Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Значение аблации эндометрия в терапии гиперпластических процессов эндометрия пациенток периода постменопаузы

На правах рукописи

КИРИКОВА ЮЛИЯ МИХАЙЛОВНА

ЗНАЧЕНИЕ АБЛАЦИИ ЭНДОМЕТРИЯ В ТЕРАПИИ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ ПАЦИЕНТОК ПЕРИОДА ПОСТМЕНОПАУЗЫ

14.00. 01. - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003454200

МОСКВА-2008

003454200

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук профессор Бреусенко Валентина Григорьевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ВПО РГМУ Росздрава Стрижова Нина Владимировна

Доктор медицинских наук, профессор

МГМСУ Умаханова Мадина Мусаевна

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (МОНИИАГ)

Защита диссертации состоится « » 2008 года в 14:00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «12» ноября 2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

А.З. Хашукоева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Заболеваемость гиперпластическими процессами эндометрия в периоде постменопаузы составляет 5%, однако 80% больных с диагностированным раком эндометрия имели в анамнезе гиперпластические процессы эндометрия [Бохман Я.В., 1989; Lewis et al., 1993; Кулаков В.И. с соавт., 2001]. Поэтому пациентки с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия и железистой гиперплазией эндометрия в этом возрастном периоде составляют группу высокого риска по развитию рака эндометрия. Адекватное лечение гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе, являясь реальным методом профилактики рака эндометрия, может снизить заболеваемость раком матки у больных периода постменопаузы.

У больных периода постменопаузы практические врачи нередко сталкиваются с трудностями выбора метода лечения гиперпластических процессов эндометрия. В связи с тем, что пациентки в постменопаузе соматически отягощены, многие имеют сочетанную экстрагенитальную патологию и это делает использование традиционных методов лечения невозможным [Грязнова И.М. с соавт., 1988; Бохман Я.В., 1989; Макаров О.В. с соавт., 1993]. Гистерэктомия как лапаротомическим, так и лапароскопическим доступом из-за нередкой тяжелой соматической патологии больных периода постменопаузы связана с риском для жизни или риском тяжелых осложнений, у больных периода постменопаузы и не является оптимальным методом лечения [Хохлова И.Д. с соавт., 1996; Irvine G.A. et al., 1998; Kathleen A.O. et al., 1999].

С внедрением новых технологий в лечение больных с ГПЭ, существенно расширился лечебный диапазон для больных, имеющих соматическую патологию [Kochli O.R., 2000]. Одним из таких методов является аблация эндометрия. Однако до настоящего времени среди клиницистов нет единого мнения о применении аблации у больных периода постменопаузы, высказываются диаметрально противоположные точки зрения. Одни исследователи считают аблацию эндометрия неприемлемой у больных с ГПЭ в постменопаузе в связи с риском развития рака эндометрия

[F.D. Loffer, 1988; RJ.D. Pyper et al, 1991; K. Wamsteker, 1994; M.S. Baggish et al., 1996; R.J. Gimpelson, 1997], другие применяют ее даже при клинических и морфологических формах предрака эндометрия [Э.Н. Попов, 1996; А.Н. Стрижаков и соавт., 1996; С.М. Пронин, 2003].

Существует необходимость уточнения показаний и противопоказаний к аблации эндометрия в постменопаузе при гиперпластических процессах эндометрия. До настоящего времени не проводилось сравнительной оценки использования различных гистероскопических и негистероскопических методик аблации эндометрия у больных периода постменопаузы при лечении ГПЭ.

Цель исследования. На основании ближайших и отдаленных результатов использования различных видов аблации определить возможность и целесообразность их использования для лечения гиперпластических процессов эндометрия у больных периода постменопаузы.

Задачи исследования:

1. У больных периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия уточнить показания и противопоказания для аблации эндометрия.

2. Изучить особенности течения: операции аблации эндометрия, раннего и позднего послеоперационного периодов в зависимости от вида аблации (баллонной термоаблации, лазерной, электрохирургической).

3. Оценить переносимость, частоту и характер осложнений при проведении лазерной, термальной баллонной, электрохирургической аблации эндометрия у больных периода постменопаузы.

4. Разработать тактику ведения больных после различных видов аблации эндометрия, выполненных у пациенток периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия.

5. На основании анализа отдаленных результатов лечения оценить эффективность применения лазерной, баллонной, электрохирургической аблаций эндометрия для лечения гиперпластических процессов эндометрия в периоде постменопаузы.

Научная новизна. Впервые на большом количестве наблюдений изучено использование негистероскопических (лазерной и термальной) и гистероскопических (биполярной электрохирургической) методик аблации эндометрия у больных периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия. Доказана целесообразность применения аблации эндометрия как альтернативы гистерэктомии и гормональной терапии у пациенток периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия и выраженной экстрагенитапьной патологией. Подтверждена безопасность лазерной и баллонной аблации у пациенток периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия и хорошая переносимость всех современных методов аблации - лазерной, баллонной, биполярной электрохирургической. Впервые разработан алгоритм наблюдения за больными периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия, перенесшими аблацию эндометрия. Показаны необходимость проведения эхографии и особенности ультразвуковых характеристик м-эхо в различные сроки после аблации. Обоснована целесообразность эндоскопических методов контроля при подозрении на патологию эндометрия при УЗИ.

Практическая ценность работы. Научно обосновано применение новых технологий в лечении гиперпластических процессов эндометрия у пациенток периода постменопаузы, являющихся многочисленной группой больных, представляющих трудности выбора методов лечения патологии эндометрия из-за сопутствующей экстрагенитальной патологии. Отработаны показания и противопоказания к аблации эндометрия у больных периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия, критерии отбора больных, особенности ведения пациенток в раннем и позднем послеоперационном периодах. Обоснован алгоритм динамического наблюдения за больными после аблации эндометрия, выполненной по поводу гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведенной работы применяются в практической деятельности

гинекологических отделений Городской Клинической Больницы №31 г. Москвы и ЦПСиР.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации представлены и обсуждены 16 мая 2008 года на совместной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета Росздрава и коллектива сотрудников ГКБ №31 и ЦПСиР г. Москвы; представлены на Международном Конгрессе «Профилактическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии», г. Москва, 27-31 марта 2006; на Международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», 27-31 марта, Москва, 2006; на XVIII международной конференции акушерства и гинекологии, Куала Лумпур, 5-10 ноября 2006; на II Международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции, Москва, 2007г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ (6 в отечественной, 1 в зарубежной печати), которые отражают ее основные положения.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает 72 источника отечественной и 88 иностранной литературы. Иллюстративный материал содержит 9 таблиц, 2 рисунка, 5 диаграмм.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

С учетом поставленных цели и задач, нами была обследована 131 пациентка периода постменопаузы с ГПЭ по данным гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания слизистой матки. Распределение больных с учетом гистологического исследования было следующим: полипы эндометрия -103 пациентки, железистая гиперплазия

6

эндометрия -14, сочетание полипов эндометрия с железистой гиперплазией эндометрия -13, атипическая гиперплазия эндометрия -1, аденоматозный полип эндометрия у 1 больной.

В зависимости от использованного метода воздействия на эндометрий и удаления патологического очага все больные, включенные в исследование, были разделены на группы:

I фуппу составили 57 пациенток, из них с железистой гиперплазией - 8, полипами эндометрия - 41 и сочетанием железистой гиперплазии с полипами эндометрия - 8: этим больным производилась лазерная аблация эндометрия;

Во II группу вошли 34 больные, которым была выполнена баллонная термоаблация эндометрия: с полипами эндометрия - 30, с железистой гиперплазией эндометрия - 1, сочетанием железистой гиперплазии с полипами эндометрия - 3;

III группу сформировали 40 пациенток, которым при полипах эндометрия у 32, железистой гиперплазии у 5, их сочетании у 3 осуществлялась электрохирургическая аблация эндометрия. Тотальная аблация эндометрия выполнена у 37, порциальная - удаление ножки полипа петлей гистерорезектора 3 обследованным.

Возраст обследованных колебался от 45 до 79 лет, составляя в среднем 58,3±6,7 года. Половина всех больных находилась в возрастном периоде от 49 до 57 лет, треть больных в возрастном интервале 62-71 год.

