Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Тонкокишечный анастомоз в терминальном отделе подвздошной кишки у детей

1ЦШИОТЕРСТВ0 ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ^ ^ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1 № «96

ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

М И Г У Н О В

ВЛАДИМИР ЕВГЕНЬЕВИЧ

ТОНКОКИШЕЧНЫЙ АНАСТОМОЗ В ТЕРМИНАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ

14.00.27 - хирургия 14.00.35 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск, 1996

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

МИГУ НОВ ВЛАДИМИР ЕВГЕНЬЕВИЧ

ТОНКОКИШЕЧНЫЙ АНАСТОМОЗ В ТЕРМИНАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ

14.00.27 - хирургия 14.00.35 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск, 1996

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ 1РОШШЛЕЖОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЙ

ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

М И Г У Н О В ВЛАДИМИР ЕВГЕНЬЕВИЧ

ТОНКОКИШЕЧНЫЙ АНАСТОМОЗ В ТЕРМИНАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ

14.00.27 - хирургия 14.00.35 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск, 1996

Работа выполнена на кафедре детской хирургии Иркутского института усовершенствования врачей, в институте хирургии ВСЩ СО РАМН, на базе областной детской клинической больницы, Городской детской клинической больницы.

Научный' руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор В.В.Лодкаменев

доктор медицинских наук профессор I.К.Куликова кандидат медицинских наук В.А.Новожилов

Ведущее учреждение: Российский государственный

медицинский университет

Защита состоится на заседании специализированного ученого совета Д 084.26.02 при Иркутском Государственном медицинском университете /664033, Иркутск, ул.Красного Восстания, 1/ "_" _ 1996 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского медицинского университета.

Автореферат разослан: "_" _ 1996 г.

Ученый секретарь

специализированного совета,

доцент Ю.В.Желтовский

АКТЭЙЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

йлеоцекальннй отдел кишечника относится к одному из наиболее уязвимых участков желудочно-кишечного тракта по частоте локализации хирургической патологии в детской возрасте, причем основная часть последней протекает в острых формах и требует активной хирургической тактики лечения, включающую в себя необходимость выполнения резекции кишечной трубки. При локализации патологического очага, требующего резекции, в непосредственной близости от илеоцекального угла, встает необходимость выбора последующей тактики восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта, так как, по имеющимся литературным данным (йнников П.9,,1959), непосредственное наложение кишечного анастомоза в этой области мо-гет привести к развитию его несостоятельности на почве анемического некроза краев сшиваемых участков кишки. В связи с этим, в настоящее время при проведении резекции в терминальном отделе подвздошной кишки методом выбора последующей тактики является Формирование подвздоЕноободочного анастомоза с резекцией слепой и восходящего отдела толстой кишки или же без таковой (Витебский Я.Д.. 1968,1973 ). Как первый, так и Еторой рекомендуемый варианты операции имеют свои недостатки.

й случае резекции слепой и восходящего отдела толстой кишки происходит полное функциональное выключение лимфоидного аппарата илеоцекальной области, организму наносится значительная операционная травма,происходит нарушение сформированных путей гуморальной и нервной регуляции: в результате в послеоперационном периоде нарушаются функции пищеварительной, иммунной системы, лимфатического коллектора, что в детском возрасте оказывает значительное влияние на рост и последующее развитие организма (Кущ Н.Л. и соавт.,1981).

Отказ от выполнения резекции слепой и восходящего отдела толстой киики приводит к формировании слепого мешка, в котором происходит накопление кзлоеых масс, развивается интоксикация организма вследствие процессов брожения и гниения, происходит нарушение баланса бактериальной флоры кишечника (Витебский 9.Д., 1988), Кроме того, наложение анастомоза между подвздошной и восходящим отделом толстого кишечника приводит к утрате клапанного аппарата (функции которого выполняет баугиниева заслонка), занимающего функционально значимую роль в процессе пищеварения (Ви-

тебский Я.Д., 1979).

Таким образом, очевидна необходимость разработки способа оперативного лечения хирургической патологии илеоцекальной области. которое, с одной стороны, обеспечивало бы полное функциональное и анатомическое взаимоотношение отделов кишечника после формирования анастомоза, с другой стороны, свел бы к минимуму риск развития его несостоятельности вследствие ишемических нарушений.

цель исследования

Цель исследования - обоснование возможности формирования ки-вечного анастомоза в терминальном отделе подвздоакой кишки и разработка способов улучшения его кровоснабжения

задачи работы:

1. Изучить особенности кровоснабжения подвздошной киики в норме и при наложений анастомоза по типу "конец в конец", уточнить анатомические границы терминального отдела подвздошной кишки .

2. Изучить функциональные условия изменения кровотока в стенке кишки в норме, при развитии ишемии, после выполнения резекции и'наложения анастомоза, сроки восстановления нормального кровотока в послеоперационном периоде.

3. Разработать способы улучшения кровотока в послеоперационном периоде в зоне анастомоза, коипенсирашщие его редукцию к обеспечивающие функционально-анатомическую полноценность сшиваемых тканей.

4. Разработать способы резекций и наложения анастомоза в терминальном отделе подвздошной кивки, предотвращающие развитие несостоятельности анастомоза в послеоперационном периоде.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

6 результате проведения патентного поиска, обработки литературных данных выявлено, что до настоящего времени работ с использованием способов улучшения кровообращения в области налоненного анастомоза не проводилось. Произведено детальное изучение арки-тектоники зкстраорганной сети системы верхнебрыжеечной артерии применительно к возможности обеспечения регуляции местного кишечного кровотока.Доказано наличие редукции кишечного кровотока

после выполнения резекции кишки с последующим формированием анастомоза, проведено теоретическое обоснование улучшения кишечного кровотока путем перераспределения артериальной крови к области анастомоза после перевязки кишечных артериальных ветвей и их аркад.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Проведенное исследование и результаты клинической апробации свидетельствуют о высокой эффективности способа регулируемого кровотока. Использование данной методики в практической деятельности в значительной степени сникает риск развития несостоятельности кишечного анастомоза, что влияет на тязесть течения и сроки послеоперационного периода, снижает длительность пребывания больного на койке, стоимость лечения. Отказ от обширных резекций; кишечника способствует сохранению анатомо-оункциональнах взаимоотношений зелудочно-кимечного тракта, наиболее благоприятным условиям развития детского организма.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Способ формирования кишечного анастомоза в терминальном отделе подвздошной кишки используется в лечении детей с острой хи-эургической патологией в клиниках детской хирургии ГИДУВа, Иркутского медицинского университета.

