Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Тиреоидный, психоневрологический и соматический статус детей, рожденных от матерей с зобом

ДИССЕРТАЦИЯ
Тиреоидный, психоневрологический и соматический статус детей, рожденных от матерей с зобом - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Тиреоидный, психоневрологический и соматический статус детей, рожденных от матерей с зобом - тема автореферата по медицине
Ивахненко, Валентина Николаевна Москва 2005 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.03
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Тиреоидный, психоневрологический и соматический статус детей, рожденных от матерей с зобом

на правах рукописи

Ивахненко Валентина Николаевна

Тиреоидный, психоневрологический и соматический статус детей, рождённых от матерей с зобом.

14.00.03- эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в ГОУ ДНО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Касаткина Эльвира Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Петеркова Валентина Александровна

доктор медицинских наук, профессор

Чазова Татьяна Евгеньевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

сертационного совета при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан «_»_2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета Чудных С.М.

Защита состоится: « »

2005 г. в_часов на заседании Дис-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Астуальность темы. Одной из актуальных проблем современной медицины является зобная эндемия. Медико-социальная значимость данной проблемы определяется с одной стороны распространённостью зоба, с другой — неблагополучным влиянием даже лёгкой гипотироксинемии на рождаемость, жизнеспособность и нейроинтеллектуальный потенциал потомства. Как известно, беременность уже с ранних сроков сопровождается повышенной потребностью в гормонах щитовидной железы. Это обусловлено высоким уровнем обменных процессов во время беременности, а также трансплацентарным транспортом тиреоидных гормонов от матери к плоду, которые необходимы для процессов эмбриогенеза, созревания всех органов и систем и, в первую очередь, для формирования и созревания ЦНС будущего ребёнка Одновременно, во время беременности за счёт увеличивающейся потребности и повышенной почечной экскреции снижается в циркуляции содержание йода — структурного компонента ТГ. [Smyth Р., 1999 г.; Morreale de Escobar G., 2000г.; Glinoer D., 2001 г.] В условиях природного, особенно средней и тяжёлой степени тяжести, дефицита йода и экологического неблагополучия повышенная потребность в ТГ и ограничение функциональных возможностей ЩЖ являются факторами развития у беременной зоба и гипотироксинемии, которая, в свою очередь, сопряжена с целым спектром ассоциированных с зобом патологических состояний. Согласно данным литературы, дети от матерей с зобом чаще рождаются в асфиксии, с признаками внутриутробной гипотрофии, плохо адаптируются в неонатальном периоде, у них часто выявляются неонатальный зоб, врождённый гипотиреоз, врождённые пороки развития ЦНС и сердечно-сосудистой системы, разная степень задержки умственного развития, вплоть до кретинизма. [Краснова C.B., 2002 г.; Курмачёва Н.А. 2003 г.] Эпидемиологические исследования последних лет показали, что г. Москва является регионом легкой зобной эндемии (частота зоба у детей препубертатного возраста 9,6 — 11,8%) с умеренно-легким дефицитом йода (медиана йодурии 44 — 87 мкг/л). [Свириденко Н.Ю., 1999 г.] Это и определило цель и задачи нашего исследования.

Цель: на основании оценки тиреоидного статуса беременных с диффузным эндемическим зобом и показателей здоровья их детей, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-лёгким природным дефицитом йода, разработать мероприятия

по пренатальной профилактике ассоциированных с зобом патологических состояний.

1 РОС. НАЦИОНАЛЬНА;

f БИБЛИОТЕКА

! ¿"Zfitáfl

■ > ....... л

Выполнение поставленной цели потребовало решения следующих задач:

1. Оценить тиреоидный статус беременных с диффузным эндемическим зобом, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-лбгким природным дефицитом йода

2. Выделить среди беременных группы риска по развитию ранней гестационной ги-потироксинемии.

3. Оценить течение перинатального периода, тиреоидный, соматический и психоневрологический статус детей 1-го года жизни от матерей с диффузным эндемическим зобом, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-лёгким природным дефицитом йода.

4. Оценить значение йодной профилактики у беременных с диффузным эндемическим зобом, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-лёгким природным дефицитом йода, для нейроинтеллектуального прогноза и здоровья детей в целом.

5. Оценить когнитивные функции детей 1-го года жизни в зависимости от уровня материнского тироксина

6. Оценить влияние коррекции тиреоидными препаратами гипотироксинемии 1-го триместра на течение перинатального периода и психоневрологический статус детей 1-го года жизни.

7. Разработать мероприятия по пренатальной профилактике ассоциированных с зобом патологических состояний.

Научная новизна. Впервые установлено, что в условиях промышленного мегаполиса с умеренно-лёгким природным дефицитом йода у клинически эутиреоидных беременных, начиная с 1-го триместра, имеет место гестационная гипотироксинемия.

Впервые среди беременных выделена группа риска по развитию гестационной гипотироксинемии, состоящая из женщин с диффузным нетоксическим зобом, имеющих в 1-м триместре уровень ТТГ > 2 мкЕД/мл.

Впервые показано, что пренатальная йодная профилактика у беременных с диффузным эндемическим зобом снижает частоту, но не исключает отклонений в перинатальном периоде, тиреоидном, соматическом и психоневрологическом статусе детей 1-го года жизни.

Впервые проведена оценка когнитивных функций детей 1-го года жизни в зависимости от уровня материнского тироксина на ранних сроках (до 9 нед.) гестации.

Впервые показано положительное влияние коррекции тиреоидными препаратами гипотироксинемии 1-го триместра на психоневрологический статус детей 1-го года жизни.

Впервые разработаны мероприятия по пренатальной профилактике патологических состояний, ассоциированных с зобом, в зависимости от тиреоидного статуса беременной. Основные положения, выносимые на защиту:

1. В условиях промышленного мегаполиса даже в регионе с умеренно-лёгким природным дефицитом йода у клинически и биохимически эутиреоидных беременных имеет место гестационная гипотироксинемия, начиная с 1-го триместра.

2. Дети от матерей с диффузным эндемическим зобом на 1-м году жизни имеют отклонения в тиреоидном, соматическом и психоневрологическом статусах.

3. Йодная профилактика у беременных с диффузным эндемическим зобом улучшает, но не исключает отклонений в течение перинатального периода, тиреоидном, соматическом и психоневрологическом статусе детей 1-го года жизни, ранняя (до 9 нед.) коррекция тиреоидными препаратами гестационной гипотироксинемии предупреждает развитие осложнений перинатального периода и положительно влияет на нейроинтеллектуальный прогноз потомства.

Практическая значимость работы:

Разработаны практические рекомендации по оптимизации системы пренатальной профилактики ассоциированных с ранней гестационной гипотироксинемией состояний, приводящих к нарушению ментальных функций у потомства. Связь работы с научными программами, планами, темами.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы РМАПО МЗ РФ по отраслевой научно-исследовательской программе «Последипломное образование медицинских кадров» (№ гос. Регистрации 01200216501).

Личный вклад соискателя.

Автор лично проводила клинико-эндокринологическое обследование и оценку развития когнитивных функций детей 1-го года жизни. Выполнила работу по количественной оценке, систематизации и статистической обработке материала. Проведенный автором анализ полученных результатов позволил сделать выводы и разработать систему мероприятий по профилактике ассоциированных с зобом состояний. Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследований, полученные в ходе выполнения диссертационной работы, внедрены в лечебно-диагностическую работу Тушинской детской городской больницы, Мш У «Детская поликлиника №1» г. Орла, используются в преподавании на

кафедре эндокринологии детского и подросткового возраста Российской Медицинской Академии последипломного образования. Апробапия работы.

Материалы диссертации были доложены на конференции молодых ученых РМАПО (Москва, октябрь 2003 г); на научно-практической конференции, посвящённой 20-летию Тушинской детской городской больницы (Москва, ТДГБ, 19.04.04); на заседании Московской городской ассоциации эндокринологов (Москва, ЭНЦ РАМН, 25.05.04); на научно-практической конференции «Современные достижения генетических исследований: клинические аспекты» (г. Ростов-на-Дону, 31.05.04).

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры эндокринологии детского и подросткового возраста, кафедры эндокринологии и диабетоло-гии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и врачей эндокринологического отделения Тушинской детской городской больницы 18.05.2005 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ: из них 4 в центральной печати и 1 работа в рецензируемой печати. Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит 31 таблицу и 8 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных наблюдений и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиография включает 140 источника, из них 50 отечественных и 90 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач в 2001 — 2004 гг. было обследовано 96 пар: беременные и их дети в возрасте 6, 9 и 12 мес., родившиеся в г. Москве. Женщины обследовались на базе отделения патологии беременности роддома № 72 г. Москвы (Заместитель главврача по лечебной работе роддома при ГКБ № 72 Лепихина Л.И.), а их дети — на базе Тушинской детской городской больницы г. Москвы (Главный врач к.м.н., доцент Смирнов В.Ф.).

№ 96 беременных, составивших специально отобранную выборку (критерии включения — наличие или отсутствие зоба), у 70 женщин был зоб (у 38 — выявленная изоэхогенная однородная тиреоидная ткань и нормальный титр АТТПО в сыворотке

крови позволили диагностировать ДЭЗ, у 12 — на основании выявленной средней эхогенности с очаговыми включениями размером менее 10 мм тиреоидной ткани и нормального титра АТТПО в сыворотке был диагностирован СЭЗ, а у 20 - выявленная гипоэхогенная неоднородной тиреоидная ткань и повышенный титр АТТПО в сыворотке крови позволили диагностировать АИТ) и у 26 женщин зоба не было (объём ЩЖ

менее 18 мл). Из 38 женщин с ДЭЗ 21-не получала йодную профилактику во время

гестадии и в период лактации, а 10 — начиная с 4 — 10 нед. гестации и в период лактации получали препараты йода в дозе 150 — 250 мкг/сут, 7 — получали левотирок-син. Из 26 беременных без зоба 14 — начиная с 5 — 8 нед. и 1 — с 20 нед. гестации и в период лактации получали препараты йода в дозе 150 — 200 мкг/сут, 2 — применяли только йодированную соль и 9 — не получали йодную профилактику.

Тиреоидный статус оценивался у 43 беременных в 1-м триместре беременности и у 53 — только в 3-м триместре беременности в виду первичного осмотра эндокринологом только на этих сроках гестации.

С целью оценки тиреоидного статуса беременных на 26 — 36 нед. гестации было обследовано 21 женщина с ДЭЗ (средний объём ЩЖ 22,92 ± 3,34 мл), не получавшая никакого лечения, 10 — с ДЭЗ (средний объём ЩЖ 22,28 ±4,18 мл), получавших, начиная с 4 — 10 нед. гестации, и в период лактации препараты йода в дозе 150 — 250 мкг/сут, и 14 — без зоба (средний объём ЩЖ 13,32 ± 2,34мл), получавших с 5 — 8 нед. гестации и в период лактации препараты йода в дозе 150 — 200 мкг/сут.

