Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оценка эффективности различных методов термоаблации для лечения гиперпластических процессов эндометрии

На правах рукописи

□□3454223

НЕФФ ЕКАТЕРИНА ИГОРЕВНА

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ТЕРМОАБЛАЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ф

Москва 2008

003454223

Работа выполнена в ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институте акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Щукина Наталья Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Попов Александр Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Каппушева Лаура Магомедовна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-

стоматологический университет».

Защита диссертации состоится «_»_2008 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» МЗ МО (101000, Москва, ул. Покровка, д.22 А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ. Автореферат разослан «_»_2008

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Серова Ольга Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) имеют важное медицинское и социально-экономическое значение, являясь наиболее частой причиной маточных кровотечений в перименопаузе (Бреусенко В.Г., Вихляева Е.М., 2002; Дедов И.И., Андреева E.H.; 2001, Подзолкова Н.М., Кузнецова И.В., 2007; Horn L.C., Bilek К., 1997). В структуре гинекологических заболеваний в России они составляют в среднем 18%. Частота данной патологии среди пациенток гинекологических стационаров г. Екатеринбурга достигает 20%, где ежегодно по поводу данной патологии выполняется свыше 3000 лечебно-диагностических выскабливаний, 2000 гистероскопий, 250 гистерорезекто-скопий. Гиперпластические процессы эндометрия относятся к числу пролиферативных и без лечения могут служить фоном для развития злокачественных заболеваний: атипическая гиперплазия трансформируется в рак примерно в 10% - 30% случаев (В.И. Чиссов с соавт., Gordon M.D., Ireland К., 1994).

Стандартная схема лечения ГПЭ предусматривает проведение гистероскопии с гистологическим исследованием соскоба и последующим назначением гормональных препаратов, состав и дозу которых подбирают дифференцированно в зависимости от возраста женщины, наличия и характера гинекологических и соматических заболеваний (Кулаков В.И., Адамян JI.B., 2000, Каппушева JI.M., 2001). Однако частота рецидивов гиперплазии эндометрия до настоящего времени варьирует от 26% до 78%, составляя в среднем 50%. В связи с недостаточной эффективностью гормонотерапии для лечения рецидивирующих форм ГПЭ в последнее время стали расширяться показания к гистерэктомии (Spencer С.Р., 1999). Частота послеоперационных осложнений после гистерэктомии составляет 9%, 1% из которых являются тяжелыми, летальность составляет 0,08% (Maresh M.J.A., Metcalfe М.А., 2002), поэтому продолжаются поиски альтернативных малоинвазивных методов

лечения. Гистерорезектоскопия относится к сложным эндоскопическим операциям, проводится под эндотрахеальным наркозом, возможны тяжелые осложнения - экстравазация, отек легких, перфорация матки, имеются трудности резекции гиперпластического процесса в области глубоких трубных углов, где чаще всего происходит трансформация патологического процесса в аденокарциному (Чаусова H.A., 2007).

В 1994 году разработан аппаратный метод внутриматочной баллонной термической аблации эндометрия, который стал альтернативой гистероскопической аблации и резекции эндометрия. В отечественной литературе имеются единичные работы с данными об использовании данного малоинвазивного метода (Ищенко А.И., Зуев В.М., 1999, Голова Ю.А., 2007, Чаусова H.A., 2007).

Молочная железа является органом-мишенью для половых стероидов, рак молочной железы прочно занял лидирующее положение в структуре смертности женщин от онкологических заболеваний (Егорова А.Г., 1998; Радзинский В.Е. с соавт., 2000). До настоящего времени исследований молочных желез у пациенток с ГПЭ, в том числе после деструкции эндометрия различными способами не проводилось. Все вышеизложенное послужило поводом для выполнения настоящей работы.

Цель исследования: оптимизировать лечение больных с гиперпластическими процессами эндометрия за счет применения различных способов термической баллонной аблации. Задачи:

1. Определить частоту и характер экстрагенитальной и сочетанной гинекологической патологии у больных с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузе.

2. Оценить эффективность лечения больных с ГПЭ методом термической аблации эндометрия с помощью аппаратов «Термочойс» и «Менотрит» (ближайшие и отдаленные результаты) безопасность и перспективы

применения термической аблации эндометрия, сравнить оба метода (эффективность, экономические аспекты).

3. Оценить эффективность гормонотерапии (гестагенами и агонистами гонадотропинрилизинггормонов) больных с ГПЭ - ближайшие и отдаленные результаты.

4. Оценить состояние молочных желез у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия до и после лечения (термической деструкции эндометрия и гормонотерапии).

5. На основании проведенных исследований уточнить показания к применению термической баллонной аблации эндометрия у больных с гиперпластическими процессами эндометрия с учетом основной и сопутствующей гинекологической патологии, экстрагенитальных заболеваний и заболеваний молочных желез.

Критерии включения в исследование: гистологически подтвержденный диагноз ГПЭ (без признаков атипии) при давности исследования не более 2-х месяцев.

Научная новизна исследования

Определены частота и характер экстрагенитальной и сочетанной гинекологической патологии у больных с гиперпластическими процессами эндометрия. Впервые оценена эффективность различных видов термической аблации эндометрия («Термочойс» и «Менотрит») в лечении рецидивирующей гиперплазии эндометрия (ближайшие и отдаленные результаты), проведен сравнительный анализ данных методов лечения.

Впервые определена частота и характер патологии молочных желез у пациенток с ГПЭ, влияние различных методов лечения (термической баллонной аблации эндометрия и гормонотерапии) на состояние молочных желез.