Длительность периода постменопаузы колебалась в пределах от 1 года до 28 лет, составляя в среднем 9,1 ±6,9 лет.

Анализ репродуктивной функции показал, что девять из десяти пациенток имели ранее беременности. Среди 8 никогда не беременевших пациенток бесплодием страдали 3 обследованных. Оперативные роды путем кесарева сечения в нижнем маточном сегменте имели 6 пациенток, у них послеоперационный период протекал без осложнений.

Поводом для госпитализации 51% обследованных послужили кровяные выделения из половых путей в постменопаузе, остальные пациентки были

госпитализированы ввиду ультразвуковых признаков патологии эндометрия при отсутствии кровяных выделений.

Анализ перенесенной и сопутствующей патологии органов репродуктивной системы показал высокую частоту имевшихся и перенесенных гинекологических заболеваний и патологии молочных желез, которые у некоторых больных были множественными и сочетанными. Следует отметить высокую частоту миомы матки, аденомиоза, гиперпластических процессов эндометрия, патологии молочных желез, включая рак молочной железы. Среди обследованных 29(22%) больных когда-либо перенесли, либо имели на момент исследования заболевания молочных желез. 2 пациентки, перенесшие одностороннюю мастэктомию в связи с раком молочной железы получили стандартный курс антиэстрогенов (тамоксифен, нольвадекс), у одной из них по анамнестическим данным проводился курс лучевой терапии. Характер перенесенных гинекологических заболеваний и их частота были сходны у пациенток различных терапевтических групп.

Гиперпластический процесс эндометрия возник впервые только у 8 из 131 обследованных больных. У остальных 123(94%) патология эндометрия носила рецидивирующих характер. Анализ течения заболевания в соответствии с распределением на терапевтические группы показал, что в 1 гр. (лазерная аблация) рецидивирующие ГПЭ имели 56(98%) больных, во 2 гр. (баллонная аблация) 33(97%), в 3 гр. 34(85%) пациентки.

Из 131 обследованной указали на начало заболевания до прекращения менструаций, то есть в репродуктивном или пременопаузальном периодах 62(47%), у 69(53%) гиперпластический процесс эндометрия впервые был диагностирован после наступления менопаузы.

Среди 123 больных с рецидивирующим характером патологии эндометрия длительность заболевания, определявшаяся от момента первой постановки диагноза доброкачественного пролиферативного процесса эндометрия, подтвержденного гистологическим исследованием, до момента настоящего обследования и аблации (либо полипэктомии) колебалась от 0,5 года до 28 лет. У остальных 8 пациенток, с впервые выявленным ГПЭ, от

момента постановки диагноза при гистероскопии и раздельном диагностическом выскабливании до осуществления аблации эндометрия прошло от 3 до 5 недель.

Количество перенесенных одной больной выскабливаний у пациенток с рецидивирующим характером заболевания колебалось от 1 до 7, составляя в среднем 2,13±1,52. Показаниями к ранее перенесенным выскабливаниям слизистой оболочки матки служили патологические кровяные выделения из половых путей, ультразвуковые признаки патологии эндометрия, необходимость контроля за состоянием эндометрия в процессе лечения (у больных с атипической гиперплазией эндометрия).

У одной и той же больной в течение жизни могла происходить конверсия патологии эндометрия, выявлялась атипическая, затем железистая гиперплазия, последняя сменялась полипом эндометрия и наоборот.

Традиционную гормонотерапию в связи с заболеванием получали лишь 48 из 123 больных с ГПЭ в анамнезе, то есть только 39% пациенток, нуждавшихся в гормональном лечении. Остальные больные никогда не использовали гормональные препараты по причине отрицательного отношения к гормонам или в связи с противопоказаниями и сопутствующей патологией.

Из получавших гормональное лечение две трети больных применяли гормоны неоднократно, при этом могла происходить смена гормональных препаратов. Для лечения рецидивирующих гиперпластических процессов эндометрия использовали различные препараты, которые назначали в соответствии с возрастным периодом жизни женщины. Одна треть больных, которые получили хотя бы один курс гормонального лечения в анамнезе, сообщили об имевших место быть неблагоприятных побочных эффектах, которые не всегда служили поводом к отмене гормонального лечения. Количество курсов гормональной терапии различными препаратами у отдельной больной варьировало от 1 до 6, у большинства пациенток составляя 1-2 курса. К моменту настоящего исследования 4 обследованных получали гормональную терапию, назначенную врачами амбулаторного звена (клиогест, 17-ОПК) на протяжении 1-9 месяцев, гистероскопия у них

предпринималась с целью контроля излеченности. 11 больных прекратили прием гормональных препаратов за 1-2 месяца до настоящего поступления в клинику и проведения гистероскопии.

Сопутствующая экстрагенитальная патология по данным анамнеза и клинико-лабораторного обследования имелась у всех обследованных больных, каждая вторая пациентка имела сочетанную соматическую патологию. В таблице 1 представлена наиболее выраженная экстрагенитальная патология, являющаяся противопоказанием к гормонотерапии и представляющая риск гистерэктомии для жизни.

Таблица 1.

Структура сопутствующей экстрагенитальной патологии у больных периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия.

сопутствующая патология кол-во больных

Артериальная гипертензия 1-Ш степени 81 (62%)

Ишемическая болезнь сердца 87 (66%)

Кардиосклероз 12 (9%)

Порок сердца 3 (2,3%)

Мерцательная аритмия 3 (2,3%)

ОНМК (в анамнезе) 8 (6%)

Варикозная болезнь 54(41%)

Ожирение 49 (37%)

Сахарный диабет II типа 22 (16,8%)

Язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки 7 (5,3%)

Хронический холецистит 37 (28%)

Бронхиальная астма 4 (3%)

Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия 22(16,8%)

Фиброаденома молочной железы 11 (8%)

Рак в анамнезе (6,1%):

Молочной железы 2

Щитовидной железы 1

Вилочковой железы 1

Слюнной железы 1

Надпочечников 1

Желудка 1

Толстого кишечника 1

Всем пациенткам перед проведением аблации эндометрия амбулаторно или при поступлении в клинику и при дальнейшем наблюдении, помимо общеклинических лабораторных, инструментальных и гинекологических методов, осуществляли специальные методы обследования.

Лазерная, термальная, электрохирургическая аблация эндометрия проводилась через 14-21 день после верификации диагноза патологии эндометрия под внутривенной анестезией

В дальнейшем за всеми пролеченными больными осуществлялось проспективное наблюдение, длительность которого составила от 1 года до 4 лет. Всем пациенткам производилось комплексное обследование в динамике через 1, 3, 6, 12, 18 и т.д. месяцев после аблации, включающее гинекологическое исследование, УЗИ органов малого таза. Аспирационная биопсия эндометрия, контрольная гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки с последующим гистологическим исследованием соскобов осуществлялись по показаниям.

Эхографическое исследование органов малого таза и допплеровское исследование производилось с использованием ультразвукового прибора

Acusón XP 128X10 трансабдоминальным (3,5 МГц) и трансвагинальным (7 МГц) датчиками.

Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание проводилось с использованием аппаратуры «KARL STORZ» (Германия), по методике, разработанной и описанной сотрудниками клиники.

Аспирационная биопсия эндометрия производилась при помощи пайпеля по общепринятой методике.

Методика проведения лазерной аблации эндометрия. Эндометриальная лазерная внутриматочная термальная терапия (процедура ELITT) осуществлялась при помощи диодного лазера GyneLase™ фирмы «KARL STORZ» (Германия).

GyneLase™ фирмы «KARL STORZ» является полупроводниковым лазером, излучающим лучи в ближнем инфракрасном диапазоне с длиной волны 830 нм по трем каналам волоконно-оптического световода одновременно. Все каналы отдают одинаковую мощность, не превышающую 7 Вт. Органы управления и индикаторы, необходимые для эксплуатации прибора, расположены на пульте управления с жидкокристаллическим дисплеем с подсветкой.

Излучаемый системой GyneLase™ лазерный рассеянный свет позволяет проводить контролируемое и эффективное лечение всего эндометрия по так называемому методу ELITT. Коагуляция методом ELITT не требует прямого контакта с эндометрием. Лазерный луч с длиной волны 830 нм проникает сквозь стенку матки на глубину 3-5 мм, где поглощается гемоглобином. Поглощенный свет преобразуется в тепло, нагревает эндометрий и вызывает коагуляцию.

