Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Тиреоидный, психоневрологический и соматический статус детей, рожденных от матерей с зобом

на правах рукописи

Ивахненко Валентина Николаевна

Тиреоидный, психоневрологический и соматический статус детей, рождённых от матерей с зобом.

14.00.03- эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в ГОУ ДНО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Касаткина Эльвира Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Петеркова Валентина Александровна

доктор медицинских наук, профессор

Чазова Татьяна Евгеньевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

сертационного совета при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан «_»_2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета Чудных С.М.

Защита состоится: « »

2005 г. в_часов на заседании Дис-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Астуальность темы. Одной из актуальных проблем современной медицины является зобная эндемия. Медико-социальная значимость данной проблемы определяется с одной стороны распространённостью зоба, с другой — неблагополучным влиянием даже лёгкой гипотироксинемии на рождаемость, жизнеспособность и нейроинтеллектуальный потенциал потомства. Как известно, беременность уже с ранних сроков сопровождается повышенной потребностью в гормонах щитовидной железы. Это обусловлено высоким уровнем обменных процессов во время беременности, а также трансплацентарным транспортом тиреоидных гормонов от матери к плоду, которые необходимы для процессов эмбриогенеза, созревания всех органов и систем и, в первую очередь, для формирования и созревания ЦНС будущего ребёнка Одновременно, во время беременности за счёт увеличивающейся потребности и повышенной почечной экскреции снижается в циркуляции содержание йода — структурного компонента ТГ. [Smyth Р., 1999 г.; Morreale de Escobar G., 2000г.; Glinoer D., 2001 г.] В условиях природного, особенно средней и тяжёлой степени тяжести, дефицита йода и экологического неблагополучия повышенная потребность в ТГ и ограничение функциональных возможностей ЩЖ являются факторами развития у беременной зоба и гипотироксинемии, которая, в свою очередь, сопряжена с целым спектром ассоциированных с зобом патологических состояний. Согласно данным литературы, дети от матерей с зобом чаще рождаются в асфиксии, с признаками внутриутробной гипотрофии, плохо адаптируются в неонатальном периоде, у них часто выявляются неонатальный зоб, врождённый гипотиреоз, врождённые пороки развития ЦНС и сердечно-сосудистой системы, разная степень задержки умственного развития, вплоть до кретинизма. [Краснова C.B., 2002 г.; Курмачёва Н.А. 2003 г.] Эпидемиологические исследования последних лет показали, что г. Москва является регионом легкой зобной эндемии (частота зоба у детей препубертатного возраста 9,6 — 11,8%) с умеренно-легким дефицитом йода (медиана йодурии 44 — 87 мкг/л). [Свириденко Н.Ю., 1999 г.] Это и определило цель и задачи нашего исследования.

Цель: на основании оценки тиреоидного статуса беременных с диффузным эндемическим зобом и показателей здоровья их детей, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-лёгким природным дефицитом йода, разработать мероприятия

по пренатальной профилактике ассоциированных с зобом патологических состояний.

1 РОС. НАЦИОНАЛЬНА;

f БИБЛИОТЕКА

! ¿"Zfitáfl

■ > ....... л

Выполнение поставленной цели потребовало решения следующих задач:

1. Оценить тиреоидный статус беременных с диффузным эндемическим зобом, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-лбгким природным дефицитом йода

2. Выделить среди беременных группы риска по развитию ранней гестационной ги-потироксинемии.

3. Оценить течение перинатального периода, тиреоидный, соматический и психоневрологический статус детей 1-го года жизни от матерей с диффузным эндемическим зобом, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-лёгким природным дефицитом йода.

4. Оценить значение йодной профилактики у беременных с диффузным эндемическим зобом, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-лёгким природным дефицитом йода, для нейроинтеллектуального прогноза и здоровья детей в целом.

5. Оценить когнитивные функции детей 1-го года жизни в зависимости от уровня материнского тироксина

6. Оценить влияние коррекции тиреоидными препаратами гипотироксинемии 1-го триместра на течение перинатального периода и психоневрологический статус детей 1-го года жизни.

7. Разработать мероприятия по пренатальной профилактике ассоциированных с зобом патологических состояний.

Научная новизна. Впервые установлено, что в условиях промышленного мегаполиса с умеренно-лёгким природным дефицитом йода у клинически эутиреоидных беременных, начиная с 1-го триместра, имеет место гестационная гипотироксинемия.

Впервые среди беременных выделена группа риска по развитию гестационной гипотироксинемии, состоящая из женщин с диффузным нетоксическим зобом, имеющих в 1-м триместре уровень ТТГ > 2 мкЕД/мл.

Впервые показано, что пренатальная йодная профилактика у беременных с диффузным эндемическим зобом снижает частоту, но не исключает отклонений в перинатальном периоде, тиреоидном, соматическом и психоневрологическом статусе детей 1-го года жизни.

Впервые проведена оценка когнитивных функций детей 1-го года жизни в зависимости от уровня материнского тироксина на ранних сроках (до 9 нед.) гестации.

Впервые показано положительное влияние коррекции тиреоидными препаратами гипотироксинемии 1-го триместра на психоневрологический статус детей 1-го года жизни.

Впервые разработаны мероприятия по пренатальной профилактике патологических состояний, ассоциированных с зобом, в зависимости от тиреоидного статуса беременной. Основные положения, выносимые на защиту:

1. В условиях промышленного мегаполиса даже в регионе с умеренно-лёгким природным дефицитом йода у клинически и биохимически эутиреоидных беременных имеет место гестационная гипотироксинемия, начиная с 1-го триместра.

2. Дети от матерей с диффузным эндемическим зобом на 1-м году жизни имеют отклонения в тиреоидном, соматическом и психоневрологическом статусах.

3. Йодная профилактика у беременных с диффузным эндемическим зобом улучшает, но не исключает отклонений в течение перинатального периода, тиреоидном, соматическом и психоневрологическом статусе детей 1-го года жизни, ранняя (до 9 нед.) коррекция тиреоидными препаратами гестационной гипотироксинемии предупреждает развитие осложнений перинатального периода и положительно влияет на нейроинтеллектуальный прогноз потомства.

Практическая значимость работы:

Разработаны практические рекомендации по оптимизации системы пренатальной профилактики ассоциированных с ранней гестационной гипотироксинемией состояний, приводящих к нарушению ментальных функций у потомства. Связь работы с научными программами, планами, темами.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы РМАПО МЗ РФ по отраслевой научно-исследовательской программе «Последипломное образование медицинских кадров» (№ гос. Регистрации 01200216501).

Личный вклад соискателя.

Автор лично проводила клинико-эндокринологическое обследование и оценку развития когнитивных функций детей 1-го года жизни. Выполнила работу по количественной оценке, систематизации и статистической обработке материала. Проведенный автором анализ полученных результатов позволил сделать выводы и разработать систему мероприятий по профилактике ассоциированных с зобом состояний. Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследований, полученные в ходе выполнения диссертационной работы, внедрены в лечебно-диагностическую работу Тушинской детской городской больницы, Мш У «Детская поликлиника №1» г. Орла, используются в преподавании на

кафедре эндокринологии детского и подросткового возраста Российской Медицинской Академии последипломного образования. Апробапия работы.

Материалы диссертации были доложены на конференции молодых ученых РМАПО (Москва, октябрь 2003 г); на научно-практической конференции, посвящённой 20-летию Тушинской детской городской больницы (Москва, ТДГБ, 19.04.04); на заседании Московской городской ассоциации эндокринологов (Москва, ЭНЦ РАМН, 25.05.04); на научно-практической конференции «Современные достижения генетических исследований: клинические аспекты» (г. Ростов-на-Дону, 31.05.04).