Практическая значимость работы

В зависимости от характера основной и сопутствующей гинекологической патологии, экстрагенитальных заболеваний и патологии молочных желез разработан дифференцированный подход к лечению пациенток с гиперпластическими процессами, что позволило повысить эффективность лечения больных (за счет применения методов термической баллонной аблации эндометрия) и значительно снизить частоту рецидивов. Разработаны показания, противопоказания и условия для проведения термической баллонной аблации эндометрия у больных с гиперпластическими процессами эндометрия, изложена оптимальная техника выполнения аблации различными приборами («Термочойс» и «Менотрит»), изложены рекомендации по дальнейшему ведению пациенток.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. 93,6% пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия имеют различную экстрагенитальную патологию, в том числе тяжелые заболевания, исключающие или ограничивающие прием гормональных препаратов и представляющие высокую степень риска для хирургического вмешательства, что обусловливает необходимость внедрения в практику современных малоинвазивных методов лечения.

2. Термическая баллонная аблация эндометрия с помощью аппаратов «Термочойс» и «Менотрит» является высокоэффективным, малоинвазивным методом лечения, имеющим минимальное количество нетяжелых осложнений (2,5%) и может являться операцией выбора у ряда пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия, имеющих противопоказания для проведения гормональной терапии и хирургического лечения.

3. Преимуществами термической баллонной аблации эндометрия являются: сокращение сроков пребывания пациенток в стационаре, быстрая и полноценная реабилитация больных, максимальная клиническая

6

эффективность, исключение летальных и тяжелых (по сравнению с

гистерорезектоскоггией и гистерэктомией) осложнений.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на Ученом совете МОНИИАГ 22 июня 2008 г. Результаты работы доложены на конференции «Новые технологии в гинекологии» (г. Екатеринбург, 2007), Всероссийской научно - практической конференции (г. Пермь, 2007), 20 международной конференции РАМН (Москва, 2007), 1 -ой Межрегиональной конференции гинекологов «Новые методы лечения в гинекологической практике» (Екатеринбург, 2008), областной конференции гинекологов (Челябинск, 2008), 9 и 10 Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2007,2008).

Реализация полученных результатов

Тактика обследования и ведения больных с ГПЭ повседневно используется в ЦГБ № 7, ГБ № 41 г. Екатеринбурга. Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов и практических врачей г. Екатеринбурга, с проведением мастер - классов по методике применения термической баллонной аблации.

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы и 13 рисунков. Список литературы включает 170 источников: 103 на русском и 67 на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 109 пациенток с ГПЭ. Обследование и лечение больных проводилось на базе ЦГБ № 7 и ГБ № 41 г. Екатеринбурга.

Критерии включения в исследование: гистологически подтвержденный диагноз ГПЭ (без признаков атипии) при давности исследования не более 2-х месяцев.

Средний возраст пациенток (медиана) составил 48 лет (квартили - 46 и 52 лет). Большинство пациенток - 58,7% находились в периоде перименопаузы, 23,9% - в постменопаузе, 17,4% - в позднем репродуктивном периоде.

Анализ показал, что средний возраст менархе, паритет больных с ГПЭ не отличались от общепопуляционных. Средний возраст менархе (медиана) составил 13 лет. У 4,6% больных с ГПЭ не было беременностей. Родов не было у 9,2% пациенток, одни роды - у 37,6%, двое родов - у 43,1%, трое родов и более - у 11(10,1%). Аборты в анамнезе были у 69,6% больных с ГПЭ: один аборт - у 18,3%, два - у 18,3%, три и более - у 33%. По поводу бесплодия ранее лечились 3(2,7%) пациентки: одна - от первичного и две - от вторичного бесплодия.

Давность заболевания у 58,7% больных не превысила года, у 22% -составила 1- 2 года и у 19,3% пациенток - превысила 2 года.

У 33,9% больных патология эндометрия выявлена только при УЗИ (затем подтверждена при гистероскопии и последующем гистологическом исследовании), у большинства больных заболевание проявлялось клинически: 66,1%) больных предъявляли жалобы, из них - на обильные длительные менструации - 55%, ациклические кровотечения - 35,8%, на постменопаузальные кровотечения - 4,6%.

Количество предшествующих диагностических выскабливаний (гистероскопий) было следующим: одно - у 42,2%, два - у 35,8%, три - у 17,4%, четыре и более - у 4,6%. Таким образом, у 57,8% пациенток ГПЭ были рецидивирующими. Длительность предшествующего гормонального лечения (преимущественно гестагенами) составила в среднем полгода (медиана - 6 месяцев, квартили - 4 и 8 месяцев, минимальная длительность гормонального лечения - 1 месяц, максимальная - 27 месяцев).

Причинами рецидивов ГПЭ явилось отсутствие или прекращение гормональной терапии до завершения полного курса ввиду отказа пациентки вследствие плохой переносимости препарата, обострения соматических заболеваний или появления осложнений гормональной терапии, таких, как прогрессирование варикозной болезни, тромбофлебита вен нижних конечностей, обострения хронических заболеваний печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей.

