Типы течения и показатели апоптоза у больных рассеянным склерозом

Вострякова, Светлана Анатольевна

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Типы течения и показатели апоптоза у больных рассеянным склерозом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Вострякова, Светлана Анатольевна Иркутск 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Типы течения и показатели апоптоза у больных рассеянным склерозом

На правах рукописи

ВОСТРЯКОВА СВЕТЛАНА АНАТОЛЬЕВНА

ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ И ПОКАЗАТЕЛИ АПОПТОЗА У БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск-2009

003480947

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Алифирова Валентина Михайловна

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Иванова Светлана Александровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Быков Юрий Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Доронин Борис Матвеевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Красноярский государственный

медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « 7р » « » 2009 года в « т

часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.031.01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 664079, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « » ^¿■ГЛ^А- 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

А.В. Стародубцев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Рассеянный склероз является одной из наиболее социально значимых проблем современной неврологии. Повышение внимания к проблеме РС связано с тем, что этим заболеванием страдают в большинстве своем молодые люди, ведущие активную трудовую деятельность и социальную жизнь. РС относится к хроническим воспалительным, демиелинизирующим заболеваниям центральной нервной системы. В последние годы в литературе представлены данные об участии процессов аноптоза в патогенезе РС (Барышников А.Ю., Шишкин Ю.В., 2002). В ряде работ установлено, как повышение процессов апоптоза лейкоцитов крови (Prieto A. et al., 2006), так и снижение показателей программированной клеточной смерти наряду с дисбалансом провоспалительных и противовоспалительных цитокинов (Gladkevich A., Kauf&nan H.F., Korf J., 2004; Орлова Ю.Ю., 2006). Определена группа физиологических активаторов и ингибиторов апоптоза (Пальцев М.А. и др., 2003). На цитоплазматической мембране клеток имеется специализированный рецептор из семейства рецепторов фактора некроза опухолей, для индукции апоптоза — CD95 (Fas/APO-1), который экспрессируется на поверхности глиальных клеток (микроглии, астроцитах) и лимфоцитах больных РС. Экспрессия Fas-peueirropa на клеточной мембране означает готовность клетки к апоптозу, однако для запуска процесса необходимо действие индукторов (Барышников А.Ю., Шишкин Ю.В., 2002). Установлено, что в качестве факторов, индуцирующих апоптоз, выступают провоспалиггельные цитокины (фактор некроза опухолей-a, гамма-интерферон), глюкокортикоиды. Глюкокортикоиды играют важную роль в экспрессии CD95 на иммунокомпетентных клетках (Dowling Р., Shang G., Raval S., 1996). В лечении обострений РС применяются глюкокортикоиды. Длительный прием кортикостероидов приводит к гипофункции надпочечников. В этой связи важно при лечении рассеянного склероза определять уровень стероидных гормонов (кортизола и дегидроэпиандростерона) для выявления надпочечниковой недостаточности (Huitinga I. et al., 2005; Wolkowitz O.M., Reus V.I., 2000).

К индуцирующим апоптоз факторам относится ировоспалительный цитокин - фактор некроза опухолей-а. Этот показатель был предложен в качестве субклинического показателя (предвестника) активизации иммунопатологического процесса Концентрация фактора некроза опухолей-а связана с клинически выраженной активностью процесса при РС (Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н., 1997).

В клинике РС имеют место различные варианты течения заболевания и разный ответ на проводимую терапию. В этой связи изучение апоптоза лейкоцитов крови, как одного из механизмов развития иммунопатологического процесса, позволит найти пути воздействия на его отдельные этапы с целью их регуляции или коррекции.

Цель исследования - изучить показатели апоптоза лейкоцитов крови при различных типах течения и стадиях рассеянного склероза. Задачи исследования:

1. Оценить особенности клинических проявлений РС в зависимости от типа течения, частоты обострений и степени выраженности неврологических нарушений.

2. Изучить морфологические показатели апоптоза лейкоцитов крови и оценить экспрессию Раз-рецептора лимфоцитов у больных РС и у здоровых лиц.

3. Сравнить показатели апоптоза лимфоцитов и нейтрофилов крови при различных типах течения и стадиях РС.

4. Исследовать уровень провоспалителыюго цитокина (фактора некроза опухолей-а) и гормональный статус (сульфат-дегидроэпиандростерон, кортгаол) у больных РС.

5. Изучить влияние иммуномодулирующей терапии препаратами копаксон и ребиф на апоптоз лейкоцитов крови у больных РС.

выявлены особенности показателей аноптоза в зависимости от типа течения и стадии РС. Установлено, что абсолютное содержание лимфоцитов и нейтрофилов с морфологическими признаками апоптоза у больных РС достоверно ниже соответствующих показателей в контроле. При ремиттирующем типе течения рассеянного склероза показатели апоптоза лейкоцитов выше, чем при ВПРС и ППРС. Максимально угнетен процесс апоптоза при первично-прогрессирующем типе течения рассеянного склероза. Выявлено, что в стадии обострения абсолютное количество лимфоцитов с признаками апоптоза ниже, чем в стадии ремиссии. Показано повышение абсолютного содержания апоптотических нейтрофилов и лимфоцитов у пациентов с РС в ходе лечения препаратом копаксон. На фоне приема препарата ребиф выявлено увеличение абсолютного содержашм нейтрофилов с признаками апоптоза. Проведена оценка взаимосвязи между концентрацией фактора некроза опухолей-а и активностью течения РС. Повышение ФНО-а наблюдалось при обострении патологического процесса. Анализ гормонального статуса позволил установить, что концентрация кортизола и ДГЭАС у исследованных больных РС находится в пределах нормы.

Теоретическая и практическая значимость. В результате проведенного исследования выявлены клинические особенности при различных типах течения РС. Это касается длительности первой ремиссии, среднегодовой частоты обострений, скорости прогрессирования. Данные результаты позволят прогнозировать дальнейшее течение заболевания и назначать адекватную терапию в максимально ранние сроки. Результаты иммунологического обследования, включающие оценку абсолютного количества лимфоцитов и нейтрофилов с морфологическими признаками апоптоза лейкоцитов крови, дают возможность установить характер иммунологических нарушений у пациентов с РС. Динамическое наблюдение за показателями апоптоза лейкоцитов крови у больных РС, получающих иммуномодулирующие препараты (копаксон, ребиф), позволяет оценить эффективность проводимой терапии. Исследованные показатели гормонального статуса имеют значение при выявлении надпочечниковой недостаточности. Результаты определения

концентрации ФНО-а позволяют рекомендовать проводить исследование уровня провоспалительного цитокина как дополнительного метода диагностики обострения заболевания. Повышение концентрации ФНО-а выше 50 нкг/мл следует расценивать как дополнительный критерий обострения РС.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования включены в программу подготовки студентов и врачей-неврологов на кафедре неврологии и нейрохирургии государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования Сибирского государственного медицинского университета, используются в диагностическом и лечебном процессах в неврологической клинике государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования Сибирского государственного медицинского университета, в неврологическом отделении областного государственного учреждения Томской областной клинической больницы, в неврологическом отделении городской больницы № 3 г. Томска, в неврологическом отделении Томской больницы федерального государственного учреждения «СОМЦ ФМБА России», в терапевтическом отделении медико-санитарной части № 2 г. Томска, терапевтическом отделении медико-санитарной части «Строитель» г. Томска, терапевтическом отделении городской больницы № 1 г. Томска, о чем имеются соответствующие акты внедрения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выраженность неврологических нарушений связана с типом течения РС, частотой обострений и длительностью заболевания.

2. Изменения показателей аполтоза лейкоцитов у больных РС свидетельствуют о снижении активности запрограммированной гибели клеток и зависят от типа течения и стадии заболевания.

3. Концентрация фактора некроза опухолей-а зависит от стадии РС.

4. Изменения показателей апоптоза лейкоцитов у больных РС, получающих лечение препаратом копаксон, характеризуются индукцией апоптоза нейтрофилов и лимфоцитов. На фоне лечения препаратом ребиф наблюдается повышение апоптоза нейтрофилов.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2004), на III Сибирской межрегиональной научно-практической конференции (Новосибирск, 2007), на 4-й Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной общим вопросам эпидемиологии, патогенеза и клиники нервных и инфекционных болезней (Новосибирск, 2008), на Второй Всероссийской конференции "Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии" (Томск, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 1 - в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 115 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 9 рисунками. Библиографический указатель включает 142 источника: 46 отечественных и 96 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материалы и методы исследования

Проведено обследование 91 больного рассеянным склерозом. Пациенты находились на стационарном лечении в неврологической клинике государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования Сибирского государственного медицинского университета города Томска, а также обследовались амбулаторно на кафедре неврологии и нейрохирургии государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования Сибирского государственного медицинского университета с 2005 по 2007 годы.

