Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Прогнозирование развития и течения рассеянного склероза на основе клинико-эпидемиологических, генетических и нейробиохимических характеристик

На правах рукописи

й

СМАГИНА ИННА ВАДИМОВНА

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ И ТЕЧЕНИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА НА ОСНОВЕ КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ, ГЕНЕТИЧЕСКИХ И НЕЙРОБИОХИМИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 9 СЕН 2013

Москва-2013

- Л

ЧС

005533429

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор доктор биологических наук, профессор

Официальные оппоненты:

Алифирова Валентина Михайловна Ельчанинова Светлана Александровна

Тотолян Наталья Агафоновна, доктор медицинских наук, профессор, кафедра неврологии и нейрохирургии с клиникой Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор;

Спирин Николай Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, кафедра нервных болезней и медицинской генетики Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий;

Переседова Анастасия Вячеславовна, доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр неврологии» Российской академии медицинских наук, старший научный сотрудник.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 15 октября 2013 г. в 12:00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.006.01 при ФГБУ «НЦН» РАМН по адресу: 125367, Москва, Волоколамское шоссе, д. 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НЦН» РАМН по адресу. 125367, Москва, Волоколамское шоссе, 80.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 001.006.01, кандидат медицинских наук

Е.В. Гнедовская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Согласно современным представлениям рассеянный склероз (PC) - это хроническое дизиммунное нейродегенеративное заболевание центральной нервной системы, для которого характерно непрерывное прогрессирование и разные темпы инвалидизации (Фридман М.С., 2006; Переседова A.B., Завалишин И.А., 2009; Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н., 2011; Шмидт Т.Е., Яхно H.H., 2012). В последние годы наблюдается рост заболеваемости PC во всем мире (Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н., 2011; Шмидт Т.Е., Яхно H.H., 2012; Comi G. et al., 2006; Young C.A., 2011). В то же время благодаря широкому внедрению в практику препаратов, изменяющих течение PC (ПИТРС), увеличивается продолжительность жизни больных PC (Шмидт Т.Е., Яхло H.H., 2012). Связанное с этим увеличение распространенности PC, а также инвалидизация больных в трудоспособном возрасте и большие финансовые затраты на социальную помощь, диагностику, лечение определяют социальную и экономическую значимость проблемы PC (Kobell G., Pugliatti M., 2005; Fridman M.C., 2006; Scalfari A. et al., 2010).

Одним из перспективных подходов к повышению эффективности профилактики и лечения PC является индивидуализация оценки риска его развития, а также фармакотерапии (Бойко А.Н., Столяров И.Д. и др., 2009; Шмидт Т.Е., Яхно H.H., 2012). В настоящее время отсутствуют чёткие критерии формирования групп риска развития PC, не установлены прогностические факторы течения этого заболевания, следовательно, и принципы персонализированного ведения пациентов.

Рассеянный склероз является мультифакторным заболеванием, которое может развиваться при наличии генетической предрасположенности после воздействия триг-герных факторов среды (Фридман М.С., 2006; Фаворова О.О., Кулакова О.Г., Бойко А.Н., 2010; Kesselring J. et al., 1997; Compston A., Coles А., 2002). Несмотря на многолетнее изучение, ассоциация отдельных генов (генов цитокинов, HLA и др.), также как их сочетаний с развитием этого заболевания бесспорно не доказана (Ebers G.C., 2008; Oksenberg J.R. et al., 2008; Sawccr S., 2008). Противоречивы данные о значимости внешних факторов риска PC, зависящей от особенностей сочетания с наследственностью, длительностью и силой их воздействия (Гусев Е.И. и др., 1999; Hawkes С.Н., 2012). Этим во многом объясняется варьирование

распространенности РС с наибольшей встречаемостью в северных широтах (ИвЬе^ в. е1 а!., 2011). Поэтому, с учетом различий местных средовых факторов и генофонда населения, актуально эпидемиологическое изучение РС в отдельных территориях. Проведенные ранее в Алтайском крае исследования РС (Иерусалимский А.П. и др., 1985; Назаренко Н.В., 1997) не дают информации о современных региональных эпидемиологических особенностях этого заболевания.

С другой стороны, не решен вопрос о том, насколько выраженность патологических процессов в центральной нервной системе, характерных для ранних этапов течения РС, - повреждение гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), воспаление и демиелинизация - влияет на темпы прогрессирования неврологического дефицита. Можно полагать, что нейробиохимические маркеры этих процессов, их сочетание с клиническими и генетическими особенностями могут стать основой для прогнозирования течения РС и разработки новых схем терапии, которые позволят уменьшить частоту обострений, замедлить прогрессирование заболевания и, в конечном итоге, улучшить качество жизни больных РС.

Цель исследования: обосновать значение клинико-эпидемиологических, генетических и нейробиохимических характеристик, влияющих на развитие и течение рассеянного склероза, для выбора тактики лечения и профилактики этого заболевания.

Основные задачи исследования:

1. Установить эпидемиологические характеристики и клинические особенности рассеянного склероза в Алтайском крае.

2. Выявить основные природные, антропогенные и биотические факторы риска развития рассеянного склероза в Алтайском крае.

3. Выявить клинические характеристики, прогностически значимые в отношении частоты обострения и скорости прогрессирования рассеянного склероза.

4. Провести анализ связи пола, полиморфных локусов генов НЬА-ПКВI, ТЫР-а (гб 1800629), К1Р1В (га 10492972) и СВ40 (ге6074022) с риском рассеянного склероза (на модели популяции больных Алтайского края).

5. Провести анализ ассоциации пола, полиморфных локусов генов НЬА-йКВ 1, ТЫР-а (ге 1800629), К1Р1В (ге 10492972) и СВ40 (ге6074022) со скоростью прогрессирования и частотой обострений рассеянного склероза.

6. Исследовать связь ликворного уровня показателей активации аутоиммунных процессов, воспаления, повреждения гематоэнцефалического барьера, демиелинизации и глиоза со скоростью прогрессирования и частотой обострений рассеянного склероза.

7. Оценить информативность ликворных показателей, ассоциированных с быстрым прогрессированием и частым обострением рассеянного склероза, как прогностических маркеров течения этого заболевания.

Научная новизна. Установлены эпидемиологические характеристики рассеянного склероза в Алтайском крае: динамика заболеваемости за последние десять лет, стандартизованная по возрасту и полу распространенность. Определены клинические и половые особенности течения этого заболевания в Алтайском крае.

Выявлена положительная связь распространенности рассеянного склероза с постоянным проживанием вблизи химических и нефтеперерабатывающих предприятий, в городах, а также на территориях с залежами руд, богатых свинцом и молибденом. Установлено, что риск развития рассеянного склероза у русских в Алтайском крае возрастает при носительстве аллелей 3 и/или 15 гена Ш,Л-ОКВ1, у женщин - аллеля А гена ШГ-а («1800629), при психо-эмоциональном стрессе в возрасте до 15 лет, проживании в радиусе около 5 км от химических предприятий и потенциальных источников радиоактивного излучения.

Впервые проведена оценка связи пола, полиморфных локусов НЬА-ОЯБ], ге 1800629 (ГЫР-а). к 10492972 (К1Р1В) и «6074022 (С040) с частотой обострений и скоростью прогрессирования рассеянного склероза в Алтайском крае. Установлено, что исследованные полиморфные последовательности данных генов не ассоциируются с высокой скоростью прогрессирования так же, как с частотой обострений при ремиттирующем рассеянном склерозе. Впервые установлено, что мужской пол независимо от носительства аллелей и генотипа ге 1800629 (ТИР-а), ге6074022 (СП40), ге 10492972 (.К1Р1В) и П1Л-ОКВ1, является .относительным фактором риска высокой скорости прогрессирования рассеянного склероза.

Показано, что черепно-мозговая травма, полученная до дебюта рассеянного склероза, ассоциируется с высокой скоростью прогрессирования заболевания.

Оценена связь ликворных биохимических показателей воспаления, демиелини-зации и глиоза, повреждения ГЭБ с течением ремиттирующего рассеянного склероза. Установлено, что клинически информативными прогностическими биомаркерами частоты обострений рассеянного склероза являются концентрации в ликворе ТОТ-а и ММР-2, биомаркерами быстрого прогрессирования неврологического дефицита - ликворные уровни ММР-2,8РЕСАМ-1 и $УСАМ-1.

Практическая значимость работы. Результаты исследования генетических факторов риска, частоты встречаемости типов течения рассеянного склероза, особенностей дебюта этого заболевания в зависимости от возраста и пола способствуют совершенствованию диагностики. Данные об увеличении распространенности рассеянного склероза в Алтайском крае в последние годы обосновывают необходимость мониторинга, а также разработки мероприятий по профилактике этого заболевания. Полученные в работе эпидемиологические данные позволяют оптимизировать планирование оказания медицинской и социальной помощи больным рассеянным склерозом, включая определение потребности в современных методах диагностики и лечения.

Установленные в исследовании клинико-анамнестические и генетические факторы, влияющие на течение рассеянного склероза, лабораторные прогностические биомаркеры создают основу для разработки индивидуализированной терапии этого заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для популяции больных рассеянным склерозом в Алтайском крае характерны преобладание ремиттирующего типа течения и умеренной скорости прогрессирования неврологического дефицита, дебют заболевания в среднем возрасте, как наиболее частое моносимптомное проявление дебюта. У мужчин по сравнению с женщинами дебют заболевания реже проявляется оптическим невритом, короче первая ремиссия и больше скорость прогрессирования заболевания.

2. Алтайский край является зоной среднего риска рассеянного склероза. Распространенность этого заболевания больше среди женщин, на территориях с зале-

жами руд, богатых свинцом и молибденом, вблизи предприятий нефтеперерабатывающей и химической отраслей, в городах по сравнению с селами.

3. Риск развития рассеянного склероза в Алтайском крае увеличивают носительство аллелей 15 и/или 3 гена НЬА-ОЯВ1, сочетание женского пола и алле-ля А локуса ге1800629 гена ШР-а., психо-эмоциональный стресс в возрасте до 15 лет, проживание вблизи нефтеперерабатывающих, химических предприятий и потенциальных источников радиоактивного излучения.

4. Риск высокой скорости прогрессирования ремитирующего рассеянного склероза увеличивают мужской пол независимо от генотипов ШР-а (тб 1800629), СИ40 (Ь6074022;, К1Р]В (ге 10492972,), НЬА-йЯВ!, возраст дебюта более 27 лет, длительность первой ремиссии менее двух лет, проявления дебюта пирамидными и мозжечковыми нарушениями, полученная до дебюта заболевания черепно-мозговая травма, концентрации в ликворе 5РНСДМ-1, зУСАМ-1 и ММР-2 выше уровня медианы.

5. Частота обострений рассеянного склероза не связана с полиморфными локусами генов НЫ-йЯВ!, ТЫР-а («1800629), СВ40 (ге6074022) и К1Р1 (ге10492972). Риск обострения в ближайшие три года повышен при концентрация в ликворе Т№-а и ММР-2 выше медианы.

Протокол диссертационного исследования «Прогнозирование развития и течения рассеянного склероза на основе клинико-эпидемиологических, генетических и нейро-биохимических характеристик» был одобрен локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО АГМУ Минздравсоцразвишя России. Протокол № 3 от 29.03.2011 года.

