Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Тканевая микроцрикуляция при ревматических заболеваниях: клинико-функциональные особенности и лечение

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ИНСТИТУТ РЕВМАТОЛОГИИ

На правах рукописи

/V; квитанцией ОЗЦ-1 о

М А Ч

Эвелина Семеновна

УДК 616 о 72-002 о 77-073 А-08

ТКАНЕВАЯ ЖКРОЦИРШЯЦИЯ ПРИ РЕМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ: ЮШНИКО-ФУНКЦЙОНЫЪНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И ЛЕЧЕНИЕ

(Т^.ООоЗЭ - ревматология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1989

Работа выполнена в Институте ревматологии АМН СССР

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Я.А.Сигздин доктор медицинских наук, профессор А.А.Крамер доктор медицинских наук О.Ю.Атьков

Ведущая организация: Институт клинической и экспериментальной медицины МЗ Грузинской ССР

Защита состоится "_"_19 г. в_часов

на заседании специализированного Совета Д.001Л8.01 при Институте ревматологии АМН СССР ( II5522, Мэсква, Каширское шрссе, д.34а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института ревматологии АМН СССР

Автореферат разослан "_"_19 г.

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наутс А.А.Мотовилов

'.Vi

| Актуальность проблемы. Нормальный обмен веществ и функциони-'.'п!:,'^Ьавание любого органа и ткани не возможны без адекватного состоя-^ccap-rai^gj ыикроциркуляции, а ее нарушения являются ванным патогенетическим звеном в ряде типичных патологических процессов вообще и ревматических заболеваний, в частности® Такие клинические проявления ыикроциркуляторных нарушений как синдром Рейно, васкулиты различной локализации, геморрагии, изъязвления, "истинная" склеродер-мическая почка нередко формируют "лицо" болезни, ухудшая тем самым прогноз заболеваний в целом,

С развитием техники стало возможным изучение микроциркуляции на разных уровнях с количественной (объективной) оценкой степени . выраженности ее нарушения. Получены данные, подтверждающие генерализованный характер ыикроциркуляторных (МЦ) нарувений при ревматических заболеваниях (?3), коррелирующих с активностью воспаления, некоторыми патогенетическими механизмами заболевания (Гусева Н.Г«,1974; Исаева Л.А. с соавт.,,1974; Scotl7>.J%?i38I',Fischerfi . с соавт., 1984)« Еыялены определенные закономерности нарушений в системе микроциркуляции клинически непораженной яоаи больных системной красной волчанкой (СКВ) и ревматоидным артритом (РА), коррелирующие с распространенностью основного процесса и развитием признаков системности и некоторыми иммунологическими показателями (Мач Э.С. с соавт., 1976,1980,1983; Fischen т. с соавт», I984;fngei/ia4 Ж с соавт.,1988). Однако несмотря на полученные факты до последнего времени наибольший акцент делался на изучение механизмов развития синдрома Рейно (Щербаков А.Б., 1987;tTlaricq N.R, I98I-I987; Ihompson 8.Р. с соавт»,1984 и др.), тогда как остаются нерешенными многие вопросы, в частности, касающиеся значения в развитии микроциркуляторных нарушений изменения величины объемного потока крови и состояния регуляции в микрососудах при РЗ с разными клиническими проявлениями и сочетаниями, не изучен вопрос

особенностей микроциркуляторяых изменений в клинически непораженной коже при РЗ, не получили достаточного освещения в литературе возрастные особенности микроциркуляции в коке, не уточнены прогностические возможности данных тканевой микроциркуляции, не разара-ботаны критерии. МЦ-нарушений в раннюю стадию РЗ, что позволило бы подойти к возможному решению ранней и дифференциальной диагностики; остаются неизученными МЦ-наруиения при васкулитах; требуют уточнения вопросы влияния различных методов лечения на систему МЦ и использования показателей МЦ в комплексе с другими для оценки эффективности проводимого лечения»

В связи с вышеизложенным актуальность изучаемой проблемы не вызывает сомненийо

Цель исследования. На основе комплексного изучения тканевой микроциркуляции при РЗ с различными клиническими проявлениями,особенностями течения заболеваний и под влиянием лечения различными современными методами выявить особенности МЦ-нарушений, определить критерии дифференциальной диагностики этих нарушений и уточнить значение МЦ-показателей для оценки эффективности проводимого лечения.

Конкретные задачи исследования:

1. Изучить тканевую микроциркуляцию (в клинически непораженных и пораженных коне предплечья и скелетной мышце голени) методом

тхх

клиренса Хе из внутритканевого депо при ревматоидном артрите (РА), системной красной волчанке (СКВ), системной склеродермии (ССД), болезни и синдроме Шегрена (БШ и СШ) с различными РЗ.

2. Уточнить роль симпатического и местных факторов регуляции кровообращения в коке больных РЗ с использованием современного не-инвазивного метода лазер-Допплер флоумегрии.

3. Изучить состояние метаболизма фибриногена в плазме крови больных РА, СКВ и ССД о помощью метода клиренса ^ 1-фибриногена

как одного из важных внутрисосудистых механизмов нарушения микро-• циркуляции.

4. Провести сравнительный анализ микроциркуляторных нарушений по данным инструментальных и гистоморфологического исследований,

5» Изучить влияние современных методов лечения на систему микроциркуляции и на основании динамического наблюдения попытаться оценить значение МЦ-показателей в прогнезе заболеваний.

Научная новизна.Представлена количественная характеристика тканевой микроциркуляции и особенности ее нарушения при основных РЗ с различными клиническими проявлениями и особенностями течения»

Впервые дана характеристика МЦ-нарушений в коне больных РЗ с васкулитани различной локализации.

Впервые проведено исследование комплекса некоторых патогенетических факторов, участвующих в развитии МЦ-яарушенмй при РЗ и установлено наличие дефекта симпатического и местных регуляторяых механизмов, различающихся при разных РЗ,

Установлена высокая информативность комплексного исследования тканевой минроциркуляции, что открывает новые возможности в изучении патогенеза Щ-нарушений при Р3„

Показано преобладающее положительное действие на систему МЦ блокаторов входа кальция и Д-пеницилламина при ССД и методов интенсивного лечения при РА, СКВ и БШ, особенно с наличием признаков васкулита.

Практическая значимость. Многолетний опыт изучения тканевой микроциркуляции при РЗ с достоверной верификацией клинического диагноза позволил выделить признаки МЦ-нарушениЙ, характерные для каждого заболевания. Комплексное исследование тканевой микроциркуляции позволило оценить ее нарушения, имеющие место уже в первые

месяцы заболевания, коррелирующие с различными проявлениями сосудистых поранений и прогрессированиеы основного заболевания.

Внедрение лазер-Допплер флоуметрии способствовало установлению нарушения нервной (симпатической) и местной регуляции как на участках клинически непораженной, так и пораженной кони, что монет быть использовано для оценки локального лечения, а выявленные особенности нарушения регуляции - для дифференциальной диагностики РЗ.

Механизм действия Д-пенцилламина, блокаторов входа кальция в клетку и методов интенсивного лечения позволяет рассматривать их как патогенетически обоснованные методы лечения РЗ, а показатели МЦ для оценки эффективности проводимого лечения.

Положения, выносимые на'защиту.Одно из центральных мест в развитии РЗ принадлекит нарушениям в системе микроциркуляции, выражающимся как снижением величины потока крови в капиллярах, так и нарушениями симпатической и местной регуляции, коррелирующими с особенностями клинических проявлений. Показатели тканевой микроциркуляции могут служить для оценки эффективности проводимого патогенетического лечения и прогноза заболеваний в целом.

Внедрение в практику. Использованные методы исследования тканевой микроциркуляции внедрены в институте Ревматологии АМН СССР.

Авторское свидетельство на изобретение 1й 1496772 "Способ дифференциальной диагностики системной склеродермии".

Публикации.Материалы диссертации отражены в 28 печатных работах.

Апробадия работы.Материалы диссертации долонены на заседании ревматологической секции Московского общества терапевтов (1979), на научном симпозиуме по ревматологии с международным участием (Тбилиси,1980), на 2-м Всесоюзном съезде нефрологов (Баку, 1980), на 15 Международном конгрессе ревматологов (Парик,1981), на 7-й Всесоюзной научной конференции ревматологов (Ярославль,1981), на X Европейском конгрессе ревматологов (Москва,1983)^ на X Координа-

ционном совещаний ревматологов социалистических стран (Варшава, 1984), на I и П Международных симпозиумах ревматологов СССР и ГДР (Ереван,1986 и Бад Фрайенвальд,1989), на заседании Проблемной комиссии АМН СССР "Ревматология" (москва, декабрь 1988), на совместном Международном симпозиуме ревматологов СССР и ВНР(Будапешт,1989).

Объем и структура диссертации.Диссертация изложена на 238 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 81 отечественных и 173 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 48 таблицами, 43 рисунками. Приведены 45 клинических примера.

Работа выполнена в лаборатории функциональной диагностики (руководитель - доктор медицинских наук В.Ф.Сысоев) Института ревматологии АМН СССР (директор - академик АМН СССР В.А. Насонова).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования были проведены у 626 больных ревматическими заболеваниями.

Ревматои^ный_аот£иг (классический и определенный по критериям Американской ревматологической ассоциации) - 217 больных (з том числе 54 подросткового возраста или заболевших в подростковом возрасте), преимущественно серопозитивных (125 чел.) и с системными проявлениями (115 чел.), в возрасте до 50 лет (121 чел.), длительностью основного заболевания менее 10 лет (124 чел.) и системных проявлений менее 5 лет. Подгруппа больных серопозитивньш РА характеризовалась преобладанием П и III степени активности, а серонегатиз-ным - I и П. Системные проявления в большем разнообразии и проценте имелись у больных серопозитивньш РА, тогда как асептические некрозы преимущественно головки бедренной кости - у больных серонега-тивным РА. Поражение сосудов в разных тканях и органах в количественном отношении преобладали у больных серопозигивным РА и клинически проявлялись васкулигами в виде синдрома Рейно, капилляри-

гов, кожного васкулита, дигитального артериита, ишемической поли-нейропатии, ревматоидных узлов, ашотрофии, как правило, сочетающихся у одного и того не больного. Суставной синдром характеризовался полиартритом преимущественно П-Ш стадии.