С целью оценки состояния здоровья детей 1-го года жизни у 21 ребёнка от матерей с ДЭЗ, не получавших йодную профилактику, у 10 детей от матерей с ДЭЗ, получавших с 4 — 10 нед. гестации и в период лактации препараты йода в дозе 150 — 250 мкг/сут, и у 14 детей от матерей без зоба, получавших с 5 — 8 нед. гестации и в период лактации препараты йода в дозе 150 — 200 мкг/сут, проводили оценку течения перинатального периода, тиреоидного, соматического и психоневрологического статусов.

С целью оценки ментальных функции детей 1-го года жизни у 10 детей от матерей с нормальным уровнем тироксина в 1-м триместре беременности и получавших с 5 — 9 нед. гестации и во время лактации фармакологическую дотацию препаратами йода в дозе 150 — 200 мкг/сут, исследовались когнитивные функции в возрасте 6-ти, 9-ти и 12-ти мес., проводился корреляционный анализ между КПР детей и уровнями материнского TIT, fT3, fT4 на 5 — 9 нед. гестации, а также уровнем материнского 1Т4 на 26 — 36 нед. гестации.

С целью изучения влияния ранней (до 9 нед. гестации) коррекции тиреоидными препаратами материнской гилотироксинемии на течение перинатального периода и психоневрологический статус детей 1-го года жизни у 13 детей от матерей с корри-

гированной тиреоидными препаратами гипотироксинемией 1-го триместра и у 10 детей от матерей с нормальным уровнем свободного тироксина в 1-м триместре беременности проводился анализ данных перинатального анамнеза и в возрасте 6-ти, 9-ти и 12-ти мес. оценка психоневрологического статуса.

Исследование тиреоидного статуса у 43 беременных на 4 — 10 нед. гестации, а у 53 — на 26 — 36 нед. гестации включало в себя:

О эхографию ЩЖ по традиционной методике на аппарате ACUSON 128 Х/Р датчиком 7,5 МГц; Тиреоидный объём рассчитывался по формуле J.Brunn (1981г.): Тиреоидный объём = ([длина х ширина * толщина] левой доли + [длина * ширина * толщина] правой доли) х 0,479 (мл или см3). За зоб принимали значения более 18мл; О оценку функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы с определением электрохемилюминисцентным методом на приборе Roche Elecsys 1010 сывороточных уровней ТТГ (референтные значения — 0,27 — 4,2 мЕд/л), fT3 (референтные значения — 2,8 — 7,1 пмоль/л), fT4 (референтные значения — 12,0 — 22,0 пмоль/л); минимальная тиреоидная недостаточность диагностировалась при уровне ТТГ от 2 до 4,2 мЕд/л) [Spenser С. et al. 2003]; О оценку аптитиреоидного аугоиммунитета, включающее в себя определение иммуно-ферментньгм методом набором реактивов фирмы Иммунотех (Москва) сывороточного уровня АТТТТО (референтные значения 0 — ЗОМЕ/мл); для оценки семейного анамнеза, особенностей течения настоящей беременности, родов, неонатального периода проводилось интервьюирование матери и анализ данных амбулаторной карты ребёнка (форма № 112). Обследование детей (п=96) включало: О анализ данных скрининга на врождённый гипотиреоз по материалам лаборатории Московского Центра неонатального скрининга («DELFIA Neonatal hTSH» на оборудовании фирмы «Wallak», зав. лаб. к.м.н. Байков А.Д.); О оценку в возрасте 6 — 12 (средний возраст 8,6 ± 0,54) мес. функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы с определением сывороточных уровней ТТГ (референтные значения — 1,36 — 8,8 мЕд/л), fT4 (референтные значения 13,9 — 26,1 пмоль/мл),

О оценку антитиреоидного аугоиммунитета детей в возрасте 6 — 12 мес. с определением иммуноферментным методом сывороточного уровня АТТПО — референтные значения 0 — ЗОМЕ/мл («Иммунотех», Москва); О эхографию ЩЖ по традиционной методике на аппарате ACUSON 128 Х/Р датчиком 7,5 МГц;

О эхокардиографию (п = 35) на аппарате «SEQUOIA» датчиком с частотой 5 Гц);

О оценку неврологического статуса по данным осмотра невролога ассистента кафедры неврологии детского возраста РМАПО (зав. кафедрой проф., д.м.н. Зыков В.П.) Науменко Л. Л.;

О оценку когнитивных функций детей в возрасте 6, 9 и 12 мес. с использованием стандартизированной, клинико-психологической методики определения уровня нервно-психического развития с оценкой КПР детей в возрасте до 3 лет "Гном" (НЦГТЗ РАМН, Козловская Г.В. и соавт., 1989 г.), которая позволяет распределить обследованных по трем группам психического здоровья:

- дети с КПР 90 — 110 баллов имеют нормальное нервно-психическое развитие,

- дети с КПР 80 — 89 баллов относятся к группе риска по задержке нервно-психического развития,

- дети с КПР ниже 80 баллов имеют задержку нервно-психического развития. Статистическая обработка фактического материала выполнена на ПЭВМ с применением программы «Биостат». Количественные показатели представлены средними арифметическими значениями с их стандартными отклонениями (М ± а) или медианами (для абсолютных), далями (для относительных величин). Оценка достоверности различий средних абсолютных величин для пар выполнена по критерию Стьюдента, для рядов с неравным числом вариант — по критерию Манна-Вилкоксона-Уитни; значимость различий относительных величин — по точному критерию Фишера. Для оценки связи уровня материнского тироксина с КПР детей проводился линейный корреляционный анализ Спирмена с вычислением г — коэффициента корреляции. Статистически значимыми считались различия при величине р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Тиреоидный статус беременных, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода. Одной из задач исследования явилось выделение среди беременных, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-лёгким природным дефицитом йода, групп риска по развитию ранней гестационной гипотироксинемии. С этой целью проводился анализ тиреоидного статуса беременных, показавший, что из 43 женщин, обследованных в 1-м триместре, 33 имели ДНЗ (средний объём ЩЖ 23.86 ± 5.13 мл, медиана ТТГ 1,87 мЕд/л, среднее значение ГТ4 13,29 ± 3,63 пмоль/л) и 10 не имели явной тиреоидной патологии (средний объём ЩЖ 11,37 ± 2,09 мл, медиана ТТГ 1,55 мЕд/л, среднее значение П"4 14,03 ± 1,95 пмоль/л). Среди беременных с ДНЗ 20 имели ЭЗ и 13 — АИТ. Из 33 женщин с ДНЗ 17 (52%) имели гестационную гипотироксинемию (медиана ТТГ 2,87 мЕд/л, среднее значение Л"4 10,16 ± 1,21

пмоль/л), что в 5 раз чаще по сравнению с женщинами без зоба (10%, р = 0.016). При этом частота гестационной гипотироксинемии среди женщин с ЭЗ (медиана ТТГ 2,14 мЕд/л, среднее значение fT4 10,44 ± 1,10 пмоль/л) составила 55% (без зоба 10%, р = 0.024), а среди женщин с АИТ (медиана ТТГ 3,54 мЕд/л, среднее значение fT4 9,37 ± 2,46 пмоль/л), несмотря на то, что они ещё до беременности получали тиреоидные препараты, — 38% (без зоба 10%, р = 0,179). У беременных как с ЭЗ, так и с АИТ, имеющих в 1-м триместре уровень ТТГ > 2 мЕд/л, гестационная гипо-тироксинемия встречалась в 6 — 7 раз чаще, чем среди беременных с ЭЗ и АИТ, имеющих уровень ТТГ < 2 мЕд/л. Так, в 1-м триместре гестационная гипотирокси-немия имела место среди женщин с АИТ и уровнем ТТГ > 2 мЕд/л в 100% (при уровне ТТГ < 2 мЕд/л — 13%, р = 0.007), а среди женщин с ЭЗ и уровнем ТТГ > 2 мЕд/л в 63% случаев (при уровне ТТГ < 2 мЕд/л — 11%, р=0.028).

Таким образом, в условиях промышленного мегаполиса даже в регионе с умеренно-лёгким природным дефицитом йода у клинически эутиреоидных беременных имеет место гестационная гипотироксинемия, группу риска по развитию которой составляют женщины с ДНЗ, имеющие в 1-м триместре гестации уровень ТТГ > 2 мЕд/л.

Как известно, наиболее распространённой формой ДНЗ в йоддефицитных регионах является ДЭЗ, что определило необходимость оценки тиреоидного статуса беременных с ДЭЗ и влияния прегравидарной йодной профилактики у женщин с ДЭЗ на показатели функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы. Оценка тиреоидного статуса на 26 — 36 нед. гестации у 21 беременной с ДЭЗ (средний объём ЩЖ 22,92 ± 3,34мл), не получавшей йодную профилактику, у 10 беременных с ДЭЗ (средний объём ЩЖ 22,28 ± 4,18мл), получавших фармакологическую дотацию препаратами йода, начиная с 4 — 10 нед. гестации и в период лактации в дозе 150 — 250 мхг/сут, и у 14 беременных без зоба (средний объём ЩЖ 13,32 ± 2,34мл), получавших с 5 — 8 нед. гестации йодную профилактику в дозе 150 — 200мкг/сут, показала, что у клинически и даже биохимически эутиреоидных (медиана ТТГ 1,89 мЕд/л) беременных с ДЭЗ, не получавших йодную профилактику, среднее значение тироксина (11,96 ± 1,48 пмоль/л) в 3-м триместре было достоверно ниже (14,10 ± 1,77 пмоль/л, р < 0,001) по сравнению с женщинами без зоба и соответствовало гипотироксинемии. При этом гестационная гипотироксинемия выявлялась у каждой 2-й беременной с ДЭЗ, что было в 7 раз (52%) чаще, чем у беременных без зоба (7%, р = 0,010). Напротив, йодная профилактика в дозе 150 — 250 мкг/сут с 4 — 10 недели гестации у беременных с ДЭЗ (п=10) повысила на 10% уровень свободного тироксина (13,17 ± 1,59 пмоль/л). При этом частота гестационной гипотироксинемии уменьшилась на 22% (30%, р = 0.280).

Таким образом, выявленная явная гипотироксинемия к 3-му триместру у каждой 2-й беременной с ДЭЗ, не получавшей йодную профилактику, и факт наличия положительного влияния йодной профилактики на тиреоидный статус беременных определили необходимость — с одной стороны, диагностического поиска ассоциированных с зобом патологических состояний, с другой — оценки влияния йодной профилактики у беременных с ДЭЗ на течение беременности, родов и состояние здоровья детей 1-го года жизни.

Тиреоидный. соматический и психоневрологический статус детей

1-го года жизни от матерей с ДЭЗ, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефииитом йода. В литературе малочисленны данные о тиреоидном статусе, развитии ментальных функций и частоте врождённых пороков, малых аномалий развития сердца у детей, рождённых от матерей с ДЭЗ, а также о влиянии йодной профилактики у беременных с ДЭЗ на состояние здоровья их потомства, что и определило необходимость проведения таких исследований. [Коваленко Т.В., 2000 г.; Курмачёва H.A., 2003 г.]

