Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Механизмы функционирования зрительной системы у неврологических больных в условиях гипо- и гипервозбудимости коры больших полушарий головного мозга

На правах рукописи

Петрикеева Анна Евгеньевна —с/

МЕХАНИЗМЫ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ЗРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В УСЛОВИЯХ ГНПО- И ГИПЕРВОЗБУДИМОСТИ КОРЫ БОЛЬШИХ ПОЛУШАРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2007

003053939

Работа выполнена на кафедре клинической нейрофизиологии факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Гимранов Ринат Фазылжанович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Владимир Исаакович Кобрин доктор медицинских наук, профессор Шевелев Олег Алексеевич

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится « ' ' 2007 г. в ' часов на

заседании диссертационного совета' Д 212.203.06 при Российском

университете дружбы народов (117198, г.Москва, ул.Миклухо-Маклая, д.6.)

С диссертацией можно ознакомиться научной в библиотеке Российского университета дружбы народов

Автореферат разослан Í/*'¿&У'< 2007 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

Доктор медицинских наук, профессор

¿-^.Й^1— Г.А.Дроздова

/ ''

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Изучению зрительной системы человека посвящено огромное число исследований самых различных научных направлений - от молекулярной биологии, биохимии и электрофизиологии до магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной томографии, что связано с особым биологическим, и социальным значением проблемы (Хьюбель, 1990; Chen, 1999, 2000; Epstein et al., 2001, 2003; Wasserman, 2004; Гимранов, 2004, 2005).

В центральных звеньях зрительнго анализатора первый уровень обработки зрительной информации находится в таламусе - это наружное коленчатое тело. Аксоны нейронов наружного коленчатого тела проецируются в кору затылочного полюса больших полушарий (поля 17, 18, 19). Высший этап обработки зрительных сигналов происходит в ассоциативных полях коры больших полушарий. В условиях патологии нервной системы могут нарушаться различные механизмы функционирования зрительной системы. Поэтому исследование организации и функционирования зрительной системы в условиях патологии нервной системы является актуальной задачей современной патологической физиологии.

Впервые магнитостимуляция на человеке была выполнена A.D'Arsonval в 1896 году, когда при стимуляции затылочной области испытуемые отмечали зрительные вспышки - фосфены. Группа ученых Шеффилдского университета во главе с A.Barker в 1985 году создали магнитный стимулятор, способный возбуждать моторную кору человека через кости черепа и, в результате этого, вызывать движения в верхних и нижних конечностях. Эта методика стала называться "транскраниальная магнитная стимуляция". Исследование структурно-функциональной организации различных звеньев центральной нервной системы человека с помощью новой методики транскраниальной магнитной стимуляции открывает новые возможности в уточнении механизмов ее функционирования у различных неврологических больных.

Изучение с помощью транскраниальной магнитной стимуляции организации корковых звеньев зрительной системы позволяет уточнить различные механизмы анализа и обработки зрительной информации (Corthout et al., 1999; Walsh, 1998, 1999, 2002; Pascual-Leone, 1991, 1999, 2005; Гимранов, 2001, 2003, 2005). Исследование организации и изменений в различных звеньях зрительной системы у неврологических больных в условиях гипо- и гипервозбудимости коры с использованием современной, неинвазивной, безболезненной методики ТМС, несомненно, является актуальной задачей современной медицинской науки.

Решение всех этих проблем представляет чрезвычайно важный интерес, как в теоретическом, так и практическом плане и позволяет не только уточнить патофизиологические механизмы функционирования зрительной системы у различных неврологических больных, но и совершенствовать и создавать новые исследовательские и диагностические методики экспертной оценки состояния зрительной системы.

Цель исследования.

Основная цель работы - исследование механизмов функционирования зрительной системы у больных эпилепсией, мигренью и энцефалопатией в условиях гипо- и гипервозбудимости коры больших полушарий головного мозга при помощи транскраниальной магнитной стимуляции.

Задачи исследования.

1. Изучить состояние центральных звеньев зрительного анализатора при помощи регистрации и анализа зрительных вызванных потенциалов до, и после проведения транскраниальной магнитной стимуляции у больных страдающих эпилепсией, мигренью и энцефалопатией.

2. Исследовать особенности функционирования периферических звеньев зрительного анализатора и центробежных влияний на него при помощи регистрации электроретинограммы до и после транскраниальной магнитной стимуляции у пациентов страдающих эпилепсией, мигренью и энцефалопатией.

3. Изучить состояния возбудимости и функционирования зрительной системы при помощи определения фосфенов пс использованием транскраниальной магнитной стимуляции у больных страдающих эпилепсией, мигренью и энцефалопатией.

4. Проанализировать и сравнить полученные данные по регистрации зрительных вызванных потенциалов, электроретинограммы и определения фосфенов между различными группами больных с гипо- и гипервозбудимостью коры.

Научная новизна.

Впервые проведен комплексный анализ состояния центрального и периферического звена зрительного анализатора при помощи регистрации зрительных вызванных потенциалов, электроретинограммы и определения фосфенов после транскраниальной магнитной стимуляции первичной зрительной коры у больных страдающих эпилепсией, мигренью и энцефалопатией с гипо- или гиперактивностью коры.

Показано, что процессы возбуждения-торможения в зрительной коре у неврологических больных изменены по-разному, что проявляется изменениями зрительных вызванных потенциалов у больных эпилепсией и мигренью в виде достоверного увеличения амплитуды, а у больных энцефалопатией остаются без существенных изменений после транскраниальной магнитной стимуляции первичной зрительной коры.

Выявлено, что при магнитной стимуляции центральных звеньев зрительного анализатора изменяется состояние периферического звена зрительного анализатора (сетчатки) в виде повышения или понижения центробежных влияний, зависшей от формы гипо- или гипервозбудимости коры, что выявляется изменением амплитуды "Ь"- волны ЭРГ после транскраниальной магнитной стимуляции зрительной коры.

Показана практическая возможность и безопасность использования методики транскраниальной магнитной стимуляции для оценки состояния и

особенностей функционирования периферического и центрального звена зрительного анализатора, центробежных влияний в комплексе с регистрацией вызванных ответов и определения фосфенов у лиц страдающих эпилепсией, мигренью и энцефалопатией.

Практическая ценность.

На основании полученных результатов и их анализа выявлены особенности изменения амплитудно-временных характеристик зрительных вызванных потенциалов, электроретинограммы, фосфенов при

транскраниальной магнитной стимуляции в динамике у больных с эпилепсией, мигренью и энцефалопатией с гипо- или гиперактивностью коры.

Выявлены прогностически значимые амплитудно-временные характеристики изменений зрительных вызванных потенциалов, электроретинограммы, моторных порогов, фосфенов которые могут быть использованы в текущей работа нейрофизиологических и неврологических лабораторий и клиник.

На основании клинической и нейрофизиологической оценки определены практические рекомендации по применению ТМС для исследования состояния зрительной системы у больных с поражениями центральной нервной системы.

Получен приоритет на изобретение по исследованию зрительной системы с помощью транскраниальной магнитной симуляции.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных эпилепсией и мигренью после проведения ТМС в проекции зрительного анализатора с частотой 15 импульсов в сек и индукцией магнитного поля в 110% от моторного порога отмечается увеличение амплитуды компонента Р100 зрительных вызванных потенциалов, у больных энцефалопатией достоверных изменений амплитуды Р100 не выявляется. Изменений латентности компонента Р100 зрительных вызванных потенциалов не выявлено во всех группах больных.

2. После проведения ТМС в проекции зрительного анализатора с частотой 15 импульсов в сек и индукцией магнитного поля в 110% от моторного порога отмечаются изменения биоэлектрической активности сетчатки - у больных эпилепсией и мигренью в виде увеличения амплитуды «Ь"-волны ЭРГ, у больных энцефалопатией данный показатель не меняется.

3. У больных эпилепсией и мигренью повышен процент лиц (100% и 68,8% соответственно), у которых проявляются фосфены, при этом увеличено и количество цветных фосфенов, а так же достоверно снижена индукция магнитного поля для получения фосфенов. У больных энцефалопатией снижен процент лиц до 40% с наличием фосфенов, при этом увеличено количество белых фосфенов, а так же достоверно увеличена индукция магнитного поля.

4. У больных с эпилепсией и мигренью преобладают процессы возбуждения в центральных звеньях зрительного анализатора, особенно в тех случаях, когда у больных отмечаются зрительные ауры. У больных энцефалоппаией преобладают тормозные процессы в центральных звеньях зрительного анализатора.

Апробация работы. Результаты работы были представлены и доложены: на XII международной конференции «Теоретические и клинические аспекты биорезонансной и мультирезонансной терапии», Москва, 2006; научно-практической конференции 7ЦВКАГ «Патология опорно-двигательного аппарата, актуальная у лиц призывного возраста», Москва, 2006: на заседании кафедры клинической нейрофизиологии, Москва, 2006.

Публикации. Основное содержание диссертации отражено в 7 печатных работах, совместной монографии и приоритета на изобретение.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из: введения, обзора литературы, описания методики, изложения полученных результатов в 3 главах, их обсуждения, заключения, выводов и списка использованной литературы. Основной текст работы изложен на 110 машинописных страницах, включая 16 рисунков и 8 таблиц. Библиография содержит 151 наименований, из них 17 на русском и 134 на иностранных языках.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Работа была выполнена на кафедре клинической нейрофизиологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН. В работе использовали результаты исследований проведенных у 103 больных и 24 здоровых людей. Распределялись больные по следующим нозологическим формам: с эпилепсией - 36 пациента, с мигренью - 32 пациентов, с энцефалопатией - 35 пациента.

У всех этих людей исследовали моторные пороги, регистрировали зрительные вызванные потенциалы, электроретинограмму до и после транскраниальной магнитной стимуляции зрительной коры, а так же определяли фосфены при ТМС.

Больные (36 человек), страдающие идиопатической эпилепсией, с редкими генерализованными приступами были в возрасте от 22 до 58 лет, средний возраст 39,8+8,7. Срок заболевания у всех больных превышал три года. У 17 пациентов перед приступами отмечались зрительные ауры, а у 19 больных приступы начинались без предвестников. Все больные были на монотерапии (депакин, финлепсин). Диагноз «эпилепсия» был подтвержден клиническими данными (наличие в анамнезе неоднократных судорожных приступов), данными регистрации электроэнцефалограммы, вызванных потенциалов. По результатам магнитно-резонансной и компьютерной томографии органических изменений выявлено не было. В нашем исследовании пациенты страдающие мигренью были в возрасте от 18 до 56 лет, средний возраст 37,6+9,4. Срок заболевания у всех больных превышал два года. Из 32 больных у 14 пациентов отмечались ассоциированная мигрень с аурой, а у 18 больных простая мигрень без ауры. Диагноз «мигрень» был устоновлен клиническими данными и результатами дополнительных методов обследования. Купирование приступа проводили специфическими препаратами: альфа-адреноблокаторамия и агонистами 5-НТ рецепторов, и собственно анальгетиками. Всем больным проводили магнитно-резонансную или компьютерную томографию, в результате которых органических поражений головного мозга не было

выявлено. В нашем исследовании было 35 больных с приобретенной энцефалопатией (по смешанному типу). Пациенты были в возрасте от 30 до 59 лет, средний возраст 42,7+10,4. Срок заболевания у всех больных превышал три года. Диагноз «энцефалопатия» был подтвержден клиническими данными, ЭЭГ, ВП, РЭГ, УЗДГ сосудов головного мозга, биохимическими анализами. По результатам магнитно-резонансной и компьютерной томографии органических изменений выявлено не было, однако выявлялись характериные изменения для энцефалопатии. Больные в момент исследования принимали только сосудистые препараты- кавинтон, стугерон и т.д.

Определение моторных порогов (МП). Для определения индукции магнитного поля ТМС для проведения стимуляции зрительной коры и исследования фосфенов необходимо было определить индивидуальную возбудимость коры. Для этого определяли МП. В начале выявляли оптимальную позицию катушки, при котором полученные вызванные моторные потенциалы (ВМП) с противоположной от ТМС стороны обладали максимальной амплитудой и минимальной латентностью. Определяли МП, вызывающие ВМП с помощью повышения или понижения интенсивности ТМС с приростом 5 % . МП, был определен как минимальная интенсивность ТМС, при которой возникают отчетливые моторные ответы, отделяющиеся от фоновой мышечной активности (с амплитудой не менее 0,5 мВ и не более 1 мВ) в 3-5 последовательных предъявления. ;

Применение ТМС для исследования фосфенов. После определения МП мы использовали эти индивидуальные данные для исследования фосфенов -ощущений зрительных вспышек в глазу. Для получения фосфенов применяли ТМС в проекции зрительного анализатора с индукцией магнитного поля в 110% от МП (не менее одной теслы) и частотой 15 импульсов в секунду. В течение 2 секунд проводили воздействие, а затем в течение 4 секунд делали паузу. Общее время воздействия было 60 секунд, таким образом, ТМС осуществлялась в рамках «стандартов безопасности».

В ходе проводимых исследований определяли наличие или отсутствие фосфенов и их цветовую окраску. По цветовой окраске разделяли на белые фосфены и цветные. Цветные могли включать разные цвета - красные, синие, зеленые, желтые и их сочетание. По форме фосфены мы не подразделяли (круглые, прямоугольные, квадратные, точечные), так как в нашем исследовании площадь стимуляции была 2-3 кв. см., то преобладали в основном большие круглые фосфены. Тест на фосфен считался положительным только тогда, когда испытуемые отмечали фосфены в трех сериях стимуляции.

Регистрация зрительных вызванных потенциалов (ЗВП). В нашей работе мы исследовали транзиентные ЗВП на вспышку света. Регистрация ЗВП производилась на 4-канальном нейроусреднителе "МВП" фирмы «Нейрософт», (Россия). Использовали фильтр низких частот 0,2 Гц, фильтр высоких частот -100 Гц. Для регистрации ЗВП использовали стандартные хлорсеребрянные электроды. Энергия вспышки составляла 0,2 Дж с частотой 0,7 возможностью регулировать частоту вспышек от 0,1 до 100 в сек в автоматическом режиме. В нашем исследовании мы использовали частоту вспышки 0,7 Гц. Нами, в

соответствии с поставленной целью, анализировался позитивный компонент ЗВП, регистрируемый у различных авторов с латентностью 95-110 мс и далее именуемый как Р100, генерируемый в первичной зрительной коре. ЗВП усредняли по 100 ответам под постоянным визуальным контролем. Количественными характеристиками ЗВП служили амплитуды основных отклонений, измеряемые от вершины предыдущего пика, и их латентность.

Регистрация электроретинограммы (ЭРГ). Мы регистрировали у всех пациентов и здоровых людей общую ЭРГ для чего использовли ганцфельд-стимуляцию и равномерное и полное освещение всего поля зрения. ЭРГ записывали с позолоченных чашковидных электродов расположенных на нижнем веке, ближе к внутренней спайке, референтный электрод находился на мастоиде своей стороны. Длительность стимула была меньше 5 мс. ЭРГ в ходе наших исследований записывал отдельно с правого и левого глаз, при этом проводили 50 усреднений в каждой из двух серии на каждый глаз. Для записи, усреднения и анализа ЭРГ использовали аппаратный комплекс для электрофизиологических исследований фирмы ТОМЕУ (Германия).

Регистрация зрительных вызванных потенциалов и электроретинограммы после транскраниальной магнитной стимуляции зрительной коры.

У всех 103 больных и 24 здоровых людей проводили регистрацию ЗВП и ЭРГ до и после ТМС зрительной коры. После проведения ТМС с частотой 15 Гц и индукцией магнитного поля в 110% от моторного порога зрительной коры в течение одной минуты сериями по 2 сек. симуляции и 4 сек. паузы регистрировали ЗВП и ЭРГ отдельно с правого, отдельно с левого глаза. Процедуру ТМС проводили всех группах после объяснения схемы исследования и возможных побочных эффектов (подергивания мышц, звуковой артефакт и т.д.). Все исследуемые давали письменное согласие на участие в исследованиях.

Статистический анализ полученных результатов. Все полученные данные заносились в отдельные таблицы и подвергались статистической обработке. Вычисляли средние значения, среднее квадратичное отклонение и степень достоверности при сравнении различных данных. Непараметрический и параметрический статистический анализ проводили с использованием программы 81аЙ81юа ^-критерий Стьюдента и Р-критерий Фишера). Если значение р было меньше, чем 0,05, то это считалось значимым показателем.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Исследование зрительной системы у неврологических больных при помощи регистрации ЗВП до и после ТМС.

Основной задачей данной части работы было исследование амплитуды и латентности коркового компонента Р100 зрительных вызванных потенциалов до и после одноминутной ТМС зрительной коры у неврологических больных.

Технических и медицинских сложностей с регистрацией и обработкой ЗВП не возникало. Так же не возникало осложнений и побочных эффектов. Полученные данные в группах подвергались статистической обработке с

определением средних значений амплитуды и латентности компонента Р100 ЗВП, а так же среднее квадратичное отклонение.

Таблица 1.

Среднестатистические значения амплитуды Р100 зрительных _вызванных потенциалов до и после ТМС (М+гп)_

Группы Справа (мкВ) Слева(мкВ)

До После До После

Здоровые 8,4+0,6 9,7+0,5* 8,3+0,7 9,6+0,5*

Больные эпилепсией 10,6+0,8 14,9+1,4* 10,5+0,8 14,6+0,7*

Больные мигренью 9,7+0,6 13,4+0,7* 9,8+0,6 13,5+0,7*

Больные энцефалопатией 4,9+1,8 4,8+0,9 4,8+1,8 4,7+0,9

*-р<0,05

Амплитуда Р100 ЗВП (до проведения ТМС) при проведении стимуляции правого и левого глаза между собой статистически не различались во всех группах). После проведения ТМС средняя амплитуда справа и слева так же между собой не отличались (таб.1). Средние значения амплитуды Р100 ЗВП у больных страдающих эпилепсией и мигренью были увеличены, а у больных с энцефалопатией снижены по сравнению с показателями нормы, полученными у здоровых исследуемых, как с правого, так и левого глаза.

После проведения ТМС зрительной коры отмечалось достоверное увеличение средней амплитуды Р100 у больных эпилепсией и мигренью, а так же у здоровых людей, в то время как у больных страдающих энцефалопатией значимых изменений не было выявлено. Наиболее высокая амплитуда Р100 ЗВП отмечалась у больных с эпилепсией, а наименьшая у больных энцефалопатией. У больных эпилепсией с наличием зрительных аур средняя амплитуда ЗВП была выше, чем у других больных эпилепсией без наличия зрительных аур. Так же после проведения ТМС наибольшие изменения амплитуды отмечались именно у больных эпилепсией с наличием зрительных аур. Данная закономерность отмечалась при регистрации ЗВП как при стимуляции правого, так и левого глаза.

У больных страдающих мигренями средняя амплитуда компонента Р100 вызванных потенциалов была достоверно выше, чем у здоровых испытуемых. У больных, у которых отмечались зрительные ауры амплитуда ЗВП была увеличена, чем у больных без наличия зрительных аур. Эти изменения наблюдались как при проведении зрительной стимуляции отдельно как правого, так и левого глаза. После ТМС у больных мигренью с наличием зрительных аур отмечались наибольшие изменения амплитуды компонента Р100 ЗВП (в строну увеличения данного показателя).

У больных страдающих энцефалопатией отмечалось достоверное снижение средних значений амплитуды компонента Р100 ЗВП по сравнению как со здоровыми людьми, так и с результатами, полученными у больных страдающих эпилепсией и мигренью. После ТМС зрительной коры эти различия увеличились еще в большей степени, так как у больных энцефалопатией средние значения амплитуды не изменились, а у здоровых людей и больных эпилепсией и мигренью средняя амплитуда увеличилась.

Временные показатели ЗВП, латентность компонента Р100, у больных страдающих эпилепсией, мигренью и энцефалоптией достоверно не различались от показателей у здоровых людей как при стимуляции правого, так и левого глаза (таб.2). Хотя у больных страдающих эпилепсией и мигренью отмечалась тенденция к уменьшению, а у больных страдающих энцефалопатией наблюдалась тенденция к увеличению средних значений латентности компонента Р100 ЗВП.

После проведения ТМС у больных страдающих эпилепсией, мигренью и энцефалопатий статистически достоверных изменений латентности компонента Р100 ЗВП после стимуляции правого и левого глаза не отмечалось.

Таблица 2.

Среднестатистические значения латентности Р100 зрительных

вызванных потенциалов до и после ТМС (М+т)

Группы Справа (мс) Слева (мс)

До После До После

Здоровые 89,7+6,7 89,7+6,5 89,8+6,9 89,6+6,6

Больные эпилепсией 84,3+8,9 82,9+7,3 84,5+8,8 82,7+7,2

Больные мигренью 85,7+7,3 84,3+6,4 85,6+7,6 84,5+6,3

Больные энцефалопатией 95,9+6,8 93,7+6,9 95,8+6,7 93,6+6,7

Наблюдалась некоторая тенденция у неврологических больных после проведения магнитной стимуляции зрительной коры к уменьшению латентности компонента Р100 зрительных ввызваныхъ потенциалов.

Таким образом, в результате проведения регистрации и анализа ЗВП при стимуляции правого и левого глаза до и после воздействия ТМС в проекции первичной зрительной коры с частотой следования импульсов 15 в секунду, в течение одной минуты были выявлены некоторые особенности функционирования зрительной системы в условиях патологии нервной системы.

Во-первых, у больных страдающих эпилепсией и мигренью отмечалось увеличение амплитуды компонента Р100 ЗВП, что указывало на повышенную возбудимость и синхронизацию нейронов первичной зрительной коры (стриарной и экстрастриарной коры) в ответ на зрительную стимуляции правого и левого глаза. При этом наибольшие изменения отмечались у больных страдающих эпилепсией и мигренью у которых в анамнезе имели различные зрительные ауры.

Во-вторых, у больных страдающих энцефалопатией возбуждение и синхронизация нейронов первичной зрительной коры в ответ на зрительную стимуляцию была снижена, что вероятнее всего отражало именно нарушения процессов метаболизма в нейронах, так как после проведения магнитной стимуляции первичной зрительной коры амплитуда компонента Р100 ЗВП достоверно не изменилась.

В-третьих, существенных изменений со стороны прохождения нервных импульсов по зрительным путям (зрительный нерв, хиазма, зрительных тракт) у больных страдающих эпилепсией, мигренью и энцефалопатией не

отмечалось, по данным регистрации и анализа латентности компонента Р100 ЗВП как до, так и после проведения ТМС первичной зрительной коры.

В-четвертых, ТМС с частотой 15 Гц и индукцией в 110% от моторного порога позволяет изменять состояние возбудимости и синхронизации нейронов первичной зрительной коры, что позволяет оценивать их функциональное состояние в условиях патологии нервной системы.

Исследование зрительной системы у неврологических больных при помщи регисрации ЭРГ до и после ТМС.

Основной задачей данной части работы было исследование амплитуды и латентности общей электроретинограммы до и после одноминутной транскраниальной магнитной стимуляции зрительной коры у неврологических больных.

Регистрация и анализ общей ЭРГ не вызвало никаких технических и медицинских сложностей, для регистрации ЭРГ было несколько сложнее процедуры записи ЗВП и соответственно приходилось затрачивать большее количество времени. Некоторые задержки по времени могли возникать в ходе объяснения больным схемы исследования и их поведения (фиксация взгляда, сидеть без движения и т.д.), особенно у больных с энцефалопатией. Регистрировали ЭРГ после одноминутной ТМС с частотой 15 Гц, 2 сек. симуляции и 4 сек. паузы. Полученные данные заносили в таблицы и проводили их статистическую обработку и анализ.

Амплитуда "Ь"-волны ЭРГ у больных эпилепсией, мигренью и энцефалопатией существенно не отличался от аналогичных показателей полученных у здоровых исследуемых (таб.3). Данная закономерность отмечалась при регистрации ЭРГ как с левого, так и с правого глаза. Однако отмечалась некоторая тенденция по снижению амплитуды "Ь"-волны ЭРГ у больных с энцефалопатией с обеих сторон.

