Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Совершенствование лечебно-диагностической тактики при непальпируемых опухолях молочных желез

На правах рукописи

Загадаев Алексей Петрович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ НЕПАЛЬПИРУЕМЫХ ОПУХОЛЯХ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

14.01.12 — онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

28 НОЯ 2013

Ростов-на-Дону - 2013

005541009

005541009

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА НА КАФЕДРЕ ОНКОЛОГИИ С КУРСОМ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ФДПО ГБОУ ВПО «РЯЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. АКАД. И.П. ПАВЛОВА» МИНЗДРАВА РОССИИ

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Куликов Евгений Петрович

Официальные оппоненты: - Касьяненко Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России, заведующий хирургическим отделением опухолей молочной железы и репродуктивной системы

Конопацкова Ольга Михайловна

доктор медицинских наук,

ГБОУ ВПО «Саратовский государственный

медицинский университет имени

В.И. Разумовского» Минздрава России,

профессор кафедры факультетской хирургии и

онкологии

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Московский государственный

медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Защита диссертации состоится 2013 года в часов

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.083.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России.

Автореферат разослан « уУ_2013 г.

Учёный секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, д.м.н., профессор

В.В. Позднякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время не подвергается сомнению эффективность скрининговой маммографии, позволяющей снизить смертность от рака молочной железы (РМЖ) на 20-40% и повысить частоту выявления доклинических форм рака, в том числе и неинвазивных (Duffy S.W. et al., 2007). Удельный вес доброкачественных непальпируемых образований различной этиологии, выявляемых при скрининге, составляет 3-25%, а рака молочной железы 0,2-0,5% (Высоцкая И.В., 2010; Yasmeen S. et al., 2003; X. Varas X et al., 2002). Значительное количество пациенток с доброкачественными образованиями молочных желез приводит к увеличению числа хирургических биопсий, которые носят диагностический характер (Попова Т.Н., Артеменко Л.И., 2007). В ряде случаев при гистологическом исследовании операционного материала после секторальной резекции не удается обнаружить морфологический субстрат опухоли (Куклин И.А., 2006).

Нередко после секторальной резекции развиваются такие осложнения как нагноение раны, гематома, образование грубых рубцов и другие. Любое оперативное вмешательство, выполненное на здоровой молочной железе, повышает риск развития злокачественной опухоли в будущем (Баталина Л.Д., 1990). Около 75% образований, выявленных при маммографическом скрининге, по результатам биопсии оказываются доброкачественными (Комарова Л.Е., 2006). В течение трех лет после секторальной резекции у 22,6% больных проводится повторная секторальная резекция молочной железы (Зубкин В.И., 2004).

Большинство авторов, изучавших проблему диагностики непальпируемого рака молочной железы, указывают на отсутствие патогномоничных рентгенологических и ультразвуковых симптомов доклинического рака (Корженкова Г.П., 2004; Школьник Л.Д.,1999; Шевченко Е.П., 1997; Рожкова Н.И.,1993; Costantini М. et al, 2007; Hermann G.

et al., 1990). Отсутствие в нашей стране общепринятой классификации непальпируемых опухолей в зависимости от рентгенологических и ультразвуковых симптомов затрудняет выбор тактики лечения у данной категории пациентов.

В настоящее время существует возможность дооперационной морфологической верификации непальпируемых опухолей молочных желез. Диагностические показатели различных методов биопсии непальпируемых опухолей существенно отличаются у разных авторов (Понедельникова Н.В. и соавт., 2011; Харченко В.П., 2000; Buchbinder S.S. et al, 2001; Boerner S. et al., 1990). Рекомендации по выбору оптимального способа верификации непальпируемых образований в настоящее время четко не сформулированы.

До сих пор в практике отечественного здравоохранения отсутствуют общепринятые подходы к тактике лечения пациенток с непальпируемыми опухолями молочных желез. Особенно сложной является категория пациенток с опухолями, имеющими рентгенологические симптомы, подозрительные на рак молочной железы при получении доброкачественного материала по результатам дооперационной биопсии.

Отсутствие рекомендаций по выбору тактики диагностики и лечения пациенток с непальпируемыми опухолями молочных желез, противоречивость литературных данных по этому вопросу обуславливают актуальность настоящего исследования.

Цель исследования

Разработка оптимального алгоритма дооперационной диагностики непальпируемых опухолей молочных желез и дифференцированного подхода к тактике лечения данной категории пациентов.

Задачи исследования

1. Определить чувствительность, точность и специфичность рентгеновской маммографии, ультразвукового метода и их совместного применения в диагностике непальпируемого рака молочной железы.

2. Сравнить чувствительность, точность и специфичность прицельной стереотаксической сог-биопсии молочной железы под контролем маммографии и тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии под контролем УЗИ в диагностике непалышруемого рака молочной железы.