Иммунологическое исследование выполнено на базе лаборатории клеточных и молекулярно-биологических исследований (руководитель лаборатории - доктор медицинских наук С.А. Иванова) научно-исследовательского института психического здоровья СО РАМН (директор -академик РАМН В.Я. Семке). Диагностика PC проводилась с использованием международных критериев McDonald (2001,2005 год).

Средний возраст равен 35,71±1,23 лет (медиана=34,00; от 15 до 58 лет). В группу вошли 47 женщин (52%) и 44 мужчины (48%). Средний возраст начала заболевания имел значение 25,38±8,45 лет (медиана=24,00; от 15 до 47 лет). Средняя продолжительность заболевания была равна 10,34±7,19 лет (медиана=9,00; от 1 до 19 лет). У 63 (69,23%) больных установлен рсмиттирующий тип течения PC, у 24 (26,37%) больных - вторично-прогрессирующий тип течения PC, у 4 (4,39%) человек - первично-прогрессирующий тип течения PC. Препаратом копаксон лечились 22 человека. Группу больных, получающих ребиф, составили 14 пациентов. Из общего количества больных (91 человек) у 26 на момент включения в исследование отмечалось обострение. Средний балл по шкале EDSS у обследованных пациентов составил 3,17±0,11 (медиана=3,0; от 1,5 до 7,0 баллов).

В качестве группы контроля обследовано 40 соматически здоровых лиц от 18 до 60 лет: 27 женщин (средний возраст - 32,54±3,17 года) и 13 мужчин (средний возраст - 34,45±2,78 года).

В работе использовали комплекс методов, характеризующих показатели апоптоза (определение поверхностного Fas-peneirropa апогггоза с использованием моноклональных антител и оценка морфологических признаков апоптоза методом световой микроскопии). Методом иммуноферментного анализа определяли концентрации фактора некроза опухолей-а и гормонов: ДГЭАС и кортизола.

Для проведения статистической обработки фактического материала использовали статистический пакет STATISTICA, версия 6.0 для Windows. Производили расчеты средней арифметической (М), медианы (Me), ошибки

средней арифметической (m). Достоверность различий определяли с использованием непараметрического рангового критерия Краскела-Уоллиса. Согласованность генеральных совокупностей оценивали с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Для корреляционного анализа использовали критерий Спирмеиа.

2. Результаты исследования и их обсуждение 2.1. Характеристика клинического материала в зависимости от типа течения

Проводилось изучение клинического материала в зависимости от типа течения заболевания. Возраст пациентов с РРС имел значение 31,00±1,18 год (21,00-37,00), у больных с ВПРС - 44,00±1,26 года (32,00-45,00), у пациентов с IIIIPC - 54,00±0,94 года (52,00-56,00). Возраст пациентов к началу заболевания при ППРС составил 44,00±0,87 года (42,00-46,00), (р=0,03), что больше по сравнению с ВПРС - 28,00±1,03 лет (21,00-34,00) и с РРС - 23,00±0,68 года (18,00-29,00). У пациентов с РРС длительность первой ремиссии была равна 2,00±0,05 года (1,00-4,00), при ВПРС - 1,00±0,03 год (1,00-2,00), (р=0,72). За время болезни у пациентов с РРС отмечалось в среднем 4,00±0,09 обострения (2,00-7,00), у больных с ВПРС - 2,00±0,04 обострения в год (1,00-3,00), (р=0,01). Наибольший балл по шкале инвалидизации Куртцке наблюдался при ППРС (4,00±0,08 балла), (р=0,01). При ВПРС он составил 3,50±0,09 балла, при РРС - 2,50±0,06 балла. Среднегодовая скорость прогрессирования у больных с ремитирующим типом течения PC имела значение 0,43±0,003 (0,25-0,72), у пациентов с ВПРС - 0,67±0,006 (0,34-1,08), с ППРС - 0,86±0,004 (0,65-1,86), (р=0,002).

2.2. Показатели апоптоза лейкоцитов крови у больных рассеянным склерозом и здоровых лиц

В результате иммунологического исследования у больных рассеянным склерозом (91 человек) выявлены нарушения параметров апоптоза по сравнению с лицами из группы контроля (40 здоровых добровольцев).

Результаты оценки апоптоза лейкоцитов больных РС и здоровых лиц представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели апоптоза лейкоцитов крови больных рассеянным склерозом и

здоровых лиц

Показатель Здоровые лица Больные РС Р

Абсолютное количество лимфоцитов с фрагментированным ядром, (109/л) 0,096±0,004 0,053±0,001 0,001

Абсолютное количество нейтрофилов с признаками апоптоза, (Ю'/л) 0,125±0,003 о,ото,002 0,001

Лимфоциты, экспрессирующие Раз-рецептор, (%) 22,52±0,27 20,26±0,08 0,000

Абсолютное количество С095 лимфоцитов, (109/л) 0,441±0,009 0,250±0,004 0,000

Индекс реализации апоптоза, (%) 25,00±0,10 21,69±0,20 0,000

Примечание: р<0,05 - статистически значимые различия.

Абсолютное содержание апоптотических лимфоцитов у пациентов с РС было ниже (0,053±0,001 • 10%), чем у здоровых лиц (0,096±0,004-Ю'/л), (р=0,001). Абсолютное содержание апоптотических нейтрофилов у пациентов с РС имело значение 0,082±0,002-10'/л, (0,125±0,003-107л у здоровых лиц), (р=0,001), что свидетельствует об их низком содержании у больных РС.

В настоящем исследовании показано, что в крови у больных РС содержание лимфоцитов, экспрессирующих Рах-рецептор находилось в пределах 20,26±0,08%, а у здоровых лиц было равно 22,52±0,27%, (р=0,000). Абсолютное содержание СБ95 лимфоцитов у больных РС составило 0,250±0,004 1 09/л, что ниже по сравнению с таковыми в контрольной группе (0,441±0,009-109/л), (р=0,000). Установлено, что индекс реализации апоптоза лейкоцитов у больных РС оказался достоверно низким и составил 21,69±0,20%, (25,00±0,10% в группе контроля), (р=0,000).

2.3. Характеристика апоптоза лейкоцитов крови у больных рассеянным склерозом в зависимости от типа течения заболевания

В таблице 2 представлены результаты проведенного исследования апоптоза лейкоцитов крови у больных рассеянным склерозом в зависимости от типа течения заболевания.

Таблица 2

Показатели апоптоза лейкоцитов крови у больных рассеянным склерозом в

зависимости от типа течения заболевания

Показатель Больные PC

РРС ВПРС ППРС

Абсолютное количество лимфоцитов с фрагментированным ядром, (109/л) 0,065±0,001**# 0,053±0,001** 0,039±0,002*#

Абсолютное количество нейтрофилов с признаками апоптоза, (109/л) 0,085±0,002** 0,082±0,002** 0,040±0,003*#

Лимфоциты, экспрессирующие Б аз-рецептор, (%) 20,39±0,09** 20,23±0,15** 18,43±0,18*#

Абсолютное количество СБ95 лимфоцитов, (109/л) 0,297±0,004**# 0,249±0,004** 0,190±0,003*#

Индекс реализации апоптоза, (%) 21,97±0,24** 21,47±0,41** 20,72±0,31*#

Примечание: * - статистически значимые различия с РРС; # - с ВПРС; ** -сППРС.

Обнаружено достоверное снижение абсолютного содержания лимфоцитов с

признаками спонтанного апоптоза у пациентов с ППРС по сравнению с другими

типами течения заболевания, (р=0,02). Значение параметра у больных с ППРС

оказалось равно 0,039±0,002-109/л, в то время как этот показатель составлял при

РРС 0,065±0,001 109/л, а при ВПРС - 0,053±0,00Н09/л. Отличия по этому

параметру между РРС и ВПРС также статистически значимы, (р=0,047).

Выявлены достоверные различия (р=0,003) в показателях абсолютного

содержания нейтрофилов с признаками спонтанного апоптоза у пациентов с ППРС (0,040±0,003 • 109/л), в отличие от РРС - (0,085±0,002 10"/л) и ВПРС -(0,082±0,002-109/л). Абсолютное содержание нейтрофилов с признаками спонтанного апоптоза достоверно не различалось при РРС и ВПРС, (р=0,37). Следует также отметить, что при ППРС по сравнению с РРС и ВПРС был достоверно снижен уровень экспрессии лимфоцитами маркера CD95, составляя при РРС - 20,39±0,09%, при ВПРС - 20,23±0,15%, при ППРС - 18,43±0,18%, (р=0,000001). Данный показатель достоверно не различался при РРС и ВПРС, (р=0,41). У больных с РРС абсолютное содержание CD95 лимфоцитов составило 0,297±0,004-105/л, у пациентов с ВПРС показатель был ниже и равен 0,249±0,004-109/л, (р=0,0003), что выше по сравнению с больными с ППРС (0,190±0,003- 109/л), (р=0,00000). Индекс реализации апоптоза при ПГ1РС имел значение 20,72±0,31%, что достоверно ниже чем при РРС - 21,97±0,24% и при ВПРС - 21,47±0,41%, (р=0,02). Значение индекса реализации апоптоза лейкоцитов при РРС и ВПРС достоверно не различалось, (р=0,17).