После проведения одноминутной ТМС с частотой 15 Гц зрительной коры в течение одной минуты средняя амплитуда "Ь"-волны ЭРГ при стимуляции справа и слева увеличилась у больных эпилепсией (47%), мигренью (35%), а так же у здоровых исследуемых.

Таблица 3.

Среднестатистические значения амплитуды "Ь"-волны _ЭРГ до и после ТМС (М±т)_

Группы Справа (мкВ) Слева (мкВ)

До После До После

Здоровые 29,3+2,9 35,7+2,2* 29,4+2,7 35,5+2,4*

Больные эпилепсией 29,7+3,6 43,5+4,6* 29,5+3,5 43,2+4,4*

Больные мигренью 29,5+3,7 39,4+3,9* 29,4+3,5 39,1+3,7*

Больные энцефалопатией 27,2+3,1 25,9+3,9 27,3+3,3 26,1+2,9

*-р<0,05

У больных страдающих энцефалопатией достоверного изменений амплитуды "Ь"-волны ЭРГ, при зрительной стимуляции с обеих сторон не отмечалось, хотя отмечалась тенденция к снижению амплитуды.

После ТМС наиболее высокая средняя амплитуда "Ь"-волны ЭРГ отмечалась у больных страдающих эпилепсией, а наименьшая у больных энцефалопатией. Увеличение амплитуды "Ь"-волны ЭРГ у больных эпилепсией был статистически значимым. При этом амплитуда увеличилась достоверно больше, чем у здоровых исследуемых и больных мигренью после ТМС. У больных эпилепсией с наличием зрительных аур средняя амплитуда "Ь"-волны ЭРГ после ТМС была выше, чем у других пациентов без наличия зрительных аур. Данная закономерность отмечалась при регистрации ЭРГ, как при стимуляции правого, так и левого глаза.

У больных страдающих мигренями после ТМС средняя амплитуда "Ь"-волны ЭРГ достоверно увеличилась, выше, чем у здоровых испытуемых после магнитной стимуляции. У пациентов, у которых в анамнезе отмечались зрительные ауры, тенденция увеличения амплитуды была выражена в большей степени, чем у больных без наличия зрительных аур. Эти изменения наблюдались как при стимуляции правого, так и левого глаза. После ТМС у больных мигренью изменения амплитуды "Ь"-волны ЭРГ были в меньшей степени чем у больных эпилепсией.

Амплитуда "Ь"-волны ЭРГ у больных страдающих энцефалопатией после магнитной стимуляции зрительной коры была достоверно ниже, чем у больных эпилепсией, мигренью. Так же амплитуда была ниже, чем у здоровых испытуемых после ТМС зрительной коры. Данная закономерность наблюдалась при регистрации ЭРГ, как с правого, так и левого глаза.

Практически во всех группах если происходили изменения амплитуды "Ь"-волны ЭРГ, то ни затрагивали периферическую часть зрительного анализатора (сетчатку) с обеих сторон, без наличия асимметрии.

Средняя латентность "Ь"-волны ЭРГ с правого и левого глаза у больных эпилепсией до ТМС достоверно не различалась от аналогичных показателей нормы, полученных у здоровых исследуемых (таб.4). У этих пациентов после проведения ТМС зрительной коры существенных, значимых изменений временных характеристик "Ь"-волны ЭРГ статистически выявлено не было. Это наблюдалось у всех пациентов (со зрительными аурами и без них).

У больных, страдающих мигренью средняя латентность "Ь"-волны ЭРГ до ТМС достоверно не различалась от аналогичных показателей нормы, полученных у здоровых исследуемых с правого и левого глаза. После проведения магнитной стимуляции латентность "Ь"-волны ЭРГ с правого и левого глаза так же достоверно не изменились. Данная закономерность отмечалась как у пациентов с наличием зрительных аур, так и без них.

Средние значения латентности "Ь"-волны ЭРГ с правого и левого глаза у пациентов страдающих энцефалопатией достоверно не отличалась от временных показателей полученных у здоровых людей и больных эпилепсией и мигренью, хотя у некоторых больных отмечалась тенденция к увеличению латентности "Ь"-волны ЭРГ с обоих глаз. После одноминутной ТМС с частотой 15 Гц зрительной коры существенных изменений средней латентности не было выявлено.

Таблица 4.

Среднестатистические значения латентности "Ь"-волны ЭРГ _ до и после ТМС (М±ш) _

Группы Справа (мс) Слева (мс)

До После До После

Здоровые 38,7+4,3 39,1+5,1 38,8+4,3 38,9+4,8

Больные эпилепсией 37,9+4,5 37,7+4,3 37,8+4,8 37,6+4,2

Больные мигренью 38,1+5,1 37,9+5,4 38,2+5,6 37,9+6,1

Больные энцефалопатией 39,4+5,3 39,5+5,7 39,4+5,5 39,6+5,3

В результате проведенных в этой части исследований было выявлено, что латентности "Ь"-волны электроретинограммы с правого и левого глаза у больных страдающих эпилепсией, мигренью и энцефалоптией достоверно не различались от показателей у здоровых людей. Проведенная транскраниальная магнитная стимуляция в течение одной минуты зрительной коры с частотой 15 Гц так же не привела к достоверным изменениям временных показателей "Ь"-волны ЭРГ во всех группах исследованных людей.

Таким образом, в результате проведенных исследований электроретинограммы до и после ТМС первичной зрительной коры у неврологических больных (эпилепсия, мигрень, энцефалопатия) выявлены следующие особенности функционирования зрительной системы в условиях патологии:

Во-первых, в условиях поражения ЦНС могут нарушаться центробежные влияния центральных звеньев зрительного анализатора на ее периферическую часть, что у больных страдающих эпилепсией и мигренью проявляется чрезмерным и статистически достоверным увеличением амплитуды "Ь"-волны электроретинограммы после проведения магниной стимуляции первичной зрительной коры.

Во-вторых, у больных с энцефалопатией центробежные влияния на сетчатку снижены, на что указывают отсутствия изменений амплитуды "Ь"-волны ЭРГ после проведения ТМС первичной зрительной коры.

В-третьих, существенных изменений со стороны прохождения нервных импульсов по зрительным путям (зрительный нерв, хиазма, зрительный тракт) у больных страдающих эпилепсией, мигренью и энцефалопатией не отмечалось, по данным анализа латентности "Ь"-волны ЭРГ как до, так и после ТМС.

В-четвертых, ТМС с частотой 15 Гц в комплексе с регистрацией ЭРГ может быть использовано для изменения и регистрирации состояния возбудимости и синхронизации нейронов первичной зрительной коры и центробежных волокон зрительного нерва, что позволяет оценивать их функциональное состояние в условиях различной патологии нервной системы не только корковых звеньев зрительного анализатора, но и периферической ее части (сетчатки).

Оценка состояия зрительной системы при помощи определения фосфенов при ТМС.

Основной задачей данной части работы было исследование зрительной системы больных эпилепсией, мигренью и энцефалопатией при помощи определения фосфенов в результате транскраниальной магнитной стимуляции.

Для получения фосфенов применяли транскраниальную магнитную стимуляцию с индукцией магнитного поля не менее одной теслы и частотой 15 импульсов в секунду. В течение 2 секунд проводили воздействие, а затем в течение 4 секунд делали паузу. Общее время воздействия было 60 секунд, таким образом, ТМС осуществлялась в рамках «стандартов безопасности».

В ходе проведения исследований осложнений не возникало, побочные эффекты в виде сокращения мышц шеи могли возникнуть только в случае низкого расположения катушки стимулятора.

У здоровых исследуемых при использовании ТМС в пределах «стандартов безопасности» фосфены удалось получить в 91,7 процентах (таб. 5). Наиболее часто данный эффект отмечался в 20-30 секунду от начала воздействия.

Фосфены у больных страдающих эпилепсией удалось получить во всех 100% случаев исследований. Практически у всех больных фосфены возникали впервые 10 секунд после начала проведения стимуляции зрительной коры.

У больных страдающих мигренями фосфены при ТМС были получены в 68,8% случаев, при этом у тех больных, у которых в анамнезе отмечались зрительные ауры (18 пациентов) фосфены при использовании ТМС в пределах «стандартов безопасности» были получены в 100% случаев. Фосфены у больных со зрительными аурами возникали 10-20 секунде, а у остальных пациентов на 30-49 секунде проведения магнитной стимуляции.

Табтща 5.

Количество исследуемых, у которых вызывались фосфены

п ри ТМС з рительной коры

Группы Кол-во (всего) Кол-во (получены фосфены) Процент

Здоровые испытуемые 24 22 91,7

Больные эпилепсией 36 36 100

Больные мигренью 32 22 68,8

Больные энцефалопатией 35 14 40

Пациенты страдающие энцефалопатией отмечали фосфены в 40% случаев, при этом данный эффект наблюдался на 40-60 секунде от начала стимуляции зрительной коры.

В проведённых нами исследованиях у здоровых испытуемых ощущение фосфена при ТМС в проекции корковых звеньев зрительного анализатора вызывалось в среднем при пороге 65,4+7,1 процентов от максимальной индукции ТМС - 2 Тл. У ряда испытуемых приходилось изменять не только индукцию магнитного поля, но расположение и угол наклона катушки.

Средние значения индукции магнитного поля для получения фосфенов у больных эпилепсией и мигренью были достоверно ниже, чем у здоровых исследуемых, а у пациентов страдающих энцефалопатией достоверно выше.

У больных с эпилепсией появление зрительных фосфенов отмечалось при средней индукции магнитного поля в 47,9% от максимальной мощности магнитного стимулятора. В этой группе исследуемых было легче всего получать ощущения фосфенов, особенно у пациентов наличием в анамнезе зрительных аур (таб. 6).

Фосфены у больных страдающих мигренями были получены при индукции ТМС в 55,2% от максимальной индукции. При этом у больных с наличием зрительных аур порог возбуждения и генерация фосфенов был ниже, чём у больных, у которых болезнь протекал без зрительных аур.

У больных страдающих энцефалопатией среднестатистическая индукция магнитного поля была 87,6% от максимальной индукции ТМС - 2,0 Тл, что было достоверно выше, чем не только у больных эпилепсией и мигренью, но и здоровых исследуемых. В этой группе пациентов было наиболее сложно получать фосфены при ТМС зрительной коры.

Таблица 7.

Среднестатистические значение индукции магнитного поля которые вызывали

фосфены при ТМС зрительной коры (М+т)

Группы Значения индукции магнитного поля (% от 2 Тл)

Здоровые испытуемые 65,4+6,9 (1,308 Тл)

Больные эпилепсией 47,9+5,3 (0,958 Тл)

Больные мигренью 55,2+4,7 (1,104 Тл)

Больные энцефалопатией 87,6+9,1 (1,752 Тл)

У большинства больных эпилепсией, мигренью, энцефалопатией и здоровых исследуемых были получены фосфены в виде цветных (разноцветных) или белых вспышек, обычно округлой или овальной формы.

У больных с эпилепсией появление зрительных фосфенов в виде белых вспышек отмечалось в 38,9% случаев, а цветных в 61,1% наблюдений. Те пациенты, у которых в анамнезе отмечались зрительные ауры чаще отмечали цветные фосфены, чем больные без наличия в анамнезе зрительных аур (таб. 8).

Белые вспышки фосфенов у больных страдающих мигренями были получены в 36,4%, а цветных фосфенов в 63,6% от максимальной индукции. При этом у больных с наличием зрительных аур цветные фосфены наблюдались гораздо чаще, чем у больных, у которых болезнь протекал без зрительных аур.

У больных страдающих энцефалопатией белые фосфены 85,7% случаев, а цветные в 14,3% наблюдений. Отмечалась следующая тенденция - при меньшей индукции магнитного поля у одного и того же испытуемого чаще возникали цветные, а при большей индукции белые вспышки.

У больных эпилепсией и мигренью количество цветных фосфенов было достоверно выше, чем у здоровых исследуемых. А у больных страдающих энцефалопатией наоборот было достоверно больше количество белых фосфенов. Наибольшее количество цветных фосфенов наблюдалось у больных с мигренью, а белых у пациентов с энцефалопатией. При этом для всех

исследованных групп (эпилепсия, мигрень, энцефалопаьтя, здоровые) выявлялась четкая корреляция между индукцией ТМС и цветом: чем ниже была индукция магнитного поля для получения фосфенов, тем чаще наблюдались цветные фосфены и наоборот.

Таблица 8.

Количество исследуемых, у которых вызывались различные по цвету фосфены _при ТМС зрительной коры__

Группы Кол-во лиц Черно-белые Цветные

Здоровые испытуемые 22(100%) 12 (54,5 %) 10(45,5%)

Больные эпилепсией 36 (100%) 14 (38,9%) 22(61,1 %)

Больные мигренью 22 (100%) 8 (36,4%) 14 (63,6 %)

Больные энцефалопатией 14 (100%) 12 (85,7 %) 2 (14,3 %)

Таким образом, исследование фосфенов при помощи транскраниальной магнитной стимуляции у больных эпилепсией, мигренью, энцефалопатией и здоровых исследуемых позволило выявить следующие закономерности:

Во-первых, у больных эпилепсией и мигренью отмечаются снижения порогов возбуждения нейронов зрительной коры, а больных энцефалопатией отмечается наоборот повышение. Это вероятнее всего связано как с изменениями концентрации возбуждающих и тормозных нейромедиаторов, а так же метаболическими нарушениями.

Во-вторых, изменения процессов возбуждения-торможения у неврологических больных могут вовлекать в интегративную функцию зрительной системы различные варианты нейрональные связи, что может проявляться различными зрительными феноменами - белые или цветные фосфены.

В-третьих, при наличие у больных эпилепсией и мигренью зрительных аур фосфены вызываются гораздо проще, при этом наиболее часто определяются более низкие пороги возбуждения и цветные фосфены, что указывают на более выраженные дисфункции процессов торможения-возбуждения в зрительной системе у таких больных.

Невозможно переоценить биологическую роль зрение в жизни как отдельного человека, как и человечества в целом. В зрительной системе человека можно выделить следующие уровни обработки сигналов. Периферической частью зрительного анализатора явяляется сетчатка, затем следующий уровень обработки зрительной информации это наружное коленчатое тело (таламус) и далее аксоны проецируются в кору (поля 17, 18, 19), Для высшего этапа обработки зрительной информации вовлекаются ассоциативные поля коры больших полушарий.

В своей работе мы использовали импульсные магнитные поля (ИМП), так как исследованиями разных авторов выявлено, что ИМП способно вызывать более выраженный эффект, чем постоянное и переменное магнитное поле тех же напряженностей. С 1985 года транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) (разновидность ИМП) широко используется для

исследования различных процессов в центральной нервной системе человека. Возможность ТМС вызывать деполяризацию нейронов используется и для изучения организации зрительной системы человека. Применение ТМС для изучения зрительного восприятия началось в 1989 году Аша551ап. Наибольшее количество исследований в настоящее время направлены на изучение первичной и вторичной зрительной коры в норме и при различных ее поражениях.

Зрительные вызванные потенциалы позволяют оценивать функциональное состояние зрительной системы, как в норме, так и в условиях патологии нервнойсистемы человека. При этом могут наблюдаться изменения латентности (время проведения импульсов от сетчатки до зрительных центров), амплитуды, межполушарная и межокулярная асимметрия амплитудно-временных показателей компонентов ЗВП, а так же полное отсутствие ЗВП. Различные вариации ЗВП, отражают преимущественно биоэлектрическую активность стриарной коры, топографическое картирование позволяет провести прямое сопоставление ЗВП, зарегистрированных в разных отведения, и определить, по картине распределения биопотенциалов на поверхности головы, функциональное состояние не только стриарных, но и экстрастриарных зрительных корковых зон мозга.

Было выявлено, что у больных эпилепсией и мигренью отмечается увеличение амплитуды Р100 ЗВП, что указывало на повышенную возбудимость и синхронизацию нейронов первичной зрительной коры в ответ на зрительную стимуляции правого и левого глаза. При этом наибольшие изменения в амплитуде вызванных потенциалов отмечались у больных имеющими в анамнезе зрительные ауры.

В нашем исследовании существенных изменений со стороны прохождения нервных импульсов по зрительным путям (зрительный нерв, зрительных тракт) по данным анализа латентности компонента Р100 ЗВП у больных страдающих эпилепсией, мигренью и энцефалопатией не было выявлено. Эти наши данные коррелируют с данными других авторов.После проведения магнитной стимуляции зрительной коры временные показатели так же существенно не изменились.

В результате проведенных нами исследований ЗВП после ТМС, установлено, что магнитная стимуляция с частотой 15 Гц позволяет изменять состояние возбудимости и синхронизации нейронов первичной зрительной коры, что позволяет оценивать их функциональное состояние в условиях патологии нервной системы. Эти данные позволяют уточнить и дополнить данные о комбинированном использовании ЗВП и ТМС у неврологических больных для уточнения патофизиологических механизмов зрения, и это совпадает с взглядами других авторов на данную проблему.

Полученные в нашем исследовании достоверные изменения в виде увеличения амплитуды "Ь"-волны ЭРГ у здоровых людей при ТМС указывают на изменение состояния нейронов центральных звеньев зрительного анализатора, которые через центробежные волокна в зрительном нерве попадают в сетчатку и, заканчиваясь на амакриновых клетках, модулируют

свойства их рецептивных полей, активно участвуя в процессах латерального торможения. В условиях поражения ЦНС могут нарушаться центробежные влияния центральных звеньев зрительного анализатора на ее периферическую часть, что у больных эпилепсией и мигренью проявляется чрезмерным увеличением амплитуды "Ь"-волны ЭРГ. В то же время в нашей работе выявлено, что у больных с энцефалопатией центробежные влияния на сетчатку снижены, на что указывают отсутствия изменений амплитуды "Ь"-волны ЭРГ после проведения ТМС зрительной коры.

Воздействие ТМС на зрительную кору человека может приводить к возникновению преходящих дефектов. Полученные в нашем исследовании данные по изменению амплитудных характеристик ЭРГ позволяют более полно понять эти механизмы, так как ТМС приводит не только к «выключению» нейронов зрительной коры, но и генерирует потенциал действия по, в том числе и в центробежных волокнах. Эти волокна по данным анализа латентности "Ь"-волны ЭРГ после ТМС не изменены у больных страдающих эпилепсией, мигренью и энцефалопатией.

Проведенная нами работа позволила установить возможность использования ТМС с частотой 15 Гц в комплексе с регистрацией ЭРГ для оценки функционального состояния не только корковых звеньев зрительного анализатора, но и периферической ее части (сетчатки) у неврологических больных.

Фосфен (от греч. Phos - свет и phäino - показываю, обнаруживаю), зрительное ощущение, возникающее у человека без воздействия света на глаз. Впервые Д'Арсонвалем в 1896 году было показано, позже повторено Beer в 1902 году и S.Thompson в 1910 году, возможность получения фосфенов при магнитном воздействии на зрительный анализатор.

В результате определения фосфенов в нашем исследовании было выявлено, что у больных страдающих эпилепсией и мигренью отмечаются снижения порогов возбуждения нейронов зрительной коры, а больных энцефалопатией отмечается наоборот повышение. Наши данные имеют большую корреляцию с результатами других исследователей. Достоверное снижение магнитных порогов у больных эпилепсией и мигренью вероятнее всего связано как с изменениями концентрации возбуждающих и тормозных нейромедиаторов, а так же метаболическими нарушениями.

Изменения процессов возбуждения и торможения у больных эпилепсией, мигренью и энцефалопатией могут вовлекать в интегративную функцию зрительной системы различные варианты нейрональные связи, что может проявляться различными зрительными феноменами - белые или цветные фосфены. При этом цветные фосфены чаще вызвались у больных эпилепсией и мигренью, у которых мы получали более низкие магнитные пороги, как и других исследователей. В нашем исследовании у больных энцефалопатией магнитные пороги был выше, чем даже у здоровых людей и преобладали белые фосфены. То есть отмечалась четкая корреляция между магнитным порогом (возбуждение зрительной коры) и наличием белых или цветных фосфенов. Наличие у больных эпилепсией и мигренью с зрительными аурами более

низкие пороги возбуждения может указывать на более выраженные дисфункции процессов торможения-возбуждения в зрительной системе у таких больных.

Таким образом, в результате проведенной работы исследованы и уточнены патофизиологические механизмы функционирования зрительной системы у неврологических больных, выявленных при комплексном исследовании с использованием транскраниальной магнитной стимуляции, зрительных вызванных потенциалов и электроретинографии. При этом показано, что транскраниальная магнитная стимуляция позволяет существенно дополнить прогностические возможности методов классической электрофизиологии - регистрации и анализа зрительных вызванных потенциалов и электроретинограммы, за счет изменения функционального состояния различны различных звеньев зрительно анализатора.

Амплитудно-частотные характеристики ТМС могут существенно влиять на состняике зрительных нейронов в виде торможения или возбуждения. Так же показано, что определений вклад в изменении функционального состояния зрительной коры играет временной фактор — время воздействия магнитными импульсами. При соблюдении режима амплитудно-частотных и временных характеристики в пределах «частотных окон» возможно, избегать осложнений и побочных эффектов даже у больных с патологией нервной системы -эпилепсией, мигренью, энцефалопатией.

В патофизиологический процесс у неврологических больных часто вовлекаются и различные элементы зрительной коры. При наличии у больных эпилепсией и мигренью (с гипервозбудимостью коры) в симптоматике проявлений со стороны зрительной системы (зрительные ауры) изменения наблюдаются наиболее выраженные изменения. Снижение метаболических процессов в мозге (энцефалопатия) приводят к снижению возбудимости и функционирования зрительной коры, которая может, клинически не провялятся. То есть комплексное исследование ТМС, ЗВП и ЭРГ позволяют оценивать компенсаторные механизмы у неврологических больных и уточнять патофизиолгические особенности функционаирования зрительной системы у неврологических больных в условиях гипо- или гипервозбудимостью коры.

выводы

1. Транскраниальная магнитная стимуляция в проекции коркового звена зрительного анализатора с частотой 15 импульсов в сек и индукцией магнитного поля в 110% от моторного порога приводит к увеличению амплитуды компонента Р100 зрительных вызванных потенциалов более чем на 35% у больных эпилепсией и мигренью, при этом у больных энцефалопатией достоверных изменений амплитуды компонента Р100 не выявляется. Изменения латентности компонента Р100 зрительных вызванных потенциалов не отмечены во всех группах больных.

2. У больных эпилепсией и мигренью увеличивается амплитуда Ь-волны электроретинограммы на 47% и 35% соответственно после проведения транскраниальной магнитной стимуляции в проекции коркового звена зрительного анализатора, у больных энцефалопатией данный показатель остается без существенных изменений, что свидетельствует о развитии гипервозбудимости коры зрительного анализатора у больных эпилепсией и мигренью.

3. У больных эпилепсией и мигренью повышен процент лиц (100% и 68,8% соответственно), у которых проявляются фосфены, при этом увеличено и количество цветных фосфенов, а так же достоверно снижена индукция магнитного поля для получения фосфенов - у больных эпилепсий до 0,96 тесла, а у больных мигренью до 1,1 тесла. У больных энцефалопатией снижен процент лиц с наличием фосфенов до 40%, при этом увеличено количество белых фосфенов, а так же достоверно увеличена индукция магнитного поля до 1,75 тесла.

4. У больных эпилепсией и мигренью преобладают процессы возбуждения в центральных звеньях зрительного анализатора, особенно в тех случаях, когда у больных отмечаются зрительные ауры, что подтверждается данными регистрации и анализа зрительных вызванных потенциалов, электроретинограммы, определения фосфенов при транскраниальной магнитной стимуляции. У больных энцефалопатией преобладают тормозные процессы в центральных звеньях зрительного анализатора.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Влияние транскраниальной магнитной стимуляции на зрачковые реакции. Биомедицинские технологии и радиоэлектроника. 2005, №10, стр.57-59.

