Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Некоторые аспекты патогенеза воспалительного процесса при ревматической болезни сердца

На правах рукописи

Царенок Светлана Юрьевна

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА ПРИ РЕВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Чита - 2007

003055596

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Росздрава"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук

Росин Игорь Викторович

Горбунов Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Меньшикова Лариса Васильевна Патеюк Андрей Владимирович

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Ярославская государственная медицинская академия Росздрава", I Ярославль

Защита диссертации состоится " Qjtfho/tJ 2007 г в часов на заседании диссертационно! о совета Д 208 118 01 при ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Росздрава" (672090, Чита, ул Горького 39А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Росздрава" (672090, Чита, ул Горького 39А)

Автореферат разослан " ^ " 2006 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208 118 01 кандидат медицинских наук, доцент

О.В. Кузьмина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Ревматическая лихорадка остается одним из наиболее распространенных диффузных заболеваний соединительной ткани и уступает место лишь ревматоидному артриту (Фоломеева О М , Армиджано-ва В Н , 2002) Ревматический кардит, проявляющийся вальвулитом, нередко в сочетании с миоперикардитом, определяет лечебную тактику и прогноз данной патологии (Белов Б С , 2004) Применение современных антибактериальных, иммунокорригирующих, противовоспалительных лекарственных средств, с одной стороны, привело к уменьшению тяжести кардита, с другой - к появлению стертых, неясных форм этого заболевания (Насонова В А, 2001, Филипченко Е М , 2004) Результатом указанных изменений клинического течения ревматизма стала критическая оценка диагностических критериев и появление новой классификации ревматической лихорадки (Насонова В А и со-авт, 2004) В данных условиях, когда ревматическая болезнь сердца протекает без отчетливых признаков недостаточности кровообращения, клиницисту наиболее сложно провести грань между наличием и отсутствием активного воспаления, что имеет решающее значение для своевременного назначения адекватной антибактериальной терапии (Насонова В А , Белов Б С , 2004) В этой связи изучение механизмов воспаления при ревматической болезни сердца, позволяющее разработать новые способы диагностики активности ревматического процесса является, несомненно, актуальным

В настоящее время большое внимание уделяется изучению клинического значения растворимых молекул адгезии, неоптерина, цитокинов и их растворимых рецепторов, отражающих нарушения иммунитета, гемостаза и принимающих участие в развитии воспаления и сердечной недостаточности при многих заболеваниях соединительной ткани, в том числе и ревматической лихорадке, а также болезнях, выходящих за рамки воспалительной активности (Насонов Е Л , Самсонов М Ю , Тилз Г, Фукс Д 1999-2001; Витковский Ю А и соавт, 1997-2004, Беленков ЮН и соавт, 2001) Известно, что в дебюте острой ревмагической лихорадки происходят значительные нарушения клеточного иммунитета повышение концентрации ИЛ-1, неоптерина, растворимых рецепторов цитокинов Развитие ревматического вальвулита ассоциируется с увеличением ИЛ-1 а, а при прогрессирующем поражении клапанов - с повышением ИЛ-1Р (Насонов Е Л и соавт, 2000-2001)

Цитокиновые эффекты в коагуляционном звене гемостаза опосредованы клетками, принимающими участие в продукции прокоагулянтов Обнаружено стимулирующее действие ИЛ-1 и ФНО-а на эндотелиальные клетки, вызывающие экспрессию молекул тканевого фактора Активация же профер-ментно-ферментного каскада с участием тканевого фактора приводит к образованию тромбина, активации тромбоцитов и отложению фибрина (М'Ьаггат

В L et al, 1991, Seghatchian M J , Samama M M , 1996) Повышенное тром-бообразование может быть одним из существенных факторов развития ревматического эндокардита, приводящего к формированию и прогрессирова-иию ревматических пороков сердца (Harris Е N , 1990, Бобков В А , Лебедева А В, 1997) Вместе с тем, сведении о взаимосвязи продукции цитокинов и тканевого фактора при ревматической болезни сердца в литературе практически нет

В последнее десятилетие широко изучаются межклеточные взаимодействия, в основе их лежат механизмы сигнализации, опосредованные цитоки-нами Адгезивные взаимодействия между тромбоцитами и лейкоцитами являются ведущими звеньями механизмов, обеспечивающих миграцию лейкоцитов в зону повреждения и развитие там иммунных и рспаративных реакций (Hawrylowich С М et ai, 1991) Взаимодействие лейкоцитов, тромбоцитов и эндотелиальных клеток является ключевым звеном в формировании адекватного баланса между гемостатическими и воспалительными реакциями при повреждении тканей Эту кооперацию регулируют хемокины, цитокины, факторы роста, производные радикалов кислорода, вызывающие усиленную коагуляцию и репарацию гканей (Hawrylowich CM et al, 1991, Kuijupes Т W et al, 1991, Folkman J et al, 2001)

Изучение механизмов адгезии громбоцитов и лимфоцитов при ряде инфекционных заболеваний позволили установить патогенетическое и клиническое значение лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, характеризующее как состояние иммунитета, так и гемостаза (Вигковский Ю А и соавт, 1999-2005, Голодных Ю В , 2001 Золотарева А В , 2003, Вандалов Б К , 2004) Однако аналогичных исследований межклеточного взаимодействия при ревматической лихорадке не проводилось.

При развитии воспаления иммунокомпетентные клетки выделяют активные формы кислорода, что, вызывая снижение антиоксидангной защиты, может приводить к неконтролируемой липопероксидации и повреждениям мембран (Бышевский А М , 1999, Панкин В 3 и соавг, 2000) Избыток свободных радикалов может стимулировать экстрамиокардиальную продукцию цитокинов, что способствует усилению тканевой гипоксии и нарушению окислительных процессов (Панкин В 3 , 2000, Беленков Ю А , 2001)

Таким образом, определение роли состояния систем гемостаза, "ПОЛ-ангиоксиданты" и ¡иммунологических нарушений в патогенезе воспаления при ревматической лихорадке представляет собой актуальную задачу, решение которой позволит обосновать новые подходы к тактике лечения и разработать эффективные критерии диагностики активности данного заболевания

Цель исследования. Установить патогенетическое значение изменений лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, системы гемостаза, процессов ли-

попероксидации и продукции провоспалительных и противовоспалительных цитокинов сыворотки крови в развитии ревматической болезни сердца Задачи исследования:

1 Изучить уровень провоспалительных (ИЛ-1Р и ФНО-а), антивоспалительного (ИЛ-4) цитокинов и Л1шфоцитарно-тромбоцитарнуго адгезию у больных хронической ревматической болезнью сердца и повторной ревматической лихорадкой

