Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Роль современной ультразвуковой технологии - соноэластографии в диагностике непальпируемых образований молочной железы.

0і

На правах рукописи

ЗАЕЦ Мария Владимировна

РОЛЬ СОВРЕМЕННОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ТЕХНОЛОГИИ -СОНОЭЛАСТОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ НЕПАЛЫШРУЕМЫХ ОБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия)

1 6 МАЙ 2013

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 2013

005058908

Работа выполнена в ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ (директор — профессор Казаков В.Ф.).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Зубарев Александр Васильевич Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович, ГБОУДПО «Российская медицинская академия постдипломного образования», кафедра лучевой диагностики детского возраста, заведующий кафедрой

- доктор медицинских наук Троян Владимир Николаевич, ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации», Центр лучевой диагностики, начальник центра

Ведущая организация: ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, г.Обнинск

Защита диссертации состоится «10» июня 2013 г. B^.'jgnacoB на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России по адресу: 117997, г.Москва, ул. Профсоюзная, 86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России

Автореферат разослан « » мая 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

З.С. Цаллагова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы

В Российской Федерации рак молочной железы (РМЖ) с 1996 года занимает первое место по показателям заболеваемости (20,5%) и смертности (17,2%) среди злокачественных заболеваний у женщин (Харченко В.П., Рожкова Н.И., Давидов М.И., Аксель Е.М., 2009). Ежегодно в России от РМЖ умирают более 22,7 тыс. больных, смертность за последние 10 лет выросла на 43% (Чиссов В.И., 2012). По данным М.И. Давыдова и соавт. (2002), В.И. Чиссова и соавт. (2004), несмотря на кажущуюся доступность и простоту обследования молочной железы (МЖ), частота выявления запущенных форм заболеваний составляет около 40%: у 25,5% пациенток выявляется рак III стадии, у 12,3% - IV стадии. Таким образом, одной из ведущих проблем онкологии является раннее выявление «малых» форм заболевания.

Несмотря на всё возрастающее число исследований (Школьник Л.Д., 1996, Шевченко Е.П., 1997, Григорян М.М., 1999, Фазылов A.A., 2000), посвященных разработке диагностических критериев непальпируемых образований молочной железы, трудности дифференциальной диагностики остаются нерешенными. Всегда возникает вопрос, касающийся выбора эффективного алгоритма диагностических мероприятий при обнаружении непальпируемого образования в МЖ. До недавнего времени были два пути решения этого вопроса: секторальная резекция со срочным морфологическим исследованием либо динамическое наблюдение, что может обернуться или неоправданным хирургическим вмешательством или запоздалой диагностикой злокачественной опухоли.

Для того чтобы избежать этих ошибок, в последнее время пытаются установить как можно более точный диагноз на дооперационном (амбулаторном) этапе. С этой целью все чаще применяют биопсию МЖ под контролем ультразвука или рентгенографии (тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия, биопсия системой «пистолет-игла», вакуумная аспирационная биопсия). Однако при несомненной информативности

з

морфологического исследования ряд проблем существует и здесь. В 13,4-25% случаев количество полученных клеток при ТАПБ не позволяет дифференцировать цитологическую структуру образования МЖ (Семиглазов В.В., 2009). Точность биопсии с последующим гистологическим исследованием достигает 98%, но проведение данной инвазивной методики у всех пациентов с непальпируемым образованием МЖ не всегда целесообразно в связи с экономическими аспектами, дискомфортом пациента, сложностью методики. Известно, что лишь 15-35% непальпируемых образований оказываются злокачественными, поэтому вопрос о снижении количества инвазивных методик при доброкачественных образованиях остается открытым (Семиглазов В.Ф., 2006).

Таким образом, разработка неинвазивных методов уточняющей диагностики непальпируемых образований МЖ, по-прежнему, является приоритетным направлением в современной маммологии. К их числу относится метод эластографии («elasticity imaging»). Он основан на изменении жесткости и различной способности тканей деформироваться под внешним воздействием в зависимости от патологического состояния (Зубарев A.B., 2009, Ophir J., 2000).

Как известно, диагностические признаки непальпируемых образований МЖ в значительной степени отличаются от признаков заболеваний с клиническими проявлениями, что затрудняет дифференциальную диагностику. Исследования, посвященные использованию соноэластографии (СЭГ), в подавляющем большинстве, включают объединенные результаты применения данного метода при пальпируемых и непальпируемых образованиях МЖ (Зубарев A.B., Рожкова Н.И., 2010, Giuseppetti G.M., 2005, Itoh А., 2006, Tardivon А., 2007, Thomas А., 2006), что на наш взгляд, недостаточно отражает истинные возможности метода. В немногочисленных зарубежных публикациях о непальпируемых образованиях противоречиво оценивается информативность данного метода (Cho N.. 2009, Lee J.H., 2011, Scaperrotta G., 2008).