2. Диагностические возможности транскраниальной магнитной стимуляции. Функциональная диагностика, 2005, №2, с.76-72. Соавт. Гимранов Р.Ф., Гимранова Ж.В., Князева М.И.

3. Транскраниальная магнитная стимуляция в оценке состояния и коррекции нервной системы у летного состава. Ежегодник Российского национального комитета по защите от неионизирующих излучений, Москва,. 2005, с. 168172. Соавт. Гимранов Р.Ф., Пономоренко К.В., Москаленко С.Н., Гимранова Ж.В., Князева М.И., Танатарова A.M.

4. Комплексная мультирезонансная терапия эпилепсии и болезни Паркинсона. Материалы XII международной конференции «Теоретические и клинические аспекты биорезонансной и мультирезонансной терапии», Москва, 2006, с.89-91. Соавт. Гимранов Р.Ф., Мальцева Е.А., Еремина E.H., Князева М.И., Танатарова A.M., Гимранова Ж.В.

5. Зрачковые реакции у неврологических больных при транскраниальной магнитной стимуляции. Физиотерапевт, 2006, №1, с.39. Соавт. Гимранов Р.Ф.

6. Психофизиологические особенности развития детей. Москва, 2006, 128 стр. Соавт. Гимранов Р.Ф., Полякова Е.В., Гимранова Ж.В., Петрикеева А.Е.

7. Исследование фосфенов у неврологических больных. Физиотерапевт, 2006, №1, с.40. Соавт. Гимранов Р.Ф.

8. Функциональное картирование головного мозга у неврологических больных. Материалы научно-практической конференции 7ЦВКАГ «Патология опорно-двигательного аппарата, актуальная у лиц призывного возраста», Москва, 2006, с 133-134. Соавт. Гимранов Р.Ф., Мальцева Е.А, Еремина E.H., Москаленко С.Н., Князьева М.И., Гимранова Ж.В., Чернышева Н.В.

9. Заявка на изобретение «Способ регистрации магнитно вызванных зрачковых реакций», 2005, приоритет №12322525. Соавт. Гимранов Р.Ф.

РЕЗЮМЕ

Петрикеева А.Е.

«Механизмы функционирования зрительной системы у неврологических больных в условиях гипо-и гипервозбудимости коры больших полушарий головного мозга»

В данной работе изучалось состояние зрительной системы у больных эпилепсией, мигренью и энцефалопатией до и после проведения транскраниальной магнитной стимуляции путем регистрации зрительных вызванных потенциалов, электроретинографии и исследования фосфенов. Показано, что в зрительной системе существуют разные механизмы функционирования процессов возбуждения-торможения у различных групп неврологических больных. Транскраниальная магнитная стимуляция в сочетании со зрительными вызванными потенциалами, электроретинографией и изучением фосфенов позволяет исследовать патофизиологические особенности процессов возбуждения-торможения, механизмов образования функциональных связей и взаимодействия между собой периферических и центральных звеньев зрительной системы у неврологических больных с гипо- и гипервозбудимостью коры головного мозга.

Petrikeeva A.E.

«Mechanisms of functioning visual system at neurological patients in conditions hypo-and hyperexcitabilities brain cortex»

In the given work the condition of visual system at patients epilepsy, by a migraine and an encephalopathy before carrying out transcranial magnetic stimulation by registration of the visual caused potentials, electroretinograhy and researches phosphains was studied. It is shown, that in visual system there is a various degree of processes of excitation of-braking at various groups of patients. Transcranial magnetic stimulation in a combination to the visual evoked potentials, electroretinography and studying phosphains allows to investigate effectively patophysiological features of processes of excitation-braking, mechanisms of formation of functional communications and interactions among themselves peripheral and central parts of visual system at neurological patients with hypo- and hyperexcitability of a bark of a brain.

THE RESUME

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Технический редактор А.М.Танатарова Компьютерный набор М.И.Князьева Корректура Е.Н.Еремина

Тираж 100 экз., заказ 753 Усл.печ. л. 1.8

Издательско-полиграфный комплекс РУДН, 117198, г.Москва, ул.Миклухо-Маклая, д.9.

Актуальность темы.

Изучению состояния зрительной системы человека посвящено огромное количество исследований самых различных научных направлений - от молекулярной биологии, биохимии и электрофизиологии до магнитно-резонансной томографии, что связано с биологическим и социальным значением проблемы (Хыобель, 1990; Chen, 1999, 2000; Zangaladze 1999; Epstein ct al„ 2001,2003; Wasserman, 2004; Гнмранов, 2004,2005).

Зрение в жизни человека имеет огромное биологическое и социальное значение. Это основной сенсорный канал, который связывает его с анешннм миром- Зрительная система человека устроена очень сложно. Благодаря зрению мы воспринимаем окружающий нас мир в объеме и красках, мы читаем и смотрим кино, телевизор. В ходе развития нервной системы сетчатка закладывается на самых ранних этапах развития («глазные пузыри»). Поэтому, сеть все основания считать сетчатку «частью мозга, вынесенного на периферию» (Трои, 1968).

Следующий уровень обработки зрительной информации находится в тапамусе - это наружное коленчатое тело. Аксоны нейронов наружного коленчатого тела проецируются в кору затылочного полюса больших полушарий (поля 17, 18, 19). Высший этап обработки зрительных сигналов происходит в ассоциативных полях коры больших полушарий. В условиях патологии нервной системы могут нарушаться различные механизмы функционирования зрительной системы. Поэтому, исследование организации и функционирования зрительной системы в условиях патологии нервной системы является актуальной задачей современной патологической физиологии.

Впервые магнитостнмуляцня на человеке была выполнена A-D'Arsonval в 1896 году, когда при стимуляции -затылочной области испытуемые отмечали зрительные вспышки - фосфеиы. Группа ученых Шеффилдского университета во главе с A. Barker в 1985 году создали магнитный стимулятор, способный возбуждать моторную кору человека через кости черепа и, в результате этого* вызывать движения в верхних и нижних конечностях. Эта методика стала называться "транскраннапьная магнитная стимуляция". Исследование структурно-функциональной органнэацни различных звеньев центральной нервной системы человека с помощью новой методики траисхраннальноЙ магнитной стимуляции открывает новые возможности в уточнении механизмов се функционирования у различных неврологических больных.

Изучение с помощью транскраниальной магнитной стимуляции организации корковых звеньев зрительной системы позволяет уточнить различные механизмы анализа и обработки зрительной информации {Corthoul et а],, 1999; Walsh, 1998, 1999, 2002; Pascual-Lcone, 1991,1999,2005;). Исследование организации н изменений н различных звеньях зрительной системы у неврологических больных в условиях гипо- и гнпервозбуднмости коры с использованием современной, нсинватнвной, безболезненной методики ТМС, несомненно, является актуальной задачей современной медицинской науки.

Решение всех этих проблем представляет чрезвычайно важный интерес как в теоретическом, так и практическом плане и позволяет не только уточнить патофизиологические механизмы функционирования зрительной системы у различных неврологических больных, но и совершенствовать н создавать новые исследовательские и диагностические методики экспертной оценки состояния зрительной системы.

Цель исследовании.

Основная цель работы - исследование механизмов функционирования зрительной системы у больных эпилепсией, мигренью и энцефалопатией в условиях пшо- н гнпсрвозбуднмостн коры больших полушарий головного мозга при помощи транскраниальной магнитной стимуляции.

Задачи исследования. Изучить состояние центральных звеньев зрительного анализатора при помощи регистрации и анализа зрительных вызванных потенциалов до, н после проведения транскраннальной магнитной стимуляции у больных страдающих нднопатнческой эпилепсией, мигренью и энцефалопатией (по смешанному типу).

2. Исследовать особенности функционирования периферических звеньев зрительного анализатора и центробежных влияний на него при помощи регистрации электроретинограммы до н после транскраннальной магнитной стимуляции у пациентов страдающих эпилепсией, мигренью н энцефалопатией.

3. Изучить состояния возбудимости и функционирования зрительной системы при помощи определения фосфенов с использованием транскраниальной магшггной стимуляции у больных страдающих эпилепсией, мигренью и энцсфалопатней.

4. Проанализировать и сравнить полученные данные по регистрации зрительных вызванных потенциалов, электроретниограммы н определения фосфенов между различными группами больных с гипо- и гипервозбулнмостыо коры.

Научили новизна.

Впервые проведен комплексный анализ состояния центрального н периферического звена зрительного анализатора при помощи регистрации зрительных вызванных потенциалов, электрорети нограмм ы и определения фоефенов после транскраннальной магнитной стимуляции первичной зрительной коры у больных страдаюшнх эпилепсией, мигренью и энцефалопатией с гипо- или гиперактнвностыо коры.

Показано, что процессы возбуждения-торможения в зрительной коре у неврологических больных изменены по - разному, что проявляется изменениями зрительных вызванных потенциалов у больных эпилепсией и мигренью в виде достоверного увеличения амплитуды, а у больных энцефалопатией остаются без существенных изменений после транскраннальной магнитной стимуляции первичной зрительной коры.

Выявлено, что при магнитной стимуляции центральных звеньев зрительного анализатора изменяется состояние периферического звена зрительного анализатора (сетчатки) в виде повышения или понижения центробежных влияний, зависшей от формы гипо- или гнпервоэбуднмости коры, что выявляется изменением амплитуды "Ь*- волны ЭРГ после транскраннальной магнитной стимуляции зрительной коры.

Показана практическая возможность и безопасность использования методики транскраннальной магнитной стимуляции для оценки состояния и особенностей функционирования периферического и центрального звена зрительного анализатора, центробежных влияний в комплексе с регистрацией вызванных ответов и определения фосфенов у л ни, страдающих эпилепсией» мигренью и энцефалопатией.

Практическая ценность.

На основании полученных результатов и их анализа выявлены особенности изменения амплнтудно~временных характеристик зрительных вызванных потенциалов, электрорстанограммы, фосфенов при транс краниальной магнитной стимуляции в динамике у больных эпилепсией, мигренью н энцефалопатией.

Выявлены прогностически значимые амплитудно-временные характеристики изменений зрительных вызванных потенциалов, эле ктрорети нограмм ы, моторных порогов, фосфенов, которые могут быть использованы в текущей работа нейрофизиологических и неврологических лабораторий н клиник,

На основании клинической и нейрофизиологической оценки определены практические рекомендации по применению ТМС для исследования состояния зрительной системы у больных с поражениями центральной нервной системы.

Получен приоритет на изобретение по исследованию зрительной системы с помощью транскраннальной магнитной симуляции.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных эпилепсией и мигренью после проведения ТМС в проекции зрительного анализатора с частотой 15 импульсов в сек и индукцией магнитного поля в 110% от моторного порога отмечается увеличение амплитуды компонента Р100 зрительных вызванных потенциалов, у больных энцефалопатией достоверных изменений амплитуды РЮО не выявляется. Изменений латентностн компонента PI 00 зрительных вызванных потенциалов не выявлено во всех группах больных.

2. После проведения ТМС в проекции зрительного анализатора с частотой 15 импульсов в сек и индукцией магнитного поля в ] 10% от моторного порога отмечаются изменения биоэлектрической активности сетчатки - у больных эпилепсией и мигренью в виде увеличения амплитуды «Ь"-волиы ЭРГ, у больных энцефалопатией данный показатель не меняется,

3. У больных эпилепсией и мигренью повышен процент лиц (100% и 68,8% соответственно) у которых проявляются фосфены, при этом увеличено и количество цветных фосфенов, а так же достоверно снижена индукция магнитного поля для получения фосфенов, У больных энцефалопатией снижен процент лиц до 40% с наличием фосфенов, при этом увеличено количество белых фосфенов, а так же достоверно увеличена индукция магнитного поля.

4. У больных с эпилепсией и мигренью преобладают процессы возбуждения в центральных звеньях зрительного анализатора, особенно в тех случаях, когда у больных отмечаются зрительные ауры. У больных энцефалопатией преобладают тормозные процессы & центральных звеньях зрительного анализатора.

Апробация работы.

Результаты работы были представлены и доложены: на ХЕ1 международной конференции «Теоретические и клинические аспекты бнорезонансной и мультнрезонансной терапии», Москва, 2006; научно-практической конференции 7ЦВКАГ «Патология опорно-двигательного аппарата, актуальная у лиц призывного возраста», Москва, 2006: на заседании кафедры клинической нейрофизиологии, Москва. 2006.

Публикации.

Основное содержание диссертации отражено в 7 печатных работах» совместной монографин и приоритета на изобретение.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из; введения, обзора литературы, описания методики, изложения полученных результатов а 3 главах, их обсуждения, заключения, выводов н списка использованной литературы. Основной текст работы изложен на ПО машинописных страницах, включая 16 рисунков и S таблиц. Библиография содержит 151 наименование, из них 17 на русском и 134 на иностранных языках.

ЧАСТЬ IL ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 2.1.

ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ, ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И МЕДИЦИНСКАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ МАГНИТНОЙ СТИМУЛЯЦИИ

Исторические аспекты. Изучение влияния электромагнитных полей на неорганические, органические вещества и живые организмы уходит своими корнями в глубокое прошлое, С явлениями магнетизма люди столкнулись тысячи лет назад. Они находили странные камни, которые на расстоянии заставляли подпрыгивать н притягиваться к ним такие же по виду камушки. Это был магнитный железняк. До конца 16 века притяжение магнитов путали с притяжением наэлектризованных тел.

Английский ученный У .Гильберт первым догадалея, что Земля -это огромный магнит, и поэтому магнитная стрелка компаса ориентируется определенным образом.

Французский физик Ш. Кулон (1736-1806) при исследовании взаимодействия электрических зарядов вывел закон полюсов длинных магнитов. Невозможность получить магнит с одним полюсом он объяснял тем, что в природе существуют магнитные заряды противоположного знака, подобно электрическим, и они не способны перемещаться ю одной молекулы в другую, подобно электрическим. В действительности все оказалось значительно сложнее.

Начало настоящему пониманию природы магнетизма положил датский физик Х.Эрстед (1777-1851) а 1820 году своим знаменитым опытом по обнаружению поворота магнитной стрелки вблизи проводника с током.

Французский физик и математик А. Ампер (1775-1836) под впечатлением данного явления предположил» что магнетизм Земли вызван токами, обтекающими землю в направлении с запада на восток, Далее» он пришел к общему заключению; магнитные свойства Любого тела определяются замкнутыми электрическими токами внутри него. Ампер предположил» что внутри атомов и молекул вещества циркулируют элементарные электрические поля, и, если эти токи расположены хаотически по отношению друг к другу, то их действие взаимно компенсируется, и никаких магнитных свойств тело не обнаруживает В намагниченном же состоянии элементарные токи в теле ориентированы определенным образом, так что их действие складывается

Первый и самый важный таг в обнаружении ноных свойств электрических и магнитных полей был сделан английским физиком М.Фарадссм (1791-1867) в 1831 году. Первоначально он обнаружил явление электромагнитной индукции ("индукция" значит "наведение1') с помощью двух изолированных друг от друга проволочных спиралей, намотанных на деревянную катушку. Одна спираль была присоединена к большой гальванической батарее, а другая - к чувствительному регистру тока - гальванометру. При замыкании и размыкании первой спирали наблюдалось слабое отклонение стрелки гальванометра в цепи второй спирали» а через полтора месяца после первого успешного эксперимент ученый обнаружил индукционный ток в катушке в момент вдвигания или выдвигания магнита.

Английским физиком Д.Максвеллом (1831 -1879) были сформулированы точные законы» определяющие напряженность электрического и магнитного поля в зависимости от распределения в пространстве зарядов и их скоростей.

Русский физик Э.Лснц (1804-1865) сформулировал обшес правило, определяющее направление индукционного тока; этот ток должен отталкивать породивший его первичный ток в момент, когда магнитное поле этого тока, пронизывающее контур с индукционным током, нарастает. Напротив, если его поле убывает, то индукционный ток притягивается к первичному току. После открытия взаимосвязи электрического и магнитного поля стал очевидным важнейший факт: эти поля не суть нечто обособленное, независимое одно от другого, а проявление единого целого, которое было названо электромагнитным полем. Процесс распространения электромагнитного возмущения протекает с конечной, хотя н очень большой скоростью; Максвелл чисто математически показал, что эта скорость равна скорости света в пустоте: 300 ООО км\с. То, что скорость электромагнитных волн равна скорости света, навело его на мысль об электромагнитной природе света.

Впервые экспериментально обнаружил электромагнитные волны немецкий фнзнк Г,Герц (1857-1894) в 1888 году, Русский ученый А.Попов (1859-1906) применил их для радиосвязи а 1895 году,

В 1896 году Д'Арсонвалем было показано, что при воздействии импульсным магнитным полем на проекцию коркового звена зрительного анализатора у человека можно вызвать зрительный фосфен [52]. Позже этн эксперименты были повторены и аналогичные данные получены Beer а 1902 году н, несколько позднее, S.Thompson в 1910 поду 1122],

В 1965 году R.Bickford н B.Fretnming [34] впервые смогли произвести стимуляцию лицевого нерва синусоидальным магнитным полем. В 1980 году в экспериментах по прямому воздействию электрического тока на поперечнополосатую мускулатуру с применением высоковольтного стимулятора была обнаружена возможность транскраннальной анодной электрической стимуляции (ТЭС) коры головного мозга человека с регистрацией вызванного моторного потенциала (ВМП) [53],

Зарегистрировать моторные ответы у здорового человека с мышц рук и ног при проведении стимуляции импульсным магнитным полем периферических нервов удалось впервые а 1982 году М J R. Pol son [103].

В 1985 году группа ученых Шеффилдского университета во главе с A.Barker создала магнитный стимулятор, способный возбуждать моторную кору человека [28], Эта методика стала называться транскраннальной магнитной стимуляцией - ТМС, а дальнейшее использование этой методики для стимуляции периферических нервов и спинномозговых корешков привело к общему названию - магнитная стимуляция (МС). В настоящее время ТМС широко используется для диагностики 150, 51, 73, 83], лечения различных заболеваний нервной системы [37, 65, 84, 85 ], а также исследования различных физиологических и патофизиологических механизмов [ 137, 144, 146, 147].

Физические основы При магнитной стимуляции в катушке стимулятора происходит генерация электромагнитного импульса, которая, проникая через прилежащие ткани, достигает нервной системы (головного мозга, спинномозговых корешков или периферических нервов), В результате электромагнитной индукции в нервных тканях генерируется переменное электрическое поле, которое приводит к появлению в них импульса тока. Прохождение через мембрану нервной клетки электрического тока приводит к деполяризации и развитию потенциала действия» который дальше распространяется но нервным волокнам. Магнитные стимуляторы обычно состоят из мощного конденсатора, стимулирующей катушки н блока управления, От конструкции катушки во многом зависят параметры стимуляции. Глубина проникновения магнитного поля прямо пропорциональна диаметру используемой катушки и силе тока, проходящего через нее [127). Соотношение между напряженностью импульсного магнитного поля и индуцированным электрическим током в ткани является сложным явлением, зависящим от многих факторов, таких как геометрия индуктора и его размеры, глубина залегания и анатомические особенности стимулируемой структуры.

Соотношение между напряженностью импульсного магнитного поля и индуцированным электрическим током в ткани яатяется сложным явлением, зависящим от многих факторов, таких как геометрия индуктора и его размеры, глубина залегания и анатомические особенности стимулируемой структуры [5J. Особенностью распространения импульсов при магнитной стимуляции является то, что, несмотря на уменьшение интенсивности индуцированного тока с расстоянием, на величину этой интенсивности не оказывают влияния на окружающие ткани, как это происходит в случае прямой электрической стимуляции.

Магнитное поле проходит все структуры тела без существенного затухания н поэтому, даже структуры с высоким электрическим сопротивлением, такие как кости черепа, не меняют характеристик магнитного поля и величину индуцированного тока в нервной ткани [28].

Поскольку индукционный ток прямо пропорционален проводи мости тканей, то в коже, жировой, костной тканях (удельное сопротивление 1000*15000 Ом\кв. см), в отличие от нервной и мышечной ткаии (удельное сопротивление около 250 Ом'.кв, см), индуцируются только слабые токи, Создание катушек в виде восьмерки (двойные катушки) привело к возможности выполнять более локальную стимуляцию [90].

В 1990 году появились высокочастотные магнитные стимуляторы, способные индуцировать импульсы с частотой до нескольких десятков в секунду, при индукции магнитного поля до 2,2 Тл [98]. В настоящее время магнитные стимуляторы могут достигать частоты подачн импульсов до 100 Гц с межстимульным интервалом менее 1мс., которые полностью компьютеризированы и могут проводить стимуляцию по различным заложенным в память программам. Высокочастотная ТМС обладает значительно большей эффективностью воздействия и поэтому все больше расширяются возможности ее применения в медицине и, в частности, в офтальмологии [43]. Кроме того, используется ритмическая ТМС в пределах от I до 50 Гц, при этом отмечается, что ее возможности выше, чем ТМС одиночными импульсами [100].

Условия технической и медицинской безопасности при jмагнитной стимуляции. При проведении магнитной стимуляции исследователи и клиницисты стараются получить максимальный эффект в ответ на это воздействие, однако надо помнить что работа со стимулирующей аппаратурой требует соблюдения условий технической и медицинской безопасности. Несмотря на то, что магнитная стимуляция считается относительно безопасным методом стимуляции нервной ткани, ее клиническая безопасность находится под пристальным изучением. Приняты нормы до 2,5 Т при воздействии статического магнитного поля во время ЯМР исследования в США И Великобритании [109, 114], Нет никаких прямых или косвенных указаний на большую патогенность магнитного импульсного поля по сравнению с постоянным [29]. Особенно много исследований по изучению безопасности воздействия МС на организм человека было проведено в 90-е годы [30, 72, 79]. Они показали отсутствие побочных или отрицательных эффектов при правильном применении МС квалифицированным специалистом, тем не менее, работы по изучению безопасности МС продолжаются [44, 45, 116, 140| в связи е созданием новых более эффективных методик МС и стимуляторов, позволяющих генерировать не только одиночные стимулы, но и двойные и серии импульсов.

Описаны отдельные наблюдения возникновения эпилептических приступов у больных эпилепсией при ТМС. В 1990 году появились высокочастотные магнитные стимуляторы, (вТМС) способные индуцировать импульсы с высокой частотой при индукции магнитного поля более 2Т [99, 149].

В настоящее время магнитные стимуляторы могут достигать частоты подачи импульсов до 100 Гц с межстнмульным интервалом менее I мсек, ВТМС обладает значительно большей эффективностью воздействия и, в связи с этим, значительно расширяются области применения в медицине, особенно с терапевтической целью. ВТМС, обладая более выраженной эффективностью воздействия на нервную систему человека, требует четкого определения показаний и противопоказаний к стимуляции, параметры воздействия должны учитывать рекомендуемые "стандарты безопасности1' [140], при которых не возникает осложнений и стимуляцию должны проводить только при участии или под контролем квалифицированного специалиста со стажем самостоятельной работы с ТМС.

Таблица t.

Рекомендуемые "стандарты безопасности" (Wasserman, 1998)

Иидукиич мапз}ттноп> гюяя (% VT моаорного порога) I Гц sru 10 Гц 20 Гц 25 Гц

100 >1 BOO >10 >5 2,05 1,38

ПО >IS00 >10 >5 >1.6 0,84

120 360 >10 4.3 1.0 0.4

130 >50 >10 2,9 0,55 0.24

140 >50 7,6 1.3 0.35 0,2

ISO >S0 h 0,9 0,25 0.24

160 >50 3,6 0,9 0,25 0,2

170 27 2,6 0,8 0.15 0,12

ISO 11 2,4 0,5 0,2 о.оя

190 II 1.6 0.6 0,25 0.12

200 3 1,4 0.4 0,2 0,12

210 7 1.6 0,3 0.1 0,08

220 6 u 0,3 0,1 0,08

В таблице 1 указано количество импульсов при магнитной стимуляции головы человека различными амплитудами и частотами, при которых не возникают медицинские осложнения и вредные для здоровья побочные эффекты.