3. Уточнить показания к проведению тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии под контролем УЗИ и прицельной стереотаксической сог-биопсии под контролем маммографии в зависимости от рентгено-сонографических симптомов непальпируемых опухолей.

4. Установить возможности комплексной клинической, рентгено-сонографической и морфологической диагностики непальпируемого рака молочной железы при использовании стереотаксической сог-биопсии под контролем маммографии и тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии под контролем УЗИ.

5. Определить целесообразность динамического наблюдения при непальпируемых опухолях молочных желез в условиях отрицательного «тройного теста».

Научная новизна работы

В настоящем научном исследовании уточнены показания для выбора оптимального способа дооперационной морфологической верификации непальпируемых опухолей молочных желез в зависимости от рентгенологической и сонографической картины.

Установлены возможности тонкоигольной аспирационной биопсии под УЗИ контролем и прицельной стереотаксичекой сог-биопсии в диагностике процессов дисплазии и пролиферации протокового эпителия.

Доказана этиологическая роль травмы молочной железы и воспалительных процессов в развитии непролиферативных форм узловой мастопатии.

Установлены показания для динамического наблюдения и оперативного лечения у пациенток с непальпируемыми опухолями молочных желез.

Разработан комплексный алгоритм выбора лечебно-диагностической тактики при непальпируемых опухолях молочных желез.

Модифицирована методика проведения прицельной стереотаксической сог-биопсии под контролем маммографии.

Научно-практическая значимость

Предложены критерии выбора оптимального способа дооперационной морфологической верификации непальпируемых опухолей молочных желез исходя из рентгено-сонографической картины. Это позволит снизить затраты и повысить точность диагностики.

Разработанный комплексный алгоритм выбора лечебно-диагностической тактики при непальпируемых опухолях обеспечивает вторичную профилактику рака молочной железы и способствует снижению материальных затрат на проведение необоснованных диагностических секторальных резекций.

Внедрение результатов исследования в практику

Комплексный алгоритм выбора лечебно-диагностической тактики при непальпируемых опухолях молочных желез, модифицированная методика повышения точности прицельной стереотаксической сог-биопсии молочной железы под контролем маммографии и способ разметки непальпируемых рентгено-сонографически негативных внутрипротоковых опухолей используются в практической работе амбулаторно-поликлинического и онкологических отделений ГБУ РО «Областной клинический онкологический диспансер». Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре онкологии с курсом лучевой диагностики ФДПО ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова» Минздрава России.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При верификации непальпируемого рака молочной железы прицельная стереотаксическая сог-биопсия под контролем маммографии

обладает большей чувствительностью, чем тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия под контролем УЗИ.

2. Совместная оценка данных маммографии, УЗИ и дооперационная морфологическая верификация непальпируемых опухолей молочных желез позволяют избежать неоправданных диагностических секторальных резекций.

Апробация диссертации состоялась 04.03.2013 г. на совместном заседании кафедр онкологии с курсом лучевой диагностики ФДПО, хирургических болезней с курсом урологии, общей хирургии, фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России (протокол № 1 от 04.03.2013 г.).

Основные результаты работы были представлены на Межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных «Аспирантские чтения 2012» (Рязань, 18.05.2012), ежегодной научной конференции ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России (Рязань, 12.09.2012), совместной научно-практической конференции рязанской областной ассоциации онкологов и рязанской областной ассоциации акушеров-гинекологов (Рязань, 03.04.2013).

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.12 - онкология. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования данной специальности, конкретно пункту 3 паспорта научной специальности.

Публикации

Основные положения диссертации опубликованы в 12 печатных работах, из них 4 - в рекомендованных ВАК издания. Получена приоритетная справка по заявке на изобретение (№2013105580 от 08.02.2013) и удостоверение на рационализаторское предложение (№1340 от 05.03. 2013).

Объем и структура диссертационной работы Диссертация изложена на 182 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав

собственных исследований, заключения, выводов, приложения, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 47 рисунками и 1 схемой. Список цитируемой литературы содержит 238 литературных источников: 121 отечественных и 117 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинического материала и методов исследования В исследование вошло 166 пациенток с непальпируемыми образованиями молочных желез, выявленными при маммографии или ультразвуковом исследовании. Обследование и лечение проводилось в Рязанском областном клиническом онкологическом диспансере с сентября 2009 г. по июль 2012 года. Средний возраст пациенток с непальпируемыми опухолями составил 52,6±6,5 лет (р<0,05). Наиболее часто непальпируемые образования диагностировались в возрасте 50-59 лет (43%), несколько реже в возрастных группах 40-49 лет (23%) и 60-69 лет (19%). Относительно редко непальпируемые опухоли диагностировали у женщин моложе 40 лет - 6% и старше 70 лет - 9%. В правой железе опухоли располагались в 53,6% случаев, в левой — в 46,4%.