Системная красная волчанка (варианты течения и активности оценивались согласно классификации, разработанной В.А.Насоновой,197 ) - 121 больной (в том числе 58 подросткового возраста или заболевших в подростковом возрасте), преимущественно женщин в возрасте от 15 до 63 лег (средний возраст 28,4 года), с длительностью заболевания менее 5 лет, с преобладанием острого и подострого течения, П-И степени активности и полисиндромной картиной болезни, в которой преобладали поранение почек (43,8$) и сосудов разной локализации: синдром Рейно (28,1/5), цереброваскулит (12,4$), кокный васкулит (33$), генерализованный васкулит (2,4$), асептический некроз головки бедренной костя (9$).

Си£темная £кле£0^е£Мйя (варианты течения и активности оценивались согласно классификации, разработанной Н.Г.Гусевой, 1974) -105 больных, преимущественно нендщн (88 чел.) в возрасте от 15 до 66 лет (средний возраст 38,6 лет), длительностью заболевания до 5 лег при подостроц варианте течения болезни и менее 10 лет в группе с хроническимвариантом течения болезни. Преобладали П стадия болезни и активность I степени в группе с хроническим вариантом течения и П стадия и П степень активности с подострым вариантом течения. У всех больных имелись синдром Рейно и поранение кони разной степени выраженности и распространенности, характерное для ССД: плотный отек - 31,4$, индурация - 52,3$, гиперпигненга-ция - 42,8$, как правило, сочетающееся у одного и того Ее больного. У 30 больных имелись трофические нарушения в виде дигиталь-ных рубцов, изъязвлений, телеангиэктазий, развития гангрены. Поражение почек было лишь у б больных с подострым течением болезни.

Болезнь Шегрена (диагноз ставился с учетом общепринятых критериев bLoch с соавт.,1965, а варианты течения и степени активности определялись согласно рекомендациям В.И.Васильева,IS80) -97 больных, преимущественно женщин в возрасте от 17 до 65 лет (средний возраст 43,8 лет), длительностью заболевания более 5 лет, подострым (60 чел.) вариантом течения и высокой активностью заболевания - П-Ш степень (83 чел»)» У всех больных имела место поли-синдромная картина болезни с разнообразными системными проявлениями, чаще встречающимися при подостром варианте течения: синдром Рейно (46,4$), геморрагический васкулит (48,4$), язвенно-некротический васкулит (4,12$), периферическая полинейропатия (29,8$) и поранение мышц (23,7$)»

Синдром Шегрена при £ешатоизном_аот£ите - 21 человек, преимущественно женщины (19 чел.) в возрасте от 27 до 64 лет (средний возраст 47,9 лет), с длительностью основного заболевания более 5 лет (19 чел.), синдрома Шегрена - более 5 лет (12 чел.) и системных проявлений менее 10 лет (12 чел.). По сравнению с больными РА в этой группе реке встречались Р-узлы, дигитальный артериит и полинейропатия - 58,9$ и 28,5$, но чаще синдром Рейно - 9,4$ и 19$ и асептические некрозы костей - 9,4$ и 14,2$ соответственно. По сравнению с группой больных БШ - значительно реже синдром Рейно: 46,4$ и 19$, но чаще поранение скелетных мышц: 23,7$ и 33,3$ и ни у одного больного не выявлялся геморрагический васкулит; периферическая полинейропатия несколько pese (19$), чем при РА (28,4$) и БШ (29,8$).

Синддом Шегрена при _си£темной красной .волчанке - 29 больных, преимущественно женщины (27 чел.) в возрасте от 17 до 60 лет (средний возраст 38,5 лет), с длительностью основного заболевания более 5 лет, П-Ш степенью активности и хроническим вариантом течения болезни. У 17 из 21 больных была выраненная стадия синдрома Шегрена.,

Синдромная характеристика этой группы больных имела общие черты системных проявлений, характерных для СКВ и БШ, но синдром Рейно у них встречался значительно чаще, чем у больных только СКВ и БШ; у 75,8$ против 28,1% и 46,4$ соответственно и, как правило, сочетался с другими васкулитами, а геморрагический васкулит наоборот был psse, чем при БШ: 20,6$ против 48,4$.

Синдоом Щегр^на и системная скле^о^е^мия - 40 больных, преимущественно женщины (38 чел.) в возрасте от 22 до 67 лет (средний возраст 39,4 года), с длительностью основного заболевания более 5 лет, с хроническим вариантом течения заболевания (23 чел.), I и П стадиями ССД, I и П степенью активности и выраженным синдромом Шегрена (22 чел.)„ По клиническим признакам эта группа больных характеризовалась наличием синдрома Рейно у 100$ (при ССД 100$, при - БШ 46,4%), но реже, чем при ССД поранением кожи (82,5% против 100$) и скелетных мышц, чем при ССД и БЩ (10$ против 23,8$ и 25,7% соответственно). Ни у одного больного не было геморрагических васку-литов. Т.о. группа больных ССД с СШ имела преимущественно клинические признаки, присущие ССД.

Методы исследования.Обследование больных проводилось с использованием общепринятых современных клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Состояние тканевой микроциркуляции оценивалось по результатам одновременного исследования кожной и мышечной гемоциркуляции методом клиренса радиоиндикатора из внутритканевого депо и кожной методой лазер-Допплер флоуметрии:

- метод клиренса позволяет определить эффективный (нутритив-ный) кровоток путем введения в ткань 30 микрокюри ^ Хе в 0,05 мл физиологического раствора. Скорость клиренса радиоиндикагора регистрировалась с помощью Гамма-детектора (ВНР), соединенного с самописцем, с последующей обработкой кривых в полулогарифмическом

масштабе. Кровоток рассчитывался по формуле, предложенной Lauen У (1964) и выранался в абсолютных величинах: мл-ЮОг-*-Эффективный конный кровоток определялся в области нижней трети наружной поверхности предплечья, как правило, участка клинически непораженной кони. При необходимости исследовались пораненные участки. Эффективный мышечный кровоток исследовался в состоянии покоя и пост-ишемической с нагрузкой реактивной гиперемии, вызванной пережатием сосудов исследуемой конечности манжеткой под давлением 250 ш рт.ст. в течение 2-х минут с одновременными сгибательными и разги-бательными движениями в голеностопном суставе, что позволило оценить компенсаторные возможности микроциркуляторного русла скелетной мышцы и отдифференцировать функциональные изменения от органических« Область исследования - середина передней больвеберцовой мышцы голени;

- кожная гемоциркуляция одновременно исследовалась методом лазер-Допплер шлоуыетрии, позволяющим длительно и в реальной времени регистрировать кровоток в системе микроциркуляторного русла с использованием различных функциональных тестов« Принцип метода -изменение частоты световой волны гелио-неонового лазера малой мощности (2 uß), отражающейся от движущихся эритроцитов и неподвижной кожи и обладающей проникающей способностью на глубину 1-1,5 мм, т.е. в поле зрения луча лазера попадают все отрезки МЦ-русла, включая А-В анастомозы. Это особенно важно для коки, где больная часть сосудов участвует в терморегуляции и лишь небольшая в нутритивном кровообращении. Допплеровский сигнал через преобразователь подается на выход прибора и самописец, выражаясь в вольтах, т.е. имеется возмонность объективной (количественной) оценки кровотока. С помощью лазер-Допплер флоуметра (Л-Д-Ф) регистрировались базальный кровоток и изменения его под влиянием различных функциональных тест-тов, направленных на определение нервной (симпатической) - задержка дыхания на высоте вдоха в течение 15 секунд, метаболической -

реактивная постишемическая гиперемия, вызванная перенатием сосудов предплечья ыанкеткой под давлением 250 мм рт.ст. в течение 3-х минут и местной регуляции - локальное нагревание до + 40° С в течение 3-х минут. Величина кровотока в вольтах параллельно оценивалась по шкале прибора и показателям самописца. Для унификации оценки полученных результатов в работе приводятся величины базального кровотока в вольтах, а изменения его под влиянием функциональных гестов - в процентах от исходной величины.

Для оценки состояния реактивности микрососудов коии использовалась проба с адреналином в виде аппликации 0,01$ раствора в течение 5 минут: кровоток исследовался до и после аппликации методом клиренса Хе »

Метаболизм фибриногена в плазме крови больных изучался с помощью меченого йодом 125 фибриногена. Выл использован принцип расчета обмена белка, предлоаенныйWoJi^iwi ¿^>.(1957), заключающийся в графическом разложении кривой клиренса на простые экспоненты,

В работе использованы результаты гистоморфологического исследования биоптатов клинически непораженной кожи предплечья 83 больных РЗ, проводившегося д.м.н, Ы.С.Вениковой, и биомикроскопии конъюнктивы глаза 63 больных РЗ, проводившейся к.м.Но Н.В.Аникиной»

Результаты исследования обработаны методом вариационной статистики с вычислением критериев Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ Ревматоидный артрит. Исследование тканевой микроциркуляции (величины потока крови) методом клиренса Хе из внутритканевого депо показало статистически достоверное (Р^.0,01) ее снижение во всех подгруппах больных, прогрессирующее с развитием признаков системности. Наибольшие изменения претерпевала козкная гемоцирнуляция. Обращал на себя внимание факт более низких величин кожного кровото-

ка у больных серонегативным РА только с суставными поражениями, по сравнению с серопозитивным РА (табл.1).

Таблица I.

Показатели гемоцирнуляции М * т

РА, РФ+, п=125

РА, РФ-, п — 38

Контроль

суставн. в =30 ¡системные ! п =95 ¡суставн. п=18 |системн. 1 п =20 п =20

' 16,38+ 0,86" 10,89* 0,54" 13,67* 1,11* 10,97* 1,0 " 26,68* 2,21

0,062* 0,010" 0,072* 0,006" 0,068* 0,014" 0,075* 0,011" 0,064* 0,008"

2,53* 0,34 ~ 3,21* 0,63" 3,01* 0,65" 4,04* 0,73 4,11* 1,25

5,93* 1,36 4,05* 0,59 3,10* 0,40" 3,91* 1,15" 8,4* 1,25

БКК мл" iOOr"1-мин.""*

Кожный кровоток Л-Д-Ф в вольтах

ЭМК в покое

мл'100г"^мин.~^

РНДФН, кратное число

Увеличение возраста больных, длительности основного заболевания и системных проявлений оказывали однонаправленное действие на тканевую микроциркуляцию - показатели ее уменьшались, в то же время активность по-разному влияла при РА серопозитивном (РФ+) и РА серонегативном (РФ-) с системными проявлениями: с нарастанием активности при РФ+ эффективный кожный кровоток (ЭКК) уменьшался с 13,87*0,73 при I степени до 9,77*0,81 мл-ЮОг^мин."1 при Ш степени, а при РФ- увеличивался с 8,79*1,58 при I степени до 13,97*2,15 —Г —т

мл-ЮОг«АшНо г при И степени активности процесса. Увеличение активности воспалительного процесса при РФ+ и РФ- только с суставными поражениями сопровождалось относительным увеличением ЗКК: 14,83* 2,17 (I ст.) до 19,8*1,16 мЛ'ЮОг^нино"1 (Ш) при РФ+ и 12,47* 1,43 (I) до 14,22*2,05 мл'ЮОг^мин.-1 (Iii) при РФ-. Нарушение мышечной гемоцирнуляции стабильно выражалось умеренным снижением ее в покое (ЭМК) и неадекватно малым увеличением кровотока в постишемическую с нагрузкой реактивную гиперемию (РНДФН), причем эти нарушения бы-

пи более выраженными у больных только с суставными поранениями, чем с системными, что подтверждает патогенез мышечных поражений при РА - следствие собственно васкулитов и ограничения подвижности из-за болей и изменения периартикулярных тканей.

