Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Тканевое давление и его значение в диагностике заболеваний щитовидной железы (анатомо-клиническое исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

5 ОД ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

. ,, / о.. .: !<■ ^

на пратос рукописи

АЛЕШИН ВЛАДИМИР БОРИСОВИЧ

ТКАНЕВОЕ ДАВЛЕНИЕ И ЕГО ЗНАЧЕНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

(Анатомо-кл'.шичесиос ^оследоьаш'.е) 1-1.00.27 — хирургия 14.00.02 — анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученей степеии кандидата медицииских наук

.Иркутск "г.):1!

} '

Работа выполнена на кафедрах анатомии человека (зав. кафедрой — проф. Кочубей В.Г.) и общей хирургии

(пав. кафедрой — проф. Пинский С.Б.)

Иркутского государственного медицинского института

(ректор — проф. Майборода A.A.)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор С.Б.Пнкскнй доктор медицинских наук, профессор А.К.Макаров

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.А.Реуг кандидат медицинских наук, доцент Г.И.Сонголов

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится " " 1АЛ-0КА " 1994 г.в "'3 " на (заседании специализированного ученого совета (Д-084.26.02) при Иркутском государственном медицинском институте (664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского института.

Автореферат разослан 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета, андидаг медицинских наук, доцент

Желтовский Ю.В.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. И до настоящего времени остаются актуальными вопросы ранней диагностики различных заболеваний щитовидной железы, особенно опухолей и аутоиммунного тиреондита (II.C.Брейдо, 1979; А.И.Пачес, 19S3; С.Б.Пинский и соавт., 1991; И.А.Шухгалтер, 1987, С.Rüssel et al., 1975; H.Herman et Kober, 1980 и др.).

Широкое внедрение в клиническую практику современных методов исследований (сканирование, ультразвуковое исследование,

пункдионная биопсия, трепанобиопсия, иммунологические исследования и др.), позволило существенно увеличить дифференциально-диагностические возможности при различных заболеваниях щитовидной железы. Однако, в многочисленных работах приводятся противоречивые данные о диагностической ценности каждого метода, а также о возможности их сочетания или последовательного применения (Л.Е.Пономарев, 1965; А.П.Красовский, 1971; Ю.Н.Богпн и соавт., 1980; В.П.Петров и соавт., 1985; М.И.Спузяк п соавт., 1991; Т.М.Каменева и соавт., 1991; D.Honore et.al., 1975; R.Spenser et al., 1977; T.Alagaratuam et. G.Ong, 1979; S.Hassani et R.Bard, 1977; W.Leers et al., 197S;M.Blum et al., 1978; A.Bellas, 1978; F.Ivohler, 1979; P.Muler et.al., 1980).

Своевременная и точная диагностика оаболеваний щитовидной железы имеет важное значение в выборе метода лечения, объема п характера оперативного вмешательства, особенно при злокачественных опухолях (И.С.Брейдо, 1979; А.И.Пачес и Р.М.Пропп, 1984; В.П.Демидов и З.В.Гольберт, 1985).

В связи с этим, дальнейшее совершенствование существующих методов исследования, поиски новых информативных методов диагностики оаболеваний щитовидной железы, остается актуальной проблема в клинической эндокринологии.

Цель исследования. Установить типологические, локальные н половые особенности строения щитовидной железы, определить влияние элементов соединительнотканного остова на величины тканевого давления в нормальном и патологически измененном органе, разработать и изучить в клинике способ измерения и значение тканевого давления в диагностике заболеваний щитовидной железы

Задачи исследования:

1. Установить формы щитовидной железы с учетом взаимосвязи их с типологическими особенностями человека, изучить строение различных элементов соединительнотканного остова щитовидной железы и их влияние на тканевое давление в щитовидной железе в норме.

2. Разработать способ измерения величин тканевого давления в щитовидной железе.

3. Изучить строение соединительнотканного остова п величину тканевого давления у больных с различными заболеваниями щитовидной железы.

4. Оценить дифференциально-диагностические возможности показателей тканевого давления при различных заболеваниях щитовидной ж^лты.

Научная новизна. Впервые описаны формы щитовидной железы с позиций взаимосвязи их с типологическими особенностями человека. Впервые описан соединительнотканный остов щитовидной железы с позиции единства и взаимосвязи его элементов по протяжению всего органа. Изучена локальна и изменчивость количественного II качественного состава элементов мягкого остова в различных уча-

стках щитовидной железы. Установлена прямая зависимость между величинами тканевого давления и степенью развития соединительнотканных элементов. Установлено, что при различных заболеваниях щитовидной железы тканевое давление имеет отличные друг от друга величины. Показано, что ¡значения тканевого давления в сочетании с другими методами исследования могут быть использованы в диагностике заболевании щитовидной железы.

Практическая ценность. Наложенные в работе сведения позволяют создать целостное представление о строении соединительнотканного остова щитовидной железы. Показатели тканевого давления можно использовать в дифференциальной диагностике диффузного токсического зоба, опухолей щитовидной железы, узлового зоба, аутоиммунного тиреоидпта и кист щитовидной железы. Простота предлагаемого метода, его абсолютная безопасность п доступность делают возможным его широкое применение.

