Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Отдаленные результаты гистерорезектоскопической аблации эндометрия при гиперплазии и полипах слизистой оболочки тела матки

На правах рукописи

Грищенко Яна Валерьевна

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ГИСТЕРОРЕЗЕКТОСКОПИ ЧЕСКОЙ АБЛАЦИИ ЭНДОМЕТРИЯ ПРИ ГИПЕРПЛАЗИИ И ПОЛИПАХ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ТЕЛА МАТКИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005 г.

Работа выполнена на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии факультета послевузовского профессионального образования врачей ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова ФА по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Научный руководитель:

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор В. И. Кулаков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Г. Е. Чернуха

доктор медицинских наук, профессор О. В. Макаров

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится «_ /Л It i-iC lf.f 2005 года в >/%■ часов на заседании диссертационного совета К 001.053.01 при Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН по адресу: 117997, Москва, ул. Академика Опарина, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Автореферат разослан « л' <' j t 2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Е.А. Калинина

¿ооб^

з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Патологические маточные кровотечения при гиперплазии и полипах эндометрия являются распространенной гинекологической патологией, частота которой существенно увеличивается к периоду возрастных гормональных перестроек в перименопаузе (Вихляева Е.М., 1988; Серов В.Н., 1996; Савельева Г.М., 1997).

До последнего времени основными методами лечения гиперплазии эндометрия, а также сочетания гиперпластических процессов с полипами эндометрия остаются диагностическое выскабливание с последующим противорецидивным гормональным лечением, а также гистерэктомия Использование гормональных препаратов позволяет уменьшить частоту хирургических вмешательств Однако у ряда больных имеются противопоказания для применения гормональных препаратов, а у других их использование сопровождается разнообразными побочными эффектами (Бреусенко В.Г., 1991, Гуменюк Е.Г, 1996; Каппушева Л.М., 1999). Учитывая высокую стоимость гормональных препаратов, возникают не только медицинские, но и социальные аспекты проблемы, требующие выбора конкретного вида лечения для каждой больной. Гистерэктомия является сложной и наиболее травматичной операцией в гинекологии, сопровождается значительным числом осложнений, а также вегетативно-сосудистыми, обменно-эндокринными, нервно-психическими и сексуальными

расстройствами у больных в послеоперационном периоде (Кулаков В.И.,1996).

гистерорезектоскопических технологий стало возможным выполнение органосохраняющей операции - аблации эндометрия. Аблация эндометрия включает удаление его функционального и базального слоев вместе с подлежащим миометрием на глубину 3-5 мм. По данным литературы, наиболее часто данная операция выполняется в качестве альтернативы гистерэктомии при неэффективности , -иди- -—противопоказаниях для

С

внедрением

в

гинекологическую

практику

медикаментозных методов лечения мено- и метроррагии у женщин позднего репродуктивного и перименопаузального возраста с завершенной репродуктивной функцией (Стрижахов А.Н., 1996; Ищенко А.И., 1997; Саркисов С.Э., 1999). В случаях кровотечений на фоне атрофии эндометрия в постменопаузальном периоде его аблация является методом предупреждения онкогинекологических заболеваний, т.к. атрофия, сопровождающаяся кровотечениями в постменопаузе, может быть отнесена к предраковым состояниям (Савельева Г.М., Серов В.Н., 1980). Нередко аблация эндометрия рекомендуется женщинам, получающим заместительную гормональную терапию в постменопаузе (Давыдов А.И., 1997), а также при рецидивирующих полипах эндометрия, так как они могут служить благоприятным фоном для развития рака эндометрия (Вихляева Е.М., Уварова Е.В., 1988; Кузнецова Т.А., 1996; Рыков В.А., 1999).

По данным различных авторов, аблация эндометрия приводит к возникновению аменореи и гипоменореи у 83-86% пациенток (Азиева A.A., 1999; Бахвалова A.A., 2000). Однако с учетом того, что по мере увеличения периода наблюдения за пациентками после аблации эндометрия существует возможность регенерации слизистой оболочки тела матки с возобновлением менометроррагии, вопрос о целесообразности применения этой операции для лечения рецидивирующих гиперпластических процессов эндометрия, по данным литературы, решается неоднозначно. При анализе результатов лечения после аблации эндометрия некоторыми авторами показано, что с увеличением времени после операции результаты ухудшаются, увеличивается число рецидивов маточных кровотечений, увеличивается возможность регенерации эндометрия (Baggish M.S., 1996; Lindenskov L., 1998). Многие авторы считают наличие гиперплазии эндометрия противопоказанием к выполнению данной операции в связи с риском злокачественной трансформации участков эндометрия, изолированных за счет внутриматочных синехий (Coppennan A.B., 1993;ColafranceschiM., 1996; Gimpelson R.J., 1997). Другие специалисты, напротив, говорят о возможности

применения аблации эндометрия для лечения гиперпластических состояний слизистой оболочки тела матки вплоть до атипической гиперплазии и аденоматозных полипов с выраженной формой предраковых изменений (В V.Lewis, A.L.Magos , 1993; Brooks P.G., 2000).