Развитие таких внесуставных (системных) проявлений как синдром Рейно, Р-узлы, анемическая полинейрояатия, дигитальный артериит, кожный васкулит (Ь'уес/с геИсиЬаг {^ ^ поражение внутренних органов, основой которых является васкулит, способствуют ухудшению течения и прогноза заболевания. Среди исследованных нами: больных признаки системности были у 70,5$, в разных сочетаниях у одного и того же больного. Так, Р-узлы чаще сочетались с ишемической полиней-ропатией и резке с дигитальным артериитом. Преобладание Р-узлов сопровождалось снинением ЭКК в пределах от 17,7 до 3,81 мл-Ю0г~^ыин." тогда как сочетание их с ишемической полинейропатией до 6,76*0,75мл-100г"^ыин.~^, более тяжелым течением и высокой иммунологической активностью. Сочетание дигмтального артериита с Р-узламн и полинейропатией приводило к снижению ЭКК до 6,12*0,15 мЛ'100г~*шшв""*. Синдром Рейно был у 10 больных и ЭКК составлял 9,31*2,08 мл ЮОг"1 нино""*, у больных с кояньш васкулитом 6,79*1,52 Ш1'100г~ьшно""*.

Среди исследованных больных РА у 53 имелись признаки генерализованного васкулита, а у 24 из них - лихорадка, лимфаденопатия, поракение почек, прогрессирующая амиотрофия и ЭКК у них вариировал от 9,70 до 1,66 мл-ЮОг^мин."1 (ср. 6,84*0,4 мл-ЮОг"? мин."1).

Клинические признаки поражения мышц (преимущественно амиотрофия) имелись у 41 больного (35%), исследование же мышечной гешцир-куляции выявило ее нарушение практически у всех больных, но разной выраненности: снижение ЗЫК в покое и неадекватно малое (или отсутствие) увеличение его в постишемическую реактивную гиперемию, наибольшее с развитием мышечной патологии, особенно при РФ- и синдроме Рейно (Р< 0,01) о

Больные РА подросткового возраста или заболевшие в подростко-

вом возрасте (29 находились под наблюдением в течение нескольких лет) были разделены на 3 подгруппы в зависимости от начала и течения заболевания (Суровцева В.М.,1982): I - 10 чел. с РФ- монооли-гоартритом, I стадией и 1ЧЬст„ктизности, П - 3? чел» с классическим полиартритом, преимущественно РФ+, П-Ш стадией и П ст. активности и Ш - 7 чел» с системными проявлениями, все РФ-, 1-П стадией и Ш ст. активности, причем у 3-х был генерализованный васкулит, миокардит, высокое содержание иммунных комплексов в крови. Исследование тканевой микроциркуляции показало ее снижение уяе в I подгруппе, прогрессирующее с развитием признаков системности: ЭКК -19,86*2,65 и Ю,9±2,07 мЛ'ЮОг"1 мин»"1 соответственно, разница между ними достоверна (Р0,005). Нарушение мышечной гемоциркуля-ции выражалось недостаточным увеличением кровотока в постишемиче-скую реактивную гиперемию. Обострение основного процесса сопровоа-далось еще большим снижением ЗКК, а в состоянии ремиссии кровоток увеличивался иногда до нормальных цифр. Динамическое наблюдение за 29 больными в течение от I до 4-х лет выявило следующее: из I п/гр. (3 чел.) в течение 2-х лет I больная перешла во П п/гр», ЭКК снизился с 21,34 до 15,24 мл-ЮОг-1*мин»"1; из П п/гр. (26 чел.) 7 перешли в 111 - у 2 развился асептический некроз головки бедренной кости, ЭКК уменьшился с 15,63 до 6,38 мл-ТООг"^ мин.--'-, у 5 произошла значительная потеря массы тела и вовлечение почек в патологический процесс (нефрит и амилоидоз), что сопровождалось уменьшением ЭКК с 15,77 до 7,79 мл •ЮОг"-'-' мин.""*, причем показатели МЦ снижались до появления клинико-лабораторных признаков этих поражений.

По данным различных авторов синдром Шегрена наблюдается у 1525$ больных РА (по данным Васильева В.И», 1980, - 24$) и развивается как правило, уае на фоне длительного течения основного заболевания и сочетается с признаками системности - Р-узлами, синдромом

Рейно, поражением периферической нервной системы с развитием полиневритов дистальных отделов конечностей. Исследование зканевой микроциркуляции показало также значительное ее нарушение, более выраженное чем при РА и БШ (табл. 2).

Таблица 2.

Показатели { Группы больных геиоциркуляции !_

М * м j РА+СШ, п=21| РА, РФ+ { л=125 ! БШ, п= 97

ЭКК ыл< ЮОг-1- мин."1 9,20*0,88 12,23*0,50 13,47*0,57

Базальный кровоток Л-Д-Ф в вольтах 0,056-0,003 0,070*0,005 0,054*0,004

ЭМК-в покое мл-ЮОг"1' -т мин. х 2,28*0,29 2,87*0,54 3,16*0,22

РНДФН (увеличение в кратное число раз) 3,43-0,95 4,52*0,96 2,61*0,28

При васкулитах - Рузлах и полинейропатии кожный кровоток снижался до 7,37 * 1,6 и 7,50 * 1,31 мл-ЮОг^миНо""1, тогда как при РА без СШ до 10,63 * 0,78 и 10,44 * 0,31 мл-ЮОг^мин."1 соответственно. Возраст больных, длительность основного заболевания и системных проявлений оказывали меньшее влияние на микроциркуляцию, чем при РА без СШ и БШ, т.е. несомненно синдром Шегрена усугубляет микроциркуляторные нарушения за счет присущей ему гипервязкости плазмы крови.

Изучение факторов нервной и местной регуляции кожного кровообращения на участках клинически непораженной кожи больных РА выявило новые факты. Так, известно, что симпатическая стимуляция может уменьшать кровоток в коже до 5Ufo за счет сужения венозной части МЦ-русла. При РА и РА с СШ с системными проявлениями рефлекторная симпатическая активность была снижена, по сравнении с РА только с суставными поражениями и контролем: кровоток уменьшался на 16,74*2,64%. Васкулиты -Livedo reticuLarie , ишемическая поли-

нейропатия и особенно дигитальный артериит сопровождались еще большим снижением симпатической активности: кровоток под влиянием симпатической стимуляции снижался лишь на 13,38*5,38 и 5,6*3,91$ соответственно, а синдром Рейно, наоборот, увеличением до 43,9* 9,7$ (контроль 21,6*0,96$).

Местная ¿егуля^ия:

- метаболическая (постокклюзионная реактивная гиперемия) при РА была увеличена, по сравнении с контролем: кровоток увеличивался на 586,4*81,5$ (контроль 389,6*26$), васкулиты - дигитальный артериит и Р-узлы сопровождались еще большим увеличением кровотока: 657*134,6$ и 703,5*154,8$ соответственно;

- локальное повышение температуры, при этом происходит повышение метаболизма с увеличением количества сосудорасширяющих метаболитов. Известно, область предплечья бедна А-3 анастомозами в нормальных условиях и увеличение кровотока происходит главным образом за счет расширения капилляров, а не включения анастомозов. При РА с васкулитамя, особенно с дягитальным артериитом вазодиля-тационный потенциал был очень высоким- кровоток увеличивался на 1396*510$ (контроль 770,8*54,7$) и еще больше при синдроме Рейно.

Реактивность микрососудоз кони к адреналину, являющемуся мощным вазоконстриктором, оказалась в 1,5 раза ниже, чем при ССД.

Скорость метаболита Фибриногена при РА с системными проявлениями (Р-узлы, ишэмическая полинейропатия, асептический некроз головки бедренной кости) была выше, по сравнению с контролем -11/2=3,45*0,42 дня и 4,14*0,095 дня соответственно, что может быть оюъяснено повышенным его потреблением на внутрисосудистую коагуляцию.

Сравнительный анализ МЦ-показателей и данных гистоморфологи-ческого исследования биоптатов клинически непораженной кони предплечья 35 больных РА и биомикроскопии конъюнкгизы показал, что на-большееухудшение кокной МЦ коррелировало со сниженным количеством

функционирующих сосудов, выраженными продуктивными васкулитами и значительному расширению венуляряой части МЦ-русла.

Таким образом, результаты исследования тканевой микроциркуляцип в клинически непораженных Kosce и скелетной шшце больных РА позволили придти к заключению о наличии генерализованной шкроангиопа-тии, имеющей место уне на ранней стадии заболевания и при наличии только суставных поражений, прогрессирующей с развитием внесустав-ных признаков и распространенностью болезни. Полученные данные подтверждают существующее мнение о том, что сосудистые изменения как в синовиальной ткаяя, так и как часть "системной ревматоидной болезни" являются интегральной составляющей воспалительного процесса, характеризующего РА. Сегодня yse moscho говорить с достаточной определенностью о системной природе васкулита при РА, исхода из факта отлохения иммунных комплексов, вырабатываемых синовиальными клетками,далеко от синовиальной мембраны (Русакова М.С.Д983;Гусева Н.Г. с соавт., 1983; Веникова Ы.С.,1884; Gonzalez Т. > 1935; HMectf Я?-1986).