В зависимости от применявшихся методов диагностики и лечения все пациентки с непальпируемыми опухолями молочных желез были разделены на три подгруппы (рисунок 1).

Группа №!:„

ТПАБ под 1 контролем' УЗИ -

Группа №2 : ±ТПАБ под v:

контролем УЗИ + динамическое наблюдение

. (п=97.) V _;__

Группа №3

с! ереотакс и' iee кая cor биопсия + опер.

лечение или - динамическое : = наблюдение ' ' (п=39) ■

Рисунок 1. Дизайн исследования

і

Группа №1 - 30 женщин с непальпируемыми опухолями, которым проводилась тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия (ТПАБ) под контролем сонографии с последующим оперативным лечением.

Группа №2 - 97 пациенток, которым было рекомендовано динамическое наблюдение. Из них 56 больным проведена ТПАБ под контролем УЗИ, а 41-ой больной пункция не проводилась.

Группа №3 - 39 пациенток, которым проведена прицельная стереотаксическая сог-биопсия под контролем маммографии. Оперативное лечение проведено 27 больным из этой подгруппы. В 11 случаях было рекомендовано динамическое наблюдение.

В ходе исследования применялись следующие методы:

1. Изучение жалоб, сбор анамнеза и изучение факторов риска заболеваний молочной железы, перечисленных в приказе Минздравсоцразвития России № 154 от 15.03.2006 г.

2. Физикальное исследование молочных желез и регионарных зон лимфооттока;.

3. Инструментальная диагностика: маммография и УЗИ. Маммография проведена 160 пациенткам, УЗИ молочных желез 159 женщинам. Маммографию выполняли на аналоговом аппарате МАММОМАТ 3000 NOVA фирмы Siemens в двух стандартных проекциях. УЗИ молочных желез проводили в реальном масштабе времени на аппарате Siemens Sonoline G60S линейным датчиком с меняющейся частотой 5-10 МГц. Выполняли цветовую и энергетическую допплерографию.

4. Дооперационная морфологическая верификация непальпируемых опухолей. С этой целью применяли ТПАБ под контролем УЗИ и прицельную стереотаксическую сог-биопсию под контролем маммографии.

Процедуру ТПАБ под контролем УЗИ осуществляли простой инъекционной иглой диаметром 20 G, соединенной со шприцем объемом 20

миллилитров методом «свободной руки». ТПАБ под контролем УЗИ проведена 86 больным.

Прицельную стереотаксическую сог-биопсию под контролем маммографии выполняли на аппарате «Mammomat 3000» (Siemens) со стереотаксической приставкой «Opdima» (Германия). Использовали одноразовые стерильные иглы диаметром 14 g для автоматической биопсии пружинным пистолетом. С полученного гистологического образца делали мазки-отпечатки на предметное стекло. Материал отправляли на гистологическое и цитологическое исследование. В процессе биопсии забирали от 1 до 5 образцов для гистологического исследования. Стереотаксическая сог-биопсия выполнена 39 пациенткам.

5. Экстренное и плановое гистологическое исследование операционного материала после секторальных резекций и радикальных оперативных вмешательств. Оперативное лечение проведено 57 больным с непальпируемыми опухолями. Результаты гистологического исследования операционного материала сопоставляли с данными инструментальных методов диагностики и результатами ТПАБ под контролем УЗИ и прицельной стереотаксической сог-биопсии.

6. Динамическое наблюдение рекомендовано 109 пациенткам. Контрольное обследование проводилось через 3-6 месяцев после первичной диагностики. Средний срок наблюдения составил 10,3±5,0 месяцев (р<0,05). Динамика оценивалась на основании данных маммографии или УЗИ.

Методы статистической обработки

Вся информация о каждом включенном в исследование больном была занесена на индивидуальную карту больного, а затем зарегистрирована в электронной базе данных, созданной на персональном компьютере на основе программы «Microsoft Excel.xls 2010». Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере Pentium-5 с помощью статистической программы «Statistica 6.0».

Обработка клинических данных и полученных результатов проведена с использованием методов непараметрической статистики. Достоверность различий показателей относительных величин определялась по двустороннему точному критерию Фишера, средних величин - по критерию Манна-Уитни. Разница двух средних или относительных величин считалась достоверной при вероятности ошибки (р) <0,05, при р>0,05 - недостоверной.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Были проанализированы факторы риска заболеваний молочных желез у пациенток с различными видами непальпируемых образований. Первую подгруппу составили больные РМЖ, а также пролиферативной мастопатией и дисплазией эпителия (п=30). Объединение в общую группу этих пациенток считаем оправданным с учетом общности этиологии и патогенеза этих патологических процессов, а также тактики их лечения. Во вторую подгруппу вошли больные с доброкачественными опухолями и кистами (п=68). Третью подгруппу составляют женщины с непролиферативной узловой мастопатией (п=30). Эта категория пациенток выделена в отдельную группу, так как у них отсутствовал морфологический субстрат опухоли. Сравнение проводилось только среди пациенток, у которых природа образования подтверждена морфологически и/или на основании динамического наблюдения.

