вспышечный стимул

КТ компьютерная томография

МРТ магнитно-резонансная томография

ПВК препараты вальпроевой кислоты

ЭЭГ электроэнцефалография

Благодарю за помощь в создании работы д.м.н., профессора кафедры неврологии детского возраста Валерия Петровича Зыкова; д.м.н., профессора кафедры офтальмологии Илью Михайловича Мосина; к.м.н., доцента кафедры неврологии детского возраста Ирину Борисовну Комарову. Сотрудников Тушинской ДГБ ДЗ г. Москвы (гл. врач Куликова O.E.): коллектив отделения психоневрологии, отделения офтальмологии.

Автор выражает особую благодарность Сафроновой Ольге Михайловне.

ДЛЯ ЗАМЕТОК

Подписано в печать:

20.09.2011

Заказ № 5937 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское т., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Термин "перивентрикулярная лейкомаляция" был введен В.Banker и J.LaiToche в 1962 году [108]. Актуальность проблемы обусловлена прежде всего тяжелыми отдаленными неврологическими последствиями перивентрикулярной лейкомаляции, а также достаточно высокой частотой данной патологии [48, 77]. Развитие ПВЛ у преждевременно родившихся детей связывается с неадекватным мозговым кровообращением из-за

1.3 Электрофизиологические методы в- оценке зрительных функций и течения эпилепсии.

В последнее время актуальными становятся исследования посвященные определению электрофизиологических критериев нарушений зрения. Так Бадалова С.Т. (2006) изучала, показатели когерентности в затылочных отделах у больных эпилепсией раннего возраста с нарушениями зрения. У трети больных очаг эпилептической активности локализовался в затылочных областях, где было выявлено статистически значимое снижение показателей когерентности по меж- и внутриполушарным-парам [3]. В тоже время не было проанализировано влияния эпилептической активности, снижения когерентности на функциональное состояние зрительных путей.

Одним из* параметров электроэнцефалографии (ЭЭГ), отражающих состояние коры головного- мозга, а для детей — уровень развития электрической активности коры, является характер альфа ритма [83]. Частота альфа ритма у детей второго полугодия, жизни является устойчивым генетически детерминированным! нейрофизиологическим фенотипом [83]. Дети, имеющие сравнительно высокую частотную моду альфа ритма демонстрируют высокие индексы, психомоторного развития^ [26, 64]. Характерной особенностью затылочного альфа-ритма является его угнетение при зрительной стимуляции; что является« зрелым типом общей реакции активации [112]. Специфичной для зрительной функции является локальная (в затылочных областях) реакция активации, длительность которой находится в соответствии^ длительностью зрительного внимания [26].

Интересна взаимосвязь альфа-ритма и зрительных функций. Новикова Л.А. (1978) при исследования ЭЭГ слепых и слабовидящих детей выявила прямую статистически достоверную зависимость амплитуды альфа-ритма от остроты зрения. У слепых людей в случаях врожденной или многолетней слепоты, при нулевой остроте зрения или сохранности только светоошущения альфа-ритм на ЭЭГ отсутствовал и кривые носили резко депрессивный характер [72]. При остроте зрения 0,01-0,04 на ЭЭГ появлялись единичные альфа-колебания сниженной амплитуды и частоты. Таким образом, появление альфа-ритма на ЭЭГ совпадает с наличием предметного зрения. При увеличении остроты зрения нарастала амплитуда и индекс альфа-ритма. Разрушение альфа-ритма и депрессия корковой ритмики наблюдались как в случаях атрофии зрительных нервов, так и при врожденной катаракте, которую можно рассматривать как модель зрительной деафферентации [72]. Исследование ЭЭГ по прошествии некоторого времени после потери зрения показало прогрессирующее снижение альфа-ритма по мере удлинения срока слепоты. Исследование ЭЭГ слепых с применением автоматического частотного анализатора позволило выявить наличие колебаний альфа-диапазона, преобладающих в передних областях коры; эти колебания отличаются сниженной энергией, вследствие чего они не выявляются на ЭЭГ слепых при визуальном анализе [72]. Среди ритмов, сходных по частотному диапазону с альфа-ритмом, но не связанных со зрительной системой, особое место занимает описанный Г. Гасто роландический ритм, преимущественно выраженный в области центральных извилин и обнаруживающий особую чувствительность к проприоцептивным раздражениям [72]. По наблюдениям Л. А. Новиковой (1978), этот ритм выражен на ЭЭГ слепых людей значительно лучше, чем на ЭЭГ зрячих. Вышесказанное делает особенно важным электроэнцефалографическое исследование с анализом альфа ритма у детей с нарушениями зрения в раннем возрасте

