Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-морфологическое обоснование применения илеоасцендоанастомоза (клинико-анатомическое исследование)

На правах рукописи

ЛУКЬЯНЕНКО Александр Дмитриевич

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ИЛЕОАСЦЕНДОАНАСТОМОЗА (клинико-анатомическое исследование)

14.00.27 - хирургия 14.00.02 - анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Николай Васильевич РУХЛЯДА доктор медицинских наук профессор Иван Васильевич ГАЙВОРОНСКИЙ Официальные оппоненты:

лауреат Государственной премии СССР заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор Анатолий Алексеевич Курыгин доктор медицинских наук профессор Александр Кириллович Косоуров

Ведущее учреждение - Санкт - Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

Защита состоится «_5_» апреля 2004 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 в Военно-медицинской академии им. СМ. Киров; ( 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Дулаев Александр Кайсинович

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В абдоминальной хирургии операции, связанные с резекцией терминального отдела подвздошной и слепой кишок, наиболее часто заканчивают наложением илеотрансверзоанастомоза, выключающего правую половину толстой кишки из процесса пищеварения. Это приводит к синдрому «слепого мешка», доставляющему пациенту большие страдания и в ряде случаев осложняющегося дилятационной перфорацией.

К настоящему времени клинико-физиологические особенности правых отделов толстой кишки изучены благодаря исследованиям, проводившимся в Военно-медицинской академии и других медицинских учреждениях. Это работы Е.А. Дыскина (1965); И.Х. Геворкяна (1969); A.M. Ганичкина (1970) и др. В указанных работах подчеркивается чрезвычайно важная роль этих отделов для нормальной работы кишечника. В частности, A.M. Ганичкин (1970) считает необходимым при проведении операций на ободочной кишке рассматривать ее правую половину, как самостоятельный отдел в анатомо-физиологическом и клиническом отношении.

При наложении обходного илеотрансверзоанастомоза из выключенного правого отдела ободочной кишки образуется слепой мешок, у больных наблюдаются стаз и постоянное всасывание продуктов распада кишечного содержимого, выраженная гипо- и диспротеинемия, развитие некротических язв, нарушение моторной функции кишечника, минерального обмена и другие патологические явления (Филиппович С.Н., 1968; Беюл Е.А., 1969; Бу-ценко В.Н., 1985 и др.). Слепые мешки, сдавливая соседние петли кишечника, могут вызывать кишечную непроходимость (Витебский Я.Д., Меремин-ский В.А., 1979).

Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют о целесообразности сохранения восходящей ободочной кишки. Достичь этого можно формированием илеоасцендоанастомоза. Возможность же наложения илеоасцен-доанастомоза изучена недостаточно и литературные данные по этому поводу весьма скудны и противоречивы, и наиболее часто звучат рекомендации по выполнению илеотрансверзоанастомоза.

В свое время ВА. Оппель (1930) рекомендовал быть крайне осторожным при операциях в илеоцекальной области из опасения инфицирования операционного поля. В более позднее время Я.Д. Витебский (1982) высказал опасение за судьбу целостности швов анастомозов данной области из-за ферментативно - агрессивной среды в правой половине ободочной кишки. О.И. Виноградова (1967) отдает предпочтение илеотрансверзоанастомозу, считая, что восходящий отдел толстой кишки недостаточно хорошо кровоснабжается.

В целом, литературные данные о возможности формирования илеоас-цендоанастомоза противоречивы, морфологические особенности восходящего отдела ободочной кишки, так же как и его кровообращение, изучены недостаточно, что и побудило нас к данному

Цель исследования:

Изучить кровоснабжение восходящей ободочной кишки в сравнительном аспекте с поперечной ободочной кишкой для выяснения возможности формирования илеоасцендоанастомоза с целью улучшения результатов хирургического лечения больных после резекции терминального отдела тонкой, слепой и начального отдела восходящей ободочной кишок.

Задачи исследования:

1. На анатомическом материале изучить особенности кровоснабжения восходящей ободочной кишки и провести сравнительный анализ с аналогичными сведениями, относительно поперечной ободочной кишки.

2. Обосновать необходимость и разработать показания к выполнению илеоасцендоанастомоза в клинической практике.

3. Проанализировать результаты выполнения операции илеоасцендо-стомии, дать клиническую оценку больным после этого вида операции.

Научная новизна:

В результате анатомических исследований установлено, что экстраорганное и интраорганное кровоснабжение восходящей ободочной кишки в сравнительном аспекте отличается от кровоснабжения поперечной ободочной кишки, но при этом не является худшим для наложения анастомоза с тонкой кишкой. Определено понятие «питающей сосудистой петли», выявлены индивидуальные особенности строения сосудистого русла толстой кишки.

На клиническом материале, после изучения непосредственных и отдаленных результатов, подтверждена безопасность исполнения илеоасцендоа-настомоза, показаны его преимущества перед илеотрансверзоанастомозом. Разработаны показания к выполнению илеоасцендоанастомоза, предложены критерии оценки кровоснабжения восходящего отдела ободочной кишки.

Практическая значимость работы

Полученные в результате исследования данные позволяют рекомендовать более благоприятный в функциональном отношении илеоасцендоана-стомоз в случае обширной резекции тонкой кишки, илеоцекального угла или слепой кишки по поводу различной патологии указанной области, а также в случаях невозможности по техническим причинам выполнить илеотрансвер-зоанастомоз.

Положения выносимые на защиту

1. Архитектоника экстраорганных кровеносных сосудов, а также архитектоника и строение интраорганных артериальных сосудов восходящего отдела ободочной кишки значительно отличаются от таковых у поперечной ободочной кишки, в то время как гемомикроциркуляторное русло этих отделов толстой кишки существенных различий не имеет.

2. Важность сохранения восходящего участка ободочной кишки, ответственного за завершение процессов пищеварения, диктует необходимость изыскания новых способов формирования тонко-толстокишечных анастомозов. Анатомические особенности кровоснабжения восходящего отдела ободочной кишки позволяют применять илеоасцендоанастомоз.

3. При заболеваниях и повреждениях илеоцекального отдела кишечника в отличие от традиционно применяемого илеотрансверзоанастомоза, илеоас-цендоанастомоз следует рассматривать как более целесообразный, так как он обеспечивает сохранение нормальной физиологической функции восходящего отдела толстой кишки.

Апробация и реализация результатов работы

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Достижения и проблемы военно-морской и клинической медицины», посвященной 285-летию 1 ВМКГ (Санкт-Петербург, 2000), научных конференциях слушателей факультета подготовки руководящего медицинского состава Военно-медицинской академии (СПб, 2001,2002).