Внедрение результатов работы. Оптимизирована организация оказания специализированной помощи больным рассеянным склерозом в Алтайском крае: создан Центр демиелинизирующих заболеваний в поликлиническом отделении КГБУЗ «Краевая клиническая больница» (руководитель И.В. Смагина), внедрен мониторинг дефектов диагностики и лечения рассеянного склероза, клинического состояния больных, терапии ПИТРС с использованием регионального электронного регистра, внедрены учет клинико-анамнестических и нейробиохимических факторов риска быстрого прогрессирования заболевания при назначении ПИТРС и оценка внешних и генетических факторов риска при дифференциальной диагностике рассеянного склероза. Основные положения

диссертационного исследования, представленные в двух методических пособиях и монографии автора, используются в образовательном процессе на кафедре нервных болезней ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Личное участие автора в получении изложенных в диссертации результатов. Автором сформулирована идея исследования, составлен план и выбраны методы выполнения работы. Автор лично участвовал в анкетировании, клиническом и лабораторном обследовании и наблюдении участников исследования, анализе медицинской документации, статистическом анализе и интерпретации результатов исследования, подготовке публикаций и докладов по выполненной работе, внедрении результатов работы в практику.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования представлены и обсуждены на IV Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Рассеянный склероз: трудности диагностики и курации» (Новосибирск, 2009), XIV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, 2009); научно-практической конференции «Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года» (Москва, 2009); IV съезде Научного общества специалистов клинической лабораторной диагностики России и научно-практической конференции «Лабораторная наука - практике: первое десятилетие XXI века» (Москва, 2010); научно-практической конференции, посвященной 65-летию санатория «Барнаульский» «Роль и место санаторно-курортных и реабилитационных учреждений в системе медицинских кластеров Алтайского края (Барнаул, 2010); региональной конференции «Эпидемиологические исследования в области изучения неинфекционных болезней человека и доказательная медицина» (Барнаул, 2010); 2-й региональной научно-практической конференции, посвященной 65-летию Краевого госпиталя для ветеранов войн «Актуальные вопросы лечения, реабилитации и профилактики у ветеранов войн» (Барнаул, 2010); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 25-летию факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки (Барнаул, 2011); XVII Российской научно-практической конференции с международным участием «Болевые синдромы в медицинской практике» (Ростов-на-Дону, 2011); V Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «30 лет с рассеянным склерозом» (Новосибирск,

2011); 11-й межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск, 2011); 12-й Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Томск, 2012); всероссийской научно-практической конференции «Нейроиммунология. Рассеянный склероз» (Санкт-Петербург, 2011, 2013); краевых научно-практических конференциях (Барнаул, 2008-2013); VI Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Рассеянный склероз и другие аутоиммунные заболевания нервной системы» (Новосибирск, 2013); заседании проблемной комиссии по неврологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (2010,2012,2013).

Публикации. По теме диссертации опубликована 51 работа, в том числе монография, 19 статей в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации результатов кандидатских и докторских диссертаций, 3 статьи в зарубежных журналах, два методических пособия для врачей и студентов, рекомендации для врачей-неврологов.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 235 страницах, содержит введение, обзор литературы, шесть глав с результатами исследования и их обсуждением, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 69 таблицами, 24 рисунками. Список литературы включает 105 работ отечественных и 360 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Материалы и методы исследования 1.1. Материалы н методы эпидемиологических исследований

Эпидемиологические показатели рассчитывали по данным о больных РС, проживающих на территории Алтайского края, за период с 1998 по 2010 годы (данные статистических отчетов учреждений здравоохранения, историй болезни, амбулаторных карт из архива КГБУЗ «Краевая клиническая больница», результаты обследований больных РС в Центре демиелинизирующих заболеваний Алтайского края). Информацию вносили в региональный регистр. Заболеваемость РС рассчитывали как количество новых случаев РС на 100 тыс. населения в год (первичная заболеваемость), распространенность заболевания оценивали по количеству больных

РС на 100 тыс. населения. Стандартизацию показателей по полу и возрасту проводили на европейскую популяцию (\Vaterhaus I. « а\., 1976).

Клинические характеристики РС изучены в группе из 209 пациентов, сформированной случайным методом из популяции больных РС Алтайского края (1001 пациент на 01.01.2010 г.). Критериями исключения было предшествующее включению в исследование лечение ПИТРС. Информацию о пациентах вносили в индивидуальные регистрационные карты по рекомендованной Минздравом России форме (Гусев Е.И., Бойко А.Н., Завалишин И.А. и др., 2003).

Исследование факторов риска РС проводили методом «случай-контроль». Характеристика групп дана в таблице 1. В исследовании использовали анкету, разработанную с учетом рекомендаций Международной рабочей группы при Норвежской Академии Наук и Письменности на кафедре неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета (Мее Т. е1 а!., 1997; Гусев Е.И., Бойко А.Н., Завалишин И.А. и др., 2003). Информацию о перенесенных заболеваниях и лечебных вмешательствах уточняли по амбулаторным картам и выпискам из истории болезни.

Таблица 1

Характеристика групп участников аналитического эпидемиологического исследования

Показатель Группа больных РС Группа контроля

п=200 п=200

Женщины 146 (73%) 146 (73%)

Мужчины 54 (27%) 54 (27%)

Среднее значение возраста 35,0±10,2 34,8±12,4

Возраст до 20 лет 8 (4%) 8 (4%)

Возраст 21-30 лет 64 (32%) 64 (32%)

Возраст 31-40 лет 68 (34%) 60 (30%)

Возраст 41-50 лет 42 (21%) 44 (22%)

Возраст более 50 лет 18(9%) 24 (12%)

Родились и проживают 200(100%) 200 (100%)

в Алтайском крае

Примечание. По всем показателям межгрупповые различия по точному критерию Фишера не достоверны (р>0,05).

Длительность заболевания РС в группе больных составила 8,6±6,8 лет, инвали-дизация по ЕОЗБ - 3,4±1,7 балла. Преобладал ремиттирующий тип течения РС,

реже встречались вторично-прогрессирующий и первично-прогрессирующий типы течения (76%, 21% и 3% соответственно).

1.2. Материалы и методы генетического исследования

В генетическом исследовании участвовало 100 больных с ремитгирующим типом течения РС, русских, проживающих в Алтайском крае. В группу контроля было включено 100 мужчин, и женщин, не страдающих РС и иными аутоиммунными заболеваниями. Характеристика групп приведена в таблице 2. Группы стандартизовали по возрасту, половому составу, месту рождения, месту проживания до 15 лет, возрасту миграции в Алтайский край.

Таблица 2

Характеристика группы больных РС и группы контроля генетического исследования

Группа больных РС п=100 Группа контроля п=100 Значимость различий, р

Возраст, годы (М ± 50) 36,5±11,4 35,8±12,5 0,513

Соотношение мужчины : женщины 24:76 24:76 0,914

Возраст дебюта, годы (М ± ЗГ)) 27,4±9,1

ЕОББ, баллы (М ± БО) 3,4±1,7

Длительность заболевания, годы (М ± 8Э) 7,5±1,3

Наличие РС у родственников первой степени родства, % 2/100(2%) 1/100(1%) 0,704

1.3. Участники исследования факторов, ассоциированных с особенностями течения рассеянного склероза

Исследование факторов, влияющих на течение РС, было проведено с участием 100 больных РС. Критериями включения были: ремиттирующий тип течения РС; длительность заболевания не менее пяти лет; инвалидизация не более 6,5 баллов по шкале БЕЖ.

Включение в исследование больных с длительностью заболевания не менее пяти лет связано с тем, что на ранних этапах развития РС скорость прогрессирования (СП), как правило, имеет достаточно широкое внутрииндивидуальное варьирование, обусловленное, вероятно, сочетанием ослабевающих с течением болезни иммунновоспалительных процессов, а также

усиливающихся дегенеративных изменений в ЦНС. С другой стороны, после развития тяжелых необратимых неврологических нарушений (ЕОЭЗ более 6,5 баллов), которые, как правило, сохраняются на протяжении многих лет, низкая скорость ин-валидизации не является показателем благоприятного течения болезни.

Половой состав группы соответствовал таковому для популяции больных РС Алтайского края (соотношение мужчины : женщины составило 1,0 : 2,3). Длительность заболевания составила 7,7±1,5 года (от 6 до 10 лет, медиана 7 лет), СГ1 РС - 0,51±0,24 балла в год (от 0 до 1,0). Для анализа связи клинико-анамнестических особенностей с высокой СП больные были разделены на три подгруппы: с медленной СП (<0,25 баллов/год) - 15 пациентов (15%), средней (0,25<СП<0,75 баллов/год) - 61 пациент (61%) и высокой СП (>0,75 баллов/год) -24 пациента (24%).

В исследовании связи патобиохимических показателей ликвора с частотой обострений и СП РС приняли участие 60 из 100 пациентов группы, сформированной для исследования факторов, ассоциированных с особенностями течения РС. Пациентов включали в исследование при госпитализации в неврологическое отделение КГБУЗ «Краевая клиническая больница» в стадии обострения РС. Повторное обследование проводили в период ремиссии РС не ранее чем через 3 месяца после прекращения медикаментозного лечения. Длительность заболевания в этой группе больных составила 7,2±1,4 года (от 6 до 9 лет, медиана 6,9 лет), СП РС - 0,57±0,19 балла/год (от 0 до 1,1)..

Для оценки взаимосвязи СП РС и черепно-мозговой травмы (ЧМТ) из 149 больных РС, которые перенесли ЧМТ за 3-11 лет до дебюта РС и зарегистрированы в краевом регистре (14,9% от общего количества больных РС), была сформирована группа из 51 пациента с ремиттирующим типом течения РС. В контрольную группу, сопоставимую по половому составу и возрасту, был включен 51 больной РС без ЧМТ в анамнезе. Пациенты обеих групп имели длительность заболевания не менее 5 лет и инвалидиза-цию не более 6,5 баллов по шкале ЕОЗЭ.

Связь генетических особенностей и патобиохимических ликворных показателей с частотой обострения оценивали в трехлетнем проспективном наблюдении больных, со СП неврологического дефицита - по результатам ретроспективного и проспективного анализа.

Диагноз PC устанавливали по критериям McDonald (Polman С.Н. et а!., 2005). Магнитно-резонансную томографию проводили на томографе Impact (Siemens-Magnetom, Япония) с мощностью магнитного поля ГГ с использованием Т1- и Т2-изображений, а также TIRM режима. Для контрастирования использовали препарат Гадовист (Bayer Schering Pharma, ФРГ) в дозе 0,1-0,3 ммоль/кг массы тела. Степень инвалидизации оценивали по расширенной шкале инвалидизации (Expanded Disability Status Scale - EDSS) (Kurtzke J.F., 1983). СП PC рассчитывали делением баллов EDSS к длительности болезни в годах на момент обследования (Малкова H.A., 1988, 2006; Verians Е. et al„ 1983).

1.4. Лабораторные методы исследования

Ликвор получали при люмбальной пункции. Общий клинический анализ ликво-ра выполняли стандартным методом (Миронова И.И., Романова JI.A., 2005).

Концентрацию альбумина в сыворотке крови измеряли колориметрическим методом с бромкрезиловым зеленым, в ликворе - иммунотурбидиметрическим методом реагентами фирмы «Витал Диагностике» (Россия). Концентрацию других биохимических компонентов ликвора измеряли методом иммуноферментного анализа с использованием и по протоколам наборов реагентов перечисленных производителей: фактор Виллебранда - «Axis-Shield» (Великобритания), sVE-кадгерин -«Bender MedSystems» (США), sCD141 (тромбомодулин) — «Diaclone» (США), растворимая тромбоцитарно-эндотелиальная молекула адгезии 1 типа (sPECAM-1) -«Bender MedSystems» (США), растворимая молекула адгезии сосудистого эндотелия 1 типа (sVCAM-1) - «Bender MedSystems» (США), матриксная металлопротеиназы 2 (ММР-2) - «R&D» (Швейцария), С-реактивный белок - «DRG» (США), интерлейкин-1 бета (IL-Iß) - «Biosource Europe S.A» (Бельгия), фактор некроза опухоли альфа (TNF-a) - «Biosource Europe S.A» (Бельгия), основной белок миелина (МВР) - «Diagnostics System Laboratories» (США), белок SI00, формы S100A1B и S100BB - «CanAg Diagnostics» (США).

Анализ ликвора выполнен совместно с сотрудниками кафедры биохимии и клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России - A.B. Поповцевой, А.Г. Золовкиной.

При исследовании полиморфных последовательностей генов HLA-DRB1, TNF-a (rsl800629), CD40 (rs6074022), K1F1B (rsl0492972) ДНК выделяли из венозной крови стандартной процедурой, включающей отделение и лизирование клеток крови с последующим гидролизом белков протеиназой К, очисткой ДНК фенол-хлороформом с осаждением этанолом. При генотипировании HLA-DRB1 секвенирование амплифицированных фрагментов ДНК после их обессоливания методом гель-фильтрации на акрилекс п-10 (Reanal, Венгрия) проводили методом Сэнгера с использованием секвенатора ABI Prism 310 Genetic Analyzer и набора Big-Dye Terminator Cycle Sequencing Ready Reaction Kit (Perkin Elmer, США). Генотипирование выполняли методом TaqMan-зондов на амплификаторе iCycler iQ5 (Bio-Rad, США).