Отсутствие в анамнезе лактации или лактация в течение менее 3-х месяцев достоверно чаще наблюдалась у больных РМЖ и пролиферативной мастопатией, чем у пациенток с непролиферативной узловой мастопатией (р<0,05). Данный факт подтверждает профилактический эффект лактации в отношении развития рака молочной железы.

Острый мастит на стороне локализации непальпируемой опухоли перенесли 20% женщин, страдающих непролиферативной мастопатией, что достоверно больше, чем среди больных раком молочной железы и пролиферативной мастопатией - 6,7% (р<0,05). Тупая травма молочной железы также чаще наблюдалась у пациенток с непролиферативной мастопатией - 13,3%, чем у больных раком молочной железы (3%) и

доброкачественными опухолями и кистами (0%). Различия статистически достоверны (р<0,05). Вероятно, в ряде случаев тупая травма молочной железы или воспаление приводят к развитию локализованного фиброза, который симулирует на маммограммах объемное образование.

По таким показателям как время наступление менархе, поздние первые роды, аборты и выкидыши в анамнезе, хронические гинекологические и эндокринные заболевания, операции на молочной железе на стороне локализации опухоли и отягощенный наследственный анамнез по раку молочной железы различия в сравниваемых подгруппах оказались не достоверны.

На рисунке 2 представлено распределение непальпируемых образований по категориям системы ВЬНАББ.

Маммография проведена 160 пациенткам, что составляет 96% от общего количества. У 9 женщин (6%) опухоли определялись только при ультразвуковом исследовании, и не определялись на маммограммах, то есть относились к категории ВІ-ЇІАІ)8 I. Наибольшее число непальпируемых образований принадлежало к категории ВЫШ^Б II - 52%.

Рисунок 2. Распределение непальпируемых образований по категориям ВЬЯАВЗ (п=160) У 15% женщин имелись «вероятно доброкачественные» образования -ВМШЭв III. В 21% случаев по данным маммографии диагностированы образования «подозрительные на злокачественные» - В1-1ЪШ8 IV. У 6% больных имелись непальпируемые опухоли с характерными рентгенологическими признаками рака молочной железы (В1-ИАБ8 V).

Рентгенологические характеристики непальпируемых опухолей представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Рентгенологические характеристики доброкачественных непальпируемых образований и непальпируемого рака молочной железы

\рентгенологические \ симптомы вид опухоли \ фор-ма абс. (%) края абс. (%) контуры абс. (%) тип опухоли абс. (%) BI-RADS абс. (%) диаметр, миллиметров

правильная неправильная ровные неровные четкие нечеткие лучистые узел тяж. участок кальцина ты 2 3 4 5

РМЖ (п=22) 6(27) 16(73) 21 (95) о 10 (45) in сч 18(82) 2(9) оГ (N о 1/1 00 о УП Г-(S 4D (Ч

пролиферация, диспла-зия (п=7) о 7(100) о 7(100) о ■ч- 3(43) 3(43) 2 (28,5) 2 (28,5) о О 6(86) ^

доброкачественные опухоли (п=68) 62 (91) (6)9 55 (81) 13 (19) 57 (84) (91) II о 62(91) о чо 60(88) 00 о О чо

кисты (п=10) 8(80) 2(20) 7 (70) 3 (30) 10(100) о о 10(100) о о 9(90) (01)1 о о оо"

узловая мастопатия (п=29) 6(21) 23 (79) Г-IT) 24 (83) 24 (83) тг 24(83) 3(10) 2(7) —- Г-1 14(48) 12(42) со чо^

интрамаммарные лимфоузлы (п= 10) 10(100) о 10(100) о 10(100) о о 10(100) О о 10(100) о о о о ON

олеогранулемы (п=3) гч - es - rs о - Г-4 о - (S о о - 11,7

склерозирующий аденоз(п=1) о - о - о - о - о о о о - о 20,0

хронический мастит (п=1) - о - о - о о - о о - о о о in"

Для непальпируемого РМЖ наиболее типичными симптомами были неправильная форма - 73%, неровные края - 95%, нечеткие (45%) или лучистые (55%) контуры. В 82% случаев непальпируемый рак был представлен узловым образованием, в 9% участком локальной тяжистой перестройки, еще в 9% случаев узловое образование сочеталось с вкраплениями кальцинатов.

