Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клинические и патофизиологические особенности органа зрения при альбинизме

На правах рукописи.

ЭСКИНА

Эрика Наумовна

КЛИНИЧЕСКИЕ И ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНА ЗРЕНИЯ ПРИ АЛЬБИНИЗМЕ.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

(14.00.08 - глазные болезни.)

Москва - 1996 г.

С. л

¡3

I (.

с •

Работа выполнена в

Московском НИИ Глазных болезней им Г.Ф. Гельмгольца

Научные руководители: д.м.н. Шамшинова A.M.,

проф., д.м.н. Аветисов Э.С.

Официальные оппоненты: проф., д.м.н. Либман Е.С.,

д.м.н. Щербатова О.И.

Ведущая организация -НИИ глазных болезней РАМН

3аШИ1!!"™.............. 1996 года

на заседании диссертационного совета Д 084.40.01

при Московском НИИ глазных болезней им. Г.Ф. Гельмгольца

( 103064. Москва, ул. Садовая-Черногрязская 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке МНИИ ГБ им. Г.Ф. Гельмгольца.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор мед. наук

Кодзов М. Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы:

Альбинизм является одним из наследственных заболеваний, для оторых характерно значительное понижение остроты зрения, 'аспространенность альбинизма в мире ( по данным Witkop и оавт.) составляет 1: 17000. Больные, страдающие альбинизмом, с аннего детства инвалидизированы, вынуждены обучаться в чреждениях для детей со слабовидением, у них значительно нижена работоспособность. Остается также открытым вопрос о оциальной адаптации пациентов с альбинизмом. Недостаточно зучена и представлена в литературе симптоматика альбинизма. Не писаны такие важные клинические проявления этого заболевания, ак изменения рефракции, цветового зрения, ахроматической и роматической контрастной чувствительности. Не определены линические проявления, сопутствующие анатомической езорганизации макулярной области альбиносов, описанной в итературе.

Разработанная в настоящее время характеристика нарушений эительных функций при альбинизме является недостаточно эвершенной и касается лишь некоторых

иектроретинографических симптомов, а именно: повышения мплитуд "а" и "Ь" волн обшей электроретинограммы; некоторых зменений вызванных потенциалов и контрастной

увствительности (Abadi R., 1989, 1990. 1994; Apcarian P.. 1983, 389, 1991, 1992; Bodensteiner J., 1990; Castronovo S., 1991; Collewign [., 1985; Creel D„ 1978, 1990; Drager U„ 1986; Guillery R„ 1974, 384; Kriss A„ 1990; Loshin D„ 1983; M. Lisa Mc Ham, 1992; ''Donne! F., 1981; Russel-Eggit 1., 1990; Wach M„ 1989; Witkop C„ 371, 1974, 1989;).

Остались неизученными нарушения цветового зрени: изменения электрогенеза не только периферического, но центрального отделов сетчатки.

Комплексное изучение изменений электрогенеза сетчатк] зрительных вызванных потенциалов, контрастной, яркостной цветовой чувствительности, позволило бы оценить вкле различных участков зрительного анализатора в симптомокомплею определяющий нарушение зрительных функций при альбинизме.

С другой стороны, в связи с недостаточно изученны симптомокомплексом альбинизма, остается актуальным вопрос его дифференциальной диагностике с другими врожденными приобретенными заболеваниями сетчатки и зрительного нерв; сопровождающимися значительным снижением зрения, заболеваниями, сопровождающимися нистагмом. Кроме тоге различный патогенез указанных заболеваний обусловливает разны подходы к лечению и прогнозу их течения.

В связи с изложенным, изучение клинических проявлени нарушения зрительных функций при альбинизме, изменени контрастной, яркостной и цветовой чувствительности зрительно системы этих пациентов приобретает особое значение и позволи сформировать дифференциально-диагностический комплек клинических, функциональных и электрофизиологически симптомов, характерный для этой патологии, разработать подход] к оказанию помощи пациентам с альбинизмом.

Цель данной работы состоит в том, чтобы определить клинике физиологические симптомы нарушения зрительных функций больных с альбинизмом для создания патогенетическ обоснованных подходов к улучшению зрения у этих больных.

Для достижения указанной цели были поставлены следуюши задачи:

1) Определить клинический симптомокомплекс, характерны для альбинизма.

2) Изучить психофизические и электрофизиологически нарушения зрительных функций у больных с альбинизмом дл дифференциальной диагностики с органическими поражениям! сетчатки.

3) Определить основные уровни нарушения передачи ттельной информации при альбинизме.

4) Оценить роль изученных симптомов в патогенезе нарушения 1ения при альбинизме и разработать подходы к патогенетически ¡основанному лечению больных с альбинизмом.

Научная новизна:

1) Получен функциональный симптомокомплекс альбинизма, эзволяющий проводить дифференциальную диагностику с >угими врожденными и приобретенными заболеваниями сетчатки зрительного нерва.

2) Изучены топография нарушений цветовой и яркостной 'вствительности, а также особенности контрастной 'вствительности при альбинизме.

3) Впервые изучены электрогенез центральных и ¡риферических отделов сетчатки и топография проведения >ительного возбуждения в высших отделах зрительного 1ализатора при альбинизме с применением новейших методов шпьютерного анализа.

4) Выявлено, что звеньями механизмов нарушения зрительных ункций при альбинизме являются как нарушение электрогенеза тчатки и обработки информации в вышестоящих отделах 'ительного анализатора, так и нарушение функций контрастного, жостного и цветового каналов зрительной системы.

5) Не выявлено статистически достоверных различий по ;учаемому комплексу клинических и психофизиологических [мптомов между глазным и глазо-кожным типами альбинизма.