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры эндокринологии детского и подросткового возраста, кафедры эндокринологии и диабетоло-гии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и врачей эндокринологического отделения Тушинской детской городской больницы 18.05.2005 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ: из них 4 в центральной печати и 1 работа в рецензируемой печати. Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит 31 таблицу и 8 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных наблюдений и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиография включает 140 источника, из них 50 отечественных и 90 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач в 2001 — 2004 гг. было обследовано 96 пар: беременные и их дети в возрасте 6, 9 и 12 мес., родившиеся в г. Москве. Женщины обследовались на базе отделения патологии беременности роддома № 72 г. Москвы (Заместитель главврача по лечебной работе роддома при ГКБ № 72 Лепихина Л.И.), а их дети — на базе Тушинской детской городской больницы г. Москвы (Главный врач к.м.н., доцент Смирнов В.Ф.).

№ 96 беременных, составивших специально отобранную выборку (критерии включения — наличие или отсутствие зоба), у 70 женщин был зоб (у 38 — выявленная изоэхогенная однородная тиреоидная ткань и нормальный титр АТТПО в сыворотке

крови позволили диагностировать ДЭЗ, у 12 — на основании выявленной средней эхогенности с очаговыми включениями размером менее 10 мм тиреоидной ткани и нормального титра АТТПО в сыворотке был диагностирован СЭЗ, а у 20 - выявленная гипоэхогенная неоднородной тиреоидная ткань и повышенный титр АТТПО в сыворотке крови позволили диагностировать АИТ) и у 26 женщин зоба не было (объём ЩЖ

менее 18 мл). Из 38 женщин с ДЭЗ 21-не получала йодную профилактику во время

гестадии и в период лактации, а 10 — начиная с 4 — 10 нед. гестации и в период лактации получали препараты йода в дозе 150 — 250 мкг/сут, 7 — получали левотирок-син. Из 26 беременных без зоба 14 — начиная с 5 — 8 нед. и 1 — с 20 нед. гестации и в период лактации получали препараты йода в дозе 150 — 200 мкг/сут, 2 — применяли только йодированную соль и 9 — не получали йодную профилактику.

Тиреоидный статус оценивался у 43 беременных в 1-м триместре беременности и у 53 — только в 3-м триместре беременности в виду первичного осмотра эндокринологом только на этих сроках гестации.

С целью оценки тиреоидного статуса беременных на 26 — 36 нед. гестации было обследовано 21 женщина с ДЭЗ (средний объём ЩЖ 22,92 ± 3,34 мл), не получавшая никакого лечения, 10 — с ДЭЗ (средний объём ЩЖ 22,28 ±4,18 мл), получавших, начиная с 4 — 10 нед. гестации, и в период лактации препараты йода в дозе 150 — 250 мкг/сут, и 14 — без зоба (средний объём ЩЖ 13,32 ± 2,34мл), получавших с 5 — 8 нед. гестации и в период лактации препараты йода в дозе 150 — 200 мкг/сут.

С целью оценки состояния здоровья детей 1-го года жизни у 21 ребёнка от матерей с ДЭЗ, не получавших йодную профилактику, у 10 детей от матерей с ДЭЗ, получавших с 4 — 10 нед. гестации и в период лактации препараты йода в дозе 150 — 250 мкг/сут, и у 14 детей от матерей без зоба, получавших с 5 — 8 нед. гестации и в период лактации препараты йода в дозе 150 — 200 мкг/сут, проводили оценку течения перинатального периода, тиреоидного, соматического и психоневрологического статусов.

С целью оценки ментальных функции детей 1-го года жизни у 10 детей от матерей с нормальным уровнем тироксина в 1-м триместре беременности и получавших с 5 — 9 нед. гестации и во время лактации фармакологическую дотацию препаратами йода в дозе 150 — 200 мкг/сут, исследовались когнитивные функции в возрасте 6-ти, 9-ти и 12-ти мес., проводился корреляционный анализ между КПР детей и уровнями материнского TIT, fT3, fT4 на 5 — 9 нед. гестации, а также уровнем материнского 1Т4 на 26 — 36 нед. гестации.

С целью изучения влияния ранней (до 9 нед. гестации) коррекции тиреоидными препаратами материнской гилотироксинемии на течение перинатального периода и психоневрологический статус детей 1-го года жизни у 13 детей от матерей с корри-

гированной тиреоидными препаратами гипотироксинемией 1-го триместра и у 10 детей от матерей с нормальным уровнем свободного тироксина в 1-м триместре беременности проводился анализ данных перинатального анамнеза и в возрасте 6-ти, 9-ти и 12-ти мес. оценка психоневрологического статуса.

Исследование тиреоидного статуса у 43 беременных на 4 — 10 нед. гестации, а у 53 — на 26 — 36 нед. гестации включало в себя:

О эхографию ЩЖ по традиционной методике на аппарате ACUSON 128 Х/Р датчиком 7,5 МГц; Тиреоидный объём рассчитывался по формуле J.Brunn (1981г.): Тиреоидный объём = ([длина х ширина * толщина] левой доли + [длина * ширина * толщина] правой доли) х 0,479 (мл или см3). За зоб принимали значения более 18мл; О оценку функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы с определением электрохемилюминисцентным методом на приборе Roche Elecsys 1010 сывороточных уровней ТТГ (референтные значения — 0,27 — 4,2 мЕд/л), fT3 (референтные значения — 2,8 — 7,1 пмоль/л), fT4 (референтные значения — 12,0 — 22,0 пмоль/л); минимальная тиреоидная недостаточность диагностировалась при уровне ТТГ от 2 до 4,2 мЕд/л) [Spenser С. et al. 2003]; О оценку аптитиреоидного аугоиммунитета, включающее в себя определение иммуно-ферментньгм методом набором реактивов фирмы Иммунотех (Москва) сывороточного уровня АТТТТО (референтные значения 0 — ЗОМЕ/мл); для оценки семейного анамнеза, особенностей течения настоящей беременности, родов, неонатального периода проводилось интервьюирование матери и анализ данных амбулаторной карты ребёнка (форма № 112). Обследование детей (п=96) включало: О анализ данных скрининга на врождённый гипотиреоз по материалам лаборатории Московского Центра неонатального скрининга («DELFIA Neonatal hTSH» на оборудовании фирмы «Wallak», зав. лаб. к.м.н. Байков А.Д.); О оценку в возрасте 6 — 12 (средний возраст 8,6 ± 0,54) мес. функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы с определением сывороточных уровней ТТГ (референтные значения — 1,36 — 8,8 мЕд/л), fT4 (референтные значения 13,9 — 26,1 пмоль/мл),

О оценку антитиреоидного аугоиммунитета детей в возрасте 6 — 12 мес. с определением иммуноферментным методом сывороточного уровня АТТПО — референтные значения 0 — ЗОМЕ/мл («Иммунотех», Москва); О эхографию ЩЖ по традиционной методике на аппарате ACUSON 128 Х/Р датчиком 7,5 МГц;

О эхокардиографию (п = 35) на аппарате «SEQUOIA» датчиком с частотой 5 Гц);

О оценку неврологического статуса по данным осмотра невролога ассистента кафедры неврологии детского возраста РМАПО (зав. кафедрой проф., д.м.н. Зыков В.П.) Науменко Л. Л.;

О оценку когнитивных функций детей в возрасте 6, 9 и 12 мес. с использованием стандартизированной, клинико-психологической методики определения уровня нервно-психического развития с оценкой КПР детей в возрасте до 3 лет "Гном" (НЦГТЗ РАМН, Козловская Г.В. и соавт., 1989 г.), которая позволяет распределить обследованных по трем группам психического здоровья:

- дети с КПР 90 — 110 баллов имеют нормальное нервно-психическое развитие,

- дети с КПР 80 — 89 баллов относятся к группе риска по задержке нервно-психического развития,

- дети с КПР ниже 80 баллов имеют задержку нервно-психического развития. Статистическая обработка фактического материала выполнена на ПЭВМ с применением программы «Биостат». Количественные показатели представлены средними арифметическими значениями с их стандартными отклонениями (М ± а) или медианами (для абсолютных), далями (для относительных величин). Оценка достоверности различий средних абсолютных величин для пар выполнена по критерию Стьюдента, для рядов с неравным числом вариант — по критерию Манна-Вилкоксона-Уитни; значимость различий относительных величин — по точному критерию Фишера. Для оценки связи уровня материнского тироксина с КПР детей проводился линейный корреляционный анализ Спирмена с вычислением г — коэффициента корреляции. Статистически значимыми считались различия при величине р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Тиреоидный статус беременных, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефицитом йода. Одной из задач исследования явилось выделение среди беременных, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-лёгким природным дефицитом йода, групп риска по развитию ранней гестационной гипотироксинемии. С этой целью проводился анализ тиреоидного статуса беременных, показавший, что из 43 женщин, обследованных в 1-м триместре, 33 имели ДНЗ (средний объём ЩЖ 23.86 ± 5.13 мл, медиана ТТГ 1,87 мЕд/л, среднее значение ГТ4 13,29 ± 3,63 пмоль/л) и 10 не имели явной тиреоидной патологии (средний объём ЩЖ 11,37 ± 2,09 мл, медиана ТТГ 1,55 мЕд/л, среднее значение П"4 14,03 ± 1,95 пмоль/л). Среди беременных с ДНЗ 20 имели ЭЗ и 13 — АИТ. Из 33 женщин с ДНЗ 17 (52%) имели гестационную гипотироксинемию (медиана ТТГ 2,87 мЕд/л, среднее значение Л"4 10,16 ± 1,21

пмоль/л), что в 5 раз чаще по сравнению с женщинами без зоба (10%, р = 0.016). При этом частота гестационной гипотироксинемии среди женщин с ЭЗ (медиана ТТГ 2,14 мЕд/л, среднее значение fT4 10,44 ± 1,10 пмоль/л) составила 55% (без зоба 10%, р = 0.024), а среди женщин с АИТ (медиана ТТГ 3,54 мЕд/л, среднее значение fT4 9,37 ± 2,46 пмоль/л), несмотря на то, что они ещё до беременности получали тиреоидные препараты, — 38% (без зоба 10%, р = 0,179). У беременных как с ЭЗ, так и с АИТ, имеющих в 1-м триместре уровень ТТГ > 2 мЕд/л, гестационная гипо-тироксинемия встречалась в 6 — 7 раз чаще, чем среди беременных с ЭЗ и АИТ, имеющих уровень ТТГ < 2 мЕд/л. Так, в 1-м триместре гестационная гипотирокси-немия имела место среди женщин с АИТ и уровнем ТТГ > 2 мЕд/л в 100% (при уровне ТТГ < 2 мЕд/л — 13%, р = 0.007), а среди женщин с ЭЗ и уровнем ТТГ > 2 мЕд/л в 63% случаев (при уровне ТТГ < 2 мЕд/л — 11%, р=0.028).

Таким образом, в условиях промышленного мегаполиса даже в регионе с умеренно-лёгким природным дефицитом йода у клинически эутиреоидных беременных имеет место гестационная гипотироксинемия, группу риска по развитию которой составляют женщины с ДНЗ, имеющие в 1-м триместре гестации уровень ТТГ > 2 мЕд/л.

Как известно, наиболее распространённой формой ДНЗ в йоддефицитных регионах является ДЭЗ, что определило необходимость оценки тиреоидного статуса беременных с ДЭЗ и влияния прегравидарной йодной профилактики у женщин с ДЭЗ на показатели функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы. Оценка тиреоидного статуса на 26 — 36 нед. гестации у 21 беременной с ДЭЗ (средний объём ЩЖ 22,92 ± 3,34мл), не получавшей йодную профилактику, у 10 беременных с ДЭЗ (средний объём ЩЖ 22,28 ± 4,18мл), получавших фармакологическую дотацию препаратами йода, начиная с 4 — 10 нед. гестации и в период лактации в дозе 150 — 250 мхг/сут, и у 14 беременных без зоба (средний объём ЩЖ 13,32 ± 2,34мл), получавших с 5 — 8 нед. гестации йодную профилактику в дозе 150 — 200мкг/сут, показала, что у клинически и даже биохимически эутиреоидных (медиана ТТГ 1,89 мЕд/л) беременных с ДЭЗ, не получавших йодную профилактику, среднее значение тироксина (11,96 ± 1,48 пмоль/л) в 3-м триместре было достоверно ниже (14,10 ± 1,77 пмоль/л, р < 0,001) по сравнению с женщинами без зоба и соответствовало гипотироксинемии. При этом гестационная гипотироксинемия выявлялась у каждой 2-й беременной с ДЭЗ, что было в 7 раз (52%) чаще, чем у беременных без зоба (7%, р = 0,010). Напротив, йодная профилактика в дозе 150 — 250 мкг/сут с 4 — 10 недели гестации у беременных с ДЭЗ (п=10) повысила на 10% уровень свободного тироксина (13,17 ± 1,59 пмоль/л). При этом частота гестационной гипотироксинемии уменьшилась на 22% (30%, р = 0.280).

Таким образом, выявленная явная гипотироксинемия к 3-му триместру у каждой 2-й беременной с ДЭЗ, не получавшей йодную профилактику, и факт наличия положительного влияния йодной профилактики на тиреоидный статус беременных определили необходимость — с одной стороны, диагностического поиска ассоциированных с зобом патологических состояний, с другой — оценки влияния йодной профилактики у беременных с ДЭЗ на течение беременности, родов и состояние здоровья детей 1-го года жизни.

Тиреоидный. соматический и психоневрологический статус детей

1-го года жизни от матерей с ДЭЗ, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким дефииитом йода. В литературе малочисленны данные о тиреоидном статусе, развитии ментальных функций и частоте врождённых пороков, малых аномалий развития сердца у детей, рождённых от матерей с ДЭЗ, а также о влиянии йодной профилактики у беременных с ДЭЗ на состояние здоровья их потомства, что и определило необходимость проведения таких исследований. [Коваленко Т.В., 2000 г.; Курмачёва H.A., 2003 г.]

С этой целью у 21 ребёнка от матерей с ДЭЗ, не получавших йодную профилактику, у 10 детей от матерей с ДЭЗ, получавших, начиная с 4 — 10 нед. гестации, и в период лактации фармакологическую дотацию препаратами йода в дозе 150 — 250 мкг/сут, и у 14 детей от матерей без зоба, получавших с 5 ■— 8 нед. гестации и в период лактации фармакологическую дотацию препаратами йода в дозе 150 — 200 мкг/сут, проводили оценку течения перинатального периода, тиреоидного, соматического и психоневрологического статусов.