Поэтому особый интерес представило изучение экстрагенитальной патологии у данных больных. Наши исследования показали, что 93,6% пациенток с ГПЭ имели различную соматическую патологию, а 75,2% - два и более экстрагенитальных заболевания. Структура была следующей: артериальная гипертония 2-3 степени - у 42,2% пациенток, ишемическая болезнь сердца - у 8,3%, в том числе у 5,5% с нарушениями ритма и имплантацией кардиостимулятора, миокардиодистрофия с явлениями сердечной недостаточности - у 1,8%, комбинированный порок сердца у 1,8%. Варикозной болезнью страдали 22% пациенток, в том числе тромбозом вен нижних конечностей - 4,6%, 2(1,8%) больным установлен кава-фильтр, что предполагает пожизненный прием антикоагулянтов. У 2(1,8%) пациенток были повторные ишемические инсульты. Заболевания желудочно - кишечного комплекса имели 68,8% больных: 37,6% - хронический холецистит, 31,2% -хронический панкреатит, 6,5% пациенток - хронический гепатит и жировой гепатоз. Нейроциркуляторная энцефалопатия имелась у 5,5%, менингиома у

1,8%, микроаденома гипофиза у 1(0,9%). Ожирение 2-3 степени имели 9,2% пациенток, сахарный диабет - 2,8%. Бронхиальной астмой страдали - 3,7% женщин, одна - с дыхательной недостаточностью.

Т.о., 93,6% пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия имели различную экстрагенитальную патологию: в том числе тяжелые заболевания, исключающие или ограничивающие прием гормональных препаратов.

Учитывая невозможность проведения адекватной консервативной гормонотерапии и высокий риск хирургического вмешательства, 79 пациенткам с тяжелой экстрагенитальной патологией и/или неэффективным предшествующим консервативным лечением была предложена аблация эндометрия с помощью баллонных аппаратов, обеспечивающих локальное непродолжительное воздействие на патологический очаг. Учитывалось также наличие отягощенного тромбофилического анамнеза - наличие ранних инсультов и инфарктов у близких родственников, а также выявление тромбофилических состояний и/или венозной недостаточности у самой пациентки. Все больные дали письменное согласие для проведения процедуры и последующего наблюдения в течение 3 лет.

Согласно этому в исследовании были выделены группы:

I группа - 50 больных, которым была выполнена термическая баллонная аблация на аппарате «Термочойс» (США);

II группа - 29 больных, которым была выполнена термическая баллонная аблация на аппарате «Менотрит» (Дания);

III группа - 30 больных, которым проведена дифференцированная системная гормонотерапия - гестагенами (оргаметрил, неместран, 17 ОПК) и агонистами ГНРГ (золадекс, бусерилин) на протяжении 6 мес.

Нами применялись следующие методы обследования:

1. Стандартное клинико-лабораторное обследование;

2. Трансвагинальное УЗИ органов малого таза с применением цветного доплеровского картирования; МРТ органов малого таза (по показаниям);

3. Осмотр и пальпация молочных желез, маммография, консультация маммолога, определение онкомаркеров (по показаниям);

4. Гистероскопия, раздельное выскабливание цервикального канала канала и слизистой полости матки с морфологической верификацией;

5. Термическая баллонная аблация эндометрия на аппаратах: «Термочойс» (США) и «Менотрит» (Дания).

В основу математической обработки материала были положены непараметрические методы статистики. В проведении научных исследований принимала участие старший научный сотрудник НИИ Физико-химической биологии им. А.Н.Белозерского МГУ - к.ф.м.н. С.Ю.Лукашенко.

Результаты исследования и их обсуждение

По литературным данным, около 75% ГПЭ ассоциированы с другими гормонозависимыми заболеваниями матки: миомой и эндометриозом. Результаты нашего исследования подтверждают это: на основании клинических, ультразвуковых и гистероскопических данных миома матки выявлена у 45,9% больных с ГПЭ, эндометриоз - у 79,8%.

Гистологическое исследование эндометрия, проведенное перед термическим воздействием на эндометрий, показало, что железистая или железисто-кистозная гиперплазия эндометрия имелась у всех 109 пациенток (критерии включения), из них в сочетании с полипозом эндометрия - у 32(29,4%), в сочетании с полипозом цервикального канала - у 5(4,6%).

Манипуляции производились в условиях малой операционной под внутривенным наркозом или спинальной анестезией и профилактическим интраоперационным введением антибиотиков (антибиотикопрофилактика).

Суть процедуры заключалась в том, что в полость матки вводился силиконовый баллон, в который под давлением нагнетался нагретый до 85° С физиологический раствор, что приводило к термической деструкции эндометрия и прилежащих тканей на глубину 4-6 мм.

Техника термоаблации:

• после соответствующей обработки производилась диагностическая гистероскопия, выскабливание слизистой полости матки, расширение цервикального канала до № 8 Гегара;

• в полость матки вводился баллон, начиналась процедура, температура нагрева жидкости (физиологического р-ра хлористого натрия или 5% раствора глюкозы) составляла 85-87° С, давление жидкости внутри баллона 180-200 мм.рт.ст.), что позволяло баллону максимально плотно прилегать к внутренней поверхности матки;

• процедура прекращалась автоматически, если цикл аблации был завершен, а также при возникновении внештатной ситуации - разрыве баллона, неправильном введении баллона, перфорации матки (в наших наблюдениях таких ситуаций не встретилось);

• после окончания процедуры использованный баллон извлекался из полости матки;

• проводилась обязательная контрольная гистероскопия для оценки качества термоаблации. Критерием хорошего качества считалась визуализация серовато-белой однородной поверхности полости матки.

Наши исследования показали, что отличия в работе с приборами были следующими:

• при использовании прибора «ТЪегтасЬоше» требовался постоянный контроль внутриматочного давления, аппарат «Мепо1хеаЬ> обеспечивал полную автоматизацию вмешательства, а также защиту цервикального канала и слизистой влагалища от ожога;

• аппарат «Мепо^еаЪ) комплектуется баллонами двух размеров, что позволяет использовать его при различных размерах полости матки;

• продолжительность лечения составила 8 мин. на аппарате «ТЬегтасЬоке» и 11 мин. - на аппарате «МешЯгеаЬ);

• стоимость выполнения процедуры на аппарате «ТЪегтасЬоке» составляет 1000 $, «МепойеаЬ) - 500 $.