Зрительные вызванные потенциалы — метод связанный с выделением слабых и сверхслабых изменений биоэлектрической активности мозга в ответ на зрительные стимулы [23, 50, 120, 154]. ЗВП широко используются нейроофтальмологии, неврологии, нейрофизиологии для оценки функционального состояния и степени сохранности зрительных путей, для локализации уровня патологического процесса, оценки развития зрительной системы [51, 116, 133, 138, 143]. Исследование является неинвазивным, что позволяет проводить многократные исследования в динамике с целью уточнения прогноза течения заболевания, мониторирования состояния больного в процессе лечения [50].

Впервые МХ.С^апек в 1960 г. предложил использовать зрительные вызванные корковые потенциалы на вспышку света в клинической практике, а А.М.На1Ис1ау в 1976 г. применил контрастную стимуляцию на реверсивный паттерн [95]. В дальнейшем эти методы начали широко применять в клинике' для диагностики заболеваний зрительных путей, при патологии зрительного нерва, его отеке, воспалении, атрофии, компрессионных повреждениях травматического и опухолевого генеза, при локализации патологического процесса в хиазме, зрительном тракте, коре головного мозга, рефракционных изменениях, амблиопии, заболеваниях сетчатки [95, 106].

В отличие от электроэнцефалограммы, отражающей, активность коры головного мозга, зрительные вызванные потенциалы представляют собой суммарный ответ больших популяций нейронов коры-на приходящий к ним синхронный поток импульсов, возникающий под воздействием афферентного раздражителя [94, 95]. В настоящее время используется методика исследования ЗВП, разработанная комитетом- по стандартизации международного общества клинической электрофизиологии зрения (КСЕУ), с отведением потенциала от затылочной области [51, 117,118, 140].

Виды ЗВП зависят от характера стимула. ЗВП на вспышку света называется вспышечным. Он может регистрироваться при разных интенсивностях и длинах волн стимулирующего света. ЗВП на паттерн-стимул называют паттерн-ЗВП [94]. При регистрации этой формы ЗВП стимулы предъявляют либо в режиме включения — выключения, когда средняя освещенность паттерна и сменяющего его гомогенного поля постоянна, либо в режиме реверсии, когда в постоянно присутствующем на экране монитора изображении шахматного поля белые квадраты сменяются черными, а черные — белыми [87, 94]. При вспышечных ЗВП реагирует вся поверхность сетчатки и возбуждение проходит по всем волокнам зрительного нерва, обработка информации осуществляется не только в зрительных центрах [95]. Шахматный паттерн является структурируемым стимулом, который возбуждает колбочковый аппарат центральной, и парацентральной зон сетчатки, а последующая обработка информации происходит в поле 17 зрительной коры [95]. Основное преимущество ЗВП на реверсивный паттерн* состоит в большей стабильности компонентного состава и временных характеристик в норме, лучшей воспроизводимости, чем» ответы на вспышечный паттерн [87, 94, 123, 125]. ЗВП на вспышку (ЗВПв) значительно более- вариабелен, однако имеет некоторые^ преимущества при обследовании детей раннего возраста: возможность обследования больных с низкой остротой^ зрения (меньше 0,01) и нарушениями^ рефракции (не требует оптической коррекции) [68]. Регистрация возможна даже у детей первого месяца жизни, у младенцев не фиксирующих взгляд, имеющих выраженные когнитивные нарушения^ [68] .

ЗВП представляют собой полифазное негативно-позитивное колебание [50]. В названии компонентов ЗВПв отражается- полярность и очередность компонентов, при этом пики нумеруются либо по порядку (N1, Р2 и т.д.), либо по наиболее близким латентностям —N75, Р100 и т.д. [50, 111, 113].

Латентность — временной промежуток от момента подачи стимула до появления компонента [50]. Компоненты ЗВП подразделяются на ранние (до 100 мс после стимула) и поздние (от 100 до примерно 300 мс). ЗВП состоят из специфического и неспецифического ответов, ЭТО связано' с существованием двух различных афферентных систем [50]. В.первой системе передача импульсов осуществляется по ретиногеникулостриарному пути, что при регистрации ЗВП находит отражение в специфическом компоненте Р100 с латентностью около 100 мс [24, 25]. Р100 — самый большой по амплитуде и наиболее воспроизводимый компонент ЗВП, является результатом генерации в коре стриатума — 17—18-е поле по Бродману [22]. Р100 весьма чувствителен к остроте зрения и патологии толстых миелинизированных волокон зрительных нервов, трактов и радиации [17, 40, 140].