С этой целью у 21 ребёнка от матерей с ДЭЗ, не получавших йодную профилактику, у 10 детей от матерей с ДЭЗ, получавших, начиная с 4 — 10 нед. гестации, и в период лактации фармакологическую дотацию препаратами йода в дозе 150 — 250 мкг/сут, и у 14 детей от матерей без зоба, получавших с 5 ■— 8 нед. гестации и в период лактации фармакологическую дотацию препаратами йода в дозе 150 — 200 мкг/сут, проводили оценку течения перинатального периода, тиреоидного, соматического и психоневрологического статусов.

Результаты исследования показали, что беременные с ДЭЗ, не получавшие йодную профилактику, чаще имели осложнённое течение беременности и родов, а их дети — раннего неонатального периода. Йодная профилактика, начиная с ранних сроков гестации, и в период лактации у женщин с ДЭЗ в среднем в 2 — 2,5 раза снижает, но не исключает развития анемии во время беременности, отягощённого течения родов и раннего неонатального периода. (Таб. 1)

При этом анализ неврологического статуса детей показал, что у 67% детей от матерей с ДЭЗ, не получавших йодную профилактику, имела место ПЭП гипоксически-ишемического генеза, что в 2 раза чаще по сравнению с детьми от матерей без зоба (в 29% случаев, р = 0,041). При этом прослеживалась тенденция к более низкой (в 2 раза) частоте (в 30% случаев, р = 0,121) ПЭП в группе детей от матерей с ДЭЗ, получавших йодную профилактику.

Течение перинатального периода у детей от матерей без зоба и от женщин с ДЭЗ, получавших и не получавших йодную профилактику.

■—___ Группы Показатель — Без зоба п=14 ДЭЗ без йодной проф-ки п=21 ДЭЗ с йодной проф-кой п=10 Р1 Р2

Отягощенное течение беременности (%) 50 86 60 0,053 0,172

Гестоз (%) 7 43 30 0,028 0,697

Угроза прерывания беременности (%) 7 62 40 0,001 0,441

Анемия (%) 21 57 20 0,046 0,068

Отягощенное течение родов (%) 14 57 20 0,016 0,068

Гестационный возраст (нед) 39,92±0,9 39,04+2,01 40,01±0,51 1 0,147

Оценка по шкапе Апгар 1' (балл) 7,69±0,46 7,71±0,81 7,60±0,49 0,934 0,696

Оценка по шкале Апгар 5' (балл) 8,86±0,49 8,56±0,59 8,61±0,48 0,125 0,817

Отягощенное течение неонат. периода(%) 14 62 30 0,016 0,252

Р1 — между детьми от матерей без зоба и от матерей с ДЭЗ, не получавших йодную профилактику,

Р2 — между детьми от матерей с ДЭЗ, не получавших и получавших йодную профилактику.

Анализ оценки когнитивных функций показал, что у детей от матерей с ДЭЗ, не получавших йодную профилактику, средний КПР ниже на 3 — 7 баллов за счёт снижения на 1 — 4 балла показателей моторных и познавательных функций. При этом йодная профилактика с ранних сроков гестации и в период лактации у женщин с ДЭЗ повышает у детей в возрасте 6 •— 9 мес. на 5 — 6 баллов КПР за счёт улучшения показателей развития познавательных функций. (Таб. 2)

Сравнительный анализ в возрасте 6,9 и 12 месяцев КПР и развития пяти основных нервно-психических функций детей от матерей без зоба и от женщин с ДЭЗ, получавших и не получавших йодную профилактику.

Возраст Группы Показатель (балл) Без зоба с йодной проф-кой п=14 ДЭЗ, без одной проф-ки п=21 ДЭЗ, с йодной проф-кой п=10 Р1 Р2

6 мес КПР 92,83*5,42 85,11*4,97 91,86*6,41 <0,001 0,003

Сенсорные 20 20 20 1 1

Моторные 15,45*2,57 12,56*4,57 15,04*4,12 0,039 0,156

Эмоционально-волевые 20 20 20 1 1

Познавательные 17,38*2,13 13,27±2,18 16,82*1,76 <0,001 <0,001

Поведенческие 20 19,06*1,95 20 0,233 одзз

9 мес КПР 94,92*4,11 89,16*4,86 94,33*5,47 <0,001 0,013

Сенсорные 20 20 20 1 1

Моторные 18,33*2,01 15,22*3,36 17,27*3,41 0,004 0,125

Эмоционально-волевые 20 20 20 1 1

Познавательные 16,59±1,83 14,93*2,28 17,06*1,71 0,009 0,005

Поведенческие 20 19,76*1,65 20 0,405 0,405

12 мес КПР 95,83*2,83 92,79*4,27 95,35*3,04 0,028 0,101

Сенсорные 20 20 20 1 1

Моторные 18,47*1,68 16,55*2,96 17,52*3,44 0,035 0,425

Эмоционально-волевые 20 20 20 1 1

Познавательные 17,36±0,94 16,46±1,28 17,83*1,73 0,047 0,029

Поведенческие 20 20 20 1 1

Р1 — между детьми от матерей без зоба и от матерей с ДЭЗ, не получавших йодную профилактику,

Р2 — между детьми от матерей с ДЭЗ, не получавших и получавших йодную профилактику.

Кроме того, в возрасте 6 мес. лишь только 29% детей от матерей с ДЭЗ, не получавших йодную профилактику, имели нормальные показатели НПР (без зоба — 71%, р = 0,018), в то время как 71% детей требовали наблюдения в группе риска (53%) или лечения у невропатолога по поводу задержки НПР (18%) и к 12 мес. каждый 3-й (33%) ребёнок всё ещё имел пограничные значения КПР (без зоба 0%, р = 0,001), что свидетельствует о ретардировании нервно-психических функций в этой группе детей. При этом дети от матерей с ДЭЗ, получавших йодную профилактику во время беременности и в период лактации, в 1,5 — 2 раза чаще имели нормальные показатели НПР (бмес. — 60%, р = 0,127; 9мес. — 70%, р = 0,135; 12мес. — 90%, р = 0,222). Однако каждый 3-й ребёнок к годовалому возрасту всё ещё оставался в группе риска по задержке НПР, что требовало проведения реабилитационных мероприятий.

Таким образом, результаты исследования показали неудовлетворительный ней-роинтеллектуальный прогноз детей от матерей с ДЭЗ, не получавших йодную профилактику. В тоже время йодная профилактика у женщин с ДЭЗ улучшает ментальные функции детей на 1-м году жизни, но не исключает формирования группы риска по задержке НПР.

Оценка соматического статуса показала, что исследуемые группы не различались по средним показателям роста и массы тела. (Таб. 3) Однако у каждого 2-го ребёнка (52%, без зоба — 7%, р = 0,010) от матерей с ДЭЗ, не получавших йодную профилактику, имела место анемия и в 3 раза чаще (86%, без зоба 28%, р = 0,001) выявлялись малые аномалии развития сердца. При этом аномальные диагональные трабекулы выявлялись в 4 раза чаще (86% без зоба — 21%, р<0,001). Кроме того, йодная профилактика, начиная с ранних сроков гестации и в период лактации, в 5 раз снижает частоту анемии у детей 1-го года жизни (10%, без йодной профилактики 52%, р = 0,046).

Таким образом, у детей, рождённых от матерей с ДЭЗ, не получавших йодную профилактику, выявлялись в 52% случаев анемия и в 86% случаев малые аномалии развития сердца. При этом йодная профилактика, начиная с ранних сроков гестации и в период лактации, в 5 раз снижает частоту анемии у детей.

Анализ данных тиреоидного статуса показал, что у детей от матерей с ДЭЗ, не получавших йодную профилактику, медиана 1 1 1 neonatal была в 4 раза выше по сравнению с детьми от матерей без зоба.

Таблица 3.

Антропометрические показатели детей от матерей без зоба и от женщин с ДЭЗ, получавших и не получавших йодную профилактику.*

Показатель Возраст Без зоба п=14 ДЭЗ без йодной проф-ки п=21 ДЭЗ с йодной проф-кой п=10 Р1 Р2

1 сут 51,5±1,30 51,84±2,27 52,5± 1,86 0,616 0,431

i s 6 мес 68,56±3,02 65,75±5,85 66,25±3.63 0,108 0,806

S аГ Й 5 9 мес 75,22±3,46 71,75±4,60 73.5±4.33 0,223 0,322

12 мес 80,3±4,49 79,5±3,04 79.75±4.91 0,739 1

1 сут 3,67±0,46 3,54±0,58 3,64±0,52 0,487 0,647

6 мес 8,09±0,74 7,97±0,92 7.59±0,87 0,722 0,283

9мес 9,73±0,91 9,16±1,01 9.41±0.94 0,141 0,516

12мес 11,10±1,3 10,59±1,63 10.84±1.46 0,324 0,683

Р1 — между детьми от матерей без зоба и от матерей с ДЭЗ, не получавших йодную профилактику,

Р2 — между детьми от матерей с ДЭЗ, не получавших и получавших йодную профилактику.

* исследуемые группы детей паритетны по полу.

Это нашло отражение и в частоте неонатальной гипертиреотропинемии, которая выявлялась в 6 раза чаще в группе детей от матерей с ДЭЗ, не получавших йодную профилактику. К тому же только в группе детей от матерей с ДЭЗ, не получавших йодную профилактику, выявлен ребенок с транзиторной гипертиреотропинемией (ТТГ = 20,14 мЕд/л). При этом приём препаратов йода у беременных с ДЭЗ улучшает показатели H l neonatal и в 4 раза уменьшает частоту, но не исключает развития неонатальной гипертиреотропинемии, частота которой превышает пороговый эндемический уровень (10%). Кроме того, в возрасте 6 — 12 мес. в группе детей от матерей с ДЭЗ, не получавших йодную профилактику, медиана ТТГ была выше и у них имел место относительно больший объём ЩЖ. При этом йодная профилактика у женщин с ДЭЗ положительно влияет у детей 1 -го года жизни на показатели ТТГ и объёма ЩЖ, не оказывая негативного влияния на антитиреоидный аутоиммунитет. (Таб. 4)

Тиреоидный статус детей от матерей без зоба и от женщин с ДЭЗ, получавших и не получавших йодную профилактику.

Возраст Показатель Без зоба ДЭЗ бет йодной вроф-ка ДЭЗ с йодной ароф-кой Р' Р1

■ г 2 Медиааа ТТГвеоваЫ (мЕд/л) 1,12 4,7 1,99 0,009 0,004

■ * Частота ТТГпеопаШ >5мЕд/л, (*/•) 7 43 10 0,106 0,003

Медвана ТТГ (мЕд/л) 1,33 2,07 1,12 0,030 0,047

6—12 месяцев Среднее звачеине ГГ4 (вмаль/л) 16,41*2,19 15Д5±234 16,18±2,11 0,160 0,160

Средвее значен» АТТПО (МЕ/мл) 5,08*3,01 5,07±2^1 4,42±2,13 0,991 0,991

Объём ЩЖ (мл) 0,71±0,26 0,93*0,34 0,64±0,28 0,026 0,042

Р1 — между детьми от матерей без зоба и от матерей с ДЭЗ, не получавших йодную профилактику,

Р2 — между детьми от матерей с ДЭЗ, не получавших и получавших йодную профилактику.

