Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Томосинтез в дифференциальной диагностике непальпируемых образований молочных желез

На правах рукописи

ТОМОСИНТЕЗ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ НЕПАЛЬПИРУЕМЫХ ОБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

14.01.13 — Лучевая диагностика, лучевая терапия (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 АПР 2015

Москва —2015

005567762

005567762

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор Васильев Александр Юрьевич Официальные оппоненты:

Серебрякова Светлана Владимировна, доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, заведующая кабинетом магнитно-резонансной томографии рентгеновского отделения клиники №1 отдела лучевой диагностики

Меских Елена Валерьевна, доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая лабораторией рентгенорадиологических, ультразвуковых и рс1Гггенохирургичсских технологий в маммологии (Федеральный маммологический центр) научно-исследовательского отдела раннего канцерогенеза, профилактики, диагностики и комплексного лечения онкологических заболеваний женских репродуктивных органов

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии им. H.H. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « №п> ШОЦЗ^ 2015 г. в 12 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.041.04, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 125006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, стр. 7 (помещение кафедры истории медицины).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а и на сайте http://dissov.msrnsu.ru

Автореферат разослан ЛО ал^-Сл^ 2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.041.04 /х /¿^

кандидат медицинских наук, доцент т. Ю. Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. У женщин в развитых странах мира рак молочной железы (РМЖ) стойко занимает первое место среди онкологической патологии (Семиглазов В.Ф. и др., 2010; Давыдов М.И. и др.,2011; Чиссов В.И. и др., 2013; Bray F. et а!., 2013; Каприн А.Д. и др., 2014). Статистические данные свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости, инвалидизации и смертности от этого заболевания среди женщин различных возрастных групп (Терновой С.К. и др., 2007; Мартынова, Г.В., 2009). Около 1,5 млн новых случаев РМЖ было выявлено в мире в 2010 году (Friedewald S.M., 2014).

Большое практическое значение также имеет изучение доброкачественных заболеваний молочной железы (фиброзирующий аденоз, гиперплазия отдельных долек, наличие кист с неоднородным содержимым и плотной капсулой, локальный фиброз, послеоперационные рубцовые изменения). Именно вышеописанные изменения доставляют основные трудности в выявлении малых форм рака и своевременной постановке диагноза (Бурдина JLM. и др., 2003; Золотова В.И. и др.,2010).

До недавнего времени лучевая диагностика заболеваний молочной железы (МЖ) ограничивалась проведением стандартной маммографии (ММГ) и ультразвукового исследования (УЗИ). Но с учетом увеличения рентгеновской плотности тканей показатели чувствительности и специфичности маммографии заметно снижаются, а ультразвуковое исследование молочных желез остается операторозависимым (Harvey J.A., 2013; Hollenbeck S., 2013).

К информативным методам диагностики заболеваний молочных желез относится магнитно-резонансная томография. Но, при малых размерах опухоли (до 1 см), которые являются недостаточными для развития ангиогенеза, 10-20% протоковых карцином in situ не накапливают контрастное вещество или характер накопления контрастного препарата сходен с доброкачественными пролиферативными изменениями (Heywang-Kobrunner S.H. et al., 2001). Инфракрасная термография, радиоизотопная лимфосцинтиграфия, изотопная

диагностика с помощью радиоактивного фосфора 32Р, прямая цветная лимфография молочных желез не получили широкого распространения ввиду низкой диагностической эффективности (Керимов P.A., 2001).

Следует помнить и то, что некоторые формы узлового рака (медуллярный, слизистый) на маммограммах визуализируются в виде овальной или округлой тени с четкими, полициклическими контурами, но иногда контуры остаются ровными (Керимов P.A., 2001). В этих случаях дифференциальная диагностика между фиброаденомами, кистами, ограниченно растущими саркомами молочной железы затруднена.

Сохраняются сложности в интерпретации полученного изображения узлового образования за счет суперпозиции тканевых структур, находящихся в разных плоскостях, что ведет к назначению, проведению прицельной рентгенографии и выполнению инвазивных манипуляций (тонкоигольная аспирационная, трепан, эксцизионная биопсии) для верификации диагноза (Good W.F., et al., 2008; Shafer C.M. et al., 2010).

