Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Термическая аблация эндометрия в лечении гиперпластических процессов

111111111111111

003063605

На правах рукописи

ЧАУСОВА НАТАЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ТЕРМИЧЕСКАЯ АБЛАЦИЯ ЭНДОМЕТРИЯ В ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ

14.00.01 -Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 1 МАЙ 2007

Москва 2007

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии Минздрава МО

Научный руководитель-

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Московская Медицинская

Попов Александр Анатольевич

Каппушева Лаура Магомедовна

Щукина Наталья Алексеевна

Академия им И М Сеченова

Защита диссертации состоится «_»_2007 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208 048 01 при Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии МЗ МО (101100, г Москва, у л Покровка, 22а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Ольга Федоровна Серова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Гиперпластические процессы эндометрия, как возможная основа для формирования злокачественных опухолей, представляют важную медико-социальную проблему Частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (20-30%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациенток (Алексеева Н П , 1987)

Изучение этиологии и поиск эффективных и безопасных методов лечения гиперплазии эндометрия остаются весьма актуальными Наиболее распространенным методом диагностики и лечения ГПЭ является фракционное выскабливание стенок матки с гистологическим исследованием соскоба и последующей гормональной терапией Для профилактики рецидивов ГПЭ применяют гормональные препараты, состав и дозу которых подбирают дифференцированно в зависимости от возраста женщины, результатов гистологического исследования, наличия и характера сочетанных гинекологических и соматических заболеваний, индивидуальной переносимости препарата и других факторов (Адамян Р Т , 1991, Болдырева С Н, 1999, Топольская ИВ , 2002) Во многом эффективность гормональной терапии зависит от типа гормонального средства, назначаемого врачом (Мириманов А В , 1998, Панкратов В В , 2004) При отсутствии клинического и/или морфологического эффекта консервативного лечения проводится хирургическое вмешательство

Многие исследователи настоятельно рекомендуют больным с патологией эндометрия выполнять гистероскопию, информативность которой составляет 94,5-98% (Адамян Р Т , 1991, Баскаков П Н, Литвинов В В , 1997, Каппушева ЛМ, 2001) Преимуществом гистероскопии является

визуализация изменений, характерных для данного вида патологии и возможность целенаправленного забора материала для гистологического исследования (Кузнецова Т А, Маркова Е А, 1996, Медведев Б И, Астахова Т В , 1996) Гистероскопия важна не только для диагностики внутриматочной патологии, но и для контроля за тщательностью удаления патологически измененного эндометрия (Афанасьев А А , Кулавский В А , 1996, Бреусенко В Г, 1988)

На сегодняшний день, несмотря на широкое использование гистероскопии и проведение противорецидивной гормонотерапии, частота рецидивов гиперплазии эндометрия остается высокой и достигает 50% (Адамян Л В , Ткаченко Э Р, 2000), поэтому хирургическое вмешательство по-прежнему остается одним из основных методов лечения больных с патологией эндометрия При стойких рецидивирующих процессах, особенно развивающихся на фоне заболеваний желез внутренней секреции, ожирения, гипертонической болезни, заболеваний печени, прибегают к гистерэктомии Разработка эндохирургических методов, оказывающих воздействие на эндометрий, позволила пересмотреть традиционные подходы к терапии данной патологии

В доступной медицинской литературе до настоящего времени дискутируются показания к тому или иному виду внутриматочной хирургии, возможности их использования при сочетанной патологии матки Проблема выбора того или иного метода деструкции эндометрия дискутируется до настоящего времени Отсутствуют критерии оценки эффективности проведенного лечения, анализ причин развития рецидива заболевания

В отечественной литературе нам встретились единичные работы с обобщающими данными об использовании термоаблации эндометрия (Бреусенко В Г , Голова Ю А , 2007) Сравнительная оценка различных

методов воздействия на эндометрий легла в основу настоящего научного поиска

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с гиперпластическими процессами эндометрия путем применения термической аблации

Задачи исследования:

1 Оценить роль различных генитальных и экстрагенитальных заболеваний как факторов риска развития ГПЭ в пременопаузе

2 На основании ретроспективного анализа оценить клиническое значение различных методов диагностики ГПЭ

3 Обосновать показания к проведению термоаблации эндометрия при

ГПЭ

4 Оценить эффективность лечения больных с ГПЭ методами термической аблации эндометрия и гистерорезектоскопии

5 Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения термоаблации эндометрия с использованием современных методик оценки качества жизни пациенток

Научная новизна.

