Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Возможности стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем в диагностике непальпируемого рака молочной железы

на правахрукописи

КУПЛЕВАЦКАЯ Дарья Игоревна

ВОЗМОЖНОСТИ СТЕРЕОТАКСИЧЕСКОЙ БИОПСИИ ПОД РЕНТГЕНОВСКИМ КОНТРОЛЕМ ВДИАГНОСТИКЕ НЕПАЛЬПИРУЕМОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.19 • лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском рентгенорадио-логическом институте МЗ РФ, Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова, Городском клиническом онкологическом диспансере.

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор В.Е.Савелло

член корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор В.Ф.Семиглаэов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор В.С.Пручанский доктор медицинских наук профессор Г.£. Труфанов

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская Государственнаяпедиатрическаямедицинскаяакадемия.

Защита диссертации состоится "&0' №СС{Л 2004 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.116.01 в Центральном научно-исследовательском рентгенорадиологическом институте МЗ РФ (197758, Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, 70/4).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Центрального научно-исследовательского рентгенорадиологического института МЗ РФ.

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

В.Ф.Мус

Актуальность темы.

Рак молочной железы (МЖ) занимает первое место среди онкологических заболеваний у женщин. Показатели заболеваемости постоянно растут и за последние 20 лет увеличились на 40%. Число умерших от рака молочной железы по сравнению с 1980 годом увеличилось на 72% (Власова М.М. и соавт., 2001; Рожкова Н.И., 2001; Харченко В.П. и соавт., 2003).

В настоящее время приоритетным направлением в диагностике рака МЖ следует считать вторичную профилактику, в частности скрининг (Рожкова И.Н., 1993; Семиглазов В.Ф. и соавт., 2001; Bassett L.W. et. al., 1988; Ciatto S., 1994). Широкое применение рентгеновской маммографии (РМГ) как способа скрининга привело к более частой и ранней диагностике рака МЖ. Опухоли размером менее 1,5 см не определяются пальпаторно, а в 75% случаев выявляются при ежегодном скрининге (Семиглазов В.Ф. и соавт., 1993; Наката М., 1988; Duffy S.W. et. a!., 1991; Tabar L, 1995). Прогноз заболевания и прогресс в лечении рака МЖ напрямую зависит от раннего его выявления (Денисов Л.Е. и соавт., 1996; Линденбратен Л.Д. и соавт., 1997; Burbank F., 1996). В связи с этим диагностика непальпируемого рака МЖ представляет интерес для дальнейшего изучения и является стимулом для освоения новейших диагностических технологий (Школьник Л.Д. и соавт., 1999; Харченко В.П. и соавт., 2003; Dowlatshahi К. et. al., 1989; Sickles E.A., 1994; Besik N.. 2002).

• Общепринятый диагностический алгоритм при подозрении на рак МЖ, который включает в себя клиническое обследование, лучевую диагностику и биопсию в случае непальпируемого рака МЖ, должен быть видоизменен (Рожкова И.Н., 1993; Летягин В.П. и соавт., 1996; American College of Radiology et. al., 1992). Это обусловлено тем, что клинически большинство опухолей МЖ выявляются с опозданием, а диагностические ошибки достигают 40-55% (Араблинский В.М. и соавт., 1990; Лисаченко И.В., 1990; Заболотская Н.В., 1997; DoneganW.L, 1995).

Для диагностики опухолей МЖ общепризнанным и наиболее достоверным методом обследования женщин в возрасте более 35 является РМГ (Зальцман И.Н., 1972; Семиглазов В.Ф. и соавт., 1992; Антонова Л.В. и соавт., 1996; Bassett LW.et. al., 1988; DestouetJ.M.et.al., 1989; Poplack S.P., 1998).

Однако в последние годы многие авторы отмечают несоответствие рентгенологической картины непальпируемого рака МЖ общепризнанным представлениям о рентгеносемиотике пальпируемого рака МЖ (Линденбратен Л.Д.

► к U'.

* * i-. J . . i> I

и соавт., 1997; Рожкова Н.И. и соавт., 2001; Семиглазов В.В. и соавт., 2001; Sickles E.A., 1984; Tabar L, 1999). Всего лишь 10-30% всех удаленных непал-пируемых образований МЖ являются злокачественными (Харченко В.П. и соавт., 2000; Elvecrog E.L et. al., 1993; Del Turco M.R. et. al., 1994). В связи с этим представляется крайне необходимым уточнение рентгеносемиотики не-пальпируемого рака МЖ и выработка дифференциально-диагностических критериев.

Точность РМГ в диагностике рака МЖ поданным разных авторов колеблется в пределах 75-95%, ложноположительные результаты составляют 9-17%, а ложноотрицательные, т.е. недиагностированный рак МЖ - 12-15% (Антонова Л.В. и соавт., 1996; Веснин А.Г. и соавт., 1992; Зайцев А.Н., 1995; Куртасанов Р.С. и соавт., 1996; Кириллов B.C. и соавт., 1999).

Основной причиной ложноотрицательных результатов является трудность интерпретации рентгенологической картины, в частности, при рентгенологически "плотных" МЖ, когда в структуре преобладает железистая ткань. Такая структура МЖ встречается у молодых женщин, при беременности и лактации, на фоне выраженной диффузной дисгормональной мастопатии (Бурдина М.Н., 1990; Лисаченко И.В., 1990; Заболотская Н.В. и соавт., 1999; Cohen M.I. et. al., 1985; BassettLW., 1997).