Молекулярно-генетические исследования выполнены совместно с сотрудниками Института Химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (г. Новосибирск) - M.JI. Филиппенко и Е.А. Кудрявцевой (Соколовой).

Исследования разрешены этическими комитетами ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России и КГБУЗ «Краевая клиническая больница».

1.5. Методы статистического анализа

В программах SigmaPIot (v. 11.0) и Statistica (v. 6.0) оценивали межгрупповые различия в зависимости от характера распределения, типа переменных и схемы исследования по критерию хи-квадрат, двухстороннему точному критерию Фишера, критериям Манна-Уитни, Стьюдента или Ньюмена-Кейлса. Связи между переменными оценивали по коэффициенту корреляции Спирмена (rs) и тау-Кендала (т), соответствие распределения генотипов распределению Харди-Вайнберга в программе DeFinetti. Результаты анализа связи аллелей исследованных геномных последовательностей с PC приведены для аддитивного наследования как модели, наиболее соответствующей полученным данным по коэффициенту Акаике. Клиническую информативность тестов (оперативные характеристики) рассчитывали методом ROC-анализа (receiver operating characteristic analysis) в программе JMP (v. 5.1). Относительный риск оценивали по величине отношения шансов (ОШ), рассчитанному методом логистического регрессионного анализа. Критический

уровень значимости р<0,05 принят для всех примененных статистических критериев. Для количественных переменных результаты представлены в виде выборочного среднего арифметического (М) и стандартного отклонения (±SD), в ряде случаев -95% доверительного интервала (ДИ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клинические и эпидемиологические характеристики рассеянного склероза

в Алтайском крае

1.1. Эпидемиологические показатели рассеянного склероза в Алтайском крае В Алтайском крае зарегистрирован 1001 больной PC (01.01.2010 г.). Распространенность заболевания - 39,9 на 100 тыс. населения (стандартизованная распространенность PC - 36,9 на 100 тыс.). По сравнению с результатами исследования Иерусалимского А.П. и соавт. (1984) в Алтайском крае распространенность PC выше в 2,5 раза. Это согласуется с данными по другим территориям и может быть связано как с увеличением продолжительности жизни больных PC и повышением качества диагностики, так и с ростом заболеваемости (Малкова H.A., Иерусалимский А.П., 2006; Завалишин И.А., Захарова М.Н., 2007; Dahl O.P. et al., 2004).

Распространенность PC среди мужчин в 1,9 раз меньше, чем среди женщин (27,2 и 50,9 на 100 тыс. населения, стандартизованные на европейскую популяцию показатели - 28,7 и 48,5 на 100 тыс. соответственно).

Выявлено варьирование распространенности PC по районам края в широком диапазоне - от 5,2 до 75,4 на 100 тыс. населения (39,9±18,1).

Заболеваемость PC в среднем за период с 1998 по 2010 год составила 1,1±0,3 случая на 100 тыс. населения в год (ДИ 0,5-4,7). Наибольшая заболеваемость отмечена в 2006 и 2008 годах (1,5 и 1,9 случаев на 100 тыс. населения соответственно). В эти годы не выявлено связи заболеваемости PC с показателями эпидемической ситуации в Алтайском крае по тем бактериальным и вирусным инфекциям, которые относят к факторам риска PC.

1.2. Клиническая характеристика больных рассеянным склерозом в Алтайском крае

Клинические характеристики РС были получены при обследовании 209 больных (147 женщин, 62 мужчины) (таблица 3). Среднее значение возраста больных РС составило 37,2±10,4 лет (от 18 до 59 лет, медиана 36 лет). Возраст мужчин и женщин не различался - 37,5±11,2 лет (от 20 до 59 лет, медиана 36 лет) и 37,1±Ю,1 лет (от 18 до 59 лет, медиана 36 лет) соответственно.

Таблица 3

Основные клинические характеристики больных рассеянным склерозом (п=209)

Длительность заболевания: 8,4±6,9 лет

Распределение больных по типам течения РС:

ремиттирующее течение вторично-прогрессирующее течение первично-прогрессирующее течение

- 74,8 % -21,6%

- 3,6 %

Инвалидизация по ЕРББ: 3,7±1,7 балла (от 0 до 8,5 баллов)

Скорость прогрессирования: 0,44±0,33 балла в год

Возраст дебюта: 28,8±9,4 лет (от 11 до 53 лет), медиана 27,0 лет

Распределение больных по возрасту дебюта РС:

дебют в возрасте до 16 лет дебют в возрасте 17-39 лет дебют в возрасте 40 лет и старше

Длительность первой ремиссии: 34,4±28,4 месяца

- 6,2 %

- 78,5 %

- 15,3%

Преобладает ремиттирующий тип течения РС, реже отмечается вторичное прогрессирование и меньше всего - первично-прогрессирующее течение. Это сопоставимо с распределением больных РС по типам течения заболевания в других регионах России (Арефьева Е.Г., 2005; Магжанов Р.В., Сиверцева С.А., 2009; Бахтиярова К.З., 2010).

Большая часть больных имела ограниченную трудоспособность или стойкую утрату трудоспособности: I, II и 1П группы инвалидности были у 15,6%, 17,6% и 22,4% больных соответственно. Полностью сохранили работоспособность 44,4% больных.

Средний возраст раннего РС (дебют в возрасте до 16 лет) - 14,7±1,5 лет (от 11 до 16 лет, медиана 15,0 лет). Средний возраст позднего РС (дебют в возрасте 40 лет и старше) составил 44,5±4,1 лет (от 40 до 53 лет, медиана 43,0 года). Преобладает

моносимптомный дебют РС. Самые частые симптомы дебюта - оптический неврит, пирамидные, мозжечковые нарушения, наиболее редкие - невралгия тройничного нерва, тугоухость и прозопарез (таблица 4).

Выявлены различия клиники РС в зависимости от возраста дебюта: при раннем РС преобладает ремиттирующее течение, при позднем РС - первично-прогрессирующее. Из числа первых симптомов при раннем РС преобладает оптический неврит (53,8%), при позднем РС - пирамидные нарушения (46,9%), чаще в виде нижнего парапареза или тет-рапареза (68,9% и 21,7% больных с двигательными нарушениями, соответственно).

Таблица 4

Клинические проявления дебюта рассеянного склероза в Алтайском крае

(п=209)

Клинические проявления Абс. число %

Моносимптомные 145 69,4

Полисимптомные 64 30,6

Симптомы поражения черепных нервов, 140 67,0

в том числе:

- оптический неврит 102 48,8

- глазодвигательные нарушения 23 11,0

- невралгия тройничного нерва 1 0,5

- прозопарез 4 1,9

- тугоухость 2 1,0

Пирамидные нарушения 93 44,5

Мозжечковые нарушения 78 37,3

Нарушения чувствительности 33 15,8

Нарушения функции тазовых органов 11 5,3

В дебюте у мужчин по сравнению с женщинами реже встречается оптический неврит (21,0% и 60,5% соответственно, р<0,001), чаще глазодвигательные нарушения (р=0,003). У мужчин короче первая ремиссия (24,2±16,9 и 38,7±27,1 месяцев соответственно, р=0,041) и больше СП заболевания (0,72±0,44 и 0,36±0,06 баллов в год, р=0,008).

2. Исследование внешних факторов риска рассеянного склероза

2.1. Связь распространенности рассеянного склероза с экологическими особенностями территорий Алтайского края

С учетом варьирования распространенности РС по территориям Алтайского края (12 городов, 60 сельских районов) была проанализирована связь развития этого

заболевания с особенностями климата, почвы, наличием водоемов. Алтайский край находится между 78 и 87 градусами в.д. и 49 и 54 градусами с.ш. на юго-востоке Западной Сибири, граничит с Казахстаном, Новосибирской и Кемеровской областями, Республикой Алтай. В крае присутствуют почти все природные зоны Российской Федерации. Климат умеренный, переходный к резко континентальному. Наиболее распространенными полезными ископаемыми являются богатые различными микроэлементами (железо, кобальт, молибден, никель, ртуть, свинец, цинк) горные породы, строительные глины, торф, гипс. Водные ресурсы представлены подземными и поверхностными водами (17 тысяч рек и 13 тысяч озер). Бассейн реки Обь занимает около 70% территории Алтайского края. Наиболее распространенными видами производственной деятельности являются растениеводство, зернопродукция, животноводство, а также переработка сельхозпродукции, менее распространены - легкая промышленность, металлообработка, машиностроение, нефтепереработка, химическое производство, производство строительных материалов (Ревякин В.С., Пушкарев В.М., 1989).

Установлено, что распространенность РС по территориям края не коррелирует с характером почвы (дерново-подзолистая, черноземы), природной зоны (степь, лесостепь, предгорья, горы), климатом (континентальный, резкоконтинентальный). Выявлена положительная корреляция распространенности РС с наличием месторождений руд, богатых свинцом (т=0,37, р=0,045) и молибденом (т=0,38, р=0,047), а также тенденция положительной связи с количеством водоемов (т=0,2б, р=0,071) и залежами цинковых руд (т=0,23, р=0,143)

Из-за неполноты данных о микроэлементном составе почвы и воды связь распространенности РС с содержанием кадмия, никеля, свинца, хрома и цинка в воде и почве (по данным Бурлаковой Л.М. и др., 2001) была проанализирована только для пяти районов края (Алейский, Поспелихинский, Шипуновский, Краснощековский и Рубцовский). При этом достоверной связи не найдено.

Выявлена положительная корреляция распространенности РС с расположением по территориям края предприятий нефтеперерабатывающей и химической отраслей промышленности (т=0,55, р<0,01 и т=0,33, р=0,012 соответственно).

Установлено, что распространенность РС в городах в 1,8 раз выше, чем в селах (4б,2±9,9 и 25,8±1,1 на 100 тыс. населения соответственно, р=0,003). Это, вероятно,

18

обусловлено неблагоприятным влиянием экологических факторов, связь которых с развитием PC выявлена в ряде исследований (Спирин H.H., Качура Д.А. и др., 2011; Neuberger J.S. et al., 2004). В 9-ти городах и 11-ти сельских районах Алтайского края с наибольшей распространенностью заболевания (от 40,4 до 75,4 на 100 тыс. населения) расположено три из четырех месторождений руд, богатых свинцом и молибденом, и сосредоточено около 70% всех промышленных предприятий края. В изученном временном периоде не выявлено корреляции между распространенностью PC и радиационным воздействием в нескольких районах края вследствие ядерных испытаний в 1949 и 1962 годах на Семипалатинском полигоне (Постановления Правительства Российской Федерации от 04.12.1995 г. № 1191, от 08.02.2002 г. JN« 156-р) (т=0,10, р=0,246).

2.2. Биотические и антропогенные экологические факторы и риск развития

рассеянного склероза

Исследована связь развития PC со следующими антропогенными экологическими факторами: химическими (нефтеперерабатывающие, металлургические предприятия, предприятия по производству железобетонных конструкций, строительных материалов, теплоэлектроцентрали), биологическими (пищевые комбинаты, животноводческие предприятия), радиоактивным излучением (испытательные полигоны и другие потенциальные источники радиоактивного излучения), электромагнитным излучением (линии высоковольтных передач, электростанции). Установлено, что риск развития PC повышается при проживании в радиусе около 5 км от химических предприятий и потенциальных источников радиоактивного излучения (р=0,0003 и р=0,03 соответственно).

Анализ воздействия бытовыми, сельскохозяйственными, металлическими ядами, растворителями и нефтепродуктами показал, что длительный контакт с этими вредными веществами не связан с развитием PC.

Не выявлено увеличения риска PC в зависимости от воздействия ионизирующего излучения и длительной работы с компьютером.