После расширения цервикального канала аппликатор одноразового использования с диффузорами света вводится в матку, после чего диффузоры раздвигаются. Процедура лечения по методу ELITT длится 7 минут и состоит из 3-х этапов. На первом этапе длительность лазерного воздействия на эндометрий составляет 90 с при мощности излучения 20 Вт, длительность второго этапа - 90 с при мощности излучения 18 Вт и на третьем этапе процесс облучения полости матки составляет 240 с при

мощности 16 Вт. Применения расширяющей среды и визуального контроля за действием луча лазера не требуется. После завершения процедуры аппликатор извлекается из полости и утилизируется.

Баллонную термоаблацию эндометрия выполняли с использованием аппаратуры Оупесаге ТЬегтосЬоюе, МтзопйДоЬпБоп, США, представленной системным блоком с программным обеспечением, контролирующего параметры внутриматочного воздействия, и одноразового баллонного катетера, соединяющегося с контроллером посредством кабелей. Внутриматочный аппликатор представляет собой стерильный латексный баллон с вмонтированным нагревательным элементом, имеющий в сложенном виде диаметр 4,5 мм, который расправляется после введения в матку путем нагнетания 5% раствора глюкозы. При создании оптимального внутрибаллонного-внутриматочного давления в диапазоне 140-200 мм рт. ст. баллон плотно прилегает к стенкам матки, что позволяет добиться полной обработки всего эндометрия. Раствор глюкозы подогревается до 87 °С, за счет циркулятора раствор смешивается, чем достигается равномерность температурного воздействия на стенки матки. Длительность воздействия контролируется автоматически системным блоком и составляет 8 минут. Такой режим воздействия приводит к равномерной термической обработке полости матки на глубину 4-5 мм.

Технические особенности выполнения баллонной термоаблации состояли в том, что расширение цервикального канала расширителями Гегара производили до №6, поскольку большее расширение создавало риск пролабирования баллона в цервикальный канал. Наконечник вводили в матку до соприкосновения с дном полости матки, наполняли латексный баллон раствором глюкозы с титрованием и порционным нагнетанием жидкости. Нажатие кнопки запускало процесс нагревания и циркуляции жидкости в баллоне. После окончания температурного воздействия жидкость откачивалась из баллона, последний в спавшемся состоянии извлекался из матки.

Биполярную электрохирургическую аблацию эндометрия осуществляли с помощью системы «УегБаротЬ) производства фирмы

Johnson@Johnson, США. У 3 больных резекцию выполняли через 14-30 дней после диагностической гистероскопии и после получении результатов гистологического исследования эндометрия. У остальных пациенток резекцию осуществляли при первичной гистероскопии. Через операционный канал гистероскопа вводили электрохирургические инструменты: электрод-петлю (преимущественно режущий инструмент), электрод-пластину (вапоризующий электрод). Резекцию эндометрия начинали с наиболее труднодоступных участков в области трубных углов, дна матки, затем обрабатывали заднюю и переднюю стенки матки. Электрический ток, за счет особой конструкции инструментов протекал только между специальными электродами, смонтироваными в одном инструменте (тело пациентки не включается в электрическую цепь). Благодаря этому обеспечивается максимальная безопасность физического воздействия, термическое повреждение тканей неглубокое, небольшой риск перфорации матки, исключаются ожоговые повреждения органов брюшной полости в результате пробоя. При биполярной резекции воздействие происходит только в месте контакта электрода с тканью. В качестве жидкостной среды использовали стерильный физиологический раствор, что позволяло избежать гипонатриемии. Физиологический раствор нагнетался в матку при помощи эндомата, который поддерживал давление подающейся жидкости на уровне 160 мм рт. ст. Интраоперационно постоянно оценивали баланс введенной и выведенной жидкости.

Статистическая обработка полученных результатов производилась на ПК общепринятыми методами вариационной статистики Фишера с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel.

Результаты исследования и их обсуждение. Результаты клинико-анамнестического обследования 131 больной показали, что у всех имелись показания, с точки зрения традиционной тактики, к гормональной терапии, либо гистерэктомии.

При выборе метода лечения учитывали сопутствующую патологию органов гениталий. В качестве сочетанной патологии при клинико-ультразвуковом исследовании были выявлены: миома матки у 23(17,6%),

яичниковые образования у 4(3%), полип цервикального канала у 1(0,8%). Образования в области придатков матки соответствовали тонкостенным, жидкостным, небольших размеров (до 4 см) у 2 больных, солидным у 2 пациенток (образования до 2 см в диаметре интерпретировались как фиброма-текома). Уровень онкомаркера СА-125 не превышал нормы (менее 35 мМЕ/мл) у всех пациенток. УЗИ-признаки доброкачественного процесса в яичниках (как при жидкостных, так и солидных образованиях), нормальные показатели онкомаркеров, наряду с высоким риском для жизни оперативного вмешательства у этих больных из-за сопутствующей соматической патологии, включая инфаркт в анамнезе (1) и инсульт (1), ожирение 3-4 ст., вынуждало придерживаться консервативно-выжидательной тактики, больные находились под динамическим наблюдением.

Больные, у которых были обнаружены жидкостные яичниковые образования, распределились по лечебным группам следующим образом: 1 пациентке произведена баллонная термоаблация эндометрия, 1 больной лазерная аблация. 2 пациентки, имеющие солидные включения в яичниках, подверглись лазерной аблации эндометрия.

Состояние эндометрия оценивалось на дооперационном этапе при ультразвуковом исследовании. М-эхо было утолщено до 5-6 мм и характеризовалось неоднородной структурой у 43 больных, у 15 пациенток м-эхо было равномерно утолщено свыше 5 мм однородной эхогенности, у 73 больных м-эхо имело включения округлой или овоидной формы с четкими контурами различных размеров, максимальные из описанных размеров были до 15x4 мм, что мы расценили как полипы эндометрия. Правильность ультразвуковой диагностики в последующем была подтверждена при гистероскопии.

Полипы листовидной или овоидной формы были обнаружены в 86 наблюдениях из 116, пристеночные на широком основании, одиночные у 21 или множественные (до 4) определялись у 9 больных. Как правило, они имели ровную гладкую поверхность и бледно-розовую окраску, в отдельных наблюдениях имелось кистозное расширение желез в структуре полипа и

кисточки просвечивали сквозь толшу полипа. Размеры полипов варьировали от 0,5 до 3 см, они располагались на фоне атрофичного эндометрия, визуализировавшегося на свободных участках. Локализованы полипы были либо в устьях маточных труб - листовидной или овоидной формы, либо в верхней, реже в средней трети полости матки - здесь наблюдались и пристеночные полипы.

Полипы с плотной, волокнистой, либо широкой ножкой, пристеночные полипы на широком основании, рецидивирующие (по данным анамнеза) удаляли электрохирургическими интрументами - при помощи электрохирургической петли гистерорезектора - 32 больным на первом этапе лечения, еще 3 электрохирургическую полипэктомию осуществляли на втором этапе лечения (после получения результатов гистологического исследования).

По окончании полипэктомии во всех наблюдениях осуществляли раздельное диагностическое выскабливание, тщательность удаления измененного эндометрия контролировали при гистероскопии.

У 15 пациенток при гистероскопии полипы выявлены не были: эндометрий был тонким у 5 больных, в виде обрывков эндометрия у 7, был локально утолщен в области устьев маточных труб или в верхней трети полости матки у 3 обследованных. У этих пациенток было произведено раздельное диагностическое выскабливание, патологический эндометрий удалялся при помощи кюретки. В последующем этим пациенткам после получения результатов гистологического исследования на 2 этапе лечения производили тотальную аблацию эндометрия по поводу диагностированной железистой гиперплазии эндометрия.

В наших наблюдениях максимальная точность диагностики (100%) была при полипах эндометрия - у всех больных с полипами они были обнаружены при гистероскопии и подтверждены затем гистологически. Гистероскопия не позволяет судить о гистологическом строении и типе полипа эндометрия. Характер полипа не был заподозрен у 1 больной с аденоматозным полипом, железистое строение полипов у 8 пациенток так же не было описано при гистероскопии.