Всего этого можно избежать, применяя на практике томосинтез (ТС) — новую методику дополнительного обследования молочных желез (Sidky E.Y. et al., 2009). В последнее время в большинстве стран Западной Европы и США все большее значение приобретает метод комбинированной визуализации 2D+3D для выявления патологии молочных желез (где 20-двухмерная маммография, а 3D- томосинтез молочных желез) (Brandt K.R. et al., 2013; Haas B.M. et al., 2013; Caumo F. Et al., 2014). Томосинтез позволяет произвести серию снимков с различным углом наклона рентгеновской трубки, при этом сохраняя компрессию молочной железы с последующим преобразованием их в серию томограмм (Machida Н., 2010; Tingberg А., 2011; Дабагов А.Р., 2012; Солодкий В.А. и др., 2012). При использовании ТС появилась возможность послойно и более точно оценить качественные показатели узлового образования (форма, размеры, структура, контуры), а иногда и вовсе выявить не определяемое при проведении рутинной маммографии очаговое поражение молочной железы (Tingberg А., et al., 2011; Солодкий В.А., 2012; Павлова Т.В., 2013;

Павлова Т.В., 2014). Предварительный опыт применения томосинтеза в лучевой диагностике заболеваний молочной железы показал повышение чувствительности рентгеновского метода за счет дополнительной информации при многосрезовом режиме, при этом практически не удлиняется время исследования и существенно не повышается лучевая нагрузка на пациента (Feng S.S., et al., 2012; Васильев А.Ю. и др., 2015).

Использование данной методики в дифференциальной диагностике непальпируемых образований молочных желез в зарубежной и отечественной литературе встречаются лишь в небольшом объеме работ. Анализ литературных данных подтвердил диагностический потенциал методов лучевой диагностики при выявлении и уточнении характера непальпируемых образований молочных желез (Vecchio S. Et al., 2011; Feng S.S. et al., 2012; Мануйлова О.О. и др., 2013).

В большинстве изученных работ отражены лишь отдельные аспекты принципа работы и применения томосинтеза. Таким образом, можно предположить, что уточняющая диагностика непальпируемых образований молочных желез с применением томосинтеза поможет выявить патологию на ранних доклинических стадиях развития, в том числе и в случаях атипичного течения заболевания, что позволит правильно поставить диагноз, тем самым определить дальнейшую тактику ведения пациента и снизить смертность.

Цель исследования: совершенствование ранней и дифференциальной рентгенодиагностики непальпируемых образований молочных желез. Задачи исследования:

- проанализировать основные этапы современной лучевой диагностики узловых образований молочных желез;

- изучить и сравнить возможности томосинтеза, цифровой маммографии и ультразвукового метода в диагностике и дифференциальной диагностике непальпируемых образований молочных желез;

- определить эффективность методики томосинтеза в диагностике и дифференциальной диагностике непальпируемых образований молочных желез;

- оценить влияние плотности молочных желез на диагностические возможности методики томосинтеза;

- усовершенствовать алгоритм лучевого обследования пациенток с непальпируемыми образованиями молочных желез.

Научная новизна исследования. Настоящая работа — первый обобщающий труд, направленный на изучение возможностей визуализации и дифференциальной диагностики непальпируемых образований молочных желез методикой томосинтеза. В сравнительном аспекте впервые изучены возможности томосинтеза, стандартной цифровой маммографии и ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике непальпируемых образований молочных желез. Усовершенствован алгоритм обследования молочных желез, позволяющий максимально объективно оценить характер патологических изменений и определить дальнейшую тактику ведения пациентки.

Практическая значимость работы. Определена эффективность и значимость методики томосинтеза в дифференциальной диагностике непальпируемых образований молочных желез.

Доказано, что методика томосинтеза представляет собой высокоинформативную технологию, позволяющую значительно расширить возможности визуализации непальпируемых образований молочных желез.