Таким образом, оценка тиреоидного статуса показала, что в группе детей от матерей с ДЭЗ, не получавших йодную профилактику, в 6 раз чаще встречалась неона-тальная гипертиреотропинемия, а в возрасте 6—12 мес. относительно больший объем ЩЖ и выше медиана ТТГ, что может являться факторами риска развития зоба и гипотиреоза в период повышенной потребности в тиреоидных гормонах (в первую очередь, в пубертате). Однако йодная профилактика с ранних сроков гестации и в период лахтации у женщин с ДЭЗ снижает в 4 раза частоту, но не исключает развития неонатальной гипертиреотропинемии, а у детей 1-го года жизни положительно влияет на показатели ТТГ и объёма щитовидной железы.

Материнский тироксин и когнитивные функции детей 1-го год« жизни.

На сегодняшний день хорошо известно, что одним из ключевых факторов нарушения психомоторного развития плода выступает гипотироксинемия. [Morreale de Escobar G., 2000г.] То, что дети от матерей с ДЭЗ имели низкие показатели когнитивных функций, послужило предпосылкой для изучения влияния материнского уровня тироксина на нейроинтеллектуальный прогноз детей. С этой целью проводили корреляционный анализ между КПР детей в возрасте 6-ти, 9-ти и 12-ти мес. от матерей с нормальным уровнем ÍT4 в 1-м триместре беременности и уровнями материнских fT4, fT3, ТТГ, на 5 — 9 нед. гестации, а также уровнем материнского fT4 на29 — 36 нед. гестации.

г-0,70в. р-0,014

20

С

I 10

е

н и вв 100

КПР в 12мас., балл

Рисунок 1.

Корреляционная взаимосвязь материнского уровня свободного тироксина на 5 — 9 нед. гестации и КПР детей в возрасте 6, 9 и 12 месяцев.

При проведении корреляционного анализа получена сильная прямая связь между материнским уровнем ПЧ на 5 — 9 нед. гестации и КПР детей в возрасте 6-ти,

9-ти и 12-ти мес. (Рис. 1) При этом не прослеживалась достоверная связь между материнским уровнем fT3 на 5 — 9 нед. гестации и КПР детей в возрасте 6-ти (г = 0,206, р = 0,569), между материнским уровнем ТТГ на 5 — 9 нед. гестации и КПР детей в возрасте 6-ти (г = — 0,432, р = 0,212), а также между материнским уровнем fT4 на 26 — 36 нед. гестации и КПР детей в возрасте 6-ти (г = 0,477, р = 0,138) месяцев.

Это еще раз подтверждает, что уровень тироксина на ранних сроках гестации (до 9 нед.) является одним из факторов, определяющих уровень интеллекта потомства, а, следовательно, интеллектуальный потенциал населения и всвязи с этим прогноз экономического развития общества.

В нашей выборке группу беременных с гестационной гипотироксинемией 1-го триместра составили 13 женщин: 5 — имели смешанный зоб и получали левотирок-син ещё до беременности, развившаяся у них гестационная гипотироксинемия потребовала лишь коррекции дозы препарата, 5 — к моменту верификации гестационной гипотироксинемии получали йодсодержащие препараты в дозе ISO — 200 мкг/сут, а 3 — с впервые верифицированным на этих сроках гестации ДЭЗ терапию не получали. Таким образом, у одной женщины без зоба, получавшей гравидарную йодную профилактику, к моменту верификации гипотироксинемии ещё не включились компенсаторно-приспособительные механизмы в виде формирования зоба, направленные на поддержание стойкого эутиреоза. У остальных 7 женщин с зобом на фоне высокой потребности в ТГ даже сформировавшийся зоб не позволил предупредить развитие гипотироксинемии. Учитывая исключительную важность нормального уровня материнского тироксина в 1-м триместре беременности для формирования и созревания ЦНС будущего ребенка, и необходимость быстрой (в течение 7 — 10 дней) нормализации уровня тироксина и эффективной коррекции гестационной гипотироксинемии, в нашем исследовании всем беременным, имеющим в 1-м триместре низкий уровень fT4 (среднее значение 10,95 ± 0,68 пмоль/л) при нормальном уровне ТТГ (медиана — 1,25 мЕд/л) был назначен левотироксин в дозе 50 — 100мкг/сут (среднее значение 84,62 ± 15,62 мкг/сут), что составило в среднем в пересчёте на массу тела — 1,2 мкг/кг. Именно эта доза препаратов левотироксина позволила нормализовать уровень fT4 (среднее значение 14,16 ± 1,17пмоль/л) на 16 — 20 нед. беременности. В свою очередь, терапия ранней материнской гипотироксинемии

определила необходимость оценить прогноз развития ментальных функций у потомства этой группы женщин. С этой целью у 13 детей от матерей с корригированной тиреоидными препаратами гипотироксинемией 1-го триместра и у 10 детей от матерей с нормальным уровнем тироксина в 1-м триместре беременности проводился анализ данных перинатального анамнеза и в возрасте 6-ти, 9-ти и 12-ти мес. оценка неврологического статуса и когнитивных функций.

Анализ перинатального периода показал, что исследуемые группы были паритетны по течению пре-, интра- и раннего неонатального периодов. (Таб.5)

Таблица 5.

Течение перинатального периода у детей от матерей с корригированной

тиреоидными препаратами гипотироксинемией 1-го триместра.

Показатель Корригированная гипотироксинемия п=13 Нормальный уровень ЛЧ п=10 Р

Отягощённое течение беременности (%) 38 40 1

Отягощённое течение родов (%) 23 30 1

Гестационный возраст (нед) 39,5 8± 1,51 39,67±0,86 0,868

Оценка по шкале Апгар Г (балл) 7,82±0,40 7,»¿0,32 0,611

Оценка по шкале Апгар 5' (балл) 8,64±0,51 8,78±0,44 0,497

Осложнённое течение раннего неонатального периода (%) 36 30 1

Анализ неврологического статуса показал, что по частоте ПЭП гипоксически-ишемического генеза исследуемые группы детей не различались (23% среди детей от матерей с корригированной гипотироксинемией, 10% — среди детей от матерей с нормальным уровнем ПЧ, р = 0,604).

Анализ развития когнитивных функций детей показал, что во всех анализируемых возрастах по средним КПР и показателям развития нервно-психических функций дети от матерей с корригированной гипотироксинемией 1 -го триместра беременности и дети от матерей с нормальным уровнем тироксина не различались. (Таб. 6) К тому же по доле детей с нормальным нервно-психическим развитием во всех анализируемых возрастах дети (бмес. — 54%, 9мес. — 77%, 12мес. — 92%) от матерей с корри-

17

гированной гипотироксииемией 1-го триместра беременности и дети (бмес. — 70%, 9мес. — 80%, 12мес. — 90%) от матерей с нормальным уровнем тироксина в 1-м триместре беременности не различались (р = 0,669 — 1).

Таблица 6.

Сравнительный анализ в возрасте 6, 9 и 12-и месяцев КПР и развития пяти основных нервно-психических функций детей от матерей с корригированной тиреоидными препаратами гипотироксииемией 1-го триместра.

Возраст Показатель (балл) Корригир. гипотироксинемия Нормальный уровень^ Р

КПР 92,8±6,79 94,81±6,37 0,465

Сенсорные функции 20 20 1

6 мес Моторные функции 16,09±4,37 18,18±2,52 0,193

Эмоционально-волевые функции 20 20 20

Познавательные функции 17,27±3,13 17,55±2,73 0,825

Поведенческие функции 20 20 1

КПР 93,4±6,41 95,54±6,15 0,415

Сенсорные функции 20 20 1

9 мес Моторные функции 16,36±4,52 17,73*4,10 0,462

Эмоционально-волевые функции 20 20 20

Познавательные функции 17,91±2,47 18,27±2,10 0,703

Поведенческие функции 20 20 1

КПР 97,4±4,54 97,82±3,31 0,801

Сенсорные функции 20 20 1

12 Моторные функции 17,27±3,43 19,09±2,02 0,152

мес Эмоционально-волевые функции 20 20 20

Познавательные функции 18,91±1,51 18,73±1,85 0,800

Поведенческие функции 20 20 1

Итак, в условиях промышленного мегаполиса даже в регионе с умеренно-лёгким природным дефицитом йода у клинически и биохимически эутиреоидных беременных, начиная с 1-го триместра, имеет место гестационная гипотироксинемия. Среди

беременных группу риска по развитию гестационной гипотироксинемии составляют женщины с ДНЗ, имеющие в 1-м триместре уровень i l l > 2мЕд/л, в том числе и женщины с ДЭЗ. Дети от матерей с ДЭЗ, не получавших йодную профилактику, имеют отклонения в тиреоидном, соматическом и психоневрологическом статусе. При этом йодная профилактика с ранних сроков гестации и в период лактации снижает частоту, но не исключает развития отклонений в состоянии здоровья потомства. Однако только ранняя (до 9 нед.) коррекция тиреоидными препаратами гестационной гипотироксинемии предупреждает развитие осложнений перинатального периода и положительно влияет на нейроинтеллектуальный прогноз потомства.

Алгоритм терапевтической тактики в зависимости от показателей функционального состояния гипофгаарно-тиреоидной системы беременной на ранних сроках гестации представлен на рис. 2.

Беременные до 12 недели гестации

__

Уровень fT4

4J

Ниже нормы

а

а.

Нормальный уровень

Л-тироксин в средней дозе 1,2мкг/кг/ сут + препараты калия йодида со 2-го триместра в дозе согласно рекомендациям ВОЗ, 2001г.

ТТГ<2мЕд/л

ТТГ>2мЕд/л

препараты калия иодида в дозе согласно рекомендациям ВОЗ, 2001г.

Рисунок 2.

Алгоритм терапевтической тактики в зависимости от показателей функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы беременной на ранних сроках гестации.

Выводы

1. В условиях промышленного мегаполиса даже в регионе с умеренно-лёгким природным дефицитом йода у клинически эутиреоидных беременных имеет место гестационная гипотироксинемия. В 1-м триместре: при диффузном нетоксическом зобе в 53%, без зоба в 10% случаев. В 3-м триместре: при диффузном нетоксическом зобе в 59%, без зоба в 44% случаев.

2. Группу риска по развитию гестационной гипотироксинемии составляют женщины с диффузным нетоксическим зобом, имеющие в 1-м триместре уровень ТТГ >2 мЕд/л.

3. У женщин с диффузным эндемическим зобом, проживающих в условиях промышленного мегаполиса с умеренно-лёгким природным дефицитом йода, имеет место осложнённое течение беременности (86%) и родов (57%).

4. Дети от матерей с диффузным эндемическим зобом по сравнению с детьми от матерей без зоба имеют осложнённое течение неонатального периода (62%), и отклонения в тиреоидном (неонатальная гипертиреотропинемия 43%, на 15% больше объём щитовидной железы), соматическом (анемия, малые аномалии развития сердца — в 52% и 86% случаев соответственно) и психоневрологическом (перинатальная энцефалопатия в 67% случаев, коэффициент психического развития в возрасте 6 —12 месяцев 85 — 92 баллов) статусах.