Таким образом, несмотря на то, что за последние годы накоплен большой опыт операций аблации эндометрия и опубликовано значительное количество работ, как за рубежом, так и в нашей стране, до настоящего времени показания, противопоказания и условия для применения гистерорезектоскопической деструкции эндометрия при гиперпластических процессах остаются спорными и недостаточно разработанными. Отдаленные результаты оценивались на основании изучения небольшого периода наблюдения.

Цель исследования: оптимизация лечения гиперплазии и полипов слизистой оболочки тела матки на основании изучения отдаленных результатов гистерорезектоскопической аблации эндометрия.

Задачи исследования:

1. Определить оптимальный комплекс методов динамического обследования и наблюдения за больными после аблации эндометрия.

2. Изучить эффективность и отдаленные результаты аблации у больных с различными формами патологии эндометрия.

3. Дать сравнительную оценку эффективности различных методов гистерорезектоскопической деструкции эндометрия

4. На основании изучения отдаленных результатов аблации эндометрия уточнить показания, противопоказания и условия для проведения его гистерорезектоскопической деструкции.

Научная новизна исследования. Впервые дана комплексная оценка отдаленных результатов лечения гиперплазии и полипов эндометрия методом гистерорезектоскопической деструкции, обоснована эффективность

аблации эндометрия при различной патологии слизистой оболочки тела матки у больных позднего репродуктивного, пре- и постменопаузального возраста, выявлены факторы, влияющие на эффективность трансцервикальной аблации эндометрия, определены принципы ведения пациенток в послеоперационном периоде, уточнены показания, противопоказания и условия для проведения аблации эндометрия, а также повторной гистерорезектоскопии.

Практическая значимость. На основании комплексной оценки отдаленных результатов гистерорезектоскопической деструкции эндометрия усовершенствованы рекомендации по применению данного метода в клинической практике для лечения различных форм патологии слизистой оболочки тела матки у больных позднего репродуктивного, пре- и постменопаузального возраста, разработаны методы отбора пациенток к операции аблации эндометрия с учетом показаний и противопоказаний, определена рациональная тактика ведения больных в послеоперационном периоде с учетом данных динамического ультразвукового контроля и офисной гистероскопии с биопсией эндометрия. Проведенное исследование позволяет повысить эффективность лечения гиперплазии и полипов эндометрия.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

Результаты исследования и основные рекомендации внедрены в практическую работу гинекологических отделений ГКБ им. С. П. Боткина.

Апробация результатов исследования. Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции инновационного отделения малоинвазивных технологий в акушерстве и гинекологии, 22 и 23 гинекологических отделений ГКБ им. С. П. Боткина г. Москвы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на

заседании кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии факультета послевузовского профессионального образования Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова 29 июня 2004 г.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Отсутствие эффекта от аблации эндометрия, а именно циклические и ациклические маточные кровотечения, обусловленные регенерацией эндометрия, проявляется через 6 месяцев после аблации и наблюдается в течение первых двух лет. Факторами, снижающими эффективность аблации эндометрия, являются' сопутствующий выраженный аденомиоз (IT - ITI степени), глубокие трубные углы, наличие гиперпластического процесса в области устьев маточных труб.

2. Оптимальными методами контроля эффективности аблации эндометрия в отдаленном периоде являются трансвагинальное ультразвуковое исследование и офисная гистероскопия с аспирационной биопсией эндометрия. Полностью эффективной аблацию эндометрия следует считать в случае развития маточной формы аменореи и отсутствия в полости матки эндометриального эпителия.

3. Гистерорезектоскопическая аблация эндометрия является эффективным миниинвазивным методом лечения гиперплазии и полипов эндометрия у больных позднего репродуктивного и пре- и постменопаузального периодов, может рассматриваться как альтернатива длительной гормонотерапии и гистерэктомии.

Публикации в печати

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы в отечественной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных больных и методов

исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована двумя схемами, 8 рисунками и 18 таблицами. Указатель литературы включает 95 отечественных и 127 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Материалом исследования явились результаты клинического обследования и эндохирургического лечения 85 пациенток с различными формами патологии слизистой оболочки тела матки, которым была произведена гистерорезектоскопическая аблация эндометрия более 5 лет тому назад (в 1996 - 1997гг). Лечение и обследование больных осуществлялось на базе гинекологических отделений ГКБ им. С. П. Боткина г. Москвы.