Чувствительность гистероскопии в диагностике железистой гиперплазии эндометрия в постменопаузе составила 84,8%. У пациенток с обрывками эндометрия, либо локально утолщенным эндометрием эндоскопически был заподозрен ГПЭ, у 5 больных с тонким эндометрием при гистероскопии был получен ложноотрицательный результат.

Мы считаем, что высокая точность гистероскопии для диагностики ГПЭ у больных в постменопаузе, которая в целом составляла 96,2%, а при полипах 100% - позволяет осуществлять аблацию эндометрия даже в момент проведения первой диагностической гистероскопии. В нашей работе мы руководствовались тем, что только электрохирургическая резекция эндометрия дает возможность контроля удаленных при резекции тканей. Негистероскопические методики - лазерная и баллонная аблации не предполагают забора ткани (за исключением полученной при раздельном диагностическом выскабливании слизистой матки) для морфологического исследования - ткань по месту воздействия лазерной или термической энергии подвергается деструкции, поэтому лазерную и баллонную аблацию следует выполнять на 2 этапе лечения, только после получения результатов гистологического исследования соскобов. В нашем исследовании у 8 больных крайне соматически отягощенных, для которых огромное значение имело лишнее вмешательство под наркозом, в виде исключения осуществляли одномоментно диагностическое выскабливание и сразу выполняли аблацию. Электрохирургическая аблация выполнена непосредственно после диагностического выскабливания у 37 больных в качестве окончательного этапа при условии подтверждения доброкачественности процесса. У 3 пациенток электрохирургическая аблация осуществлялась после получения результатов гистологического заключения через 14 дней.

Многолетние исследования в клинике позволили доказать, что все пациентки с железистой гиперплазией и железистыми полипами эндометрия в постменопаузе (27 и 8 соответственно) имели высокий риск развития морфологического предрака и рака эндометрия. Все больные с рецидивирующими железисто-фиброзными полипами эндометрия и

сопутствующими нейро-обменными нарушениями (ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия), заболеваниями гормонально-зависимых органов так же составляли группу риска по развитию патологии эндометрия и прогрессии ее в рак. В соответствии с общепринятыми взглядами на лечение ГПЭ больные с указанной патологией эндометрия нуждались в оперативном лечении, либо длительной гормональной терапии.

По общепринятым подходам к лечению, которым так же придерживается и наша клиника, обе пациентки с атипической гиперплазией эндометрия нуждались в оперативном лечении в объеме экстирпации матки с придатками.

Затруднения с выбором метода лечения у обследованных больных, были связаны с такой сопутствующей патологией как калькулезный холецистит и перенесенная холецистэктомия, варикозное расширение вен нижних конечностей, ожирение, инфаркт и инсульты в анамнезе, онкологические процессы в анамнезе, нежелание принимать гормональные препараты у 14% пациенток. Больные пожилого возраста боялись операции гистерэктомии из-за риска осложнений и смерти.

Все вышесказанное заставило сделать выбор метода лечения в пользу аблации эндометрия. Несмотря на то, что железистая гиперплазия эндометрия общеизвестно имеет достаточно высокий риск развития рака эндометрия и аблация эндометрия у таких больных является исключением, как максимально безопасное вмешательство у соматически отягощенных больных нами была выполнена аблация.

При выборе того или иного варианта аблации учитывали условия проведения того или иного метода, являвшиеся частью инструкции конкретной методики. Наиболее важными параметрами считали деформацию полости матки (есть/нет) и длину полости матки по зонду. Длину полости матки оценили с использованием 2 методов - эхографии и зондирования полости матки непосредственно при внутриматочном вмешательстве. При эхографии вычисляли суммарную длину полости матки, складывающуюся из длины собственно полости до внутреннего зева и длины цервикального канала от наружного до внутреннего зева. По данным

УЗИ длина полости матки, вычисленная указанными методами диагностики колебалась от 4 до 12 см.

У подавляющего большинства больных - 78,6% - длина полости матки по зонду во время гистероскопии составляла 7-9 см, что фактически отвечало критериям отбора для всех методов аблации.

При выполнении аблации эндометрия различными методами оценивали приемлемость, переносимость, легкость выполнения метода.

Анализ распределения больных в соответствии с длиной полости матки показал, что лазерная аблация была выполнима только у 88,5% больных, именно у такого количества обследованных длина полости матки была в диапазоне 6-9 см. Если учитывать 2 критерия - длину полости матки по зонду и деформацию полости, неустранимую механическим способом, то возможность выполнения лазерной аблации составляла 83,2%.

Расправление наконечника при лазерной аблации производили посредством последовательного смещения упоров диффузоров справа и слева, некоторые трудности при расправлении наконечника были у больных с небольшой и узкой полостью матки, что потребовало небольших усилий для приведения наконечника в готовность. После процедуры были осмотрены все одноразовые наконечники, повреждений не было ни в одном случае наблюдения. Использованные наконечники на участках светопроводящего волокна имели наложения в виде коагулированных сгустков крови и эндометрия вишнево-коричневого цвета.

При контрольной гистероскопии эндометрий выглядел серо-коричневым, сгустки крови темно-коричневыми, у всех больных зона коагуляции эндометрия заканчивалась выше внутреннего зева. В области устьях маточных труб эндометрий так же имел признаки лазерной деструкции. Обращало на себя внимание сохранение в дне матки участка необработанного эндометрия розового цвета диаметром до 5 мм, который образовался, по-видимому, из-за экранирования данного участка креплением частей наконечника сделанного из обычной пластмассы.

Во время лазерной аблации ни в одном наблюдении не было интраоперационных и анестезиологических осложнений. У одной

пациентки, как мы считаем, в связи с ожоговым воздействием на шейку матки возник отек шейки матки, не требовавший каких-либо дополнительных лечебных мероприятий и самостоятельно купировавшийся через сутки после аблации.

Продолжительность воздействия лазерной энергии составляла 7 минут, однако продолжительность самого вмешательства была дольше за счет гистероскопии до и после аблации, подготовки и тестирования наконечника и системы. Общая продолжительность процедуры составила 12±0,9 минут.

Баллонная аблация обладает большим, чем лазерная диапазоном приемлемости. С оценкой длины полости матки баллонная аблация была выполнима у 92,3%. Деформация полости матки субмукозной миомой II типа не является ограничением применения данного вида аблации, поскольку при титровании жидкости под давлением баллон плотно прилегает к стенкам полости матки, выполняя все неровности, что обеспечивает равномерность термического воздействия.

Баллонная термоаблация выполнялась при длине полости матки 4-12 см, при этом деформация полости матки за счет субмукозной миомы II типа не мешала выполнению аблации, но не допускалась при наличии синехий (поскольку полного прилегания баллона к стенкам матки не достигалось).

Продолжительность собственно процедуры аблации как термического воздействия была стандартной и составила 8 минут у всех больных, она регулировалась автоматически. Длительность операции складывалась из времени, необходимого на расширение цервикального канала, гистероскопии, удаления патологического эндометрия из матки (если таковой вновь образовывался за 14-37 дней), подготовки баллона (подключение к системному блоку, проверка герметичности, введение в матку, наполнение баллона жидкостью и титрование), собственно процедуры термоаблации эндометрия, контрольной гистероскопии. Общая продолжительность внутриматочного вмешательства составляла в среднем 16±1,1 минут.

Электрохирургическая резекция эндометрия имеет наибольший диапазон приемлемости, по длине полости матки по зонду (от 6 до 12),

больным с деформацией полости матки за счет миомы матки и синехий показана именно электрохирургическая резекция (аблация сопровождается разрушением синехий и удалением субмукозной миомы матки).

Электрохирургическая резекция эндометрия осуществлялась после выскабливания и механической полипэктомии, если она была возможна. После этого прицельно удаляли ножку полипа, либо пристеночно расположенный полип на широком основании. Следующим этапом производили тотальную резекцию эндометрия при помощи электрода-петли по стандартной методике. У 5 пациенток при выполнении резекции производилась миомэктомия интерстициально-субмукозных узлов небольшого диаметра. Миомрезекция у этих пациенток выполнялась в связи с необходимостью полноценной аблации эндометрия, в отсутствие патологии эндометрия интерстициально-субмукозные миоматозные узлы можно не удалять. Наибольшие трудности возникали при резекции эндометрия в области устьев маточных труб и в дне матки. По окончании резекции стенки полости матки имели сероватый цвет, просматривалась поперечная направленность мышечных волокон подлежащего мышечного слоя, рельеф стенок был с хребтами небольшой высоты, образовавшимися за счет полукруглой формы петли при резекции. При контрольной гистероскопии оценивали тщательность резекции эндометрия и гемостаз. При вскрытии сосуда, из которого поступала кровь и затрудняла визуализацию, сосуд коагулировали тем же электродом (в режиме коагуляции).