4

Таким образом, с применением соноэластографии могут открыться возможности для поиска новых критериев диагностики и определения места ультразвуковой эластографни в комплексе лучевого обследования пациентов с непальпируемым образованием в молочной железе.

Цель исследования

Оценить эффективность соноэластографии в комплексной диагностике непальпируемых образований молочной железы.

Задачи исследования

1. Выявить достоверные дифференциально-диагностические критерии непальпируемых образований молочной железы на основании особенностей их эластических свойств.

2. Уточнить особенности эластографической картины непальпируемых образований молочной железы.

3. Изучить причины, вызывающие формирование ошибочной эластографической картины.

4. Определить роль соноэластографии в комплексном лучевом обследовании пациентов с непальпируемыми образованиями молочной железы доброкачественной и злокачественной природы.

Научная новизна

• Обоснована целесообразность выполнения комплексного ультразвукового исследования с использованием новой технологии соноэластографии в диагностике непальпируемых образований молочной железы.

• Изучены особенности эластографической картины непальпируемых злокачественных и доброкачественных образований молочной железы.

• Проведена сравнительная оценка информативности рентгеновской маммографии, режима серой шкалы, комплексного ультразвукового исследования с использованием допплеровских методик и комплексного ультразвукового исследования с применением соноэластографии в диагностике непальпируемых образований молочной железы.

5

• Впервые проведен анализ причин получения ошибочного заключения по данным соноэластографии МЖ.

• Диагностическая эффективность соноэластографии показала целесообразность использования данной методики в качестве дополнения к традиционному обследованию молочной железы.

Практическая значимость

Внедрение метода СЭГ в широкую клиническую практику позволит существенно улучшить распознавание природы непальпируемых образований в молочной железе, сократить сроки обследования больных. СЭГ, наряду с преимуществами традиционного УЗИ (быстрота получения результата, неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки), расширяет его диагностические возможности, поскольку позволяет получить качественно новую информацию о состоянии молочной железы, отображая эластические свойства тканей.

Изучение диагностических возможностей соноэластографии у больных с доброкачественными и злокачественными непальпируемыми образованиями молочной железы показало целесообразность включения данной методики в комплекс лучевого обследования с целью раннего выявления рака, что создает условия для своевременного и правильного выбора лечебной тактики.

Результаты исследования актуальны как для врачей ультразвуковой диагностики, так и для специалистов-маммологов, рентгенологов, онкологов.

Положения, выносимые на защиту

1. Соноэластография — эффективный метод, повышающий качество диагностики непальпируемых образований молочной железы.

2. Возможности соноэластографии в дифференциальной диагностике непальпируемых образований молочной железы определяются качественными (визуальными) критериями выявленных изменений (тип эластограммы).

3. Применение соноэластографии целесообразно в качестве дополнения к традиционному обследованию молочной железы.

6

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены и используются в научной, педагогической и консультативной деятельности кафедры лучевой диагностики ФГБУ «УНМЦ» Управления делами Президента РФ.

Апробация материалов диссертации

Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ, отделений онкологии, ультразвуковой диагностики, рентгеновской диагностики и томографии, лучевой терапии ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ 8 ноября 2012 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы в рецензируемых научных медицинских журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 38 рисунками. Список литературы включает 160 источника (55 отечественных и 105 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу настоящей работы положен анализ результатов 193 пациентов в возрасте от 20 до 79 лет (средний возраст 43,5±6,51) с непальпируемыми образованиями МЖ.

В 60 (31%) наблюдениях были выявлены злокачественные заболевания МЖ, в 133 (69%) - доброкачественные заболевания, полный перечень которых представлен в таблице 1. Все обследуемые - женщины.

Критериями включения в исследуемую группу являлись отсутствие клинических признаков узловой патологии молочной железы при наличии

7

рентгенологических и сонографических симптомов очагового образования МЖ, а также гистологическая верификация диагноза.

Таблица 1

Распределение больных с доброкачественными и злокачественными непалышруемыми образованиями молочной железы в зависимости от их нозологической формы (п = 193)

злокачественные образования количество наблюдений доброкачественные образования количество наблюдений

абс.ч % абс.ч %

Инфильтрирующий протоковый рак 33 17,1 Узловая мастопатия (склерозирующий аденоз, локальный фиброз, рубец БетЬ'а) 27 14

Инфильтрирующий дольковый рак 9 4,7 Киста 32 16,6

Внутрипротоковый рак in situ 8 4,1 Фиброаденома 49 25,4

Папиллярный рак 5 2,6 Внутрипротоковая папиллома 10 5,2

Медуллярный рак 3 1,5 Хроническая форма мастита 10 5,2

Муцинозный рак 2 1,0 Прочие доброкачественные образования1 5 2,6

Всего 60 31% Всего 133 69%

Примечания: 1 Прочие доброкачественные образования: липома, интрамаммарный лимфатический узел, гемангиома.