Деятельность второй системы связана с активностью мезэнцефалических структур и неспецифических ядер таламуса, обуславливающей появление поздних компонентов ЗВП [25]. По данным литературы, поздние компоненты ЗВП имеют меньшее значение в оценке зрительных нарушений, но чувствительны к состоянию сознания и уровню комы [22].

Одновременная послойная регистрация нейронной активности различных отделов мозга, проведенная у обезьяны при вспышечной стимуляции и на реверсивный^ шахматный паттерн, анализ плотности источников тока в стриарной коре, сопоставление компонентов ЗВП обезьяны и человека позволили предположить, что N70 возникает в IV слое со звездчатыми клетками, однако не исключается вклад в генерацию этого компонента активности таламокортикальных аксонов. Рюо, возможно, является суммарным отражением постсинаптической активности в сети пирамидных нейронов III слоя и тормозных процессов в звездчатых нейронах в IV слое [95, 144]. Более поздние компоненты ТчГп5 и Р2оо происходят из внестриарного источника, однако высказывается мнение, что ЗВП отражают активность, имеющую относительную связь с прилежащими структурами [94, 95].

Метод регистрации зрительных вызванных потенциалов включен в перечень обязательных обследований для больного эпилепсией [55]. В ряде работ последних лет [23, 25, 59, 98] были выявлены специфические изменения амплитудно-временных параметров ЗВП.

Большинство авторов придерживаются мнения, что при эпилепсии происходит увеличение амплитуды компонентов ЗВП и ритмического послеразряда [13, 37, 38, 40, 59, 98], особенно регулярно это увеличение отмечалось в случаях фотосензитивной эпилепсии, причем было отмечено, что применение противоэпилептических средств, приводит к снижению амплитуды ЗВП [59]. При эпилепсии затылочной доли выявлены наибольшие значения амплитуды сенсорного послеразряда, что связано с функциональной детерминированностью различных зон мозга [59]. Существует способ диагностики эпилепсии, который заключается в регистрации вспышечных зрительных вызванных потенциалов с модифицированным расположением электродов- в затылочно-теменно-височных отведениях. Увеличение- амплитуды и изменение формы пиков ЗВП с преобразованием- в комплекс пик-волна расценивалось« как признак эпилепсии [40].

В то* же время, в ряде работ было показано, что у больных с частыми эпилептическими припадками происходит не увеличение; а снижение амплитуды поздних компонентов- ЗВП; что является« важным в прогнозе* резистентности, к лечению у больных височной и лобной эпилепсией [54', 59, 132]. Применение метода регистрации вызванных потенциалов различных модальностей (зрительные вызванные потенциалы на реверсию шахматного паттерна, когнитивный- вызванный« потенциал РЗОО) позволяет получить, дополнительные данные о состоянии систем афферентации у больных с тяжелым» течением эпилепсии [55]. Снижение амплитуды иг асимметричное увеличение латентности когнитивного вызванного потенциала РЗОО- у больных парциальными, эпилепсиями, может служить прогностическим-критерием развития'фармакорезиетенгности [55].

У детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией, морфофункциональной незрелостью, структурным дефектом в области зрительной лучистости отмечается увеличение пиковых латентностей, степень которого коррелирует с тяжестью гипоксического поражения мозга и отражает нарушение процессов миелинизации [93]. Снижение амплитуды компонентов ЗВПв, полное отсутствие ответа на вспышку у младенцев позволяет установить врожденную патологию зрительного пути, например атрофию зрительного нерва [93]. На первом году жизни вспышечные ЗВП могут отражать влияния неврологических нарушений на формирование зрительного анализатора, в связи с чем их регистрацию используют как дополнительный метод при неврологическом обследовании [94].

