Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Патогенетическое значение мембрано-дестабилизирующих процессов и состояния системы антиоксидантной защиты при рассеянном склерозе и возможности их медикаментозной коррекции (проспективное исследование

На правах рукописи

,<П

КИЧЕРОВА ОКСАНА АЛЬБЕРТОВНА

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕМБРАНО-

ДЕСТАБИЛИЗИРУЮЩИХ ПРОЦЕССОВ И СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ (ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

6 ИЮН 2013

005061186

Пермь-2013

005061186

Работа выполнена на кафедре неврологии с курсом рефлексотерапии ФПК и ППС в ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России. '

Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Юрий Иванович Кравцов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Татьяна Витальевна Байдина

Заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН, профессор Александр Анисимович Скоромец

доктор медицинских наук, профессор Валентина Михайловна Алифирова

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый московский

государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России.

Защита состоится 27 июня 2013 г. в « » на заседании Диссерта-

ционного совета Д208.067.01 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «111МА им. ак. Е.А.Вагнера» Минздрава России по адресу г. Пермь, ул. Петропавловская, 26 и с авторефератом на сайтах www.vak.ed.gov.ru и www.psma.ru

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Мудрова О. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Механизмы формирования и лечение рассеянного склероза (PC) остаются недостаточно изученными, несмотря на несомненные успехи, достигнутые в клинической неврологии [Байдина Т.В., Шутов A.A., 1990; Плейфорд И. Д., 1996; Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001;Спирин H.H., Бойко А.Н., 2001; Скоромец A.A., 2007; Алифирова В.М., 2008]. Современные достижения неврологии дали возможность рассматривать PC как модель сложного морфофункционального взаимодействия нервной, иммунной и эндокринной систем в условиях течения прогредиентного патофизиологического процесса [Головкин В.И., 2003]. Последние годы ознаменовались крупными достижениями в области фундаментальных исследований, посвященных изучению патогенеза рассеянного склероза, на основе которых совершенствуется диагностика, и расширяются возможности патогенетически обоснованных методов лечения [Завалишин И.А. и со-авт., 2002].

Основным условием для поиска перспективных методов патогенетической терапии при рассеянном склерозе является исследование его патофизиологии [Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н., 1997; Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001]. В патохимическом комплексе, который формируется при PC, основная роль отводится дезинтеграции метаболизма, активации процессов ПОЛ и угнетению системы антиоксидантной защиты [Miyamoto M., Murphy Т.Н., Schnaar R.L., Coyle J.T., 1989; Щипицина H.A., 1998; Одинак M.M., Бисага Г.Н., Зарубина И.В., 2002].

Среди средств медикаментозной терапии рассеянного склероза особое место занимают препараты, способные замедлить прогрессирование заболевания [Завалишин И.А. и соавт., 2002; Шмидт Т.Е., Яхно H.H., 2003; Головкин В.И., 2003].

Глатирамера ацетат - первое лекарственное средство неинтерфероновой природы, направленное на замедление развития патологических изменений у больных рассеянным склерозом посредством подавления аутоиммунного ответа на основной белок миелина [Duda P.W. et.all., 2000; Gran В. et. all., 2000; Neuhaus O., Farina С., Wekerle H., Hohlfeld R., 2001]. При этом многие аспекты, лежащие в основе благоприятного действия препарата на течение рассеянного склероза, не изучены.

Есть основание предполагать, что глатирамера ацетат может оказывать мембранопротекторное действие путем ингибирования «оксидантного стресса» у больных рассеянным склерозом, что определяет актуальность исследования мембрано-дестабилизирующих процессов в каскаде биохимических изменений при рассеянном склерозе и влияния глатирамера ацетата именно на эти звенья его патогенеза.

Цель работы

Исследовать клинические и биохимические предикторы неблагоприятного течения рассеянного склероза, роль мембрано-дестабилизирующих процессов и

системы антиоксидантной защиты в его патогенезе и с системных позиций доказать наличие мембраностабилизирующего и антиоксидантного эффекта у препарата, изменяющего течение рассеянного склероза - глатирамера ацетата.

Задачи исследования

1. Установить клинические предикторы неблагоприятного течения рассеянного склероза.

2. На модели эритроцита больных рассеянным склерозом исследовать состояние мембрано-дестабилизирующих процессов (фосфолипазную активность, активность ферментов трансмембранного транспорта, содержание продуктов перекисного окисления липидов, уровень нитритов, содержание интрацел-люлярного кальция) и структуру липидного каркаса мембран эритроцитов во взаимосвязи с клиническими проявлениями заболевания.

3. Охарактеризовать состояние системы антиоксидантной защиты (активность ферментов антиоксидантной защиты - СОД, каталазы, Г-6-ФДГ, содержание эндогенного антиоксиданта альфа-токоферола) на модели эритроцита во взаимосвязи с тяжестью клинических проявлений рассеянного склероза.

4. Определить влияние глатирамера ацетата на динамику клинических проявлений, частоту обострений, степень инвалидизации у больных ремиттирую-щей формой рассеянного склероза в процессе лечения во взаимосвязи с динамикой мембранодестабилизирующих процессов (фосфолипазная активность; содержание продуктов ПОЛ - диеновых коньюгатов и шиффовых оснований; активность ферментов трансмембранного транспорта, уровень нитритов, интрацеллюлярного кальция).

5. Изучить у больных РРС на модели эритроцита изменение структуры липидного каркаса мембран эритроцитов в процессе лечения глатирамера ацетатом на основании определения содержания основных фракций фосфолипи-дов и холестерина.

6. Исследовать влияние глатирамера ацетата на состояние антиоксидантной системы защиты у больных РРС на основании определения в эритроцитар-ных мембранах активности ферментов антиоксидантной защиты (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, супероксиддисмутазы, каталазы) и содержания альфа-токоферола в процессе лечения.

Научная новизна

Впервые на основе комплексного исследования состояния мембранодестабилизирующих механизмов, активности системы антиоксидантной защиты и структурных изменений липидного каркаса мембран эритроцитов во взаимосвязи с клиническими проявлениями заболевания показано, что в тяжести PC, частоте обострений, скорости его прогрессирования, формировании остаточного неврологического дефицита играют роль механизмы ферментного и перекисного окисления липидов в их взаимосвязи с депрессией системы антиоксидантной защиты. Следствием этого являются качественные изменения структуры липидной фазы клеточных мембран, что обуславливает нарушение

их функции и подтверждается разнонаправленными изменениями в системе ферментов трансмембранного транспорта.

Впервые в результате прямого сравнения клинико-биохимических параметров больных ремиттирующей формой рассеянного склероза, получавших и не получавших в комплексе медикаментозной терапии препарат иммуномоду-лирующего действия глатирамера ацетат, установлено, что увеличение продолжительности ремиссии и уменьшение количества и тяжести обострений на фоне применения в комплексе медикаментозной терапии глатирамера ацетата у больных ремиттирующей формой рассеянного склероза взаимосвязано с состоянием мембрано-дестабилизирующих механизмов и степенью состоятельности системы антиоксидантной защиты.

Теоретическая значимость

Получены новые данные фундаментального характера, которые дополняют существующие представления о патогенезе PC и служат для дальнейшего изучения механизмов формирования этого заболевания.

Сформулирована научная концепция, согласно которой изученные мем-брано-дестабилизирующие процессы и состояние системы антиоксидантной защиты играют важную роль в патогенезе рассеянного склероза, а благоприятное влияние на клинические проявления заболевания глатирамера ацетата может быть связано, в том числе, и с его воздействием именно на эти механизмы PC.

Установлено, что комплекс используемых в работе биохимических показателей демонстрирует стандартную универсальную реакцию организменного уровня - «окислительный стресс», в основе которой - активация специфических протеолитических ферментов, активация свободнорадикального окисления, в результате чего нарушается структура липидной фазы клеточных мембран, что сопровождается изменением активности ферментов трансмембранного транспорта ионов и может быть одной из ведущих причин повреждения миелина при рассеянном склерозе.

Обоснована роль комплексного биохимического обследования в оценке патогенетического варианта рассеянного склероза, тяжести клинических проявлений и прогноза заболевания. Выявленные на модели эритроцита изменения являются базовыми и коррелируют с тяжестью клинических проявлений рассеянного склероза.

Показано, что уровень оксида азота у больных рассеянным склерозом статистически достоверно выше, чем у здоровых добровольцев. При этом получены доказательства, что содержание оксида азота в клеточных мембранах может быть использовано не только в качестве маркера активности ПОЛ, но и для прогноза эмоционально-личностных расстройств у больных рассеянным склерозом, поскольку повышение уровня оксида азота сопряжено с формированием депрессивных нарушений при этом заболевании.

Динамическое клинико-биохимическое наблюдение за больными ремитти-рующим рассеянным склерозом (РРС), получавшими глатирамера ацетат в

комплексе лечебных мероприятий, дало возможность убедиться в его благоприятном клиническом эффекте и одновременно расширить представления о механизме действия этого препарата.

Показано, что глатирамера ацетат оказывает мембранопротекторное действие, ограничивая оксидантный стресс путем повышения активности ферментов антиоксидантной защиты и сохранения пула эндогенного антиоксиданта -альфа-токоферола, а также ингибируя активность фосфолипазного и перекис-ного окисления липидов.

Практическая значимость

Исследование таких биохимических параметров как концентрация продуктов пероксидации (ДК и ШО) и активность фосфолипазы А2 в эритроцитарных мембранах, активность Са-АТФ-азы, уровень внутриклеточного кальция, структура липидной фазы клеточных мембран, активность Г-6-ФДГ, СОД, ка-талазы, содержание альфа-токоферола в эритроцитарных мембранах дает возможность установить тяжесть поражения нервной системы и прогноз у больных рассеянным склерозом.

При назначении длительной терапии глатирамера ацетатом у больных ре-миттирующим РС динамика вышеуказанных биохимических показателей способствует оценке индивидуальной чувствительности пациентов к терапии уже в первые месяцы лечения, позволяет прогнозировать эффективность терапии и целесообразность её продолжения.

Внедрение результатов работы

Издано учебно-методическое пособие, рекомендованное УМО, «Рассеянный склероз» (Тюмень, 2006), монография «Рассеянный склероз» (Тюмень, 2007).

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Областной клинической больницы восстановительного лечения г. Тюмени, Областной клинической больницы №1 г. Тюмени, Окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийска, клиники ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России (г.Томск), Областной клинической больницы г.Омска.

Основные положения работы используются в научной, педагогической и клинической деятельности на кафедрах: неврологии с курсом рефлексотерапии ФПК и 1111С ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России, неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Томск), неврологии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава России, неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Несостоятельность системы антиоксидантной защиты, сопряженная с изменением структуры липидного каркаса мембран эритроцитов имеет при рассеянном склерозе патогенетическое значение.

2. В патогенезе рассеянного склероза важное значение приобретает усиление процессов фосфолипазного и перекисного окисления липидов, сопряженное с изменением структуры липидного каркаса мембран эритроцитов на фоне несостоятельности антиоксидантных механизмов защиты.