5. Йодная профилактика с ранних сроков (4 — 10 нед.) гестации у беременных с диффузным эндемическим зобом повышает в среднем на 10% уровень свободного тироксина и в 2 — 4 раза снижает частоту патологии перинатального периода, ти-реоидного, соматического и психоневрологического статусов детей.

6. Материнский уровень свободного тироксина на ранних сроках (5 — 9 неделя) гестации достоверно коррелирует с коэффициентом психического развития детей в возрасте 6-ти (г = 0,684), 9-ти (г = 0,629) и 12 (г = 0,708) месяцев, то есть, является фактором, во многом определяющим уровень нервно-психического развития потомства

7. Ранняя (не позднее 9 недели) коррекция гестационной гипотироксинемии препаратами левотироксина в средней суточной дозе 1,2 мкг/кг улучшает нейроинтел-лектуальный прогноз потомства, повышая коэффициент психического развития детей на 1-м году жизни до 92 — 97 баллов.

Практические рекомендации

1. С целью профилактики гестационной гипотироксинемии проводить скрининг тиреопатий у женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность.

2. При выявлении тиреоидной патологии у женщин репродуктивного возраста , планирующих беременность, проводить лечение согласно нозологической форме диффузного нетоксического зоба. На время подбора терапии - контрацепция.

3. В отсутствие тиреоидной патологии всем женщинам репродуктивного возраста, планирующим беременность, наряду с массовой йодной профилактикой назначать, начиная с прегравидарного периода, препараты калия йодида в дозах, согласно рекомендациям ВОЗ, 2001 г.

4. Всем беременным, и в первую очередь с диффузным нетоксическим зобом, на ранних сроках (не позднее 9 недели) гестации определять сывороточный уровень свободного тироксина, а при нормальном значении свободного тироксина, дополнительно — тиреотропного гормона.

5. Всем беременным с гестационной гипотироксинемией 1-го триместра с целью быстрой нормализации уровня тироксина назначать тиреоидные препараты в суточной дозе не менее 1,2 мкг/кг. Контроль адекватности терапии проводить по уровню сывороточного тироксина.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 Самсонова JI Н., Ивахненко В Н., Пыков М.И, Ибрагимова Г В , Рябых А.В, Касаткина Э П. Течение перинатального периода и тиреоидный статус детей, рождённых от матерей с диффузным эндемическим зобом // Гинекология — 2004. — №1, том 6. — С 32 — 34

2. Ивахненко В.Н., Самсонова JI. Н., Пыков М.И., Ибрагимова Г.В., Рябых AB., Касаткина Э П Пренатальная йодная профилактика' течение перинатального периода и тиреоидный статус детей // В сб. «Успехи теоретической и клинической медицины.» (Материалы научных исследований РМАЛО). М„ РМАПО. — 2003. — Выпуск № 5. — С 253 — 254

3 Ивахненко В H Влияние пренатальной йодной профилактики на течение перинатального периода и тиреоидный статус новорожденных. // В сб научных работ молодых ученых РМАПО МЗ РФ. — М„ РМАПО. — 2003. — С.27 — 30.

4 Самсонова Л. Н., Ивахненко В H , Касаткина Э.П Пренатальная йодная профилактика, течение перинатального периода и тиреоидный статус новорожденных. // В сб. «Социальные медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающих в йоддефицитных регионах России и стран СНГ». (Международная научная конференция) — Тверь. — 2003. — С. 202 — 203.

5. Самсонова Л. Н., Ивахненко В.Н., Пыков М.И., Ибрагимова Г В., Рябых AB., Митькина В.Б., Касаткина Э.П Адекватная пренатальная йодная профилактика: течение перинатального периода и тиреоидный статус новорожденных. // В сб. «Роль патологии щитовидной железы в формировании нарушений интеллектуального, соматического и репродуктивного здоровья населения Забайкалья».- Чша-2003. — С.ЗЗ — 37

6. Самсонова Л. Н., Ивахненко В.Н., Пыков М.И , Ибрагимова Г.В , Рябых A.B. Течение перинатального периода и тиреоидный статус новорожденных на фоне адекватной пренатальной йодной профилактики // В сб. «Актуальные проблемы эндокринологической помощи детям» (Материалы научно-практической международной конференции). — Харьков. — 2003. — С 106 —108.

7. Касаткина Э.П, Самсонова Л Н., Ивахненко В.Н., Евдокимова Ю.А Гестационная гипоти-роксинемия: группы риска. // В сб. «Диагностика и лечение узлового зоба» (Материалы 3-го Всероссийского тиреоидологического конгресса).— Москва. — 2004. — С. 157 — 158.

8. Ивахненко В.Н. Нейроинтеллектуальный прогноз детей от матерей с корригированной тиреоидными препаратами гипотироксинемии 1-го триместра беременности. // В сборнике научных работ молодых ученых РМАПО МЗ и CP РФ. — Москва — 2004. — С.23.

Перечень принятых сокращений.

ГГ3— свободный трийодгиронин

П"4 ■— свободный тироксин

АИТ — аутоиммунный тиреоидит

АТТПО — антитела к тиреоидной пероксидазе

ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения

ДНЗ — диффузный нетоксический зоб

ДЭЗ — диффузный эндемический зоб

КПР — коэффициент психического развития

НПР — нервно-психическое развитие

ПЭП — перинатальная энцефалопатия

СЭЗ — смешанный эндемический зоб

ТГ — тиреоидные гормоны

ТТГ — тиреотропный гормон

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЦНС — центральная нервная система

ЩЖ — щитовидная железа

Подписано в печать 15.08.2005 г. Формат 60x84 1/16

Печать ризография. Бумага офсетная № 1 Обьем 1,5 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 454

Лицензия ПД № 8-0023 от 25.09.2000 г. Отпечатано с готового оригинал-макета в ООО Полиграфическая фирма «Каргуш» г. Орел, ул. Матросова, 5. ТелУфакс (0862) 41-65-94.

P 1 5 4 5 У

РНБ Русский фонд

2006-4 13284

 
 

Оглавление диссертации Ивахненко, Валентина Николаевна :: 2005 :: Москва

Введение- 7

Глава 1. Обзор литературы- 13

1.1 Физиологическая адаптация щитовидной железы во время беременности.— - 13

1.2 Функциональное состояние щитовидной железы беременной в условиях природного дефицита йода.- 16

1.3 Состояние тиреоидного, соматического и неврологического статуса детей от матерей с зобом.- 19

1.4 Влияние пренатальной йодной профилактики на состояние здоровья детей.-- 22

1.5 Влияние пренатальной йодной профилактики на состояние здоровья детей. 27

1.6 Уровень материнского тироксина и когнитивные функции потомства - 31

Глава 2. Материалы и методы исследования. 36-А

2.1 Характеристика обследованных. 36

2.2. Методы исследования. 43

Глава 3. Тиреоидный статус беременных, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода 47

3.1. Тиреоидный статус беременных, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода (выявление групп и факторов риска по развитию ранней гестациопной гипотироксинемии).- 47

3.2 Тиреоидный статус беременных с диффузным эндемическим зобом, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода.——-——----58

Глава 4. Тиреоидный, соматический и психоневрологический статус детей 1-го года жизни, рождённых от матерей с диффузным эндемическим зобом.- 61

4.1 Оценка тиреоидного статуса новорожденных и детей 1-го года жизни от матерей с диффузным эндемическим зобом, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода.- 61

4.2 Оценка соматического статуса детей от матерей с диффузным эндемическим зобом, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода.- 64

4.3 Оценка течения перинатального периода и неврологического статуса детей от матерей с диффузным эндемическим зобом, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода.- 68

4.4 Оценка когнитивных функций детей от матерей с диффузным эндемическим зобом проживающих в регионе промышленного мегаполиса с умеренно-легким дефицитом йода.- 71

Глава 5. Оценка влияния пренатальной йодной профилактики у беременных с ДЭЗ, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-лёгким дефицитом йода, на нейроинтеллектуальный прогноз и здоровье детей в целом.- 75

5.1 Оценка влияния пренатальной йодной профилактики на тиреоидиый статус беременных с ДЭЗ, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-лёгким дефицитом йода.- 75

5.2 Оценка влияния пренатальной йодной профилактики у беременных с ДЭЗ, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-лёгким дефицитом йода, на тиреоидный статус новорожденных и детей 1-го года жизни.-- 77—

5.3 Оценка влияния пренатальной йодной профилактики у беременных с ДЭЗ, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-лёгким дефицитом йода, на соматический статус детей 1-го года жизни.- 79

5.4 Оценка влияния пренатальной йодной профилактики у беременных с ДЭЗ, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-лёгким дефицитом йода, на течение перинатального периода и неврологический статус детей 1года жизни. - 82

5.5 Оценка влияния пренатальной йодной профилактики у беременных с ДЭЗ, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-лёгким дефицитом йода, на развитие когнитивных функций детей 1-го года жизни.- 85

Глава 6. Материнский тироксин и когнитивные функции детей 1-го года жизни.

- 89

6.1 Уровень материнского тироксина и когнитивные функции детей 1-го года жизни.- 89

6.2 Нейроинтеллектуальный прогноз потомства от матерей с корригированной тиреоидными препаратами гипотироксинемии 1-го триместра.-92

Глава 7. Мероприятия по профилактике материнской гипотироксинемии.— 98

 
 

Введение диссертации по теме "Эндокринология", Ивахненко, Валентина Николаевна, автореферат

Актуальность темы.

Одной из актуальных проблем современной медицины является зобная эндемия. Медико-социальная значимость данной проблемы определяется с одной стороны распространённостью зоба, с другой - неблагополучным влиянием даже лёгкой гипотироксинемии на рождаемость, жизнеспособность и нейроинтеллектуальный потенциал потомства. Как известно, беременность с ранних сроков гестации сопровождается повышенной потребностью в гормонах щитовидной железы. [7, 81, 84] Это обусловлено высоким уровнем обменных процессов во время беременности, а также трансплацентарным транспортом тиреоидных гормонов от матери к плоду, которые необходимы для процессов эмбриогенеза, созревания всех органов и систем и в первую очередь для формирования и созревания центральной нервной системы будущего ребёнка. [72, 84, 106] Одновременно, во время беременности за счёт увеличивающейся потребности и повышенной почечной экскреции снижается в циркуляции содержание йода - структурного компонента ТГ. [55, 124] В условиях природного дефицита йода и экологического неблагополучия повышенная потребность в ТГ и ограничение функциональных возможностей ЩЖ являются факторами развития у беременной зоба и гипотироксинемии, которая, в свою очередь, сопряжена с целым спектром ассоциированных с зобом патологических состояний. Согласно литературным данным, дети от матерей с зобом чаще, чем остальные рождаются в асфиксии, с признаками внутриутробной гипотрофии, плохо адаптируются в неонатальном периоде, у них часто выявляется перинатальная энцефалопатия, неонатальный зоб, врождённый гипотиреоз, врождённые пороки развития ЦНС и сердечно-сосудистой системы, разная степень задержки умственного развития, вплоть до кретинизма. [2, 22, 25, 82] Эпидемиологические исследования последних лет показали, что г. Москва является регионом легкой зобной эндемии (частота зоба у детей препубертатного возраста 9,6-11,8%) с умеренно-легким дефицитом йода (медиана йодурии 44-87мкг/л). [38] Это и определило цель и задачи нашего исследования.