Результаты исследования использованы в учебном процессе ка-редр детской хирургии Иркутского медицинского университета и ГИ-1УБа.

По материалам работы получены авторские свидетельства на «обретения:

1. "Способ восстановления жизнеспособности киики при ишемии" [Соавторы: Подкаменев В.В., Вертлиб В.В., Политыко С.Й.)Но 1627148 от 15.10.1390г.

2. "Способ лечения непроходимости терминального отделу подвздошной кишки" (Соавтор: Подкаменев В.В.) Но 1630796 от [.11.1990г.

Полоаительное решение на изобретение "Способ определения »«неспособности киики" (Соавторы: Подкаменев В.В., Вертлиб В.В., !осков А.П.) по заявке N0 5027323/14/007353 от 16.12.1993 г.

- 6 -

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Определение морфологических границ терминального отдела подвздошной кишки,

2. Теоретическое обоснование к экспериментальное доказательство возмозности улучшения кишечного кровотока при перевязке артериальных стволов.

3. Технические условия формирования анастомоза в терминальном отделе подвздошной кишки в условиях усиления кровотока.

АПРОБАЦИЯ ОСНОВНЫХ ПОЛОЖЕНИЙ РАБОТЫ

Материалы исследования представлены на объединенном семинаре НИИ Педиатрии ВСНЦ СО РйНН "Регуляция кишечного кровотока у детей" (Иркутск. 1989). межкафедеральной конференции НИИ Педиатрии ВСНЦ СО РАМН и кафедры детской хирургии ПШВа "Профилактика развития несостоятельности килечных анастомозов у детей" (Иркутск. 1992), Международной конференции "Актуальные вопросы охраны материнства и детства" (Иркутск, 1992).

По теме дисертации опубликовано 8 работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав о материалах и методах исследования, 2-х главы собственных наблюдений, заключения, выводов, указателя литературы.

Текст изложен на 103 страницах машинописи, иллвстрирован 2 таблицами. 1? рисунками. Приведена авторсская программа для микроэвм (персонального компьютера). Библиография содержит 229 источников, из них 147 отечественных, 82 иностранных.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ И КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью выявления возможности наложения тонко-тонкокишечного анастомоза проведенное исследование включало в себя следующие основные этапы:

1, йнатомо-морфологический эксперимент на секционном материале (дети до 1 года)- с целью изучения основных закономерностей распределения кровотока в илеоцекальной области при наложении тонко-тонкокишечного анастомоза в терминальном отделе подвздошной кишки и моделирования условий оптимального кровообращения в нало-

веяном соустье.

2. Биологический эксперимент на лабораторных животных (крошках). в котором производилось изучение сроков заживления шастомоза нз. основании разработанных моделей кровообращения на 1ервом этапе исследования.

3. Клинический этап исследования - уточнение закономерностей тзвития артериальной системы терминального отдела подвздошной £ишки, клиническая апробация и внедрение разработанных способов тераций.

Анатомо-морфологическое исследование.

Проводилось изучение сосудистой системы терминального отдела юдвздоиной кишки на 68 трупах детей в возрасте до года, умермих 1Т соматической патологии. Исследование включало в себя следующие тэдии:

1. Изучение знатомо-морфологических различий в архитектонике осудов тощей и подвздошной юшки.

2. Изучение основных закономерностей ветвления артериальной истемы терминального отдела подвздошной кишки, протяженности одвздошноободочной артерии (а.ПеосоНса) и вариантов ее ветвле-ия.

3. Морфологическое определение границ терминального отдела одвздовшой кишки, его особенности кровоснабкеиия. условия улуч-ения кровоснабнения при наложении анастомоза.

4. Модификация существующих способов резекции терминального тдела подвздошной кишки и наложения анастомоза в этой области, а акже разработка способов наложения анастомоза, обеспечивающих словил его'оптимального кровообращения.

Методика исследования:

1. Лапаротомия, ревизия кишечника и терминального отдела одвздошной киики, изучение закономерностей кровоснабжения тонкой иики в целом и терминального отдела подвздошной кишки - измере-ие длины и диаметра верхнебрыяеечной артерии, характер'ветвления морфологические характеристики интестинальных артерий в проекта тощей и подвздоиной киики (длина, диаметр.наличие и характер экад, взаимное анастомозирование, плотность сосудов на 1 см. пины киики), измерение протяженности подвздомно-ободочной арте-1И. отхохдения основных ее ветвей, характер анастомозирования ее

с тонкокишечными артериями системы верхнебрнкеечной и правой толстокишечной артерий: плотность, диаметр, длина прямых артерий, развитие аркад и мекартериальных анастомозов в зтой области, условия наполняемости артерий, сравнение условий кровообращения терминального отдела подвздошной кишки с вышележащими отделами тонкого кишечника. С целью определения степени кровообращения в тканях киаки использовалось внутриартериальное введение красителя под давлением, соответствующим физиологическому артериальному давлению в сосудах тонкого кишечника, для чего использовался специально сконструированный для этой цели прибор. В качестве красителя использховалась тушь-желатиновая (позднее - более сложного состава, включающая в себя глицерин, тушь, спирт, окись цинка), соотвествушщая по вязкости крови. Таким образом достигалось соответствие модели физиологическим условиям кровообращения. Методика приготовления туиь-шелатиновой смеси взята из монографии Н.В.Крыловой,Т-.й.Соболевой "Микроциркуляторное русло человека" (й.:УДН.,1985). Давление при введении смеси - красителя - 70 мм.вод.ст.