Результаты исследования показали, что беременные с ДЭЗ, не получавшие йодную профилактику, чаще имели осложнённое течение беременности и родов, а их дети — раннего неонатального периода. Йодная профилактика, начиная с ранних сроков гестации, и в период лактации у женщин с ДЭЗ в среднем в 2 — 2,5 раза снижает, но не исключает развития анемии во время беременности, отягощённого течения родов и раннего неонатального периода. (Таб. 1)

При этом анализ неврологического статуса детей показал, что у 67% детей от матерей с ДЭЗ, не получавших йодную профилактику, имела место ПЭП гипоксически-ишемического генеза, что в 2 раза чаще по сравнению с детьми от матерей без зоба (в 29% случаев, р = 0,041). При этом прослеживалась тенденция к более низкой (в 2 раза) частоте (в 30% случаев, р = 0,121) ПЭП в группе детей от матерей с ДЭЗ, получавших йодную профилактику.

Течение перинатального периода у детей от матерей без зоба и от женщин с ДЭЗ, получавших и не получавших йодную профилактику.

■—___ Группы Показатель — Без зоба п=14 ДЭЗ без йодной проф-ки п=21 ДЭЗ с йодной проф-кой п=10 Р1 Р2

Отягощенное течение беременности (%) 50 86 60 0,053 0,172

Гестоз (%) 7 43 30 0,028 0,697

Угроза прерывания беременности (%) 7 62 40 0,001 0,441

Анемия (%) 21 57 20 0,046 0,068

Отягощенное течение родов (%) 14 57 20 0,016 0,068

Гестационный возраст (нед) 39,92±0,9 39,04+2,01 40,01±0,51 1 0,147

Оценка по шкапе Апгар 1' (балл) 7,69±0,46 7,71±0,81 7,60±0,49 0,934 0,696

Оценка по шкале Апгар 5' (балл) 8,86±0,49 8,56±0,59 8,61±0,48 0,125 0,817

Отягощенное течение неонат. периода(%) 14 62 30 0,016 0,252

Р1 — между детьми от матерей без зоба и от матерей с ДЭЗ, не получавших йодную профилактику,

Р2 — между детьми от матерей с ДЭЗ, не получавших и получавших йодную профилактику.

Анализ оценки когнитивных функций показал, что у детей от матерей с ДЭЗ, не получавших йодную профилактику, средний КПР ниже на 3 — 7 баллов за счёт снижения на 1 — 4 балла показателей моторных и познавательных функций. При этом йодная профилактика с ранних сроков гестации и в период лактации у женщин с ДЭЗ повышает у детей в возрасте 6 •— 9 мес. на 5 — 6 баллов КПР за счёт улучшения показателей развития познавательных функций. (Таб. 2)

Сравнительный анализ в возрасте 6,9 и 12 месяцев КПР и развития пяти основных нервно-психических функций детей от матерей без зоба и от женщин с ДЭЗ, получавших и не получавших йодную профилактику.

Возраст Группы Показатель (балл) Без зоба с йодной проф-кой п=14 ДЭЗ, без одной проф-ки п=21 ДЭЗ, с йодной проф-кой п=10 Р1 Р2

6 мес КПР 92,83*5,42 85,11*4,97 91,86*6,41 <0,001 0,003

Сенсорные 20 20 20 1 1

Моторные 15,45*2,57 12,56*4,57 15,04*4,12 0,039 0,156

Эмоционально-волевые 20 20 20 1 1

Познавательные 17,38*2,13 13,27±2,18 16,82*1,76 <0,001 <0,001

Поведенческие 20 19,06*1,95 20 0,233 одзз

9 мес КПР 94,92*4,11 89,16*4,86 94,33*5,47 <0,001 0,013

Сенсорные 20 20 20 1 1

Моторные 18,33*2,01 15,22*3,36 17,27*3,41 0,004 0,125

Эмоционально-волевые 20 20 20 1 1

Познавательные 16,59±1,83 14,93*2,28 17,06*1,71 0,009 0,005

Поведенческие 20 19,76*1,65 20 0,405 0,405

12 мес КПР 95,83*2,83 92,79*4,27 95,35*3,04 0,028 0,101

Сенсорные 20 20 20 1 1

Моторные 18,47*1,68 16,55*2,96 17,52*3,44 0,035 0,425

Эмоционально-волевые 20 20 20 1 1

Познавательные 17,36±0,94 16,46±1,28 17,83*1,73 0,047 0,029

Поведенческие 20 20 20 1 1

Р1 — между детьми от матерей без зоба и от матерей с ДЭЗ, не получавших йодную профилактику,

Р2 — между детьми от матерей с ДЭЗ, не получавших и получавших йодную профилактику.

Кроме того, в возрасте 6 мес. лишь только 29% детей от матерей с ДЭЗ, не получавших йодную профилактику, имели нормальные показатели НПР (без зоба — 71%, р = 0,018), в то время как 71% детей требовали наблюдения в группе риска (53%) или лечения у невропатолога по поводу задержки НПР (18%) и к 12 мес. каждый 3-й (33%) ребёнок всё ещё имел пограничные значения КПР (без зоба 0%, р = 0,001), что свидетельствует о ретардировании нервно-психических функций в этой группе детей. При этом дети от матерей с ДЭЗ, получавших йодную профилактику во время беременности и в период лактации, в 1,5 — 2 раза чаще имели нормальные показатели НПР (бмес. — 60%, р = 0,127; 9мес. — 70%, р = 0,135; 12мес. — 90%, р = 0,222). Однако каждый 3-й ребёнок к годовалому возрасту всё ещё оставался в группе риска по задержке НПР, что требовало проведения реабилитационных мероприятий.

Таким образом, результаты исследования показали неудовлетворительный ней-роинтеллектуальный прогноз детей от матерей с ДЭЗ, не получавших йодную профилактику. В тоже время йодная профилактика у женщин с ДЭЗ улучшает ментальные функции детей на 1-м году жизни, но не исключает формирования группы риска по задержке НПР.

Оценка соматического статуса показала, что исследуемые группы не различались по средним показателям роста и массы тела. (Таб. 3) Однако у каждого 2-го ребёнка (52%, без зоба — 7%, р = 0,010) от матерей с ДЭЗ, не получавших йодную профилактику, имела место анемия и в 3 раза чаще (86%, без зоба 28%, р = 0,001) выявлялись малые аномалии развития сердца. При этом аномальные диагональные трабекулы выявлялись в 4 раза чаще (86% без зоба — 21%, р<0,001). Кроме того, йодная профилактика, начиная с ранних сроков гестации и в период лактации, в 5 раз снижает частоту анемии у детей 1-го года жизни (10%, без йодной профилактики 52%, р = 0,046).

Таким образом, у детей, рождённых от матерей с ДЭЗ, не получавших йодную профилактику, выявлялись в 52% случаев анемия и в 86% случаев малые аномалии развития сердца. При этом йодная профилактика, начиная с ранних сроков гестации и в период лактации, в 5 раз снижает частоту анемии у детей.

Анализ данных тиреоидного статуса показал, что у детей от матерей с ДЭЗ, не получавших йодную профилактику, медиана 1 1 1 neonatal была в 4 раза выше по сравнению с детьми от матерей без зоба.

Таблица 3.

Антропометрические показатели детей от матерей без зоба и от женщин с ДЭЗ, получавших и не получавших йодную профилактику.*

Показатель Возраст Без зоба п=14 ДЭЗ без йодной проф-ки п=21 ДЭЗ с йодной проф-кой п=10 Р1 Р2

1 сут 51,5±1,30 51,84±2,27 52,5± 1,86 0,616 0,431

i s 6 мес 68,56±3,02 65,75±5,85 66,25±3.63 0,108 0,806

S аГ Й 5 9 мес 75,22±3,46 71,75±4,60 73.5±4.33 0,223 0,322

12 мес 80,3±4,49 79,5±3,04 79.75±4.91 0,739 1

1 сут 3,67±0,46 3,54±0,58 3,64±0,52 0,487 0,647

6 мес 8,09±0,74 7,97±0,92 7.59±0,87 0,722 0,283

9мес 9,73±0,91 9,16±1,01 9.41±0.94 0,141 0,516

12мес 11,10±1,3 10,59±1,63 10.84±1.46 0,324 0,683

Р1 — между детьми от матерей без зоба и от матерей с ДЭЗ, не получавших йодную профилактику,

Р2 — между детьми от матерей с ДЭЗ, не получавших и получавших йодную профилактику.