Цель: на основании оценки тиреоидного статуса беременных с диффузным эндемическим зобом и показателей здоровья их детей, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-лёгким природным дефицитом йода, разработать мероприятия по пренатальной профилактике ассоциированных с зобом патологических состояний.

Задачи:

1. Оценить тиреоидный статус беременных с диффузным эндемическим зобом, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-лёгким природным дефицитом йода.

2. Выделить группы и факторы риска по развитию ранней гестационной гипотироксинемии.

3. Оценить течение перинатального периода, тиреоидный, соматический и психоневрологический статус детей 1-го года жизни от матерей с диффузным эндемическим зобом, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-лёгким природным дефицитом йода.

4. Оценить значение йодной профилактики у беременных с диффузным эндемическим зобом, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-лёгким природным дефицитом йода, для нейроинтеллектуального прогноза и здоровья детей в целом.

5. Оценить когнитивные функции детей 1-го года жизни в зависимости от уровня материнского тироксина.

6. Оценить влияние коррекции тиреоидными препаратами гипотироксинемии 1-го триместра на течение перинатального периода и психоневрологический статус детей 1-го года жизни.

7. Разработать мероприятия по пренатальной профилактике ассоциированных с зобом состояний у детей 1-го года жизни.

Научная новизна.

Впервые установлено, что в условиях промышленного мегаполиса с умеренно-лёгким природным дефицитом йода у клинически и биохимически эутиреоидных беременных имеет место гестационная гипотироксинемия, начиная с 1 -го триместра беременности.

Впервые выделена группа риска по развитию гестационной гипотироксинемии, состоящая из беременных с диффузным нетоксическим зобом, имеющих в 1-м триместре уровень ТТГ>2мкЕД/мл.

Впервые показано, что пренатальная йодная профилактика у беременных с диффузным эндемическим зобом, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-лёгким природным дефицитом йода, снижает частоту, но не исключает отклонений в перинатальном периоде, тиреоидном, соматическом и психоневрологическом статусе детей.

Впервые проведена оценка когнитивных функций детей 1-го года жизни в зависимости от уровня материнского тироксина на ранних сроках гестации.

Впервые проведена оценка течения перинатального периода и влияния коррекции тиреоидными препаратами гипотироксинемии 1-го триместра на психоневрологический статус детей 1-го года жизни.

Впервые разработаны мероприятия по пренатальной профилактике у детей 1-го года жизни состояний, ассоциированных с зобом в зависимости от тиреоидного статуса матери во время беременности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дети от матерей с диффузным эндемическим зобом имеют отклонения в тиреоидном, соматическом и психоневрологическом статусе.

2. Пренатальная йодная профилактика у беременных с диффузным эндемическим зобом, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-лёгким природным дефицитом йода, улучшает, но не исключает отклонений в течение перинатального периода, тиреоидном, соматическом и психоневрологическом статусе детей.

3. У беременных, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-лёгким природным дефицитом йода, имеет место ранняя гестационная гипотироксинемия, своевременная (не позднее 9 недели гестации) коррекция которой тиреоидными препаратами улучшает нейроинтеллектуальный прогноз потомства.

Практическая значимость работы:

Разработаны практические рекомендации по оптимизации системы пренатальной профилактики ассоциированных с зобом состояний, приводящих к нарушению ментальных функций у потомства. Связь работы с научными программами, планами, темами.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ДПО РМАПО Росздрава по отраслевой научно-исследовательской программе "Последипломное образование медицинских кадров" (№ Гос. Регистрации 01200216501). Личный вклад соискателя.

Автор лично проводила клиническое эндокринологическое обследование и оценку когнитивных функций детей 1-го года жизни с использованием шкалы психического развития детей "ГНОМ". Выполнила работу по количественной оценке, систематизации, классификации и статистической обработке материала. Проведенный автором анализ полученных результатов, позволил сделать выводы и разработать систему мероприятий по профилактике ассоциированных с зобом состояний.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследований, полученные в ходе выполнения диссертационной работы, внедрены в лечебно-диагностическую работу Тушинской детской городской больницы и МЛПУ «Детская поликлиника №1» г. Орла, используются в преподавании на кафедре эндокринологии детского и подросткового возраста Российской Медицинской Академии последипломного образования. Апробация работы.

Материалы диссертации были доложены на конференции молодых ученых РМАПО (Москва, октябрь 2003г);

На научно-практической конференции, посвященной 20-летию Тушинской детской городской больницы (Москва, ТДГБ, 19.04.04);

На заседании Московской городской ассоциации эндокринологов на тему «Состояние зобной эндемии в г. Москве» (Москва, ЭНЦ РАМН, 25.05.04);

На научно-практической конференции Южного федерального округа «Современные достижения генетических исследований: клинические аспекты» (г. Ростов-на-Дону, 31.05.04).

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры эндокринологии детского и подросткового возраста, кафедры эндокринологии и диабетологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и врачей эндокринологического отделения Тушинской детской городской больницы 18.05.2005г. Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ: из них 4 в центральной печати.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит 31 таблицу и 8 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных наблюдений и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиография включает 140 источника, из них 50 отечественных и 90 зарубежных авторов.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Тиреоидный, психоневрологический и соматический статус детей, рожденных от матерей с зобом"

Выводы.

1.В условиях промышленного мегаполиса даже в регионе с умеренно-лёгким природным дефицитом йода у клинически эутиреоидных беременных имеет место гестационная гипотироксинемия. В 1-м триместре: при диффузном нетоксическом зобе в 53%, без зоба в 10% случаев. В 3-м триместре: при диффузном нетоксическом зобе в 59%, без зоба в 44% случаев.

2.Группу риска по развитию гестационной гипотироксинемии составляют женщины с диффузным нетоксическим зобом, имеющие в 1-м триместре уровень ТТГ>2 мЕд/л.

3.У женщин с диффузным эндемическим зобом, проживающих в условиях промышленного мегаполиса с умеренно-лёгким природным дефицитом йода, имеет место осложнённое течение беременности (86%) и родов (57%).

4. Дети от матерей с диффузным эндемическим зобом по сравнению с детьми от матерей без зоба имеют осложнённое течение неонатального периода (62%), и отклонения в тиреоидном (неонатальная гипертиреотропинемия 43%, на 15% больше объём щитовидной железы), соматическом (анемия, малые аномалии развития сердца - в 52% и 86% случаев соответственно) и психоневрологическом (перинатальная энцефалопатия в 67% случаев, коэффициент психического развития в возрасте 6-12 месяцев 85-92 баллов) статусах.

5.Йодная профилактика с ранних сроков (4-10 нед.) гестации у беременных с диффузным эндемическим зобом повышает в среднем на 10% уровень свободного тироксина и в 2-4 раза снижает частоту патологии перинатального периода, тиреоидного, соматического и психоневрологического статусов детей.

6. Материнский уровень свободного тироксина на ранних сроках (5-9 неделя) гестации достоверно коррелирует с коэффициентом психического развития детей в возрасте 6-ти (г=0,684), 9-ти (г=0,629) и 12 г=0,708) месяцев, то есть, является фактором, во многом определяющим уровень нервно-психического развития потомства.

7. Ранняя (не позднее 9 недели) коррекция гестационной гипотироксинемии препаратами левотироксина в средней суточной дозе 1,2 мкг/кг улучшает нейроинтеллектуальный прогноз потомства, повышая коэффициент психического развития детей на 1 -м году жизни до 92-97 баллов.

Практические рекомендации.

1. С целью профилактики гестационной гипотироксинемии проводить скрининг тиреопатий у женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность.

2. При выявлении тиреоидной патологии у женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность, проводить верификацию нозологической формы диффузного нетоксического зоба и адекватное лечение. На время подбора терапии - контрацепция.

3. В отсутствие тиреоидной патологии всем женщинам репродуктивного возраста, планирующим беременность, проводить прегравидарную йодную профилактику (в дозах - согласно рекомендациям ВОЗ, 2001 г.).

4. Всем беременным, и в первую очередь с диффузным нетоксическим зобом, на ранних сроках (не позднее 9 недели) гестации определять сывороточные уровни fT4, ТТГ.

5. Считать группой риска по развитию гестационной гипотироксинемии беременных с диффузным нетоксическим зобом (и в первую очередь с аутоиммунным тиреоидитом), имеющих в 1-м триместре уровень ТТГ>2 мЕд/л.

6. Всем беременным с гестационной гипотироксинемией 1-го триместра с целью быстрой нормализации уровня тироксина назначать тиреоидные препараты в суточной дозе не менее 1,2 мкг/кг.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Ивахненко, Валентина Николаевна

1. Агейкин В А., Артамонов Р.Г. Дисфункция щитовидной железы у новорожденных и грудных детей, родившихся у матерей с заболеваниями щитовидной железы. // Российский педиатрический журнал.-2000.-№5-С.61-63.

2. Базарбекова P.M. Особенности здоровья беременных и детей раннего возраста в очаге зобной эндемии. // Автореф. дис. . докт. мед. наук — Алматы.-l 99б.-47с.

3. Баранов А.А., Щеплягина Л. А., Курмачева Н. А., Нестеренко О.С. Пренатальная и постнатальная профилактика йодного дефицита у детей первого года жизни. // Вестник Российской Академии медицинских наук-2001.-№1-С.12-17.

4. Браверманн Л.И. Болезни щитовидной железы. // М: Медицина. 2000-417с.

5. Гайтман Э. Зобогенные факторы окружающей среды. // В книге: Болезни щитовидной железы. Под редакцией Л.И. Браверманна. Пер. с англ. М.: Медицина.-2000.-С.359-377.

6. Герасимов Г.А. Йодный дефицит в странах Восточной Европы и Центральной Азии состояние проблемы в 2003 году. // Клиническая тиреоидология-2003 -Т. 1, №3.-С.5-13.

7. Герасимов Г.А., Фадеев В.В., Свириденко Н.Ю., Мельниченко Г.А., Дедов И.И. Йоддефицитные заболевания в России. Простое решение сложной проблемы. // М.-2002г.-168с.

8. Дедов И.И., Герасимов Г.А., Свириденко Н.Ю. Йоддефицитные заболевания а Российской Федерации (эпидемиология, диагностика, профилактика): Методическое пособие. М.-1999-29с.

9. Дедов И.И., Свириденко Н.Ю. Йоддефицитные заболевания в Российской Федерации. // Вестник Российской Академии медицинских наук—20011.С.З-12.

10. Дедов И.И., Свириденко Н.Ю. Стратегия ликвидации йоддефицитных заболеваний в Российской Федерации. // Проблемы эндокринологии. 2001.-Т. 47, №6.-С.1-10.

11. П.Деланж Ф. Неонатальный скрининг врожденного гипотиреоза: результаты и перспективы. //Проблемы эндокринологии.-2000.-№2.-С.41^14.

