Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Диагностика и лечение поражений зрительных путей у больных после черепно-мозговой травмы

На правах рукописи

КОРЫТИН СЕРГЕЙ МИХАЙЛОВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕНИЙ ЗРИТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

14.00.13 - Нервные болезни 14.00.08 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2009

Работа выполнена на кафедре неврологии и клинической нейрофизиологии факультета повышения квалификации медицинских работников ГОУ ВПО «Российского университета дружбы народов».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Гимранов Ринат Фазылжанович кандидат медицинских наук, доцент Голубев Сергей Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Радыш Богдан Богданович доктор медицинских наук, профессор Овечкин Игорь Геннадьевич.

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится «24 »декабря 2009 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.18 в Российском университете дружбы народов (117292, г.Москва, ул.Вавилова, д.61, Городская клиническая больница №64).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г.Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан « » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Доктор медицинских наук, профессор

П.П.Огурцов

Общая характеристика работы

Актуальность темы.

Зрение в жизни человека имеет огромное биологическое и социальное значение. Это основной сенсорный канал, который связывает его с внешним миром. Зрительная система человека устроена очень сложно. Благодаря зрению мы воспринимаем окружающий нас мир в объеме и красках, мы читаем и смотрим кино, телевизор.

Заболевания зрительных путей являются одной из ведущих причин стойкого снижения зрительных функций (Мосин, 1998; Яковлев, 1999, Либман, 2000; Шахова, 2002, Гимранов, 2007). В настоящее время, диагностика этих заболеваний улучшилась благодаря появлению новых методов визуализации (нейросонография, компьютерная, магнитно-резонансная и другие виды томографии), оценки параметров кровотока (лазерная допплерография сосудов глазного дна, ультразвуковая транскраниальная допплерография) и нейрофизиологического исследования зрительной системы.

Впервые, магнитостимуляция на человеке была выполнена A.D'Arsonval в 1896 году, когда при стимуляции затылочной области испытуемые отмечали зрительные вспышки - фосфены. Группа ученых Шеффилдского университета во главе с A.Barker в 1985 году создали магнитный стимулятор, способный возбуждать моторную кору человека через кости черепа и, в результате этого, вызывать движения в верхних и нижних конечностях. Эта методика стала называться "транскраниальная магнитная стимуляция". Исследование структурно-функциональной организации различных звеньев центральной нервной системы человека, с помощью новой методики транскраниальной магнитной стимуляции, открывает новые возможности в уточнении механизмов ее функционирования у различных неврологических больных.

Изучение, с помощью транскраниальной магнитной стимуляции, организации корковых звеньев зрительной системы позволяет уточнить различные механизмы анализа и обработки зрительной информации (Corthout et at., 1999; Walsh, 1998, 2002, 2007; Pascual-Leone, 1991, 1999, 2005, 2008; Гимранов 1998, 2002, 2009). Исследование организации и изменений в различных звеньях зрительной системы и лечение порахсений зрительных путей с использованием современной, неинвазивной, безболезненной методики ТМС, несомненно, является актуальной задачей медицинской науки.

Решение всех этих проблем представляет чрезвычайно важный интерес, как в теоретическом, так и практическом плане, и позволяет не только уточнить патофизиологические механизмы функционирования зрительной системы у различных неврологических больных, но и совершенствовать, и создавать новые исследовательские и диагностические методики экспертной оценки состояния зрительной системы.

Цель исследования.

Основная цель работы - диагностика и лечение поражений зрительных путей при помощи регистрации электроретинографии, зрительных вызванных потенциалов, определения фосфенов, полей зрения и комплексной транскраниальной магнитной и зрительной стимуляции у больных после черепно-мозговой травмы.

Задачи исследования.

1. Изучить диагностические возможности регистрации и анализа зрительных вызванных потенциалов, у больных с поражениями зрительных путей после черепно-мозговой травмы, до и после проведения комплексной лечебной транскраниальной магнитной и зрительной стимуляции.

2. Исследовать диагностические возможности регистрации и анализа электроретинографип и определить в динамике поле зрения, у больных с поражениями зрительных путей после черепно-мозговой травмы, до и после проведения комплексной лечебной транскраниальной магнитной и зрительной стимуляции.

3. Изучить диагностические возможности определения фосфенов, у больных с поражениями зрительных путей после черепно-мозговой травмы, до и после проведения комплексной лечебной транскраниальной магнитной и зрительной стимуляции.

4. Комплексный анализ полученных данных, для определения возможности использования проведения комплексной транскраниальной магнитной п зрительной стимуляции, для лечения больных с поражениями зрительных путей после черепно-мозговой травмы.

Научная новизна.

Впервые, проведен комплексный анализ состояния центрального и периферического звена зрительного анализатора при помощи регистрации зрительных вызванных потенциалов, электроретинограммы и определения фосфенов после транскраниальной магнитной стимуляции первичной зрительной коры у больных с поражениям! зрительных путей после черепно-мозговой травмы.

Показано, что процессы возбуждения-торможения в зрительной коре у больных с поражениям! зрительных путей после черепно-мозговой травмы изменены и характер данных изменений может носить функциональный характер.

Выявлено, что у больных с поражениями зрительных путей изменяется состояние периферического звена зрительного анализатора (сетчатки), в виде понижения центробежных влияний, что выявляется по данным изменением амплитуды «Ь»- волны ЭРГ.

Показана возможность и безопасность использования методики комплексной транскраниальной машитаой и зрительной стимуляции для лечегаш поражений зрительных путей у больных после черепно-мозговой травмы.

Практическая ценность.

На основании полученных результатов и их анализа показано, что у больных с поражениями зрительных путей после легкой черепно-мозговой травмы, необходимо проводить комплексное исследование состояния зрительной системы прн помощи зрительных вызванных потенциалов, электроретинографип, определения фосфенов, компьютерной периметрии, визометрии для установления характера и степени поражения зрительных путей у конкретного больного.

