Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Терапия и психосоциальная реабилитация больных шизофренией, госпитализированных в недобровольном порядке

На правах рукописи

V.;

АНИСИМОВА Наталья Александровна

ТЕРАПИЯ И ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ В НЕДОБРОВОЛЬНОМ ПОРЯДКЕ

14.00.18 - психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Белгород - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Белгородский государственный университет» на кафедре психиатрии, наркологии и клинической психологии и Белгородской областной клинической психоневрологической больнице

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Руженков Виктор Александрович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Барденштейн Леонид Михайлович доктор медицинских наук, профессор Осколкова Софья Натановна

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное учреждение «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 2008 г в 13-00 часов на заседании дис-

сертационного совета Д 208 024 01 в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского» по адресу 119992, Москва, Кропоткинский пер, д 23

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «ГНЦ СиСП им В П Сербского Росздрава»

Автореферат разослан «¿У» /Ч'/ФР/уФ 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

ИН Виникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема недобровольной госпитализации лиц с психическими расстройствами является актуальной, так как помещение в психиатрическую больницу против воли самого пациента или его законных представителей сопоставимо с лишением свободы (Т Б Дмитриева, И Я. Гурович, 1991, H Г Салшцева, 1997). Причем в последние годы Г А. Петгай (2000), наблюдается тенденция к увеличению числа пациентов, поступивших в недобровольном порядке, несмотря на то, что общее число поступивших на стационарное лечение уменьшается (В. Lay et al, 2007)- Эти данные говорят о том, что симптоматика психических заболеваний усложняется, становится более острой и тяжелой, увеличивается количество больных, склонных к социально опасным действиям.

К числу факторов риска ОДД (3 Б. Положая, 2000), относятся биологические, личностно-типологические, экзогенные, интоксикационные, включая злоупотребление спиртным и иными психоактивными веществами, клинические, связанные с характером психопатологических нарушений и прогреди-ентностью заболевания, а также организационные, предполагающие отсутствие или низкое качество психиатрической помощи Важное место в этом ряду А.А Чуркин (1998), Б В Шостакович (2001) отводят социальным факторам, то есть конкретным условиям макро- и микросоциальной среды, в которой находится психически больной. При этом социальная среда может оказывать «как саногенное, так и патогенное влияние»

Среди недобровольно госпитализированных в психиатрический стационар преобладают больные шизофренией, занимающие ог-56,8% до 78% (ИВ. Москаль, 1994, В Г Косенко с соавт, 1995, В.А Тихоненко с соавт, 1995; J Rabinowitz et al, 1995), причем они характеризуются высоким удельным весом агрессивных поступков (почти 60% случаев), а в клинической картине преобладают маниакальные расстройства над депрессивными. В совершении ООД больными шизофренией существенную роль играют психотические симптомы и наличие криминального опыта в анамнезе (Т Laajasalo, H Hakkanen, 2007), а также лсихопатогюдобньш синдром (R A. Schug et al., 2007, A Freskin et al, 2007) Такие больные чаще совершают ООД, по сравнению с пациентами с эндогенным процессом и депрессивной симптоматикой (M. Soyka et al., 2007). Особым риском совершения ООД обладают больные шизофренией, употребляющие наркотики и алкоголь (К Seveeke et al., 2005).

Среди госпитализированных в недобровольном порядке преобладают лица мужского пола - более 70% (Н А. Антошкина с соавт., 2000) в возрасте до 40 лет (В.Г Косенко с соавт, 1995, A Lucksted, R. Coursey, 1995, R К Ries et al, 2000) Большинство из них представляют опасность для себя иди окру-

жающих, а предотвращение этой опасности напрямую связано с проблемой профилактики ООД и имеет наибольшее значение (В П Котов, М М Мальцева, 1994, 2004, А Ыс^й-ат й а1,2007)

Несмотря на высокий удельный вес больных шизофренией, госпитализируемых в недобровольном порядке до настоящего времени не разработан алгоритм их лечения и программа психосоциальной реабилитации в условиях стационара

В связи с этим, целью исследования была разработка дифференцированных подходов к лечению и социально-психологической реабилитации больных шизофренией, госпитализированных в недобровольном порядке, на основе выявления юганико-социальной специфики данного контингента.

Задачи исследования:

1. Изучение клинических особенностей психопатологических расстройств больных шизофренией, госпитализированных в недобровольном порядке.

2 Определение преобладающих расстройств поведения вследствие психопатологической симптоматики, послуживших причиной недобровольной госпитализации.

3 Верификация особенностей социально-психологической адаптации больных шизофренией, госпитализированных в недобровольном порядке

4 Разработка алгоритма психофармакотерапии и программы психосоциальной реабилитации изучаемого контингента больных шизофренией

Научная новизна. Впервые на клинически репрезентативном материале (сплошная выборка по целому региону) получены новые данные о клинических особенностях шизофрении, детерминирующих расстройства поведения, создающие угрозу жизни самим больных либо лицам, их окружающих Впервые изучены особенности социально-психологической адаптации указанного контингента в соотнесенности с клиническим выражением психопатологических расстройств Установлены ведущие корреляционные зависимости психопатологических расстройств со сферами социальной адаптации Верифицировано отношение больных шизофренией к имеющемуся расстройству психики, а также ведущие причины отказа от добровольного лечения Определены клинические факторы социально-психологической дезадаптации указанного контингента.

Практическая значимость На основе проведенного исследования разработан алгоритм и дифференцированные подходы к психофармакотерапии больных шизофренией, госпитализированных в психиатрический стационар в недобровольном порядке и разработана программа психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации указанного контингента Практические результаты настоящего исследования могут служить базой для разработки дифференцированных методов терапии больных с другими пси-

хическими расстройствами. Реализация указанного комплекса позволит существенно снизить риск совершения ООД указанным контингентом, повысить уровень их социальной адаптации и качество жизни

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы Белгородской областной клинической психоневрологической больницы, Грайворонской областной психиатрической больницы, используются в лекционных курсах кафедры психиатрии, наркологии и клинической психологии БелГУ, на кафедре психиатрии с наркологией Воронежской государственной медицинской академии.

Апробация результатов исследования Результаты работы докладывались. на третьей итоговой научно-практической конференции клинических ординаторов, интернов и молодых ученых Белгородского государственного университета «Актуальные вопросы современной клинической медицины», г Белгород (29 апреля 2005 г), на областном совещании врачей-психиатров Белгородской области «Преемственность больничного и внебольничного звеньев психиатрической службы в оказании помощи больным, совершившим общественно-опасные действия и госпитализированных в недобровольном порядке» (18 мая 2005 г), на 8-ой Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии» (Воронеж, 25 января 2006 г.), на четвертой итоговой научно-практической конференции клинических ординаторов, интернов и молодых ученых БелГУ «Актуальные вопросы современной клинической медицины», г Белгород (29 апреля 2006 г), на межкафедральной конференции кафедры психиатрии, наркологии и клинической психологии БелГУ и кафедры медико-биологических дисциплин 23 ноября 2007 г, на заседании проблемного совета по социальной и клинической психиатрии в ГНЦ СиСП им В П Сербского 24 января 2008 г.