Быстрый разряд электромагнитного импульса через магнитную катушку при МС вызывает сильный акустический щелчок. Например, у магнитных стимуляторов с индукцией магнитного поля до 2,2 Тл, при пиковой мощности 70100% при стимуляции возникает акустический артефакт (ААМК) Магниткой катушки с силой 130-140 дБ, что может оказывать неблагоприятное воздействие на рецепториые структуры внутреннего уха, в частности, на барабанную перепонку.

Международный стандарт уровня шума по риску повреждающего воздействия рассматривается на уровне 120-140 дБ в качестве небезопасного. Ауднологнческне исследования до и после проведения магнитной стимуляции у контрольных исследуемых не выявили никакого риска вероятной потери слуха, но при ТМС желательно применять тампоны в наружный слуховой проход пациента.

Быстрый электромагнитный разряд вызывает нагревание в катушке стимулятора, особенно при высокой индукции магнитного поля н частоте стимуляции, что при непосредственном контакте с кожей пациента может вызвать гиперемию или ожог. Современные магнитные стимуляторы оснащены температурными сенсорами, контролирующими бесперебойную работу стимулятора н не допускающие перегревания катушки. Также имеются системы охлаждения нагревающейся катушки холодной жидкостью или потоком воздуха, втягивающегося через фильтры в катушке и выходящего через другое отверстие в конце соединенного со стимулятором кабеля.

Использование МС не рекомендуется больным, у которых имеется электронный кардиостимулятор, в анамнезе есть указания на проведение операции по трансплантации магистральных сосудов головного мозга» при наличии крупных аневризм мозговых сосудов. Также не рекомендуется проведение МС у беременных женщин и пациентов, принимающих большие лозы ангнконвульсантов.

Электромагнитные поля могут оказывать неблагоприятное воздействие на бытовые электронные приборы н персональные компьютеры. Поэтому, следует перед магнитной стимуляцией изолировать от воздействия электромагнитных полей кварцевые и электронные часы, кредитные электронные карты (удаление на расстояние 50 см от катушки).

ГЛАВА 2.2.

ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ МАГНИТНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ В ИЗУЧЕНИИ СОСТОЯНИЯ НЕРВНОЙ И ЗРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМ

В 1896 году Д'Арсонвалем было показано, что при воздействии импульсным магнитным полем на проекцию коркового звена зрительного анализатора у человека можно вызвать •зрительный фосфен [52]- Позже эти эксперименты были повторены и аналогичные данные получены Beer в 1902 году и, несколько позднее S.Thompson в 1910 году [122], Современные исследования также подтверждают, что ПМП и ИМП могут вызывать при воздействии на корковые звенья зрительного анализатора у человека ощущения вспышек света, магиитофосфснов [63 . 64], Вообще о лечебных свойствах природного магнита знали давно.

Проводили воздействие ритмической ТМС с одновременным предьявленьем на компьютерном экране предложений [46]. Стимуляция проводилась с частотой 50 Гц н длилась 500 мсек., с использованием 100% мощности от обычного магнитного стимулятора н с 8-образной катушкой, расположенной между ТЗ-РЗ и Т4-Р4. Значительно больше ошибок при использовании более трудных предложений было сделано при левосторонней стимуляции, причём только у обследуемых, которые использовали "интегральную стратегию чтения" [46],

Использование ТМС для изучения зрительного восприятия началось в 1989 году Amassian [19] и все больше используется в настоящее время [22, 33, 41, 102, 135], Проводятся работы по изучению влияния ТМС на человеческую зрительную область V5, которая, как известно, важна для зрительного восприятия [31, 32, 72, 134, 136). Активно используется методики ТМС и ритмической ТМС (рТМС) для изучения основных механизмов нейронального возбуждения от ТМС в зрительных путях [20]. Воздействие ТМС определёнными параметрами на зрительную кору человека у некоторых исследуемых способно вызывать ощущения зрительных вспышек света, так называемых фосфенов [81,91].

ТМС позволяет исследовать различные процессы межполу тарной асимметрии мозга, в том числе и зрения, как в норме, так н при патологии нервной системы [86, 87,93,95,96]. Так же могут оцениваться В МЛ [129], период молчания [139], процессы деполяризации [141, 145], речевые функции [142], активность руки [128], в том числе проводить картирован не различных элементов зрительной коры [61], в том числе с использованием нейронавигаторных систем [76, 120] н функциональной магнитно-резонансной томографии [XI113],

При помошн ТМС устанавливаются различные виды ассоциативных связей в головном мозге, объединяющие различные центры - зрительные, моторные, соматосснсорныо [26, 56, 78, 131], а также память н внимание (68. 105]. При этом, на получаемые эффекты могут оказывать параметры формы магнитных импульсов [27].

Topper et al (1997) изучал временные эффекты называния картинок при ТМС у правшей [125]. Надпороговая очаговая ТМС была проведена с помощью 8-мнобраэной катушки в две области левой церебральной коры: в моторной области, представляющей проксимальные мышцы руки и в области Верннке. Тогда, как при ТМС моторной коры не было эффектов, при ТМС области Верникс значительно уменьшилось время называния картинок, когда стимуляция предшествовала представлению картинок от 500 н 1000 мс [151]. Наблюдаемые эффекты зависели от интенсивности стимуляции. Из этого было сделано заключение, что очаговая магнитная стимуляция облегчает зрительно-лексические процессы благодаря общей прсактнвацнн нейрональных сетей, связанных с речью, когда стимуляция проводилась над областью Верннкс [125].

Также установлено, что при воздействии на зрительную кору человека ТМС с определёнными параметрами могут возникать преходящие дефекты полей зрения в виде скотом, а при применении ТМС с другими специально заданными параметрами проявление скотом значительно уменьшается и может полностью исчезать [80, 81]. Также, показана возможность применения ТМС для исследования когнитивных звеньев зрительного анализа [38, 97, 101].

Эффект зрительного подавления при ТМС в ответ на чтение букв у здоровых людей и больных с неврологической патологией может отличаться [138]. У здоровых людей эффект проявлялся на 60-100 мс после начала ТМС, а у больных на 80- МО мс, что указывало на нарушения проведения и обработки зрительной информации при патологии ЦНС [92]. При этом показано, что на данный процесс зрительного подавления могут влиять амплитудно-временные характеристики ТМС и яркостные и временные характеристики предъявляемых букв.

В исследованиях Fumal at al. было показано, что проведение ТМС с частотой 1 Гц в проекции зрительной коры индуцирует изменения зрительных вызванных потенциалов в течение 30 минут, в то время как у больных, страдающих мигренью ТМС с частотой 10 Гц приводит к изменениям только в течение 9 минут [59]. Также ими было показано, что ежедневная ТМС у больных мигренью может приводить к более длительным изменениям ЗВП в сторону нормализации его амплитудно-временных показателей.

Исследовали активирующий н тормозящий эффекты влияющие на паттерновые ЗВП при низкочастотной и высокочастотной ТМС. При этом было установлено, что в отличие от ложного воздействия у больных мигренью ТМС может приводить к нормализации амплитудных характеристики вызванных ответов на паттерновых зрительные стимулы [35].

Исследования ЗВП и эффекта дееннхронизании альфа-ритма (ЭДА) при зрительной активации с использованием низкочастотной ТМС в течении 10 минут зрительной коры показали, что после ТМС ЭДА достоверно редуцируется, н изменяются поздние компоненты ЗВП, а также наблюдается межлолушарная асимметрия при стимуляции правого и левого полушария 1123].

Были проведены исследования ЗВП и ЭГ у кошек при ТМС с частотой I, 3 н 10 Гц при разных длительностях стимуляции 1» 5 и 20 минут зрительной коры [23], При Ю Гц (1 и 5 минут) достоверно увеличивалась амплитуда ЗВП, в то время как при 1 и 3 Гц (5-10 минут) происходило редукция данного показателя. ЭЭГ- активность в течении примерно 20 секунд проявлялась в виде увеличения дельта-активности после I и 3 Гц (1 и 5 минут)

Эпилепсия и ТМС. Состояние эпилепсии характеризуется гетерогенными и динамическими патофизиологическими процессами, которые ведут к изменению баланса между возбуждающими и ингнбнрующнми системами в центральной нервной системе. Поэтому „ ТМС расценивается, как многообещающий инструмент в оценки патофизиологических механизмов эпилепсии, а также в качестве терапевтического инструмента. Большинство больных эпилепсией принимают АЭП и использование ТМС у таких больных помогает в оценке эффективности препаратов и изучении механизмов их действия [77, 1086 ISO}. Исследование больных эпилепсией в идеале должно проводиться вне приема АЭП, однако, это не всегда возможно, ТМС может использоваться и для лечения эпилепсии (121, 138].

Амплитуда В МП при эпилепсии чаще всего не увеличена. Регистрация ВМП при синхронизации с появлением на ЭЭГ типичных эпиком плексов «острая-медленная волна» ведет к снижению их амплитуды, что вероятнее всего связано со снижением в это время возбудимости моторной коры и кортикоспинальных путей [23,42].

При роланднческой эпилепсии, когда очаг эпнактнвностн находится в области центральной борозды и регистрируются высокоамплитулные корковые компоненты ССВП и их межполушарная асимметрия, может быть увеличена и амплитуда ВМП [126, 118, 119, 130], При синхронизации записи ВМП со стимуляцией нерва можно попадать в фазу синхронизации и в результате этого наблюдается одностороннее повышение его амплитуды [107t 1 Elt Мб].

Применение блокаторов вольтаж-зависимых натриевых каналов: карбамазепина, ламатриджнна, фенктоина повышает моторные пороги (МП) у нормальных субъектов. Наибольшее повышение МП у больных эпилепсией наблюдается во время максимальной концентрации препаратов в кровн [110]. Прием препаратов, увеличивающих ГАМК, таких как. баклофен, дназапем, этанол, лоразепам, тиопеитал, тиагабнн н ангабатрин мало влияет на МП в норме [77]. Декстрометофан (ДМ), который снижает вызванное глутаматом возбуждение, блокируя NMDA-рецептор, не изменяет МП.

У больных с ндиопатической генерализованной эпилепсией, при отсутствии медикаментозной терапии, МП повышены [88, 89]. Также отмечается увеличение МП у пациентов с абсансамн, не получавших терапию. У ряда больных с впервые появившимися генерализованными тонико-клоннческимн приступами вначале отмечаются выраженные повышения МП. которые затем имеют тенденцию к снижению, вероятнее всего, в результате включения антнэпнлептнчеокнх систем [21]. У больных с миоклоническнми припадками МП обычно ниже, по сравнению с пациентами, страдающими от абсаисов. При наличии циклических припадков межнолушаркая асимметрия МП более выражена, чем при припадках без цикличности. При приеме АЭП такая межполушаркая асимметрия сглаживается [47]. Также АЭП влияют на МЛ в виде повышения МП, особенно при ндиопатической эпилепсии.

Увеличение периода молчания наблюдается у больных с различными видами эпилепсии не принимающих АЭП [45, 57]. Это происходит в результате повышения внутри кортикального торможения или увеличения фашнлитацин трансталамическнх путей, влияющих на кортикальные ннгибнторные механизмы. При юношеской мноююнической эпилепсии ММ обычно в норме. У больных с криптогенной парциальной эпилепсией, получающих лечение, с вовлечением в эпилептический фокус поля МI отмечается патологическое удлинение ПМ с обоих полушарий, а иногда со стороны не вовлеченного полушария больше. Данные изменения могут быть связаны с дисфункцией тормозных ннтернейронов, которые в пораженном полушарии включают компенсаторные механизмы, а в ннтактном такие механизмы не вовлечены [57, 77]. Исследования ПМ у пациентов с генерализованными и парциальными припадками позволяют предполагать их взаимосвязь с тяжестью протекания эпилепсии. У больных с постинсультными гем и парезами и эпнснндромом отмечается снижение времени ПМ+ по сравнению с интактной стороной.

При парциальной эпилепсии, без вовлечения поля Ml, ПМ обычно & норме. Однако, вовлечение вторичных моторных центров может приводить к изменению ПМ в виде его увеличения с пораженной стороны [90].

У больных эпилепсией без лечения, после первого приступа, ннтракортикальиая клн кортико-кортикальная ингибиция (ИКИ) может быть в норме, в то время как ннтракортнкальная и кортико-кортикальная фасцилнтацня (ИКФ) снижена но сравнению со здоровыми [106, 1321. Это может быть связано с активацией антиэпнлентическнх систем по ограничению распространения или повторения припадков. Снижение ИКИ наблюдается у пациентов с юношеской миоклоинческой эпилепсией, в то время как ИКФ может быть в норме. Снижение ИКИ указывает на ухудшение функционирования ингибнторных систем, что может приводить к гнпервозбудимостн кортикоспннальных путей, У пациентов с парциальной эпилепсией, у которых лечение АЭП прекращается не менее чем за 48 часов до ТМС, отмечается патологическое снижение ИКИ и ИКФ, как в пораженном, так и ннтактном полушариях [132]. В пораженном полушарии ИКФ снижается в большей степени, а ИКИ снижается в ннтактном полушарии.

У больных с ндиопатической эпилепсией при тестировании парными стимулами с межсткмульным интервалом 100-200 мс отмечается ингибиция, а 200-300 мс фасцилнтацня ВМП [54,94].

С появлением методики ТМС стало ясно, что ее можно использовать для диагностической активации мозга с целью уточнения диагноза н выявления очага эпилептической активности на ЭЭГ [74]. Интерес эпилептологов, также был направлен на возможность улучшения и сокращения времени предоперационного вндео-ЭЭГ мониторинга, депрнвацни сна- Необходимо отметить, что для этого более эффективной является ритмическая ТМС, хотя есть и отдельные наблюдения активации с низкочастотной стимуляцией [75]. Сложности выявления эп иэктивности связаны с приемом больными АЭП и необходимостью проведения стимуляции с характеристиками, выходящими за пределы «шкапы безопасности ТМС». Сочетание ТМС с другими методиками активации эпиактнвности (гипервентиляцня, фото- и фоностимуляцня, дспривация и т.д.) может повысить диагностические возможности.

Tassinari исследовал 58 пациентов с повторяющимися приступами ( парциальными или генерализованными), устойчивыми к АЭП [124]. Пациенты были подразделены на 3 группы согласно частоте приступов (редкие, еженедельные или ежедневные приступы). Каждый пациент получал в среднем 25 стимулов, с интенсивностью от 50 до 90 % от максимального выходного сигнала стимулятора, с частотой разряда, не превышающей одного в 10 с. Оба клинических мониторинга, кратковременный (2 часа после ТМС) и долговременный (2 месяца после ТМС) не демонстрировали какого-либо эффекта возбуждения приступа, вызванного ТМС, ни в одной из групп пациентов. Только один пациент с 5*10 сложными парциальными приступами (СГШ) в день испытал один из его обычных приступов в течение ТМС исследования. Точно так же сообщили» что два из 53 пациентов с 3-5 спонтанными СПП в день имели типичный приступ в течение ТМС исследования. О других случаях приступов, временно связанных с отдел ьно-нмпульсной ТМС, у эпилептиков не сообщили [55, 74], но в большинстве случаев эти нктальиые примеры, возможно, были случайны. Однако, по крайней мере, у одного пациента, есть четкое доказательство фокальных приступов, вызванных последовательно и воспроизведенных отдельно-импульсной ТМС [49].

В процессе предоперационной оценки другой исследователь впервые исследовал эффект от отдельного, или серии магнитных стимулов на элсктрокортнкограмме, зарегистрированной от электродов, имплантированных субдурально. Они обнаружили, что ТМС вызвала выборочную активацию эпилептических центров у 12 из 13 пациентов с ПЭ, устойчивой к препаратам [71 ]. Однако, последующие исследования не подтвердили ожидаемых результатов, Schuler обнаружил меньшую активацию рТМС, чем гипервентиляиня у пациентов, проходящих доопераинонную оценку

П7]

Точно так же высокочастотная рТМС редко ассоциировалась с приступами у эпилептиков. Пока только два пациента, как сообщали, испытывали приступ в течение процедуры рТМС [80]. Еще один дополнительный пациент наблюдался группой исследователей с Tassinari (124]: это был 42-летний человек с фокальной моторной эпилепсией» который испытывал один из его обычных приступов сразу после 10 трейнов рТМС, с частотой 20 Гц и интенсивностью 70 % от ПМП (моторный порог покоя). Ввиду приступов, происходящих у нормальных субъектов, трудность создания приступов у эпилептических пациентов кажется парадоксальной, особенно учитывая то, что во мнотах исследованиях использовали комбинации параметров настройки, которые находились вне зоны безопасности. Возможное объяснение состоит в том, что все эпилептические испытуемые получали лечение с аитиконвульсантами во время стимуляции. Однако, особенные эпилептические состояния кажутся более склонными к развитию приступов после проведения рТМС. Группа авторов [95], которые применяли рТМС у более чем 60 пациентов с различными типами эпилепсии, очевидно, наблюдали рТМС - индуцированные приступы у двух из 10 пациентов с ГТМЭ и у одного из 4 пациентов с продолжительной парциальной эпилепсией (неопубликованные данные). Michelucci сообщал, что у двух пациентов с крнптогснной ПЭ постоянное содрогание контралатеральной руки после рТМС моторной коры было остановлено, указывая на наличие постразрядов [94}.

Мигрень и ТМС- Мигрень - вид головной боли, отличающийся пароксизмальностио, интенсивностью от средней до выраженной, пульсирующим характером, с локализацией чаше в одной половине головы, сопровождающийся одним нз симптомов; тошнотой, рвотой, плохой переносимостью света, звуков, сонливостью после приступа. Возраст, в котором пациенты обычно сталкиваются с мигренью. - от 10 до 30 лет. Начало болезни в детстве встречается реже, хотя есть случаи возникновения приступов мигрени у детей дошкольного возраста, В бО~75% случаев мигренью страдают женщины (соотношение 3:1 - 4:2), причем отмечается связь с менструациями (предменструальный синдром). Выраженная цикличность физиологических процессов делает женщин более уязвимыми к развитию мигрени. Дебют заболевания зачастую связан с началом переходного возрастного периода - подростковый и предклимактернй. При этом характерна наследственная предрасположенность. Так, при наличии мигрени у обоих родителей риск заболевания у детей возрастает до 60-90%, н чаще передача осуществляется гю материнской линии.

При исследовании фосфенов у здоровых людей и больных мигренью выявлялись достоверные различия [24], У больных, страдающих мигренью, магнитные пороги для вызывания фосфенов были ниже, при этом пациенты с аурой имели эти достоверные различия при первом же ТМС, а у больных без аур эти различия выявлялись при проведении 3-5 стимуляции.

Исследование атняния ТМС при тестировании на перцепцнаяьную точность так же выявила различия между показателями, полученных у здоровых людей и у больных, страдающих мигренью с аурой и без ауры (48]. Время определения зрительной перцепции на предъявления письма после ТМС у больных с аурами было достоверно выше, чем у здоровых людей, в то время как у пациентов мигренью без наличия в анамнезе аур достоверных различии временных показателен не отмечалось.

Для более полного понимания процессов торможения-возбуждения у больных мигренью в головном мозге проводят комплексную опенке состояния моторной и зрительной коры при помощи ТМС, При этом показано, что у больных мигренью с наличием в анамнезе заболевания аур индукция магнитного ноля для получения фосфенов ниже, чем моторные пороги (при ТМС моторной коры) [66]. При сравнении вызванных моторных потенциалов, периода молчания, центрального времени моторного проведения существенных различий со здоровыми в этом исследовании не было получено.

Важное значение для понятия патофизиологических механизмов зрения у больных мигренью играют комплексные исследования с использованием одиночных н парных стимулов при ТМС. При этом также подтверждено, что у больных мигренью магнитные пороги ниже, чем у здоровых людей и в большей степени у пациентов с наличием в анамнезе зрительных аур [67]. Также в данном исследовании получены достоверные данные о том, что значения магнитных порогов ниже при стимуляции парными стимулам по сравнению ТМС одиночными стимулами, кроме того, парные стимулы вызывают меньше ощущение дискомфорта у исследуемых людей. Тем не менее, одиночные импульсы позволяют объективно исследовать возбудимость зрительной коры у больных с мигренью 140].

Для исследования патофизиологической связи между эпизодической и хронической мигренью также может использоваться методика ТМС. При этом показано, что у больных с хроническими м игре геями магнитные пороги для вызывания фосфенов н нарушения зрительной перцепции были достоверно ниже, чем у больных с эпизодическими приступами мигрени (и в большей степени, чем у здоровых людей) [25]. В данном исследованнн с использованием методики ТМС так же было установлено, что своевременный прием различных протнэомигренозкьгх препаратов может повышать значения магнитных порогов у больных, страдающих мигренью.

Комплексные электрофнзнологические исследования (ЭЭГ+ ТМС) при комбинировании с функциональным МРТ у неврологических больных позволяют четко связывать патофизиологические изменения не только с определенными анатомическими структурами мозга, но и уточнять взаимосвязь между физиологическими функциями и метаболизмом мозга [36]. При этом выявлена редукция периода молчания, которая особенно была выражена у больных мигренью, имеющими в анамнезе зрительные ауры. Так же у пациентов, страдающими мигрень, выявлена четкая корреляция между изменениями, выявленными на фМРТ и частотой и длительностью мжренозных приступов,

Проводили трехнедельные исследования магнитных порогов для получения фосфенов у больных мигренью с аурой, без ауры и менструальной мигренью при трехкратном воздействии ТМС [148]. Во всех группах больных значения порогов были ниже, чем у здоровых людей, однако, в проведенном исследовании выявить связь между интенсивностью головных болей и значениями магнитных порогов не удалось.

Изучение возбудимости экетрастриальной коры у больных, страдающих мигренью с аурами при помощи ТМС с частотой один импульс в секунду позволило выявить парадоксальный фасциляционный эффект в зрительной коре [60], Эти данные указывают на наличие дисфункции ннгнбнторных систем в условиях патологии у таких пациентов.

ЧАСТЬ 3.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Работа была выполнена на кафедре клинической нейрофизиологии факультета повышенна квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов. В работе использовали результаты исследований проведенных у 103 больных н 24 здоровых людей (средний возраст 39,8+8,7 лет, 13 мужчин и 11 женниш). Распределялись больные по следующим нозологическим формам: с ндиопатнческой эпилепсией - 36 пациента, с мигренью - 32 пациентов, с энцефалопатией смешанного генеза - 35 пациента

У всех этих людей исследовали моторные пороги, регистрировали зрительные вызванные потенциалы, электроретннограмму до и после транскраниалыюй магнитной стимуляции зрительной коры, а так же определяли фосфсны при ТМС.

Эпилепсия - хроническое заболевание головного мозга, которое характеризуется повторными судорожными припадками. Больные (36 человек), страдающие ндиопатнческой эпилепсией, с редкими генерализованными приступами были в возрасте от 22 до 58 лет, средний возраст 39,8+8,7 (19 мужчин и 17 женщин). Срок заболевания у всех больных превышал три года. У 17 пациентов перед приступами отмечались зрительные ауры, а у 19 больных приступы начинались без предвестников. Все больные были на монотерапин (депакнн, фннлепсин). Диагноз «эпилепсия» был подтвержден клиническими данными (наличие в анамнезе неоднократных судорожных приступов), данными регистрации электроэнцефалограммы, вызванных потенииалов. По результатам магнитно-резонансной н компьютерной томографии органических изменений выявлено не было.