Размеры образований МЖ варьировали от 3,0 мм до 20 мм: до 5,0 мм - 27 наблюдений (14%), 6-10 мм - 39 (20,2%), 11-15 мм - 68 (35,2%), 16-20 мм - 59 (30,6%).

Для достижения цели и оценки эффективности СЭГ были выделены две основные клинические группы больных (таблица 2). Первую группу составили 133 (69%) наблюдения доброкачественной патологии МЖ, вторую - 60 (31%) злокачественных опухолей.

Таблица 2

Распределение обследованных больных по клиническим группам и подгруппам (п=193)

№ Вид патологии Частота наблюдений Количество больных

1 Доброкачественная патология МЖ 69% 133

1а Узловая мастопатия 14% 27

16 Жидкостные образования 16,6% 32

1в Фиброаденомы 25,4% 49

I г Редкие доброкачественные образования и заболевания 13% 25

2 Злокачественные опухоли 31% 60

Всего 100% 193

В первой группе пациентов хирургическое лечение в объеме секторальной резекции МЖ по поводу склерозирующего аденоза, локального фибросклероза, фиброаденомы и внутрипротоковой папилломы проводилось 31 (23%) пациентке. В остальных случаях хирургическое вмешательство не проводилось, динамический контроль осуществлялся один раз в 3-6 месяцев, либо один раз в год в зависимости от клинико-рентгено-сонографических проявлений.

Во второй группе пациентов со злокачественными опухолями МЖ прооперированы все 60 человек. При РМЖ были выполнены следующие хирургические вмешательства: квадрантэктомия с подмышечной лимфаденэктомией - у 25 (41,7%) больных (в т.ч. в 2 случаях в сочетании с одномоментной пластикой торакодорсальным лоскутом и имплантом), ампутация молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией — у 11 (18,3%), мастэктомия по Маддену - у 18 (30%), секторальная резекция - у 6 (10%).

Распространенность опухоли, классифицированная по системе TNM, была следующая: Tis - 8 (13,3%), T1N0M0 - 36 (60%), T1N1M0 - 10 (16,7%), T1N2M0 - 5 (8,3%), T1N3M0 - 1 (1,7%).

Для морфологического подтверждения природы патологических изменений применялись различные методики интервенционной радиологии. В их числе для получения клеточного материала проводилась тонкоигольная аспирационная биопсия: в 77 (40%) наблюдений (при РМЖ - 19,5%, при доброкачественных образованиях - 80,5%). Для получения клеточного и тканевого материала выполнялась аспирационная биопсия системой «пистолет-игла»: в 96 (50%) случаях (при РМЖ - 69,8%, при доброкачественных заболеваниях - 30,2%). У 20 (10%) больных с доброкачественными образованиями МЖ биопсия не проводилась, заключение основывалось на данных динамического наблюдения.

Диагностический комплекс включал клиническое обследование, рентгеновскую маммографию, ультразвуковое исследование, ультразвуковую ангиографию (УЗА), а также соноэластогр.афию.

Рентгеновская маммография (РМГ) была проведена 161 (83,4%) пациентке с наличием жалоб на их заболевание, а также женщинам в возрасте старше 40 лет, не предъявляющим жалоб. Обследование проводилось в условиях маммографического кабинета, оснащенного цифровым маммографом «Senographe Essential» фирмы «GE».

Ультразвуковое исследование МЖ и зон регионарного лимфооттока проводили всем 193 пациентам. Исследования выполнялись на ультразвуковых аппаратах: «Hitachi Hi Vision 900» и «Hitachi Hi Vision Preirus» (HITACHI, Япония), работающих в режиме "реального времени", с использованием мультичастотных линейных датчиков с частотой 7,5-13 МГц, оснащенных программным обеспечением для соноэластографии.

При проведении эластографического исследования наибольшее внимание было уделено оптимальному выбору зоны интереса, а также соблюдению минимальной равномерной компрессии датчиком, стандартизированной в соответствии с предложенной разработчиками аппаратуры шкалой компрессии. После выбора зоны интереса осуществлялась оптимизация эластографического изображения с использованием настроек следующих параметров:

10

динамический диапазон эластографии, продолжительность персистенции, уровень сглаживания, уровень отсечения ошибок, опорная частота и частота смены кадров.

Для оценки эффективности СЭГ были использованы качественные (визуальные) и количественные диагностические критерии. Качественная оценка заключалась в определении типа эластограммы (рис.), а к количественным критериям относился коэффициент деформации (strain ratio), то есть степень деформации образования МЖ по сравнению с прилежащей жировой тканью.

а б в где

Рис. Классификация эластографических изображений по Ueno. Первые три типа эластограмм относятся к доброкачественным образованиям (рис. 1а, 16, 1в), четвертый и пятый типы - к злокачественным (рис. 1г, 1 д), трехцветный тип характерен для жидкостных структур (рис. 1 е).