Интраоперационных осложнений не было ни в одном из случаев. Следует подчеркнуть, что термоаблация эндометрия практически исключает тяжелые осложнения, такие, как ранение маточных сосудов и перфорация матки. Кроме того, это стандартная процедура деструкции эндометрия и прилежащих слоев (в среднем, 5 мм), в то время как глубина инвазии при гистерорезектоскопии нередко зависит от опыта и предпочтений хирурга.

Сравнительная оценка выраженности болевого синдрома в первые часы после операции показала, что он больше был выражен после термоаблации аппаратом «Менотрит». Так, после термоаблации аппаратом «Термочойс» болевой синдром был выражен у 28% больных, умеренно выражен - у 52%, не выражен - у 20%, после термоаблации аппаратом «Менотрит» - в 41,4%, 58,6% и 0% случаях соответственно.

Для купирования болевого синдрома кратковременно применялись ненаркотические аналгетики, нестероидные противовоспалительные средства;

После выполнения манипуляций пациентки выписывались на 2 - 4 сутки при нормализации температуры, показателей крови и отсутствии обильных кровянистых выделений из половых путей.

Перед выпиской всем 79 больным проводилось ультразвуковое исследование - во всех случаях полость матки была расширена, заполнена неоднородным содержимым.

Ближайшие и отдаленные осложнения и результаты баллонной термоаблации эндометрия были следующими:

У 1(1,3%) больной на 4-е сутки после операции наблюдалось кровотечение из шейки матки, проведена местная гемостатическая терапия с хорошим эффектом. 1(1,3%) пациентка повторно госпитализирована на 20 день после процедуры баллонной аблации с диагнозом: подострый эндомиометрит, сальпингоофорит, гидросальпинкс слева. Проведено консервативное лечение с хорошим эффектом. Обе пациентки из 2 группы (термоаблация аппаратом «Менотрит»),

При дальнейшем наблюдении после термической аблации эндометрия у всех больных в течение 15-45 дней наблюдались умеренные выделения из половых путей, которые вначале носили кровянистый, а затем серозный характер.

Продолжительность выделений составила: После термоаблации аппаратом «Термочойс»:

• 2 недели - 32%;

• 1 месяц - 68%;

• 1,5 месяца-0.

После термоаблации аппаратом «Менотрит»:

• 2 недели - 20,7%;

• 1 месяц - 55,2%;

• 1,5 месяца - 24,1%, т.е. они были более длительными после термоаблации аппаратом «Менотрит».

В дальнейшем эффективность терапии оценивалась по клиническим симптомам, данным анкетирования, результатам ультразвукового исследования органов малого таза через 3, 6 и 12 месяцев (сроки наблюдения - до 2,5 лет).

Через 3 месяца все пациентки после термической баллонной аблации эндометрия жалоб не предъявляли. Выделений из половых путей, болей внизу живота не было. Всем пациенткам было произведено УЗИ, у 82,3% определялось линейное М-эхо и отсутствие инфильтрации в миометрии, у 17,7% пациенток выявлялась серозометра, не потребовавшая лечения и разрешившаяся впоследствии самостоятельно во всех случаях.

Необходимо отметить, что в течение первого года наблюдения у 10% пациенток после термоаблации аппаратом «Термочойс», и у 12,5% - после термоаблации аппаратом «Менотрит» наблюдались периодические скудные («мажущие») кровянистые выделения.

Конечной целью и критерием эффективности термической баллонной аблации эндометрия считается деструкция патологически измененного эндометрия и формирование маточной формы аменореи. При использовании аппарата «Термочойс» аменорея наступила в 78% случаев, олигоменорея -(скудные менструации) - в 22%. При использовании аппарата «Менотрит» аменорея наступила в 55,2% случаях, олигоменорея - у 44,8%. Олигоменорея наблюдалась нами преимущественно у пациенток позднего репродуктивного периода. Данных пациенток удовлетворил результат лечения, жалоб они не предъявляли.

У всех пациенток с олигоменореей при дальнейшем наблюдении клинически, при УЗИ и при исследовании аспирата из полости матки и биопсии эндометрия (8 наблюдений) патологии эндометрия не было выявлено.

Возобновление менструации по типу олигоменореи мы также расцениваем как положительный эффект лечения (по данным литературы, частота наступления аменореи после аблации эндометрия колеблется от 9% до 60%).

Таким образом, эффективность лечения больных с гиперпластическими процессами эндометрия методом термической аблации эндометрия с помощью аппаратов «Термочойс» и «Менотрит» при адекватном подборе пациенток была высокой. Метод оказался состоятельным при сочетании гиперпластического процесса эндометрия и аденомиоза 1- 2 степени (без выраженных клинических проявлений) и сочетании гиперпластического процесса эндометрия и субсерозной или интерстициальной миомы матки небольших размеров (без деформации полости).

Т.о., термическая баллонная аблация эндометрия с помощью аппаратов «Термочойс» и «Менотрит» является высокоэффективным, малоинвазивным методом лечения, имеющим минимальное количество нетяжелых осложнений (2,5%) и может являться операцией выбора у ряда пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия, имеющих противопоказания для проведения гормональной терапии и хирургического лечения.

Анализируя эффективность лечения у больных третьей группы [(30 больным проведена дифференцированная системная гормонотерапия -гестагенами (оргаметрил, неместран, 17 ОПК) и агонистами ГНРГ (золадекс, бусерилин) на протяжении 3-6 месяцев)], следует отметить, что она составила 83,3%.