Публикация материалов исследования Основное содержание диссертации изложено в 9 публикациях (в т ч 2 по списку ВАК), список которых приводится в конце автореферата

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 167 стр машинописного текста (137 стр. основной текст, 27 стр. - указатель цитированной литературы), состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и библиографического списка (223 наименования, из них 110 отечественных и 113 зарубежных) и приложения, содержащего авторскую шкалу социальной адаптации и модифицированный тест Дембо-Рубинштейна Во введении обосновывается актуальность исследования, формулируются цели и задачи В первой главе - обзор литературы проводится анализ отечественной и зарубежной литературы, посвященной проблеме нарушения социальной адаптации больных шизофренией, во второй - излагается общая характеристика ма-

териала и методы исследования, в третьей - описывается клиническая структура психических расстройств изучаемого контингента и факторы риска социальной дезадаптации В четвертой главе излагаются подходы к психофармакотерапии, психосоциальной терапии и реабилитации и их результативность В заключении кратко подводится итог проведенного исследования, который суммируется в выводах Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 5 клиническими примерами

Положения, выносимые на защиту

1. Клиническая структура психопатологической симптоматики у больных шизофренией, госпитализированных в психиатрический стационар в недобровольном порядке представлена параноидным, аффективно-бредовым, психопатоподобным и парафренным синдромами, главной особенностью которых являлся несколько повышенный аффект с завышенной самооценкой больных, полное отрицание психического расстройства и отказ от приема медикаментов Данные особенности обуславливали расстройства поведения, детерминирующие общественную опасность больных

2 Наличие в клинической картине шизофрении депрессивных расстройств и тревожных состояний в сочетании с соматической озабоченностью создают «эффект болезни» и обусловливают самостоятельное обращение больных за психиатрической помощью

3 Структура расстройств поведения больных шизофренией, госпитализированных в психиатрический стационар в недобровольном порядке представлена в подавляющем большинстве случаев агрессией по отношению к родным и близким (80,5%) и лишь в 19,5% изолированная к незнакомым или малознакомым лицам. Данное обстоятельство следует учитывать при разработке и реализации программ социально-психологической реабилитации

4 Объективный уровень социально-психологической адаптации больных шизофренией, госпитализированных в недобровольном порядке значительно более низкий, чем по их субъективной оценке, что является свидетельством глубокого расстройства психической деятельности и некритического отношения не только к имеющимся психопатологическим расстройствам, но и к социальному функционированию.

5. Применение дифференцированного подхода к психофармакотерапии, реализация программы психосоциальной терапии и реабилитации указанного контингента, является эффективным средством психопрофилактики совершения ООД, регоспитализации в недобровольном порядке и способствует повышению уровня их социальной адаптации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы исследования

В течение 2003-2007 гг нами на базе Белгородской областной клинической психоневрологической больницы обследовано 50 больных шизофренией, госпитализированных в психиатрический стационар в недобровольном порядке (преимущественно в соответствии со ст 29 критерий «а» Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании») по решению суда, 27 лиц мужского и 23 женского пола в возрасте от 17 до 55 лет (основная группа) В последующем основная группа была дополнена 25 больными (14 мужчин и 11 женщин), обследованными по материалам медицинской документации на базе Воронежской областной клинической психиатрической больницы Таким образом, основную группу составили 75 больных шизофренией (41 мужчина и 34 женщины), госпитализированных в недобровольном порядке Контрольную группу составили 50 больных шизофренией (20 мужчин и 30 женщин) в возрасте от 21 и до 50 лет, госпитализированных в психиатрический стационар по собственной инициативе (просьбе)

Для формализации результатов исследования нами была разработана специальная анкета, содержащая биографический, социально-демографический и клинико-психопатологический разделы В последующем создавалась база данных в среде Microsoft Windows в табличном редакторе Microsoft Excel с дальнейшей статистической обработкой при помощи пакета прикладных статистических программ STATISTICA 6 0

Основными методами исследования были клинико-психопатологический, клинико-динамический, психологический (шкала позитивных и негативных симптомов PANSS, шкалы депрессии и тревоги Гамильтона, авторский опросник социальной адаптации, модифицированный тест Дембо-Рубинштейн для самооценки пациентами уровня социального функционирования) и статистический (описательная статистика, критерий Стьюдента t, критерий корреляционный [коэффициент ранговой корреляции Спирмена] и факторный анализ с varimax вращением фактора)

Авторский опросник социальной адаптации представлял собою формализованный опросник, содержащий 12 шкал, отражающих уровни адаптации в следующих сферах' семейной, производственной, административно-правовой, духовной, интимной, хобби, круг общения, физическую работоспособность, интеллектуальную продуктивность, отношение к сложившейся жизненной ситуации, способность к самообслуживанию и личностному росту, оцениваемых самим исследователем по 5 бальной шкале (от 0 до 4 баллов) на основании объективных сведений, представленных родными пациента.

Модификация теста Дембо-Рубинштейн заключалась во включении вышеперечисленных шкал, оценку которых проводил сам пациент.

В последующем сравнивались результаты объективной и субъективной оценки, определялась степень реалистичности отношения пациента к своему жизненному функционированию

Диагностика шизофрении проводилась на основании критериев, принятых в отечественной психиатрии (А В. Снежневский, 1973) и сопоставлялись с рубриками Р20 МКБ-10

Исследование проводилось в 3 этапа. На первом этапе, исследовательском, изучались социально-демографические характеристики исследуемого контингента, клиническая картина психопатологических расстройств и нарушения поведения, послужившие причиной недобровольной госпитализации, изучались особенности социальной адаптации На втором этапе -терапевтическом, разрабатывались и внедрялись дифференцированные подходы и алгоритм психофармакотерапии, применялись методы социальной реабилитации На третьем этапе - контрольном, проводилась проверка эффективности разработанного алгоритма лечения больных шизофренией, госпитализированных в недобровольном порядке и изменения в результате проведенной работы уровня их социальной адаптации

Результаты исследования

Установлено, возраст пациентов основной группы на период госпитализации был статистически достоверно > 2,1 р<0,05) выше, чем в контрольной. Так более половины - 44 (58,7%) пациентов основной группы находились в возрастном диапазоне 31-50 лет, а большинство контрольной группы - 37 (74%) человек в возрасте 21-40 лет Лица мужского пола основной группы были в возрасте 19 - 55 лет (39,2±1,8 года), а контрольной 21-50 (33±2,3) лет Соответственно женщины были в возрасте 17- 55 (42,6 ± 1,7) лет и 27 - 50 (37,7 ± 1,5) лет.