2.4. Показатели апоптоза лейкоцитов крови у больных рассеянным склерозом в зависимости от стадии заболевания Из общего количества обследованных больных (91 человек) пациенты в стадии обострения составили группу из 26 человек (28,57%), в ремиссии находилось 65 человек (71,42%).

При обострении PC абсолютное содержание лимфоцитов с признаками спонтанного апоптоза было равно 0,047±0,00м09/л, в стадии ремиссии показатель оказался достоверно выше и имел значение 0,060±0,001-109/л, (р=0,01). Абсолютное содержание нейтрофилов с признаками спонтанного апоптоза у пациентов с рассеянным склерозом в стадии обострения имело значение 0,079±0,003-109/л, в стадии ремиссии - 0,084±0,003-109/л, (р=0,87). Относительное содержание в кровотоке лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы готовности к Fas-зависимому апоптозу (CD95) в стадии обострения заболевания, оказалось равным 19,83±0,08%, в стадии ремиссии данный показатель был достоверно выше и составил 20,61 ±0,06%, (р=0,000001).

В стадии обострения абсолютное количество CD95 лимфоцитов имело величину 0,228±0,006 1 05/л, а в стадии ремиссии показатель повышается до значения 0,272±0,005-10 /л, (р=0,002). Обнаружено, что индекс реализации

апоптоза при обострении РС имел значение 20,97±0,29%, а в стадии ремиссии большую величину 22,07±0.26%, (р=0,01).

2.5. Оценка фактора некроза опухолей-а у больных рассеянным склерозом и здоровых лиц Для оценки фактора некроза опухолей-а из общего количества обследованных больных были выделены две группы лиц в зависимости от наличия стадии ремиссии или обострения заболевания.

Первую группу составили 26 пациентов (28,57%), которые находились в стадии обострения. Для пациентов этой группы характерен более выраженный неврологический дефицит. Средний балл по шкале ЕОЭЗ составил 3,80±2,11. В данной группе отмечено повышение концентрации ФНО-а. Среднее значение провоспалительного цитокина у больных РС в данной группе было равно 768,50±313,00 пкг/мл.

Во второй группе было 65 пациентов (71,42%). Данная группа пациентов находилась в стадии ремиссии. Средний балл по шкале Е058 был равен 2,65±1,43. Показатели концентрации ФНО-а в этой группе находились в пределах нормы, при этом значения концентрации фактора некроза опухолей-а составили от 0 до 50 пкг/мл.

В группе контроля концентрация фактора некроза опухолей-а находилась в пределах от 0 до 50 пкг/мл, что соответствует нормальным величинам.

2.6. Определение концентрации стероидных гормонов (кортизола и сульфат-дегидроэпиандростерона) у больных рассеянным склерозом в сравнении с группой здоровых лиц Оценены концентрации кортизола и сульфат-дегидроэпиандростерона у 91 пациента с рассеянным склерозом в сравнении с группой 40 здоровых лиц. При рассеянном склерозе было установлено содержание кортизола в сыворотке крови, равное 567,18±26,38 нмоль/л. У здоровых лиц концентрация кортизола имела значение 386,42±86,25 нмоль/л. Концентрация кортизола у больных рассеянным склерозом и лиц группы контроля находилась в пределах нормальных значений, (норма 150-660 нмоль/л). Уровень ДГЭАС у больных РС был равен 1,38±0,13 пкг/мл. В контрольной группе концентрация ДГЭАС имела значения 2,16±0,19 пкг/мл. Концентрация ДГЭАС у больных РС находилась в пределах нормальных значений. Средняя концентрация ДГЭАС у здоровых лиц

составляет 0,8-4,2 пкг/мл. Соотношение ДГЭАС/Кортизол у пациентов оказалось в пределах 0,2(Ы=0,02%, а у здоровых лиц 0,64±0,13%, (р=0,01), что свидетельствует о его снижении при демиелинизирующем заболевании.

2.7. Результаты клинического и иммунологического обследования больных рассеянным склерозом на фоне лечения копаксоном

В ходе обследования 22 больных с ремиттирующим типом течения РС получали препарат копаксон. Средний возраст пациентов в исследованной группе составил 29,95±2,56 лет (медиана=30,00; от 21,00 до 35,00 лет). Женщин было 68,18%, мужчин - 31,81%. Средний возраст начала заболевания был равен 22,47±2,10 года (медиана=20,00; от 18,00 до 28,00 лет). Длительность первой ремиссии в данной группе больных имела значение 2,12±0,79 года (медиана=2,00; от 1,00 до 4,00 лет).

Средний балл по шкале ЕОББ у обследованных пациентов до лечения составил 2,42±0,91 (медиана=2,50; от 2,00 до 4,50 баллов), через 3 месяца терапии - 2,32±0,61 (медиана=2,50; от 2,00 до 4,50 баллов), (р=0,76) и через 6 месяцев терапии - 2,0Шг0,34 (мсдиана=2,00; от 1,00 до 3,00 баллов), (р=0,52).

Одним из параметров оценки состояния больного является среднее количество курсов терапии кортикостероидами, которое до лечения составило 1,78±1,07 (медиана=1,50; от 1,00 до 5,00), через 3 месяца - 1,56±0,65 (медиана=1,50; от 1,00 до 4,50), (р=0,31), а через 6 месяцев терапии - 1,32±0,45 (медиана=1,00; от 0,50 до 3,00), что статистически достоверно доказывает положительный эффект применения препарата копаксон, (р=0,04).

Среднегодовая частота обострений до начала терапии имела значение 0,62±0,08 (медиана=0,60; от 0,15 до 2,50), через 3 месяца - 0,46±0,07 (медиана=0,50; от 0 до 1,00), (р=0,87), через 6 месяцев - 0,21±0,03 (медиана-0,20; от 0 до 0,50), что статистически достоверно доказывает снижение активности патологического процесса, (р=0,04).

Проведена оценка показателей апоптоза лейкоцитов крови больных РС на фоне терапии препаратом копаксон в течение 6 месяцев. Оказалось, что абсолютное содержание алоптотических лимфоцитов у пациентов до лечения имело значение 0,044±0,002-10'/л, после 3 месяцев терапии - 0,054±0,003-10'/л, (р=0,45), после 6 месяцев терапии данное значение составило 0,061 ±0,004-109/л, (р=0,04). При этом абсолютное содержание апоптотических нейтрофилов у

пациентов с рассеянным склерозом до начала лечения равно 0,073±0,007-109/л, данный показатель нарастал до 0,082±0,006 109/л после 3 месяцев терапии, (р=0,94), и увеличивался до 0,114±0,003-109/л после 6 месяцев терапии, (р=0,0077). Кроме того, относительное содержание в кровотоке лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы готовности к Раз-зависимому апоптозу (С095) до лечения было равно 20,35±0,30%, через 3 месяца терапии показатель составил 20,44±0,31%, (р=0,83), через 6 месяцев лечения данный показатель был равен 21,52±0,31%, (р=0,01). Измерено абсолютное содержание СВ95 лимфоцитов у больных РС, которое составило до лечения 0,199±0,01-109/л, после терапии через 3 месяца показатель был равен 0,237±0,02-109/л, (р=0,22), и после терапии через 6 месяцев данное значение увеличилось до 0,266±0,04-109/л, (р=0,009). Индекс реализации апоптоза у больных РС до начала терапии имел величину 21,91±1,05%, через 3 месяца терапии - 22,35±1,09%, (р=0,53) и после 6 месяцев терапии - 22,86± 1,13%, (р-0,04).

2.8. Результаты клинического и иммунологического обследования больных рассеянным склерозом на фоне лечения препаратом ребиф

Проведено клинико-иммунологическое обследование 14 больных с ремиттирующим типом течения РС, получающих ребиф (интерферон бета 1а). Средний возраст пациентов имел значение 28,81±2,34 лет (медиана=26,00; от 21,00 до 34,00 лет). Среди них было женщин (57,14%), мужчин (42,86%). Средний возраст больных к началу заболевания - 22,90±1,69 года (медиана=22,00; от 18,00 до 29,00 лет). Длительность первой ремиссии в обследованной группе больных составляла 2,00±0,55 года (медиана=2,00; от 1,00 до 4,00 лет).