На этом основании большинство исследователей считают нецелесообразным выполнять РМГ женщинам в возрасте до 35 лет, а беременным и кормящим женщинам РМГ назначается только по строгим клиническим показаниям (Рожкова И.Н., 1991; Школьник Л.Д., 1996; Линденбратен Л.Д. и соавт., 1997). Первым этапом лучевого обследования при подозрении на заболевания МЖ у женщин молодого возраста должно являться ультразвуковое исследование (УЗИ) МЖ (Веснин А.Г. и соавт., 1986; Араблинский В.М. и соавт., 1990; Антонова Л.В. и соавт., 1996;Guyer P.B.et. al., 1986; Jackson V.P., 1990; Nakatani-S.,1994).

Исследования в области ультразвуковой диагностики рака МЖ свидетельствуют о выявлении образований МЖ размером от 0,5 см и более в диаметре, т.е. существует возможность ультразвуковой диагностики непальпи-руемого рака МЖ (Заболотская Н.В. и соавт., 1999; Friedrich M., 1985; Guyer P.B. et. al., 1986; Stavros A.T. et. al., 1995). Однако исследователи не выделяют ультразвуковых признаков, свойственных непальпируемому раку МЖ (Панина И.Г. и соавт., 1990; Ветшаев П.С. и соавт., 1995; Зайцев А.Н., 1995; Venta LA. et.

al., 1994; KedarR.P. et. al., 1996). Поэтому актуальность изучения эхосимптомов непальпируемого рака МЖ не вызывает сомнений.

В течение многих лет диагностическая секторальная резекция МЖ была практически единственным диагностическим методом, позволяющим получить материал для гистологического исследования и верифицировать диагноз. Чрезвычайная актуальность проблемы диагностики и лечения непальпируемых образований МЖ способствовала появлению новых инвазивных диагностических технологий для взятия тканевого материала и верификации диагноза до операции (Nordenstrom В. et. al., 1977; Burbank F., 1990; Dowlatshahi К. et. al., 1991; Parker S.H. et. al., 1994; D'Angelo P.C. et. al., 1997; Lfrange E. et. al., 2001). В течение последних пяти лет в нашей стране ведутся исследования по использованию методики стереотаксическои биопсии под рентгеновским контролем. Однако следует отметить, что количество представленных наблюдений явно недостаточно для разработки оптимальной методики стереотаксическои биопсии под рентгеновским контролем, а полученные результаты исследований противоречивы (Рожкова Н И., 2000; Губайдуллин Х.М. и соавт., 2001; Семиглазов В.В. и соавт., 2001; Харченко.В.П. и соавт., 2003). Поэтому необходимо дальнейшее изучение возможностей стереотаксическои биопсии под рентгеновским контролем в диагностике непальпируемого рака МЖ.

Таким образом, актуальность дальнейшего изучения методов лучевой диагностики непальпируемого рака МЖ с учетом новейших диагностических технологий не вызывает сомнений и диктует необходимость разработки алгоритма клинико-лучевого обследования пациенток с учетом возможностей новейших инвазивных методик с целью повышения уровня диагностики непальпируемого рака МЖ.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности комплексной лучевой диагностики непальпируемого рака МЖ с использованием стереотаксическои биопсии под рентгеновским контролем.

Для достижения поставленной цели в ходе выполнения работы были решены следующие задачи:

1. Изучены возможности РМГ и УЗИ в диагностике непальпируемого рака МЖ.

2. Разработана оптимальная методика проведения стереотаксической би-

опсии под рентгеновским контролем.

3. Определены показания и противопоказания к проведению стереотак-сической биопсии под рентгеновским контролем.

4. Изучены возможности цифровой прицельной маммографии с увеличением изображения и стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем в диагностике непальпируемого рака МЖ.

5. Определены чувствительность, специфичность и диагностическая точность стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем и ее место в комплексной лучевой диагностике непальпируемого рака МЖ.

6. Разработан оптимальный алгоритм клинико-лучевой диагностики непальпируемого рака МЖ.

Научная новизна.

Настоящее исследование является обобщающим научным трудом, посвященным изучению комплексной лучевой диагностики непальпируемого рака МЖ с применением стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем. Определены четкие показания и противопоказания к проведению стереотак-сической биопсии под рентгеновским контролем. Установлены преимущества РМГ в диагностике непальпируемых образований МЖ по сравнению с УЗИ. Разработана и обоснована оптимальная методика стереотаксической биопсии непальпируемых образований МЖ под рентгеновским контролем. По результатам цифровой прицельной маммографии определены дифференциально-диагностические критерии непальпируемого рака МЖ. Изучены диагностические возможности и определено значение стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем в комплексной лучевой диагностике непальпируемого рака МЖ. Разработан алгоритм клинико-лучевой диагностики непальпируемого река МЖ.

Практическая значимость.