1 Произведена оценка различных методов диагностики пшерпласти-ческих процессов эндометрия

2 Научно обоснована целесообразность применения термической аблации эндометрия в лечении рецидивирующей гиперплазии, в том числе у больных с осложненной экстрагенитальной патологией

Практическая значимость.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику позволит улучшить результаты хирургического лечения больных с рецидивирующей гиперплазией эндометрия, уменьшить число интраоперационных осложнений, снизить число рецидивов после оперативного лечения, сократить сроки пребывания больных в стационаре и сроки реабилитации

Положения, выносимые на защиту.

1 Группу риска по развитию рецидивирующей ГПЭ составляют больные, имеющие неоднократные внутриматочные вмешательства, гормонозависимые заболевания матки и воспалительные заболевания гениталий, а также избыточную массу тела

2 Термическая аблация эндометрия по технологии «ТЬегтасЬо1се» и гистерорезектоскопия являются методами выбора в лечении рецидивирующих гиперпластических процессов эндометрия

3 Термоаблация эндометрия имеет значительные преимущества перед резектоскопией ввиду меньшей травматичности и длительности операции, отсутствии тяжелых интраоперационных осложнений и более ранней ребилитации больных

Внедрение в практическое здравоохранение.

Тактика обследования и лечения больных с рецидивирующей гиперплазией эндометрия используется в повседневной практике отделения эндоскопической хирургии МОНИИАГ

Апробация работы.

Обсуждение материалов диссертации состоялось на заседании Ученого Совета Московского областного НИИ акушерства и гинекологии 24 апреля 2007 года

Структура и объем диссертации.

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 26 рисунков Библиография включает 112 источника на русском и 118 источников на иностранных языках

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Нами было обследовано 55 женщин пременопаузального периода Алгоритм обследования больных состоял в следующем

1 Изучение анамнеза заболевания, жалоб

2 Бимануальный вагинальный осмотр

3 Лабораторные и специальные методы исследования

4 УЗИ органов малого таза, допплерометрия сосудов матки

5 Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала и стенок полости матки

6 Гистологическое исследование полученного препарата

Все манипуляции осуществлялись в перечисленном порядке

Пациентки были разделены на две группы В I группу вошли 25

пациенток с рецидивирующей гиперплазией эндометрия, которым выполнялась термическая аблация эндометрия II (контрольную) группу составили 30 больных с гиперплазией эндометрия, которым проводилось хирургическое лечение в объеме гистерорезектоскопии, резекции эндометрия

Возраст пациенток в двух группах был сопоставим В I группе возраст варьировал от 42 до 54 лет, медиана - 46 лет, квартили 45 и 49 лет, во II группе - от 40 до 54 лет, медиана - 49 лет, квартили 45 и 52 года Критерии включения в исследование

1 Пременопаузальный период -

2 Доброкачественная рецидивирующая гиперплазия эндометрия

3 Отсутствие эффекта от гормональной терапии или наличие противопоказаний к ее проведению

Критерии исключения

1 Постменопауза или репродуктивный период

2 Атипическая гиперплазия или рак эндометрия

3 Миома матки, деформирующая полость

Результаты исследования и их обсуждение.

Анализ анамнестических данньгс показал, что срочные самопроизвольные роды имели 24(96%) пациенток I группы и 29(96,7%) - II группы

Обращает на себя внимание большое количество абортов у всех обследованных пациенток два и более медицинских аборта имели 9(36%) больных I группы и 16(53,3%) - II группы

У большинства пациенток заболевание было диагностировано за несколько лет до обращения в МОНИИАГ Всем пациенткам ранее неоднократно, в некоторых случаях до 5 раз (в среднем дважды) проводилось лечебно-диагностическое выскабливание

Лечение гормональными препаратами получали 21(84%) и 22(73,3%) пациентки первой и второй групп соответственно Длительность терапии у больных I группы в среднем составила 6 месяцев, у пациенток II группы - 4 месяца Лечение проводилось как одним, так и несколькими препаратами Назначались следующие препараты дюфастон по 20 мг/сутки с 5 по 25 день

менструального цикла, норколут по 10 мг/сутки с 16 по 25 день менструального цикла, 17-ОПК по 250 мг на 14-й, 17-й, 21-й дни цикла, бусерилин 3,75г в/м 1 раз в 28 дней Количество курсов гормонотерапии у пациенток первой группы группе было от 1 до 4, у пациенток второй группы 1-2

Несмотря на проведенное лечение, рецидивы гиперпластических процессов эндометрия были отмечены у всех больных, включенных в исследование Возможно, стандартная противорецидивная терапия была недостаточной для данных больных