Апробация работы. Основные положения диссертации изложены на научной конференции "Методологические основы изучения и преподавания морфогенеза тканей и органов в адаптивных процессах" (Иркутск, 1987), 1 Республиканской научной конференции "Управление морфогенезом тканепи органов" (Иркутск, 1989),на заседании Иркутского отделения общества АГЭ (Иркутск, 1992), на заседании Иркутского областного общества хирургов (Иркутск, 1993).

Внедрение результатов в практику. Разработанный способ диагностики диффузного токсического зоба, опухолей щитовидной железы, узлового зоба, аутоиммунного тиреоидпта и кист щитовидной железы используются в работе Иркутского областного центра хирургической эндокринологии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных статей, получено 8 удостоверений на рационализаторские предложения, подана заявка на изобретение "Способ дифференциальной дигностики узлового зоба, кист и опухолей щитовидной железы" (приоритетная справка N 5067973/14(037416).

Обл.ем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы", трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста (собственно текста 92 страницы), пллюстрнрована 12 фотографиями, 2 рисунками, 1 диаграммой н 18 таблицами. Список литературы включает Б0 отечественных и 97 иностранных источников. Весь материал получен и проанализирован лично автором.

Положения, выносимые на оащиту.

1. Наличие взаимосвязи типологических особенностей человека с изменением строения соединительнотканного остова щитовидной железы и величинами тканевого давления.

2. '1капо1юс давление является адекватным показателем структурных изменении п щитовидно» железе в норме п при различных ее заболеваниях.

3. Показатели тканевого давления могут быть использованы в диагностике заболевании щитопндной желечы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на 30 щитовидных железах трупов людей обоего пола 1 прелого возраста (21-35 лет) :i 151 больного с различными ¡заболеваниями щитовидной железы. Органы трупов и больных людей исследовались комплексом морфологических, клинических и физиологических методов. Морфологические методы включали антропометрическое исследование с целью определения типа телосложения, органометрические измерения с целью установления формы-железы. Гистологические срезы окрашивали гематоксилин-эозином, пнкрофуксином по Вспгерту и нмпрегнировали аоотнокислым серебром по Карупу. Гистологически изучали соотношения тканевых компонентов (В.Л.Быков, 1070), включающих определение относительных объемов фолликулярного, интерфолликулпрного и суммарного эпителия, коллоида, стромы, кровеносных сосудов, высота тироцптов, размеры и площадь сечения фолликулов. При поучении соединительнотканного остова определяли толщину капсулы, долевых, дольковых и фолликулярных оболочек, удельные объемы, занимаемые в строме, долевыми, дольковымн к фолликулярными оболочками, междолевой, междольковой и межфолликулярной соединительной тканью. Поучали архитектонику и качественный состав отдельных соединительнотканных элементов, определяли в них объем волокнистых, клеточных элементов и основного вещества.

Методы обследования больных включали результаты клинических, радиологических, биохимических, ультразвукового и морфологических данных. Сканирование щитовидной железы проводилось на аппарате "Сдинтикарт MB 7120/С" (ВНР). Исследования выполнялись через 24 часа после перорального введения 1ш. Сцннтиграфнческая оценка проводилась по результатам распределения радпофар-мпрепарата, расположения щитовидкой железы, интенсивности накопления радиофармпрепарата в очаге поражения (нефункционирующие— "холодные" узлы, функционирующие— "теплые" и "горячие" узлы). Ультразвуковое исследование осуществляли на аппарате "Toshiba SAL-3SA.3" в режиме "серой шкалы" и "реального масштаба времени" с датчиком PL - 505s, имеющим рабочую частоту 5мгц. Определяли относительную однородность эхоструктуры щитовидной железы, ее величину, интенсивность изображения и контуры, характер опухолевидных образований. Пункгат полученный при пункцноннон биопсии окрашивали по Романовскоиу-Гимза. Лабораторные исследования проводились по общепринятым методикам и включали общий анализ крови и мочи, определение в крови обшего белка и его фракций, сахара, остаточного азота, показателей водно-электролитного обмена, КЩС и др. В сем больным проводилась рентгенография грудной клетки и электрокардиография.

Измерение тканевого давления в щитовидной железе проводили по методике А.К.Макарова и Ю.П.Белохвостикова (19S7) в собственной модификации.

При статистической обработке цифровых данных использовались ¡элементы вариационного и корреляционного анализа (Г.Ф.Лакпн, 19S0). Для определения влияния различных морфологических структур на тканевое давление использова-' лась разработанная нами программа многофакторного линейного регрессионного анализа на базе кафедры медицинской статистики и информатики ЛСГМП. Все вычислительные операции выполнены на -ЭВМ "Искра 1250" п ЭВМ "ЕС'-ЮОГ'.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

У людей с различным типом телосложения отмочены характерный рагзмеры шеи н соответственно щитовидной железы. У людей с долихоморфным типом телосложения щитовидная железа имеет "удлиненную" форму с размерами: высота - , 66, 3 ± 1,8 мм, ширина - 55,3±2, 6 мм, толщина - 13,3 ±0,6 мм; с брахиморфным -"расширенную" форму (высота - 46,8 £ 1, 7 мм, ширина - 74, 8 ± 2,5 мм, толщина - 17,2±0,3 мм) и с мезоморфным - "промежуточную" форму (высота-50,4± 1, 7 мм, ширина - 74,8 ± 2,5 мм, толщина - 17,2 ± 0,3 мм).