Разработана рентгенологическая семиотика непальпируемого рака МЖ. Определены показания к применению УЗИ при наличии маммографических признаков, подозрительных на непальпируемый рак МЖ. Разработана и детально описана методика стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем, определены показания и противопоказания к ее применению. Определена роль РМГ, УЗИ и цифровой прицельной маммографии с

увеличением изображения в диагностике непальпируемых образований МЖ. Проведен анализ диагностических возможностей стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем в диагностике непальпируемого рака МЖ, определены чувствительность, специфичность и диагностическая точность методики и ее место в комплексной лучевой диагностике непальпируемого рака МЖ.

Внедрение в практическую деятельность результатов диссертации позволит осуществлять быструю, минимально инвазивную и высокоточную доопе-рационную диагностику непальпируемого рака МЖ и отказаться от диагностической секторальной резекции МЖ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. РМГ является методом выбора в диагностике непальпируемого рака МЖ. По ее результатам определяются показания к выполнению стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем.

2. УЗИ показано в случаях, когда применение РМГ ограничено (для женщин до 35 лет) или малоинформативно (при выраженном диффузном фиброаде-номатозе).

3. Цифровая прицельная маммография сувеличением изображения позволяет провести дифференциальную диагностику непальпируемого рака МЖ и непальпируемых доброкачественных изменений.

4. Стереотаксическая биопсия под рентгеновским контролем позволяет получить материал для дооперационного гистологического исследования и для определения рецепторного статуса опухоли.

5. Использование разработанного алгоритма комплексной клинико-лучевой диагностики непальпируемого рака МЖ позволяет повысить уровень диагностики непальпируемого рака МЖ.

Апробация работы.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседании Санкт-Петербургского радиологического общества (2003), Невском радиологическом форуме "Из будущего в настоящее" (2003), на научно-практической конференции ВМедА "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении" (2003), на научной конференции, посвященной 85-летию со дня основания ЦНИРРИ МЗ РФ "Современные

технологии в клинической медицине" (2003), на городском заседании онкологов (2004), на научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2004" (2004).

Результаты проведенной работы внедрены в практическую деятельность отделения лучевой диагностики Городского клинического онкологического диспансера, НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова МЗ РФ и используются в учебном процессе на кафедре рентгенорадиологии факультета постдипломного обучения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (71 отечественных и 133 зарубежных авторов). Работа изложена на 203 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы, 6 диаграмм, 2 схемы, 58 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа основана на анализе результатов комплексного клинико-лучевого и морфологического обследования 367 женщин в возрасте от 34 до 86 лет (средний возраст 56±0,75 лет), проведенного на базе Городского онкологического диспансера в отделении лучевой диагностики в период с 2000 по 2003 г.

Отбор пациенток осуществляли по результатам РМГ, которая явилась первым этапом комплексного лучевого исследования. На маммограммах у всех 367 женщин определялись признаки, подозрительные на непальпируемый рак МЖ, а у 7 из них изменения, подозрительные на непальпируемый рак, определялись в обеих МЖ. РМГ выполнялась с целью профилактического исследования 46% пациенток, по направлению маммолога 43%, с целью динамического наблюдения женщин с радикальной мастэктомией одной МЖ 9% и у 2% с уста-

новленным раком одной МЖ с целью оценки эффективности проводимого консервативного лечения.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всем пациенткам проведено комплексное клинико-лучевое и морфологическое обследования, которые включали в себя клиническое обследование (100%), РМГ (100%), рентгенографию мягких тканей подмышечных областей (5,9%), УЗИ (98%), цифровую прицельную маммографию с увеличением изображения (100%), стереотаксическую биопсию под рентгеновским контролем (100%), гистологическое исследование материала, полученного при стерео-таксической биопсии под рентгеновским контролем (100%), определение ре-цепторного статуса опухоли (39,6%), маркировку непальпируемого образования (13,4%), рентгенографию удаленного сектора МЖ (14,4%), гистологическое исследование послеоперационного материала (40,9%). Диагнозы у всех больных подтверждены гистологически на материале, полученном при стерео-таксической биопсии под рентгеновским контролем (100%). При этом рак МЖ выявлен в 39,6% (148) случаев, доброкачественные изменения в 60,4% (226) случаев. Хирургическое лечение выполнено 163 пациенткам (40,9%). Диагнозы дополнительно верифицированы при окончательном гистологическом исследовании послеоперационного материала. При этом непальпируемый рак МЖ был выявлен в 81,1% (124), а доброкачественные изменения в 18,9% (29) наблюдений. В 6,4% (24) случаев оперативное лечение непальпируемого рака МЖ не проводилось, а была назначена полихимиотерапия.

Клиническое обследование состояло из сбора жалоб и анамнеза пациентки, осмотра и пальпации молочных желез, а также регионарных зон лимфооттока.

Нам удалось заподозрить непальпируемый рак МЖ по результатам клинического обследования у 5,3% (20) женщин. Из них у 0,8% (3) пациенток были кровянистые выделения из соска, у 3,7% (14) определялось втяжение соска, которое появилось в течение последних 6 месяцев, у 1,6% (6) пациенток определялись увеличенные подмышечные лимфатические узлы.

РМГ, рентгенографию мягких тканей подмышечных областей, рентгенографию удаленного сектора МЖ выполняли на аппарате "Mammadiagnost" фирмы "Philips" с фотоэкспонометром. Средняя величина напряжения 28 кВт.