По отдельным данным домашние животные и птицы могут быть носителями инфекционных агентов, которые, попадая в организм человека, способны стать триггерными факторами PC (Cook S.D. et al., 1995; Brankin В., 1995). Не выявлено

связи между контактом с домашними животными и птицами и риском развития РС.

2.3. Травма, оперативные вмешательства, инфекционные заболевания и

риск развития рассеянного склероза

Установлено, что оперативные вмешательства с применением наркоза не увеличивают риск.РС (ОШ 0,82; р=0,531 и ОШ 0,94; р=0,763 соответственно), так же, как ЧМТ (ОШ 0,82; р=0,661 и ОШ 0,68; р=0,169 соответственно) и травма позвоночника с переломом или без перелома позвонков (ОШ 1,31; р-0,462 и ОШ 2,02; р=0,420 соответственно).

Принимая во внимание гипотезы о вовлеченности инфекционных агентов в развитии РС (БаЫ А. е1 а1„ 1983; СЫос11 Б. е1 а1„ 1987; С^ешеп Т., 2005) оценили значимость как фактора риска РС инфекционных заболеваний и, прежде всего, вирусных. Не выявлено ассоциации РС с герпесвирусной инфекцией, развивающейся, как известно, на фоне персистирования герпес вируса в организме (ТогЫМяеп О. е1 а1.„ 2008; АзсЬегю А., 2008). Не найдено различий между группой больных РС и группой контроля по частоте встречаемости в анамнезе детских инфекционных заболеваний (ветряная оспа, корь, краснуха, коклюш и эпидемический паротит), что согласуется с данными ряда других исследователей (Гусев Е.И. и др., 1997; Яше Т. й а1., 1997). Не подтверждена вьшвленная некоторыми исследователями (Мельникова А.В., 2007) связь между вирусными гепатитами и риском развития РС.

Не имело связи с развитием РС и наличие в анамнезе бактериальных инфекционных заболеваний. Это противоречит данным о наличии связи РС с хроническим тонзиллитом в возрасте 7-15 лет в Москве (Смирнова Н.Ф., 1998), Казани (Ишманова С.А., 2003) и Амурской области (Молчанова Е.Е., 2002), однако согласуется с результатами других отечественных и зарубежных исследований такого рода (Гусев Е.И. и др., 1997; МаПуп С.Ы., Со1ояиЬоип I., 1991).

2.4. Патологии иммунной системы и риск развития рассеянного склероза

Не выявлено связи РС с аллергическим статусом (ОШ 0,78; р=0,245) и аутоиммунными заболеваниями (ОШ 0,39; р=0,269). Аллергия, включая поллинозы, пищевую и лекарственную аллергию, отмечена у 31,0% больных РС и у 36,5% лиц

контрольной группы; аутоиммунные заболевания (инсулинзависимый сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит) - у 2,5% и 1% соответственно.

2.5. Образ жизни, пснхо-эмоциоиальнын стресс и риск развития рассеянного склероза

Не обнаружено связи таких вредных привычек как прием алкоголя и курение с развитием РС. По приверженности разным рационам питания (растительная, мясная, смешанная пища, употребление молочных и рыбных продуктов) группы контроля и больных РС не различались и, соответственно, рацион не влиял на риск РС. Следует отметить, что по анкетным данным для Алтайского края характерен смешанный и мясной рационы.

Получена достоверная связь между риском РС и психо-эмоциональиыми стрессовыми ситуациями в семье до 15 лет (ОШ 1,66; р=0,047), что согласуется с ранее полученными данными других исследователей (\Varren Э., 1982).

3. Генетические факторы риска рассеянного склероза в Алтайском крае

3.1. Семейные случаи рассеянного склероза

В десяти семьях выявлен 21 больной (15 женщин и 6 мужчин), имеющий родственников с РС. Это составляет 2% от общего числа больных РС в Алтайском крае. В этих семьях установлена известная для РС (Гусев Е.И. и др., 2004; Бушей! О.А. Ы а1., 2006) передача этого заболевания как по вертикали, так и по горизонтали. Все члены этих десяти семей родились и постоянно проживали в Алтайском крае, по этнической принадлежности - русские.

3.2. Этнический риск рассеянного склероза

В Алтайском крае зарегистрирован один случай РС у казаха и два случая - у алтайцев (родились и проживали в Алтайском крае), два случая - у азербайджанцев (оба пациента родились в Азербайджане, мигрировали в Алтайский край после 15 лет). Следует отметить, что в ранее проведенных исследованиях А.П. Иерусалимского и соавторов (1985) и Н.В. Назаренко (1997) не было выявлено ни одного случая РС среди коренных народов Алтая (алтайцев, куман-динцев, телеутов) и казахов. В граничащей с Алтайским краем Республике Алтай,

коренное население которой ранее считали «свободным» от РС, распространенность РС составляет 15,9 на 100 тыс. населения (по данным 2010 г.).

3.3. Анализ ассоциаций полиморфизма НЬА-ЛЮН, ГЛ>^-« («1800629), СВ40 («6074022) и КПП В («10492972) с риском рассеянного склероза

Распределение частот носительства аллелей гена ИИВ! у больных РС и в контрольной группе представлено на рисунке 1. Установлено, что распределение генотипов ОЯВ1 и в группе больных РС, и в контрольной группе соответствовало распределению Харди-Вайнберга (р=0,86 и р=0,89 соответственно).

По результатам лог-регрессионного анализа с поправкой на пол аллели ОЙЗ и ОЯ15 ассоциированы с повышенным риском развития РС (таблица 5), что подтверждает данные о связи этого заболевания с ОКВ1 (ВК15) в различных популяциях представителей европеоидной расы (Фаворова О.О. и др., 2010).

Установлено, что генотипы ОЯВ1*15(2), 01Ш1*15+13, ОЯВ1*15+3 и ВЯВ1*3+другие значимо ассоциированы с развитием РС в Алтайском крае (см. таблицу 5).

№В1'16

□№1-15

ШВ1-14

£ №ВГ13 н

§ оввпг с

2 опвг11

00 ОШ1'8 о<

а <

35 ОНВ1Ч 0НВ1*3 РЧВП

о 10 20 30 40 50 60 70

% случаев

Рисунок 1. Частоты носительства аллелей гена НЬА-ОЛВ1 в контрольной группе и в группе больных рассеянным склерозом

Таблица 5

Относительный риск рассеянного склероза в зависимости от носительства аллелей и генотипа НЬА-ЪЯВ!

Отношение шансов, среднее значение (доверительный интервал) Уровень значимости, р

1 2 3

Аллель

1 0,60(0,21-1,71) 0,336

3 3,17(0,97-10,29) 0,045

4 0,96 (0,35-2,66) 0,941

7 0,67 (0,25-1,76) 0,411

11 0,79 (0,31-1,99) 0,611

13 1,90(0,78-4,65) 0,158

15 2,35 (0,99-5,61) 0,048

Генотип

13/15 16,29 (3,38-78,61) 0,001

15/15 16,45(1,91-141,58) 0,012

15/3 6,81 (1,24-37,37) 0,027

3/3 0,51 (0,27-0,93) 0,982

15/Другие * 2,15 (0,96-37,3) 0,062

3/Другие * 3,60 (1,03-12,54) 0,044

Примечание. * - все аллели локуса НЫ-БШН, кроме аллелей 3 и 15, встречающиеся в обследованной выборке с частотой менее 20%.

Распределение генотипов специфичности rsl800629 гена TNF-a соответствовало равновесию Харди-Вайнберга в контрольной группе и в группе больных PC (р=0,39 и р=0,68 соответственно). Частоты аллеля А в группе контроля (14%) и в группе больных PC (12%) не различались (р=0,55). Не выявлено значимой связи аллеля А гена TNF-a (rs 1800629) с PC (ОШ 0,84, ДИ 0,47-1,50; р=0,558). Также не найдено ассоциации генотипов TNF-a (rsl800629) с предрасположенностью к PC (таблица 6). Данные литературы о наличии связи PC с полиморфизмом исследованной специфичности (-308G>A) гена TNF-a в нескольких популяциях весьма противоречивы (Drulovic J. et al., 2003; Forte G.I. et al., 2006; Favorova O.O. et al., 2006; Ristic S. et al., 2007). Эти различия данных могут отражать генетическую гетерогенность PC в разных популяциях.

Выявлена связь PC с сочетанием женского пола и аллеля А локуса rsl 800629 гена TNF-a (ОШ 5,01, ДИ 1,19-21,14; р=0,028). Это подтверждает мнение российских исследователей в области генетики PC о большей статистической мощности анали-

за сочетаний генов по сравнению с анализом отдельных специфичностей при выявлении предрасположенности к РС (Фаворова О.О. и др., 2010).

Как в группе больных РС, так и в группе контроля выявлено распределение генотипов К1Р1В (ге 10492972), генотипов С.О40 (ге6074022) в соответствии с законом Харди-Вайнберга (р=0,81 и р=0,79; р=0,81 и р=0,77 соответственно). Установлено, что риск развития РС не зависит от носительства аллеля С гена КИЧВ (ге 10492972) или аллеля С гена С040 (гзб074022) (таблица 6).

Таблица б

Относительный риск рассеянного склероза в зависимости от генотипа ТАГ7-»(«1800629), СВ40 («6074022) и К1Р1В («10492972)

Генотипы Численность носителей генотипов Отношение шансов, среднее значение (доверительный интервал) Уровень значимости, р

Группа больных РС Группа контроля

Ш-а («1800629)

ею 77 75

в/А 22 22 0,97 (0,49-1,91) 0,941

А/А 1 3 0,28 (0,03-2,76) 0,272

СП40 («6074022)

Т/Т 51 52

т/с 46 41 0,95 (0,44-2,04) 0,894

с/с 2 0,29 (0,02-2,55) 0,283

К1И1В («10492972)

Т/Т 47 40

т/с 44 48 0,93 (0,41-2,10) 0,808

с/с 9 12 0,79 (0,32-1,54) 0,785

Таким образом, результаты исследования свидельствуют о том, что генетическими факторами риска РС в Алтайском крае является носительство аллеля 3 (гетерозиготное состояние) и 15 (гомо- и гетерозиготное состояние) гена ВИВ], а также сочетание женского пола и аллеля А гена ТМ-'-а (гэ1800629).

4. Исследование факторов, влияющих на течение рассеянного склероза

4.1. Исследование взаимосвязи клинико-анамнсстических данных и особенностей течения рассеянного склероза

Была проанализирована связь СП с возрастом, клиническими проявлениями дебюта PC, длительностью первой ремиссии. Выявлена положительная корреляция СП с возрастом дебюта и отрицательная корреляция СП с длительностью первой ремиссии (таблица 7). Ранее такие взаимосвязи отмечены другими исследователями (Малкова H.A., Иерусалимский А.П., 2006; Hutchinson М., 2009; Mostert J.P. et al., 2010). Наличие в дебюте оптического неврита отрицательно коррелировало со СП, тогда как двигательные нарушения были ассоциированы с высокой СП.

Таблица 7

Взаимосвязь между скоростью прогресспрования рассеянного склероза и анамнезом по этому заболеванию (п= 100)

Показатель Коэффициент корреляции Спирмена Уровень значимости, р

Возраст дебюта 0,457 <0,001

Длительность первой ремиссии - 0,379 0,003

Оптический неврит в дебюте - 0,430 0,002

Пирамидные нарушения в дебюте 0,395 0,005

Мозжечковые нарушения в дебюте 0,373 0,011

Значимыми неблагоприятными прогностическими факторами в отношении темпов инвалидизации являются возраст дебюта более 27 лет, длительность первой ремиссии менее двух лет, проявления дебюта пирамидными и мозжечковыми нарушениями (таблица 8).

По данным краевого регистра 149 больных РС (14,9% от общего числа больных) перенесли черепно-мозговую травму (ЧМТ) до дебюта РС. Для оценки ассоциации ЧМТ со СП РС был проведен сравнительный анализ двух групп больных ремитти-рующим РС с длительностью заболевания не менее 5 лет и инвалидизацией не более 6,5 баллов по шкале ЕОБЗ: группы больных РС с ЧМТ в анамнезе (51 пациент) и сопоставимой по половому составу и возрасту группы больных РС без ЧМТ в анамнезе (51 пациент) (таблица 9).