В структуре сопутствующей гинекологической патологии у пациенток с ГПЭ наиболее часто встречались гормонозависимые заболевания миома матки в 37(67,3%) случаев, аденомиоз - в 35(63,6%), хронические воспалительные заболевания придатков - в 13(23,6%) случаев

Особого внимания заслуживает анализ характера экстрагенитальной патологии Наиболее часто наблюдались заболевания сердечно-сосудистой системы гипертоническая болезнь - у 44% и 53,3%, варикозное расширение вен нижних конечностей - у 40% и 36,7% больных первой и второй групп соответственно У 40% пациенток I группы и 43,3% II группы имелись заболевания эндокринной системы патология щитовидной железы, сахарный диабет, одинаково часто (в 36% случаев) у пациенток первой второй групп встречалось ожирение 2-3 степени

При этом у 4(16%) пациенток I группы и у 8(26,8%) пациенток II группы имелись тяжелые экстрагенитальные заболевания, исключавшие применение системной гормональной терапии (корригированный порок сердца, системная красная волчанка, бронхиальная астма, хроническая венозная недостаточность, ожирение 3 степени)

Одним из методов диагностики ГПЭ является УЗИ, позволяющее оценить размеры матки, структуру миометрия, эндометрия и придатков

матки Всем обследуемым пациенткам произведено ультразвуковое исследование на 5-8 день менструального цикла Для оценки васкуляризации миометрия и эндометрия проводилась допплерометрия сосудов матки (аркуатных и спиральных артерий)

Критериями постановки диагноза гиперплазии эндометрия служили толщина и эхоструктура эндометрия Толщина гиперплазированного эндометрия у обследованных нами больных в среднем составила 1,4-1,5 см Внутренняя структура эндометрия была однородной и имела губчатое строение, с наличием множественных небольших точечных анэхогенных включений диаметром до 0,2 см, не определялась четкая граница переднего и заднего листков эндометрия

Также проведено допплерометрическое исследование показателей кровотока в аркуатных и радиальных артериях матки. У всех пациенток с гиперплазией эндометрия показатели кровотока в аркуатных и радиальных артериях матки достоверно не отличались от нормативных значений, при этом в 98% случаев определялись локусы кровотока в базальных и спиральных артериях

Следующим важным этапом диагностики и лечения явилась гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия с гистологическим исследованием соскобов

В результате основными показаниями для проведения внутриматочных хирургических вмешательств были

1 Наличие рецидивирующей ГПЭ и неэффективность проведенной гормонотерапии - 43 наблюдения,

2 Наличие рецидивирующей ГПЭ у пациенток, имевших абсолютные противопоказания к проведению гормональной терапии - 12 наблюдений

Таким образом, возникла необходимость индивидуального подбора хирургического лечения данной категории больных Разработка эндохирургических методов, оказывающих воздействие на слизистую тела матки, позволила пересмотреть традиционные подходы к терапии данной патологии В нашем исследовании проводилось хирургическое лечение методами термической аблации эндометрия и гистерорезектоскопии с резекцией эндометрия

Термоаблация эндометрия проводилась следующим образом под внутривенным наркозом проводилась гистероскопия с последующим раздельным выскабливанием слизистой цервикального канала и полости матки После этого повторно производили гистероскопию с целью контроля адекватного удаления патологически измененного эндометрия и исключения субмукозных миоматозных узлов и распространенной формы аденомиоза Осуществляли термоаблацию при помощи системы GYNECARE THERMACHOICE, Johnson & Johnson Company (США) Одноразовый латексный баллон вводился через цервикальный канал в полость матки, заполнялся стерильным 5% раствором глюкозы Нагревание раствора глюкозы и термическое воздействие на стенки матки производилось при помощи контрольного блока с программным управлением, создающего необходимые параметры воздействия температура 87°С, внутриматочное давление 150-180 мм рт ст , длительность процедуры 8 минут

Во время проведения операции Термачойс ни у одной больной не возникло осложнений Общая длительность процедуры составила в среднем 20 мин

Пациенткам II группы под общей анестезией (ЭТН) производилась гистероскопия с последующей резекцией эндометрия Время операции составило 40-60 мин Во время проведения оперативного вмешательства у 7(23,3%) больных возникли осложнения различной степени тяжести у 6

(20%) развились симптомы экстравазации в виде артериальной гипертензии, тахикардии При этом у четырех больных они были быстро купированы назначением лазикса У двух больных потребовалось более длительное наблюдение и лечение (устранение гиперволемии, гипергидратации и дисэлектролитемии) У 1(3,3%) больной произошла перфорация матки, что потребовало расширения объема операции до гистерэктомии