На основании клинической и нейрофизиологической оценки показано, что для улучшения зрительных функций, у больных с поражениям зрительных путей после легкой черепно-мозговой травмы, нужно проводить курс комплексной лечебной стимуляции зрительной системы при помощи транскраниальной магнитной и зрительной стимуляции.

Выявлены прогностически значимые амплитудно-временные характеристики изменений зрительных вызвагамх потенциалов, электроретинограммы, моторных порогов, фосфенов которые могут быть использованы в текущей работе неврологических и офтальмологических клиник.

Положения, выносимые на защиту. 1. У больных, перенесших легкую черепно-мозговую травму, могут наблюдаться поражения зрительных путей, которые могут быть диагносцированы при помощи комплексных исследований - зрительных вызванных потенциалов, электроретинографии, определения фосфенов, компьютерной периметрии, визометрии.

2. Поражения зрительных путей сопровождаются изменениями амплитудно-временных характеристик зрительных вызванных потенциалов в сторону снижения амплитуды и увеличения латентности компонента Р100. Проведение комплексной стимуляции позволяет улучшить данные показатели.

3. У больных, с поражениями зрительных путей после легкой черепно-мозговой травмы, наблюдаются изменения биоэлектрической активности сетчатки - в виде увеличения амплитуды «Ь»-волны электроретипограммы, которая после комплексной лечебной стимуляции уменьшается и приближается к нормальным показателям.

4. 1То данным определеши фосфенов, у больных с поражениями зрительных путей, наблюдается понижение возбудимости корковых нейронов, которая после комплексной стимуляция может возрастать.

5. Своевременное проведите комплексной лечебной стимуляции зрительной системы, у больных с поражениями зрительных путей, позволяет не только получать позитивные изменения биоэлектрической активпосш в центральных и периферических звеньях зрительного анализатора, но и достоверные изменения клинических проявлений в виде повышения остроты зрения, снижения количества относительных и абсолютных скотом.

Апробация работы.

Результаты работы были представлены и доложены: на V Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии», Москва, 2007; научно-практической конференции 7ЦВКАГ «Актуальные вопросы клинической и авиационной медицины», Москва, 2008: на заседании кафедры неврологии и клинической нейрофизиологии РУДН, Москва, 2009.

Публикации.

Основное содержание диссертации отражено в 9 печатных работах, совместной моно1рафии.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из: введения, обзора литературы, описания методики, изложения полученных результатов в 3 главах, их обсуждения, заключения, выводов и списка использованной литературы. Основной текст работы изложен на 142 машинописных страницах, включая 19 рисунков и 12 таблиц. Библиография содержит 249 наименований, из них 92 на русском и 157- на иностранных языках.

Материалы и методика.

Работа была выполнена на кафедре неврологии и клинической нейрофизиологии факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов. В работе использовали результаты исследований проведенных у 142 больных с поражениями зрительных путей после черепно-мозговой травмы. Средний возраст больных был 33,5+12,7 лет, из них 84 мужчин и 58 женщин. Отбирали для исследования больных с ЧМТ легкой степени, у которых по результатам магнитно-резонансной или компьютерной томографии, органических изменений в зрительной системе выявлено не было. Из 142 больных, жалобы на снижение остроты зрения и изменения полей зрения с обоих глаз, наблюдалось у 65, а с одного глаза у 77 пациентов. В исследование отбирались больные через 2-3 месяца после получения ЧМТ.

Клиническую оценку состояния производили, учитывая актуальный анамнез, полный неврологический осмотр, исследование глазного дна и оптических сред глаза. Больные, у которых определяли патологию в оптических средах и сетчатке, в исследование не брали. Для постановки диаг ноза, в отдаленном периоде использовали

основные критерии МКБ-10. Все больные были ознакомлены с ходом исследований и дали письменное согласие.

Больные были разделены на две группы: первая, 86 пациентов, получат комплексную стимуляцию, вторая - 56 пациентов, получали ложное воздействие. У всех этих больных, проводили регистрацию и анализ электроретинографии, зрительных вызванных потенциалов, определения фосфенов, поля зрения, до и после транскраниалыюй магнитной и зрительной стимуляции (или ложного воздействия).

Регыстрт/ия электроретин ограммы. Элекгроретинограмму, в ходе наших исследований, мы регистрировали отдельно с правого и левого глаз, при этом проводили 50 усреднений, в каждой из двух серий на каждый глаз. Для записи усреднения и анализа ЭРГ, использовали медицинский аппаратный комплекс для электрофизиологических исследований фирмы TOMEY (Германия). Полученные данные, до и после проведения комплексной стимуляции зрительной системы (транскраниальной магнитной н зрительной), мы разделяли по латентности и амплитуде а- и b-волн и затем вводили в общую таблицу, и подвергали сравнению друг с другом, с использованием методов статистической обработки.

Регистрация зрительных вызванных гютыщиачов. Регистрация ЗВП производилась на 4-канальном нейроусреднителе "МВП" фирмы «Нейрософт», (Россия). Нами, в соответствии с поставленной целью, анализировался позитивный компонент ЗВП, регистрируемый у различных авторов с латентностыо 95-110 мс и, далее, именуемый как Р100, генерируемый в первичной зрительной коре, характеризуя начальные процессы восприятия, и имеющий высокую амплитуду. ЗВП усредняли по 100 ответам, под постоянным визуальным контролем. Количественными характеристиками ЗВП, служили амплитуды основных отклонений, измеряемые от вершины предыдущего пика, и их латентность.

Применение ТМС для исследования фосфенов После определения моторных порогов, с помощью повышения и понижения индукции магнитного поля, с приростом 5 % и регистрацией вызванных моторных потенциалов с мышц кисти, мы использовали эти индивидуальные данные для исследования фосфенов - ощущений зрительных вспышек в глазу. Для получения фосфенов применяли транскраниальную магнитную стимуляцию с индукцией магнитного поля в 110% от моторного порога (не менее одной теслы) и частотой 15 импульсов в секунду. В течение 2 секунд проводили воздействие, а затем в течение 4 секунд делали паузу. Общее время воздействия было 60 секунд, таким образом, ТМС осуществлялась в рамках «стандартов безопасности».