2. Определение границ терминального отдела подвздошной кишки осуществлялось на основании особенностей кровезаполнения сосудов из системы подвздоиноободочной артерии, характера ее анастомози-рования с тонкокииечной и правой толстокииечной артериями. Для этого осуществлялась выборочная перевязка отдельных стволов из названных систем артерий и их сосудов, осуществлялось введение красителя под заданным давлением в сосуды. Оценка достаточности кровообращения производилась на основании заполняемое™ красителем прямых артерий и изменении окраски и ее интенсивности в тканях исследуемой кишки. Изменения интенсивности окраски стенки кивки колебались от светло-серой до равномерного густого черного цвета.Последний соответствовал максимальной степени заполнения сосудов стенки кивки при подаче красителя под заданным давлением непосредственно виселедуемый участок. Оценивалась степень изменения интенсивности окраски при поступлении красителя к исследуемому участку кишки не напрямую,а через сохранение коллатерали и межсосудистые анастомозы, а такяе при поступлении красителя к тканям кишки при перевязанных отдельно правой толстокишечной, подвздомоободочной и последней интестинальной артериях.

3. На оснований полученных на данном этапе исследования результатов производилоь наложение анастомоза в терминальном отделе

подвздошной кишки. различные варианты его резекиии. оценивалась степень кровообращения вновь созданного соустья и разрабатывались способа улучшения кровотока в нем после операции. Для этого использовался описанный аппарат, степень кровообращения анастомоза оценивалась по интенсивности окраски тканей кишки в области анастомоза непосредственно после операции. Резекция терминального отдела подвздошной кишкк и последующее наложение анастомоза производилось на расстоянии в 2. 5, и более см. от илеоцекального угла . Рассматривались различные варианты мобилизации свиваемых участков, начиная от классических размеров (1 - 1.5 см.) до минимально допустимых, позволяющих лишь очень тщательно наловить однорядный зов ( 1-2 прямых сосуда, или около 0.5 см. протяяенности мобилизации). Здесь ке изучалась возможность перераспределения кровотока из других отделоз кишечника в область анастомоза за счет перевязки отдельных артериальных стволов. В частности, изучалась возможность усиления кровотока в области анастомоза после перевязки восходящей ветви подвздовшо-ободочной артерии.

Биологический эксперимент.

На данном этапе исследования производилось изучение биологических аспектов регенерации анастомоза. Эксперимент базировался на сравнении показателей двух групп аивотных (кролик породы "шиншилла"). одна из которой (30 животных) слуаила контролем. В ней резекция тонкой кишки, мобилизация сшиваемых концов и налозение анастомоза производилось по классической методике, вторая группа (36 животных) - животные.на которых проверялась достоверность выявленных положений эксперимента. Оценка заживления анастомоза осуществлялась на основании замеров артериального давления в сосудах тонкой кишки и в области анастомоза и сравнении этих показателей со здоровыми интактными участками кишечника и данными, полученными от контрольной группы. Замер артериального давления производился способом ангиотензометрии в проходящем свете - непосредственно после операции, на 3, 5, 7. 14. 30 сутки после операции. Кроме того, проведена серия опытов, в которых на петле кишки предварительно были созданы условия искусственной ишемии путем длительного наловения турникета на брыжейку. Здесь оценивалось влияние искусственного перераспределения кровотока к зоне ишемии как с целью диагностики и восстановления жизнеспособности

кивки, так и с цель® усилений местного кровотока после выполнения резекции кишки и налокения тонкотонкокииечного анастомоза.

Перераспределение кровотока осуществлялось путем перевязки сосудистых аркад, отводящих кроеь от зоны анастомоза.

Методика исследования состояла б следующей: под внутривенным тиопенталовнн или гексеналовын наркозом производилась лапарото-мия, в рану выводилась петля тонкой кишки. Осуществлялся контроль кровяного давления (артериальное систолическое и диастолическое. венозное) методом трансиллюминационной ангиоскопик. На брыкейку выведенной петли накладывался эластичный турникет, поникающий кровяное давление до 50^ от исходных величин, после чего петля кишки оставлялась в покое до появления визуальных признаков ише-мического некроза: отек и тусклость серозной оболочки, синюшно-багровый цвет, прекращение пульсации прямых сосудов и перистальтики, появление темно-синих и черных пятен.

Кровообращение в брыяейке восстанавливали после снятия турникета.' Далее в контрольной серии производилось восстановление жизнеспособности кишки традиционным способом (согревание салфетками с теплым физиологичсеским раствором), определение границ жизнеспособности, резекция кивки и наложение анастомоза по типу "конец в конец" однорядными узловыми швами. В основной серии эксперимента после налокения анастомоза производилась перевязка отводящих артерий , тем самым обеспечивался принудительный переток крови к зоне анастомоза.

В ряде случаев перевязка отводящих артерий и аркад осуществлялась до выполнения резекции с целью восстановления жизнеспособности кишки и определения ее границ. Петля кишки погружалась в брюшную полость, последняя ушивалась наглухо.

При контрольной релапаротомии осуществлялся визуальный осмотр области анастомоза и контроль кровяного давления методом трансиллюминационной ангиосколии. Морфологическое исследование осуществлялось путем острого эксперимента части животных во время контрольной релапаротомии.

Была рассмотрена возможность налокения анастомоза на тонкой кишке и обеспечение оптимального кровотока в нем путем перевязки тонкокишечных артерий, питающих проксимальный и дистальный сшиваемые участки, а также возможность перераспределения кровотока путем перевязки аркадных мостиков.

В связи с особенностью строения сосудистой системы тонкой

- и -

киагеки кроликов, морфологических и функциональных отличия в строении кишечника лабораторных животных от строения кишечника и особенностей кровообращения его у человека, данный этап исследования слуяил лишь для выявления биологических аспектов зааивляености анастомоза в условиях обычного кровотока и его усиления путем перераспределения крови из перевязанных артерий. Исследование проведено на 116 кроликах.

Клинический этап исследования.

Архивный анализ историй болезни проведен по данным хирургического отделения Иркутской областной детской клинической больницы (зав.- д.м.н. профессор А.П.Носков, кафедра детской хирургии, Иркутский государственный институт усовершенствования врачей) и первого хирургического отделения Иркутской городской детской клинической больницы (зав.- В.М.Мороз, кафедра детской хирургии Иркутского медицинского института, зав, - доц. В.Й.Урусов) в период с 1989 по 1994 годы включительно. Проведено изучение 104 историй болезни детей в следующих возрастных группах:

Мальчиков - 48, девочек - 58.