Регистрация ЗВПв позволяет оценить тяжесть функциональных нарушений при зрительных расстройствах и не является самостоятельным; методом их диагностики [93]. Таким образом, для диагностики нарушений зрения и определения тяжести течения эпилепсии необходима комплексная оценка, включающая: клиническое обследование, офтальмоскопию,; нейровизуализацию, электроэнцефалографию, регистрацию« ЗВП. В настоящее время недостаточно изучены, электрофизиологические критерии церебральных зрительных расстройств у больных эпилепсией, возможности метода в оценке прогноза заболевания. Имеются достаточно противоречивые данные об изменениях амплитудо-временных характеристик ЗВПв у больных эпилепсией. В связи; с этим, актуальным является* исследование функционального состояние зрительных путей с целью объективизации тяжести течения эпилепсии в раннем возрасте, а также для; диагностики зрительных нарушений и прогноза течения'эпилепсии.

1.4 Влияние противоэпилептической терапии иа сенсорные системы;

Применение противосудорожных препаратов может вызвать стойкие или транзиторные церебральные зрительные поражения [162]. Установлено, что большинство противоэпилептических препаратов (ПЭП).воздействуют на •ионные каналы, опосредующие пррцессы возбуждения. Фенитоин, карбамазеиин,.вальпроаты, фелбамат, ламотриджин и топирамат блокируют вольтаж-зависимые натриевые каналы [19]. Некоторые ПЭП вызывают усиление активности тормозной ГАМК-ергической системы: блокаду обратного захвата ГАМК (тиагабин) и торможение активности трансаминазы ГАМК (вигабатрин) [19], При приеме вигабатрина возможно негативное влияние на зрение в виде стойкого сужения его полей (до 20 % пациентов; №итап АУ.Б., 2002), которое, по мнению некоторых авторов, представляет собой не. дозозависимый эффект, а. реакцию идиосинкразии, и не прогрессирует при продолжении терапии [71, 110, 159].

Терапия противосудорожными препаратами в высоких дозировках и в течение длительного времени, возможно, может ухудшать зрительные функции, за счет тормозного влияния на проведение импульсов по зрительным путям [135]. В то же время адекватная противосудорожная терапия иногда приводит к улучшению зрительных функций у детей с церебральными зрительными поражениями [135].

Актуальным является изучение зрительных расстройств у больных с резистентными формами эпилепсии, находящихся на политерапии противосудорожными препаратами в высоких дозировках. До 70% больных височной эпилепсией становятся резистентными к терапии [130, 167]. «Резистентными» называются эпилептические заболевания, при которых противосудорожные препараты в дозах, не вызывающих неприемлемых побочных эффектов и осложнений, не дают результата в отношении прекращения или удовлетворительного уменьшения количества и тяжести припадков и психо-когнитивных и (или) коммуникативных нарушений, непосредственно обусловленных эпилепсией [11]. Хорошо известно, что наибольшей фармакорезистентностью отличаются эпилепсии при генетически детерминированных синдромах [29]. Существует ряд форм, которые можно отнести к резистентным (по различным причинам). Это — тяжелые эпилепсии младенчества и детства: припадки раннего возраста вследствие тяжелой органической энцефалопатии, аномалии развития, нарушения метаболизма, синдромов Веста, Леннокса-Гасто, прогрессирующей миоклонус-эпилепсии, синдрома Ландау-Клеффнера, энцефалопатии Расмуссена, epilepsia partialis continua, симптоматических эпилепсий при прогрессирующих неврологических заболеваниях, неопластических процессах [35, 36, 41, 58].

В разные годы предпринимались попытки использовать регистрацию вызванных зрительных потенциалов для контроля действия противоэпилептических препаратов. В 1994 году Brinciotti М. регистрировал ЗВП у больных эпилепсией, длительно принимавших фенобарбитал. При анализе полученных данных была выявлена зависимость латентного периода Р2(100) от содержания препарата в крови. При повышенном уровне фенобарбитала в крови (более 40 мг/л) отмечалось увеличение латентного периода Р100 до 139 мс, а при нормализации содержания препарата латентность Р100 также нормализовалась, приближаясь к 110 мс [54]. В работе Локшиной О.Б. (2000) было показано, что у больных эпилепсией принимающих противоэпилептичепские препараты (ПЭП) отмечалось увеличение пиковых латентностей поздних компонентов ЗВП, по сравнению с пациентами до назначения ПЭП [59]. У больных с эпилепсией височной доли и эпилепсии теменной доли наблюдается удлинение времени центрального проведения сенсорного стимула, что проявляется удлинением латентных периодов компонентов Р100 и N145 [55]. По данным ряда исследователей, прием противоэпилептических препаратов вызывает удлинение латентных периодов основных поздних компонентов зрительных вызванных потенциалов, увеличивая время проведения по сенсорным путям [59, 98, 119, 131, 158].