Мы также изучили изменения показателей центральной гемодинамики во время термоаблации и гистерорезектоскопии Изучались показатели центральной гемодинамики ударный объем (УО), минутный объем (МО), среднее динамическое давление (СДД), общее периферическое сопротивление (ОПС), работа левого желудочка, фракция сердечного выброса (ФВ), индекс сократимости миокарда (А8%) Исследования проводились методом эхокардиографии с помощью ультразвукового сканера «Алока-500» (Япония) и состояли из четырех этапов исходные данные (1 этап), максимум анестезии и начало гистероскопии (2 этап), травматичный момент гистероскопии - гистерорезектоскопия или термоаблация (3 этап), окончание гистероскопии (4 этап)

Проведенные исследования позволили отметить более благоприятные изменения гемодинамики во время термоаблации по сравнению с гистерорезектоскопией Непосредственно во время термоаблации показатели гемодинамики не были нарушены наблюдалась нормальная величина ударного и минутного объемов сердца, нормальная величина ОПС или умеренное его повышение (на 12%), артериальное давление во время термоаблации было в пределах нормы (не выше 120/70 мм рт ст), по окончании гистероскопии показатели не были нарушены Во время гистерорезектоскопии наблюдалось более выраженное повышение ОПС - на 40% по сравнению с исходными данными (и нормой) и снижение ударного и минутного объемов сердца, что свидетельствовало о более выраженном

спазме периферических сосудов, сохраняющемся и по окончании гистероскопии У больных с исходной артериальной гипертензией во время термоаблации показатели артериального давления были нормальными, исходно повышенное ОПС находилось в нормальных пределах Указанные изменения центральной гемодинамики у больных II группы связаны с имевшим место синдромом водной перегрузки разной степени выраженности Данное исследование показало преимущество термической аблации перед резектоскопией ввиду меньшей инвазивности и продолжительности, что особенно важно для больных, имеющих высокий риск оперативного вмешательства ввиду осложненного экстрагенитального статуса

Морфологическое исследование биоптатов эндометрия наиболее часто выявляло железисто-кистозную гиперплазию эндометрия у 25(100%) больных первой группы и у 35(100%) пациенток второй группы, у 2(8%) больных и у 5(16,7%) больных первой и второй групп соответственно обнаружено сочетание железисто-кистозной гиперплазии эндометрия с железисто-фиброзными полипами эндометрия

После операции у всех больных оценивались жалобы, клинические проявления, проводилось УЗИ через 7 дней, 3, 6, 12 и 18 месяцев

После термической аблации в течение 30-40 дней наблюдались выделения из половых путей, которые вначале носили кровянистый характер, а затем серозный, объем выделений был незначительным

Через 7 дней после операции УЗ-картина была представлена расширенной полостью матки, заполненной неоднородным содержимым, инфильтрацией в миометрии на глубину 0,5-1см. Кровоток в базальных артериях не определялся

Через 3 месяца пациентки I группы жалоб не предъявляли Выделений из половых путей, болей внизу живота не было Всем пациенткам было

произведено УЗИ, которое показало линейное М-эхо и отсутствие инфильтрации в миометрии во всех случаях

Через 6 месяцев после термоаблации эндометрия у 20(80%) пациенток сохранялась аменорея, у 5(20%) женщин возобновились менструации по типу опсоменореи При УЗИ у 20(80%) пациенток полость матки имела линейный характер, отмечались синехии в полости матки, у 5(20%) обнаружен эндометрий толщиной 3-5 мм.

В дальнейшем, через 12 и 18 месяцев, у 20(80%) женщин I группы сохранялась аменорея, у 4(16%) - опсоменорея, УЗ-картина была аналогичной

В программу послеоперационного обследования I группы нами была включена офисная гистероскопия Целью данной процедуры, проводимой амбулаторно без анестезиологического пособия, явилась оценка эффективности проведенного оперативного лечения Оценивалась степень атрофии эндометрия, интенсивность и распространенность синехий в полости матки Множественные синехии в области внутреннего зева имелись у 23 (96%) больных, что косвенно служило подтверждением облитерации полости матки У 1(4%) больной гистероскопически и морфологически выявлена атрофия эндометрия

Всех пациенток после резекции эндометрия в течение первых двух недель беспокоили периодически тянущие боли внизу живота В течение 30 дней наблюдались умеренные сукровичные выделения из половых путей После операции при УЗИ в динамике наблюдалось более длительное время (до 1 месяца) расширение полости матки, заполненной неоднородным содержимым