Компьютерная периметрия. Для более детального выявления нарушений в зрительно-нервном аппарате глаза, проводилась автоматическая статическая периметрия при остроте зрения не ниже 0,1. Автоматическая статическая периметрия (ACII) выполнялась с помощью автоматизированного компьютерного периметра "Field analizer" фирмы "Humphrey" (США). Применялась пороговая стратегия, которая позволяла оцепить световую чувствительность в 120 участках ноля зрения, расположенных в пределах 30 градусов от центра.

Комтексная транскраниальная магнитная и зрительная стимуляция. Методика лечения состояла из 15 сеансов сочетанного применения транскраниальной магнитной стимуляции с индукцией 1,2-2,0 Тл и локальной зрительной стимуляции (JI3C). При помощи ТМС, воздействовали на корковую проекцию области зрительного анализатора, а при помощи JI3C - на периферические звенья зрительного анализатора, через зрачки глаз. ЛЗС проводили с использованием персонального компьютера, при этом больной фиксировал взгляд в центральной точке, а различные рецептивные поля активировались зрительными стимулами. Места стимуляции опеделялись на основании данных ЭРГ и периметрии. Для зрительной стимуляции использовали как белый свет,

так и цветной. Угловые размеры зрительных стимулов варьировал! в различных диапазонах, как больше размера скотомы, так и меньше размера скотомы. Общее время комплексной стимуляции составляло 20-30 минут, ежедневно. До и после стимуляции, больной осматривался врачом, для исключения побочных эффектов. Больные, с судорожной готовностью на ЭЭГ и эпилепсией, для данной работы и проведения стимуляции исключались. В первой группе, больные получали комплексную стимуляцию, а во второй - проводилось ложное воздействие. Время данных процедур было одинаково в обеих руппах.

Статистический аиаччз полученных результатов. Все полученные данные заносились в отдельные таблицы и подвергались статистической обработке. Вычисляли средние значения, среднее квадратичное отклоните и степень достоверности, при сравнении различных данных. Непараметрический и параметрический статистический анализ проводили с использованием программы К1а(151лса: параметрический тест 1-критерий Стыодента, Г-критерий Фишера и дисперсионный непараметрический анализ для двух факторов (АКОУА). Результаты в таблицах представлены как среднее значение + среднее квадратичное отклонение. Если значение р было меньше, чем 0,05, то это считалось значимым показателем.

1

Содержание работы.

Результаты исследований и их обсуждспие.

Исследование неврологического и офтальмологического статуса у больных с поражениями зрительных путей после черепно-мозговой травмы. Нами было обследовано 142 больных с поражениями зрительных путей после черепно-мозговой травмы (84 мужчины и 58 женщин). Из них, 87 пациентов было с сотрясение головного мозга и 55 с ушибом головного мозга легкой степени. Больных с переломами костей черепа и гематомами не было. По результатам магнитно-резонансной или компьютерной томографии, органических изменений в зрительных путях и зрительной коре, ни у кого из больных с ушибами головного мозга легкой степени выявлено не было. При этом отмечались небольшие, единичные очаги. Все обследования и неврологический клинический осмотр проводили через 2-3 месяца после ЧМТ.

Неврологическое обследование начинали с исследования ЧМН и, в первую очередь, главное внимание уделяли состоянию глазодвигательного, отводящего и блокового черепных нервов. Было отмечено, что у пациентов первой и второй группы, отмечались расстройства функций глазодвигательных нервов, более чем в половине случаев (таб.1). При этом, отмечались различные симптомы - асимметрия глазных щелей, различные варианты расположения глазных яблок, неравномерность зрачков, снижение фотореакции, наличие двоения в глазах, снижения реакции зрачков на свет и конвергенции. В основном, все отклонения были достаточно слабо выражены и не имели грубых клинических проявлений.

В первой группе, отмечались статистически достоверные различия между процентом больных, у которых отмечались нарушения функции Ш нерва, до и после курса комплексной стимуляции. Во второй группе, значимых изменений после ложной стимуляции выявлено не было. При сравнении данных, полученных после проведенного курса, отмечались достоверные различия между первой и второй группами, при этом процент больных, у которых отмечались нарушения функции III нерва, в первой группе было значительно меньше.

Со стороны отводящего и блокового черепно-мозговых нервов, так же отмечались дисфункции, примерно у четверти обследованных нами больных обеих групп, как с правого, так и с левого глаза. При сравнении данных, полученных после

проведенного курса, отмечались достоверные различия между группами, при этом процент больных, у которых отмечались нарушения функции отводящего и блокового нерва, в первой группе, было значительно меньше.

Таблица 1.

Нарушения функции глазодвигательного, отводящего и блокового нервов, до и после

комплексной стимуляции (в % от обгцего количества больных в группах)

Группы 1-ая группа 2-ая группа

Справа Слева Справа Слева

1П до лечение 55 49 53 51

IV до лечение 19 13 17 15

VI до лечение 27 31 30 25

III после лечение 24* 21 * 44 42

IV после лечение 5* 5* 11 10

VI после лечение 12* 11 * 23 20

*-р<0,05

Из других, двигательных расстройств глазных яблок, отмечались горизонтальный, вершкальный, ротаторный и смешанный нистагм. В первой группе, после лечения, отмечались статистически достоверные различия между процентом больных, у которых отмечались различные Ш1стагмы (таб.2). Во второй группе, изменений процента больных с нистагмом после ложной стимуляции выявлено не было.

Таблица 2.