У 6% женщин на маммограммах в косой проекции в подмышечной области

было обнаружено изображение края увеличенного лимфатического узла. В этих случаях выполняли дополнительные рентгенограммы мягких тканей подмышечных областей, которые производили в косой проекции с компрессией аксиллярного отростка МЖ и, по возможности, подмышечной области.

У 65,5% (223) пациенток РМГ выполнялась впервые, у 36,5% (134) мы проводили повторные исследования При оценке маммограмм сравнивали последнее исследование с предыдущими и отмечали динамику изменений в МЖ.

В 14,4% случаев (54) после операции производили рентгенографию удаленного сектора МЖ для оценки полноты хирургического вмешательства.

УЗИ выполнялось с использованием линейных датчиков частотой 7,5 МГц в реальном масштабе времени путем контактного сканирования железы вдоль воображаемых радиарных линий, сходящихся к соску, и зон регионарного лимфооттока.

Из 367 женщин УЗИ проведено 360 пациенткам (98%). Выполнение УЗИ было признано нецелесообразным у 7 пациенток из-за больших размеров и полной жировой инволюции МЖ.

Цифровую прицельную маммографию с увеличением изображения и сте-реотаксическую биопсию под рентгеновским контролем выполняли на аппарате "Mammatest-Mammavisiorf фирмы "Fisher".

Цифровая прицельная маммография производилась для идентификации патологического участка в МЖ, определения его точного местоположения, оценки его признаков, подозрительных на непальпируемый рак МЖ, а так же для решения вопроса о необходимости выполнения стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем Для этого выполнялись серии цифровых маммограмм: первое промежуточное (ориентировочное) изображение (увеличенное в 8 раз) получали для идентификации образования в МЖ с помощью установки рентгеновской трубки на 0°, затем выполняли две (5х5см) стерео-таксические маммограммы (увеличенные в 3,5 раза) путем установки рентгеновской трубки под углом +15°, а затем -15°. С помощью использования пакета прикладных программ компьютера (изменение яркости, контрастности, получение рентгенопозитивных изображений, дополнительное увеличение отдельных участков, изменение разрешения изображения, усиление яркости микрокальцинатов) оценивали наличие признаков злокачественности патологического участка и принимали решение о необходимости выполнения стерео-таксической биопсии под рентгеновским контролем. В нашем исследовании во

всех 374 случаях была выполнена стереотаксическая биопсия под рентгеновским контролем.

В зависимости от размеров, формы, структуры патологического участка, наличия в нем микрокальцинатов определяли необходимое количество биоп-сийных образцов и отмечали на экране монитора их месторасположение. Аппарат "Mammatest-Mammavision" позволяет отметить 9 целей одновременно, но они должны располагаться не далее Т см от центральной из них. Если патологический участок имел размеры менее 0,5 см в диаметре, мы отмечали 7 целей. Не менее 9 целей, если патологический участок содержал микро-кальцинаты. Координаты отмеченных целей определялись автоматически с помощью системы автоматического управления и наведения "AutoGuide".

Для проведения стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем выполняли местную анестезию кожи и подлежащих тканей 2 мл 2% раствора Лидокаина, подготавливали систему "пистолет-игла" и устанавливали ее в позиционер с направителем и держателем иглы по заданным координатам.

. Для точного забора образцов ткани из установленных целей процесс проведения биопсии контролировали путем выполнения двух предварительных стереотаксических маммограмм для контроля за правильностью установки иглы в МЖ перед забором ткани и двух дополнительные стереотаксических маммограмм после выстрела из системы "пистолет-игла" для контроля за точностью получения биопсийного образца.

Качество выполненной биопсии оценивали с помощью контрольной цифровой прицельной маммограммы с увеличением изображения в 8 раз, на которой определяли места удаленных биопсийных образцов и размеры внутренней гематомы после биопсии. При наличии микрокальцинатов на цифровой увеличенной маммограмме подтверждали их присутствие в биопсийном материале путем выполнения цифровых увеличенных рентгенограмм биоп-сийного материала.

Конструкция аппарата "Mammatest-Mammavision" позволяет проводить исследование в случаях расположения патологического образования не только в области железистого треугольника МЖ, но и в труднодоступных зонах, таких как задние отделы МЖ, область ретромаммарного пространства или аксил-лярный отросток МЖ, на границе с подмышечной областью. Для этого в отверстие в столе "Mammatest" мы укладывали не только МЖ, но и соответствующее плечо и руку, фиксировали их не в прямой проекции, а ближе к косой.

Остальные этапы методики не менялись. Этот вариант методики стереотак-сической биопсии под рентгеновским контролем мы использовали в 17% (63) случаев,

Аппарат для стереотаксической биопсии применяли также для маркировки непальпируемого образования в случаях установления рака МЖ и планирования радикальной секторальной резекции. Выполнена маркировка непальпируемого рака МЖ у 13% (50) пациенток. Для этого применяли специальный мандрен из проволоки с загнутыми кончиками - гарпун (Hook), длиной 13,7 см и 10,7 см диаметром 20д (0,9 мм), в зависимости от глубины залегания патологического образования.