Результаты работы используются в учебном и лечебном процессе кафедры военно-морской и обшей хирургии Военно-медицинской академии, хирургических отделениях 1 Военно-морского клинического госпиталя. Научные материалы об операции илеоасцендостомии включены в лекционный курс и программу практических занятий кафедры для слушателей факультета руководящего медицинского состава и клинических ординаторов Военно-медицинской академии. Опубликованы тезисы в сборнике докладов VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, 2003).

Объем н структура диссертации.

Диссертация изложена но 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 209 названий работ, из них 169

отечественных и 40 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 38 рис)нка\:и.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Материалы исследования включают анатомическую часть и клинические наблюдения. Анатомические исследования проводились на кафедре нормальной анатомии, а клиническая часть работы - на кафедре Военно-морской и общей хирургии и хирургических отделениях 1 ВМКГ Санкт-Петербурга.

Объектом анатомических исследований служили нефиксированные трупы взрослых людей обоего пола, а также органокомплексы илеоцекальной области и правой половины ободочной кишки. Всего для исследования в нашей работе использовано 19 органокомплексов.

Препарирование и морфометрия

Эти две методики применялись в сочетании друг с другом. Проводились следующие измерения:

• длина правого фланга толстой кишки до печеночного изгиба;

• длина восходящего отдела толстой кишки;

• длина участка кишки, кровоснабжающегося каждым прямым длинным циркулярным артериальным сосудом в разных ее отделах;

• диаметр брыжеечных артерий первого порядка;

• диаметр брыжеечных вен пятого порядка.

Кроме этого в каждом случае подсчитывалось:

• число брыжеечных артерий 1,2 и 3 порядков;

• число брыжеечных вен 5,4 и 3 порядков.

Для оценки и сравнения сосудисто-тканевых взаимоотношений в разных отделах толстой кишки на основании вышеописанных измерений использовали ряд вычисляемых анпюметрическихлоказателей.

Посмертная реитгечоангиография тонкой и толстой кишки

Для заполнения артерий и вен в качестве инъекционных масс нами использовалась двухкомпонентная силиконовая смесь. Она включает в себя силиконы медицинского назначения, отвердитель и рентгеноконтрастный порошок свинцового сурика. Эти компоненты смешиваются непосредственно перед инъекцией в определенных количествах, требуемых условиями эксперимента. Введение раствора производилось под визуальным контролем в те-

чение 1,5-2 минут. Последующая рентгенография осуществлялась в три этапа:

1. Обзорная рентгенография сосудов толстой кишки.

2. Прицельная рентгенография илеоцекального угла, восходящей части, поперечного отдела толстой кишки и ее печеночного изгиба.

3. Прицельная рентгенография рассеченного по противобрыжеечному краю сегмента кишечной трубки.

Транскапилярная инъекция интраорганного сосудистогорусла

10% водный раствор вводили через канюлированную подвздошно-ободочную артерию под давлением 100-200 мм. рт. ст. до появления окрашенного раствора в крупных брыжеечных сосудах. После этого стенку кишки расслаивали на 3 оболочки, просматривали под микроскопом, затем фотографировали.

Диаметры сосудов измеряли методом контактной микроскопии с помощью компьютерной программы "VideoTest".

Клинические исследования

В основу клинической части работы положены материалы хирургического лечения 6 больных в возрасте от 68 до 86 лет со злокачественными заболеваниями слепой и восходящей кишки, лечившихся в клинике Военно-морской и общей хирургии Военно-медицинской академии и на основной клинической базе кафедры- в хирургических отделениях 1 Военно-морского клинического госпиталя.

Шести пациентам выполнена экстирпация слепой кишки и одному из них дополнительно - резекция начального отдела восходящей кишки. В 2 случаях операция выполнялась по неотложным показаниям в связи с развитием кровотечения и кишечной непроходимости, остальным - в плановом порядке после предоперационной подготовки. Методика формирования илеоасцендоанастомоза: выбирался участок стенки восходящей кишки на tenia libera. Далее определялся тип кровоснабжения зоны операции, его соответствие задачам операции. Всем пациентам операция завершена наложением илеоасцендоанастомоза по типу «бок в бок» в изоперистальтическом варианте.

Прижизненныеметоды исследования кровоснабжения толстой кишки

Основным методом для определения адекватного кровообращения была визуальная оценка наличия кровоснабжающих сосудов, а также состояние аркадных анастомозов. Осуществлялось это методом трансиллюминационной ангиоскопии, выполняемой при помощи гибкого оптико-волоконного световода от лапароскопа. Направленный луч света, создавая светлую зону.

высвечивал границу стенки толстой кишки, аркадные анастомозы и питающие артерии.

Критерии оценки эффективностилечения больных

Одним из объективных критериев оценки эффективности лечения является выживаемость.

Наблюдение за больными после операции проводилось путем личного осмотра (6 человек), обследования в условиях стационара при лечении сопутствующих заболеваний (2 человека), периодического опроса пациентов по телефону. Результаты оценивались в сроки от 6 месяцев до 2.5 лет.

3. АНАТОМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнительная оценка условны кровоснабжения илеоцекалыюго угла, восходящей и поперечной ободочной кишок

Экстраорганные артерии илеоцекалыюго угла

На органокомплексах илеоцекальной области с отпрепарированными артериальными сосудами после их окрашивания тушью были выявлены различия в архитектонике экстраорганных артерий, сгруппированных в виде 3 вариантов: 1 - прямые сосуды отходят к стенке кишки от анастомотической дуги между конечными ветвями подвздошно-ободочной и верхней брыжеечной артерий (8 случаев); 2 - образованы аркады I, 2 и 3 порядков (7 случаев). 3 - экстраорганные артерии формируют 2-3 аркады, от которых отходят прямые кишечные артерии (4 случая).

На всех препаратах выявлена общая закономерность: присутствовала анастомотическая дуга между конечными ветвями подвздошно-ободочной артерии, а также анастомотическая дуга между илеальной ветвью подвздош-но-ободочной артерии и конечной ветвью верхней брыжеечной артерии.

Экстраоргаиные артерии восходящей ободочной кишки

Восходящая ободочная кишка снабжается кровью ветвями правой ободочной артерии и подвздошно-ободочной артерии, а также частично ветвями средней ободочной артерии,

Средняя ободочная артерия на всех, кроме одного, органокомплексах направлялась к печеночному изгибу ободочной кишки. Диаметр средней ободочной артерии колебался от 3 до 6 мм, чаще 3-4 мм. При этом нисходящая ветвь к восходящей ободочной кишке была всегда хорошо выражена, диаметр ее не отличался от диаметра аркадного анастомоза поперечной ободочной кишки и составлял 3-4 мм.

Полученные нами в результате измерений морфометрические показатели приведены в табл. 1.