Наличие нистагма, до и после комплексной стимуляции и ложного воздействия ____(в процентах от общего количества больных в группах)_

Группы 1-ая группа 2-ая группа

Справа Слева Справа Слева

горизонтальный до лечение 73 75 72 75

ротаторный до лечение 24 26 27 25

вертикальный до лечение 21 29 31 27

горизонтальный после лечение 38* 37 * 69 67

ротаторный после лечение 12* 14* 25 21

вертикальный после лечение 7* 9* 28 23

*-р<0,05

У ряда больных, в обеих группах, отмечались повышения мышечного тонуса в симметричных группах мышц. Атетоз, дрожание, торсионный спазм, судороги не наблюдались. Координаторные пробы (пальце-носовая, пяточно-коленная), устойчивость в позе Ромберга (простая, сенсибилизированная пробы), диадохокинез были в пределах клинического состояния (удовлетворительные). Сухожильные и иериосталыгые рефлексы были оживлены у многих больных обеих групп. Чаще- с верхней конечности, с двуглавой мышцы плеча, с нижних конечностей- коленный и ахиллов. Патологические рефлексы (Россолимо, Бехтерева, Бабинского, Оппенгейма и т.д.) наблюдались крайне редко и не были выражены.

Болевая и температурная чувствительность, мышечно-суставное чувство, вибрационная чувствительность, чувство локализации, чувство дискриминации, кинестетическая чувствительность, стереогноз не были нарушены в обеих группах.

Во время проведения неврологического исследования наблюдали, в ряде случаев, изменения со стороны вегетативной нервной системы (положительные

б

вегетативные пробы и рефлексы, стойюш красный дермографизм, повышенная влажность кожи, особенно ладоней).

При сборе анамнеза, через 2-3 недели, после перенесенной черепно-мозговой травмы, часть больных предъявляли жалобы на головную боль, головокружение, пошатывание при ходьбе, общую слабость, повышенную утомляемость, нарушение ночного сна, боль в области сердца, в правом подреберье, снижение памяти и внимания и др. Следует отметить, что жалобы предъявляли больные в обеих группах.

В нашей работе, в обеих группах больных, проводилась визометрия до и после комплексной стимуляции и ложного воздействия. В нашей работе, определение остром зрения (03), происходило стандартным образом: с 5 метров, с коррекцией зрения, с попеременно закрытыми глазами. Остроту зрения исследовали с использованием таблицы Сивцева (при остроте зрения 0,1 и выше). Полученные результаты визометрии, отдельно от правого и левого глаза, регистрировались в таблицы и в дальнейшем подвергались статистической обработке и анализу.

Таблица 3.

Среднестатистические значения остроты зрения, до и после комплексной

стимуляции и ложного воздействия (М+т)

Группы Справа Слева

До После До После

1-ая группа 0,27+0,16 0,63+0,18* 0,24+0,17 0,59+0,15*

2-ая группа 0,26+0,18 0,29+0,9 0,25+0,17 0,28+0,15

*-р<0,05

В первой группе пациентов, острота зрения до проведения курса лечения составляла в среднем 0,27+0,16 на правый глаз и 0,24+0,17 па левый глаз. После курса стимуляции, острота зрения составила в среднем 0,63+0,18 на правый глаз, и 0,59+0,15 на левый глаз (таб.3). Нами была отмечена положительная динамика, заключающаяся в улучшении остроты зрения после проведённого курса стимуляции, в среднем - справа на 0,36 и слева- на 0,35, что составляет соответственно 134% и 146%.

Во второй группе больных, с поражениями зрительных путей после ЧМТ, острота зрения до проведения курса комплексной стимуляцией составляла в среднем 0,26+0,18 на правый глаз, и 0,25+0,17 на левый глаз. После курса стимуляции острота зрения составила в среднем 0,29+0,9 на правый глаз и 0,28+0,15 на левый глаз. Таким образом, острота зрения во второй группе больных, изменилась в среднем справа на 0,03 и слева - на 0,03, что составляет 12% и 11% соответственно.

При сравнении средних данных остроты зрения между группами до лечения не было выявлено значимых различий, как с правого, так и с левого глаза. После курса комплексной стимуляции и ложного воздействия, показатели ойроты зрения между группами достоверно различались. В первой группе, данный показатель был значительно выше, как с правого, так и с левого глаза.

Таким образом, в результате проведенных в данной части исследований, нами были выявлены следующие изменения и закономерности: во первых, у больных обеих групп, отмечались глазодвигательные нарушения со стороны глазодвигательного, отводящего и блокового нервов, которые при проведении комплексной симуляции изменялись в положительную сторону; во вторых, различные виды нистагма, наблюдались с различной частотой у больных после ЧМТ, но проведенная терапия в первой группе, привела к позитивным изменениям, в то время, как ложная стимуляция-не привела к значимым изменениям; в третьих, острота зрения, при поражениях зрительных путей у больных после легкой ЧМТ, значительно снижена, но, при проведении своевременной комплексной стимулящш зрительной системы, отмечаются

положительные сдвиги, в виде повышения остроты зрения, более чем в два раза. Ложная терапия не приводит к значимым изменениям со стороны зрительной системы.

Исследование зрительной системы, у больных с поражениями зрительных путей, при помощи зрительных вызванных потенциалов и электроретинограмы, до и после комплексной стимуляции. Основной задачей данной части работы, было исследование амплитуды и латентности коркового компонента Р100 зрительных вызванных потенциалов, до и после курса комплексной лечебной транскраниалыюй магнитной и зрительной стимуляцией, и ложного воздействия.

Амплитуда Р100 ЗВП (до проведения комплексной лечебной стимуляции и ложного воздействия) при проведении стимуляции правого и левого глаза, между собой статистически не различались, в обеих группах исследованных больных с поражениями зрительных путей после черепно-мозговой травмы, (таб.4)

Таблица 4.

Среднестатистические значения амплитуды Р100 зрительных

вызванных потенциале, до и после комплексной стимуляции _и ложного воздействия (М±т)_

Группы Справа (мкВ) Слева (мкВ)

До После До После

1-ая группа 1,4+0,6 3,7+0,5* 1,3+0,7 3,5+0,5*

2-ая группа 1,6+0,8 1,9+0,9 1.5+0,8 1,6+0,7

*-р<0,05

После проведения курса комплексной лечебной стимуляции зрительной системы, в первой группе, отмечалось достоверное увеличите средней амплитуды компонента Р100, как при стимуляции правого, так и левого глаза. Во второй группе, после проведения курса ложного воздействия, статистически достоверных изменений данных показателей не отмечалось, как при стимуляции правого, так и левого глаза.