3. Выраженность мембрано-дестабилизирующих процессов при РС находится в прямой корреляционной математической зависимости с тяжестью рассеянного склероза.

4. Одним их механизмов действия глатирамера ацетата является его влияние на активность процессов ПОЛ, систему антиоксидантной защиты и, косвенно, структуру липидной фазы клеточных мембран.

Личный вклад автора

Автором проанализирована литература по теме научной работы. Проведен набор клинического материала, клинические исследования больных: неврологический статус, нейропсихологическое тестирование, организовано направление больных на консультации к узким специалистам, лабораторные исследования.

Проанализированы клинические и лабораторные данные. Представлены новые подходы к раскрытию важных сторон патогенеза РС. Определены способы прогнозирования тяжести рассеянного склероза, клинических особенностей течения заболевания (возникновение обострений и ремиссий), предикторов эмоционально-личностных расстройств у больных на основе оценки клинических и лабораторных показателей. На основе изучения динамики лабораторных показателей определены критерии оценки эффективности длительной терапии глатирамера ацетатом.

Разработана научная концепция патогенеза рассеянного склероза с обоснованием клинической эффективности лечения препаратом, изменяющим течение РС - глатирамера ацетатом.

Связь исследования с планом НИР

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России и включена в планы НИР ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России (протокол № 3 от 21.12.06. Имеет номер государственной регистрации 01.2006 65 769).

Апробация работы

Проведена на совместном заседании кафедр неврологии лечебного и педиатрического факультетов, неврологии факультета усовершенствования врачей с курсом нейрореабилитологии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Тюменском областном обществе неврологов (Тюмень, 2003, 2007, 2011); Проблемной комиссии «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней (эндокринология, неврология, дерматология, психиатрия, офтальмология - терапевтические аспекты)» (Тюмень, 2004, 2012); II Городской научно-

практической конференции (г. Тюмень, 2004); Областной конференции «Рассеянный склероз: актуальные вопросы диагностики и лечения» (Тюмень, 2005); 1-й Всероссийской научно-практической конференции «Православие и медицина» (г. Тюмень, 2006); Научно-практической конференции «Актуальные проблемы рассеянного склероза» (Доминиканская Республика, 2007); V Терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (г. Тюмень, 2008); Научно-практической конференции «К 50 -летию ОБВЛ» (г. Тюмень, 2009); Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство. Урал-2010» (г. Тюмень, 2010); Научно-практической конференции "Последипломное образование: вчера, сегодня, завтра» (г. Тюмень, 2011); VIII Международной научно-практической конференции (г. Прага, 2012).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 53 печатные работы, в том числе 20 - в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК РФ. Издана монография.

Структура и объем диссертации

Диссертация содержит 285 страниц печатного текста, 59 таблиц, 8 рисунков. Библиография - 404 источника, из них 193 отечественных и 211 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Общая характеристика обследованных лиц и методов исследования

Проведено обследование 492 больных рассеянным склерозом (PC). Пациенты находились на стационарном лечении в Областной клинической больнице восстановительного лечения г.Тюмени, Областной клинической больнице №1 г.Тюмени, Окружной клинической больнице г.Ханты-Мансийска, а также наблюдались амбулаторно на кафедре неврологии с курсом РТ ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России и кафедре неврологии ГБОУ ВПО «Ханты-Мансийский медицинский институт Минздрава России» с 2001 по 2009 гг. Диагноз рассеянного склероза установлен в соответствии с диагностическими критериями W. Ian Мс Donald [2000]. Для подтверждения «рассеянности процесса во времени и пространстве» всем больным проводилась магнито-резонансная томография (МРТ) головного, при необходимости - спинного мозга.

В случае первой атаки диагноз рассеянного склероза считали достоверным при подтверждении диссеминации в месте и времени с помощью МРТ.

При медленном нарастании симптомов для подтверждения прогрессирова-ния диагноз устанавливался при наблюдении за пациентом в течение не менее одного года.

В исследование не включены больные с наличием эпицистостомы, с тяжелой сопутствующей соматической патологией, после оперативных вмеша-

тельств, а также больные с острыми респираторными заболеваниями, лихорадкой различного генеза.

Средний возраст больных составил 41,1 ±0,43 (медиана 41 год, Q1-Q3 интервал 19,00 - 52,00 лет). Из общего количества обследованных больных (492) 195 (39,6%) представлено мужчинами и 297 (60,4%) женщинами. Среди обследованных нами больных рассеянным склерозом 58,5% являлись инвалидами, среди них преобладали пациенты, имеющие II группу инвалидности - 151 человек (30,7%).

Тяжесть клинического состояния оценена по двойной оценочной системе Kurtzke, с оценкой по шкале функциональных систем и по расширенной шкале инвалидизации (EDSS).

С учетом длительности болезни рассчитывался показатель скорости про-грессирования (балл по шкалеЕБ88/длительность болезни в годах), который выявил преобладание больных с медленным темпом прогрессирования (СП<0,3) - 48,4%.

Всем больным PC проведено исследование неврологического статуса, а также осуществлялись общеклинические анализы крови и мочи, ЭКГ, исследование глазного дна и ядерно-магнитная томография. Все больные проконсультированы нейроофтальмологом, терапевтом, при необходимости - психиатром.

В соответствии с целями и задачами исследования все пациенты были разделены на 3 группы: 1).больные ремиттирующим рассеянным склерозом (РРС), характеризующимся наличием периодов обострений и ремиссий (252 пациента, 51,2%); 2).больные вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом (ВПРС), при котором происходит нарастание симптомов неврологической дисфункции (189 пациентов, 38,4%); 3).больные первично-прогрессирующим рассеянным склерозом (ППРС), отличительной чертой которого является нарастание симптомов с самого начала болезни без явных обострений и ремиссий на этом фоне (51 пациент, 10,4%).

В группе ремиттирующего рассеянного склероза (252) большинство больных находились в момент обследования в стадии обострения заболевания - 158 (62,7%).

Для оценки клинических параметров пациенты с РРС были разделены на 2 группы: 66 пациентов, получавших в комплексе лечебных мероприятий препарат иммуномодулирующего действия — глатирамера ацетат, и 50 больных РРС (мужчин -13 или 26,0%; женщин -37 или 74%), не имеющие с основной группой различий по полу, возрасту, продолжительности заболевания, клиническим особенностям PC, сопутствующей патологии и не получавшие глатирамера ацетат в комплексе лечебных мероприятий.

Клиническое обследование и последующее наблюдение проведено самостоятельно.

Группу контроля составили 30 здоровых добровольцев, валидных по полу и возрасту группе обследованных пациентов и не имеющих хронических заболеваний.

Из общего числа больных рассеянным склерозом методом случайной выборки выделена группа из 81 больного рассеянным склерозом и контрольная группа из 20 человек, которым проведено нейропсихологическое тестирование с применением методов, способствующих объективизации состояния когнитивных функций, уровня депрессии: шкалы депрессии Гамильтона [Hamilton M., 1967], скрининг-теста MMSE [Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R., 1975], батареи тестов для оценки лобной дисфункции [Dubois В., Slachev-sky A., Litvan I., Pillon В., 2000], теста пяти слов и теста рисования часов [Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2004].

Для оценки параметров дестабилизации клеточных мембран сформирована группа из 84 больных, у которых проведены специальные биохимические методы исследования (у 46 больных РРС, 25 - вторично-прогредиентным PC и 13 -первично-прогредиентным PC). Специальные методы исследования проводились в проблемной лаборатории клинической биохимии ЦНИЛа ГБОУ ВПО ТюмГМА Росздрава. В качестве модели использовали эритроцит периферической крови.

Оценивали следующие биохимические параметры: фосфолипазную активность эритроцитов [Брокерхоф X., Дженсен Р., 1978]; активность перекисного окисления липидов на основании определения содержания продуктов свобод-норадикального окисления в эритроцитарных мембранах: шиффовых оснований, по методу Ф. Э. Меерсон и соавт. [1979] и диеновых конъюгатов полиненасыщенных жирных кислот фосфолипидов [Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г., 1977]. Содержание нитритов в мембранах эритроцитов определялось по классической реакции Грисса [Карпюк В.Б., Черняк Ю.С., Шубич М.Г., 2000].

Определяли активность ферментов трансмембранного транспорта мембран эритроцитов: Na-K, Mg-, Са-АТФаз, методом A.M. Казеннова и соавт. (1984); M. Reinila et al., (1982) и содержание общего интрацеллюлярного кальция, основанное на цветной реакции (наборами реактивов фирмы Лахема, Чехия) [Mayer G. P., Marshak R.R., and Kronfeld D.S., 1966].

Для оценки уровня антиоксидантной защиты определяли содержание альфа-токоферола - жирорастворимого антиоксиданта [ Рудакова - Шилина Н.К., Матюкова Л.Д., 1982], исследовали активность фермента антирадикальной защиты - супероксиддисмутазы [ Чумаков В.Н., Осинская Л.В., 1979; Верболович В.П., Подгорная Л.М., 1987], активность фермента антиперекисной защиты -каталазы [ Дубинина Е.Е. и соавт., 1988], а также активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы [Асатиани B.C., 1969].

Структуру липидной фазы эритроцитарных мембран характеризовали в процессе определения содержания в эритроцитарных мембранах фосфолипидов методом тонкослойной хроматографии на силикагеле [Шталь Э., 1965; Крылов В.И. и соавт., 1975; Мэдди Э., 1979] и холестерина методом, основанном на реакции Златкиса [Меньшиков В.В., 1987].

Для анализа биохимических показателей набрана контрольная группа, в которую включены 20 практически здоровых доноров аналогичного возраста.

Из общего числа больных РРС (252), больные, получавшие глатирамера ацетат в комплексе лечебных мероприятий, выделены в отдельную группу (основная группа) и наблюдались в режиме мониторирования на протяжении 2 лет с момента назначения препарата. Результаты полученных наблюдений сравнивали с результатами также двухлетнего наблюдения больных РРС, которые были включены в выборку до 2003 года, когда применение глатирамера ацетата не предусматривалось стандартом лечения больных рассеянным склерозом (группа сравнения). Клинические группы рандомизированы по основным клиническим параметрам (пол, возраст, стадия заболевания, степень инвалидизации по шкале EDSS и др.).

При анализе полученных данных применялись методы статистического описания и методы проверки статистических гипотез [Лакин Г.Ф., 1990; Гланц С., 1999]. При проведении сравнений независимых выборок использовались непараметрические методы (критерий Манна-Уитни, Краскала-Уоллиса, Уил-коксона); При количестве выборок более 2 во избежание эффекта множественных сравнений включали непараметрический аналог дисперсионного анализа для повторных наблюдений - Q-критерий Фридмана и, при достоверных внут-ригрупповых различиях, для попарных сравнений - критерий Ньюмена-Кейлса.