За время дальнейшего наблюдения (от года до 2,5 лет) 5(16,7%) больным данной группы произведена экстирпация матки, поводом к которой были:

• рост миомы, рецидив ГПЭ на фоне гормональной терапии, обострение хр. холецистита, невозможность продолжения терапии;

• неэффективность гормонотерапии, кровотечение;

• неэффективность лечения, рецидив ГПЭ, пациентка отказалась от термической баллонной аблации;

• плохая переносимость гормонов, кровотечение;

• обострение экстрагенитальной патологии, рецидив ГПЭ.

Одной из задач исследования было изучение состояния молочных желез у пациенток с гиперпластическим процессами эндометрия, в том числе после деструкции эндометрия различными способами (т. е. в условиях удаления основной мишени половых стероидов) и гормонотерапии. Диагноз заболевания молочных желез устанавливался только на основании заключения маммолога (осмотр, маммография, обследование на пролактин, определение онкомаркеров). Исследования показали, что частота заболеваний молочных желез у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия составила 13,8%, структура была следующей: фиброаденомы, кисты молочной железы - у 11%, диффузная фиброзно - кистозная мастопатия - у 2,8%. Кроме того 2(2,6%) пациенткам процедура термической баллонной аблации эндометрия была произведена в связи с наличием ГПЭ на фоне комбинированного лечения по поводу рака молочной железы (тамоксифеном). При сроках диспансерного наблюдения до 2 лет после лечения (как методом термической аблации эндометрия, так и гормонотерапии) отрицательной динамики в состоянии не было выявлено: не было выявлено как новых случаев заболевания, так и ухудшения течения имеющихся, наблюдение продолжается.

Таким образом, лечение гиперпластических процессов эндометрия должно быть этапньм, комплексным, дифференцированным в зависимости от возраста пациентки, характера патологического процесса и сопутствующей экстрагенитальной и гинекологической патологии, при этом целесообразно более широкое внедрение щадящих методов деструкции эндометрия.

Преимуществами термической баллонной аблации эндометрия являются: сокращение сроков пребывания пациенток в стационаре, быстрая и полноценная реабилитация больных, высокая клиническая эффективность, исключение летальных и тяжелых (по сравнению с гистерорезектоскопией и гистерэктомией) осложнений.

выводы

1. 93,6% пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия имеют экстрагенитальную патологию: заболевания желудочно - кишечного тракта - 68,8%, заболевания сердечно сосудистой системы - 56,9%, эндокринные заболевания - 33,9%, заболевания почек и мочевыделительной системы - 23,9%, заболевания дыхательной системы - 22%, неврологические заболевания - 11%, в том числе заболевания, исключающие прием гормональных препаратов.

2. Эффективность лечения больных с гиперпластическими процессами эндометрия методом термической баллонной аблации эндометрия при использовании аппарата «Термочойс» составила: формирование маточной формы аменореи - в 78%, олигоменореи - в 22% случаев; при использовании аппарата «Менотрит» - 55,2% и 44,8% случаев соответственно.

3. 94,5% пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия имеют сочетанную гинекологическую патологию, в том числе миому матки -45,9% и эндометриоз - 79,8%. Метод термической баллонной аблации эндометрия эффективен при сочетании гиперпластического процесса эндометрия и аденомиоза 1- 2 степени (без выраженных клинических проявлений) и сочетании гиперпластического процесса эндометрия и субсерозной или интерстициальной миомы матки небольших размеров (без деформации полости).

4. Метод термической баллонной аблации эндометрия прост в исполнении, малопродолжителен, малоинвазивен, безопасен (процедура термоаблации прекращается автоматически при завершении цикла аблации и возникновении любой внештатной ситуации), имеет минимальное количество нетяжелых осложнений (2,5%). Болевой синдром в послеоперационном периоде больше выражен после термоаблации аппаратом «Менотрит», стоимость выполнения процедуры на аппарате «Термочойс» в два раза выше, чем на аппарате «Менотрит».

5. Эффективность гормонотерапии (гестагенами и агонистами ГНРГ) больных с гиперпластическими процессами эндометрия и сопутствующей гинекологической патологией составила 83,3%.

6. Частота заболеваний молочных желез у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия составила 13,8%: фиброаденомы, кисты молочной железы - у 11%, диффузная фиброзно - кистозная мастопатия - у 2,8%. После лечения (как методом термической аблации эндометрия, так и гормонотерапии) отрицательной динамики при сроках диспансерного наблюдения до 2,5 лет не выявлено.

7. Показаниями к применению термической баллонной аблации эндометрия являются: наличие рецидивирующей гиперплазии эндометрия при отсутствии эффекта от гормонотерапии; наличие гиперпластических процессов эндометрия у пациенток, имеющих противопоказания для проведения гормональной терапии или декомпенсацию (обострение) экстрагенитальных заболеваний в процессе ее проведения, наличие гиперпластических процессов эндометрия на фоне комбинированного лечения рака молочной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Условия проведения процедуры термической аблации эндометрия с помощью аппаратов «Термочойс» и «Менотрит»:

• компенсация экстрагенитальных заболеваний;

• наличие результата гистологического исследования эндометрия, давностью не более трех месяцев;

• 1-2 ст. чистоты влагалища;

• у менструирующих женщин желательно проведение процедуры в начале менструального цикла (3-8 день), когда толщина эндометрия минимальна.

2. Противопоказания к применению термической баллонной аблации эндометрия:

• наличие деформации полости матки, пороков развития матки;

• длина полости матки 12 см и более;

• наличие атипической гиперплазии эндометрия;

• наличие острых воспалительных процессов любой локализации;

• желание женщины сохранить фертильность (беременность после процедуры термической баллонной аблации эндометрия строго противопоказана ввиду возможности опасных для жизни осложнений).