Таблица 8

Относительный риск высокой скорости прогрессирования рассеянного склероза в зависимости от анамнестических особенностей

Показатель Отношение шансов, среднее значение (доверительный интервал) Уровень значимости, Р

Возраст дебюта более 27 лет* 2,51 (1,21-4,27) 0,002

Длительность первой ремиссии менее 24 мес.* 3,76 (1,69-7,48) < 0,001

Пирамидные нарушения в дебюте 2,35 (1,12-4,63) 0,008

Мозжечковые нарушения в дебюте 2,08 (0,93-4,21) 0,011

Примечание: * - в качестве порогового значения использована медиана.

Случаи ЧМТ у пациентов проанализированной группы документированы за 3-11 лет (6,4±1,3 лет) до появления первых симптомов РС. Преобладающим видом ЧМТ было сотрясение головного мозга (50 пациентов, 98%). Большинство больных получили ЧМТ в возрасте после 15 лет (37 пациентов, 72,5%). В отдаленном периоде ЧМТ не отмечалось различий между группами по симптомам, которые могут рассматриваться как клинические проявления последствий ЧМТ. Цефалгия и астенический синдром документированы у 9 и 18 больных РС с ЧМТ в анамнезе (17,6% и 35,3% соответственно) и у 7 и 19 участников исследования контрольной группы (13,7% и 37,3% соответственно). У одной пациентки с ушибом головного мозга сохранялся центральный гемипарез 1 степени.

Таблица 9

Скорость прогрессирования рассеянного склероза в зависимости от наличия черепно-мозговой травмы в анамнезе

Группы Пол Возраст, годы (М ± 50) балл Скорость прогрессирования РС, балл/год

муж. жен.

Больные РС с ЧМТ в анамнезе п=51 19 32 38,5±11,0 4,1±1,9 0,61±0,17

Больные РС без ЧМТ п=51 19 32 37,7±10,7 р=0,531 2,1±1,3 р=0,069 0,28±0,11 р=0,009

Примечание: р - значимость различий между группами.

Выявлена положительная связь между наличием в анамнезе ЧМТ и СП PC (iy=0,432, р-0,005). Среднее значение СП PC у больных с ЧМТ в анамнезе в 2,2 раза больше, чем в контрольной группе больных PC, не имевших ЧМТ (таблица 9).

Установлено, что при наличии ЧМТ в анамнезе риск высокой СП PC повышен (ОШ 2,36, ДИ 1,63-5-3,12; р=0,009). Не выявлено связи СП PC с возрастом получения ЧМТ, а также с длительностью периода от момента ЧМТ до дебюта PC.

Таким образом, результаты исследования указывают на то, что ЧМТ не увеличивает риск развития PC, однако ухудшает течение этого заболевания - повышает вероятность быстрого прогрессирования неврологического дефицита. Следует отметить, что такого рода взаимосвязь ЧМТ и PC описана в работах Ч. Позера (Poser С.М., 2000). Можно полагать, что ЧМТ, даже легкая (сотрясение головного мозга), вследствие транзиторного повреждения ГЭБ активирует иммунную систему в отношении антигенов вещества мозга и, следовательно, предрасполагает к более агрессивному течению аутоиммунного процесса в нервной ткани при развитии PC. Это согласуется с данными о поступлении в кровь специфических белков нервной ткани - белка S100 и других - при минимальных повреждениях вещества головного мозга не выявляемых нейровизуализационными исследованиями (Ingebrigtsen Т. et al., 1999: Romner В. et al., 2000; Rothoerl R.D. et al., 2000).

4.2. Исследование ассоциации пола, полиморфных последовательностей генов HLA-DRB1, TNF-a (rsl800629), КГF1H (rsl0492972), CD40 (rs6074022) с частотой обострений и скоростью прогрессирования рассеянного склероза

Анализ тендерных особенностей темпов инвалидизации больных PC показал, что СП у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин (0,76±0,24 и 0,38±0,06 баллов в год, соответственно, р=0,009). Мужской пол положительно коррелировал со СП (rs=0,41, р=0,004) и ассоциирован с повышенным риском высокой СП PC (0111=2,13, ДИ 1,94+2,35; р=0,015).

Отметим, что у мужчин по сравнению с женщинами выявлены такие особенности течения PC, как более короткий период первой ремиссии (24,2±18,3 и 38,7±29,0 месяцев соответственно, р=0,041), большая частота многоочагового дебюта (45,8% и 27,6% соответственно, р=0,013), более редкое проявление дебюта

оптическим невритом (20,8% и 53,9% соответственно, р<0,001) и, напротив, большая распространенность глазодвигательных нарушений (16,4% и 7,9% соответственно, р=0,03). Это согласуется с данными других исследователей о тендерных различиях течения РС (Завалишин И.А., Бойко А.Н., 2004; Малкова Н.А., Иерусалимский A.I1., 2006; Магжанов Р.В., Бахтиярова К.З., 2010; Czlonkowska А., Ciesielska А., 2005) и указывает на формирование зависимых от пола особенностей течения этого заболевания уже на ранних этапах его развития.

Была исследована связь высокой СП с генами, ассоциированными в разных популяциях с риском РС (Судомоина М.А., Фаворова О.О., 2000; Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н., 2004; Walt A. et al., 2011). Доказано, что кодируемые этими генами белки вовлечены в патогенез РС. Так известно, что антигены HLA, включая HLA-DRB1, опосредуют взаимодействие аутоагрессивных Т-лимфоцитов с клеточными структурами мозга (Banwell В. et al., 2011). TNF-a и CD40 - рецептор белков семейства TNF, участвуют в процессе дегенерации аксонов, которая лежит в основе прогрессирования PC (Duran I. et al., 1999; Selmaj К. et al., 1997). С другой стороны, белок KIFlb - членом семейства кинезинов, необходим для роста аксонов и их миелинизации (Kurtzke J.F., 1983; Benveniste E.N. et al., 2004).

По результатам генотипирования установлено, что распределение частот генотипов DRB1, TNF-a (rsl800629), CD40 (rs6074022), K1FIB (rsl0492972) соответствовало формуле Харди-Вайнберга (р=0,81, р=0,77, р=0,86 и р=0,90 соответственно).

Как показал анализ с высокой СП не ассоциирован ни один из генотипов, так же как аллелей локуса HLA-DRB1. Сочетание мужского или женского пола с генотипами или аллелями риска развития РС в Алтайском крае также не ассоциировалось с быстрым прогрессированием РС (таблица 10).

По результатам логистического регрессионного анализа с поправкой на пол с высокой СП не ассоциирован ни один из генотипов TNF-a (rs 1800629), CD40 (rs6074022), KIF1B (rs 10492972) (таблица И), так же как сочетание аллелей риска (наиболее редких аллелей) с мужским или женским полом (таблица 12).

Установлено, что ни одна из аллелей риска исследованных генов не ассоциирована с частотой обострений РС (таблица 13).

Таблица 10

Относительный риск высокой скорости нрогрессировапия рассеянного склероза в зависимости от носительства аллелей и генотипа НЬА-ОЯВ!

Аллель или генотип Отношение шансов, среднее значение (доверительный интервал) Уровень значимости, Р Отношение шансов, среднее значение (доверительный интервал) Уровень значимости, Р

Мужской пол Женский пол

ОШ1* 15 1,10(0,41-1,78) ! 0,68 1,17 (0,56-2,42) 0,47

ОКВ1 *3 1,29 (0,59-2,82) 0,53 0,77 (0,35-1,70) 0,71

ВКВ]* 15+13 1,58(0,51-4,93) 0,43 0,63 (0,20-1,98) 0,83

Таблица 11

Относительный риск высокой скорости прогрсссирования рассеянного склероза в зависимости от генотипов ТНР-а («1800629), Сй40 («6074022),

К1ГП1 («10492972)

Полиморфный локус гена/ Скорость ирогрессирования РС Частоты генотипов, % Отношение шансов, среднее значение (доверительный интервал) Уровень значимости, Р

ТА'р-а («1800629) С/С в/А А/А

Низкая СП 27 9 0 0,88 (0,39-1,96) 0,75

Умеренная СП 29 6 0 0,58 (0,23-1,46) 0,66

Высокая СП 21 7 1 1,74 (0,69-4,39) 0,34

К1Р1В («10492972) Т/Т Т/С С/С

Низкая СП 17 15 4 0.83 (0,47-1,48) 0,74

Умеренная СП 14 19 2 0,87 (0,49-1,55) 0,73

Высокая СП 16 10 3 0,68 (0,36-1,29) 0,69

СП40 («6074022) Т/Т Т/С С/С

Низкая СП 22 13 1 0,69 (0,36-1,33) 0,69

Умеренная СП 16 18 10 0,95 (0,52-1,74) 0,58

Высокая СП 14 15 0 0,92 (0,47-1,79) 0,56

Таблица 12

Относительный риск высокой скорости прогресснровання рассеянного склероза в зависимости от сочетания пола и аллелей риска РС генов Т№-а («1800629), СШО («6074022), К1ПВ («10492972)

Аллель риска РС полиморфного локуса гена и пол Отношение шансов, среднее значение (доверительный интервал) Уровень значимости, Р

ЖГ-а (гэ 1800629) (аллель А) и мужской пол 1,15(0,45-2,90) 0,61

ГЛУ-а (ге 1800629) (аллель А) и женский пол 0,85 (0.34-2,12) 0,73

КШ1В (ге 10492972) (аллель С) и мужской пол 0,61 (0,29-1,31) 0,82

К1ПВ (ге 10492972) (аллель С) и женский пол 1,63 (0,76-3,50) 0,29

СВ40 (ге6074022) (аллель С) и мужской пол 0,64 (0,28-1,46) 0,83

СИ40 (ге6074022) (аллель С) и женский пол 1,57 (0,69-3,58) 0,42

Таблица 13

Взаимосвязь аллелей риска РС генов 7Ш'-а («1800629), СП40 («6074022), К№1В («10492972) с частотой обострений рассеянного склероза

Аллель риска РС полиморфного локуса гена Коэффициент корреляции Спирмена Уровень значимости, р

Т№-а (ге 1800629; (аллель А) -0,130 0,50

К1ПВ (ге 10492972) (аллель С) -0,106 0,43

Сй40 ^6074022) (аллель С) 0,076 0,56

НЬА-йКВ! (аллель 15) 0,097 0,74

НЬА-ОКВ! (аллель 3) 0,107 0,71

Таким образом, исследованные полиморфные специфичности генов, предрасполагающие к развитию РС в различных популяциях (Фаворова О.О., Кулакова О.Г., Бойко А.Н., 2010; Benveniste E.N., Nguyen V.T., Wesemann D.R., 2004; Drulovic J. et al., 2003) и экспрессирующие белки, вовлеченные в аксональную дегенерацию, не ассоциируются с высокой СП РС, так же как с частотой обострений. Относительным фактором риска высокой СП РС в Алтайском крае является мужской пол независимо от сочетания с генотипом TNF-a (rsl800629), CD40 (rs6074022), KIFlB(rsm92972),HLA-DRB.

4.3. Исследование взаимосвязи патобиохимических показателей ликвора с частотой обострении и скоростью прогрессирования рассеянного склероза

С целью выявления наиболее информативных лабораторных индикаторов выраженности патогенетических процессов при РС было исследовано содержание в ликворе комплекса функционально различных белков (белков, связанных с воспалением, демиелинизацией, глиозом, повреждением ГЭБ) как в период ремиссии, так и при обострении заболевания. Результаты исследования представлены в таблице 14.