Для сравнительного анализа диагностической эффективности РМГ, стандартного УЗИ (B-режим), УЗА и соноэластографии у больных с доброкачественными и злокачественными непальпируемыми образованиями МЖ раздельно для каждого из методов рассчитывались показатели информативности - чувствительность, специфичность и точность, положительный (ППТ) и отрицательный предсказательный тест (ОПТ).

Статистическую обработку данных проводили по стандартным методам вариационной статистики. Достоверность количественных различий между изучаемыми методами определялась с помощью параметрического t -критерия Стьюдента. Достоверным считалось общепринятое в медицинских исследованиях значение р< 0,05.

и

Результаты исследования

При оценке рентгенологических и сонографических признаков непальпируемых образований МЖ были получены ниже приводимые данные (таблица 3, 4).

Таблица 3

Частота выявленных рентгенологических признаков непальпируемых образований МЖ в зависимости от нозологической формы заболевания (п= 161)

Нозология Количество наблюдений, абс. число, (%)

Признак Узловая мастопатия (п=27) Жидкостные образования (п=25) Фиброаденома (п=24) Редкие добр. образ.1 (п=25) Злокачественные опухоли (п=60)

правильной формы с четкими контурами - 9 (36%) 6 (25%) - 9 (15%)

узел неправильной формы с нечеткими контурами, в т.ч. с кальцинат. 11 (40,6%) 2 (7,4%) 3 (12,5%) 3 (12%) 31 (51,7%) 12 (20%)

без кальцинат. 9 (33,3%) 3 (12,5%) 3 (12%) 19(31,7%)

локальное скопление микрокальцинатов без узла 7 (26%) - - - 8 (13,3%)

тяжи стая перестройка структуры с кальцинатами - - - - 4 (6,7%)

без кальцинатов 2 (7,4%) - - - 3 (5%)

бессимптомные 7 (26%) 16(64%) 15 (62,5%) 22 (88%) 5 (8,3%)

Примечания: 'Редкие доброкачественные образования: внутрипротоковая папиллома, хроническая форма мастита, липома, интрамаммарный лимфатический узел, гемангиома.

При анализе рентгенологических заключений правильный диагноз злокачественного образования был поставлен у 51 из 60 женщин, тогда как доброкачественные образования были выявлены в 45 случаях из 101. При этом чувствительность рентгеновской маммографии в выявлении рака составила 85%, специфичность - 44,5%, точность 69,6%, ППТ 47,7%, ОПТ 87,1%.

Таблица 4

Частота выявленных эхографических признаков непальпируемых образований МЖ в зависимости от нозологической формы заболевания (п=193)

Нозология Количество наблюдений, абс. число, (%)

Признак Узловая мастопатия Жидкостное образование Фиброаденома Редкие добр, образ.' Злокачественные опухоли

(п-27) (п=32) (п=49) (п=25) (п=60)

пшоэхоген-ный участок нечеткие контуры, неоднородная структура 21 (77,8%) - - 10 (40%) 8 (13,3%)

известковые включения 2 (7,4%)

акустическая тень 19 (70,4%) 4 (16%) 3 (5%)

жидкостное образование Содержимое однородное анэхогенное гипоэхогенное неоднородное внутрипроток. разрастания - 22 (68,7%) 10(31,3%) - 10 (40%) -

Контуры четкие, ровные - - 18(36,7%) 5 (20%) 8 (13,3%)

солидное образование четкие, дольчатые нечеткие, лучистые - - 15 (30,6%) 16 (32,6%) - 5 (8,3%) 39(65%)

Структура однородная неоднородная - - 18(36,75) 31 (63,2%) 3 (12%) 2 (8%) 25 (41,7%) 35 (58,5%)

акустическая тень 13(26,5%) 17(28,3%)

кровоток кровоток в образовании 12 (44,4%) 14 (28,6%) 10 (40%) 43 (71,7%)

аваскулярность образования 15 (55,6%) _ 35(71,4%) 15 (60%) 17 (28,3%)

Примечания: 'Редкие доброкачественные образования: внутрипротоковая папиллома, хроническая форма мастита, липома, интрамаммарный лимфатический узел, гемангиома.

При анализе сонографических заключений правильный диагноз злокачественного образования был поставлен у 52 из 60 женщин, тогда как доброкачественные образования были выявлены в 86 случаях из 133. При этом

чувствительность сонографии в выявлении рака составила 86,7%, специфичность - 64,7%, точность 71,5%, ППТ 52,5%, ОПТ 91,5%.

Результаты СЭГ при непальпируемых образованиях МЖ позволили выявить основные качественные и количественные дифференциально-диагностические критерии, характерные для злокачественного и доброкачественного роста. В обобщенном виде распределение выделенных нами типов картирования образований у пациентов первой и второй группы представлено в таблице 5.

Таблица 5

Частота выявленных эластографических типов непальпируемых образований МЖ в зависимости от нозологической формы заболевания (п= 193)

Тип Количество наблюдений, абс. число, (%)

эластограммы 1 2 3 4 5 трехцветн.