Таблица 1

Сравнительная характеристика морфометрических показателей арте-

Исследуемые артерии Статистические показатели Х+МХ

Длина, см Диаметр, мм Углы отхождения сосудов. град. Количество ответвлений 2-3 порядка

Подвздошио-ободочная артерия 9 Л ±0.1 4,4+0,1 62.0 5-6

Правая ободочная артерия 6,8±0.2 3.6+0.2 70.0 2-3

Средняя ободочная артерия 6,4+0.5 4,0+0.2 85-90 2-3

Из табл. 1 видно, что подвздошно-ободочная артерия является самой крупной из всех артерий снабжающих кровью восходящую ободочную кишку. Диаметр ее больше, чем диаметр средней ободочной артерии, левая ветвь которой участвует в образовании дуги Риолана. Угол отхождения также более оптимальный у подвздошно-ободочной артерии.

В ряде случаев обнаруживалась дополнительная артерия 2 порядка Во всех случаях она шла непосредственно к стенке восходящей ободочной кишки, являясь дополнительным источником ее васкуляризации. Протяженность дополнительной артерии составляла в среднем 9,0+0,6 см. Средний диаметр — 1,7+0,1 мм.

Установлены 4 варианта архитектоники экстраорганных артерий восходящей ободочной кишки: 1 - присутствовали все описываемые в этой зоне артерии: подвздошно-ободочная, правая, средняя ободочные артерии. Прямые сосуды отходили к кишечной трубке от анастомотической дуги восходящей ободочной кишки. Дополнительные ветви к слепой кишке образовывали свои аркадные анастомозы с терминальной ветвью верхней брыжеечной артерии и восходящей ветвью подвздошно-ободочной артерии и отдавали прямые сосуды к слепой и начальному отделу восходящей ободочной кишки (2 случая); 2 - присутствовали все выше описываемые в этой зоне артерии. Также имелась добавочная артерия к стенке восходящей ободочной кишки или к центру аркадного анастомоза восходящей ободочной кишки (14 случаев); 3 - присутствовали все описываемые в этой зоне артерии, за исключением правой ободочной артерии, прямые сосуды также отходили к стенке восходящей ободочной кишки от ее аркадного анастомоза (2 случая); 4- присутствовали все описываемые в этой зоне артерии, в том числе и правая ободочная, аркадный анастомоз между конечными ветвями подвздошно-ободочной артерии был слабо выражен и представлен тонкими артериями. В этом случае были хорошо выражены аркадные анастомозы между собственными вет-

вями правой ободочной артерии и терминальными ветвями подвздошно-ободочной артерии.

Нами было предложено и определено понятие «питающей сосудистой петли». Ее протяженность у восходящей ободочной кишки с участием под-вздошно-ободочной артерии, правой ободочной артерии, ободочной ветви подвздошно-ободочной артерии и нисходящей ветви правой ободочной артерии, непосредственно образующих аркадный анастомоз восходящей ободочной кишки, составляла в среднем 39±0.8 см.

Аркадный анастомоз восходящей ободочной кишки - составная часть сосудистой питающей петли. Кровоток в нем осуществляется во встречном направлении. Анастомозирующие артерии в своем вступлении в аркадный анастомоз имеют одинаковые диаметры. Диаметр аркадного анастомоза неодинаков на всем протяжении. По краям его средний просвет равняется 2,5±0,1 мм, ближе к центральной части он уменьшается и составляет 1,9±0,1 мм. Длина образованной аркады в среднем составляет 22+0.3 см, диаметр — 2,45+0,2 мм.

Таким образом, особенностью кровоснабжения восходящей ободочной кишки является то, что помимо 3 основных источников в большинстве случаев имеется дополнительная артерия восходящей ободочной кишки, которая либо непосредственно рассыпается своими ветвями в ее стенке, либо образует собственные аркадные анастомозы с дополнительными артериями слепой кишки, терминальной ветвью верхней брыжеечной артерии.

Сравнительная оценка экстраорганного кровоснабжения восходящей ободочной и поперечной ободочной кишок

Поперечная ободочная кишка снабжается кровью из аркады - Риолано-вой дуги, образованной левой ветвью средней ободочной и восходящей ветвью левой ободочной артерий. Они берут начало из систем разных магистральных артерий - верхней и нижней брыжеечных артерий. Длина Риолано-вой дуги составляет, в среднем, 32,6+1,1 см. Особенностью кровоснабжения поперечной ободочной кишки является то, что ее аркадный анастомоз всегда образован артериями 3-4 порядка. Диаметр этой аркады 2,6±0.1 мм. ближе к центру он уменьшается до 1.6±0,1 мм.

Таблица 2

Сравнительная характеристика лсстраорга иного артериального рус_ла восходящей и поперечной ободочной кишок_

Исследуемые показатели Статистические показатели Х+МХ.

Восходящая ободочная кишка Поперечная ободочная кишка

Длина, см 14.6+2,4 38,4+3.6

Длина аркадного анастомоза. см 22.1+0,6 32.6+1.4

Диаметр аркадного анастомоза, мм 2.5+0,1 2,6+0,2

Количество артерий 4-5 порядков -длинных - коротких 17+1,4 15+1.2 26+1.7 18+1,4

Среднее расстояние между артериями 4-5 порядков. см 0,9+0,2 1,3±0,3

Края аркадного анастомоза поперечной ободочной кишки располагаются на еще большем расстоянии от стенки кишки (2,2+0,4 см), чем у восходящей ободочной кишки (1,6+0,6 см). Протяженность «питающей сосудистой петли» поперечной ободочной кишки (последовательно: средняя ободочная артерия, ее левая ветвь, восходящая ветвь левой ободочной артерии и сама левая ободочная артерия) составляет уже 86±0,5 см. Это превышает длину «питающей сосудистой петли» восходящей ободочной кишки почти в 2 раза.

Из приведенных данных видны существенные отличия в экстраорганном кровоснабжении восходящей и поперечной ободочной кишкой. Восходящая ободочная кишка получает кровоснабжение из 3 внеорганных артерий. В большинстве случаев имеется четвертый источник кровоснабжения — дополнительная артерия. Интраорганные артерии 1 порядка отходящие от нее снабжают кровью слепую и восходящую кишку через сеть внутристеночных анастомозов. Поперечная ободочная кишка имеет 2 источника кровоснабжения. Дополнительных артерий к стенке поперечной ободочной кишки не выявлено.

Оценка интраорганного кровоснабженияразчичныхоболочек

кишечной стенки восходящей и поперечной ободочной кишок

При изучении рентгенограмм 3 указанных отделов толстой кишки, сосуды которых заполнены контрастной массой выявлено, что самыми крупными из интраорганных артерий толстой кишки являются прямые длинные

циркулярные артерии, отходящие к кишечной трубке от аркадного анастомоза через промежутки 0,86 - ],04 см на восходящей ободочной кишке, и 1,12 -1,32 см на поперечной ободочной кишке. Диаметр длинных артерий по данным морфометрии составляет 0,45±0,1 мм, а их длина - 7-8 см. Длинные артерии и их ветви играют основную роль в кровоснабжении кишечной стенки. Средняя протяженность зоны кровоснабжения кишечной стенки одной длиной циркулярной артерией у восходящей ободочной кишки равняется 0,88+0,2 см, в то время как у поперечной ободочной этот показатель равняется 1,29+0,4см.