Практическое значение работы.

1) Разработана комплексная система оценки функционального стояния зрительного анализатора при альбинизме с пользованием клинических, электроретинографических и :ихофизиологических методов исследования.

2) В клинику глазных болезней предложен комплекс следований изменений цветовой, яркостной и контрастной вствительности, основанный на использовании новейших зработок в компьютерной технике.

3) Обобщены клинические, психофизические, функциональные электрофизиологические симптомы альбинизма, позволяющие

проводить дифференциальную диагностику альбинизма органическими заболеваниями сетчатки и зрительного нерва.

4) На основе изучения некоторых механизмов нарушени зрительных функций предложены подходы к патогенетическ обоснованному лечению больных с альбинизмом.

Внедрение результатов исследований: разработанная систем оценки функционального состояния зрительного анализатор внедрена в лаборатории клинической физиологии зрения и С.В.Кравкова при МНИИ ГБ им Г.Ф. Гельмгольца и позволяе проводить дифференциальную диагностику альбинизма с другим врожденными и приобретенными заболеваниями сетчатки зрительного нерва, оценивать работу каналов зрительной системы норме и при различных патологиях. Разработанная с наши: участием программа цветовой компьютерной кампиметри установлена в 32 различных офтальмологических клиника Москвы и России. Написаны практические рекомендации п применению цветовой кампиметрии, топографическог картирования зрительных вызванных потенциалов, нового метод исследования контрастной чувствительности в клинике глазны болезней.

Апробация работы и публикации:

Основные материалы диссертации были доложены обсуждены: 1) на заседании межотделенческой конференци Московского НИИ глазных болезней им Г.Ф.Гельмгольца ( декабр

1994 года); 2) на Всероссийской научно-практическо конференции детских офтальмологов "Профилактика слепоты слабовидения у детей." (декабрь 1994 года, Москва); 3) на ] Конгрессе Европейского Офтальмологического Общества (июн

1995 года, Милан, Италия); 4) на Юбилейной конференци "Нейрофизиологические основы формирования психически функций в норме и при аномалиях развития.", посвященной 80 летию со дня рождения Новиковой Л.А. (декабрь 1995 год; Москва); 5) на расширенном заседании отдела охраны зрения дете и подростков Московского НИИ глазных болезней и] Г.Ф.Гельмгольца (февраль 1996 года).

ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликовано 8 статей, из них : 5 - в центральной печати, 2 - в иностранных источниках. 1 - в материалах конференции, 5 статей принято в печать. Подана и принята в работу 1 заявка на патент, изданы одни методические рекомендации и одно информационное письмо МЗ и МП РФ.

Структура и объем работы:

Диссертация изложена на 135 стр. машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 32 рисунками. Библиографический указатель содержит 115 публикаций.

Основные положения, выносимые на защиту:

1) Комплекс клинических, психофизиологических и электрофизиологических симптомов альбинизма является основой цля дифференциальной диагностики с другими патологическими состояниями органа зрения.

2) Для альбинизма характерны специфические нарушения электрогенеза зрительного анализатора от сетчатки до центральных отделов зрительной системы, а также функционирования различных каналов зрительной системы (светового, контрастного и цветового).

3) Представленные механизмы нарушения зрительных функций при альбинизме могут служить базой патогенетически обоснованного лечения данного заболевания.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования:

Клинические исследования больных выполнены на базе Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

Под нашим наблюдением находилось 128 пациентов (256) глаз.

Из 128 человек - 60 пациентов наблюдались с диагнозом "альбинизм" различных форм.

Диагноз глазо-кожный альбинизм (в 7 случаях верифицированный биохимически) был установлен 42 (70%) больным - 21 - женского и 21 - мужского пола; из них тирозиназо-негативный у 32 (60%) больных. 14 - женского и 18 - мужского пола; диагноз частичного альбинизма был поставлен, соответственно, 18 ( 30% ) больным.

Кроме того, нами обследована группа из 18 пациентов (10 больных женского пола и 8 - мужского) с направительным диагнозом "частичный альбинизм", без нистагма.

Контрольная группа состояла из 50 клинически здоровых людей соответствующих возрастов с остротой зрения - 1.0, из них -33 - мужского и 17 - женского пола.

Таким образом, были выделены следующие группы обследованных:

1) пациенты с глазо-кожным альбинизмом :

2) пациенты с частичным альбинизмом;

3) группа больных с малопигментированпым глазным дном;

4) здоровые лица (контрольная группа);

Проводилось комплексное офтальмологическое обследование пациентов, включающее :

1) Определение остроты зрения и ретинальной остроты зрения по общепринятым методикам, с учетом возраста ребенка.

2) Биомикроскопическое исследование с применением отечественной щелевой лампы и зарубежных устройств для офтальмологического обследования фирм "Карл Цейс Йена " и Оптон " (Германия).

3) Глазное дно исследовалось методом прямой и обратной офтальмоскопии.

4) Исследование яркостной чувствительности в центральном до 30 градусов) и периферическом поле зрения проводилось на штоматическом периметре "Périmât - 206" фирмы "Rodenchtock" -Германия.

5) Цветовое зрение исследовалось с помошыо таблиц Рабкина, 10 стандартной методике, а также методом цветовой компьютерной сампиметрии (авторы - А.М.Шамшннова и Л.И.Нестерюк), <оторый позволяет исследовать по скорости сенсо-моторной эеакции (а) пороги цветовой чувствительности зрительной системы три предъявлении цветного стимула надпороговой яркости на lepHOM фоне, (б) цветовое различие, работу яркостного, цветового i контрастного каналов зрительной системы при уравнивании по фкости стимула и оппонентного ему фона.