По системе ВНШЭБ РМЖ относился к 4-ой категории в 68%, к 5-й категории в 27%, к 3-ей в 5% наблюдений. Средний диаметр непальпируемых злокачественных опухолей по данным маммогафии составил 14,2±6,6 миллиметра (р<0,05). Таким образом, наиболее типичным рентгенологическим признаком непальпируемого РМЖ является нечеткость или лучистость контуров опухоли. Характерные рентгенологические симптомы злокачественной опухоли (ВЬЯАБЗ V) имеют только 27% всех доклинических раков молочной железы.

Очаги пролиферативной мастопатии и дисплазии эпителия определялись на маммограммах в 100% наблюдений, и характеризовались неправильной формой - 100%, неровными краями - 100% и нечеткими - 57% или лучистыми - 43% контурами. Их средний диаметр составил 15,4±7,5 миллиметра (р<0,05).

Доброкачественные непальпируемые опухоли диагностированы с помощью маммографии у 68 больных. У 6 пациенток с доброкачественными опухолями патологические образования на маммограммах не визуализировались. Доброкачественные опухоли характеризовались преимущественно правильной формой - 91%, ровными - 81% краями и четкими — 84% контурами. В 91% наблюдений доброкачественные опухоли представляли собой узловые образования. По системе ВГ-ЯАЦЗ доброкачественные непальпируемые опухоли относились ко 2-ой категории в 88% случаев, в 12% к 3-ей категории. Средний диаметр доброкачественных опухолей равен 16,7±4,5 миллиметра (р<0,05).

Кисты молочных желез определялись на маммограммах у 10 больных, и

имели преимущественно правильную форму - 80%, ровные края - 70% и четкие контуры - 100%. По системе ВЫМЛ^ кисты в 90% наблюдений относились ко 2-ой категории, в 10% к 3-ей. Средний диаметр непальпируемых кист составил 18,1±6,1 миллиметра (р<0,05).

Пациенткам с диагнозом «узловая мастопатия» маммография выполнена в 30 наблюдениях. Патологические образования визуализированы у 29 женщин. Рентгенологически очаги непролиферативной мастопатии характеризовались неправильной формой - 79%, неровными краями - 83%, нечеткими контурами — 83%. В 7% наблюдений образования относились ко 2-ой категории по системе ВЬИАБЗ, в 48% к 3-ей категории, в 42% к 4-ой и в 3% к 5-ой. Средний диаметр очагов непролиферативной мастопатии составил 17,6±8,2 миллиметра (р<0,05).

Интрамаммарные лимфатические узлы характеризовались признаками, свойственными доброкачественным опухолям, и относились ко 2-ой категории по ВН^АБЗ во всех имеющихся наблюдениях. Случаи

олеогранулемы, склерозирующего аденоза и хронического мастита носили единичный характер, и их характеристики представлены в таблице 1.

Таким образом, доброкачественные опухоли и кисты имели, в основном, довольно типичную рентгенологическую картину. Основные сложности связаны с дифференциальной диагностикой рака молочной железы и узловой непролиферативной мастопатии, которая зачастую симулирует на маммограммах злокачественную опухоль.

На рисунке 3 представлено распределение различных видов непальпируемых опухолей по категориям системы ВШАБЗ. Как видно из рисунка 3, 69% доброкачественных образований относились к категории В1-ЯАБЗ II.

ВЬЮШЗ II ВЬЯЛОБ III ВЫ1АВ8 IV В1-ЯА08 V

■ РМЖ, пролиферативная мастопатия

■ доброкачественные опухоли, кисты

Рисунок 3. Распределение доброкачественных образований (п=122), РМЖ и пролиферативной мастопатии и дисплазии (п=29) по категориям системы В1-11АВ5

Не было ни одного случая непальпируемого рака, расцененного по данным маммографии как «доброкачественное образование». К категории В1-КАБЗ III относилось 19% всех доброкачественных образований и 3% злокачественных. Положительное предсказывающее значение (ППЗ) категории ВН^ШБ III для диагностики РМЖ составило 4%. Наиболее гетерогенной оказалась группа непальпируемых опухолей, относящихся к В1-НАБЗ IV. К ней принадлежали 72% злокачественных новообразований и очагов пролиферативной мастопатии и 11% доброкачественных. Положительное предсказывающее значение категории ВЬЯАВБ IV для диагностики РМЖ составило 44%. К В1-КАВ8 V относилось 25% злокачественных опухолей и узлов пролиферативной мастопатии и только 1% доброкачественных. ППЗ категории В1-ЯАБ8 V для РМЖ составило 67%. Таким образом, большая часть непальпируемых раков молочной железы не имели типичных рентгенологических симптомов злокачественных опухолей, что затрудняет их дифференциальную диагностику с доброкачественными

образованиями.

В таблице 2 представлены сонографические характеристики доброкачественных неиальпируемых опухолей, РМЖ, узловой мастопатии и кист.

Таблица 2.