При сравнении показателей амплитуды компонента Р100 ЗВП, между первой и второй группами, до и после проведения комплексной лечебной стимуляции и ложного воздействия, отмечались статистически достоверные различия.

В обеих группах показатели латентности Р100 были увеличены с обоих глаз, по сравнению с литературными показателями нормы. Но при этом, исходные временные значения между группами, до проведения лечения, статистически между собой не различались, как при стимуляции правого, так и левого глаза (таб.5).

Таблш/а 5.

Среднестатистические значения латентности Р100 зрительных

вызванных потенциало, до и после комплексной стимуляции _____и ложного воздействия (М+т)____

Группы Справа (мс) Слева (мс)

До После До После

1-ая группа 132,7+11,7 108,4+7.5 131.8+6,9 106,6±6,5

2-ая группа 134,3+8,9 132,2+7.3 132,5+8,9 131,7+7,7

После проведения курса комплексной лечебной стимуляции зрительной системы, в первой группе больных, латентность компонента Р100 зрительных вызванных потенциалов достоверно уменьшилась при стимуляции правого и левого глаза. Во второй группе, после проведения курса ложного воздействия, показатели латентности Р100 практически не изменились, как при стимуляции правого, так и левого глаза.

При сравнении средних временных показателей ЗВГ1, между больными первой и второй группы, после проведения комплексной лечебной стимуляции и ложного воздействия, отмечались достоверные различия.

Мы проводили исследование амплитуды и латентности общей электроретинограммы, до и после проведения курса комплексной лечебной стимуляции зрительной системы, у больных с поражениям! зрительных путей после ЧМТ. Амплитуда ';а"-волпы ЭРГ, у больных е поражениями зрительных путей, практически не различалась от нормальных показателей по своим амплитудно-временным характеристикам, в обеих группах.

Средняя амплитуда 'Ъ"-волны ЭРГ была повышена в обеих группах, как при регистрации ответов с правого, так и с левого глаза. Между данными показателями в 1-ой и 2-ой группах, существенных различий выявлено не было (таб.6).

У больных первой группы, после курса комплексной лечебной стимуляции, средняя амплитуда "Ь"-волпы ЭРГ достоверно снизилась. Эти изменения наблюдались, как при стимуляции правого, так и левого глаза. Амплитуда "Ь"-волны ЭРГ у больных второй группы, после курса «ложного» воздействия, практически осталась на прежнем уровне, и статистический анализ не выявил достоверных изменений.

Таблица 6.

Среднестатистические значения амплитуды "Ъ "-волны ЭРГ до и после комтексной

стимуляции и ложного воздействия (М±т>.

Группы Справа (мкВ) Слева (мкВ)

До После До После

Больные 1-ой группы 49,1+6,3 29,3+2,6* 45,8+6,2 28,4+2,3*

Больные 2-ой группы 47.7+5,9 42,3+6,5 48.5+7,2 43,8+5,4

*-р<0,05

При сравнении амплитуды "Ь"-волны ЭРГ, после курса воздействия, отмечались различие между показателям! в первой и во второй группах. При этом, в первой группе , амплитуда была достоверно ниже, как с левого, так и с правого глаза.

Средняя латентность "Ь"-волны электроретинограммы с правого и левого глаза, у больных с поражениями зрительных путей после черепно-мозговой травмы, достоверно не различалась в первой и во второй группах (таб.7).

Таблица 7.

Среднестатистические значения латентности "Ъ "-волны ЭРГ до и после

комплексной стимуляции и ложного воздействия (М±т).

Группы Справа (мс) Слева (мс)

До После До После

1-ая группа 39,6+4,4 38,5+5,2 38,9+4,1 38,7+4,4

2-ая группа 38,9+4,8 38,7+4,9 39,5+4,5 38,6+4,2

После проведения курса комплексной лечебной стимулящш и «ложного» воздействия, средние значения латентности "Ь"-волны электроретиногтраммы с правого и левого глаза, у пациентов с поражениями зрительных путей обеих 1рупп, достоверных изменений не отмечалось. При сравнении данных показателей между группами и внутри каждой группы, достоверных изменений не было выявлено, как с правого, так и левого глаза.

Таким образом, в результате проведенных исследований зрительных вызванных потенциалов и электроретинограммы, были выявлены некоторые особенности функционирования зрительной системы в условиях патологии нервной системы и компенсаторно-восстановительные механизмы: во-первых, у больных с поражениями зрительных путей после черепно-мозговой травмы отмечалось выраженное снижение

амплитуды компонента Р100 ЗВП, что указывало на снижение возбудимости и синхронизации нейронов первичной зрительной коры, в ответ на зрительную стимуляцию правого и левого глаза; во-вторых, у таких больных при проведении комплексной лечебной транскраниальной магнитной и зрительной стимуляции, отмечаются выраженные положительные изменения амплитуды компонента Р100 ЗВП, что может указывать на активацию нейронов первичной зрительной коры, что вероятнее всего отражает улучшите афферентации и процессов метаболизма; в-третьих, у больных с поражениями зрительных путей отмечаются существенных изменений со стороны прохождения нервных импульсов по зрительным путям (зрительный нерв, зрительных тракт), что выражено в увеличении латентности компонента Р100 зрительных вызванных потенциалов; в-четвертых, проведение курса комплексной лечебной стимуляции, позволяет достоверно улучшать проведение нервных импульсов по зрительным путям; вероятнее всего, эти изменения происходят как в результате позитивных нейрогепных, так и сосудисто-метаболических процессов; в-пятых, увеличение амплитуды Ь-волны электроретшюграммы , может указывать на снижения процессов латерального торможения в сетчатке, в результате уменьшения центробежных влияний; в-шестых, проведение курса комплексной лечебной стимуляции, позволяет достоверно улучшать центробежные влияния центральных звеньев зрительного анализатора, что проявляется в достоверном снижении амплитуды Ь-волны электроретинограммы.