Через 3 месяца после гистерорезектоскопии пациентки жалоб не предъявляли, выделений из половых путей не было. При УЗИ полость матки была сомкнута, наблюдалось линейное М-эхо

В последующем, через 6 месяцев у всех пациенток II группы наблюдалась аменорея При УЗИ полость матки имела линейный характер, определялись синехии в полости матки

У 3(10%) больных II группы через 12 месяцев после операции возобновились обильные кровяные выделения из половых путей При УЗИ диагностирован рецидив гиперплазии эндометрия В связи с этим данным пациенткам была выполнена гистерэктомия У 27(90%) сохранялась аменорея

Результаты проведенного лечения представлены в таблице 1

Таблица 1

Результаты лечения пациенток с гиперплазией эндометрия

Признак I группа (термоаблация эндометрия) (п=25) II группа (резекция эндометрия) (п=30)

абс % абс %

Аменорея 20 80 26 87

Опсоменорея 4 16 - -

Рецидив заболевания 1 4 3 10

Для оценки качества жизни больных нами использованы анкеты ()оЬ Женщины отвечали на вопросы относительно клинических проявлений гинекологического заболевания до и через год после операции 24(96%) пациенток отметили значительное улучшение состояние здоровья, 1(4%) не отметила каких-либо изменений (Р<10"7)

Характеризуя эффективность примененных методов лечения, следует отметить, что основным критерием эффективности эндохирургического вмешательства считается формирование маточной формы аменореи После проведенной термической аблации эндометрия методом Термочойс у 20(80%) больных наступила аменорея, у 4(16%) возобновились менструации по типу опсоменореи, что мы также расцениваем как положительный эффект лечения Только у одной пациентки возобновились менометроррагии, что потребовало проведения хирургического лечения в объеме гистерэктомии Данная больная имела осложненный экстрагенитальный статус корригированный порок сердца, она длительно принимала фибринолитические препараты, что, на наш взгляд, явилось дополнительной причиной менометроррагий При морфологическом исследовании выявлена гиперплазия эндометрия

После проведенной резекции эндометрия у 27(90%) больных наступила маточная форма аменореи, у 3(10%) выявлен рецидив заболевания, что потребовало выполнения гистерэктомии

Следует сказать, что термоаблация эндометрия исключает такие осложнения, как ранение маточных сосудов и перфорация матки Кроме того, это - стандартная процедура, в то время как глубина инвазии при гистерорезектоскопии зависит от опыта и предпочтений хирурга Термоаблацию эндометрия можно рекомендовать больным с отягощенной экстрагенитальной патологией, у которых имеется высокий риск анестезиологического пособия во время проведения гистерорезектоскопии и гистерэктомии, при этом сокращается продолжительность пребывания больных в стационаре и исключается необходимость длительной лекарственной терапии Существенно сокращается послеоперационный койко-день, расход антибактериальных и обезболивающих препаратов, достигается более быстрая и полноценная реабилитация больных Анализ

данных доказывает, что улучшение показателей качества жизни наблюдается как после термоаблации, так и после гистерорезектоскопии, при этом темпы повышения этих показателей после термической аблации эндометрия значительно превосходят таковые после гистерорезектоскопии

В таблице 2 приведена сравнительная характеристика особенностей выполнения оперативных вмешательств (гистерорезектоскопии и термической аблации эндометрия) и частота интраоперационных осложнений

Таблица 2

Сравнительная характеристика особенностей выполнения и интраоперационные осложнения термоаблации и резекции эндометрия

Признак Термоаблация эндометрия Резекция эндометрия

Вид анестезии в/в наркоз ЭТИ

Экстравазация 0 20%

Перфорация матки 0 3,3%

Длительность операции(медиана) 20 минут 52 минуты

Кровопотеря ПИП 50-200 мл

ВЫВОДЫ

1 Факторами риска развития рецидивирующих форм ГПЭ в пременопаузе являются гормонозависимые заболевания матки и воспалительные заболевания гениталий и их сочетание, неоднократные внутриматочные вмешательства, а также экстрагенитальные заболевания (ожирение, сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы)

2 Совокупное применение трансвагинального ультразвукового сканирования, цветного доплеровского картирования, гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания эндоцервикса и эндометрия и гистологического исследования соскоба позволяет диагностировать патологическую трнсформацию слизистой тела матки в 100% случаев