Снижение величины потока крови по шкрососудам при РА явяля-ется следствием вазоспазыа и органической обструкции сосудов. Известно, местом развития иммунопатологической реакции при РЗ является венулярная часть Щ-русла в силу своих структурных и физиологических особенностей - значительная дилятация с замедленным кровотоком. Наш исследования выявили низкую чувствительность к симпатической стимуляции у больных РА, которая с развитием васкулятов, особенно дигитального артериита и ишемической полинейропатш еще больше снижалась, в то время кая синдром Рейно сопровождался повышением чувствительности к симпатической стимуляции. Симпатическая стимуляция вызывает констривдию венозной части сосудов, но при аутоиммунном воспалении процесс развивается именно в венуляряой части Щ-русла со снижением его тонуса и еще большей далятацией просвета. Предположительно, иммунные депозиты сосудистой стенки инги-

бируют сократительную способность гладкомышечных клеток. Т.к. иммун-ше комплексы состоят из белков, являющихся основными связывающими веществами для ионов кальция, то они, связываясь с белками, тем самым препятствуют присущему равновесию кальция во внутри- и внеклеточном пространстве и могут действовать как дополнительная "емкость" для него, что приводит к уменьшению концентрации кальция в комплексе актин-миозин, тем самым снижая тонус гладкошшечных клеток сосудов. Сниаенпе тонуса венул не позволяет им адекватно ответить на симпатическую стимуляцию - вазоспазмом и снижением кровотока. Т.к. основой ревматоидного васкулита является депознция иммунных кош-лексов в стенку сосудов, то низкая чувствительность к симпатической стимуляции монет служить отличительным признаком васкулита от реакции Щ-русла на воспаление. Увеличение кокного кровотока в ответ на ишемию и локальное нагревание вследствие выделения вазоак-тивных метаболитов происходит как за счет чрезмерного выделения этих метаболитов, так и за счет расширения адекватного капилляров и наибольшим было прп дпгзтальном артериите, Р-узлах и синдроме Рейно, что позволяет сделать вывод о наличии значительного вазоди-лятационпого потенциала при васкулитах. Следовательно, мы вправе считать снижение величины объемного потока крови в капиллярах как результат дополнительного функционального вазоспазма в ответ на еще большую дашгтацшо венул, что такке макет служить отличительным признаком васкулита.

Работами последних лет установлено, что наличие иммунных депозитов или комплемента ш их вместе в стенках сосудов клинически непораженной коня больных РА ассоциируется не только с внесустав-ными поранениями, но даже наибольшая депозпция обнаруживалась на ранней стадии болезни у больных только с суставными поранениями. Последующее наблюдение за этими больными в течение года показало развитие признаков системности у большинства из них (Щ%1ес11 171 • с соавт., 1987). Наши наблюдения за больными подростка!® показали

снижение конной гемоциркулящш при лрогрессированш заболевания и нередко опережали развитие кяинико-лабораторных признаков системности, что согласуется с данными ?>гсЬег Ш- с соавт. (1984), изучавших гемоциркулнцию в кончиках пальцев рук больных РА без признаков поражения сосудов и обнаруживших обструкцию дигиталькых артерий. Одновременное изучение биоптатов коли голеней выявило у 1/2 больных депозицшо шцункых комплексов в стенке сосудов. Эти и аналогичные находки других авторов ( И- с соавт., 1981) позволяют предположить, что депозхщяя иммунных комплексов в сосудах клинически непораженной кони больных РА только с суставными поражениями и нарушение гемоциркуляции коли при отсутствш клинических признаков сосудистой патологии могут быть фактором риска для развития внесуставных поражений и такие больные требуют пристального наблюдения с целью возможного предотвращения лрогрессирования заболевания и ухудшения прогноза.

Системная красная волчанка^ независимо от варианта течения отмечалось статистически достоверное снижение величин кожной и мышечной гемоциркуляции, возникающее уне на ранней стадии и прогрессирующее с распространенностью заболевания ж развитием почечной патологии. Так, исследование тканевой микроциркулявди у 12 больных СКВ в возрасте от 19 до 31 года и длительностью заболевания 4-6 месяцев, с высокой воспалительной и шэдунологической активностью (низким содержанием гемолитического комплемента в сыворотке крови) и полисяндрошой клинической картиной болезни (кардит у 5, полисерозит у 6, активный люпус-нейрит у 8, полиартрит у 7, поражение кони в виде эритемы в зоне"бабочки" и калшшяритов кончиков пальцев у 5 и миалгии у 4) показало наличие значительных ее нарушений (табл. 3).

Таблица 3

Показатели гемоциркуляции ьРгп)

ЭКК

ЭЖ

Группы больных ) т ■

}ш-100г_1, |в покое ш-

| ыин."1 {ЮОг-^мин.-1

РНД'Ш кратное число

СН,

50

Общая группа, п= 12 12,73±1,46 3,95*1,10 4,41±1,48 28,7*2,39

25,2-3,13

С ведущей почечной 9,08*0,47 патологией, п = 7

Шшечная патология,

П= 4

5,82*1,68 1,47±0,23

С увеличение!! активности воспалительного процесса отмечалось бс льшее снижение показателей шкроциркуляции хотя статистически не достоверное: ЭКК при I степени активности 12,23±1,12 и Ш 11,17±£),89

—т т мл-Ю0г. мин. .

Поражение сосудов при СКВ проявлялось синдромом Рейно, калил-ляриташ, люпус-нейритом, цереброваскулитом, пневмонитом, морфологическим сусбстратом которых является васкулит. Шкроциркуляторные нарушения были более выраженными при множественных васкулитах (табл. 4).

Таблица 4

Показатели Конный Кожный васку- Генерализован-

гемоцпркулягцш васкулит ллт+др.локали- ный васкулит М -т гг=П зация 15 п= 50

ЗКК ш-ЮОг'Лвш"1 19,93*7,71 9,95*0,78 Еазалькый кровоток

Л-Д-Ф в вольтах 0,062 ±0,006 0,049*0,006

глл^ЮОг^шн-1 3,07±0,35 3,0*0,64

РНДуН (увеличение в 4,97^1 т7 3 32*1,11 кратное число раз) ■' '

Длительность реактив- . +

ной гиперемии в шн. 2,71-0,2 2,5 -0,45

9,59*0,65 0,043^,004

2,83*0,34 5,74±1,13 2,53*0,15

Существует мнение, что длительная стероидная терапия способствует процессу склерозирования микрососудов и развитии микроангио-патин. Наш многолетние наблюдения показали, что микроциркуляторные нарушения со стабилизацией основного процесса становятся меньше. Особенно показательными явились результаты динамического наблюдения за 58 больными СКВ подросткового возраста или заболевших в подростковом возрасте. Эта группа больных отличалась тем, что у 42 больных уке в дебюте болезни имелись признаки почечной патологии. У всех них были статистически достоверно снилены конная и мышечная гемоциркулявдя, больше при ведущем в клинической картине болезни почечном синдроме и большей длительности заболевания (табл.5).

Таблица 5

Длительность заболевания в годах и ведущий синдром

менее года ! 1-3 ! > 3 п =14 ! л =23 ! п =21

почки !др.лок!почки .'др.лок. ¡почки !др.лок.

I л =9 | п=5 I п=18| П=5 I п=16 I /7=5

Показатели гемошркуляцяи М - т

Э К К

мл •100г~Лшг~1

Э М К в покое мл>Ю0г~1мин~*

РНДШ,1фатное число раз

13,37* 26,68* 10,4* 14,56* 9,97* 16,23*

1,23 0 1,03 4,12 1,28 2,74

3,19* 2,73* 2,85± 3,59* 3,14* 4,03±

0,45 0,73 0,36 0,44 0,59 1,31

2,22* 2,32* 4,83* 4,61* 4,34* 4,67*

0,41 1,45 1,65 1,40 1,34 1,96

20 из 58 больных наблюдались более 6 лет: клинически у 4 наступило улучшение, у 4 - ремиссия и у 12 заболевание прогрессировало (у I развились васкулиты, у 3 - люпус-нефрит и у 8 - ухудшение почечного процесса). Показатели тканевой микроцяркуляции тесно коррелировали с клиническими (таблица 6).

Таблица 6

Кяинико-лабораторная динамика Эффективный кахный кровоток М *т ш-ЮОг"1 мян~*

исходная величина в динамике достоверность различий

Улучшение, п = 4 6,13*0,61 15,63*3,22 Р <: 0,02

Ремиссия, п = 4 17,35*3,06 14,16*1,07 не достов.

Ухудшение, п =12 13,25*1,86 8,18±0,71 Р -С 0,005

Обращал на себя внимание факт большей частоты синдрома Рейно при СКВ в сочетании с синдромом Шегрена, чем при СКВ и БШ. Причем синдром Рейно, как правило, сочетался с другими васкулиташ и солро< воздался наибольшим снижением величины тканевой шкроцпркуляцип (табл. 7).

Таблица 7

Показатели Группы больных

гемоциркуляции

U * т СКВ и СШ л =22 01« п=121 ЕЛ п =£'7

ЭКК, ш-КОг^ипн"1 11,17 * 0,78 12,07 * 0,64 13,47*0,57

Назальный кровоток, Л-Д-Ф в вольтах 0,061* 0,012 0,053 ¿0,002 0,054*0,00-

3!Ж в покое ш •100г~Л,2ш~^ 2,82*0,34 2,93 *0,23 3,16*0,22

РНДШ (увеличение в статное число раз) 2,53* 0,52 5,46 ±0,73 2,61*0,28

Увеличение активности воспалительного процесса и выраженности синдрома Шегрена приводили к еще большему снпяешш величин тканевой шкроцпркулящи, хотя разница была статистически не достоверной.

Синдром Шегрена при СКВ привлек внимание клиницистов с 50-х годов. По данным В.И.Васильева (IS80), слоншюсь впечатление о доброкачественности течения СШ при СКВ и СКВ в сочетании с СШ. Частота

?го встречаемости по данным разных .авторов вариирует от 4 до 7%. Так, Тачмурадова М.Р. (1984) установила, что СШ при СКВ часто сочетался с синдромом Рейно и у больных в клинической картине болезни пре обладал сосудистый синдром вплоть до развития васкулитов у 24% больных, генез которых объяснялся глубокими аутошлмунныщ и собственно сосудистыми нарушениями, причем в биопгатах клинически непораженной кожи этих больных обнаруживались продуктивные васкулигы и склероз сосудов.

Состояние ветулаши кровотока в шкрос£с2дах_койи

Сшпатическая _(нервная2- в среднем СКВ характеризовалась некоторой гипреактивностыо симпатической н.с.: под влиянием симпатической стимуляции кокный кровоток уменьшался на 29,3±2,98$ (контрольно при длительности заболевания менее 3-х лет имела место значительная итеративность симпатической н.с. - кровоток под влиянием симпатической стимуляции уменьшался на 42,17±15,04$. ложный васкулит ([¡уе^с геИсиЬаг!,: н капалллриты) и синдром Рейно такгсе сопровождались гиперактивностью симпатической н.с. - кровоток уменьшался на 38,4±6,45 и 35,3^3,5$ соответственно.