7) Визоконтрастометрия проводилась по методике Волкова В.В.

Шелепина Ю.Е. Также исследовался цветовой контраст и доля его

/частия в контрастной чувствительности с помошыо оригинальной сомпьютерной программы с использованием не только ароматических, но и цветовых контрастов (красно-, зелено- и :ине-черной синусоидальные решетки), предъявляющихся на мониторе компьютера (авторы программы - А.Е.Белозеров, 3.М.Шапиро и А.М.Шамшннова). При этом оценивалась работа :онтрастного канала зрительной системы и участие различных ;олбочек в формировании контрастной чувствительности.

8) Проводились следующие электрофизиологические [сследования:

регистрация общей электроретинограммы, зрительных ¡ызванных кортикальных потенциалов (ЗВКП) на вспышку [роводилась на системе "Neuropto" , производства английской эирмы "Medelec"; регистрация макулярной электроретинограммы -[о методу A.M. Шамшиновой (1989) с применением электрода-[рисоски с вмонтированной оптической системой и красно-еленым светодиодом; анализ источников биоэлектрической ктивности головного мозга впервые проводился с помощью метода опографического картирования зрительных вызванных ортикальных потенциалов (ЗВКП) на вспышку (автор к.Пироженко, Ю.Коптелов) и с использованием системы аложения электродов "Jasper".

Результаты исследований и их обсуждение:

1. ДАННЫЕ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Выявлены следующие характерные особенности альбинизма (в огличие от больных контрольной группы и больных с малопигментированным глазным дном):

Низкая острота зрения - в среднем 0,22 (т=0,018), при средней ретинальной остроте зрения - 0,26 (т=0,04), что свидетельствует, с одной стороны, о наличии патологии на уровне сетчатки и высших отделов зрительного анализатора, а, с другой стороны, более высокие показатели РОЗ подтверждают роль интраокулярного светорассеяния, оптических аберраций в снижении зрения у альбиносов, следовательно, и значительную роль очковой коррекции с применением светофильтров у этой категории больных. Применение оптической коррекции в группе больных с альбинизмом повышало остроту зрения в среднем, на 0,1-0,2. но не позволяло достичь 100% коррекции. Данные исследования остроты зрения без коррекции и с оптимальной оптической коррекцией отражены в таблице 1.

Таблица 1 . ОСТРОТА ЗРЕНИЯ В ГРУППЕ БОЛЬНЫХ С АЛЬБИНИЗМОМ.

Острота зрения Количество Острота зрения Количество

б/к глаз с оптималыюи коррекцией глаз

до 0,1 35 менее 0.1 25

0,11-0,20 43 0,11 - 0,20 35

0,21-0,30 18 0,21 - 0,30 26

0,31-0,40 15 0,31 - 0,40 13

0,41-0,50 5 0,41 - 0,50 10

0,51-0,60 1 0,51 - 0,60 3

0,61-0,70 2 0,61 - 0,70 2

0,71-0,80 1 0,71 - 0,80 2

0,81-0,90 0 0,81 - 0,90 3

0,91-1,0 0 0.91 - 1,0 1

Всего 120 глаз Всего 120 глаз

Большая вариабельность показателей остроты зрения, а также невозможность полной оптической коррекции подтверждает роль патологических изменений в сетчатке и высших отделах зрительного анализатора в патогенезе нарушения зрительных функций при альбинизме.

Клиническая рефракция у больных с альбинизмом характеризуется значительным разбросом и высокой частотой астигматизма. Рефракционная кривая в этой группе больных значительно более пологая, чем кривая неотобранной популяции. Пик ее смещен в сторону гиперметропии.

При альбинизме гиперметропическая рефракция отмечена на 76, эмметропическая - на 20, миопическая - на 24 глазах.

Астигматизм 1.0 Дптр. и выше отмечен у 37 (на 74 глазах) (31%) пациентов. Средняя его степень равнялась 2 Дптр. При этом астигматизм прямого типа встречался в 41 случае (60 %), обратного гипа - в 24 случаях (32%). с косыми осями - в 6 случаях (8 % глаз). Это также значительно отличается от частоты и распределения астигматизма в неотобранной популяции населения.

Горизонтальный, в 85% случаев - толчкообразный, нистагм различной интенсивности присутствовал у всех больных данной группы. При обработке данных анамнеза выявлено, что нистагм появлялся на 3-4 неделе постнатального развития (в период формирования фиксационного рефлекса). Таким образом, можно предположить, что нистагм при альбинизме вторичен и связан с врожденным нарушением формирования макулярной области, зрительного нерва, первичных и вторичных зрительных центров.

Имело место уменьшение интенсивности нистагма в подростковом и более зрелом возрасте.

Явное косоглазие обнаружено у 10 пациентов (16,6 %). Учитывая, что данный симптом встречался не у всех больных, мы позволили себе предположить, что косоглазие у больных с альбинизмом может быть обусловлено наличием сопутствующей патологии, например, родовой травмой, недоразвитием мышц глазного яблока и в целом не характерно для альбинизма.

Светобоязнь различной степени присутствовала у всех больных с альбинизмом.

При осмотре глазного дна с помощью прямой и обратной офтальмоскопии выявлены характерные для больных с альбинизмом признаки, а именно: малопигментированное глазное дно, диски зрительных нервов бледно-розовые, с четкими границами, макулярный и фовеолярный рефлексы отсутствуют.

Яркостная чувствительность в точке фиксации у этих больных была снижена в среднем в 2,5 раза (т=0,3). Также выявлялись относительные скотомы в центральной части поля зрения (до 20 градусов).