Нозология

ГРУППА 1

Узловая мастопатия (п=27) 4 (14,8%) 17 (63%) 2 (7,4%) 4 (14,8%) - -

Жидкостные образования (п=32) 5 (15,6%) 6 (18,7%) - 1 (3,1%) - 20 (62,5%)

Фиброаденома (п=49) 7(14,3%) 29 (59,2%) 2 (4,1%) 11(22,4%) - -

Редкие доброкачественные образованна (п=25) 4 (16%) 10 (40%) 8 (32%) 3 (12%) - -

ГРУППА 2

Злокачественные опухоли (п=60) - 9 (15%) 3 (5%) 19 (31,7%) 29 (48,3%) -

Всего ... 20 (10,4%) 71 (36,8%) 15 (7,8%) 38 (19,6%) 29 (15%) 20(10,4%)

Примечания: 'Редкие доброкачественные образования: внутрипротоковая папиллома, хроническая форма мастита, липома, интрамаммарный лимфатический узел, гемангиома.

При доброкачественных непальпируемых образованиях МЖ в 85,7% (в 114 случаях из 133) определялся первый, второй, третий и трехцветный тип эластограммы. Эластографические изображения непальпируемых злокачественных опухолей отличались от эластограмм доброкачественных новообразований за счет более высокой плотности узлов и инфильтрации окружающих тканей. При злокачественных образованиях в 80% (в 48 случаях

из 60) определялся четвертый и пятый тип эластограммы, что свидетельствовало о высокой плотности.

При первом типе картирования образование имело ту же способность к деформации, что и неизмененные окружающие ткани МЖ. Первый тип эластограммы был получен у 20 (15,0%) пациенток с доброкачественными образованиями: при локальном фибросклерозе (20%), кисте (25%), фиброаденоме (35%), липоме (10%), а также в случае интрамаммарного лимфатического узла и гемангиомы (по 5%). Данный тип не позволял установить нозологическую форму заболевания, но достоверно свидетельствовал о доброкачественном характере роста образования (р<0,001), при РМЖ этот тип эластограммы выявлен не был.

Наиболее часто определялся второй тип эластограммы, когда образование было несколько плотнее, чем окружающие ткани и характеризовалось сочетанием зон повышенной и средней жесткости. Данный тип выявлялся в 71 (36,8%) наблюдении, как при доброкачественных (46,6%), так и при злокачественных непальпирусмых образованиях (15%). Однако достоверно чаще второй тип определялся при доброкачественных процессах в МЖ (р<0,001). Ложноотрицательные результаты были получены в 9 случаях. В 3 (33,3%) ложноотрицательных наблюдениях при гистологическом исследовании был выявлен внутрипротоковый рак, который обладал меньшей плотностью в сравнении с инфильтрирующим раком. Это было выявлено в исследованиях эластичности образцов различных тканей МЖ in vitro [102].

Центральная часть образования третьего типа картировалась синим цветом, периферические отделы — зеленым. Данный тип определялся реже других. Третий тип был обнаружен в 12 (9,0%) наблюдениях доброкачественных образований и в 3 (5,0%) злокачественных, причем различия по двум группам были не достоверны (р>0,05). Отметим, что данный тип был наиболее характерен для внутрипротоковых папиллом МЖ и выявлялся соответственно в 80% случаев данного заболевания. Однако судить о

достоверности результатов исследования не представлялось возможным из-за малого количества наблюдений.

При четвертом типе эластограммы образование имело отображение в виде гомогенного плотного узла, окружающие ткани сохраняли нормальные параметры эластичности. Данный тип был выявлен у 38 (19,7%) пациенток, при этом РМЖ определялся в 19 (31,7%) наблюдениях. Среди больных раком с инфильтрирующим ростом четвертый тип был выявлен у 12 из 42 пациенток (28,6%), вместе с тем данный тип был достоверно чаще характерен для солидных, отграниченных карцином (77,8%), р<0,001.

Также четвертый тип был выявлен в 14,3% от общего числа доброкачественных образований МЖ (ложноположительные заключения). Вероятнее всего, выявление четвертого типа картирования в этих случаях отчасти связано с особенностями гистологического строения образований, приводящих к увеличению плотности. Так, при фиброаденомах и локальном фибросклерозе отмечались признаки обызвествления.

Выявление пятого типа картирования являлось достоверным признаком злокачественной опухоли (р<0,001). При пятом типе эластограммы образование и окружающие ткани обладали высокой плотностью, что отражало инфильтрацию раковыми клетками интерстициального пространства (опухоли со скиррозным типом роста), а также внутрипротоковое распространение опухолевых клеток при раке in situ. Данный тип определялся у 29 (48,3%) больных РМЖ.

Трехслойный тип эластограммы в 100% наблюдениях был характерен для жидкостных структур, среди них были выявлены типичные кисты (90%) и кисты с густым содержимым (10%).