Этот этап исследования проведен в две стадии. На первой изучались закономерности развития артериальной системы терминального отдела подвздошной кишки, изменчивость границ терминального отдела в возрастном аспекте.

Яа этой стадии производилась оценка морфологических критериев терминального отдела подвздошной киики у детей старшего возраста. Осмотр производился у оперировавшихся по поводу острой хирургической патологии детей в возрасте от 1 года до 13 лет. Производился поиск и оценка признаков, морфологически характеризующих терминальный отдел подвздошной кишки, выявленных в анатомическом эксперименте, а также оценивался характер их возрастной изменчивости. Производилась оценка развития подвздошноободочной артерии и ее ветвей, а такме состояние действующих межсосудистых

0 - 1 год

1 - 3 года 3-5 лет

5 - 7 лет

7 - 14 лет

11

23 19

25

26

анастомозов. Также выполнялось измерение кровяного давления на различных участках терминального отдела подвздошной кишки, соответствующих предполагаемым местам наложения анастомоза в анатомическом эксперименте.

Вторая стадия клинического этапа исследования включала в себя клиническую апробацию и внедрение разработанных способов наложения анастомоза в терминальном отделе подвздошной кишки.

На данном этапе проведено клиническое испытание разработанных способов определения и восстановления жизнеспособности кишечника, способов наложения анастомоза в терминальном отделе подвздошной кишки и профилактики его несостоятельности путем создания условий регулируемого кровообращения, в частности, наложение анастомоза на расстоянии 2,5 - 1,5 см от илеоцекального угла и усиление кровотока в области анастомоза за счет перераспределения кровотока из перевязанной восходящей ветви подвздоиноободочной артерии.Контроль за артериальным давлением осуществлялся лишь непосредственно после операции перед ушиванием послеоперационной раны.Заживление анастомоза контролировалось по косвенным признакам: наличие жалоб у больного. Функция кишечника, интенсивность перистальтики, характер стула и т.д.

ЙНАТОМО—МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ГРАНИЦЫ ТЕРМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ.

В соответствии с нормальной анатомией сосудов кишечника, кровоснабжение илеоцекального отдела кишечника осуществляется тремя ветвями верхнебрыгеечной артерии - последней интестинальной (а.intestinalis terminalis), подвздоиноободочной (a.ileocolica) и правой толстокииечной (a.colica dextra).

Для последней интестинальной артерии характерны следующие признаки: отсутствие аркадности и образование замкнутой сосудистой петли, плотность ее прямых артерий приближается к плотности вышележащих интестинальннх артерий и выше, чем плоность прямых артерий подвздоиноободочной артерии; отчетливо выявляемая зона анастомознрования с нисходящей ветвью подвздоиноободочной артерии, хорошее обеспечение кровотоком полностью подвздошной кишки и затрудненное - слепой.

Исходя из названных признаков, можно предположить нахождение проксимальной границы терминального отдела подвздошной кишки на уровне кровоснабжения ее стенки из зоны сосудистого анастомоза.

При этом сосудистая петля последней интестннальной артерии является морфологическим признаком граница терминального отдела подвздошной кишки.

Подвздоиноободочная артерия является основным питающим терминального отдела подвздошной киики. Длина ее составляет 2.9б±0,43 см. диаметр 0,9210,134 мм. На своем протяжении артерия делится на три основных сосуда - восходящув, нисходящую ветви, а такяе аппендикулярную артерии. Последняя может отходить как от основного ствола, так и от любой из первых двух ветвей. Нисходящая ветвь подвздоаноободочной артерии является питающим сосудом подвздошной кишки и анастомозирует с последней интестннальной артерией, восходящая в основном обеспечивает кровью слепую кишку и создает сосудистый анастомоз с правой толстокишечной артерией, впадая в нее под острым углом. Распределение прямых сосудов нисходящей ветви подвздоаноободочной артерии является неравномерным: в области, непосредственно прилегающей к илеоцекальному углу их плотность менее выраяена и составляет 2,38±0»68 на 1 см.длины киики, на расстоянии более 2 см. от илеоцекального угла она повышается и составляет 3,76+1,52 на 1 см.длины кишки.Таким образом,периферический участок терминального отдела подвздошной киики на протяжении 2см. от илеоцекального угла имеет меньшее число питающих его сосудов.

Правая толстокиаечная артерия является третьей основной ветвьш, кровоснабжащей илеоцекальный отдел кишечника, Б свои очередь, крупных ветвлений она не имеет и на своем протяжении в отношении илеоцекальной области взаимодействует лишь с восходящей ветвью подвздшноободочной артерии, которая впадает в нее под острым углом, что, по-видимому, обеспечивает преимущество кровотока по направлении от подвздоаноободочной артерии к правой толстокишечной, но не наоборот. При заполнении правой толстокишечной артерии красителем последний в стенке киики распределяется следующим образом: граница хорошего окрашвания терминального отдела подвздошной кишки совпадает с таковой при введении красителя в подвздошноободочную артерию и ослабевает на уровне сосудистого анастомоза.

Таблица

Сравнительная морфологическая характеристика прямых артерий экстраорганной сосудистой сети тонкого кишечника у ново-

рояденных

отделы тонкого кишечника прямые артерии

длина диаметр плотность на 1 см длины кишки

тощая кишка 1,4±0,11 см 0,72+0.135 4,16+0.89

подвздошная кишка:

проксимальный участок терминального отдела 0.88±0,153 см 0,81+0.073 мм 3,70+1,52

дистальный участок терминального отдела 0.65+0.17 см 0,52+0.09 мм. 2,38±0,68

менду подвздошноободочной и последней интестинальной артериями. Плотность окраски периферического и проксимального отрезков терминального отдела подвздошной кишки сохраняется равномерной и внешне практически не различима.

При перевязке одной из названных артерий и введении красителя в две сохраненные во всех вариантах получено интенсивное окрашивание подездошной кишки и купола слепой безкакого-либо заметного выявления дефекта окраски.