В процессе резекции следили за балансом введенной и выведенной из > матки жидкости. Ни у одной пациентки не было превышения отметки 700 мл, водно-электролитных нарушений.

Кровопотеря во время электрохирургической аблации составляла 5-50 мл, ни у одной больной не было кровотечения.

Тотальная резекция эндометрия требовала значительно большего времени, чем негистероскопические методики аблации. Продолжительность аблации варьировала в диапазоне 15-35 минут.

Все обследованные к моменту проведения аблации эндометрия находились в удовлетворительном состоянии, экстрагенитальные заболевания были в стадии компенсации. У пациенток с кардиологической патологией компенсация была достигнута насколько это было возможно. Больным с сахарным диабетом, по мнению эндокринологов, перевода на инсулин не требовалось.

Анализ гистероскопической картины предоперационного контроля состояния эндометрия показал, что за период 14-37 дней ко второму этапу лечения у 17 больных визуализировались основание полипов либо мелкие полипы эндометрия, несмотря на "полное" удаление полипа при предыдущей гистероскопии. Выявленные изменения были легко устранены кюреткой.

Из осложнений надо отметить перфорацию матки, в 3 группе больных (электрохирургическая резекция) у пациентки 75 лет с рецидивирующем полипом эндометрия, которой 5 лет назад был удален гигантский полип эндометрия в 2 этапа с последующей гормональной терапией 17-ОПК по обычной схеме. При контрольном обследовании дважды вновь выявлены полипы эндометрия и произведено прицельное удаление полипов, которые располагались в других местах.

Неоднократный рецидив железисто-кистозного полипа эндометрия явились показанием для тотальной резекции эндометрия. Перфорация матки была произведена не проникающим, а касательным движением, в связи с чем была предпринята консервативная тактика. Осложнений в послеоперационном периоде не было, пациентки выписаны домой своевременно.

Оценивая переносимость аблации мы отметили, что она была одинаковой в различных терапевтических группах и была сравнима с таковой при гистероскопии. В первые часы пациентки испытывали болевые ощущения внизу живота ноющего характера, более интенсивные, чем после гистероскопии и диагностического выскабливания. По интенсивности 40% больных охарактеризовали их как умеренные, 60% как слабые. Больные после аблации требовали такой же тактики послеоперационного ведения,

как после гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания, за исключением того, что требовалось обезболивание. Однако назначения ненаркотических аналгетиков - кеторол 2,0 мл в/м, барапгин 5,0 мл в/м -было достаточно для достижения хорошего обезболивания. Ни одной прооперированной не потребовалось наркотического обезболивания. В последующем мы обезболивали пациенток не в момент появления болей, а превентивно вводили ненаркотические аналгетики сразу после окончания процедуры аблации и выхода больной из наркоза.

После окончания манипуляции больные быстро просыпались, и возвращались к исходной двигательной активности через 1-2 часа, спустя 6 часов после аблации больные уже не нуждались в обезболивании и возвращались к привычному образу жизни.

Переносимость аблации сопоставима с таковой при гистероскопии, ни у кого не было декомпенсации соматической патологии.

Данные эхографии, выполненной через 1-3 дня после аблации подтвердили высокую безопасность баллонной, лазерной и электрохирургической аблации, каких-либо осложнений не было, свободная жидкость в брюшной полости отсутствовала, формирования осумкованных образований не было.

Реабилитация пациенток происходила быстро, всех больных на следующие сутки после операции можно было выписать домой. Состояние органов гениталий по данным гинекологического и ультразвукового исследования в первые двое суток после операции свидетельствовало об отсутствии каких-либо осложнений. Сразу после выписки пациентки возвращались к обычному образу жизни, либо к труду.

На протяжении 1-1,5 месяцев у больных после баллонной и электрохирургической аблации сохранялись умеренные, либо скудные сукровичные выделения из половых путей. Большинство больных после лазерной аблации охарактеризовали выделения как водянисто-сукровичные, а их количество как умеренное. Выделения из половых путей требовали обычных гигиенических мероприятий и не нарушали самочувствия пациенток и привычного образа жизни.

После лазерной аблации у каждой третьей больной через 2-3 недели после операции происходило некоторое усиление кровяных выделений и даже выделялись кусочки - по выражению самих пациенток, что однако не потребовало ни в одном наблюдении назначения гемостатической терапии. У ряда больных это сопровождалось тянущими болями внизу живота. Мы расценивали происходящее как отторжение струпа.

Отдаленный послеоперационный период у 98,5% больных протекал гладко, только у 2% через 10-12 дней после лазерной аблации возник острый эндомиометрит: боли внизу живота, усиление сукровичных выделений, подъем температуры тела до 38°С. Пациенткам был проведен повторный курс антибактериальной терапии с хорошим эффектом.

Эффективность аблации эндометрия оценивали при гистероскопии, ультразвуковом исследовании органов малого таза, проведенном в первые 3-е суток после аблации, а так же при динамическом наблюдении с клинической оценкой ситуации, эхографией, аспирационной биопсией эндометрия, гистероскопией и раздельным диагностическим выскабливанием (по показаниям).

Эффективность лазерной аблации эндометрия. Эхография, выполненная в первые трое суток после лазерной аблации показала, что у всех прооперированных сформировалась зона инфильтрации вокруг полости матки в прилегающем миометрии. Она имела повышенную эхогенность, относительно четкие контуры, толщина ее варьировала от 5 до 10 мм. Зона инфильтрации в некоторых наблюдениях имела большую толщину, чем заданная глубина воздействия при лазерной аблации, что объясняется отеком в зоне инфильтрации. При допплеровском картировании в зоне инфильтрации эхосигнапы кровотока не определялись. Наличие зоны инфильтрации вокруг всей полости матки свидетельствовало о равномерном лазерном воздействии.

Ультразвуковая картина через 6 месяцев после лазерной аблации была вариабельной. У всех пациенток вокруг полости матки в миометрии формировалась гиперэхогенная зона, соответствовавшая процессам фиброза. Ее толщина была меньше, чем на 1-3 сутки после аблации и составляла 4,8-6

мм. Характеристика м-эхо была вариабельна. У 27 больных, которые указывали на отторжение коагуляционных масс и усиление кровяных выделений через 2 недели после аблации, м-эхо было тонким, несколько повышенной эхогенности. У остальных толщина м-эхо была неравномерной, составляла 4-8 мм, структура была неоднородной. Подобная эхографическая картина не соответствовала возрастной норме, в связи с чем пациенткам была произведена аспирационная биопсия эндометрия, и/либо гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием.

При аспирационной биопсии эндометрия, выполненной через 6 месяцев, у 2 из 3 больных мы испытывали трудности при введении пайпеля в полость матки по-видимому из-за стеноза цервикального канала и внутриматочных синехий. Исследование аспирата из полости матки (цитологическое и гистологическое) обнаружило в материале мелкие свертки крови, слизь, обрывки гладкомышечной и фиброзной ткани.

Гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки через 6 месяцев были проведены 29 пациенткам из 57 после лазерной аблации для исключения рецидива гиперпластического процесса (при неоднородном утолщенном м-эхо и неинформативности аспирационной биопсии эндометрия у 27, у 1 больной с атипическими гиперплазией и 1 с аденоматозным полипом эндометрия). Особенности проведения гистероскопии были следующие: у 10 из 29 больных имелись трудности при вхождении в матку: в первый момент не было ощущения прохождения внутреннего зева при зондировании полости матки, при расширении цервикального канала происходило разрушение и разделение синехий. В полости матки у 10 из 29 больных имелись выраженные синехии, располагавшиеся по боковым стенкам матки, полость выглядела в виде узкого тоннеля. Пациенткам производилось выскабливание, при котором часть синехий была разрушена, однако к полному восстановлению конфигурации полости матки не стремились, поскольку дальнейшее разделением синехий имело высокий риск перфорации матки. У 16 из 29 пациенток, в том числе у 2 больных имевших в анамнезе атипическую гиперплазию эндометрия, полость матки была сужена в поперечном

направлении, определялись нежные сращения в области устьев маточных труб, эндометрий и стенки матки имели белесовато-желтоватую окраску. У 3 из 29 больных в полости матки на всем протяжении располагались серые пласты некротических масс, которые легко были удалены кюреткой, открывшиеся стенки матки были с гиперемией.