С целью определения взаимосвязи между качественными переменными проводили анализ таблиц сопряженности с использованием критерия согласия у2 (при объеме выборки более 50 и частотах более 5) или точный критерий Фишера (при невыполнении этих требований). Точный критерий Фишера с поправкой Бонферрони применяли при размерностях таблиц больше чем 2x2, при достоверных различиях эмпирических форм распределения изучаемых признаков при попарных сравнениях

Корреляционный анализ осуществляли путем вычисления коэффициента корреляции Спирмана. Достоверными считали различия при значении р < 0,05. Оценка вероятности достижения событий в определенный период времени осуществлялась методом Каплана Майера. Для определения зависимости между изучаемыми переменными и временем достижения событий руководствовались регрессионной моделью Кокса.

Для проведения статистической обработки фактического материала использовали стандартный статистический пакет SAS 8,0 (SAS Inc., США).

2. Результаты исследования

2.1. Клиническая характеристика наблюдаемых больных при первичном обследовании

На основе проведенного клинического анализа нами установлены важные демографические закономерности (таблица 1).

Таблица 1

Клинические и демографические и показатели больных в зависимости от варианта течения PC M±m, Me(Ql-Q3)

Показатель ППРС ВПРС РРС

п=51 п-189 п-252

Возраст дебюта 33,4±0,7* ** Me 33,00 (28,00-57,00) 25,09±0,8 Me 25,00 (18,00-54,00) 23,1±1.1 Me 23,00 (18,00-51,00)

Длительность заболевания (лет) 3,98±0,09 ** 4,00 (2,00-9,00) 11,4±0,3* 11,00 (7,00-19,00) 4,95±0,1 5,00 (2,00-9,00)

Длительность первой ремиссии (лет) - 1,3 ±0,1 1,0 (1,00-5,00) 1,5±0,2 2,00 (1,00-3,00)

Количество обострений за время болезни - 4,4±0,2 4,00 (3,00-6,00) 4,2±0,3 4,00 (4,00-5,00)

Среднегодовая частота обострений - 0,37±0,02* 0,38 (0,22-6,00) 0,87±0,04 0,86 (0,50-1,50)

Среднегодовая скорость прогрессирования 0,79±0,009* ** 0,78 (0,56-1,76) 0,54±0,02* 0,58 (0,25-0,74) 0,35±0,01 0,34 (0,26-0,68)

Примечание: Me -медиана; (Q1-Q3) - квартили 1 и 3; * - статистически значимые различия с РРС; ** - статистически значимые различия ВПРСсППРС.

Нами выяснено, что у пациентов с короткой первой ремиссией в дальнейшем прослеживалась более высокая частота обострений (2,97±0,32 против 1,1 ±0,2, р <0,0001) и скорость прогрессирования (1,64±0,13 и 0,49±0,02 соответственно, р <0,0001).

При анализе среднегодовой скорости прогрессирования болезни в зависимости от варианта течения PC отмечено, что наибольшим этот показатель являлся в группе больных ПГТРС, а наименьшим в группе РРС (различия между группами статистически достоверны, р=0,003). Установленная нами закономерность дает возможность констатировать, что ППРС является более неблагоприятным в прогностическом отношении, чем ВПРС и РРС.

Переход заболевания в стадию вторичного прогрессирования является прогностически неблагоприятным при PC, а именно, чем раньше происходит переход ремиттирующего течения заболевания во вторично-прогредиентное, тем прогноз хуже. Принимая во внимание данное обстоятельство, мы сочли целесообразным сопоставить продолжительность первой ремиссии с длительностью периода от дебюта заболевания до его перехода в стадию вторичного про-

грессирования. Нами установлено, что средняя продолжительность времени до вступления заболевания в фазу вторичного прогрессирования составила 9,98±1,23 лет (Q1-Q3 интервал 4,00-13,00 лет; медиана 8,00). На основании проведенного корреляционного математического анализа связи между продолжительностью первой ремиссии у больных ВПРС и временем, когда была установлена фаза вторичного прогрессирования, выявлялась статистически значимая корреляционная зависимость (г= -0,49; р<0,005). Мы убедились, что чем продолжительнее первая ремиссия, тем позднее наступает стадия вторичного прогрессирования заболевания, что подтверждалось также анализом достижения событий Каплана-Майера и расчетом критерия Кокса (F=l,15; р=0,04).

Показатель среднегодовой частоты обострений, как индикатор тяжести патологического процесса при рассеянном склерозе, мы также сопоставили со сроком перехода заболевания во вторично-прогредиентную форму и на основании корреляционного математического анализа установили, что чем больше частота обострений, тем хуже прогноз, тем раньше происходит трансформация патологического процесса в стадию вторичного прогрессирования (г= -0,57; р<0,005). Проведенный нами анализ достижения событий по методу Каплана-Майера и расчет критерия Кокса дал возможность установить достоверную ассоциацию между частотой обострений и временем перехода заболевания во вторично-прогредиентный вариант течения (F=l,52; р=0,03), т. е., чем больше частота обострений, тем раньше наступает вторично-прогредиентный вариант течения заболевания.

Тяжесть клинических проявлений рассеянного склероза оценивалась по двойной оценочной системе Куртцке (1983), которая включала оценку по шкале функциональных систем (FS) и по расширенной шкале инвалидизации (EDSS). В группе больных РРС преобладали больные с легкой степенью инвалидизации (до 3 баллов) - 57,14%, тогда как выраженная степень инвалидизации (более 5 баллов) встречалась лишь у 3,17% больных. Иная картина в группах больных ВПРС и ППРС. Так, среди больных ВПРС более половины (55,56%) имели среднюю степень, 25,93% - легкую и 18,52% тяжелую степень инвалидизации. Большая же часть больных ППРС (49,2%) была представлена больными с тяжелой степенью инвалидизации (более 5), тогда как легкая степень установлена лишь у 11,76% больных.

Выявлялась тесная корреляционная математическая связь выраженности пирамидных нарушений и дисфункции тазовых органов со скоростью прогрессирования рассеянного склероза (i=0,38; р=0,02/г=0,58; р=0.004).

Кроме того на основании проведенного анализа достижения событий Каплана-Майера и расчета критерия Кокса нами установлена статистически достоверная ассоциация между тяжестью пирамидных нарушений и временем перехода заболевания во вторично-прогредиентный вариант течения (F=l,24; р=0,03). Отмеченная закономерность дает возможность утверждать, что пирамидные нарушения и их усугубление в наибольшей степени (по сравнению с другой очаговой неврологической симптоматикой) ассоциированы с трансфор-

мацией ремиттирующего варианта течения рассеянного склероза во вторично-прогредиентный.

В ходе проведенного нейропсихологического исследования мы выявили, что когнитивные дисфункции у больных РС встречаются достоверно чаще по сравнению с группой здоровых людей (таблица 2).

Таблица 2

Показатели степени когнитивных дисфункций при различных вариантах течения РС (ММвЕ) в сравнении с контрольной группой

Степень когнитивной дисфункции РРС п=44 ВПРС п=29 ППРС п=8 Итого п=81 Контрольная группа, п=20

п % п % п % п % п %

Норма 27 61,4*,** 7 24,1*,** 3 37,5* 37 45,7* 20 100*

Умеренная 13 29,6 13 44,8 2 25 28 34,6 0 0

Деменция легкой степени 4 9,0** 9 31,1** 2 25 15 18,5 0 0

Деменция умеренной степени 0 0 0 0 1 12,5 1 1,2 0 0

Примечание: * - достоверность статистических различий между показателями в каждой из клинических групп больных PC и контрольной группой р<0,05; ** -достоверность статистических различий между РРС и ВПРС р<0,05.

При этом процент пациентов, не имеющих когнитивных нарушений по данным скрининг — теста MMSE закономерно уменьшается от 64,1% при РРС, до 37,5% при ППРС и 24,1% при ВПРС. Деменция легкой степени тяжести имела место у 18,5% больных PC, при этом удельный вес пациентов с легкой деменцией закономерно нарастал от 9,0% в группе РРС до 31,1% в группе ВПРС. Деменция умеренной степени имелась лишь в группе больных первич-но-прогредиентным рассеянным склерозом.

Выявленная статистически достоверная разница по результатам оценочной шкалы MMSE мевду контрольной группой и больными PC подтверждает наличие клинически значимого дефекта когнитивных функций при PC и целесообразность применения данного скрининг - теста для выявления когнитивных дисфункций у пациентов с PC. Статистическая достоверность различий в общем балле по результатам оценочной шкалы MMSE между наблюдениями с ВПРС и РРС (р=0,001). В процессе корреляционного математического анализа определена отрицательная корреляционная связь между показателями балла инвалидизации по шкале EDSS и общего балла по шкале MMSE; это дает возможность утверждать, что по мере прогрессирования заболевания происходит нарастание выраженности когнитивных расстройств.

Учитывая частоту встречаемости аффективных расстройств при PC, мы провели обследование больных при помощи шкалы депрессии Гамильтона (таблица 3). Депрессивные нарушения выявлялись у 67,9% обследованных, чаще у больных ВПРС (82,8%). При ППРС и РРС частота депрессивных нарушений представлена реже и не имеет статистически достоверных различий (62,5% и 59,1% соответственно). В структуре депрессивных расстройств у больных вторично-прогредиентным PC преобладала легкая депрессия (69,0%). У больных ремитгирующей формой PC и первично-прогредиентным PC легкая степень депрессии диагностировалась с одинаковой частотой (52,5% и 50% соответственно).

Таблица 3

Показатели степени депрессии по шкале Гамильтона в группе больных РС и контрольной группе

Степень депрессии РРС п=44 ВПРС п=29 ППРС п=8 Всего п=81 Контрольная группа, п=20

п % п % п % п % п %

Легкая (7-16 баллов) 23 52,5 20 69,0 4 50 47 58,0 1 5

Умеренная (17-27 баллов) 2 4,5 4 13,8 1 12,5 7 8,6 0 0

Тяжелая (более 27 баллов) 1 2,3 0 0 0 0 1 1,3 0 0

Всего с депрессией 26 59,1 24 82,8" 5 62,5 55 67,9 1 5

Без депрессии (0-6 баллов) 18 40,9 5 17,2 3 37,5 26 32,1 19 95

Среднее значение 8,5 ±0,89 10,6 ±0,76" 9,4+ 1,75 9,3 ±0,58* 2,3 ±0,4

Примечание * - достоверность статистических различий между больными PC и контрольной группой, р=0,001; ** - достоверность статистических различий между больными РРС и ВПРС, р<0,05.

Умеренно-выраженная депрессия с наибольшей частотой диагностировалась в группе больных ППРС и ВПРС (12,5% и 13,8% соответственно), при этом оба показателя статистически достоверно различались с аналогичным показателем при РРС (4,5%). Эти данные вполне согласуются с представлениями о «доброкачественности» РРС, а также свидетельствуют о том, что переход в прогредиентную форму сопряжен с более высоким средним баллом по шкале Гамильтона. Показатели депрессии во всех группах больных PC имели статистически достоверные различия с группой здоровых.