Мигрень - вид головкой боли, отличающийся парокснзмальностью, интенсивностью от средней до выраженной, пульсирующим характером, с локализацией чаще в одной половине головы, сопровождающийся одним из симптомов; тошнотой, рвотой, плохой переносимостью света, звуков, сонливостью после приступа. В нашем исследовании пациенты, страдающие мигренью были в возрасте от 1$ до 56 лет, средний возраст 37,6+9,4 (16 мужчин и 16 женщин). Срок заболевания у всех больных превышал два года. Из 32 больных у 14 пациентов отмечались ассоциированная мигрень с аурой, а у IS больных простая мигрень без ауры. Диагноз «мигрень» был подтвержден клиническими данными, данными регистрации ЭЭГ, ВП, РЭГ, УЗДГ сосудов головного мозга, биохимическими анализами. Купирование приступа проводили специфическими препаратами: альфа-адрсноб локаторам ия и агонистами 5-НТ рецепторов, и собственно анальгетиками. Всем больным проводили магнитно-резонансную или компьютерную томографию, в результате которых органических поражений головного мозга не было выявлено,

Энцефалопатия - синдром диффузного поражения головного мозга дистрофического характера, обусловленного различными болезнями, травмами и патологическими состояниями, В нашем исследовании было 35 больных с энцефалопатией смешанного reHesa. Пациента были в возрасте от 30 до 59 лет, средний возраст 42,7+10,4 (18 мужчин и (7 женщин). Срок заболевания у всех больных превышал трн года. Диагноз «энцефалопатия» был установлен по клиническими данными и дополнительным методам обследования. По результатам магнитно-резонансной н компьютерной томографии органических изменений выявлено не было. однако выявлялись характерные изменения для энцефалопатии. Больные в момент исследования принимали только сосудистые препараты- каниитон, стугерои и Т.Д.

Определение моторных порогов. Для определения индукции магнитного поля ТМС для проведения стимуляции зрительной коры н исследования фосфенов необходимо было определить индивидуальную возбудимость коры. Для этого определяли моторные пороги. В начале выявляли оптимальную позицию катушки ("hot point") в расслабленном состоянии мышц (PC), при котором полученные вызванные моторные потенциалы (ВМП) с противоположной от ТМС стороны обладали максимальной амплитудой и минимальной латентностью.

Определяли моторные пороги, вызывающие ВМП в PC с помощью повышения или понижения интенсивности ТМС с приростом 5 % . Эпоха анализа ВМП была равна 100 мс.

Моторный порог при PC мышц был определен как минимальная интенсивность ТМС, при которой возникают отчетливые моторные ответы, отделяющиеся от фоновой мышечной активности (с амплитудой не менее 0,5 мВ н не более 1 мВ) в 3-5 последовательных предъявления,

ВМП регистрировали с расслабленной мышцы исследуемого с помощью накожньгх миографических электродов, расположенных аналогично общепринятой процедуре отведения М-ответов при проведении стимул я ционной злектромиографни, (Рис. 1.) ВМП с кистей рук регистрировали с m.abductor pollicis brcvis, ВМП при ТМС варьировали по амплитуде, латентности и форме, на что влияла индукция магнитного поля, расположение катушки, состояние нервной системы н мышц,

Рис, L Схема рсгнстраинн ВМП прн ТМС для определения моторных порогов.

При стимуляции подбирали такое положение катушки магнитного стимулятора, при котором амплитуда В МП имела максимальную амплитуду, минимальную латентность и постоянную форму и конфигурацию. Чаще всего наиболее оптимальным положением катушки при ТМС было расположение его центра по линии, соединяющей наружные слуховые проходы и перемещение на левое и правое полушария (для получения ответов с мышц кисти),

При.шнемие ТМС для исследования фосфенов. После определения моторных порогов с помощью повышения и понижения индукции магнитного поля с приростом 5 % и регистрацией вызванных моторных потенциалов с мышц кисти мы использовали эти индивидуальные данные для исследования фосфенов -ощущений зрительных вспышек в глазу.

Для получения фосфенов применяли транскраниальную магнитную стимуляцию с индукцией магнитного поля в 110% от моторного порога (не менее одной теслы) и частотой 15 импульсов в секунду, В течение 2 секунд проводили воздействие, а затем в течение 4 секунд делали паузу. Общее время воздействия было 60 секувд, таким образом, ТМС осуществлялась в рамках «стандартов безопасности» [140J.

Для ТМС использовали индуктор 8-образной формы с диаметром каждой катушки 10 см, что позволяла проводить более локальную стимуляцию первичной зрительной коры. Максимальная индукция магнитного поля стимулятора была 2,0 тесла.

Катушку магнитного стимулятора для получения наибольшего эффекта располагали в трех различных позициях * по средней линии, справа и слева от проекции зрительного анализатора в затылочной области больших полушарий (рис,2)

Рис.2. Схема и процедура определения фосфенов при ТМС,

В ходе проводимых исследований определяли наличие или отсутствие фосфенов и их цветовую окраску. По цветовой окраске разделяли на белые фосфены н цветные. Цветные могли включать разные цвета - красные, синие, зеленые, желтые н их сочетание. По форме фосфены мы не подразделяли (круглые, прямоугольные, квадратные, точечные), так как в нашем исследовании площадь стимуляции была 2-3 кв, см,, то преобладали в основном большие круглые фосфены. Тест на фосфен считался положительным только тогда, когда испытуемые отмечали фоефены в трех сериях стимуляции, для исключения случайных субъективных оценок.

Регистрация зрительных вызванных потенциалов. В нашей работе мы исследовали транзиентные зрительные вызванные потенциалы на вспышку света. При проведении обследования в виде стимула мы использовалн светодиодную вспышку от матрицы светодиодов, вставленных в специальные очки (рнс.1), Ответ на вспышку светодиодной матрицы эквивалентен стандартной вспышке при темновой адаптации глаза.

Регистрация ЗВП производилась на 4-канальном нейроусредннтслс "МВГГ фирмы «Нейрософт», (Россия). Использовали фильтр низких частот 0,2 Гц, фильтр высоких частот -100 Гц. Для регистрации ЗВП использовали стандартные хлорссребрянные электроды. Накожные электроды были размещены относительно костных ориентиров, пропорционально к размеру головы, согласно международной системе 10/20. Измерение передне-задней средней линии основано на дистанции между nasion н inion через vertex. Активный электрод размещался на скальпе над зрительной корой на 0% с референтным электродом на Fz, Позиции электрода заземления располагалась на коже лобной области. Сопротивление электродов было не выше 5 кОм,

V"

Р1О0

Рис, 3. Регистрация зрительных вызванных потенциалов и типичные вызванные ответы (t - с левого н 2 - с правого глаза).

Биоэлектрическая активность фиксировалась на магнитный носитель в памяти компьютера для дальнейшего анализа. Энергия вспышки составляла 0,2 Дж с возможностью регулировать частоту вспышек от 0,1 до 100 в сек в автоматическом режиме. В нашем исследовании мы использовали частоту вспышкн 0,7 Гц,

Нами, в соответствии с поставленной целью, анализировался позитивный компонент ЗВП, регистрируемый у различных авторов с латентиостыо 95-110 мс и далее именуемый как Р100, генерируемый в первичной зрительной коре, Компонент Р100 ЗВП находится на границе между "первичным" и "вторичным" ответами, характеризуя начальные процессы восприятия, и имеет высокую амплитуду (рис.З).

ЗВП усредняли (аналоговое н цифровое усреднение) по 100 ответам, с удаление артефактных ответов. Количественными характеристиками ЗВП служили амплитуды основных отклонений, измеряемые от вершины предыдущего пика» и их латентность.

Время анализа для всех транзнентных вспышечных ЗВП составляла 500 мс; при необходимости оценки onset-offset 750 мс (если возникали сомнения в выделении компонентов) для охвата как onset, так и offset ответов.

Аналоговый высокочастотный и низкочастотный фильтры (-3 дБ) были установлены на 1 Гц (соответствует постоянной времени 0,16 с) и на 100 Гц или более, соответственно. Наклонная среза (roll-off slopes) аналогового фильтра не превышала 12 дБ на октаву для низких частот и 24 дБ на октаву для высоких частот. Аналоговые фильтры может вызывать изменение времени или латентности компонентов ЗВП, если полоса пропускания ниже 100 Гц. В данном исследовании использование узкополостного (50 Гц) или комбинированного линейного фильтров старались избегать,

Усиление входного сигнала в 20,000-50,000 было достаточно для регистрации зрительных вызванных потенциалов. Входной импеданс предуенлителя был не менее 100 Мом, Используемые биоусиднтели были электрически изолированы от пациента, использовались международные стандарты безопасности биологических регистрирующих систем для человека (тип 1ЕС-601 -1, спецификация BF). Аналоговый сигнал подвергался оцифровке при частоте 1024 опросов в секунду на канал с разрешением 24 бит. Автоматическое отсечение (резекция) артефактов, основанная на амплитуде сигнала, должна была отсекать сигналы, амплитуда которых превышает ± 50-100 нкВ, Усилитель быстро возвращал базовую линию после артсфактных сигналов.

Регистрация электрорспишагра.чмы. Для выделения ЭРГ используются различные условия стимуляции и регистрации. Чтобы получить возможность сравнивать результаты исследований, проводимых в различных лабораториях, были стандартизированы условия регистрации ЭРГ. Основные принципы и стандарты регистрации ЭРГ, рекомендуемые Международным обществом клинических элекгрофиэнологов зрения для исследования зрительных функций у пациентов с их различными нарушениями: максимальный ответ в тем неадаптированном глазу; палочковый ответ в темноадаптнро ванном глазу; колбочковый ответ, оецнлляторные биопотенциалы; ритмическая ЭРГ.

Мы регистрировали у всех пациентов, страдающих эпилепсией, мигренью, энцефалопатией и здоровых людей общую элсктроретннограмму, для чего было необходимо использовать ганцфсльд-стнмуллцню и равномерное и полное освещение всего поля зрения больного.

Рис. 4„ Медицинский комплекс TOMEY (Германия) для регистрации электрорстн но граммы.

ЭРГ записывали с позолоченных чашкоандных электродов расположенных на нижнем веке, ближе к внутренней спайке, референтный электрод находился на сосцевидном отростке своей стороны. Заземление осуществляется отдельным накожным электродом на мочке уха. При этом накожные электроды (референтный электрод н электрод заземления) имели сопротивление 5-10 ком измеренное при 30-200 Гц. Длительность стимула была значительно меньше, чем время интеграции сигнала фоторецепторов, т,е. меньше 5 мс. Длина волны была в пределах видимого спектра (белый свет).

ЭРГ в ходе наших исследований записывал отдельно с правого и левого глаз, при этом проводили 50 усреднений в каждой из двух серии на каждый глаз. Для записи, усреднения н анализа ЭРГ использовали медицинский аппаратный комплекс для гпектрофизнологических исследований фирмы TOMBY (Германия) (рис. 4).

Регистрация зритыьных вызванных потенциалов и тлектроретинаграммы после трапскраниалъной магнитной стимуляции зрительной коры.

У всех 103 больных и 24 здоровых людей проводили регистрацию ЗВП н ЭРГ после ТМС зрительной коры. Во всех группах больных и здоровых людей были контрольные группы (по 14 человек) в которых проводили ложное воздействие ТМС (без включения индуктора магнитного стимулятора).

После проведения ТМС С частотой 15 Гц и индукцией магнитного поля в 110% от моторного порога зрительной коры в течение одной минуты сериями по 2 сек. симуляции и 4 сек. паузы регистрировали ЗВП отдельно с правого, отдельно с левого глаза. После регистрации ЗВП выделяли основные компоненты вызванных ответов и определяли амплитуду и патент!гость компонента Р100. Полученные данные заносили в таблицу и вычисляли средние значения и среднее квадратичное отклонение.

Регистрацию общей ретинограммы отдельно с правого, отдельно с левого глаза проводили после ТМС с частотой 15 Гц и индукцией магнитного поля в 110% от моторного порога зрительной коры в течение одной минуты сериями по 2 сек, стимуляции и 4 сек. паузы. После выделения "а" и иЬ"-волны ЭРГ определяли амплитуду и латентность "Ьи-волны. Полученные результаты заносили в таблицу и вычисляли средние значения и среднее квадратичное отклонение.

Процедуру ТМС проводили во всех группах после объяснения схемы исследования и возможных побочных эффектов (подергивания мышц, звуковой артефакт и т.д.). Перед началом ТМС на расстоянии одного метра от больного включали индуктор, для привыкания к звуковым артефактам и психологической подготовке к исследованию. Все исследуемые давали письменное согласие на участие в исследованиях.

Магнитный стимулятор, В нашей работе для проведения транскраннальной магнитной стимуляции мы использовали магнитный стимулятор Нейрософт-МС (Иваново, Россия) (рис. 5). При магнитной стимуляции в катушке стимулятора происходит генерация электромагнитного нмнульса, который, проникая через прилежащие ткани, достигает нервной системы (головного мозга, спинномозговых корешков или периферических нервов), В результате электромагнитной индукции в нервных тканях генерируется переменное электрическое поле, которое приводит к появлению в них импульса тока.

Прохождение через мембрану нервной клетки электрического тока приводит к деполяризации и развитию потенциала действия, который дальше распространяется по нервным волокнам. Магнитные стимуляторы состоят из мощного конденсатора, стимулирующей катушки и блока управления. Глубина проникновения магнитного поля прямо пропорциональна диаметру используемой катушки и силе тока, проходящего через нее. Соотношение между напряженностью импульсного магнитного поля и индуцированным электрическим током в тканн является сложным явлением, зависящим от многих факторов, таких как -геометрия индуктора и его размеры, глубина залегания и анатомические особенности стимулируемой структуры. Особенностью распространения импульсов при магнитной стимуляции является то, что, несмотря на уменьшение интенсивности индуцированного тока с расстоянием, на величину этой интенсивности не оказывают влияния окружающие тканн, как это происходит в случае прямой электрической стимуляции. Магнитное поле проходит все структуры тела без существенного затухания, и поэтому даже структуры с высоким электрическим сопротивлением, такие как кости черепа, не меняют характеристик магнитного поля и величину индуцированного тока в нервной ткани.

Поскольку индукционный ток прямо пропорционален проводимости тканей, то в коже, жировой, костной тканях (удельное сопротивление 1000*15000 Ом\кв. см), в отличие от нервной к мышечной ткани (удельное сопротивление около 250 Ом\кв. см), индуцируются только слабые токи. В нашем исследовании индуктор представляет собой плоскую 8-образную катушку с внешним диаметром 10 см в каждой петле. Форма магнитного импульса - монофазный, длительность 03 мс.

Статистический анализ полученных результатов.

Все полученные данные заносились в отдельные таблицы и подвергались статистической обработке. Вычисляли средние значения, среднее квадратичное отклонение и степень достоверности при сравнении различных данных. Непарамстрнчсский н параметрический статистический анализ проводили с использованием программы Statistica (t-крнтсрий Стьюдента и F-критернЙ Фишера). Если значение р было меньше, чем 0,05, то это считалось значимым показателем.

ЧАСТЬ 4.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Глава 4.1. ИССЛЕДОВАНИЕ ЗРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПРИ ПОМОЩИ РЕГИСТРАЦИИ ЗРИТЕЛЬНЫХ ВЫЗВАННЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ ДО И ПОСЛЕ ТМС

Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) - потенциалы, которые могут быть выделены при усреднении сигналов электрофизиологической активности, зарегистрированных на скальпе. Исследование ЗВП может дать важную диагностическую информацию относительно функциональных особенностей зрительной системы как в норме, так и в условиях ее патологии. Исследование зрительных вызванных потешшалов (ЗВП) вошло в диагностический арсенал офтальмологов и невропатологов в 60-е годы. С тех пор метод непрерывно совершенствуется, установлены оптимальные параметры зрительной стимуляции и регистрации ЗВП, которые отражены в стандартах Международного общества клинической электрофизиологии [6]. При различных формах патологии зрительного пути были описаны следующие изменения ЗВП: увеличение времени проведения импульсов от сетчатки до зрительных центров, уменьшение амплитуды, межполушарная и межокулярная асимметрия, отсутствие ЗВП. Высказывается мнение, что изменения ЗВП не являются специфичными для какого-либо поражения зрительной системы [3]. Так, увеличение латентноетн ЗВП может быть следствием нарушения передачи импульсов в сетчатке, демнелннизаиии нервных волокон на различных уровнях зрительного пути, от зрительного нерва до коры затылочной доли, иди сннаптнческнх аномалий в сетчатке или зрительной коре. В настоящее время использоваться принципиально новые подходы к изучению биоэлектрической активности зрительной системы, состоящие в исследовании пространственного распределения биопотенциалов в структурах головного моэга - топографическое картирование и трехмерная локализация источников ЗВП [3, 4}. ЗВП, отражают преимущественно биоэлектрическую активность стрнаркой коры, топографическое картирование позволяет провести прямое сопоставление ЗВП, зарегистрированных в разных отведениях, и определить, по картине распределения биопотенциалов на поверхности головы, функциональное состояние не только стриарных, но и экстрастриарных зрительных зон.

Возможность ТМС вызывать деполяризацию нейронов используется для изучения организации зрительной системы человека. Применение ТМС для изучения зрительного восприятия началось в 1989 году Amass i an (19]. Наибольшее количество исследований направлены на изучение первичной и вторичной зрительной коры в норме и при различных се поражениях [22, 41, 102,135], в том числе и с помощью ЗВП [25,61].

Основной задачей данной части работы было исследование амплитуды и лате]ггности коркового компонента Р100 зрительных вызванных потенциалов до и после одноминутной ТМС зрительной коры у неврологических больных.

Технических н медицинских сложностей с регистрацией и обработкой ЗВП не возникало. Так же не возникало осложнений н побочных эффектов, Полученные данные в группах подвергались статистической обработке с определением средних значений амплитуды и латентностн компонента Р100 ЗВП, а так же среднее квадратичное отклонение,

Таблица 2.

Среднестатистические значения амплитуды Р100 зрительных вызванных потенциалов до и после ТМС (М+гп)

Группы Справа (мкВ) Слева (мкЙ>

До Ппслс До i[ослс

Здорокые 8.4J0.6 9,7+0,5* 8,3±0,7 9,6+0,5*

Больные эннлелскеЙ 10,6+0.8 11,5+1,4* 10,5+0,8 14,6+0,7*

Больные ннгрошо 9,7+0,6 13,4+0,7* 9,8±0,б 13,5+0,7'

Больные энцефалопатией 4.9+1,8 4.8+0,9 4,8+1 .В 4,7+0,4

-р<0,05 эпилепсия мигрень энцефалопатия

Рис 5- Амплитуды PJO0 ЗВП (справа) до н после ТМС,

Амплитуда PI 00 ЗИП (до проведения ТМС) при проведении стимуляции правого и левого глаза между собой статистически не различались во всех группах (здоровые, эпилепсия, мигрень, энцефалопатия). После проведения ТМС с частотой 15 Гц зрительной коры в течении одной минуты средняя амплитуда при стимуляции справа и слева также между собой не отличались (таб.2).

Средние значения амплитуды Pi 00 ЗВП у больных, страдающих эпилепсией и мигренью были увеличены, а у больных с энцефалопатией снижены по сравнению с показателями нормы, полученными у здоровых исследуемых, как при стимуляции правого, так и левого глаза (рнс,5).

После проведения ТМС с частотой 15 Гц зрительной коры отмечалось достоверное увеличение средней амплитуды PI00 у больных эпилепсией и мигренью, а также у здоровых людей, в то время как у больных, страдающих энцефалопатией значимых изменений не было выявлено (рис,6, 7).

Наиболее высокая амплитуда компонента Р100 ЗВП отмечалась у больных с эпилепсией, а наименьшая у больных энцефалопатией. У больных эпилепсией с наличием зрительных аур средняя амплитуда ЗВП была выше, чем у других больных эпилепсией без наличия зрительных аур. Также после проведения ТМС наибольшие изменения амплитуды отмечались именно у больных эпилепсией с наличием зрительных аур. Данная закономерность отмечалась при регистрации ЗВП как при стимуляции правого, так и левого глаза.

У больных страдающих мигренями средняя амплитуда компонента Р100 вызванных потенциалов была достоверно выше, чем у здоровых испытуемых

1-здоровые

2-ЭП1ЛПСПСМЯ

3-мигрвнь

4-ЭП

-р<0,05

Рис.6 Амплитуды PIOO ЗВП при стимуляции справа до и после ТМС,

-р<0,05

Рис. 7. Амплитуды Р100 ЗВП при стимуляции слева до и после ТМС,

У больных, которые отмечали зрительные ауры, амплитуда ЗВП была увеличена, чем у больных без наличия зрительных аур. Эти изменения наблюдались как при проведении зрительной стимуляции отдельно как правого, так и левого глаза.

После ТМС у больных мигренью с наличием зрительных аур отмечались наибольшие изменения амплитуды компонента Р100 ЗВП (в сторону увеличения данного показателя).

У больных, страдающих энцефалопатией» отмечалось достоверное снижение средних значений амплитуды компонента PI0Q ЗВП по сравнению со здоровыми людьми. так н с результатами, полученными у больных, страдающих эпилепсией и мигренью,

После ТМС зрительной коры эти различил увеличились еще в большей степени, так как у больных энцефалопатией средние значения амплитуды не изменились, а у здоровых людей и больных эпилепсией и мигренью средняя амплитуда увеличилась.

Временные показатели ЗВП, латеитность компонента Р100, у больных страдающих эпилепсией, мигренью и энцефалопатией достоверно не различались от показателей у здоровых людей как при стимуляции правого, так и левого глаза (таб.3). Хотя у больных, страдающих эпилепсией и мигренью, отмечалась тенденция к уменьшению, а у больных, страдающих энцефалопатией наблюдалась тенденция к увеличению средних значений латентноетн компонента Р100 ЗВП (рис.8).

После проведения ТМС с частотой 15 Гц зрительной коры в течение одной минуты у больных страдающих эпилепсией, мигренью и энцефапопатнй статистически достоверных изменений средних значений латентноетн компонента Р100 ЗВП после стимуляции правого и левого глаза не отмечалось.

Таблица 3.

Среднестатистические значения латентности РЮО зрительных вызванных потенциалов до и после ТМС (М+тп)

Группы Справа (мс) Слсм (мс)

До После До После

Здоровые 89,7+6,7 69,7+6,5 89,8+6,9 89,6+6,6

Больные эпилепсией 54,5+8,1 84,5^8,8 62,7+7,2

Больные мигренью S 5,7+7.3 84,3+6,4 85,6+7,6 84.5+6,3

Больные энцефалопатией 9J.9+6.8 93,7+6,9 95,8+6,7 93.6+6,7 до после

Рис 8. Латснтность РЮО ЗВП (справа) до и после ТМС.

Наблюдалась некоторая тенденция у неврологических больных после проведения магнитной стимуляции зрительной коры к уменьшению латентиости компонента Р100 зрительных вызванных потенциалов,

Таким образом, в результате проведения регистрации и анализа ЗВП при зрительной стимуляции сетчатки правого и левого глаза до и после воздействия ТМС в проекции первичной зрительной коры с частотой следования импульсов 15 в секунду, в течение одной минуты были выявлены некоторые особенности функционирования зрительной системы в условиях патологии нервной системы.

Во-первых, у больных, страдающих эпилепсией и мигренью, отмечалось увеличение амплитуды компонента РЮО ЗВП, что указывало на повышенную возбудимость и синхронизацию нейронов первичной зрительной коры (стрнарной и экстрастриарной коры) в ответ на зрительную стимуляции правого и левого глаза. При этом наибольшие изменения отмечались у больных, страдающих эпилепсией и мигренью у которых в анамнезе имели различные зрительные ауры.

Во-вторых, у бальных, страдающих энцефалопатией, возбуждение и синхронизации нейронов первичной зрительной коры в ответ на зрительную стимуляцию была снижена, что вероятнее всего отражало именно нарушения процессов метаболизма в нейронах, так как после проведения Магниткой стимуляции первичной зрительной коры амплитуда компонента РЮО ЗВП достоверно не изменилась.

В-третьих, существенных изменений со стороны прохождения нервных импульсов по зрительным путям (зрительный нерв, хиазма, зрительных тракт) у больных, страдающих эпилепсией, мигренью и энцефалопатией ис отмечалось, по данным регистрации и анализа датентности компонента Р100 ЗВП как до, так и после проведения ТМС первичной зрительной коры.4

В-четвертых, ТМС с частотой 15 Гц и индукцией в 110% от моторного порога позволяет изменять состояние возбудимости и синхронизации нейронов первичной зрительной коры, что позволяет оценивать их функциональное состояние в условиях патологии нервной системы.