В состав соединительнотканных образований щитовидной железы входят соединительнотканная капсула и строма органа. В последней дифференцируется междолевая, междольковая, межфолликулярная и паравазальная соединительная: ткань, соединительнотканные оболочки долей долек и фолликулов. Все перечисленные образования, имея общие и отличительные черты строения, без резких границ переходят друг в друга и образуют единый соединительнотканный остов (СТО).

Капсула щитовидной железы имеет трехслойное строение (внутренний, средний и наружный слои) и достигает толщины 30-120 мкм. Наружный и внутренний слои капсулы представлены тонкими переплетающимися в различных направлениях коллагеновымц, ретикулярными и элласгическишг волокнами с относительно высоким содержанием основного вещества, фибробласты имеют полигональную форму ядер. В месте контакта с вне- и внутриорганными соединительнотканными образованиями толщина максимальна, а в местах наиболее плотного прилегания II сращения с соединительнотканными образованиями толщина минимальна за счет укорочения и утолщения коллагеновых пучков. Средний слой капсулы представлен строго ориентированными коллагеновыми волокнами с минимальным содержанием основного вещества и фибробластами, имеющих ядра веретенообразной формы.

Долевые оболочки щитовидной железы имеют трехслойное строение и толщина их достигает 15-35 мкм. Как правило, долевые оболочки плохо выражены, а иногда отсутствуют оа счет плотного контакта с капсулой и дольковымп оболочками и сращения с ними в единый трехслойный комплекс.

Соединительнотканные оболочки долек, как долевые оболочки и капсула, имеют слоистое строение. Выраженность, строение и величина слоев оболочек не одинаковы и зависят от размеров долек. Оболочки мелких долек имеют толщину 15-20 мкм и отдельные слои в них не выявляются, а крупных — 20-30 мкм. Наружный и внутренний слои имеют толщину около 5 мкм и состоят из тонких коллагеновых волокон, переплетающихся в различных направлениях. Средний слой наиболее развит и достигает толщины 14-20 мкм, состоит из строго ориентированных коллагеновых волокон. В местах, где дольки плотно прилегают друг к другу, их оболочки плотно срастаются, истончаются; и уплотняются.

Оболочки фолликулов в отличии от дольковых, не имеют слоистого строения, представлены ретикулярными волокнами, ориентированными вокруг фолликула и без резких границ соединяются с внутренним слоем или с межфолликулярной соединительной тканью. Толщина фолликулярных оболочек мелких фолликулов не более 1-2 мкм, а у крупных - 3-5 мкм.

Междолсвая соединительная ткань выявляется в области перехода долей в пе-

иеек и связывает между собой наружные слои долевых оболочек и внутренний и капсулы, состоит из коляагеяовых волокон диаметром 5-15 ш;м, переплетаю-хся в различных направлениях.

Междольковая соединительная ткань представлена коллагеновымя волокнами, .¡ентированными в различных направлениях и переплетающихся с наружными >ями дольковых оболочек, образуя единый СТО.

Межфолликулярная соединительная ткань образована преимущественно ретн-мрньшн волокнами, идущих во взаимо перпендикулярных направлениях. Рети-тярные волокна, переплетаясь между собой, вплетаются в фолликулярные обо-гкн, связывая фолликулы между собой.

Паравазальная соединительная ткань состоит преимущественно из элласти-ских волокон, которые идут циркулярно или продольно относительно сосуда и пяются частью соединительнотканных образований щитовидной железы.

Элементы СТО щитовидкой железы при различных формах органа имеют об-1е и различные черты строения по протяжению щитовидной железы.

Для удлиненной формы характерно: увеличение толщины капсулы в нижних :астках долей железы и уменьшение толщины в верхних участках, наиболее пяот-й контакт долевых, дольковых оболочек и капсулы в нижних участках органа, •о приводит к уменьшению тошцлны этих оболочек, вплоть до исчезновения л об-дования единого трехслойного комплекса. Междолевая, междольковая и межфол-[кулярная соединительная ткань имеет сходное строение при всех формах органа.

Для расширенной формы органа характерно: утолщение капсулы в области :решейка, а по сравнению с удлиненной формой — в верхних участках долей, шномерная толщина дольковых оболочек как в верхних, так и в нижних участках >лей.

Для промежуточной формы характерно: равномерная толщина капсулы по эотяжению органа, которая меньше, чем у расширенной формы в области пе-гшейка, дояей и у удлиненной формы в нижних отделах щитовидной желеоы, но эльше в верхних участках долей, чем у удлиненной формы.

Несмотря на то, что строма. по протяжению щитовидной железы при раз-кчных формах органа располагается неравномерно, кояличество ее одинаково в :елезе различных форм.

Независимо от формы наибольшее развитие соединительнотканных элементов абяюдается в перешейке, наименьшее — в пирамидной доле. Соединительноткан-ые элементы щитовидной железы наиболее сильно развиты в щитовидной железе сенщин, чем мужчин.

Наиболее крупные фолликулы (321404±64553 мкм2) расположены в пирамидной оле, наиболее мелкие (43887 ± 6431 мкм2) — в перешейке щитовидной железы. У сенщин фолликулы имеют меньшие размеры, чем у мужчин.

Размеры тнроцитов в обеих долях достигают 7,8-9,1 мкм, тироцнты пере-мйка и пнрамидной доли — 7,2 мкм и 5,5 мкм.

Наиболее высокое содержание коллоида отмечено в пнрамидной доле (73,-7 ± 1,2%), наиболее низкое — в перешейке (46,6 ± 2,58% — 32.0 ± 5, 51%). Во всех гчастках щитовидной железы объем коллоида у мужчин выше, чем у женщин.

Объем паренхимы п органе достигнет На'льплгг низкий пГл.гм г.аргм-

симы отмечен в пирамидной доле (13, 0 ± 0, а/и).

Объем сосудов а щитовидной железе весьма нарлаеи-.т.чг. В левой доле отмоча-

ется более высокое содержание сосудов по сравнению с правой долей. Повышен! количество сосудов находится в перешейке и в пирамидной доле.

Наиболее высокие значения тканевого давления отмечены в перешейке щи' видной железы (58,5 ± 2,64 и 68,6 £2,37 мм. водн. ст.) и достоверно выше, че! других отделах органа. Наиболее низкие значения определяются в пирамидной дс (36,1 ± 3,27 мм. водн. ст.). В правой и левой долях щитовидной железы величи: тканевого давления варьируют в пределах от49,5±1,95 мм. водн. ст. до 55,7±2, мм. подн. ст. В целом по органу величина тканевого давления у женщин выше, ч у мужчин (соответственно 55, б ± 1,73 мм. водн. .ст. и 49,4 ± 1,44 мм. водн. ст.]

Закономерно, что показатели тканевого давления увеличиваются в перешей: где наиболее развита строма и капсула щитовидной железы, фолликулы имеют и нимальные размеры и удельный объем паренхимы увеличен. В пирамидной до] где развитие стромы и капсулы органа минимально, холличество паренхимы сн жено, а фолликулы увеличиваются — тканевое давление снижается. У женщ; строма и капсула развита сильнее, а фолликулы более мелкие, чем у мужчин, ч1 также сопровождается более высокими показателями тканевого давления. В орг нах различной формы тканевое давление практически одинаково. Это объясняет тем, что несмотря на локальные изменения СТО по протяжению органа, колл чество стромы и развитие капсулы в целом по органу одинаково. Таким о брало тканевое давление является физиологическим показателем изменения морфолог ческих структур.

Плотность щитовидной железы у мужчин составляет 1,01 ±0,002 г/см3, женщин ■— 1,18± 0,003 г/см3, что также подтверждается различным тканевь; давлением и строением органа.

Многофакторный линейный регрессионный анализ подтвердил тесную вза: мосвязь величин тканевого давления и морфологических показателей (коэффицпег множественной корреляции 0,95). Наиболее высокое долевое участие в формир ваяпи тканевого давления имеют: развитие СТО железы (0,74), паренхимы (0,4! и размеры фолликулов (-0,73). При анализе влияния СТО щитовидной желез на тканевое давление, установлено, что коэффициент множественной юрреляхц между ними равен 0,99. Наиболее сильное влияние на тканевое давление окаэ! вают толщина капсулы (0,99), толщина фолликулярных оболочек (0,95) и объе междольковои соединительной ткани (-0,79).

При диффузном токсическом зобе толщина капсулы щитовидной железы о ставляет 67,6 ± 3,97 мкм. Капсула имеет трехслойное строение. Слоистость mi нее выражена, чем в здоровом органе, но принципиальных отличий в строени каждого из слоев не выявлено. Долевые оболочки железы не выражены в резул! тате сращения с капсулой. Дольковые н фолликулярные оболочки, междольковЕ и межфолликулярная соединительная ткань имеют схожее строение с таковыми здоровом органе. Площадь сечения фолликулов меньше (87711 ± 8501 мкм2 ), чем здоровой щитовидной железе, что связано с повышенной функцией этих фолпик} лов, а высота тироцитов увеличивается до 8,5±0,20 мкм, что влияет на повышен!: удельного объема паренхимы (35,5± 1, 3%). Объем сосудов увеличивается в 2 рая н составляет 12,4 ir 0, 7%.

Таким образом, при диффузном токсическом морфологические тиснения з; трагивнют в основном фолликулы и паренхиму органа, а СТО практически и отличается от нормы. Тканевое давление в органе не увеличивается и составляв

G

34,8 ¿Ь 1,9 мм. водн. ст., что согласуется с морфологическими показателями.

Толщина капсулы при узловом зобе увеличивается до 104,1±С,44 мкм. Наружный п внутренний слои истончаются, а иногда отсутствуют в результате сращения оболочек между собой и капсулой. Толщина фолликулярных оболочек увеличивается до 3,7± 0,51 мкм. За счет мощного разрастания оболочек уменьшается удельный объем междольковой и межфолликулярной соединительной ткани. Размеры фолликулов значительно снижены (33613 ± 40Э4 мкм2 ), снижена также высота ти-роцитов (3,25 ¿0,16 мкм), что сказывается на уменьшении объема паренхимы и сосудов.

1Ь,ким образом, для узлового зоба характерно утолщение капсулы, долевой и фолликулярной оболочек. Значительное увеличение стропы узла приводит к снижению развития паренхиматозных элементов и продуцируемого ими коллоида. Одновременно повышается тканевое давление в узле до 07,3 ± 2,4 мм. водн. ст, что вызвано морфологическими изменениями.

Толщина капсулы аденомы щитовидной железы составляет 60,8 ± 1,40 мкм. Плохо выражено послойное строение. Дольковые оболочки отсутствуют. Между эпителиальными тяжами располагаются тонковолокнистые прослойки соединительной ткани. В отдельных участках определяются фолликулы, имеющие соедини: тельнотканные оболочки толщиной 7,5±0,64 мкм, представленные ретикулярными волокнами. Паренхима опухоли представлена тяжами и мелкими полями эпителиальных клеток без четковыраженнон наклонности к формированию фолликулов. Лишь в отдельных участках тироциты организуются в мелкие фолликулы с площадью сечения 4150 ± 201 мкм2. Высота тироцитов достигает 10,7 ± 0,23 мкм, В стропе довольно много тонкостенных расширенных сосудов, образованных по типу кровеносных синусоидов, объем которых составляет 13, 0 ± О, 35%.

Таким образом, в трабекулярной аденоме щитовидной железы строма значительно изменяется в результате изменений организации паренхимы. Исчезают дольковые и значительная часть фолликулярных оболочек и соответственно междольковая и межфолликулярная соединительная ткань. Соединительная ткань организуется в межграбехулярные прослойки, состоящие но тонких коллагеновых волокон. Значительно увеличивается объем паренхимы и сосудов. Данные морфологические изменения приводят к повышению тканевого давления до 48,4±1,4 мм; водн. ст.

Толщина капсулы при раке щитовидной железы составляет СО, в ± 1,40 мкм. Строма представлена тонковолокнистыми прослойками между эпителиальными тяжами. Между соединительнотканными прослойками располагаются эпителиальные тяжи, образованные полиморфными, анаппазированными клетками, высотой 4,6 ±0,20 мкм, в которых встречаются атипичные митозы. На поперечных разрезах эпителиальные тяжи имеют вид нсчсткосформированных фолликулов с площадью сечения 2101 ± 243 мкм2. Кровеносные сосуды продета плены п виде синусоидов, объем которых составляет 12. С ± 0,35%.

Таким образом, морфологические изменения при раке щитовидной железы сходны с изменениями при аденоме, что вызывает аналогичное ноиышенне тканевого давления до 47,3± 1,3 мм. водн. ст.

Толщина капсулы при аутоиммунном тиреондито увеличивается до 173,6±6,40 мкм. Капсула, как и в здоровом орган-•. имеет трехслойное строение. Дольковые оболочки значительно утолщены (54.3 ± 2,4 мкм), имеют трехслойное строение и

образованы толстыми коллагеновыми пучками, плотно прилегающих друг к другу. Фолликулярные оболочки также утолщены (5,1 ± 0,71 мкм) и состоят из тонких коллагеновых и ретикулярных волокон, плотно прилегающих друг к другу. Объем междольковон и межфолликупярной соединительной ткани снижен за счет плотного прилежания оболочек друг к другу. В результате сильного разрастания стромы (объем 80, С ±2,09%) значительно уменьшено колличество фолликулов и их размеры. В строме определяются множественные крупные и мелкие лимфоцитарно-плазмоцнтарные инфильтраты с небольшим содержанием макрофагов, гистеоци-тов и множественными многоядерными гигантскими клетками.

Таким образом, для аутоиммунного тиреоидита характерно сильное разрастание стромы вплоть до тотального склероза с увеличением всех соединительнотканных элементов. Колличество паренхиматозных элементов значительно снижается. Описанные изменения стромы и паренхимы обусловливают повышение тканевого давления до 122 ±2,8 мм. водн. ст.

Толщина капсулы кисты щитовидной железы увеличивается до 333,1 ±6,37 мкм и имеет трехслойное строение с сильноразвитым средним слоем, образованным толстыми коллагеновыми пучками. Наружный и внутренний слои капсулы истончаются до 20-40 мкм, состоящих из коллагеновых волокон, переплетающихся в различных направлениях. Коллагеновые волокна внутреннего слоя переплетаются с соединительной тканью, расположенной между остатками фолликулов и единичных тироцптов.

Таким образом, киста щитовидной железы представлена практически одной капсулой, полость которой заполнена жидкостью. Тканевое давление в капсуле равно давлению в данной полости и составляет 308, 7 ± 9,2 мм. водн. ст.

Многофакгорныи линейный регрессионный анализ также позволил установить зависимость тканевого давления от изменений структур органа. Наибольшее долевое участие в формировании тканевого давления имеют соединительнотканные элементы, из которых толщина капсулы (0,95), оболочек (0,93 и 0,99), объем этих элементов (0,56) оказывают на тканевое давление более значительное влияние. Размеры фолликулов (-0,44) и объем паренхимы (-0,56) имеют обратные коррелятивные связи с величинами тканевого давления, в результате того, что объем их обратнопропорционален степени развития стромы.

Проведенными исследованиями установлено, что тканевое давление является адекватным показателем структурных изменении в щитовидной железе и изменяется в зависимости от степени разрастания соединительной ткани. Следовательно", измерение величин тканевого давления можно использовать с дифференциально-диагностической целью при различных заболеваниях щитовидной железы.

Всего были обследованы 151 больной с заболеваниями щитовидной железы. Среди них было 14S женщин н 3 мужчин. Все больные были оперированы. На основании гистологического исследования операционного материала у 49 больных был диагностирован узловой зоб, у 17 - аденома щитовидной железы, у 26 - рак щитовидной железы, у 10 - аутоиммунный тиреоидит, у 25 - кисты щитовидной железы, у 23 - диффузный токсический зоб и у 1 - лпмфогрануломатоз. Диагностика, редких заболеваний щитовидной железы не является нашей задачей, поэтому данные по лимфогрануломато;)у далее не приводятся.

У IIS больных наряду с измерениями тканевого давления было проведено ультразвуковое исследование, у 29 — сканирование и у 1S больных — пункцнонная

S

биопеня щитовидной железы. Кроме того, у всех больных было проведено антропометрическое исследование с целью установления зависимости различных типов телосложения и частоты заболеваемости щитовидной железы.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют об отсутствии зависимости между частотой заболевания щитовидной железы, типом телосложения и формой органа. Однако, выявлено, что при щитовидной железе Ш-1У степени увеличивается диаметр и окружность шеи при любом типе телосложения за счет деформации шеи.

Средние значения величин тканевого давления у обследованных больных пред-ставленны в таблице I.

Таблица 1

Средние арифметические величины тканевого давления у обследованных больных

ДИАГНОЗ Количество больных Средние значения ТД (мм.в.ст.) Р

Неизмененная ткаль

щитовидной железы (здоровая дои) - '26 34.8 ±1.5 „

Диффузный токсический зоб 23 34.8 ±1.9 Р > 0.05

Опухоли щитовидной железы: 43 47.9 ±0.9 Р < 0.05

а) рак щитовидной железы 26 47.3 ± 1.3 Р < 0.05

б) аденома щитовидной железы 17 48.4 ± 1.4 Р < 0.05

Узловой зоб 49 67.3 ± 2.4 Р < 0.05

Аутоиммунный тиреоидит 10 122.0 ±2.8 Р <0.001

Киста щитовидной железы 25 308.7 ± 9.9 Р < 0.001

Примечание; Р - достоверность различий с здоровой долей.

У всех групп больных оа. исключением больных с диффузным токсическим зобом обнаружены достоверные, по сравнению с нормальной тканью щитовидной железы, различия величин тканевого давления.

По данным результатов измерения тканевого давления можно диагностировать узловой зоб, аутоиммунный тиреоидит, кисты и опухоли щитовидной железы без разделения последних на доброкачественные и злокачественные. На атом основании мы сочли возможным об-ьединнть больных раком и аденомой щитовидно! железы в одну группу — опухоли щитовидной железы.

В результате проведенных исследований было установлено, что в неизмененно!

ткани щитовидной желали величины тканевого давления принимают значения от 20 до 45 мм. водн. ст., при диффузном токсическом ообе - от 23 до 45 мм. водн ст., при опухолях - от 42 до 53 мм. водн. ст., при узловом ообе - от 52 до 97 мм. водн. ст., при аутоиммунном тиреоидите - от 94 до 152 мм. водн. ст., при кистах щитовидной железы - от 241 до 373 ми. водн. ст. (рис. 0.1).

Выявлены области неопределенного диагностирования между диффузным токсическим зобом и опухолями щитовидной железы при тканевом давлении 42-45 мм. водн. ст., между опухолями щитовидной железы н узловым зобом при 52-53 мм. водн. ст. и между узловым зоба:.; ц аутоиммунным тиреоидитом при тканевом давлении 94-07 мм. водн. ст.

Однако, из всех полученных результатов в интервал 42-45 мм. водн. ст. попадает 25,1% наблюдений, в интервале 52-53 мм. водн. ст. - 7,4%, а в интервале 94-97 мм. водн. ст. - 5,С% наблюдений.

Следовательно, диагноз может быть установлен в 74,9% случаях при дифференциальной диагностике диффузного токсического ооба и опухолей щитовидной железы, в 02,0% случаев при дифференциальной диагностике опухолей щитовидкой железы и узлового ооба, в 95,4% случаев при дифференциальной диагностике узлового ооба и аутоиммунного тиреоцдита. Кисты щитовидной железы диагностируются в 100% наблюдений при характерном для них значении величин тканевого давления 241-373 мм. водн. ст.

Из 151 больного, у которых было выполнено измерение тканевого давления, у 118 больных было произведено ультразвуковое исследование щитовидной железы.

У 81 больного узлы на зхограмме были окружены ярким "ободком", что дало основание диагностировать либо узловой ооб, либо аденому щитовидной железы. При измерении величин тканевого давления у 33 больных оно было в пределах 5492 мм. водн. ст., у 18 больных - 42-51 мм. водн. ст., у 25 больных - 241-373 мм. водн. ст. и у 5 больных - 52-53 мм. водн. ст. При гистологическом исследовании у 36 больных диагностирован узловой ооб, у 20 - опухоли щитовидной железы и у 25 - кисты щитовидной железы.

У 37 больных не было ограничивающего "ободка" на ехограмме. Величина тканевого давления у 8 больных колебалась в пределах 58-73 мм. водн. ст., у 20 больных - 42-53 мм. водн. ст. и у 9 больных - 94-152 мм. водн. ст. При гистологическом исследовании у 8 больных диагностирован узловой зоб, у 20 больных опухоли щитовидной железы и у 9 - аутоиммунный тиреоидит.

Таким образом, наличие "ободка" не дает возможности дифференцировать узловой ооб от доброкачественной опухоли, а отсутствие его не позволило отдифференцировать S наблюдении узлового ооба и 9 наблюдений аутоиммунного тп-рсоцдита от рака щитовидной железы. Вместе с тем, метод измерения тканевого давления позволил в этих наблюдениях провести дифференциальную диагностику.

У 29 больных наряду с изучением тканевого давления произведено радиоизотопное сканирование щитовидной келезы.

У 3 но 8 Сольных с "холодными" узлами величины тканевого давления варьировали в интервале 43-50 мм. водн. ст., у 5 больных - 56-72 мм. водн. ст. При гистологическом исследовании у 1 больного диагностирована аденома, у 2 - рак щитовидной жслепы ц у 5 больных - узловой ооб.

У 4 из 7 боиьных с " горячими" узлами щитовидкой железы величина тканевого давления варьировала в пределах 42-50 мм. водн. ст., в 3 наблюдениях - в пределах

Тканевое давление мм. в. ст.

Тканевое давление мм.в.ст.

160-■ 15&140- • 130120- • 110-10090 •• 80 •• 70 ■• 60 •• 50 40 •• 30 ■■ 20 -0.

•У з

380360340320300280260240.0.

к щ

ж

Заболевания щитовидной железы

Рисунок 1: Значения величин тканевого давления при заболеваниях щитовидной железы. • - область неопределенного диагностирования, ДТЗ - диффузный токсический ооб, О - опухоли щитовидной железы, УЗ - узловой зоб, АТ - аутоиммунный тиреоидит, КЩЖ - кисты щитовидной железы.

54-67 мм. вода. ст. При гистологическом исследовании операционного материала у 3 больных диагностирован рак щитовидной железы, у 1 - аденома щитовидной железы и у 3 - узловой ооб.

У 0 больных отмечалось равномерное распределение радиофармпрепарата. У 2 из них величины тканевого давления находились'в пределах 62-69 мм. води, ст., у 1 - 4S мм. водн. ст. и у 6 больных 23-45 мм. водн. ст. При гистологическом исследовании у 2 больных диагностирован узловой зоб, у 1 — аденома щитовидной Железы и у 6 больных - диффузный токсический ооб.

Неравномерное распределение радиофармпрепарата было отмечено у 4 больных с аутоиммунным тиреоидитом при величине тканевого давления 94-138 мм. водн. ст.

Анализ полученных данных .свидетельствует о том, что радиопзотопное сканирование не имеет решающего значения в дифференциальной диагностике узловатых образований щитовидной железы. В то же время при измерении тканевого давления отмечено совпадение с гистологическим заключением во всех наблюдениях.

.У 18 больных наряду с изучением тканевого давления была проведена пункци-онная биопсия щитовидной железы.

У 1 больного о бнаружены атипичные клетки тиреоидного эпителия, у 11 больных - клетки тиреоидного эпителия без признаков агипии, у 2 больных - аутоиммунный тиреоидиг и у 4 больных при пункционной биопсии получена кровь. При определении тканевого давления у 7 больных оно находилось в пределах 42-51 мм. водн. ст., у 9 - 59-78 мм. водн. ст. л у 2 больных - 102-138 мм. водн. ст. При гистологическом исследовании операционного материала у 6 больных диагностирован рак щитовидной железы, у 1 — аденома щитовидной железы, у 9 - узловой ооб и у 2 больных - аутоиммунный тиреоидит.

Несовпадение цитологического и морфологического диагнозов имело место в 6 наблюдениях. У 2 больных при цитологическом исследовании выявлены клетки тиреоидного эпителия без признаков атипии, а при гистологическом исследовании, установлен рак щитовидной железы. В 4 наблюдениях пунктат не был получен, из них у 2 больных гистологически диагностирован рак щитовидной железы, у 1 -аденома щитовидной железы и у 1 больного - узловой зоб.

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что предлагаемый метод определения тканевого давления может быть использован с дифференциально-диагностической целью при различных заболеваниях щитовидной железы. Не противопоставляя предлагаемый метод другим известным и широко используемым в клинической практике методам исследования (сканированию, ультразвуковому исследованию, пункцпонной биопсии и др.), следует подчеркнуть, что этот метод в совокупности с вышеуказанными позволяет существенно повысить точность диагностики.

Вместе с тем, способ не позволяет дифференцировать злокачественные и доброкачественные опухоли щитовидной железы, это позволяет условно объединить их в одну группу, что согласуется с мнением других исследователей (II.A.Kpa-свскпй и гоавт., 10S2; С.Верпср, 1903; С.Зографскн, 1977). Однако, это имеет важное практическое значение в определении объема операции. При опухолях щитовидной железы следует считать показанной эпифасциальную резекцию щитовидной железы, а при неопухолевых заболеваниях — субфасциальную резекцию ши-

>пидной железы (И.С.Бреидо, 1976; А.И.Пачес и Р.М.Пропп, 1954; В.П.Демидов и В.Гольберт, 1985).

Высокая экспресность метода определения тканевого давления, его полная бе-тасность, отсутствие противопоказаний позволяет рекомендовать применение о в комплексе с другими методами исследований в диагностике заболеваний щи-шидной железы.

! ы В О д ы

У людей различного типа телосложения щитовидная железа имеет свою харак-•рцую форму и размеры. При любой форме щитовидной железы соедшштельнот-нный остов состоит из соединительнотканной капсулы, оболочек долей, долек, элликулов, междолевой, междольковои, межфолликулярной и паравазальной сое-[нительной ткани, имеющих общие и отличительные черты строения.

2. Соединительнотканные оболочки фолликулов отличаются переплетающи-тся в различных направлениях ретикулярными и коллагеновьши волокнами. Со-инительнотканные оболочки долей, долек и капсула щитовидной железы имеют дружный, средний и внутренний слои. Наружный и внутренний слои достигают хкеимальной толщины в местах соединения с вне- и внутриорганными сосдини-яь но тк анньгми образованиями, состоят из переплетающихся тонких коллагено-IX, элластических, ретикулярных волокон, наибольшего количества основного Бегства, ядра фибробластов имеют полигональную форму. Средний слои достигает 1Ксимальной толщины в области перешейка, отличается строгой ориентацией во-кон, наименьшим количеством основного вещества я удлиненной формой фибро-:астов.

3. Межфолликулярная, междольковал, междолевая и паравазальная соедини-яьная ткань, при всех формах органа отличается качественным составом во-кон, достигает наибольшего развития в перешейке, наименьшего ■— в пирами-юй доле, характеризуется рыхлым расположением, различной ориентацией волнистых структур. Межфолликулярная соединительная ткань содержит преиму-ественно ретикулярные волокна, междольковэя и междолевая — холлагеновые и ^значительное количество эллаСтических волокон, паравазальная: — главным об-13 ом элластические волокна.

4. Все элементы соединительнотканного остова в большей степени развиты перешейке щитовидной железы. Наибольшее разрастание соединительнотканных ементов отмечается у женщин, что сопровождается уменьшением размеров фол-[кулов и увеличением тканевого давления.

5. Особенности разрастания волокнистых структур элементов соединитель->тканного остова при различных заболеваниях щитовидной железы приводят к шененпю тканевого давления, что может быть использовано в качестве дпагно-'ического теста.

6. Показатели тканевого давления могут быть использованы в диффереици-:ьной диагностике узлового зоба, аутоиммунного тпреоидита, кист и опухолей нтовидной железы. При тканевом давлении 54-93 ми. водн. ст. диагностируется 1ловой зоб, при 95-152 мм. водн. ст. - аутоиммунный тпреопдит, при -10-51 мм. |дн. ст. - опухоли и при 241-373 мм. водн. ст. - кисты щитовидной железы.

7. Отсутствие противопоказании, простота, безопасность и экспреснос определения тканевого давления позволяет использовать его в комплексе с други методами для дифференциальной диагностики узловатых образований щитовиди желелезы.

I

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный способ определения величин тканевого давления может бь использован в дифференциальной диагностике различных заболеваний щитовид^ железы.

2. Полученные данные о строении соединительнотканного остова щнто: дной железы в норме и при различных ее заболеваниях могут быть использова в учебном процессе, а также при дальнейшем изучении морфологии фуккц щитовидной железы.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. АаешинВ.Б. Влияние паряодела на гистофцзиологию щитовидной железы Морфология тканей и органов мезенхииального происхождения и избранные i просы преподавания морфогенеза: Тео. докл. научн. конференции,- Иркутск, 198 C.11G.

2. Алешин В.Б. Влияние парлодела на тканевое давление щитовидной желе: белых крыс// Управление морфогенезом тканей и органов в процессах адаптац: Тео. докл. I Респ. научн. конференции. Часть II,- Иркутск, 1989.-С.З.

3. Алешин В.Б. Значение величин тканевого давления в щитовидной желе у людей первого периода зрелого возраста// Управление морфогенезом тканей органов в процессах адаптации: Тез. докл. I Респ. научн. конференции. Часть Иркутск, 1989 - С.86-88.

4. Изатулин В.Г., Буинов В.В., Алешин В.В., Горовая Н.Г. Морфофункщ нальная характеристика щитовидной железы при тиреоидной патологии// Ак' альные вопросы инфекционной патологии: Тео. докл. научн.-практ. конференц: Часть II.- Иркутск, 1993 - С.258.

5. Алешин В.Б. Ннтратиреоидное давление в диагностике заболеваний и товидной железы// Актуальные вопросы клинической и экспериментальной mej цины: Сб. научн. тр. молод, ученых.- Иркутск, 1993.-С.137-138.

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ ПОДАНА ЗАЯВК. НА ПРЕДПОЛАГАЕМОЕ ИЗОБРЕТЕНИЕ

1. Пинский С.Б., Алешин В.Б., Кругляков И.М. Способ дифференциалы диагностики узлового ооба, кист и опухолей щитовидной железы (npuopiiTi пая справка N 5067973/14 / 037416) от 04.08.92 г.