Из вышесказанного следует, что регистрация в динамике временных характеристик ЗВП позволяет оценить влияние противосудорожных препаратов на проводящие системы мозга. В связи с этим, актуальным является изучение безопасных доз антиконвульсантов на функциональное состояние зрительных путей.

Таким образом, эпилепсия и зрительные расстройства представляют проблему для диагностики и лечения этих состояний. Необходимо уточнение привлекаемых методов исследования для улучшения диагностики эпилепсии, в связи с чем, предпринято настоящее исследование.

I выводы

1. Среди эпилепсии раннего возраста преобладают симптоматические формы, связанные с гипоксически-ишемической энцефалопатией и мальформациями головного мозга. У больных с двигательными и-зрительными расстройствами превалируют эпилептические энцефалопатии и лобные эпилепсии с дебютом в первые 6 месяцев жизни.

2. Церебральные и сочетанные зрительные нарушения встречаются у трети больных эпилепсией раннего возраста* и в большинстве случаев сочетаются с тяжелой формой задержки психомоторного развития, двигательными расстройствами и мультиочаговым повреждением головного мозга. Клиническая картина эпилепсии представлена ежедневными и еженедельными инфантильными спазмами, парциальными приступами с моторными феноменами.

3. Критерием церебральных зрительных расстройств являются: нарушение фиксации взора, отсутствие клинически значимых изменений на глазном дне, удлинение латентности компонента Р100 зрительных вызванных потенциалов на вспышку.

4. Степень удлиненияг латентности основного компонента Р100 зрительных вызванных потенциалов на вспышку и отсутствие позднего компонента Р200 является маркером тяжести задержки психомоторного развития и мультиочагового повреждения мозга.

5. Сочетание церебральных зрительных расстройств и двигательных нарушений является неблагоприятным критерием при прогнозировании тяжести течения эпилепсии (высокая частота сложно-парциальных приступов, низкая эффективность противосудорожной терапии, тяжелая задержка психомоторного развития) и восстановления зрительных функций.

6. Монотерапия препаратами вальпроевой кислоты в дозах 38,6±6,1 мг/кг/сутки позволяет добиться полного купирования приступов у 60% больных без зрительных и двигательных расстройств, не оказывая влияния на зрительные функции. У больных с церебральными зрительными нарушениями монотерапия препаратами вальпроевой кислоты в дозах более 50 мг/кг/сутки эффективна лишь в 16% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс исследований больных эпилепсией в раннем возрасте и пациентов перенесших острую и хроническую гипоксию в перинатальном периоде, целесообразно включать оценку психомоторного развития, офтальмологическое обследование с регистрацией зрительных вызванных потенциалов на вспышку.

2. Недоношенность средней тяжести, оценка по шкале Апгар менее 5 баллов, дебют судорог в первом полугодии жизни, наличие центральных парезов и отсутствие фиксации взора позволяют на ранних этапах заподозрить церебральные зрительные расстройства.

3. У больных эпилепсией раннего возраста необходим динамический контроль зрительных вызванных потенциалов. Удлинение латентности компонента Р100 ЗВПв более 140 мс и отсутствие динамики в течение 4-6-ти месяцев сочетается с низкой эффективностью противосудорожной терапии.

4. У больных эпилепсией раннего возраста при сочетании церебральных зрительных расстройств и двигательных нарушений следует ожидать резистентность к монотерапии препаратами вальпроевой кислоты и развитие побочных действий в дозах превышающих 50 мг/кг/сутки. При отсутствии эффекта в данных дозировках ПВК целесообразно подключение второго противосудорожного препарата.

Продолжение приложения 1

Критерии риска +/

Возбуждение или угнетение более 5 суток

Вегетативно-висцеральные нарушения (диспное, нарушение ритма сердца, цианоз, неустойчивая терморегуляция)

Внутричерепная гипертензия (увеличение размеров головы, расхождение черепных швов, симптом Грефе, рвота, угнетение)

Нарушение соотношения сон: бодрствование = 17 час:7час (возраст >7 дней) • ребенок большую часть время бодрствует, плачет; совершает множественные движения, тремор рук, головы, подбородка •сон> нормы, двигательная активность снижена, рефлекс Моро не вызывается, на боль медленные движения лицевой мускулатуры и конечностей

АШТР в возрасте 1 мес

ВЖК, ПВКр любой степени по данным НСГ