Средний балл по шкале ЕИЭЗ у обследованных пациентов, до начала терапии составил 2,63±0,29 (медиана=2,50; от 1,50 до 4,00 баллов), через 3 месяца терапии - 2,72±0,34 (медиана=2,50; от 1,50 до 4,00 баллов), (р=0,12), через 6 месяцев терапии - 2,34±0,14 (медиана=2,00; от 1,50 до 4,00 баллов), (р=0,17).

Среднее количество курсов терапии кортикостероидами до начала лечения составило 1,68±0,07 (медиана=1,50; от 1,00 до 4,00), через 3 месяца терапии рсбифом - 1,54±0,08 (медиана=1,50; от 1,00 до 3,00), (р=0,18), через 6 месяцев - 1,29±0,08 (медиана=1,00; от 0,50 до 2,50), (р=0,04).

Среднегодовая частота обострений до лечения составила 0,75±0,20 (медиана=1,00; от 0,33 до 2,50), через 3 месяца терапии - 0,60±0,06 (медиана=0,50; от 0 до 1,50), (р=0,22), через 6 месяцев - 0,45±0,02 (медиана=0,50; от 0 до 1,00), (р=0,03).

Ниже приведена оценка показателей апоптоза лейкоцитов крови у больных PC на фоне терапии препаратом ребиф в течение 6 месяцев. Для этого измерено абсолютное содержание апоптотических лимфоцитов у пациентов, которое было равно до лечения 0,052±0,002-109/л, после 3 месяцев терапии показатель имел значение 0,052±0,001-109/л, (р=0,41) и после 6 месяцев терапии значение составило 0,053±0,001-109/л, (р=0,11). Абсолютное содержание апоптотических нейтрофилов у пациентов с рассеянным склерозом составило до лечения 0,062±0,006-Ю'/л, данный показатель нарастал через 3 месяца терапии и был равен 0,071±0,006-10'/л, (р=0,38) и через 6 месяцев терапии показатель достоверно увеличивался до 0,098±0,008-10%, (р=0,000014). Относительное содержание в кровотоке лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы готовности к Fas-зависимому апоптозу (CD95) до лечения имело значение 20,33±0,28%, через 3 месяца терапии показатель составил 20,60±0,26%, (р=0,50), через 6 месяцев терапии - 21,25±0,28%, (р=0,027). Абсолютное содержание CD95 лимфоцитов у больных PC до терапии составило 0,239±0,014-10%, данный показатель увеличивался через 3 месяца терапии и был равен 0,255±0,012109/л, (р=0,26), значение данного показателя через 6 месяцев терапии составило 0,278±0,011-109/л, (р=0,03). Оценен индекс реализации апоптоза у больных PC, который имел значение до лечения 19,92±0,80%, через 3 месяца терапии 20,09±0,83%, (р=0,07), и после 6 месяцев терапии нарастал до 20,61±0,76%, (р=0,03).

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина рассеянного склероза определяется типом течения, частотой обострений и выраженностью неврологического дефицита. РРС встречается у молодых людей, с большей длительностью первой ремиссии, высокой частотой обострений и характеризуется легким неврологическим дефицитом. ВПРС имеет низкую среднегодовую частоту обострений, меньшую длительность первой ремиссии и более выраженный неврологический дефицит по сравнению с РРС. ППРС дебютирует в более позднем возрасте,

характеризуется наибольшей среднегодовой скоростью прогрессирования. Максимально выражены неврологические нарушения при ППРС.

2. Абсолютное количество нейтрофилов и лимфоцитов с морфологическими признаками апоптоза ниже у больных рассеянным склерозом по сравнению с группой здоровых лиц. Содержание лимфоцитов, экспрессирующих Fas-рецептор достоверно ниже соответствующего показателя у здоровых лиц.

3. Абсолютное количество нейтрофилов и лимфоцитов с признаками апоптоза в стадии обострения ниже, чем в стадии ремиссии. При РРС показатели апоптоза лейкоцитов выше. Максимально угнетен процесс апоптоза при ППРС.

4. Концентрация ФНО-а в сыворотке крови у больных рассеянным склерозом зависит от стадии клинического течения. Повышение ФНО-а наблюдается при обострении патологического процесса. Концентрации кортизола и ДГЭАС в сыворотке крови у больных PC находятся в пределах нормальных величин.

5. На апоптоз лейкоцитов крови у больных рассеяш&ш склерозом оказывают влияние иммуномодулирующие препараты (копаксон, ребиф). Абсолютное количество нейтрофилов и лимфоцитов с признаками апоптоза у пациентов с PC в ходе лечения препаратом копаксон увеличивается. На фоне приема препарата ребиф выявлено повышение абсолютного количества нейтрофилов с признаками апоптоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных PC следует уделять внимание таким клиническим показателям, как длительность первой ремиссии, среднегодовая частота обострений, скорость прогрессирования, что позволит прогнозировать дальнейшее течение заболевания и назначать адекватную терапию в максимально ранние сроки.

2. При наблюдении за больными PC следует учитывать результаты иммунологического обследования, включающего оценку абсолютного количества лимфоцитов и нейтрофилов с морфологическими признаками апоптоза. Это позволит установить характер иммунологических нарушений у пациентов с PC.

3. При наблюдении за пациентами, получающими препараты превентивного действия (копаксон, ребиф), следует проводить исследование клинических и иммунологических показателей в динамике. Это позволит оценить индивидуальную чувствительность пациента к проводимой терапии, а также своевременно выявлять возможные побочные явления.

4. При использовании глюкокортиковдов для лечения больных с РС рекомендуется проводить оценку показателей гормонального статуса. Необходимо своевременно корректировать побочные эффекты, связанные с приемом глюкокортикоидов.

5. Рекомендуется использовать оценку концентрации фактора некроза опухолей-а выше 50 пкг/мл, как дополнительный метод диагностики обострения рассеянного склероза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вострякова С.А., Алифирова В.М., Орлова Ю.Ю. Синдром хронической усталости у больных рассеянным склерозом П Вестник РГМУ. 2004. Специальный выпуск № 3 (34). С. 10.

2. Вестибулярная дисфункция у больных рассеянным склерозом / С.А. Вострякова [и др.] II Актуальные проблемы клинической неврологии: сборник трудов научно-практической конференции. Смоленск, 2005. С. 81-83.

3. Клинические проявления и лечение психовегетативного синдрома у больных рассеяшгым склерозом / С.А. Вострякова [и др.] // Пароксизмальные расстройства в неврологии и психиатрии: материалы региональной научно-практической конференции. Томск, 2006. С. 32-33.

4. Клинические проявления и лечение психовегетативного синдрома у пациентов с рассеянным склерозом / С.А. Вострякова [и др.] // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2006. № 2 (40). С. 65-67.

5. Уровень дегидроэпиандростерона у больных рассеянным склерозом / С.А. Вострякова [и др.] // Сибирский консилиум. 2007. № 6 (61). С. 76.

6. Апоптоз лимфоцитов и нейтрофилов периферической крови у больных рассеянным склерозом / С.А. Вострякова [и др.] // Рассеянный склероз: современные тенденции: материалы III Сибирской межрегиональной научно-практической конференции. Новосибирск, 2007. С. 7-9.

7. Vostryakova S.A., Alifirova V.M., Ivanova S.A. Expression of CD95\Fas in peripheral blood T-lymphocytes in multiple sclerosis patients under the methylprednisolone treatment // The official jornal of the European Federation of Neurological Societies: abstracts 11th Congress of the European Federation of Neurological Societies. Brussels, Belgium, 2007. P. 135.

8. Запрограммированная гибель клеток у больных рассеянным склерозом / С.А. Вострякова [и др.] // Бюллетень сибирской медицины. 2008. Приложение 1. С. 121-123.

9. Вострякова С.А. Уровень кортизола у больных рассеянным склерозом // Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии: вторая Всероссийская конференция с международным участием. Томск, 2008.

С. 57-58.

Ю.Вострякова С.А., Алифирова В.М. Экспрессия Fas-рецептора лимфоцитов у больных рассеянным склерозом и здоровых лиц // Вестник РГМУ. 2008. Специальный выпуск № 2 (61). С. 19.

П.Апоптоз лимфоцитов у больных рассеянным склерозом / С.А. Вострякова [и др.] // Бюллетень сибирской медицины. 2008. Приложение 1. С. 200-203.

12.Вострякова С.А., Алифирова В.М., Иванова С.А. Апоптоз лимфоцитов и факторы его регуляции у больных рассеянным склерозом // Бюллетень сибирской медицины. 2009. Т. 8, № 1 (2). С. 15-18.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПРС - вторично-прогрессирующий тип течения рассеянного склероза.