Ни у одной больной рецидив ГПЭ выявлен не был. В 3 наблюдениях в полости матки были описаны обрывки атрофичного эндометрия. У остальных при гистологическом исследовании выявлены слизь, обрывки фиброзной, гладкомышечной ткани, сгустки крови, некротизированная ткань. У больных, имевших перед аблацией атипическую гиперплазию (1) и аденоматозный полип эндометрия (1) клеток эндометрия в соскобе обнаружено не было.

Таким образом, через 6 месяцев после лазерной аблации ни у одной больной с изменениями м-эхо гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием не выявили рецидива гиперпластического процесса эндометрия. Через 6 месяцев риск рецидива патологии эндометрия после лазерной аблации крайне низкий, это позволило нам расценивать утолщенное неоднородное м-эхо в этот период как соответствующее процессам организации коагуляционных масс, формированию внутриматочных синехий, фиброзированию окружающего полость миометрия. В дальнейшем при подобной эхографической картине неоднородного утолщенного м-эхо мы придерживались выжидательной тактики.

Через 12 месяцев характеристики м-эхо не менялись. У 39 из 57 больных м-эхо по толщине не превышало 2-3 мм, было средней эхогенности, миометрий, прилегающий к полости был повышенной эхогенности за счет фиброзирования. С уверенностью можно было утверждать, что эти пациентки не имели патологии эндометрия.

У 14 больных из 57 через 12 и более месяцев м-эхо было неравномерной толщины до 4-5 мм повышенной эхогености в верхней трети полости матки. Мы расценивали подобную картину как формирование синехий и соединительной ткани после коагуляции тканей. Поскольку при

аналогичной картине через 6-7 месяцев после аблации мы выполнили ряд внутриматочных вмешательств, которые не подтвердили рецидива патологии эндометрия, то при стабильной ультразвуковой картине, когда м-эхо не меняло своих параметров мы придерживались тактики наблюдения.

У 4 пациенток при тонком линейном м-эхо, характерном фиброзе окружающего полость миометрия, в дне по центру визуализировалась осумкованная изолированная серозометра до 3-4-5 мм, на этом фоне эндометрий был тонким. Подобная ультразвуковая картина свидетельствовала, по нашему мнению, о наличии ткани эндометрия на локальном участке в верхней трети полости матки. Это согласуется с данными контрольной гистероскопии, сделанной сразу после аблации, о возможном сохранении участка необработанного эндометрия локально в дне матки. Поскольку у всех 4 больных на фоне серозометры визуализировался тонкий эндометрий, что исключало рецидив патологии эндометрия, пациентки продолжали наблюдаться.

У одной пациентки через 12 месяцев после аблации появились скудные кровяные выделения из половых путей в течение 5 дней, в связи с чем ей была произведена гистероскопия и раздельное дианостическое выскабливание. По данным ультразвукового исследования миометрий и яичники были без изменений, м-эхо утолщено неравномерно от 3 до 5 мм, с несколькими гипоэхогенными включениями от 1 до 3 мм. При гистероскопии выявлены синехии, которыми полость матки была облитерирована в верхней и средней трети. В момент вмешательства синехии частично были разрушены кюреткой, частично при помощи ножниц, введенных через операционный канал гистероскопа, при этом были вскрыты несколько мелких полостей с прозрачным содержимым, которые мы расценили как изолированные серозометры. Ткань на исследование была взята как щипцами через операционный канал гистероскопа так и при выскабливании кюреткой. При гистологическом исследовании были описаны обрывки соединительной и гладкомышечной ткани, ткани эндометрия найдено не было. Пациентка категорически отказывалась от

удаления матки из-за страха осложнений, при дальнейшем наблюдении за ней. Кровяные выделения не возобновлялись.

Эффективность лечения лазерной аблации в отдаленные сроки (от 4 до 6 лет) составила 93%, рецидив гиперпластического процесса возник у 4(7%) пациенток: у 3 больных с железистой гиперплазией эндометрия в постменопаузе (при этом у 2 рецидивировала железистая гиперплазия, у 1 больной возник рак эндометрия). Из 40 пациенток 1 группы, имевших полип эндометрия рецидив после лазерной аблации возник у 1(2,5%) больной.

Эффективность баллонной аблации эндометрия. При эхографии на 1-3 сутки после баллонной аблации у всех пациенток выявлялась равномерная зона инфильтрации в прилегающем миометрии вокруг полости матки. Зона инфильтрации образовывалась по нашему мнению за счет отека и миграции лейкоцитов в границах ожоговых повреждений тканей. Она имеет несколько большую эхогенность, чем окружающий миометрии, глубина ее варьирует от 3,5 мм до 5,6 мм. Как правило, толщина зоны была одинаковой по передней, задней стенке и в дне, с некоторым уменьшением толщины ближе к устьям маточных труб. Полость матки у всех больных на 1-3 сутки после баллонной аблации содержала гипоэхогенное содержимое -скопление транссудата с ожоговой поверхности, у 30% пациенток на этом фоне визуализировались паутинообразные структуры, которые мы расценивали как нити фибрина, а эндометрий был тонким, отдельно не дифференцировался от зоны инфильтрации. Ни в одном наблюдении в зоне инфильтрации мы не регистрировали эхосигналы кровотока, что было косвенным свидетельством нежизнеспособности тканей в зоне инфильтрации. У всех пациенток сохранялся слой неповрежденного миометрия - между границей зоны инфильтрации и серозной оболочкой матки - наружным контуром матки. У пациенток с миоматозными узлами, если узел располагался близко к полости матки, в этой зоне определить границу и толщину зоны инфильтрации определить было невозможно.

Через 6 месяцев после баллонной термоаблации эндометрия у всех обследованных в полости матки определялась небольшая прослойка гипоэхогенного содержимого от 1 до 5 мм, на этом фоне визуализировались

формирующиеся синехии в виде линейных гиперэхогенных структур. По периферии в прилегающем к полости матки миометрии определялась формирующаяся зона фиброза - повышенной эхогенности, до 4-5 мм толщиной, контуры были менее четкие чем при лазерной аблации. Ни у одной обследованной через 6 месяцев после аблации не было эхографических признаков рецидива гиперпластических процессов эндометрия.

Через 12 месяцев у всех 34 больных перенесших баллонную аблацию эндометрия было сформировано тонкое, линейное м-эхо до 1-3 мм, у 2/3 больных в прилегающем миометрии определялась зона фиброза толщиной до 3-5 мм с несколько нечетким контуром, у 1/3 пациенток четкой зоны фиброза не определялось, миометрий на всем протяжении был неоднородным, либо имелись миоматозные узлы.

Рецидив ГПЭ по данным гистероскопии, РДВ слизистой матки через 12 месяцев был выявлен у 2 больных. У одной пациентки по данным гистологического исследования выявлена железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с железисто-фиброзным полипом, в последующем ей была произведена электрохирургическая резекция эндометрия. Во втором случае гистология соответствовала железисто-фиброзному полипу цервикального канала.

Эффективность электрохирургической аблации эндометрия. Тщательность удаления эндометрия при электрохирургической резекции, в отличие от негистероскопических методик, в огромной степени зависит от человеческого фактора, опыта хирурга. Во всех наблюдениях мы стремились к полному удалению эндометрия под визуальным контролем при гистерорезекции.

Эхография, проводимая в 1-3 сутки после резекции ввиду отсутствия зоны инфильтрации не позволяла достоверно судить о равномерности и тщательности резекции эндометрия. У всех больных контур полости матки после резекции выглядел неровным, у 1/3 в полости было небольшое количество гипоэхогенного содержимого, у 2/3 в полости определялись гиперэхогенные включения до 1-2 мм.