2 Выявить изменения в системе "ПОЛ- антиоксиданты" с учетом активности воспаления у пациентов с ревматической болезнью сердца

3 Изучить экспрессию тканевого фактора и некоторые показатели коагуляционного гемостаза у данной категории больных

4 Оценить характер корреляционных взаимосвязей между изученными цито-кинами, уровнем лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, показателями системы "ПОЛ - антиоксиданты" и определить их патогенетическое и диагностическое значение при ревматической болезни сердца

Научная новизна. Впервые комплексно изучена роль изменений функционального состояния иммунокомиетентных клеток - тест лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии (ЛТА), цитокинового статуса, экспрессии тканевого фактора и системы "ПОЛ-антиоксиданты" в развитии воспалительного процесса у больных ревматической болезнью сердца

У больных ревматической болезнью сердца отмечается усиление продукции провоспалительных цитокинов, причем ИЛ-1Р в большей степени зависит от активное ги воспаления, а ФНО-а от тяжести сердечной недостаточности У пациентов неактивной стадией ревматического процесса и минимальной активностью наблюдаеться снижение концентрации противовоспалительного цитокина ИЛ-4, и напротив, резкое его увеличение при повторной ревматической лихорадке с выраженной активностью

Впервые показано, что у больных ревматической болезнью сердца имеется высокая экспрессия тканевого фактора в периферической крови, что приводит к развитию гиперкоагуляционных состояний

Выявлено существенное изменение процессов липопсроксидации и ан-тирадикальнои защиты, характеризующееся выраженным снижением глутати-она и селена

Установлен ряд патогенетически значимых корреляционных взаимосвязей Так, уровень провоспалительных цитокинов сыворотки крови у больных хронической ревматической болезнью сердца и повторной ревматической лихорадкой с минимальной активностью прямолинейно связан с интенсификацией процессов липопероксидации, прокоагуляптной активностью и лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезией и обратно зависит от состояния антиокси-дантной защиты При повторной ревматической лихорадке с выраженной ак-

тивностью содержание цитокинов находится в обратной зависимости с показателями гемостаза, характеризующими состояние гиперкоагуляции

Теоретическая и практическая значимость работы. В результате проведенного исследования раскрыты некоторые патогенетические механизмы воспалительною процесса при ревматической болезни сердца Показано, что у данной категории больных усиливается лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия, повышается продукция провоспалительных цигокинов Содержание противовоспалительного цитокина ИЛ-4 снижается у пациентов с хронической ревматической болезнью сердца и ревматической лихорадкой минимальной ага ивности и возрастает при выраженной активности ревматической лихорадки

Нарушения в системе "ПОЛ-антиоксиданты" при ревматической болезни сердца характеризуются выраженным снижением концентрации селена, общего и восстановленного глутатиона

На основании результатов работы разработан и внедрен в клиническую практику способ диагностики повторной ревматической лихорадки при помощи расчета коэффициента воспалительной активности (ЛТАхЬп(СРБ)) Чувствительность и специфичность данного показателя по сравнению с отдельно взятыми маркерами воспаления была наибольшей

Показана необходимость определения экспрессии тканевого фактора с целыо прогнозирования развития гиперкоагуляционных состояний и проведение патогенетической терапии

Внедрение результатов в практику. Результаты настоящих исследований внедрены в работу ревматологического отделения Дорожной клинической больницы станции Чига-2 Материалы исследований используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней Читинской государственной медицинской академии Подана заявка на изобретение "Способ диагностики активности воспаления при ревматической болезни сердца", получена приоритетная справка на изобретение

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Увеличение показателя лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии и дисбаланс в продукции цитокинов имеют важное значение в диагностике активного ревматического процесса и зависят ог выраженности воспаления и тяжести сердечной недостаточности

2 У больных ревматической болезнью сердца происходит интенсификация процессов липопероксидации, снижение антирадикальной защиты и увеличение экспрессии тканево1 о фактора клетками крови

3 Установленный характер корреляционных взаимосвязей между изученными цитокинами, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезией, тканевым фактором и процессами липопероксидации свидетельствует о важной роли им-

мунного статуса, состояния систем "ПОЛ-аитиоксиданты" и гемостаза в механизмах воспаления при ревматической болезни сердца Апробация работы. Результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины", посвященной 50-летию образования ГОУ ЧГМА (Чита, 1-2 октября 2003), Пятом конгрессе молодых ученых и специалистов "Науки о человеке" (Томск, 20-21 мая 2004), V Международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке" (Москва, 21-23 октября 2004)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендации и указателя литературы, иллюстрирована 18 таблицами и 4 рисунками Указатель литературы включает 136 отечественных и 72 зарубежных источника

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика материала. Нами обследовано 85 больных ревматической болезнью сердца в возрасте от 22 до 59 лет, из них мужчин было 36 (42,4%), женщин - 49 (57,6%) Критериями исключения из исследования явились наличие инфекционного эндокардита, антифосфолипид-ного синдрома, других системных болезней соединительной ткани врожденных пороков сердца, пшемической болезни сердца, сахарного диабеш, злокачественных новообразовании, воспалительных заболеваний (острых и хронических в стадии обострения), хроническую почечную и печеночную недостаточность Контрольную группу составили 26 здоровых людей, у которых при клиническом, лабораторном и инструментальном обследованиях не было выявлено патологических отклонений от принятых нормативов

При анализе длительности заболевания имели место следующие особенности впервые выявленные ревматические пороки сердца без предшествующего ревматического анамнеза встречались у 11 больных (12,9%), ревматический анамнез с детского и подросткового возраста - у 41 больного (48,2%), ранее обнаруженные пороки сердца, но без ревматических атак в анамнезе встречались у 33 больных (38,2%)

При изучении клинической картины заболевания у пациентов наиболее часто выявлялись следующие симптомы одышка (84,1%), кашель (15,8%), боли в области сердца (47,5%), перебои в работе сердца (43,9%), артралгии (29,2%), слабость (30,4%), повышение температуры тела (4,8%) В процессе сбора анамнеза и последующего лабораторного обследования было выявлено наличие предшествующей стрептококковой инфекции у 68% больных Кли-

нически сердечная недостаточность диагностирована у 79 больных (92,5%), при этом сердечная недостаточность 1 стадии по классификации Н Д Страже с ко и В X Василенко имели 15 пациентов (17,6%), 2А стадия выявлена у 44 больных (51,8%) и 2Б стадия - у 20 больных (23,5%)