ДГЭАС - сульфат-дегидроэпиандростерон.

ППРС - первично-прогрессирующий тип течения рассеянного склероза.

РРС - ремиттирующий тип течения рассеянного склероза.

PC - рассеянный склероз.

ФНО-а - фактор некроза опухолей-а.

EDSS - (Expanded Disability Status Scale) - расширенная шкала

инвалидизации по Куртцке.

Тираж 100 экз. Отпечатано в КЦ «Позитив» 634050 г. Томск, пр. Ленина 34а

Оглавление диссертации Вострякова, Светлана Анатольевна :: 2009 :: Иркутск

Оглавление.

Список сокращений.

Введение.

ГЛАВА 1. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАЗВИТИЯ РАССЕЯННОГО

СКЛЕРОЗА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Рассеянный склероз как медико-социальная проблема.

1.2. Особенности патогенеза рассеянного склероза.

1.3. Роль апоптоза в патогенетической проблеме рассеянного склероза.

1.4. Лечение рассеянного склероза.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика клинического материала.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Определение субпопуляций лимфоцитов с маркером апоптоза CD95.

2.2.2. Определение морфологических признаков апоптоза лимфоцитов и нейтрофилов крови.

2.2.3. Оценка концентрации фактора некроза опухолей-а.

2.2.4. Определение концентрации гормонов (ДГЭАС и кортизола).

2.3. Методы статистической обработки.

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА В

ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ТЕЧЕНИЯ РАССЕЯННОГО

СКЛЕРОЗА.

ГЛАВА 4. ХАРАК1БРИСТИКА АПОПТОЗА ЛЕЙКОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ

РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ.

4.1. Характеристика апоптоза лимфоцитов и нейтрофилов крови больных PC и здоровых лиц.

4.2. Характеристика апоптоза лейкоцитов крови у больных PC в зависимости от типа течения заболевания.

4.3. Характеристика апоптоза лимфоцитов и нейтрофилов крови больных PC в зависимости от стадии заболевания.

4.4. Определение концентрации стероидных гормонов (кортизола и сульфатдегидроэпиандростерона) у больных рассеянным склерозом в сравнении с группой здоровых лиц.

4.5. Оценка фактора некроза опухолей-а у больных PC и здоровых лиц.

ГЛАВА 5. ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ СХЕМ ФАРМАКОТЕРАПИИ НА КЛИНИЧЕСКУЮ КАРТИНУ И ПОКАЗАТЕЛИ АПОПТОЗА ЛЕЙКОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ.

5.1. Результаты клинического и иммунологического обследования больных PC на фоне лечения препаратом копаксон (глатирамера ацетат).

5.2. Результаты клинического и иммунологического обследования больных PC на фоне лечения препаратом ребиф (интерферон бета 1а).

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Вострякова, Светлана Анатольевна, автореферат

Актуальность темы. Рассеянный склероз является одной из наиболее социально значимых проблем современной неврологии. Повышение внимания к проблеме PC связано с тем, что этим заболеванием страдают в большинстве своем молодые люди, ведущие активную трудовую деятельность и социальную жизнь. PC относится к хроническим воспалительным, демиелинизирующим заболеваниям центральной нервной системы. В последние годы в литературе представлены данные об участии процесса апоптоза в патогенезе PC [5]. В ряде работ установлено, как повышение процесса апоптоза лейкоцитов крови [89], так и снижение показателей программированной клеточной смерти наряду с дисбалансом провоспалительных и противовоспалительных цитокинов [27, 79]. Определена группа физиологических активаторов и ингибиторов апоптоза [29]. На цитоплазматической мембране клеток имеется специализированный рецептор из семейства рецепторов фактора некроза опухолей для индукции апоптоза — CD95 (Fas/APO-1), который эв^спрессируется на поверхности глиальных клеток (микроглии, астроцитах) и лимфоцитах больных PC. Экспрессия Fas-рецептора на клеточной мембране означает готовность клетки к апо птозу, однако для запуска процесса необходимо действие индукторов [5]. Установлено, что в качестве факторов, индуцирующих апоптоз, выступают провоспалительные цитокины (фактор некроза опухолей-а, гамма-интерферон), глюкокортикоиды. Глюкокортикоиды играют важную роль в экспрессии CD95 на иммунокомпетентных клетках [68]. В лечении обострений PC применяются глюкокортикоиды. Длительный прием кортикостероидов приводит к гипофункции надпочечников. В этой связи важно при лечении рассеянного склероза определять уровень стероидных гормонов (кортизола и дегидроэпиандростерона) для выявления надпочечниковой недостаточности [128, 141].

К индуцирующим апоптоз факторам относится провоспалительный цитокин - фактор некроза опухолей-а. Этот показатель был предложен в качестве субклинического показателя (предвестника) активизации иммунопатологического процесса. Концентрация фактора некроза опухолей-а связана с клинически выраженной активностью процесса при PC [И].

В клинике PC имеют место различные варианты течения заболевания и разный ответ на проводимую терапию. В этой связи изучение апоптоза лейкоцитов крови, как одного из механизмов развития иммунопатологического процесса, позволит найти пути воздействия на его отдельные этапы с целью их регуляции или коррекции.

Цель исследования — изучить показатели апоптоза лейкоцитов крови при различных типах течения и стадиях рассеянного склероза.

Задачи исследования:

1. Оценить особенности клинических проявлений PC в зависимости от типа течения, частоты обострений и степени выраженности неврологических нарушений.

2. Изучить морфологические показатели апоптоза лейкоцитов крови и оценить экспрессию Fas-рецептора лимфоцитов у больных PC и у здоровых лиц.

3. Сравнить показатели апоптоза лимфоцитов и нейтрофилов крови при различных типах течения и стадиях PC.

4. Исследовать уровень провоспалительного цитокина (фактора некроза опухолей-а) и гормональный статус (сульфат-дегидроэпиандростерон, кортизол) у больных PC.

5. Изучить влияние иммуномодулирующей терапии препаратами копаксон и ребиф на апоптоз лейкоцитов крови у больных PC.

Научная новизна. Проведенное исследование дополнило существующие данные о патогенезе рассеянного склероза. Впервые проведена комплексная динамическая оценка показателей апоптоза лейкоцитов у больных рассеянным склерозом в сравнении с группой здоровых лиц. У исследованных больных выявлены особенности показателей апоптоза в зависимости от типа течения и стадии PC. Установлено, что абсолютное содержание лимфоцитов и нейтрофилов с морфологическими признаками апоптоза у больных PC достоверно ниже соответствующих показателей в контроле. При ремиттирующем типе течения рассеянного склероза показатели апоптоза лейкоцитов выше, чем при ВПРС и 111 IPC. Максимально угнетен процесс апоптоза при первично-прогрессирующем типе течения рассеянного склероза. Выявлено, что в стадии обострения абсолютное количество лимфоцитов с признаками апоптоза ниже, чем в стадии ремиссии. Показано повышение абсолютного содержания апоптотических нейтрофилов и лимфоцитов у пациентов с PC в ходе лечения препаратом копаксон. На фоне приема препарата ребиф выявлено увеличение абсолютного содержания нейтрофилов с признаками апоптоза. Проведена оценка взаимосвязи между концентрацией фактора некроза опухолей-а и активностью течения PC. Повышение ФНО-а наблюдалось при обострении патологического процесса. Анализ гормонального статуса позволил установить, что концентрация кортизола и ДГЭАС у исследованных больных PC находится в пределах нормы.

Теоретическая и практическая значимость. В результате проведенного исследования выявлены клинические особенности при различных типах течения PC. Это касается длительности первой ремиссии, среднегодовой частоты обострений, скорости прогрессирования. Данные результаты позволят прогнозировать дальнейшее течение заболевания и назначать адекватную терапию в максимально ранние сроки. Результаты иммунологического обследования, включающие оценку абсолютного количества лимфоцитов и нейтрофилов с морфологическими признаками апоптоза лейкоцитов крови, дают возможность установить характер иммунологических нарушений у пациентов с PC. Динамическое наблюдение за показателями апоптоза лейкоцитов крови у больных PC, получающих иммуномодулирующие препараты (копаксон, ребиф), позволяет оценить эффективность проводимой терапии. Исследованные показатели гормонального статуса имеют значение при выявлении надпочечниковой недостаточности. Результаты определения концентрации ФНО-а позволяют рекомендовать проводить исследование уровня провоспалительного цитокина как дополнительного метода диагностики обострения заболевания. Повышение концентрации ФНО-а выше 50 пкг/мл следует расценивать как дополнительный критерий обострения PC.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования включены в программу подготовки студентов и врачей-неврологов на кафедре неврологии и нейрохирургии государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования Сибирского государственного медицинского университета, используются в диагностическом и лечебном процессах в неврологической клинике государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования Сибирского государственного медицинского университета, в неврологическом отделении областного государственного учреждения здравоохранения Томской областной клинической больницы, в неврологическом отделении городской больницы № 3 г. Томска, в неврологическом отделении Томской больницы федерального государственного учреждения «СОМЦ ФМБА России», в терапевтическом отделении медико-санитарной части № 2 г. Томска, терапевтическом отделении медико-санитарной части «Строитель» г. Томска, терапевтическом отделении городской больницы № 1 г. Томска, о чем имеются акты внедрения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выраженность неврологических нарушений связана с типом течения PC, частотой обострений и длительностью заболевания.