Достоверных различий по остроте зрения, характеру нарушений рефракции и цветового зрения, данным статической периметрии между больными с глазо-кожным и частичным альбинизмом выявлено не было.

Проведено изучение психофизиологических симптомов альбинизма, с использованием концепции многоканальности зрительной системы (Вызов, 1992; Sieving, 1993; Bodis-Wolner, 1982).

Указанный подход позволяет рассматривать симптомы, присущие альбинизму, не только с точки зрения анатомической дезорганизации, но и как функциональные нарушения, требующие физиологического обоснования.

В этом ключе были проанализированы нарушения контрастной чувствительности, цветового зрения и яркостной чувствительности при альбинизме.

Контрастная чувствительность. При альбинизме отмечается отсутствие чувствительности к высоким пространственным частотам, снижение чувствительности в диапазоне низких и средних пространственных частот, "провалы" в зоне средних пространственных частот. Указанные изменения выявляются при предъявлении как ахроматической решетки, так и хроматических (красно-, зелено- и сине-черной) решеток. Кроме того, при истинном альбинизме чувствительность к высоким пространственным частотам при предъявлении красно-черной решетки ниже, чем при предъявлении ахроматической решетки. Низкие пространственные частоты (чувствительность к которым снижена при альбинизме) не являются адекватным раздражителем для рецептивных полей макулярной области, что обусловлено меньшими, чем в периферических отделах сетчатки, размерами

)ецептивных полей (Шелепин, 1985; Макашова, 1982; Бодис-Золнер, 1983). Следовательно, можно предположить, что в норме, 1ри условии центральной фиксации, различение пациентом низких фостранственных частот обеспечивается не только на уровне :етчатки, но и анализом поступающих афферентных сигналов {ейронами, чувствительными к различным пространственным тстотам, расположенными на более высоком уровне зрительного тализатора. Видимо, изменение чувствительности к низким гространственным частотам обусловлено нарушением именно в 1тих структурах.

Эксперименты по применению красно-желтых светофильтров 30%) в группе больных с альбинизмом показали повышение увствительности к низким пространственным частотам (в среднем [а 10-15%), тенденцию к уменьшению "провалов", регистрируемых зоне средних пространственных частот, что свидетельствует о лиянии светофильтров на уменьшение количества света, [опадающего внутрь глаза, в связи с моделированием фильтрующих войств меланина, а также, в аспекте улучшения контрастной увствительности, что способствует созданию более комфортных словий для работы глаза у альбиносов.

Эти данные свидетельствуют о перспективности применения чковых фильтров у альбиносов.

Цветовое зрение. При исследовании цветового зрения льбиносов по таблицам Рабкина в 40% случаев были выявлены арушения цветового зрения по типу аномальной трихромазии, аще - дейтераномалии (в 37% случаев) , реже - протаномалии (в 6,5% случаев), и нарушения цветоощущения с сочетанием -ротаномалии и дейтераномалии (32% случаев). Эти нарушения валифицировались как аномальная трихромазия типа А или ша В.

При исследовании цветового зрения по сенсо-моторной ¡акции в группе больных с альбинизмом цветовая кампиметрия оказала значительное, по сравнению с нормой, увеличение эемени реакции на красный и зеленый цвета и практически эрмальное время сенсо-моторной реакции на синий цвет. Это шдетельствует о повышении порога цветоощущения на красный и

зеленый цвет с замедлением проведения возбуждения по этим цветовым каналам.

Нарушение цветового различия для зеленого цвета выявлено при использовании оригинального метода уравнивания по яркости зеленого стимула и оппонентного ему пурпурного фона с применением ступенчатого изменения яркости стимула. Выявлено значительное уменьшение скорости сенсо-моторной реакции е момент уравнения яркостей (вплоть до полного неразличения), смещение зоны минимальной чувствительности в сторону меньшей яркости стимула, чем фона. При предъявлении красного стимула нв голубом фоне и синего стимула на желтом фоне статистически значимых отклонений от нормы выявлено не было.

Полученные нами результаты подтвердили данные о£ изменении цветовой чувствительности в большей степени к зеленому цвету, полученные с применением традиционных таблиь Рабкина. Таким образом, нарушения цветовосприятия по зеленом} типу, зарегистрированные с помощью таблиц Рабкина и методо! цветовой компьютерной кампиметрии, позволяют говорить с нарушении проведения возбуждения по зеленому цветовому канал; при альбинизме. В этой связи нельзя исключить изменение работь палочкового аппарата при альбинизме, так как спектр поглощенш родопсина палочковой системы сетчатки соответствует 532 нм.

Первые результаты исследований при альбинизме, в том числ( яркостной чувствительности, цветового различия, цветовой контраста, определили разработку новых подходов к оказании помощи пациентам с альбинизмом. В будущем казалось бь перспективным исследовать вопрос о возможности применен«) средств, моделирующих и биохимическую функцию меланина.

2. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

У больных с альбинизмом выявлены различные, о субнормальных до супернормальных, изменения

электроретинограмме. Данные исследования ЭРГ. в сопоставленш с нормальными показателями, представлены в таблице 2. Пр1 представлении результатов учтены не только общеприняты

¡татистические показатели (среднее арифметическое, ошибка )епрезентативности, среднее квадратичное отклонение - см. аблицу 2), но и использован показатель V (относительный соэффициент вариабельности), который применен нами для щенки патологической вариабельности ЭРГ при альбинизме, от :упернормальных до субнормальных значений, при, казалось бы хпизких к нормальным, средних значениях показателей.