Практическому здравоохранению предложен усовершенствованный комплексный диагностический алгоритм обследования пациенток с непальпируемыми образованиями молочных желез, расширенный применением томосинтеза.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации

1. Применение методики томосинтеза в дифференциальной диагностике непальпируемых образований молочных желез позволяет детально оценить

основные семиотическое признаки патологических изменений у женщин с различной плотностью ткани.

2. Использование томосинтеза в качестве методики дообследования уменьшает количество ложноположительных в отношении рака молочной железы результатов, что ведет к снижению количества дополнительных исследований и «необоснованных» пункций.

3. Добавление методики томосинтеза в диагностический алгоритм обследования пациенток с непальпируемыми образованиями молочных желез дает возможность врачу-радиологу оценить полученные результаты и выбрать оптимальную тактику ведения пациентки.

Протокол диссертационного исследования на тему «Томосинтез в дифференциальной диагностике непальпируемых образований молочных желез» был одобрен Межвузовским этикетом по этике ГБОУ ВПО «Московский медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 09-13 от 26.09.2013 г.)

Реализация результатов работы. Результаты выполненной научной работы внедрены в клиническую практику отдела лучевой диагностики ГБУЗ «Диагностический центр (Клиника женского здоровья) ДЗМ», а также в учебный процесс кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова МЗ РФ на последипломном этапе обучения врачей по специальности «Рентгенология» и в учебный процесс ГБУЗ «Научно-практический центр медицинской радиологии ДЗМ».

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования прошли широкое научное обсуждение и докладывались на Всероссийских, региональных и международных конференциях и съездах: III научно-практической российско-армянской конференции «С любовью к Армении: Актуальные вопросы лучевой диагностики. От науки к практике». (Ереван, 2013); на научно-практической конференции, посвященной 100-летию организации общества рентгенологов г. Саратова (Саратов, 2013); на

Всероссийской научно-практической конференции «Невский радиологический форум-2014» (Санкт-Петербург, 2014); на 36 итоговой научной конференции общества молодых ученых МГМСУ им А.И. Евдокимова Минздрава России (Москва, 2014); на заседании секции женской радиологии Московского объединения медицинских радиологов (Москва, 2014); на Европейском конгрессе радиологов 2014 (Вена, 2014); на III съезде врачей лучевой диагностики Сибирского Федерального округа (Красноярск, 2014); на III съезде врачей лучевой диагностики Юга России (Краснодар, 2015).

Работа апробирована и рекомендована к защите на заседании кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 135 от 25 декабря 2014 г.).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, включая 3 статьи в российских рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации. Получено свидетельство о регистрации электронных ресурсов в федеральном государственном научном учреждении «Институт научной и педагогической информации» Российской академии образования ОФЭРНиО: № 19458 (от 27 августа 2013 г.).

Личный вклад автора. Личный вклад автора заключается в выборе направления научного исследования, определении его цели и задач, а также комплексной обработке полученных результатов. Автор самостоятельно выполнял все лучевые обследования пациенток с непальпируемыми образованиями молочных желез, включающие в себя маммографию с применением методики томосинтеза и ультразвуковое исследование. Вся статистическая обработка выполнена лично автором. Автором лично проводилась подготовка публикаций по теме диссертации. Авторский вклад в работу составил 100%.

Связь работы с научными программами, планами ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава Российской Федерации.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательскими программами кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации «Лучевая диагностика в клинической практике» (государственная регистрация № 01200906301) и «Инновационные и традиционные лучевые технологии в клинической практике» (государственная регистрация № 11411284004).

Структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 23 таблицами. Указатель литературы включает 173 источника (из них 53 отечественных и 120 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В данной работе обобщены результаты комплексного обследования 120 женщин в возрастной группе 35-65 лет с непальпируемыми образованиями молочных желез, выявленными методом цифровой маммографии и/или ультразвукового исследования.

Основная часть пациенток находилась в возрасте 50-59 лет (49,2%). Всем обследуемым проводились следующие исследования: цифровая маммография, ультразвуковое исследование, томосинтез и при необходимости, пункционные методики интервенционной радиологии с последующим цитологическим и/или гистологическим исследованием пунктата/биоптата. Женщинам репродуктивного возраста все исследования проводились в первую фазу менструального цикла (с 6 по 12 день).