3 Показаниями к применению термической аблации эндометрия и гистерорезектоскопии являются- наличие рецидивирующей гиперплазии эндометрия, не поддающейся медикаментозной коррекции и наличие противопоказаний к проведению гормональной терапии

4 Термоаблация эндометрия является методом выбора у соматически отягощенных больных с рецидивирующей ГПЭ в пременопаузальном периоде Преимуществами термической аблации эндометрия перед гистерорезектоскопией являются меньшая травматичность и длительность операции, отсутствие тяжелых интраоперационных осложнений, сокращение сроков пребывания больных в стационаре и сроков реабилитации

5 Эффективность использования аблации эндометрия при рецидивирующей гиперплазии у женщин в пременопаузе при сроке наблюдения до двух лет составляет 96%, резекции эндометрия - 90%

6 Темпы улучшения показателей качества жизни женщин после термической аблации эндометрия превосходят таковые после гистерорезектоскопии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В группу больных с высоким риском развития ГПЭ относятся женщины, имеющие в анамнезе позднее менархе, нарушения менструального цикла, большое количество внутриматочных вмешательств, наличие воспалительных заболеваний гениталий в сочетании с миомой матки и/или аденомиозом, а также избыточную массу тела В этой группе необходимо проведение УЗИ (трансвагинальное ультразвуковое сканирование и допплерометрия) не реже 1 раза в 6 месяцев

2 Наиболее информативным методом диагностики ГПЭ является гистероскопия с последующим раздельным диагностическим выскабливанием эндоцервикса и эндометрия и контрольной гистероскопией В современных гинекологических стационарах не следует выполнять «слепого» выскабливания слизистой полости матки в связи с отсутствием возможности визуального осмотра цервикального канала и полости матки, а также контроля за адекватностью выполнения вмешательства

3 При рецидиве ГПЭ в пременопаузальном периоде целесообразно проведение аблации эндометрия как окончательного этапа лечения При этом преимуществами обладает баллонная аблация эндометрия в связи с наименьшей травматичностью и длительностью операции, отсутствием грозных осложнений

4 Гистерорезектоскопия - адекватный метод лечения ГПЭ, при этом необходимо учитывать возможные осложнения, такие, как развитие синдрома водной перегрузки организма, перфорации матки

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Попов А А, Мазурская Н М, Мананникова Т Н, Чаусова Н А , Земсков Ю В Сравнительная характеристика изменений показателей центральной гемодинамики при гистерорезектоскопии и термоаблации эндометрия // Журнал акушерства и женских болезней Санкт-Петербург 2005 Том LIV, спецвыпуск с 94-95

Попов А А, Чечнева М А , Чаусова Н А , Баринова И В Аблация эндометрия по технологии Thermachoice в хирургическом лечении гиперпластических процессов эндометрия // Тезисы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя» Москва, 2006 с 487

Попов А А , Мананникова Т Н, Чечнева М А, Чаусова Н А , Баринова И В Аблация эндометрия по технологии Thermachoice в хирургическом лечении гиперпластических процессов эндометрия // Журнал акушерства и женских болезней Санкт-Петербург 2006 Том LV, спецвыпуск с-106

Попов А А , Мананникова Т Н, Чечнева М А, Чаусова Н А , Кирюшкина О Г Аблация эндометрия по технологии Thermachoice в хирургическом лечении гиперпластических процессов эндометрия // Тезисы XVI международной конференции РАРЧ Журнал «Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра» Ростов-на-Дону 2006 с 102

Попов А А, Баринова И В, Чечнева М А, Чаусова Н А Малоинвазивные методы лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин // Российский вестник акушера-гинеколога Москва, 2007 Том 7 №4, с 50-53

Заказ №457 Объем 1 п л Тираж 100 эю

Отпечатано в ООО «Петроруш» г Москва, ул Палиха-2а, тел. 250-92-06 \vw\v рп51аюг ги

Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ), как возможная основа для формирования злокачественных опухолей, представляют важную медико-социальную проблему. Частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (20-30%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациенток [5].

Вероятность перехода в рак не только атипической, но и других гиперпластических процессов эндометрия, не относящихся к морфологическому предраку, достаточно высока при определенных условиях, к которым относятся нарушения эндокринной системы (нейрообменно-эндокринный синдром), возраст (пре- и постменопауза) и характер течения гиперпластического процесса (рецидивирование), нарушение функции гепато-билиарной системы [7,12,100,102]. По мнению некоторых авторов, гиперплазией эндометрия (ГЭ) страдают до 50% женщин позднего репродуктивного и перименопаузального возраста [5,11,28,29,81,115]. Гиперпластические процессы эндометрия относятся к числу пролиферативных процессов, которые при длительном течении без лечения могут служить фоном для развития злокачественных заболеваний слизистой оболочки матки. Согласно данным клинической статистики, в текущем десятилетии наблюдается прогрессивное увеличение заболеваемости раком тела матки, который занимает 4-е место среди других форм злокачественных новообразований у женщин [23,133].