Эхография, выполненная спустя 3,6, 12 и более месяцев после аблации эндометрия показала, что у всех больных формировалось тонкое, линейное м-эхо, неровности контуров сглаживались, толщина м-эхо составляла 2-3,5 мм. У 10 из 40 больных на отдельных участках м-эхо было прерывистым, либо не визуализировалось, что мы расценивали как внутриматочные синехии и облитерацию полости матки. За время наблюдения (от 6 месяцев до 3 лет) ни у одной пациентки не было ультразвуковых данных свидетельствующих о рецидиве гиперпластического процесса эндометрия.

В целом, оценивая место аблации эндометрия в лечении гиперпластических процессов эндометрия в периоде постменопаузы надо отметить хорошие результаты лечения полипов эндометрия с использованием как лазерной, баллонной, так и электрохирургической аблации, эффективность лечения высока и достигает - 99%. При железистой гиперплазии эндометрия эффективность аблации значительно ниже -85%, риск рецидивов и рака эндометрия не позволяет расценивать аблацию в качестве метода выбора при железистой и атипической гиперплазии эндометрия, ее применение оправдано только у соматически отягощенных больных с противопоказаниями к операции гистерэктомии и гормонотерапии.

Аблация эндометрия является малоинвазивным, щадящим, легко переносимым, безопасным методом лечения гиперпластических процессов эндометрия. При отсутствии ограничений по размеру полости матки, деформации предпочтительными являются негистероскопические методики (лазерная и баллонная) аблации эндометрия, которые просты в выполнении и имеют минимальный риск осложнений.

ВЫВОДЫ.

1. У больных периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия как альтернатива гистерэктомии и гормонотерапии могут выполняться лазерная бесконтактная аблация, баллонная термоаблация, биполярная электрохирургическая резекция.

2. Эффективность лазерной, баллонной и электрохирургической биполярной аблации при полипах эндометрия составляет 99-100%, что с учетом хорошей переносимости и приемлемости позволяет считать аблацию методом выбора лечения полипов эндометрия

3. При железистой гиперплазии эндометрия эффективность аблации составляет 85%, имеется риск рецидивов и возникновения рака эндометрия. Аблация эндометрия у этой группы больных допускается только у соматически отягощенных больных, при противопоказаниях к гормональной терапии и оперативному вмешательству абдоминальным доступом

4. Атипическая гиперплазия эндометрия является противопоказанием для всех видов аблации.

5. Больные периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия после различных видов аблации должны находиться под динамическим наблюдением с включением метода контроля за состоянием эндометрия - УЗИ. Изменение структуры и увеличение толщины м-эхо через 6 месяцев и более после аблации является показанием для гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания с гистологическим исследованием соскобов

6. Негистероскопические методики - лазерная и баллонная аблация -являются высокобезопасными методами лечения. Электрохирургическая биполярная резекция сопряжена с риском интраоперационных осложнений, может выполняться у больных периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия только высококвалифицированным врачем-эндоскопистом

7. Лазерная, баллонная и электрохирургическая аблация характеризуются хорошей переносимостью, малой травматичностью, быстрой реабилитацией больных, отсутствием послеоперационных осложнений при условии соблюдения критериев отбора больных и технических условий выполнения аблации.

8. Электрохирургическая биполярная резекция, в отлитие от негистероскопических методик, может быть выполнена при деформации полости матки синехиями, перегородкой, подслизистой миомой, и позволяет

радикально удалить пристеночные, фиброзные и рецидивирующие полипы эндометрия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Всем пациенткам с подозрением на гиперпластический процесс эндометрия на первом этапе перед аблацией эндометрия показана гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием соскобов.

2. Электрохирургическая аблация эндометрия при полипах эндометрия может выполняться непосредственно после диагностического выскабливания в качестве окончательного этапа лечения.

3. Показанием для лазерной, баллонной, электрохирургической аблации эндометрия у больных периода постменопаузы являются полипы эндометрия, как рецидивирующие, так и при первом выявлении у больных с высоким риском осложнений при гистерэктомии и невозможности гормональной терапии.

4. Аблация эндометрия допустима при железистой гиперплазии эндометрия в постменопаузе у больных, имеющих тяжелую соматическую патологию в качестве альтернативы гистерэктомии и гормонотерапии. Однако, аблация эндометрия при железистой гиперплазии эндометрия сопряжена с риском рецидивов и возникновения рака эндометрия, поэтому не может расцениваться в качестве метода выбора лечения железистой гиперплазии эндометрия. Атипическая гиперплазия эндометрия является противопоказанием для всех видов аблации.

5. УЗИ является основным методом контроля эффективности аблации эндометрия. Параметры м-эхо после аблации могут отличаться от возрастной нормы из-за внутриматочных синехий, организации коагуляционных масс в полости матки, фиброза прилегающего к полости матки миометрия. Показанием для гистероскопии служит отрицательная динамика картины м-эхо. Эхография целесообразна в первые трое суток после аблации, затем через 6,12,18 месяцев и далее 1 раз в полгода.

6. Аспирационная биопсия эндометрия после аблации эндометрия у больных периода постменопаузы не является информативным методом диагностики и оценки состояния эндометрия

7. После лазерной аблации формируются грубые сращения в полости матки через 6-12 месяцев, в связи с чем полость матки труднодоступна либо недоступна для визуального осмотра. Разрушение синехии имеет риск перфорации матки у пожилых больных. При подозрении на рецидив гиперпластического процесса эндометрия у больных после аблации эндометрия целесообразна гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание опытным врачем-эндоскопистом.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. В.Г. Бреусенко, Ю.А. Голова, О.И. Мишиева, Ю.М. Кирикова, Т.С. Цечоева. Современный подход в лечении пролиферативных процессов в постменопаузе//Международный конгресс «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», М. 2006, стр 28-29 .

2. Ю.М. Кирикова. Эффективность применения лазерной и баллонной аблации эндометрия у больных с гиперпластическими процессами эндометрия в период постменопаузы// II Международная Пироговская студенческая научная медицинская конференция, М. 2007, стр 347-348.

3. В.Г. Бреусенко, Ю.А. Голова, Л.М. Каппушева, О.И. Мишиева, Ю.М. Кирикова, Т.СЦечоева. Современный подход в лечении пролиферативных процессов в постменопаузе// Избранные лекции - М., Из-во «МЕДпрессинформ», 2007, стр 315-323.

4. С.С. Ахундова, Ю.А. Голова, Ю.М. Кирикова, А.П. Миллер, К.И. Степанов. Результаты использования биполярной гистерорезекции для лечения внутриматочной патологии у пациенток различных возрастных групп// Международный конгресс с курсом эндоскопии «Технологии XXI века в гинекологии», М., 2008, стр. 186-187.

5. Ю.М. Кирикова, С.С. Ахундова, Т.С. Цечоева. Отдаленные результаты использования новых технологий для лечения гиперпластических процессов

эндометрия в периоде постменопаузы//Вестник РГМУ, 2008, №3(62), стр. 26-29.

6. С.С. Ахундова, Ю.М. Кирикова, А.П. Миллер, И.В. Караченцева. Ближайшие и отдаленные результаты использования биполярной гистерорезекции для лечения различных видов внутриматочной патологии у пациенток различных возрастных групп//Вестник РГМУ, 2008, №3(62), стр. 9-11.

7. W.G. Breusenko, Y.N. Golova, Y.M. Kirikova, O.I. Mishieva. The use of bipolar hysteroresection for intrauterine pathology patients treatment // XVIII FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics, 5-10 november, Kuala Lumpur Malaysia, 2006, p.l 16, book 4.

Актуальность проблемы. Заболеваемость гиперпластическими процессами эндометрия в периоде постменопаузы составляет 5%, однако 80% больных с диагностированным раком эндометрия имели в анамнезе гиперпластические процессы эндометрия [Бохман Я.В., 1989; Lewis et al., 1993; Кулаков В.И. с соавт., 2001]. Пациентки с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия и железистой гиперплазией эндометрия в этом возрастном периоде составляют группу высокого риска по развитию рака эндометрия. Адекватное лечение гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе, являясь реальным методом профилактики рака эндометрия, может снизить заболеваемость раком матки у больных периода постменопаузы.