Таким образом, на основании проведенных опытов можно сделать следующие выводы:

1. Терминальный отдел подвздошной кишки у новороЕденннх имеет протяженность 11,5+0.76 см.. граница его находится в области

.ровообрааения из сосудистого анастомоза между подвздоиноободоч-ой и последней интестинальной артериями. Морфологическим признаем границы терминального отдела подвздоиной писгкк слуяит сосу-,петая петля, образованная ветвями последней интестинальной арте-|ИИ.

2. Кровоснабжение терминального отдела подвздошной кишки осуществляется тремя сосудами системы верхней брыжеечной артерии: ucoiica dextra, а.ileocoiica. a. intestinalis, что обеспечивает ого надежность.

3. Установлено, что при введении красителя в одну из любых ■рех артерий при лигировании двух происходит поступление препзра-■а в интрамуральные сосуды подвздошной кишки.

КИЛЕЧНЫЙ АНАСТОМОЗ В ТЕРМИНАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ ПОДВЗДОШНОЙ КИКИ У

ДЕТЕЙ.

Обоснование возможности формирования тонко-тонкокишечного шастомоза в терминальном отделе подвздошной кивки у детей.

С учетом выявленных закономерностей кровообращения терми-¡ального отдела подвздошной кишки были предприняты попытки прове-¡.ения резекции и наложения тонко-тонкокииечного анастомоза в этой )бласти. Как ухе было сказано, в терминальном отделе подвздошной !ишки по характеру кровоснабжения выявляются два неравнозначных ю протяженности участка: с относительно малой плотностью сосудов га 1 см, длины кишки, протяженностью около 2 см. от илеоцекально-•о угла и проксимальный участок, имеющий более высокую плотность трямых артерий, протяженностью приблизительно 9 см. Границы между ними участками четко определяются по характеру расположения пря-шх сосудов и месту их отхождения от подвздошноободочной артерии. 1лотность сосудов проксимального участка терминального отдела юдвздовной кишки сравнима с плотностью прямых артерий вышележащих отделов кишечника. Кровообращение в этой области осуществляйся преимущественно из зоны сосудистого анастомоза меаду лодв-гдоиноободочной и последней интестинальной артериями,т.е. здесь заявляется даже внешне перекрытие зон кровообращения из трех артерий.

Основной проблемой при рассмотрении возможности наложения знастомоза в проксимальном участке терминального отдела подвздоший кишки является профилактика снижения артериального давления в злижайием послеоперационном периоде. Эта возможность достигается.

если непосредственно после операции в зоне анастомоза изначаль» создавать повышение артериального давления до такой степени, чтобы оно в послеоперационном периоде даже с учетом его снижения н; 252 не составляло величины, меньше физиологической величины кровяного давления для данного отдела кишечника.

Разработано два приемлемых варианта повышения местного артериального давления. Первый состоит в том. что повымекие артериального давления в сосудах, питающих анастомоз, можно достичь перераспределяя кровоток из близлежащих коллатералей, при условии, что кровоснабжение соседних участков кишки непострадает. Вариантом такого направленного кровотока мояет служить перевязкг аркад, связывающих последний интестинальнуи артерию с вышеленащи-ми.

В этом случае изолирование кровотока в системе интестиналь-ная артерия - подвздошноободочная артерия приводит к повышенив давления в этойсистеме, так как отсутствует перераспределена крови из бассейна интестинальной артерии в вышележащие бассейны. Проведенный анатомический эксперимент с последующей прокраско{ стенки кишки подтвердил гозмояность выполнения этой манипуляции .

Второй вариант улучшения условий местного кровотока вытекает из положения о понижении артериального давления в сосудах кишки е послеоперационном периоде вследствие возникающего спазма артериальной системы. Кроме того, немаловажное значение имеет фактор неизбежного поврекдения капиллярного русла области анастомоза посредством наложения швов.

Степень повреждения капиллярного русла можно понизить общеизвестными способами - применение наиболее качественного шовного материала, тщательное сопоставление сшиваемых тканей, предупреждение чрезмерного натяжения швов и их излишней частоты наложения. Правомерно предположение, что относительное увеличение задействованных в анастомозе капилляров при прочих равных условиях приведет к понижению их степени поврекдения.

Понижение артериального давления на 252 навело на мысль о соответственном сокращении области кровоснабжения из близлежащего сосуда также на 252. Оставшуюся часть шовной линии должен обеспечить следующий прямой сосуд. Но, поскольку и в нем вероятно понижение объема кровотока на аналогичную величину, то целесообразно подключение и третьего прямого артериального сосуда. Таким образом, понижение артериального давления должно компенсироваться при

расположении линии анастомоза таким образом, чтобы она располагалась под углом к брыжеечному краю, тем самым располагаясь наклонно и проходя в бассейне не одного, а трех прямых сосудов.

Яла расчета линии резекции кишки необходимо лишь подсчитать среднюю плотность прямых сосудов на оперированном участке и затем определить угол пересечения стенки кишки. В этом случае представляется целесообразным использование для расчета малых клавишных вычислительных машин- в частности, программируемого микрокалькулятора (МК-81), портативного микрокомпьютера (МК-85). ВЕедя необходимые параметры в программу, можно непосредственно в операционной получить необходимый результат.

Формула, состалятеая основу алгоритма расчета выглядит следующим образом:

р = arctg2,5 / ma CD

где: р - искомый угол пересечения кишки

и - плотность сосудов на 3 см длины кишки а - поперечный размер кишки

На основе приведенной формулы были составлены программы для портативного микрокомпьютера и программируемого микрокалькулятора, практически применимые в условиях операционной. Текст программы на микрокомпьетере составлен на языке программирования Basic, что позволяет легко адаптировать ее практически к любому компьютеру. Помимо расчета названных параметров, алгоритм программ содержит предохранительный блок, который прерывает расчет, если угол пересечения кишки превышает 43 градусов, т.е. угол изгиба петли кишечника после наложения анастомоза составит более 90 градусов: в этом случае выводится максимально допустимая протяженность иссечения противобрызеечкого края кийки. Названные программы позволяют рассчитать изменение артериального давления в реальных условиях и сравнить расчеты с полученными данными. Достоверность их подтверждена в ходе выполнения биологического эксперимента и программного статистического испытания.