При анализе ЭхоКГ у обследованных больных были выявлены следующие ревматические пороки сердца митральный стеноз у 30 больных (35,3%), недостаточность митрального клапана - у 3 (3,5%), сочетанный митральный порок - у 20 (23,5%), недостаточность аортального клапана - у 2 больных (2,4%), сочетанный аортальный порок - у 4 (4,7%), комбинированные пороки - у 25 (29,4%), стеноз трехстворчатого клапана - у 1 пациента (1,2%) Нарушения ритма сердца в виде мерцательной аритмии зарегистрированы у 20 больных (23,5%), другие нарушения ритма диагностированы у 2 пациентов (2,4%)

Все обследованные больные были разделены на 3 группы Первую составили пациенты с ревматическими пороками сердца без ревматической атаки - 28 человек При проведении лабораторных исследований маркеры стрептококковой инфекции и острой фазы воспаления оставались в пределах нормальных значений

Вторую группу составили больные ревматической лихорадкой 42 человека Диагноз повторной ревматической лихорадки выставляли согласно критериям Киселя-Джонса в модификации АРР 2003 года на основании большого пли только малых критериев в сочетании с повышенным или повышающимся титром антиарептококковых антител, после исключения воспаления другой этиологии и инфекционного эндокардита При проведении лабораторного исследования в этой группе выявлялось умеренное повышение острофазовых показателей

В третью группу вошли 15 болыплх ревматической лихорадкой, у которых клинико-лабораторпые показатели воспалительного процесса были ярко выражены (согласно старой классификации 2 и 3 степень активности)

Пациентам хронической ревматической болезнью сердца проводилась терапия сердечной недостаточности ингибиторами АПФ (эналаприл в дозе 510 мг/сутки), диуретиками (верошпироп 0,05 г в сутки, фуросемид, индапа-мид 2,5 мг'сутки), при наличии мерцательной аритмии применяли сердечные птикозиды и непрямые антикоагулянты (варфарин в дозе, поддерживающей МНО на уровне 2-2,5) Больным повторной ревматической лихорадкой назначался экстенциллин в дозе 2,4 млн ед 1 раз в три недели, нестероидные противовоспалительные средства

Методы исследования. Помимо общеклинического обследования, всем пациентам проводилось

Определение концентрации цитокинов в сыворотке крови. Для ко-

личественного определения фактора некроза опухолей альфа (ФНО-а), ин-терлейкина 1 бета (ИЛ-1Р) и интерлейкина 4 (ИЛ-4) использовали наборы для иммуноферментного анализа (ИФА) ООО "Протеиновый контур" г Санкт-Петербург, спектрофлуометр "Hitachi MPF-4" (Япония)

Подсчет количества лимфоцитарно-тромбоцитарных розеток (тест JITA) проводили по методике Витковского Ю А и соавт (1999г)

Методы изучения показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты включали определение ТБК-продуктов сыворотки крови но методу Андреевой JT И и соавт (1988 г), уровня катала-зы эритроцитов (М А Корнелюк и соавт, 1989 г), величину общей антиокис-лителыгои активности плазмы крови определяли по методу М И Промысло-ва в модификации Б С Хышиктуева (1995 г), содержание глутатиона изучали по методу Е Вудворда и Г Фрея, селена - по методике М И Гомонова и соавт (1977 г)

Изучение показателей гемостаза включало определение экспрессии молекул тканевого фактора в 4-часовой культуре цельной крови с бактериальным липополисахаридом по методике R А Santuccietal (2000 г) в модификации Ю А Витковскою, международного нормализованного отношения (MHO), тромбинового времени (ТВ), активированного парциального тромбоп-тастинового времени (АЧТВ)

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы "BIOS 1ЛТ" Перед началом анализа вариационные ряды тестировались на нормальность В случаях ассиметричного распределения признака применялись непарамегрические методы статистики или проводилась логарифмическая трансформация данных При сравнении нескольких групп сначала поводилось вычисление критерия Крускала-Уолиса, а затем группы попарно сопоставлялись при помощи вычисления критерия Даиа Статистически значимыми считали различия при значении р<0,05 Корреляционный анализ выполнен с использованием коэффициента ранювой корреляции Спирмена Для метода, используемого в диагностике, вычисляли такие показатели как чувствительность - доля больных с измененным показателем среди имеющих высокий титр АСЛ-О, специфичность - доля ботьных с неизмененным показателем среди тех, у кого титр АСЛ-0 был нормальным

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Содержание провоспалительных, противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных ревматической болезнью сердца

В нашем исследовании выявлено, что у больных хронической ревматической болезнью сердца (ХРБС) концентрация ФНО-сс в сыворотке крови была на 37% выше аналогичного показателя в группе здоровых лиц (р<0,05) У пациентов ревматической лихорадкой (РЛ) минимальной активности уровень ФНО-сс увеличивался на 20% по сравнению с данным показателем в группе больных ХРБС (р<0,05) У пациентов с повторной ревматической лихорадкой (ПРЛ) выраженной активности уровень этого цитокина увеличивался на 11% по сравнению с больными РЛ минимальной активности (р>0,05) (табл 1)

Таблица 1

Концентрация провоспалительных и антивоспалительных цитокинов у больных ХРБС и ПРЛ (М±БО)

Группа бочышх Ьп(ФНО-сс, пи/мл) 1л(ИЛ-1 р пкг/мл) Ьп(ИЛ-4, пкг/мл)

Здоровые, п-16 2 95±0 54 3,42±0,49 3,1 ±0,45

БольныеХРБС п=20 4 07±0 42 р1-2<0,05 3,74+0,23 р1-2<0,05 2,65+0,03 р1-2<0,001

Больные ПРЛ, акт 1, 11=42 4 92±0 58 р2-3<0,05 4,39+1,12 р2-3<0,05 2,88+0 59 р1-3<0 05

Больные ПРЛ, акт 2, п=15 5,42+0,82 р2-4<0,005 6 5±0,61 рЗ-4<0,001 3,61±1,17 рЗ-4<0,005

Примечание Р1-2<0,05 -достоверность различий между контрольной и группой больных с ХРБС

Р2-3<0,05 - достоверность различий между больными ХРБС и больными с ПРЛ минимальной активностью

РЗ-4<0,05 - достоверность различий между больными с ПРЛ минимальной степени активности и больными с ПРЛ выраженной активности

Р2-4<0 05 - достоверность различии между больными ХРБС и ПРЛ выраженной активности

Р1-3<0,05 - достоверность различий между здоровыми и больными ПРЛ минимальной активности

Р1-4<0,05 - достоверность различий между здоровыми и больными ПРЛ выражешюи активности

Содержание другого провоспалительного цитокина ИЛ-1Р у больных ХРБС увеличивалось на 9% по сравнению с контрольной группой (р<0,05) В группе больных ПРЛ минимальной активности данный показатель был выше на 17% по сравнению с пациентами ХРБС (р<0,05) У больных ПРЛ выражен-