При проведении анализа полученных данных 85 обследованных женщин были разделены по форме патологии эндометрия на следующие группы:

1 группа - состояла из 47 больных с гиперплазией слизистой оболочки тела матки и с полипами эндометрия на фоне гиперплазии.

2 группа - представлена 38 пациентками с рецидивирующими полипами на фоне неизмененного эндометрия или его атрофии. В эту группу также вошли 5 женщин с кровотечениями в постменопаузе на фоне атрофии слизистой оболочки тела матки.

Возраст обследованных 85 пациенток колебался от 40 до 65 лет (в среднем 50,5 лет). В первой группе больных преобладали женщины в пременопаузальном периоде, а во второй - в постменопаузе

При анализе жалоб больных выявлено, что меноррагия являлась основным клиническим симптомом гиперплазии эндометрия у 27 (57,5%) женщин Во второй группе больных основной жалобой было кровотечение в постменопаузе у 19 (50,0%) женщин. У пациенток с различными формами патологии эндометрия часто встречались такие симптомы как мажущие

кровянистые выделения до и после менструации, боли в нижних отделах живота, метроррагии, что составило 14,1%, 8,2%, 9,4% случаев соответственно, 9 (10,6%) женщин не предъявляли никаких жалоб.

В ходе клинического обследования было установлено, что у 82,4% исследуемых нами больных с различными формами патологии эндометрия были выявлены различные сопутствующие гинекологические заболевания. Миома матки была обнаружена у 21.3% больных, аденомиоз - у 12,9%, причем сочетание аденомиоза с миомой матки отмечалось у 9 (10,6%) женщин. В анамнезе у 21 (24,7%) больной имелись указания на хронические воспалительные заболевания матки и придатков Отмечена высокая частота эрозии и рубцовой деформации шейки матки (12,9%), по поводу которой 9 пациенткам (10,6%) произведена диатермокоагуляция или криодеструкция. Обращает на себя внимание тот факт, что в группе рецидивирующих полипов чаще встречались хронические воспалительные заболевания манси и придатков, а в группе с гиперплазией эндометрия - миома и аденомиоз матки.

У 73.2% пациенток наблюдалась различная экстр агенитальная патология, в 25,3% случаев отмечалось сочетание нескольких заболеваний.

В целях коррекции нарушений менструальной функции и воздействия на гиперпластические процессы эндометрия 35 (41,2%) больных получали в анамнезе различные гормональные препараты Число курсов гормональной терапии у каждой конкретной пациентки колебалось от 1 до 12. У остальных больных гормональная терапия не проводилась из-за наличия противопоказаний, отказа от лечения или отсутствия показаний. Для гормональной терапии применялись эстроген-гестагенные препараты, прогестагены, антигонадотропины, аналоги ГТ-РГ.

Все пациентки с гиперпластическими процессами эндометрия подвергались до аблации хирургическому лечению в виде диагностического выскабливания, как под контролем гистероскопии, так и без нее. При этом отмечена многократность (до девяти раз) выполнения этих вмешательств.

При изучении анамнеза больных с рецидивирующими полипами и гиперплазией эндометрия было установлено, что рецидивы возникали в период от 6 месяцев до 6 лет от момента первичного вмешательства.

Таким образом, подавляющее большинство обследуемых женщин с различной патологией эндометрия находилась в пери- и постменопаузальном периодах и имело отягощенный общесоматический и гинекологический анамнез.

Для достижения цели исследования и решения поставленных задач проводилось подробное изучение анамнеза обследуемых больных, общеклиническое и гинекологическое обследование, УЗИ органов малого таза с использованием абдоминального и трансвагинального доступов, кольпоцитологическое исследование, диагностическая гистероскопия, биопсия эндометрия с гистологическим исследованием, офисная гистероскопия, морфологическое исследование аспирата эндометрия. Кроме того, были изучены архивные истории болезни обследуемых пациенток, журналы малых и больших операций. Учитывались данные клинико-лабораторного и инструментального дооперационного обследования больных, включая результаты гистеросальпингографии, лечебно диагностической гистероскопии, гистологического исследования эндометрия. При изучении архивных материалов и анамнестических данных принимались во внимание наличие предшествующей терапии, результаты УЗИ органов малого таза, гормональная предоперационная подготовка больных, техника выполнения операции, течение послеоперационного периода, осложнения, а также результаты динамического наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде.