2. Изменения показателей апоптоза лейкоцитов у больных PC свидетельствуют о снижении активности запрограммированной гибели клеток и зависят от типа течения и стадии заболевания.

3. Концентрация фактора некроза опухолей-а зависит от стадии PC.

4. Изменения показателей апоптоза лейкоцитов у больных PC, получающих лечение препаратом копаксон, характеризуются индукцией апоптоза нейтрофилов и лимфоцитов. На фоне лечения препаратом ребиф наблюдается повышение апоптоза нейтрофилов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Типы течения и показатели апоптоза у больных рассеянным склерозом"

выводы

5. На апоптоз лейкоцитов крови у больных рассеянным склерозом оказывают влияние иммуномодулирующие препараты (копаксон, ребиф). Абсолютное количество нейтрофилов и лимфоцитов с признаками апоптоза у пациентов с PC в ходе лечения препаратом копаксон увеличивается. На фоне приема препарата ребиф выявлено повышение абсолютного количества нейтрофилов с признаками апоптоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. При наблюдении за пациентами, получающими препараты превентивного действия (копаксон, ребиф), следует проводить исследование клинических и иммунологических показателей в динамике. Это позволит оценить индивидуальную чувствительность пациента к проводимой терапии, а также своевременно - выявлять возможные побочные явления.

4. При использовании глюкокортикоидов для лечения больных с PC рекомендуется проводить оценку показателей гормонального статуса. Необходимо своевременно корректировать побочные эффекты, связанные с приемом глюкокортикоидов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Вострякова, Светлана Анатольевна

1. Абрамов В.В. Принципы нейроиммунологии в эксперименте и клинике //Иммунология. 1995. № 6. С. 11-16.

2. Акимов Г.А. Мультифакториальность патогенеза и иммуноэндокринная модуляция рассеянного склероза // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1987. Т. 87, № 2. С. 199203.

3. Алифирова В.М. Некоторые закономерности и механизмы нарушений гомеостатического баланса при демиелинизирующих заболеваниях и церебральном арахноидите: автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб., 1999. 40с.

4. Балашов К.Е., Бойко А.Н., Демина Т.Л. Комплексное исследование клеточного иммунитета у больных рассеянным склерозом // Молекулярные и клеточные аспекты иммунологии. М., 1989. С. 161-167.

5. Барышников А.Ю., Шишкин Ю.В. Иммунологические проблемы апоптоза. М.: Эдиториал, 2002. С. 126-140.

6. Бойко А.Н., Иванов А.Е., Оганезов В.К. Продукция ФНО-а при хронических проградиентных формах рассеянного склероза // Материалы пленума правления Российского общества неврологов. Иркутск, 1992. С. 33-34.

7. Бойко А.Н., Пинегин Б.В. Изучение иммунокомпетентных клеток у больных рассеянным склерозом // Материалы научно-практической конференции по инфекционным заболеваниям нервной системы. Кострома, 1990. С. 127-129.

8. Бойко А.Н., Фаворова О.О. Рассеянный склероз: молекулярные и клеточные механизмы // Молекулярная биология. 1995. Т. 29, № 4. С. 727749.

9. Гончаров Н.П., Кация Г.В., Нижник А.Н. Дегидроэпиандростерон и функции мозга // Вестник Российской АМН. 2005. № 8. С. 37-43.

10. Гусев Е.И., Бойко А.Н. Современные подходы к использованию бета-интерферонов в лечении рассеянного склероза // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2000. № 11. С. 54-59.

11. Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н. Рассеянный склероз. М.: Нефть и газ, 1997. 463 с.

12. Жученко Т.Д., Завалишин И.А. Лечение рассеянного склероза: Обзор // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1996. № 1. С. 37-43.

13. Завалишин И.А., Захарова М.Н. Гибель нейрона кардинальная проблема неврологии и психиатрии // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1999. № 2. С. 28-33.

14. Зинченко А.П. Рассеянный склероз и энцефаломиелит. Л.: Медицина, 1973.295 с.

15. Иммунопатогенетические различия ремиттирующего , и прогредиентного рассеянного склероза / Г.Н. Бисага и др. // Журнал иммунопатология. 2000. № 3. С. 41-44.

16. Иммунофлюоресцентный анализ / П.С. Барбан и др. Свердловск: УРОАН СССР, 1988. С. 102-106.

17. Клинико-иммунологические корреляции при длительном динамическом обследовании больных рассеянным склерозом / Т.Л. Демина и др. // Иммунология. 1990. № 6. С. 53-57.

18. Клинико-иммунологический мониторинг состояния больных рассеянным склерозом / Е.И. Гусев и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1992. № 2. С. 14-18.

19. Корнева Е.А. Нервная система и иммунитет // Вестник АМН СССР. 1988. №11. С. 76-85.

20. Коршунов A.M., Преображенская И.С. Программированная смерть клеток // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1998. № 1. С. 19-21.

21. Крыжановский Г.Н, Магаева СВ., Макаров СВ. Нейроиммунопатология. М., 1997. 282 с.

22. Легкие цепи иммуноглобулинов цереброспинальной жидкости при определении активности патологического процесса // Иммуноопосредованный ремиттирующий рассеянный склероз / Под ред. В.И. Головкина, Н.М. Калининой. СПб., 2003. С. 51-64.

23. Малашхия Ю.А. Иммунный барьер мозга. М.: Медицина, 1986. 147 с.

24. Малкова Н.А. Течение рассеянного склероза в Западной Сибири (на прим. г. Новосибирска): автореф. дис. . канд. мед. наук. Новосибирск,1988. 18 с.

25. Марков Д.А., Леонович А.Л. Рассеянный склероз. М.: Медицина, 1976. 296 с.

26. Новикова B.C. Программированная клеточная гибель. СПб.: Наука, 1996. С. 176-194.

27. Орлова Ю.Ю. Клинико-патогенетическая гетерогенность рассеянного склероза: автореф. дис. . д-ра мед. наук. Иркутск, 2006. 40 с.

28. Особенности клеточного иммунитета при рассеянном склерозе / Т.Л. Демина и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.1989. №2. С. 35-41.

29. Межклеточные взаимодействия. 2-е изд., перераб. и доп. / Пальцев М.А. и др.. М.: Медицина, 2003. С. 187-219.

30. Потапнев М.П. Апоптоз клеток иммунной системы и его регуляция цитокинами // Иммунология. 2002. № 4. С. 237-243.

31. Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и практики / Под ред. И.А. Завалишина, В.И. Головкина. М., 2000. 639 с.

32. Рассеянный склероз: нейроиммунопатогенез, иммунодиагностика и иммунотерапия / И.Д. Столяров и др. // Нейроиммунология. 2003. Т. 1, № 1.С. 32-37.

33. Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология: пер. с англ. М.: Мир, 2000. 592 с.Y

34. Сколько типов рассеянного склероза существует? // Рассеянный склероз: клинические аспекты и спорные вопросы / Под ред. А.Д. Томпсона, К. Полмана, Р. Холфельда: пер. с англ. Н.А. Тотоляна. СПб.: Политехника, 2001. С. 51-61.

35. Сравнительный клинико-иммунохимический анализ ремиттирующего и вторично-прогрессирующего течения рессеянного склероза / Е.И. Гусев и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2000. Т. 100, №6. С. 51-57.

36. Суханова Г.А., Серебров В.Ю. Биохимия клетки. Томск, 2000. С. 23-69.

37. Участие фактора некроза опухолей-альфа в иммунорегуляции при хронически-прогрессирующих формах рассеянного склероза / T.JI. Демина и др. // Иммунология. 1991. № 4. С. 40-44.

38. Фильченков А.А., Стойка Р.С. Апоптоз и рак. Киев.: Морион, 1999. 184 с.

39. Хаитов P.M. Иммунология. М.: Медицина, 2000. С. 151-161.

40. Хондкариан О.А., Завалишин И.А., Невская О.М. Рассеянный склероз. М.: Медицина, 1987. 256 с.

41. Хохлов А.П., Савченко Ю.Н. Миелинопатии и демиелинизирующие заболевания. М.: Медицина. 1990. 208 с.