При анализе зависимости степени депрессии от количества обострений мы выявили статистически достоверные различия между группами больных, имеющими одно и 5 и более обострений (6,1 и 10,9 соответственно). Установлена

также положительная корреляционная зависимость между степенью депрессии и степенью инвалидизации по шкале ЕОББ. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что выраженность депрессивных расстройств усугубляется при активном течении РС.

Поскольку наличие депрессивных нарушений в значительной степени затрудняет оценку состояния когнитивных функций, нами проведен сравнительный анализ состояния когнитивных функций в группе больных рассеянным склерозом в зависимости от наличия у них эмоциональных нарушений (депрессивных).

Отсутствие достоверных статистических различий в показателях состояния когнитивных функций у больных, разделенных на клинические группы в зависимости от наличия у них депрессивных проявлений, дали возможность полагать, что депрессивные нарушения в проведенных нами исследованиях не повлияли существенным образом на реализацию когнитивных возможностей больных рассеянным склерозом.

2.2. Результаты биохимических методов исследования больных рассеянным склерозом

С целью изучения состояния мембрано-дестабилизирующих процессов при рассеянном склерозе, мы провели оценку уровня активности эндогенных фосфо-липаз, содержания липоперекисей, а также содержания различных фракций фос-фолипидов в мембранах, используя в качестве универсальной модели эритроцит периферической крови больных (таблица 4). Полученные нами результаты продемонстрировали значительное повышение активности фосфолипазы А2 и увеличение содержания продуктов перекисного окисления липидов (диеновых конъюгатов и шиффовых оснований) при всех вариантах течения рассеянного склероза (ремитгирующее, ППРС или ВПРС) относительно контроля (р<0,05).

Таблица 4

Показатели активности ФЛА2 и содержание продуктов ПОЛ в мембранах эритроцитов больных РС в зависимости от варианта течения заболевания (М±т)

Анализируемые показатели Здоровые п=30 Больные PC, п=84

ППРС, п=13 ВПРС, п=25 РРС, п=46

ФЛА 2,% гемолиза 4,43±0,21 26,65±1,43* ** 27,08±1,1* ** 15,23±1,0*

ДК, нмоль/ мл 48,4±3,5 171,08±7,9* ** 180,1±8,2* ** 109,1±3,9*

ШО, у. е. ф. 18,3±1,02 32,7±6,8* ** 29,£±2,0* ** 21,64±6,8*

Примечание: * - достоверность статистических различий между показателями здоровых и больных всех клинических форм PC (р <0,05); ** - достоверность статистических различий между показателями больных РРС и показателями в двух других группах больных PC (р <0,05); *** - достоверность статистических различий между показателями больных ВПРС и ППРС (р <0,05).

Наиболее значительно анализируемые показатели повышались у больных с наименее благоприятными формами PC (ВПРС и ППРС), при которых выраженность морфологического дефекта в ЦНС наиболее значительна. Для установления значения повышения активности эндогенных фосфолипаз и процессов ПОЛ (диеновые конъюгаты и шиффовы основания) в повреждении структур ЦНС и, как следствие, тяжести течения заболевания нами проведен корреляционный математический анализ.

Тяжесть заболевания оценена на основании определения степени инвали-дизации в баллах по шкале функциональных систем Куртцке.

Мы выявили положительную корреляционную зависимость между тяжестью клинических проявлений рассеянного склероза и содержанием диеновых конъюгатов в эритроцитарных мембранах (г = + 0,742); между тяжестью клинических проявлений PC и активностью ФЛА2 (г = + 0,564). Это дает возможность полагать, что мембрано-дестабилизирующие механизмы в значительной степени влияют на тяжесть клинических проявлений рассеянного склероза.

Дополнительным свидетельством активности процессов ПОЛ является повышение уровня нитритов в мембранах эритроцитов у больных PC относительно показателей у лиц контрольной группы. Так как оксид азота относится к активным формам кислорода, повышенное его количество может свидетельствовать о высокой активности перекисного окисления липидов при рассеянном склерозе (таблица 5).

Таблица 5

Показатели уровня нитритов в эритроцитах здоровых и больных PC (M±m)

Анализируемый показатель Величины анализируемых показателей

у больных РС, п=84 у здоровых, п=30

Нитриты, нмоль/мл 8,18±0,14* 6,63±0,91

Примечание: * - достоверность статистических различий между показателямиу здоровых и больных (р=0,05).

Реакции образования под действием ФЛА2 арахидоновой кислоты, синтез оксида азота под влиянием ЫО-синтазы являются кальций-зависимыми [Зава-лишин И.А. и соавт., 2000]. Именно поэтому важно исследование содержания внутриклеточного кальция и состояния активности Са-АТФ-азы во взаимосвязи с показателями активности Ыа-К-АТФ-азы и Mg-ATФ-aзы (таблица 6).

Результаты исследований продемонстрировали высокодостоверное снижение активности Са-зависимой АТФ-азы и, как следствие, нарастание концентрации внутриклеточного кальция у больных РС. Повышение уровня интрацел-люлярного кальция является предиктором гибели клетки, что находит свое отражение в цепи патогенетических реакций при РС. В это же время наблюдается значительное повышение активности натрий-калий-зависимой АТФ-азы, как проявление избыточного накопления натрия и воды во внутриклеточном пространстве и, как следствие, выхода калия в экстрацеллюлярное пространство.

Уровень магниевой АТФ-азы оставался на прежнем уровне, что свидетельствует о сохранных компенсаторных возможностях энергетического потенциала клетки — подключение альтернативных источников синтеза макроэргических фосфатов, вероятно - пентозо-фосфатного цикла (шунта). Статистически достоверной разницы в показателях активности ферментов трансмембранного транспорта в зависимости от клинического варианта течения PC (РРС, ВПРС, ППРС) не установлено.

Таблица 6

Показатели активности ферментов трансмембранного транспорта

и уровня общего кальция у больных PC (М±ш)

Анализируемые показатели Величина анализируемого показателя (моль/час/мл)

у здоровых п=30 у больных PC, п=84

ППРС, п=13 ВПРС, п=25 РРС, п=46

Mg-АТФ-аза 7,56±0,4 7,87±0,3 8,01±0,3 7,79±0,2

Na-K-АТФ-аза 2,9±0,1 3,16±0,1 3,96±0,1* 4,09±0,1*

Са-АТФ-аза 14,4±0,8 11,01±0,4* 9,03±0,3* 10,87±0,5*

Кальций общий, моль/час/мл 0,082±0,004 0,093±0,002* 0,101±0,003* 0,094±0,004*

Примечание: * - достоверность статистических различий между показателями здоровых и больных РС (р <0,05).

Поскольку активация процессов ПОЛ направлена преимущественно на ли-пидный бислой клеточных мембран, важными представляются изменения структуры липидного бислоя клеточных мембран в условиях свободно-радикальной агрессии при рассеянном склерозе (таблица 7).

Таблица 7

Структура липидного каркаса мембран эритроцитов у больных РС

в зависимости от течения заболевания (М±т)

Анализируемые показатели Здоровые п=30 Больные PC, п=84

ППРС п=13 ВПРС п=25 РРС п=46

ОХЛ, мкмоль. мл 1,52±0,04 0,82±0,01* 0,75±0,02* 1,43±0,01

ОФЛ, мкмоль/мл 0,516±0,03 0,412±0,002 0,432±0,003 0,462±0,002

ФЭА, мкмоль. мл 0,148±0,004 0,071 ±0,003* 0,069±0,002* 0,121±0,002

ФХ, мкмоль. мл 0,221±0,006 0,144±0,001* 0,121±0,003* 0,119±0.003

СфМ, мкмоль. мл 0,124±0,005 0,054±0,002* 0,056±0,001* 0,098±0,001*

ФС, мкмол. /мл 0,079±0,004 0,082±0,001 0,069±0,002 0,075±0,003

ЛФХ, мкмоль. мл 0,048±0,004 0,09±0,004* ** 0,12±0,003*'** 0,049±0,004

Примечание: * - достоверность статистических различий между показателями здоровых и больных РС (р <0,05); **- достоверность статистических различий между показателями больных ремитти-рующим течением и показателями в двух других группах больных РС (р <0,05).

Несмотря на то, что нами не установлено статистически достоверной разницы в содержании ОФЛ в группах больных с различными клиническими вариантами PC по сравнению с контрольной группой, мы можем полагать, что мембраны при рассеянном склерозе претерпевают значительные качественные изменения. Так, нами выявлялось уменьшение содержания в мембранах эритроцитов содержания фосфатидилэтаноламина, сфингомиелина, фосфатидилхоли-на при всех формах PC. Содержание холестерина в эритроцитарных мембранах также снижалось, но в различной степени в зависимости от формы заболевания, а именно: при РРС отмечалась только тенденция к уменьшению содержания холестерина (р>0,05). При более тяжелом течении заболевания выявлено его статистически значимое снижение.

Одновременно нами установлено повышение содержания в мембранах эритроцитов больных PC детергентной фракции - лизофосфатидилхолина.

Указанные изменения напрямую взаимосвязаны с тяжестью клинических проявлений PC, что продемонстрировано нами в процессе корреляционного математического анализа. Выявлена отрицательная корреляционная связь между тяжестью клинических проявлений PC и содержанием в эритроцитарных мембранах больных СфМ (г = - 0,694) и ФЭА (г = - 0,497) и положительная корреляционная математическая связь между тяжестью клинических проявлений рассеянного склероза и содержанием в МЭ ЛФХ (г = + 0,786). Приведенные коэффициенты корреляции статистически достоверны (р < 0,05). Осуществленный корреляционный математический анализ выявил положительную корреляционную связь между тяжестью клинических проявлений заболевания и содержанием в эритроцитарных мембранах лизофосфатидилхолина.

Вероятно, что подобные структурные перестройки клеточных мембран являются отражением закономерных патогенетических сдвигов при PC.

Сопряженность процессов ПОЛ с изменениями структуры липидной фазы эритроцитарных мембран подтверждена в процессе корреляционного математического анализа. Нами установлены высокодостоверные отрицательные корреляционные взаимосвязи между активностью ФЛА2 и содержанием СфМ (г = -0,67; р<0,05), между уровнем диеновых конъюгатов и ФЭА (г = -0,73; р<0,05). Это свидетельствует о том, что закономерное уменьшение концентрации сфингомиелинов и фосфатидилэтаноламинов по мере повышения активности ФЛА2 и процессов ПОЛ обусловлено первоочередным и преимущественным вовлечением данных фосфолипидов в процессы фосфолипазного и пере-кисного окисления липидов. В результате вторичного воздействия на мембраны лизоформ фосфолипидов происходит образование дополнительных ионных каналов, что приводит к нарушению трансмембранного транспорта, ингибирова-нию каталитических центров мембранных ферментов и повышению проницаемости клеточных мембран.