3. Технология выполнения термической аблации эндометрия с помощью аппаратов «Термочойс» и «Менотрит»:

• манипуляция выполняется в условиях малой операционной под внутривенной или местной (спинальной или перидуральной анестезией) с интраоперационной антибиотикопрофилактикой;

• перед началом процедуры выполняется тестирование прибора в соответствии с инструкцией;

• после соответствующей обработки производится диагностическая гистероскопия, выскабливание слизистой полости матки, цервикальный канал расширяется до № 8 расширителями Гегара;

• в полость матки вводится баллон (аппарат «Менотрит» снабжен двумя баллонами различных размеров), начинается процедура, длительность которой составляет 8 минут аппаратом «Термочойс» и 11 минут аппаратом «Менотрит». Температура нагрева жидкости (физиологического раствора хлористого натрия или 5% раствора глюкозы) 85-87° С, давление жидкости внутри баллона 180-200 мм.рт.ст.);

• при использовании прибора «ТИегтасЬоюе» требуется постоянный контроль внутриматочного давления, аппарат «Мепо1геаЬ> обеспечивает полную автоматизацию вмешательства, предусматривает

защиту цервикального канала и влагалища от ожога. В обоих случаях процедура прекращается автоматически, если цикл аблации завершен, а также при возникновении внештатной ситуации - разрыве баллона, неправильном введении баллона, перфорации матки;

• после окончания процедуры использованный баллон извлекается из полости матки.

• проводится контрольная гистероскопия для оценки качества термоаблации. Критерий хорошего качества проведения процедуры -визуализация серовато-белой однородной поверхности полости матки.

4. Послеоперационное ведение:

• пациентка находится в стационаре 2-4 дня;

• послеоперацинное обследование: клинический анализ крови, УЗИ;

• антибиотикопрофилактика: цефалоспорины II поколения (цефуроксим) 1,5 г интраоперационно и 2 инъекции по 0,75г через 8 и 16 часов внутримышечно после интраоперационного введения;

• обезболивание: ненаркотические аналгетики, нестероидные противовоспалительные средства;

• критерии для выписки пациентки: отсутствие болей и обильных кровянистых выделений, нормальные показатели температуры и анализа крови.

• через 1 месяц - контрольное УЗИ (в динамике - через 3 и 6 месяцев, через 1 год). Критерии: толщина эндометрия 2-3 мм, атрофический эндометрий, синехии.

Возобновление скудных менструаций не является свидетельством некачественного проведения процедуры. Необходимо специальное консультирование пациентки по данному вопросу. При рецидиве гиперплазии показана радикальная операция.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Обоскалова Т.А., Глухов Е.Ю., Нефф Е.И. Оценка эффективности метода термической баллонной аблации эндометрия в лечении гиперпластических процессов эндометрия у пациенток с соматической патологией. //Материалы 20 - ой международной конференции РАМН. М., -2007.- С. 332.

2. Обоскалова Т.А., Глухов Е.Ю., Нефф Е.И. Оценка эффективности метода термической баллонной аблации эндометрия в лечении гиперпластических процессов эндометрия у пациенток с соматической патологией. //Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». М., - 2007. - С. 302- 303.

3. Обоскалова Т.А., Глухов Е.Ю., Нефф Е.И., Скорнякова М.Н. Оказание медицинской помощи с гиперпластическими процессами эндометрия. // Пособие для врачей. Екатеринбург, 2008 - 71 с.

4. Нефф Е.И., Глухов Е.Ю., Обоскалова Т.А. Состояние молочных желез при гиперпластических процессах эндометрия на фоне лечения методом термической баллонной аблации. //Материалы 10-го Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». М., 2008. - С. 433 - 434.

5. Нефф Е.И., Щукина H.A. Оценка эффективности различных методов термоаблации для лечения гиперпластических процессов эндометрия и ее влияние на состояние молочных желез. // Журналъ акушерства и женскихъ болъзней. - 2008. - Том. XYII. - Вып. 4.- С. 10 -14.

Заказ №788. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность исследования.

Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) имеют важное медицинское и социально-экономическое значение, являясь наиболее частой причиной маточных кровотечений в перименопаузе (Бреусенко В.Г., Вихляева Е.М., 2002; Дедов И.И., Андреева Е.Н.; 2001, Подзолкова Н.М., Кузнецова И.В., 2007; Horn L.C., Bilek К., 1997).

В структуре гинекологических заболеваний в России они составляют в среднем 18%. Частота данной патологии среди пациенток гинекологических стационаров г. Екатеринбурга достигает 20%, где ежегодно по поводу данной патологии выполняется свыше 3000 лечебно-диагностических выскабливаний, 2000 гистероскопий, 250 гистерорезектоскопий. Гиперпластические процессы . эндометрия относятся к числу пролиферативных и без лечения могут служить фоном для развития злокачественных заболеваний: атипическая гиперплазия трансформируется в рак примерно в 10% - 30% случаев (В.И. Чиссов с соавт., Gordon M.D., Ireland К., 1994).