Оценка состояния зрительной системы, у больных с поражениями зрительных путей после черепно-мозговой травмы, при помощи периметрии и определения фосфенов при транскраниальной магнитной стимуляции. В этой части работы, проводилось определение поля зрения, количество относительных и абсолютных скотом, у больных с поражениями зрительных путей после ЧМТ, до и после лечебной стимуляции и «ложной» терапии.

По данным компьютерной автоматпяеской статической периметрии, у пациентов первой и второй группы, наблюдались изменения полей зрения, в виде сужения границ и выпадения отдельных участков. Сужение границ поля зрения, у некоторых больных с поражениями зрительных путей, было концентрическим и достигало таких степеней, что от всего поля зрения оставался только небольшой центральный участок (трубчатое поле зрения). Пракпиески, у большинства пациентов первой и второй группы, до проведенной терапии, имелись сужение границ поля зрения различной степени (таб.8). Достоверных различий по количеству пациентов с сужениями полей зрения, между группами не было, достоверных различий так же не наблюдалось и при сравнении отдельно данных от правого и левого глаза.

Таблица 8.

Среднее количество пациентов (в процентах) с сужениями полей зрении,

до и после комплексной стимуляции и ложного воздействия (М±т)

Группы Справа Слева

1-ая группа до терапии 67,2+4,6 63.7+5,3

2-ая группа до терапии 66,8+5.8 64,2+5,1

1-ая группа после терапии 32,7+3,1 * 36,2+4,3 *

2-ая группа после терапии 62,4+6,7 60.5+6,1

*-р<0,05

После проведения комплексной стимуляции, процент больных с сужениями полей зрения, достоверно уменьшилось при исследовании, как правого, так и левого глаза (таб.8). А во второй группе, после ложной терапии, достоверных изменений количества пациентов с сужениями полей зрения выявлено не было. При сравнешш количества больных с сужениями полей зрения, после терапии, отмечались

достоверные различия: в первой группе таких больных было значительно меньше, чем во второй.

Так же, у больных обеих групп, мы исследовали при периметрии количество абсолютных и относительных скотом в поле зрения. При обследовании, до терапии, количество абсолютных и относительных скотом между группами практически не различалось (таб.9).

Таблица 9.

Среднее количество абсолютных и относительных скотом у пациентов с

поражениями зрительных путей, до и после комплексной стимуляции _и ложного воздействия (М±т)_

Группы Абсолютные Относительные

Справа Слева Справа Слева

1-ая группа до терапии 7,5+1,6 7,2+1,5 13,8+2,3 15,1+2,7

2-ая группа до терапии 6,9+1,4 7,3+1,7 14,4+2,1 14,1+2.5

1-ая группа после терапии 2,7+1.1* 2.3+0,8* 6,4+1,3* 7.2+1.2*

2-ая группа после терапии 6.8+1,2 7.0+1,4 13,9+1,9 13,7+1,5

*-р<0,05

После поведения комплексной стимулящш, в первой группе, достоверно уменьшилось как количество абсолютных, так и относительных скотом с обоих глаз. Во второй группе, после проведения ложного воздействии, среднее количество и абсолютных и относительных скотом, статистически не изменилось. Данная закономерность наблюдалась как с правого, так и с левого глаза (таб.9).

Для получения фосфенов применяли транскраниальную магнитную стимуляцию с индукцией магнитного ноля не менее одной теслы. В течение 2 секунд проводили воздействие, а затем в течение 4 секунд делали паузу. Общее время воздействия было 60 секунд, таким образом, ТМС осуществлялась в рамках «стандартов безопасности». В ходе проведения исследований осложнений не было, побочные эффекты, в виде сокращения мышц шеи, могли возникнуть только в случае низкого расположения катушки стимулятора. Наиболее часто, данный эффект отмечался в 20-30 секунду, от начала воздействия.

У пациентов первой группы, при использовании транскраниальной магнитной стимулящш в пределах «стандартов безопасности», фосфены удалось получить в 51,2 процентах (таб.10). Во второй группе, фосфены были получены у 51,8 процентов пациентов. После поведения комплексной стимуляции, в первой группе, достоверно увеличилось количество пациентов, у которых были получены фосфены и достигло 97,7 процентов от общего числа пациентов.

Таблица 10.

Количество исследуемых, у которых вызывались фосфены, при ТМС зрительной коры.

до и после комплексной стимуляции и ложного воздействия.

Кол-во Кол-во (получены Процент

Группы (всего) фосфены)

Первая группа до терапии 86 44 51,2

Вторая группа до терапии 56 29 51,8

Первая группа после терапии 86 84 97,7

Вторая группа после терашш 56 31 55,4

Во второй группе, после проведения ложного воздействии, среднее количество пациентов у которых были получены фосфены при ТМС зрительной коры статистически не изменилось (55,4%).

При сравнении количества пациентов первой и второй группы, у которых были получены фосфены, отмечались статистически достоверные различия - количество пациентов первой группы, у которых были получены фосфены, было значительно больше, чем у пациентов второй группы.

В проведённых нами исследованиях, у пациентов первой группы до терапии, ощущение фосфена при магнитной стимуляции в проекции корковых звеньев зрительного анализатора вызывалось в среднем при пороге 86,4+6,3 процентов от максимальной индукции ТМС - 2 Тл (таб.11). Во второй группе, эти средние значения были при пороге 87,1+7,2 процента.

После проведения комплексной стимуляции, в первой группе ощущение фосфена вызывалось в среднем при пороге 54,8+4,4 процентов, и это было достоверно ниже, чем аналогичные результаты, которые были получены до терапии (таб.11). У пациентов второй группы, после ложной терапии, ощущение фосфена при магнитной стимуляции в проекции зрительного анализатора, вызывалось в среднем при пороге 84,6+8,7 процентов от максимальной индукции ТМС. Существенных различий в этой группе не было выявлено.