В результате изучения интраорганного кровоснабжения восходящей ободочной кишки выявлены типы ее кровоснабжения. 1 тип - с редким от-хождением интраорганных артерий 1 порядка, при котором расстояние между отходящими артериями составляет в среднем 1,04 см (6,3 %). 2 тип -промежуточный, когда отхождение артерий 1 порядка от аркадного анастомоза осуществлялось в среднем через 0,92 см (11,6%). 3 тип -встречался наиболее часто и характеризовался рассыпным типом ветвления артерий 1 порядка. Расстояние между внутриорганными артериями 1 порядка составляло в среднем 0,8 см (82,1%).

Таблица 3

Сравнительная характеристика интраорганной васкуляризации стенки различных отделов правой части ободочной кишки

Исследуемый показатель Статистические показатели Х+МХ

Слепая кишка Восходяиш ободочная кишка Поперечная ободочная кишка

Средняя площадь кишки, кровоснабжае-мая - 1 прямой длинной циркулярной артерией 1 порядка 8,92 + 0,92 см2 9,06 ¿0,12 см2 11,86 + 0,36 см2

Артериально- кишечный индекс 20,9 + 0,4 отн. ед. 19,3 + 0,2 отн. ед. 12,6+ 0,3 отн. ед.

Венозно-кишечный индекс 28,3 ± 0,2 отн. ед. 24,3 + 0,1 отн. ед. 18,9+ 0,2 отн. ед.

Из таблицы видно, что по величине площади, кровоснабжаемой одной прямой длинной циркулярной артерией 1 порядка, восходящая ободочная

кишка занимает промежуточное положение между слепой и поперечной ободочной кишками. При этом значения показателей у восходящей ободочной кишки стоят гораздо ближе к значениям слепой кишки, по сравнению со значениями поперечной ободочной кишки. Артериально-кишечный и венозно-кишечный индексы выше опять же у слепой и восходящей ободочной кишки. Это говорит от том, что интенсивность интраорганного кровоснабжения вес-ходяшей кишки превосходит таковую у поперечной ободочной кишки.

Таким образом нами выявлены отличия и в интраорганном кровоснабжении восходящей кишки по сравнению с поперечной ободочной кишкой, которые сводились к постепенному увеличению промежутка между от-ходяшими прямыми длинными циркулярными артериями в направлении от илеоцекального угла к дистальным отделам ободочной кишки. Площадь участка кишки васкуляризируемого одной прямой артерией в восходящей ободочной кишке была меньше, чем в поперечной ободочной кишках. Вышеприведенные данные, полученные при исследовании интраорганного русла ободочной кишки, свидетельствуют о том, что кровоснабжение восходящей кишки является достаточным и даже более интенсивным, чем кровоснабжение поперечно-ободочной кишки.

Оценка гемомикроциркуляторногоpycлaразличных оболочек кишечной стенки восходящей ободочной и поперечной ободочной кишок

Внутри артерио-артериолярных петель распределяются сосуды гемо-микроцнркуляторного русла. Лртериолы ответвляются от артерий под прямым углом. Сопровождающая венула имеет просвет в 1,5-2 раза больше ар-териолы. Прскапиллярные артериолы отходят от артериол также под прямым углом. Сравнительная характеристика средних диаметров сосудов гемомик-роциркуляторного русла представлена в табл. 4. Эти данные свидетельствуют, что архитектоника и морфометрические показатели гемомикроциркуля-торного русла указанных отделов толстой кишки существенно не отличаются. В тоже время более интенсивное экстра и интраорганное русло восходящей ободочной кишки создает более выгодные условия кровоснабжения по сравнению с поперечной ободочной кишкой.

Сравнительная характеристика архитектоники экстраорганных и ин-траорганных сосудов восходящей ободочной и поперечной ободочной кишок говорит о более интенсивном кровоснабжении именно восходящей ободочной кишки. Исследование гемомикроциркуляторного русла восходящей ободочной и поперечной ободочной кишок значимых отличий не выявило.

Таблица 4

Сравнительная характеристика средних размеров сосудов гемомикро-циркуляторного русла восходящей ободочной и поперечной ободочной кишок ____

Исследуемая оболочка кишки Статистические показатели Х;МХ (в мкм)

Артерио-ла Прека-пилляр-ная арте-риола Капилляр Посткапиллярная вену- ла Венула

1 ■ ■ -............ Восходящая ободочная кишка Под-слизистая основа 24,6+3,39 22,9±4,98 5,39+2,21 31,1+3,23 33,6+2,26

Мышечная 8,3+1,14 6,2+1,52 4,03+0,79 8,74+1,92 12,8+2,82

Серозная 11,5+2,32 10,2+1,48 4,93+1,38 10,7+1,92 14,1+2,52

Поперечная ободочная кишка Под-слизистая основа 18,6+2,34 18,0+3,59 4,95+1,95 24,5+3,46 26,2+1,96

Мышечная 5,6+3,52 4,9+1,72 3,59+0,84 8,5+1,95 9,37+1,64

Серозная 9,41+2,64 8,14+2,09 3,51+1,31 9,56+1,31 9,64+2,26

В целом, кровоснабжение восходящей ободочной кишки является достаточным и, по некоторым параметрам даже более предпочтительным, для выполнения анастомозов, чем у поперечной ободочной кишки.

4. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая часть представлена 6 наблюдениями выполнения экстирпации слепой и резекции начального отдела восходящей ободочной кишок по поводу рака, которые завершены выполнением илеоасцендоанастомоза. Хирургическая тактика основывалась на невозможности или опасности для жизни пациента по тем или иным причинам* выполнить традиционную правостороннюю гемиколэктомию с формированием илеотрансверзоанастомоза.

Причинами такой нестандартной тактики у онкологических больных были: массивный спаечный процесс, обусловленный перенесенными ранее операциями, распространенным канцероматозом брюшины, когда труден выбор места для анастомоза, а расширение объема операции небезопасно для пациентов в связи с их тяжелым обшесоматическим состоянием.

Все пациенты были мужского пола Возраст находился в пределах 6886 лет, средний возраст составил 71,3Л0,3 года Пять из шести имели 4 стадию заболевания, один из них - 3 стадию.

Все пациенты этой группы на момент госпитализации обращались за медицинской помощью с симптомами запушенного онкологического заболевания. В одном случае имелось интенсивное кишечное кровотечение, в другом - клиническая картина развивающейся кишечной непроходимости. Во всех наблюдениях имелись признаки распада опухоли, внутрикишечные геморрагии различной интенсивности.