При анализе результатов количественной оценки эластографических данных с помощью коэффициента деформации, полученного при сравнении плотности образования по отношению к жировой ткани, установлено, что достоверным признаком злокачественного образования в МЖ являются более высокие значения коэффициента (среднее значение КД 6,57+5,63, варьирует от

16

1,29 до 30,61), в отличие от доброкачественных образований (среднее значение КД 2,63±1,55, варьирует от 0,41 до 10,97), р<0,02.

Достоверных различий по КД доброкачественных образований МЖ, позволяющих уточнить их нозологическую принадлежность, выявлено не было. Коэффициент деформации при неинвазивных формах РМЖ был достоверно ниже, чем при инфильтрирующей форме (р<0,05), что соответствовало данным, полученным при исследовании эластичности образцов различных тканей in vitro (Krouskop Т.А., 1998). Однако при неинфильтрирующем раке КД (5,03±2,56) был достоверно выше, чем при доброкачественных образованиях в целом (2,63±1,55) (р<0,05). Для того чтобы определить пограничное значение КД мы сгруппировали результаты измерений в пяти диапазонах (таблица 6).

Таблица 6

Распределение больных с доброкачественными и злокачественными непальпируемыми образованиями молочной железы в зависимости от значения коэффициента деформации

диапазон КД доброкачественные образования(п=133) злокачественные образования (п=60) % злок. обр.

0,41-1,50 43 3 6,5% (3/46)

1,51-2,50 57 6 9,5% (6/63)

2,51-3,50 18 12 40% (12/30)

3,51-4,50 7 6 46,1% (6/13)

>4,51 8 33 80,5% (33/41)

При использовании порогового значения КД, равного 4,3 (общепринятое значение при исследовании молочной железы), информативность метода оказалась крайне низкая (чувствительность метода составила 62%, специфичность 10,5%, точность 26,4%, ППТ 23,7%, ОПТ 37,8%). Таким образом, при оценке непальпируемых образований МЖ целесообразнее использовать КД, равный 2,5, тогда чувствительность метода составит 85%, специфичность 75,2%, точность 78,2%, ППТ 60,7%, ОПТ 91,7%.

Итак, по данным СЭГ было получено 31 (16%) ошибочное заключение из 193 (19 - ложноположительных и 12 ложноотрицательных) (таблица 7).

Та6лш\а 7

Распределение ошибочных заключений по данным СЭГ в зависимости от нозологической формы

заболевания

Нозологическая форма ЛП заключения ЛО заключения

Узловая мастопатия 4

Киста 1

Фиброаденома 11

Хронический мастит 3

Инф. протоковый рак 7

Внутрипротоковый рак 3

Папиллярный рак 1

Муцинозный рак 1

Всего ... 19 12

Для того чтобы изучить причины, вызывающие формирование ошибочной эластографической картины, нами были проанализированы факторы, влияющие на качество полученной эластограммы. Качество эластограммы оценивали с помощью трехуровневой шкалы, где 0 -изображение, непригодное для правильной интерпретации; 1 - изображение низкого качества; 2 - изображение высокого качества. При оценке качества полученных эластограмм распределение по типам оказалось следующим: 0 - у 15 (7,8%) пациентов, 1 - у 80 (41,4%), 2 - у 98 (50,8%).

Мы проанализировали влияние на качество эластограммы следующих факторов: рентгенологический фон МЖ, средний диаметр образования, глубина залегания образования (измеряли от поверхности кожи до верхней границы образования), толщина железы (измеряли в области локализации образования от поверхности кожи до верхней границы грудных мышц) и гистологической структуры образования (таблица 8).

Итак, факторами, достоверно влияющими на получение эластограммы высокого качества (2-тип), оказались: маленький размер образования (р<0,001); неглубокое расположение образования в толще МЖ (р<0,002); небольшая

толщина железы в месте расположения образования (р<0,001) и

18

доброкачественная природа образования (р<0,01). Достоверной связи между возрастом, рентгенологической плотностью МЖ и качеством эластографического изображения установлено не было (р>0,05).

Таблица 8

Корреляция между качеством эластограммы и возрастом пациентов, рентгенологическим фоном МЖ и характеристикой образований МЖ

Характеристика Качество эластограммы Всего Р

0 1 2

Возраст 45,5±7Д1 44,б±8,83 42,6±5,32 43,5±6,51 >0,05

Рентгенологический фон МЖ

(п=161): >0,05

1. аденоз 3 9 7 19

2. выраженная

фиброзная мастопатия 4 23 12 39

3. фиброзная мастопатия

средней степени

выраженности 6 24 31 61

4. ФЖИ 2 16 24 42

Средний диаметр образования

(мм) 15,67±4,65 13,77±3,54 10,3±3,21 12,2±4,95 <0,001

Глубина залегания

образования (мм) 14,25±6,46 11,98±4,2 8,4±3,96 10,4±3,96 <0,002

Толщина железы в области

залегания образования (мм) 28,24±8,0 25,43±7,54 20,2±5,72 22,0±6,98 <0,001

Гистологическая структура

образования: <0,01

доброкачественная 10 47 76 133

злокачественная 5 33 22 60

Изображения, непригодные для правильной интерпретации (0-тип), были получены в 15 наблюдениях, из них - в 5 (33,3%) - злокачественные; в 10 (66,7%) - доброкачественные. Причинами получения изображения плохого качества являлись: больший размер образований (от 16 мм до 20 мм) у 7 (46,7%) пациентов, глубокая локализация образования в железе (более 20 мм от поверхности кожи) - у 5 (33,3%) и значительная толщина железы в месте локализации образования — у 5 (33,3%).