12. Касаткина Э.П. Роль тиреоидного статуса беременной женщины в формировании интеллекта ребёнка. // Гинекология.-2002. Т.4,№3.-С.132-135.

13. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Петрова JT.M. Роль йодного обеспечения в неонатальной адаптации тиреоидной системы. // Проблемы эндокринологии.-2001 .-Т.47, №3.-С. 10-15.

14. Коваленко Т. В., Щеплягина JI.A. Тиреоидный гомеостаз в системе мать-плацента-плод-новорожденный в норме и в условиях йодной недостаточности. // Российский педиатрический журнал.-2003.-№1.-С.46-47.

15. Коваленко Т.В. Здоровье и развитие детей, рождённых в условиях зобной эндемии. // Дисс. .докт. мед. наук. Ижевск. 2000г. 275с.

16. Коваленко Т.В., Зернова Л.Ю. Динамика состояния здоровья детей у матерей с эндемическим зобом в возрастном аспекте. // Материалы IX съезда педиатров России. Москва.-2001.-С.275.

17. Краснова С.В. Состояние здоровья детей арннего возраста, рождённых женщинами с эндемическим зобом. // Автореф. Дис.канд мед.наук-Новосибирск.-2002.-20с.

18. Краснова С.В., Казакова J1.M., Борисова Е.В., Терещенко Я.В. Влияние эндемического зоба беременных на состояние здоровья детей. // Материалы IX съезда педиатров России. Москва.-2001 -С.304-305.

19. Курмачёва Н. А. Профилактика йодного дефицита у детей первого года жизни (медикоОсоциальные аспекты). // Автореф. Дис.докт. мед.наук-Москва-2003 .-47с.

20. Курмачёва Н. А., Дейнеко О.Я. и др. Состояние здоровья детей первого года жизни в йоддефицитном регионе. // Русский медицинский журнал.-2003.-Т.11,№1.-С.46-48.

21. Курмачёва Н.А., Щеплягина JI.A. Гипотироксинемия матери и состояние здоровья ребёнка. // Современные проблемы профилактической педиатрии. Материалы VIII |Конгресса педиатров России.-М.,-2003 -С.187.

22. Маклакова Т.П., Крапивина Н.А., Алексеева М.Г., Каширина Е.П. Беременность и патология щитовидной железы. // Тезисы докладов 4-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии»-Москва.-2002.-С. 193.

23. Мельниченко Г.А., Мурашко Л.Е., Клименченко Н.И., Маляеова С.В. Заболевания щитовидной железы и беременность. // Русский медицинский журнал.-1999.-№3.-С.

24. Мурашко JI.E., Мельниченко Г.А., Клименченко Н.И., Хазова Е.И. Щитовидная железа и беременность. // Проблемы беременности.—2000.— №1-С.

25. Неврология детского возраста. Под редакцией Г.Г. Шанько, Е.С. Бондаренко.-Минск.-1985 г.

26. Никитина И.Л., Седов В.Ю., Бишарова Г.И. // Новости науки и техн. Сер. Мед. Вып. Клиническая эндокринол. ВИНИТИ. 2002.-№5.-С 1-5.

27. Никифировский Н.уК., Петрова С.В., Трошина Е.А. Состояние фетоплацентарной системы у беременных с эутиреоидным зобом. // Кли ническая тиреоидология.-2004.-Т. 1 .-№3 .-С. 13-17.

28. ЗЗ.Окминян Г. Ф. Ремониторинг зобной эндемии в г. Москве (на примере Юго-Западного административного округа. // Автореф. Дис.канд. мед.наук.-Москва. 2003 24с.

29. Петунина Н.А. Использование препаратов гормонов щитовидной железы в клинической практике. //Клиническаятиреоидология.-2004 -Т.2. -№2-С.5-16.

30. Пинелис В.Г., Арсеньева Е.Н., Драгунас Т.Н., Аков Т.Н., Яцык Г.В. Тиреоидный статус у новорожденных детей и детей грудного возраста. // Российский педиатрический журнал.-2001.-№5-С.38-41.

31. Сафронова А.В., Болотова Н.В., Поляков В.Н., Филина Н.Ю. Многофакторная оценка причин формирования неонатальнойгипертиреотропинемии. // Российский педиатрический журнал.-2003-№4.-С.27-29.

32. Свириденко Н.Ю. Иоддефицитные заболевания: эпидемиология, диагностика, профилактика и лечение. Дисс. докт. мед. наук. М., 1999г.-356с.

33. Сергиенко Н.С. Неврологические синдромы ксихического дизоптогенеза детей раннего возраста. Дисс. .канд. мед. наук. Москва. 1999г. 135с.

34. Таранушенко Т.Е., Щеплягина JT.A., Трифонова И.Ю. Йодное обеспечение новорожденных в условиях зобной эндемии. // Российский педиатрический журнал.-2003.-№4.-С.23-26.

35. Трифонова И.Ю., Таранушенко Т.Е., Устинова С.И. Йодное обеспечение новорожденных в условиях природной зобной эндемии. // Материалы IX съезда педиатров России. Москва.-2001.-С.577-578.

36. Трофимова И.Ю. Йодное обеспечение и последствия дефицита йода у детей в условиях зобной эндемии средней степени тяжести. // Автореф. Дис.канд. мед. наук.-Красноярск. 2001.-23с.

37. Туровина Е.Ф. Сравнительный анализ эффективности методов йодной профилактики у беременных женщин, проживающих в условиях зобной эндемии. //Автореф. Дис.канд мед.наук.-Самара.-2002.-23с.

38. Фадеев В.В., Лесникова С.В., Мельниченко Г.А. Фнкциональное состояние щитовидной железы у беременных женщин в условиях лёгкого йодного дефицита. // Клиническая тиреоидология.-2003. Т.1 №2. - С.17-32.

39. Фадеев В.В., Лесникова С.В., Мельниченко Г.А. // Проблемы эндокринологии.-2003.-№5.-С.

40. Чупрун В.Ф. Гигиеническая оценка роли оксида углерода и генетическихфакторов в этиологии эндемического зоба. Автореф. Дис.кандмед.наук.-Москва.-1984г.-22с.

41. Шилин Д.Е. Профилактика дефицита йода у беременной, плода, новорожденного. // Гинекология.-2000.-Т.2, №6.-С.173-176.

42. Шилин Д.Е., Пыков М.И., Володина М.Н., Касаткина Э.П. Йодная профилактика у детей первого года жизни. // Лечащий врач.-2001.-№10-С.4-11.

43. Шилин Д.Е., Пыков М.И., Логачёва Т.С. и др. Йодная профилактика у детей первого года жизни. // Лечащий врач.-2001.-№10.-С.4-11.

44. Шилин Д.Е., Шилина С.Ю., Яковлева И.Н. Проблема дефицита йода глазами неонатолога. // CONSILIUM MEDICUM. Приложение№1.-2004-С. 19-25.

45. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 37, August 2002. (Replaces Practice Bulletin Number 32, November 2001). Thyroid disease in pregnancy. // Obstet Gynecol 2002 Aug;100(2):387-96.

46. ACOG practice bulletin. Thyroid disease in pregnancy. Number 37, August 2002. American College of Obstetrics and Gynecology. // Int J Gynaecol Obstet 2002 Nov;79(2):171-80.

47. Adams GR; Haddad F; McCue SA; Bodell PW; Zeng M; Qin L; Qin AX; Baldwin KM. Effects of spaceflight and thyroid deficiency on rat hindlimb development. II. Expression of MHC isoforms. // Journal of applied physiology; 88; 3; 904-16; 2003.

48. Allan WC; Haddow JE; Palomaki GE; Williams JR; Mitchell ML; Hermos RJ; Faix ID; Klein RZ. Maternal thyroid deficiency and pregnancy complications: implications for population screening.// Journal of medical screening; 7; 3; 12730; 2000.

49. Ardawi MS, Nasrat HA, Mustafa BE. Urinary iodine excretion and maternal thyroid function. During pregnancy and postpartum. // Saudi Med J 2002 Apr;23(4):413-22.

50. Banerjee B; Chaudhury S. Thyroidal regulation of different isoforms of NaKATPase in glial cells of developing rat brain. // Life sciences; 69; 20; 2409-17; 2001.

51. Barnett CA, Visser TJ, Williams F, van Toor H, Duran S, Pressas MJ, de Escobar GM, Hume R. Inadequate iodine intake of 40% pregnant women from a region in Scotland. // J. Endokrinol. Invest. 25 (Suppl. to no. 7): 2002.-P.90.

52. Barradas PC; Vieira RS; De Freitas MS. Selective effect of hypothyroidism on expression of myelin markers during development. // Journal of neuroscience research; 66; 2; 254-61; 2001.

53. В lack RE. Micronutrients in pregnancy. // Br J Nutr 2001 May;85 Suppl 2:S193-7.

54. Boy ages SC. Повреждение мозга при дефиците йода: данные о непрерывном спектре влияния такового дефицита на население соответствующих районов. // Тиронет.-2000.-№4.

55. Brix ТН; Hansen PS; Kyvik КО; Hegedls L. Cigarette smoking and risk ofclinically overt thyroid disease: a population-based twin case-control study. // Archives of internal medicine; 160; 5; 661-6; 2000.

56. Burman K.D., Wartofsky L. Эффекты йода на щитовидную железу: биохимические и клинические аспекты. // Новости науки и техн. Сер. Мед. Вып. Клиническая эндокринол. / ВИНИТИ.-2004.-№2.-С 1-4.

57. Cai D; Su Q; Chen Y; Luo M. Effect of thyroid hormone deficiency on developmental expression of goalpha gene in the brain of neonatal rats by competitive RT-PCR and in situ hybridization histochemistry. // Brain research; 864; 2; 195-204; 2000.

58. Cantos R; Lypez DE; Sala ML; Rueda J. Study of the olivocochlear neurons using two different tracers, fast blue and cholera toxin, in hypothyroid rats.// Anatomy and embryology; 201; 4; 245-57; 2000.

59. Chanoine JP; Toppet V; Bourdoux P; Spehl M; Delange F. Smoking during pregnancy: a significant cause of neonatal thyroid enlargement.// British journal of obstetrics and gynaecology; 98; 1; 65-8; 1991.

60. Ciardelli R, Haumont D, Gnat D, Vertongen F, Delange F. The nutritional iodine supply of Belgian neonates is still insufficient. // Eur J Pediatr 2002 C>ct;161(10):519-23.

61. Dakine N; Oliver C; Grino M. Effects of experimental hypothyroidism on the development of the hypothalamo-pituitary-adrenal axis in the rat. // Life sciences; 67; 23; 2827-44; 2000.

62. Delange F. The role of iodine in brain development. // Proc Nutr Soc 2000 Feb;59(l):75-9.

63. Delange F. Iodine deficiency as a cause of brain damage.// POSTGRADUATE MEDICAL JOURNAL -LONDON, 77(906):217-220-2001.

64. Dowling AL , Iannacone EA , Zoeller RT. Maternal hypothyroidism selectively affects the expression of neuroendocrine-specific protein A messenger ribonucleic acid in the proliferative zone of the fetal rat brain cortex.