1_п(пкг/мп)

контроль больные с Н 1 больные с Н2А больные с Н2Б

Рис. 1. Концентрация ФНО-сс в зависимости от стадии сердечной недостаточности

6 п

Ьп{п кг/мл)

'к

Р Л

N г 6п а' 1 —

1 ■■ 1 ■ 1 1 1 1

И ИЛ-1бета Ш ИЛ-4

контроль больные с больные с больные с Н1 Н2А Н2Б

Рис. 2. Содержание ИЛ-1р и ИЛ-4 в зависимости от стадии сердечной недостаточности

ной активности уровень ИЛ-ф повышался на 48% по сравнению с группой РЛ минимальной активности (р<0,001) Концентрация противовослалительного цигокина ИЛ-4 в группе пациентов неактивной фазой ревматизма снижалась по сравнению с контролем на 15% (р<0,001) У больных РЛ с минимальной активностью достоверных отличий в содержании ИЛ-4 не было выявлено При выраженной активности ревматическог о процесса уровень ИЛ-4 достоверно повышался на 25% по сравнению с показателем в группе пациентов с минимальной активностью (р<0,005) (табл 1)

Принимая во внимание тот факт, что цитокины принимают участие в патогенезе хронической сердечной недостаточности, обследуемые больные

были разделены на группы с учетом стадии сердечной недостаточности Было выявлено достоверное повышение концентрации ФНО-а по мере утяжеления хронической сердечной недостаточности (ХСН) (рис 1)

Содержание ИЛ-1Р и ИЛ-4 было несколько выше у больных с недостаточностью кровообращения 1 стадии по сравнению с контролем, увеличивалось у пациентов с Н2 А и Н2Б стадиями, однако эт и изменения были недостоверны (р>0,05) (рис 2)

Таким образом, при исследовании цитокинового статуса у больных ревматической болезнью сердца был выявлен дисбаланс в продукции цитокинов, причем увеличение концентрации ИЛ-1Р было напрямую связано с активностью ревматического процесса, в то время как уровень ФНО-а в большей степени зависел от тяжести сердечной недостаточности Продукция же антивос-палительно! о цитокина - ИЛ-4 достоверно снижалась у больных с неактивной фазой ревматизма и ревматической лихорадкой минимальной активности и резко повышалась у пациентов с выраженной активностью

Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия и маркеры острой фазы воспаления у больных ревматической болезнью сердца

У всех больных определяли содержание циркулирующих в крови лимфо-цитарно-тромбоцитарныч розеток Контрольную группу составили 16 здоровых людей Все группы были сопоставимы по полу и возрасту В результате исследования выявлено, чю у больных ХРБС количество лимфоцитарно-тромбоцитарныч розеток было па 28% больше, чем в контрольной группе (р<0,001) В группе пациентов ПРЛ минимальной активности данный показа-

Рис. 3.

тель увеличивался на 30% по сравнению с больными неактивным ревматическим процессом У больных ПРЛ выраженной активности количество лим-фоцитарно-тромбоцитарных розеток возрастало на 30% по сравнению с пациентами ПРЛ минимальной активности (рис 3)

Поскольку степень розеткообразования во многом отражает активность воспаления, нами был проведен корреляционшлй анализ между показателями острой фазы воспаления и количеством лимфоцитарно-тромбоцитарных розеток (табл 2)

Таблица 2

Коэффициенты корреляции между уровнем ЛТА, лабораторными маркерами воспаления и концентрацией итерлейкинов

Податель СРЬ I Фибриноген соэ ИЛ-1 бета ФНО-альфа ИЛ-4

ЛГЛ 0,649 - - 0,514 0,533 -

Примечание в таблице приведены сташстически значимые коэффициенты, р<0,05

Как видно из данных, представленных в таблице, у пациентов с ревматической лихорадкой имелась положительная сильная корреляционная взаимосвязь уровня ЛТА с концентрацией СРБ, ИЛ-1(3 и ФНО-а

Принимая во внимание тот факт, что концентрация С-реактивного белка не всегда отражает активацию ревматического процесса, особенно при субклиническом воспалении, и его концентрация находится в сильной положительной связи с уровнем Л1А, для повышения точности метода нами предложено рассчитывать коэффициент воспалительной активности (КВА), учитывающий состояние иммунитета, гемостаза и неспецифической резистентности организма (приоритетная справка на изобретение по заявке № 2006134914/ 20(037983) от 02 10 2006) Коэффициент воспалительной активности представляет собой произведение относительного содержания лимфоцитарно-тромбоцитарных агрегатов и логарифмированною показателя концентрации С-реактивного белка (ЛТАхЬпСРБ) и при значении этого коэффициента более 47,8 диагностируют активный воспалительный процесс, значение показателя менее 47,8 трактуют как отсутствие активного восиалеиия (табл 3) При расчете этого коэффициента у больных ХРБС значения составили от 30 до 47,8 (доверительный ишервал с вероятностью 95%, М±2ст), у больных РЛ минимальной активности данный коэффициент составил от 48 до 60,6 (доверительный интервал с вероятностью 95%, М±2ст) (табл 3) Значения коэффициента выше 47,8 у е является границей из данных выше доверительных интервалов и может свидетельс гвовагь о наличии воспаления Данный коэффициент позволяет повысить диа! ностические возможности ЛТА и СРБ практически в 2

Таблица 3

Значение коэффициента воспалительной активности

Показатель Больные ХРЬС, п-25 Больные ПРЛ, минимальной активности, п-2б Больные ПРЛ выраженной активности, п—25

(ЛТАхЬпСРБ) 38,9±8 9 59,3±11,3 86/Ш6.1

Таблица 4

Диагностические возможности СРБ, ЛТА, коэффициента (ЛТАхЬпСРБ)

ЛТА СРБ ЛТАхЬпСРБ при минимальной активности ЛТАхЬпСРБ при выраженной активности

Чувствительность,% 64 60 84 95

Специфичность,% 38 50 57 61

раза(табл 4)

На этапе разработки способа при расчете чувствительности для верификации наличия воспаления проводилось сопоставление некоторых показателей воспаления с маркерами стрептококковой инфекции (антистрептолизин-О, мазок нз зева на стрептококк) Достаточно высокая чувствительность и специфичность предлагаемого способа позволят в условиях практической медицины рассчитывать только этот коэффициент Способ апробирован на 66 больных, при этом неактивная фаза ревматизма диагностирована у 25 пациентов, активный ревматический процесс выявлен у 41 пациента, причем минимальная активность была у 26 больных, что позволило назначить своевре-менн}то и адекватную антибактериальную и противовоспалительную терапию пациентам с активным ревматическим процессом, клинический эффект от лечения отмечен у всех больных