Таблица 14

Патогенетические паттерны ликвора у больных рассеянным склерозом в период обострения н ремиссии (М±8й)

Показатель Обострение п=60 Ремиссия п=58 Значимость различий, р

Плеоцитоз, млн клеток/л Норма: 0-5 млн клеток/л 11,3 ± 1,8 1,8 ±0,2 0,012

Белок, мг/л Норма: менее 450 мг/л 356±187 352± 131 0,739

Показатели демиелинизации и глиоза

Основной белок миелина, нг/мл 4,8 ± 1,9 1,2 ±0,4 0,029

Белок 8100, нг/л 82,1 ±27,0 46,2 ± 20,4 0,123

Показатели повреждения и проницаемости ГЭБ

бРЕСАМ-1, нг/мл 4,8 ± 0,9 1,1 ±0,3 0,024

вУСАМ-1, нг/мл 29,5 ±8,1 7,9 ± 4,6 0,035

бСВ141 (тромбомулин), нг/мл 0,24 ±0,14 0,21 ±0,11 0,485

БУЕ-кадгерин, нг/мл 3,2 ± 1,9 2,9 ± 1,8 0,403

Фактор Виллебранда, Ед/мл 1,8 ±0,6 2,1 ± 1,0 0,423

ММР-2, нг/мл 48,3 ± 9,4 20,5 ±8,8 0,046

Соотношение альбумин ликвора/альбумин плазмы крови Норма: менее 0,007 0,010 ±0,001 0,004 ±0,001 0,012

Показатели воспаления и активации аутоиммунных процессов

1Ь-1р, пг/мл 11,9 ±5,3 9,6 ± 3,7 0,094

ЮТ-а, пг/мл 21,8 ±5,2 4,2 ±3,1 0,031

«Высокочувствительный» С-реактивный белок, нг/л 18,2 ± 14,3 12,6+10,8 0,099

Установлено, что плеоцитоз был слабо выражен в период обострения и не выявлялся в период ремиссии PC. Содержание лимфоцитов в лейкограмме ликвора в период обострения варьировало от 58% до 100%. Концентрация белка была невысокой и не изменялась при обострении заболевания, Эти изменения в показателях общего клинического анализа ликвора характерны для PC (Миронова И.И., Романова Л. А., 2005).

В период обострения PC обнаружены признаки усиление повреждения эндотелия ГЭБ по сравнению с периодом ремиссии. При обострении относительно периода ремиссии в ликворе был повышен уровень молекул адгезии sPECAM-1 и sVCAM-1 (в 4,4 и 3,7 раза соответственно). Это согласуется с данными о выявлении в ликворе больных PC отсутствующих в норме мембранных компонентов поврежденного эндотелия (De Vries Н.Е., Kuiper J„ 1997; Kalinowska A., Losy J., 2006).

Изменение концентрации sPECAM-1 и sVCAM-1, скорее всего, связано с усилением повреждения эндотелиоцитов ГЭБ в период обострения заболевания и подтверждает сложившееся мнение о роли этих адгезивных молекул в опосредовании проникновения лейкоцитов в ЦНС при PC (Noseworthy J.H., 2000; Hemmer В., Archelos J.J., 2002; Frohman E.M., 2006).

Отсутствие при экзацербации PC модуляций уровня других специфичных для эндотелия адгезивных молекул - sCD141 (тромбомулин), фактора Виллебранда и sVE-кадгерина может быть связано с их меньшей экспрессией на эндотелиоцитах при PC по сравнению с sPECAM-1 и sVCAM-1. Это логично объясняется с учетом функций этих молекул в нарушениях, не характерных для патологических процессов в ЦНС при PC. Тромбомулин (рецептор тромбина) и фактор Виллебранда (ли-ганд для рецепторов тромбоцитов) участвуют в активации свертывания крови, тогда как sVE-кадгерин опосредует формирование гомофильных межклеточных контактов эндотелиоцитов, в основном, при ангиогенезе (Kohriyama Т., 1997; Lehtima Т., 2000).

При обострении в ликворе возрастал уровень ММР-2 - сериновой протеазы, участвующей в деградации коллагенов и других матриксных белков соединительной ткани, включая белки базапьных мембран. Вероятно, следствием повреждения основных элементов ГЭБ - эндотелия и соединительной ткани было увеличение его проницаемости. О последнем свидетельствовало повышение соотношения альбумин ликвора/альбумин

плазмы крови в период обострения РС до патологических значений, соответствующих слабой дисфункции ГЭБ (до 0,01) (Миронова И.И., Романова JI.A., 2005).

При обострении был повышен в 5,2 раза ликворный уровень TNF-a по сравнению с периодом ремиссии, отмечалась тенденция к увеличению концентрации IL-lp, что соответствует представлениям об активации воспалительной компоненты патологического процесса в ЦНС при обострении РС. Возможно, из-за широкого межиндивидуального варьирования не выявлено значимого изменения уровня С-реактивного белка.

При обострении заболевания в ликворе относительно периода ремиссии был повышен уровень основного белка миелина. При этом отмечалась лишь тенденция к возрастанию уровня внутриклеточного глиального компонента - белка S100. Это может указывать на более выраженное повреждение миелиновых структур по сравнению с глиозом при РС.

В период обострения была выявлена положительная корреляция между концентрацией TNF-a и концентрацией sVCAM-1 (rs=0,342, р=0,039), а также между концентрацией основного белка миелина и содержанием в ликворе лимфоцитов (rs=0,310, р=0,041). Это согласуется с представлениями о патогенетических связях активации/повреждения эндотелия ГЭБ с лимфоцитарной инфильтрацией, а также активностью воспаления и демиелинизации в ЦНС при РС (Гусев Е.И., Завалишин И.А., 2004).

Таким образом, обострение РС характеризуется слабовыраженным плеоцитозом с лимфоцитозом от 58 до 100%, повышением в ликворе концентрации основного белка миелина, TNF-a и ММР-2, растворимых форм эндотелиальных адгезивных молекул sPCAM-1 и sVCAM-1, увеличением соотношения альбумин ликво-ра/альбумин плазмы крови.

Был проведен анализ взаимосвязи исследованных компонентов ликвора с клиническими особенностями течения РС. Связь ликворного паттерна с частотой обострения оценивали по результатам трехлетнего проспективного исследования, связь с высокой СП - проспективно и ретроспективно.

Выявлена положительная корреляция количества обострений за три года с уровнем TNF-a (rs=0,583, р=0,041), а также с концентрацией ММР-2 (rs=0,841, р=0,033). Риск обострения РС в ближайшие три года повышен при концентрации в

33

ликворе ТКР-а выше 22 пг/мл (ОШ=3,05, ДИ 1,91-6,88; р=0,023), при концентрации ММР-2 выше 49 нг/мл (ОШ=2,28, ДИ 1,86-4,55; р=0,029).

Выявлена положительная связь СП с концентрацией в ликворе бУСАМ-1 (г.^0,351, р=0,018) и бРЕСАМИ (г5 0,642, р<0,001). Содержание основного белка миелина положительно коррелировало со степенью инвалидизации по ЕЦБ8 (г5=0,544, р=0,037).

Расчет риска высокой СП РС показал, что ликворные уровни 5РЕСАМ-1, яУСАМ-1 и ММР-2 могут служить прогностическими маркерами быстрого про-грессирования заболевания (таблица 15).

Таблица 15

Относительный риск высокой скорости прогрессмрования рассеянного склероза в зависимости от ликворных показателей в период обострения*

Показатель Медиана Отношение шансов, среднее значение (доверительный интервал) Уровень значимости, Р

Показатели демиелинизации и глиоза

Основной белок миелина,нг/мл 4,7 2,12(1,47-4,35) 0,074

Белок ЭЮО, нг/л 80,5 0,56 (0,28-1,23) 0.841

Показатели повреждения и проницаемости ГЭБ

5РЕСАМ-1, нг/мл 4,6 4,16 (1,22-8,91) 0,018

бУСАМ-1, нг/мл 28,6 3,30(1,04-9,38) 0,021

вСОЫ! (тромбомулин), нг/мл 0,22 0,63 (0,38-1,31) 0,305

вУЕ-кадгерин, нг/мл 3,4 0,68 (0,34-1,41) 0,257

Фактор Виллебранда, Ед/мл 1,8 0,64 (0,28-1,46) 0,284

ММР-2, нг/мл 49,0 3,08 (2,33-4,41) 0,023

Соотношение альбумин ликвора/альбумин плазмы крови Норма: менее 0,007 0,010 1,57 (0,69-3,58) 0,301

Показатели воспалення и активации аутоиммунных процессов

Плеоцитоз, млн клеток/л 10,9 1,17(0,47-2,91) 0,633

Белок, мг/л 353 0,84 (0,32-2,20) 0,724

1Ь-1р, пг/мл 12,2 0,61 (0,29-1,31) 0,215

ТОТ-а, пг/мл 22,3 1,95 (0,91-2,58) 0,082

«Высокочувствительный» С-реактивный белок, нг/л 17,9 0,85 (0,34-2,12) 0,732

Примечание: * - в качестве порогового уровня использована медиана.

В трехлетнем проспективном наблюдении нарастание неврологического дефицита зарегистрировано у 25 пациентов (10 мужчин, 15 женщин), составивших 41,7% от числа больных, включенных в исследование патобиохимических ликвор-ных показателей. Неврологические нарушения прогрессировали от 2,0±0,4 баллов до 3,9±0,6 баллов (р=0,008) по шкале EDSS Среднее значение СП PC составило 0,42 ±0,19 балла/год и не изменилось по сравнению с периодом до включения в исследование (0,50±0,15, р=0,312).

Выявлена положительная связь СП PC с концентрацией sPECAM-1 (rs=0,440, р=0,036), sVCAM-1 (rs=0,349, р=0,045) и ММР-2 (rs=0,378, р=0,041). Относительный риск высокой СП PC при уровне выше медианы для sPECAM-1 составил 3,49 (ДИ 1,71-8,57, р=0,034), для sVCAM-1 - 3,85 (ДИ 1,62-8,16, р=0,041), для ММР-2 - 2,95 (ДИ 1,48-6,02, р=0,048). У больных с концентрацией sPECAM-1 в ликворе выше медианы (4,4 нг/мл, п=12), уровень этой адгезивной молекулы положительно коррелировал с числом Gd+- накапливающих очагов (rs=0,558, р=0,041). Это согласуется с прогностической значимостью ликворных уровней этих белков, выявленной нами в ретроспективном исследовании.

Для оценки клинической информативности (оперативных характеристик) прогностически значимых биомаркеров PC был проведен ROC-анализ (receiver operating characteristic analysis), результаты которого представлены в таблице 16.

Все исследованные биомаркеры имели приемлемую для практического использования чувствительность (от 70% до 79%) и специфичность (от 70% до 95%).

Как следует из величины отношения правдоподобия, наилучшие сочетания чувствительности и специфичности имеет sPECAM-1 как детерминанта быстрого про-грессирования и TNF-a как показатель вероятности обострения в ближайшие три года. Для этих маркеров была наибольшей и величина базового интегрального показателя клинической информативности - площадь под оперативной характеристической кривой (receiver operating characteristic curve) (рисунки 2 и 3).

Таблица 16

Клиническая информативность прогностических биомаркеров течения рассеянного склероза по результатам ИОС-анализа

Пороговый уровень в ликворе Чувствительность, % Специфичность, % + ОИ ОП Площадь иод ИОС-кривой

ьРЕСАМ-1 при прогнозе высокой скорости прогрессирования

> 5 нг/мл 73,7 (56,9-86,6) 95,4 (77,1-99,8) 16,2 0,2 0,83 (0,72-0,93)

5УСАМ-1 при прогнозе высокой скорости прогрессирования

>29 нг/мл 79,1 (57,9-92,9) 70,0 (45,7-88,1) 3,3 0,5 0,79 (0,65-0,93)

ММР-2 при прогнозе высокой скорости прогрессирования

> 49 нг/мл 69,1 (44,5-86,7) 70,4 (43,8-86,3) 4,1 0,5 0,74 (0,59-0,89)

ММР-2 при прогнозе обострения в течение ближайших трех пет

> 49 нг/мл 70,0 (45,7-88,1) 75,0 (47,6-92,7) 8,0 0,5 0,77 (0,60-0,93)

TNF-a при прогнозе обострения в течение ближайших трех лет

> 22 пг/мл 72,2 (46,5-90,3) 77,8 (52,4-93,6) 10,0 0,5 0,80 (0,65-0,96)

Примечание. +ОП и -ОП - соответственно положительное и отрицательное отношение правдоподобия (отношение вероятности положительного или отрицательного результата исследования биомаркера при наличии прогнозируемого события в течении заболевания к вероятности получения такого же результата в отсутствии события); в скобках указан 95% доверительный интервал.