Использование программных вычислительных средств облегчает проведение необходимых расчетов и позволяет осуществить индивидуальный подход к операции. Кроме названных программных средств возможно использование и других моделей ЗВМ и микрокалькуляторов, но применение названных моделей представляется наиболее рацио-

нальннм.

Возможность наложения тонко-тонкокишечного анастомоза на малососудистом участке тершТнаГьного "отдела подвздошной кйпда у детей.

При наложении тонко-тонкокишечного анастомоза в малососудистом участке терминального отдела подвздошной кивки были выявлены следующие особенности. Необходимость проведения мобилизацм сшиваемых отрезков приводит к развитии явно выраженной недостаточности кровообращения сформированного анастомоза, т.е. в условиях эксперимента с введением красителя под заданным давление1 зона анастомоза остается окрашенной слабо и неравномерно, а пр* наложении двухрядного шва - практически не окрашивается. Минимально проводимая мобилизация сшиваемых отрезков и наложение однорядного кишечного шва дает равномерно-интенсивную окраску стенки кишки. Однако в реальных условиях ввиду явно худмего кровоснабжения этой зоны опасность ииемических нарушений после операции еще выше, чем в проксимальном участке терминального отделе подвздошной кишки, соответственно более реальна угроза развита ишемии в области анастомоза и близлекащих к нему отделах. Единственно возмояной мерой предупреждения снижения артериальной давления является способ улучаения кровотока.

В качестве источника дополнительного поступления крови производилась перевязка восходящей ветви подвздошноободочной артерии. Б этом случае весь объем крови, поступавший по названной артерии переходит в ее нисходящую ветвь, при этом объем кровотоке возрастает на 352. Кровообращение слепой кишки и восходящего отдела толстой кишки не страдает, так как происходит поступление крови по правой толстокишечной артерии. Прокрашивание анастомозе в проведенном опыте остается во всех случаях равномерным и интенсивным, что свидетельствует о его жизнеспособности.

Таким образом, при наложении тонко-тонкокишечного анастомозе на малососудистом участке терминального отдела подвздошной кивш необходимо соблюдение следующих условий:

1. Минимальная мобилизация сшиваемых краев. Перевязка сосудов брыяейки долана проводиться на уровне прямых артерий, причек допускается перевязка не более 2 прямых сосудов с какдой сторонь резецируемой кишки.

2. Наложение однорядного ива. Иов долаен обеспечивать герме-

гичность и биологическое соответствие слоев сливаемых тканей, но з то же время следует избегать чрезмерного натяжения швов с целью уменьшения деформации тканей и капиллярного русла.

3. Перевязка восходящей ветви подвздошно-ободочной артерии в качестве источника дополнительного объема кровотока, использует ззнее неизвестное свойство кишечного кровотока - улучшение крово-збращения и создание направленного кровотока, поступающего к анастомозу и компенсирующему падение артериального давления и ,'меньэение объема кровотока в послеоперационном периоде.

мейшечнни ЙНЙСТ0М03 В УСЛОВИЯХ РЕГУЛИРУЕМОГО кровотока.

Экспериментальная модель регулируемого кровотока и иежкимеч-ного соустья.

Проведение биологического эксперимента осуществлялось в нескольких сериях. Методика исследования состояла в следующем:

под внутривенным тиопенталовым или гексеналовым наркозом производилась лапаротомия, в рану выводилась петля тонкой кишки. Осуществлялся контроль кровяного давления (артериальное систолическое и диастолическое, венозное) методом трансиллюминационной ангиоскопии. На брыжейку выведенной петли накладывался эластичный турникет, понижающий кровяное давление до 502 от исходных величин, после чего петля киики оставлялась в покое до появления визуальных признаков ишемического некроза: отек и тусклость серозной оболочки, синюшно-багровый цвет, прекращение пульсации прямых сосудов и перистальтики, появление темно-синих и черных пятен

Контрольная серия: проводилось искусственное ишемизирование петли тонкой кишки путем наложения турникета на брыжейку и понижение кровяного давления до величины, составляющей 502 от исходного. Затем осуществлялось наблюдение за возможностью восстановления функционального состояния кишки путем применения традиционных методов восстановления и определения жизнеспособности. Критериями жизнеспособности служили - визуальные характеристики (цвет серозной оболочки, пульсация сосудов, перистальтика) и восстановление артериального и венозного давления в тканях кишки.

Вторая серия контрольных опытов включала в себя резекцию жизнеспособного участка кишечника в пределах здоровых тканей, границы поражения определялись традиционными способами, затем -наложение анастомоза по типу "конец в конец" однорядными узловыми

ивами.

Экспериментальные серии включали в себя следующие опыты:

- формирование искусственной ишемии петли кишечника путе! наложениия турникета на брыжейку с понижением артериального давления на величину 50% от исходного с последующей перевязкой отводящих ветвей прямых сосудов . с тем, чтобы обеспечить усиление кровотока в области поражения. Далее проводилась оценка восстановления ' жизнеспособности киеки и уточнение границ некротизиро-занного участка;

- резекция некротизироеанного участка кишки в пределах жизнеспособных тканей с последующим наложением анастомоза по тип« "конец в конец" однорядными узловыми швами и перераспределение регионарного кровотока в зону анастомоза путем перевязки аркад от прямых артерий системы верхнебрыжеечной артерии.

Экспериментальные биологические серии выполнялись на кроликах породы "шиншилла", контроль заживления анастомоза осуществлялся на 3.5,?.15,30 сутки послеоперационного периода. Помимо визуального контроля заживления анастомоза и определения динамики восстановления кровяного давления в тканях кишки производилось морфологическое исследование срезов и биопсийного маериала в области анастомоза.

Оценка эффективности разработанных методик осуществлялась при помощи сравнительного анализа опытной и контрольной серии.