При сравнении индукции магнитного поля (порогов), при ТМС зрительной коры после терапии, данные средние показатели у пациентов первой группы были достоверно ниже, чем у пациентов второй группы.

Таблица 11.

Среднестатистические значение индукции магнитного поля, которые вызывали

фосфены при ТМС зрительной коры (М±т)

Группы Значения индукции магнитного поля (% от 2 Тл)

Первая группа до терапии 86,4+6,3

Вторая группа до терапии 87,1+7,2

Первая группа после терапии 54,8+4,4

Вторая группа после терапии 84,6+8,7

Белые вспышки фосфенов у больных первой группы были получены до терапии в 72,7 %, а цветных фосфенов- в 27,3 % от общего числа пациентов, у которых вообще были получены фосфены. У больных второй группы, белые фосфены был отмечены в 72,4% случаев, а цветные - в 27,6% наблюдений. Существенных различий, между количество 6cjh.dc и цветных фосфенов, полученных в разных группах не было отмечено. При этом цветные фосфены наблюдались гораздо реже, чем черно-белые в обеих группах.

Таблица 12.

Количество исследуемых, у которых вызывались различные по цвету фосфены при

ТМС зрительной коры

Группы Кол-во Черно-белые Цветные

Первая группа до терапии 44(100%) 32 (72.7 %) 12 (27,3 %)

Вторая группа до терапии 29(100%) 21 (72,4%) 8 (27,6 %)

Первая группа после терапии 84(100%) 43(51,2%) 41 (48,8 %)

Вторая группа после терапии 31(100%) 22 (70,9 %) 9 (29,1 %)

В обеих группах отмечалась следующая тенденция - при меньшей индукции магнитного поля, у одного и того же испытуемого, чаще возникали цветные, а при большей индукции- белые вспышки. У большинства больных, были получены фосфены в виде цветных (разноцветных) или белых вспышек, обычно округлой или овальной формы. После курса комплексной стимуляции, в первой группе увеличилось

количество цветных фосфенов и снизилось количество черно-белых (таб.12). Во второй группе, соотношение цветных и черно-белых фосфенов не изменилось. При сравнении результатов, после терапии между группами по данным показателям, отмечалось достоверно выше значения цветных фосфенов первой группе, а черно-белых во второй группе.

Таким образом, исследование полей зрения и фосфенов прн помощи транскраниальной магнитной стимуляции, у больных с поражениями зрительных путей после ЧМТ, позволило выявить следующие закономерности: во-первых, у больных с поражениями зрительных путей отмечаются дисфункции зрительной системы, в виде сужения полей зрения и наличия относительных и абсолютных скотом, которые при проведешш курса комплексной стимуляции достоверно изменяются в сторону расширения полей зрения и уменьшения относительных и абсолютных скотом; во-вторых, положительные изменения процессов возбуждения-торможения в зрительной системе, у больных с поражениями зрительных путей, могут достигаться при комплексной стимуляции, что проявляется увеличением количества пациентов, у которых получены фосфены и повышение процента цветных фосфенов.

В результате проведенной работы исследованы и уточнены патофизиологические механизмы функционирования зрительной системы, у больных с поражениями зрительных путей после черепно-мозговой травмы, выявленные при комплексном исследовании с использованием зрительных вызванных потенциалов, электроретинографии, фосфенов, компьютерной периметрии, визометрии. Установлена их высокая диагностическая возможность в условиях современной клиники. Так же показано, что исследование фосфенов позволяет существенно дополнить прогностические возможности методов классической электрофизиологии - ЗВП и ЭРГ, за счет изменения функционального состояния различных звеньев зрительно анализатора.

Другим важным моментом данной работы, является, выявленная возможность в лечении поражений зрительных путей после черепно-мозговой травмы при помощи комплексного воздействия - транскрашгальной магнитной и зрительной стимуляции. Амплитудно-частотные характеристики комплексной стимуляции могут существенно влиять на состояние зрительных нейронов, в виде торможения или возбуждения. Определенный вклад в изменении функционального состояния зрительной коры, играет временной фактор - время воздействия магнитными зрительными стимулами. При соблюдении режима амплитудно-частотных и временных характеристик в пределах «частотных окон», возможно избежать осложнений и побочных эффектов, даже у больных с патологией нервной системы, и получить наиболее полный положительный клинический результат.

Результаты комплексной терапии, подтверждаются данными динамических исследований - зрительных вызванных потенциалов, электроретинографии, определения фосфенов, компьютерной периметрга!, визометрии. Полученные результаты, по лечению поражений зрительных путей при помощи комплексной стимуляции, позволяют рекомендовать их к широкому применению в клиниках и больницах с неврологическими и офтальмологическими отделениям!, а так же, в более поздних стадиях после черепно-мозговой травмы- применять в амбулаторных условиях.

выводы.

1. После легкой черепно-мозговой травмы могут наблюдаться поражения зрительных путей, которые сочетаются с различной неврологической симптоматикой, в том числе с глазодвигательными нарушениями. Характер данных поражений зрительных путей может быть полноценно определен при помощи комплексной диагностики - зрительных вызванных потенциалов, электроретинографии, определения фосфенов, компьютерной периметрии, визометрии.

2. Амплитудно-временные характеристики зрительных вызванных потенциалов, у больных с поражениями зрительных путей после легкой черепно-мозговой травмы, значительно изменены в сторону снижения амплитуды более чем в 2 раза, и увеличения латентности компонента Р100 зрительных вызванных потенциалов на 30-35%. Комплексная стимуляция, приводит к достоверным позитивным изменениям данных показателей - увеличению амплитуды и снижегапо латентности компонента Р100 зрительных вызванных потенциалов.

3. Отмечаются изменения биоэлектрической активности сетчатки, у больных с поражениям! зрительных путей после легкой черепно-мозговой травмы, в виде увеличения амплитуды Ь-волны электроретинограммы, более чем на 55-60 процентов, что связано с нарушениями центробежных влияний на сетчатку. После комплексной лечебной стимуляции амплитуда Ь-волны уменьшается, и приближается к нормальным показателям.