Стандартная схема лечения ГПЭ предусматривает проведение гистероскопии с гистологическим исследованием соскоба и последующим назначением гормональных препаратов, состав и дозу которых подбирают дифференцированно в зависимости от возраста женщины, наличия и характера гинекологических и соматических заболеваний (Кулаков В.И., Адамян J1.B., 2000, Каппушева Л.М., 2001). Однако, частота рецидивов гиперплазии эндометрия до настоящего времени варьирует от 26% до 78%, составляя в среднем 50%. В связи с недостаточной эффективностью гормонотерапии для лечения рецидивирующих форм ГПЭ в последнее время стали расширяться показания к гистерэктомии (Spencer С.Р., 1999). Частота послеоперационных осложнений после гистерэктомии составляет 9%, 1% из которых являются тяжелыми, летальность составляет 0,08% (Maresh M.J.A., Metcalfe М.А., 2002), поэтому продолжаются поиски альтернативных малоинвазивных методов лечения. Гистерорезекто-скопия относится к сложным эндоскопическим операциям, проводится под эндотрахеальным наркозом, возможны тяжелые осложнения -экстравазация, отек легких, перфорация матки, имеются трудности резекции гиперпластического процесса в области глубоких трубных углов, где чаще всего происходит трансформация патологического процесса в аденокарциному (Чаусова Н.А., 2007).

В 1994 году разработан аппаратный метод внутриматочной баллонной термической аблации эндометрия, который стал альтернативой гистероскопической аблации и резекции эндометрия. В отечественной литературе имеются единичные работы с данными об использовании данного малоинвазивного метода (Ищенко А.И., Зуев В.М, 1999, Голова Ю.А., 2007, Чаусова Н.А., 2007).

Молочная железа является органом-мишенью для половых стероидов, рак молочной железы прочно занял лидирующее положение в структуре смертности женщин от онкологических заболеваний (Егорова А.Г., 1998; Радзинский В.Е. с соавт., 2000). До настоящего времени исследований молочных желез у пациенток с ГПЭ, в том числе после деструкции эндометрия различными способами не проводилось. Все вышеизложенное послужило поводом для выполнения настоящей работы.

Цель исследования: оптимизировать лечение больных с гиперпластическими процессами эндометрия за счет применения различных способов термической баллонной аблации. Задачи:

1. Определить частоту и характер экстрагенитальной и сочетанной гинекологической патологии у больных с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузе.

2. Оценить эффективность лечения больных с ГПЭ методом термической аблации эндометрия с помощью аппаратов «Термочойс» и «Менотрит» (ближайшие и отдаленные результаты) безопасность и перспективы применения термической аблации эндометрия, сравнить оба метода (эффективность, экономические аспекты).

3. Оценить эффективность гормонотерапии (гестагенами и агонистами гонадотропинрилизинггормонов) больных с ГПЭ -ближайшие и отдаленные результаты.

4. Оценить состояние молочных желез у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия до и после лечения (термической деструкции эндометрия и гормонотерапии).

5. На основании проведенных исследований уточнить показания к применению термической баллонной аблации эндометрия у больных с гиперпластическими процессами эндометрия с учетом основной и сопутствующей гинекологической патологии, экстрагенитальных заболеваний и заболеваний молочных желез.

Критерии включения в исследование: гистологически подтвержденный диагноз ГПЭ (без признаков атипии) при давности исследования не более 2-х месяцев.

Научная новизна исследования.

Определены частота и характер экстрагенитальной и сочетанной гинекологической патологии у больных с гиперпластическими процессами эндометрия. Впервые оценена эффективность различных видов термической аблации эндометрия («Термочойс» и «Менотрит») в лечении рецидивирующей гиперплазии эндометрия (ближайшие и отдаленные результаты), проведен сравнительный анализ данных методов лечения.

Впервые определена частота и характер патологии молочных желез у пациенток с ГПЭ, влияние различных методов лечения (термической баллонной аблации эндометрия и гормонотерапии) на состояние молочных желез.

Практическая значимость работы.

В зависимости от характера основной и сопутствующей гинекологической патологии, экстрагенитальных заболеваний и патологии молочных желез разработан дифференцированный подход к лечению пациенток с гиперпластическими процессами, что позволило повысить эффективность лечения больных (за счет применения методов термической баллонной аблации эндометрия) и значительно снизить частоту рецидивов. Разработаны показания, противопоказания и условия для проведения термической баллонной аблации эндометрия у больных с гиперпластическими процессами эндометрия, изложена оптимальная техника выполнения аблации различными приборами («Термочойс» и

Менотрит»), изложены рекомендации по дальнейшему ведению пациенток.

Внедрение в практическое здравоохранение.

Тактика обследования и ведения больных с ГПЭ повседневно используется в ЦГБ № 7, ГБ № 41 г. Екатеринбурга. Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов и практических врачей г. Екатеринбурга, с проведением мастер - классов по методике применения термической баллонной аблации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. 93,6% пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия имеют различную экстрагенитальную патологию, в том числе тяжелые заболевания, исключающие или ограничивающие прием гормональных препаратов и представляющие высокую степень риска для хирургического вмешательства, что обусловливает необходимость внедрения в практику современных малоинвазивных методов лечения.

2. Термическая баллонная аблация эндометрия с помощью аппаратов «Термочойс» и «Менотрит» является высокоэффективным, малоинвазивным методом лечения, имеющим минимальное количество нетяжелых осложнений (2,5%) и может являться операцией выбора у ряда пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия, имеющих противопоказания для проведения гормональной терапии и хирургического лечения.

3. Преимуществами термической баллонной аблации эндометрия являются: сокращение сроков пребывания пациенток в стационаре, быстрая и полноценная реабилитация больных, максимальная клиническая эффективность, исключение летальных и тяжелых (по сравнению с гистерорезектоскопией и гистерэктомией) осложнений.

ВЫВОДЫ

1. 93,6% пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия имеют экстрагенитальную патологию: заболевания желудочно - кишечного тракта - 68,8%, заболевания сердечно сосудистой системы - 56,9%, эндокринные заболевания - 33,9%, заболевания почек и мочевыделительной системы - 23,9%, заболевания дыхательной системы - 22%, неврологические заболевания - 11%, в том числе заболевания, исключающие прием гормональных препаратов.