Одним из важнейших механизмов, регулирующих активность ПОЛ, является состояние антиоксидантной системы. Проведенный нами анализ состояния отдельных звеньев системы антиоксидантной защиты у больных PC способ-

ствовал выявлению ряда важных изменений. Так, у больных РРС содержание альфа-токоферола и активность ферментов антиоксидантной защиты в эритро-цитарных мембранах находятся в соответствии с нормативными параметрами, в то же время при более неблагоприятных вариантах течения заболевания (ВПРС и 1II IPC) выявлялось значительное снижение активности ферментов антиоксидантной защиты.(СОД, каталазы, Г-6-ФДГ) и дефицит эндогенного антиокси-данта альфа-токоферола. Указанные изменения вероятнее всего свидетельствует о состоятельности антиоксидантной системы при относительно благоприятном течении РРС и срыве компенсаторных возможностей в условиях тяжелого течения патологического процесса (таблица 8).

Таблица 8

Показатели активности ферментов антиоксидантной защиты и содержание а-токоферола в МЭ больных РС в зависимости от варианта течения заболевания (М±т)

Анализируемые показатели Здоровые п=30 Больных PC, п=84

ППРС п=13 ВПРС п=25 РРС п=46

сод %торм. 45,3±2,9 21,14±0,8* ** *** 28,54±1,21* ** 48,36±1,9

Катал аза, ммоль мин. мл 3,W=0,1 1,87±0,1* ** 2,01±0,09* ** 3,19±0,1

Г-6ФДГ, м11мл 662,9±29,9 358,4±23,8* ** 417,8±21,1* ** 607,13±26,8

Альфа-токоферол нмоль. мл 5,8±0,28 3,24±0,2* ** 3,67±0,1* ** 5,03±0,1

Примечание: * - достоверность статистических различий между показателями здоровых и больных PC (р <0,05); **- достоверность статистических различий между показателями больных РРС и показателями в двух других группах (р <0,05); *** - достоверность статистических различий между показателями больных ВПРС и ППРС (р <0,05).

Несостоятельность антиоксидантной системы может являться дополнительным фактором, ведущим к активации ПОЛ и, как следствие, к значительным структурно-функциональным перестройкам клеточных мембран.

Тот факт, что состояние системы антиоксидантной защиты находится во взаимосвязи с активностью фосфолипазного и перекисного окисления липидов продемонстрировал проведенный нами корреляционный математический анализ, который выявил отрицательные корреляционные связи между активностью фосфолипазы А2, содержанием продуктов ПОЛ и отдельными звеньями антиоксидантной системы. Мы установили высокодостоверные отрицательные корреляционные взаимосвязи между активностью СОД и активностью фосфолипазы А2 (г = - 0,584; р <0,05), уровнем активности СОД и содержанием диеновых

конъюгатов (г=-0,724;р<0,05), содержанием альфа-токоферола и содержанием диеновых конъюгатов в мембранах эритроцитов (г = -0,671; р <0,05).

Таким образом, выявленная нами стандартная реакция организменного уровня - окислительный стресс, который сопровождается изменением активности ферментов трансмембранного транспорта ионов, специфических протеоли-тических ферментов, вполне вероятно может быть одним из ведущих звеньев распада миелина при рассеянном склерозе.

Исходя из вышеизложенного, представляется возможность обозначить новое научное положение, согласно которому в патогенезе рассеянного склероза значительное место принадлежит активации ферментативного и свободнорадикального окисления липидов клеточных мембран в условиях несостоятельности или неполной состоятельности механизмов антиокси-дантной защиты. Следствием этого являются значительные изменения структуры клеточных мембран и их функции. Выявленные нами на модели эритроцитов изменения являются базовыми, коррелируют с тяжестью клинических проявлений рассеянного склероза, а значит, во многом их определяют.

Особого внимания заслуживает содержание оксида азота в клеточных мембранах, который является не только маркером активности ПОЛ, но может оказывать влияние на выделение нейротрансмиттеров, принимающих участие, в том числе, и в регуляции эмоционально-личностной сферы (таблица 9).

Таблица 9

Показатели уровня нитритов в эритроцитах больных РС в зависимости от наличия депрессивных нарушений (М±т)

Анализируемый показатель Величины анализируемых показателей

у здоровых, п=20 у больных РС, без депрессивных нарушений, п=10 у больных РС с депрессивными нарушениями, п=10

Нитриты, нмоль/мл 6,63±0,91 7,43±0,08*, ** 8,92±0,2*

Примечание: * — достоверность статистических различий между показателями у здоровых и больных (р<0.05 - при сравнении больных с депрессией со здоровыми; р<0,5 — при сравнении больных без депрессии со здоровыми); ** - достоверность статистических различий между показателями у больных с депрессивными нарушениями и у больных без депрессивных нарушений (р<0,001).

В процессе проведенных исследований нами установлена важная в теоретическом отношении закономерность, дающая возможность утверждать, что уровень оксида азота в мембранах клеток больных рассеянным склерозом тесно связан с изменениями в эмоционально-личностной сфере. Уровень оксида азота у больных РС статистически достоверно выше, чем у здоровых добровольцев. При этом у больных РС без депрессивных нарушений уровень оксида азота ни-

же, чем у больных с депрессивными нарушениями. Учитывая, полученные нами результаты можно предполагать, что повышение уровня оксида азота в мембранах эритроцитов сопряжено с формированием депрессивных нарушений у больных PC.

2.3. Динамика клинических и биохимических показателей на фоне лечения глатирамера ацетатом

Поскольку одной из задач настоящей работы являлось исследование механизма действия глатирамера ацетата с точки зрения современной мембраноло-гии, больные PC, получавшие глатирамера ацетат в комплексе лечебных мероприятий, выделены в отдельную группу. Основным показанием для назначения глатирамера ацетата является ремиттирующий вариант течения рассеянного склероза, в связи с чем изучена динамика клинических проявлений и биохимических параметров в процессе лечения больных РРС этим препаратом.

Динамика клинических проявлений РРС и параметров, свидетельствующих о структурно-функциональной организации эритроцитарных мембран и механизмах ее определяющих, в основной группе сопоставлены с аналогичными показателями группы сравнения. Результаты комплексного исследования 66 больных РРС, получавших глатирамера ацетат, сопоставлены с группой сравнения - 50 больных РРС, не получавшие глатирамера ацетат в комплексе терапевтических мероприятий.

Группа сравнения рандомизирована с основной группой наблюдения по основным клиническим параметрам (пол, возраст, стадия заболевания, степень инвалидизации по шкале EDSS и др.). Так, среднее число обострений на одного пациента составило 3,04±0,32 (от 2 до 5, медиана 2,8 лет) в основной группе и 3,17±0,28 (от 2 до 6, медиана 2,5 лет) в группе сравнения. Среднее значение степени инвалидизации по шкале инвалидизации Куртцке составило на момент первичного обследования в основной группе - 3,17± 0,11 в группе сравнения 3,15±0,2. Следует подчеркнуть, что в отношении обоих важнейших параметров тяжести PC статистически достоверной разницы показателей в основной группе и группе сравнения не отмечалось.

Базовое лечение больных основной группы и группы сравнения также не имело принципиальных различий. При этом в основной группе наряду с базовой терапией больные получали глатирамера ацетат, а в комплексе лечебных мероприятий в группе сравнения глатирамера ацетат отсутствовал.

Мы установили, что в группе больных РРС, получавших глатирамера ацетат в комплексе лечебных мероприятий, у 30,3% пациентов экзацербаций PC не зафиксировано (в группе сравнения таких больных нет), у 60, 6% зафиксировано по одной экзацербации (в группе сравнения таких больных нет), у 9,1% больных зарегистрировано 2 экзацербации заболевания в течение 2 лет (в группе сравнения - 14,0%). В группе сравнения у 8% больных отмечалось 4 экзацербации за 2-х-летний период наблюдения, в основной группе таких больных не было. В группе больных, получавших глатирамера ацетат, не наблюдалось трансформации РРС во вторично-прогредиентную форму (в группе сравнения

переход во ВПРС - в 4 наблюдениях, что составляет 8,0%). При этом среднегодовая частота обострений уменьшилась в основной группе с 1,07±0,03 до 0,39±0,01(р<0,05), в то время как в группе сравнения данный показатель увеличился с 1,1 ±0,02 до 1,46±0,03(п.з.) (рис. 1).

Ос ноя имя группе

те да

«о «

SO

го m о

г

г 1

1 п

S 9 _ _ „

уУУУУУ

Ж

v и*

ж

Группа срмммшя

SO

«

ш

11 ■ »

г» »

m s :

о

V ?? i.

Рис.1. Распределение больных РРС в зависимости от общего количества экзацерба-ций на фоне лечения глатирамера ацетатом

Наибольшая частота обострений за время лечения наблюдалась в первые 6 месяцев терапии глатирамера ацетатом, в последующем количество обострений значительно уменьшалось. При этом всего за двухлетний период наблюдения в группе больных РРС, получавших глатирамера ацетат в комплексе лечебных мероприятий, было зарегистрировано 52 обострения, из которых 33 произошло в первые 6 месяцев лечения. В последующие 6 месяцев лечения отмечалось еще 5 обострений, а в течение второго года наблюдения на всех больных в данной группе пришлось всего 14 обострений.

В связи с тем, что уменьшение частоты обострений может быть не только свидетельством эффективности препарата, но и отражением естественного течения заболевания, мы изучили влияние глатирамера ацетата на выраженность неврологического дефицита и замедление прогрессирования патологического процесса.

Мы проанализировали динамику балла инвалидизации по шкале EDSS в основной группе и группе сравнения (рис. 2). Степень инвалидизации у всех пациентов РРС в основной группе после двухлетнего лечения глатирамера ацетатом составила 3,29± 0,08 балла, то есть статистически достоверной разницы по сравнению со степенью инвалидизации по шкале EDSS до лечения (3,17±0,11) не установлено. В группе сравнения показатель степени инвалидизации по шкале EDSS за двухлетний период наблюдения увеличился с 3,15±0,2 до 5,1±0,01 (р<0,05).

Осмоемая группа Группа е^авн«**

iS

*е г "" ■ so Е ш> Ц И м _______Л » ... .. .. ■ _. 1

- ": m -г,, р 1

го f il il ш «г ______...:тИ

10 ^ - ® J 1 1 g ,

/¿/fry yr

Рис. 2. Распределение больных РРС по шкале инвалидизации Куртцке

Кроме того, у 11 больных (16,7%), получавших глатирамера ацетат в комплексе лечебных мероприятий, имело место уменьшение инвалидизации, у 38 (57,6%) - степень инвалидизации не изменилась, у 17 (25,8%) больных степень инвалидизации возросла. В группе сравнения нарастание тяжести инвалидизации за двухлетний период наблюдения отмечалось у 33 (66,0%) больных, что в 2 раза больше, чем в группе больных, получавших глатирамера ацетат на протяжении всего периода наблюдения.

Таким образом, у подавляющего числа больных, получавших глатирамера ацетат в комплексе лечения (74,3%), нарастания инвалидизации за двухлетний период наблюдения не произошло, что является наиболее значимым свидетельством клинической эффективности препарата.