42. Цитокины в иммунопатогенезе рассеянного склероза / Т.Л. Демина и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1997. Т. 97, № 5. С. 68-73.

43. Чекнев С.Б. Патогенез рассеянного склероза: иммуностимуляция или иммунодефицит? //Иммунология. 1994. № 2. С. 9-17.

44. Шмидт Т.Е. Яхно Н.Н. Рассеянный склероз. М.: Медицина, 2003. 160 с.

45. Ярилин А.А. Апоптоз и его место в иммунных процессах // Иммунология. 1996. № 6. С. 10-23.

46. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы. 2-е изд. Т. 1. М.: Медицина, 2003. С. 443-459.

47. Ader R., Cohen N., Felten D. Psychoneuroimmunology: interactions between nervous system and the immune system // Lancet. 1995. Vol. 345. P. 99-103.

48. Aktas O., Prozorovski Т., Zipp F. Death ligands and autoimmune demyelination // J. Neurosci. 2006. Vol. 12, N 4. P. 305-316.

49. Antiapoptotic signaling by a remyelination-promoting human antimyelin antibody / Howe C.L. et al. // Neurobiol. Dis. 2004. Vol. 15, N 1. P. 20-31.

50. Apoptosis of oligodendrocytes via Fas and TNF-R1 is a key event in the induction of experimental autoimmune encephalomyelitis / N. Hovelmeyer et al. // J. Immunol. 2005. Vol. 175, N 9. P. 5875-5884.

51. Arantes-Goncalves F., Coelho R. Apoptosis // Acta. Med. Port. 2006. Vol. 19. P. 9-20.

52. Arends M.Y., Morris R.G., Wyllie A.N. Apoptosis: The role of the endonuclease //Am. J. Pathol. 1990. Vol. 136. P. 593.

53. Arnason B. The role of cytokines in multiple sclerosis // J. Neurology. 1995. Vol. 45. P. 54-55.

54. Barnett M.H., Prineas J.W. Relapsing and remitting multiple sclerosis: pathology of the newly forming lesion // Ann. Neurol. 2005. Vol. 57, N 1. P. 158.

55. Barnett M.H., Sutton I. The pathology of multiple sclerosis // Curr. Opin. Neurol. 2006. Vol. 19, N 3. P. 242-247.

56. Barres В .A. New role for glia // J. Neurosci. 1991. Vol. 11. P. 3685-3694.

57. CD95/Fas expression on peripheral blood T lymphocytes in patients with multiple sclerosis: effect of high-dose methylprednisolone therapy / Z. Petelin et al. // Clin. Neurol. Neurosurg. 2004. Vol. 106, N 3. P. 259-262.

58. Cohen J.J. Apoptosis: the phisiologic pathway of cell death // Hosp. Pract. 1993. Vol. 28, N12. P. 35-43.

59. Comi G., Moiola L. Glatiramer acetate // J. Neurologia. 2002. Vol. 17, N 5. P. 244-258.

60. Complement activation in autoimmune demyelination: Dual role in neuroinflammation and neuroprotection / Rus H. et al. // J. Neuroimmunol. 2006. Vol. 11. P. 138-139.

61. Copolimer-1 reduces relapse rate and improved dissbility in relapsing-remitting multiple sclerosis Results for a phase III multicenter, double-blind, placebo-controlled trial / K.P. Johnson et al. // J. Neurology. 1995. Vol. 45.1. P. 1268-1276.

62. Costs, quality of life and disease severity in MS / F. Henriksson et al. // Europ. J. Neurol. 2001. Vol. 8, N L P. 27-36.

63. Cuzner M.L., Norton W.T. Biochemistry of demyelination // Brain Pathol. 1996. Vol. 6. P. 231-242.

64. Cytokine-induced cell death in human oligodendroglial cell lines: I. Synergistic effects of interferon-gamma and TNF-alpha on apoptosis / M. Buntinx et al. //J. Neurosci. Res. 2004. Vol. 76, N 6. P. 834-845.

65. Death receptor signaling and its function in the immune system / S.C. Fas et al. // Curr. Dir. Autoimmun. 2006. Vol. 9. P. 1-17.

66. Dehydroepiandrosterone-sulfate serum levels and common age-related diseases: results from a cross-sectional Italian study of a general elderly population / G. Ravaglia et al. // Exp. Gerontol. 2002. Vol. 37. P. 701-712.

67. Dowling P., Shang G., Raval S. Involvement of the CD95 receptor/ligand system in multiple sclerosis brain // J. Exp. Med. 1996. Vol. 184. P. 1513-1592.

68. During a corticotropin-releasing hormone test in healthy subjects, administration of a beta-adrenergic antagonist induced secretion of Cortisol and dehydroepiandrosterone sulfate / S. Kizildere et al. // Eur. J. Endocrinol. 2003. Vol. 148. P. 45-53.

69. Ebers G.C. Natural history of primary progressive multiple sclerosis // Multiple Sclerosis. 2004. Vol. 10. P. 8-15.

70. Effects of interferon-beta-la on neuronal survival under autoimmune inflammatory conditions / M.B. Sattler et al. // Exp. Neurol. 2006. Vol. 201, N l.P. 172-181.

71. Ethell D.W., Buhler L.A. Fas ligand-mediated apoptosis in degenerative disorders of the brain // J. Clin. Immunol. 2003. Vol. 23, N 6. P. 439-446.

72. Evan G., Littlewood T.A. Matter of life and cell death // Science. 1998. Vol. 281. P. 1317-1322.

73. Fatigue in progressive multiple sclerosis is associated with low levels of dehydroepiandrosterone / N. Tellez et al. // Mult. Scler. 2006. Vol. 12, N 4. P. 487-494.

74. Fender M.P., Rist M.J. Apoptosis of inflammatory cells in immune control of the nervous system: role of glia // Glia. 2001. Vol. 36, N 2. P. 137-144.

75. Fox EJ. Immunopathology of multiple sclerosis // J. Neurology. 2004. Vol. 63, N 12. P. 3-7.

76. Frontoni M., Giubilei F. Autonomic dysfunction in MS // The international MS journal. 2000. Vol. 6, N 3. P. 79-87.

77. Geenen V., Robert F., Legros J. Neuroendocrineimmunology: from systemic interactions to the immune tolerance of self neuroendocrine functions // Acta. Clin. Belg. 1991. Vol. 46, N3. P. 135-141.

78. Gladkevich A., Kauffman H.F., Korf J. Lymphocytes as a neural probe potential for studying psychiatric disorders // Progress in Neuro-psychopharmacology and Biological Psychiatry. 2004. Vol. 28. P. 559-576.

79. Gold R., Hartung H.P., Lassmann H. T-cell apoptosis in autoimmune diseases: termination of inflammation in the nervous system and other sites with specialized immune-defense mechanisms // Trends Neurosci. 1997. Vol. 20, N9. P. 399-404.

80. Hale A.J., Smith C.A., Sutherland L.S. Apoptosis: molecular regulstion of cell death // Eur. J. Biochem. 1996. Vol. 236, N 1. P. 319-326.

81. Hauser S.L., Dawson D.M., Lehrich J.R. Intensive Immunosuppressive in progressive multiple sclerosis //N. Engl. J. Med. 1983. Vol. 308. P. 173-180.

82. Hem J., Castelijns J., Barkhof F. Magnetization transfer imaging in MS // The international MS journal. 1996. Vol. 3, N 2. P. 47-57.

83. Hengarten' O.M. The biochemistry of apoptosis // Nature. 2000. Vol. 407. P. 770-775.

84. Herman J.P., Seroogy K. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis, glucocorticoids, and neurologic disease // Neurol. Clin. 2006. Vol. 24. P. 461481.

85. Hohlfeld R., Dalakas M.C. Basic principles of immunotherapy for neurological diseases II Semin. Neurol. 2003. Vol. 23, N 2. P. 121-132.

86. Interferon -gamma induces apoptosis in developing mast cells / M.N. Mann-Chandler et al. // J. Immunol. 2005. Vol. 175, N 5. P. 3000-3005.

87. Immunobiology of oligodendrocytes in multiple sclerosis I F. Ruffini et al. // Adv. Neurol. 2006. Vol. 98. P. 47-63.

88. Increased spontaneous ex vivo apoptosis and subset alterations in peripheral blood T cells from patients with multiple sclerosis / A. Prieto et al. // J. Clin. Immunol. 2006. Vol. 26. P. 101-106.

89. Interferon-gamma induces microglial-activation-induced cell death: a hypothetical mechanism of relapse and remission in multiple sclerosis / H. Takeuchi et al. //Neurobiol. Dis. 2006. Vol. 22. P. 33-39.