Схема обследования пациенток, включенных в исследование, представлено на рис. 1.

По мнению ряда авторов, высокая рентгеновская плотность ткани молочной железы затрудняет своевременную диагностику непальпируемых образований, в том числе и рака. В данном исследовании присутствовали пациентки I—IV типа плотности МЖ. Пациенток V типа (с имплантами МЖ) в исследовании не было.

НН^ШН^И^Н 1 этап Осмотр врана-онколога

•Жалобы •Сбор анамнеза •Физикальный осмотр (отсутствие пальпируемых узловых образований)

2 этап Комплексная лучевая диагностика молочных желез

•Цифровая маммография •Ультразвуковое исследование •Томосинтез •Пункционные методики интервенционной радиологии

3 этап Лабораторные исследования

•Цитологическое •Гистологическое

Рисунок 1 — Схема обследования пациенток с непалытруемыми образованиями молочных желез

Обзорную маммографию проводили с использованием цифровой маммографической системы Amulet (Fujifilm, Япония) с плоскопанельным детектором прямого преобразования с размером пикселя 50 микрон в стандартных проекциях. Физико-технические характеристики проведения маммографии различались в зависимости от толщины МЖ. Фокусное расстояние 650 мм, показатель напряжения варьировался от 25-29 kV, а сила тока имела следующие показатели: 16,6-92 mAs. Поскольку исследование проводилось не в ручном режиме, фильтры подбирались автоматически:

и

молибден/молибден для МЖ толщиной до 5 см и молибден/родий для МЖ толщина которых равна или больше 5 см.

Для адекватного анализа выполненной маммографии на снимках должны были прослеживаться все анатомические структуры (сосок, кожа, подкожная клетчатка, паренхима молочной железы, ретромаммарная область и край большой грудной мышцы). При необходимости для получения большей информации о зоне интереса рентгеновское исследование МЖ дополнялось прицельной маммографией. Физико-технические характеристики проведения прицельной маммографии также зависели от толщины молочной железы. Поскольку обзорная и прицельная маммографии проводились на одном и том же аппарате, фокусное расстояние было прежним (650 мм), фильтры также подбирались автоматически молибден/молибден или молибден/родий. Показатель напряжения находился в диапазоне 24-28 kV, а сила тока в интервале 13-107,3 mAs.

Ультразвуковое исследование молочных желез выполняли на аппарате экспертного класса Aplio 500 (Toshiba, Япония), оснащенного датчиком линейного сканирования с частотой 8,0-12,0 МГц. Во время проведения сканирования использовались следующие режимы: стандартный B-режим + тканевая гармоника, режим цветового или допплеровского картирования и режим электронного микроскопа, позволяющего получить увеличенное изображение зоны интереса.

Рентгенологическое исследование молочных желез с непальпируемыми узловыми образованиями, выявленными при стандартной маммографии и/или ультразвуковом исследовании, проводили с применением цифровой маммографической системы Selenia Dimensions (Hologic Inc., USA), оснащенной функцией томосинтеза (объемное исследование). Томосинтез проводили в двух проекциях (кранио-каудальной прямой и медиа-латеральной боковой).

Исследование проводилось в автоматическом режиме съемки при следующих физико-технических характеристиках: фокусное расстояние 700

мм, показатель напряжения варьировался от 26-31 kV, а сила тока была равна 31-131 mAs. Вне зависимости от толщины МЖ фильтр алюминий всегда оставался неизменным. Серия томограмм с шагом в 1мм преобразовывалась в трехмерную реконструкцию ткани молочной железы.

Выявленные или подтвержденные методикой томосинтеза непальпируемые образования молочных желез были морфологически верифицированы (стереотаксическая или тонкоигольная аспирационная биопсии). Пациентки, у которых на томограммах отсутствовали рентгеновские признаки патологических изменений, были оставлены на короткий (36 месяцев) динамический контроль.