Таким образом, усиление ЛТА имеет значение в механизмах воспалительного процесса у пациентов ревматической болезнью сердца и обладает высокой диагностической ценностью

Состояние системы "ПОЛ-антиоксидапты" у больных ревматической болезнью сердца

При оценке роли нарушений в системе "ПОЛ-антиоксиданш", обнаружено, что у больных ревматической болезнью сердца происходит активация процессов липопероксидации при параллельном снижении активности антиокислительных У всех обследованных больных выявлено увеличение содержания ТБК-продуктов по сравнению с контролем в среднем на 25%, в то время

как при межгрупповом сравнении достоверных отличий указанного показателя ие наблюдалось Более выраженные изменения происходили в антпокси-дантной системе у пациентов ХРБС содержание общего глутатиона снижалось на 11% (р<0,05) и на 21 % (р<0,001) при ПРЛ по сравнению с контролем Уровень восстановленного глутатиона был ниже на 22% и 41% соответственно по сравнению с контрольной группой, при этом различия были достоверны и при межгрупповом сравнении Выявлено, что у пациентов ХРБС уровень селена крови снижался на 37% по сравнению с контролем, а в группе пациентов ПРЛ данный показатель был ниже на 45% по сравнению с контролем и на 12% по сравнению с пациентами неактивным ревматическим процессом (табл 5) Другие изученные показатели антирадикальной защиты (катала-за эритроцитов, АОА) не претерпевали существенных изменений

Таблица 5

Показатели ПОЛ и антиоксидантной защиты у больных ревматической

лихорадкой

Показатель Контроль, п-16 Больные ХРБС, п=16 Больные ПРЛ, п=20

ТБК-актииные продукты крови (мкмоль/мл липидов) ],32±0,08 1 69±0,29 р1-2<0,05 1,63А0,25 р1-3<0,05

АОЛ,% 15,13±0,50 12.98*1,93 р1-2<0,005 12 01±0 81 р 1-3<0,005

Кагагша эритроцитов нмолг>/с*мг белка 13,13>2,75 11 67±0,43 р1-2<0,05 11 24-ь0,56 р1-3<0 05

Общии глугатион мг% 38,65±1Д6 34,26+1 06 р1-2<0 005 30 354=0,86 р1-3<0,001

Восстановленный глутатион мг% 32,35±1.15 25i2 18 р1-2<0,001 19 00*1,16 р2-3<0,001

Селен чкг/л 76,3±4,16 48,00±4,19 р!-2<0,001 42,00-^3,18 р2-3<0,005

Примечание р 1 -2 - достоверность различии между контрольной группой и больными ХРБС,

р I -3 - достоверность различий между контрольной группой и больными ПРЛ, р2-3 - достоверность различий между боаьными ХРБС и ПРЛ

Таким образом, при ревматической болезни сердца происходит усиление процессов липопероксидации, сопоставимое в указанных группах На фоне активации перекисного окисления липидов выявлено снижение антирадикальной защиты, более выраженное по уровню общего и восстановленного глутатиона, что, вероятно, связано с дефицитом селена, входящего в состав этих пептидов, наблюдающегося в группах больных ревматической болезнью сердца

Состояние системы гемостаза у больных ревматической болезнью сердца

При исследовании системы гемостаза у больных ревматической болезнью сердца выявлено снижение разницы времени свертывания продигиозан-стимулированной и нестимулированной крови Как известно, чем меньше разница времени коагуляции интактной и стимулированной крови, тем выше экспрессия тканевого фактора В группе пациентов ХРБС и ПРЛ минимальной активности разница времени свертывания была в среднем на 75% ниже по сравнению с контролем (р<0,001) У пациентов ПРЛ выраженной активности данный показатель увеличивался практически в 2 раза по сравнению с больными ПРЛ минимальной активности (р<0,001) (табл 6) Поскольку тканевой фактор является триггером коагуляции, нами исследованы показатели гемостаза у данной категории больных Выявлено, что у пациентов ХРБС происходило укорочение тромбинового времени и АЧТВ по сравнению с контролем В группе больных с минимальной активностью ревматического процесса показатели гемостаза были неоднозначны, гиперкоагуляция имела место у 43% больных, что выражалось в укорочении тромбинового времени в 1,66 раза, снижении MHO на 65,8% по сравнению с контролем У остальных больных этой группы показатели коагуляционного гемостаза достоверно не отличались от больных ХРБС У пациентов ревматической лихорадкой с выраженной активностью происходило удлинение тромбинового времени, АЧТВ, увеличение MHO (табл 6)

Таким образом, выявление высокой экспрессии тканевого фактора явля-

Таблица 6

Экспрессия тканевого фактора клетками периферической крови

и показатели гемостаза у больных ХРБС и ПРЛ

Показатель Здоровые п=18 Ботьные ХР БС гь=18 Больные ПРЛ. 1 группа п=18 Больные ПРЛ, 1 группа, п=20 Больные ПРЛ, 2 группа п=15

ЭГФ,% 58,92±4,47 13,92*11,90 pl-2<0,001 14,86±6,70 18,14±2,80 29,75*6,00 рЗ-4<0,001

MHO 0,94.0,2 0 9*0 6 0,79±0,22 Р2-3<0,05 0 93±0,14 0 94*0 06

ТВ, с 16 4*0,25 15,8*3 06 9,87*1,9 Р2-3<0,05 18 14*1 80 18 7±2 5

АЧГВ, с 39,00±0,09 36,20+0,92 38,5±3.2 40,5*2,8 41,9*4,8

Фибриноген, т/л - 2,49*0,41 3,51*0,51 р2-3<0,001 3,32*0,31 р2-3<0,001 4 66*0,77 рЗ-4<0,001

Примечание Р1 -2 - достоверность различий между здоровыми и больными ХРБС Р2-3 - достоверность различий между ботьиыми ХРБС и ПРЛ 1 группы РЗ-4 - достоверность разпичий между ботьиыми ПРЛ 1 и ПРЛ 2 группами 16

стся более чувствительным и ранним маркером гиперкоагуляции, что позволит прогнозировать нарушения в системе гемостаза и проводить соответствующую коррекцию у больных ревматической болезнью сердца

Патогенетические взаимосвязи показателей иммупитета, гемостаза и системы "ПОЛ-антиоксиданты" в развитии воспаления при ревматической болезни сердца