На основании анализа результатов МРТ, проведенной пациентам в основной группе и группе сравнения, наметилась определенная стабилизация процесса в виде отсутствия новых очагов у 55 (83,3%) больных, получавших глатирамера ацетат в комплексе лечения.

Среди побочных эффектов, зарегистрированных у больных на фоне лечения глатирамера ацетатом чаще всего (60,6%) выявлялись местные кожные реакции в виде гиперемии и уплотнения в месте инъекции, которые, как правило, регрессировали самостоятельно.

Наряду с клинической эффективностью глатирамера ацетата мы изучили влияние препарата на состояние мембрано-дестабилизирующих процессов, структуру липидной фазы эритроцитарных мембран и активность основных ферментов антиоксидантной защиты и у больных ремиттирующей формой рассеянного склероза.

При изучении влияния глатирамера ацетата на мембрано-дестабилизирующие процессы, систему антиоксидантной защиты и структуру липидного каркаса мембран эритроцитов у больных РРС специальные биохимические методы исследования применялись в режиме мониторирования как в основной группе, так и в группе сравнения по следующей схеме: до назначения глатирамера ацетата (в группе сравнения до начала исследования), затем на

протяжении первых 6 месяцев исследования - ежемесячно, последующие 1,5 года - 1 раз в 3 месяца.

20 человек, составивших контрольную группу (здоровые люди) обследованы однократно.

Нами установлено, что активность фосфолипазы А2 у больных РРС, более чем в 4 раза превышающая аналогичный показатель в контрольной группе, уже в конце 1-го месяца от момента назначения глатирамера ацетата в значительной степени нивелировалась, однако на протяжении всего периода наблюдения (24 месяца) так и не достигала уровня нормативного параметра. В группе сравнения на протяжении всего периода наблюдения активность фосфолипазы А2 сохранялась на высоком уровне, статистически достоверно отличаясь от показателя в основной группе. Представленные в результате осуществленного анализа данные свидетельствуют об ингибирующем влиянии глатирамера ацетата на активность фосфолипазы А2 (рис. 3).

fo Ф%А2~!щк~1Г1ШЙГ|

V ълтхуеых

пъфетчтш «ЫВсявддошим&ж

* 2 года mzMmimf* гпттрзтера, т^шгт^ы

Через 2 года гвфтшт

Рис. 3. Активность фосфолипазы А2 и содержание липоперекисей в мембранах эритроцитов у больных РРС на фоне лечения глатирамера ацетатом

Нами установлено, что на фоне лечения глатирамера ацетатом у больных РРС в мембранах эритроцитов в большей степени снижается содержание шиф-фовых оснований, уровень которых статистически достоверно ниже, чем до начала лечения во все периоды наблюдения а, начиная с 4 месяца лечения, не имеет отличий от показателя в контрольной группе. Содержание диеновых конъюгатов в эритроцитарных мембранах больных РРС, получающих глатирамера ацетат в комплексе лечения также статистически достоверно снижается, однако ни в один из периодов наблюдения не достигает уровня нормативного параметра.

В группе сравнения в процессе всего периода наблюдения (2 года) сохраняются довольно высокие показатели содержания ДК и ШО, статистически достоверно отличные от нормативных параметров и показателей в основной группе (больные, получавшие глатирамера ацетат), что свидетельствует о неуправляемом и неконтролируемом характере мембранно-дестабилизирующих процессов у больных ремиттирующим рассеянным склерозом.

Нами установлено, что на фоне применения в комплексе лечения глатира-мера ацетата активность Na-K-АТФ-азы, изначально повышенная у больных РРС, на протяжении всего периода исследования остается нестабильной и только к концу второго года наблюдения активность анализируемого фермента статистически неотличима от нормативных значений. В то же время в группе сравнения активность Na-K-АТФ-азы сохраняется на протяжении всего периода наблюдения на столь же высоком уровне, как и при первичном обследовании, статистически достоверно отличаясь от аналогичного показателя в основной группе (рис. 4).

Sî У ЗДОрОвЫХ

■ При аер&янном обследовании

тЧерез2гадапечениятатршмераацвтго1 !

®Через2 гедасгандзЕгшвйтераши____

Рис. 4. Активность ферментов трансмембранного транспорта ионов у больных РРС на фоне лечения

В процессе применения глатирамера ацетата в комплексе терапевтических мероприятий у больных ремиттирующей формой PC мы установили повышение активности Са-АТФ-азы на протяжении всего периода наблюдения (2 года), что является фактором, предопределяющим полноценную эвакуацию ионов кальция из клетки, тем самым предотвращая просклеротические изменения. Одновременно с повышением активности Са-АТФ-азы мы установили, что уровень интрацеллюлярного кальция статистически достоверно снижается на протяжении всего периода наблюдения и лечения глатирамера ацетатом.

Дополнительным подтверждением мембранопротекторного эффекта, оказываемого глатирамера ацетатом, являются изменения в структуре липидного каркаса мембран эритроцитов у больных РРС на фоне применения препарата в комплексе лечебных мероприятий.

В группе пациентов с РРС, получавших глатирамера ацетат, в процессе динамического наблюдения установлено повышение содержания в эритроци-тарных мембранах всех анализируемых фракций фосфолипидов не только по сравнению с аналогичными показателями у больных РРС до назначения глатирамера ацетата, но и по сравнению со здоровыми. На этом фоне содержание

ЛФХ имеет тенденцию к снижению, однако эта тенденция неустойчива, и только в конце второго года наблюдения содержание ЛФХ в липидном бислое приближалось к нормативным параметрам (рис. 5).

Рис. 5. Содержание общих фосфолипидов в эритроцитарных мембранах у больных РРС на фоне лечения

Нами также установлено, что в процессе применения глатирамера ацетата в комплексе лечебных мероприятий происходит обогащение мембран эритроцитов как общими фосфолипидами, так и холестерином. Дополнительную информацию о состоянии липидного комплекса мембран может нести интегральный показатель соотношения «холестерин/фосфолипиды», указывающий на своеобразие структурной организации клеточных мембран. Значение соотношения холестерин/фосфолипиды в эритроцитарных мембранах на фоне лечения глатирамера ацетатом на протяжении всего периода наблюдения (2 года) не имеет существенных различий от аналогичного показателя у здоровых, что свидетельствует о стабилизации липидного спектра, а именно - ресинтезе фосфолипидов и, как следствие - снижении анализируемого коэффициента. При этом соотношение холестерин/фосфолипиды в группе больных РРС до начала лечения и в группе сравнения на протяжении всего исследования превышает в значительной степени нормативные параметры и показатели, установленные в группе наблюдения во все периоды наблюдения

На фоне применения глатирамера ацетата в комплексе лечения нами отмечено, что уровень холестерина повышается относительно исходного уровня (до начала лечения), однако происходит перераспределение между эфирами холестерина и свободным холестерином с относительным снижением концентрации эфиров холестерина, что способствует стабилизации мембранной структуры.

Мы установили, что на фоне лечения глатирамера ацетатом происходят изменения в системе антиоксидантной защиты. Так, активность фермента глю-козо-6-фосфатдегидрогеназы на протяжении всего периода лечения (2 года) остается стабильно высокой. Исключение составляет снижение уровня актив-

ности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы через 4 месяца лечения, но результат статистически недостоверный (рис. 6).

г-е-ФДг

1Й0Й ----—

•о» (——-

в» ::..........*j.........

шм i .....

40S « «' ' .

ЭМ ......................—........-.........

200 i.....————

1в0 I--.--------------

а <—............—-

коровы:*:

б^дьиы-; iiii

Рис. 6. Активность Г-6-ФДГ в мембранах эритроцитов больных РРС

Активность супероксиддисмутазы уже через 1 месяц от начала лечения глатирамера ацетатом становится статистически достоверно выше, чем в контрольной группе и остается на стабильно высоком уровне практически в течение всего периода лечения (рис. 7).

tisslssssszsàsïfê;

ж 20 10 о

л/Х «vl ^^jP

I фтт ттпрттрш к|«гт«т» йояьнш. н&

Рис. 7. Активность СОД в мембранах эритроцитов больных РРС

Активность катапазы также повышается на фоне лечения глатирамера ацетатом, начиная со 2-го месяца лечения, но достигает нормативных параметров лишь к концу 2-го года лечения (рис. 8).

Кшштш

-У здортих

гштртлерц: щртата «*-у л®

сгтщщпт^ "Шртят

Рис. 8. Активность каталазы в мембранах эритроцитов больных РРС

Мы установили также, что на фоне продолжительного лечения глатираме-ра ацетатом, к концу второго года наблюдения у больных РРС повышается содержание альфа-токоферола в эритроцитарных мембранах (разница статистически достоверна) (рис. 9).

Алкфв-токоферол

—У щщвтм »У йгтьмш «* «

т&щь&ргтШ г^р^тт

Рис. 9. Содержание альфа-токоферола в мембранах эритроцитов больных РРС

Таким образом, на основании выявленных существенных изменений в системе антиоксидантной защиты на фоне лечения больных РРС глатирамера ацетатом, представляется возможность сделать вывод о благоприятном влиянии его на активность ферментов антиоксидантной защиты, в первую очередь супе-роксиддисмутазы и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Повышение содержания альфа-токоферола в эритроцитарных мембранах у больных РРС на фоне продолжительного лечения глатирамера ацетатом может быть результатом менее активного его потребления в условиях благоприятного влияния препарата на уровень активности ферментов антиоксидантной защиты при данном заболевании. Это свидетельствует о том, что применение глатирамера ацетата препят-

ствует истощению пула эндогенных антиоксидантов в эритроцитах больных РРС, что оказывает косвенно мембранопротекторное действие.

В целом, в настоящем исследовании установлено, что применение глати-рамера ацетата в комплексе терапии больных рассеянным склерозом, наряду со значимым клиническим эффектом, оказывает положительное влияние на мем-брано-дестабилизирующие процессы, состояние антиоксидантной системы защиты, ограничивает «оксидантный стресс», тем самым оказывая мембраноста-билизирующий эффект у больных РРС. Благоприятное влияние глатирамера ацетата на структуру липидного каркаса мембран эритроцитов связано, вероятно, с антиоксидантным механизмом действия препарата.

Проведенные нами исследования влияния глатирамера ацетата на клинические проявления, мембрано-дестабилизирующие процессы, структуру липид-ной фазы клеточных мембран и систему антиоксидантной защиты у больных РРС в режиме мониторирования общей продолжительностью 2 года, дали возможность определить эффективность препарата, его влияние на частоту обострений и течение рассеянного склероза на основании клинических и биохимических критериев. Результаты биохимических исследований существенно расширили представления о механизме действия глатирамера ацетата и его влиянии на процессы оксидантного стресса и структуру клеточных мембран у больных РРС, что дало возможность с новых позиций рассматривать его патогенез.

Доказано, что мембрано-дестабилизирующие процессы и функциональное состояние системы антиоксидантной защиты играют важную роль в патогенезе рассеянного склероза, а благоприятное влияние на клинические проявления заболевания глатирамера ацетата связано в том числе и с его воздействием именно на эти патофизиологические звенья.