* исследуемые группы детей паритетны по полу.

Это нашло отражение и в частоте неонатальной гипертиреотропинемии, которая выявлялась в 6 раза чаще в группе детей от матерей с ДЭЗ, не получавших йодную профилактику. К тому же только в группе детей от матерей с ДЭЗ, не получавших йодную профилактику, выявлен ребенок с транзиторной гипертиреотропинемией (ТТГ = 20,14 мЕд/л). При этом приём препаратов йода у беременных с ДЭЗ улучшает показатели H l neonatal и в 4 раза уменьшает частоту, но не исключает развития неонатальной гипертиреотропинемии, частота которой превышает пороговый эндемический уровень (10%). Кроме того, в возрасте 6 — 12 мес. в группе детей от матерей с ДЭЗ, не получавших йодную профилактику, медиана ТТГ была выше и у них имел место относительно больший объём ЩЖ. При этом йодная профилактика у женщин с ДЭЗ положительно влияет у детей 1 -го года жизни на показатели ТТГ и объёма ЩЖ, не оказывая негативного влияния на антитиреоидный аутоиммунитет. (Таб. 4)

Тиреоидный статус детей от матерей без зоба и от женщин с ДЭЗ, получавших и не получавших йодную профилактику.

Возраст Показатель Без зоба ДЭЗ бет йодной вроф-ка ДЭЗ с йодной ароф-кой Р' Р1

■ г 2 Медиааа ТТГвеоваЫ (мЕд/л) 1,12 4,7 1,99 0,009 0,004

■ * Частота ТТГпеопаШ >5мЕд/л, (*/•) 7 43 10 0,106 0,003

Медвана ТТГ (мЕд/л) 1,33 2,07 1,12 0,030 0,047

6—12 месяцев Среднее звачеине ГГ4 (вмаль/л) 16,41*2,19 15Д5±234 16,18±2,11 0,160 0,160

Средвее значен» АТТПО (МЕ/мл) 5,08*3,01 5,07±2^1 4,42±2,13 0,991 0,991

Объём ЩЖ (мл) 0,71±0,26 0,93*0,34 0,64±0,28 0,026 0,042

Р1 — между детьми от матерей без зоба и от матерей с ДЭЗ, не получавших йодную профилактику,

Р2 — между детьми от матерей с ДЭЗ, не получавших и получавших йодную профилактику.

Таким образом, оценка тиреоидного статуса показала, что в группе детей от матерей с ДЭЗ, не получавших йодную профилактику, в 6 раз чаще встречалась неона-тальная гипертиреотропинемия, а в возрасте 6—12 мес. относительно больший объем ЩЖ и выше медиана ТТГ, что может являться факторами риска развития зоба и гипотиреоза в период повышенной потребности в тиреоидных гормонах (в первую очередь, в пубертате). Однако йодная профилактика с ранних сроков гестации и в период лахтации у женщин с ДЭЗ снижает в 4 раза частоту, но не исключает развития неонатальной гипертиреотропинемии, а у детей 1-го года жизни положительно влияет на показатели ТТГ и объёма щитовидной железы.

Материнский тироксин и когнитивные функции детей 1-го год« жизни.

На сегодняшний день хорошо известно, что одним из ключевых факторов нарушения психомоторного развития плода выступает гипотироксинемия. [Morreale de Escobar G., 2000г.] То, что дети от матерей с ДЭЗ имели низкие показатели когнитивных функций, послужило предпосылкой для изучения влияния материнского уровня тироксина на нейроинтеллектуальный прогноз детей. С этой целью проводили корреляционный анализ между КПР детей в возрасте 6-ти, 9-ти и 12-ти мес. от матерей с нормальным уровнем ÍT4 в 1-м триместре беременности и уровнями материнских fT4, fT3, ТТГ, на 5 — 9 нед. гестации, а также уровнем материнского fT4 на29 — 36 нед. гестации.

г-0,70в. р-0,014

20

С

I 10

е

н и вв 100

КПР в 12мас., балл

Рисунок 1.

Корреляционная взаимосвязь материнского уровня свободного тироксина на 5 — 9 нед. гестации и КПР детей в возрасте 6, 9 и 12 месяцев.

При проведении корреляционного анализа получена сильная прямая связь между материнским уровнем ПЧ на 5 — 9 нед. гестации и КПР детей в возрасте 6-ти,

9-ти и 12-ти мес. (Рис. 1) При этом не прослеживалась достоверная связь между материнским уровнем fT3 на 5 — 9 нед. гестации и КПР детей в возрасте 6-ти (г = 0,206, р = 0,569), между материнским уровнем ТТГ на 5 — 9 нед. гестации и КПР детей в возрасте 6-ти (г = — 0,432, р = 0,212), а также между материнским уровнем fT4 на 26 — 36 нед. гестации и КПР детей в возрасте 6-ти (г = 0,477, р = 0,138) месяцев.

Это еще раз подтверждает, что уровень тироксина на ранних сроках гестации (до 9 нед.) является одним из факторов, определяющих уровень интеллекта потомства, а, следовательно, интеллектуальный потенциал населения и всвязи с этим прогноз экономического развития общества.

В нашей выборке группу беременных с гестационной гипотироксинемией 1-го триместра составили 13 женщин: 5 — имели смешанный зоб и получали левотирок-син ещё до беременности, развившаяся у них гестационная гипотироксинемия потребовала лишь коррекции дозы препарата, 5 — к моменту верификации гестационной гипотироксинемии получали йодсодержащие препараты в дозе ISO — 200 мкг/сут, а 3 — с впервые верифицированным на этих сроках гестации ДЭЗ терапию не получали. Таким образом, у одной женщины без зоба, получавшей гравидарную йодную профилактику, к моменту верификации гипотироксинемии ещё не включились компенсаторно-приспособительные механизмы в виде формирования зоба, направленные на поддержание стойкого эутиреоза. У остальных 7 женщин с зобом на фоне высокой потребности в ТГ даже сформировавшийся зоб не позволил предупредить развитие гипотироксинемии. Учитывая исключительную важность нормального уровня материнского тироксина в 1-м триместре беременности для формирования и созревания ЦНС будущего ребенка, и необходимость быстрой (в течение 7 — 10 дней) нормализации уровня тироксина и эффективной коррекции гестационной гипотироксинемии, в нашем исследовании всем беременным, имеющим в 1-м триместре низкий уровень fT4 (среднее значение 10,95 ± 0,68 пмоль/л) при нормальном уровне ТТГ (медиана — 1,25 мЕд/л) был назначен левотироксин в дозе 50 — 100мкг/сут (среднее значение 84,62 ± 15,62 мкг/сут), что составило в среднем в пересчёте на массу тела — 1,2 мкг/кг. Именно эта доза препаратов левотироксина позволила нормализовать уровень fT4 (среднее значение 14,16 ± 1,17пмоль/л) на 16 — 20 нед. беременности. В свою очередь, терапия ранней материнской гипотироксинемии

определила необходимость оценить прогноз развития ментальных функций у потомства этой группы женщин. С этой целью у 13 детей от матерей с корригированной тиреоидными препаратами гипотироксинемией 1-го триместра и у 10 детей от матерей с нормальным уровнем тироксина в 1-м триместре беременности проводился анализ данных перинатального анамнеза и в возрасте 6-ти, 9-ти и 12-ти мес. оценка неврологического статуса и когнитивных функций.