После проведения стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем или маркировки непальпируемого рака МЖ мы не наблюдали каких-либо осложнений. Ожидаемыми были такие реакции, как подкожная гематома (88%) и умеренные болевые ощущения (14%) после проведенной стереотаксической биопсии. ' •• •

Анализ накопленного опыта работы позволил нам определить противопоказания к проведению стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем. К ним относятся аллергические реакции на местные анестетики, нарушения свертывающей системы крови. • '

В 39,6% (148) случаев при выявлении рака МЖ материал, полученный при стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем, направляли на определение рецепторного статуса опухоли. При этом с помощью иммуно-гистохимического метода определяли рецепторы эстрогенов, рецепторы прогестерона и рецепторы эпидермального фактора роста.

Для оценки информативности лучевых методов исследования использовали критерии чувствительности, специфичности и точности. При статистическом анализе использовали стандартные методы параметрической и непараметрической статистики. Обработку материала проводили программами Microsoft Excel, Statistica 5.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С целью уточнения рентгеносемиотики, определения показаний к выполнению стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем и оценки возможностей РМГ в диагностике и дифференциальной диагностике непаль-

пируемого рака МЖ нами были проанализированы результаты РМГ, рентгенографии мягких тканей подмышечных областей путем сопоставления рентгенологических и гистологических данных, полученных при стереотак-сической биопсии под рентгеновским контролем.

При РМГ было выявлено 65,2% (244) узловых образований размером от 0,3 до 1,5 см в диаметре, которые чаще (56%) определялись на фоне инволютивных изменений, нерезко выраженного диффузного фиброаденоматоза (ФАМа) и ФАМа средней степени выраженности. Из них в 14,4% (54) случаев узловое образование содержало микрокальцинаты. Существенной разницы в частоте встречаемости этих изменений в зависимости от степени выраженности диффузного ФАМа и инволютивных изменений мы не выявили. Сгруппированные микрокалыдинаты без видимого узла определялись в 23% (86) случаях. На фоне выраженного диффузного ФАМа они встречались в 43,8% (28) наблюдений. Тяжистая перестройка структуры МЖ на участке от 0,4 до 1,5 см в диаметре была выявлена в 11,8% (44) случаев. Из них в 7% (26) случаев на фоне участка тяжистой перестройки структуры определялись микрокальцинаты. На фоне инволютивной структуры МЖ эти изменения встречались реже - в 2,7% (2) наблюдений. Существенной разницы в частоте встречаемости тяжистой перестройки структуры на фоне разной степени выраженности диффузного ФАМа мы не выявили. Втяжение соска было выявлено в 5,3% (20) случаев, а увеличенные подмышечные лимфатические узлы в 1,6% (6) случаев.

Таким образом, по характеру структуры ткани МЖ, по степени выраженности диффузного ФАМа и инволютивных изменений можно предполагать наличие наиболее часто встречающихся патологических образований, подозрительных на непальпируемый рак МЖ.

Анализ выявленных при РМГ патологических изменений, с учетом результатов гистологического исследования материала, полученного при стереотак-сической биопсии под рентгеновским контролем, позволил установить, что непальпируемый рак МЖ и непальпируемые доброкачественные образования одинаково часто рентгенологически проявлялись в виде узлового образования без микрокальцинатов (48,6% и 52,2%), узлового образования с вкраплениями микрональцинатами (14,9% и 14,2%) и скопления сгруппированных микрокальцинатов (20,3% и 24,8%). Однако тяжистые контуры опухолевого узла были характерны для непальпируемого рака МЖ (31,1% при раке и 10,4% при доброкачественн ых образованиях).

Наиболее частыми признаками непальпируемого рака МЖ были тяжистая перестройка структуры (16,2%), втяжение соска (9,5%) и увеличенные подмышечные лимфатические узлы (2,7%)

В процессе исследования нам удалось выделить рентгенологические признаки, характерные для инфильтративных и неинфильтративных форм непальпируемого рака МЖ. Так, для инфильтративного протокового рака было характерно наличие узлового образования без микрокальцинатов (59,2%) с тяжистыми контурами (38,8%). Признаком неинфильтративного протокового рака чаще являлось наличие скопления сгруппированных микрокальцинатоз без видимого узла (50%), реже узловое образование с микрокальцинатами (29,2%). Инфильтративный дольковый рак проявлялся в виде тяжистой перестройки структуры (75%), а неинвазивная форма долькового рака в виде тяжистой перестройки структуры без микрокальцинатов (50%) или узлового образования с нечеткими контурами (50%). При неинфильтративных формах рака МЖ не наблюдалось втяжение соска или увеличение подмышечных лимфатических узлов.

Анализ рентгенологической картины выявленных непальпируемых доброкачественных образований показал, что на маммограммах все они имели признаки, заставляющие заподозрить непальпируемый рак МЖ и требующие морфологической верификации.

На основании сопоставления результатов РМГ и морфологической картины выявленных непальпируемых образований МЖ нами разработаны показания к выполнению стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем. К ним относятся наличие узлового образования с нечеткими или тяжистыми контурами, узлового образования с вкраплениями микрокальцинатов, сгруппированные микрокальцинаты без видимого узлового образования, тяжистая перестройка структуры локального характера с вкраплениями микрокальци-натов или без них, втяжение соска, появившееся менее 6 месяцев назад.