>

г ^ 1 * ! : Г 1

| - ТМР-а, А = 0,80 | I .............:__________!............: ;

00 0.2 0,4 0.6 0.8 1.0

1 -Специф ичность

Рисунок 2. Результаты ИОС-анализа прогностической значимости концентрации ТКИ-а в ликворе как биомаркера обострения рассеянного склероза в ближайшие три года

1-Специфичность

Рисунок 3. Результаты ROC-анализа прогностической значимости концентрации sPECAM-1 в ликворе как биомаркера высокой скорости прогрессирования рассеянного склероза

Таким образом, приемлемые для практики оперативные характеристики в отношении прогноза обострения PC в ближайшие три года имеют концентрация в ликворе TNF-a и ММР-2, в отношении вероятности быстрого прогрессирования заболевания - sPECAM-1, sVCAM-1 и ММР-2

ВЫВОДЫ

1. В Алтайском крае распространенность рассеянного склероза составляет 39,9 случаев на 100 тыс. населения (стандартизованный показатель - 36,9 на 100 тыс.). С 1998 по 2009 год зарегистрирована заболеваемость рассеянным склерозом 1,1±0,3 случай на 100 тыс. населения в год. Распространенность заболевания больше на территориях с месторождениями руд, богатых свинцом и молибденом, предприятиями химической и нефтеперерабатывающей отраслей, в городах по сравнению с селами (46,2±9,9 и 25,8±1,1 на 100 тыс. населения соответственно), среди женщин, чем среди мужчин (стандартизованные показатели - 48,5 и 28,7 на 100 тыс. соответственно).

2. В Алтайском крае преобладает ремиттирующий тип течения рассеянного склероза (у 74,8% больных) с нарастанием неврологического дефицита по

0,44±0,33 балла в год; характерен дебют заболевания в возрасте 28,8±9,4 лет, проявляющийся моносимптомно у 69,4% больных. Наиболее частыми клиническими проявлениями дебюта рассеянного склероза являются оптический неврит (48,8%), пирамидные (44,5%) и мозжечковые (37,7%) нарушения.

3. Риск развития рассеянного склероза увеличивают психо-эмоциональный стресс в возрасте до 15 лет, проживание в радиусе 5 км от потенциальных источников радиоактивного излучения и химических предприятий.

4. Генетическими факторами риска рассеянного склероза в Алтайском крае являются аллель 3 и аллель 15 гена Г)КВ1, сочетание женского пола с аллелем А гена тг-а (п> 1800629).

5. Риск быстрого прогрессирования ремитгирующего рассеянного склероза увеличивают мужской пол, короткий период первой ремиссии, поздний возраст дебюта заболевания, двигательные нарушения в период дебюта, перенесенная до дебюта черепно-мозговая травма.

6. С высокой скоростью прогрессирования рассеянного склероза, так же как с частотой обострений этого заболевания, не ассоциирован полиморфизм генов НЬА-йЯВ1, ТЬТ-а (гэ 1800629), С040 (ге6074022) и К1Р1В (ге 10492972).

7. Риск высокой скорости прогрессирования рассеянного склероза повышен в 4,2 раза при концентрации в ликворе эРЕСАМ-1 выше 5 нг/мл (чувствительность -74%, специфичность - 95%), в 3,3 раза при уровне бУСАМ-1 выше 29 нг/мл (чувствительность - 79%, специфичность - 70%), в 3,1 раза при концентрации ММР-2 выше 49 нг/мл (чувствительность - 69%, специфичность - 70%).

8. Риск обострения рассеянного склероза в ближайшие три года повышен в 3 раза при концентрации в ликворе ТОТ-а выше 22 пг/мл (чувствительность - 72%, специфичность - 78%), в 2,3 раза при уровне в ликворе ММР-2 выше 49 нг/мл (чувствительность - 70%, специфичность - 75%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лицам, имеющим генетические маркеры риска рассеянного склероза и/или случаи этого заболевания у родственников первой степени родства, рекомедуется избегать длительного проживания в экологически неблагоприятных территориях, в

том числе в радиусе 5 км от предприятий химической и нефтеперерабатывающей отраслей промышленности.

2. При дифференциальной диагностике учитывать, что в группу риска по рассеянному склерозу могут быть отнесены лица с генетической предрасположенностью к этому заболеванию, лица, перенесшие психоэмоциональный стресс в возрасте до 15 лет, жители городов, а также тех территорий Алтайского края, на которых имеются предприятия химической и нефтеперерабатывающей отраслей промышленности, месторождения руд, богатых свинцом и молибденом.

3. Оценку предрасположенности к рассеянному склерозу у русских, родившихся и проживающих в Алтайском крае, рекомендуется проводить с учетом наличия больных рассеянным склерозом среди родственников первой степени родства и результатов молекулярно-генетического анализа специфичностей TNF-a (rs 1800629) и HLA-DRB1. Генетическими маркерами риска развития этого заболевания являются аллель А гена TNF-a. (rs 1800629) у женщин и аллели 15 и 3 гена HLA-DRB1 независимо от пола.

4. При выборе тактики терапии рассеянного склероза необходимо учитывать, что факторами риска быстрого прогрессирования заболевания являются: мужской пол, возраст дебюта более 27 лет, длительность первой ремиссии менее двух лет, проявления дебюта пирамидными и мозжечковыми нарушениями, черепно-мозговая травма до дебюта заболевания, концентрация в ликворе sPECAM-1, sVCAM-1 и ММР-2 выше 5 нг/мл, 29 нг/мл и 49 нг/мл соответственно. Факторами риска обострения рассеянного склероза в течение ближайших трех лет является концентрация в ликворе в период обострения TNF-a выше 22 пг/мл и ММР-2 выше 49 нг/мл.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алексеенко Е.В. Изменение психологического статуса у больных рассеянным склерозом/ Е.В. Алсксеенко, О.С. Сысоева, И.В. Смагина, С.А. Федя-нин// Бюл. сибирской медицины. - 2008. - Т. 7, № 5 (1). - С. 11-12.

2. Ельчанинова С.А. Молекулы адгезии и провосиалительные цитокины в спинномозговой жидкости больных рассеянным склерозом/ С.А. Ельчанинова, И.В. Смагина, В.А. Сидоренко и др.// Бюл. сибирской медицины. - 2009. -Т. 8, № 1 (2). - С. 23-26.

3. Игнатова Ю.Н. Ретробульбарный неврит у больных рассеянным скле-розомь/ Ю.Н. Игнатова, И.В. Смагина и др. // Бюл. сибирской медицины. -

2009. - Т.8, № 3 (2). - С. 115-117.

4. Смагина И.В. Клинические и лабораторные предикторы высокой скорости прогрессирования рассеянного склероза / И.В. Смагина, С.А. Ельчанинова, A.B. Поповцева и др. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. -

2010.-№4.-С. 16-18. .

5. Ельчанинова С.А. Конвекционные и генетические факторы риска рассеянного склероза в Алтайском крае / С.А. Ельчанинова, С.А. Федянин, И.В. Смагина и др. // Вести. Алтайской науки. - 2010. - № 1 (8). - С. 5-7.

6. Смагина И.В. Перспективы лабораторной оценки риска обострения и прогрессирования рассеянного склероза / И.В. Смагина, С.А. Ельчанинова, A.B. Поповцева и др. // Бюл. сибирской медицины. - 2010. - Т. 9, № 4. — С. 152-156.

7. Смагина И.В. Эпидемиология рассеянного склероза в Алтайском крае / И.В. Смагина, Ю.Н. Личенко, A.C. Федянин, С.А. Ельчанинова // Невролог, жури.-2010.-№ 1.-С. 24-27.

8. Смагина И.В. Адгезивные молекулы в цереброспинальной жидкости при рассеянном склерозе / И.В. Смагина, С.А. Ельчанинова, М.Н. Лобанов, А.Г. Золовкина // Жури, неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2011. -Т. 111,№ 10.-С. 53-55.

9. Смагина И.В. Ассоциация полиморфного локуса rsl800629 гена TNF-a с рассеянным склерозом у жителей Алтайского края / И.В. Смагина, Е.А. Кудрявцева А.Г. Золовкина и др. // Вестн. неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2011. - № 12. - С. 40-43.

10. Смагина И.В. Влияние черепно-мозговой травмы на риск развития и скорость прогрессирования рассеянного склероза / И.В. Смагина, A.C. Федянин, С.А. Ельчанинова н др. //Невролог, жури. -2011. -№ 2. - С. 11-14.

П.Смагнна И.В. Внешние факторы риска рассеянного склероза в популяции Алтайского края / И.В. Смагина, С.А. Ельчанинова, В.М. Раевских // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2011. - Т. 111, № 9. -С. 67-70.

12. Смагина И.В. Генетические факторы риска рассеянного склероза в популяции Алтайского края / И.В. Смагина, С.А. Ельчанинова, А.Г. Золовкнна и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2011. - Т. 111, № 5. -С. 42-45.

13. Смагина И.В. Распространенность и факторы риска рассеянного склероза в популяции Алтайского края / И.В. Смагина, Ю.Н. Игнатова, С.А. Ельчанинова, A.C. Федянин // Бюл. сибирской медицины. - 2011. - № 2. - С. 39-42.

14. Ельчанинова С.А. Связь распространенности рассеянного склероза с экологическими особенностями территорий Алтайского края / С.А. Ельчанинова, И.В. Смагина, В.М. Раевских, В.М. Алифирова // Известия АлтГУ, 2011. - 3/2(71). - С. 15-19.

15. Смагина И.В. Факторы, ассоциированные с высокой скоростью про-грессирования рассеянного склероза / И.В. Смагина, С.А. Ельчанинова, А.Г. Головкина, А.О. Гридина // Рассеянный склероз: прил. к «Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова». - 2011. - Т. 111, № 2 (вып. 2). - С. 25-29.

16. Смагина И.В. Клинические проявления дебюта рассеянного склероза в Алтайском крае / И.В. Смагина, А.О. Гридина, Ю.Н. Игнатова и др. // Вести, неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2011. -№ 10. - С. 66-70.

П.Смагнна И.В. Результаты трехлетнего проспективного наблюдения за пациентами с клинически изолированным синдромом / И.В. Смагина, О.М. Ночевная, Ю.Н. Игнатова и др. // Вестн. неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2013. - № 1. - С.50-54.

18. Смагина И.В. Связь фактора некроза опухоли альфа с развитием и особенностями течения рассеянного склероза / С.А. Ельчанинова. И.В. Смагина и др. // Невролог, журн. - 2012. - № 6. Т 17. - С. 25-27.

19. Соколова Е.А. Первые результаты объединенного общероссийского исследования по клинической генетике рассеянного склероза / Е.А. Соколова, H.A. Малкова, Д.С. Коробко, A.C. Рождественский, A.B. Какуля, Е.В. Ханох,

P.A. Делов, Ф.А. Платонов, Т.Е. Попова, Е.Г. Арефьева, H.H. Загорская,

B.М. Алифирова, М.А. Титова, И.В. Смагина и др. // Рассеянный склероз: прпл. «Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова». - 2013. - Т. 113, № 2 (вып. 2). - С. 23-27.

20.Цигулева O.A. Этапы нммунокорригирующей терапии при рассеянном склерозе / O.A. Цигулева, JI.M. Тибекина, И.В. Смагина и др. // International Journal on Immunorehabilitation. - 1998. -№ 8. - С. 451.

21.Цигулева O.A. Характеристика иммунных сдвигов при введении иммуноглобулинов больным рассеянным склерозом / О.А.Цигулева, И.С. Морозова, И.В. Смагина, И.М. Халина // International Journal on Immunorehabilitation. - 2003. -Т. 5.-С. 337.

22.Смагина И.В. Оксидативный гомеостаз у больных рассеянным склерозом / И.В. Смагина, Е.В. Пархоменко, С.А. Ельчанинова и др. // Актуальные вопросы неврологии : материалы V Межрегионал. науч.-практ. конф. - Новосибирск, Томск, 2008. - С. 73-74.