Оценка чувствительности и специфичности в группе пациентов с изображениями, непригодными для правильной интерпретации (0-тип) не производилась. Однако нами была проанализирована эффективность СЭГ в зависимости от низкого или высокого качества эластограммы (таблица 9).

Таблица 9

Эффективность эластографии в зависимости от качества эластограммы

Качество изображения

1-тип 2-тип

ЛО результат 8 1

Чувствительность 75,8% (25/33) 95,5% (21/22) *

ЛП результат 6 8

Специфичность 87,2% (41/47) 89,4% (68/76) н.д.

Примечания: * - достоверность различий между группами по показателю соответственно р<0,05; н.д. - различия не достоверны.

Чувствительность СЭГ в группе пациентов с высоким качеством эластограммы (2-тип) оказалась достоверно выше, чем в группе пациентов с низким качеством эластограммы (р<0,05). Тогда как специфичность СЭГ в двух сравниваемых группах не имела достоверных отличий.

Итак, из 31 ошибочного заключения в 15 (48,4%) были получены изображения, непригодные для правильной интерпретации. Также необходимо учитывать особенности гистологического строения образований (увеличению плотности фиброаденом при их кальцинации, более низкая плотность внутрипротокового рака).

Сравнительная информативность лучевых методов при дифференциальной диагностике непальпируемых образований МЖ, визуализирующихся при всех методах исследования, приведена в таблице 10.

Различия по чувствительности и точности УЗИ и РМГ были не достоверны (р>0,05). Специфичность УЗИ была достоверно выше, чем РМГ (р<0,001).

Таблица 10

Сравнительная информативность различных лучевых методов у обследованных больных

метод визуализации Ч, % (п) Сп, % (п) Т, % (п) ППТ, % (п) ОПТ, % (п)

РМГ 85 (51/60) 44,5 (45/101) 69,6 (112/161) 47,7 (51/107) 87,1 (61/70)

УЗИ (В-режим) 86,7 (52/60) 64,7 (86/133) 71,5 (138/193) 52,5 (52/99) 91,5 (86/94)

УЗА 46,7 (28/60) 64,7 (86/133) 59,1 (247/306) 37,3 (28/75) 72,9 (86/118)

СЭГ (качеств, кр.) 80 (48/60) 85,7 (114/133) 84 (162/193) 71,6 (48/67) 90,5 (114/126)

Примечания: Ч - чувствительность, Сп — специфичность, Т — точность.

Специфичность и положительный предсказательный тест СЭГ были достоверно выше по сравнению с РМГ и УЗИ (р<0,001). В нашем исследовании оказалось, что специфичность использования количественного критерия СЭГ (КД) достоверно ниже по отношению к специфичности качественной оценки СЭГ (тип эластограммы) (75,2% и 85,7%, соответственно, р<0,01). А чувствительность использования качественного и количественного критерия СЭГ не имела достоверной разницы. Таким образом, использование КД при оценке непальпируемых образований МЖ малоинформативно.

На основании серошкалыюй эхографии характер изменений был правильно интерпретирован у 138 (71,5%) из 193 пациентов. В 47 (24,3%) случаях зафиксированы ложноположительные заключения о злокачественном характере процесса в МЖ. Именно в этих наблюдениях полезным оказалось применение дополнительной ультразвуковой технологии - СЭГ. При этом количество ложноположительных заключений о характере процесса сократилось на 14,5%. Таким образом, при сочетании стандартного УЗИ с дополнительной УЗ технологией (СЭГ) был правильно интерпретирован

характер патологических изменений в 84%, что позволило повысить информативность стандартного УЗИ на 12,5%. Применение УЗА в нашем исследовании достоверно не изменяло информативность стандартной сонографии.

В ходе исследования нам удалось определить особенности эластографического изображения непальпируемых образований. Во-первых, выявление второго типа эластограммы при непальпируемых образованиях не позволяет исключить РМЖ, что требует обязательной морфологической верификации. Во-вторых, использование количественного критерия СЭГ (КД) при диагностике непальпируемого образования МЖ не всегда информативно. В-третьих, практически в половине (48,4%) ошибочных заключений факторами, достоверно влияющими на получение эластограммы высокого качества, оказались: маленький размер образования (р<0,001); неглубокое его расположение в толще МЖ (р<0,002); небольшая толщина железы в месте расположения образования (р<0,001) и доброкачественная его природа (Р<О,01).