90. Kesselring J. Multiple sclerosis. Cambridge, 1997. P. 154-166.

91. Krammer P.H., Behrmann J., Daniel P. Regulation of apoptosis in the immune system// Curr. Opin. Immunol. 1994. Vol. 6. P. 279-289.

92. Krupp L. Fatigue in multiple sclerosis // The international MS journal. 1996. Vol. 3, N1. P. 9-17.

93. Lalive P.H., Burkhard P.R., Chofflon M. TNF-alpha and psychologically stressful events in healthy subjects: potential relevance for multiple sclerosis relapse // Behav. Neurosci. 2002. Vol. 116, N 6. P. 1093-1097.

94. Lampert P.W. Autoimmune and virus induced demyelinating disease I I Am. J. Pathol. 1978. Vol. 91. P. 175-208.

95. Magata S., Goldstein P. The Fas death factor // Science. 1995. Vol. 267. P. 1449-1456.

96. Matute C., Perez-Cerda F. Multiple sclerosis: novel perspectives on newly forming lesions // Trends Neurosci. 2005. Vol. 28, N 4. P. 173-175.

97. Multiple sclerosis pathology of recurrent lesions / Prineans J. et al. // Brain. 1993. Vol. 116. P. 681-693.

98. Neurodegeneration and neuroprotection in multiple sclerosis and other neurodegenerative diseases / Dhib-Jalbut S. et al. // J. Neuroimmunol. 2006. Vol. 176, N 1. P. 198-215.

99. Okuda Y., Apatoff B.R., Posnett D.N. Apoptosis of T cells in peripheral blood and cerebrospinal fluid is associated with disease activity of multiple sclerosis // J. Neuroimmunol. 2006. Vol. 171. P. 163-170

100. Oligodendrocyte cell death in pathogenesis of multiple sclerosis: Protection of oligodendrocytes from apoptosis by complement / Cudrici C. et al. // J. Rehabil. Res. Dev. 2006. Vol. 43, N 1. P. 123-132.

101. Owen-Snaub L. Fas/APO-1: a cell surface protein mediating apoptosis // Cancer Bull. 1997. Vol. 29. P. 305-327.

102. Paty D., Ebers G.S. Multiple sclerosis. Phyladelphia, 1998. P. 103-109.

103. Pender M.P. Oligodendrocyte apoptosis before immune attack in multiple sclerosis? // Ann. Neurol. 2005. Vol. 57, N 1. P. 65-69.

104. Pender M.P., McCombe P.A. Autoimmune neurological disease // Cambridge University Press. 1995. 377 p.

105. Perry V.H., Woolley S.T., Anthony D.C. The role of axonal pathology in MS disability // The international MS journal. 1999. Vol. 6, N1. P. 7-13.

106. Ponomarev E.D., Dittel B.N. Gamma delta T cells regulate the extent and duration of inflammation in the central nervous system by a Fas ligand-dependent mechanism // J. Immunol. 2005. Vol. 174, N 8. P. 4678-4687.

107. Prasad K.V., Prabhakar B.S. Apoptosis and autoimmune disorders // J. Autoimmunity, 2003. Vol. 36, N 6. P. 323-330.

108. Prineans J.W. Multiple sclerosis. Remyelination of nascent lesions // Ann. Neurol. 1993. Vol. 33. P. 137-151.

109. Prineans J.W., Connel F. Remyelination in multiple sclerosis // Ann. Neurol. 1979. Vol. 5. P. 22-31.

110. Programmed cell death of myelin basic protein-specific T lymphocytes is reduced in patients with acute multiple sclerosis / Saresella M. et al. // J. Neuroimmunol. 2005. Vol. 166, N 1. P. 173-179.

111. Protection against inflammatory neurodegeneration and glial cell death by 7beta-hydroxyepiandrosterone, a novel neurosteroid / B. Dudas et al. // Neurobiol. Dis. 2004. Vol. 15. P. 262-268.

112. Raine C.S. Demyelinating diseases // Textbook of Neuropathology / Eds. R. Davis, D. Robertson. Williams and Wilkins. 1997. P. 627-675.

113. Rudick R.A., Goodkin D.E. Multiple sclerosis therapeutics. London, 2000. P. 27-56.

114. San Martin M., Touitou Y. DHEA-sulfate causes a phase-dependent increase in melatonin secretion: a study of perifused rat pineal glands // Steroids. 2000. Vol. 65. P. 491-496.

115. Schapiro R.T. Symptoms in multiple sclerosis. NewYork, 1998. P. 204.

116. Semra Y.K., Seidi О.A., Sharief M.K. Disease activity in multiple sclerosis correlates with T lymphocyte expression of the inhibitor of apoptosis proteins // J. Neuroimmunol. 2002. Vol. 122, N 1. P. 159-166.

117. Sharief M.K., Semra Y.K. Upregulation of the inhibitor of apoptosis proteins in activated T lymphocytes from patients with multiple sclerosis // J. Neuroimmunol. 2001. Vol. 119, N 2. P. 350-357.

118. Shields S.A., Franklin J.M., Blakemore W.F. Remyelination strategies in MS // The international MS journal. 1999. Vol. 6, N 2. P. 63-71.

119. Simon J.H. From enhancing lesions to brain atrophy in relapsing MS // J. Neuroimmunol. 1999. Vol. 98. P. 7-15.

120. Sloka J.S., Stefanelli M. The mechanism of action of methylprednisolone in the treatment of multiple sclerosis // Mult. Scler. 2005. Vol. 11, N 4. P. 425-432.

121. Steroid Hormone Regulation of the Brain / E.E. Baulieu et al. // Oxford, 1981. P. 3-14.

122. Suppression of DHEA sulfotransferase during the acute-phase response / M.S. Kim et al. // Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2004. Vol. 287. P. 731738.

123. Suppressor of cytokine signaling 1 expression protects oligodendrocytes from the deleterious effects of interferon-gamma / R. Balabanov et al. // J. Neurosci. 2006. Vol. 26, N 19. P. 5143-5152.

124. Tagliaferro A.R., Ronan A.M. Physiological levels and action of dehydroepiandrosterone in multiple sclerosis // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Сотр. Physiol. 2001. Vol. 281. P. 1-9.

125. The hypothalamo-pituitary-adrenal axis in multiple sclerosis / Huitinga I. et al. // Ann. Neurol. 2005. Vol. 57, N 1. P. 158.

126. The role of TNF related apoptosis-inducing ligand in neurodegenerative diseases / Y. Huang et al. // Cell Mol. Immunol. 2005. Vol. 2, N 2. P. 113-122.

127. Thompson A J., Polman C., Hohlfeld R. Multiple Sclerosis. Clinical challenges and controversies. London, 1997. P. 69-72.

128. Todaro M., Zeuner A., Stassi G. Role of apoptosis in autoimmunity // J. Clin. Immunol. 2004. Vol. 24, N 1. P. 1-11.

129. Transient immunomodulation by intravenous methylprednisolone treatment of multiple sclerosis / A.D. Crockard et al. // Mult. Scler. 1995. Vol. 1, N 1.1. P. 20-24.

130. Trichopoulou A., Bamia C., Kalapothaki V. Dehydroepiandrosterone relations to dietary and lifestyle variables in a general population sample // Ann. Nutr. Metab. 2003. Vol. 47. P. 158-164.

131. Trofta P.P. Cytocines // Amer. J. Reprod. Immunol. 1991. Vol. 25. P. 131141.

132. Tumour necrosis factor-induced death of adult human oligodendrocytes is mediated by apoptosis inducing factor / A. Jurewicz et al. // Brain. 2005. Vol. 128, N 11. P. 2675-2688.

133. Uttner I., Tumani H. Effects of high-dose cortisone therapy on cognition // Nervenarzt. 2006. Vol. 77, N 6. P. 647-648.

134. Vajda F.J. Neuroprotection and neurodegenerative disease // J. Clin. Neurosci. 2002. Vol. 9, N 1. P. 4-8.

135. Waxman S.G. Pathophysiology of demyelinated and remyelinated axons // Handbook of Multiple sclerosis / Ed S.D. Cook. New York, 1996. P. 257-293.

136. Wekerle H. Immunopathogenesis of multiple sclerosis // Acta, neurol. 1991. Vol. 13, N2. P. 197-204.

137. Wisniewski H. Immunopathology of demyelination in autoimmune diseases and virus infection // Brit. Med. Bull. 1977. Vol. 33. P. 54-59.

138. Wolkowitz O.M., Reus V.I. Dehydroepiandrosterone. Biochemical, Physiological and Clinical Aspects. Berlin, 2000. P. 272-273.

139. Zipp F. Apoptosis in multiple sclerosis // Cell Tissue Res. 2000. Vol. 301, N1. P. 163-164.