4. Возбудимость корковых нейронов, у больных с поражениями зрительных путей после черепно-мозговой травмы, понижена- по данным определения фосфенов. Комплексная лечебная стимуляция позволяет повысить возбудимость этих клеток.

5. Комплексная лечебная стимуляция зрительной системы, у больных с поражениями зрительных путей, позволяет не только получать позитивные изменения биоэлектрической активности в центральных и периферических звеньях зрительного анализатора, но и достоверные изменения клинических проявлений, в виде повышения остроты зрения, снижения количества относительных и абсолютных скотом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных, с поражениям! зрительных путей после легкой черепно-мозговой травмы, необходимо проводить комплексное исследование состояния зрительной системы при помощи зрительных вызванных потенциалов, электроретинографии, определения фосфенов, компьютерной периметрии, визометрии для установления характера и степени поражения зрительных путец у конкретного больного.

2. Для улучшения зрительных функций, у больных с поражениями зрительных путей после легкой черепно-мозговой травмы, нужно проводить курс комплексной лечебной стимуляции зрительной системы при помощи транскраниальной магнитной и зрительной стимуляции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бессознательные состояния. М. ИПЦ «Маска», 202с. Соавт. Гимранов Р.Ф., Зубков А.Д., Кубанов З.А., Галимов P.P., Гимранова Ж.В.

2. Транскраннальная магнитная стимуляция в исследовании глаукомы. В сборнике научных статей V Международной конференции «Глаукома: теории, тенденшш, технологии», Москва, 2007, стр.107-110. Соавт. Гимранова Ж.В.

3. Исследование биоэлектрической активности зрительной системы у больных с глаукомой перенесших черепно-мозговую травму. В материалах VI международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии», Москва, 2008, стр. 172174. Соавт. Гимранов Р.Ф., Гимранова Ж.В.

4. Возможности комплексной стимуляции в коррекции психоэмоциональной и мотивационной сферы у летного состава. Материалы научно-практической конференции 7ЦВКАГ «Актуальные вопросы клинической и авиационной медицины», Москва, 2008, с 43-44. Соавт. Гимранов Р.Ф.

5. Использование мультимодальных вызванных потенциалов в прогнозе бессознательных состояний после черепно-мозговой травмы. Материалы научно-практической конференции 7ЦВКАГ «Актуальные вопросы клинической и авиационной медицины», Москва, 2008, с 125-127. Соавт. Гимранов Р.Ф., Москаленко С.Н., Гимранова Ж.В.

6. Транскраниальная магнитная стимуляция в исследовании глаукомы. Материалы научно-практической конференции 7ЦВКАГ «Актуальные вопросы клшшческой и авиационной медицины», Москва, 2008, с 145-146. Соавт. Гимранов Р.Ф.

7. Особенности возбуждения зрительной коры при транскршшалыюй магнитной стимуляции у офтальмологических больных. Материалы научно-практической конференции 7ЦВКАГ «Актуальные вопросы клинической и авиационной медицины», Москва, 2008, с 141-144. Соавт. Гимранова Ж.В.

8. Диагностические возможности картирования головного мозга у больных с черепно-мозговой травмой. Военно-медицинский журнал, 2009, № 3, стр. 66-67. Соавт. Гимранов Р.Ф., Москаленко С.Н., Гимранова Ж.В., Рустамов А.Б.

9. Транскраннальная магнитная стимуляция в исследовании фосфенов у больных с частичной атрофией зрительных нервов. Военно-медицинский журнал, 2009, № 10, стр. 36-37. Соавт. Гимранов Р.Ф., Гимранова Ж.В.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕНИЙ ЗРИТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

Основная цель работы — диагностика и лечение поражений зрительных путей при помощи регистрации электроретинографии, зрительных вызванных потенциалов, определения фосфенов, поля зрения и комплексной транскранналыюй магнитной и зрительной стимуляции у 142 больных после черепно-мозговой травмы.

Больные были разделены на две группы: первая, 86 пациентов, получали комплексную стимуляцию, вторая - 56 пациентов, получали ложное воздействие. У всех этих больных, проводили регистрацию и анализ электроретинографии, зрительных вызванных потенциалов, определения фосфенов, поля зрения, до и после транскраниальной магнитной и зрительной стимуляции (или ложного воздействия).

В результате, установлена высокая диагностическая возможность зрительных вызванных потенциалов, электроретинографии, фосфенов, компьютерной периметрии, визометрии в условиях современной клиники. При этом так же показано, что исследование фосфенов позволяет существенно дополнить прогностические возможности методов классической электрофизиологии. Другим важным моментом данной работы, является выявленная возможность в лечении поражений зрительных путей после черепно-мозговой травмы при помощи комплексного воздействия — транскраниальной магнитной и зрительной стимуляции.

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF INJURIES VISUAL PATHWAYS IN PATIENTS AFrER TRAUMATIC BRAIN INJURIES

The main objective of the work - diagnosis and treatment of lesions of the optic tract by registering electroretinography, visual evoked potentials, determining phosphens, visual fields and integrated visual and transcranial magnetic stimulation in 142 patients after traumatic brain injury.

Patients were divided into two groups: the first, 86 patients received a comprehensive stimulation, the second - 56 patients received a false effect. All of these patients spent recording and analysis of electroretinography, visual evoked potentials, determining phosphens, visual fields, before and after transcranial magnetic and visual stimulation (or false effects.

As a result, set a high diagnostic possibility of visual evoked potentials, electroretinography, phosphens, computer perimetry, isometrv in a modern clinic. It also shows that the study phosphens can add significantly to the prognostic capabilities of the classical methods of electrophysiology. Another important aspect of this work is to identity an opportunity in the treatment of lesions of visual pathways after traumatic brain injury using the integrated effects - visual and transcranial magnetic stimulation.