Морфологическая верификация выявленных непальпируемых изменений в МЖ крайне необходима, так как хирургические вмешательства при наличии непальпируемых доброкачественных изменений (кроме пролиферативных форм диффузного ФАМа) являются неоправданными с точки зрения последствий для пациентки и экономических затрат.

С целью уточнения ультразвуковой семиотики непальпируемого рака МЖ и непальпируемых доброкачественных процессов, а также для сравнения полу-

ченных данных с результатами РМГ мы проводили УЗИ МЖ.

В результате УЗИ гипоэхогенное узловое образование было выявлено у 66,9% (241) пациенток. При этом минимальный размер узлового образования составил 0,4 см в диаметре и был выявлен у 3% (12) пациенток. В 1,1% (4) наблюдений в зоне узлового образования определялись микрокальцинаты. У 33% (119) женщин локальные патологические изменения при УЗИ не визуализировались. Из всех зхографически выявленных локальных патологических изменений рак МЖ был установлен в 29,3% (105) случаев, доброкачественные изменения в 37,7% (136) случаев.

Анализ выявленных при УЗИ патологических изменений и результатов гистологического исследования материала, полученного при стереотакси-ческой биопсии под рентгеновским контролем, показал, что непальпируемый рак МЖ при УЗИ определялся как гипоэхогенное образование (100%) неоднородной структуры (69,5%) с размытыми (52,4%), реже нечеткими (43,8%) контурами. Дорзальная акустическая тень при раке МЖ встречалась в 41% случаев, что значительно чаще, чем при доброкачественных процессах (2,9%). Для рака МЖ было патогномонично (100%) наличие гиперэхогенной каймы инфильтрации вокруг гипоэхогенного образования, но этот симптом был выявлен только в 3,8% наблюдений непальпируемого рака МЖ. Локальное утолщение кожи ареолы было обнаружено в 1,9% случаев непальпируемого рака МЖ и являлось признаком патогномоничным для рака (при доброкачественных процессах этот симптом не встречался). Значительно чаще (5,7%) при непаль-пируемом раке встречался симптом втяжения соска, чем при доброкачественных изменениях (0,7%). Существенной разницы в частоте визуализации микрокальцинатов при непальпируемом раке МЖ и при доброкачественный изменениях мы не выявили (2,8% и 1,5% соответственно).

Увеличение подмышечных лимфатических узлов было характерно для непальпируемого рака МЖ (7,6% при раке и 1,5% при доброкачественных изменениях). Увеличенные подмышечные лимфатические узлы при УЗИ визуализировались как округлые, пониженной эхогенности, образования размером от 1,0 до 1,7 см в диаметре, однородной структуры, с четкими, ровными контурами.

Таким образом, непальпируемый рак МЖ не имел специфических признаков при УЗИ, отличных от ультразвуковой картины пальпируемого рака МЖ. Все выявленные непальпируемые доброкачественные изменения при УЗИ визуализировались как гипоэхогенные образования и не имели признаков, позво-

ляющих исключить непальпируемый рак МЖ, что требовало обязательной морфологической верификации

При сравнении результатов РМГ и УЗИ было установлено, что РМГ наиболее эффективна в диагностике непальпируемого рака МЖ размером менее 1,5 см в диаметре у женщин с явлениями жировой инволюции и нерезко выраженного ФАМа, а так же непальпируемого рака МЖ, который проявляется в виде сгруппированных микрокальцинатов Тяжистая перестройка структуры при непаль-пируемом раке МЖ выявляется только при РМГ Втяжение соска чаще определяется при РМГ

УЗИ наиболее эффективно в диагностике непальпируемого рака МЖ размером более 0,5 см в диаметре у женщин с выраженной или средней степени выраженности мастопатией Такие признаки рака МЖ, как локальное утолщение кожи и увеличенные лимфатические узлы, лучше визуализируются при УЗИ

При комплексном анализе результатов РМГ и УЗИ было установлено, что диагностическая эффективность РМГ в выявлении непальпируемого рака МЖ выше, чем УЗИ Так, из 374 выполненных РМГ непальпируемый рак МЖ был выявлен в 39,6% (148) случаев Из 360 выполненных УЗИ непальпируемый рак МЖ установлен в 29,2% (105) случаев В 241 случае комплексного применения РМГ и УЗИ признаки, подозрительные на непагьпируемый рак МЖ, совпали При этом непальпируемый рак МЖ выявлен в 43,6% случаев

Таким образом, комплексное применение РМГ и УЗИ при обследовании пациенток с подозрением на непальпируемый рак МЖ является наиболее эффективным для его своевременной диагностики

С целью изучения диагностических возможностей цифровой прицельной маммографии с увеличением изображения и РМГ в диагностике непальпируемого рака МЖ нами произведено сравнение результатов их применения при обследовании одних и тех же пациенток Анализ рентгенологических признаков непальпируемого рака МЖ, выявленных при рентгеновской и при цифровой прицельной маммографии с увеличением изображения, показал, что микро-кальцинаты при непальпируемом раке МЖ на маммограммах определялись в 41,9% (62), а на цифровых прицельных маммограммах с увеличением изображения в 68,2% (101) случаев