Таблица 2. ДАННЫЕ ЭЛЕКТРОРЕТИНОГРАФИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ГРУППЕ БОЛЬНЫХ С АЛЬБИНИЗМОМ.

показатель альбинизм норма

ед. п М т сиг ма V М т сиг ма V

общая ЭР

амплитуда "а"волны мкВ 45 53 4,9 32,8 62% 43,1 2,3 5.9 6 13, 8%

время "а" волны мс 45 24,9 1,2 8,05 32% 28 0,7 1,8 6,4 %

амплитуда "Ь" волны от пика до пика мкВ 45 265 13 87,2 33% 277 29 76 27, 4%

время"Ь" волны мс 45 51 1,8 12,1 23,7 % 56 1 2,7 4,8 %

показатель альбинизм норма

ед. п М ш сиг ма V М т сиг ма У

локальная ЭРГ, красный стимул

амплитуда "а" волны мкВ 18 5,88 0,75 3,18 54% 4,9 0,4 3,0 61 %

время "а" волны мс 18 40 0,88 3,73 9,3 % 28 0,5 3,7 13, 2%

амплитуда "Ь" волпы от пика до пика мкВ 18 16,9 1,1 4,67 27,6 % 14,4 0,5 2,5 17, 4%

время "Ь" волны мс 18 63.9 1,4 5,93 9,3 % 57 0,5 4,3 7,5 %

Где п - количество больных,

М - среднее арифметическое значение показателя,

т - ошибка репрезентативности,

сигма - среднее квадратическое отклонение,

V - относительный коэффициент вариабельности, выражающий величину среднего квадратичного отклонения в процентах по отношению к среднему арифметическому.

Общая ЭРГ. При сравнении показателей в исследуемых группах у больных с альбинизмом были выявлены отличительные электроретинографические симптомы. Так, при регистрации общей ЭРГ, для больных с альбинизмом, в отличие от пациентов других групп, характерно:

1) Значительное повышение (на 20% по сравнению с нормой) амплитуды "а" волны общей ЭРГ, что соответствует данным литературы (АЬасН, 1989: Шаек, 1989). Учитывая то, что "а" волна генерируется в наружных сегментах фоторецепторов, этот результат можно расценивать как гиперреакцию фоторецепторов альбиносов, являющуюся следствием усиленного распада зрительного пигмента в условиях недостатка меланина (выполняющего экранирующую функцию) и пониженной фагоцитирующей способности незрелых меланосом.

2) Укорочение латентного периода волны "а" общей ЭРГ (на 11%), что также обусловлено повышенной реакцией фоторецепторов на стимуляцию вспышкой .

3) Незначительное снижение амплитуды волны "Ь" общей ЭРГ (на 4,1%), что отличается от данных литературы (АЬаШ, 1989; \Vack, 1989) и не соответствует супернормальному значению волны "а". Полученные результаты могут быть связаны с эффектом "насыщения" стимулирующим светом, зависящим от возможностей ионных каналов и способности мембран к генерации потенциала. Кроме того, разнонаправленное изменение амплитудных показателей волн "а" и "Ь" общей ЭРГ может быть вызвано нарушением взаимодействия нейронов во внутренних слоях сетчатки, происходящим на уровне синапсов.

4) Укорочение латентного периода волны "Ь" общей ЭРГ (на 19%) в какой-то мере может быть обусловлено укорочением латентности "а" волны общей ЭРГ, однако, учитывая

[есоответствие степени укорочения латентности волны "а" (на 1%) и волны "Ь" (на 19%), можно предположить наличие более ложных механизмов, их объясняющих.

5) Различное направление изменения амплитуд волн "а" и "Ь", [риводящее к нарушению нормального их соотношения, что при льбинизме составляет 5/1 (Ь/а), а в норме - 6,8/1 (815ке1, 1971). видетельствует о наличии различных патогенетических

1еханизмов, определяющих электрогенез сетчатки на разных ее ровнях. При этом не исключается объяснение этих изменений [арушением синаптического взаимодействия между наружными и нутренними слоями сетчатки, нарушением пространственной уммации, развитием торможения на уровне внутренних слоев етчатки (515ке1, 1971).

Учитывая недостаток меланина, выполняющего оптическую и иохимическую (антиоксидантную) функции в системах зашиты етчатки и пигментного эпителия (Островский, 1993; Мопзоп. 1985) т повреждающего действия света, по-видимому, полученные нами анные следует также рассматривать как основание для отнесения льбиносов к группе риска с пониженным порогом ютохимического повреждения сетчатки.

Общая ЭРГ пациентов контрольной группы, арегистрированная в условиях максимального мидриаза, опоставлялась с общей ЭРГ при альбинизме с целью уточнения анных (АЬасИ, 1989) об идентичности механизмов изменения бщей ЭРГ у альбиносов и у пациентов с медикаментозным шдриазом.

Выявлено, что в условиях мидриаза происходит повышение мплитуд волн "а" (в среднем, на 30%) и "Ь"(в среднем на 15%) по тношению к данным, полученным при отсутствии едикаментозного мидриаза. Имелась тенденция к езначительиому укорочению латентностей обеих волн (не более, ем на 5%), причем степень укорочения обеих волн у каждого сследованного была одинакова. Таким образом, полученные анные указывают на сходство механизмов изменения "а" волны бщей ЭРГ, ведущих к повышению ее амплитуды, происходящих ак при альбинизме, так и при медикаментозном мидриазе под пиянием большого потока света, что и определяет

функциональные изменения фоторецепторов, отвечающих зг генерацию "а" волны в указанных состояниях. В то же врем* становятся очевидными различия, начинающие формироваться нг постсинаптическом по отношению к фоторецепторам уровне между функциональными состояниями сетчатки пациентов с альбинизмом, при котором имеется тенденция к снижении амплитуды "Ь" волны, и пациентов с медикаментозным мидриазом при котором амплитуда "Ь" волны растет.