Кольпоскопия осуществлялась по общепринятой методике бинокулярным кольпоскопом фирмы «Karl Storz» (Германия), оснащенным оптической системой с освещением, увеличением в 3-30 раз и светофильтрами, укрепленными на компактном напольном штативе

Эхографнческое исследование органов малого таза осуществляли на

аппаратах «ALOKA-1200» (Япония) с использованием трансабдоминального датчика (3.5 МГц) и «Hitachi EUB-405» (Япония) с использованием трансвагинального датчика (6,5 МГц).

Выполняли продольное и поперечное сканирование с определением положения, размеров матки, характеристики внутренней структуры, срединного маточного эха (М-эха) и состояния придатков матки. УЗ-сканирование использовали не только в комплексе предоперационной диагностики внутриматочной патологии, но и с целью интраоперационного контроля эффективности проводимого эндохирургического лечения, а гакже при динамическом наблюдении в послеоперационном периоде

Диагностическая цервикогистероскопия проводилась с применением различных моделей гистероскопов: жесткие гистероскопы с наружным диаметром ствола 5 мм и 8 мм и гибкий офисный фиброгистероскоп с диаметром ствола 3 мм фирмы « Олимпас» (Япония). При гистероскопии оценивали размеры и форму полости матки, наличие ее деформации, особое внимание обращали на цвет, толщину, складчатость эндометрия, наличие полипов, эндометриоидных ходов Раздельное диагностическое выскабливание выполнялось под обязательным гистероскопическим контролем, что способствовало полному удалению эндометрия. При подозрении на аденомиоз во время гистероскопии брали биопсию миометрия с помощью 90-градусного петлевого электрода гистерорезектоскопа. В отдаленном периоде при проведении диагностических и контрольных гистероскопий, не требующих расширения цервикального канала, применяли фиброгистероскоп, наличие рабочего канала позволяло проводить прицельную щипковую и аспирационную биопсии.

Электрохирургическое лечение проводилось по монополярной методике с помощью гистерорезектоскопа. В качестве активного электрода использовался шариковый (для коагуляции) или петлевой (для резекции) электрод, жестко закрепленный в рабочем элементе гистерорезектоскопа и

подключенный к электрохирургическому блоку. Отдельно коагуляционную технологию применяли в случаях атрофичного состояния эндометрия на момент операции. При наличии аденомиоза первой либо второй степени поражения, применяли тотальную, субтотальную или смешанную резекционно-коагуляционную технологии.

Производили последовательную обработку участков эндометрия, начиная с трубных углов и дна матки, а затем, постепенно двигаясь по передней, задней, боковым стенкам матки, заканчивали выше области внутреннего зева.

При сочетании полипов с гиперпластическими процессами и рецидивирующих полипах на фоне атрофии эндометрия одномоментно с резекцией полипа производилась аблация эндометрия шариковым электродом в режиме «коагуляции». Резектоскопическое удаление полита производилось после гистологической верификации гистероскопического заключения о характере полипа. В этой группе больных отмечалось увеличение времени вмешательства максимально до 30 минут и интравазации - до 400 мл. Кровопотеря практически отсутствовала.

Продолжительность оперативных вмешательств варьировала от 15 до 30 мин., они проводилась под общим внутривенным наркозом, кровопотеря во всех случаях была минимальной, интраоперационных кровотечений не отмечено. Объем растворов (раствор 5% глюкозы), введенных для расширения полости матки во время аблации эндометрия, варьировал от 600 до 2500 мл, интравазация составила 50-400 мл Симптомов водной перегрузки и других интраоперационных осложнений не отмечено.

Патоморфологическое исследование. Гистологическое исследование соскобов полости матки и цервикального канала проводилось всем больным при лечебно - диагностической гистероскопии перед аблацией эндометрия, в послеоперационном периоде, при наличии показаний к этому, а также при обследовании женщин в отдаленном периоде. Для морфологического исследования с каждого блока проводили не менее 10 ступенчатых срезов.

Депарафинизированные срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином общепринятыми методами. При исследовании микропрепаратов соскоба эндометрия обращали внимание на следующие параметры: общий вид эндометрия (деление на слои, очаговые изменения), состояние маточных желез (их количество, пространственное расположение, форма, содержимое просвета) и железистого эпителия (форма клеток, особенности расположения ядер, их форма, интенсивность окраски, наличие митозов), стромы эндометрия (клеточный состав, наличие отека, выраженность инфильтрации лимфоцитами, лейкоцитами), сосудистого компонента.