Клинически все ГПЭ, как правило, проявляются дисфункциональными маточными кровотечениями разной интенсивности и продолжительности или нарушениями менструального цикла по типу гиперполименореи.

Алгоритм диагностики различных форм ГПЭ в разные возрастные периоды имеет некоторые особенности. В целом, диагноз основывается на комплексной оценке данных анамнеза, результатах клинических и специальных исследований. Обследование завершается раздельным выскабливанием слизистой канала шейки и тела матки под контролем гистероскопии с обязательным гистологическим исследованием соскоба.

Выбор метода лечения больных с ГПЭ сугубо индивидуален. Традиционная тактика лечения предусматривает проведение гормональной терапии в течение трех месяцев с последующим гистологическим исследованием полного соскоба слизистой, а при отсутствии клинического и/или морфологического эффекта консервативного лечения - хирургическое вмешательство. Во многом эффективность гормональной терапии зависит от типа гормонального средства, назначаемого врачом [18,19,21].

По данным некоторых авторов, несмотря на продолжительную и адекватную (доза и схема) гормонотерапию, рецидивы заболевания встречаются при железистой и железисто-кистозной ГЭ в 12,5-37,5% случаев, а при полипах эндометрия - в 25,9-58% [3,4].

Тем не менее, несмотря на успехи современной гормональной терапии, хирургическое вмешательство по-прежнему остается ведущим методом лечения больных с гиперплазией слизистой тела матки.

При стойких рецидивирующих ГПЭ, особенно развивающихся на фоне заболеваний желез внутренней секреции, ожирения, гипертонической болезни, заболеваний печени, прибегают к гистерэктомии.

Разработка эндохирургических методов, оказывающих воздействие на слизистую тела матки, позволила пересмотреть традиционные подходы к терапии данной патологии. В 1980 г была внедрена операция гистероскопии с иссечением эндометрия или его удалением. Среди эндохирургических методов лечения больных гиперпластическими процессами эндометрия наибольшее распространение получила электрохирургическая гистерорезектоскопия.

В литературе электрохирургическое воздействие на слизистую тела матки именуют «аблацией». Термин «аблация эндометрия» объединяет различные методы электрохирургического воздействия на эндометрий - непосредственно деструкцию слизистой с помощью электродов с широким основанием (шар, бочонок, ролик) или ее резекцию с помощью электрода-петли. Резекция слизистой обеспечивает глубокое иссечение эндометрия, включая окружающие пласты мышечной ткани и предусматривает возможность получения материала для гистологического исследования. В то же время, эта методика сопряжена с высоким риском ранения маточных сосудов и перфорации матки, развитием специфических для резектоскопии осложнений, связанных с эксравазацией промывной жидкости (ТУР-синдром). Аблация эндометрия электродом с широким основанием безопасна в отношении таких серьезных осложнений, однако не позволяет получить ткань для морфологического анализа.

В последние годы все более широкое распространение получил метод термической аблации эндометрия, который также лишен таких грозных осложнений. По данным многих авторов, терапевтический эффект термической аблации эндометрия варьирует в пределах 60-90%. Процедура отвечает современным требованиям миниинвазивной хирургии.

В доступной медицинской литературе до настоящего времени дискутируются показания к тому или иному виду внутриматочной хирургии, обсуждается выбор того или иного метода аблации эндометрия, а также возможности их использования при сочетанной патологии матки; нет критериев оценки эффективности проведенного лечения, анализа причин развития рецидива заболевания.

В отечественной литературе нам встретились единичные работы с обобщающими данными об использовании термоаблации эндометрия. Сравнительная оценка различных методов воздействия на эндометрий легла в основу настоящего научного поиска.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения больных с гиперпластическими процессами эндометрия путем применения термической аблации. Задачи исследования:

1. Оценить роль различных генитальных и экстрагенитальных заболеваний как факторов риска развития ГПЭ в пременопаузе.

2. На основании ретроспективного анализа оценить клиническое значение различных методов диагностики ГПЭ.

3. Обосновать показания к проведению термоаблации эндометрия при ГПЭ.