Выявлено, что в основной группе у пациентов был статистически достоверно (%2 = 12, 102, р < 0,001) более высокий уровень образования, чем в контрольной почти половина больных (48%) больных имели высшее и неоконченное высшее образование, а в контрольной всего 8 (16%). Причем среди лиц женского пола высшее образование было в 61,8% случаев, что в 1,7 раза чаще, чем у мужчин.

На период исследования более половина больных основной группы -53% имели группу инвалидности по психическому заболеванию, 23% были безработными и только 18,7% работали, остальные 5,3% были пенсионерами по возрасту. Статистически достоверных различий с контрольной группой не установлено.

У большинства больных контрольной группы к моменту исследования никогда не было собственной семьи - 45,3%, а в 33,3% случаев они были разведены. Сравнительный анализ не выявил значительных отличий по характеристикам семейного положения пациентов в основной и контрольной группе.

Возраст начала эндогенного процесса в основной (31,0±1,4 года) группе был статистически достоверно (Р>2,0 р<0,05) более поздним, чем в контрольной (27,3±1,2 года) Причем у лиц женского пола основной группы начало заболевания было более поздним, чем у мужчин, соответственно 14-45 (33,8±1,б) лет и 14-42 (29,Ш,5) года (г >2,1 р<0,05)

Таким образом, пациентов основной группы отличало более позднее начало эндогенного процесса и более высокий образовательный уровень

Установлено, что в основной и в контрольной группе длительность заболевания бьша до 10 лет (соответственно 64,1% и 68%) Поступление в психиатрический стационар в недобровольном порядке было в половине случаев -38 (50,7%) первым-вторым по счету, а в контрольной группе - 16 (32%) -различия статистически недостоверны. Данное обстоятельство позволяет заключить, что длительность заболевания, количество предшествующих госпитализаций и опыт лечения в психиатрическом стационаре на критическое отношение к болезни и согласие на лечение влияния не оказывают

В основной группе все 75 больных были с параноидной формой шизофрении, а в контрольной группе параноидной с выраженными аффективными расстройствами депрессивного регистра, изолированными тревожно-депрессивными и астено-депрессивными экзацербациями и ипохондрической формой

Клиническое выражение ведущего психопатологического синдрома на период госпитализации больных, основной и контрольной групп представлено в таблице.

Ведущий психопатологический синдром на период госпитализации больных шизофренией, основной и контрольной групп

№ Ведущий синдром Основная Контрольна»

п/п группа группа

К-во % К-во %

1 Психопатоподобиый и 14,7 - -

2 Аффективно-бредовый 21 28 - -

3 Параноидные 39 52,0 6 12,0

Бредовый вариант 16 21,3 2 4,0

Галлюцинаторный вариант 23 30,7 4 8,0

4 Парафренный 4 5,3 - -

5 Депрессивно-ипохондрический - - 17 34,0

б Астено-делрессивньш - - И 22,0

7 ДепрессимЫ5редовый - - 9 18,0

8 Тревожно-депрессивный - - 7 14,0

ИТОГО 75 100 50 100

Таким образом, установлено, что в основной группе преобладали пациенты с ведущими параноидным и аффективно-бредовым синдромами, составившие 80% случаев В тоже время в контрольной группе доминировали лица с депрессивно-ипохондрическим, астено-депрессивным и депрессивно-бредовым синдромами, занимавшие 74% случаев

В основной группе преобладали пациенты с эпизодическим с нарастающим дефектом типом течения - 69,3%, реже встречались больные с не-прерывно-прогредиентным - 25,3% и эпизодическим типом со стабильным дефектом - 5,4% В 11 (14,7%) случаях шизофрения сочеталась с алкоголизмом (7 случаев при психопатоподобном и 4 при аффективно-бредовом синдроме).

Установлено, что пациенты основной группы до периода недобровольной госпитализации, практически не посещали участкового врача-психиатра, назначенное лечение не принимали, к психическому расстройству и нарушениям поведения в микросоциальной среде относились некритически

Выявлено, что клиническая картина психопатологических расстройств у больных основной группы определялась характерными особенностями синдрома наряду с бредовыми идеями преследования и воздействия, выраженной психопатоподобной симптоматикой присутствовал несколько повышенный аффект с идеями переоценки собственной личности, что препятствовало критическому отношению к своему состоянию и расстройствам поведения и диктовало необходимость недобровольной госпитализации В то же время у больных контрольной группы ведущая психопатологическая симптоматика сочеталась со сниженным аффектом, тревожными симптомами и соматическими сенсациями, что создавало «эффект заболевания» и определяло самостоятельное обращение за психиатрической помощью.

Установлено, что больные наиболее часто проявляли агрессию по отношению к родным, что в сумме с сочетанной агрессией (к родным и окружающим) составило 78,6%, в то же время изолированная агрессия по отношению к окружающим составила всего 21,3% Данное обстоятельство необходимо учитывать при разработке программы комплексной социально-психологической реабилитации и реадаптации пациентов в микросоциальной среде.

Механизмы формирования расстройств поведения, послужившие поводом для недобровольной госпитализации, в большинстве случаев 64 (85,3%) были продуктивно-психотические, в остальных И (14,7%) - негативно-личностные Тендерные различия не установлены

Расстройства поведения при продуктивно-психотическом механизме их формирования обусловливались бредовыми переживаниями и галлюцинаторными расстройствами В состоянии психоза больные угрожали физической расправой родным при помощи холодного и огнестрельного оружия, избивали их, обливали кипятком, бросали подручными предметами

Больные с систематизированной бредовой фабулой (преследования и воздействия) дрались с соседями, стучали ногами в их двери, совершали попытки поджога домов, угрожали физической расправой, нередко избивали их

Непосредственно перед госпитализацией бредовая активность больных возрастала и, защищаясь от мнимых преследователей, они тяжело избивали незнакомых людей

В случаях галлюцинаторно-параноидных расстройств с синдромом Кандинского-Клерамбо больные разбивали телевизоры, музыкальные центры, микроволновые печи, мебель, так как были уверенными в том, что радио и видеоаппаратура являются источниками «лучей», «потока энергии», «электромагнитных волн», воздействующих на их организм

Феноменология расстройств поведения при негативно-личностном механизме их возникновения определялась иждивенческим образом жизни, уходами из дома и бродяжничеством, беспорядочной половой жизнью, злоупотреблением алкоголем, воровством денег и ценностей На этом фоне больные к родственникам относились с неприязнью, высокомерием, грубостью и жестокостью, часто дрались, избивали родных и близких, когда они делали замечания по поводу их поведения В ряде случаев выгоняли родственников из квартир, требовали, чтобы им передали жилую площадь, с целью ее продать и заработать деньги Совершали поджоги квартир, оставляли открытыми газовые конфорки и уходили из дома