В ходе выполнения эксперимента получены следующие данные:

При создании условий ишемии в петле кишки некроз ее наступает при понижении артериального давления на 50% от исходной величины в течение 5 часов с начала операции. При этом выявляются визуальные признаки некроза (потемнение и синюшность серозной оболочки кивки, отек, отсутствие перистальтики и пульсации сосудов), практически не определяется местное кровяное давление. Создание условий направленного кровотока путем перевязки аркад приводит в большинстве случаев к восстановлению жизнеспособности кишки через 7 - 10 мин. после выполнения манипуляции, в случае же некроза кишки данный способ позволяет отчетливо выявить границы нежизнеспособного участка, при этом хорошо определяется демаркационная линия.

При выполнении резекции ишемизированной петли кишки с последующим наложение« анастомоза получены еле путане данные: снижение артериального давления в области анастомоза достигает на 3 сутки

55,72. на 5 - 2?,3%, к ? - 15 суткам артериальное давление возвращается к исходным величинам. Наибольшая частота возникновений несостоятельности анастомоза приходится на 2-3 сутки послеопе-зациоянсго периода, когда максимальное падение артериального давления сопровождается ослоянякиими факторами - наличием • воспалительного процесса в брюшной полости, снижением общего артериального давления, дисметаболическими послеоперационными расстройствами.

При проведении операций с созданием условий направленного кровотока к зоне анастомоза получено, что падение артериального давления в области анастомоза составляет 18,4/^ на 3 сутки. 12,9 % на пятые. На 7-15 сутки послеоперационного периода в области анастомоза отмечается артериальная гкпертензия по сравнения с исходными цифрами. Язвление выравнивается к 30 суткам, когда в местах перевязки артериальных аркад развивается реваскуляризация. Случаев несостоятельности анастомоза при создании условий направленного кровотока нами не выявлено.

При морфологической оценке регуляторных процессов в анастомозе при создании условий направленного кровотока сравнительно с контрольной серией выявлено, к ? суткам послеоперационного периода восстанавливается полностью серозная оболочка кишки, формируется соединительно-тканная муфта вокруг шовного материала, на передний план выходит активный процесс формирования грануляционной ткани, Имеются отчетливые свидетельства об эффективном артериальном кровотоке в стенке кишки. Преимущественное завершение регене-рационннх процессов наступает к 30 суткам послеоперационного периода.

Таким образом, оценка результатов проведенного бюнологи-ческого эксперимента свидетельствует о эффективности разработанных способов регуляции регионарного кишечного кровотока.

Результаты статистического исследования изменения интраму-рального кишечного кровотока на здоровой кишке,в условиях ишемии, после наложения анастомоза на 1.3,5,7,15,30 сутки послеоперационного периода и сравнительная характеристика редукции кровообращения с использованием направленного кровотока и без него отображены в табл.2.

Изменение артериального давления в стенке кишки при формировании тонкокйлечного анастомоза на мемизированной петле

сроки опыт контроль

исходное 116,6±4.7 /?5±4,08 110±8,9 /69+2.1

после ишемии 54,6± 2,1/ пассивн. кровоток 54.3+3,4/ пассивн. кровоток

1 сут 9i.9±3.8/59±0,49 (21,1%) 81±0.59/50+0.98 (26,35%)

3 сут 95+0,14/61+0.52 (18.4%) 71±0.2/44+0,49 (35,?%)

5 сут 101±0,55/65+0,67 (12,9%) 80+0,5/50+0,30 (27.3%)

7 сут 121+0,34/82¿0.55 109+0,65/71+0,114

Í5 сут 120±0.33/81+0,16 в пределах исходных

30 сут 117+0,46/79,+0.34 в пределах исходных

Клинические результаты наложения кишечного анастомоза в терминальном отделе подвздошной киики у детей в "условиях регулируемого кровотока.

Клинический этап исследования включал в себя две стадии. На первой стадии исследования выявлены возрастные особенности развития экстраорганной сосудистой архитектоники системы подвздоиноо-бодочной артерии у детей, оперированных по поводу острого аппендицита в возрасте от 5 до!4 лет(14 человек) Исследовались протя-аенность малососцдистого участка подвздошной кишки, длина подв-здошноободочной артерии, уточнялась морфологическая граница терминального отдела подвздошной кийки на основании полученных в анатомическом этапе эксперимента данных.

На второй стадии клинического этапа исследования проведена клиническая апробация разработанных способов искусственной регуляции кишечного кровотока. Прооперировано 12 больных с различными Формами кишечной непроходимости, сопровождающимися некрозом в терминальном отделе подездошной киики в возрасте от 1 года до 14 лет включительно. Всем им произведено наложение кишечного анастомоза по типу "конец в конец" в терминальном отделе подвздошной кишки с последующей перевязкой восходящей ветви подвздошноободоч-кой артерии . Отмечено гладкое послеоперационное течение с последующим выздоровлением. Случаев несостоятельности анастомоза не выявлено. Достоверность исследования подтверждена статистическим сравнением с контрольной группой больных с различными формами кишечной непроходимости, оперированных в Иркутской городской больнице и Иркутской областной детской больнице за последние 5 лет.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании проведенного исследования можно резюмировать следующее. Общепринятой тактикой лечения хирургической патологии, локализованной в илеоцекальной области, является резекция кишки с последующим наложением илеотрансверзоанастомоза. Подобная тактика приводит и нарушению морфофункционадьной полноценности желудочно-кишечного тракта, выключая из процесса усвоения пищеварительных масс мощный лимфоидный аппарат илеоцекальной области. Вольные, перенесшие подобные операции нуждаются в длительном реабилитационном периоде, диспансерном наблюдении. У детей отмечается отставание в физическом развитии, снижение уровня иммунитета.Таким образом, не вызывает сомнения необходимость поиска новых способов оперативного лечения острой хирургической патологии кишечника, направленных прежде всего на сохранение-функциональной и физиологической полноценности восстановленной кишечной трубки.