65. Endocrinology, 142(1): 390-9; 2001.

66. Dunn JT, Delange F. Damaged reproduction: the most important consequence of iodine deficiency. // J Clin Endocrinol Metabol 86: 2360-2363; 2001.

67. Elder DA; Karayal AF; D'Ercole AJ; Calikoglu AS. Effects of hypothyroidism on insulin-like growth factor-I expression during brain development in mice. // Neuroscience letters; 293; 2; 99-102; 2000.

68. Eltom A; Elnagar B; Gebre-Medhin M. Thyroid hormones and iodine status in Sudanese pregnant women with goitre.// INTERNATIONAL JOURNAL OF FOOD SCIENCES AND NUTRITION, 50 (2) 105-9 ;1999.

69. Eltom, Aboud, Eltom, Mohamed, GebreMedhin, Mehan. Thyroid function in the newborn in relation to maternal thyroid status during labour in a mild iodine deficiengy area in Sudan. // CLINICAL ENDOCRINOLOGY, 56(4): 485-490 2001.

70. Glinoer D. What happens to the normal thyroid during pregnancy? // Papers from the Symposium on Thyroid Disease in Pregnancy and the Postpartum Period. Amelia Island, Florida, USA. November 6-8, 1998. THYROID, 9 (7) 631-5 -1999.

71. Glinoer D. Potential consequences of maternal hypothyroidism on the offspring: evidence and implications. // Horm Res, 55(3): 109-14.

72. Glinoer D. The regulation of thyroid function in pregnancy.// Endocrine reviews; 18; 3; 404-33; 1997.

73. Glinoer D. Maternal and fetal impact of chronic iodine deficiency. // Clinical Obstetric f And Gynecology-1997.-V.40.-№l.-P.102-l 16.

74. Glinoer D; Delange F. The potential repercussions of maternal, fetal, and neonatal hypothyroxinemia on the progeny. // Thyroid : official journal of the American Thyroid Association; 10; 10; 871-87; 2000.

75. Glinoer D; Smallridge RS. The impact of maternal thyroid disease on the developing fetus: implications for diagnosis, treatment and screening. // HOT

76. THYRJIDOLOGY (www.hotthyroidology.com) April, No 1, 2004.

77. Glinoer, Daniel. Pregnancy end iodine. 11 THYROID, 11(5):471-481 2001.

78. Grande M, Edsbagge J, Fagman H. // J. Endokrinol. Invest. 25 (Suppl. to no. 7): 2002.-P.114.

79. Gruters A, Jenner A, Krude H. Long-term consequences of congenital hypothyroidism in the era of screening programmes. // Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2002 Jun;16(2):369-82.

80. Humbert JT; Bergad PL; Masha O; Stolz AM; Kaul S; Berry SA. Growth hormone action in hypothyroid infant rats. // Pediatric research; 47; 2; 250-5; 2000.

81. IDD Newsletter. 2001. Vol 17. №1. P. 15.

82. Klein RZ , Sargent JD , Larsen PR , Waisbren SE , Haddow JE , Mitchell ML. Relation of severity of maternal hypothyroidism to cognitive development of offspring. //J Med Screen, 8(1): 18-20 2001.

83. Klett M, Ohlig M, Manz F, Troger J, Heinrich U. Effect of iodine supply on neonatal thyroid volume and TSH. //Acta Paediatr Suppl 1999 Dec;88(432):18-20.

84. Knipper M; Zinn C; Maier H; Praetorius M; Rohbock K; Kqpschall I;

85. Zimmermann U. Thyroid hormone deficiency before the onset of hearing causes irreversible damage to peripheral and central auditory systems.// Journal of neurophysiology; 83; 5; 3101-12; 2000.

86. Kung AW, Lao TT, Chau MT, Tam SC, Low LC. Goitrogenesis during pregnancy and neonatal hypothyroxinaemia in a borderline iodine sufficient area. // Clin Endocrinol (Oxf) 2000 Dec;53(6):725-731.

87. Lazarus JH. Epidemiology and prevention of thyroid disease in pregnancy. // Thyroid 2002 Oct;12(10):861-5.

88. Lazarus JH. Thyroid hormone and intellectual development: a clinician's view.// THYROID, 9 (7) 659-60 (1999).

89. Levenson CW; Fitch CA. Effect of altered thyroid hormone status on rat brain ferritin H and ferritin L mRJNA during postnatal development. // Brain research. Developmental brain research; 119; 1; 105-9; 2000.

90. Liesenkoetter KP; Goepel W; Bogner U; Stach B; Grueters A «Earliest prevention of endemic goiter by iodine supplementation during pregnancy. // EUROPEAN JOURNAL OF ENDOCRINOLOGY, 134 (4) 443-8 ;1996.

91. Lima FR; Gervais A; Colin C; Izembart M; Neto VM; Mallat M. Regulation of microglial development: a novel role for thyroid hormone. // The Journal of neuroscience : the official journal of the Society for Neuroscience; 21; 6; 202838; 20010315; 2001.

92. Man B.E. Thyroid function in pregnancy and infancy. Maternal hypothyroxinemia and retardation of progeny. CRC Crit Rev Clin Lab Sciences 1972. 3:203-225.

93. Martinez B; del Hoyo P; Martin MA; Arenas J; Perez-Castillo A; Santos A.

94. Thyroid hormone regulates oxidative phosphorylation in the cerebral cortex and striatum of neonatal rats. // Journal of neurochemistry; 78; 5; 1054-63; 200109; 2001.

95. McElduff A, McElduff P, Gunton JE, Hams G, Wiley V, Wilcken BM. Neonatal thyroid-stimulating hormone concentrations in northern Sydney: further indications of mild iodine deficiency? // Med J Aust 2002 Apr 1;176(7):317-20.

96. Mitchell ML, Klein RZ, Sargent JD, Meter RA, Haddow JE, Waisbren SE, Faix JD. Iodine sufficiency and measurements of thyroid function in maternal hypothyroidism. // Clin Endocrinol (Oxl) 2003 May;58(5):612-6.

97. Morreale de Escobar G, Obregin MJ, Escobar del Rey F. Is neuropsychological development related to maternal hypothyroidism or to maternal hypothyroxinemia? // J Clin Endocrinol Metab, 85(11): 3975-872000.

98. Moscicka A, Gadzinowski J. The influence of iodine deficiency during pregnancy of fetal and neonatal development. // Ginekol Pol 2001 Nov;72(l 1):908-16.

99. Nakhoul F; Thompson CB; McDonough AA. Developmental change in Na,K-ATPase alphal and betal expression in normal and hypothyroid rat renal cortex. // American journal of nephrology; 20; 3; 225-31; 2000 May-Jun; 2000.

100. Nikfar S; Koren G. Managing hypothyroidism during pregnancy. // Canadian family physician Medecin de famille canadien; 47; 1555-6; 200108; 2001.

101. Pereira LS, Lira Plascencia J, Ahued Ahued R, Quesnel Garcia Benitez C, Iturralde Rosas Priego P, Arteaga Gomez C. Maternal morbidity in adolescent pregnancy. // Ginecol Obstet Мех 2002 Jun;70:270-4.

102. Radetti G, Zavallone A, Gentili L, Beck-Peccoz P, Bona G. Foetal and neonatal thyroid disorders. // Minerva Pediatr 2002 0ct;54(5):383-400.

103. Radetti G; Gentili L; Paganini C; Oberhofer R; Deluggi I; Delucca A. Psychomotor and audiological assessment of infants born to mothers with subclinical thyroid dysfunction in early pregnancy. // Minerva pediatrica; 52; 12; 691-8; 200012; 2000.

104. Roth C, Meller J, Bobrzik S, Thai H, Becker W, Kulenkampff D, Lakomek M, Zappel H. The iodine supply of newborns. Comparison of iodine absorption and iodine excretion of mother and child. // Dtsch Med Wochenschr 2001 Mar 23;126(12):321-5.

105. Sampson D , Pickard MR , Sinha AK , Evans IM , Leonard AJ , Ekins RP. Maternal thyroid status regulates the expression of neuronal and astrocytic cytoskeletal proteins in the fetal brain. //J Endocrinol, 167(3): 439-45; 2000.

106. Shaikh MG, Anderson JM, Hall SK, Jackson MA. Transient neonatal hypothyroidism due to a maternal vegan diet. // J Pediatr Endocrinol Metab 2003 Jan;16(l):l 11-3.

107. Smit В J; Кок Ш; Vulsma T; Bri%ot JM; Boer K; Wiersinga WM. Neurologic development of the newborn and young child in relation to maternal thyroid function. // Acta paediatrica; 89; 3; 291-5; 2000.

108. Smyth PP. Variation in iodine handling during normal pregnancy. // THYROID, 9 (7) 637-42; 1999.

109. Spenser C. et al. // Thyroid international.-2003.-1 (материалы 74 ежегодного съезда Американской Тиреоидологической Ассоциацмм, Лос-Анджелес, Калифорния, США, 7-10 октября 2002 г.), с.8.

110. Tajtakova M, Capova J, Bires J, Sebokova E, Petrovicova J. Thyroid volume, urinary and milk iodine in mothers after delivery and their newborns in iodine-replete country. //Endocr Regul 1999 Mar;33(l):9-15.

111. Udipi SA, Ghugre P, Antony U. Nutrition in pregnancy and lactation. // J Indian Med Assoc 2000 Sep;98(9):548-57.

112. Utiger R D. Effects of smoking on thyroid function. // EUROPEAN JOURNAL OF ENDOCRINOLOGY.-1998; 138; 368-369.

113. Vanderpump MPJ, Tunbridge JM, French et al. // J. clin. Endocrinology 1995.-Vol.43.-P.55-68.130.van Wassenaer AG. Valerio PG, Kolc JH. // J. Endokrinol. Invest. 25 (Suppl. to no. 7): 2002.-P.13.

114. Vargiu P; Morte B; Manzano J; Perez J; de Abajo R; Gregor Sutcliffe J; Bemal J. Thyroid hormone regulation of rhes, a novel Ras homolog gene expressed in the striatum. // Brain research. Molecular brain research; 94; 1-2; 1-8;20011019; 2001.

115. Vohra S, Koren G. //Medikal hypotheses.-2001; 56; 392-4.

116. Ward LS, Kunii IS, de Barros Maciel RM. Thyroid stimulating hormone levels in cord blood are not influenced by non-thyroidal mothers' diseases. // Sao Paulo Med J 2000 Sep 7;118(5): 144-7.

117. Wemeau JL. Hypothyroidism related to excess iodine. // Presse Med 2002 Oct 26;31(35):1670-5.

118. Wilson-Costello D. Risk factors for neurologic impairment among very low-birth-weight infants. // Seminars in pediatric neurology; 8; 2; 120-6; 2001.

119. Wu SY; Polk DH; Huang WS; Fisher DA. Fetal-to-maternal transfer of 3,3',5-triiodothyronine sulfate and its metabolite in sheep. // AMERICAN JOURNAL OF PHYSIOLOGY, 277 (5 Pt 1) E915-9; 1999.