Методы статистической обработки

Диагностическую эффективность методов и методик лучевой диагностики молочных желез изучали на основании определения их общей точности, чувствительности, специфичности, а также показателей прогностичности положительного и отрицательного результатов.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты исследования зарегистрированы в ОФЭРНиО (Объединенный Фонд Электронных Ресурсов «Наука и Образование»). Свидетельство о регистрации электронного ресурса№19458 от 27 августа 2013г.

Жалобы предъявляли 16,7% пациенток. Основными из них были дискомфорт и болезненные ощущения в молочных железах. В 83,3% наблюдениях жалобы не предъявлялись.

В начале исследования, на основании данных цифровых маммограмм у 120 пациенток были определены типы плотности МЖ по шкале Wolfe (табл. 1).

Важным фактором успешной диагностики, влияющим на выявление образований в МЖ, является количество железистой ткани и соотношение ее с жировой. На основании цифровых маммограмм у 120 пациенток были определены типы МЖ по шкале Wolfe (табл. 1).

Таблица 1 — Распределение обследованных пациенток по шкале Wolfe (п-120)

Тип плотности молочных желез Количество, Абс. Процент выборки, (%)

I 47 39,2

II 42 35,0

III 21 17,5

IV 10 8,3

V 0 0,0

Из них в 39,2% случаях определялся I тип, в 35,0% — II тип, в 17,5% — III тип, в 8,3% — IV тип МЖ. Пациенток V типа (с установленными имплантами МЖ) в исследовании не было.

По данным лучевых методов и методик обследования большинство непальпируемых узловых образований определялись в верхне-наружном квадранте (ММГ — 35 (29,9%); УЗИ — 18 (47,4%); ТС — 37 (41,5%)). Реже патологические очаги визуализировались в центральном квадранте (ММГ — 32 (27,4%); УЗИ — 5 (13,2%); ТС — 16,7%)). Практически не выявлялись узловые образования на границе нижних квадрантов (ММГ — 0 (0,0%); УЗИ — 0(0,0%); ТС —1 (1,1%).

В соответствии с международной системой интерпретации данных УЗИ и маммографического изображения всем 120 выявленным образованиям была присвоена категория согласно общепринятой классификации BI-RADS (табл. 2).

Таблица 2 — Оценка непальпируемых образований МЖ в системе Ш-ЯАОБ, выявленных по данным маммографии и/или ультразвукового исследования

BI-RADS Оценка категории Абс. (%)

1 Отсутствие узловых образований 0 (0,0%)

2 Доброкачественные образования 5 (4,2%)

3 Вероятно доброкачественные изменения 35 (29,2%)

4 Вероятно злокачественные изменения 77(64,1%)

5 Высоко подозрительные изменения 3 (2,5%)

По результатам цифровой маммографии и/или ультразвукового исследования 4,2% (п=5) образований были отнесены к ВМ1АБ8 2;

29,2% случаев (п=35) — к ВЫШЗЗ 3; 64,1% (п=77) наблюдений — к ВЬЯЛОЭ 4 и 2,5% (п=3) — к В1-ЯАВ8 5.

Таким образом, вероятно злокачественные и высоко подозрительные образования (В1-ЯА08 4 и 5) составили 66, 7% (п=80), а доброкачественные и вероятно доброкачественные образования (ВГ-КАОЭ 2 и 3) — 33,3% (п=40).

После проведения всем 120 пациенткам с непальпируемыми образованиями молочных желез дообследования с использованием методики томосинтеза распределение результатов с использованием В1-Г1АП8 выглядело следующим образом: в категорию В1-Г1А08 1 (отсутствие изменений узлового характера) вошло 30 женщин (25,0%). Непальпируемые узловые образования МЖ подтвердились у 90 пациентки (75,0%). В1-ИА08 2 составило 7 наблюдений (5,8%). В категорию ВЬКАОЗ 3 вошли 43 случая (35,9%). Вероятно, злокачественные образования (В1-11АП8 4) отмечались у 6 наблюдаемых (5,0%), а высоко подозрительные изменения (В1-КА08 5) выявлены у 34 обследуемых (28,3%) (табл. 3).