Анализ перинатального периода показал, что исследуемые группы были паритетны по течению пре-, интра- и раннего неонатального периодов. (Таб.5)

Таблица 5.

Течение перинатального периода у детей от матерей с корригированной

тиреоидными препаратами гипотироксинемией 1-го триместра.

Показатель Корригированная гипотироксинемия п=13 Нормальный уровень ЛЧ п=10 Р

Отягощённое течение беременности (%) 38 40 1

Отягощённое течение родов (%) 23 30 1

Гестационный возраст (нед) 39,5 8± 1,51 39,67±0,86 0,868

Оценка по шкале Апгар Г (балл) 7,82±0,40 7,»¿0,32 0,611

Оценка по шкале Апгар 5' (балл) 8,64±0,51 8,78±0,44 0,497

Осложнённое течение раннего неонатального периода (%) 36 30 1

Анализ неврологического статуса показал, что по частоте ПЭП гипоксически-ишемического генеза исследуемые группы детей не различались (23% среди детей от матерей с корригированной гипотироксинемией, 10% — среди детей от матерей с нормальным уровнем ПЧ, р = 0,604).

Анализ развития когнитивных функций детей показал, что во всех анализируемых возрастах по средним КПР и показателям развития нервно-психических функций дети от матерей с корригированной гипотироксинемией 1 -го триместра беременности и дети от матерей с нормальным уровнем тироксина не различались. (Таб. 6) К тому же по доле детей с нормальным нервно-психическим развитием во всех анализируемых возрастах дети (бмес. — 54%, 9мес. — 77%, 12мес. — 92%) от матерей с корри-

17

гированной гипотироксииемией 1-го триместра беременности и дети (бмес. — 70%, 9мес. — 80%, 12мес. — 90%) от матерей с нормальным уровнем тироксина в 1-м триместре беременности не различались (р = 0,669 — 1).

Таблица 6.

Сравнительный анализ в возрасте 6, 9 и 12-и месяцев КПР и развития пяти основных нервно-психических функций детей от матерей с корригированной тиреоидными препаратами гипотироксииемией 1-го триместра.

Возраст Показатель (балл) Корригир. гипотироксинемия Нормальный уровень^ Р

КПР 92,8±6,79 94,81±6,37 0,465

Сенсорные функции 20 20 1

6 мес Моторные функции 16,09±4,37 18,18±2,52 0,193

Эмоционально-волевые функции 20 20 20

Познавательные функции 17,27±3,13 17,55±2,73 0,825

Поведенческие функции 20 20 1

КПР 93,4±6,41 95,54±6,15 0,415

Сенсорные функции 20 20 1

9 мес Моторные функции 16,36±4,52 17,73*4,10 0,462

Эмоционально-волевые функции 20 20 20

Познавательные функции 17,91±2,47 18,27±2,10 0,703

Поведенческие функции 20 20 1

КПР 97,4±4,54 97,82±3,31 0,801

Сенсорные функции 20 20 1

12 Моторные функции 17,27±3,43 19,09±2,02 0,152

мес Эмоционально-волевые функции 20 20 20

Познавательные функции 18,91±1,51 18,73±1,85 0,800

Поведенческие функции 20 20 1

Итак, в условиях промышленного мегаполиса даже в регионе с умеренно-лёгким природным дефицитом йода у клинически и биохимически эутиреоидных беременных, начиная с 1-го триместра, имеет место гестационная гипотироксинемия. Среди

беременных группу риска по развитию гестационной гипотироксинемии составляют женщины с ДНЗ, имеющие в 1-м триместре уровень i l l > 2мЕд/л, в том числе и женщины с ДЭЗ. Дети от матерей с ДЭЗ, не получавших йодную профилактику, имеют отклонения в тиреоидном, соматическом и психоневрологическом статусе. При этом йодная профилактика с ранних сроков гестации и в период лактации снижает частоту, но не исключает развития отклонений в состоянии здоровья потомства. Однако только ранняя (до 9 нед.) коррекция тиреоидными препаратами гестационной гипотироксинемии предупреждает развитие осложнений перинатального периода и положительно влияет на нейроинтеллектуальный прогноз потомства.

Алгоритм терапевтической тактики в зависимости от показателей функционального состояния гипофгаарно-тиреоидной системы беременной на ранних сроках гестации представлен на рис. 2.

Беременные до 12 недели гестации

__

Уровень fT4

4J

Ниже нормы

а

а.

Нормальный уровень

Л-тироксин в средней дозе 1,2мкг/кг/ сут + препараты калия йодида со 2-го триместра в дозе согласно рекомендациям ВОЗ, 2001г.

ТТГ<2мЕд/л

ТТГ>2мЕд/л

препараты калия иодида в дозе согласно рекомендациям ВОЗ, 2001г.

Рисунок 2.

Алгоритм терапевтической тактики в зависимости от показателей функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы беременной на ранних сроках гестации.

Выводы

1. В условиях промышленного мегаполиса даже в регионе с умеренно-лёгким природным дефицитом йода у клинически эутиреоидных беременных имеет место гестационная гипотироксинемия. В 1-м триместре: при диффузном нетоксическом зобе в 53%, без зоба в 10% случаев. В 3-м триместре: при диффузном нетоксическом зобе в 59%, без зоба в 44% случаев.

2. Группу риска по развитию гестационной гипотироксинемии составляют женщины с диффузным нетоксическим зобом, имеющие в 1-м триместре уровень ТТГ >2 мЕд/л.

3. У женщин с диффузным эндемическим зобом, проживающих в условиях промышленного мегаполиса с умеренно-лёгким природным дефицитом йода, имеет место осложнённое течение беременности (86%) и родов (57%).

4. Дети от матерей с диффузным эндемическим зобом по сравнению с детьми от матерей без зоба имеют осложнённое течение неонатального периода (62%), и отклонения в тиреоидном (неонатальная гипертиреотропинемия 43%, на 15% больше объём щитовидной железы), соматическом (анемия, малые аномалии развития сердца — в 52% и 86% случаев соответственно) и психоневрологическом (перинатальная энцефалопатия в 67% случаев, коэффициент психического развития в возрасте 6 —12 месяцев 85 — 92 баллов) статусах.

5. Йодная профилактика с ранних сроков (4 — 10 нед.) гестации у беременных с диффузным эндемическим зобом повышает в среднем на 10% уровень свободного тироксина и в 2 — 4 раза снижает частоту патологии перинатального периода, ти-реоидного, соматического и психоневрологического статусов детей.

6. Материнский уровень свободного тироксина на ранних сроках (5 — 9 неделя) гестации достоверно коррелирует с коэффициентом психического развития детей в возрасте 6-ти (г = 0,684), 9-ти (г = 0,629) и 12 (г = 0,708) месяцев, то есть, является фактором, во многом определяющим уровень нервно-психического развития потомства

7. Ранняя (не позднее 9 недели) коррекция гестационной гипотироксинемии препаратами левотироксина в средней суточной дозе 1,2 мкг/кг улучшает нейроинтел-лектуальный прогноз потомства, повышая коэффициент психического развития детей на 1-м году жизни до 92 — 97 баллов.

Практические рекомендации

1. С целью профилактики гестационной гипотироксинемии проводить скрининг тиреопатий у женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность.

2. При выявлении тиреоидной патологии у женщин репродуктивного возраста , планирующих беременность, проводить лечение согласно нозологической форме диффузного нетоксического зоба. На время подбора терапии - контрацепция.