Результаты обследования больных основной и контрольной группы при помощи шкалы РА^Б показали, что основная труппа статистически достоверно превосходит контрольную по степени выраженности всех позитивных синдромов (общий балл в 2,1 раза выше), существенно доминировали бредовые переживания и расстройства мышления, возбуждение, идеи величия, подозрительность и враждебность, при снижении критичности к своему состоянию В то же время в контрольной группе преобладали соматическая озабоченность, тревога, чувство вины, депрессия и моторная заторможенность

Установлено, что в основной группе, в большинстве случаев - 90%, симптомы тревоги и тревожного состояния отсутствовали, в то же время в контрольной группе симптомы тревожного состояния наблюдались в 68%, а симптомы тревоги в 32% случаев

Установлено, что в основной группе, во всех случаях, сидром депрессии отсутствовал. В то же время в контрольной группе симптомы депрессии составили 11,4%, а большой депрессивный эпизод наблюдался в 82,9% случаев У пациентов контрольной группы депрессия в сочетании с тревогой создавали эффект субъективного страдания, что диктовало необходимость больным обращаться самостоятельно за помощью к врачу

Анализ объективного уровня социальной адаптации больных основной группы соотнесенного с субъективными представлениями пациентов показал, что в семейной, производственной, административно-правовой, духовной, интимной сферах больные неадекватно высоко оценивали свой уровень функционирования, который объективно был статистически достоверно (р<0,001) на более низком уровне. Аналогично они оценивали и свои хобби-интересы, круг общения, физическую работоспособность и интеллектуальную продуктивность при общем некритическом отношении к своему состоянию

В контрольной группе самооценка больных практически по всем сферам соответствовала объективным данным, при критической оценке своего состояния, что способствовало более высокому уровню социальной адаптации

Корреляционный анализ позволил выявить высокую степень обратной корреляционной зависимости между психопатологическими симптомами и сферами социальной адаптации Так, наибольшее дезадаптирующее влияние оказывали на семейную сферу, враждебность, притуплённый аффект, мало-контакгаость, пассивно-апатическая социальная отгороженность (г=0,5629-0,6292 р<0,001), на производственную: расстройства мышления, воли, аутизм (эмоциональная отгороженность, малоконтактность, пассивно-апатическая социальная отгороженность) и выраженность негативной симптоматики (г=0,5173-0,6563 р<0,001), на интимную сферу депрессия, бред, расстройство мышления, аутизм (эмоциональная отгороженность, малоконтактность, пассивно-апатическая социальная отгороженность) и суммарный показатель негативной симптоматики (г=0,5089-0,6900 р<0,001), на снижение круга общения аутизм и негативная симптоматика (г=0,7148-0,5105 р<0,001) Снижение критики к своему состоянию бьио взаимосвязано с расстройством мышления, притуплённым аффектом, малоконтакгаостью, пассивно-апатической социальной отгороженностью, стереотипным мышлением и суммарным показателем негативной симптоматики (г=0,5003-0,5935 р<0,001).

Факторный анализ позволил выделить пять значимых факторов, определяющих социальную дезадаптацию больных основной группы и необходимость недобровольной госпитализации- общая дезадаптация, психомоторное возбуждение, бредовые переживания, чувство вины и идеи величия (переоценка собственной личности). Выделение указанных факторов подтверждено результатами корреляционного анализа и анализом клинической картины психопатологических расстройств. С учетом выявленных клинических факторов социальной дезадаптации строилась психофармакотерапия, психосоциальная терапия и реабилитация на госпитальном этапе

ЛЕЧЕНИЕ И ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Стратегия психофармакотерапии разрабатывалась нами на основе модификации алгоритма терапии аффективно-бредовых расстройств у больных, находящихся на принудительном лечении, разработанная А С Дмитриевым и И Н Винниковой (2005)

Психофармакотерапия в условиях стационара проводилась в 4 этапа

1 этап - диагностический, продолжительность до 48 часов (комиссионный осмотр, определение ведущего синдрома и верификация поведенческих расстройств, определение режима наблюдения, выбор симптомов-мишеней, купирование острых психотических расстройств, составление заключения в суд)

2 этап - интенсивная психофармакотерапия (продолжительность 2-3 недели)' выбор препаратов (нейролептики нового поколения, корректоры); парентеральное введение высоких доз (оптимальных терапевтических), присоединение нормотимиков, ноотропов, гепатопротекторов

3 этап - стабилизирующая терапия (продолжительность 1-2 месяца) перевод на более свободный режим наблюдения, снижение доз препаратов до средних терапевтических, а в последующем - до минимальных терапевтических, перевод на таблетированные формы, присоединение социореабилита-ционных мероприятий и последующий перевод на препараты пролонгированного действия

4 этап - противорецидивная терапия (продолжительность от 2 недель до 1 месяца) продолжение приема нейролептиков пролонгированного действия, снижение доз препаратов до поддерживающих, интенсификация социо-реабилитационных мероприятий, подготовка к выписке из стационара На этом этапе нами реализовывалась индивидуальная и групповая программы социально-психологической реабилитации.

При острых аффективно-бредовых и галлюцинаторно-параноидных состояниях на первом и втором этапах применялось парентеральное введение препарата клопиксол-акуфаз в дозе 50-150 мг/сутки 1 раз в 2-3 дня с последующим переводом, на третьем этапе на пероральный прием На четвертом этапе назначался клопиксол-депо по 200 мг внутримышечно 1 раз в 2 недели В случаях преобладания бредовой симптоматики, после купирования ее на 1-2 этапах назначением внутримышечных или внутривенных инъекций га-лоперидола до 50-90 мг или аминазина в дозе до 500 мг в сутки, на втором этапе назначался рисполепт в дозе 4-8 мг в сутки с последующим снижением ее на третьем этапе до 2-4 мг в сутки в 1 прием (в вечернее время). В ряде случаев эта доза была достаточна для поддерживающей терапии в амбулаторных условиях, а при низкой комплаентности, на четвертом этапе больному назначался рисполепт-конста 25-50 мг 1 раз в 2 недели или клопиксол-

депо 200-500 мг 1 раз в две нежели. На данном этапе, при наличии расстройств аффективного и невротического регистров, хороший эффект достигался назначением препарата сероквель в дозе 200-400 мг в сутки.

Достаточно высокую эффективность проявил рисполепт и при парафрен-ных расстройствах При психопатоподобиых расстройствах лучше зарекомендовали себя традиционные нейролептики (галоперидол, аминазин, неулептил) на фоне внутримышечного введения модиген-депо в дозе 25-75 мг 1 раз в 2-3 недели или клопиксол-депо 200 мг внутримышечно 1 раз в две недели.

После снижения доз препаратов до поддерживающих и стабильности психического состояния в течение 10-14 дней пациенты выписывались из стационара на амбулаторную противорецидивную терапию (5 этап).

Разработанная нами программа психосоциальной терапии и реабилитации представляет собою систему информационных (психообразование), пси-хокоррекционных (ведение индивидуального случая и семейная психотерапия) и социокоррекционных воздействий, которые проводятся наряду с психофармакотерапией

Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация проводились после купирования психопатологической симптоматики и стабилизации психического состояния, дифференцированно, в зависимости от ведущего механизма формирования поведенческих расстройств в 3 этапа этап активных психосоциальных воздействий, этап закрепления новых социальных навыков, этап поддержки социального функционирования (первые два этапа - в условиях стационара и третий - во внебольничном звене) Формами реализации были психообразование пациентов, ведение индивидуального случая, семейная психотерапия и тренинг навыков разрешения конфликтов

Психообразование проводилось в форме групповой терапии-дискуссии в условиях отделения с другими больными Здесь же проводился тренинг социальных навыков

Индивидуальная психотерапия заключалась в следующем. При продуктивно-психотическом механизме формирования агрессивного поведения нами применялся эклектический подход, заключающийся в сочетании гештальтге-рапии и бихевиоральной психотерапии. Сущностью его являлось своеобразное противопоставление пациента его психопатологической симптоматике и агрессивному поведению при помощи техники «горячего стула». Особое внимание уделялось («чувствованию» пациента в переживания человека, объекта их агрессии. Затем проигрывались возможные варианты выхода из проблемной ситуации Пациентам предлагалось попросить прощения у объекта агрессии вначале виртуально, а затем, в присутствии врача - реально.

При негативно-личностном механизме формирования агрессивного поведения психотерапевтические техники были направлены на выработку негативного отношения к агрессивному поведению, обучению социально-

приемлемым формам разрешения конфликтной ситуации Значимым являлось вовлечение пациентов в тренинговую группу по эффективному разрешению конфликтов в сочетании с контролем над приемом медикаментов.

Третий этап реализовывался в условиях внебольничного звена в форме групповой психотерапии совместно с пациентами кабинета активного диспансерного наблюдения и инвалидами по психическому заболеванию. Наряду с тренингом навыков разрешения конфликтов, в программу входили психосоциальный тренинг и тренинг навыков общения

Повторное обследование (при выписке) при помощи шкалы РАКЗБ показало, что в результате терапии все позитивные симптомы статистически достоверно редуцировались, в общей сложности в 2,3 раза, а общие психопатологические симптомы - в 1,4 раза Сравнение результатов шкалы РА^Б больных основной и контрольной групп выявило, что редукция психопатологической симптоматики в основной группе статистически достоверно менее значительная, чем в контрольной Это свидетельствует о терапевтической резистентности данного контингента пациентов, необходимости более длительных сроков лечения и поддерживающей терапии во внебольничных условиях Среди позитивных резидуальных симптомов у них доминировали расстройства мышления, бредовые переживания и подозрительность, а из негативных - преобладали эмоциональная и пассивно-апатическая социальная отгороженность, нарушение абстрактного мышления; среди общих психопатологических синдромов доминировали малообщительность, снижение критичности к своему состоянию, ослабление контроля импульсивности, загруженность психопатологическими переживаниями и активная социальная уст-раненность Такое сочетание резидуальных позитивных, негативных и общих психопатологических симптомов нередко обусловливало отказ больных от приема медикаментов после выписки из стационара, что диктовало необходимость назначения поддерживающей терапии нейролептиками пролонгированного действия при тщательном контроле со стороны родственников и участкового врача-психиатра.

Катамнестическое исследование (со сроком катамнеза 1-3 года) показало, что в результате применения описанного алгоритма терапии и комплекса социо-реабилитавдонных мероприятий, у большинства больных повысился уровень социальной адаптации почти у 49% пациентов улучшилось материальное положение за счет трудоустройства преимущественно на низкоквалифицированные и временные работы, в 17% случаев пациенты создали семьи, существенно нормализовались взаимоотношения с родными и близкими.

выводы

1 Клиническая структура психических расстройств у больных шизофренией, госпитализированных в психиатрический стационар в недобровольном порядке определяется параноидным, аффективно-бредовым, психопато-подобным и парафренным синдромами.

1.1 Основной характеристикой данных расстройств было наличие в большинстве случаев повышенного аффекта с переоценкой значимости своей личности, что в свою очередь не приносило пациенту физических страданий и являлось почвой для отрицания у себя психического расстройства и отказа как от госпитализации и лечения, так и низкой комгогаентности

1 2 Больные шизофренией, госпитализированные в недобровольном порядке превосходят по степени выраженности всех позитивных синдромов в 2,1 раза больных, госпитализированных по собственной инициативе В первом случаев существенно доминируют бредовые переживания и расстройства мышления, идеи величия, подозрительность и враждебность, во втором - соматическая озабоченность, тревога, депрессия и моторная заторможенность.

1 3 Степень критического отношения к психопатологическим расстрой-

ствам, согласие на лечение и коплаентность составляют континуум на одном полюсе которого находятся пациенты с симптоматикой, в структуре которой имеются депрессивные и тревожные симптомы, что вызывает субъективное страдание у больных и создает своеобразный «эффект болезни», что является предпосылкой самостоятельного обращения за терапией и высокой комплаентностью На другом полюсе галлюцинаторно-параноидная, аффективно-бредовая и психопатопо-добная симптоматика в сочетании с несколько повышенным аффектом, которая не приносит пациентам субъективного страдания, что является одним их факторов отказа от госпитализации и терапии.

2 Преобладающими расстройствами поведения, на фоне психопатологической симптоматики, обусловливающие необходимость недобровольной госпитализации, почти в половине случаев была физическая агрессия, направленная на родных и близких пациента, а также окружающих; на втором месте изолированная агрессия по отношению к родным и на третьем -агрессия по отношению к окружающим.

3. Факторами некритичного отношения к болезни больных шизофренией, госпитализированных в психиатрический стационар в недобровольном порядке являются: сочетание высокого образовательного уровня и уровня притязаний в преморбиде с повышенным аффектом и идеями переоценки своей личности

4 Субъективная оценка уровня своего социального функционирования больными шизофренией, госпитализированными в недобровольном порядке во всех сферах в сравнении с объективными данными была существенно (почти в 2 раза) завышена. Это свидетельствует о некритическом отношении не только к психопатологической симптоматике, но и существенном снижении уровня личности, до степени не понимания сложившейся жизненной ситуации. Данное обстоятельство требует проведения комплекса социо-реабилитационных мероприятий, направленных на осознание пациентами особенностей своего социального функционирования и активации приспособительных механизмов с целью повышения социальной активности и уровня социально-психологической адаптации

5. Клиническими факторами, определяющими социальную дезадаптацию больных шизофренией, госпитализированных в недобровольном порядке являются психомоторное возбуждение, бредовые и галлюцинаторные переживания, идеи величия Среди негативных синдромов наибольшее значение имеют враждебность, притуплённый аффект, малоконтактность, пассивно-апатическая социальная отгороженность, расстройства мышления и воли,аутизм

6. Алгоритм психофармакотерпии больных шизофренией, госпитализированными в недобровольном порядке в условиях стационара должен проводится в 4 этапа 1 этап - диагностический, продолжительность до 48 часов, 2 этап - интенсивная психофармакотерапия (продолжительность 2-3 недели); 3 этап - стабилизирующая терапия (продолжительность 1-2 месяца); 4 этап - противорецидивная терапия (продолжительность от 2 недель до 1 месяца) После выписки начинается 5 Этап - амбулаторной про-тиворецидтной терапии.

7 Эффективность терапии больных шизофренией, госпитализированных в недобровольном порядке (по степени редукции психопатологической симптоматики) статистически достоверно менее значительная, чем в контрольной Это свидетельствует о терапевтической резистентности данного контингента пациентов, необходимости более длительных сроков лечения и поддерживающей терапии во внебольничных условиях нейролептиками пролонгированного действия.

8. Программа психосоциальной реабилитации больных шизофренией, госпитализированных в недобровольном порядке, включающая в себя систему информационных (психообразование), психокоррекционных (ведение индивидуального случая) и социокоррекционных (семейная терапия и психосоциальный тренинг) воздействий, которые проводятся наряду с психофармакотерапией, позволяет существенно повысить уровень социального функционирования больных, в том числе материальное положение и семейную адаптацию, а также снизить риск совершения ими ООД

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Руженков В А., Щербак Н А Информационное обеспечение принятия решения о недобровольной госпитализации больных шизофренией // Актуальные вопросы психиатрии и медицинской психологии - Воронеж, 2006. -С. 46-51.

2 Руженков В.А, Щербак Н А Особенности социальной адаптации больных шизофренией, направленных в психиатрический стационар в недобровольном порядке // Университетская наука взгляд в будущее. Сборник трудов 71 итоговой научной конференции КГМУ и сессии ЦентральноЧерноземного научного Центра РАМН (февраль 2006 года). - Том II. -С 143-144.

3 Щербак Н А Распространенность и причины госпитализации больных шизофренией в психиатрический стационар в недобровольном порядке Н Молодежная наука и современность 71-я итоговая межвузовской конференция студентов и молодых ученых (18-19 апреля 2006 года) В 2-х частях ЧастьI.-Курск,2006.-С 260

4 Руженков В А., Щербак Н А Некоторые особенности лечения больных шизофренией, госпитализированных в психиатрический стационар в недобровольном порядке // Социальные преобразования и психическое здоровье. Материалы 2-го национального конгресса по социальной психиатрии Москва 29-30 ноября 2006 года. - М, 2006. - С 80-81.

5 Руженков В.А, Тужилова М Б, Можайцев А В, Щербак Н А Модель организации и функции кабинета активного диспансерного наблюдения // Прикладные информационные аспекты медицины - 2006 - Том 9 - №2 -С 156-161

6 Руженков В А., Щербак Н А. Проблемы недобровольной госпитализации и лечения больных шизофренией // Успехи современного Естествознания.-2006 -С 12-15

7 Руженков В А, Щербак Н.А Нейролептики нового поколения в протоколе лечения больных шизофренией, госпитализированных в психиатрический стационар в недобровольном порядке II Университетская наука-взгляд в будущее Сборник трудов 72-й научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН. - Курск, 2007 -Том 1.-С. 157-158

8 Руженков В А, Щербак Н.А Клиническая структура психических расстройств у больных шизофренией, госпитализированных в психиатрический стационар в недобровольном порядке и алгоритм психофармакотерапии // Сибирский вестник психиатрии и наркологии -2007 - №4. - С 94-97

9 Руженков В А, Щербак Н.А Клинические характеристики и современные методы лечения больных шизофренией, госпитализированных в психиатрический стационар в недобровольном порядке // Вестник новых медицинских технологий -2007 — № 4. - С 129-132

Подписано в печать 27 03 2008 Формат 60x84/16 Гарнитура Times Усп п л 1,0 Тираж 100 экз. Заказ 65 Оригинал-макет подготовлен и тиражирован в издательстве Белгородского государственного университета. 308015, г Белгород, ул Победы, 85

Проблема недобровольной госпитализации лиц с психическими расстройствами является актуальной, так как помещение в психиатрическую больницу против воли самого пациента или его законных представителей сопоставимо с лишением свободы (Т.Б.Дмитриева, И.Я.Гурович, 1991; Н.Г.Салищева, 1997). Причем в последние годы Г.А.Петтай (2000), наблюдается тенденция к увеличению числа пациентов, поступивших в недобровольном порядке, несмотря на то, что общее число поступивших на стационарное лечение уменьшается (В. Lay et al., 2007). Эти данные говорят о том, что симптоматика психических заболеваний усложняется, становится более острой и тяжелой, увеличивается количество больных, склонных к социально опасным действиям.

К числу факторов риска ОДЦ (З.Б.Положая, 2000), относятся биологические, личностно-типологические, экзогенные, интоксикационные, включая злоупотребление спиртным и иными психоактивными веществами, клинические, связанные с характером психопатологических нарушений и прогреди-ентностью заболевания, а также организационные, предполагающие отсутствие или низкое качество психиатрической помощи. Важное место в этом ряДУ Чуркин А.А. (1998), Шостакович Б.В. (2001) отводят социальным факторам, то есть конкретным условиям макро- и микросоциальной среды, в которой находится психически больной. При этом социальная среда может оказывать «как саногенное, так и патогенное влияние».

Среди недобровольно госпитализированных в психиатрический стационар преобладают больные шизофренией, занимающие от 56,8% до 78% (И.В.Москаль, 1994; В.Г.Косенко с соавт., 1995; В.А.Тихоненко с соавт., 1995; J.Rabinowitz et al., 1995), причем они характеризуются высоким удельным весом агрессивных поступков (почти 60% случаев), а в клинической картине преобладают маниакальные расстройства над депрессивными. В совершении ООД больными шизофренией существенную роль играют психотические симптомы и наличие криминального опыта в анамнезе (T.Laajasalo, H.Hakkanen, 2007), а также психопатоподобный синдром (R.A. Schug et al., 3

2007; A.Freskin et al., 2007). Такие больные чаще совершают ООД, по сравнению с пациентами с эндогенным процессом и депрессивной симптоматикой (M.Soyka et al., 2007). Особым риском совершения ООД обладают больные шизофренией, употребляющие наркотики и алкоголь (K.Sevecke et al., 2005).

Среди госпитализированных в недобровольном порядке преобладают лица мужского пола - более 70% (Н.А.Антошкина с соавт., 2000) в возрасте до 40 лет (В.Г.Косенко с соавт., 1995; A.Lucksted , R.Coursey, 1995; R.K. Ries et al., 2000). Большинство из них представляют опасность для себя или окружающих, а предотвращение этой опасности напрямую связано с проблемой профилактики ООД и имеет наибольшее значение (В.П.Котов, М.М.Мальцева, 1994; 2004; A.Nordstram et al., 2007).

Несмотря на высокий удельный'вес больных шизофренией, госпитализируемых в недобровольном порядке до настоящего времени не разработан алгоритм их лечения и программа психосоциальной реабилитации в условиях стационара.

В связи с этим, целью исследования была разработка дифференцированных подходов к лечению и социально-психологической реабилитации больных шизофренией, госпитализированных в недобровольном порядке, на основе выявления клинико-социальной специфики данного контингента. Задачи исследования:

1. Изучение клинических особенностей психопатологических расстройств больных шизофренией, госпитализированных в недобровольном порядке.

2. Определение преобладающих расстройств поведения вследствие психопатологической симптоматики, послуживших причиной недобровольной госпитализации.

3. Верификация особенностей социально-психологической адаптации больных шизофренией, госпитализированных в недобровольном порядке.

4. Разработка алгоритма психофармакотерапии и программы психосоциальной реабилитации изучаемого контингента больных шизофренией.

Научная новизна. Впервые на клинически репрезентативном материале (сплошная выборка по целому региону) получены новые данные о клиниче4 ских особенностях шизофрении, детерминирующих расстройства поведения, создающие угрозу жизни самим больных либо лицам, их окружающих. Впервые изучены особенности социально-психологической адаптации указанного контингента в соотнесенности с клиническим выражением психопатологических расстройств. Установлены ведущие корреляционные зависимости психопатологических расстройств со сферами социальной адаптации. Верифицировано отношение больных шизофренией к имеющемуся расстройству психики, а также ведущие причины отказа от добровольного лечения. Определены клинические факторы социально-психологической дезадаптации указанного контингента.

Практическая значимость. На основе проведенного исследования разработан алгоритм и дифференцированные подходы к психофармакотерапии больных шизофренией, госпитализированных в психиатрический стационар в недобровольном порядке и разработана программа психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации указанного контингента. Практические результаты настоящего исследования могут служить базой для разработки дифференцированных методов терапии больных с другими психическими расстройствами. Реализация указанного комплекса позволит существенно снизить риск совершения ООД указанным контингентом, повысить уровень их социальной адаптации и качество жизни.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы Белгородской областной клинической психоневрологической больницы, Грайворонской областной психиатрической больницы, используются в лекционных курсах кафедры психиатрии, наркологии и клинической психологии БелГУ, на кафедре психиатрии с наркологией Воронежской государственной медицинской академии.

Апробация результатов исследования. Результаты работы докладывались: на третьей итоговой научно-практической конференции клинических ординаторов, интернов и молодых ученых Белгородского государственного университета «Актуальные вопросы современной клинической медицины», г.Белгород (29 апреля 2005 г.), на областном совещании врачей-психиатров

Белгородской области «Преемственность больничного и внебольничного звеньев психиатрической службы в оказании помощи больным, совершившим общественно-опасные действия и госпитализированных в недобровольном порядке» (18 мая 2005 г.), на 8-ой Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии» (Воронеж, 25 января 2006 г.), на четвертой итоговой научно-практической конференции клинических ординаторов, интернов и молодых ученых БелГУ «Актуальные вопросы современной клинической медицины», г.Белгород (29 апреля 2006 г.), на межкафедральной конференции кафедры психиатрии, наркологии и клинической психологии БелГУ и кафедры медико-биологических дисциплин 23 ноября 2007г., на заседании проблемного совета по социальной и клинической психиатрии в ГНЦ СиСП им. В.П.Сербского 24 января 2008 г.

Публикация материалов исследования. Основное содержание диссертации изложено в 9 публикациях (в т.ч. 2 по списку ВАК), список которых приводится в конце автореферата.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая структура психических расстройств у больных шизофренией, госпитализированных в психиатрический? стационар в недобровольном порядке определяется* параноидным, аффективно-бредовым, психопато-подобным и парафренным синдромами.,

1.0. Основной-характеристикой данных расстройств было наличие в большинстве случаев повышенного аффекта с переоценкой значимости своей личности, что в свою очередь* не приносило пациенту физических страданий-и, являлось почвой для отрицания у себя психического1 расстройства и отказа как от госпитализации излечения, так и низкой комплаентности.

1.1. Больные шизофренией, госпитализированные в недобровольном порядке превосходят по степени выраженности всех позитивных синдромов в 2,1 раза больных, госпитализированных по собственной инициативе. В первом случаев существенно доминируют бредовые переживания и расстройства-мышления; идеи величия; подозрительность и враждебность, во втором - соматическая озабоченность, тревога, депрессия и моторная заторможенность.

1.2. Степень критического отношения к психопатологическим расстройствам, согласие на лечение и коплаентность составляют континуум: на одном полюсе которого находятся пациенты с симптоматикой, в структуре которой имеются депрессивные и тревожные симптомы, что вызывает субъективное страдание у больных и создает своеобразный эффект болезни», что является предпосылкой самостоятельного обращения за терапией и высокой комплаентностью. На другом полюсе галлюцинаторно-параноидная, аффективно-бредовая и психопатопо-добная симптоматика в сочетании с несколько повышенным аффектом, которая не приносит пациентам субъективного страдания, что является одним их факторов отказа от госпитализации и терапии.

2. Преобладающими расстройствами поведения, на фоне психопатологической симптоматики, обусловливающие необходимость недобровольной госпитализации, почти в половине случаев была физическая агрессия, направленная на родных и близких пациента, а также окружающих; на втором месте изолированная агрессия по отношению к родным и на третьем — агрессия по отношению к окружающим.

3. Факторами некритичного отношения к болезни больных шизофренией, госпитализированных в психиатрический стационар в недобровольном порядке являются: сочетание высокого образовательного уровня и уровня притязаний в преморбиде с повышенным аффектом и идеями переоценки, своей личности.

4. Субъективная оценка уровня своего социального функционирования больными шизофренией, госпитализированными в недобровольном порядке во всех сферах в сравнении с объективными данными была существенно (почти в 2 раза) завышена. Это свидетельствует о некритическом отношении не только к психопатологической симптоматике, но и существенном снижении уровня личности, до степени не понимания сложившейся жизненной ситуации. Данное обстоятельство требует проведения комплекса социо-реабилитационных мероприятий, направленных на осознание пациентами особенностей своего социального функционирования и активации приспособительных механизмов с целью повышения социальной активности и уровня социально-психологической адаптации.

5. Клиническими факторами, определяющими социальную дезадаптацию больных шизофренией, госпитализированных в недобровольном порядке являются: психомоторное возбуждение, бредовые и галлюцинаторные пе

136 реживания, идеи величия. Среди негативных синдромов наибольшее значение имеют враждебность, притуплённый аффект, малоконтактность, пассивно-апатическая социальная отгороженность, расстройства мышления и воли, аутизм.

6. Алгоритм психофармакотерпии больных шизофренией, госпитализированными в недобровольном порядке в условиях стационара должен проводится в 4 этапа: 1 этап — диагностический, продолжительность до 48 часов; 2 этап - интенсивная психофармакотерапия (продолжительность 2-3 недели); 3 этап — стабилизирующая терапия (продолжительность 1-2 месяца); 4 этап - противорецидивная терапия (продолжительность от 2 недель до 1 месяца): После выписки начинается 5 этап — амбулаторной про-тиворецидивной терапии.

7. Эффективность терапии больных шизофренией, госпитализированных в недобровольном порядке (по степени редукции психопатологической' симптоматики) статистически достоверно менее значительная, чем в контрольной. Это свидетельствует о терапевтической резистентности данного контингента пациентов, необходимости более длительных сроков лечения и поддерживающей терапии во внебольничных условиях нейролептиками пролонгированного действия.

8. Программа психосоциальной реабилитации больных шизофренией, госпитализированных в недобровольном порядке, включающая в себя систему информационных (психообразование), психокоррекционных (ведение индивидуального случая) и социокоррекционных (семейная терапия и психосоциальный тренинг) воздействий, которые проводятся наряду с психофармакотерапией, позволяет существенно повысить уровень социального функционирования больных, в том числе материальное положение и семейную адаптацию, а также снизить риск совершения ими ООД.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

С помощью клинико-психопатологического, клинико-динамического, психологического и статистического методов исследования, было обследовано 75 больных шизофренией, госпитализированный в психиатрический стационар в недобровольном порядке (в соответствии со ст. 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании») по решению суда, 27 лиц мужского и 23 женского пола в возрасте от 17 до 55 лет - основная-группа, и 50 больных шизофренией (20 мужчин и 30 женщин) в возрасте от 21 и до 50 лет, госпитализированных в психиатрический стационар по собственной инициативе — контрольная группа.

В результате исследования было установлено следующее.

Установлено, что возраст пациентов основной группы на период госпитализации был статистически достоверно (t > 2,1 р<0,05) выше, чем в контрольной. Так более половины - 44 (58,7%) пациентов основной группы находились в возрастном диапазоне 31-50 лет, а большинство контрольной группы - 37 (74%) человек в возрасте 21—40 лет. Лица мужского пола ос» новной группы были в возрасте 19 — 55 лет (39,2il,8 года), а контрольной 21-50 (33±2,3) лет. Соответственно женщины были в возрасте 17— 55 (42,6 ± 1,7) лет и 27 - 50 (37,7 ± 1,5) лет.

Выявлено, что в основной группе у пациентов был статистически достоверно (х"=12,102, р<0,001) более высокий уровень образования, чем в контрольной: почти половина больных (48%) больных имели высшее и неоконченное высшее образование, а в контрольной всего 8 (16%). Причем среди лиц женского пола высшее образование было в 61,8% случаев, что в 1,7 раза выше, чем у мужчин.

На период исследования более половина больных — 53% имели группу инвалидности по психическому заболеванию, 23% были безработными и только 18;7% работали, остальные 5,3% были пенсионерами по возрасту. Статистически достоверных различий с контрольной группой не установлено.

Обращал на себя внимание высокий уровень семейной дезадаптации больных шизофренией, госпитализированных в психиатрический стационар в недобровольном порядке — у большинства из них к моменту исследования никогда не было собственной семьи — 45,3%, а в 33,3% случаев они были разведены. Сравнительный анализ не выявил значительных отличий по характеристикам семейного положения пациентов основной и контрольной группе.

Возраст начала эндогенного процесса в основной (31,0±1,4 года) группе был статистически достоверно (t>2,0 р<0,05) более поздним, чем в контрольной (27,3±1,2 года). Причем у лиц женского пола основной группы начало заболевания было более поздним, чем у мужчин: соответственно 14-45 (33,8±1,6) лет и 14-42 (29,1±1,5) года (t >2,1 р<0,05). Таким образом, пациентов основной группы отличало более позднее начало эндогенного процесса и более высокий образовательный уровень.

Было установлено, что в основной и в контрольной группах, длительность заболевания была до 10 лет (соответственно 64,1% и 68%). Поступление в психиатрический стационар в недобровольном порядке было в половине случаев - 38 (50,7%) первым-вторым по счету, а в контрольной группе -16 (32%) - различия статистически недостоверны. Данное обстоятельство позволяет заключить, что длительность заболевания, количество предшествующих госпитализаций и опыт лечениям психиатрическом стационаре на критическое отношение к болезни и согласие на лечение влияния не оказывают.

Было установлено, что в основной группе преобладали пациенты с ведущими параноидным и аффективно-бредовым синдромами, они составили 80%. В тоже время в контрольной группе доминировали лица с депрессивно-ипохондрическим, астено-депрессивным и депрессивно-бредовым синдромами, занимавшие 74%.

Установлено, что клиническая картина психопатологических расстройств у больных основной группы определялась характерными особенностями синдрома: наряду с бредовыми идеями преследования и воздействия, выраженной психопатоподобной симптоматикой присутствовал несколько повышенный аффект с идеями переоценки собственной личности, что препятствовало критическому отношению к своему состоянию и расстройствам поведения и диктовало необходимость недобровольной госпитализации. В то же время у больных контрольной группы ведущая психопатологическая симптоматика сочеталась со сниженным аффектом, тревожными симптомами и соматическими сенсациями, что создавало «эффект заболевания» и определяло самостоятельное обращение за психиатрической помощью.

В результате исследования было выявлено, что больные наиболее часто проявляли агрессию по отношению к родным, что в сумме с сочетанной агрессией составило 78,6%, в то же время изолированная агрессия по отношению к окружающим составила всего 21,3%. Данное обстоятельство необходимо учитывать при разработке программы комплексной социально-психологической реабилитации и реадаптации пациентов в микросоциальной среде.

Результаты обследования больных основной и контрольной группы при помощи шкалы PANSS показало, что основная группа статистически достоверно превосходит контрольную по степени' выраженности всех позитивных синдромов (общий балл в 2,1 раза выше), существенно доминировали бредовые переживания и расстройства мышления, возбуждение, идеи величия, подозрительность и враждебность, при снижении критичности к своему состоянию. В то же время в контрольной группе преобладали соматическая озабоченность, тревога, чувство вины, депрессия и моторная заторможенность.

Анализ объективного уровня социальной адаптации больных основной группы соотнесенного с субъективными представлениями пациентов показал, что в семейной, производственной, административно-правовой, духовной, интимной сферах больные неадекватно высоко оценивали свой уровень функционирования, который объективно был статистически достоверно (р<0,001) на более низком уровне. Аналогично они оценивали и свои хобби-интересы, круг общения, физическую работоспособность и интеллектуальную продуктивность при общем некритическом отношении к своему состоянию.

В контрольной группе самооценка больных практически по всем сферам соответствовала объективным данным, при критической оценке своего состояния, что способствовало более высокому уровню социальной адаптации.