2. Эффективность лечения больных с гиперпластическими процессами эндометрия методом термической баллонной аблации эндометрия при использовании аппарата «Термочойс» составила: формирование маточной формы аменореи - в 78%, олигоменореи - в 22% случаев; при использовании аппарата «Менотрит» - 55,2% и 44,8% случаев соответственно.

3. 94,5% пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия имеют сочетанную гинекологическую патологию, в том числе миому матки - 45,9% и эндометриоз - 79,8%. Метод термической баллонной аблации эндометрия эффективен при' сочетании гиперпластического процесса эндометрия и аденомиоза 1-2 степени (без выраженных клинических проявлений) и сочетании гиперпластического процесса эндометрия и субсерозной или интерстициальной миомы матки небольших размеров (без деформации полости).

4. Метод термической баллонной аблации эндометрия прост в исполнении, малопродолжителен, малоинвазивен, безопасен (процедура термоаблации прекращается автоматически при завершении цикла аблации и возникновении любой внештатной ситуации), имеет минимальное количество нетяжелых осложнений (2,5%). Болевой синдром в послеоперационном периоде больше выражен после термоаблации аппаратом «Менотрит», стоимость выполнения процедуры на аппарате «Термочойс» в два раза выше, чем на аппарате «Менотрит».

5. Эффективность гормонотерапии (гестагенами и агонистами ГНРГ) больных с гиперпластическими процессами эндометрия и сопутствующей гинекологической патологией составила 83,3%.

6. Частота заболеваний молочных желез у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия составила 13,8%: фиброаденомы, кисты молочной железы — у 11%, диффузная фиброзно -кистозная мастопатия - у 2,8%. После лечения (как методом термической аблации эндометрия, так и гормонотерапии) отрицательной динамики при сроках диспансерного наблюдения до 2,5 лет не выявлено.

7. Показаниями к применению термической баллонной аблации эндометрия являются: наличие рецидивирующей гиперплазии эндометрия при отсутствии эффекта от гормонотерапии; наличие гиперпластических процессов эндометрия у пациенток, имеющих противопоказания для проведения гормональной терапии или декомпенсацию (обострение) экстрагенитальных заболеваний в процессе ее проведения, наличие гиперпластических процессов эндометрия на фоне комбинированного лечения рака молочной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Условия проведения процедуры термической аблации эндометрия с помощью аппаратов «Термочойс» и «Менотрит»:

• компенсация экстрагенитальных заболеваний;

• наличие результата гистологического исследования эндометрия, давностью не более трех месяцев;

• 1-2 ст. чистоты влагалища;

• у менструирующих женщин желательно проведение процедуры в начале менструального цикла (3-8 день), когда толщина эндометрия минимальна.

2. Противопоказания к применению термической баллонной аблации эндометрия:

• наличие деформации полости матки, пороков развития матки;

• длина полости матки 12 см и более;

• наличие атипической гиперплазии эндометрия;

• наличие острых воспалительных процессов любой локализации;

• желание женщины сохранить фертильность (беременность после процедуры термической баллонной аблации эндометрия строго противопоказана ввиду возможности опасных для жизни осложнений).

3. Технология выполнения термической аблации эндометрия с помощью аппаратов «Термочойс» и «Менотрит»: манипуляция выполняется в условиях малой операционной под внутривенной или местной (спинальной или перидуральной анестезией) с интраоперационной антибиотикопрофилактикой; перед началом процедуры выполняется тестирование прибора в соответствии с инструкцией; после соответствующей обработки производится диагностическая гистероскопия, выскабливание слизистой полости матки, цервикальный канал расширяется до № 8 расширителями Гегара; в полость матки вводится баллон (аппарат «Менотрит» снабжен двумя баллонами различных размеров), начинается процедура, длительность которой составляет 8 минут аппаратом «Термочойс» и 11 минут аппаратом «Менотрит». Температура нагрева жидкости (физиологического раствора хлористого натрия или 5% раствора глюкозы) 85-87° С, давление жидкости внутри баллона 180-200 мм.рт.ст.); при использовании прибора «Thermachoice» требуется постоянный контроль внутриматочного давления, аппарат «Menotreat» обеспечивает полную автоматизацию вмешательства, предусматривает защиту цервикального канала и влагалища от ожога. В обоих случаях процедура прекращается автоматически, если цикл аблации завершен, а также при возникновении внештатной ситуации - разрыве баллона, неправильном введении баллона, перфорации матки; после окончания процедуры использованный баллон извлекается из полости матки.

• проводится контрольная гистероскопия для оценки качества термоаблации. Критерий хорошего качества проведения процедуры - визуализация серовато-белой однородной поверхности полости матки.

4. Послеоперационное ведение:

• пациентка находится в стационаре 2-4 дня;

• послеоперацинное обследование: клинический анализ крови, УЗИ;

• антибиотикопрофилактика: цефалоспорины II поколения (цефуроксим) 1,5 г интраоперационно и 2 инъекции по 0,75г через 8 и 16 часов внутримышечно после интраоперационного введения;

• обезболивание: ненаркотические аналгетики, нестероидные противовоспалительные средства;

• критерии для выписки пациентки: отсутствие болей и обильных кровянистых выделений, нормальные показатели температуры и анализа крови.

• через 1 месяц - контрольное УЗИ (в динамике - через 3 и 6 месяцев, через 1 год). Критерии: толщина эндометрия 2-3 мм, атрофический эндометрий, синехии.

Возобновление скудных менструаций не является свидетельством некачественного проведения процедуры. Необходимо специальное консультирование пациентки по данному вопросу. При рецидиве гиперплазии показана радикальная операция.