На основании литера!урных данных и результатов проведенных исследований (дисперсионный и корреляционный анализ) нами предложена схема патогенеза воспаления при ревматической болезни сердца Так, антигенная стимуляция р-гемолитическим стрептококком группы А и генетическая предрасположенность приводят к активации иммунокомпетентных клеток и синтезу провоспалигельных цигокинов Увелшение концентрации ИЛ-ф приводит к активации ТЫ клеток, секретируюгцих ИЛ-2, который, в свою очередь, стимулирует ТЬ2 клетки и натуральные киллеры, что ведет к усилению адгезии тромбоцитов и лимфоцитов (прямая связь ЛТА с концентрацией ИЛ-1Р) Кроме того, ИЛ-1Р вызывает экспрессию тканевого фактора, являющегося главным физиоло1 ическим инициатором гемокоагуляции (прямая связь ИЛ-1Р и тканевого фактора) Образование тромбов из фибрина и тромбоцитов на поверхности эндокарда клапанов сердца приводит к их фнброзированию и развитию или прогрессированию пороков сердца С другой стороны, активация иммунокомпетеншых клеток приводит к усилению синтеза активных форм кислорода (положительная связь ФНО-а, ЛТА с ТБК-продуктами) при параллельном снижении антиокислительных (обратные связи ИЛ-1 р, ФНО-а, ЛТА с показателями аншоксидантной сис гемы) Следствием этих процессов является повреждение клеточных мембран и развитие ревмокардита В свою очередь, прогрессирование пороков и развитие ревмокардита ведет к усилению сердечной недостаточности и синтезу ФНО-а (достоверное повышение по мере утяжеления сердечной недостаточности) Увеличение концентрации ИЛ-4 при выраженной активное ги ревматического процесса, вероятно, имеет компенсаторное значение и направлено на нивелирование эффектов провосиали-тельных цитокинов Так, при повышении концентрации ИЛ-4 снижается экспрессия тканевого фактора (отрицательная связь ИЛ-4 и тканевого фактора) и тем самым приводит к ликвидации ДВС и усилению фибринолиза Схема патогенетических взаимосвязей представлена на рисунке 4 Понимание сложных механизмов воспаления при ревматической болезни сердца позволит диагностировать активацию воспалительного процесса, нарушения в системе гемостаза, "ПОЛ-антиоксиданты" и проводить адекватную и своевременную антибактериальную терапию, коррекцию нарушении свертывания иантиокси-дантной защиты

Рис. 4. Схема патогенеза воспалительного процесса при ревматической болезни сердца

выводы

1 У больных ревматической болезнью сердца отмечается усилетгис продукции провоспалигельных цитокинов, причем ИЛ-1р в большей степени зависит от активности воспаления, а ФНО-а от тяжести сердечной недостаточности У больных неактивной стадией ревматической болезни сердца и минимальной активностью наблюдается снижение концентрации противовоспалительного цитокина (ИЛ-4), и напротив, резкое его увеличение при повторной ревматической лихорадке с выраженной активностью

2 Усиление лимфоцигарно-тромбоцитарной адгезии играет важную роль в механизмах воспалительного процесса при ревматической болезни сердца и обладает высокой диагностгтческой шачимостыо

3 У больных с повторной ревматической лихорадкой по сравнению с пациентами хронической ревматической болезнью сердца происходит более выраженное снижение антирадикальной защиты (по уровню общего, восстановленного пугатиона и селена), активация же процессов липопероксида-ции в указанных группах сопоставггма

4 При ревматической болезни сердца наблюдается увелггчение прокоагулян-тнои активности, при этом экспрессия тканевого фактора клетками крови обратно пропорциональна степени активности воспаления

5 В группах пациентов хронической ревматической болезнью сердца и повт орной ревматической лихорадкой с минимальной активностью уровень провоспалигельных цитокинов сыворотки крови прямолинейно свя 5ан с интенсификацией процессов липопероксидации, с прокоагулянтной активностью и лимфоцитарно-тромбоци гарной адгезией и обратно пропорционально зависит от состояния антиоксидантнои защиты

6 При повторной ревматической лихорадке с выраженной активностью противовоспалительный цитокин (ИЛ-4) находится в обратной зависимости с показателями гемостаза, характеризующими состояние гиперкоагуляции

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью своевременной диагностики активного воспалительного процесса у больных ревматической болезнью сердца необходимо рассчитывать коэффициент воспалительной активности (ЛТАхЬп(СРБ)), представляющий собой произведение относительного содержания лимфоцитарно-тромбоци тарных розеток и логарифмированног о показателя концентрации СРБ При значении коэффициента более 47,9 условных единиц диагностируется активный ревматический процесс (чувствительность и специфичность метода для диагностики минимальной активности 84% и 57% соответственно, а для выявления выраженного ревматического воспачения 91% и 61% соответственно)

2 Больным ревматической болезнью сердца с целью прогнозирования развития гиперкоагуляциопных состояний необходимо проводить определение экспрессии тканевого фактора

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Некоторые показатели иммунитета и гемостаза у больных с латентным течением ревматизма / Царенок С Ю , Росин ИВ// Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины материалы научно-практической конференции - Чша, 2003 - С 37-38

2 Показатели липопсроксидации у пациентов с ревматической болезнью сердца / Царенок С Ю , Росин ИВ// Науки о человеке материалы пятого конгресса молодых ученых и специалистов - Томск, 2004 - С 41

3 Уровни интерлейкинов - ИЛ-1 р, ИЛ-4, ФНО-а в зависимости от степени активности воспалительного процесса у больных ревматизмом / Царенок С ТО , Росин ИВ// Здоровье и образование в 21 веке материалы пятой международной конференции - Москва, 2004 - С 399

4 Состояние процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у больных ревматизмом / Царенок С Ю, Росин И В , Костенко О А // Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии сборник научных работ - Волгоград. 2004 - С 130-131

5 Показатели цнтокнпов у больных ревматизмом / Царенок С Ю // Актуальные проблемы современной ревматологии сборник научных работ - Волгоград, 2005 - С 155-156

6 Функциональное состояние Егммунокомпетентных клеток, цитокиповый статус, изменения в системе "ПОЛ-антиоксиданты" как отражение воспалительного процесса у больных повторной ревматической лихорадкой / Царенок С Ю , Росин И В , Вшковский Ю А , Костенко О А // Депонировано в ВИНИТИ 11 07 2006, №911-В2006

7 Взаимосвязь ИЛ-1 р, ФНО-а, ИЛ-4 с показателями гемостаза у пациентов ревматической болезнью сердца / Царенок С Ю, Росин И В , Горбунов В В // Сибирский медицинский журнал, 2006 - №5 - С 60-62

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АРР - ассоциация ревматологов России

АСЛ-0 - антистрептолизин О

БГСА - бета гемолитический стрептококк группы А

В-клетки - В лимфоциты

ДВС - диссеминированное впутрисосудистое свертывание

ИЛ - шггерлейкин

КВА - коэффициент воспалительной активности

ЛТА - лимфоцитарно-фомбоцитарная адгезия

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПРЛ - повторная ревматическая лихорадка