23. Смагина И.В. Иммунологические показатели крови у больных рассеянным склерозом в период обострения и ремиссии / И.В. Смагина, Ю.Н. Личенко, В .А. Сидоренко и др. // Аллергология и иммунология. - 2009. - Т. 10, № 1. -

C. 106.

24. Смагина И.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика больных рассеянным склерозом в Алтайском крае / И.В. Смагина, Ю.Н. Личенко,

B. А. Сидоренко и др. // Рассеянный склероз: трудности диагностики и курации : материалы IV Сибирской межрегионал. науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2009. - С. 206-209.

25. Ельчанинова С.А. Маркеры повреждения нервной ткани в спинномозговой жидкости больных рассеянным склерозом в период обострения и ремиссии /

C.А. Ельчанинова, И.В. Смагина, A.B. Поповцева и др. // Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года : труды науч.-практ. конф. - М., 2009. - С. 400.

26.Смагина И.В. Исследование генетической предрасположенности к рассеянному склерозу в Алтайском крае / И.В. Смагина, С.А. Ельчанинова, Ю.Н. Игнатова и др. // Эпидемиологические исследования в области изучения неинфекционных

болезней человека и доказательная медицина: материалы конф. - Барнаул, 2010. -С. 143-145.

27. Смагина И.В. Клинические особенности рассеянного склероза в Алтайском крае / С.А. Ельчанинова, И.В. Смагина, А.О. Гридина и др. // Роль и место санаторно-курортных и реабилитационных учреждений в системе медицинских кластеров Алтайского края : тезисы науч.-практ. конф., посвящ. 65-летию санатория «Барнаульский». - Барнаул, 2010. - С. 90-93.

28. Ельчанинова, С.А. Лабораторная оценка риска высокой скорости прогресси-рования рассеянного склероза / С.А. Ельчанинова, И.В. Смагина,

A.B. Поповцева, А.Г. Золовкина // Клиническая лабораторная диагностика. - 2010. -№9.-С. 50-51.

29.Смагнна И.В. Рассеянный склероз в Алтайском крае. Клинико-эиидемиологические особенности / И.В. Смагина, С.А. Ельчанинова, Ю.Н. Игнатова и др. // Эпидемиологические исследования в области изучения неинфекционных болезней человека и доказательная медицина: материалы конф. -Барнаул, 2010.-С. 141-143.

30.Смагнна И.В. Рассеянный склероз. Эпидемиология, этиопатогенез, клиника, диагностика, принципы терапии: методическое пособие / И.В. Смагина, С.А. Федянин, Е.В. Пархоменко - Барнаул, 2010. - С. 22.

31.Смагина И.В. Случаи позднего дебюта рассеянного склероза в Алтайском крае / И.В. Смагина, C.B. Климанова, А.О. Гридина и др. // Актуальные вопросы лечения, реабилитации и профилактики у ветеранов войн : материалы 2-й регионал. науч.-практ. конф., посвящ. 65-летию Краевого госпиталя для ветеранов войн». -2010.-С. 163-164.

32. Смагина И.В. Биохимические индикаторы нейроиммунологических процессов при рассеянном склерозе: материалы науч .- практ. конф. неврологов «Нейроиммуно-логия. Рассеянный склероз» / И.В. Смагина, С.А. Ельчанинова, А.Г. Золовкина,

B.М. Алифирова // Нейроиммунология. - 2011. - T. IX, №3-4. - С. 140-141.

33.Смагина И.В. Болевые синдромы в дебюте рассеянного склероза : материалы XVII Рос. науч.-практ. конф. с междунар. участием «Болевые синдромы в медицинской практике» / И.В. Смагина, C.B. Климанова, А.О. Гридина и др. // Российский журнал боли. - 2011. - №2 (31).- С. 54-55.

34. Кудрявцева Е.А. Генетика рассеянного склероза / Е.А. Кудрявцева, A.C. Рождественский, И.В. Смагина и др. // «30 лет с рассеянным склерозом» : материалы V Сибирской межрегионал. науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2011. -С. 32-34.

35.Ельчанинова С.А. Лабораторные маркеры течения рассеянного склероза/

C.А. Ельчанинова, И.В. Смагина, А.Г. Золовкина // Материалы Юбилейной науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки. - Барнаул, 2011. - С. 147-151.

36. Смагина И.В. Неблагоприятные факторы, влияющие на течение рассеянного склероза / И.В. Смагина, С.А. Ельчанинова, A.C. Федянин // «30 лет с рассеянным склерозом»: материалы V Сибирской межрегионал. науч.-практ. конф. — Новосибирск, 2011.-С. 85-89.

37. Смагина И.В. Опыт применения препарата митоксантрон в лечении больных рассеянным склерозом в Алтайском крае / И.В. Смагина, C.B. Климанова, A.C. Федянин. - Новосибирск, // Материалы И межрегиональной научн. - практ. конф. «Актуальные вопросы неврологии». - Новосибирск. - 2011. - С. 163-164.

38.Kudryavtseva Е.А. Polymorphic locus rsl0492972 of the KIF1B gene association with multiple sclerosis in Russia: Case control study / E.A. Kudryavtseva, A.S.Rozhdestvenskii, A.V. Kakulya, E.V. Khanokh, R.A. Delov, N.A. Malkova,

D.S. Korobko, F.A. Platonov, E.G. Arefeva, N.N. Zagorskaya, V.M. Aliferova, M.A. Titova, S.A. Babenko, I.V. Smagina, S.A. El'chaninova, A.G. Zolovkina, G.I. Lifshits, V.P. Puzyrev, M.L. Filipenko // Mol. Genet. Metab. - 2011 - Vol. 104, Ns. 3. - P. 390-394.

39.Смагина И.В. Ассоциация пола, полиморфных локусов генов HLA-DRB1, TNF-a (rs 1800629), KIFIB (rs 10492972), CD40 (rs 6074022) с течением рассеянного склероза / И.В. Смагина, A.B. Поповцева, А.О. Гридина, С.А. Ельчанинова // Актуальные вопросы неврологии : материалы 12-й Межрегионал. науч.-практ. конф. -Новосибирск, Томск, 2012. - С. 132-133.

40. Ельчанинова С.А. Ассоциация фактора некроза опухоли альфа с развитием и особенностями течения рассеянного склероза / С.А. Ельчанинова, И.В. Смагина, A.B. Поповцева // материалы науч.-практ. конф. с международным участием «ФПК и ППС АГМУ - практическому здравоохранению». Барнаул, 2012. - С. 110-115.

41. Смагина И.В. Взаимосвязь ликворных показателей воспаления и активации аутоиммунных процессов в ЦНС и течения рассеянного склероза / И.В. Смагина, А.В. По-повцева, А.О. Гридина, С.А. Ельчанинова //Актуальные вопросы неврологии : материалы 12-йМежрегионал. науч.-пракг. конф.-Новосибирск,Томск, 2012.-С. 134-135.

42. Ельчанинова С.А. Взаимосвязь лабораторных маркеров повреждения гема-тоэнцефалического барьера с частотой обострений у больных рассеянным склерозом / С.А. Ельчанинова, И.В. Смагина // Материалы X Всеросс. съезда неврологов с международным участием. - Нижний Новгород, 2012. - С. 215-216.

43. Смагина И.В. Индукционная терапия митоксантроном в лечении больных рассеянным склерозом / И.В. Смагина, С.А. Ельчанинова, С.В. Климанова,

0.М. Ночевная, А.С. Федянин // Материалы X Всеросс. съезда неврологов с международным участием. - Нижний Новгород, 2012. - С. 246.

44. Смагина И.В. Рассеянный склероз. Этиопатогенез. Современные аспекты. Диагностики и терапии: методическое пособие / И.В. Смагина, С.А. Ельчанинова. -Барнаул, 2012. -31 с.

45. Смагина И.В. Факторы риска развития и быстрого прогрессирования рассеянного склероза: монография / И.В, Смагина, С.А. Ельчанинова, В.М. Алифирова. -Барнаул, 2012. - 118 с.

46. Смагина И.В. Взаимосвязь ликворных показателей повреждения гематоэн-цефалического барьера с прогрессированием рассеянного склероза / И.В. Смагина, С.А. Ельчанинова, О.М. Ночевная, Ю.Н Игнатова // Актуальные вопросы неврологии : материалы 13-й Межрегионал. науч.-практ. конф. - Новосибирск, Томск, 2012. - С. 124.

47. Kudryavtseva Е.А. Association of CD40 polymorfhisms with the multiple sclerosis in population of Russian Federation / E.A. Kudryavtseva, A.S. Rozhdestvenskii, A.V. Kakulya, E.V. Khanokh, N.A. Malkova, D.S. Korobko, F.A. Platonov, E.G. Arefeva, N.N. Zagorskaya, V.M. Aliferova, M.A. Titova, V.P. Puzyrev,

1.V. Smagina, S.A. El'chaninova, A.G. Zolovkina, E.Y. Tsareva, O.O. Favorova, A.N. Boiko, M.L. Filipenko // 28lh Congress of the European Committee for Treatment and Research in Multiple sclerosis. - France, 2012 // Multiple sclerosis J. -2012. -Vol. 18, №.4.-P. 130.

48. Smagina I.V. Genetic Risk Factors for Multiple Sclerosis in the Population of the Altai District / I.V. Smagina, S.A. Elchaninova, F.G. Zolovkina, Yu.N. Ignatova, E.A. Kudryavtseva //Neuroscience and Behavioral Physiology. - 2012. - Vol. 42, №. 8. - P. 876-879.

49.Смагина И.В. Поражение зрительного нерва у больных на специализированном приеме по демиелинизирующим заболеваниям / Ю.Н Игнатова, И.В. Сма-гина, С.А. Ельчанинова, A.C. Федянин // «Рассеянный склероз и другие аутоиммунные заболевания нервной системы»: материалы VI Сибирской межрегионал. науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2013. - С. 65-69.

50.Смагниа И.В. Иммунобиохимические биомаркеры в прогнозировании течения рассеянного склероза : материалы науч.-практ. конф. неврологов «Нейроимму-нология. Рассеянный склероз» / И.В. Смагина, С.А. Ельчанинова и др. // Нейро-иммунология. - 2013. - Т. XI, № 1-2. - С. 123-124.

51.Sokolova E.A. Association of SNPs of CD40 Gene with Multiple Sclerosis in Russians / E.A. Sokolova, N.A. Malkova, D.S. Korobko, A.S. Rozhdestvenskii, A.V. Kakulya, E.V. Khanokh, N.A., R.A. Delov, F.A. Platonov, T.Y. Popova, E.G. Arefeva, N.N. Zagorskaya, V.M. Aliferova, M.A. Titova, I.V. Smagina et al. // PLOS ONE. - 2013. - Vol. 8, № 4. - doi: 10.1371.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГЭБ - гематоэнцефалический барьер

ДИ - 95% доверительный интервал

ош - отношение шансов

ПИТРС - препараты, изменяющие течение рассеянного склероза

PC - рассеянный склероз

СП — скорость прогрессирования

цнс - центральная нервная система

EDSS - расширенная шкала инвалидизации (Expanded Disability Status Scale)

IL-lß - интерлейкин - 1 бета (interleukin-lbeta)

HLA - антигены лейкоцитов человека (Human Leukocyte Antigen)

KIF - белки семейства кинезинов

MMP-2 - матриксная металлопротеиназа 2-го типа

(matrix metalloproteinase-2)

PECAM-1 - тромбоцитарно-эндотелиальная молекула адгезии 1 типа

(platelet endothelial cell adhesion molecule - 1)

TNF-a - фактор некроза опухолей альфа (tumor necrosis factor а)

VCAM-1 - молекула адгезии сосудистого эндотелия 1 типа

(vascular cell adhesion molecule - 1)

На правах рукописи

СМАГИНА ИННА ВАДИМОВНА

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ И ТЕЧЕНИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА НА ОСНОВЕ КЛИНИКО-ЭНИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ, ГЕНЕТИЧЕСКИХ И НЕЙРОБИОХИМИЧЕСКИХ ХАРАК|ЕРИСТИ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2013

Подписано в печать 30.08.2013 г. Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура Тайме Нью Роман. Тираж 100 экз. Объем 2,0 п. л. Заказ № 67

Алтайский государственный медицинский университет г. Барнаул, пр. Ленина, 40