В отличие от СКВ при СКВ с СШ и васкулиташ, такие как и при ЕН1 выявлялась гшхоактивность симпатической н.с.

Местная Регуляция:

- метаболическая характеризовалась большим, чем в норме увеличением кровотока в реактивную лостлшемическую гиперемию - на 599,0 ¿40,Ъ% (контроль 389,6126,0$), что может свидетельствовать об увеличенном выделении вазоактиввдх веществ, участвующих в воспалении, причем максимальная метаболическая активность отмечалась у больных с множественными васкулиташ, кровоток у них увеличивался на 122,1104,5$, что согласуется с наличием высокой воспалительной и иммунологической активности у этих больных;

- локальное повышение температуры: увеличение кровотока было значительным - 1177*99,8$, а при васкулитах в сочетании с синдромом Рейно - 1243^¿134,4% (контроль 770,8±54,?$), т.е. СКВ был свойст-

венен высокий вазодилятационный потенциал.

СКВ с СШ характеризовалась таким же состоянием местной регуляции. Реактивность микрососудов кожи к адреналину была низе, чем у больных ССД - уменьшение кровотока после аппликации адреналина было на 35$.

Метабстзм_фиб£Щ0гена_в плазме крови при СКВ характеризовался увеличением его скорости (Т 1/2 составило 3,37*0,39 дня, контроль 4,14*0.,055 дня), развитие не почечной патологии сопровождалось еще большим увеличением скорости метаболизма фибриногена - Т 1/2 составило 1,4 дня. и коррелировало с признаками гиперкоагуляции, показателями а-Дш\ и гшгокомплементемиел.

Сравнительный анализ шнроцирвуляторных показателей - величины объемного потока крозн в кше и данных бпошкроскопии конъюнктивы с результатах.^ гистошрфологического исследования биоптатов клинически непораженной кони предплечья 18 больных СКВ выявил соответствие низких величин копной гекоциркуляцшг спазму сосудов (5,67* 0,58 мл-100г~*шн~*) и продуктивным васкуллтам (9,77*1,37 мя-ЮОг"^

т

мин а), у этих же больных выявлялись высокая чувствительность к симпатической стимуляции, высокий вазодилятационный потенциал л сочетание сужения артериол с дшитавдей венул п агрегацией эритроця-" тов. У 3-х больных с морфологическими признака!® продуктивного вас-кулита и склероза сосудов конная гемоцпркуляция варшровала от 4,26 до 6,27 ш-ЮОг^мин"1.

Помимо микроангиопатпи, в клинике СКВ нередки поранения сосудов среднего калибра - тромбофлебита сосудов внутренних органов, глубоких вен нижних конечностей, тяжелый коронаронардиосклероз, нередко заканчивающиеся катастрофами. В последние годы большое значение придается изучению волчаночного антикоагулянта и антител к кардиолишшу, как одному из важнейших механизмов развития флебитов (Алекберова З.С. с соавт.,1988; ГПсНидЬП.с соавт.,1988 и др.).

Механизм сосудистой патологии при СКВ сложный, помимо нарушений со стороны свертывающей системы крови (Насонова В.А. с соавт.,1985; Сайковская Т.В.,1986), большое значение имеют возможные ответные реакции на депозицию иммунных комплексов в стенку сосудов, в частности,. ангиоспазм и др.,1986).По напптм данным, узе на--ранней стадии СКВ отмечалось значительное уменьшение величины потока крови в микрососудах, гилерактивность симпатической н.с., сочетающиеся с высокой иммунологической активностью, выраженной депози-цией ИК в стенке сосудов кожи и высоким вазодшштационннм потенциал : ом. Васкулиты и поражение внутренних органов, особенно почек, сопровождались еще большими изменениями. С развитием заболевания, увеличением его длительности ¿олыцое значение в углублении шкроангиопа-тш! приобретают склеротические изменения сосудов, снижение их реактивности. Известно, что васкулит кошт при СКВ наиболее частый признак, вовлекающий в патологический процесс микрососуды, но теперь вне сомнений поражение сосудов внутренних органо?,в частности, сердца, голввного мозга, легких, почек, кишечника, селезенки. Очень важн< пошить, что системный васкулит монет тлеть место у части больных без каких либо клинических и иммунологических признаков СКВ и только наблюдение за больными позволяет поставить диагноз СКВ. Наличие же поражения кони в виде васкулита должно настораживать клиницистов на возможное существование васкулитов внутренних органов,что имеет большое значение в выборе лечения.

Синдром Еегрена при СКВ сопровождался низкой чувствительностью к симпатической стимуляции даже при развитии васкулитов, что приближает механизм Щ-нарушений при ЕШ (значительные реологические сдвига £и£Т£щая силе2оае£г.-ия_ характеризовалась такие снижением величины объемного потока крови по микрососудам кожи и скелетной мышцы, но менее выраженным, чем при других РЗ, а также одновременным увеличением исходного (базального) щювотока, измеренного методом лазер-Допплер флоуметрш, что свидетельствовало о включении в кро-

вообращение А-Б шунтов (юкстакапшиярное кровообращение). Обращало на себя внимание большее снижение конной гемоциркуляции у лиц моложе 30 лет с подострим вариантом течения ССД - 12,35*1,8 мл ЮОг"^ мин"1 (у лиц старше 30 лет - 19,2*1,32 мл ГООг^лин""1), Длительность истадия основного заболевания не оказывали существенного влияния на показатели тканевой мпфоцаркуляции, тогда как поражение кожи существенно ухудшало их: саше низкие величины кровотока тлелись у больных с поражением кожи в стадии индурации, что может быть объяснено собственно сосудистыми поражениями и механическим сдавленней измененной тканью сосудов (табл.8).

Таблица 8

Показатели Стадия поражения кожи

гемоциркуляции М ± т пнду-рация, п =24 индур. плот-гипер- ный пигмент.отек п=59 л =20 плотн. отек, индур. л =6 плотный отек, гиперпи— гмент. п =3 пл.отек индурадия гиперпигментация л =3

ЭКК 14,94* 19,92* Г8,04± 18,94* 25,0± 19,25*

1,7 1,46 1,48 1,13 2,27 4,36

Базальный кровоток 0,114* Л-Д-Ф в вольтах 0,023 0,082* 0,021 0,076* 0,008 0,12* 0,007 0,025* 0 0,227* 0,10

ЭМК в покое мл - ТООг^мин"1 2,87* 0,31 3,03* 0,41 3,03* 0,32 3,25* 0,83 2,43* 0,15 2,66* 0,61

РНДФН (увеличение 1,79* в ратное число раз)0,4 3,820,81 3,72* 0,77 3,94* 2,53 1,87* 0,53 4,93* 1,54

Представляет интерес группа больных с быстропрогрессирувдим течением ССД, которая характеризовалась диффузным или распространенным поражением кожи, выраженным синдромом Рейно с быстрым развитием трофических язвочек, потерей веса и вовлечением в патологический процесс внутренних органов - у них практически не был снижен кожный кровоток - 21,35*1,79 ш*100г~?шн~*, тогда как мышечный в покое составил 2,08*0,29 ш-100г~Ллин~^и увеличивался в посттлемиче-скую реактивную гиперемию лишь в 1,31*0,26 раза.

Больные ССД с СШ характеризовались большими нарушениями казной гемоцирнулящш, чем -только ССД н приближались к группе больных ЕЛ, мышечная ыдркулящя была нарушена больше, чем при ССД и Ш (таблица 3).

Таблица 9

Показатели гемоциркуляции М * т Группы больных

сш исил п=40 иид Л =105 Ы П=Э7

ЭКК

13,71*0,98 18,08*0,84 13,47*0,57

Базальный кровоток Л-Д-Ф в вольтах 0,068*0,006 0,08*0,009 0,054*0,004

ЭМК в покое т Ш'ЮОг'Чшн 3,46*0,54 2,84*0,17 3,16*0,22

РЦДФН (увеличение в ратное число раз) 4,35*1,26 3,81*0,42 2,61*0,28

В отличие от ССД при ССД и СИ возраст, длительность основного

заболевания способствовали ухудшению шкроцаркуяяцш, что приблизалс этих больных к группе НЕ: 17,48*2,19 при возрасте до 30 лет и 9,60* 1,57 ш-ЮОг^шн^старше 50 лет (Р*0,01); 16,38 при длительности основного заболевания менее 3 лет и 9,38 ьга-ТООг-^ мин-1 более 10 лет (Р<0,01). Развитие стадии основного заболевания способствовало еще большему снижению показателей гемоциркуляции, что такие отличало эту группу больных от группы только ССД. По данным разных авторов, СШ при ССД наблюдается уГ5$ (Васильев В.И.,1980) и, как правило, присоединяется к уне развернутой клинической картине основного заболевания, хотя возможно одновременное развитие примерно у 1/3 больных и в ряде случаев дазае его опережение. Синдром Рейно-частое явление при СШ, но очень трудно решить, следствием какого заболевания он является.

Состояние регуляции кровотока в шгоосос;р;ах_кши Симпатическая .(нервная^ регуляция - ССД и ССД с СШ оказалась

свойственна гшзерактивность симпатической н.с.: под влиянием симпатической стимуляции кровоток в коае ртеньшался на 40,4*2,77$ и

39,6+ 4,37$ (контроль 21,6*0,96$). ССД была присуща высокая реактивность сосудов к адреналину - кровоток уменьшался на 50,6$.

Местная зжгулвдия:

- метаболическая регуляция характеризовалась нормальным или сниженным ответом в - реактивную постишемическую гиперемию, особенно при поражении кожи на стадии иидурации и плотного отека - увеличение кровотока составило лишь 268,4*41,3$ и 206,0±49,6$ соответствен но (контроль 389,6*26,07$);

- аналогичные результаты получены и при локальном нагревании, т.е. имело место явное снижение вазоддлятацпонного потенциала.

Необходимо иметь ввиду, что ССД характеризовалась высоким ба-зальным кровотоком, что отличало ее от других РЗ, особенно при наличии индурацпп я сочетания пндурациц с плотным отеком кожи - 0,12* 0,07 вольт, причем у части больных он достигал 0,2 - 0,3 вольт (контроль 0,064-0,08 вольт), что может говорить о распространенных изменениях сосудов с окклюзией просвета, уменьшением числа функционирующих п включением неполноценного (йотирующего) кровообращения в качестве компенсаторного.