Локальная ЭРГ. При регистрации Л-ЭРГ в групш больных с альбинизмом выявлена тенденция к доминировании супернормальных показателей и вариабельность показателе! близкая к норме, что свидетельствует о стабильности изменение макулярной области при альбинизме (см. таблицу 2).

В результате анализе средних значений показателей локально! ЭРГ выявлено, что для альбинизма характерно:

1) Увеличение амплитуды волны "а" Л-ЭРГ (на 17%) I увеличение амплитуды волны "Ь" Л-ЭРГ (на 15%), по сравнению I нормальным значением, что является следствием возрастания п< сравнению с нормой количества света, воздействующего н; макулярную область у больных с альбинизмом.

2) Значительное удлинение латентностей волн "а" (на 30%) ] "Ь" (на 10%) локальной ЭРГ альбиноса, что несмотря н; супернормальное значение амплитудных показателей, видимо обусловлено нарушением функционирования неправильн< сформированной макулярной области, в которой не толью значительно снижено количество пигмента, но и отсутствуе свободная от других слоев сетчатки колбочковая зона. Такш образом, имеются морфологические основы для изменени: процессов передачи информации от фоторецепторов 1 горизонтальным клеткам, биполярам и мюллеровым клеткам.

Результаты локальной электроретинографии подтверждаю значительную роль врожденных изменений макулярной облает] альбиносов в нарушении зрительных функций при альбинизме, данные анамнеза о появлении нистагма у этих больных в сроки от до 4 недель постнатального развития свидетельствуют о том, чт нистагм при альбинизме вторичен и является следствие! нарушения формирования зрительного анализатора у альбиносов, том числе - в макулярной области.

Зрительные вызванные кортикальные п т е н ц и а л ы.

В результате анализа пика Р100 ЗВКП на вспышку при гведении в проекции затылочной коры выявлено, что для больных альбинизмом характерно (см. таблицу 3):

1) снижение амплитуды пика Р100 ЗВКП (на 33,5%) по эавнению с нормой;

2) укорочение латентности пика Р-100 ЗВКП (на 7,7%) по эавнению с нормой.

Таблица 3. ЗРИТЕЛЬНЫЕ ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ В ГРУППЕ БОЛЬНЫХ С АЛЬБИНИЗМОМ

юказатель альбинизм но рма

ед. п М П1 сиг ма V М ш сиг ма У

ампл. Р100 мкВ 32 20,2 1,47 8,3 41% 30, 35 3,6 18 59,3 %

время Р100 мс 32 99,7 2,2 12,4 12,4 % 108 0,5 2,5 2,3 %

Как видно из таблицы.

Указанные изменения свидетельствуют о специфике процессов феработки информации при альбинизме, что может быть >ъяснено наличием различных патологических механизмов фушении в центральных звеньях зрительного анализатора [ьбиносов.

При сравнении результатов электрофизиологических :следований в группах пациентов с альбинизмом и пациентов с шопигментированным глазным дном выявлены статистически »стоверные (р<0,05) различия по следующим параметрам: острота ения, амплитуда "Ь" волны, амплитуда и латентность "а" волны -ЭРГ, латентность пика Р100 ЗВКП, что свидетельствует о зличной природе имеющихся в этих группах нарушений ительных функций и позволяет проводить дифференциальную [агностику с другими заболеваниями сетчатки и зрительного :рва.

Картирование зрительных вызванны; потенциалов. При топографическом картирована зрительных вызванных кортикальных потенциалов (ЗВКП), которо позволило представить картину распределения потенциальной поля по поверхности головы, оценить число действующи источников и их локализацию, спектр мощности частот, был! выделены следующие группы больных:

1) пациенты (40%), при картировании зрительных вызванны: потенциалов которых выявляется раздвоение или значительно' расширение пика Р100 в обоих полушариях при стимуляцш каждого глаза. Таким образом, создается впечатление о наличи! двух, различных по времени проведения возбуждения путей или ( наложении друг на друга пиков Р100 и Р145.

Локализация Р100 на топографической карте нечеткая, част( имеется два пика активности с локализацией в проекции "затылок" "лоб", "затылок"-"темя", "темя"-"темя", постепенно переходящи: друг в друга, с наличием, практически всегда, негативной компонента в противоположном от проекции Р100 участке скальпа.

Спектр мощности частот в этой группе преобладает следующий бета-1 (14-18 Гц), бета-2 (19-24 Гц), альфа (8-13 Гц) - в порядю убывания, в 60% случаев, реже - бета-1 (14-18 Гц), альфа (8-13 Гц) бета-2 (19-24 Гц) - в 40% случаев, что отличается от имеющегося 1 норме распределения спектра мощности частот с доминированиен в области 8-13 Гц.

Трехмерная локализация источников Р100 в этой групги проводилась по двухдипольной модели с более высоко! достоверностью (0,87-0,95). Источники Р100 для каждого глаз; были расположены в одном и том же полушарии, контр- ил! ипсилатеральном стимулируемому глазу. Координаты указанны: источников практически совпадали друг с другом;

2) пациенты (50%), при картировании зрительных вызванны: кортикальных потенциалов которых при нормальной форме криво! в области Р100 определялось значительное преобладани« амплитуды (в 1,5-2 раза) с укорочением латентности Р100 в одно>> и том же полушарии, ипси- или контралатеральнор^ стимулируемому глазу. Указанные признаки проявлялись не толькс на кривых, регистрируемых с затылочных электродов, но и н;

зивых, регистрируемых с электродов, расположенных в проекции фиетальной коры.