Все 6 пациентов указанной группы имели фоновые заболевания в количестве 29 нозологических форм (в среднем 16,3Л0,2), причем 5 из них непосредственно могли стать причиной летального исхода. Из них двое уже имели злокачественное новообразование предстательной железы.

В анамнезе у больных имелось 17 ранее перенесенных операций и только 2 из них не на органах брюшной полости.

У 5 пациентов опухоль располагалась в слепой кишке, у 1 - в проксимальной части восходящей ободочной кишки. Оперативные вмешательства выполнялись как в связи с возможным развитием кишечной непроходимости, так и продолжающимся распадом опухоли и угрозой интенсивного кровотечения.

Характер и объем оперативных вмешательств был следующим: всем больным производилась мобилизация терминального участка подвздошной и слепой кишок с сохранением аркадных артериальных анастомозов. Это позволяло сохранять неповрежденными три источника кровоснабжении резецируемого участка кишки (рис. 1). Пересечение подвздошной кишки выполнялось на расстоянии 15 - 20 см. от илеоцекального угла, восходящей ободочной кишки - отступя 5 см дистальнее края опухоли. Накладывали тонко-толстокишечный анастомоз по типу «бок в бок» в изоперистальтическом варианте. Наложение первого серозно-мышечного шва выполняли на расстоянии 3-4 см. от сформированной культи восходящей ободочной кишки. Рассечение стенки восходящей ободочной кишки производилось в проекции, tenia libera. Протяженность рассечения стенки восходящей ободочной кишки составляла 4-5 см. Анастомоз формировался двухрядным швом.

рис. 1

Рис. 1. Схема мобилизации кишечника при экстирпации слепой кишки. Аркадный анастомоз образованный ветвями правой ободочной и подвздош-но-ободочной артерии (1), аркадный анастомоз, образованный конечными ветвями подвздошно-ободочной артерии (2), аркадный анастомоз, образованный ветвями подвздошно-ободочной и подвздошно-кишечной артерии (3), верхняя брыжеечная артерия (4), правая ободочная артерия (5), под-вздошно-ободочная артерия (6). Пунктиром обозначена линия мобилизации терминального отдела подвздошной, слепой и восходящей ободочной кишок с сохранением краевого питающего сосуда, представленного переходящими друг в друга аркадными анастомозами. Линии пересечения восходящей ободочной (7) и подвздошной (8) кишок.

Клиническая оценка результатов наложения илеоасцендоанастомоза

Предоперационный период в среднем составил около 14 суток, что было обусловлено необходимостью подготовки больных к операции. Функция кишечника у этих больных восстанавливалась к 3 - 5 суткам, швы снимались на 10 - 12 сутки. Послеоперационные осложнения: нагноение послеоперационной раны - 2, межкишечный абсцесс - 1, эвентрация - 1, пневмония - 1.

Несмотря на пожилой и старческий возраст пациентов, наличие многочисленных фоновых заболеваний, несостоятельности швов анастомоза мы не наблюдали ни в одном из случаев Это подтверждает наши анатомические исследования, доказавшие адекватность кровоснабжения восходящей ободочной кишки. Во всех наблюдениях получен удовлетворительный функциональный результат. Все это свидетельствует в пользу анатомически обоснованного и функционально выгодного илеоасцендоанастомоза, особенно у тяжелых соматических больных преклонного возраста.

Длительное время пребывания в стационаре обусловлено лечением осложнений не связанных с конкретным видом анастомоза, а также лечением заболеваний сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета, неврологиче-

ских расстройств. Средняя продолжительность нахождения в стационаре пациентов составила 56,4~0,5 суток. Это объяснялось обшим тяжелым состоянием больных, длительностью подготовки к операции, особенностями течения послеоперационного периода, а также лечением множественных хронических фоновых заболеваний и их обострений.

Послеоперационный период длился в среднем 36 суток. Его продолжительность определялась лечением послеоперационных осложнений со стороны органов брюшной полости, обусловленных снижением реактивности организма в силу преклонного возраста, наличия онкологического заболевания,

Оценка отдаленных результатов производилась в сроки до 2,5 лет после операции. За указанный период один из пациентов выбыл из под наблюдения через 4,5 месяцев с момента операции по причине смерти от прогрессирова-ния основного заболевания. У 5 пациентов, результат признан удовлетворительным. Жалоб на нарушение функции кишечника не предъявлял никто. Все сохраняли работоспособность в силу своего возраста.

Показания к выполнению илеоасцендостомии

Указанный выбор способа оперативного пособия, вида и места анастомоза определялся общим состоянием больных, возрастом, диссеминацией онкопроцесса, наличием фоновых заболеваний, а также техническими моментами и анатомическими особенностями в зоне выполнения операции. Причины, по которым выполнение правосторонней гемиколонэктомии было технически сложным, можно охарактеризовать, как массивный спаечный процесс в правой половине брюшной полости после перенесенных ранее оперативных пособий и воспалительных заболеваний.

Причины, по которым выполнение правосторонней гемиколэктомии было опасным по общему состоянию больных: преклонный возраст пациентов на фоне большого количества сопутствующих заболеваний. Указанным пациентам с тяжелым общесоматическим статусом и патологией терминального отдела подвздошной и слепой кишки правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза, особенно в условиях выраженного спаечного процесса в брюшной полости, является операцией достаточно травматичной, заведомо несущей больший риск, по сравнению с резекцией илеоцекального угла.

Нестандартная операция, а именно резекция слепой кишки с наложением илеоасцендоанастомоза, в случаях, когда возникает необходимость выполнения такого объема операции, должна быть в арсенале хирурга и эта операция имеет законное право на существование.

Илеоасцендостомия может быть рекомендована при: - запушенных формах злокачественных опухолей слепой и восходящей ободочной кишок, осложненных распадом, кровотечением, формирующейся кишечной непроходимостью;

- доброкачественных опухолях слепой кишки;

- мезентериальном тромбозе, когда борьба идет за каждый сантиметр кишки;

- предшествующих обширных резекциях тонкой кишки, дополнение которых обходным илеотрансверзоанастомозом может оказаться непереносимым для этих больных;

- резекции слепой или подвздошной кишки при их грыжевом ущемлении, некрозе, завороте, когда дистальная культя подьздошной кишки недостаточна для создания прямого тонко-тонкокишечного анастомоза;

- травмах и ранениях терминального отдела подвздошной и слепой кишок;

- в реконструктивно-восстановительной хирургии толстой кишки.