4. Оценить эффективность лечения больных с ГПЭ методами термической аблации эндометрия и гистерорезектоскопии.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения термоаблации эндометрия с использованием современных методик оценки качества жизни пациенток.

Научная новизна.

1. Произведена оценка различных методов диагностики гиперпластических процессов эндометрия.

2. Научно обоснована целесообразность применения термической аблации эндометрия в лечении рецидивирующей гиперплазии, в том числе у больных с осложненной экстрагенитальной патологией.

Практическая значимость.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику позволит улучшить результаты хирургического лечения больных с рецидивирующей гиперплазией эндометрия, уменьшить число интраоперационных осложнений, снизить число рецидивов после оперативного лечения, сократить сроки пребывания больных в стационаре и сроки реабилитации.

Внедрение в практическое здравоохранение.

Тактика обследования и лечения больных с рецидивирующей гиперплазией эндометрия используется в повседневной практике отделения эндоскопической хирургии МОНИИАГ.

Апробация работы.

Обсуждение материалов диссертации состоялось на заседании Ученого Совета Московского областного НИИ акушерства и гинекологии 24 апреля 2007 года.

Положения, выносимые на защиту.

1. Группу риска по развитию рецидивирующей ГПЭ составляют больные, имеющие неоднократные внутриматочные вмешательства, гормонозависимые заболевания матки и воспалительные заболевания гениталий, а также избыточную массу тела.

2. Термическая аблация эндометрия по технологии «Thermachoice» и гистерорезектоскопия являются методами выбора в лечении рецидивирующих гиперпластических процессов эндометрия.

3, Термоаблация эндометрия имеет значительные преимущества перед резектоскопией ввиду меньшей травматичности и длительности операции, отсутствии тяжелых интраоперационных осложнений и более ранней ребилитации больных.

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска развития рецидивирующих форм ГПЭ в пременопаузе являются гормонозависимые заболевания матки и воспалительные заболевания гениталий и их сочетание, неоднократные внутриматочные вмешательства, а также экстрагенитальные заболевания (ожирение, сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы).

2. Совокупное применение трансвагинального ультразвукового сканирования, цветного доплеровского картирования, гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания эндоцервикса и эндометрия и гистологического исследования соскоба позволяет диагностировать патологическую трансформацию слизистой тела матки в 100% случаев.

3. Показаниями к применению термической аблации эндометрия и гистерорезектоскопии являются: наличие рецидивирующей гиперплазии эндометрия, не поддающейся медикаментозной коррекции и наличие противопоказаний к проведению гормональной терапии.

4. Термоаблация эндометрия является методом выбора у соматически отягощенных больных с рецидивирующей ГПЭ в пременопаузальном периоде. Преимуществами термической аблации эндометрия перед гистерорезектоскопией являются меньшая травматичность и длительность операции, отсутствие тяжелых интраоперационных осложнений, сокращение сроков пребывания больных в стационаре и сроков реабилитации.

5. Эффективность использования аблации эндометрия при рецидивирующей гиперплазии у женщин в пременопаузе при сроке наблюдения до двух лет составляет 96%, резекции эндометрия - 90% .

6. Темпы улучшения показателей качества жизни женщин после термической аблации эндометрия превосходят таковые после гистерорезектоскопии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В группу больных с высоким риском развития ГПЭ относятся женщины, имеющие в анамнезе позднее менархе, нарушения менструального цикла, большое количество внутриматочных вмешательств, наличие воспалительных заболеваний гениталий в сочетании с миомой матки и/или аденомиозом, а также избыточную массу тела. В этой группе необходимо проведение УЗИ (трансвагинальное ультразвуковое сканирование и допплерометрия) не реже 1 раза в 6 месяцев.

2. Наиболее информативным методом диагностики ГПЭ является гистероскопия с последующим раздельным диагностическим выскабливанием эндоцервикса и эндометрия и контрольной гистероскопией. В современных гинекологических стационарах не следует выполнять «слепого» выскабливания слизистой полости матки в связи с отсутствием возможности визуального осмотра цервикального канала и полости матки, а также контроля за адекватностью выполнения вмешательства.

3. При рецидиве ГПЭ в пременопаузальном периоде целесообразно проведение аблации эндометрия как окончательного этапа лечения. При этом преимуществами обладает баллонная аблация эндометрия в связи с наименьшей травматичностью и длительностью операции, отсутствием грозных осложнений.

4. Гистерорезектоскопия - адекватный метод лечения ГПЭ, при этом необходимо учитывать возможные осложнения, такие, как развитие синдрома водной перегрузки организма, перфорации матки.