ВЫВОДЫ

1. Клиническими предикторами неблагоприятного течения рассеянного склероза и его раннего перехода в стадию вторичного прогрессирования являются: короткая первая ремиссия (F=l,15; р=0,04), большая частота обострений (F=l,52; р=0,03); при этом, чем короче первая ремиссия, тем большая частота обострения (р<0,0001), тем выше скорость прогрессирования (р<0,0001).

2. Степень инвалидизации и скорость прогрессирования в наибольшей степени определяются поражением пирамидных путей (F=l,24; р=0,03), и нарушением функции тазовых органов (р<0,05), в то же время выраженность мозжечковой симптоматики ассоциирована с тяжестью инвалидизации по шкале EDSS, но не ассоциирована со скоростью прогрессирования (p-n.s.). Усугубление выраженности депрессивных проявлений сопряжено с нарастанием инвалидизации по шкале EDSS (р<0,001) и переходом заболевания в стадию вторичного прогрессирования (р<0,008). Тяжесть когнитивных нарушений также нарастает по мере утяжеления степени инвалидизации по шкале EDSS (р<0,001).

3. Структура липидной фазы эритроцитарных мембран при рассеянном склерозе изменяется вследствие повышения активности мембрано-дестабилизирующих процессов (фосфолипазы А2, ферментов трансмембранного транспорта, диеновых конъюгатов, шиффовых оснований, нитритов, интрацеллюлярного кальция), доказана их роль в патогенезе и тяжести клинических проявлений заболевания (р<0,05).

4. Доказано определяющее значение депрессии системы антиоксидантной защиты в эритроцитах больных PC, проявляющейся снижением активности ферментов антиоксидантной защиты (СОД, каталазы, Г-6ФДГ) и дефицитом эндогенного антиоксиданта альфа-токоферола, в патогенезе и тяжести клинических проявлений рассеянного склероза (р<0,05).

5. Повышение уровня оксида азота при рассеянном склерозе патогенетически значимо не только с точки зрения усугубления мембрано-дестабилизирующих процессов, но и сопряжено с формированием депрессивных нарушений у больных рассеянным склерозом (уровень оксида азота у больных без депрессивных нарушений ниже, чем у больных с депрессивными нарушениями (р<0,001 )).

6. Установлено, что наряду с клинической эффективностью (частота обострений, степень инвалидизации) применение глатирамера ацетата в комплексе терапевтических мероприятий способствует подавлению активности процессов перекисного окисления липидов в эритроцитах больных РРС, о чем свидетельствует снижение концентрации продуктов липопероксидации (ДК и ШО), снижение активности ФЛА2, нормализация активности ферментов трансмембранного транспорта, где ключевое значение принадлежит повышению активности Са-АТФ-азы, сопряженное со статистически достоверным снижение содержания интрацеллюлярного кальция, что предотвращает развитие склеротических процессов в клетке.

7. Доказано мембранопротекторное действие глатирамера ацетата на основании установленной оптимизации структуры эритроцитарных мембран на фоне лечения (увеличение содержания фосфолипидов с уменьшением соотношения холестерин/фосфолипиды, относительное снижение эфиров холестерина), сопряженное с активностью мембрано-дестабилизирующих процессов и активностью системы антиоксидантной защиты

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных PC следует обращать внимание на такие клинические показатели, как продолжительность первой ремиссии, среднегодовая частота обострений, скорость прогрессирования, что дает возможность назначать адекватную терапию в максимально ранние сроки и прогнозировать дальнейшее течение заболевания.

2. Для прогнозирования тяжести поражения нервной системы у больных рассеянным склерозом следует учитывать результаты биохимических исследований, такие как: активность фосфолипазы А2, концентрация продуктов пе-

роксидации (ДК и ШО) в эритроцитарных мембранах, активность Са-АТФ-азы, а также уровень внутриклеточного кальция и структура липидной фазы клеточных мембран, активность СОД, каталазы, Г-6-ФДГ, содержание альфа-токоферола в мембранах эритроцитов.

3. При длительной терапии глатирамера ацетатом у больных ремиттирующей формой рассеянного склероза целесообразно определять в динамике активность фосфолипазы А2 и концентрацию продуктов пероксидации (ДК и ШО); активность Са-АТФ-азы и уровень внутриклеточного кальция; активность Г-6-ФДГ, СОД, каталазы и содержание альфа-токоферола в эритроцитарных мембранах. Это способствует оценке индивидуальной чувствительности пациента к проводимой терапии глатирамера ацетатом.

4. Следует контролировать уровень нитритов для прогнозирования развития эмоционально - аффективных нарушений в процессе прогрессирования PC и своевременно назначать адекватную терапию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Научные статьи из перечня ведущих рецензируемых журналов и изданий ВАК

1. Особенности мембрано-дестабилизирующих процессов и состояния анти-оксидантной защиты в эритроцитах больных рассеянным склерозом / В.Д. Камзеев, A.A. Соколова, Л.И. Рейхерт, С.М. Быченко, O.A. Кичерова, О.Л. Маркина, Е.А. Замятина // Казанский медицинский журнал. - Казань, 2005,-№5.-С. 375-379

2. Клинико-патогенетическое обоснование применения копаксона у больных рассеянным склерозом/ O.A. Кичерова, Л.И. Рейхерт, Е.А. Замятина // Неврологический журнал. -Москва, 2006. -№5 (11).- С. 33-36

3. Роль окислительного стресса в механизмах формирования демиелинизи-рующего процесса при рассеянном склерозе / Л.И. Рейхерт, С.М. Быченко, O.A. Кичерова, И.Д. Подлузская, O.A. Тенина, A.A. Соколова // Неврологический вестник. Журнал им. Бехтерева. - Казань, 2006. - том XXXVIII, вып. 3-4,- С. 40-45

4. Место копаксона в терапии пациентов с ремиттирующей формой рассеянного склероза / O.A. Кичерова // Бюллетень Сибирской медицины. -Томск, 2008. -№3. - С. 104-108

5. Влияние копаксона на механизмы оксидантного стресса у больных рассеянным склерозом / O.A. Кичерова, Л.И. Рейхерт, С.М. Быченко, A.A. Соколова // Медицинская наука и образование Урала. - Тюмень, 2009. - №2, вып. 1 (58), том 10.-С. 20-21

6. Вызванные потенциалы в диагностике рассеянного склероза / О.М. Позняк, A.A. Соколова, Ж.И. Молчанова, Л.И. Анищенко, В.А. Шелепов, O.A. Кичерова // Медицинская наука и образование Урала. - Тюмень, 2009. -№2, вып. 1 (58), том 10. - С. 28-29

7. Депрессивные нарушения при рассеянном склерозе в популяции больных, проживающих в ХМАО -Югра / Ж.И. Молчанова, A.A. Соколова, O.A. Кичерова // Медицинская наука и образование Урала. - Тюмень, 2009. -№2, вып. 1 (58), том 10. - С. 24-25

8. Клинико-патогенетическое обоснование мембрано-протекторного действия копаксона при рассеянном склерозе / O.A. Кичерова, С.М. Быченко, A.A. Соколова // Медицинская наука и образование Урала. - Тюмень, 2009.

- №2, вып. 1 (58), том 10. - С. 22-23

9. Региональные особенности клинических проявлений рассеянного склероза в ХМАО- Югра / A.A. Соколова, Л.И. Анищенко, Ж.И. Молчанова, O.A. Кичерова, Л.И. Рейхерт // Медицинская наука и образование Урала. -Тюмень, 2009. - №2, вып. 1 (58), том 10. - С. 26-27

10. Роль оксида азота и некоторых механизмов антирадикальной защиты в формировании клинических проявлений рассеянного склероза / O.A. Тенина, O.A. Кичерова, С.М. Быченко, О.Л. Маркина // Медицинская наука и образование Урала. - Тюмень, 2009. - №2, вып. 1 (58), том 10. - С. 33-35

11. Связь тяжести клинических проявлений рассеянного склероза с выраженностью мембрано-дестабилизирующих процессов / С.М. Быченко, O.A. Кичерова И Медицинская наука и образование Урала. - Тюмень, 2009. -№2, вып. 1 (58), том 10. - С. 17-19

12. Влияние копаксона на механизмы окислительного стресса при рассеянном склерозе / Л.И. Рейхерт, O.A. Кичерова, A.A. Соколова, Ж.И. Молчанова // Бюллетень Сибирской медицины. - Томск, 2009. - №1 (2). - С. 64-68

13. Влияние глатирамера ацетата на некоторые аспекты патогенеза рассеянного склероза / O.A. Кичерова, С.М. Быченко, A.A. Соколова, Ю.И. Кравцов // Медицинская наука и образование Урала. - Тюмень, 2011. - №2, вып. 2 (66).-С. 158-159

14. Механизмы мембранопротекторного действия глатирамера ацетата при рассеянном склерозе / С.М. Быченко, O.A. Кичерова, Л.И. Рейхерт // Медицинская наука и образование Урала. - Тюмень, 2011. - №2, вып. 2 (66). -С. 121-124

15. Роль антиоксидантной системы в патогенезе рассеянного склероза / С.М. Быченко, O.A. Кичерова, Л.И. Рейхерт // Медицинская наука и образование Урала. - Тюмень, 2011. - №2, вып. 2 (66). - С. 151 -153

16. Связь стадии рассеянного склероза с мембрано-дестабилизирующими процессами / С.М. Быченко, O.A. Кичерова, // Медицинская наука и образование Урала. - Тюмень, 2011. - №2, вып. 2 (66). - С. 118-120

17. Механизмы реализации протективного эффекта глатирамера ацетата при рассеянном склерозе / O.A. Кичерова, Г.А. Костоломова, Л.И. Рейхерт, A.A. Соколова, В.В. Богданова // Медицинская наука и образование Урала.

- Тюмень, 2012. -№1, (69). - С. 53-55

18. Роль нарушений метаболизма в механизмах формирования демиелинизи-рующего процесса при рассеянном склерозе / С.М. Быченко, O.A. Кичеро-

ва, O.JI. Маркина // Медицинская наука и образование Урала. - Тюмень, 2012.-№1,(69).-С. 15-18

19. Современные тенденции клинического течения рассеянного склероза (10-летнее проспективное исследование)/Ю.И. Кравцов, O.A. Кичерова// Современные проблемы науки и образования. - 2012. - №6. - PDF(113 К) www.science-education.ru

20. Мембранопротекторное действие глатирамера ацетата при рассеянном склерозе/ Ю.И.Кравцов, O.A. Кичерова//Журнал Неврологии и Психиатрии им. С.С.Корсакова.- 2013,- №3. -с.69-71

Монография

21. Рассеянный склероз /O.A. Кичерова, Л.И. Рейхерт, С.М. Быченко,- Тюмень, 2007.- 152 с.

. Учебные и методические пособия

22. Рассеянный склероз / O.A. Кичерова, Л.И. Рейхерт // Тюмень: Изд-во «Академия», 2006.- 86 с.