3. В отсутствие тиреоидной патологии всем женщинам репродуктивного возраста, планирующим беременность, наряду с массовой йодной профилактикой назначать, начиная с прегравидарного периода, препараты калия йодида в дозах, согласно рекомендациям ВОЗ, 2001 г.

4. Всем беременным, и в первую очередь с диффузным нетоксическим зобом, на ранних сроках (не позднее 9 недели) гестации определять сывороточный уровень свободного тироксина, а при нормальном значении свободного тироксина, дополнительно — тиреотропного гормона.

5. Всем беременным с гестационной гипотироксинемией 1-го триместра с целью быстрой нормализации уровня тироксина назначать тиреоидные препараты в суточной дозе не менее 1,2 мкг/кг. Контроль адекватности терапии проводить по уровню сывороточного тироксина.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 Самсонова JI Н., Ивахненко В Н., Пыков М.И, Ибрагимова Г В , Рябых А.В, Касаткина Э П. Течение перинатального периода и тиреоидный статус детей, рождённых от матерей с диффузным эндемическим зобом // Гинекология — 2004. — №1, том 6. — С 32 — 34

2. Ивахненко В.Н., Самсонова JI. Н., Пыков М.И., Ибрагимова Г.В., Рябых AB., Касаткина Э П Пренатальная йодная профилактика' течение перинатального периода и тиреоидный статус детей // В сб. «Успехи теоретической и клинической медицины.» (Материалы научных исследований РМАЛО). М„ РМАПО. — 2003. — Выпуск № 5. — С 253 — 254

3 Ивахненко В H Влияние пренатальной йодной профилактики на течение перинатального периода и тиреоидный статус новорожденных. // В сб научных работ молодых ученых РМАПО МЗ РФ. — М„ РМАПО. — 2003. — С.27 — 30.

4 Самсонова Л. Н., Ивахненко В H , Касаткина Э.П Пренатальная йодная профилактика, течение перинатального периода и тиреоидный статус новорожденных. // В сб. «Социальные медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающих в йоддефицитных регионах России и стран СНГ». (Международная научная конференция) — Тверь. — 2003. — С. 202 — 203.

5. Самсонова Л. Н., Ивахненко В.Н., Пыков М.И., Ибрагимова Г В., Рябых AB., Митькина В.Б., Касаткина Э.П Адекватная пренатальная йодная профилактика: течение перинатального периода и тиреоидный статус новорожденных. // В сб. «Роль патологии щитовидной железы в формировании нарушений интеллектуального, соматического и репродуктивного здоровья населения Забайкалья».- Чша-2003. — С.ЗЗ — 37

6. Самсонова Л. Н., Ивахненко В.Н., Пыков М.И , Ибрагимова Г.В , Рябых A.B. Течение перинатального периода и тиреоидный статус новорожденных на фоне адекватной пренатальной йодной профилактики // В сб. «Актуальные проблемы эндокринологической помощи детям» (Материалы научно-практической международной конференции). — Харьков. — 2003. — С 106 —108.

7. Касаткина Э.П, Самсонова Л Н., Ивахненко В.Н., Евдокимова Ю.А Гестационная гипоти-роксинемия: группы риска. // В сб. «Диагностика и лечение узлового зоба» (Материалы 3-го Всероссийского тиреоидологического конгресса).— Москва. — 2004. — С. 157 — 158.

8. Ивахненко В.Н. Нейроинтеллектуальный прогноз детей от матерей с корригированной тиреоидными препаратами гипотироксинемии 1-го триместра беременности. // В сборнике научных работ молодых ученых РМАПО МЗ и CP РФ. — Москва — 2004. — С.23.

Перечень принятых сокращений.

ГГ3— свободный трийодгиронин

П"4 ■— свободный тироксин

АИТ — аутоиммунный тиреоидит

АТТПО — антитела к тиреоидной пероксидазе

ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения

ДНЗ — диффузный нетоксический зоб

ДЭЗ — диффузный эндемический зоб

КПР — коэффициент психического развития

НПР — нервно-психическое развитие

ПЭП — перинатальная энцефалопатия

СЭЗ — смешанный эндемический зоб

ТГ — тиреоидные гормоны

ТТГ — тиреотропный гормон

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЦНС — центральная нервная система

ЩЖ — щитовидная железа

Подписано в печать 15.08.2005 г. Формат 60x84 1/16

Печать ризография. Бумага офсетная № 1 Обьем 1,5 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 454

Лицензия ПД № 8-0023 от 25.09.2000 г. Отпечатано с готового оригинал-макета в ООО Полиграфическая фирма «Каргуш» г. Орел, ул. Матросова, 5. ТелУфакс (0862) 41-65-94.

P 1 5 4 5 У

РНБ Русский фонд

2006-4 13284

Актуальность темы.

Одной из актуальных проблем современной медицины является зобная эндемия. Медико-социальная значимость данной проблемы определяется с одной стороны распространённостью зоба, с другой - неблагополучным влиянием даже лёгкой гипотироксинемии на рождаемость, жизнеспособность и нейроинтеллектуальный потенциал потомства. Как известно, беременность с ранних сроков гестации сопровождается повышенной потребностью в гормонах щитовидной железы. [7, 81, 84] Это обусловлено высоким уровнем обменных процессов во время беременности, а также трансплацентарным транспортом тиреоидных гормонов от матери к плоду, которые необходимы для процессов эмбриогенеза, созревания всех органов и систем и в первую очередь для формирования и созревания центральной нервной системы будущего ребёнка. [72, 84, 106] Одновременно, во время беременности за счёт увеличивающейся потребности и повышенной почечной экскреции снижается в циркуляции содержание йода - структурного компонента ТГ. [55, 124] В условиях природного дефицита йода и экологического неблагополучия повышенная потребность в ТГ и ограничение функциональных возможностей ЩЖ являются факторами развития у беременной зоба и гипотироксинемии, которая, в свою очередь, сопряжена с целым спектром ассоциированных с зобом патологических состояний. Согласно литературным данным, дети от матерей с зобом чаще, чем остальные рождаются в асфиксии, с признаками внутриутробной гипотрофии, плохо адаптируются в неонатальном периоде, у них часто выявляется перинатальная энцефалопатия, неонатальный зоб, врождённый гипотиреоз, врождённые пороки развития ЦНС и сердечно-сосудистой системы, разная степень задержки умственного развития, вплоть до кретинизма. [2, 22, 25, 82] Эпидемиологические исследования последних лет показали, что г. Москва является регионом легкой зобной эндемии (частота зоба у детей препубертатного возраста 9,6-11,8%) с умеренно-легким дефицитом йода (медиана йодурии 44-87мкг/л). [38] Это и определило цель и задачи нашего исследования.

Цель: на основании оценки тиреоидного статуса беременных с диффузным эндемическим зобом и показателей здоровья их детей, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-лёгким природным дефицитом йода, разработать мероприятия по пренатальной профилактике ассоциированных с зобом патологических состояний.

Задачи:

1. Оценить тиреоидный статус беременных с диффузным эндемическим зобом, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-лёгким природным дефицитом йода.

2. Выделить группы и факторы риска по развитию ранней гестационной гипотироксинемии.

3. Оценить течение перинатального периода, тиреоидный, соматический и психоневрологический статус детей 1-го года жизни от матерей с диффузным эндемическим зобом, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-лёгким природным дефицитом йода.

4. Оценить значение йодной профилактики у беременных с диффузным эндемическим зобом, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-лёгким природным дефицитом йода, для нейроинтеллектуального прогноза и здоровья детей в целом.