Результаты исследования

При эхографическом исследовании до лечебно - диагностической гистероскопии и аблации эндометрия величина М - эха колебалась от щелевидного до 25 мм. При толщине срединного М - эха более 15-16 мм во вторую фазу менструального цикла у женщин с сохраненным ритмом менструаций и М - эха более 5 мм в период постменопаузы был заподозрен гиперпластический процесс эндометрия. По данным УЗИ гиперплазия эндометрия была диагностирована в 55.3% случаев, полипы эндометрия были заподозрены в 38,8% наблюдений, миома матки была выявлена в 21,3% случаев, признаки аденомиоза матки (увеличение передне-заднего размера матки, неоднородная структура миометрия) - у 12,9% больных. Сочетание УЗИ - признаков миомы и аденомиоза матки отмечено у 10,6% женщин

При диагностической гистероскопии полипы эндометрия визуализировались как единичные округлые или овальные образования бледного цвета различных размеров, легко смещаемые током жидкости. Гистероскопическая картина гиперплазии эндометрия была вариабельна и зависела от характера и распространенности патологического процесса. Следует отметить общие гистероскопические признаки гиперплазии: эндометрий визуализировался как несоответствующий по виду фазе менструального цикла, утолщенный, бледно-розового цвета, с образованием

складок различной высоты.

По данным гистероскопии полипы эндометрия на фоне атрофии диагностированы у 25(29,4%) больных, полипы на фоне неизмененного эндометрия - у 8 (9,4%) больных, атрофичный эндометрий без признаков патологического процесса - у 5 (5,9%) женщин Различные виды гиперплазии слизистой оболочки тела матки выявлены у 47 (55,3%) пациенток, в том числе при сочетании гиперплазии и полипа эндометрия. Аденомиоз заподозрен у 20 (23,5%) больных.

При гистологическом исследовании эндометрия во всех случаях выявлены доброкачественные гиперпластические изменения слизистой оболочки тела матки.

Структура морфологического состояния эндометрия у обследованных больных

Группы больных I п = 47 II п = 38 Итого п = 85

Морфология эндометрия Абс. % Абс. % Абс. %

Железистая гиперплазия 12 25,5 - - 12 14,1

Железисто- кистозная гиперплазия 16 34,0 - - 16 18,8

Простая гиперплазия + полип 19 40,5 - - 19 22,4

Железистый полип - - 11 28,9 11 12,9

Железисто-фиброзный полип - - 14 36,8 14 16,5

Фиброзный полип - - 8 21,1 8 9,4

Атрофия эндометрия - - 5 13,2 5 5,9

Итого 47 100 38 100 85 100

К условиям проведения аблации относились:

- санация организма с учетом экстр агенитальной патологии и состояния внутренних половых органов (условия, необходимые для проведения внутриматочного вмешательства);

- биопсия эндометрия с гистологическим исследованием с целью исключения злокачественных заболеваний эндометрия с давностью не более 6 месяцев;

клиническое, инструментальное (гистеросальпингография, гистероскопия, трансвагинальное ультразвуковое сканирование) и лабораторные методы обследования, позволяющие исключить любую органическую патологию миометрия, а также гормонопродуцирующие опухоли яичника и определить толщину стенок матки в различных отделах,

супрессия эндометрия эстроген-гестагенными препаратами, «чистыми» гестагенами, паназолом либо аналогами ГТ-РГ в течение двух месяцев с последующим предоперационным трансвагинальным ультразвуковым сканированием

Показания к аблации эндометрия у обследованных больных

Группы больных I п = 47 п п = 38 Итого п = 85

Показания Абс. % Абс. % Абс. %

Неэффективность длительной гормональной терапии 27 57,5 - - 27 31,8

Медицинские противопоказания к оперативному и гормональному лечению 12 25,5 12 14,1

Отказ от оперативного и гормонального лечения 8 17,0 - - 8 9,4 29,4

Рецидивирующие полипы яа 1 фоне атрофии эндометрия - - 25 65,8 25

Рецидивирующие полипы на фоне неизмененного эндометрия 8 21,1 8 9,4

Кровотечения в постменопаузе на фоне атрофии эндометрия - - 5 13,1 5 5,9

Итого 47 100 38 100 85 100

При гистерорезектоскопии осуществляли два вида аблации- резекцию и коагуляцию эндометрия Отдельно коагуляционную технологию применяли в

случаях атрофичного состояния эндометрия на момент операции. При М-эхо более 5 мм применяли резекционную технологию аблации эндометрия. При наличии аденомиоза первой либо второй степени поражения, применяли тотальную, субтотальную или смешанную резекционно-коагуляционную технологии.

За период наблюдения, в течение первых двух лет после операции, эффективность аблации эндометрия оценивали по факту развития аменореи, при этом стойкая аменорея расценивалась как полный эффект, а развитие гипоменструального синдрома со значительным снижением количества дней и объема теряемой крови - как частичный эффект. В случаях сохранения менометроррагий оперативное вмешательство расценивалось как неэффективное.