Таблица 3 — Оценка по В1-НАйБ образований МЖ, выявленных по данным томосинтеза

В1-1Ш)3 Оценка категории Абс. (%)

1 Отклонений не выявлено 30 (25,0%)

2 Доброкачественные изменения 7 (5,8%)

3 Вероятно доброкачественные изменения 43 (35,9%)

4 Вероятно злокачественные изменения 6 (5,0%)

5 Высоко подозрительные изменения 34 (28,3%)

При интерпретации томограмм учитывались те же семиотические признаки узловых образований, что и при обзорной маммографии: форма, контуры, структура, размер, нарушение архитектоники окружающей ткани, микрокальцинаты.

Сравнение данных распределения в системе В1-11АВ8 до и после применения методики томосинтеза представлено на рис. 2.

Анализируя результаты распределения в системе В1-ЯА08, полученные до и после дообследования МЖ с применением методики томосинтеза можно констатировать, что после ее проведения у 30 (25,0%) пациенток отсутствовали рентгенологические признаки узловых образований (В1-ЛАВ8 1). Количество обследуемых в категории ВЬЯАОБ 2 (доброкачественные образования) увеличилось на 2 (1,6%) человека. Категорию ВЫЪШЗ 3(вероятно доброкачественные образования) составили 43 (35,9%) женщины, что на 8 (14,7%) больше, чем по данным ММГ+УЗИ. На 71 (59,1%) сократилось число случаев в категории ВЬЯАОБ 4 (вероятно злокачественные образования). В категории ВЬЯАЭЗ 5 (высоко подозрительные образования) количество наблюдений увеличилось на 31 (25,8%).

64,1

■до проведения томосинтеза

■после проведения томосинтеза

1 2 3 4 5

Категория

Рисунок 2 — Сравнение полученных результатов с применением системы В1-И405 до и после проведения томосинтеза

Вне зависимости от распределения по категориям системы ВЬЯАЭЗ в 90 случаях (75,0%) выявленные или подтвержденные методикой томосинтеза непальпируемые узловые образования МЖ были морфологически верифицированы. Было выполнено 90 пункционных биопсии: 59 под

стереотаксическим контролем (вертикальная и горизонтальная) и 31 тонкоигольных аспирационных биопсий.

У 30 (25,0%) обследуемых непальпируемые узловые образования молочных желез после выполнения методики ТС не определялись. Данная группа пациенток была оставлена на короткий (3-6 месяцев) динамический контроль, при проведении которого отрицательной динамики отмечено не было.

С учетом морфологической верификации и результатов короткого динамического контроля распределение окончательных диагнозов показано на рис. 3 .

Основной процент среди доброкачественных образований МЖ составили фиброаденомы 15 (12,5%), участки очагового фиброза 10 (8,3%) и узловые формы ФКМ 10 (8,3%): на них пришлось 29,1% всех доброкачественных изменений. Рак молочной железы подтвержден и морфологически верифицирован в 34 (28,3%) наблюдениях. Подозрение на РМЖ сохранилось у 6 (5,0%) пациенток. Непальпируемые узловые образования отсутствовали в 30 (25,0%) случаях.

Среди 120 женщин обследованных различными методами и методиками лучевой диагностики у 34 в окончательном диагнозе подтвержден рак молочной железы. Подозрение на злокачественный процесс сохранилось в 6 случаях. По данным ММГ и УЗИ 80 пациенток составили категории ЕЛ-ЯАБЗ 4 и 5. По данным обследования с применением томосинтеза это число было равно 40.

Таким образом, на 40 (50,0%) сократилось общее число пациенток, имеющих узловые образования молочных желез разной степени подозрительности в отношении к РМЖ (В1-11А08 4 и 5) после проведения томосинтеза.