Сонографические характеристики различных видов непальпируемых

опухолей и кист молочной железы

РМЖ (п=15) добр, опухоли (п=74) узловая мастопатия (п=6) кисты (1=11)

форма правильная 8(53) 67 (91) 4(67) 9(82)

абс*. (%) неправильная 7(47) 7(9) 2(33) 2(18)

края ровные 2(13) 54 (73) 1 (17) 10(91)

абс. (%) неровные 13 (87) 20 (27) 5(83) 1(9)

контуры четкие 4(27) 68 (92) 1(17) 10 (91)

абс. (%) нечеткие 11 (73) 6(8) 5(83) 1(9)

анэхогенное 0 0 0 10(91)

эхогенность гипоэхогенное 15 (100) 69 (93) 6 (100) 1(9)

абс. (%) изоэхогенное 0 5(7) 0 0

гиперэхогенное 0 0 0 0

однородность однородное 0 2(3) 0 И (100)

абс. (%) неоднородное 15 (100) 72 (97) 6(100) 0

увеличение скорости кровотока абс. (%) 5(33) 7(9) 2(33) 0

средняя линейная скорость, сантиметров в секунду 15,0 12,1 15,0 0

средний диаметр, миллиметров 15,7 14,4 16,0 19,4

абс. — абсолютное количество

УЗИ молочных желез проведено 159 женщинам. В 7 случаях выполнение УЗИ было признано нецелесообразным в виду больших размеров молочных желез, полной жировой инволюции и малого диаметра

непалыгаруемого образования. Визуализировать образования удалось у 111 больных, что составило 70%.

Форма опухоли оказалась неспецифическим признаком. Правильная форма была характерна для доброкачественных опухолей - 91%, кист - 82% и участков узловой мастопатии - 67%. Злокачественные образования имели правильную форму в 53%, неправильную - в 47%.

Неровные края были более характерны для непальпируемого РМЖ (87%) и узловой мастопатии (83%), тогда как для доброкачественных опухолей и кист типичными были ровные края - 73%> и 91% соответственно.

Нечеткость контуров чаще наблюдалась при РМЖ - 73% и узловой мастопатии - 83%. Доброкачественные опухоли характеризовались четкими контурами в 92% случаев. Для непальпируемых кист также наиболее типичным признаком были четкие контуры - 91%.

Непальпируемые кисты были несколько крупнее солидных образований. Средний диаметр кисты оказался равным 19,4±5,4 миллиметра, а доброкачественных опухолей 14,4±3,2 миллиметра. Различия в диаметре кист и доброкачественных опухолей достоверны (р<0,05).

Увеличение линейной скорости кровотока в опухоли более 5 сантиметров в секунду зафиксировано в 33% всех сонографически позитивных раков и 33% участков узловой мастопатии. Доброкачественные опухоли имели патологический кровоток только в 9%. Различия статистически достоверны (р<0,05). Скорость кровотока в доброкачественных опухолях, узловой непролиферативной мастопатии и злокачественных образованиях существенно не отличалась (таблица 2).

На рисунке 4 представлены чувствительность, специфичность и точность рентгеновской маммографии, ультразвукового метода и их совместного применения в диагностике непальпируемого рака молочной железы.

Чувствительность УЗИ оказалась достоверно ниже (р<0,001) чувствительности маммографии и их совместного применения, и составила

47,8%. Чувствительность маммографии и сочетанного применения маммографии и сонографии составила 95,5% и 100% соответственно. Наиболее высокая специфичность отмечалась при УЗИ - 95,6%. Специфичность маммографии в диагностике доклинического рака молочной железы составила 81,1%, а совместного применения двух методов - 84%.

х~95г50%—ШЖ

9$т60%-

100,00% -80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%

6,40%

чувствительность специфичность точность ■ маммография 2 УЗИ ■ маммогафия+УЗИ

Рисунок 4. Чувствительность, специфичность и точность рентгеновской маммографии, сонографии и их совместного применения в диагностике непальпируемого рака молочной железы

Специфичность ультразвукового метода отличалась статистически достоверно от специфичности маммографии и их совместного применения (р<0,01). Более высокий показатель специфичности сонографии по сравнению с показателем специфичности совместного применения УЗИ и маммографии обусловлен случаями ложно-положительной диагностики РМЖ у пациенток с локализованным фибросклерозом, который не отображался при УЗИ.

Диагностическая точность рентгеновской маммографии составила 83,5%>, УЗИ - 87,5%), а их совместного применения - 86,4%. Различия статистически не достоверны (р>0,05).

ТПАБ под контролем УЗИ проведена 86 пациенткам. Неинформативный клеточный материал получен у 46 больных (53,5%), доброкачественный у 31 пациентки (36,0%). У 5 больных (5,8%) имелся неопределенный результат ТПАБ. У 4 пациенток (4,7%) при ТПАБ под контролем УЗИ был получен

злокачественный материал.