Комплексный анализ частоты встречаемости микрокальцинатов при непальпируемом раке МЖ и при непальпируемых доброкачественных

изменениях, а также выявленные на цифровых прицельных маммограммах с увеличением изображения дифференциально-диагностические признаки сгруппированных микрокальцинатов при непальпируемом раке МЖ и при фиброзирующем аденозе позволили нам установить, что непальпируемый рак МЖ чаще (35,1%) рентгенологически проявлялся в виде узла с тяжистыми контурами или нечеткими контурами и вкраплениями микрокальцинатов. В 28,3% случаев непальпируемый рак МЖ определялся как узловое образование с тяжистыми контурами без микрокальцинатов. В 20,3% случаев в виде сгруппированных микрокальцинатов без видимого узла. При этом в 70% наблюдений микрокальцинаты имели высокую плотность расположения (более 10 шт. на единицу площади) и, преимущественно, остроконечную форму (60%). Тяжистая перестройка структуры являлась признаком непальпируемого рака МЖ в 16,2% случаев. При этом в 12,8% наблюдений определялись вкрапления микрокальцинатов на фоне тяжистой перестройки структуры.

Для доброкачественных непальпируемых образований наиболее характерно (47,3%) наличие узлового образования без микрокальцинатов с четкими или нечеткими контурами, реже (24,8%) встречались сгруппированные микро-кальцинаты без видимого узла. Они были характерны для фиброзирующего аденоза (85%) и имели округлую форму (57,7%), невысокую (менее 10 шт. на единицу площади) плотность (53,8%). Менее характерны для непальпируемых доброкачественных образований проявления в виде узлового образования с вкраплениями микрокальцинатов (19%) и в виде тяжистой перестройки структуры (8,8%).

Сравнение результатов гистологического исследования материала, полученного при стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем, и послеоперационного материала, а также результаты динамического наблюдения за пациентками с выявленными при стереотаксической биопсии доброкачественными изменениями, позволили определить эффективность сте-реотаксической биопсии под рентгеновским контролем. Чувствительность стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем составила 97,6%, специфичность 100% и диагностическая точность 98%.

Мы проанализировали все случаи ложноотрицательных результатов с целью выявления их причин. При этом было установлено, что точность стереотак-сической биопсии напрямую зависит от правильно выбранной цели на цифровых прицельных маммограммах с увеличением изображения и от доста-

точного количества биопсийных образцов для каждого конкретного случая. Следует отметить необходимость обязательного "динамического наблюдения за пациентками с выявленными при стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем доброкачественными изменениями.

Таким образом, накопленный опыт позволил определить достоинства отработанной нами методики и оценить возможности стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем на аппарате "Mammatest-Mammavision". К достоинствам методики стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем относятся: возможность проведения дифференциальной диагностики непальпируемых патологических изменений в МЖ с использованием функций настройки цифровых изображений; сокращение времени проведения процедуры до 20-30 минут, что облегчает общую переносимость исследования для пациентки и дает хороший косметический эффект, снижает дозовую нагрузку; отсутствие осложнений. Стереотаксическая биопсия под рентгеновским контролем позволяет получить достаточное количество материала для гистологического исследования и верификации диагноза до оперативного вмешательства. Использование биопсийного материала для определения рецепторного статуса выявленного рака МЖ позволяет определить прогноз заболевания и дальнейшую тактику консервативного лечения. Аппарат для стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем дает возможность маркировки непальпируемых образований МЖдля адекватного хирургического вмешательства. Высокая (98%) диагностическая точность стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем позволяет не применять диагностическую секторальную резекцию МЖ и оптимизировать дальнейшую, тактику лечения или динамического наблюдения.

На основании анализа результатов, полученных при проведении исследования, нами разработан алгоритм клинико-лучевой диагностики непальпи-руемого рака молочной железы (схема 1 на стр. 19).

Схема 1.

Алгоритм клинико-лучевой диагностики непальпируемого рака молочной железы

выводы

1. Рентгеновская маммография является высокоинформативным методом диагностики непальпируемых образований МЖ, подозрительных на рак. Позволяет выявлять патологические изменения ткани МЖ от 0,3 см и более в диаметре, определять показания к выполнению цифровой прицельной маммографии с увеличением изображения и стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем.

2. УЗИ МЖ не эффективно в диагностике непальпируемых образований МЖ до 0,5 см в диаметре и должно применяться в случаях, когда рентгеновская маммография малоинформативна (при выраженном диффузном ФАМе и для выявления подмышечных лимфатических узлов).

3. Показаниями к выполнению стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем являются маммографические признаки, подозрительные на непальпируемый рак МЖ: узловое образование с нечеткими или тяжистыми контурами, узловое образование с вкраплениями микрокальцинатов, сгруппированные микрокальцинаты, тяжистая перестройка структуры локального характера с вкраплениями микрокальцинатов или без них, втяжение соска, появившееся менее 6 месяцев назад.

4. Цифровая прицельная маммография с увеличением изображения позволяет провести дифференциальную диагностику непальпируемого рака МЖ и непальпируемых доброкачественных изменений.

5. Все выявленные непальпируемые образования МЖ, подозрительные на рак МЖ, требуют дооперационной морфологической верификации диагноза с применением стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем для определения дальнейшей тактики лечения или динамического наблюдения.

6. Стереотаксическая биопсия под рентгеновским контролем позволяет получить материал для гистологической верификации диагноза до оперативного вмешательства, определить рецепторный статус опухоли, оптимизировать дальнейшую тактику лечения пациенток с непальпируемым раком МЖ и ведения пациенток с непальпируемыми доброкачественными изменениями.

7. Чувствительность стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем составляет 97,6%, специфичность 100% и диагностическая точность 98%. Стереотаксическая биопсия под рентгеновским контролем является необходимым и решающим компонентом современной комплексной диагностики непальпируемого рака МЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рентгеновская маммография должна выполняться первым этапом в комплексной лучевой диагностике при обследовании женщин после 35 лет с целью выявления непальпируемого рака МЖ.

2. УЗИ должно быть назначено: всем пациенткам до 35 лет, у которых есть какие-либо жалобы со стороны молочных желез, по направлению врача-маммолога или врача лучевой диагностики, при выраженном диффузном ФАМе, выявленном при рентгеновской маммографии, у женщин любого возраста.

3. Цифровая прицельная маммография с увеличением изображения должна выполняться всем пациенткам при выявлении маммографических признаков, подозрительных на непальпируемый рак МЖ.

4. Стереотаксическая биопсия выполняется по решению врача лучевой диагностики после оценки характера изменений в МЖ на цифровых прицельных маммограммах с увеличением изображения. Противопоказаниями к проведению стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем являются аллергические реакции на местные анестетики и нарушения свертывающей системы крови.

5. Для достижения максимальной эффективности при проведении стерео-таксической биопсии необходимо правильно обозначить цели и взять достаточное количество биопсийных образцов: для образований менее 0,5 см в диаметре - не менее 7 биопсийных образцов, при наличии микрокальцинатов -не менее 9 биопсийных образцов.

6. Результаты гистологического исследования материала, полученного при стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем, необходимо оценивать в комплексе с результатами рентгеновской маммографии и УЗИ.

7. Динамическое наблюдение за пациентками с непальпируемыми доброкачественными изменениями МЖ должно проводиться через 6 месяцев и включать в себя обязательную рентгеновскую маммографию одной молочной железы и УЗИ молочных желез. Дальнейшие динамические исследования назначаются индивидуально.

8. Предложенный алгоритм клинико-лучевой диагностики непальпируемого рака МЖ позволит повысить уровень диагностики и оптимизировать тактику лечения пациенток с непальпируемым раком МЖ и тактику динамического наблюдения пациенток с непальпируемыми доброкачественными изменениями.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности стереотаксической биопсии в дифференциальной диагностике непальпируемых образований молочныхжелез (соавт. Манихас Г.М., Худякова ТГ., Савелло В.Е.)//Тезисыдокладов Российского научного форума "Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике XXI века". - М, 2002. -С 100-101

2. Стереотаксическая биопсия под рентгеновским контролем вдиагностике доклинических форм рака молочной железы (соавт. Савелло В.Е., Худякова ТТ.)// Тезисы докладов Невского радиологического форума "Из будущего в настоящее" - СПб, 2003. - С. 162-163.

3. Возможности стереотаксической биопсии подрентгеновским контролем вдиагностике непаль-пируемого рака молочной железы (соавт. Савелло В Е., Худякова ТТ.) //Аннотация к докладу на Санкт-Петербургскомрадиологическомобществе. • СПб., 2003.-С. 8.

4. Методика стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем (соавт. Савелло В.Е.)// Тезисы докладов VI Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики илечения в многопрофильном лечебном учреждении". - СПб., 2003. • С. 359.

5. Возможности стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем в диагностике непаль-пируемых опухолей молочной железы (соавт. Савелло В.Е.) // Тезисы докладов VI Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики илечения в многопрофильном лечебном учреждении". - СПб., 2003. - С. 358-359.

6. Методика стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем непальпируемого рака молочной железы (соавт. Манихас Г.М., Савелло В.Е, Худякова ТТ.) // Тезисы докладов II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Научно-организационные аспекты и современные лечебно-диагностические технологии в маммологии". • М., 2003. • С. 90-92.

7. Возможности ультразвукового метода исследования вдиагностике непальпируемых опухолей молочных желез (соавт. Савелло В.Е, Худякова ТТ.) // Тезисы докладов Научной конференции "Современные технологии в клинической медицине". - СПб., 2003. • С. 78.

8. Дифференциальная диагностика сгруппированных микрокальцинатов в молочной железе с помощью стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем (соавт. Савелло В.Е.) // Тезисы докладов Научной конференции "Современные технологии в клинической медицине". -СПб., 2003. -С. 164.

9. Комплексная лучевая диагностика непальпируемого рака молочной железы // Тезисы докладов научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины-2004" • СПб., 2004. - С. 15.

Подписано в печать 24.05.2004. Объем в п.л. 1,25. Тираж 100 экз. Заказ №142 от 20.05.2004.

Отпечатано в типографии ООО "Фирма "Алина" 197101, Санкт-Петербург, ул. Мира, 3

Отпечатано на ризографе RA4300

Р119 7 3