Максимальная активность Р100 на карте локализовалась в жинрующем по амплитуде полушарии в проекции затылочной эры.

Спектр мощности частот распределялся следующим образом: ма-1 (14-18 Гц), бета-2 (19-24 Гц), альфа (8-13 Гц) - в 65% [учаев, бета-1 (14-18 Гц), альфа (8-13 Гц), бета-2 (19-24 Гц) - в ')% случаев.

Источники Р100 в этой группе обследованных анализировались

помощью однодипольной модели с более высокой )стоверностыо (0,87-0,95) и локализовались в одноименном элушарии. то есть контр- или ипсилатерально стимулируемому азу, чаще - в проекции затылочной, иногда - париетальной коры. :зультаты, полученные в этой группе больных, согласуются с [иными литературы (Abadi, 1989; Apearían 1984. 1991).

3) пациенты (10%), у которых при анализе кривых с тылочных отведений выявляется резкая асимметрия данных мплитудных и временных) и нормальные показатели, гистрируемые с электродов, расположенных в проекции [риетальной и темпоральной коры.

На топографической карте максимальная активность Р100 1кализовалась в проекции "темя"-"висок" или "лоб"-"затылок". При ом распределение по частотному диапазону было следующим: та-1 (14-18 Гц), альфа (8-13 Гц), бета-2 (19-24 Гц) - в порядке ывания активности, что отличается от нормы, где доминируют стоты 8-13 Гц; при трехмерной локализации источников РЮО ительных вызванных потенциалов с высокой достоверностью ,81-0,95) использовались обе модели (двух- и однодипольная), кономерностей в их проекции на скальп выявить не удалось.

Не выявлено существенных различий между видами ьбинизма в распределении потенциального поля по поверхности ловы, числе действующих источников и их локализации, а также эаспределении спектра мощности частот.

Описаны 2 новых, не отраженных в литературе, типа спрелеления зрительных вызванных кортикальных потенциалов и альбинизме, а именно:

1) раздвоение Р100 с преобладанием частот от 14 до 24 Ги наличием двух зон локализации активности Р100;

2) нарушение проведения возбуждения в область зрительно коры с преобладанием частот от 14 до 24 Гц и наличием множеств рассеянных источников активности Р100. Полученные результат! позволяют предположить наличие нескольких механизмо "компенсации" неправильного перекреста зрительного нерва людей - альбиносов.

Кроме того, получено подтверждение данных литературы характерной для альбиносов асимметриии амплитудных латентных показателей Р100 ЗВКП на вспышку.

В группе больных с гипопигментацией глазного дна пр: монокулярной стимуляции не было выявлено раздвоения пика Р10 ни в одном полушарии, не удалось также выявить амплитудног доминирования с укорочением латентности Р100 одног полушария. Имели место случаи удлинения латентности Р100 пр стимуляции одного глаза, локализация пика Р100 - в проекци затылочной коры, иногда - в проекции "затылок"-"темя". "затылок" "лоб", спектр мощности частот распределялся следующим образо\ бета -1 (14-18 Гц), бета-2 (19-24 Гц), альфа (8-13 Гц) или бета-1 (14 18 Гц), альфа (8-13 Гц), бета-2 (19-24 Гц), причем, часто об распределения при анализе каждого глаза сочетались. Источник Р100 ЗВКП не удавалось локализовать с высокой достоверность! практически во всех случаях.

Учитывая, что ранние навыки могут изменять функции конечные возможности развивающегося мозга (в так называемы критический период постнатального развития), а полученны результаты свидетельствуют о значительной роли оптическо коррекции при альбинизме, можно предположить, что больным альбинизмом показано возможно раннее назначение специальны средств коррекции, учитывающих особенности рефракции каждог пациента. Что же касается самых маленьких детей - для ни исключительно важна ранняя диагностика альбинизма и создани щадящего светового режима.

Полученные в результате настоящего исследования результат свидетельствуют, что при альбинизме происходят следующи изменения функций зрительного анализатора:

• нарушение межрецепторного взаимодеиствия на уровне 1нутренних слоев сетчатки, изменение структуры горизонтальных и !ертикальных связей сетчатки, что выражается в характерных вменениях общей и локальной ЭРГ;

• модификация проведения возбуждения в сетчатке и по (рительному тракту, что выражается в изменении латентных 1ериодов ЭРГ и ЗВКП и нетипичной локализации источников жоэлектрической активности по данным картирования ЗВКП;

» изменение ретинотопической организации первичных и 5Торичных зрительных центров, что связано с врожденными «рушениями формирования органа зрения при альбинизме и сосвенно доказывается результатами картирования ЗВКП;

• изменения цветовой, яркостной и контрастной 1увствительности, что свидетельствует о нарушениях со стороны юответствуюших каналов зрительной системы и определяет снижение зрительных функций при альбинизме.

Полученный нами функциональный симптомокомплекс юзволяет дифференцировать альбинизм с другими врожденными и приобретенными заболеваниями сетчатки и зрительного нерва, а гакже отделять возможную сопутствующую альбинизму патологию.

ВЫВОДЫ.

1) Получен функциональный симптомокомплекс альбинизма, который является основой для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями сетчатки и зрительного нерва.

2) Для больных с глазным и глазо-кожным альбинизмом характерны сходные психофизиологические и электрофизиологические симптомы.

3) Изменения биоэлектрической активности сетчатки альбиносов свидетельствуют о функциональных нарушениях в наружных слоях сетчатки в центральных и периферических ее отделах и обусловлены не столько дистрофическими процессами и гипоплазией макулы, сколько нарушением передачи информации на постсинаптическом по отношению к фоторецепторам уровне.

4) Впервые получена топография биоэлектрической активности мозга на уровне зрительных центров, принимающих участие в обработке зрительной информации. Представлены пути проведения зрительного возбуждения при альбинизме, а также локализация источников активности ЗВКП, что позволило предположить участие дополнительных путей проведения возбуждения при альбинизме.

5) Изменение пространственной контрастной чувствительности во всем диапазоне пространственных частот и ее отсутствие к высоким пространственным частотам свидетельствует о нарушении колбочковых on- и off- зрительных путей с соответствующим изменением специфических нейронов в наружных коленчатых телах и зрительных центрах.

6) Отсутствие корреляции остроты зрения с данными электрофизиологических и психофизиологических исследований больных с альбинизмом свидетельствует о сложном механизме ее нарушения и связано не столько с изменениями в каждом из каналов зрительной системы, сколько с нарушением системы горизонтальных связей на различных уровнях зрительного анализатора.

7) Выявленные особенности нарушения зрительных функций при альбинизме дают основания предполагать целесообразность применения при альбинизме светофильтров, щадящего светового режима, апробацию препаратов антиоксидантного действия и препаратов, моделирующих функцию меланина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Для клинического применения рекомендуется использование выработанного функционального симптомокомплекса для дифференциальной диагностики альбинизма с другими заболеваниями сетчатки и зрительного нерва.

Комплексный анализ методов исследования зрительных функций, а именно - исследования пространственной контрастной чувствительности, цветовой компьютерной кампиметрии, электрофизиологических исследований, позволяет рекомендовать их для оценки функциональных особенностей зрительного диализатора при различных патологиях с использованием концепции о многоканальное™ зрительной системы.

Больных с альбинизмом следует относить к группе риска с юниженным порогом светового повреждения сетчатки и эекомендовать им щадяший световой режим, своевременную >чковую коррекцию с использованием светофильтров, .юделирующих оптическую функцию меланина. При альбинизме 1елесообразна апробация препаратов антиоксидантного действия и 1репаратов, моделирующих функцию меланина.

Список работ по теме диссертации:

1) Цветовая кампиметрия в диагностике заболеваний сетчатки i зрительного нерва // Методические рекомендации. - М., 1994. -5 С. (соавт. А.М.Шамшинова. Л.И.Нестерюк, С.Н.Ендриховский, ^..А.Яковлев, Р.А.Ибатулин, И.Е.Хоценко).

2) Диагностика и оказание помощи пациентам с альбинизмом / Вести, офтальмол. -1994. - Т.110, N 3. - С. 35-38. (соавт. "мольянинова И.Л., Шамшинова A.M.)

3) Значение электрофизиологических и психофизиологических [етодов исследования в диагностике заболеваний сетчатки и рительного нерва у детей // Матер. Всероссийской научно-рактической конференции детских офтальмол. "Профилактика пепоты и слабовидения у детей." , Москва. - 1994. (соавт. .М.Шамшинова, А.А.Яковлев, Р.А.Ибатулин, С.Н.Ендриховский) \ печати).

4) Альбинизм и изменение зрительных функций при нем // 1атер. Всероссийской научно-практической конференции детских фтальмол. "Профилактика слепоты и слабовидения у детей." , [осква. - 1994. (соавт. И.Л.Смольянинова, А.М.Шамшинова) (в гчати).

5) Цветовая кампиметрия в диагностике заболеваний сетчатки и зрительного нерва// Вестн. офтальмол. - 1995. - Т. 111, N 2. - С.24-28. (соавт. Шамшинова A.M., Нестерюк Л.И.. Ендриховский С.Н., Ибатулин Р.А).

6) Клинико-физиологическая характеристика альбинизма // Вестн. офтальмол. - 1995. - Т.Ill, N 4. - С.33-35. (соавт Шамшинова A.M., Смольянинова И.Л.).

7) The specific albinism symptoms: Electrophysiological study// JERMOV congress, Montpellier, France, October, 15/19. - 1994. - P 258. (By A.Shamshinova. I.Smoljaninova).

8) Electrophysiological and psichophysiological study of albinism// Supplement European Journal of Ophthalmol. -1995. - Vol.5/No 2A. • P.213 (By A.Shamshinova, I.Smoljaninova).

9) Картография (картирование) зрительных вызванны> потенциалов в клинике глазных болезней // Информационное письмо. - М., 1995. - 10 С. (соавт. A.M.Шамшинова, Д.М.Антошин А.Ж.Смирнова, В.В.Кобилецкая, А.А.Яковлев, И.АЛоскутов Р.А.Ибатулин, Н.Н.Зислина).

10) Электрофизиологические и психофизиологически« симптомы альбинизма // тезисы доклада Юбилейной конференцш " Нейрофизиологические основы формирования психически: функций в норме и при аномалиях развития.", посвященной 80 летию со дня рождения Новиковой Л.А. , Москва, декабрь 1995 г. М., 1995. - С.71.

11) Топография биоэлектрической активности ЗВКП у больны: с альбинизмом (принята к печати) (соавт. A.M.Шамшинова).

12) Роль электрофизиологических и психофизиологически: исследований в характеристике механизмов нарушения зрительны: функций при альбинизме (принята к печати).

13) Новый метод контрастной чувствительности в клиник глазных болезней (принята к печати) (соавт. A.M.Шамшинова А.Е.Белозеров, В.М.Шапиро и др.).

Заказ 210 Тир. 120 Типография ТОО "Корина" Б. Полянка, 43