В таблице 3 приведено сравнение тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем и стереотаксической сог-биопсии под контролем маммографии в диагностике непальпируемого рака молочной железы.

Чувствительность стереобиопсии (92,9%) значительно превосходит чувствительность ТПАБ под контролем УЗИ (44,4%) - р<0,001. Специфичность обоих методов равняется 100%, что обусловлено точностью патоморфологической диагностики. Показатель точности статистически достоверно не отличался при обоих методах диагностики.

Таблица 3.

Чувствительность, специфичность, точность ТПАБ под контролем УЗИ и прицельной стереотаксической сог-биопсии под рентгеновским контролем в

диагностике непальпируемого РМЖ

ТПАБ (п=67) стереобиопсия (п=39) достоверность различий

чувствительность (%) 44,4 92,9 р<0,001

специфичность (%) 100 100 -

точность (%) 92,5 97,4 р>0,05

Низкий показатель чувствительности тонкоигольной аспирационной биопсии - 44,4% - не позволяет использовать ТПАБ в качестве надежного метода дооперационной верификации непальпируемых злокачественных опухолей молочных желез.

Все показатели «тройного теста» с использованием стереотаксической биопсии составили 100%, то есть совместное применение клинического обследования, маммографии, УЗИ и гистологической верификации непальпируемого образования у всех пациенток позволило до операции установить правильный диагноз и выбрать адекватную лечебную тактику. Чувствительность «тройного теста» с использованием тонкоигольной аспирационной биопсии составила 89%, при специфичности 100% и точности

На рисунке 5 представлены результаты динамического наблюдения за пациентками с непальпируемыми опухолями.

Динамика прослежена у 74 пациенток. Средний срок наблюдения составил 10,3±5,0 месяцев (р<0,05). Положительная динамика зафиксирована у 23 человек, что составляет 31%. У остальных женщин какие-либо изменения в процессе динамического наблюдения не выявлялись. Случаев отрицательной динамики зафиксировано не было.

60

50 -

40 30 20 10 0

2-

1

BI-RADS I BI-RADS II BI-RADS III BI-RADS IV BI-RADS V ■ без динамики ■ положительная динамика

Рисунок 5. Результаты динамического наблюдения непальпируемых опухолей (п=74) Положительная динамика достоверно чаще фиксировалась у женщин с образованиями BI RADS III, чем у больных с опухолями BI RADS II (р<0,05). Вероятно, это обусловлено тем, что некоторая размытость или нечеткость контуров, характерная для образований BI RADS III, в ряде случаев бывает связана с воспалительными изменениями, которые носят обратимый характер. Очевидно, что в определенных клинических ситуациях необходимо назначение консервативной терапии пациенткам с «вероятно доброкачественными» опухолями с оценкой динамики после лечения.

ВЫВОДЫ

1. Чувствительность маммографии в диагностике непальпируемого рака молочной железы составляет 95,5%, что достоверно выше чувствительности УЗИ, составившей 47,8% (р<0,001). Специфичность ультразвукового метода (95,6%) достоверно выше специфичности маммографии (81,1%) и совместного применения маммографии и УЗИ (84%) - р<0,01.

2. Прицельная стереотаксическая сог-биопсия позволяет диагностировать непальпируемый рак молочной железы с чувствительностью 92,9%, что значительно превосходит чувствительность тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ, составившую 44,4% (р<0,001). Чувствительность прицельной стереотаксической сог-биопсии в диагностике пролиферативной мастопатии и дисплазии составила 71,4%, специфичность -100%, точность - 94,9%.

3. Тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия под контролем УЗИ показана при непальпируемых опухолях категории В1-11А1>8 II и В1-КАОБ III. Прицельная стереотаксическая сог-биопсия под контролем маммографии показана при опухолях категории В1-11АГ)8 IV и ВГ-ИАОЗ V.

4. Совместная оценка данных клинического, рентгено-сонографического обследования и сог-биопсии под контролем маммографии («тройной тест») позволяет диагностировать непальпируемый рак на дооперационном этапе у 100% больных, а при использовании тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ у 89% (р<0,01).

5. Динамическое наблюдение непальпируемых доброкачественных опухолей молочных желез при отрицательных результатах «тройного теста» является безопасной альтернативой секторальной резекции, и позволяет в 31% случаев обнаружить положительную динамику, а в 69% - отсутствие изменений в процессе наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обнаружении непальпируемой опухоли молочной железы необходимо комплексное клиническое, маммографическое и ультразвукове

обследование. Все впервые выявленные непальпируемые опухоли необходимо верифицировать морфологически.

2. Образования, имеющие рентгенологические и ультразвуковые признаки доброкачественной (ВЬНАББ И) или «вероятно доброкачественной» (В1-11АОЗ III) опухоли целесообразно верифицировать с помощью ТПАБ под контролем УЗИ. При доброкачественном или неинформативном результате цитологического исследования показано динамическое наблюдение. Оценку динамики следует проводить через 6 месяцев с момента первичной диагностики. При нечеткости или размытости контуров непальпируемой опухоли, что соответствует категории В1-11АВ8 III, целесообразно назначить консервативную терапию с оценкой динамики после лечения.