Скорость_м^табожзма_фибвзногена_в плазме крови оказалась повышенной (Т 1/2 составило 2,76*0,3 дня, контроль - 4,14*0,033 дня), т.е. имело место повышенное потребление его на внутрисосудистую коагуляцию. Известно, уже на ранней стадии ССД и при высокой активности иглеется распространенный калилляротромбоз с лизисом капиллярных стенок, утолщением стенок и эксцентрическим сужением просвета арте-риол и слабой пролиферацией эндотеля венул, что находится в полном согласии с нашими результатами.

Сравнительный анализ данных исследования гемоциркуляцип мето-133

дом клиренса Хе и биомикроскопии конъюнктивы с результата!® гя-стоморфологического анализа биоптатов кожи больных ССД показал, что саше низкие величины кожной гемоциркуляции соответствовали склеротическим и спастическим изменениям сосудов дермы (морфологиче-

ские признаки) и спазму артериол, уменьшению числа функционирующих сосудов (данные биомикроскопии).

Болезнь Еегрена характеризовалась достоверным снижением величин объемного потока крови в шкрососудах клинически непораженных тканей со снижением их адаптационных возможностей, с сохранением базального кровотока, измеренного методом Л-Д-Ф (таблица 10).

Таблица 10

Показатели ГЪушш больных БИ Контроль

гемощркуляцаи общая подострое хроническое „ _РП

течение течение п

М ~ т п =97 ц =60 „=37

ЭКК ш-ЮОг-^нш"1 13,47*0,57 12,06*0,77 12,92*0,95 26,68*2,21 Еазальный кровоток

Л-Д-Ф в вольтах 0,054*0,004 0,055*0,005 0,050*0,004 0,064*0,008 ЭМК в покое т

мя-ЮОг^мин-1 3,16*0,22 3,24^0,29 2,02±0,34 4, №,21 РВДШ (увеличение

в кратное число раз) 2,61-0,28 2,78*0,36 2,55*0,49 8,4 ¿1,25

С увеличением возраста больных и выраженности стадии болезни показатели тканевой шкроциркулягцпи снижались еще больше, тогда как длительность заболевания и активность воспалительного процесса существенного влияния не оказывали. Клинические проявления сосудистой патологии, имеющей в своей основе как иммунологические, так и собственно шкроциркуляторные нарушения,сопровождались еще большим снижением кожной гемоциркулящи, особенно при язвенно-некротпческом васкулите, по сравнению с больными йез клинических признаков вас-кулита (Р< 0,005)-таблица II.

Одновременное исследование кожного кровотока методом лазер-Допплер флоукетрии в области клинически непораженной кожи (предплечье) и пораженной (область голеней) показало, что базальный кровоток практически мало различался и коэффициент корреляции сос-

тавял 0,944, что еще раз подтверждает факт налитая генерализованной васкулопатип при ЕШ.

Таблица II

Сосудистая патология

синдром гипергам- криоглобу язвенно- без сосуд. Рейно маглобу- линемич. некротич. патологии линемич. пурщпза васкулит пурпура

п =32 п =23 п =10 п =14 п =17

ЗКК т т 14,03* г.га • ЮОгОгШН 0,92 12,02* . 0,82 12,85* 2,4 9,25* 0,91 16,46* 1,1

Еазальный кровоток 0,046* Л-Д-з в вольтах 0,004 0,052* 0,008 0,067* 0,011 0,09* 0,007 0,0460,006

ЗЖ в покое т 2,96* т • 100г~хмин 0,35 3,31* 0,42 4,64* 1,14 2,90* 0,38 3,27* 0,43

РНДФН (увеличенпе 3,5 * в кратное число раз)0,6 2,24* 0,56 2,09* 0,95 2,09* 0,46 1,97* 0,34

Б отличие от других РЗ при БШ мы не выявили достоверного различия глезду показателями мышечной гемоциркуляции в грушах больных с наличием и отсутствием клинических признаков поражения мышц, за исключением показателя длительности реактивной гиперемии, которая была короче у больных с клиническими признаками поранения мышц.

Состояние ^егуляцга кровотока в шкросос;ргк_ко;хп

Спшатическая _(нервная2 оегу^шщя - практически мало отличалась от контроля, под влиянием симпатической стимуляции гфовоток уменьшался на 20,6*4,93$ (контроль 21,06*0,96$), но с увеличением возраста и длительности заболевания ответ на симпатическую стимуляции уменьшался еще больше - на 16,5*3,9$ и 11,2*1,76$ соответственно При сивдроме Рейно в отличие от РА, ССД, ССД с СШ п СКЗ тлелась ги-поактивность симпатической н.с. как и при СКВ с СШ, т.е. в возникновении синдрома Рейно решающую роль играла не активация симпатической н.с.

Местная дегуляшя:

- метаболическая: выявлен сашю высокий ответ в постшземпчес-

Показателп гемоциркуляции

М * т

кую реактивную гиперемию - кровоток увеличивался на 637,1*68,1$, а при синдроме Рейно на 742,3^ (контроль 383,6*26,07$), что свидетельствует об увеличенном выделении вазоактнвннх метаболитов, принимающих участие в воспалении;

- локальное нагревание способствовало выявлению высокого вазо-дилятационного потенциала: кровоток увеличивался на 1220*160,7$, а при птергашаглобугсшешческоЁ пурпуре и синдроме Рзйно на 1376,8* 269$ (контроль 770,8*54,7$).

Гастоморфологические и инструментальные сопоставления выявили соответствие самых низких величин кожной геиоцнркуляции морфологическим признакам лшд^огистиоцитарной периваскулярной инфильтрации, а высокие - продуктивным васкулигам.

Таким образом, болезни Шегрена свойственна генерализованная микроангпопатия, характеризующаяся снижением величины объемного потока крови, гипоактишостью симпатической н.с. и высоким вазодиля-тационным потенциалом, усутубляшщхся с развитием васкулитов, основой которых являются поражение капилляров и венул с глубокими нарушениями реологических свойств крови (гнлервязкость плазмы).

Результаты проведенных исследований тканевой шкроциркуляцки при основных РЗ позволили определить общие и отличительные признаки ее нарушения:

- общим признаком для всех РЗ является статистически достоверное снижение величины объемного потока крон! (истинного, или обменного) на уровне капилляров и венул, прогрессирующее с развитием васк улигов и почечной патологии при РА, СКВ и БШ и распространенного

поражения кожи при ССД с включением в кровообращение А-3 анастомозов (развитием неполноценного кошенсаторного кровообращения);

- отличительные, связанные с нарушением нервной и местной регуляции:

РА - нормальная реакция на симпатическую стимуляцию и умеренный вазоднлятационныи потенциал;

СКВ - повышенная реакция на симпатическую стимуляцию и высокий вазодилятационный потенциал;

ССД - гиперактивность симпатической н.с., сниженный вазодилятационный потенциал, включение в кровообращение А-В анастомозов с дал! нейией неполноценной их функцией;

БШ - снижение или отсутствие ответа на симпатическую стимуляцш и чрезмерный вазодилятационный потенциал.

Синдром Рейно при РА, СКВ и ССД характеризовался повышенным ответом на симпатическую стимуляцию и высоким вазодилятацяонным потенциалом при РА и СКВ и сниженным или отсутствием его при ССД; при БШ выявлен сниженный ответ на симпатическую стимуляцию и чрезмерный вазодилятационный потенциал.

Влияние лечения на шнфощгокуляцшо

Лечение РЗ является сложной задачей, решение которой зависит оз наличия возможностей устранения причинных факторов и эффективного воздействия на ведущие патогенетические механизмы, в число которых входят и нарушения в системе микроциркуляции. Наряду с такими традиционными методами леченая как применение кортикостероидов, противовоспалительных препаратов нестероидного ряда, широко используются цитотоксические шлдунодепрессанты, производные никотиновой кислоты в сочетании с дшлетилсульфоксидом (местно), различные дезагреганты. 3 последние годы в ревматологии нашли применение методы интенсивного лечения - внутривенное введение ударных доз кортикостероидов в сочетании с цитостатиками (пульс-терапия), методы экстракорпорального лечения (гемосорбция, плазмаферез, к$иосорбция и т.д.). Для коррекции сосудистых расстройств, особенно при ССД, начали применяться блокаторы входа кальция.

3 последнее десятилетие для лечения ССД в качестве основного средства применяют Д-пешщиллашн. производное бензшшеницшхлина, механизм действия которого до конца не изучен. Помимо выраженного

латирогенного антифиброзного действия, Д-пенициллаыин (его тиоло-вая группа) стимулирует синтез просгагландина Е, обладающего сильным сосудорасширяющим эффектом, уменьшает сосудистое периферическое сопротивление, ннгибирует высвобождение норадреналина и адреналина и агрегацию тромбоцитов, т.е. является местным регулятором шкрс васкуляторных ответов. Правда, в литературе тлеются противоречивые сведения о действии Д-пеницилламина на шкроцирнуаиторное русло (Насонова В.А. с соавт.,1981; Балабанова P.M. с соавт.,1982; Гусева Н.Г. с соавт. ,1986;/7е¿Iiiec/iс соавт. ,I977;fl7«jibe £. с соавт., I979;//owW-Lock Н.Е.С соавт.,1986).

Оценка действия Д-пенпцилламина на Щ-русло проводилась у 34 больных ССД по длительности его применения? менее года (8 чел.), до 3 лет (12 чел.) л более 3 лет (14 чел.). Группу сравнения составили 14 больных СО"., принимавших только преднизалон. Под влиянием лечения Д-пеншдаллагдшоы практически у всех больных наступило улучшение кожного л сосудистого синдромов, а улучшение кожной микроциркуляции было большим у больных, принимавших препарат менее I и более 3 лет, т.е. у 62,55? и 71,4%. В группе сравнения у всех больных кровоток снизился с 15,56*2,1 до 14,61*1,51 мл'ЮОг'^мин"*.

Еловаторы входа кальция.Действие препаратов направлено на понижение совратительной способности гладкомышечных клеток сосудов, тем самым способствуя вазодилятации. Кальций активирует тромбоциты с высвобождением их содержимого, регулирует процессы образования арахидоновоа кислоты пз фосфолшшдов и синтез тромбоксана А2 (fflehta J. L. ,1985). Имеется предварительные данные о способности блокаторов входа кальция повышать синтез проставдклина.

Оценка действия коринфара (нифедепин фирмы " Germed', ГДР) на Щ-русло через 2 недели его приема проводилось у 20 больных ССД в возрасте от 22 до 53 лет с давностью заболевания от I года до 25 лет, преимущественно с подострим вариантом течения болезни (13), 1-П степени активности и П стадии болезни. 7 всех больных имелись характерное дяя ССД поражение кожи с преимущественной локализацией

на кистях и лице и синдром Рейно разной выраженности. Увеличение к ожной и мышечной гемоциркуляции коррелировало с клинпческиш признаками - значительнытл уменьшением частоты и длительности вазоспас-тическях атак, снижением симпатической активности и восстановлением функции А-3 анастомозов (таблица 12).

Таблица 12

Период Показатели гемоциркуляции Г,1 * т

наблюдения мл -ЮОг^- ш"^

Кожный кто- Мышечный ктзо- ЩхШ (норма -воток,(ноша воток(норма- увеличение в 8, 4* 26,68*2,21) 4,11*2,25 1,25

До лечения 14,48*3,14 2,9*0,36 4,4 ± 2,2

Через 14 дней Г7,82±ЗД4 3,0*0,64 7,75± 4,17

Р <¿0,05 4 0,05 <0,05

Нето2ы_интен£ивного лечения

I. Влияние ударных доз метилпреднизолона (Ш) и циклофосфамида

(Цб). С момента первого сообщения С&ЬЬслг1 с соавт. в 1976 году все чаще стали появляться сообщения о высокой эффективности внутривенно введенных ударных доз Ш при волчаночном нефрите и тяжелых формах СКВ с вовлечением ДЕС, БЗ с васкулитпгп, тэрппдныш к предшествующему лечению кортнкостерондамн и циготоксикаш.

Оценка влияния пульс-герални на шкроцяркулящво проводилась у 26 больных РЗ" II СКВ с ведущей почечной патологией, 9 РА с преобладанием системных проявлений и 6 БШ с геморрагическими васкулита-ши. После 3-дневного введения Ш по 1000 мг (7 чел.) клинико-лабо-раторный положительный эффект был у всех больных, а шхгооциркуляция улучшилась у 6 (85,7$) и средняя разность кровотока (й) составила + 6,07*2,3 мл-ЮОг'^мин-1 (Р приближалась к 0,05). После 3-дневного курса пульс-терашш Ш в сочетании с ЦФ клинико-лабсраторный эффект наступил у 14 из 19 больных (73,7$), а улучшение еткроциркуля-цпи у 12 (63,1$), средняя разность кровотока (А) составила +5,91^

1,69 ыл-ТООг^шн"1 (Р<0,01). Среда 2-х больных с СКВ с положительным клишгко-дабораторным эффектом, но отрицательной динамикой Щ-показателей у одной больной вскоре прогрессировал нешротическпй синд^ ром, а у второй усилился синдром Рейно. В целом пульс-терапия оказала достоверный положительный эффект на Щ, увеличив кожную гемоцир-куяяцию при СКВ у 81,8$ больных на 7,16*1,77 мл-ЮОг^шн"1, при РА у 77$ на 8,63*2,03 кл• ЮОг'^ин"1 (Р-с 0,01) и при Ш у 83,3$ на 1,78*2,0 мл-100г~*мин-1 (Р не достоверна). Исследование кожной шк-роциркуляции методом JI-Д-Ф у части больных показало снижение симпатической активности и повышение вазодоаятадаонного потенциала под влиянием пульс-терапии. Положительный эффект прежде всего связан с выраженным противовоспалительным действием (BaiionW. с соавт.,1979; K'imberLy R-P- с соавт.,1981): 1Ш усиливает кошенсаторный вазодиля-тацпонный потенциал, а ЦФ оказывает выраженное патогенетическое действие - уменьшает тлтры а-ДНК, снижает уровень Ц1Ж и восстанавливает уровень комплемента.

2. Гемосорбция.'летод очищения крови в последние годы используется с хорошим эффектом при комплексном лечении некоторых аутоим-цунных заболеваний - СКВ, ?А (Насонова В.А. с соавт.,1981; Пяй Л.Т., 1983; Иванова ГЛ.'Л., 1984; Салковскай P.C. с соавт.,1986 и др.). Дмитриев A.A. (1977) показал положительное воздействие гемосорбцпи на Щ-русло скелетной мышцы.

Исследование ьшфоцнркуляцзл под влиянием гемосорбцаи (использовался гемосорбент СКН-2) проводилось у 13 больных РЗ (5 СКВ, I РА, 2 Ш и 5 ССД) и 26 больных (15 СКВ ,5 РА и 6 ЕЯ) с последующей пульс-терапией Ш в сочетании с Ц'5. После 3-х сеансов гемосорбции положительный хлинико-лабораторный эффект отмечался у II из 13 больных (84,6$), а улучшение кожной шкроциркуляции у 8 (61,5$) и средняя разница кровотока составила + 6,06 ш*100г~£ мин~* (Р«г 0,01), а у больных после гемосорбции в сочетании с пульс-тералпей положительный клинико-лабораторный эффект был у 21 из 26 больных (80,7$) и

улучшение микроциркуляцяи у 20 (76,3$), средняя разница кровотока составила + 4,45±1,09 ш-ЮОг"^ шя"1 (Р<0,01). У всех больных с положительной динамикой шкроцпркуляторных показателей выявлялось увеличение вазодклятационного потенциала. Влияние гемосорбции на различные РЗ выглядело так: при СКВ положительный кяинико-лабора-торный эффект был у 87,5$ и Щ у 75$; при РА - 71,4 и 57,1$, БП1 -75 и 66,6$, ССД - 100 л 40$ соответственно.

Отсутствие положительного эффекта гемосорбции на микроцирку-лявдю у 3 из 5 больных ССД макет быть объяснено более глубокими стру турныш поражениями сосудов облитерирующего характера. Следует отметить, что у больных ССД с отрицательной Щ-дана'.шкой под влиянием гемосорбции было зарегистрировано увеличение чувствительности к симпатической стимуляции и еще большее снижение вазодклятационного потенциала.

3. Плазмаферез. Применение плазмафереза для лечения СКВ отмечается уже с IS75 г. (BrandaЯ.0 соавт, 1975; WaLLctcebo соавт.,1977; [YloranC.J-c соавт.,1979 л др.). В последние годы в лечении идкода-тпческой смешанной криоглобулннеши успешно применяется плазмаферез в сочетании с высокими дозами гормонов и цитостатикав {Андреева H.S. 1984; Васильев В.И.с соавт.,1987; Gert пег Ъ. с соавт. ,1981; LevoJ. , 1982). Под влиянием плазмафереза у больных СКВ сразу же после процедуры снижались сывороточные белки, вшшчая Ig(r, Igffl, lg ß , ЦИК, уменьшалась суточная протеинурия у больных люпус-нефритом, признаки васкулита при НП с одновременны!,i снижением признаков шл,дологической активности и улучшением 1.Щ-показателей.

Динамическое исследование шкрощркуляцзи проводилось у 9 больных РЗ (2 СКВ, 3 РА и 4 БШ) под влиянием плазмафереза (двойная фильтрация плазмы с помощькэ монитора K1I-8500 фирмы Кураре, Япония).

Клпнико-лабораторный эффект отмечался у 8 из 9 больных (88,8$), а улучшение шкроциркуляции у 6 (66,6$), средняя разница кожной

гемоциркуляции составила + 6,64*1,48 мл-ГООг"? мин-1 (Р<0,01), у 3-х больных была отрицательная динамика. По отдельны:,1 РЗ оценка влияния илазмафереза на шкродаркуляцию выглядела следующим образом: клинико-лабораторный эффект при СКВ у 100$, микроциркулятор-шй у 50$, при РА - ЮО/о и 66,6$, при БШ - 75$ и 750 соответственно. Улучшение микроциркуляции сопровождалось увеличением вазодилята-ционного потенциала.

Механизм действия плазмафереза остается пока еще не достаточно изученным, но предполагается, что двойная фильтрация плазмы способствует удалению различных аутоантител и Ж из кровяного русла, что приводит к уменьшению отложения их в тканях-шшенях, в частности, микрососудах, и видоизменению иммунного ответа, тем самым уменьшается их повреждающее действие на шкроциркуляторное русло.

Таким образом, при всех использованных методах лечения РЗ у большинства больных отмечался положительный клинико-лабораторный эффект, сопровождающийся, как правило, улучшением шкроциркуляции. Более эффективным для ССД оказалось применение блокаторов входа калы цпя, для СКВ - пульс-терапия и гемосорбция с последующей нульс-тереи; пней, а для РА я БШ - плазмашерез, что является патогенетически оправданным. Наличие корреляции между клинико-лаборатрршм эффектом и динамикой Щ-показателей позволяет использовать последние для оценки эффективности проводимого лечения с косвенно прогноза заболеваний в целом.

В Ы В 0 Д 'Ы

I. Комплексное исследование тканевой шкроциркуляции (преимущественно в клинически непораженных коже и скелетной мышце) у 626 больных ревматоидным артритом, систешой красной волчанкой, системной склеродермией, болезнью Шегрена и синдромом Шегрена при РА,

СКВ, ССД, БШ и синдромом Шегрена в сочетании с РА, СКВ и ССД установило наличие генерализованной микроангиопатии, отражающей механизм развития заболеваний, коррелирующей с распространенностью и клиническими особенностями болезней, имеющей общие и отличительные признаки»

2. Общим признаком микроциркуляторных нарушений было статистически достоверное (Р*0,001) сникение величины эффективного кровотока преимущественно в коже уже в раннюю стадию заболеваний и прогрессирующее с развитием васкуяитов при ревматоидном артрите и болезни Шегрена, поранением почек при системной красной волчанке и кожи при системной склеродермии.

3. Исследование кожного кровотока с использованием мзтода лазер-Допплер флоуметрш выявило особенности нарушения нервной регуляции: наличие повышенного ответа на симпатическую стимуляцию у больных системной красной волчанкой молодого возраста и с длительностью заболевания менее 3-х лет и значительного при системной . склеродермии; наличие нормального ответа при ревматоидной артрите только с суставными поранениями и сниженного при болезни Иегрена.

Изучение местных механизмов регуляции кожного кровотока выявило наличие избыточного ответа в постишемическую реактивную гиперемию при ревматоидном артрите, системной красной волчанке и болезни Шегрена и сниженного или нормального при системной склеро-д ермии, связанного с повышенным выделением сосудорасширяющих метаболитов в ответ на воспаление и адекватной реакцией сосудов на уровне капилляров при РА, СКВ и БШ и первичным склеротическим поражу нием сосудов на всех уровнях микроциркуляторного русла при ССД и в силу этого раннего включения в кровообращение А-Б анастомозов и неадекватной их реакцией на физиологические стимулы.

5о Системные васкулиты при ревматоидном артрите, системной красной волчанке и болезни Шегрена сопровождались еще большим (статистически достоверным, Р<0,05) снижением величины объемного потока крови в коже ( кровоток вариировал от 13,3 * 5,38 до 5,6 * 3,9 мл'100г-£мино""^), снижением ответа на симпатическую стимуляцию и высоким вазодилятационным потенциалом в постишемическую реактивную гиперемию и после локального нагревания, сопровождающимися выраженными иммунологическими расстройствами» Полученные данные свидетельствуют об имыунокомплексном механизме поражения сосудов - ингибиция иммунодепозигами в сосудистой стенке сократительной способности гладкомышечных клеток венул.

6. Синдром Рейно и кожный васкулит - UvecLr

при РА и СКВ характеризовался избыточным ответом на симпатическую стимуляцию - кровоток уменьшался на 43,0 * 9,7% и 35,3 * 8,5^ (норма 21,6 * 0,96%), а при БШ и сочетании синдрома Шегрена с РА и СКВ - нормальным или:-сниженным ответом и высойим вазодилятационным потенциалом, что может свидетельствовать о разных механизмах поражения сосудов при этих проявлениях васкулита при разных ревматических заболеваниях.

7. Нарушение мышечной гемоциркуляции при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, системной склеродермии, болезни Шегрена и синдроме Шегрена в сочетании с РЗ носило однонаправленный характер: снижение величины эффективного мышечного кровотока

в покое и недостаточная реакция в постишемическую реактивную випе-ремию, особенно при БШ (Р ^ 0,01) уже при отсутствии клинических признаков поранения мышц, с появлением их кровоток в покое снижался еще больше, а величина прироста его в постишемическую реактивную гиперемию была незначительной или отсутствовала. Зависимости от длительности заболевания и лечения не выявлено.

8. Сопоставление данных ножной гемоциркуляции 93 больных РА, СКВ, ССД и БШ с результатми бионикроскопии и гистоморфологи-ческого исследования биоптатов кожи предплечья установило, что основным морфологическим субстратом для снижения величины потока крови в ыикрососудах является: при РА продуктивные васкулиты и снижение количества функционирующих сосудов, при СКВ - спазм ар-териол с одновременной дилятацией венул и агрегация эритроцитов, при ССД - спазм артериол, склероз сосудов и деваскуляризация, при БЯ - лимфогистиоцитарная периваскулярная инфильтрация.

9. Динамическое исследование тканевой микроциркуляции на фоне лечения различными методами выявило преимущественное положительное действие на микроциркуляторное русло Д-пеницилламина (61,7$) и блокагоров входа кальция (85$) при системной склеродермии и методов интенсивного лечения при РА (82,5$), СКВ (78,8$) и БЫ (83,3$), коррелирующее с кливико-дабораторными данными»

10. На основе комплексног изучения тканевой микроциркуляции при резматоидномбартрите, системной красной волчанке, системной склеродермии, болезни Иегрена и синдроме Негрена в сочетании с РА, СКВ и ССД были выделены общие и отличительные признаки нарушения микроциркуляции, характерные для каждого заболевания и васкулитов, которые могут быть включены в комплекс признаков для дифференциальной диагностики.

Динамическое исследование микроциркуляции под влиянием различных методов лечения патогенетического позволяет считать показатели тканевой микроциркуляции пригодными для оценки эффективности проводимого лечения в комплексе с другими показателями и косвенно прогноза заболеваний в целом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Исследование тканевой микроциркуляции является информативным и должно быть включено в комплекс обследования больных

4Q

ревматическими заболеваниями с целью ранней диагностики ее нарушения»

2. Исследование кояной микроциркуляции методом лазер-Допплер флоуметрии с использованием различных функциональных тестов позволяет выделить особенности нарушения регуляции конного кровотока при различных РЗ и развитии васкулитов, которые могут служить для дифференциальной диагностики в качестве дополнительных признаков.

3. Увеличение конного кровотока у больных ССД является прогностически неблагоприятным признаком, указывающим на глубокие структурные изменения в системе микроциркуляции и использование всех компенсаторных возмокностей.

4. Динамическое исследование тканевой микроциркуляции выявило наличие корреляции между показателями конного кровотока и прогрессированием основного заболевания, а также выраженностью системных проявлений.

5. Показатели кожной микроциркуляции могут быть использованы для оценки эффективности проводимого лечения в качестве дополнительных критериев.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о значимости определения коаной микроциркуляции при системной красной волчанке. Тер.архив, 1979, 7, с. .68- 70 (соавт. Сперанский А.И.)

2. Динамическое исследование коаной микроциркуляции при лечении волчаночного нефрита цитотоксическиии иммунодепрессантами. Тер. архив, 1980, 6, с„113-П6)соавт. Соловьев С.К., Иванова М.М.)

3. Влияние базисной терапии на систему микроциркуляции у больных системной склеродермией. Матер. Ыеждунар.симпозиума по ревмат.,

4i:

Тбилиси, 1980, с.14 (соавт«, Балабанова P.M.,Алекберова 3.G. и др.)

4. Динамическое исследование кояной микроциркуляции при люпус-нефрите. Матер. 2 Всес. съезда нефрологов. Баку, 2980, с. (соавт. Соловьев С.К. Иванова U.U.)

5. Быстропрогрессирукяцзе течение системной склеродермии.

Тер. архив, 1981, II, с. 79-86 $соавт. Насонова В.А.,Балабанова Р.! и др.).

6. Динамика микроциркуляторных нарушений при ССД под влиянием лечения Д-пеницилламином. Нлин. медицина, 1981, II, с. 57-61 (соавт. Насонова В.А., Балабанова P.M. и др.).

7. Влияние цитотоксических средств на клинические и лабораторные показатели люпус-нефрита (длительное наблюдение). Матер. 15 Ыеядунар. конгр.ревмат. Париж, 1981, № 0484 (соавт. Иванова Ы.М., Насонова В.А., Соловьев O.K. и др.).

8. Микроциркуляторныз нарушения при ревматоидном артрита у подростков. Тр. УП Всес. научн.конф. решат. Ярославль, дек.1981, с. 146-147 (соавт. Суровцева В.И.).

9. Диагностика и характер нарушений микроциркуляции при ревматических заболеваниях. В кн.:Вопр. диагностики и профилакт. ревмат.забол. Таллин, 1982, с.231-233 (с оавт. Гусева Н.Г., Балабанова P.M. и др.).

10.Состояние тканевой микроциркуляции при ревматоидном артрите. Тер. архив, 1982, 6, с.78-82 (соавт. Насонова В.А., Уметова М.Д. и др. (.

11. Морфологические, иммуногистохимические и микроциркулятор-ные нарушения при ревматордном артрите. В кн.г.Рввмгартряг..!, Медицина, 1983, с„64 (соавт. Уметова М.Д. и др.).

12.Состояние тканевой микроциркуляции при ревматоидном артрите. В кн.:Ревм.артрит.М., Медицина, 1983, с.66 (соавт,Уметова М.Д.)

13.Клиншсо-иммуяологические черты ревматоидного артрита с ревматоидными узлами. Матер. X Европ.конгр.ревмат.Москва,июль 1983,

с.131 (соавт. Уметоза М.Д. и др.)«

14. Ковсный кровоток при СКВ и РА. Матер. X Европ.конгр.ревмат Москва, июль 1983, с.314 (соавт.Сперанский А.И., Ахназарова В.Д.).

15. Коринфар в терапии синдрома Рейно при ССД . Матер. X координац. совещ.ревматол.соц.стран. Варшава, 1984,с. (соавг. Щербаков A.B., Гусева Н.Г.).

16.Пульс-терапия в комплексном лечении тяжелых форм синдрома и болезни Шегрена. Тез.докл. 3 Всес.съезда ревмат. Вильнюс,

1985, с.116 (в соавг. Васильев В.И., Симонова М.В. и др.).

17. Лечение нифедепином синдрома Рейно при ССД. Тез докл. 3 Всес.съезда ревиат» Вильнюс, 1985,с.266 (соавт.Щербаков А.Б. и др.;

18. Коринфар в терапии синдрома Рейно при ССД (предварительные данные). Тер. архив, 1985, 5,c.I4I-I44 (соавт. Щербаков А.Б., Гусева Н.Г.).

19. Обмен меченного фибриногена у больных системной красной волчанкой. Тез.докл. 3 Всесоконф."11ротивотр.терапия в клин.практике". М.,1985, с. (соавт.Насонова В.А., Сайковская Т.В. и др.).

20. Нарушение микроциркуляции в генезе склеродермической неф-ропатии. Тер.архив, 1986,8,с.62 (соавт.Аникина Н.В.,Гусева Н.Г.).

21. Длительное применение Д-пеницилламина при системной склеродермии и ревматоидном артрите. Клин.медицина, 1986, 6, с.44 (соавт.Гусева Н.Г.»Агабабова Э.Р. и др.).

22. Влияние геиосорбции в сочетании с пульс-терапией на состояние микроцлрнуляции у больных ревматическими заболеваниями. Матер.I Всес.конфопо экстракорп.методам лечения. Ярославль, сент.

1986, с.53 (соавт. Егорова Н.К.).

23. Лазер-Допплеровская флоуметрия в ревматологии« Ревматология, 1987, 4, с.48-51 (соавт. Щербаков A.B.).

24. Интенсивное лечение тяаелых форм болезни Шегрена. Матер. XI.Европ.конгр.ревмат. Греция^июнь 1987, Р53? (срав.Васильев В.И.,

Чикликчи A.C. и др.),

25. Новое з исследовании микроциркуляции при РЗ. Матер.Всес. совещ.по проблеме "Воспад.и нарушение микроциркуляции при РЗ". Оренбург,окт.1987,с.24-25 (самост.).

26. Диагностика микроциркуляторных нарушений при ревматических заболеваниях. Матер.2 Совм.сиипоз.ревматол.ГДР и СССР. Бад Фрайенвальд, апр.1989, с.35 (самост.).

27. Влияние.экстракорпоральных методов лечения на микроцирку-ляторные нарушения при ревматических заболеваниях. Матер. 2 Совм. симпоз. резматол. ГДР и СССР. Бад Фрайенвальд, апр. 1989, с.?? (соавт. Соловьев С.К., Чикликчи A.C., Васильев В.И.).

28. Сравнительные клинико-иммунологические и микроциркуля-торные исследования в семьях больных сахарным диабетом I типа и системной красной волчанкой. Веста.АМН СССР, 1989, 5, с.22-27 (соавт. Насонова В.А., Денисов Л.Н., Мазовецкий А.Г.и др.).

Авторское свидетельство !й 1496772 на изобретение "Способ дифференциальной диагностики системной склеродермии", зарегистрировано I апреля 1989 г., соавторы А.Б.Щербаков, К.Г.Гусева.