У больных периода постменопаузы практические врачи нередко сталкиваются с трудностями выбора метода лечения гиперпластических процессов эндометрия. В связи с тем, что пациентки в постменопаузе соматически отягощены, многие имеют сочетанную экстрагенитальную патологию и это делает использование традиционных методов лечения невозможным [Грязнова И.М. с соавт., 1988; Бохман Я.В., 1989; Макаров О.В. с соавт., 1993]. Гистерэктомия как лапаротомическим, так и лапароскопическим доступом из-за нередкой тяжелой соматической патологии больных периода постменопаузы связана с риском для жизни или риском тяжелых осложнений, у больных периода постменопаузы и не является оптимальным методом лечения [Хохлова И.Д. с соавт., 1996; Irvine G.A. et al., 1998; Kathleen A.O. et al., 1999].

С внедрением новых технологий в лечение больных с ГПЭ, существенно расширился лечебный диапазон для больных, имеющих соматическую патологию [Kochli O.R., 2000]. Одним из таких методов является аблация эндометрия. Однако до настоящего времени среди клиницистов нет единого мнения о применении аблации у больных периода постменопаузы, высказываются диаметрально противоположные точки зрения. Одни исследователи считают аблацию эндометрия неприемлемой у больных с ГПЭ в постменопаузе в связи с риском развития рака эндометрия [F.D. Loffer, 1988; R.J.D. Pyper et al., 1991; К. Wamsteker, 1994; M.S. Baggish et al., 1996; R.J. Gimpelson, 1997], другие применяют ее даже при клинических и морфологических формах предрака эндометрия [Э.Н. Попов, 1996; А.Н. Стрижаков и соавт., 1996; С.М. Пронин, 2003].

Существует необходимость уточнения показаний и противопоказаний к аблации эндометрия в постменопаузе при гиперпластических процессах эндометрия. До настоящего времени не проводилось сравнительной оценки использования различных гистероскопических и негистероскопических методик аблации эндометрия у больных периода постменопаузы при лечении ГПЭ.

Цель исследования. На основании ближайших и отдаленных результатов использования различных видов аблации определить возможность и целесообразность их использования для лечения гиперпластических процессов эндометрия у больных периода постменопаузы.

Задачи исследования:

1. У больных периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия уточнить показания и противопоказания для аблации эндометрия.

2. Изучить особенности течения: операции аблации эндометрия, раннего и позднего послеоперационного периодов в зависимости от вида аблации (баллонной термоаблации, лазерной, электрохирургической).

3. Оценить переносимость, частоту и характер осложнений при проведении лазерной, термальной баллонной, электрохирургической аблации эндометрия у больных периода постменопаузы.

4. Разработать тактику ведения больных после различных видов аблации эндометрия, выполненных у пациенток периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия.

5. На основании анализа отдаленных результатов лечения оценить эффективность применения лазерной, баллонной, электрохирургической аблаций эндометрия для лечения гиперпластических процессов эндометрия в периоде постменопаузы.

Научная новизна. Впервые на большом количестве наблюдений изучено использование негистероскопических (лазерной и термальной) и гистероскопических (биполярной электрохирургической) методик аблации эндометрия у больных периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия. Доказана целесообразность применения аблации эндометрия как альтернативы гистерэктомии и гормональной терапии у пациенток периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия и выраженной экстрагенитальной патологией. Подтверждена безопасность лазерной и баллонной аблации у пациенток периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия и хорошая переносимость всех современных методов аблации - лазерной, баллонной, биполярной электрохирургической. Впервые разработан алгоритм наблюдения за больными периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия, перенесшими аблацию эндометрия. Показаны необходимость проведения эхографии и особенности ультразвуковых характеристик м-эхо в различные сроки после аблации. Обоснована целесообразность эндоскопических методов контроля при подозрении на патологию эндометрия при УЗИ.

Практическая ценность работы. Научно обосновано применение новых технологий в лечении гиперпластических процессов эндометрия у пациенток периода постменопаузы, являющихся многочисленной группой больных, представляющих трудности выбора методов лечения патологии эндометрия из-за сопутствующей экстрагенитальной патологии. Отработаны показания и противопоказания к аблации эндометрия у больных периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия, критерии отбора больных, особенности ведения пациенток в раннем и позднем послеоперационном периодах. Обоснован алгоритм динамического наблюдения за больными после аблации эндометрия, выполненной по поводу гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведенной работы применяются в практической деятельности гинекологических отделений Городской Клинической Больницы №31 г. Москвы и ЦПСиР.

выводы.

1. У больных периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия как альтернатива гистерэктомии и гормонотерапии могут выполняться лазерная бесконтактная аблация, баллонная термоаблация, биполярная электрохирургическая резекция.

2. Эффективность лазерной, баллонной и электрохирургической биполярной аблации при полипах эндометрия составляет 99-100%, что с учетом хорошей переносимости и приемлемости позволяет считать аблацию методом выбора лечения полипов эндометрия

3. При железистой гиперплазии эндометрия эффективность аблации составляет 85%, имеется риск рецидивов и возникновения рака эндометрия. Аблация эндометрия у этой группы больных допускается только у соматически отягощенных больных, при противопоказаниях к гормональной терапии и оперативному вмешательству абдоминальным доступом

4. Атипическая гиперплазия эндометрия является противопоказанием для всех видов аблации.

5. Больные периода постменопаузы с гиперпластическими процессами г эндометрия после различных видов аблации должны находиться под динамическим наблюдением с включением метода контроля за состоянием эндометрия - УЗИ. Изменение структуры и увеличение толщины м-эхо через 6 месяцев и более после аблации является показанием для гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания с гистологическим исследованием соскобов

6. Негистероскопические методики - лазерная и баллонная аблация -являются высокобезопасными методами лечения. Электрохирургическая биполярная резекция сопряжена с риском интраоперационных осложнений, может выполняться у больных периода постменопаузы с гиперпластическими процессами эндометрия только высококвалифицированным врачем-эндоскопистом

7. Лазерная, баллонная и электрохирургическая аблация характеризуются хорошей переносимостью, малой травматичностью, быстрой реабилитацией больных, отсутствием послеоперационных осложнений при условии соблюдения критериев отбора больных и технических условий выполнения аблации.

8. Электрохирургическая биполярная резекция, в отлитие от негистероскопических методик, может быть выполнена при деформации полости матки синехиями, перегородкой, подслизистой миомой, и позволяет радикально удалить пристеночные, фиброзные и рецидивирующие полипы эндометрия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Всем пациенткам с подозрением на гиперпластический процесс эндометрия на первом этапе перед аблацией эндометрия показана гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием соскобов.

2. Электрохирургическая аблация эндометрия при полипах эндометрия может выполняться непосредственно после диагностического выскабливания в качестве окончательного этапа лечения.

3. Показанием для лазерной, баллонной, электрохирургической аблации эндометрия у больных периода постменопаузы являются полипы эндометрия, как рецидивирующие, так и при первом выявлении у больных с высоким риском осложнений при гистерэктомии и невозможности гормональной терапии.

4. Аблация эндометрия допустима при железистой гиперплазии-эндометрия в постменопаузе у больных, имеющих тяжелую соматическую патологию в качестве альтернативы гистерэктомии и гормонотерапии. Однако, аблация эндометрия при железистой гиперплазии эндометрия сопряжена с риском рецидивов и возникновения рака эндометрия, поэтому не может расцениваться в качестве метода выбора лечения железистой гиперплазии эндометрия. Атипическая гиперплазия эндометрия является противопоказанием для всех видов аблации.

5. УЗИ является основным методом контроля эффективности аблации эндометрия. Параметры м-эхо после аблации могут отличаться от возрастной нормы из-за внутриматочных синехий, организации коагуляционных масс в полости матки, фиброза прилегающего к полости матки миометрия. Показанием для гистероскопии служит отрицательная динамика картины м-эхо. Эхография целесообразна в первые трое суток после аблации, затем через 6, 12, 18 месяцев и далее 1 раз в полгода.

6. Аспирационная биопсия эндометрия после аблации эндометрия у больных периода постменопаузы не является информативным методом диагностики и оценки состояния эндометрия

7. После лазерной аблации формируются грубые сращения в полости матки через 6-12 месяцев, в связи с чем полость матки труднодоступна либо недоступна для визуального осмотра. Разрушение синехии имеет риск перфорации матки у пожилых больных. При подозрении на рецидив гиперпластического процесса эндометрия у больных после аблации эндометрия целесообразна гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание опытным врачем-эндоскопистом.