Таким образом, проведенная работа показала, что эластография является эффективным методом, позволяющим увеличить объем полезной информации в случаях сомнительных результатов РМГ и традиционного УЗИ при непальпируемых образованиях МЖ. Проведение СЭГ может быть целесообразно на заключительном этапе диагностической программы в качестве дополнительного метода.

ВЫВОДЫ

1. Доброкачественные непальпируемые новообразования молочной железы в 86% наблюдений картируются первым (р<0,002), вторым (р<0,001) и трехцветным типом (р<0,002) эластограммы; в 75,2% случаев характеризуются значениями коэффициента деформации ниже 2,5 (в среднем 2,63±1,55), который варьирует от 0,41 до 10,97 в зависимости от особенностей гистологической структуры новообразования (р<0,02).

2. Злокачественные непальпируемые новообразования молочной железы в 80% наблюдений характеризуются четвертым (р<0,002) и пятым (р<0,001) типом эластограммы; в 85% случаев характеризуются значениями коэффициента деформации выше 2,5 (в среднем 6,57±5,63), который варьирует от 1,29 до 30,61 в зависимости от особенностей гистологической структуры новообразования (р<0,02). Коэффициент деформации при неинвазивных формах рака достоверно выше (5,03±2,56), чем при доброкачественных образованиях в целом (2,63±1,55), р<0,05.

3. Использование коэффициента деформации при оценке непальпируемых образований молочной железы малоинформативно. Специфичность использования количественного критерия соноэластографии (коэффициент деформации) достоверно ниже по отношению к специфичности качественной оценки соноэластографии (тип эластограммы): 75,2% и 85,7%, соответственно (р<0,01). Чувствительность использования количественного и качественного критерия соноэластографии не имеет достоверного различия (85% и 80%, соответственно, р>0,05).

4. Факторами, достоверно влияющими на получение эластограммы высокого качества, оказались: маленький размер новообразования (р<0,001); неглубокое его расположение в толще МЖ (р<0,002); небольшая толщина железы в месте расположения образования (р<0,001) и доброкачественная его природа (р<0,01). Достоверной связи между возрастом, рентгенологической плотностью молочной железы и качеством эластографического изображения не установлено (р>0,05).

5. Включение соноэластографии в диагностический комплекс достоверно повышает специфичность традиционного ультразвукового исследования в верификации рака молочной железы с 64,7% до 85,7% (р<0,001), а также чувствительность для опухолей менее 10 мм в диаметре с 72% до 88,5% (р<0,001). Проведение соноэластографии при непальпируемых образованиях молочной железы показано на заключительном этапе комплексного лучевого обследования в качестве дополнительного метода при сомнительных

23

результатах рентгеновской маммографии и традиционного ультразвукового исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения дифференциальной диагностики непапьпируемых образований молочной железы неясной природы следует применять разработанные качественные критерии эластографии в виде типов картирования (первый, второй и трехцветный тип эластограммы при доброкачественных заболеваниях, четвертый и пятый тип — при злокачественных).

2. Для проведения дифференциальной диагностики непальпируемых образований молочной железы неясной природы количественный критерий малоинформативен.

3. Пациентов с непальпируемыми образованиями, которые картируются первым типом эластограммы, целесообразно оставлять в группе наблюдения без морфологической верификации. В случае если непальпируемое образование с неоднозначными характеристиками по данным РМГ и /или УЗИ в режиме СЭГ картируется вторым, третьим, четвертым или пятым типом эластограммы, то целесообразнее морфологически верифицировать данное образование.

4. При образованиях более 15 мм в диаметре, расположенных на глубине более 20 мм от поверхности кожи, а также при толщине железы (измеряется от поверхности кожи до передней поверхности грудных мышц) в области расположения образования более 30 мм, высок риск получения эластографического изображения, непригодного для правильной интерпретации, что может повлиять на формирование ошибочного заключения.

5. Для уточняющей диагностики природы непальпируемого образования следует применять соноэластографию, использование ультразвуковой ангиографии малоинформативно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Заец М.В. Возможности соноэластографии в комплексной диагностике непальпируемых злокачественных образований молочной железы // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии. -№2(3) 2012. -С.13-17 (URL: http://vestnik.rncrr.ru)

2. Гажонова В.Е., Заец М.В. Особенности применения соноэластографии в диагностике непальпируемых образований молочной железы // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2012. - № 2.— С.8-14

3. Заец М.В. Комплексное лучевое обследование с применением ультразвуковой технологии - соноэластографии в диагностике непальпируемых образований молочной железы // Медицинская визуализация. - 2012. - №5. - С.20-29.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

коэффициент деформации молочная железа

отрицательный предсказательный тест положительный предсказательный тест рентгеновская маммография рак молочной железы соноэластография ультразвуковая ангиография

щ мж

ОПТ ППТ РМГ РМЖ

еэг

УЗА

Подписано в печать:

22.04.2013

Заказ № 8390 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru