Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Возрастные особенности строения и латентная патология щитовидной железы

На правах рукописи

Мухина Татьяна Сергеевна

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ И ЛАТЕНТНАЯ ПАТОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14 00 02 - анатомия человека 14 00 15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003 171Б20

Волгоград - 2008

003171620

Работа выполнена в ГУ ВПО Федерального агентства по образованию «Белгородский государственный университет» и ГУ ВПО Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию «Курский государственный медиципский университет»

Научные руководители-

доктор медицинских наук, профессор Должиков Александр Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Харчеико Владимир Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Асфандпяров Растям Измаилович

доктор медицинских наук, профессор Маслякова Галпна Никнфоровна Ведущая организация НИИ Морфологии человека РАМН

Совета Д 208 008 01 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу 400131, г Волгоград, пл Павших борцов, 1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

ьо

Защита состоится <«*7 » П2008 года в ГО

часов на заседании диссертационного

Автореферат разослан « » QS 2008г

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Н В Григорьева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Рост частоты патологии щитовидной железы во многих регионах России

обусловливает актуальность изучения региональных структурных особенностей

данного органа и клинико-морфологических особенностей доброкачественных и

злокачественных опухолей, дифференциальная диагностика которых на

дооперационном этапе бывает крайне сложной (Романчишен А Ф , 1992, Пачес

АИ, Пропп РМ, 1995, Хмельницкий ОК, 2002) Особенно интерес к

проблемам тиреоидологии возрос в период после аварии на Чернобыльской АЭС

Высоко актуальной стала проблема изучения радиогенного рака щитовидной

железы, позиции в отношении которого остаются противоречивыми (Лушников

Е Ф, Цыб А Ф , Ямасита С , 2006)

Проведенные в России многоцентровые исследования (Авдеенко Ю Л , 2001,

Хмельницкий ОК, 2000, 2002) в ряде регионов России и Белоруссии выявили

наличие целого ряда региональных особенностей в строении щитовидной

железы, распространенности ее неопухолевой патологии и опухолей Очевиден

тот факт, что большое научно-практическое значение имеет продолжение

аналогичных исследований в других решонах России Комплексные

исследования структурных особенностей щитовидной железы на различных

этапах онтогенеза с применением современных объективных методов

немногочисленны (Степанов С А , Родзаевская Е Б , 2002, Асфандияров Р И ,

Удочкина Л А, 2006) Полученные же результаты свидетельствуют о сложной

динамике возрастных изменений структурных компонентов щитовидной железы,

а также в связи с внешними факторами, прежде всего экологическими

Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных

опухолей щитовидной железы также нередко представляет сложную задачу

Особенно это проявляется при опухолях фолликулярного строения, в связи с

отсутствием четких критериев и пограничностью ряда морфологических

признаков, в юч числе и иммуногистохимических, изучение диагностической

3

значимости которых нуждается в дальнейшем изучении (Казанцева И А, Гуревич Л Е , 2003, Казанцева И А ,2005)

В связи с указанными аспектами проблемы нами сформулированы цель и задачи исследования

Цель исследования

На основе комплексного морфологического и морфометрического исследования определить структурные особенности щитовидной железы в зрелом, пожилом и старческом возрастах и морфологические особенности латентной патологии

Задачи исследования

1. Изучить макроскопические линейные, весовые и объемные показатели щитовидной железы в зрелом, пожилом и старческом возрастах

2 Определить системные морфометрические и информационные характеристики макро- и микроструктуры щитовидной железы в возрастном аспекте

3 Изучить макро- и микроморфометрические показатели щитовидной железы в зависимости от соматической патологии

4 Изучить частоту, варианты и морфологические особенности латентной патологии щитовидной железы

5 Определить взаимосвязи возрастных структурных особенностей щитовидной железы, ее латентных патологических изменений и соматических заболеваний

Научная новизна

Впервые с использованием комплекса статистических, морфометрических, общеморфологических и иммуногистохимических методов проведено исследование макро- и микроскопических особенностей щитовидной железы у населения Белгородской области в период от первого зрелого до старческого

возрастов, в связи с полом и экстратиреоидной патологией, установлены патоморфологические особенности доброкачественной патологии и рака щитовидной железы, связи возрастных изменений и латентной патологии щитовидной железы

Установлено, что органометрические показатели щитовидной железы характеризуются половым диморфизмом, проявляющимся в динамике возрастных изменений Показано, что структурное разнообразие щитовидной железы у мужчин выше по показателям массы и объема, у женщин большей вариабельностью обладает форма железы У женщин в пременопаузальном возрасте достоверно выше разнообразие массы и объема щитовидной железы в сравнении с пременопаузальным возрастом

Выявлена достоверно большая частота латентных узловых образований в щитовидной железе у женщин и ее значительное увеличение к пожилому и старческому возрастам

Остановлены морфологические особенности аденом щитовидной железы, аденоматозных изменений, уточнена роль морфологических и некоторых иммуноморфологических критериев дифференциальной диагностики доброкачественных опухолей и рака щитовидной железы

Научно-практическая значимость

Результаты исследования существенно уточняют данные об особенностях макроскопического строения щитовидной железы, что имеет значение для оценки ее состояния в различные возрастные периоды Показанная высокая частота латентных патологических изменений, в том числе злокачественных опухолей, указывает на необходимость максимально полного исследования операционного материала щитовидных желез при наличии очаговых изменений В диагностике заболеваний щитовидной железы практическое значение имеет выявленное частое сочетание (или фоновое значение) различных доброкачественных изменений и рака щитовидной железы

Основные положения, выносимые на защиту

1 Щитовидная железа является органом, линейные, весовые и объемные показатели которого, а также варианты формы подвержены влиянию полового диморфизма и неоднотипно изменяются с возрастом У женщин большее разнообразие имеет форма железы, а ее масса и объем достоверно вариабельнее в пременопаузальном возрастном периоде

2 Частота доброкачественных латентных узловых образований в щитовидной железе достоверно выше у женщин и значительно возрастает со второго периода зрелого возраста, достигая в старческом возрасте 72,7%, что также определяет динамику возрастных изменений органометрических показателей Узловые образования в щитовидной железе чаще обнаруживаются при экстратиреоидной онкопатологии, чем при заболеваниях сердечнососудистой, дыхательной и пищеварительной систем

3 Латентный рак щитовидной железы выявляется в 5,8% случаев клинически доброкачественных узловых образований щитовидной железы с преобладанием папиллярного рака, около 20% случаев которого составляют микрокарциномы, в большинстве случаев сочетающиеся с другими изменениями щитовидной железы зобными изменениями, тиреоидитом, аденоматозом

Апробация работы

Результаты диссертации представлялись и докладывались на Международной конференции «Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза в норме и при воздействии антропогенных факторов» (Астрахань, 2007), Всероссийских конференциях «Актуальные вопросы эволюционной, возрастной и экологической морфологии» (Белгород, 2006), «Клинико-морфологические аспекты эндокринопатий» (Белгород, 2006), П Интернет-конференции морфологов «Морфогенез и регенерация», заседаниях Белгородского отделения Российского общества патологоанатомов Апробация диссертации проведена на межкафедральной конференции кафедр медико-биологических дисциплин, анатомии и гистологии человека, патологии, общей

хирургии Белгородского государственного университета, Белгородского областного патологоанатомического бюро, кафедр анатомии человека, гистологии, патологической анатомии Курского государственного медицинского университета 20 марта 2008 года

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 1 в журнале из перечня изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов кандидатских диссертаций

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре анатомии и гистологии человека Белгородского государственного университета, кафедрах анатомии человека, гистологии, патологической анатомии Курского государственного медицинского университета, в практическую работу Белгородского областного патологоанатомического бюро.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы Указатель литературы включает 150 источников, в том числе - 70 отечественных и 80 иностранных авторов Работа иллюстрирована 50

таблицами и 30 рисунками, включающими 62 макро- и микрофотографии

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнено на материале щитовидных желез от 286 аутопсий и 1144 операционных случаев за период с 2000 по 2006 годы Аутопсийный материал получен в Белгородском областном патологоанатомическом бюро и Бюро судебно-медицинской экспертизы г Белгорода в сроки до 24 часов после наступления смерти Критериями исключения из исследования были клинические данные о наличии патологии эндокринной системы

В общем числе секционных наблюдений 108 (37,8%) составили женщины, 178 (62,2%) - мужчины Весь материал был распределен на группы соответственно возрасту, полу, типу питания, основному заболеванию (первоначальной причине смерти) Возрастная периодизация осуществлена соответственно принятой на VII Всесоюзной конференции по проблемам возрастной морфологии, физиологии и биохимии АПН СССР (1965)

В зависимости от типа питания умерших мы выделяли три категории лица с пониженной, нормальной и повышенной массой тела, которые составили соответственно 23,5%, 55,5% и 21,0%

Среди первоначальных причин смерти, выявленных по результатам патологоанатомического исследования, преобладали заболевания сердечнососудистой системы В целом по причинам летальных исходов материал был распределен на 6 групп (болезни системы кровообращения, болезни органов пищеварения, болезни органов дыхания, новообразования, насильственные причины смерти, другое)

Ретроспективное и текущее исследования выполнены на операционном материале, полученном в хирургическом отделении ОКБ Святителя Иосафа от 1144 пациентов за б лет (2000 - 2005 гг), из которых 91 наблюдений составили мужчины, 1053 - женщины Хирургические вмешательства были выполнены преимущественно по поводу зобных изменений щитовидной железы

Методы исследования. Для макроскопического исследования аутопсийный материал щитовидных желез препарировали путем освобождения от прилежащих мышц, клетчатки, фасциальных образований и сосудов После этого оценивали форму, рельеф поверхности, общую структуру органа, консистенцию, цвет и ее анатомические особенности (наличие перешейка, пирамидальной доли, наличие визуально различимых очаговых образований узлов/кист, их размер и локализацию, наличие или отсутствие четкой границы или капсулы очагов) Затем производили измерение всех линейных размеров длины, ширины и толщины отдельно правой, левой доли и перешейка в участках максимальных размеров Массу органа целиком и отдельных его частей измеряли в граммах на

этектронных весах «АССХЛАВ У-400» После этого определяли объем (см 3) всей железы и объемы отдельных ее частей по вытесненному объему воды путем погружения в градуированный цилиндр объемом 200 мл с ценой деления 1 мл

После детального макроскопического исследования обе доли щитовидной железы и перешеек разлагали на поперечные срезы в виде пластин толщиной от 3 до 5 мм Оценивали внутреннюю макроструктуру органа, после чего его фиксировали в 10% растворе формалина

Для дальнейшего гистологического исследования производили вырезку фиксированного материала Из каждой доли брали по одному кусочку из средней части при отсутствии видимых изменений, а при наличии очаговых образований - по 1-2 кусочка из каждого очага После этого полученный материал заливали в парафин по стандартной методике С каждого парафинового блока изготавливали 4-5 срезов толщиной 5-7 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван Гизон Для оценки состояния межклеточного матрикса стромы, выявления коллоида использовано сочетание окраски альциановым синим при рН 2,5 с ШИК-реакцией с докраской препаратов гематоксилином С учетом литературных данных о диагностической значимости состояния белков (зон) ядрышковых организаторов в оценке биологического потенциала опухолевых образований в пограничных случаях применена импрегнация коллоидным раствором азотнокислого серебра

Кроме общегистологических, специальных и гистохимических методов выполнялись иммуногистохимические исследования по стандартным диагностическим протоколам Демаскировку антигенов осуществляли по протоколу ШЕЯ путем температурной обработки в Трис-ЭДТА буфере (рН 9,0) при 95° в течение 40 минут Использованы поликлональные диагностические антитела фирмы «БАКО» к хромогранину А, кальцитонину, тироглобулину, моноклональные антитела к виментину (клон У9), маркеру пролиферации Кл67 (клон МШ-1), эндотелиальным антигенам СБ 31 (клон 1С70А) и СБ34 (клон (^ВЕММО) Для визуализации реакций применены системы детекции Ь8АВ (БАКО) и полимерная система фирмы ВюСепех (США) с хромогеном -

диаминобензидином Производили полуколичественную оценку

иммуногистохимических реакций

Помимо линейных, весовых и объемных показателей для количественной макроскопической оценки щитовидных желез производили определение формы органа по критериям, предложенным JIА Удочкиной (2006) При этом вычисляли коэффициенты К1 - отношение ширины к толщине каждой доли и К2 - отношение длины к толщине каждой доли После все варианты формы долей были объединены в пять групп

1) форма правильного эллипсоида отношение ширины к глубине приближается к единице (К1=1,055+0,145), а длина превышает толщину в три раза (К2=3,0±0,5),

2) форма эллипсоида, уплощенного во фронтальной плоскости ширина доли превышает толщину (К1=1,41+0,195), К2=3,0±0,51,

3) форма эллипсоида, уплощенного в сагиттальной плоскости отношение ширины к глубине меньше единицы (К1=0,85+0,075), а К2=3,0+0,51,

4) форма эллипсоида, вытянутого по продольной оси (К1=1,055+0,145 и К2=4,055+0,545), то есть длина превышает глубину почти в четыре раза,

5) форма эллипсоида, укороченного по продольной оси, то есть соотношение ширины и толщины близко к единице (К1=1,055+0,145), аК2=2,075+0,415

Для протоколирования и микроморфометрии с каждого среза производили микросъемку 3-5 репрезентативных полей зрения при увеличении х 200 на микроскопе «Микмед-6» с помощью цифровой фотокамеры «RoverShot» 5,1 МегаПикс Редакция изображений осуществлена при соблюдении стандартных режимов плотности изображения, яркости, контрастности и цветового балланса с помощью графического редактора «Adobe Photoshop 7,0»

Компьютерная морфометрия выполнена с использованием программ анализа изображений «WCIF ImageJ» и «ImageTool-3,0» (США) Оценивали следующие микроморфометрические показатели

1) удельная площадь фолликулов (расчет по по формуле S всех фолликулов/S общая х 100% = S удельная фолликулов),

2) удельная площадь стромы (S стромы - S общая - S удельная фолликулов),

3) удельная площадь сосудов (S сосудов/ S общая х 100%= S удельная сосудов),

Все данные, полученные по результатам линейных, весовых, объемных макроскопических измерений, микроморфометрии, регистрировали в электронных таблицах MS Excel, с использованием стандартных функций и пакета статистического анализа которых проведена статобработка с определением параметрических (средние, ошибки средних, показатели статистической вариативности) и непараметрических (критерий у2, критерий Фишера) показателей Применены методы информационного анализа с вычислением абсолютной (Н), относительной энтропии (h), коэффициента избыточности (R), методы линейного корреляционного анализа

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате исследования установлено, что имеются значимые особенности макро- и микроскопического строения щитовидных желез, зависящие от пола, возраста, характера основной соматической патологии

В среднем масса железы у женщин всех возрастных групп меньше, чем у мужчин, составляя 16,6 + 0,7 гр против 18,6 + 0,6 ip, но данное отличие недостоверно Значения общих объемов желез характеризовались аналогичными отличиями средний общий объем желез у женщин 17,2 + 0,9 см3 (от 3 до 48), у мужчин 18,9 ± 0,7 см3 (от 4 до 54,5)

Изучение линейных показателей отдельно правой и левой долей щитовидной железы вывило наличие полового диморфизма по средней длине, большей у мужчин Однако средние показатели толщины и ширины правой доли превышали значения левой вне зависимости от пола Таким образом, выявлена правосторонняя диссимметрия щитовидной железы

Более значимые отличия выявлены при изучении весовых и объемных показателей У мужчин средняя масса щитовидных желез с возрастом постепенно увеличивается от 15,9 гр в первом зрелом до 20,3 гр в старческом возрасте, будучи приблизительно равной во втором периоде зрелого пожилом Значение среднего объема, плавно увеличиваясь от первого зрелого до пожилого возраста, резко снижается в старческом возрасте У женщин минимальная средняя масса наблюдается в первом зрелом возрасте, с увеличением во втором зрелом В отличие от мужчин, выявлено снижение массы в пожилом возрасте и повторное увеличение ее в старческом возрасте Средние показатели объема желез у женщин также имели волнообразные колебания с максимальными значениями во втором зрелом и старческом возрастах

Показатели относительной энтропии как массы, так и объема у мужчин значительно превосходили таковые у женщин, наибольшие отличия наблюдались в значениях правой доли, а также общего объема

При анализе макроморфометрических показателей щитовидной железы у женщин с разделением материала на группу до 50 лет и старше выявлены еще более существенные отличия как линейных, так и объемных и весовых параметров органа Показатели относительной энтропии массы и объема щитовидной железы в целом и по отдельным долям были выше у женщин до 50 лет, достигая разницы в два и более раза Значения Ь массы и объема в пременопаузе равнялось соответственно 0,92 и 0,95 против 0,41 и 0,34 в постменопаузальном периоде

По морфометрическим параметрам нами соответственно классификации, предложенной Л А Удочкиной (2006), также выделено 5 вариантов формы щитовидных желез В большинстве наблюдений железы имели форму эллипсовда, вытянутого по продольной оси (68,3%), в меньшем числе -эллипсоида, уплощенного во фронтальной плоскости (19,1%), остальные варианты- правильный эллипсоид, укороченный по продольной оси и эллипсоид, уплощенный в сагиттальной плоскости составили 11 (6,1%), 7 (3,8%) и 5 (2,7%) соответственно Эти результаты отличаются от имеющихся в литературе по

результатам исследований в Астраханской области, что в определенной степени свидетельствует о региональных особенностях У мужчин во всех возрастных группах наблюдается меньшее разнообразие форм органа в сравнении с женщинами По результатам информационного анализа установлено снижение разнообразия форм щитовидной железы в старческом возрасте, как у мужчин, так и у женщин, но с отличиями в динамике (рис 1)

Изучение микроскопического строения щитовидных желез в зависимости от пола по возрастным группам выявило, что у мужчин удельная площадь фолликулов имеет два пика максимальных значений сначала в первом зрелом возрасте, затем в пожилом, резко снижаясь во втором зрелом и старческом возрастах У женщин максимальная величина данного показателя также приходится на первый зрелый возраст, наименьшее значение наблюдается в пожилом возрасте, при практически равных величинах во втором зрелом и старческом возрастах (таблица 1)

08 0,7 0,6 05 0,4 0,3 02 0,1 0

пера зрелый второй зрелый пожилой старческ -М — -Ж

Рис 1 Возрастная динамика относительной энтропии форм щитовидной железы у мужчин и женщин

Таблица 1

Микромофометрические показатели щитовидной железы в различном возрасте

Показатель 1-й зрелый 2-ой зрелый Пожилой возраст Старческий возраст

Мужчины

Удельная площадь фолликулов 69,9+2,31 59,7+1,12* 55,3±2,0* 59,4+1,6*

Удельная площадь стромы 30,1+2,31 40,3+1,12* 44,7+2,0* 40,6+1,6*

Соотношение площадей фолликулов и стромы 2,82+0,29 1,86+0,12* 1,54+0,12* 1,80+0,14*

Женщины

Удельная плоыгадь фолликулов 64,3+1,82 60,5+0,7* 62,9+1,3** 61,0+1,99

Удельная площадь стромы 35,7+1,82 39,5+0,7* 37,8+1,4** 38,9+1,99*

Соотношение площадей фолликулов и стромы 2,15+0,17** 1,90+0,06* 2,30+0,36** 2,08+0,26

*р<0,05 в группе в сравнении с первым зрелым возрастом **р<0,05 между группами

Спектр набло давшихся инволюционных изменений в целом стандартен и включал в себя формирование полиморфнопластических очагов на фоне фиброза и гиалиноза стромы, обызвествление коллоида, десквамативные изменения фолликулярного эпителия

Доброкачественные очаговые образования при исследовании аутопсийного материала выявлены в 38,4% наблюдений у мужчин и почти в 2 раза чаще (61,8%) у женщин Причем частота их у женщин прогрессивно увеличивается с возрастом Рак щитовидной железы на аутопсийном материале в наших наблюдениях обнаружен только в одном случае в виде микрокарциномы Несколько чаще очаговые образования выявляются при онкопатологии, сыгравшей роль первоначальной причины смерти Величина относительной энтропии массы целого органа максимальна при заболевании органов дыхательной системы - 0,94, несколько меньше при насильственной смерти -0,91, далее по убывающей представлены заболевания сердечно-сосудистой

системы - 0,84, желудочно-кишечного тракта - 0,78 и злокачественные новообразования - 0,63

Сопоставление клинических и патологоанатомических диагнозов выявило существенные расхождения В 97,2% клинические диагнозы были представлены различными доброкачественными изменениями в виде вариантов зобных изменений щитовидной железы По результатам же патоморфологического исследования зобные изменения составили 56,3% Редко диагностируемыми только по клиническим данным заболеваниями являются аденомы и аутоиммунный тиреоидит Объективно это объяснимо тем, что понятие «аденома» основано на морфологических критериях (инкапсулированная доброкачественная опухоль), диагностика тиреоидита Хашимото также требует наличия морфологических признаков, как минимум по цитологическим данным Особую группу составили случаи рака щитовидной железы Клинически он диагностирован или подозревался только в 0,7%, тогда как по результатам патоморфологического исследования раки щитовидной железы диагностированы в 5,8%, то есть в 8,3 раза чаще (таблица 2) Данная частота латентных раков щитовидной железы, не диагностированных клинически, соответствует большинству литературных данных

Таблица 2

Распределение патоморфологически выявленных раков щитовидной железы в связи с клиническим диагнозом

Клинический диагноз Патоморфологический диагноз

Папиллярный рак п=38 Фолликулярный рак п=19 Медуллярный и недифференцированный рак п=5

Диффузный зоб (токс/нетокс) 3 (7,9%) 1 (5,3%) 0

Узловой зоб (токс/нетокс) 30 (78,9%) 16(84,2%) 5 (100%)

Диффузно-узловой зоб (токс/нетокс) 2 (5,3%) 2 (10,5%) 0

Аденома 2 (5,3%) 0 0

Киста 1 (2,6%) 0 0

Аутоиммунный тиреоидит 0 0 0

Среди аденом в исследованном нами материале преобладали макрофолликулярные, которые составили 46,0% При этом у женщин макрофолликулярные аденомы диагностированы более чем в два раза чаще, у мужчин чаще встречались аденомы «незрелых» гистологических типов

Морфологические особенности узловых образований, имеющих строение аденом, при их различном размере свидетельствуют об этапности их формирования и появления такого важного признака как тонкая фиброзная капсула При диаметре узла более 5 мм наличие такой капсулы по всему периметру или фрагментарно в наших наблюдениях было постоянным Общее число таких аденом составило 66 из 226 (29,2%) Из остальных 160 наблюдений четкие признаки формирования капсулы имелись только в 47,5% (76 из 160) При отсутствии капсулы одиночные узлы имели тканевой атипизм, четко отграничены от окружающей паренхимы щитовидной железы Признаки роста в этих узлах достоверно выявляются при определении уровня экспрессии маркера пролиферации Кл67 Содержание позитивных клеток достигает 3%, тогда как в окружающем эпителии пролиферативная активность не определяется Отличий в распределении реакции на виментин, которая имелась только в строме, нами не обнаружено

Выявленные морфологические особенности свидетельствуют, что к аденомам следует относить не только одиночные доброкачественные узлы с обязательным признаком - наличием тонкой фиброзной капсулы, но и неинкапсулированные одиночные узловые образования со структурой аденом Взаимоотношения с окружающей тиреоидной паренхимой зависят от дальнейшего морфогенеза узлового образования При его доброкачественности по мере роста формируется тонкая фиброзная капсула Мелкие же неинкапсулированные одиночные узлы можно, видимо, расценивать как формирующиеся аденомы При наличии нескольких инкапсулярованных узлов мы считает обоснованным использование термина «множественные аденомы» При множественности неинкапсулированных узлов строения аденомы целесообразнее понятие «адноматоз», так как биологический потенциал каждого

отдельного узла до окончания его формирования и дифференцировки не определен

В структуре злокачествишых опухолей преобладали различные варианты папилтарного рака, фолликулярный диагностирован в 31,8%, недифференцированный и медуллярный раки суммарно составили 7,6% В наблюдениях папиллярных раков спектр клинических диагнозов оказался разнообразнее Латентный медуллярный рак с типичными отложениями амилоида в строме диагностирован только в одном случае

При типичной структуре истинных сосочков папиллярного рака имеются и типичные диагностически значимые изменения ядер наслоение в виде часовых стекол, укрупнение и формирование полых ядер, ядерные бороздки и псевдовключения Однако в половине наблюдений имелась вариабельность структуры и изменения, маскирующие типичные признаки папиллярного рака Ядерные признаки папиллярного рака могут присутствовать очагово или не выявляться Ядра опухолевых клеток в этих случаях относительно мелкие, с плотным хроматином, относительно мономорфные К маскирующим изменениям относятся наличие включений фолликулярных структур и коллоида в крупных сосочковых элементах, очаги скоплений ксантомных клеток и отек стромы сосочков, лимфоидная инфильтрация, особенно при сочетании рака с аутоиммунным тиреоидитом Наличие фолликулярных структур с коллоидом и отек сосочков приводит к стиранию типичной папиллярной структуры и формированию псевдосолидных участков, которые могут симулировать аденоматозные изменения Такой признак, как наличие псаммомных тел, считающийся характерным для папиллярного рака, в наших наблюдениях имелся только в 6 случаях из 28 (21,4%)

При сочетании рака и аутоиммунного тиреоидита очаги этих поражений располагались отдельно, при непосредственной близости лимфоидных инфильтратов и фолликулов тиреоидита капсула ракового узла на отдельных участках фрагментирована и границы опухоли нечеткие Перитуморозные очаги

аденоматоза относительно характерны для участков с истонченной или прерывистой капсулой ракового узла

При дифференцированной структуре опухолевых элементов фолликулярного рака и фолликулярного варианта папиллярного рака наиболее надежными признаками остаются наличие и особенности строения капсулы, наличие инвазивного роста в нее и/или в кровеносные сосуды Суммарно из 49 случаев папиллярного и фолликулярного раков толстая грубоволокнистая капсула имелась в 41 наблюдении (85,4%), в трети случаев в ней обнаруживались вторичные изменения миксоматоз, кальцинаты При оценке внутрисосудистой инвазии имеет значение выявление структур сосудистой стенки, лучше эндотелия с помощью иммуногистохимических маркеров (СБ31 или СВ34), а также прикрепленность опухолевых элементов к эндотелию Свободное же расположение опухолевых элементов в полостях, напоминающих сосуды, может быть механическим артефактом Относительно значимости иммуногистохимических маркеров в дифференциальной диагностике рака и сходных доброкачественных изменений мы пришли к заключению, что как экспрессия виментина эпителиальными опухолевыми элементами, так и пролиферативная активность, определяемая по экспрессии белка Кд67 надежно проявляются в участках наибольшей степени анаплазии в пределах опухоли В высокодифференцированных структурах нетипичной для эпителия экспрессии виментина не наблюдается, а пролиферативная активность по содержанию Кл67-позитивных клеток не отличается от таковой в аденомах

Относительно значима оценка числа ядрышковых организаторов, при количестве которых более 2,5-3 на ядро есть основания для оценки опухолевых элементов как злокачественных Существенным при данном методе является сравнение с неопухолевым тиреоидным эпителием в том же срезе

Чаще наблюдались сочетания злокачественных опухолей и различных зобов - 10 случаев (35,7%) из 28, аденом и аутоиммунного тиреоидита (7 наблюдений-25,0%) В 12 (18,2%) случаях из 66 злокачественные опухоли были представлены микрокарциномами, которые обнаружены только у женщин в возрасте от 24 до

70 лет и только в 3 наблюдениях (25%) не сочетались с другой патологией щитовидной железы, а в трети случаев были неинкапсулированными В большинстве случаев (9 то 12) микрокарциномы были представлены в сочетании с доброкачественными процессами с узловым зобом, аденомой или аденоматозным зобом, с аутоиммунным тиреоидитом В целом наиболее часто раки щитовидной железы сочетались с аутоиммунным тиреоидитом

Полученные данные позволили прийти к заключению о наличии значимых возрастных, половых особенностей в макро- и микроструктуре щитовидной железы, установить особенности латентной патологии и сделать следующие выводы

ВЫВОДЫ

1 Органометрические показатели щитовидной железы (линейные размеры, масса и объем) характеризуются половым диморфизмом, проявляющимся в динамике возрастных изменений Средняя масса органа у мужчин увеличивается в возрастном интервале от первого периода зрелого возраста до старческого, достигая 20,3 гр Изменение массы и объема железы у женщин отличается волнообразностью с пиками во втором периоде зрелого и в старческом возрастах

2 Структурное разнообразие щитовидной железы у мужчин выше по информационным показателям массы и объема, у женщин большей вариабельностью обладает форма железы У женщин в пременопаузальном возрасте достоверно выше разнообразие массы и объема щитовидной железы в сравнении с постменопаузальным возрастом

3 Частота доброкачественных латентных узловых образований в щитовидной железе достоверно выше у женщин и значительно увеличивается к пожилому и старческому возрасту У мужчин она в среднем составляет 38,4% случаев, у женщин 61,8%, достигая в старческом возрасте 72,7% Имеется определенная связь основной соматической патологии и встречаемости

латентных узловых образований в щитовидной железе, которые чаще обнаруживаются при злокачественных опухолях других локализаций

4 Среди аденом щитовидной железы большинство составляет макрофолликулярный вариант В морфогенезе аденом имеется стадия неинкапсулярованной опухоли в виде очага тканевой атипии с повышенной пролиферативной активностью, определяемой по экспрессии белка Кл67 Возникновение множественных неинкапсулярованных очагов со структурой аденом составляет морфологический субстрат аденоматоза щитовидной железы

5 Частота латентного рака щитовидной железы в материале желез, удаленных хирургическим путем по поводу клинически доброкачественных процессов составляет 5,8% с преобладанием папиллярного рака (60,6%), в 18,2% выявленного в форме микрокарцином, среди которых треть наблюдений составляет неинкалсулированный вариант

6 Патологические изменения щитовидной железы сочетаются в разных вариантах в 24,2% случаев Наибольшая частота сочетаний, достигающая 75%, выявлена при микрокарциномах щитовидной железы

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Латентные опухоли щитовидной железы в материале струмэктомий // Мат Всеросс науч конфер с между-нар участием, посвященной 10-летию медицинского факультета БелГУ «Актуальные вопросы эволюционной, возрастной и экологической морфологии» - Белгород, 2006 . - С 114-115 (Должиков А А )

2 Доброкачественные и злокачественные опухоли щитовидной железы в материале струмэктомий // Материалы II Всероссийской конференции с международным участием «Клинико-морфологические аспекты эндокринопатий» - Белгород, 2006 - С 22-24 (Должиков А.А, Нагорный В А, Харченко В В)

3 Патоморфолошческий анализ операционного материала щитовидных желез при вмешательствах по поводу ее доброкачественных заболеваний // Материалы II Интернет-конференции морфологов «Морфогенез и регенерация» - Белгород, 2006 - С 25-27 (Должиков А А )

4 Макроморфомегрические показатели и латентная патология щитовидной железы // Верхневолжский медицинский журнал - 2007 - Т 5 - Вып 1-2 -С 74-75

5 Макроморфометрические особенности и латентная патология щитовидной железы // Астраханский медицинский журнал - 2007 - Т 2 - №2 - С 70-71 (Должикова А А , Тверской А В )

6 Органометрическое исследование щитовидной железы в связи с полом, возрастом и соматической патологией // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье» - 2007 - №4 - С 62-67 (Должиков А А, Харченко В В ) Журнал из перечня ВАК

Издательская лицензия JIP № 070251

Сдано в набор 19 05 2008 Подписано в печать 21 05 2008

Формат 60 х 84 1/16 Бумага офсетная Гарнитура Times New Roman Ризография Уел печ л 1,3 Тираж 100 экз Заказ 1257

ООО «Везелица» г Белгород, ул Садовая, 92 тел 26-07-22

Рост частоты патологии щитовидной железы во многих регионах России обусловливает актуальность изучения региональных структурных особенностей данного органа и клинико-морфологических особенностей доброкачественных и злокачественных опухолей, дифференциальная диагностика которых на дооперационном этапе бывает крайне сложной (Романчишен А.Ф., 1992; Пачес А.И., Пропп P.M., 1995; Хмельницкий O.K., 2002). Особенно интерес к проблемам тиреоидологии возрос в период после аварии на Чернобыльской АЭС. Высоко актуальной стала проблема изучения радиогенного рака щитовидной железы, позиции в отношении которого остаются противоречивыми (Лушников Е.Ф., Цыб А.Ф., Ямасита С., 2006).

Структурные особенности щитовидной железы, как показано в последние годы, подвержены половому диморфизму, возрастным изменениям в по-стнатальном онтогенезе. Проведенные многоцентровые исследования (Авде-енко Ю.Л., 2001; Хмельницкий O.K., 2000, 2002, 2003) в ряде регионов России и Белоруссии выявили наличие целого ряда региональных особенностей в строении щитовидной железы, распространенности ее неопухолевой патологии и опухолей. Очевиден тот факт, что большое научно-практическое значение имеет продолжение аналогичных исследований в других регионах России. Комплексные исследования структурных особенностей щитовидной железы на различных этапах онтогенеза с применением современных объективных методов немногочисленны (Асфандияров Р.И. и соавт., 2004; Удоч-кина Л.А., 2005, 2006). Полученные же результаты свидетельствуют о сложной динамике возрастных изменений структурных компонентов щитовидной железы, а также в связи с внешними факторами, прежде всего экологическими.

Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей щитовидной железы также нередко представляет сложную задачу. Распространенность узловых поражений щитовидной железы у населения составляет от 3 до 7%. Широкое внедрение ультразвукового исследования в клиническую практику, а также результаты аутопсийных исследований показали, что распространенность узловых поражений щитовидной железы значительно выше и составляет по отдельным данным около 50%, особенно в возрасте старше 50 лет (Фурманчук А.В. и соавт.; Brander А., 1992). У женщин узлы в щитовидной железе выявляются в 2 - 4 раза чаще, при этом заболеваемость прямо пропорциональна возрасту. Только около 10% узлов сопровождаются клинической симптоматикой. При изучении возрастной морфологии щитовидных желез у людей, проживающих в неэндемичных по зобу регионах, узлы обнаруживаются только у 4,2% обследованных лиц в возрасте 30-50 лет (Vander J.B. et al., 1968). В районах с тяжёлой эндемией данный показатель достигает 49,5% (Mortensen J.D. et al., 1955).

Особенно сложна дифференциальная диагностика опухолей фолликулярного строения в связи с ненадежностью гистологических критериев и по-граничностью ряда морфологических признаков, в том числе и иммуноги-стохимических, изучение диагностической значимости которых нуждается в дальнейшем изучении (Казанцева И.А.,2005).

Современные литературные данные дают основания для поиска связей возрастных и половых особенностей строения щитовидной железы с частотой и характером ее патологии с учетом особенностей конкретных регионов с разным состоянием йодного баланса, радиационного фона и общей экологической ситуации.

В связи с указанными аспектами проблемы нами сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования

На основе комплексного морфологического и морфометрического исследования определить структурные особенности щитовидной железы в зрелом, пожилом и старческом возрастах и морфологические особенности латентной патологии.

Задачи исследования

1. Изучить макроскопические линейные, весовые и объемные показатели щитовидной железы в зрелом, пожилом и старческом возрастах.

2. Определить системные морфометрические и информационные характеристики макро- и микроструктуры щитовидной железы в возрастном аспекте.

3. Изучить макро- и микроморфометрические показатели щитовидной железы в зависимости от соматической патологии.

4. Изучить частоту, варианты и морфологические особенности латентной патологии щитовидной железы.

5. Определить взаимосвязи возрастных структурных особенностей щитовидной железы, ее латентных патологических изменений и соматических заболеваний.

Научная новизна

Впервые с использованием комплекса статистических, морфометриче-ских, общеморфологических и иммуногистохимических методов проведено исследование макро- и микроскопических особенностей щитовидной железы у населения Белгородской области в период от первого зрелого до старческого возрастов в связи с полом и экстратиреоидной патологией, установлены патоморфологические особенности доброкачественной патологии и рака щитовидной железы, связи возрастных изменений и латентной патологии щитовидной железы.

Установлено, что органометрические показатели щитовидной железы характеризуются половым диморфизмом, проявляющимся в динамике возрастных изменений. Показано, что структурное разнообразие щитовидной железы у мужчин выше по показателям массы и объема, у женщин большей вариабельностью обладает форма железы. У женщин в пременопаузальном возрасте достоверно выше разнообразие массы и объема щитовидной железы в сравнении с пременопаузальным возрастом.

Выявлена достоверно большая частота латентных узловых образований в щитовидной железе у женщин и ее значительное увеличение к пожилому и старческому возрастам.

Установлены морфологические особенности аденом щитовидной железы, аденоматозных изменений, уточнена роль морфологических и некоторых иммуноморфологических критериев дифференциальной диагностики доброкачественных опухолей и рака щитовидной железы.

Научно-практическая значимость

Результаты исследования существенно уточняют данные об особенностях макроскопического строения щитовидной железы, что имеет значение для оценки ее состояния в различные возрастные периоды. Показанная высокая частота латентных патологических изменений, в том числе злокачественных опухолей, указывает на необходимость максимально полного исследования операционного материала щитовидных желез при наличии очаговых изменений. В диагностике заболеваний щитовидной железы практическое значение имеет выявленное частое сочетание (или фоновое значение) различных доброкачественных изменений и рака щитовидной железы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Щитовидная железа является органом, линейные, весовые и объемные показатели которого, а также варианты формы подвержены влиянию полового диморфизма и неоднотипно изменяются с возрастом. У женщин большее разнообразие имеет форма железы, а ее масса и объем достоверно вариабельнее в пременопаузальном возрастном периоде.

2. Частота доброкачественных латентных узловых образований в щитовидной железе достоверно выше у женщин и значительно возрастает со второго периода зрелого возраста, достигая в старческом возрасте 72,7%, что также определяет динамику возрастных изменений органометрических показателей. Узловые образования в щитовидной железе чаще обнаруживаются при экстратиреоидной онкопатологии, чем при заболеваниях сердечнососудистой, дыхательной и пищеварительной систем.

3. Латентный рак щитовидной железы выявляется в 5,8% случаев клинически доброкачественных узловых образований щитовидной железы с преобладанием папиллярного рака, около 20% случаев которого составляют микрокарциномы, в большинстве случаев сочетающиеся с другими изменениями щитовидной железы: зобными изменениями, тиреоидитом, аденоматозом.

Апробация работы

Результаты диссертации представлялись и докладывались на Международной конференции «Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза в норме и при воздействии антропогенных факторов» (Астрахань, 2007), Всероссийских конференциях «Актуальные вопросы эволюционной, возрастной и экологической морфологии» (Белгород, 2006), «Клини-ко-морфологические аспекты эндокринопатий» (Белгород, 2006), II Интернет-конференции морфологов «Морфогенез и регенерация», заседаниях Белгородского отделения Российского общества патологоанатомов. Апробация диссертации проведена на межкафедральной конференции кафедр медико-биологических дисциплин, анатомии и гистологии человека, патологии, общей хирургии Белгородского государственного университета, Белгородского областного патологоанатомического бюро, кафедр анатомии человека, гистологии, патологической анатомии Курского государственного медицинского университета 20 марта 2008 года.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 1 в журнале из перечня изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов кандидатских диссертаций.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре анатомии и гистологии человека Белгородского государственного университета, кафедрах анатомии человека, гистологии, патологической анатомии Курского государственного медицинского университета, в практическую работу Белгородского областного патологоанатомического бюро.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы. Указатель литературы включает 150 источников, в том числе - 70 отечественных и 80 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 50 таблицами и 30 рисунками, включающими 62 макро- и микрофотографии.

выводы

1. Органометрические показатели щитовидной железы (линейные размеры, масса и объем) характеризуются половым диморфизмом, проявляющимся в динамике возрастных изменений. Средняя масса органа у мужчин увеличивается в возрастном интервале от первого периода зрелого возраста до старческого, достигая 20,3 гр. Изменение массы и объема железы у женщин отличается волнообразностью с пиками во втором периоде зрелого и в старческом возрастах.

2. Структурное разнообразие щитовидной железы у мужчин выше по информационным показателям массы и объема, у женщин большей вариабельностью обладает форма железы. У женщин в пременопаузальном возрасте достоверно выше разнообразие массы и объема щитовидной железы в сравнении с постменопаузальным возрастом.

3. Частота доброкачественных латентных узловых образований в щитовидной железе достоверно выше у женщин и значительно увеличивается к пожилому и старческому возрасту. У мужчин она в среднем составляет 38,4% случаев, у женщин 61,8%, достигая в старческом возрасте 72,7%. Имеется определенная связь основной соматической патологии и встречаемости латентных узловых образований в щитовидной железе, которые чаще обнаруживаются при злокачественных опухолях других локализаций.

4. Среди аденом щитовидной железы большинство составляет макро-фолликулярный вариант. В морфогенезе аденом имеется стадия неинкапсу-лярованной опухоли в виде очага тканевой атипии с повышенной пролифера-тивной активностью, определяемой по экспрессии белка Ki67. Возникновение множественных неинкапсулярованных очагов со структурой аденом составляет морфологический субстрат аденоматоза щитовидной железы.

5. Частота латентного рака щитовидной железы в материале желез, удаленных хирургическим путем по поводу клинически доброкачественных процессов составляет 5,8% с преобладанием папиллярного рака (60,6%), в

18,2% выявленного в форме микрокарцином, среди которых треть наблюдений составляет неинкапсулированный вариант.

6. Патологические изменения щитовидной железы сочетаются в разных вариантах в 24,2% случаев. Наибольшая частота сочетаний, достигающая 75%, выявлена при микрокарциномах щитовидной железы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные в результате проведенного исследования данные и их сопоставления с известными в литературе сведениями позволили установить возрастные особенности строения щитовидной железы, получить доказательства наличия полового диморфизма, а также выявить некоторые корреляции структурных преобразований щитовидной железы, зависящих от пола и возраста, с ее патологическими изменениями.

Макроморфометрические показатели щитовидной железы являются зависимыми от пола и возраста. При этом отдельные показатели железы в целом и ее долей обладают отличиями в неодинаковой степени. В общей структуре железы наблюдается правосторонняя асимметрия (диссимметрия), проявляющаяся в больших величинах длины, ширины и толщины правой доли. Более демонстративны отличия весовых и объемных показателей. Масса как правой, так и левой долей щитовидной железы больше у мужчин. Однако объемы долей достоверно не отличались, а средний объем левой доли у женщин даже несколько превосходит таковой у мужчин (8,7 гр против 8,3 гр). Данное несоответствие различий в массе и объеме проявляется в последующем и в динамике возрастных изменений. Возможные причины этого, по нашему мнению, следующие. Во-первых, корреляция между массой и объемом определяется структурными компонентами железы (паренхима и стро-ма) и пропорцией между ними, которые отличаются у мужчин и женщин в различные возрастные периоды. Во-вторых, с возрастом у женщин существенно возрастает частота очаговых образований в щитовидной железе, которые вносят больший вклад в изменение объема, чем массы.

В отличие от мужчин, у женщин выявлено снижение массы в пожилом возрасте и повторное увеличение ее в старческом возрасте. Средние показатели объема желез у женщин также имели волнообразные колебания с максимальными значениями во втором зрелом и старческом возрастах.

Для интегральной оценки структур, характеризующихся многими изменчивыми параметрами, эффективными являются методы информационного анализа, что продемонстрировано на многих объектах (Автандилов Г.Г., 1980, 1990), в том числе и при изучении постнатального онтогенеза щитовидной железы (Удочкина Л.А., 2006). Получаемые количественные параметры позволяют характеризовать «систему — щитовидная железа». Показатели относительной энтропии как массы, так и объема у мужчин в исследованном нами материале значительно превосходили таковые у женщин, наибольшие отличия наблюдались в значениях правой доли, а также общего объема. Зависящие от пола отличия в структурной организации щитовидной железы также более демонстративны по результатам информационного анализа в разных возрастных группах. У мужчин наблюдается возрастание информационной энтропии к старческому возрасту, что отражает определенную дестабилизацию. У женщин же динамика иная и, вероятнее, в большой степени связана с общим гормональным статусом, что проявляется в существенно больших величинах информационной энтропии макроморфометриче-ских показателей щитовидной железы в возрасте до 50 лет и старше.

При изучении вариантов формы щитовидной железы получены данные, которые расходятся с результатами имеющихся в литературе исследований (Удочкина JI.A., 2006). Нами соответственно классификации, предложенной указанным автором, также выделено 5 вариантов формы щитовидных желез. В большинстве наблюдений железы имели форму эллипсоида, вытянутого по продольной оси (68,3%), в меньшем числе - эллипсоида, уплощенного во фронтальной плоскости (19,1%); остальные варианты: правильный эллипсоид, укороченный по продольной оси и эллипсоид, уплощенный в сагиттальной плоскости составили 11 (6,1%), 7 (3,8%) и 5 (2,7%) соответственно. В исследованиях на материале щитовидных желез жителей г. Астрахани получены иные соотношения - преобладала форма правильного эллипсоида. Однако необходимо учесть, что в данном материале форма щитовидных желез оценивалась по результатам ультразвукового исследования, которые могут существенно отличаться от оценки анатомических препаратов. Не исключено и наличие региональных особенностей. У мужчин во всех возрастных группах наблюдается меньшее разнообразие форм органа в сравнении с женщинами. По результатам информационного анализа установлено снижение разнообразия форм щитовидной железы в старческом возрасте, как у мужчин, так и у женщин, но с отличиями в динамике. У мужчин энтропия форм до пожилого возраста существенно не меняется, заметно снижаясь в старческом возрасте. У женщин пик энтропии форм железы наблюдается во втором периоде зрелого возраста, затем после значимого снижения в пожилом возрасте ее возрастание выявлено в старческом. В связи с указанным, следует также принять во внимание резкий рост частоты объемных образований в щитовидной железе у женщин с возрастом, которые создают разнообразие ее формы.

Основные количественные микропоказатели щитовидных желез обладают половым диморфизмом, который проявляется в возрастной динамике.

Наибольшие величины удельной площади фолликулов наблюдаются во втором периоде зрелого возраста как у мужчин, так и у женщин. В дальнейшем выявляются различия. У мужчин во втором зрелом возрасте происходит снижение удельной площади фолликулов и, соответственно, увеличение площади стромы с последующей стабилизацией. У женщин данный сдвиг более значим в пожилом возрасте, что отражает вероятную зависимость от общего гормонального статуса. При снижении возрастной границы сравниваемых групп до 50 лет отличия еще более выражены. Также у женщин наблюдается большее структурное разнообразие микропоказателей щитовидных желез.

Значение для характеристики макроморфометрических показателей щитовидной железы имеет анализ случаев с массой, выходящей за пределы наиболее часто встречающейся. В исследованном нами материале мы выделили группу желез с минимальной массой (менее 10 гр) и с максимальной массой (больше 30 гр). Частота данных вариантов была примерно равной: 17,5% и 15,1% соответственно, без отличий по полу. Железы с массой менее

10 гр не встречались у лиц с повышенным питанием, а преобладали у лиц с нормальным питанием: 72%, и значительно реже обнаружены у лиц с пониженной массой тела - 28% наблюдений. Щитовидные железы с массой более 30 гр также преобладали у лиц с нормальной массой тела - 50% случаев, меньше - у лиц с пониженным типом питания (31,3%) и еще реже встречались у лиц с повышенным питанием - 18,7%. Таким образом, отсутствует зависимость отклонений массы щитовидной железы от типа питания. Информационные показатели линейных, весовых и объемных параметров щитовидных желез с крайними массами также свидетельствуют о наличии диссим-метрии долей. Энтропия массы и объема выше у правой доли при минимальной массе желез.

В щитовидных железах с минимальной массой преобладал смешанный тип строения (43,8%), тогда как в железах с максимальной массой, как и во всех в целом - макрофолликулярный (80%). Аденоматоз встречался в 93,8% щитовидных желез с минимальной массой по сравнению с 75% с максимальной, при этом в группе желез с весом в пределах нормы данный показатель был равен 74,8%. Данное отличие можно объяснить большей степенью функционального напряжения паренхиматозных структур в железах с минимальной массой, за счет чего создается полиморфизм отдельный участков (тиреонов) железы.

Внутреннее строение желез с максимальной массой существенно отличалось. Среди них превалировала коллоидная структура с высокой частотой базофилии коллоида, что отражает его усиленное накопление и относительно медленную резорбцию. При этом достоверно чаще наблюдалось повышенное количество кровеносных сосудов, что может быть причиной усиленного синтеза и избыточного накопления тироглобулина в формированием макрофолликулов.

Показатели абсолютной и относительной энтропии удельной площади фолликулов были выше в обеих группах с крайними показателями массы по сравнению со средней нормой, преимущественно у щитовидных желез с массой, превышающей 30 гр. Энтропийные показатели удельной площади стромы были максимальными в группе желез с малой массой. Величины энтро-пий соотношения удельных площадей в группах с отклонениями в массе практически идентичны, превышая аналогичные показатели у желез с обычной массой почти в 20 раз.

Таким образом, около 70% щитовидных желез находятся в интервале значений массы от 10 до 30 гр, со средней массой в разные возрастные периоды от 15,9 до 20,3 гр у мужчин, от 14,6 до 19,0 гр у женщин. В морфогенезе структуры желез с отклонениями от средней массы имеются различия. Наибольшая (28,1%) частота микрофолликулярной структуры и изменений, оцениваемых как аденоматоз, в щитовидных железах с малой массой свидетельствуют о преимущественно резорбционном типе строения, с высокой функциональной нагрузкой на паренхиматозные структуры. Превалирование (80,0%) макрофолликулярной структуры у щитовидных желез с большой массой свидетельствуют о выраженности накопительных процессов в фолликулах.

По аутопсийным данным частота латентных очаговых образований в щитовидной железе (преимущественно узловых) составляет не менее 35%, что согласуется с имеющимися в литературе данными. С возрастом она возрастает до 72,7% у женщин, мало изменяясь у мужчин. Различия в частоте узловых образований у мужчин и женщин с возрастом объясняются естественными особенностями гормонального статуса и его возрастными сдвигами. Выявленная большая частота узловых образований в щитовидной железе при злокачественных опухолях других локализаций, послуживших первоначальной причиной смерти, может в определенной степени отражать общую предрасположенность к развитию новообразований - элементы синдрома полине-оплазии. При этом наименьшее структурное разнообразие щитовидных желез в данной группе, вероятно, является следствием общей пластической недостаточности и снижения реактивности структур.

Как показал анализ латентной опухолевой патологии щитовидной железы, выполненный на операционном материале, группу наибольшего риска в отношении гиподиагностики злокачественных новообразований составляют случаи узлового зоба. Если принять во внимание, что в морфогенезе зобных изменений наблюдается смена диффузных изменений узловыми, то объяснение заключается в организации щитовидной железы из отдельных тканевых регионов - тиреонов (Хмельницкий O.K., 2002), перестройка которых происходит асинхронно. Это объясняет высокую степень полиморфизма микроструктур железы и частое сочетание нескольких вариантов патологических изменений. Особую роль играют изменения, характеризуемые как аденоматоз. На основании собственных данных мы придерживаемся точки зрения авторов, характеризующих аденоматоз как множественные фокусы гиперпластических изменений, сходных с аденомами, но без капсулы. Показана онкологическая опасность фокусов аденоматозной пролиферации (Юшков П.В., 2003), развитие которых может пойти разными путями. С одной стороны, аденоматозные очаги могут быть начальным этапом формирования аденом. С другой, они могут стать фокусами малигнизации, что проявляется в высокой частоте сочетаний различных вариантов изменений щитовидной железы, особенно при микрокарциномах, что мы обнаружили при исследовании собственного материала.

Об этапности формирования аденом, кроме выявленных нами гистологических и иммуногистохимических отличий, свидетельствует связь наличия капсулы с размеров аденоматозных узлов. При диаметре узлов с гистологической структурой аденом менее 5 мм наличие непрерывной по всему периметру капсулы наблюдается в 47,5% случаев.

Наличие и характер строения капсулы является, как известно, одним из признаков, важных в дифференциальной диагностике фолликулярных опухолей (фолликулярные аденомы/фолликулярный рак). В аденомах капсула формируется вторично за счет экспансивного роста и сдавления прилежащей ткани щитовидной железы. В раковых узлах капсула в значительной степени формируется за счет собственных десмопластических свойств опухолевых клеток. В наших наблюдениях, как указано, грубоволокнистая капсула вокруг узлов папиллярного или фолликулярного рака выявлена в 85,4% случаев. Для нее характерны вторичные изменения: миксоматоз, кальциноз, кровоизлияния, особенно при наличии инвазивного роста опухоли.

Особую категорию составили микрокарциномы, к которым мы, как и большинство авторов, относим раковые узлы диаметром до 1 см. Их существенными особенностями является неинкапсулированность в трети наблюдений и высокая частота сочетаний с другими изменениями, особенно аутоиммунным тиреоидитом. Выраженная лимфоидная инфильтрация наблюдается в фокусах роста микрокарцином и без сопутствующего аутоиммунного ти-реоидита, что отражает реакцию окружающей ткани на неопластический рост. Для диагностики эти особенности могут создать существенные трудности.

В результате анализа случаев папиллярного рака с пограничной выраженностью гистологических признаков мы пришли к заключению о значимости характерных изменений ядер: увеличение размеров, наслоение друг на друга, просветление с формированием феномена «полых ядер», наличие псевдоинклюзий и бороздок. Из перечисленных признаков наиболее сложным для идентификации и относительно редким является последний. Учет данных признаков является важным при нечеткой сформированности фибро-васкулярной основы сосочков или ее маскировке за счет отека, остаточных масс коллоида, скоплений ксантомных клеток. Особенно сложно различимы очаги ракового роста на фоне аденоматоза и при отсутствии характерного грубоволокнистого фиброза. Экспрессия виментина опухолевыми клетками играет вспомогательную роль и чаще выявляется в очагах с гистологически очевидной злокачественностью. Имеет значение оценка пролиферации ти-реоидного эпителия по экспрессии Ki67, в частности, наличие скоплений иммунопозитивных ядер на периферии опухолевых узлов. В аденомах пролиферативная активность, как правило, низкая и иммунопозитивные ядра распределены равномерно.

Полученные нами данные свидетельствуют, что основное число наблюдений с патологоанатомически диагностированными аденомами, фолликулярным или папиллярным раком приходится на группу второго периода зрелого возраста. С одной стороны это является следствием большей обращаемости в медицинские учреждения в этом возрастном интервале, более частым выполнением хирургических вмешательств, чем в пожилом и старческом возрастах. С другой стороны, вероятно, имеется связь с особенностями динамики возрастной перестройки щитовидной железы. На второй период зрелого возраста пришлось 50,7% случаев аденом у женщин, у мужчин все случаи аденом находятся в данном возрастном интервале. Аналогично и распределение случаев рака щитовидной железы: 63,1% случаев папиллярного рака и 60,0% случаев фолликулярного рака диагностированы у женщин второго периода зрелого возраста. Во втором периоде зрелого возраста выявлен и значительный прирост частоты латентных очаговых образований в щитовидной железе у женщин и по секционным данным. При этом до пожилого возраста наступает стабилизация их частоты (соответственно 67,8 и 66,7%). Кроме этого, большее структурное разнообразие макроморфометрических показателей щитовидной железы наблюдается у женщин пременопаузально-го возраста. Коэффициент вариации возраста наибольший у женщин в случаях аденом щитовидной железы (31,2%), равнозначен при фолликулярном и папиллярном раке (24,8% и 25,5% соответственно), то есть при аденомах наблюдается высокая вариабельность возраста, при раке щитовидной железы — средняя. Ближе к низкой оказалась вариация возраста при аденомах щитовидной железы у мужчин (12,2%). С этим в определенной степени согласуется монотонность частоты латентных образований щитовидной железы у мужчин по аутопсийным данным. Таким образом, группу наибольшего риска в отношении злокачественности узловых образований щитовидной железы составляют случаи клинической диагностики узлового зоба у лиц второго периода зрелого возраста, особенно у женщин.

Выявленные особенности строения щитовидной железы в связи с возрастом и полом, анализ частоты и морфологии латентных узловых образований в щитовидной железе на аутопсийном и операционном материале, сопоставление полученных результатов с данными литературы позволили сделать следующие выводы.