При наличии кровяных выделений и/или ультразвуковых данных, позволявших предполагать сохранение пролиферативных процессов в эндометрии (М-эхо более 2 мм), осуществляли контрольную гистероскопию с прицельной биопсией.

При контрольной гистероскопии на фоне гипоменструального синдрома или патологического маточного кровотечения в полости матки определялся грубый спаечный процесс. Меньшая часть стенок была свободна от синехий, но покрыта неравномерно утолщенным эндометрием с участками фиброза Гистологически эндометрий характеризовался как нефункционирующий с фиброзом стромы или выявлялись участки пролиферации. Гинерпластические процессы не были выявлены ни в одном случае.

Стратегия ведения больных определялась целью лечения достижением стойкой аменореи В связи с этим, пациенткам с сохраненным через 12 месяцев гипоменструальным синдромом и отсутствием гиперпластических процессов в эндометрии после контрольного обследования, позволявшего исключить прогрессирование органических заболеваний миометрия (аденомиоз, миома матки), проводилась повторная

аблация эндометрия с использованием коагуляционной технологии. В случаях если отмечалось прогрессирование аденомиоза или рост миомы матки с развитием клинической картины менометроррагии, предпринималось оперативное лечение в объеме экстирпации матки.

Результатом динамического наблюдения за больными в течение первых двух лет после операции явилась стойкая аменорея у больных 2 группы в 100% случаев. В 1 группе развитие аменореи у всех больных наблюдалось в течение первых 6 месяцев, через 12-24 месяца было отмечено развитие гипоменструального синдрома у 9 (19,1%) больных и менометроррагии у 12 (25,5%) женщин.

Основной причиной неэффективности аблации эндометрия явилось прогрессирование аденомиоза у 10 (21,3%) пациенток и миомы матки у 2 (4,3%) , которым была произведена экстирпация матки в первые два года после аблации эндометрия. Повторная аблация эндометрия произведена 9 (19,1%) больным в течение первого года в связи с гипоменструальным синдромом, из них двум (4,3%) женщинам в дальнейшем была выполнена гистерэктомия вследствие неэффективности повторной аблации эндометрия.

Следовательно, с сохраненной маткой на момент обследования находились 73(85,9%) из 85 пациентки. Подавляющее большинство женщин на момент осмотра жалоб не предъявляло. На мажущие кровянистые выделения после физической нагрузки жаловались 2(2,4%) пациентки, на периодические тянущие боли внизу живота - 2(2,4%) женщины, на ациклические кровянистые выделения - 1(1,2%) больная.

При трансвагинальном и трансабдоминальном УЗИ, у одной больной (1,2%) с ациклическими кровянистыми выделениями были выявлены признаки аденомиоза в сочетании с интерстициальной миомой матки В полости матки визуализировались участки эндометрия, изолированные за счет внутриматочных синехий, структура эндометрия соответствовала эхографической картине гиперплазии. Размеры матки соответствовали 10 неделям беременности. У 2 (2,4%) больных диагностированы кистомы

яичников, которые визуализировались в виде однокамерных образований округлой формы с плотной капсулой, без пристеночных включений, с жидкостным содержимым При трансвагинальном УЗИ у 2(2,4%) пациенток визуализировались полипы в области истмического отдела матки

У остальных пациенток полость матки определялась в виде тонкой гиперэхогенной полоски толщиной 1-2 мм, выявлено достоверное уменьшение размеров матки по сравнению с дооперационными показателями.

При проведении контрольной гистероскопии на фоне аменореи можно было определить три варианта состояния полости матки- вся полость матки заполнена тонкими, рыхлыми, паутинообразными синехиями;

- адгезия передней и задней стенок, при расширении образуется слепой

канал;

- гладкие, плотные и белесоватые стенки матки, трубные углы не определяются,

В результате обследования у 2 (2,4%) больных обнаружены полипы эндометрия в области истмического отдела матки, произведена полипэктомия и после морфологического исследования выполнена аблация области перешейка.

У одной больной (1,2%) на фоне ациклических кровянистых выделений произведена биопсия видимых участков эндометрия, гистологическое исследование которого показало наличие железисто-кистозной гиперплазии В связи с прогрессированием аденомиоза в сочетании с миомой матки, рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия и неэффективностью эндохирургического лечения произведена гистерэктомия (гистологически подтвержден диагноз миомы матки, аденомиоза П-П1 степени распространения, железисто-кистозной гиперплазии).

Среди пациенток с полипами на фоне атрофичного или неизмененного эндометрия и кровотечениями в постменопаузе на фоне атрофии эндометрия

не было зафиксировано регенерации слизистой оболочки тела матки ни в одном случае. Аменорея у данной группы больных отмечена в 100%. Результаты лечения пациенток с простой гиперплазией оказались менее обнадеживающими, более чем у половины из них впоследствии было выявлено возобновление роста эндометрия.

Таким образом, полностью эффективной аблация эндометрия за весь период наблюдения была у обследованных женщин 2 группы. У больных 1 группы аблация оказалась эффективной - у 72,3% человек. Общая эффективность операции составила- 84,7%.

Результаты аблации эндометрия у обследованных больных в отдаленном периоде

Группы больных 1 П Всего

п = 47 п = 38 п = 85

Результаты Абс. % Абс. % Абс. %

аблации

Аменорея 34* 72,3 38*** 100 72 84,7

Гистерэктомия 13** 27,7 - - 13 15,3

* - с учетом повторной аблации у 7 больных ** - с учетом повторной аблации у 2 больных

* * * - с учетом повторной аблации у 2 больных

Нами также проанализирована эффективность аблации эндометрия в зависимости от возраста больных и метода эндохирургической деструкции.

В результате исследования оказалось, что наименее эффективной аблация эндометрия была у женщин позднего репродуктивного возраста - в 55,6% случаях. У больных пременопаузального периода эффективность операции составила 86,5%, а у больных постменопаузального возраста -100%. Наилучшие результаты после коагуляционной технолмии объясняются подготовленностью эндометрия и отсукл-вием сопутствующего аденомиоза, аменорея в этой группе составила 94,4%. После резекционной технологии гистерэктомия выполнена у 37.5% больных, при резекционно-

коагуляционной - у 30,4% женщин.

На основании изучения особенностей течения послеоперационного периода разработаны принципы ведения пациенток в ранние и поздние сроки после операции. Скрининговым методом диагностики радикальности удаления эндометрия является трансвагинальное ультразвуковое исследование. С учетом его неинвазивности, оно предшествует офисной или панорамной гистероскопии.

В послеоперационном периоде мы считаем целесообразным проводить плановое УЗИ через 2, 6, 12 месяцев, а далее один раз в год и в случае возникновения каких-либо жалоб

При необходимости проведения щипковой прицельной биопсии и визуализации полости матки мы предлагаем использовать офисную гистероскопию, которую можно проводить в амбулаторных условиях

Повторную аблацию необходимо выполнять в случае выявления остаточного эндометрия, чтобы избежать его гиперпластической и злокачественной трансформации.

Таким образом, для успешного результата аблации эндометрия необходимы строгий подбор больных с учетом возраста женщин, размеров матки и толщины М-эха перед операцией, наличия сопутствующей патологии миометрия и яичников, морфологической формы гиперпластического процесса эндометрия, а также полноценное динамическое наблюдение в послеоперационном периоде При выполнении гистероскопической деструкции пациенткам с высокой степенью риска регенерации эндометрия целесообразно перед операцией рассмотреть возможность альтернативных вариантов лечения. В случае выполнения у них аблации эндометрии необходим строгий диспансерный контроль в послеоперационном периоде с целью своевременного обнаружения пролиферации эндометрия и выбора дальнейшей тактики лечения

На основании проведенного клинического исследования можно

сделать следующие выводы.

ВЫВОДЫ

1. Гистерорезектоскопическая деструкция эндометрия вызывает развитие аменореи в течение первых 6 месяцев у всех больных в 100% случаев и сохраняется в отдаленном периоде у больных с рецидивирующими полипами эндометрия на фоне его атрофии. У больных с гиперплазией эндометрия через 12 месяцев после операции аменорея отмечается у 59,6% пациенток и возрастает до 74,5% к 24 месяцу наблюдения за счет проведения повторной аблации. Через 5 лет и более после операции общая эффективность аблации эндометрия составила 84,7%.

2. Показаниями к гистерорезектоскопической деструкции являются доброкачественные рецидивирующие патологические процессы эндометрия у женщин перименопаузального возраста. В позднем репродуктивном периоде аблация эндометрия допустима у пациенток с выполненной репродуктивной функцией. Условиями проведения аблации являются предварительная гистероскопия с гистологическим исследованием биоптата эндометрия и предоперационная гормональная супрессия в течение 2-3 месяцев.

3. Факторами, снижающими эффективность аблации эндометрия являются: сопутствующий аденомиоз П-1П степени, глубокие трубные углы, наличие гиперпластического процесса в области устьев маточных труб. Основной причиной гистерэктомии у 13 (15,3%) больных после аблации явилось развитие менометроррагии на фоне регенерации эндометрия и прогрессировать аденомиоза.

4 Сопутствующая миома матки, в том числе и субмукозная, не является противопоказанием к гистерорезектоскопической аблации эндометрия (при условии удаления субмукозных узлов). После аблации эндометрия прогрессирование роста интр амуральных и субсерозных миоматозных узлов отмечено только в течение первых двух лет у 2 (7,4%) из 27 больных с миомой матки.

5 Оптимальным методом для оценки состояния полости матки в отдаленные сроки после гистерорезектоскопической деструкции эндометрия при отсутствии жалоб является трансвагинальное ультразвуковое исследование, которое проводится через 2, 6, 12 месяцев после операции и далее один раз в год. При появлении клинических или ультразвуковых признаков регенерации эндометрия показано проведение офисной или панорамной гистероскопии с морфологическим исследованием биоптатов и аспиратов из полости матки для решения вопроса о целесообразности повторной аблации.

6. Результатом гистерорезектоскопической аблации эндометрия, независимо от техники ее выполнения, является уменьшение общих размеров матки, формирование на стенках полости матки фиброзной ткани, образование внугриматочных синехий с или без облитерации полости матки

7 При наличии аденомиоза I ст рекомендуется применение резекционной или резекционно-коагуляционной технологии Процессы регенерации эндометрия развиваются, как правило, в области трубных углов и перешейка, вследствие недостаточной глубины деструкции стенки матки при применении коагуляционной технологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. На основании изучения отдаленных результатов, гистерорезектоскопическую деструкцию эндометрия можно рекомендовать для лечения доброкачественных патологических процессов эндометрия женщинам перименопаузального и позднего репродуктивного возраста, которые выполнили генеративную функцию, с размерами матки не более 7-8 недель и наличием аденомиоза не более I ст

2 Оптимальным комплексом дооперационного обследования является

трансвагинальное ультразвуковое исследование с последующей гистероскопией и придельным взятием биоптата или раздельным диагностическим выскабливанием и обязательным гистологическим исследованием.

3 Для уменьшения уровня интравазации жидкости диэлектрика в момент операции и достижения оптимальной глубины деструкции эндометрия показана предоперационная гормональная супрессия в течении 2-3 месяцев аналогами рилизинг-гормона, антигонадотропинами или гестагенами с целью получения атрофии эндометрия и миометрия. При проведении аблации эндометрия по поводу полипов эндометрия, развившихся на фоне атрофии, предоперационная супрессия не показана.

4. Гистерорезектоскопическая деструкция эндометрия может выполняться по методикам- резекции+коагуляции, вапоризации +коагуляции и коагуляции. При наличии аденомиоза предпочтение следует отдавать резекционной или вапоризационной технологиям.

5 В послеоперационном периоде следует проводить динамическое наблюдение за больными с проведением трансвагиналыюго ультразвукового сканирования органов малого таза через 2,6,12 месяцев и далее один раз в год при отсутствии жалоб.

6 Наличие признаков регенерации эндометрия по данным УЗИ и/или кровяные выделения из половых путей через 6 месяцев после аблации эндометрия являются показанием для проведения офисной или панорамной гистероскопии и прицельной биопсии с гистологическим исследованием для решения вопроса о целесообразности повторной аблации эндометрия.

7. В отдаленном периоде (через 24 месяца) после аблации эндометрия необходим динамический контроль за больными с использованием ТВ УЗИ не реже одного раза в год.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ Грищенко Яны Валерьевны

1. Отдаленные результаты аблации эндометрия // Материалы клинической конференции молодых ученых ФППО ММА им. И.М.Сеченова «Актуальные вопросы клинической медицины» -Москва, 2003г - С.8 - 9.

2 Сравнительная характеристика методов электрохирургической деструкции эндометрия // Сб научных трудов «Новые технологии в гинекологии» Под ред Кулакова В И., Адамян Л В - Москва, 2003г -С. 124 - 125 (соавт. Азиева А А.).

3. Результаты лечения гиперплазии и полипов эндометрия методом электрохирургической деструкции // Материалы VI Российского Форума «Мать и дитя». - Москва, 2004г - С. 195 - 196 (соавт. Уланкина О Г)

4. Аблация эндометрия // Сб научных трудов «Новые технологии в гинекологии» Под ред. Кулакова В. И , Адамян Л В. - Москва, 2005г. -(в печати).

Принято к исполнению 12/05/2005 Исполнено 13/05/2005

Заказ № 852 Тираж' 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 www.autoreferat.ru

i ¿ J ij O

РНБ Русский фонд

2006-4 8558