РА - ревматоидный артрит

РЛ - ревматическая лихорадка

РБС - ревматическая болезнь сердца

РПС - ревматические пороки сердца

СРВ - С-реактивный белок

СРП - свободнорадикальные процессы

ТБК -тиобарбитуровая кислота

Т-КЛСТКИ - Глимфоциты

ФНО-а - фактор некроза опухоли альфа

ХРБС - хрошгческая ревматсгческая болезнь сердца

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиофамма

ЭхоКГ - эхокардиография

1САМ-1 - молекула межклеточной адгезии 1

Ьп - логарифм

ик - натуральные киллеры

КУПА - Нью-Йоркская ассоциация кардиологов

ТЪ - субпопуляции 1 лимфоцитов

Лицензия ИД №03077 от 23 10 00 Подписано в печать 02 11 06 Бумага офсетная Формат 60 х 84 '/)6 Уел печл-1,0 Тираж 100 Заказ № 1442006

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул Горькою, 39а

Ревматическая лихорадка остается одним из наиболее распространенных диффузных заболеваний соединительной ткани и уступает место лишь ревматоидному артриту (Фоломеева О.М., Армиджанова В.Н., 2002). Ревматический кардит, проявляющийся вальвулитом, нередко в сочетании с миоперикардитом, определяет лечебную тактику и прогноз данной патологии (Белов Б.С., 2004). Применение современных антибактериальных, иммунокорригирующих, противовоспалительных лекарственных средств, с одной стороны, привело к уменьшению тяжести кардита, с другой - к появлению стертых, неясных форм этого заболевания (Насонова В.А., 2001; Филипченко Е.М., 2004). Результатом указанных изменений клинического течения ревматизма стала критическая оценка диагностических критериев и появление новой классификации ревматической лихорадки (Насонова В.А. и соавт., 2004). В данных условиях, когда ревматическая болезнь сердца протекает без отчетливых признаков недостаточности кровообращения, клиницисту наиболее сложно провести грань между наличием и отсутствием активного воспаления, что имеет решающее значение для своевременного назначения адекватной антибактериальной терапии (Насонова В.А., Белов Б.С., 2004). В этой связи изучение механизмов воспаления при ревматической болезни сердца, позволяющее разработать новые способы диагностики активности ревматического процесса является, несомненно, актуальным.

В настоящее время большое внимание уделяется изучению клинического значения растворимых молекул адгезии, неоптерина, цитокинов и их растворимых рецепторов, отражающих нарушения иммунитета, гемостаза и принимающих участие в развитии воспаления и сердечной недостаточности при многих заболеваниях соединительной ткани, в том числе и ревматической лихорадке, а также болезнях, выходящих за рамки воспалительной активности (Насонов E.JL, Самсонов М.Ю., Тилз Г.,

Фукс Д. 1999-2001; Витковский Ю.А. и соавт. 1997-2004; Беленков Ю.Н. и соавт., 2001). Известно, что в дебюте острой ревматической лихорадки происходят значительные нарушения клеточного иммунитета: повышение концентрации ИЛ-1, неоптерина, растворимых рецепторов цитокинов. Развитие ревматического вальвулита ассоциируется с увеличением ИЛ-la, a при прогрессирующем поражении клапанов - с повышением ИЛ-ip (Насонов E.JI. и соавт., 2000-2001).

Цитокиновые эффекты в коагуляционном звене гемостаза опосредованы клетками, принимающими участие в продукции прокоагулянтов. Обнаружено стимулирующее действие ИЛ-1 и ФНО-а на эндотелиальные клетки, вызывающие экспрессию тканевого фактора. Активация же проферментно-ферментного каскада с участием тканевого фактора приводит к образованию тромбина, активации тромбоцитов и отложению фибрина (Wharram B.L. et al., 1991; Seghatchian M.J., Samama M.M., 1996). Повышенное тромбообразование может быть одним из существенных факторов развития ревматического эндокардита, приводящего к формированию и прогрессированию ревматических пороков сердца (Harris Е N., 1990; Бобков В.А., Лебедева А.В., 1997). Вместе с тем, сведений о взаимосвязи продукции цитокинов и тканевого фактора при ревматической болезни сердца в литературе практически нет.

В последнее десятилетие широко изучаются межклеточные взаимодействия, в основе их лежат механизмы сигнализации, опосредованные цитокинами. Адгезивные взаимодействия между тромбоцитами и лейкоцитами являются ведущими звеньями механизмов, обеспечивающих миграцию лейкоцитов в зону повреждения и развитие там иммунных и репаративных реакций (Hawrylowich С.М. et al., 1991). Взаимодействие лейкоцитов, тромбоцитов и эндотелиальных клеток является ключевым звеном в формировании адекватного баланса между гемостатическими и воспалительными реакциями при повреждении тканей.

Эту кооперацию регулируют хемокины, цитокины, факторы роста, производные радикалов кислорода, вызывающие усиленную коагуляцию и репарацию тканей (Hawiylowich С.М. et al., 1991; Kuijupes T.W. et al., 1991 Folkman J. Et al., 2001).

Изучение механизмов адгезии тромбоцитов и лимфоцитов при ряде инфекционных заболеваний позволили установить патогенетическое и клиническое значение лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, характеризующее как состояние иммунитета, так и гемостаза (Витковский Ю.А. и соавт., 1999-2005; Голодных Ю.В., 2001; Золотарева А.В., 2003; Вандалов Б.К., 2004). Однако аналогичных исследований межклеточного взаимодействия при ревматической лихорадке не проводилось.

При развитии воспаления иммунокомпетентные клетки выделяют активные формы кислорода, что, вызывая снижение антиоксидантной защиты, может приводить к неконтролируемой липопероксидации и повреждениям мембран (Бышевский A.M., 1999; Панкин В.З. и соавт., 2000). Избыток свободных радикалов может стимулировать экстрамиокардиальную продукцию цитокинов, что способствует усилению тканевой гипоксии и нарушению окислительных процессов (Панкин В.З., 2000; Беленков Ю.А., 2001).

Таким образом, определение роли состояния систем гемостаза, «ПОЛ-антиоксиданты» и иммунологических нарушений в патогенезе воспаления при ревматической лихорадке представляет собой актуальную задачу, решение которой позволит обосновать новые подходы к тактике лечения и разработать эффективные критерии диагностики активности данного заболевания.

Цель исследования:

Установить патогенетическое значение изменений лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, системы гемостаза, процессов липопероксидации и продукции провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в развитии ревматической болезни сердца.

Задачи исследования:

1. Изучить уровень провоспалительных (ИЛ-1(3 и ФНО-а), антивоспалительного (ИЛ-4) цитокинов и лимфоцитарно-тромбоцитарную адгезию у больных хронической ревматической болезнью сердца и повторной ревматической лихорадкой.

2. Выявить изменения в системе «ПОЛ - антиоксиданты» с учетом активности воспаления у пациентов с ревматической болезнью сердца.

3. Изучить экспрессию тканевого фактора и некоторые показатели коагуляционного гемостаза у данной категории больных.

4. Оценить характер корреляционных взаимосвязей между изученными цитокинами, уровнем лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, показателями системы «ПОЛ - антиоксиданты» и определить их патогенетическое и диагностическое значение при ревматической болезни сердца.

Научная новизна

Впервые комплексно изучена роль лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии (ЛТА), провоспалительных и антивоспалительных цитокинов, экспрессии тканевого фактора и системы «ПОЛ-антиоксиданты» в развитии воспалительного процесса у больных ревматической болезнью сердца.

У больных ревматической болезнью сердца отмечается усиление продукции провоспалительных цитокинов, причем ИЛ-1 (3 в большей степени зависит от активности воспаления, а ФНО-а от тяжести сердечной недостаточности. У пациентов неактивной стадией ревматического процесса и минимальной активностью наблюдается снижение концентрации противовоспалительного цитокина ИЛ-4, и напротив, резкое его увеличение при повторной ревматической лихорадке с выраженной активностью.

Впервые показано, что у больных ревматической болезнью сердца имеется высокая экспрессия тканевого фактора в периферической крови, что приводит к развитию гиперкоагуляционных состояний.

Выявлено существенное изменение процессов липопероксидации и антирадикальной защиты, характеризующееся выраженным снижением глутатиона и селена.

Установлен ряд патогенетически значимых корреляционных взаимосвязей. Так, уровень провоспалительных цитокинов сыворотки крови у больных хронической ревматической болезнью сердца и ревматической лихорадкой с минимальной активностью прямолинейно связан с интенсификацией процессов липопероксидации, прокоагулянтной активностью и лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезией и обратно зависит от состояния антиоксидантной защиты. При повторной ревматической лихорадке с выраженной активностью содержание цитокинов находится в обратной зависимости с показателями гемостаза, характеризующими состояние гиперкоагуляции.

Теоретическая и практическая значимость работы

В результате проведенного исследования раскрыты некоторые патогенетические механизмы воспалительного процесса при ревматической болезни сердца. Показано, что у данной категории больных усиливается лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия, повышается продукция провоспалительных цитокинов. Содержание противовоспалительного цитокина ИЛ-4 снижается при хронической ревматической болезни сердца и повторной ревматической лихорадке с минимальной активностью и возрастает при выраженной активности ревматической лихорадки.

Нарушения в системе «ПОЛ-антиоксиданты» при ревматической болезни сердца характеризуются более выраженным снижением концентрации селена, общего и восстановленного глутатиона.

На основании результатов работы разработан и внедрен в клиническую практику способ диагностики повторной ревматической лихорадки при помощи расчета коэффициента воспалительной активности (ЛТАхЬп(СРБ)). Чувствительность и специфичность данного показателя по сравнению с отдельно взятыми маркерами воспаления была наибольшей.

Показана необходимость определения экспрессии тканевого фактора с целью прогнозирования развития гиперкоагуляционных состояний и проведения патогенетической терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Увеличение показателя лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии и дисбаланс в продукции цитокинов имеют важное значение в диагностике активного ревматического процесса и зависят от выраженности воспаления и тяжести сердечной недостаточности.

2. У больных ревматической болезнью сердца происходит интенсификация процессов липопероксидации, снижение антирадикальной защиты и увеличение экспрессии тканевого фактора клетками крови.

3. Установленный характер корреляционных взаимосвязей между изученными цитокинами, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезией, тканевым фактором и процессами липопероксидации свидетельствует о важной роли иммунного статуса, состояния систем «ПОЛ-антиоксиданты» и гемостаза в механизмах воспаления при ревматической болезни сердца.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины», посвященной 50-летию образования ГОУ ЧГМА (Чита, 1-2 октября 2003); Пятом конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 20-21 мая 2004); V Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 21-23 октября 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы; иллюстрирована 18 таблицами и 4 рисунками. Указатель литературы включает 136 отечественных и 72 зарубежных источника.

ВЫВОДЫ

1. У больных ревматической болезнью сердца отмечается усиление продукции провоспалительных цитокинов, причем уровень ИЛ-1(3 в большей степени зависит от активности воспаления, а ФНО-а от тяжести сердечной недостаточности. У больных неактивной стадией ревматической болезни сердца и минимальной активностью наблюдается снижение концентрации противовоспалительного цитокина (ИЛ-4), и напротив, резкое его увеличение при повторной ревматической лихорадке с выраженной активностью.

2. Усиление лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии играет важную роль в механизмах воспалительного процесса при ревматической болезни сердца и обладает высокой диагностической значимостью.

3. У больных с повторной ревматической лихорадкой по сравнению с пациентами хронической ревматической болезнью сердца происходит более выраженное снижение антирадикальной защиты (по уровню общего, восстановленного глутатиона и селена), активация же процессов липопероксидации в указанных группах сопоставима.

4. При ревматической болезни сердца наблюдается увеличение прокоагулянтной активности, при этом увеличение экспрессии тканевого фактора клетками крови обратно пропорциональна степени активности воспаления.

5. В группах пациентов хронической ревматической болезнью сердца и повторной ревматической лихорадкой с минимальной активностью уровень провоспалительных цитокинов сыворотки крови прямолинейно связан с интенсификацией процессов липопероксидации, с прокоагулянтной активностью и лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезией и обратно пропорционально зависит от состояния антиоксидантной защиты.

6. При повторной ревматической лихорадке с выраженной активностью противовоспалительный цитокин (ИЛ-4) находится в обратной зависимости с показателями гемостаза, характеризующими состояние гиперкоагуляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью своевременной диагностики активного воспалительного процесса у больных ревматической болезнью сердца необходимо рассчитывать коэффициент воспалительной активности (JITAxLn(CPB)), представляющий собой произведение относительного содержания лимфоцитарно-тромбоцитарных розеток и логарифмированного показателя концентрации СРБ. При значении коэффициента более 47,9 условных единиц диагностируется активный ревматический процесс (чувствительность и специфичность метода для диагностики минимальной активности 84% и 57% соответственно, а для выявления выраженного ревматического воспаления 91% и 61% соответственно).

2. Больным ревматической болезнью сердца с целью прогнозирования гиперкоагуляционных состояний необходимо проводить определение экспрессии тканевого фактора.