Распределение нозологических форм заболеваний молочных желез с учетом морфологической верификации, п=120 (%)

■ РМЖ

■ Гипреилазированная

3,3

25,0

28,3

и Участок

склерозирующего ■ Узловая фиброзно-

кистозная мастопатия я Интрамаммарный лимфатический узел

в Рубцовые изменения

5,0

3,3 и Очаговый фиброз

и Олеогранулема

0,8 8,3 2'5

м Фиброаденома

■ Подозрение на РМЖ

«Киста

Рисунок 3 — Распределение нозологических форм заболеваний молочных желез с учетом морфологической верификации и данных короткого динамического

контроля

При анализе полученных результатов необходимо отметить, что показатель чувствительности ММГ был равен 70%, а специфичности 43% в отношении подозрительных к раку молочной железы узловых образований. Метод ультразвуковой диагностики напротив обладал низкой чувствительностью 30%, а специфичность его составила 91%. Томосинтез демонстрировал высокие показатели чувствительности 98% и специфичности 99%. Общая точность методов была равна: для маммографии 52%, для ультразвукового метода 71%, для томосинтеза 98%. Таким образом, сопоставление данных гистологического исследования и оценки образований МЖ с использованием категорий системы ВЬНАЭБ показало, что методика томосинтеза обладает высокой диагностической точностью в отношении непальпируемых образований молочных желез.

Как было отмечено выше, после проведения методики томосинтеза у 30 пациенток узловые образования вовсе не определялись. Поэтому можно уверенно утверждать, что на основании данных исследования молочных желез с применением томосинтеза в диагностике и дифференциальной диагностике непальпируемых узловых образований количество ложноположительных результатов значимо (25%) снижается. Как следствие, уменьшается количество дополнительных диагностических исследований (прицельных мамморгамм и необоснованных пункций).

К сожалению, цифровые методы и методики обследования МЖ нередко визуализируют узловое образование лишь в одной из двух выполненных проекций. Это же касается и томосинтеза. Для повышения чувствительности, специфичности и общей диагностической эффективности томосинтеза, методика должна проводиться в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Учитывая новые возможности, предоставляемые методикой томосинтеза, нами дополнен стандартный алгоритм обследования пациенток с непальпируемыми образованиями молочной желез.

По нашим представлениям при определении у женщины III и IV типа плотности молочных желез во время проведения стандартной маммографии, а также при диагностировании у нее стандартными методами (ММГ, УЗИ) непальпируемого образования МЖ, относящееся к 3 и 4 категории BI-RADS для определения дальнейшей тактики ведения пациентки показано выполнение томосинтеза (рис. 4).

Таким образом, результаты исследования показали, что методика томосинтеза, выполненная в двух взаимно перпендикулярных проекциях позволяет визуализировать максимальное количество непальпируемых узловых образований молочных желез, а также снизить количество как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов.

Рисунок 4 —Диагностический алгоритм обследования пациенток с непальпируемыми образованиями молочных желез с включением томосинтеза

ВЫВОДЫ

1. Томосинтез — новая, высокоинформативная методики диагностики и дифференциальной диагностики непальпируемых образований молочных желез. Чувствительность, специфичность и общая точность томосинтеза в диагностике рака молочной железы составляет 98%, 99%, 98% соответственно. Добавление методики томосинтеза в алгоритм обследования пациенток с непальпируемыми образованиями молочных желез позволяет расширить стандартные методы обследования (маммография, ультразвуковое исследование) и повысить значения основных диагностических показателей.

2. Отсутствие эффекта суммации при проведении томосинтеза молочных желез улучшает визуализацию непальпируемого узлового образования, что дает возможность с большей точностью судить о характере и истинных размерах патологического очага и позволит корректно классифицировать его в системе BI-RADS.

3. Рентгеновская плотность ткани молочных желез не влияет на диагностические и дифференциально-диагностические возможности методики томосинтеза. У пациенток с плотностью молочных желез свыше 50% (Wolfe III и IV) диагностический алгоритм обследования должен быть расширен включением в него методики томосинтеза.

4. При использовании методики томосинтеза на 50,0% снижается количество случаев в категориях BI-RADS 4—5, выявленных стандартной маммографией и ультразвуковым методом.

5. Томосинтез в дифференциальной диагностике непальпируемых образований молочных желез уменьшает количество инвазивных вмешательств, тем самым снижая процент стрессовых ситуаций у пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выполнение методики томосинтеза показано у пациенток с непальпируемыми образованиями молочных желез категории ВМЪШЭ 3-4, выявленных стандартными методами.