5. Оценить когнитивные функции детей 1-го года жизни в зависимости от уровня материнского тироксина.

6. Оценить влияние коррекции тиреоидными препаратами гипотироксинемии 1-го триместра на течение перинатального периода и психоневрологический статус детей 1-го года жизни.

7. Разработать мероприятия по пренатальной профилактике ассоциированных с зобом состояний у детей 1-го года жизни.

Научная новизна.

Впервые установлено, что в условиях промышленного мегаполиса с умеренно-лёгким природным дефицитом йода у клинически и биохимически эутиреоидных беременных имеет место гестационная гипотироксинемия, начиная с 1 -го триместра беременности.

Впервые выделена группа риска по развитию гестационной гипотироксинемии, состоящая из беременных с диффузным нетоксическим зобом, имеющих в 1-м триместре уровень ТТГ>2мкЕД/мл.

Впервые показано, что пренатальная йодная профилактика у беременных с диффузным эндемическим зобом, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-лёгким природным дефицитом йода, снижает частоту, но не исключает отклонений в перинатальном периоде, тиреоидном, соматическом и психоневрологическом статусе детей.

Впервые проведена оценка когнитивных функций детей 1-го года жизни в зависимости от уровня материнского тироксина на ранних сроках гестации.

Впервые проведена оценка течения перинатального периода и влияния коррекции тиреоидными препаратами гипотироксинемии 1-го триместра на психоневрологический статус детей 1-го года жизни.

Впервые разработаны мероприятия по пренатальной профилактике у детей 1-го года жизни состояний, ассоциированных с зобом в зависимости от тиреоидного статуса матери во время беременности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дети от матерей с диффузным эндемическим зобом имеют отклонения в тиреоидном, соматическом и психоневрологическом статусе.

2. Пренатальная йодная профилактика у беременных с диффузным эндемическим зобом, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-лёгким природным дефицитом йода, улучшает, но не исключает отклонений в течение перинатального периода, тиреоидном, соматическом и психоневрологическом статусе детей.

3. У беременных, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-лёгким природным дефицитом йода, имеет место ранняя гестационная гипотироксинемия, своевременная (не позднее 9 недели гестации) коррекция которой тиреоидными препаратами улучшает нейроинтеллектуальный прогноз потомства.

Практическая значимость работы:

Разработаны практические рекомендации по оптимизации системы пренатальной профилактики ассоциированных с зобом состояний, приводящих к нарушению ментальных функций у потомства. Связь работы с научными программами, планами, темами.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ДПО РМАПО Росздрава по отраслевой научно-исследовательской программе "Последипломное образование медицинских кадров" (№ Гос. Регистрации 01200216501). Личный вклад соискателя.

Автор лично проводила клиническое эндокринологическое обследование и оценку когнитивных функций детей 1-го года жизни с использованием шкалы психического развития детей "ГНОМ". Выполнила работу по количественной оценке, систематизации, классификации и статистической обработке материала. Проведенный автором анализ полученных результатов, позволил сделать выводы и разработать систему мероприятий по профилактике ассоциированных с зобом состояний.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследований, полученные в ходе выполнения диссертационной работы, внедрены в лечебно-диагностическую работу Тушинской детской городской больницы и МЛПУ «Детская поликлиника №1» г. Орла, используются в преподавании на кафедре эндокринологии детского и подросткового возраста Российской Медицинской Академии последипломного образования. Апробация работы.

Материалы диссертации были доложены на конференции молодых ученых РМАПО (Москва, октябрь 2003г);

На научно-практической конференции, посвященной 20-летию Тушинской детской городской больницы (Москва, ТДГБ, 19.04.04);

На заседании Московской городской ассоциации эндокринологов на тему «Состояние зобной эндемии в г. Москве» (Москва, ЭНЦ РАМН, 25.05.04);

На научно-практической конференции Южного федерального округа «Современные достижения генетических исследований: клинические аспекты» (г. Ростов-на-Дону, 31.05.04).

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры эндокринологии детского и подросткового возраста, кафедры эндокринологии и диабетологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и врачей эндокринологического отделения Тушинской детской городской больницы 18.05.2005г. Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ: из них 4 в центральной печати.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит 31 таблицу и 8 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных наблюдений и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиография включает 140 источника, из них 50 отечественных и 90 зарубежных авторов.

Выводы.

1.В условиях промышленного мегаполиса даже в регионе с умеренно-лёгким природным дефицитом йода у клинически эутиреоидных беременных имеет место гестационная гипотироксинемия. В 1-м триместре: при диффузном нетоксическом зобе в 53%, без зоба в 10% случаев. В 3-м триместре: при диффузном нетоксическом зобе в 59%, без зоба в 44% случаев.

2.Группу риска по развитию гестационной гипотироксинемии составляют женщины с диффузным нетоксическим зобом, имеющие в 1-м триместре уровень ТТГ>2 мЕд/л.

3.У женщин с диффузным эндемическим зобом, проживающих в условиях промышленного мегаполиса с умеренно-лёгким природным дефицитом йода, имеет место осложнённое течение беременности (86%) и родов (57%).

4. Дети от матерей с диффузным эндемическим зобом по сравнению с детьми от матерей без зоба имеют осложнённое течение неонатального периода (62%), и отклонения в тиреоидном (неонатальная гипертиреотропинемия 43%, на 15% больше объём щитовидной железы), соматическом (анемия, малые аномалии развития сердца - в 52% и 86% случаев соответственно) и психоневрологическом (перинатальная энцефалопатия в 67% случаев, коэффициент психического развития в возрасте 6-12 месяцев 85-92 баллов) статусах.

5.Йодная профилактика с ранних сроков (4-10 нед.) гестации у беременных с диффузным эндемическим зобом повышает в среднем на 10% уровень свободного тироксина и в 2-4 раза снижает частоту патологии перинатального периода, тиреоидного, соматического и психоневрологического статусов детей.

6. Материнский уровень свободного тироксина на ранних сроках (5-9 неделя) гестации достоверно коррелирует с коэффициентом психического развития детей в возрасте 6-ти (г=0,684), 9-ти (г=0,629) и 12 г=0,708) месяцев, то есть, является фактором, во многом определяющим уровень нервно-психического развития потомства.

7. Ранняя (не позднее 9 недели) коррекция гестационной гипотироксинемии препаратами левотироксина в средней суточной дозе 1,2 мкг/кг улучшает нейроинтеллектуальный прогноз потомства, повышая коэффициент психического развития детей на 1 -м году жизни до 92-97 баллов.

Практические рекомендации.

1. С целью профилактики гестационной гипотироксинемии проводить скрининг тиреопатий у женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность.

2. При выявлении тиреоидной патологии у женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность, проводить верификацию нозологической формы диффузного нетоксического зоба и адекватное лечение. На время подбора терапии - контрацепция.

3. В отсутствие тиреоидной патологии всем женщинам репродуктивного возраста, планирующим беременность, проводить прегравидарную йодную профилактику (в дозах - согласно рекомендациям ВОЗ, 2001 г.).

4. Всем беременным, и в первую очередь с диффузным нетоксическим зобом, на ранних сроках (не позднее 9 недели) гестации определять сывороточные уровни fT4, ТТГ.

5. Считать группой риска по развитию гестационной гипотироксинемии беременных с диффузным нетоксическим зобом (и в первую очередь с аутоиммунным тиреоидитом), имеющих в 1-м триместре уровень ТТГ>2 мЕд/л.

6. Всем беременным с гестационной гипотироксинемией 1-го триместра с целью быстрой нормализации уровня тироксина назначать тиреоидные препараты в суточной дозе не менее 1,2 мкг/кг.