ГЛАВА 4.2,

ИССЛЕДОВАНИЕ ЗРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У НЕВРОЛОГИЧЕКИХ БОЛЬНЫХ ПРИ ПОМОЩИ РЕГИСТРА ЦИИ ЭЛ ЕКТРОР ЕТИ HOF РА ММ Ы ДО И ПОСЛЕ ТМС

Элсктрорегинограмма (ЭРГ) - графическое выражение биопотенциала сетчатки, возникающего а ответ на световое раздражение, и отражает суммарную активность различных клеток сетчатки.

Доказано, что "а"- волна электроретинограммы характеризует ответ фоторецепторов и генерируется их наружными сегментами [39], а волна "Ь" генерируется биполярамн, горизонтальными клетками, а также глнальными клетками Мюллера [16]. Кроме того, "Ь" волна является отражением активности не всех, а только ON-биполяров, что позволяет расценивать ее изменения как начальное звено в изменении ON - канала зрительной системы (при исключении патологии со стороны горизонтальных н глнальных клеток) [62]. Различные параметры электрорстннограммы Moiyr изменяться в условиях патологии как сетчатки, так и центральных звеньев зрительного анализатора [104,13 3J.

В различных клиниках ТМС применяется для исследования организации зрительной системы [22,41, 135], Проводятся попытки использования ТМС дня оценки функционального состояния проводящих зрительных путей [20], что особенно актуально при различных невритах и арахноидитах различного генеза зрительного нерва и хиазмы.

Основной задачей данной части работы было нсследованнс амплитуды и латентностн общей электроретинограммы до н после одноминутной транскраннальной магнитной стимуляции зрительной коры у неврологических больных с гнпо- и гнперактивностью нейронов зрительной коры.

Регистрация и анализ общей ЭРГ не вызвало никаких технических и медицинских сложностей- Некоторые задержки по времени могли возникать в ходе объяснения больным схемы исследования и их поведения (фиксация взгляда, сидеть без движения и т.д.), особенно у больных с энцефалопатией (рис.9). Регистрировали ЭРГ после одноминутной ТМС с частотой подачн импульсов 15 Гц, при этом проводили 2 сек. стимуляции и 4 сек. паузы. Полученные данные заносили в таблицы н в дальнейшем проводили их статистическую обработку и анализ.

Амплитуда "Ь"-волны ЭРГ у больных эпилепсией, мигренью и энцефалопатией существенно не отличался от аналогичных показателей полученных у здоровых исследуемых (таб.4). Данная закономерность отмечалась при регистрации ЭРГ как с левого, так и с правого глаза. Однако отмечалась некоторая тенденция по снижению амплитуды "Ь"-волны ЭРГ у больных с энцефалопатией с обеих сторон.

После проведения одноминутной ТМС с частотой 15 Гц зрительной коры в течение одной минуты средняя амплитуда "Ьи-волны ЭРГ при стимуляции справа и слева увеличилась у больных эпилепсией, мигренью, а также у здоровых исследуемых (рис. 10),

У больных, страдающих энцефалопатией достоверных изменений амплитуды "Ь"-волны ЭРГ при зрительной стимуляции с обеих сторон не отмечалось, хотя отмечалась тенденция к снижению амплитуды,

Рис 9. Регистрация ЭРГ, "а" и "Ь*-волны и картирование ЭРГ.

Таблица 4♦

Срсднсстатнетические значении амплитуды Т-водвд ЭРГ до и иоеле ТМС (М+га)

Группы CiTfaM (нкВ) Слева (ыкВ)

До После До После

Здоровые 29,3+2.9 35.7+2,2 29.412.7 35,5+2,4

Больные элилепеней 29.713,6 43,5+4.4 29.5+3.5 43,2+4,4

Больные мигренью 29,5+3,7 39,413,9 29,413.5 39.1+3.7

Больные энцефалопатией 27,2+3,1 25,9+3,9 27,3+3,3 26.]+2,9

-р<0,05 здоровые эпилепсия мигрень энцефалопатия

Рис. 10. Амплитуда "Ь"-йолны ЭРГ (справа) до и после ТМС.

После проведения магнитной стимуляции наиболее высокая средняя амплитуда "Ь"-вояны ЭРГ отмечалась у больных, страдающих эпилепсией, а наименьшая у больных энцефалопатией. Увеличение амплитуды "Ь"-волны ЭРГ у больных эпилепсией был статистически значимым (рис.11+ 12), При этом амплитуда увеличилась достоверно больше, чем у здоровых исследуемых и больных мигренью после ТМС- У больных эпилепсией с наличием зрительных аур средняя амплитуда "Ь"-волны ЭРГ после ТМС была выше, чем у других пациентов без наличия зрительных аур. Данная закономерность отмечалась при регистрации ЭРГ, как при стимуляции правого, так и левого глаза.

У больных, страдающих мигренями после ТМС средняя амплитуда "V-волны ЭРГ достоверно увеличилась, выше, чем у здоровых испытуемых после магнитной стимуляции. У пациентов, которые в анамнезе отмечались зрительные ауры, тенденция увеличения амплитуды была выражена в большей степени, чем у больных без наличия зрительных аур. Эти изменения наблюдались как при стимуляции правого, так и левого глаза. После проведения магнитной стимуляции у больных мигренью изменения амплитуды "Ъ^-воЯНЫ ЭРГ были в меньшей степени чем у больных эпилепсией.

Амплитуда "ЬГ-волны ЭРГ у больных, страдающих энцефалопатией после магнитной стимуляции зрительной коры была достоверно ниже, чем у больных эпилепсией, мигренью. Также амплитуда была ниже, чем у здоровых испытуемых после ТМС зрительной коры. Данная закономерность наблюдалась при регистрации ЭРГ, как с правого, так и левого глаза.

-p<0,Q5

Амплитуда "Ь"-волны ЭРГ справа до и после ТМС. р<0.05

Рис 12. . Амплитуда "Ь"-волны ЭРГ слева до и после ТМС.

Практически во всех группах, если происходили изменения амплитуды "Ь**-волны ЭРГ, то они затрагивали периферическую часть зрительного анализатора (сетчатку) с обеих сторон без наличия асимметрии (рис. II t 12).

Средняя латентность "Ь"-волны ЭРГ с правого и левого глаза у больных эпилепсией до ТМС достоверно не различалась от аналогичных показателей нормы, полученных у здоровых исследуемых (таб.5). У этих пациентов после проведения ТМС зрительной коры существенных, значимых изменений временных характеристик "Ь"-волны ЭРГ статистически выявлено не было. Это наблюдалось у всех пациентов (со зрительными аурами н без зрительных аур).

У больных, страдающих мигренью средняя латентность "Ь"-волны ЭРГ до ТМС достоверно не различалась от аналогачньгх показателей нормы, полученных у здоровых исследуемых с правого и левого глаза. После проведения магнитной стимуляции латентность "Ъ"-волны ЭРГ с правого и левого глаза так же достоверно не изменились (рнс.13). Данная закономерность отмечалась как у пациентов с наличием в анамнезе зрительных аур, так и без них.

Средние значения латентности "Ь"-волны ЭРГ с правого и левого глаза у пациентов страдающих энцефалопатией достоверно не отличалась от временных показателей, полученных у здоровых людей и больных эпилепсией и мигренью* хотя у некоторых больных отмечалась тенденция к увеличению латентности "Ь"-волны ЭРГ с обоих глаз. После одном инутиой ТМС с частотой 15 Гц зрительной коры существенных изменении средней латентности не было выявлено.

Таблица 5.

Среднестатистические значения латентностн "Ь"-волны ЭРГ до и после ТМС (М+т)

Группы Справа (мс) Слева (мс)

До После До После

Здоровые 33,7+4,3 39.1 ±5,1 38,8+4,3 38,9+4,8

Больные эпилепсией 37,»+4,5 37.7+4,3 37,3+4,3 37,6+4,2

Вольные мигренью 38.1+5,1 37,9+5.4 38,2+5,6 37.9+6,1

Больные энцефалопатией 39.4+5,3 39,5+5,7 39,4ч-5.5 39,6+5.3

Рис 13. Латенгность "Ь"-волны ЭРГ (справа) до н после ТМС.

В результате проведенных в этой части исследований было выявлено, что латентностн "Ъи-волны электроретннограммы с правого и левого глаза у больных, страдающих эпилепсией, мигренью и энцефалопатией достоверно не различались от показателей у здоровых людей. Проведенная транс краниальная магнитная стимуляция в течение одной минуты зрительной коры с частотой 15 Гц также не привела к достоверным изменениям временных показателей ИЬ"-волны ЭРГ во всех группах исследованных людей.

Таким образом, в результате проведенных исследований электроретннограммы до и после ТМС первичной зрительной коры у неврологических больных (эпилепсия, мигрень, энцефалопатия) выявлены следующие особенности функционирования зрительной системы в условиях патологии:

Во-первых, в условиях поражения ЦНС могут нарушаться центробежные влияния центральных звеньев зрительного анализатора на ее периферическую часть, что у больных страдающих эпилепсией и мигренью проявляется чрезмерным (по сравнению с здоровыми людьми) и статистически достоверным увеличением амплитуды "Ь"-волны электроретннограммы после проведения магнитной стимуляции первичной зрительной коры

Во-вторых, у больных с энцефалопатией центробежные влияния на сетчатку снижены, на что указывают отсутствия изменений амплитуды "Ъи-волны ЭРГ после проведения ТМС первичной зрительной коры.

В-третьих, существенных изменений со стороны прохождения нервных импульсов по зрительным путям (зрительный нерв, хиазма, зрительный тракт) у больных страдающих эпилепсией, мигренью и энцефалопатией не отмечалось, по данным анализа латентностн Ч'ЬП-волны ЭРГ как до, так и «осле ТМС.

В-четвертых, ТМС с частотой 15 Гц в комплексе с регистрацией ЭРГ может быть использовано для изменения состояния возбудимости и синхронизации нейронов первичной зрительной коры и центробежных волокон зрительного нерва, что позволяет оценивать нх функциональное состояние в условиях различной патологии нервной системы, не только корковых звеньев зрительного анализатора, но и периферической ее части (сетчатки).

ГЛАВА 43.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ПОМОЩИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФОСФЕНОВ ПРИ ТРАНСКРАННАЛЬНОЙ МАГНИТНОЙ СТИМУЛЯЦИИ

Фосфены можно получить при простом нажатии на глазное яблоко, т.е. механическом раздражении элементов сетчатки. Однако этот феномен часто является результатом не периферического раздражения зрительного анализатора, а центральных его звеньев. Такой механизм может наблюдается у больных, страдающих мигренью, опухолями головного мозга, гидроцефалией, эпилепсией. У больных мигренью и эпилепсией также могут возникать более сложные зрительные дисфункции - зрительные ауры.

Впервые Д'Арсонвалем в 1896 голу было показано, позже повторено Beer в 1902 году и S.Thompson в 1910 году, а затем подтверждено работами современных авторов, что ПМП и ИМП могут объективно воздействовать на зрительный анализатор, изменяя ее функциональное состояние, что ощущается человеком в виде вспышек света, магнитофосфена [52, 122].

В настоящее время продолжаются исследования по изучению фосфенов возникающих при транскраниальной магнитной стимуляции зрительной коры человека [81, 91]. Также изучаются фосфены при ТМС у больных с неврологическими заболеваниями [27, 39, 58]. При воздействии на зрительную кору человека ТМС с определенными параметрами можно вызывать преходящие дефекты полей зрения в виде скотом, а при применении ТМС с другими специально заданными параметрами проявление скотом значительно уменьшается и может полностью исчезать [80, 81 ],

Основной задачей данной части работы было исследование зрительной системы больных эпилепсией, мигренью и энцефалопатией при помощи регистрации фосфенов в результате транс краниальной магнитной стимуляции.

Для получения фосфенов применяли транскраннальную магнитную стимуляцию с индукцией магнитного поля не менее одной тесны и частотой 15 импульсов в секунду. В течение 2 секунд проводили воздействие» а затем в течение 4 секунд делали паузу. Общее время воздействия было 60 секунд, таким образом, ТМС осуществлялась в рамках «стандартов безопасности».

В ходе проведения исследований осложнений не возникало, побочные эффекты в виде сокращения мышц шеи могли возникнуть только в случае низкого расположения катушки стимулятора.

У здоровых исследуемых при использовании ТМС в пределах «стандартов безопасности» фоефены удалось получить в 91,7 процентах (таб. 6). Наиболее часто данный эффект отмечался в на 20-30 секундах от начала воздействия,

Фоефены у больных, страдающих эпилепсией, удалось получить во всех 100% случаев исследований. Практически у всех больных фоефены возникали впервые 10 секунд после начала проведения стимуляции зрительной коры.

У больных, страдающих мигренями фоефены при ТМС были получены в 68,8% случаев, при этом у тех больных, у которых в анамнезе отмечались зрительные ауры (18 пациентов) фоефены при использовании ТМС в пределах «стандартов безопасности» были получены в 100% случаев, Фоефены у больных со зрительными аурами возникали 10-20 секунде, а у остальных пациентов на 30-49 секунде проведения магнитной стимуляции.

Таблица 6.

Количество исследуемых, у которых вызывались фосфены при ТМС зрительной коры

Группы Кол-во (retro) Кол-во (получены фосфены) Процент

Здоровые испытуемые 24 22 91.7

Гиль ЛЩ ЭПНЛСЦСЖА 36 36 100

Больные MlinfhCHbKl 32 22 68,8

Нолькьгс энцсфа ':;|Т:Г( 35 14 40

Рис 14- Количество исследуемых (в %) у которых были получены фосфены.

Пациенты страдающие энцефалопатией отмечали фосфены в 40% случаев, прн этом данный эффект наблюдался на 40-60 секунде от начала стимуляции зрительной коры.

В проведённых нами исследованиях у здоровых испытуемых ощущение фосфена при ТМС в проекции корковых звеньев зрительного анализатора вызывалось в среднем при пороге 65,4+7,1 процентов от максимальной индукции ТМС - 2 Тл (таб.14). У ряда испытуемых приходилось изменять не только индукцию магнитного поля, но расположение и угол наклона катушки.

Средние значения ицдукцнн магнитного поля для получения фосфенов у больных эпилепсией и мигренью были достоверно ниже, чем у здоровых исследуемых, а у пациентов, страдающих энцефалопатией достоверно выше,

У больных с эпилепсией появление зрительных фосфенов отмечалось прн средней индукции магнитного поля в 47,9% от максимальной мощности магнитного стимулятора, В этой группе исследуемых было лете всего получать ощущения фосфенов, особенно у пациентов наличием в анамнезе зрительных аур (таб 7),

Фосфены у больных страдающих мигренями были получены прн индукции ТМС в 55,2% от максимальной индухции, При этом, у больных с наличием зрительных аур порог возбуждения и генерация фосфенов был ниже, чем у больных, у которых болезнь протекала без зрительных аур (рис. 15).

У больных с энцефалопатией среднестатистическая индукция магнитного поля была 87,6% от максимальной индукции ТМС - 2,0 Тл, что было достоверно выше, чем не только у больных эпилепсией и мигренью, но и здоровых исследуемых. В этой группе пациентов было наиболее сложно получать фосфены при траискраниальной магнитной стимуляции зрительной коры.

Таблица 7,

Среднестатистические значение индукции магнитного поля которые вызывали фосфены при ТМС зрительной коры (М+т)

Группы Значения индукции магнитного поля (% от 2 Тл)

Здоровые испытуемые 65,4+6,9 <1.308 Тл)

Больные эпилепсией 47,9+5,3 (0,958 Тл)

Больные мигренью 55,2+4,7 (1,104 Тл)

Больные энцефалопатией 87,6+9.1 (1.752 Тл)

Рис. 15. Индукция ТМС (в %) для получения фосфснов.

У большинства больных эпилепсией, мигренью, энцефалопатией и здоровых исследуемых были получены фосфены а виде цветных (разноцветных) или белых вспышек, обычно округлой или овальной формы,

У больных эпилепсией появление зрительных фосфеиов в виде белых вспышек отмечалось в 38,9% случаев, а цветных в 61,1% наблюдений. Те пациенты, у которых в анамнезе отмечались зрительные ауры чаще отмечали цветные фосфены. чем больные без наличия в анамнезе зрительных аур (таб. 8).

Белые вспышки фосфеиов у больных, страдающих мигренями были получены в 36,4%, а цветных фосфенон в 63,6% от максимальной индукции. При этом у больных с наличием зрительных аур цветные фосфены наблюдались гораздо чаще, чем у больных, у которых болезнь протекала без зрительных аур (рис-16).

У больных страдающих энцефалопатией белые фосфены в 85,7% случаев, а цветные в 14,3% наблюдений. Отмечалась следующая тенденция - при меньшей индукции магнитного поля у одного и того же испытуемого чаще возни кали цветные, а при большей индукции белые вспышки.

У больных эпилепсией и мигренью количество цветных фосфенов было достоверно выше, чем у здоровых исследуемых, А у больных, страдающих энцефалопатией наоборот было достоверно больше количество белых фосфенов. Наибольшее количество цветных фосфеиов наблюдалось у больных с мигренью, а белых у пациентов с энцефалопатией. При этом для всех исследованных групп (эпилепсия, мигрень, энцефалопатия, здоровые) выявлялась четкая корреляция между индукцией ТМС и цветом: чем ниже была индукция магнитного поля для получения фосфенов, тем чаще наблюдались цветные фосфены и наоборот.

Таблиц/г 8.

Количество исследуемых, у которых вызывались различные по цвету фосфены при ТМС зрительной коры

Группы Кол-во лиц Черно-белые Цветные

Здоровые HCtlbftycMHC 22 (100%) 12(54,5%) 1(1(45,5%)

Ьольныс ЭПНЛС11СИСЙ 36(!00%) 14 (38.9%) 22 (61,1%)

Больные мшреныо 22(100%) 8 (36.4%) 14(63,6%)

Больн ые эниефалопагкей 11(100%) 12(85,7 %) 2(14,3%)

Ч/Б Це.

Рис. 16. Распределение фосфенов по цвету а группах.

Таким образом, исследование фосфенов при помощи транс краниальной магнитной стимуляции у больных эпилепсией, мигренью» энцефалопатией и здоровых исследуемых позволило выявить следующие закономерности:

Во-первых, у больных эпилепсией и мигренью отмечаются снижения порогов возбуждения нейронов зрительной коры, а больных энцефалопатией отмечается наоборот повышение.

Во-вторых, изменения процессов возбуждения-торможения у неврологических больных могут вовлекать в интегративную функцию зрительной системы различные варианты нейрональной связи, что может проявляться различными зрительными феноменами - белые или цветные фоефены.

В-третьих, при наличие у больных эпилепсией н мигренью зрительных аур фоефены вызываются гораздо проще, при этом наиболее часто определяются более низкие пороги возбуждения и цветные фоефены» что указывают на более выраженные дисфункции процессов торможения-возбуждения в зрительной системе у таких больных.

ЧАСТЬ 5.

ОБСУЖДЕНИЕ,

Невозможно переоценить биологическую роль зрение в жизни как отдельного человека, как н человечества в целом. Подавляющее количество информации о внешнем мире мы получаем именно через этот сенсорный канал, способы общения, взаимодействия между людьми, хранения и получения информации так же не могут обойтись без нормального функционирования зрения. Зрительная система человека устроена очень сложно. В зрительной системе человека можно выделить следующие уровни обработки сигналов. На периферии находится сетчатка, затем следующий уровень обработки зрительной информации это наружное коленчатое тело (таламус) и далее аксоны проецируются в кору (поля 17,18, 19), для высшего этапа обработки зрительной информации вовлекаются ассоциативные поля коры больших полушарий.

Живая природа возникла и эволюционировала во взаимодействии с многообразными электромагнитными факторами среды - от гамма - излучений до медленно изменяющихся электрического и магнитною полей Земли [10, 18],

В своей работе мы использовали импульсные магнитные поля (ИМП), так как исследованиями разных авторов выявлено, что ИМП способно вызывать более выраженный эффект, чем постоянное и переменное магюпное поле тех же напряженностей [14, 18], С 1985 года [28] транскран нал ьная магнитная стимуляция (ТМС) (разновидность ИМГ1) широко используется для исследования различных процессов в центральной нервной системе человека [62,

69, П5]- Возможность ТМС вызывать деполяризацию нейронов используется и для изучения организации зрительной системы человека. Применение ТМС для изучения зрительного восприятия началось в 1989 году Amassian [19]. Наибольшее количество исследований в настоящее время направлены на изучение первичной и вторичной зрительной коры в норме и при различных ее поражениях [22,102,143].

Зрительные вызванные потенциалы позволяют оценивать функциональное состояние зрительной системы как в норме, так и в условиях ее патологии |4]. При этом могут наблюдаться изменения латентностн (время проведения импульсов от сетчатки до зрительных центров), амплитуды, межполушарная и межокулярная асимметрия амплитудно-временных показателей компонентов ЗВП, а так же полное отсутствие ЗВП [4, 6J, Различные вариации ЗВП отражают преимущественно биоэлектрическую активность стриарной коры, топографическое картирование позвол яет провести прямое сопоставление ЗВП, зарегистрированных в разных отведения, и определить по картине распределения биопотенциалов на поверхности головы функциональное состояние не только стриарных, но и эксграстрнарных зрительных корковых зон мозга.

Возможность транскраннальной магнитной стимуляции вызывать деполяризацию нейронов головного мозга используется для исследования зрительной системы, в том числе и в комплексе с регистрацией различных видов зрительных вызванных потенциалов [23.58].

В проделанной работе мы проводили регистрацию н анализ амплитуды и латентностн коркового компонента РЮО зрительных вызванных потенциалов до и после одномннутной ТМС в проекции зрительной коры у неврологических больных (эпилепсия, мигрень, энцефалопатия). В результате проведенных исследований ЗВП при стимуляции правого и левого глаза до И после ТМС в течении одной минуты были выявлены некоторые особенности функционирования зрительной системы в условиях патологии нервной системы.

Было выявлено, что у больных эпилепсией и мигренью отмечалось увеличение амплитуды PIQ0 ЗВП, что указывало на повышенную возбудимость и синхронизацию нейронов первичной зрительной коры в ответ на зрительную стимуляции правого и левого глаза. Ранее данная тенденция была отмечена и другими авторами [3, 6, 36, 70, 123]. При этом наибольшие изменения в амплитуде вызванных потенциалов отмечались у больных, имеющих в анамнезе зрительные ауры.

В отличие от наружного коленчатого тела основная масса нейронов зрительных областей коры больших полушарий (поля 17, 18 и 19) специализирована на выделении ориентированных линий и контуров, которые составляют основные элементы зрительных стимулов. Указанная способность полностью обусловлена строением рецептивных полей корковых нейронов. В отличие от концентрических рецептивных полей предшествующих уровней зрительного анализатора (сетчатка и наружное коленчатое тело) рецептивные поля корковых нейронов имеют параллельно расположенные антагонистические зоны, которые определенным образом ориентированы в поле зрения. Рецептивное поле коркового нейрона называется «простым». Рецептивное поле такого нейрона действует как своеобразный шаблон [2]. Если зрительный стимул совпадает с этим шаблоном, нейрон реагирует. Избирательность реакции такого иейрона полностью определяется организацией его рецептивного поля. Прн одновременной стимуляции нескольких точек однородной полосы (on- или off-) этого поля ответы суммируются. Наиболее интенсивный ответ наблюдается в случае стимуляции рецептивного поля полоской (темной или светлой в -зависимости от характера on- или off-рсцептивного поля). Однако, если стимулирующая полоска одновременно покрывает и антагонистическую зону, то ответ нейрона резко уменьшается. Благодаря такой организации рецептивного поля нейрон реагирует не на общий уровень освещенности поля зрения, а на контраст, т. е, выделяет контуры изображения. Таким образом, именно эти механизмы обработки зрительной информации у исследуемых нами больных с эпилепсией и мигренью наиболее функционально изменены, на что указывают полученные в нашем исследовании изменения ЗВП. В то же время, у больных с энцефалопатией возбуждение и синхронизация нейронов первичной зрительной коры в ответ нз зрительную стимуляцию была снижена, что вероятнее всего отражало именно нарушения процессов метаболизма в нейронах первичной зрительной коры, так как после проведения магнитной стимуляции амплитуда компонента Р100 ЗВП не изменилась.