ВЫВОДЫ

1. Илеоцекальный отдел кишечника и восходящая ободочная кишка имеют три основных источника кровоснабжения - это подвздошно-ободочная артерия, правая ободочная артерия, нисходящая ветвь средней ободочной артерии. В большинстве случаев встречается дополнительная артерия восходящей ободочной кишки. Основные источники кровоснабжения вблизи кишечного края формируют аркадные артериальные анастомозы. Кроме того, всегда имеются 2-3 дополнительные артерии к стенкам слепой кишки. Аркадный анастомоз восходящей ободочной кишки всегда образован артериями 2 -3 порядков.

2. Поперечная ободочная кишка имеет только два основных источника кровоснабжения. Дополнительные артерии к стенке поперечной ободочной кишки не выявлены. Аркадный анастомоз поперечной ободочной кишки всегда образован экстраорганными артериями 3-4 порядка.

3. Сравнительная оценка экстраорганного артериального русла илеоцекаль-ного отдела, восходящей ободочной и поперечной ободочной кишок показала, что в исследуемых отделах толстой кишки, по мере удаления от илеоце-кального угла, уменьшается количество основных источников кровоснабжения, увеличивается протяженность аркадных анастомозов и длина питающих сосудистых петель. В дистальном направлении уменьшается диаметр средней части аркадного соустья, увеличивается расстояние между отходящими от аркадных анастомозов артериями первого порядка и, соответственно, возрастает длина участка кишечной стенки, кровоснабжаемого одной прямой длинной циркулярной артерией.

4. Сравнительная оценка интраорганного кровеносного русла илеоцекально-го отдела, восходящей ободочной и поперечной ободочной кишок показывает, что по направлению от илеоцекального угла каудально каждая интраор-ганная прямая длинная циркулярная артерия 1 порядка снабжает кровью все более протяженный участок кишечной стенки и имеет менее выраженные поперечные и терминальные анастомозы. А также свидетельствует о снижении показателей сосудисто-тканевого индекса. Исследование гемомикроцир-

куляторного русла в оболочках кишки сравниваемых отделов кишечника значимых отличий не выявило.

5. Комплексная оценка сосудистого русла терминального отдела тонкой и толстой кишок с использованием таких анатомических методик как препарирование, морфометрия, посмертная контрастная рентгенография артерий и вен, транскапиллярная инъекция микрососудистого русла колларголом с последующей микроскопией, дает полноценную объективную информацию об адекватности кровоснабжения восходящей ободочной кишки и ее пригодности для формирования в данном участке толстой кишки илеоасцендоанасто-моза.

6. Резекции терминального отдела подвздошной, слепой и начального отдела восходящей ободочной кишок, завершенные обходным илеотрансверзоана-стомозом с отключенной правой половиной ободочной кишки влекут за собой нарушение функции всей толстой кишки. В противовес этому формирование илеоасцендоанастомоза исключает вышеперечисленные негативные последствия.

7. Клиническая апробация наложения илеоасцендоанастомоза у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией показала, что осложнений в виде несто-стоятельности швов анастомоза не наступило ни в одном случае. Удовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты использования илео-асцендоанастомоза у данной категории больных подтверждают приоритет его применения в плановой и неотложной хирургии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Кровоснабжение восходящей ободочной кишки является достаточным для формирования илеоасцендоанастомоза. Данный анастомоз является функционально выгодным и анатомически обоснованным. Его можно применять даже без проведения интраоперационной визуальной оценки экстраорганного кровоснабжения восходящей ободочной кишки.

2. Показаниями для использования илеоасцендоанастомоза служат: некроз терминального отдела подвздошной и слепой кишок вследствие ущемления в грыже, когда прямой тонко-тонкокишечный анастомоз в непосредственной близости от илеоцекального угла сформировать не представляется возможным; наличие доброкачественных опухолей слепой кишки; наличие злокачественных опухолей слепой и начального отдела восходящей ободочной кишки и технически сложные условия для мобилизации правого фланга ободочной кишки при генерализованных формах заболевания, когда выполнение обширной травматичной операции нецелесообразно и опасно в связи с общим тяжелым состоянием пациентов в реконструктивно-восстановительной хирургии с целью сохранения максимальной длины кишечника; при ранениях и травмах илеоцекального отдела кишечника.

3. Мобилизацию слепой и начального отдела восходящей ободочной кишки с последующим пересечением кишки необходимо производить с сохранением

краевых питающих сосудов, представленных переходящими друг в друга аркадными анастомозами и образующими их материнскими артериями.

4. При формировании илеоасцендоанастомоза рассечение стенки восходящей ободочной кишки следует производить в области tenia libera, что создает наименьшую травматизацию питающих интраорганных сосудов и их кровоточивость. Наложение первого серозно-мышечного шва выполняется на расстоянии 3 - 4 см от сформированной культи восходящей ободочной кишки с целью сохранения максимально возможной протяженности восходящей ободочной кишки и предотвращения застоя химуса в ее культе восходящей ободочной кишки и профилактики несостоятельности ее швов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лукьяненко А.Д. Способ селективной инъекции артериального русла восходящей ободочной кишки / А.Д. Лукьяненко // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сб. изобрет. и рац. предложений / Воен.- мед. акад. - СПб.: ВМсдЛ, 2003. - Вып. 34. - С.43 - 44.

2. Лукьяненко А.Д. Универсальная инъекционная масса для изучения архитектоники артериальных и венозных кровеносных сосудов / И.В. Гайворон-ский, А.Д. Лукьяненко// Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сб. изобрет. и рац. предложений / Воен.- мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2003. - Вып. 34. - С. 17.

3. Лукьяненко А.Д. Способ мобилизации слепой кишки / А.Д. Лукьяненко // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном пр-цессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике Сб. изобрет. и рац. предложений / Воен.- мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2003. - Вып. 34.-С. 46.

4. Лукьяненко А.Д. Архитектоника экстраорганных кровеносных сосудов подвздошной и восходящей ободочной кишок / И.В. Гайворонский, А.Д. Лукьяненко // Анатомия и военная медицина: Материалы науч. конф., по-свящ. 80-летию проф. ЕА. Дыскина. - СПб.: ВМедА, 2003. -С. 63 - 65.

5. Лукьяненко А.Д. Сравнительная характеристика экстраорганных кровеносных сосудов восходящей ободочной и поперечной ободочной кишок/ А.Д. Лукьяненко, И.В. Гайворонский // Анатомия и военная медицина: Материалы науч. конф., посвящ. 80-летию проф. Е.А. Дыскина. - СПб.: ВМедА, 2003.-С. 114-115.

6. Лукьяненко А.Д. Морфологическая характеристика интраорганных кровеносных сосудов подвздошной и восходящей ободочной кишок/ А.Д. Лукьяненко // Анатомия и медицина: Материалы науч. конф.. посвящ. 80-летию проф. Е.А. Дыскина. - СПб.: ВМедА. 2003. - С. 84 - 87.