Проведенный анатомический этап исследования дал морфологическое обоснование возможности формирования анастомоза в терминальном отделе подездошной кишки у детей. Были изучены морфологические границы терминального отдела подвздошной кишки у новорожденных, особенности строения зкстраорганной сосудистой сети тонкого кишечнника в целом и терминального отдела подвздошной кишки. Исследована и теоретически доказана возможность наложения анастомоза в терминальном отделе подвздошной кишки у детей на расстоянии 2-5 см. Кроме того, разработанный способ позволяет объективно

оценить жизнеспособность участка кишки и достоверно определить границы проведения резекции. Определенный интерес представляет возможность усиления местного кровотока по шовной линии за счет изменения угла пересечения стенки киики таким образом, чтобы ее кровоснабжение ее поверхности обеспечивалось из бассейна 2.5 прямых артерий с каждой кз сшиваемых сторон. Расчет угла производится при помощи программных средств вычисления СмикроЭВЙ) при введении простейших параметров. Таким образом, в ходе анатомического эксперимента теоретически обоснована и доказана техническая возможность формирования кишечного анастомоза по типу "конец в конец" в терминальном отделе подвздошной кишки у детей.

Морфологическое исследование репаративннх процессов в области анастомоза при искусственной регуляции кровообращения проведено в ходе биологического этапа исследования, выполненного на лабораторных животных (кролики породы "шиншилла").

Проведенное исследование подтвердило возможность искусственной регуляции кровотока в области анастомоза.обосновало целесообразность применения этого метода как с целью профилактики ииеми-ческих нарушений в зоне анастомоза в послеоперационном периоде, так и с целью объективного определения жизнеспособности и границ резекции некротизированного участка кишки.

Клинический этап исследования и апробация заявленных способов улучшения местного кровотока обосновали целесообразность использования способа регуляции регионарного кишечного кровотока при проведении резекции терминального отдела подвздошной кишки и последующего наложения кишечного анастомоза с целью профилакики развития неокклшзионкых ишемических нарушений в стекке кишки, с целью объективного определения границ резекции некротизированного участка кимки и восстановления ее кизнеспособюности в сомнительных случаях.

Таким образом, способ регуляции кишечного кровотока в терминальном отделе подвздошной кишки у детей путем перевязки восходящей ветви подвздошноободочной артерии позволяет осуществлять высокоэффективную профилактику ишемических нарушений в области кишечного анастомоза, наложенного в непосредственной близости от илеоцекального угла. Простота и доступность этого способа позволяет рекомендовать его к использованию в широкой клинической практике.

ВЫВОДЫ

1. Особенности экстраорганной архитектоники кровоснабжения ерминального отдела подвздошной кишки у детей позволяют досто-ерно определить морфологические границы терминального отдела ¡одвздошной кишки с пониженной интенсивностью кишечного кровотока .

2. Функциональные условия изменения кровотока в стенке кишки :оздает высокий риск развития несостоятельности кишечного анасто-юза при наложении его в непосредственной, близости от илеоцекаль-еого угла.

3. Основным способом улучшения кровотока в послеоперационном шриоде в зоне анастомоза, компенсирующем его редукцию и обеспе-тваяиим функционально-анатомическую полноценность свиваемых тка-íeñ является перевязка восходящей ветви подвздошноободочной арте->ии.

4. Способ наложения анастомоза при резекции терминального >тдела подвздошной кишки, помимо перевязки восходящей ветви подв-гдошноободочной артерии должен включать в себя прецизионную тех-шку операции: щадящая мобилизация сшиваемых краев на протяжении ie более одного прямого сосуда с каждой стороны, перевязка сосудов на уровне прямых артерий, наложение однорядного кишечного 1ва, декомпрессия анастомоза в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

!. Формирование анастомоза в терминальном отделе подвздошной шшки возможно при условии повышения интенсивности местного протока.

2. Местное повышение интенсивности кровотока монет осущест-зляться либо за счет перевязки аркад последней интестинальной артерии. либо за счет перевязки восходящей ветви подвздоино-ободоч-íoñ артерии.

3. Помимо местного улучшения интенсивности кровообращения, «обходимо тщательное соблюдение прецизионной техники наложения анастомоза: минимальная мобилизация сшиваемых краев (не более i трямого сосуда с каждой стороны), наложение однорядного кишечного isa, декомпрессия кишечника в послеоперационной периоде.

- 26 -

Список работ, опубликованных по теме диссертация.

1. Регуляция регионарного кишечного кровотока при хирургических заболеваниях кишечника у детей.//2-я Объединенная научна? сессия НИИ и ВУЗов медико-биологического профиля.- Иркутск, 1990,- С.154-159. (Соавт. Вертлиб В.В., Подкаменев В.В.)

2. Обоснование возможности формирования тонкокииечного анастомоза вблизи илеоцекального отдела у детей // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии.- Иркутск, 1990 .- 4.1, С,284 - 286 (Соавт. Подкаменев В.В.)

3. Кровоснабжение илеоцекального отдела кишечника и его морфологические границы в детском возрасте// Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии.- Иркутск, 1991.-С.205. (Соавт. Подкаменев В.В.)

4. Возможность формирования тонкокишечного анастомоза в терминальном отделе подвздошной кивки у детей// Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии.- Иркутск, 1991.-С.207. (Соавт. Подкаменев В.В.)

5. Профилактика несостоятельности кишечных анастомозов//Ак-туальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии.-Иркутск, 1991.- С.323. (Соавт. Вертлиб В.В., Подкаменев В.В.)

6. Регулируемый кишечный кровоток как способ восстановления жизнеспособности кишки при ншенических нарушениях и профилактики развития несостоятельности анастомоза.// Актуальные вопросы охраны материнства к-детства: Материалы Международной конференции.-Иркутск, 1932.- С. 126-134.(Соавт. Вертлиб В.В., Подкаменев В.В.)

Изобретения:

1. Способ восстановления жизнеспособности кишки при ее мнении (йвторское свидетельство на изобретение N01627148 от 15.10.1990. Соавт.Вертлиб В.В., Подкаменев В.В.. Политыко С.И.)

2/ Способ лечения непроходимости терминального отдела подвздошной кишки (йвторское свидетельство на изобретение Ко1630796 от 01.11.1990. Соавт. Подкаменев В.В.)

3. Способ определения жизнеспособности кишки (Положительное решение на изобретение по заявке Мо5027323/14/007353 от 16.12.1993. Соавт.Подкаменев В.В., Вертлиб В.В., Носков А.П.)