В нашем исследовании существенных изменений со стороны прохождения нервных импульсов по зрительным путям (зрительный нерв, зрительных тракт) по данным анализа латентности компонента Р100 ЗВП у больных страдающих эпилепсией, мигренью и энцефалопатией не было выявлено, Эти наши данные коррелируют с данными других авторов J 4, 15, 134].

После проведения магнитной стимуляции зрительной коры временные показатели также существенно не изменились. Каждое афферентное волокно от наружного коленчатого тела разветвляется в коре на плошади в несколько сотен микрон. Аксоны некоторых звездчатых нейронов покидают поле 17 и направляются в другие области мозга. В полях 18 и 19 коры хорошо развит 111 слой, в котором находятся пирамидные нейроны с развитыми апикальными дендритами. В V и VI слоях много веретенообразных и треугольных клеток. Ассоциативные волокна поля 17 направляются в поля 18, 19, 21 и 7, Отсутствие изменений латентноетн компонента Р100 ЗВП в проведенном нами исследовании указывало, что у больных эпилепсией, мигренью и энцефалопатией проведение нервных импульсов на различных уровнях зрительной системы не страдает. Отсутствие временных изменений после ТМС может указывать на высокую степень сохранности компенсаторных возможностей по проведению нервных импульсов в зрительной системе у больных с поражениями нервной системы,

В результате проведенных нами исследований ЗВП после ТМС установлено, что магнитная стимуляция с частотой 15 Ги позволяет изменять состояние возбудимости и синхронизации нейронов первичной зрительной коры, что позволяет оценивать их функциональное состояние в условиях патологии нервной системы. Эти данные позволяют уточнить и дополнить данные об комбинированном использовании ЗВП и ТМС у неврологических больных для уточнения патофнзнолотческих механизмов зрения н это совпадает с взглядами других авторов на данную проблему {4, 19,28,35,135].

Сетчатка по своему строению и происхождению представляет собой нервный центр, в котором происходят первичная обработка зрительных сигналов, преобразование их в нервные импульсы, передающиеся в головкой мозг [13], Сигналы в сетчатке передаются через цепочку из трех основных типов клеток, которые различаются по строению и функциональным свойствам: I) фоторецепторы (палочки н колбочки); 2) биполярные клетки; 3) ганглиозные клетки.

Взаимодействие между ними обеспечивается горизонтальными и амакрнновыми метками, Горизонтальные клетки осуществляют связь на уровне переключений от фоторецепторов к бн полярам, амакриновые клетки - на уровне переключений от бнполяров к ганглнозным клеткам. Фоторецепторы (колбочхн и палочки) составляют самый внутренний слой сетчатки. В следующем клеточном слое находятся тела горизонтальных и биполярных клеток. Термииали аксонов биполярных клеток образуют синоптические контакты с дендрнтамн ганглиозных клеток и отростками амакрн новых клеток. Отростки амакриновых клеток, в свою очередь, контактируют с телами и дендрнтамн ганглиозных клеток, а также с другими амакрнновыми клетками. Внешний слой сетчатки образован телами ганглиозных клеток н волокнами, которые в последующем образуют зрительный нерв. Проводимая в нашем исследовании регистрация и анализ ЭРГ позволила оценить функциональное состояние различных слоев сетчатки (2].

Ранее показано, что амплитудно-временные характеристики электроретннограммы могут изменяться не только при первичных поражениях сетчатки, но при поражениях нервной системы [3, 16. 104, 133J, Мы в своей работе исследовали амплитудно-временные характеристики электроретннограммы до и после проведения одноминутной транскракиальиой магнитной стимуляции в проекции зрительной коры у неврологческнх больных.

Из полей J 7, 18 н 19 эфферентные волокна направляются в переднее двухолмие и претектадьную область, в подушку зрительного бугра (задняя часть таламуса), наружное коленчатое тело. Сетчатка отдельно представлена во всех трех главных зрительных полях (поля 17, 18 и 19) [13). Наиболее упорядоченное топологическое соответствие имеет место между сетчаткой и полем

17, Представительство сетчатки, например, в поле 17 (затылочный полюс), организовано следующим образом. В задней части поля 17 локализуется центральная часть сетчатки. Продвижение по коре в кз>'дальним направлении соответствует переходу' в верхнюю часть, а в ростральном направлении - в нижнюю часть сетчатки.

Полученные в нашем исследовании достоверные изменения в виде увеличения амплитуды "Ъ"-волны ЭРГ у здоровых людей при ТМС указывают на изменение функционального состояния нейронов центральных звеньев зрительного анализатора, которые через центробежные волокна в зрительном нерве попадают в сетчатку [9, 15, 17] н, заканчиваясь на амакриновых клетках, модулируют свойства их рецептивных полей, активно участвуя в процессах латерального торможения [82], В условиях поражения ЦНС могут нарушаться центробежные влияния центральных звеньев зрительного анализатора на ее периферическую часть, что у больных эпилепсией и мигренью проявляется чрезмерным увеличением амплитуды "b"-волны ЭРГ. В то же время в нашей работе выявлено, что у больных с энцефалопатией центробежные влияния на сетчатку снижены, на что указывают отсутствия изменений амплитуды "Ь"-волны ЭРГ после проведения ТМС зрительной коры.

Воздействие ТМС на зрительную кору человека может приводить к возникновению преходящих дефектов зрения (функциональных скотом) [80]. Полученные н нашем исследовании данные по изменению амплитудных характеристик ЭРГ позволяют более полно понять эти механизмы, так как ТМС- приводит не только к «выключению» нейронов зрительной коры, но и генерирует потенциал действия по, в том числе и в центробежных волокнах. Эти волокна по данным анализа лагентиости "Ь"-волны ЭРГ после

ТМС не изменены у больных страдающих эпилепсией, мигренью и энцефалопатией.

Проведенная нами работа позволила установить возможность использования ТМС с частотой 15 Гц в комплексе с регистрацией ЭРГ для оценки функционального состояния не только корковых звеньев зрительного анализатора, но и периферической ее части (сетчатки) у неврологических больных.

В нейрональных перестройках на сетчатке при действии патологических факторов определенную роль могут играть ннтсрплексиформные клетки, которые используют в качестве медиатора дофамин и располагаются среди амакрнновых клеток, получают от них входные сигналы и контактируют почти со всеми нейронами сетчатки [1). Учитывая распространенность и мощность влияний этих клеток на все нейрональкые элементы, можно предполагать, что они принимают участие в адаптивных перестройках нейрональных сетей сетчатки в условиях развития патологических процессов. Представление о латеральном проведении в сетчатке афферентных сигналов (8, 11] на основании сопоставления математической модели структурно-функциональной единицы сетчатки со структурной организацией латерального взаимодействия в сетчатке предполагает связь любого рецепторного нейронапьиога пула посредством горизонтальных элементов (горизонтальные, амакриновые, интерплексиформные клетки) с биполярными нейронами, сколь угодно удаленными от рассматриваемой рецепториой зоны. Именно на основании латерального проведения за счет горизонтальных взаимодействий возможно частичное восстановление рецептивных полей в сетчатке [7, 8J. Данные в которых показано увеличение амплитуды Ь-волиы ЭРГ у больных мифенью и эпилепсией, полученные в нашем исследовании, позволяют выдвинуть предположение о возможности активации латерального проведения в сетчатке за счет центробежных волокон в результате ТМС первичной зрительной коры человека.

Фосфен (от греч Phos ■ свет и phaino - показываю, обнаруживаю), зрительное ощущение, возникающее у человека без воздействия света на глаз, Фосфены могут появляться самостоятельно в темноте и могут быть вызваны искусственно механическим нажатием на закрытый глаз, химическим воздействием на центральную нервную систему психотропными средствами, электрическим возбуждением сетчатки через прикладываемые к вискам электроды, а также ггутйм непосредственного электрического возбуждения зрительных центров коры головного мозга. Цвет фосфена может быть синеватого, зеленоватого, желтоватого н оранжевого оттенков. Формы фосфена разнообразны. При фосфенах, вызванных возбуждением зрительных центров коры мозга, человек перестаёт видеть окружающее и видит лишь движущиеся пятна света, которые перемещаются в направлении взгляда. Возбуждение соседних областей коры вызывает появление фосфенов геометрической формы и др. фигур. Слепые от рождения не видят фосфенов, а у ослепших они могут быть возбуждены. Фосфены, появляющийся на свету, иногда смешивается с видимой картиной, что создает зрительные иллюзии. Яркие фосфены могут служить симптомом болезненного состояния организма. Впервые Д"Арсонвалсм в 1896 году было показано, позже повторено Веег в 1902 году и S.Thompson в I9t0 году, возможность получения фосфенов прн магнитном воздействии на зрительный анализатор [52, I22].

В настоящее время продолжаются исследования возникновения фосфенов при транскраннальной магнитной стимуляции зрительной коры здорового и больных с неврологическим к заболеваниями [27, 39, 58, 81, 91]. Мы использовали данную методику для регистрации фосФснов v больных эпилепсией, мигренью и энцефалопатией для оценки функционального состояния центральных звеньев зрительного анализатора,

В результате определения фосфенов в нашем исследовании было выявлено, что у больных, страдающих эпилепсией и мигренью отмечаются снижения порогов возбуждения нейронов зрительной коры, а у больных энцефалопатией наоборот отмечается повышение. Наши данные имеют большую корреляцию с результатами других исследователей [5, 24, 48, 66], Достоверное снижение магнитных порогов у больных эпилепсией и мигренью вероятнее всею связано как с изменениям н концентрации возбуждающих и тормозных нейромеднаторов, так и с метаболическими нарушениями [13, 21, 36].

Изменения процессов возбуждения и торможения у больных эпилепсией, мигренью и энцефалопатией могут вовлекать в ннтегратнвную функцию зрительной снсгемы различные варианты нейрональных связей, что может проявляться различными зрительными феноменами - белые или цветные фосфены. При этом цветные фосфены чаще вызвались у больных эпилепсией и мигренью, у которых мы получали более низкие магнитные пороги, как и других исследователей [24, 148, 91]. В нашем исследовании у больных энцефалопатией магнитные пороги были выше, чем даже у здоровых людей и преобладали белые фосфены. То есть, отмечалась четкая корреляция между1 магнитным порогом (возбуждение зрительной коры) н наличием белых или цветных фосфенов. Наличие у больных эпилепсией и мигренью с зрительными аурами более низких порогов возбуждения может указывать на более выраженные дисфункции процессов торможен ия-возбужден их в зрительной системе у таких больных.

ЧАСТЬ6 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в результате проведенной работы исследованы и уточнены патофнзиолошчсскне механизмы функционирования зрительной системы у неврологических больных, выявленных прн комплексном исследовании с использованием транскраниальной магнитной стимуляции, зрительных вызванных потенциалов и электроретинографин. Прн этом показано, что траискраниальная магнитная стимуляция позволяет существенно дополнить прогностические возможности методов классической электрофизиологии - регистрации и анализа зрительных вызванных потенциалов и электроретинограммы за счет изменения функционального состояния различны различных звеньев зрительного анализатора.

А м п л нтуд но-ча стотн ы с характеристики ТМС могут существенно влиять на состояние зрительных нейронов в виде торможения или возбуждения. Также показано, что определенный вклад в изменение функционального состояния зрительной коры играет временной фактор - время воздействия магнитными импульсами. При соблюдении режима амплитудно-частотных и временных характеристики в пределах «частотных окон» возможно избегать осложнений и побочных эффектов даже у больных с патологией нервной системы - эпилепсией, мигренью, энцефалопатией,

В патофизиологический процесс у неврологических больных часто вовлекаются н различные элементы зрительной коры. При наличие у больных эпилепсией и мигренью в симптоматике проявлений со стороны зрительной системы (зрительные ауры), наблюдаются наиболее выраженные изменения. Снижение метаболических процессов в мозге (энцефалопатия) приводит к снижению возбудимости и функционирования зрительной коры, которая может клинически не проявляться. То есть, комплексное исследование ТМС, ЗВП и ЭРГ позволяют оценивать компенсаторные механизмы у [[серологических больных и уточнять патофизиологические особенности функционирования зрительной системы у неврологических больных.

ЧАСТЬ 7.

ВЫВОДЫ

L Транскраннальная магнитная стимуляция в проекции коркового звена зрительного анализатора с частотой 15 импульсов в сек и индукцией магнитного поля в 110% от моторного порога приводит к увеличению амплитуды компонента РЮО зрительных вызванных потенциалов более чем на 35 % у больных эпилепсией и мигренью, при этом у больных энцефалопатией достоверных изменений амплитуды компонента РЮО не выявляется. Изменения латентностн компонента РЮО зрительных вызванных потенциалов не отмечены во всех группах больных.

2. У больных эпилепсией и мигренью увеличивается амплитуда Ь-волны электрорегиногрзммы на 47% и 35% соответственно после проведения транскраниальной магнитной стимуляции в проекции коркового звена зрительного анализатора, у больных энцефалопатией данный показатель остается без существенных изменений, что свидетельствует о развитии гипервоэбудимостн коры зрительного анализатора у больных эпилепсией и мигренью.

3. У больных эпилепсией и мигренью повышен процент лиц (100% и 68,8% соответственно) у которых проявляются фосфены, при этом увеличено и количество цветных фосфенов, а так же достоверно снижена индукция магнитного поля для получения фосфенов - у больных эпилепенй до 0,96 тесла, а у больных мигренью до 1,1 тесла. У больных энцефалопатией снижен процент лнц с наличием фосфенов до 40%, при этом увеличено количество белых фосфенов, а тах же достоверно увеличена индукция магнитного поля до 1,75 тесла.

4. У больных эпилепсией и мигренью преобладают процессы возбуждения в центральных звеньях зрительного анализатора, особенно в тех случаях, когда у больных отмечаются зрительные ауры, что подтверждается данными регистрации электроретн нограм мы, определения фосфенов при транскраннальной магнитной стимуляции. У больных энцефалопатией преобладают тормозные процессы в центральных звеньях зрительного анализатора,

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ

1. Ашмарнн ИЛ., Стукаяова П. В. Нсйрохимня. М. Изд. Инст.биомсд химии РАМН. 1996.450 с.

2. Вызов А.Л. Нейрофизиология сетчатки. Физиология зрения. М.гНаука, 1992. СЛ15-161.

3. Гимранов РФ,, Гнмрановз Ж.В., Нремина Е.Н., Мальцева Е,А., Богданов Р-Р. Диагностика заболеваний нервной системы. Москва, Изд. РУДИ, 2003.302 с.

4. Гимранов Р.Ф, Функциональные перестройки в зрительном анализаторе при воздействии ритмической фотостимуляцией и импульсным магнитным полем в норме н при дефиците зрительной афферентацин. Авторсф. канд. мед, наук. - М., 1997. 23 с,

5. Гимранов Р.Ф. Транскраниальная магнитная стимуляция. Москва «Аллана», 2002, 164с.

6. Гнезднцкнй В,В. Зрительные вызванные потенциалы. В кн.: Вызванные потенциалы мозщ в клинической практике. Таганрог Издательство ТРТУ, 1997, с.44- 59.

7. Зеленина И.И. Структурно-функтшональная реорганизация сетчаток после перерезки зрительного тракта у хищных (кошек). Автореф. кан дне,, М.,1994, с. 14-23.

8. Любимов Н.Н., Рыбникий В.Н. Федан В.А. Компенсаторио-восстановнтсльные процессы в зрительной системе после перерезки зрительного тракта у кошек. В кн.: Центральные механизмы компенсаторного восстановления функции. Ереван, 1983,245 с.

9. Новохватский А.С- Диагностическое значение офтальмоскопической картины диска зрительного нерва при патологических состояниях третьего зрительного нейрона.// Офтальмол. журнал, 1982, №5 ,«.257-261.

Ю-Пресман А.С. В кн.: Организация биосферы н её космические связи. - М-: Гоо-Синтсг, 1997, с.5 5-96,

П.Рыбнцкнй В.Н. Роль комнссур головного мозга в компенсаторно-восстаиовкггслькых процессах зрительной системы. Автореф. дис. . канд. мед. наук. - Москва, 1994, 22с.

12.Ташаев Ш.С., Стогова И,В„ Цура В.И„ Аганезов С.И., Галибнн О.В. ОсьмакА.Р. Уменьшение травмы крови in vitra в поле электромагнита. Бюллетень эксперим. биологии и медицины, 1997, № I, с. 33-35.

13.Физиология человека. (Под ред. Шмидта 3., Тевса Г.) 1996, М.: Мир, т. 1,323с.

4.Холодов lO.A,t Лебедева Н.Н. Реакции нервной системы человека на электромагнитные поля. М„ Наука, 1992, с. 135.

15.Шамшннова A.M. Локальная элоктроретинограмма в клинике глазных болезней. - Автореф. дис. .докт. мед. наук, - М., 1989, 41с.

6-Шамшиноаа A.M., Волков В В, В кн.: Функциональные методы исследования в офтальмологии. - М.: Медицина, 1998, с.32-254.

17.Шпак А.А. Исследования зрительных вызванных потенциалов в офтальмологии и офтальмохирургин., М., 1993, 191с.

8. Adey W.R Hlektromagnetic field interactios in the brain. Springer series in brain dynamics f, Ed. By Erol Basar, 1988, p. 156-172.

19. Amassian V.E. et al. Suppression of visual perception by magnetic coil stimulation of human occipital cortex^/Etcctroencphatogr. Clin. NeurophysioL, 1989, - Vol.74, p.458-462.

20.Amassian V.E., Cracco R.Q., Maccabee PJ , Cracco JB, Rudell AP, Ebcrle L. Transcranial magnetic stimulation in study of the visual pathway .//J.Clin.Neurophysiol. 1998 - Vol. 15 (4), p.288-304.

21.Aguglia U, Gambardella A, Quartarone A, Girlanda P, Le Piane E, Messina D, Olivcri RL, Zappia M, Quattronc A- Interhcmispheric threshold differences in idiopathic generalised epilepsies with versive or circling seizures determined with focal magnetic transcranial stimulation. Epilepsy Res 2000;40:1-6.

22.Ashridge E., Walsh V., Cowey A. Temporal aspects of visual search studied by TMS. Neuropsychologic 1997.35.1121-1131.

23.Aydin-Abidin S., Moliadze V., Eysel U„ Funk K,Effects of repetitive TMS on visually evoked potentials and EEG in the anaesthetized cat: dependence on stimulus frequency and train duration. J.Physiology, 2006, v,574(2), pp.443-455.

24.Anta! A., Arlt S., Nische N„Chadaide Z. Higher variability of phosphene thresholds in migraineurs than in controls: a consecutive transcranial magnetic stimulation study. Cephalalgia, 2006, v.26{7), pp.865-870,

25.Aurora S-, Barrodale P., Chronical E-, Mulleners W, Cortical inhibition is reduced in chronic and episodic migraine and demonstrates a spectrum of illness,Headeche, 2005, v.45(5), pp.546552,

26.Aleman A. Schutter DJ., Ramsey N.F., van Honk J,, Kcssets R.P., Hoogduin I.M., Postma A., Kahn R.S,, de Haan E.H, Functional anatomy of top-down visuospatial processing in the human brain: evidence from rTMS. Brain Rcs.Cogn,, 2002, v,l4, pp,300-302.

27.Antal A., Kineses T£.r Nitsche M.A. Pulse configuration-dependent effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on visual perception. Neurorcport, 2002, V 13{ 17), p.2229-2233

2&.Ваткег А.Т., Jalinous R, And Frecslon LL. Non-invasive magnetic stimulation of human motor cortexV/Lancet, 1985, Nlt p.l 106-1107.

29.Baiker AT. An introduction to the basic principles of magnetic stimulation. J.CIin.Neurophysiol., 1991,8(1). 26.

30.Вагксг AX, Stevans J.C. Measurment of the acustic output from two magnetic nerve stimulator coils. J. Physiology, 1991,431,301 P.

31.Beckers G, and Hombcrg V. Cerebral visual motion blindness: transitory akinetopsia induced by transcranial magnetic stimulation of human area V57/Proc,R, Soc, London Ser,, 1992, В 249, p.173-178.

32 Beckers G. and Zeki S. The consequences of inactivating areas VI and V5 on visual motion pereeption./ZBrain, 1995, N118, p.49-60.

33.Behimann M. and Hajmson C. The cognitive neutoscience of visual attention .//Current Opinion in Neurobiology, 1999. - Vol.9, p. ] 58163.

34.Bush R.A., Sieving P.A. A proximal retinal component in the primate photopic ERG a-wave // Invest. Ophthalmol, Vis, Sci, - 1994. - Vol.35, N2. - P.635-45.

35.Bohotin N., Fumal A., Vandenheede M, Gerrard P., Bohotin C., Maertens de Noordhout A., Schoenen J.Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on visual evoked potentials in migraine. Brain, 2002, v,125(4)t pp,912-922.

36.Bramanti P., Grudno R, Vitetta A-. Di Bella P. Muscara N. Nappi G. Migraine with and without aura: electrophysiological and functional neuroimaging evidcnce.Funct,Neurol., 2005, v.20(I), pp,29-32.

37 Boylan L.S. Pullman S.L., Lisanby S.R, Spicknall K.F., Sackcin H.A. Repetitive transcranial magnetic stimulation to SMA worsens complex movements in Parkinson's disease. Clin.NeurophysioL, 2001, v, 112, pp,259-64

38.Bullier J- Feedback connections and conscious vision. Trai.Cogn.Sci., 2001, v.5, pp.369-370.

39.Boutay C.t Paus T. Modulation of phosphene percept ion during saccadic eye movements: a transcranial magnetic stimulation study of the human visual cortex. Experimental Brain Research, 2006, 167(2), pp. 297 - 300.

•lO.Brighina F., Piazza A., Danielc О., Fierro B. Modulation of visual cortical excitability in migraine with aura: effects of I Hz repetitive transcranial magnetic stimulation. Exp.Brain Res., 2002, v. 145, pp.177-181.

41.Carter N., Zee D.S., The anatomical location of saccades using functional imaging studies and TMS. Current opinion in neurology, 1997, 10,10-17.

42.Caromia M-D,, Gigti G-, lani C., Desiato M.T-, Diomedia M , Patmieri M.G., Bernardi G. Distingishing forms of generalised epilepsy using magnetic brain stimulation. EEG and clin.neurophysiology, 1996, 98, 14-23,

43.Chang G-Q., Hao Y,, Wong F, Apoplosis: final common pathway of photoreceptor death in rd, rds, and rhodopsin mutant miceJ/ Neuron, 1993, N11, p.595-605.

44.Chokroverty S-, Hening W Magnetic brain stimulation: safety studies. EEG and CHn.Neurophysiol., 1995, 97,36-42.

45.Cincotta M, Borgheresi A, Gukti L, Macucci M, Cosottini M, Lambruschini P, Benvenuti F. Zaccara G. Remote effects of cortical dysgenesis on ihe primary motor cortcx: evidence from the silent period following transcranial magnetic stimulation. Clin Neurophysiol 2000:111: 1340-5.

46,Claus D, Wcis M, Treig T, Lang C, Eichhorn KF, Sembach O. Influence of repetitive magnetic stimuli on verbal comprehension, J. Neurol, 1993, v.240, p. 149-150.

47,Conca A,, Koppi S,, Konig P., Swoboda W.„ Krecke N. Transcranial magnetic stimulation: a novel an ti depressive strategy? J. Neuropsychobiology, 1996, 34, 204-207,

4S.ChfonicaI E-. Pearson A„ Mulleners W. Objective assessment of cortical excitability in migraine with and without aura Ccphalagia, 2006, v.26(7), pp. 801-808.

49.Classesi J, Witte OW, Schlflug G, Seitz RJ, Holthausen H+ Benecke R. Epileptic seizures triggered directly by focal transcranial magnetic stimulation. Electroenceph din Neumphysio! 1995;94:19-25.