7. Лукьяненко А.Д. Клинический опыт исполнения илеоасцендоанастомоза / А.д! Лукьяненко, Н.В. Рухляда // VI Всерос. науч.- практ. конф., посвящ. 300-летию Санкт - Петербурга и 205-летию Воен.-мед. акад.: Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном учреждении: - СПб.: Б.и., 2003.- С. 62 - 63).

- 424 t

В абдоминальной хирургии операции, связанные с резекцией терминального отдела подвздошной кишки, наиболее часто заканчивают наложением илеотрансверзоанастомоза, выключающего правую половину толстой кишки из процесса пищеварения. Это приводит к синдрому «слепого мешка», доставляющему пациенту большие страдания и в ряде случаев осложняющегося дилятационной перфорацией.

К настоящему времени клинико-физиологические особенности правых отделов толстой кишки изучены благодаря исследованиям, проводившимся в Военно-медицинской академии и других медицинских учреждениях. Это работы Е.А. Дыскина (1965); И.Х. Геворкяна (1969); A.M. Ганичкина (1970) и др. В указанных работах подчеркивается чрезвычайно важная роль этих отделов для нормальной работы кишечника. В частности, A.M. Ганичкин (1970) считает необходимым при проведении операций на ободочной кишке рассматривать ее правую половину, как самостоятельный отдел в анатомо-физиологическом и клиническом отношении.

При наложении обходного илеотрансверзоанастомоза из выключенного правого отдела ободочной кишки образуется слепой мешок, у больных наблюдаются стаз и постоянное всасывание продуктов распада кишечного содержимого, выраженная гипо- и диспротеинемия, развитие некротических язв, нарушение моторной функции кишечника, минерального обмена и другие патологические явления (Филиппович С.Н., 1968; Беюл Е.А., 1969; Бу-ценко В.Н., 1985 и др.). Слепые мешки, сдавливая соседние петли кишечника, могут вызывать кишечную непроходимость (Витебский Я.Д., Меремин-ский В.А., 1979).

Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют о целесообразности сохранения восходящей ободочной кишки. Достичь этого можно формированием илеоасцендоанастомоза. Возможность же наложения илеоасцен-доанастомоза изучена недостаточно и литературные данные по этому поводу весьма скудны и противоречивы, и наиболее часто звучат рекомендации по выполнению илеотрансверзоанастомоза.

В свое время В.А. Оппель (1930) рекомендовал быть крайне осторожным при операциях в илеоцекальной области из опасения инфицирования операционного поля. В более позднее время Я.Д. Витебский (1982) высказал опасение за судьбу целостности швов анастомозов данной области из-за ферментативно - агрессивной среды в правой половине ободочной кишки. О.И. Виноградова (1967) отдает предпочтение илеотрансверзоанастомозу, считая, что восходящий отдел толстой кишки недостаточно хорошо кровоснабжается.

С другой стороны, имеется ряд публикаций об успешном наложении илеоасцендоанастомоза. В частности, К.И. Кульчицкий (1970) описывает шесть случаев успешного наложения илеоасцендоанастомоза. Семь операций с наложением илеоасцендоанастомоза с благопшучным исходом приводит В.В. Сумин и Ф.С. Жижин (1986). Интересен факт операции на включение правой половины толстой кишки после наложения илеотрансверзоаш-стомоза, описанный А.Г. Земляным и А.И. Бугаевым (1980), В.Д. Федоровым и соавт. (1981), Г.И. Воробьевым (2002). В.И. Юхтин (1988) посвящает раздел резекции илеоцекального угла с формированием илеоасцендоанастомоза.

Таким образом, литературные данные о возможности формирования илеоасцендоанастомоза противоречивы, морфофункциональные особенности восходящего отдела ободочной кишки изучены недостаточно, что и побудило нас к данному исследованию.

Цель исследования:

Изучить кровоснабжение восходящей ободочной кишки в сравнительном аспекте с поперечной ободочной кишкой для выяснения возможности формирования илеоасцендоанастомоза с целью улучшения результатов хирургического лечения больных после резекции терминального отдела тонкой, слепой и начального отдела восходящей ободочной кишок.

Задачи исследования:

1. На анатомическом материале изучить особенности кровоснабжения восходящей ободочной кишки и провести сравнительный анализ с аналогш-ными сведениями, относительно поперечной ободочной кишки.

2. Обосновать необходимость и разработать показания к выполнению илеоасцендоанастомоза в клинической практике.

3. Проанализировать результаты выполнения операции илеоасцендо-стомии, дать клиническую оценку больным после этого вида операции.

Научная новизна:

В результате анатомических исследований установлено, что экстраорганное и интраорганное кровоснабжение восходящей ободочной кишки в сравнительном аспекте отличается от кровоснабжения поперечной ободсн-ной кишки, но при этом не является худшим для наложения анастомоза с тонкой кишкой.

Определено понятие «питающей сосудистой петли», выявлены индивидуальные особенности строения сосудистого русла толстой кишки.

На клиническом материале, после изучения непосредственных и отдаленных результатов, подтверждена безопасность исполнения илеоасцендоанастомоза, показаны его преимущества перед илеотрансверзоанастомозом.

Разработаны показания к выполнению илеоасцендоанастомоза, предложены критерии оценки кровоснабжения восходящего отдела ободочной кишки.

Практическое значение работы:

Полученные в результате исследования данные позволяют рекомендовать более благоприятный в функциональном отношении илеоасцендоана-стомоз взамен илеотрансверзоанастомоза в случае обширной резекции тонкой кишки с ее терминальным отделом, резекции илеоцекального угла или слепой кишки по поводу различной патологии указанной области, а так же в случаях невозможности по техническим причинам выполнить илеотрансвер-зоанастомоз.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность и могут быть использованы при выполнении оперативного вмешательства на дкс-тальных отделах тонкой и проксимальном отделе толстой кишки.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Архитектоника экстраорганных кровеносных сосудов, а также архитас-тоника и строение интраорганных артериальных сосудов восходящего отдела ободочной кишки значительно отличаются от таковых у поперечной ободочной кишки, в то время как гемомикроциркулятсрное русло этих отделов толстой кишки существенных различий не имеет.

2. Важность сохранения восходящего участка ободочной кишки, ответственного за завершение процессов пищеварения, диктует необходимость изыскания новых способов формирования тонко-толстокишечных анастомозов. Анатомические особенности кровоснабжения восходящего отдела ободочной кишки позволяют применять илеоасцендоанастомоз.

3. При заболеваниях и повреждениях илеоцекального отдела кишечника, в отличие от традиционно применяемого илеотрансверзоанастомоза, илеоасцендоанастомоз следует рассматривать как более целесообразный, так как он обеспечивает сохранение нормальной физиологической функции восходящего отдела толстой кишки.

Реализация результатов работы:

Основные положения диссертации доложены на межкафедральном совещании в составе кафедр военно-морской и общей хирургии, хирургии усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии и общей хирургии Военно-медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Достижения и проблемы военно-морской и клинической медицины», посвященной 285-летию 1 ВМКГ (Санкт-Петербург, 2000), научных конференциях слушателей факультета подготовки руководящего медицинского состава Военно-медицинской академии (СПб, 2001,2002).

Результаты работы используются в учебном и лечебном процессе кафедры военно-морской и общей хирургии Военно-медицинской академии, хирургических отделениях 1 Военно-морского клинического госпиталя. Научные материалы об операции илеоасцендостомии включены в лекционный курс и программу практических занятий кафедры для слушателей факультета руководящего медицинского состава и клинических ординаторов Военно-медицинской академии. Опубликованы тезисы в сборнике докладов VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильюм лечебном учреждении» (СПб, 2003). Статья на тему исследования в журнал «Вестник хирургии им. И.И. Грекова» подписана в печать.

Структура и объем работы:

Диссертация изложена на 157страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 209 названий работ, из них 169 отечественных и 40 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 38 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Илеоцекальный отдел кишечника и восходящая ободочная кишка имеют три основных источника кровоснабжения - это подвздошно-ободочная артерия, правая ободочная артерия, нисходящая ветвь средней ободочной артерии. В большинстве случаев встречается дополнительная артерия восходящей ободочной кишки. Основные источники кровоснабжения вблизи кишечного края формируют аркадные артериальные анастомозы. Кроме того, всегда имеются 2-3 дополнительные артерии к стенкам слепой кишки, которые могут образовывать собственные аркадные анастомозы с конечными ветвями верхней брыжеечной артерии. Аркадный анастомоз восходящей ободочной кишки всегда образован артериями 2-3 порядков.

2. Поперечная ободочная кишка имеет только два основных источника кровоснабжения (горизонтальная ветвь средней ободочной артерии, восходящая ветвь левой ободочной артерии). Дополнительные артерии к стенке поперечной ободочной кишки или к середине ее аркадного анастомоза в отличии от восходящей ободочной кишки не выявлены. Аркадный анастомоз поперечной ободочной кишки (дуга Риолана) всегда образован экстраорганными артериями 3-4 порядка.

3. Сравнительная оценка экстраорганного артериального русла илеоцекального отдела, восходящей ободочной и поперечной ободочной кишок показала, что в исследуемых отделах толстой кишки, по мере удаления от илеоцекального угла, уменьшается количество основных источников кровоснабжения, увеличивается протяженность аркадных анастомозов и длина питающих сосудистых петель. В дистальном направлении уменьшается диаметр средней части аркадного соустья, увеличивается расстояние между отходящими от аркадных анастомозов артериями первого порядка и, соответственно, возрастает длина участка кишечной стенки, кровоснабжаемого одной прямой длинной циркулярной артерией. В связи с этим экстраорганное кровоснабжение восходящей ободочной кишки является более выгодным и благоприятным по отношению к таковому у поперечной ободочной кишки.

4. Сравнительная оценка интраорганного кровеносного русла илеоцекального отдела, восходящей ободочной и пшеречной ободочной кишок свидетельствует о снижении показателей сосудисто-тканевого индекса по мере удаления от илеоцекального угла. Интраорганная сосудистая сеть наиболее насыщена в слепой и восходящей ободочной кишках, в отличие от поперечной ободочной кишки, где каждая интраорганная прямая циркулярная артерия 1 порядка снабжает кровью более протяженный участок кишечной стенки и имеет менее выраженные поперечные и терминальные анастомозы. Исследование гемомикроциркуляторного русла в оболочках кишки сравниваемых отделов кишечника значимых отличий не выявило.

5. Комплексная оценка сосудистого русла терминального отдела тонкой и толстой кишок с использованием таких анатомических методик как препарирование, морфометрия, посмертная контрастная рентгенография артерий и вен, транскапиллярная инъекция микрососудистого русла колларголом с последующей микроскопией, дает полноценную объективную информацию об адекватности кровоснабжения восходящей ободочной кишки и ее пригодности для формирования в данном участке толстой кишки илеоасцендоанастомоза.

6. Резекции терминального отдела подвздошной, слепой и начального отдела восходящей ободочной кишок, завершенные обходным илеотрансверзоанастомозом с отключенной правой половиной ободочной кишки влекут за собой нарушение функции всей толстой кишки: появление интоксикации, возникновение изнурительных поносов, снижение массы тела и потерю трудоспособности, вынуждающие в последующем выполнять реконструктивные операции для включения правого фланга ободочной кишки в пассаж пищевых масс. В противовес этому формирование илеоасцендоанастомоза исключает вышеперечисленные негативные последствия, способствует полноценному функционированию толстой кишки.

7. Клиническая апробация наложения илеоасцендоанастомоза у пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией показала, что осложнений в виде нестостоятельности швов анастомоза не наступило ни в одном случае. Удовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты использования илеоасцендоанастомоза у данной категории больных подтверждают приоритет его применения в плановой и неотложной хирургии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Кровоснабжение восходящей ободочной кишки является достаточным для формирования илеоасцендоанастомоза. Данный анастомоз является функционально выгодным и анатомически обоснованным. Его можно применять даже без проведения интраоперационной визуальной оценки экстраорганного кровоснабжения восходящей ободочной кишки.

2. Показаниями для использования илеоасцендоанастомоза служат: некроз терминального отдела подвздошной и слепой кишок вследствие ущемления в грыже, когда прямой тонко-тонкокишечный анастомоз в непосредственной близости от илеоцекального угла сформировать не представш-ется возможным; наличие доброкачественных опухолей слепой кишки; наличие злокачественных опухолей слепой и начального отдела восходящей ободочной кишки и технически сложные условия для мобилизации правого фланга ободочной кишки при генерализованных формах заболевания, когда выполнение обширной травматичной операции нецелесообразно и опасно в связи с общим тяжелым состоянием пациентов; в реконструктивно-восстановительной хирургии с целью сохранения максимальной длины кишечника; при ранениях и травмах илеоцекального отдела кишечника.

3. Мобилизацию слепой и начального отдела восходящей ободочной кишки с последующим пересечением кишки необходимо производить с сохранением краевых питающих сосудов, представленных переходящими друг в друга аркадными анастомозами, и образующих их материнских артерий.

4. При формировании илеоасцендоанастомоза рассечение стенки восходящей ободочной кишки следует производить в области tenia libera, что создает наименьшую травматизацию и кровоточивость питающих интраор-ганных сосудов. Наложение первого серозно-мышечного шва выполняется на расстоянии 3 - 4 см от сформированной культи восходящей ободочной кишки с целью сохранения максимально возможной протяженности восходящей ободочной кишки и предотвращения застоя химуса в ее культе восходящей ободочной кишки и профилактики несостоятельности ее швов.