3. При неопределенном результате цитологического исследования или при получении злокачественных клеток показано оперативное лечение в объеме секторальной резекции или радикальное оперативное вмешательство.

4. Непальпируемые опухоли, расцененные при маммографии как «подозрительные на злокачественные» (В1-11ЛБ5 IV) подлежат прицельной стереотаксической сог-биопсии. Сонографически негативные опухоли В1-НАОБ IV при доброкачественном результате стереобиопсии следует оставлять под динамическим наблюдением. Сонографически позитивные опухоли В1-КАББ IV подлежат оперативному лечению. Во избежание оставления непальпируемой опухоли при секторальной резекции необходимо проводить дооперационную чрезкожную разметку проволочным зондом.

5. Опухоли, имеющие типичные рентгенологические симптомы рака молочной железы (ВНЪМЗЭ V), целесообразно направлять на секторальную резекцию, учитывая высокий риск (78%) злокачественного процесса и пролиферативной мастопатии и дисплазии эпителия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Загадаев А.П. Ннвазивные диагностические вмешательства при непальпируемых образованиях молочной железы /А.П. Загадаев, И.А. Захарова // Материалы научной конференции университета // Рязань. - 2010. -

С. 95-97.

2. Захарова И.А. Неоадъювантная химиотерапия в комплексном лечении местнораспространенного рака молочной железы / И.А. Захарова, А.П. Загадаев // Материалы научной конференции университета. - Рязань. - 2010. -С. 131-134.

3. Загадаев А.П. Комплексная диагностика при узловых образованиях в молочной железе / А.П. Загадаев // Гормонозависимая опухолевая патология. Межрегиональный сборник научных трудов, посвященный 60-летию основания Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова на Рязанской земле // Рязань. - 2010 . - С. 43-47.

4. Куликов Е.П. Наследственный рак молочной железы / Е.П. Куликов, Е.Ю. Головкин, А.П. Загадаев, Т.Н. Максимова, В.Н. Куликова // Гормонозависимая опухолевая патология. - Межрегиональный сборник научных трудов, посвященный 60-летию основания Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова на Рязанской земле. - Рязань. - 2010. - С. 53-57.

5. Куликов Е.П. Лечебно-диагностическая тактика при непальпируемых образованиях молочной железы / Е.П. Куликов, C.B. Юханов, А.П. Загадаев, ЕЛ. Сашина // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. - 2011. - №2. - С. 120-124.

6. Куликов Е.П. К вопросу о диагностике непальпируемых опухолей молочной железы / Е.П. Куликов, C.B. Юханов, А.П. Загадаев // Врач-аспирант. - 2011. - №6. - С. 18-24.

7. Куликов Е.П. Современные методы диагностики непальпируемых опухолей молочной железы / Е.П. Куликов, А.П. Загадаев // Актуальные вопросы онкологии: Сборник статей межрегиональной научно-практической конференции. - Красноярск. - 2011. - С. 87-91.

8. Куликов Е.П. Возможности динамического наблюдения при непальпируемых опухолях молочных желез / Е.П. Куликов, C.B. Юханов, А.П. Загадаев, ЕЛ. Сашина, A.C. Мирчетич // Паллиативная медицина и

реабилитация. - 2012. - №4. - С.10-13.

9. Загадаев А.П. Прицельная стереотаксическая биопсия под контролем маммографии в диагностике непальпируемого рака молочной железы / А.П. Загадаев // Материалы научной конференции интернов, клинических ординаторов и молодых врачей «Актуальные вопросы современной медицины: взгляд молодого специалиста». - Рязань. - 2012. - С. 79-81.

10. Куликов Е.П. Диагностическая и лечебная тактика при доброкачественных непальпируемых опухолях молочных желез в амбулаторных условиях / Е.П. Куликов, C.B. Юханов, А.П. Загадаев, Ю.Е. Куликова, E.JI. Сашина // Теоретические и практические вопросы клинической медицины. - Рязань. - 2012. - С. 172-173.

11. Загадаев А.П. Выбор оптимального способа верификации непальпируемых опухолей молочной железы / А.П. Загадаев // Материалы ежегодной научной конференции университета. - Рязань. - 2012 . - С. 96-98.

12. Куликов Е.П. Выбор лечебно-диагностической тактики при непальпируемых опухолях молочных желез / Е.П. Куликов, М.Е. Рязанцев, А.П. Загадаев, ЕЛ. Сашина, И.Ю. Виноградов // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2013. - №3-4. - С. 23-26.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1.0 уч.-изд.-л. Заказ № 3208. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88