Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Сравнительная характеристика некоторых способов формирования концебокового тонкотолстокишечного анастомоза (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

Плехов Александр Валерьевич

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕКОТОРЫХ СПОСОБОВ ФОРМИРОВАНИЯ КОНЦЕБОКОВОГО ТОНКОТОЛСТОКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА

(экспериментально-клиническое исследование)

Специальность 14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О МАЙ 2013

005060161

Пермь 2013

005060161

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре факультетской хирургии (заведующий - д.м.н., профессор H.A. Никитин).

Научный руководитель:

Никитин Николай Александрович доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Самарцев Владимир Аркадьевич доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой общей хирургии № 1 ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздрава России

Капустин Борис Борисович доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Нижний Новгород.

Защита диссертации состоится « Ж» СЛЛ-СЬО&С 2013г. в часов на заседании Диссертационного совета Д 208.067.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им.ак. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26); с авторефератом - на сайтах: www.psma.ru и www.vak.ed.gov.ru.

Автореферат разослан » 2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор H.H. Малютина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Самым важным этапом операций на органах желудочно-кишечного тракта является формирование анастомозов. При формировании тонкотолстокишечных анастомозов (ТТКА), кроме необходимости сохранения пассажа через соустье и его механической и биологической состоятельности, требуется моделировать утраченную клапанную функцию илеоцекального аппарата (Витебский Я.Д., 1973; Третьяков A.A. и соавт., 2003; Никитенков А.Г., 2004). Основные элементы и принципы работы этого аппарата на сегодняшний день достаточно хорошо изучены (Витебский Я.Д., 1973; Ардашев В.Н., 2005; Мухин В.И., 2007; Мартынов B.J1. и соавт., 2009). Однако на практике до настоящего времени наиболее часто применяются конце-концевые и продольные боковые ТТКА, не обладающие клапанными свойствами (Федоров В.Д. и соавт., 1994; Кукош В.И. и соавт., 2000; Егиев В.Н., 2002; Егоренков В.В. и соавт., 2008; Самарцев В.А. и соавт., 2011). Частота несостоятельности таких ТТКА составляет 2,6-15,5%, а летальность варьируется от 2,9% до 13,3%, достигая при перитоните 50% (Карякин A.M. с соавт., 1998; Хавина Е.М. и соавт., 2000; Алиев С.А., 2008; Капустин Б.Б., 2010; Агаев Э.К., 2012; Рычагов Г.П., 2012; Chua C.L., 1993; Cirocco W.C. et Golub R.W., 1995; Hsu T.C., 2005). Отсутствие в анастомозе клапанных свойств ведет к забросу толстокишечного содержимого в тонкую кишку и провоцирует развитие реф-люкс-энтерита, дисбактериоза кишечника (Мерденова JI.A., 2012; Bommelaer G. et al., 1986), синдрома мальабсорбции (Drossman D.A., 2004), синдрома избыточной колонизации тонкой кишки (Белоусова Е.А., 2009). Качество жизни выживших больных в отдаленном периоде остается на низком уровне (Нишанов Ф.Н. и соавт., 2011).

Проблеме создания ТТКА, моделирующих функции илеоцекального клапанного аппарата, посвящено достаточно большое количество работ (Витебский Я.Д., 1973; Жестков И.В., 1998; Плотников В.В. и соавт., 2000; Спирев В.В., 2008 Рычагов Г.П., 2012). Однако, как показывает опыт, они не лишены некоторых недостатков (Агаев Э.К., 2012). Это определяет актуальность проблемы, направление и диапазон поиска ее новых технических решений.

Цель исследования: провести экспериментальную оценку нового способа формирования концебокового ТТКА в сравнительном аспекте с другими известными аналогами и показать возможности и перспективы его клинического применения.

Задачи исследования:

1. Разработать новый способ формирования концебокового инва-гинационного ТТКА.

2. Изучить в эксперименте методом пневмопрессии клапанные свойства различных концебоковых ТТКА.

3. Провести в эксперименте микробиологическое исследование содержимого дистального отдела тонкой кишки и толстой кишки до и после формирования концебоковых ТТКА разными способами.

4. Изучить в эксперименте морфологические характеристики различных концебоковых ТТКА.

5. Внедрить в клинику предложенный способ концебокового инва-гинационного ТТКА и изучить результаты его применения.

Научная новизна исследования. Предложен и изучен в эксперименте в сравнительном аспекте с известными аналогами новый способ концебокового инвагинационного ТТКА (Патент РФ на изобретение № 2373872 от 27.11.09г.). Результатами пневмопрессии в эксперименте доказано, что клапанными свойствами обладают только инвагинацион-ные варианты поперечных концебоковых ТТКА, концебоковые продольный и поперечный ТТКА клапанных свойств не имеют. Микробиологическое исследование подтвердило это положение: при инвагинаци-онных концебоковых поперечных ТТКА отсутствует феномен колонизации приводящего отдела тонкой кишки, при концебоковых продольном и поперечном анастомозах он присутствует. С морфологических позиций доказано, что предложенный способ инвагинационного концебокового ТТКА характеризуется полной адаптацией слизисто-подслизистых слоев обеих кишок, процессы заживления в нем протекают с хорошо выраженными репаративными реакциями без отчетливых процессов альтерации и развития соединительной ткани. Клиническая апробация способа показала эффективность его применения.

Практическая значимость работы. Применение предложенного концебокового инвагинационного ТТКА в клинике при заболеваниях,

требующих удаления или выключения илеоцекального отдела кишечника, позволяет уменьшить число ранних послеоперационных осложнений и снизить послеоперационную летальность. Отдаленный период у пациентов, перенесших операции с формированием предложенного ТТКА, характеризуется более высоким качеством жизни.

Связь работы с научными программами. Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Номер государственной регистрации темы 01201063293.

Личный вклад автора. Автором разработаны дизайн и программа научно-методического обеспечения исследования, проведен сбор и анализ исходной информации, сформулированы цель и задачи исследования. Автор провел хирургическую часть эксперимента, готовил материал для микробиологических и морфологических исследований. Автором выполнено формирование ТТКА предложенным способом в половине наблюдений. Им изучены непосредственные результаты и качество жизни в отдаленном периоде у больных, перенесших операции с формированием ТТКА разными способами.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 из них в журналах, рекомендованных ВАК, получен патент РФ на изобретение.

Внедрение результатов в клиническую практику. Предложенный способ инвагинационного концебокового ТТКА внедрен в практику хирургических отделений КОГБУЗ «Северная городская клиническая больница г. Кирова». Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре факультетской хирургии и кафедре хирургии института последипломного образования ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. С позиций пневмопрессии из исследованных в эксперименте концебоковых ТТКА клапанными свойствами обладают только инваги-национные варианты поперечных анастомозов.

2. Микробиологическим подтверждением клапанных свойств концебоковых инвагинационных ТТКА в эксперименте является отсутст-

вие феномена колонизации приводящего отдела тонкой кишки в раннем послеоперационном периоде.

3. Предложенный способ концебокового инвагинационного ТТКА характеризуется полной адаптацией слизисто-подслизистых слоев обеих кишок, процессы заживления в нем протекают с хорошо выраженными репаративными реакциями без отчетливых процессов альтерации и развития соединительной ткани.

4. Течение послеоперационного периода у пациентов, перенесших хирургические вмешательства с формированием предложенного ТТКА, характеризуется меньшим числом осложнений, более низкой послеоперационной летальностью и более высоким качеством жизни без увеличения ее продолжительности у онкологических больных.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены на I съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, Краснодарский край, 2008); Всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.А. Русанова (Санкт-Петербург, 2009); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею ГКБ №2 (Нальчик, 2010); VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями (Тверь, 2010); Всероссийском пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии МЗСР и РАМН совместно с VII Всероссийской конференцией общих хирургов с международным участием (Красноярск, 2012); совместных заседаниях кафедр хирургического профиля ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России (2010, 2013).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 117 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа содержит 10 таблиц, иллюстрирована 11 рисунками. Библиографический указатель включает 164 отечественных и 56 иностранных литературных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии ГБОУ ВПО Кировская- ГМА Минздрава России и носит экспериментально-клинический характер.

Экспериментальное исследование проведено в соответствии с международными и российскими принципами и нормами, регламентированными приказом МЗ СССР №176 от 12.08.1977г., Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации о гуманном отношении к животным от 1964г., Европейской конвенцией по биоэтике от 1996г., Основами законодательства РФ от 1993г. Использовали 16 кроликов мужского пола породы шиншилла в возрасте 5 мес. и весом 2950-3450г. Проведение исследования одобрено на заседании локального этического комитета Кировской ГМА.

Клиническая часть работы проведена на базе хирургических отделений КОГБУЗ «Северная городская клиническая больница г. Кирова», в ее основе лежит анализ результатов обследования и лечения 168 пациентов, оперированных на органах желудочно-кишечного тракта с формированием концебокового ТТКА в период с 2003 по 2012 гг.

Способ формирования ТТКА (патент РФ на изобретение № 2373872 от 27.11.09г.). На дистальном конце тонкой кишки формируют «хоботок» длиной 3,5-4,0см с участком брыжейки и питающим концевым сосудом. Стенку толстой кишки по линии будущего анастомоза рассекают в поперечном направлении на длину, превышающую ширину тонкокишечного «хоботка» на 0,2-0,Зсм (при выполнении резекционных вмешательств на толстой кишке расстояние от заглушённого проксимального конца толстой кишки до линии анастомоза должно составлять 5-6см). Анастомоз формируют трехстежковыми инвагинирующи-ми узловыми швами: первым стежком производят продольное серозно-мышечное прошивание стенки тонкой кишки по проксимальной границе «хоботка», вторым стежком осуществляют серозно-подслизистое прошивание стенки кишки с выколом в свободный край «хоботка», третьим стежком захватывают в шов стенку толстой кишки краевым подслизисто-серозным прошиванием. Ширина стежков 0,5-0,6см. В качестве первых швов накладывают два шва с обеих сторон от брыжейки «хоботка» и один шов - по его противобрыжеечному краю. Затем фор-

мируют переднюю и заднюю губы анастомоза. Итогом становится однорядный концебоковой инвагинационный поперечный ТТКА, обладающий надежностью гемостаза, адекватностью процесса выворачивания тонкокишечного «хоботка», полнотой адаптации слизисто-

Рис. Формирование предложенного ТТКА: а) начало формирования анастомоза; б) окончательный вид анастомоза: 1 - тонкая кишка, 2 - толстая кишка, 3 - се-розно-мышечный стежок стенки тонкокишечного «хоботка», 4 - серозно-подслизистый стежок стенки тонкокишечного «хоботка», 5 - серозно-под-слизистый стежок стенки толстой кишки, 6 - лигатуры по брыжеечному краю тонкой кишки, 7-лигатура по противобрыжеечному краю тонкой кишки.

Экспериментальные исследования. Экспериментальные животные по способу формирования концебокового ТТКА были разделены на 4-е группы по 4-е особи в каждой: 1-я группа - продольный анастомоз, 2-я - поперечный, 3-я - инвагинационный по Я.Д. Витебскому, 4-я -предложенный способ. Сроки наблюдения составили: острый эксперимент, 3-й, 7-е, и 14-е сутки. Под общим обезболиванием - ветранквил 1%-2,0 в/м в сочетании с местной анестезией 0,25% раствором новокаина 20-25мл выполняли лапаротомию. Подвздошную кишку пересекали по границе со слепой, последнюю ушивали. Анастомоз формировали с восходящей кишкой на 5см выше линии швов на слепой кишке. После вскрытия просвета кишок производили раздельный забор тонко- и толстокишечного содержимого для микробиологического исследования. Во всех случаях длина разреза стенки восходящей кишки превышала диаметр подвздошной кишки на 2-Змм. Применяли узловые швы вик-риловой нитью 5-0. При формировании продольного и поперечного ТТКА использовали однорядные серозно-подслизистые швы, в анастомозе по способу Я.Д. Витебского - двухрядные: 1-й ряд - серозно-

подслизисто-серозный, 2-й ряд - серо-серозный, в предложенном способе - инвагинирующие швы по вышеописанной методике. Длина мобилизованного тонкокишечного «хоботка» в способе Я.Д. Витебского и предложенном способе составляла 2см. В послеоперационном периоде всем животным, за исключением выведенных из эксперимента в острой фазе, проводилась антибактериальная терапия: гентамицин 80мг внутримышечно дважды в день на протяжении 3-х суток. Поить животных начинали к концу 1-х суток, кормить - со 2-х суток полнорационным гранулированным комбикормом ГОСТ Р 51849-2001 по 180г в сутки. По завершении сроков наблюдения животных выводили из эксперимента при помощи воздушной эмболии, после чего выполняли секционное исследование.

Клапанные свойства анастомозов изучали методом пневмопрессии с использованием двух сфигмоманометров с резиновыми трубками, один из которых был совмещён с резиновой грушей. Обе кишки на расстоянии по 10см от анастомоза перевязывали капроновыми лигатурами. Затем под толстокишечной лигатурой, отступя от нее на Зсм, вскрывали просвет кишки. У животных, выведенных из опыта на 3-й, 7-е и 14-е сутки, забирали содержимое для контрольного микробиологического исследования, после чего вводили в кишку резиновую трубку манометра, совмещённого с грушей. Трубку герметично фиксировали кисетным капроновым швом. Аналогично вскрывали просвет тонкой кишки, забирали содержимое для контрольного микробиологического исследования в указанные выше сроки, после чего вводили в кишку и фиксировали резиновую трубку второго манометра. Устанавливали стрелки манометров в положении «0». С помощью груши нагнетали воздух в просвет толстой кишки и следили за показаниями обоих манометров. Как только анастомоз начинал пропускать воздух в тонкую кишку, стрелка манометра в тонкой кишке отклонялась от положения «0». Показания первого манометра, отмеченные в этот момент, фиксировали как давление толстотонкокишечного рефлюкса. Следующим этапом проводили забор анастомозированных сегментов тонкой кишки и толстой и визуально оценивали состояние анастомоза. Макропрепарат фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и отправляли в контейнерах для гистологического исследования. Обезвоживание и окончательную фикса-

цию препаратов осуществляли в карусельном гистопроцессоре «Microm STP 120». После обезвоживания материал заливали в препарат «Hystomix» с помощью станции по заливке парафиновых блоков «Microm Е 350». Гистологические срезы готовили с помощью электромеханического ротационного микротома «Microm НМ 340 Е Thermo». Препараты окрашивали гематоксилином и эозином при помощи автомата для окраски препаратов «Microm HMS 740 Thermo» и по ван Ги-зон. Исследование и фотографирование гистологических препаратов производили с помощью микроскопа «Zeiss Axiostar Plus» с камерой «ProGres СЮ plus».

Микробиологическое исследование выполняли в научной лаборатории кафедры микробиологии и вирусологии Кировской ГМА. Забор материала для посева на аэробную и анаэробную флору производили отдельно. Материал для выявления аэробных бактерий доставляли в лабораторию в нативном виде в стерильных пробирках в течение 1 часа с момента его взятия. Материал для выделения анаэробных микроорганизмов доставляли в транспортных коллекторах со средой Кери Блейр в течение 1 суток от момента его забора. Индикацию и идентификацию микроорганизмов производили по морфологическим, культуральным и биохимическим характеристикам. С этой целью применяли бактерио-скопический и бактериологический методы. Идентификацию по биохимическим свойствам выполняли с использованием тестов API «ЫоМёпеих» (Франция), «Lachema» (Чехия), НПО «Нижегородский контур» (Россия). Морфологические признаки микроорганизмов определяли при микроскопии препаратов, окрашенных по Граму, с использованием светового микроскопа под стандартным увеличением. Использование бактериоскопического метода осуществляли как до посева материала, так и после выделения чистых культур микроорганизмов. Для культивирования аэробных бактерий использовались следующие среды: 5% кровяной агар, мясо-пептонный бульон, среда для контроля стерильности. Засеянные питательные среды подвергали термостатиро-ванию при температуре 37° Цельсия в течение 18-24 часов. Идентификацию микроорганизмов до рода и вида производили при пересеве отдельных колоний на дифференцированные среды, набор которых зависел от морфологических свойств культуры и результатов бактериоско-

пии и применялся в соответствии с приложением 1 к приказу Министерства здравоохранения СССР №535 от 22.04.1985 г. Бактерии рода Escherichia выделяли при посеве на среды Эндо и Левина. Для дифференциации Escherichia coli с другими видами Escherichia (Е. hermanii, Е. vulneris, Е. fergusoni, Е. blatte) использовали совокупность следующих тестов: способность образовывать индол, декарбоксилировать орнитин, ферментировать сахарозу, адонит, сорбит, целлобиозу, утилизировать малонат натрия, наличие желтого пигмента. Бифидобактерии культивировали в среде Блаурокка. Культивирование дрожжевых грибов производили на среде Сабуро, для видовой идентификации применялись тесты «Candida TEST» («Lachema», Чехия). Культивирование анаэробных бактерий производили на средах агар для анаэробов и агар для анаэробов с колистином и налидиксовой кислотой фирмы «HiMedia» (Индия). Использовали среду для контроля стерильности. Анаэробные условия создавали в анаэростате при температуре 37°С с использованием газогенераторных пакетов «AnaeroHiGas Pack» фирмы «HiMedia» (Индия). Количественный анализ микроорганизмов проводили путём определения числа колониеобразующих единиц в 1 мл содержимого (КОЕ/мл) методом серийных разведений от 10"' до 10"'° степени с последующим посевом на плотные питательные среды. Определение КОЕ производили по максимальному разведению, при котором был выявлен рост микроорганизма.

Клинические исследования. Все пациенты были госпитализированы по экстренным показаниям и представлены четырьмя группами в зависимости от способа формирования концебокового ТТКА: продольный анастомоз сформирован у 46 больных, поперечный - у 54, инваги-национный по способу Я.Д. Витебского - у 41, в предложенном варианте - у 27. Группы сравнимы по полу и возрасту, нозологическим формам, срочности выполнения и объему оперативного пособия (таблицы 1-4). Обследование больных включало клинико-анамнестический, лабораторный, функциональный, рентгенологический и эндоскопический методы. При изучении качества жизни использовали русифицированную версию специального опросника Gastrointestinal Simptom Rating Scale (GSRS), созданного в ASTRA Hassle отделом изучения качества жизни. Статистическая обработка полученных результатов выполнена

на ПК Lenovo в среде Windows 7 с использованием программ Statistica 6, Biostat и Excel 2007. Достоверность оценивали с применением t-критерия Стьюдента, у? с поправкой Йейтса и точного критерия Фишера. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

Таблица 1

Гендерно-возрастная характеристика больных ___

Возраст/^ (л // Пол Способ концебокового ТТКА Всего

Продольный Поперечный Витебского Предлож.

м ж м ж м ж м ж м ж

20-34 - - - - 1 3 - - 1 3

35-59 12 5 8 5 7 5 3 7 30 22

60-74 7 8 8 10 3 8 3 9 21 35

75 и > 2 12 7 16 4 10 2 3 15 41

Итого 21 25 23 31 15 26 8 19 67 101

46 54 41 27 168

Средний возраст 65,3±14,3 68,7±13,2 63,8±17,6 63,5±11,3 65.7±14,4

р> 0,05 при сравнении всех групп между собой (по критерию Стьюдента).

Таблица 2

Распределение больных по нозологическим формам _

Нозологическая форма Способ концебокового ТТКА Всего

Продольный Поперечный Витебского Предложенный

Рак правой 1/2 ободочной кишки 23 30 21 21 95

Странгуляционные формы острой кишечной непроходимости 8 5 7 3 23

Мезентериальный тромбоз 9 5 4 1 19

Болезнь Крона 2 - 2 2 6

Повреждения, перфорации, свиши подвздошной кишки и правой половины ободочной кишки 2 8 2 - 12

Другие заболевания 2 6 5 - 13

Итого 46 54 41 27 168

р> 0.05 при сравнении всех групп (по критерию у' с поправкой Йейтса).

Таблица 3

Распределение больных по срочности выполнения операции_

Срочность операции Способ концебокового ТТКА Всего

Продольный Поперечный Витебского Предлож.

Экстренная 31 32 28 14 105

Срочная 12 9 9 8 38

Отсроченная 3 13 4 5 25

Всего 46 54 41 27 168

р >0,05 при сравнении всех групп (по критерию с поправкой Йейтса).

Таблица 4

Распределение больных по объему операции__

Объем операции Способ концебокового ТТКА Всего

Продольный Поперечный Витебского Предложенный

Правосторонняя гемиколэктомия 32 40 31 23 126

Субтотальная колэктомия 1 - - - 1

Резекция илеоцекального отдела 4 7 2 2 15

Резекция терминального отдела подвздошной кишки 9 7 8 2 26

Всего 46 54 41 27 168

р> 0,05 при сравнении всех групп (по критерию с поправкой Пейте а).

Результаты исследований и их обсуждение Результаты экспериментальных исследований. За время проведения эксперимента летальных исходов и осложнений со стороны анастомозов не наблюдалось ни в одной группе животных. Результаты пневмопрессии приведены в таблице 5, из которой видно, что концебо-ковые продольный и поперечный анастомозы практически не препятствуют рефлюксу содержимого толстой кишки в тонкую на протяжении всего эксперимента и, следовательно, не несут в себе клапанных свойств. Анастомозы по методике Я.Д. Витебского и предложенный надежно противостоят рефлюксу.

Таблица 5

Показатели давления рефлюкса в анастомозе (в мм рт. ст.)

Сроки эксперимента

Вариант ТТКА Острая фаза 3 сутки 7 сутки 14 сутки

Показатели давления (в мм рт. ст.)

Продольный 20 15 10 5

Поперечный 15 15 10 10

По Витебскому 45 130 130 160

Предложенный 60 80 120 120

Микробиологическое исследование выявило дисбактериальную реакцию на начальном этапе и после операции у животных всех четырёх групп. С учетом многообразия представителей микробиоты кишечника кроликов и исходного дисбиоза сравнительный анализ проведен в пределах каждой группы в зависимости от сроков послеоперационного периода, что позволило выявить ряд общих тенденций. В 1 -й группе в терминальном отделе тонкой кишки отмечено сохранение количества

лактобактерий, снижение уровня энтерококков, увеличение количества грибов; в толстой кишке - снижение уровня лактобактерий и энтерококков, увеличение количества грибов. Во 2-й группе в терминальном отделе тонкой кишки отмечено снижение уровня лактобактерий, сохранение количества энтерококков, увеличение количества грибов; в толстой кишке - снижение уровня лактобактерий, тенденция к росту количества энтерококков и увеличение количества грибов. В 3-й и 4-й группах в терминальном отделе тонкой кишки отмечено возрастание количества лактобактерий, тенденция к росту грибов, усиление вегетации энтерококков к 3-м сутки с последующим снижением их количества к 14-м суткам; в толстой кишке отмечен рост числа фузобактерий, увеличение количества грибов и персистенция бифидобактерий, количество которых снижалось на 14-е сутки. Бактерии рода Escherichia на исходном этапе были представлены соответственно группам следующим образом: в терминальном отделе тонкой кишки Е. coli отсутствовала во всех группах животных, Е. hermanii соответственно группам обнаружена в 2-х, 3-х, 2-х и 2-х наблюдениях; Е. vulneris - в 2-х, 2-х, 2-х и 3-х наблюдениях; Е. fergusoni - в 3-х, 3-х, 2-х и 3-х наблюдениях; Е. blatte - в

2-х, 3-х, 2-х и 2-х наблюдениях. В толстой кишке Е. coli выявлена у всех животных всех групп. В послеоперационном периоде, начиная с третьих суток, в 1-й и 2-й группах из дистального отдела тонкой кишки выделены Е. coli в 3-х из 3-х и 2-х из 3-х наблюдений соответственно, би-фидобактерии (В. longum и В. breve) - в 2-х из 3-х и 1-м из 3-х наблюдений, бактерии рода Clostridium - во всех наблюдениях. В 3-й и 4-й группах ни в одном из сроков наблюдения в терминальном отделе тонкой кишки появления Е. coli, бифидобактерий и бактерий рода Clostridium, для которых естественной средой обитания является толстая кишка, не отмечено.

Увеличение числа лактобактерий у экспериментальных животных

3-й и 4-й групп следует рассматривать как компенсаторную функцию при восстановлении микробиоценоза. Появление в послеоперационном периоде у животных 1-й и 2-й групп в терминальном отделе тонкой кишки Е. coli, бифидобактерий и бактерий рода Clostridium свидетельствует о забросе содержимого толстой кишки в тонкую и подтверждает отсутствие клапанных свойств в концебоковых продольном и попереч-

ном ТТКА. Отсутствие указанных микроорганизмов в терминальном отделе тонкой кишки в послеоперационном периоде в 3-й и 4-й группах животных является дополнительным подтверждением клапанных свойств концебоковых инвагинационных ТТКА.

При макроскопической оценке концебоковой продольный анастомоз в острой фазе и к 3-м сутки имел щелевидную форму, выраженный отек. К 7-м суткам отек усиливался, при этом анастомоз начинал приобретать овальную форму. На 14-е сутки явления отёка уменьшались, анастомоз окончательно принимал овальную зияющую форму. Во все сроки наблюдения отмечен полный контакт слизистых оболочек. Заживление анастомоза носило первичный характер. Концебоковой поперечный анастомоз во все сроки наблюдения имел щелевидную форму и полный контакт слизистых оболочек обеих кишок. На 3-й сутки отмечался умеренный отек анастомоза, к 7-м суткам отек уменьшался и начинал определяться валик анастомоза, на 14-е сутки определялся слизистый валик, выступающий в просвет толстой кишки, заживление анастомоза носило первичный характер. Анастомоз по Я.Д. Витебскому в острой фазе, к 3-м и 7-м суткам характеризовался отсутствием контакта слизистых оболочек толстой и тонкой кишок, был отчетливо виден серозный покров инвагинированного «хоботка» тонкой кишки. К 3-м и 7-м суткам на серозном покрове «хоботка» отмечены налёты фибрина, его слизистая была умеренно отечной. На 14-е сутки воспалительные явления уменьшались, «хоботок» укорачивался вдвое, слизистые кишок адаптировались друг к другу, заживление носило вторичный характер. Анастомоз предложенным способом во все сроки наблюдения характеризовался первичным укорочением инвагинированного «хоботка» вдвое от первоначального размера, полной адаптацией слизистых оболочек тонкой и толстой кишок, умеренным отеком «хоботка», уменьшающимся к 14 суткам. Заживление анастомоза носило первичный характер.

При гистологическом исследовании продольного анастомоза в остром эксперименте отмечалось неравномерное полнокровие сосудов, отек стенки кишки, выпадение на серозной оболочке небольшого количества нитей фибрина. К 3-м суткам в анастомозе развивались очаги некрозов и образовывались крупные нити фибрина с полиморфнокле-точной воспалительной инфильтрацией. На 7-е сутки в анастомозе со-

хранились очаги некрозов, на серозной оболочке - нити фибрина, присоединялась эозинофильная инфильтрация подслизистой основы, начинала формироваться грануляционная ткань. К 14-м суткам воспалительная инфильтрация в анастомозе сохранялась, и была представлена преимущественно лимфоцитами и эозинофилами, на серозной оболочке оставались нити фибрина. При окраске по ван Гизон на 7-е сутки формировалась соединительная ткань, к 14-м суткам в анастомозе было ярко выражено склерозирование.

При исследовании поперечного анастомоза в остром эксперименте выявлено неравномерное полнокровие, небольшое выпадение нитей фибрина на серозной оболочке. На 3-й сутки развивались очаги некроза с воспалительной полиморфноклеточной инфильтрацией, менее выраженные, чем в продольном анастомозе. На 7-е сутки формировалась грануляционная ткань, в области анастомоза имелись воспалительные инфильтраты с примесью умеренного количества эозинофилов. К 14-м суткам воспалительная инфильтрация становилась более выраженной с примесью большего количества эозинофилов. При окраске по ван Гизон к 7-м суткам коллагеновые волокна пронизывали грануляционную ткань, на 14-е сутки формировалась соединительная ткань, наблюдалось склерозирование.

При исследовании анастомоза Я.Д. Витебского в остром эксперименте картина соответствовала острому периоду поперечного анастомоза. К 3-м суткам появлялось выраженное воспаление и очаги некроза в анастомозе, выпадение фибрина на серозной оболочке, большое количество эозинофилов. На 7-е сутки в анастомозе сохранялись очаги некрозов и воспаления, наличие грануляционной ткани (процессы альтерации и воспаления были выражены сильнее, чем на третьи сутки). К 14-м суткам сохранялись небольшое количество нитей фибрина и очаги некрозов. При окраске по ван Гизон на 7-е сутки коллагеновые волокна формировались по периферии грануляционной ткани. К 14-м суткам среди очагов некрозов отмечена соединительная ткань, более выраженная, чем в продольном анастомозе.

При изучении предложенного анастомоза в остром эксперименте отмечен отек тканей и небольшие явления альтерации вокруг шовного материала, на серозной оболочке - небольшое количество нитей фиб-

рина. На 3-й сутки явления альтерации вокруг шовного материала сохранялись в виде мелких фокусов некрозов, воспалительная инфильтрация была меньше, чем в анастомозе Я.Д. Витебского, нити фибрина еще сохранялись, начинала формироваться грануляционная ткань. К 7-м суткам грануляционная ткань была полностью сформированной. На 14-е сутки вокруг шовного материала отмечены небольшие очаги воспаления с примесью эозинофилов. При окраске по ван Гизон на 7-е сутки коллагеновые волокна пронизывали почти всю грануляционную ткань. К 14-м суткам формировалась соединительная ткань.

Проведённое исследование показало, что заживление предложенного анастомоза протекает с преобладанием репаративных процессов, без выраженной альтерации и избыточного развития соединительной ткани. Заживление продольного анастомоза и анастомоза по Я.Д. Витебскому происходит с выраженными явлениями альтерации и избыточным развитием соединительной ткани. Заживление поперечного анастомоза занимает промежуточное положение.

Результаты клинических исследований. Различные ранние послеоперационные осложнения выявлены у 43 (25,6%) больных. Умерли в послеоперационном периоде 16,7% (28) больных. В таблице 6 представлены показатели осложнений и уровень летальности больных по группам. При предложенном способе ТТКА в сравнении с известными аналогами отмечено статистически меньшее число осложнений и более низкий уровень послеоперационной летальности.

Уровень качества жизни за период от полугода до 10 лет изучен но опроснику GSRS у 70 пациентов: при продольном анастомозе - у 15, при поперечном - у 24, при анастомозе по Я.Д. Витебскому - у 15, при предложенном - у 16. По опроснику оценивали выраженность синдромов: диарейного, диспепсического, констипационного, абдоминальной боли и рефлюксного (гастроэзофагеальный рефлюкс). Полученные результаты по группам больных показаны в таблице 7.

У больных с инвагинационными анастомозами, сформированными предложенным способом и по способу Я.Д. Витебского, выявлена более низкая выраженность диарейного и диспепсического синдромов, чем в группах с продольными и поперечными ТТКА (р<0,01). Констипациои-ный синдром имел более выраженные проявления у пациентов с ана-

стомозом но способу Я.Д. Витебского (р<0,05). По синдромам реф-люксиому и абдоминальной боли различий не выявлено (р>0,05). В целом установлен более высокий уровень качества жизни у пациентов с предложенным анастомозом и анастомозом по Я.Д. Витебскому, чем у пациентов с продольным и поперечным анастомозами (р<0,05).

Таблица б

Характер ранних послеоперационных осложнений и летальность

Характер осложнения

11есостоятелмюстт. анастомоза или культи ободочной кишки

Продолженный мезен-тсриальный тромбоз

Энептрания

Способ концебокового ТТКА

Продоль-ный(п=46)

2(4,3%)

2(4,3%)

2(4,3%)

Попереч-ный(п=54)

3(5,5%)

2(3,7%)

Витебско-го( 11=41)

4(9,8%)

1(2,4%)

2(4,9%)

Предлож. (п=27)

1(3,7%)

Ранняя спаечная кишеч-иая непроходимость

1(2,2%)

2(3,7%)

Абсцессы брюшной полости и третичный перитонит

Внутрибрюншое кровотечение Повреждение холедоха Острая сердечно-сосу-дисгая недостаточность

1(2,2%)

1(1,8%)

1(2,4%)

1(2,2%)

3(5,5%)

2(4,9%)

Острое нарушение мозгового кровообращения Плевропульмопальные осложнения

1(1,8%)

1(2,4%)

2(4,3%)

2(3,7%)

1(2,4%)

2(7,4%)

Нагноение в ране Прочие____

1(1,8%)

1(2,4%)

Итого

Летальность

11(23,9%)

7(15,2%)

15(27,7%)

9(16,7%)

13(31,7%)

10(24,4%)

1 (3,7%)

4(14,8%)

2(7,4%)

р < 0.05 при сравнении групп с известными анастомозами с группой предложенного __________________анастомоза (по критерию с поправкой Йейтса)._

Из 168 больных у 95 (56,5%) операции выполнены по поводу осложненных форм рака правых отделов толстой кишки, у 84 (88,4%) пациентов стадия заболевания соответствовала классификации Т3М[.2Мо и Т4М|.2Мо. Отдаленные метастазы выявлены у 11 (11,6%) больных, в этом случае оперативное лечение носило паллиативный характер. Изучение одногодичной летальности у оперированных пациентов за период

2003-2011г.г. показало уровень 30,2% (из 86 больных 26 умерло): суммарно в группах с известными способами анастомозов - 33,3% (22 из 66), в группе с предложенным способом - 25,0% (5 из 20). Различие статистически недостоверно (р > 0,05). Анализ пятилетней выживаемости пациентов, оперированных за период 2003-2008г.г., показал уровень 56,9% (29 выживших пациентов из 51): суммарно в группах с известными способами анастомозов - 57,1% (24 из 42), в группе с предложенным способом - 55,5% (5 из 9). Различие статистически недостоверно (р > 0,05).

Таблица 7

Выраженность патологических послеоперационных синдромов

Синдромы Способ концебокового ТТКА

Продольный (п=15) Поперечный (п=24) Витебского (п= 15) Предлож. (п=16)

Диарейный 4,26±1,99 3,55±1,90 1,15±0,56 1,41±1,04

Диспепсический 4,33±2,22 3,65±1,99 2,25±1,39 1,82±1,37

Констипационный 1,26±0,53 1,77±1,21 2,48±1,45 1,43±0,76

Абдоминальной боли 1,73±1,41 1,95±1,25 1,26±0,52 1,4б±1,07

Рефлюксный 1,88±1,46 1,77±1,31 1,42±0,75 1,39±1,02

Общий показатель 2,87±2,16 2,65±1,84 1,78±1,19 l,S3±l,I0

Таким образом, предложенный способ ТТКА в клинике характеризуется более низкими показателями послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности, более высоким уровнем качества жизни в отдаленные сроки, но не влияет на продолжительность жизни онкологических больных.

ВЫВОДЫ

1. По результатам пневмопрессии из изученных вариантов конце-боковых ТТКА клапанными свойствами обладают только инвагинаци-онные варианты - предложенный и Я.Д. Витебского, продольный и поперечный ТТКА клапанной функции не несут.

2. Отсутствие бифидобактерий, бактерий рода Clostridium и Escherichia coli в дистальном отделе тонкой кишки при инвагинационных ТТКА - предложенном и по Я.Д. Витебскому является микробиологическим подтверждением их клапанных свойств.

3. Предложенный способ концебокового инвагинационного ТТКА характеризуется полной адаптацией слизисто-подслизистых слоев обеих кишок, что достигается адекватностью процесса выворачивания погруженного в просвет толстой кишки тонкокишечного «хоботка».

4. Процессы заживления предложенного концебокового инвагинационного ТТКА по сравнению с продольным и поперечным вариантами и анастомозом по Я.Д. Витебскому протекают лучше и характеризуются хорошо выраженными репаративными реакциями без отчетливых процессов альтерации и развития соединительной ткани.

5. Применение предложенного способа ТТКА в клинике характеризуется более низкими показателями послеоперационных осложнений и летальности и более высоким качеством жизни в отдаленном периоде без увеличения ее продолжительности у онкологических больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При операциях, связанных с удалением или выключением иле-оцекального отдела кишечной трубки, в целях профилактики колоэнте-рального рефлюкса и обеспечения первичного характера заживления анастомоза предпочтение при его формировании следует отдавать предложенному способу.

2. При формировании ТТКА предложенным способом длина ана-стомозируемого тонкокишечного «хоботка» с участком брыжейки и питающим концевым сосудом должна составлять 3,5-4,Осм; стенку толстой кишки по линии будущего анастомоза необходимо рассекать строго в поперечном направлении на длину, превышающую ширину тонкокишечного «хоботка» на 0,2-0,Зсм; расстояние от заглушённого проксимального конца толстой кишки до линии анастомоза при выполнении резекционных вмешательств на толстой кишке должно составлять 5-6см.

3. При формировании ТТКА предложенным способом необходимо соблюдать последовательность наложения инвагинирующих швов. В качестве первых швов необходимо накладывать два шва с обеих сторон от брыжейки тонкокишечного «хоботка» и один шов — по его противо-брыжеечному краю, затем формировать губы анастомоза.

4. Соблюдение технических особенностей при формировании ТТКА предложенным способом обеспечивает надежность гемостаза, адекватность процесса выворачивания погруженного в просвет толстой кишки тонкокишечного «хоботка», полноту адаптации слизисто-подслизистых слоев обеих кишок и достаточные клапанные свойства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Плехов A.B. Сравнительное экспериментальное исследование различных вариантов концебоковых тонкотолстокишечных анастомозов/ H.A. Никитин, A.B. Плехов, Е.П. Колеватых, Е.С. Про-копьев, О.В. Машковцев // Медицинский альманах. 2012. № 5. С. 220223.

2. Плехов A.B. Сравнительная характеристика двух способов формирования инвагинационных концебоковых тонкотолстокишечных анастомозов в эксперименте/ H.A. Никитин, A.B. Плехов, Е.С. Прокопьев, Е.П. Колеватых, О.В. Машковцев // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2013. Т. VI, № 1. С. 25-32.

3. Плехов A.B. Результаты применения концебоковых тонкотолстокишечных анастомозов в клинике/ НЛ. Никитин, A.B. Плехов, Е.С. Прокопьев // Современные проблемы науки и образования. -2013. - № 2; URL: www.science-education.ru/108-8902 (дата обращения: 20.04.2013).

4. Плехов A.B. Способ формирования тонкотолстокишечного анастомоза/ H.A. Никитин, A.B. Плехов II Тезисы I съезда российского Общества хирургов-гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», 5-7 ноября 2008г., Геленджик, Краснодарский край. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2008. №4. С. 142-143.

5. Плехов A.B. Пути улучшения ранней диагностики колоректально-го рака/ H.A. Никитин, М.В. Шейнкман, A.A. Головизнин, A.B. Плехов I/ Самарский медицинский журнал - специальный выпуск, ноябрь 2008. С. 84.

6. Плехов A.B. Новый подход к формированию тонкотолстокишечного анастомоза/ H.A. Никитин, A.B. Плехов II Материалы Всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтеро-

логии», посвященной 100-летию со дня рождения профессора A.A. Русанова. Санкт-Петербург, 2009. С. 163-164.

7. Плехов A.B. Непосредственные результаты применения нового способа антирефлюксного тонкотолстокишечного анастомоза в ургент-ной хирургии/ H.A. Никитин, A.B. Плехов И Мат-лы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею ГКБ №2. Нальчик, 2010. С. 151-152.

8. Плехов A.B. Однорядный инвагинационный тонкотолстокишеч-ный анастомоз в хирургии рака правой половины толстой кишки/ H.A. Никитин, A.B. Плехов // Материалы VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями. Тверь, 2010. С. 53-54.

9. Плехов A.B. Микробиологические аспекты при формировании тонкотолстокишечного анастомоза различными способами в эксперименте/ H.A. Никитин, A.B. Плехов Н Материалы Всероссийского пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии МЗСР и РАМН совместно с VII Всероссийской конференцией общих хирургов с международным участием. Красноярск, 2012. С. 753-755.

10. Плехов A.B. Результаты сравнительной экспериментальной оценки различных способов формирования концебоковых тонкотолстоки-шечных анастомозов/ H.A. Никитин, A.B. Плехов, Е.П. Колеватых, Е.С. Прокопъев, О.В. Машковцев II Вятский медицинский вестник. 2012. №3. С 34-42.

11. Плехов A.B. Микробиологическая оценка клапанных свойств различных концебоковых тонкотолстокишечных анастомозов в эксперименте/ H.A. Никитин, A.B. Плехов, Е.С. Прокопьев, Е.П. Колеватых // Актуальные вопросы хирургии: сб. статей, поев. 90-летию кафедры факультетской хирургии Иркутского государственного медицинского университета. - Иркутск, 2012. С. 66-70.

ПАТЕНТ

Способ формирования тонкотолстокишечного анастомоза/ H.A. Никитин, A.B. Плехов II Патент РФ на изобретение № 2373872 от 27.11.2009г.

Плехов Александр Валерьевич

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕКОТОРЫХ СПОСОБОВ ФОРМИРОВАНИЯ КОНЦЕБОКОВОГО ТОНКОТОЛСТОКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА (экспериментально-клиническое исследование)

Специальность 14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 26.04.2013 г. Усл. печ. л 1.0. Формат 60x84/1/16 Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России, г. Киров, ул. К. Маркса, 112. Тираж 100 экз. Заказ № 891.