Статьи, тезисы докладов

23. Активность супероксиддисмутазы при рассеянном склерозе / Л.И.Рейхерт, О.Л.Маркина, С.М.Быченко, O.A. Кичерова, Е.А.Замятина // Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов. - Казань, 2001. - С. 91

24. Опыт применения копаксона при лечении больных рассеянным склерозом / О.Л.Маркина, С.М.Быченко, Е.А.Замятина, O.A. Кичерова // Материалы Научно-практической конференции «Медицина и охрана здоровья». - Тюмень, 2002.- С. 33

25. Роль мембранодестабилизирующих механизмов в патогенезе рассеянного склероза / Л.И. Рейхерт, О.Л.Маркина, С.М. Быченко, A.A. Соколова, Е.А. Замятина, O.A. Кичерова, Н.Ф. Вакульчик // Научный вестник Тюменской государственной медицинской академии. - Тюмень, 2003. - Вып.-5-6.- С. 54

26. Современные подходы к использованию копаксона в лечении рассеянного склероза / Е.А. Замятина, A.A. Соколова, O.A. Кичерова // Нейроиммуно-логия. - С-Петербург, 2003,-Том I, № 2,- С. 57

27. Использование биохимических критериев эффективности лечения копак-соном больных рассеянным склерозом в условиях поликлинической службы / O.A. Кичерова, Л.И. Рейхерт, Е.А. Замятина, С.М. Быченко, A.A. Соколова, О.Л. Маркина // Материалы II Городской научно-практической конференции «Перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи в Тюмени». - Тюмень, 2004. - С. 55-56

28. Нарушения зрения у больных рассеянным склерозом / O.A. Кичерова, С.М. Быченко, Л.И. Рейхерт, A.A. Соколова // Сборник научных трудов межрегиональной Научно-практической конференции, посвященной 60-летию Тюменской области.- Тюмень, 2004. - С. 219-221

29. Применение копаксона в практике амбулаторного лечения больных ремит-тирующей формой рассеянного склероза / O.A. Кичерова // Материалы И

Городской научно-практической конференции «Перспективы развития ам-булаторно-поликлинической помощи в Тюмени». - Тюмень, 2004. - С. 55

30. Активность фосфолипазы А2 в мембранах лимфоцитов больных рассеянным склерозом / O.JI. Маркина, Л.И. Рейхерт, С.М. Быченко, O.A. Киче-рова // Материалы IV терапевтического форума.-Тюмень, 2005. - С. 46

31. Влияние копаксона на активность Г-6-ФДГ у больных ремитирующей формой рассеянного склероза / O.A. Кичерова // Материалы IV терапевтического форума.-Тюмень, 2005. - С. 34-35

32. Влияние копаксона на клинические проявления заболевания у больных у больных ремиттирующей формой рассеянного склероза / O.A. Кичерова, Е.А. Замятина, Л.И. Рейхерт, С.М. Быченко, A.A. Соколова // Материалы IV терапевтического форума.-Тюмень, 2005. - С. 34

33. Рассеянный склероз: вопросы диагностики и лечения / Л.И. Рейхерт, O.A. Кичерова // Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации.-Москва, 2005.- №1(10). - С. 5-7

34. Роль оксида азота в особенностях клинических проявлений рассеянного склероза / O.A. Тенина, Л.И. Рейхерт, С.М. Быченко, O.A. Кичерова, О.Л. Маркина // Материалы IV терапевтического форума.-Тюмень, 2005. - С. 75

35. Структура липидной фазы тромбоцитарных мембран у больных рассеянным склерозом / Л.И. Рейхерт, С.М. Быченко, O.A. Кичерова, О.Л. Маркина, O.A. Тенина // Материалы IV терапевтического форума.-Тюмень, 2005. - С. 62

36. Обоснование мембранопротективного действия глатирамера ацетата при рассеянном склерозе/ Л.И. Рейхерт, O.A. Кичерова // Сибирский консилиум. - Новосибирск, 2006. - №4 (51). - С. 71-74

37. Опыт применения копаксона в лечении больных рассеянным склерозом / O.A. Кичерова, Л.И. Рейхерт, С.М. Быченко, О.Л. Маркина, A.A. Соколова, Е.А. Замятина, И.Д. Подлузская // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С. 322

38. Патогенетический подход к изучению механизма действия копаксона при рассеянном склерозе / O.A. Кичерова, Л.И. Рейхерт, С.М. Быченко, Е.А. Замятина// Нейроиммунология.-С-Петербург, 2006.-Том IV, № 1-2.- С. 1519

39. Проблема рассеянного склероза и общественное движение / Л.И. Рейхерт, O.A. Кичерова, С.М. Быченко, О.Л. Маркина, O.A. Тенина // Сборник материалов 1-й Всероссийской научно-практической конференции «Православие и медицина: достижения и перспективы сотрудничества в Тюменском регионе». - Тюмень, 2006. - С. 120-123

40. Состояние системы антиоксидантной защиты в тромбоцитах больных рассеянным склерозом с различными клиническими формами заболевания / O.A. Кичерова, Л.И. Рейхерт, С.М. Быченко, О.Л. Маркина, И.Д. Подлузская, O.A. Тенина, A.A. Соколова // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С. 340

41. Клинико-патогенетическое обоснование применения копаксона при рассеянном склерозе / O.A. Кичерова, Л.И.Рейхерт,, С.М.Быченко, О.А.Тенина // Материалы III Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Рассеянный склероз. Современные тенденции». - Новосибирск, 2007.-С. 33-36

42. Методологические аспекты изучения механизма действия копаксона при рассеянном склерозе / O.A. Кичерова, С.М. Быченко // Научный вестник Ханты-Мансийского государственного медицинского института. - Ханты-Мансийск, 2007. - №1-2. - С. 33-39

43. Новые методы лечения больных ремиттирующей формой рассеянного склероза / O.A. Кичерова, С.М. Быченко, Л.И. Рейхерт II Сборник материалов Российского национального конгресса «Человек и лекарство. Урал-2007» Тюмень, 2007. - С. 59-60

44. Процессы перекисного окисления липидов в патогенезе рассеянного склероза / С.М.Быченко, Л.И.Рейхерт, O.A. Кичерова, И.Д.Подлузская // Материалы III Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Рассеянный склероз. Современные тенденции». - Новосибирск, 2007. -С. 21-26

45. Роль антиоксидантной системы в патогенезе рассеянного склероза / С.М. Быченко, O.A. Кичерова, Л.И. Рейхерт // Сборник материалов Российского национального конгресса «Человек и лекарство. Урал-2007» Тюмень, 2007.-С. 39-40

46. Роль нарушений метаболизма в механизмах формирования демиелинизи-рующего процесса при рассеянном склерозе / С.М. Быченко, O.A. Кичерова, И.Д. Подлузская // Научный вестник Ханты-Мансийского государственного медицинского института. - Ханты-Мансийск, 2007. - №1-2. - С. 11-20

47. Роль процессов перекисного окисления липидов в реализации процессов экзацербации при рассеянном склерозе / С.М. Быченко, O.A. Кичерова, Л.И. Рейхерт // Сибирский консилиум. - Новосибирск, 2007. - №6. - С. 76

48. Когнитивные нарушения у больных рассеянным склерозом в популяции больных ХМАО / Ж.И. Молчанова, A.A. Соколова, O.A. Кичерова, Л.И. Рейхерт // Материалы V Терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов». - Тюмень, 2008. - С. 58-59

49. Опыт применения копаксона при ремитирующей форме рассеянного склероза / O.A. Кичерова, Л.И. Рейхерт, С.М. Быченко, A.A. Соколова, Ж.И. Молчанова // Материалы V Терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов». - Тюмень, 2008. - С. 38

50. Особенности физико-химических критериев дестабилизации клеточных мембран у больных рассеянным склерозом / С.М. Быченко, O.A. Кичерова, A.A. Соколова // Материалы V Терапевтического форума «Актуальные

вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов». - Тюмень, 2008. - С. 21-22

51. Клинико-патогенетическое обоснование эффективности копаксона при ремитирующем рассеянном склерозе / Л.И. Рейхерт, O.A. Кичерова, Ж.И. Молчанова, A.A. Соколова // Сборник материалов Российского национального конгресса «Человек и лекарство. Урал-2010». — Тюмень, 2010. - С. 128-129

52. Копаксон и мембрано-дестабилизирующие процессы при ремитирующем рассеянном склерозе/ O.A. Кичерова, Л.И. Рейхерт, A.A. Соколова, Ж.И. Молчанова // Сборник материалов Российского национального конгресса «Человек и лекарство. Урал-2010». - Тюмень, 2010. - С. 91-92

53. Механизм нейропротекторного действия глатирамера ацетат при рассеянном склерозе / Л.И. Рейхерт, O.A. Кичерова, A.A. Соколова, Ж.И. Молчанова // Сборник материалов Российского национального конгресса «Человек и лекарство. Урал-2010». - Тюмень, 2010. - С. 47-49

54. Клинико-патогенетические аспекты иммуномодулирующей терапии рассеянного склероза / O.A. Кичерова, Л.И. Рейхерт, С.М. Быченко // Сборник научных трудов конференции: «Последипломное образование: вчера, сегодня, завтра». - Тюмень, 2011. - С. 86-89

55. Зависимость стадии рассеянного склероза от выраженности мембрано-дестабилизирующих процессов / С.М. Быченко, O.A. Кичерова, Л.И. Рейхерт // Сборник материалов Международной научно-практической конференции. - Прага, 2012. - С. 71-74.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПРС вторично-прогредиентный рассеянный склероз

Г-6-ФДГ - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа

дк диеновые конъюгаты

ЛФХ лизофосфатидилхолин

МРТ магнитно-резонансная томография

мэ мембраны эритроцитов

ОФЛ общие фосфолипиды

охл общий холестерин

пол перекисное окисление липидов

ППРС первично-прогредиентный рассеянный склероз

РРС ремиттирующий рассеянный склероз

РС рассеянный склероз

см спинной мозг

СФМ сфингомиелин

сод супероксиддисмутаза

сх свободный холестерин

ФЛ фосфолипиды

ФЛА2 фосфолипаза А2

ФС фосфатидилсерин

ФХ фосфатидилхолин

ФЭА фосфатидилэтаноламин

хс холестерин

цнс центральная нервная система

шо шиффовы основания

ЭКГ электрокардиограмма

эх эфиры холестерина

КИЧЕРОВА ОКСАНА АЛЬБЕРТОВНА

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕМБРАНО-ДЕСТАБШНВИРУЮЩИХ ПРОЦЕССОВ II СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ II ВОЗМОЖНОСТИ ИХ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ (ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 15.04.2013 г Формат 60x80/16. Печ. л. 1,0. Печать ризограф. Тираж 100. Зак. № 699. Типография ООО «Печатник» Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 'А. Тел. (3452) 20-21-91, тел./факс (3452) 32-13-86