50.CanteIlo K„ Boccagni C., Comi C,» Civardi C., Monaco F. Diagnosis of psychogenic paralysis; The role of motor evoked potentials. J.Neurology, 2001, v.248, pp.889-897.

51.Cramer SC., Brings H.P, Mapping clinically relevant plasticity after stroke. Neuropharmacology, 2000, v.39, p.842-851.

52.D'Arsonval A, Dispositifs pour la mcsure des courants allcmatifs dc toutes frequeees. Comtes Redus de la Societe de Biologic. Paris, 1896. May 2,450-451.

53.Day BL, Dick J.P R., Mardsen C D., Nacashima K. Rothwcll J.C, Shannon K., Thompson P.D. Interaction between electrical and magnetic stimulation of the human brain. J Physiol 1987; 384;74P .

54.Dhuna A., Gates J., Pacual-Leone A. Transcranial magnetic stimulation in patients with epilepsy. Neurology, 1991, v,41(7), p. 1067-1071.

55.DDzel E, Hufhagel A, Helmstaedter C, Elger C. Verbal working memory components can be selectively influenced by transcranial magnetic stimulation in patients with left temporal lobe epilepsy. Neuropsychologia, 1996, v,34, p.775-83,

56.Di Lazzaro V. Olivicro A-, Berardclli A., Mazzone P., Insola A., Pilato F,, Direct demonstration of the effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on the excitability of the human motor cortex, Exp.Brain Res., 2002, v. 144, pp.549-553.

57,Epstein CM. Woodard JL, Stringer AY. Bakay RAE. Henry TR, Ertas NK, (Jut G, Altunhalka A, KJrbas D. CorticaJ silent period following transcranial magnetic stimulation in epileptic patients. Epileptic Disord 2000:2:137-40.

SS.Eman M. Mohamed A,, Mohamed K. Motor and visual cortical excitability in migraineurs patients with or without aura: transcranial magnetic stimulation. Cltn.Neurophy., 2006, 36(1), pp. 13-18.

59.Fumal A., Coppola G„ Bohotin V„ Gerardy P„ Seidel L. Induction of long-lasting changes of visual cortex excitability by live daily sessions of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in healthy volunteers and migraine patients. Cephalgia, 2006, v.26(2), pp. 143149,

60.Fierro В., Ricci R., Piazza A,, Scalia S„ Gigtia G. 1 Hz rTMS enhances cxtrastriate cortex activity in migraine: evidence of a reduced inhibition? Neurology. 2003, v.25(10), pp,l446-1448.

61.Fernandez E-, Alfaro A., Tormos J.M„ Climent R., Marti;nest M., Vitanova H-, Walsh V-, Pascual-Ecoiie A. Mapping of the human visual cortex using image-guided transcranial magnetic stimulation Brain Res, Brain Res. Protoc., 2002, V I0(2), p.] 15-124.

62.Gatlemore R,P,, Griff E.R,, Steinberg R,H. Evtdancc in support of a photoreceptoral origin for the "light-peake" substance // Invest. Ophthalmol. Vis.Sci. - 1988, - Vol.29, N4 - p 566*571,

63.Geddes L.A. The history of stimulation with eddy currents due to time-varying magnetic fields,//in Magnetic Stimulation in Clinical Neurophysiology (Chokroverty, 5, ed.), 1989, p.5-11, Butterworth.

64.Geddcs LA History of magnetic stimulation of the nervous system J/J.Cltn. Neurophysiol. 1991. - Vol.8, p.3-9.

65-George M-, Wassennann E.M., Williams W.E., Kimbrell T.A., Littel J.T.t Mallet M., Post R.M. Mood improvements following daily left prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation liTMS) in patients with depression; a placebo-controlled crossover trail. Am. J. Psychatry, 1997, У 54,1752-1756.

66.Gunaydin S., Soysal A. Atay Т., Arpaci B. Motor and occipital cortex excitability in migraine patients. Can J. Neurol .Sci., 2006, v.33(l), pp.63-67,

67.Genving M., Niehaus L,, Kastrup O., Stude P., Diener H. Visual cortex excitability in migraine evaluated by single and paired magnetic stimuli.Headache, 2005, v.45(10), pp.J394-1399.

68.Grosbras M.H, Paus T. Transcranial magnetic stimulation of the human frontal eye field: effects on visual perception and attention. J. Cogn. MeuroscL, 2002, V.14(7), p. 1109-1120.

69.Harris M.L., Mohham J. Measuring respiratory and limb muscle strength tng magnetic stimulation. Brit J. intensive care, 1998, 8(t), 21-28.

70-Hess C.W., Mills K.R., Murray N.M.F., Schriefer T.N, Excitability of the human cortex is enhanced during REM sleep. Neurosci. Lets, 1987, V.82. pp,47-52,

71 .Homberg V. Stephan K.M., Netzi. Transcranial stimulation of motor cortex in upper motor neuron syndrome; its rellation to the motor deficit. EEG and Clin, Neurophysiol,, 1991, 8lt 377-388.

72.Ho4son M. et at. Transcranial magnetic stimulation of extrastriate cortex degrades human motion direction discrimination.//Vis,Rcs., 1994.-Vol.34, p.2115-2123.

73.Hollman R., Boutros N., Berman R,, Krystal J., Chamey D, Transcranial magnetic stimulation and hallucinated voices, Biol-Psychtatry, 1998, 43, 93.

74.Hufnagel A.,Elger C.E., Dunvcn H.F., Boker D.K., Enlzian W-Activation of the epileptic focus by transcranial magnetic stimulation of human brain. Ann.Neurol.» 1990,27(1), 49-60,

75.Hufnagcl A, Elger CE. Responses of the cpileptic focus to Transcranial magnetic stimulation. Electroenceph с I in Neurophysiol Suppl 1991; 43:86-99.

76.Her\vig U., Kolbel K., Wunderlich A.P., Thielscher A., von Tiesenhauscn C, Spiteer M-, Schonfeldl-Lecuona C. Spatial congruence of neuronavigatcd transcranial magnetic stimulation and functional neuroimaging, Clin.Neurophysiol,, 2002, v.113, pp.462468.

77.1nghilleri M, Berardelli A, Marchetti P. Manfredi M. Effects of diazepam, baclofen, and thiopental on the silent period evoked by Transcranial magnetic stimulation in humans, Exp Brain Res 1996;109:467-72.

78.Iacoboni M., Zaidel E.Interhemispherie visuo-motor integration in humans; the role of the superior parietal cortex. Neuropsychologia, 2004, v.42(4), pp.419-25.

79.Jennum P, Friberg L, Fuglsang-Frederiksen A, Dam M. Speech localization using repetitive transcranial magnetic stimulation, Neurology, 1994, v.44, p.269-73.

SO.Kamitani Y, and Shimojo S. Manifestation of scotomas created by transcranial magnetic sti mulation of human visual cortex .//Nature Neuroscience, 1999. - Vol.2, N8, p.769-771.

81-Kastner S,t Demmer I., Ziemann U. Transient visual field defects induced by transcranial magnetic stimulation over human occipital pole.//Exp. Brain Res., 1998. - Vol 118, p. 19-26.

82-Kuffer S., Nicholls J. From neuron to brain. Sunderland, Massachusetts, 1978, p. 26-79.

83.Kirkatdie M .Pridmorc S, TMS in Psychiatry. Open Mind, 1996, 14, 7-8,

84,Kukaldie M.,Pridmore $. Reid P. Bridging the skull. Electroconvulsiv therapy (ЕСТ) and repetitive TMS in Psychiatry, Convulsive therapy, 1997,13,83-91.

55.Klein E-, Kreinen I., Chystyacov A„ Koren D., Мезг L„ Mamur S., Ben-shachar D., Feinsod M. Therapeutic efficacy of prefrontal repetitive TMS in major depression: a doubel-blind controlled study. Arch. Gen, Psychiatry, 1999, 56 (4), 315-320.

56.Kammer Т., Beck S., Thictscher A., Labuis-Herrmann U-, Торка И-Motor thresholds in humans; a transcranial magnetic stimulation study comparing different pulse waveforms, cuirent directions and stimulator types. CHn.Neurophysiol., 2001, v. 112, pp.250-258.

87,Loo C., Mitchell P,, Sachdev P„ McDarmont B„ Parker G-, Gandevia S. Doubel-blind controlled investigation of TMS for the treatment of resistant major depression. Am, J, Psychiatry, 1999, 156(6), 946-948.

88,Macdonelt R.A.L-, Shapiro B E., Chiappa K.N., Helmers S.L., Cros D„ Day BJ., Shahani B,t. Hemispheric threshold differences for motor evoked potentials produced by magnetic coil stimulation. Neurology, 1991, v.4l, p.441-1444.

89 Matsunga к., Uo2umi Т- Tsujt S., Murai Y. Age-dependent changes in physiological threshold asymmetries for the motor evoked potential and silent period following transcranial magnetic stimulation. 1998, EEG and clinical Neurophysiology, v. 199, p.502-507

90.Manganotti P, Zanette G- Contribution of motor cortex in generation of evoked spikes in patients with benign rolandic epilepsy. Clin Neurophysiol 2000;11:964-74

91 .Marg E., Rudiak D. Phosphenes induced by magnetic stimulation over the occipital brain: description and probable site of stimulation. Optom. Vis. Set., 1994. V.7l,p.30l-3M.

92.Masur H. Papke K„ Oberwittlcr С Suppression of visual perception by transcranial magnetic stimulation—experimental findings in healthy subjects and patients with optic neuritis, EEG Clin.Neurophys,, 1993, v,86(4), pp,259-267.

93.Meyer B.U., Britton T-C-. Benecke R. Investigation of unilateral facial wcakness .magnetic stimulation of the proximal facial nerve and of the associated motor cortex J-Ncurol., 1989, 236, 102-107.

94.Michc!ucci R, Valzania F, Passarclli D, et al. Rapid-rate transcranial magnetic stimulation and hemispheric language dominance: usefulness and safety in epilepsy. Neurology, 1994,v,44, p. 1697-700.

95.Miatl C. Stimulating times for TMS. Tr.Cogn Sci. 2001, v.5, p.329.

96.Netz J., Lammcrs T„ Homberg V, Reorganization of motor output in the non-affected hemisphere after stoke. Brain, 1997, I20t 1579-1586.

97,Olivin M., Rossini P., Pasqualctti P., Traversa R., Cicineli P. Palmieri M,, Tomaluolo F„Caltagirone C, Interhcmispheric asymmetries in the perception of unimanuat arid bimanual cutaneus stimuli: a study using TMS. Brain, t999, v. 122, p.1721-1729.

98,Pasual-Leone A. Induction of speech arrest and counting errors with rapid transcranial stimulation. Neurology, 1991, v.41, p.697-712.

99.Pasual-Lcone A, ,V alls-Sole J„ Wassermann E-, Brasil-Netro J.P., Cohen L., Halleti M, Effects of focal TMS on simple reaction time to acoustic, visual and somatosensory stimuli. Brain, 1992, v. 115» p. 1045-1059.

100, Pascual-Leone A, et. al- Induction of visual extinction by rapid-rate transcranial magnetic stimulation of parietal lobei/Neurology, 1994. -Vol.44, p.494-498. tOt, Pascual-leone A. Walsh W., Rothwell J. TMS in cognitive neuroscience - virtual lesion, chronometry and functional connectivity. Сигтет opinion in Neurobiology, 2000, v. 10, p,232-237.

102. Paulus W„ Konnth S„ Wischer S., Tergay F. Differential inhibition of chromatic and achromatic perception by transcranial magnetic stimulation of the human visual cortex /ZNeuroreport, 1999. - Vol. 10 (6), p. 1245-1248.

103. Poison MJ.R., Barker A.T., Freeston II. Stimulation of the nerve Iruncks with time-varying magnetic fields. Med.Biol.Eng, Comput., 1982,20,243-244.

104. Pojoda-Wilczek D„ Emich-Widera E-, Herba E., Pojda S., Marszal E. The function of eye and vision system in children and youth treated with vigabatrin - our own experiences. K.lin,Oczna. 2005; 107(10-12}:654-7.

105. Pierrot-Deseilligny C, Muri R.M., Rivaud-Pechoux S., Gaymard В., Ploner CJ. Cortical control of spatial memory in humans: The visuooculomotor model. Ann.NeuroL, 2002, v.52, pp. 10-19.

106. Ravenborg M. , Blinkcnberg M., Dahl K. Standardization of facilitation of compound muscle action potentials evoked by magnetic stimulation of the motor cortex. Results in healthy volunteers and in patients with multiple sclerosis, EEG and Clin. Neurophysiol., 1991, v.81, p. 195-201,

107. Reutens D.C., Berkovie S.F. Increased cortical excitability in generalized epilepsy demonstrated with transcranial magnetic stimulation. Lancet, 1992, v.339, p. 362-363.

108. Reutens D.C., Puce A. Berkovie S.F. Cortical hyperexcitability in progressive myoclonus epilepsy: a study with transcranial magnetic stimulation. Neurology, 1993, v.43, p. 186-192.

109. RockviUe M.D. Guidelines for evaluating electromagnetic exposure for trials of clinical NMR systems, US food and drog administration, 1982.

110. Rizzo V, Quartarone A, Bagnato S, Batlaglia F, Majorana G, Girlanda P. Modification of cortical excitability induced by gabapentin: a study by transcranial magnetic stimulation. Neurol Sci 2001;22:229-32.

111. Rollnic J., Siggelkow S„ Schubert M„ Schubert U., Dcnglcr R. Muscle vibration and prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation. Musc.Nerv., 2001, v.24, pp.112-115.

112. Rush worth M.F., Hadland К A, Paus T„ Sipila PK. Role of the human medial frontal cortex in task switching-, a combined fMRI and TMS study. J.Neurophysiol., 2002, v.87, pp.25 77-2592.

113. Ruff C., lankenburg F,, Bjoertomt O. Concurrent TMS-fMRl and Psychophystcs Reveal Frontal Influences on Human Retinotopic Visual Cortex. Curr Biol., 2006, V.16(15), pp.1479-1488.

114. Saunders R.D. Task group on static and slowly varying magnetic fields (up to 300 Hr). Radiol protcct Bull, 1987, 78,11-14.

115. Sabatino M., Di Nuovo S., Sardo P., Abbate C.S., La Grutta V. Neuropsychology of selective attention and magnetic cortical stimulation. Int J Psychophysical, 1996, v 21. p.83-9.

И6. Shibasaki H, Kakigi R. Ikeda A, Scalp topography of giant SEP and premyoclonus spike in cortical reflex myoclonus. Elcctroenccph cl in Newophysiol 1991 :8 1:31 -7

117, Schulcr D, Claus D, Stefan H. Hyperventilation and transcranial magnetic stimulation: two methods of activation of epileptiform EEC activity in comparison. J Clin Neurophysiot 1993:10:111-5.

118, Sekiya T.t Witschcr K„ Janssen F., Plcgcr B,, Dertwinkel R,, Zen?, M., Malin J,t Tegenthoff M. Assessment of reorganization in the sensorimotor cortex after upper limb amputation. Clin.Neurophysiol, 2001, v,112,pp.627-35,

119, Schwarz S„ Hacke W., Schwab S, Magnetic evoked potentials in neurocritical patients with acute brainstem lesions. J.Ncrol.Sci., 2000. v. 172, p.30-37.

120, Schonfeldt-Lccuona C., Thiescher A,, Frcudenmann R., Kron M., Spitzcr M. Herwig U. Accuracy of stereotaxic positioning of transcranial magnetic stimulation. Brain Topogr. 2005, v. 17(4), pp.253-9

121, Tergau F„ Naumann U„ Paulus W-, Steinhoff B. Low-frequency repetitive TMS improves intractable epilepsy. Lancet, 1999, v.353 (917IX pi 01-ЮЗ.

122, Thompson S-P, Proc of the Royal Society of London (Biology). 1910, v,82, p.396-398.

123, Thul G., Theoret H., Pfenning., Jvcs J., Kampmann F„ NorthoffG,,

Pascual-Leon A. Differential effects of low-frequency rTMS at the occipital pole on visual-induced alpha desynchronization and visuafevoked potentials, Neuroimage, 2003,v,8(2), pp.334-347.

124. Tassinari С A. Rubboli G, Shibasaki H, Neurophysiology' of positive and negative myoclonus, Electroenceph clin Neurophysiol 1998:107: 181 -95.

125. Topper R, Mottaghy F, Brugmann M, Noih I, Huber W, Facilitation of picture naming by focal TMS of Wemickes area. Exp. Brain Res., 1998, v.l2l,p,371-378.

126. Tbeoret H., Haque J., Pascual-Leone A, Increased variability of paced finger tapping accuracy following repetitive magnetic stimulation of the cerebellum in humans. NeuroscL, 2001, v.306, pp.29-32

127. Terao Y., Ugawa Y.t Hanajima R., Machii K., Furubayashi Т., Mochizuki H., Enomoto H., Shiio Y., Ucsugi H., Iwata N.K., Kanazawa 1- A single motor unit recording technique for studying the differential activation of corticospinal volleys by transcranial magnetic stimulation. Brain Res., 2001, v.7, pp.61-67.

128. Triggs W.J., Calvamo R., Macdonell RAL., Cros D., Chiapa K,H, Physiological motor asymmetry in human handedness evidence from transcranial magnetic stimulation, Brain Res., 1994, v.636, p.270-276.

129. Ugawa Y-, Ucsaka Y.r Terao Y„ Hanajima R„ Kanazawa I. Magnetic stimulation of the corticospinal pathways at the foramen magnum level in humans, Annals of neurology, 1994, 36, 618-624.

130. Urban P.P., Wicht S„ Hopf H.S. Sensitivity of transcranial magnetic stimulation of cortico-bulbar vs. cortico-spinal tract involvement in Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS). J.N'eurology, 2001, V. 248, pp.850-855.

131. Ueki Y., Mima Т., Nakamura K., Oga T.Transient Functional Suppression and Facilitation of Japanese Ideogram Writing Induced by Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation of Posterior Inferior Temporal Cortex. J.Neurosci., 2006, v.26<33), pp.8523-8530.

132. Valzania F, Strafclla AP, Tropeani A. Rubboli G, Nassetti SA, Tassinari CA, Facilitation of rhythmic events in progressive myoclonus epilepsy: a transcranial magnetic stimulation study. Clin

Ncurophysiol 1999; 110: 152-7.

133. Valtcr K., Bisti S,, Gargini C. Time course of neurotrophic factor upregulation and retinal protection against iight-lnduccd damage after optic nerve section, lnv.Ophth.Vis.Sci., 2005, 46, pp. 1748-1754.

134. Walsh V. Task-spccific impairments and enhancements induced by magnetic stimulation of human visual area V5, Proc, R, Soc. London Ser., 1998, V.265, p.I-7.

135. Walsh V., Cowey A. Magnetic stimulation studies of visual cognition. Trends in Cognitive Sciences, 1998, v.2 (3), p. 103-110,

136. Walsh V„ Ellison A„ Battelli L. and Cowey A. Task-spccific impairments and enhancements induced by magnetic stimulation of human visual area V5. Proc. R. Soc. Load., 1998. v.265, p.537-543.

137. Walsh V., Rushworth M., A primer of magnetic stimulation as a tool for neuropsychology. Neuropsychology, 1999, v.37, p. 125-135.

138. Wassermann EM, Blaxton ТА, Hoffman EA, Pascual-Leone A, Hallett M, Theodore WH, Repetitive transcranial magnetic stimulation of the dominant hemisphere can disrupt visual naming as well as speech in temporal lobe epilepsy patients, Ann Neurol, 1996, v,40, p.525.

139. Wassermann EM. Grafman J, Ветту C, et al, Use and safely of a new repetitive transcranial magnetic stimulator, EEG and С ti-Neurophysiol, 1996, v. 101, p.412-7,

140. Wasscrman E,M. Risk and safety of repetitive TMS; report and suggested guidelines from International Workshop on the safety or TMS. EEG and Cli.Neurophysiol., 1998,108t 1-16.

141. Wang R, Wang X.T Scheich H, LTD and LTP induced by TMS in auditory cortex, Neuroreport, 1996, 7,521-525.

142. Woods RP, Dodrill CB, Ojemann GA. Brain injury, handedness, and speech lateralization in a series of amobarbital studies. Ann Neurol, 1988, v.23, p.510-518.

143. Wassermann E.M., Lisanby S.H., Therapeutic application of repetitive transcranial magnetic stimulation; a review. Clinical.Neurophysiology, 2001, v. 112, pp. 1367-1377,

144. Weiloch T. Mechanisms of neuronal death. In; (van Wild - ed-> Pathophysiological principls and controversies in neurointensive care, 1998. Munchen, pp.5-14, t45. Werhahn K,J„ Mortensen J., Kaelin-Lang A,, Boroojerdi B,, Cohen L.G. Cortical excitability changes induced by deaflferentation of the contralateral hemisphere. Brain, 2002, v. 125, v. 1402-1413.

146. Xing J., Katayama Y.t Yamamoto Г, Hirayama Т., Tsubokawa T-Quantitative evaluation of hemiparesis with corticomyographic motor evoked potential by TMS. J.Neurotrauma, 1990, v.7, p. 57-64.

147. Ying Z., Schmid U.D., Schmid J., Hess CW. Motor and somatosensory evoked potentials in coma: Analysis and relation in clinical status and outcome. J.Neurol.,Ncurosurg. and Psychiat., 1992, 55, 40-474,

148. Young W.r Oshinsky M„ Shechter A.t Gebelin-Myers C, Bradley K., Wassermann E,Consecutive transcranial magnetic stimulation: phosphene thresholds in migraineurs and controls. Headache, 2004, v,44{2), pp. 131 -135.

149. Yoshida T„ Yoshino A„ Kobatashi Y„ Inque M-. Kamakura K., Nomura S. Effects of slow repetitive transcranial magnetic stimulation on heart rate variability according to power spectrum analysis. J. Neurol. Sci., 2001, v. 184, pp.77-80.

150. Zicmann U, Steanhoff BJ, Tergau F, Paulus W. Transcranial magnetic stimulation: its current role in epilepsy research. Epilepsy Res. 1998; 30:11-30.

151. Zangaladze Л., Epstain C, Grafton S., Saihian K. Involvmcnt of visual cortex in tactile descriminaiion of orentation. Nature, 1999, v.401,587-590.

1 Транскраниальная магнитная стимуляция в проекции коркового звена зрительного анализатора с частотой 15 импульсов в сек и индукцией магнитного поля в 110% от моторного порога приводит к увеличению амплитуды компонента РЮО зрительных вызванных потенциалов более чем на 35 % у больных эпилепсией и мигренью, при этом у больных энцефалопатией достоверных изменений амплитуды компонента РЮО не выявляется Изменения латентности компонента РЮО зрительных вызванных потенциалов не отмечены во всех группах больных 2 У больных эпилепсией и мигренью увеличивается амплитуда Ь волны электроретинограммы на 47% и 35% соответственно после проведения транскраниальной магнитной стимуляции в проекции коркового звена зрительного анализатора, у больных энцефалопатией данный показатель остается без существенных изменений, что свидетельствует о развитии гипервозбудимости коры зрительного анализатора у больных эпилепсией и мигренью 3 У больных эпилепсией и мигренью повышен процент лиц (Ю0% и

68,8% соответственно) у которых проявляются фосфены, при этом увеличено и количество цветных фосфенов, а так же достоверно снижена индукция магнитного поля для получения фосфенов - у больных эпилепсии до 0,96 тесла, а у больных мигренью до 1,1 тесла У больных энцефалопатией снижен процент лиц с наличием фосфенов до 40%, при этом увеличено количество белых фосфенов, а так же достоверно увеличена индукция магнитного поля до 1,75 тесла

4. У больных эпилепсией и мигренью преобладают процессы возбуждения в центральных звеньях зрительного анализатора, особенно в тех случаях, когда у больных отмечаются зрительные ауры, что подтверждается данными регистрации электроретннограммы, определения фосфенов при транс1фаниальной магнитной стимуляции. У больных энцефалопатией преобладают тормозные процессы в центральных звеньях зрительного анализатора