2. Обследование и дообследование пациенток социально активного возраста с непальпируемыми образованиями молочных желез с применением методики томосинтеза должно выполняться на цифровой маммографической системе, оснащенной функцией томосинтеза с б по 12 день менструального цикла.

3. В зависимости от толщины молочной железы методика томосинтеза проводится при следующих режимах съемки: показатели электрического напряжения варьируются от 26 до 31 кУ, сила прохождения электрического тока равна 31-131 тАэ. При этом фильтр «Алюминий» остается неизменным.

4. Маммографическое исследование у женщин с плотностью молочных желез свыше 50% должно включать в себя единомоментное проведение цифровой маммографии и методики томосинтеза (комбинированный режим).

5. Методика томосинтеза легко воспроизводима и должна применяться в любом лечебно-профилактическом учреждении, оснащенном соответствующей техникой, как в специализированных (маммологических центрах), так и на уровне онкологических диспансеров, краевых, областных и городских больниц.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Павлова, Т.В. Возможности и преимущества цифрового томосинтеза в дифференциальной диагностике непальпируемых образований молочных желез / А.Ю. Васильев, Т.В. Павлова // Радиология-практика. — 2015. — №1 (49). — С. 21-29.

2. Павлова, Т.В. Дифференциальная диагностика непальпируемых образований молочных желез методом томосинтеза / О.О. Мануйлова, Т.В. Павлова // Медицинский вестник МВД. — 2013. — № 5. — С. 55.

3. Павлова, Т.В. Возможности цифрового томосинтеза в дифференциальной диагностике непальпируемых образований молочных желез / Т.В. Павлова // Материалы Международного VII конгресса «Невский радиологический форум-2014». — Санкт-Петербург, 2014. — С. 227-228.

4. Павлова, Т.В. Использование цифрового томосинтеза в дифференциальной диагностике непальпируемых образований молочных желез/ Т.В. Павлова// XXXVI Итоговая научная конференция общества молодых ученых. Сборник научных трудов. — Москва, 2014. — С. 159-160.

5. Павлова, Т.В. Метод томосинтеза в дифференциальной диагностике непальпируемых образований молочных желез / Т.В. Павлова // Материалы Международного VIII конгресса «Невский радиологический форум - 2015». — Санкт-Петербург, 2015, —С. 184-185.

6. Павлова, Т.В. Опыт применения томосинтеза в дифференциальной диагностике непальпируемых образований молочных желез // III Съезд врачей лучевой диагностики Юга России. — Краснодар, 2015. — С. 65-66.

7. Павлова Т.В. Роль томосинтеза в ранней и дифференциальной диагностике непальпируемых образований молочных желез / Т.В. Павлова // Материалы научно-практической конференции «Поволжские чтения». — Саратов, 2013, —С. 155.

8. Павлова, T.B. Эффективность дифференциальной диагностики непальпируемых образований молочных желез методом цифрового томосинтеза / Т.В. Павлова // Врач-аспирант. — 2014. — №2.1 (63). — С. 125-128.

9. Павлова, Т.В. Применение цифрового томосинтеза в дифференциальной диагностике непальпируемых образований молочных желез / О.О. Мануйлова, Т.В. Павлова // Материалы III Съезда врачей лучевой диагностики Сибирского федерального округа. — Томск, 2014. — С. 91.

10. Pavlova, Т. Optimization of differential diagnosis of non-palpable breast neoplasms using digital breast tomosynthesis [Эл. ресурс] / Т. Pavlova // EPOS. ECR 2014, —2014, —URL: http://dx.doi.org/10.1594/ecr2014/C-0110.

Свидетельства о регистрации электронных ресурсов в ИНИПИ РАО

ОФЭРНиО

1. Павлова Т. В., Мануйлова О.О. Томосинтез в дифференциальной диагностике непальпируемых образований молочных желез: Свидетельство о регистрации электронпого ресурса №19458 от 27.08.2013 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

МЖ —молочные железы

ММГ— маммография

РМЖ— рак молочной железы

ТС — томосинтез

УЗИ — ультразвуковое исследование

Подписано в печать:

02.04.2015

Заказ № 10678 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru