Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Общественная опасность лиц, страдающих психическими расстройствами (клинико-патогенетический и реабилитационный аспект)

На правах рукописи

Усов Григорий Михайлович

ОБЩЕСТВЕННАЯ ОПАСНОСТЬ ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ (КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ АСПЕКТЫ)

14.00.18 - «Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

003 168648

Томск-2008

003168648

Работа выполнена в ГУ НИИ психического здоровья Томского научног центра СО РАМН и в ГОУ ВПО «Омская государственная медицинска академия» Росздрава

Научный консультант:

доктор медицинских наук, Семке Аркадий Валентинович

профессор ГУ НИИ психического здоровья

Томского научного центра СО РАМН

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Сумароков Андрей Алексеевич, Красноярская государственная медицинская академия

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Дресвянников Владимир Леонидович Новосибирский государственный медицинский университет

Голдобина Оксана Анатольевна, КГУЗ «Алтайская краевая клиническая психиатрическая больница им 10 К Эрдмана»

Ведущая организация Государственный научный центр социальной 1 судебной психиатрии им В П Сербского Росздрава

Защита диссертации состоится «18» июня 2008 года в 10 00 часов н заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001 030 0 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра Сибирског отделения РАМН по адресу 634014, г Томск, Сосновый бор, ГУ НИИ ИЗ ТН СО РАМН

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психическог здоровья Томского научного центра Сибирского отделения РАМН

Автореферат разослан -'¿¿^¿с' 2008 года

Ученый секретарь

совета по защите докторских _ -о

и кандидатских диссертаций, Г'

кандидат медицинских наук Перчаткина О Э

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Проблема соотношения психических расстройств,

криминального поведения и социума активно дискутируется на протяжении

многих лет и в настоящее время она далека от разрешения (Дмитриева Т Б, 2006,

Шостакович Б В , 2006 Семке В Я , 2007, Urbamok F , Rossegger А , Endrass J,

2006) Это связано с ростом преступности (Мохонько А Р, 2000, Агарков А А ,

2003, Taylor РJ, Gunn J, 1999, Wallace С, Mullen P, Burgess P, 2004),

изменениями законодательства (Гусев С И, Снегирева Г Я , 2002, Abdalla-Filho

Е, 2002, Zemishlany Z, 2007), а также ктинико-реабилитационных подходов в

отношении лиц, страдающих психическими расстройствами (Стяжкин В Д,

Тарасевич Л А, 2000, 2006, Ширяев ГП, Завьялов НЕ, 2005, Котов ВП,

Мальцева М М, Булыгина В Г и др, 2005, Spitzer С, Dudeck М, Liss Н et al,

2001) В связи с сохраняющимся высоким риском совершения психически

больными тяжких насильственных правонарушений, предупреждение их

общественно опасных деяний является одной из первостепенных задач

психиатрии (Котов В П, Мальцева М М, 1999,2006, Lauber С , Rossler W , 2007).

Несмотря на активное изучение проблемы общественной опасности

психически больных, она сохраняет свою актуальность до настоящего момента в

связи с недостаточной эффективностью существующей концепции медицинских

мер профилактики Это приводит к совершению больными повторных

правонарушений после прекращения активных терапевтических мероприятий

(Айсаев А Т, 2003, Котов В П, Карпов А С , Мальцева М М, 2004, Bartlett А,

Hassel Y, 2001, Lamberti JS, 2007) В последние годы выделены несколько

наиболее перспективных направлений дальнейших научных исследований,

прогресс в которых позволит приблизиться к решению данной проблемы

С учетом комплексного подхода к причинам общественно опасных деяний,

обусловленных совокупностью клинических, психологических и социальных

факторов, определение роли последних позволит прогнозировать и уменьшать

вероятность совершения тяжких деликтов (Положая ЗБ, 1999, 2000, Хамитов

Р Р , 2003, Кондратьев Ф В , 2006, Семке А В , Сторожева Т А , 2007, Skeem J L ,

Mulvey E P , Appelbaum P et al, 2004) Данная концепция диктует необходимость поиска новых предикторов общественной опасности психически больных (Агафонов СН, 2000, SwartzMS et al, 1998, Swanson J et al, 1999, Monahan J, 2000, Hodgins S , Muller-Isberner R, 2004)

Сохраняется потребность в совершенствовании терапевтических подходов, разрабатываемых с учетом новейших организационных форм оказания психиатрической помощи (полипрофессиональный бригадный подход), а также их адаптация к контингенту опасных пациентов (Дмитриева Т Б , 2004, Стяжкин В Д, Тарасевич Л А , 2004, Букреева Н Д, Мерзликин А Д, 2006, Дмитриев А С , Морозова М В , Савина О Ф , 2007, Zigmond A S , 1998, Spitzer С , Dudeck М, Liss Н et al, 2001, Heskestad S, Tytlandsvik M, 2008) Большое значение имеет также адаптация проводимых мер профилактики к специфике организации психиатрической помощи в регионах (Семке В Я, 2001, Голдобина О А, 2003) Несмотря на увеличение роли подразделений амбулаторной службы в работе с опасными больными, основная нагрузка по профилактике общественной опасных деяний ложится на внутрибольничные формы ее осуществления (Котов В П, Карпов А С, Мальцева М М , 2004, Букреева Н Д, Мерзликин А Д, 2006) В связи с этим приоритетным является внедрение новых форм работы именно в деятельность психиатрических стационаров

Актуальной является разработка научно обоснованных инструментов оценки эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий, а также критериев прекращения медицинских мер в стационарных условиях (Дмитриев АС и др, 2003, 2004, 2006, Лифшиц АЕ, Лифшиц А А, 2004, Верходанова ТВ, 2006, Reed J, 1997, O'Reilly RL, 2001) He реализована концепция оценки реальной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами, основанная на широком эпидемиологическом изучении репрезентативных групп пациентов (Недопил Н, 2001, Cure S , Chua W L , Duggan L et al, 2005) с выделением различных форм их общественно опасного поведения (Королькова И И, Дресвянников В Л , 2000)

Цель исследования - выявление клинико-патогенетических закономерностей формирования общественно опасных форм поведения у лиц, страдающих психическими расстройствами, и разработка на этой основе дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий

Задачи исследования:

1 Изучить клинические проявления и динамику психических расстройств в тесной связи с характером общественно опасного деяния и применяемой мерой медицинского характера, а также спрогнозировать потребность в данном виде психиатрической помощи на ближайшие годы

2 Определить социальные характеристики пациентов, к которым применяются стационарные формы профилактики общественной опасности, и оценить их роль в совершении правонарушений

3 Оценить совокупность клинических и социальных характеристик в группах пациентов с криминальным и некриминальным уровнем общественной опасности (находящихся на принудительном лечении и госпитализированных недобровольно), определяющих их принадлежность к названным уровням

4 Оптимизировать оказание специализированной помощи пациентам, представляющим общественную опасность, с помощью разработки и внедрения научно обоснованных дифференцированных программ лечебно-реабилитационных мероприятий

Положения, выносимые на защиту.

1 Общественная опасность лиц, страдающих психическими расстройствами, проявляется в двух уровнях опасного поведения- криминального и некриминального, что соответствует принудительному лечению и недобровольной госпитализации по критерию опасности для окружающих

2 Формирование общественной опасности криминального уровня определяется взаимодействием клинических проявлений заболевания с антисоциальными личностными тенденциями и отрицательным влиянием микросоциума, некриминальная опасность обусловлена преимущественно клиническим

компонентом и имеющим место в ряде случаев фактором средового неблагополучия

3 Комплексные лечебно-реабилитационные программы, разработанные с учетом роли выявленных факторов в генезе противоправной активности пациентов, позволили добиться достоверной положительной динамики психического состояния (р<0,01) и снижения уровня общественной опасности (р<0,01)

4 Перевод на амбулаторный этап профилактики общественной опасности должен осуществляться после достоверного улучшения по всему комплексу факторов, реализовавшихся при совершении опасного деяния

Научная новизна исследования.

В процессе выполнения работы в масштабе региона проведена оценка применения стационарных принудительных и непринудительных мер медицинского характера с определением их вклада в общий объем психиатрической помощи

Получены систематизированные сведения о закономерностях клинических проявлений и динамики психических расстройств у пациентов, представляющих общественную опасность Изучена патогенетическая роль микросоциально-средовых и личностных факторов, участвующих в совершении общественно опасных деяний этими больными

В сравнительном аспекте дана характеристика пациентов, совершивших уголовно наказуемые общественно опасные деяния и получавших различные виды стационарного принудительного лечения Установлены достоверные различия между пациентами, находившимися в трех типах больниц общей, специализированной и специализированной с интенсивным наблюдением

На основе данных факторного анализа выделены два уровня общественной опасности криминальный и некриминальный Комплексная оценка вклада клинических, личностных и социальных переменных позволила определить их приоритет в формировании противоправного поведения пациентов с продуктивно-психотическим и негативно-личностным механизмом совершения криминальных общественно опасных деяний, а также противоправных деликтов, некриминального

уровня Предложена комплексная модель формирования антисоциального поведения психически больных, учитывающая роль выделенных факторов

С учетом полученных данных об особенностях формирования и проявлений общественно опасного поведения лиц, страдающих психическими расстройствами, были разработаны и апробированы дифференцированные поэтапные лечебно-реабилитационные программы Их разработка основывалась на результатах кластерного анализа для четырех групп больных со специфическим набором клинических, личностных и социально-бытовых характеристик, соответствующих степени их участия в реализации опасного деяния На основании оценки эффективности предложенных схем лечения и реабилитации были предложены критерии перевода на амбулаторный этап, основанные на показателях, свидетельствующих о достаточной редукции психопатологической симптоматики и степени общественной опасности Практическая значимость результатов исследования. Полученные на основе клинико-эпидемиологического анализа сведения о масштабе применения стационарных форм первичной и вторичной профилактики общественной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами, позволили составить прогноз потребности в них на ближайшие годы Учет динамических колебаний численности и особенностей контингента больных используется при планировании работы стационарного звена психиатрической службы Омской области

Знание патогенетических факторов, участвующих в формировании опасного поведения психически больных, позволило определить направления воздействия для лечебных и реабилитационных мероприятий С помощью кластерного анализа обосновано выделение четырех самостоятельных групп больных, нуждающихся в разработке терапевтических программ Предложенные дифференцированные схемы лечебно-реабилитационных мероприятий, разработанные с учетом клинико-социальных особенностей и уровня опасности больных, позволили достоверного улучшить психическое состояние и добиться редукции степени общественной опасности при осуществлении стационарных форм первичной и

вторичной профилактики Внедрение разработанных программ и критериев выписки позволило стандартизировать процесс оказания психиатрической помощи, обеспечить сопоставимость врачебных оценок

Полученные сведения о клинико-динамических особенностях психических расстройств у пациентов, представляющих общественную опасность, а также о механизмах формировании у них противоправного поведения имеют значение для дальнейшего научного изучения проблемы, а также могут быть использованы в последипломном преподавании психиатрии и судебной психиатрии

Внедрения в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику здравоохранения на базе следующих психиатрических учреждений ГУЗ Омской области «Клиническая психиатрическая больница им НН Солодникова», КГУЗ «Алтайская краевая клиническая психиатрическая больница им 10 К Эрдмана», ОГУЗ «Новосибирская областная психиатрическая больница №6 специализированного типа», ГУЗ Читинской области «Областная психиатрическая больница №2», КГУЗ «Пермская краевая клиническая психиатрическая больница №1»; ГУЗ «Республиканская психиатрическая больница» г Чебоксары В своей деятельности ими используются разработанные дифференцированные лечебно-реабилитационные программы, а также критерии выписки из стационара при осуществлении внутрибольничных форм первичной и вторичной профилактики общественной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами

Материалы диссертации включены в программу обучения интернов и клинических ординаторов по специальности «психиатрия», а также используются при реализации образовательных программ в рамках циклов последипломного образования по психиатрии для врачей в следующих вузах ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Росздрава (кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии), ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Росздрава (кафедра психиатрии и наркологии с курсом клинической психологии ФПК и ППС), ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия» Росздрава (кафедра

психиатрии и наркологии с курсом последипломного образования), ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Росздрава (кафедра психиатрии, наркологии и медицинской психологии), ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им ЕА Вагнера» Росздрава (кафедра последипломной подготовки врачей по психиатрии, психотерапии, медицинской психологии и наркологии), ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Росздрава (кафедра психиатрии), ГОУ ДГЮ «Новокузнецкий институт усовершенствования врачей» Росздрава (кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии)

Апробация диссертации. По материалам диссертации опубликовано 45 работ, 9 из которых - в ведущих научных журналах, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора наук

Основные положения работы доложены на региональных, межрегиональных, Всероссийских и международных конференциях, в числе которых X, ХП и XIII отчетные научные сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 2001,2005, 2007), межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы современной психиатрии» (Омск, 2002), I Всероссийская междисциплинарная конференция «Депрессивные расстройства фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы» (Томск, 2003), Межрегиональная конференция «Психическое здоровье населения Сибири» (Барнаул, 2003), Международная научно-практическая конференция «Конституция Российской Федерации 1993 года и развитие отечественного юсударства и права» (Омск, 2003), Рабочее совещание «Профилактика общественно опасных действий лиц с тяжелыми психическими расстройствами во внсбольничных условиях» (Тверь, 2004), Российская конференция «Современные тенденции оказания психиатрической помощи» (Москва, 2004), Межрегиональная конференция «Клиника, адаптация и реабилитация больных шизофренией» (Томск, 2004), Первый национальный конгресс по социальной психиатрии «Психическое здоровье и безопасность в обществе» (Москва, 2004), Российская

конференция «Дискуссионные вопросы наркологии профилактика, лечение и реабилитация» (Иваново, 2005), XIV съезд психиатров России (Москва, 2005), Всероссийское совещание «Современные подходы к управлению качеством психиатрической и судебно-психиатрической служб страны» (Санкт-Петербург, 2006), Научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 25-летию ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока» (Томск, 2006), Межрегиональное рабочее совещание «Качество и эффективность профилактики опасных действий психически больных» (Омск, 2006); Второй национальный конгресс по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье» (Москва, 2006), Межрегиональная научно-практическая конференция «Агрессия и психическое здоровье населения Сибири» (Новосибирск, 2006), Межрегиональная научно-практическая конференция «Вопросы охраны психического здоровья» (Барнаул, 2007), Всероссийская школа молодых ученых в области психического здоровья «Психиатрия XXI века традиции и инновации» (Суздаль, 2007), Всероссийская конференция «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва, 2007), Вторая Всероссийская конференция с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2008)

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 444 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя литературы (484 наименования, из них 244 зарубежных), а также приложения В работе представлены 34 таблицы, 68 рисунков Исследование проиллюстрировано 6 клиническими наблюдениями

Материал и методы исследования. Исследование проводилось на базе ГУЗ Омской области «Клиническая психиатрическая больница им Н Н Солодникова» (ГУЗ ОО «КПБ») В соответствии с современной концепцией изучения опасности на материале эпидемиологически репрезентативных групп пациентов, нами были исследованы две популяции больных, находившиеся на

стационарном принудительном лечении, и недобровольно госпитализированные в связи с непосредственной опасностью для окружающих

Реализация научной программы осуществлялась в несколько последовательных этапов На первом этапе - эпидемиологическом - определялся масштаб применения стационарных форм профилактики общественной опасности (принудительного лечения и недобровольной госпитализации) в Омской области Распространенность данного явления оценивалась за девятилетний период времени - с 1997 по 2005 годы Данные временные рамки были установлены исходя из того, что в 1997 году вступил в силу ныне действующий Уголовный кодекс РФ Это предполагало единство подходов в квалификации общественно опасных деяний и обеспечивало сопоставимость данных, полученных за разные годы

Основным материалом для исследования на данном этапе послужили данные, полученные из базы данных отдела автоматизированных систем управления ГУЗ 00 «КПБ» В итоге бычи получены сведения о 3097 недобровольных госпитализациях по критерию опасности для окружающих и 1324 случаях назначения стационарного принудительного лечения.

Второй этап был посвящен изучению двух групп лиц, страдающих психическими расстройствами, с различной степенью общественной опасности В основную группу сплошным методом было включено 475 пациентов, находившихся на стационарном принудительном лечении в 2002-2005 годах (средний возраст 31,7^11,7 лет, соотношение мужчин и женщин - 9,8 1) Внутри нее были выделены три подгруппы в зависимости от применяемой меры 237 человека из больницы общего типа, 149 человек из стационара специализированного типа и 89 - из больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением Группа сравнения была сформирована методом случайного выбора из всего массива больных, поступивших в недобровольном порядке по критерию опасности для окружающих в 2002-2005 годах Ее объем составил 237 человек Средний возраст пациентов в группе сравнения составил 40,4+14,2 года, а соотношение больных по полу было 2 1 в пользу мужчин

В результате углубленного изучения этих групп нами была получена подробная описательная характеристика клинических, социальных и личностных особенностей больных, представляющих общественную опасность Затем был проведен сравнительный анализ двух субпопуляций пациентов путем последовательного сопоставления их по всем признакам, что позволило выявить комплекс характеристик, достоверно отличающих пациентов, совершивших уголовно наказуемые деяния, от лиц, опасность которых не являлась криминальной

Полный объем научно-клинической информации был получен в результате личного обследования пациентов, расспроса лиц из ближайшего окружения больных и тщательного анализа медицинской документации В качестве источника сведений о пациентах нами использовались истории болезни пациентов, находившихся на стационарном принудительном лечении, амбулаторные карты пациентов, постановления судьи (определения суда), заключения комиссии экспертов, акты освидетельствования лиц, находящихся на принудительном лечении, комиссией врачей-психиатров, журнал регистрации амбулаторных пациентов отделения АЛЛ с кабинетом АДН (форма №074у), годовые отчетные формы №36 и №36-ПЛ «Сведения о контингентах психически больных» за 1997-2005 г г

Третий этап представлял собой аналитическое обобщение полученных результатов, направленное на определение мишеней для терапевтического воздействия и обоснование гетерогенности явления общественной опасности психически больных с выделением ее уровней

Уточнение роли выявленных признаков, достоверно отличающих изучаемые группы, в формировании криминального поведения психически больных, проводилось с помощью факторного анализа Он позволил выявить факторы риска (предикторы) криминальной и некриминальной агрессии лиц, страдающих психическими расстройствами Также удалось уточнить их взаимоотношения и построить иерархическую систему факторов, формирующих противоправное поведение у пациентов с различным уровнем опасности Фактически речь шла об определении основных мишеней для фармакологических

и лечебно-реабилитационных мероприятий, а также о роли каждого их этих методов в профилактике ООД, имеющих различные механизмы совершения

Четвертый этап был посвящен разработке дифференцированных лечебно-реабилитационных программ и оценке эффективности их применения Количество необходимых для практической деятельности терапевтических маршрутов было определено путем многомерной классификации (кластеризации) всего массива опасных пациентов, составивших первую и вторую группы (712 человек) В результате были разработаны четыре программы для пациентов с галлюцинаторно-бредовыми и афффектодоминантными формами психозов, а также для лиц с преобладанием психопатоподобных и дефицитарных расстройств Оценка их непосредственной эффективности проводилась в отношении 24-месячного периода терапии Кроме того, в процессе катамнестического наблюдения определялась способность разработанных схем лечения и реабилитации предотвращать рецидивы общественно опасного поведения

Для реализации поставленных задач применялись следующие методы исследования клинико-психопатологический, психометрический, клинико-динамический, клинико-социальный, клинико-эпидемиологический, клинико-катамнестический, статистические Объективизация данных, полученных в ходе клинического интервью, проводилась с помощью «Шкалы общего клинического впечатления» (ШОКВ) и <'Шкалы продуктивных и негативных симптомов шизофрении» (PANSS) В качестве критерия оценки степени общественной опасности больного применялся индекс потенциальной общественной опасности (ИОО) Основным инструментом исследования являлась стандартизированная базисная карта обследования Она был разработана на основании указаний и глоссария по заполнению «Базисной карты стандартизированного описания пробанда и родственника» (Рицнер М С, Логвинович Г В, Красик Е Д и др, 1985) Статистическая обработка материала проводилась с помощью статистических программ MS Excel 2003 и Statistica for Windows 6.0 В качестве основных методов статистического анализа использовались описательная статистика, t-критерий Стьюдента, дисперисионный анализ, z-преобразование

Фишера, критерий хи-квадрат (х2), анализ выживаемости, факторный анализ, кластерный анализ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка применения стационарных форм профилактики общественно опасных

деяний (ООД) психически больных в Омской области за девятилетний период (с 1997 по 2005 годы) показала, что наиболее часто применялись непринудительные меры медицинского характера - 3097 случаев недобровольных госпитализаций по критерию опасности для окружающих Однако основная нагрузка на стационар ГУЗ 00 «КПБ» по профилактике общественной опасности была связана с осуществлением принудительного лечения В связи с особенностями данного контингента и наличием ряда формальных требований к исполнению принудительных мер, эти пациенты находились в больнице длительное время, что способствовало их накоплению При средней длительности пребывания на стационарном принудительном лечении более года, число этих больных, одномоментно находящихся в больнице, поступавших в два раза реже, чем недобровольно госпитализированные (1324 случая за девять лет), в среднем составляло 175 человек Таким образом, лица, совершившие уголовно наказуемые деяния, составляли около 8,3% от контингента психиатрической больницы, а госпитализированные недобровольно - лишь 3,3% Всего на профилактику общественно опасных деяний требовалось 11,6% от общего числа имеющихся коек

Среди назначавшихся видов принудительного лечения, два осуществлялись непосредственно в стационарных подразделениях больницы в психиатрическом стационаре общего типа (44,9%) и специализированного типа (20,4%) Следовательно, около 2/3 невменяемых находилось в отделениях данного профиля С 1997 года лечение в стационаре общего типа являлось наиболее востребованным видом принудительных мер, на долю которого приходилось до 60% вторичной профилактики криминальных ООД Однако, начиная с 2002 года, отмечалось постепенное уменьшение нагрузки на данные подразделения, а также постепенное сокращение его длительности, среднее значение которого в три

последних года составило около 430 койко-дней Напротив, все более распространенным становилось лечение в стационаре специализированного типа, что сопровождалось не только увеличением количества направляемых пациентов, но увеличением его продолжительности в последние годы до 680,8 койко-дней

В абсолютных цифрах к концу периода исследования количество больных в стационаре общего типа стабилизировалось на уровне 70 человек, что позволяет использовать это значение для оценки потребности в данных койках на ближайшие годы Количество пациентов в отделении специализированного типа в 2002-2005 годах неуклонно увеличивалось и превысило 80 человек С учетом тенденции последних трех лет, а также планов администрации ГУЗ ОО «КПБ» по открытию второго отделения специализированного типа, в ближайшие годы количество таких коек должно увеличиться до 150

Динамика недобровольных поступлений в психиатрический стационар в связи с опасностью для окружающих отличалась значительной вариабельностью (от 159 до 624 случаев в год), что составило в среднем 344,1 поступления ежегодно при средней длительности пребывания 65,8 койко-дней Таким образом, в отделениях одномоментно находились в среднем 71 человек, поступивших в психиатрическую больницу без согласия по критерию непосредственной опасности для окружающих

Всего для оказания в ГУЗ ОО «КПБ» стационарной помощи лицам, представляющим общественную опасность, в ближайшие годы потребуется одномоментно 290-300 коек Из них около 220 будут заняты пациентами, находящимися на принудительном лечении (до 150 - в отделении специализированного типа и еще 70 - в отделениях общего типа), а 70-80 предназначены для больных, госпитализированных в недобровольном порядке Учитывая распределение пациентов по полу, которое является различным в трех названных контингентах, можно рассчитать, что стационар специализированного типа будет по-прежнему на 100% заполнен пациентами-мужчинами Среди лиц, находящихся на принудительном лечении общего типа, мужчины составляют около 85% контингента с тенденцией к незначительному уменьшению их доли, а

в группе недобровольно госпитализированных их соотношение является стабильным и составляет 2 1

На основании результатов анализ девятилетнего применения стационарных форм принудительных и нелринудитепьных мер медицинского характера и обобщения накопленного опыта был составлен перспективный план развития психиатрической службы региона по первичной и вторичной профилактике опасности психически больных

Второй этап был посвящен комплексной оценке двух групп психически больных с различной степенью социальной опасности находящихся на стационарном принудительном лечении и госпитализированных в недобровольном порядке Для этого была получена подробная описательная характеристика каждой группы по комплексу клинических, социальных и личностных переменных Затем проводилось межгрупповое сравнение по выделенным признакам Специфика настоящего исследования позволила вести поиск различий в степени общественной опасности в двух направлениях, сравнивая пациентов, находившихся на различных типах принудительного лечения (внутригрупповой анализ), а также лиц составивших первую и вторую группу (межгрупповое сравнение) В последнем случае недобровольно госпитализированные больные сопоставлялись не со всеми пациентами, находившимися на принудительном лечении, а лишь с той их частью, которая наиболее соответствовала им по изучаемым характеристикам, а именно с контингентом стационара общего типа

Среди лиц, находившихся на различных типах принудительного лечения, не было выявлено возрастных различий, а имеющиеся расхождения в соотношении лиц мужского и женского пола были обусловлены особенностями организации принудительного лечения на каждом типе, а не истинными различиями в этих контингентах В стационаре общего типа (основная группа) мужчины составляли постоянное большинство контингента (соотношение по полу 5,8 1) В группе сравнения указанное соотношение составило 21 Указанные различия в тендерной структуре являлись статистически значимыми с высоким уровнем

достоверности (х2=27,14, р<0,001), что позволяет сделать вывод о большей сопряженности мужского пола с криминальными ООД

Средний возраст обследованных, находившихся на принудительном лечении, составил 33,9^13,3 лет Возраст пациентов группы сравнения составил 40,4+14,2 лет, то есть они были достоверно старше (I.—4,94, р<0,001) Кроме того, в обеих группах женщины были достоверно старше мужчин (1=26,26, р<0,001) Сравнение межгрупповых возрастных различий с учетом половой принадлежности пациентов показало, что для женщин средний возраст значимо не отличался (41,1+13,1 лет в первой группе и 44,7+12,5 - во второй), а недобровольно госпитализированные мужчины были достоверно моложе (32,6+13,3 лет и 26,7+6,7 лет соответственно) при р<0,05

Установленные особенности социального статуса у пациентов, совершивших общественно опасные деяния, свидетельствовали о недостаточном уровне социальной адаптации Причем выраженность этих проявлений была неодинаковой у лиц с различной степенью опасности В основной группе обследованных (находившихся на принудительном лечении) доля больных с низким уровнем образования составила 27,4%, 24,8% и 41,6% соответственно в стационарах общего, специализированного типа и специализированного с интенсивным наблюдением Достоверные различия при этом были установлены между последней подгруппой и двумя остальными (х2=8,30, р<0,01)

При оценке трудового статуса оказалось, что доля лиц, не имеющих постоянного места работы, в исследуемых подгруппах составила 76,4%, 81,2% и 93,3% соответственно Таким образом, наибольшую уязвимость снова продемонстрировали больные, находившиеся в больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением, чьи характеристики достоверно отличались от больных первой и второй подгрупп (х2=23,42, р<0,001)

Сравнение по уровню доходов пациентов, находившихся на различных типах стационарного принудительного лечения, также выявило тенденцию к нарастанию степени дезадаптации от менее строгого вида к более ограничительному Доля лиц с низким материальным статусом в трех подгруппах

достигала 45,1%, 46,9% и 64,0% при достоверности различий между последней подгруппой и двумя остальными (х2=12,69; р<0,00]). Обобщенная характеристика социального статуса пациентов основной группы представлена на рис. 1.

Образование Безработные Низкий дох

IО Общий тип ПСпецтип вСпецтип сИН (

Рисунок 1. Социальный статус лиц, находившихся на принудительном лечении.

Примечание: ** - достоверность различий р<0,01; *** - достоверность различий р<0,001.

Социальный статус больных из группы сравнения по названным показателям был более высок, чем у лиц, находившихся на принудительном лечении. Среди них доля пациентов с низким уровнем образования составила всего 7,6%, что значительно ниже, чем в основной группе (^=19,71; р<0,001). Однако количество лиц, не имеющих места работы, в обеих группах было сопоставимым - 76,4% и 71,3%. Выявленная закономерность обусловлена тем, | что среди пациентов, совершивших криминальные ООД, социальная дезадаптация формировалась до дебюта психического расстройства вследствие имевшихся личностных девиаций. Среди недобровольно госпитализированных нарушения приспособления к общественной жизни были обусловлены развитием заболевания, которое «обрывало» успешный жизненный путь. Несмотря на ' равное количество неработающих в двух группах, доля лиц с низким уровнем доходов материальным положением была достоверным выше среди пациентов, находившихся на принудительном лечении - 45,1% и 28,7% (х2=19,71; р<0,001).

Начичие стойких девиантных и делинквентных форм поведения в преморбидном периоде считается важным фактором риска совершения ООД

психически больными В основной группе частота совершения девиантных поступков составила 50,2%, 49,7% и 74,2% соответственно Статистически достоверно по данному показателю отличались только лица, находившиеся в стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением (х2=31,36, р<0,001) Сопоставление по количеству уголовно наказуемых (делинквентных) деяний, совершенных на донозологическом этапе, выявило последовательное увеличение доли больных по мере нарастания степени ограничения принудительного лечения Среди пациентов в больнице общего типа указания на наличие в анамнезе криминальных ООД, предшествовавших началу болезни, составило всего 19,4% В стационарах специализированного типа и специализированного с интенсивным наблюдением данный показатель составил 31,6% и 43,8% Таким образом, достоверность в различиях между всеми изучаемыми выборками достигла статистически значимого уровня (между подгруппами 1 и 2 - %2=6,89; р<0,01, между подгруппами 2 и 3 - х2=6,05, р<0,05, между 1 и 3 - х2=24,19, р<0,001)

В группе сравнения указания на совершение девиантных и делинквентных поступков в преморбидном периоде встречались достоверно реже Среди недобровольно госпитализированных их частота составила 22,4% (%2=30,91, р<0,001) и 8,0% (у;=6,72; р<0,01)

.Анализ частоты совершения общественно опасных деяний в состоянии алкогольного или наркотического опьянения среди пациентов основной группы показал, что достоверно реже она встречалась у больных, находившихся в стационаре общего типа (46,8%) Они достоверно (х2=5,24, р<0,05) отличались от контингентов больницы специализированного типа (55,7%) и специализированного с интенсивным наблюдением (65,2%) Однако еще более низкие показатели были выявлены у пациентов в группе сравнения, совершавших О ОД в состоянии опьянения всего в 19,0% случаев (х2=50,12, р<0,001) Все перечисленные различия между изучавшимися группами по социальным параметрам наглядно представлены на рис 2

поступки поступки ПАВ

Основная группа О Группа сравнения

Рисунок 2. Сравнение групп пациентов по соци&тьным параметрам.

Примечание: ** - достоверность различий р<0,01; *** - достоверность различий р<0,001

Сопоставление нозологической структуры психических расстройств у пациентов, находившихся на принудительном лечении, выявило отчетливое преобладание шизофренией и расстройствами шизофренического спектра во всех трех подгруппах. Кроме того, отмечалось отчетливое увеличение доли больных с данной патологией по мере нарастания степени общественной опасности. Среди лиц, находившихся в больнице общего типа, указанные расстройства встречались в 51,5% случаев. У пациентов стационаров специализированного типа и специализированного с интенсивным наблюдением он увеличивался до 70,5% и до 83,2% ()с2=17,35; ¿г=2; р<0,001).

Наряду с этим прослеживалось достоверное сокращение доли обследованных с умственной отсталостью с 25,3% до 14,1% и 6,7% (х2=Ю,36; (11=2; р<0,01). Количество пациентов с органическими психическими расстройствами достоверно сократилось от общего типа к специализированному с 18,1% до 9,4%, после чего стабилизировалось на уровне 10,1% в третьей подгруппе (х"=8,89; <31=2; р<0,01). Динамика структуры психических расстройств у пациентов, находившихся на различных типах принудительного лечения, представлена на рис. 3.

Общий тип Спецтап Спецтип с ИН

Н Шизофрения ШУмств. отстал. ВОрганич. ПР I

Рисунок 3. Нозологическая структура психических расстройств у пациентов основной группы (на принудительном лечении).

Примечание. ** - достоверность различий р<0,01; *** - достоверность различий р<0,001.

Встречаемость перечисленных нозологических форм в группе сравнения имела наибольшее сходство с контингентом стационара специализированного типа с интенсивным наблюдением. Это обстоятельство показало, что принципиальные различия в проявлениях психических расстройств у пациентов с разной степенью социальной опасности не обусловлены их нозологической принадлежностью. Поэтому основное внимание было уделено клинико-динамическим особенностям заболеваний в изучаемых группах.

У больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, находившихся на разных типах принудительного лечения, была выявлена различная встречаемость патологических вариантов личностного преморбида. Среди пациентов, составивших контингент больниц общего и специализированного типа, в доболезненном периоде преобладали неустойчивые (43,4% и 39,7%) и возбудимые (21,1% и 26.0%) черты. В стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением соотношение между данными типами патологического преморбида изменилось и возбудимость встречалась чаще (53,9%; х2=ЗЬ9; <^2; р<0,001), чем эмоционально-волевая неустойчивость (18.0%; х2=31,33; с1£=2; р<0,001).

Среди недобровольно госпитализированных (группа сравнения) патологические варианты личностного преморбида встречались достоверно реже

(Х2=15,02, р<0,001) Особо следует отметить низкую долю лиц с возбудимыми чертами, сформировавшимися в доболезненном периоде (х2=12,29, р<0,001)

В клинико-динамическом аспекте опасность больных основной группы преимущественно ассоциировалась со стабильными дефицитарными состояниями, с преобладанием в клинической картине негативных расстройств Их распространенность в трех подгруппах не имела достоверных различий (52,5%, 57,1% и 56,8%) Доля пациентов, совершивших общественно опасное деяние в хроническом психотическом состоянии, постепенно увеличивалась по мере усиления степени ограничения режима (21,3%, 21,9% и 43,2% соответственно) Кроме того, неуклонно сокращалось количество больных с острыми психозами в стационаре общего типа они встречались у 26,2% больных шизофренией, в специализированном отделении их доля сократилась до 21,0%, а среди лиц с наибольшей степенью опасности такие состояния не встречались Выявленные различия в клинико-динамических характеристиках являлись статистически достоверными (х2=10,50, <Н=2, р<0,01) для подгруппы пациентов из стационара спецтипа с интенсивным наблюдением

В группе сравнения острые психотические расстройства определяли состояние 62,5% больных, то есть достоверно чаще (х2=68,15, р<0,001) Хронические психозы встречались среди пациентов стационара общего типа и в группе недобровольно госпиатлизированных примерно с равной частотой (21,3% и 26,7% соответственно), а совершение ООД в ремиссии или состоянии дефекта, свойственное больным с криминальным уровнем опасности (52,5% в стационаре общего типа), было нетипичным для лиц из группы сравнения (10,8%, 80,50, р<0,001) Таким образом, в основной группе опасность 2/3 обследованных была обусловлена негативными расстройствами, а в группе недобровольно госпитализированных пациентов в 79,8% случаев опасность для окружающих определялась продуктивной психопатологической симптоматикои (Х2=125,62,р<0,001)

Точное соотношение продуктивных и негативных расстройств у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с различной степенью опасности мы оценили с помощью подшкал Р и N шкалы РА№8 С помощью

дисперсионного анализа было выявлено достоверное уменьшение выраженности продуктивных симптомов и нарастание негативных проявлений заболевания от менее строго вида принудительного лечения к более ограничительному (Е= 12,47; р<0,01). Еще более наглядно эта закономерность была отражена с помощью значений композитного индекса (рис. 4). Средние значения этого показателя достоверно отличались во всех трех подгруппах пациентов, что и было подтверждено методом дисперсионного анализа (Р=22,17; р<0,001).

Обиуй тип Спецтип СпецтипсИН

Рисунок 4. Значения композитного индекса у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в основной группе.

Примечание: *** - достоверность различий р<0,001.

Межгрупповое сравнение выраженности продуктивных и негативных расстройств с помощью шкалы PANSS проводилось по всему массиву пациентов основной группы и группы сравнения. Средние значения по шкале Р в основной группе составили 28,3+8,6 баллов, а в группе сравнения - 38,2+10,6 баллов. Соответствующие средние значения по шкале N составили 26,9+8,7 и 15,1+5,2 баллов. Оценка статистической значимости различий с помощью t-критерия показала высокую степень их достоверности (р<0,001) для каждой из подшкал. Также были выявлены достоверные межгрупповые различия по значениям композитного индекса (рис. 5): 1,5+0,4 балла в основной группе и 16,8+5,9 - в группе сравнения (t= 122,8; р<0,001).

Основная ф. Гр. сравнения

Рисунок 5. Значения композитного индекса у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в изучаемых группах.

Примечание: *** - достоверность различий р<0,00К

Значения индекса общественной опасности свидетельствовали у больных шизофренией, находящихся на различных типах принудительного лечения, составили 2,3±0,6; 3,0+1,0 и 3,5+0,9 баллов соответственно. Это свидетельствовало о достоверном нарастании уровня общественной опасности по мере усиления степени ограничения режима (Р=18,63; р<0,01).

Среди пациентов с умственной отсталостью по мере увеличения степени общественной опасности мы наблюдали сокращение неосложненных форм олигофрений. Наряду с этим отмечалось достоверное нарастание доли больных с грубыми нарушениями поведения с 70% до 81,5% и 100% соответственно (Х2=9,35; р<0,01). Объективная оценка степени общественной опасности лиц с умственной отсталостью также показала достоверное ее увеличение в данном континууме. Средние значения индекса в изучаемых подгруппах составили 1,9+0,5; 2,6+0,7; и 3,1+0,9 баллов (Р=9,48; р<0,01).

Сравнивая пациентов с органическими психическими расстройствами, находящимися на разных типах принудительного лечения, не удалось выявить клинико-динамических стереотипов, ассоциированных с высоким уровнем опасности. Несмотря на это, также наблюдалось достоверное увеличение

значений индекса общественной опасности в изучаемых подгруппах с 2,5+0,8 до 3,3+1,2 и 3,4+1,3 баллов (Б=6,79; р<0,05).

Анализ синдромальной структуры показал, что опасность больных, совершивших криминальные ООД, преимущественно обусловлена психопатоподобными расстройствами и галлюцинаторно-бредовыми (рис. 6). По мере нарастания степени общественной опасности доля этих состояний достоверно увеличивалась в изучаемых подгруппах. Удельный вес психопатоподобных синдромов возрастал с 39,2% у пациентов стационара общего типа до 53,7% в отделении специализированного типа (^=8,46; р<0,01) и увеличивался далее до 66,3% (X —32,87; р<0,001). Рост числа галлюцинаторно-бредовых расстройств был менее выражен: в трех подгруппах доля больных с этими состояниями составила 21,9%, 26,8% и 33,7% при достоверном отличии последнего значения (х2==6,23; р<0,05).

Опасность пациентов из группы сравнения в 60,8% случаев определялась галлюцииаторно-бредовой симптоматикой, что достоверно отличала их от лиц с криминальным уровнем опасности (х2=32,87: сИ=4; р<0,001).

***

IИ Психопатоподобные □ Галлюцинаторно-бредсвые

Рисунок 6. Распространенность психопатологических синдромов в изучаемых группах. Примечание: * - достоверность различий р<0,05; ** - достоверность различий р<0,01; *** - достоверность различий р<0,001.

В основной группе нарастание степени социальной опасности сопровождалось достоверным изменением структуры ООД (х2=26,37; с1Г=2; р<0,001). Оно выражалось в увеличение доли агрессивных деликтов в соответствующих подгруппах с 40,0% до 47.7% и 64,0%. Наряду с этим

происходило сокращение удельного веса имущественных правонарушений с 45,1% до 38,9% и 29,3% соответственно Оценка встречаемости различных ООД в группе сравнения не проводилась в связи с отсутствием подходов к квалификации деяний, не подпадающих под действие Уголовного кодекса РФ

Исходя из того, что гетерогенность изучаемых групп была подтверждена по целому ряду параметров, мы оценили их вклад в формирование противоправного поведения с помощью факторного анализа Процедура статистической обработки проводилась раздельно для лиц, находившихся на принудительном лечении и совершивших ООД по продуктивно-психотическому и негативно-личностному механизмам в понимании ММ Мальцевой и ВП Котова (1995), а также для недобровольно госпитализированных пациентов

Было установлено, что при продуктивно-психотическом механизме криминальных деяний непосредственной причиной их являлись клинические проявления заболевания с определенной фабулой Состояние алкогольного или наркотического опьянения практически не принимало участия в реализации агрессии таких больных Однако необходимым условием для осуществления противоправных деяний было наличие определенных личностных установок, формировавшихся до манифестации психического расстройства Именно в сочетании клинической и персонологической составляющей срабатывали триггеры агрессивного поведения, определявшие направленность и степень тяжести ООД

Первостепенная роль в генезе криминальной активности пациентов с негативно-личностным механизмом ООД принадлежала стойким антисоциальным личностным установкам, реализация которых облегчалась при нарастании проявлений психического расстройства (пренебрежение социальными нормами, удовлетворение эгоистических потребностей) При отсутствии корригирующих влияний со стороны микросоциума совокупность этих условий достигала критического уровня и приводила к совершению общественно опасного деяния Данные факторы находились в динамических взаимоотношениях преобладание личностной составляющей лежало в основе так называемых инициативных

деликтов, а доминирование фактора «ситуация» обусловливало совершение ситуационно спровоцированных действий

Совершение общественно опасных деяний некриминального уровня практически полностью определялось клиническими проявлениями заболевания Они в наибольшей степени зависели от содержания психопатологической симптоматики и практически не были связаны с реальной ситуацией По силе корреляционной связи опасного поведения с тяжестью продуктивной симптоматики, больные с некриминальным уровнем агрессии явно отличались от лиц, находившихся на принудительном лечении Роль других условий, в том числе ситуационно-средовых, составивших второй фактор, была минимальна Они проявлялись у пациентов с хроническими психозами и явлениями психического дефекта В результате этого, на фоне обострения при дополнительном стечении внешних обстоятельств, порог адаптационных возможностей прорывался, что приводило к совершению опасных деяний

Таким образом, с помощью факторного анализа была доказана неоднородность явления общественной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами Его формирование происходило в динамическом взаимодействии целого ряда факторов Их неповторимое сочетание, в конечном итоге укладывалось в три выделенные нами формы, из которых первые две соответствовали криминальному уровню общественной опасности, а последняя -некриминальному Это служило основанием для применения к ним различных форм профилактики в виде принудительного лечения, либо недобровольной госпитализации в психиатрический стационар

Сопоставив результаты факторного анализа с данными описательной части исследования, мы предлагаем иерархическую схему, определяющую взаимоотношение между основными факторами в группе больных с криминальным уровнем общественной опасности (рис 7а) Она включает в себя все выделенные факторов, обозначенные как клинический, выражающийся в наличии определенных продуктивных и негативных расстройств, имеющих криминогенное значение, социальный - отрицательное влияние микросоциума, и

наиболее значимый, фундаментальный - личностный. Последний не только играл главную роль в становлении и развитии антисоциальных наклонностей пациента, но и включался в их формирование раньше остальных.

В отношении больных с некриминальным уровнем общественной опасности указанная схема нуждалась в видоизменении (рис. 76). Поскольку факторный анализ не выявил существенных нагрузок на переменные из группы «Личность», был сделан вывод об их менее значительном вкладе в генез противоправного поведения недобровольно госпитализированных больных. Аналогичные данные были получены и при сравнительном клинико-социальном изучении данной группы, которая выгодно отличалась от лиц, находившихся на принудительном лечении, по целому ряду признаков. Особенно четко данные различия прослеживались по совокупности характеристик, указывающих на отсутствие у недобровольных больных стойких, спаянных с личностью антиобщественных тенденций. В конечном итоге, иерархическая структура факторов, определяющих формирование некриминальной опасности психически больных, включила в себя базисный клинический компонент и имеющий место в ряде случаев фактор средового неблагополучия, отличительные признаки которого были приведены выше. Установленный приоритет клинической составляющей определял отсутствие стойких противоправных тенденций у больных данного группы и объяснял высокую частоту реализаций ООД в состоянии психоза.

Рисунок 7. Уровни формирования опасного поведения у больных с криминальным (а) и некриминальным (б) уровнем опасности.

КЛИНИЧЕСКИЙ

Таким образом, правильная оценка уровня опасности пациента возможна лишь с учетом всего комплекса выделенных факторов, участвующих в реализации противоправного деяния С другой стороны, полученные результаты представляют ценность для разработки основных принципов фармако- и социотерапии в отношении данных контингентов больных, так как каждый из факторов должен становиться мишенью для прицельных лечебно-реабилитационных мероприятий

Для адаптации полученных данных к практической деятельности была проведена стандартизация всех пациентов по сравнительно однородным группам Это позволило охватить весь контингент опасных больных сравнительно малым количеством универсальных лечебно-реабилитационных программ В нашей работе в качестве основного классификационного подхода ко всей популяции больных, представляющих общественную опасность, использовался кластерный анализ, который проводился по той же совокупности переменных, что и факторный анализ Для решения конкретных вопросов мы использовали методику к-средних (к-теапэ) В качестве объекта кластерного анализа была рассмотрена популяция лиц, страдающих психическими расстройствами и представляющими общественную опасность Это значит, что на данном этапе мы дифференцировали весь массив обследованных нами больных вне зависимости от уровня общественной опасности Общий объем получившейся группы составил 712 пациентов

В результате кластерного анализа вся популяция больных, представляющих общественную опасность, была разделена на четыре основных группы (кластера) Каждая из них характеризовалась общими клиническими проявлениями и, как следствие, психопатологическими механизмами опасного поведения В качестве основного квалифицирующего признака изучавшегося массива больных был взят психопатологический синдром

Приоритет клинических показателей как основной классификационный признак определялся уже установ пенным фактом наличию определенного синдрома соответствовало также специфическое сочетание личностных и социальных характеристик Таким образом, разделение пациентов на группы по

признаку психопатологического синдрома предполагало сохранение уникальности всего комплекса изучавшихся признаков Фактически, в основе выделения кластеров лежал не принцип изолированной клинической разнородности полученных групп, сколько в завуалированной форме происходил упор на ранее выделенные факторы, лежащие в основе формирования различных уровней опасного поведения

Самый многочисленный - первый кластер (290 человек - 40,7%) был представлен лицами с бредовыми и галлюцинаторно-бредовыми психозами Очевидно, это произошло вследствие единства психопатологических механизмов ООД при галлюцнаторно-бредовых состояниях, а также из-за того, что степень остроты не учитывалась нами в процессе факторного и кластерного анализов Также в этот кластер были включены лица с психозами, протекавшими с помрачением сознания. Скорее всего, для статистических процедур это были пациенты, идентичные больным с острыми галлюцинаторно-бредовыми расстройствами вследствие тождественности прочих характеристик При формировании данного кластера отмечались наиболее высокие нагрузки на клинические признаки с менее выраженным влиянием факторов «Личность» и «Ситуация» Больные, находившиеся на принудительном лечении, составили меньше половины общей численности обследованных в данном кластере (45,8%)

Во второй, самый малочисленный кластер, были включены 49 больных с аффектодоминантыми формами психозов, что составило 6,9% Опасность этих пациентов была обусловлена не столько патологически измененным фоном настроения, сколько сопутствующим неконгруентным бредом В связи с тем, что в основе совершенных ими общественно опасных деяний лежали продуктивные психопатологические расстройства психотического уровня, при выделении данного кластера отмечались наиболее высокие нагрузки на переменные из группы «Синдром» В меньшей степени учитывалось влияние признаков, характеризующих личность пациента, а роль микросоциального окружения практически полностью игнорировалась Количество лиц с криминальным уровнем опасности в данном кластере оказалось минимальным (34,7%)

В третий кластер были включены 277 пациентов, у которых в клинической картине доминировали психопатоподобные расстройства, что составило 38,9% от всех обследованных Наибольший вклад в его формирование внесли переменные из группы «Личность», а влияние особенностей психического расстройства и сложившейся внешней ситуации прослеживались в меньшей степени В указанном кластере была очень высока доля лиц с криминальным уровнем агрессии - 83,8% Полученные данные в очень высокой степени согласуются с результатами факторного анализа, который обнаружил, что в генезе криминальных ООД, совершенных по негативно-личностному механизму, ведущая роль принадлежит стойким асоциальным личностным установкам, формирование которых начинается до болезни

Четвертый кластер объединил 96 человек (13,5%) В клиническом аспекте это были пациенты с доминированием дефицитарных расстройств, развившихся в рамках шизофрении, умственной отсталости, а также органического слабоумия В связи с отсутствием психотической симптоматики их опасность была обусловлена слабостью волевых побуждений с подверженностью чужому влиянию, а также интеллектуальным снижением Перечисленные явления распада психической деятельности вступали во взаимодействие с имевшимися преморбидными особенностями личности, образуя устойчивую структуру из антисоциальных черт Однако для этих пациентов не были свойственны выраженные опасные тенденции В полной мере названные черты проявлялись в провоцирующих условиях, обусловленных неблагоприятным влиянием сложившейся внешней обстановки Поэтому данный кластер характеризовался высокими нагрузками на переменные из группы «Личность» и «Ситуация» Другой важной отличительной особенностью рассматриваемой группы была наибольшая представленность в ней лиц с криминальным уровнем опасности - 96,9%

Таким образом, результаты кластеризации массива больных, представляющих общественную опасность, в очень высокой степени согласуются с данными факторного анализа, а также с описательной частью исследования, посвященной сравнительной характеристике пациентов с различным правовым

статусом госпитализации. Во-первых, была дополнительно подтверждена роль выделенных факторов в генезе ООД больных с различным уровнем опасности в тесной связи с психопатологическим механизмом ее реализации. Во-вторых, было доказано, что негативные расстройства в значительно большей степени ассоциируются с криминальным уровнем опасности, а также с более тяжелыми и стойкими проявлениями агрессии.

Выявленные межфакторные взаимоотношения в различных группах пациентов наглядно отражены на рис. 8.

Рисунок 8. Расположение кластеров в трехмерном поле, образованном факторами «Синдром», «Личность» и «Ситуация».

1 - Пациенты с психотическими расстройствами и некриминальным уровнем опасности.

2 - Лица с психотическими расстройствами, совершившие уголовные правонарушения.

3-4 - Пациенты с преобладанием негативных расстройств (лсихолатоподобные и дефицитарные

Приведенный трехосевой график схематично иллюстрирует области «сгущения» исследованных случаев. В данном контексте они обозначают полученные кластеры, состоящие из совокупностей отдельных пациентов. Этот рисунок в наиболее полной мере обобщает все свойства двух популяций больных с различным правовым статусом госпитализации. Предложенная нами модель включает в себя клинико-социальные и личностные особенности респондентов, факторы, участвующие в формировании у них

СИНДРОМ

состояния).

опасного поведения, учитывает различия между пациентами в зависимости сгг уровня опасности, а также однозначно позволяет определить потребность в методах терапии В данной форме наша концепция приобрела завершенный вид Опираясь на нее, нами были предложены и внедрены четыре схемы лечебно-реабилитационных мероприятий

Большим достоинством созданной систематики психически больных, представляющих общественную опасность, была ее пригодность для применения в клинической практике Работа с данным контингентом пациентов строится на дчительном комплексном использовании мероприятий, включающих в себя психофармакотерапию, направленную на редукцию психопатологической симптоматики, социотерапию, позволяющую адаптировать пациента к требованиям социума, помочь ему более эффективно решать жизненные трудности, оздоравливать микросоциальное окружение, а также психокоррекционную работу, имеющую целью преодолеть антисоциальные стереотипы поведения, связанные с личностью В связи с тем, что основным методом лечения на сегодняшний день является психофармакотерапия, результаты кластерного анализа дают врачам наиболее четкий и понятный алгоритм выбора препарата, основанный на проявлениях ведущего психопатологического синдрома

Основываясь на результатах факторного анализа можно легко определить потребность каждого из кластеров пациентов в том или ином методе лечения, то есть определить соотношение названных мероприятий в разработанных нами реабилитационных маршрутах В связи с тем, что для лиц с преобладанием продуктивных психотических расстройств, ведущими факторами становления общественной опасности были клинический и личностный, то и работа с ними предполагала длительное проведение посиндромальной психофармакотерапии с дополнительным использованием психокоррекционных методик (для лиц с криминальным уровнем опасности), либо социотерапевтических мероприятий (для недобровольно госпитализированных) При доминировании негативных расстройств, которые тесно ассоциировались с криминальным уровнем опасности, тактика лечения была другой При психопатоподобных и

дефицитарных состояниях потребность в активной психофармакотерапии имелась лишь в период выраженных поведенческих нарушений В дальнейшем психотропные препараты назначались для поддерживающей терапии, а на первый план в системе реабилитационных мер выходили социотерапевтические и психокоррекционные воздействия

С учетом результатов кластерного анализа были предложены четыре схемы оказания помощи этим лицам, страдающим психическими расстройствами и представляющими общественную опасность

Первые две программы по содержанию были близки друг другу, поскольку разрабатывались для лиц, опасность которых была обусловлена продуктивными симптомами Их общей особенностью было широкое использование психофармакотерапии на всех этапах лечебного воздействия, что определялось практически полной обусловленностью опасного поведения психотическими расстройствами Социотерапевтические и психокоррекционные мероприятия применялись в качестве дополнительных. Пациентам с галлюцинаторно-бредовыми состояниями назначались нейролептики с выраженным глобарным антипсихотическим и селективным антигаллюцинаторным и антибредовым действием перорально либо внутримышечно в пролонгированных формах При ухудшении состояния проводилось наращивание их доз с добавлением препаратов седативного действия После достижения стабилизации состояния больные переводились на монотерапию пролонгом, либо, при высоком комплайенсе, на пероральные атипичные антипсихотики

Вторая программа применялась по отношению к больным с аффективно-бредовыми состояниями, при этом методы фармакотерапии были представлены шире за счет более сложной структуры психотических приступов На первом этапе использовалось сочетание традиционного нейролептика-пролонга с антидепрессантом (при депрессивном аффекте) или нормотимиком (при маниакальном) Базовым препаратом для купирования шизоаффективных обострений был азалептин, который при необходимости комбинировался с трициклическим антидепрессантом, а поддерживающая терапия проводилась

пролонгированным антипсихотиком и нормотимическим средством В случае «чистых» депрессивных расстройств антипсихотик из схемы исключался

Для третьей и четвертой программ, разработанных для лиц, опасность которых ассоциировалась с негативными расстройствами, типичным было активное использование социотерапевтических и психокоррекционных методов, которые к концу лечения доминировали над фармакологическими При работе с наиболее сложной подгруппой боаьных с преобладанием психопатоподобных расстройств терапия начиналась с назначения пролонгированного нейролептика в сочетании с корректором поведения или нормотимиком. При рецидиве поведенческих расстройств к ним добавлялся препарат седативного действия, а к моменту прекращения стационарного лечения проводилась терапия одним антипсихотиком длительного действия

Содержание четвертой программы, направленной на коррекцию ассоциированных с опасностью дефицитарных расстройств, предполагало лечение таблетированными нейролептиками, пролонгированные формы которых больной получал в амбулаторных условиях При стабилизации состояния проводился перевод на пролонгированные формы, либо на атипичные антипсихотики, которые назначались в низких (антинегативных) дозах, которые при необходимости сочетались с антидепрессантами и нормотимиками Содержание социотерапевтических мероприятий для лиц с психопатоподобными расстройствами преимущественно заключалось в семейной терапии и психообразовании родственников, а при явлениях дефекта - в инструментальной поддержке и тренинге социальных навыков

Проведенная оценка 24-х месячного применения разработанных программ позволила доказать их значительную эффективность При этом более высокие результаты были достигнуты при работе с пациентами, чья опасность определялась продуктивной симптоматикой У больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, включенных в первый кластер, отмечалось снижение общей оценки по шкале РАК'Б Б с исходных 119,5 баллов до 61,6 к концу первого года и до 49,7 - к концу периода наблюдения Аналогичная

динамика прослеживалась в отношении продуктивной симптоматики, выраженность которой сокращалась с 35,8 до 17,9, а затем и до 12,3 баллов Для двух названных показателей достоверность различий с исходными значениями на уровне р<0,05 достигалась к концу третьего месяца терапии и р<0,01 - через 12 месяцев Негативная симптоматика характеризовалась значительной резистентностью, вследствие чего за 24 месяца удавалось добиться ее редукции с 20,9 до 16,7 балла (р<0,05)

При лечении пациентов с аффективно-бредовыми расстройствами также наблюдалась более выраженная редукция продуктивной психотической симптоматики (с 39,4 до 19,7 баллов) и суммарного балла шкалы (с 123,9

до 58,2 баллов) в течение первого года терапии На втором году темп регресса проявлений заболевания был менее выраженным и окончательные значения составили 9,6 (подшкала Р) и 46,8 (суммарный результат) баллов Негативная симптоматика, незначительно выраженная на момент начала терапии, поддавалась редукции в наименьшей степени (с 18,6 до 15,9 баллов) Достоверность различий была аналогична результатам первой программы

За 24-месячный период лечения средний балл ШОКВ-тяжесть уменьшился с 5,94 до 2,42 у пациентов с галлюцинаторно-бредовыми и с 6,26 до 2,23 у лиц с аффективно-бредовыми расстройствами. Статистическую достоверность различий с исходным уровнем значения приобретали с шестого месяца терапии Исходные и окончательные значения индекса общественной опасности для первого кластера составили 2,6+0,7 и 0,9+0,3 баллов (р<0,01), а для второго кластера - 2,3+0,6 и 0,7+0,3 баллов (р<0,01) соответственно

В результате применения третьей программы было установлено, что степень редукции симптоматики, а также темпы улучшения психического состояния были менее выраженными, чем при доминировании продуктивных расстройств Появление статистически достоверных различий происходило к шестому месяцу терапии При этом суммарный балл РА^Б уменьшался со 116,1 до 80,7 баллов (р<0,05) к концу первого года и до 66,5 баллов - к концу второго (р<0,01) Продуктивная симптоматика также редуцировалась достаточно эффективно (с 23,9

до 8,4 баллов, р<0,01) Негативные расстройства обнаруживали значительную устойчивость к проводимой терапии, хотя разница в исходных и конечных значениях (28,4 и 25,9 баллов) также была достоверной (р<0,05)

Динамика психического состояния у пациентов с преобладанием дефицитарных расстройств в рамках шизофрении, являвшихся частью четвертого кластера, показала статистически значимую редукцию симптоматики (р<0,05), определяемой суммарным баллом шкалы РА^Б К концу первого года его среднее значение уменьшалось с 109,6 до 78,3 баллов, а к концу периода наблюдения - до 60,1 баллов (р<0,01) Улучшение по подшкале Р выражалось разницей между 20,2 и 9,2 баллами (р<0,01), а по подшкале N отмечалась редукция с 31,8 до 27,7 баллов (р<0,05)

Исходные значения балла ШОКВ-тяжесть у этих больных были изначально ниже, чем у лиц с галлюцинаторно-бредовыми и аффективно-бредовыми расстройствами В результате 24-месячного проведения лечебных мероприятий средний балл уменьшился с 5,71 до 3,08 у пациентов с психопатоподобными и с 4,85 до 2,84 у лиц с дефицитарными расстройствами Статистически достоверное улучшение состояния отмечалось лишь с девятого месяца терапии, а финальные значения балла ШОКВ-тяжесть были достоверно выше, чем у лиц с продуктивно-психотическими расстройствами Для лиц с психопатоподобными расстройствами значения ИОО момент правонарушения составили 3,8+1,1 баллов, а при выраженных дефицитарных нарушениях 2,8+0,9 баллов Редукция данного показателя на протяжении двух лет была равномерной, и его окончательные значения составили 1,4+0,4 баллов для третьего кластера (р<0,01) и 1,1+0,3 баллов для четвертого кластера (р<0,01)

Важным клиническим критерием завершенности проводимой терапии у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, является достижение отрицательных значений композитного индекса (КИ) У пациентов с преобладанием продуктивных расстройств исходные резко положительные значения композитного индекса после 18-го месяца терапии становились слабо отрицательными У больных первого кластера средние значения КИ снизились с

14,8+4,7 до -3,2+0,9 баллов, а во втором кластере аналогичный показатель изменился еще более значительно с 16,7+5,2 до -6,5+2,3 баллов Среди лиц с психопатоподобными расстройствами средние значения КИ изменились с -5,3+1,9 до -18,4+6,2 баллов У пациентов с явлениями шизофренического дефекта отмечалась редукция КИ с -6,9+3,4 до -17,9+7,5 баллов

Оценка отдаленных эффектов терапии проводилась путем определения доли пациентов без обострения и не совершивших повторных ООД в течение 24 месяцев катамнестического наблюдения Среди обследованных, чья опасность была ассоциирована с продуктивными психотическими расстройствами, ухудшения состояния были зарегистрированы у 12,4%, а среди лиц с негативными расстройствами - у 19,7% (х2=13,85, р<0,01) Повторные ООД совершили 4,4% больных с психотическими расстройствами и 8,3% - с негативными

Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности разработанных лечебно-реабилитационных программ, применение которых позволяло добиться достоверной положительной динамики психического состояния, верифицируемой по шкале РАКББ и шкале общего клинического впечатления, а также снижения уровня общественной опасности Исходя из вышеизложенного, нами были предложены критерии прекращения стационарных мер профилактики общественной опасности, учитывающие улучшение состояния по всему комплексу клинико-социальных факторов

ВЫВОДЫ

1 Источником общественной опасности являются две группы психически больных находящихся на принудительном лечении и недобровольно госпитализированные по критерию опасности для окружающих В Омской области для реализации стационарных форм профилактики общественной опасности психически больных задействовано 11,6% коечного фонда, из которых 8,3% приходится на различные виды принудительного лечения, а 3,3% - на непринудительные меры в форме недобровольной госпитализации

2 Общественная опасность лиц, находящихся на принудительном лечении, была связана с нарушениями социальной и трудовой адаптации, причем их

выраженность тесно коррелировала между собой Среди факторов социальною неблагополучия наибольшее значение имели низкий уровень образования (р<0,01), отсутствие постоянного места работы (р<0,001) и достаточных средств к существованию (р<0,001), совершение в преморбидном периоде девиантных (р<0,001) и делинквентных (р<0,001) поступков, а также злоупотребление психоактивными веществами (р<0,05)

3 В группе больных, находившихся на принудительном лечении, преобладали шизофрения и расстройства шизофренического спектра, распространенность которых увеличивалась по мере нарастания степени общественной опасности (р<0,001) Среди них отмечалось увеличение количества лиц с возбудимыми чертами в преморбидном периоде (р<0,001), сокращение доли лиц с острыми психозами (р<0,01) и уменьшение выраженности продуктивных расстройств по шкале РАЫББ (р<0,01) и значениям композитного индекса (р<0,001)

4 Ведущими психопатологическими синдромами у пациентов, находившихся на принудительном лечении, были психопатоподобные и галлюцинаторно-бредовые По мере нарастания степени социальной опасности достоверно увеличивались доля больных с этими синдромами и доля лиц, совершивших агрессивные деликты (р<0,001)

5. Недобровольно госпитализированные пацценты были достоверно старше лиц, находившихся на принудительном лечении (р<0,001) и среди них было больше женщин (р<0,001), а также достоверно меньше лиц с низким уровнем образования (р<0,001) и доходов (р<0,001), совершавших девиантные и делинквентные поступки в преморбидном периоде (р<0,001) и злоупотреблявших психоактивными веществами (р<0,001)

V

6 При сходстве нозологической структуры в обеих группах пациентов среди недобровольно госпитализированных больных галлюцинаторно-бредовые состояния с острым началом встречались достоверно чаще (р<0,001)

7 Данные факторного анализа позволили выявить неоднородность явления общественной опасности и выделить два его уровня некриминальный и криминальный Деликты некриминального уровня определялись исключительно

клиническими проявлениями заболевания У лиц с криминальным уровнем опасности и продуктивно-психотическим механизмом опасность определялась содержанием психопатологических феноменов в сочетании с личностными девиациями У пациентов с негативно-личностным механизмом криминальной опасности ведущая роль в совершении опасных деяний принадлежала стойким антисоциальным личностным установкам, формировавшимся в преморбидном периоде, реализация которых облегчалась по мере прогрессирования психического расстройства

8 Дифференцированная лечебно-реабилитационная такгика у лиц, страдающих психическими расстройствами и представляющих общественную опасность, строилась по результатам кластерного анализа для четырех групп больных со специфическим набором клинических, личностных и социально-бытовых характеристик, соответствующих степени их участия в реализации опасного деяния

81 При продуктивных расстройствах ведущая роль принадлежала психофармакологическому воздействию в сочетании с социотерапевтическими и психокоррекционными мероприятиями 8 2 У больных с доминированием негативных расстройств, наряду с фармакологическими методами, активно использовались

социотерапевтические и психокоррекционные мероприятия, которые к концу лечения доминировали над фарадакотерапевтическими

9 Перевод на амбулаторный этап профилактики осуществлялся при достижении следующих условий, соблюдение которых позволяло добиться достоверной положительной динамики психического состояния, верифицируемой по шкале РАШБ (р<0,01) и шкале общего клинического впечатления (р<0,001), а также

9

снижения уровня общественной опасности (р<0,01)

9 1 Для больных с продуктивными расстройствами - наличие сформированной ремиссии на протяжении 6 месяцев, значение общего балла по шкале РДОББ не более 55, а по ШОКВ-тяжесть не более 2,5 баллов, готовность родственников больного к участию в терапевтическом процессе, значения

индекса общественной опасности не более 1 балла на протяжении не менее чем 3 месяцев

9 2 Для больных с преобладанием негативных симптомов - отсутствие признаков активности процесса и нарастания дефицитарных расстройств на протяжении 6 месяцев, значение общего балла по шкале РА^Б не более 70, либо по ШОКВ-тяжесть не более 3,2 баллов, решение вопросов с проживанием, наличием документов и стабильного источника доходов, отсутствие в микросоциальном окружении лиц, способных вовлечь больного в противоправную активность, значения индекса общественной опасности не более 1,5 баллов на протяжении 3 месяцев

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Усов Г М Недобровольная госпитализация в психиатрический стационар (клинические и организационные аспекты) / Г М Усов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии -2002 -№3(25) — С 18-21

2 Усов Г М Повторные госпитализации в недобровольном порядке в психиатрический стационар / ГМ Усов // Организация психиатрической помощи Материалы межрегиональной научно-практической конференции -Томск-Омск РАСКО, 2002 -С 181-184

3 Усов Г М Направленность опасных действий, совершаемых больными депрессивными расстройствами / Г М Усов // Депрессивные расстройства Сборник материалов международной научно-практической конференции -Томск,2003 -С 335-336

4 Усов ГМ Региональные аспекты оказания стационарной психиатрической помощи без согласия пациентов / Г М Усов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии -2003 -№2(28) - С 39-42.

5 Усов Г М Преподавание правовых вопросов психиатрии студентам медицинского ВУЗа как фактор профессиональной подготовки специалиста / Г М. Усов // Становление личности будущего врача Материалы IV региональной научно-практической и методической конференции - Омск, 2003 - С 54-56

6 Усов ГМ Судебный контроль за процедурой недобровольной госпитализации как форма защиты прав психически больных / Г М Усов // Правовое регулирование социальной защиты населения проблемы теории, истории, практики Сборник научных работ — Омск Издательство ОмГУ, 2003 - С 85-93

7 Усов Г М Защита конституционных прав лиц, страдающих психическими расстройствами, при назначении принудительных мер медицинского характера / ГМ Усов, НИ Осатюк // Конституция РФ 1993 года и развитие отечественного государства и права Сборник материалов международной научной конференции -Омск Издательство ОмГУ, 2003 - С 147-150

8 Усов ГМ Правовое регулирование принудительного лечения наркологических больных / ГМ Усов И Актуальные вопросы наркологии Сборник трудов V межрегиональной научно-практической конференции - Омск Лео, 2004 -С 82-84

9 Усов Г М Принудительное лечение лиц, совершивших общественно опасные действия в состоянии алкогольного психоза / Г М Усов, Н И Осатюк // Актуальные вопросы наркологии Сборник трудов V межрегиональной научно-практической конференции -Омск Лео, 2004 - С 84-88

10 Усов ГМ Организация амбулаторного принудительного лечения в Омской клинической психиатрической больнице / Г М Усов, Н И Осатюк, А А Иванова // Материалы Российской конференции «Современные тенденции оказания психиатрической помощи клинические и социальные аспекты» - М Медпрактика-М, 2004 - С 427-428

11 Усов Г М Сравнительная характеристика пациентов с шизофренией, получающих различные виды принудительного лечения / Г.М Усов, А А Иванова // Сибирский вестник психиатрии и наркологии -2004 -№4(34) -С 27-30

12 Усов Г М Клинико-динамические особенности шизофрении у пациентов, находящихся на амбулаторном принудительном лечении / Г М Усов, А А Иванова, Д В Четвериков // Психическое здоровье и безопасность в обществе Научные материалы первого национального конгресса по социальной психиатрии -М ГЕОС, 2004 -С 120-121

Г 43

13.Четвериков Д В Клинико-динамические особенности и антисоциальное поведение при расстройствах шизофренического спектра, коморбидных с героиновой аддикцией / Д В Четвериков, Г М Усов, Л Э Мазурова // Психическое здоровье и безопасность в обществе Научные материалы первого национального конгресса по социальной психиатрии - М ГЕОС, 2004 -С 134-135

14 Усов ГМ Принудительные меры медицинского характера как форма профилактики общественно опасных деяний, совершаемых психически больными / Г М Усов, Д В Четвериков // Вестник Омского юридического института -2004 -№1 (1) -С 86-88

15 Четвериков ДВ Общественно опасные действия олигофренов / ДВ Четвериков, Г М Усов // Вестник Омского юридического института - 2004 — №2(2) - С 90-92

16 Усов ГМК вопросу о взаимосвязи состояния опьянения и криминального поведения лиц, страдающих психическим расстройствами / ГМ Усов // Дискуссионные вопросы наркологии профилактика, лечение и реабилитация Материалы Российской конференции - Иваново, 2005 - С 70-72

17 Усов Г М Оценка значимости предикторов криминальной и некриминальной агрессии лиц, страдающих психическими расстройствами / ГМ Усов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии -2005 -№3(37) - С 21-23.

18 Усов Г М Механизмы внутрисемейной агрессии лиц, страдающих психическими расстройствами и находящихся на принудительном лечении / Г М Усов, А А Иванова // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии Материалы XII научной отчетной сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН -Томск, 2005 -С 115-117

19Усов ГМ Правовые аспекты профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами / Г М Усов // Медицина и право Сборник материалов региональной научно-практической конференции - Омск, 2005 - С 68-72

20 Иванова А А Сравнительная оценка эффективности терапии традиционными и атипичными нейролептиками больных шизофренией на амбулаторном

принудительном лечении / А А Иванова, Г М Усов // XIV съезд психиатров России (Материалы Съезда) - М , 2005 - С 305-306

21 Осанок НИ Сравнительная динамика опасности психически больных в преморбиде и после манифестации болезни / Н.И. Осатюк, Г М Усов, А А Иванова идр //XTV съезд психиатров России (Материалы Съезда) - М, 2005 -С 314

22 Усов Г М Факторы риска криминальной и некриминальной агрессии лиц, страдающих психическими расстройствами / Г М Усов // XIV съезд психиатров России (Материалы Съезда) - М, 2005 - С 317-318

23 Иванова А А Психосоциальная реабилитация пациентов, находящихся на амбулаторном принудительном лечении и активном диспансерном отделении / А А Иванова, ГМ Усов, НИ Осатюк и др // Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии Материалы региональной научно-практической конференции - Омск Лео, 2005 - С. 89-92

24 Ковальчук И А Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа (клинико-социальный и терапевтический аспекты) / И А Ковальчук, Г М Усов, А А Иванова // Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии Материалы региональной научно-практической конференции - Омск Лео, 2005 - С 94-96

25 Семке А В Фармакотерапия пациентов с психопатоподобными расстройствами при осуществлении принудительного лечения / А В. Семке, Г М Усов, Ю В Дроздовский // Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии Материалы региональной научно-практической конференции -Омск Лео, 2005 - С 115-116

26 Усов Г М Клинико-социальная характеристика психически больных, находящихся на принудительном лечении в психиатрическом стационаре общего типа / Г.М. Усов // Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии Материалы региональной научно-практической конференции -Омск Лео, 2005 -С 141-145

27 Усов Г М Пути совершенствования амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра / Г М Усов, А А Иванова // Профилактика

общественно опасных действий лиц с тяжелыми психическими расстройствами во внебольничных условиях (Сборник материалов рабочего совещания, г Тверь, 21-23 сентября 2004 г) -Тверь, 2006 - С 100-106

28 Усов Г М Правовое регулирование психиатрической помощи Учебное пособие для вузов / Г М Усов, М Ю Федорова - М ЗАО «Юстицинформ», 2006 - 304 с

29 Усов Г М Эффективность амбулаторного принудительного лечения пациентов, страдающих шизофренией клиническая оценка и динамика уровня опасности / Г М Усов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии -2006 -№1 (39) - С 24-25

30 Усов Г М Психопатологические механизмы общественно опасных действий психически больных, связанных с незаконным оборотом наркотиков / ГМ Усов, А А Иванова // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2006 -Приложение (41) - С 289-290

31 Усов Г М Прогнозирование риска совершения общественно опасных деяний лицами, страдающими шизофренией / Г М Усов, А А Иванова // Омский научный вестник -2006 -№3(37) -С 134-137

32 Усов Г М Особенности больных шизофренией с дебютом криминального поведения в ранние сроки заболевания / Г М Усов // Социальные преобразования и психическое здоровье Второй национальный конгресс по социальной психиатрии Научные материалы - М ГЕОС, 2006 - С 68-69

33 Усов ГМ Сравнительная оценка опасности лиц, страдающих шизофренией, а также шизофренией, коморбидной со злоупотреблением психоактивными веществами / Г М Усов, А А Иванова // Социальные преобразования и психическое здоровье Второй национальный конгресс по социальной психиатрии Научные материалы -М ГЕОС, 2006 -С 111

34 Иванова А А Применение методов психосоциальной реабилитации к пациентам, находящимся на амбулаторном принудительном лечении и активном диспансерном наблюдении / А А Иванова, Г М Усов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии -2006 -№4(43) - С 55-58

35 Усов Г М Место психотерапии в реабилитации пациентов, находящихся на принудительном лечении / Г М Усов II Современная психотерапия в

медицинской практике. Материалы научно-практической конференции -Новокузнецк, 2007 - С 282-284

36 Иванова А А Региональные аспекты амбулаторного принудительного лечения больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в Омской области / А А Иванова, Г М Усов // Вопросы охраны психического здоровья, обеспечения доступности и качества оказания психиатрической помощи Материалы межрегиональной научно-практической конференции - Барнаул, 2007.-С 171-174

37 Усов Г М Прогнозирование риска совершения общественно опасных деяний лицами, страдающими шизофренией / Г М Усов // Психиатрия XXI века традиции и инновации Сборник тезисов Всероссийской школы молодых ученых в области психического здоровья - Суздаль, 2007 - С 205-208

38 Усов ГМ Клинико-социальные характеристики больных шизофренией, представляющих общественную опасность / Г М Усов // Психическое здоровье населения Дальнего Востока, Третьи Яцковские чтения- Материалы тучно-практической конференции/Подред акад РАМН В Я. Семке, проф ИГ Ульянова - Томск, Владивосток Изд-во Дальневосточного университета, 2007 - С 250-252

39 Усов Г М Длительная поддерживающая антипсихотическая терапия как основа профилактики общественно опасных деяний лиц, страдающих шизофренией / Г.М Усов, А А Иванова // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии Материалы XIII научной отчетной сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН -Томск,2007 - С 119-121

40 Усов Г М Оценка роли факторов, участвующих в формировании противоправного поведения больных шизофренией / Г М Усов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2007 - №3 (46) - С 84-86

41.Усов ГМ Оценка эффективности атипичных антипсихотиков при лечении больных шизофренией, представляющих общественную опасность / Г М Усов // Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии (Материалы Российской конференции) - М, 2007 - С 397-398

42 Иванова А А Типология больных шизофренией, находящихся на амбулаторном принудительном лечении / А А Иванова, Г М Усов // Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии (Материалы Российской конференции) - М 2007 - С 488-489

43 Усов Г М Оценка факторов риска совершения общественно опасных деяний у больных шизофренией / Г М Усов, А А Иванова // Российский психиатрический журнал -2007 -№5 -С 15-20

44 Усов Г М Многомерная классификация лиц, страдающих психическими расстройствами и представляющих общественную опасность / Г М Усов // Омская психиатрия история и современность Сборник научно-практических трудов, посвященный 110-летию Омской психиатрической клиники - Омск, 2007 - С 183-185

45.Усов Г М Прогнозирование риска совершения общественно опасных деяний лицами, страдающими шизофренией / ГМ Усов // Омская психиатрия история и современность Сборник научно-практических трудов, посвященный 110-летию Омской психиатрической клиники - Омск, 2007 - С 186-187

Подписано в печать 14 04 2008 г Формат 60/84 1/16 Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Печать на ризографе Печ - л 3,00 (2,79) Тираж 100 экз Заказ N2128 Отпечатано в типографии ФГОУ ВПО ОмГЛУ с готового оригинал макета

Актуальность проблемы. Проблема соотношения психических расстройств, криминального поведения и социума активно дискутируется на протяжении многих лет и в настоящее время она далека от разрешения (Дмитриева Т.Б., 2006; Шостакович Б.В., 2006; Семке В.Я., 2007; Urbaniok F., Rossegger A., Endrass J., 2006). Это связано с ростом преступности (Мохонько А.Р., 2000; Агарков А.А., 2003; Taylor P.J., Gunn J., 1999; Wallace С., Mullen P., Burgess P., 2004), изменениями законодательства (Гусев С.И., Снегирева Г.Я., 2002, Abdalla-Filho Е., 2002; Zemishlany Z., 2007), а также клинико-реабилитационных подходов в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами (Стяжкин В.Д., Тарасевич JI.A., 2000, 2006; Ширяев Г.П., Завьялов Н.Е., 2005; Котов В.П., Мальцева М.М., Булыгина В.Г. и др., 2005; Spitzer С., Dudeck М., Liss Н. et al., 2001). В связи с сохраняющимся высоким риском совершения психически больными тяжких насильственных правонарушений, предупреждение их общественно опасных деяний является одной из первостепенных задач психиатрии (Котов В.П., Мальцева М.М., 1999, 2006; Lauber С., Rossler W., 2007).

Несмотря на активное изучение проблемы общественной опасности психически больных, она сохраняет свою актуальность до настоящего момента в связи с недостаточной эффективностью существующей концепции медицинских мер профилактики. Это приводит к совершению больными повторных правонарушений после прекращения активных терапевтических мероприятий (Айсаев А.Т., 2003; Котов В.П., Карпов А.С., Мальцева М.М., 2004; Bartlett A., Hassel Y., 2001; Lamberti J.S., 2007). В последние годы выделены несколько наиболее перспективных направлений дальнейших научных исследований, прогресс в которых позволит приблизиться к решению данной проблемы.

С учетом комплексного подхода к причинам общественно опасных деяний, обусловленных совокупностью клинических, психологических и социальных факторов, определение роли последних позволит прогнозировать и уменьшать вероятность совершения тяжких деликтов (Положая З.Б., 1999, 2000; Хамитов P.P., 2003; Кондратьев Ф.В., 2006; Семке А.В., Сторожева Т.А., 2007; Skeem J.L., Mulvey Е.Р., Appelbaum P. et al., 2004). Данная концепция диктует необходимость поиска новых предикторов общественной опасности психически больных (Агафонов С.Н., 2000; Swartz M.S. et al., 1998; Swanson J. et al., 1999; Monahan J., 2000; Hodgins S., Muller-Isberner R., 2004).

Сохраняется потребность в совершенствовании терапевтических подходов, разрабатываемых с учетом новейших организационных форм оказания психиатрической помощи (полипрофессиональный бригадный подход), а также их адаптация к контингенту опасных пациентов (Дмитриева Т.Б., 2004; Стяжкин В.Д., Тарасевич JI.A., 2004; Букреева Н.Д., Мерзликин А.Д., 2006; Дмитриев А.С., Морозова М.В., Савина О.Ф., 2007; Zigmond A.S., 1998; Spitzer С., Dudeck М., Liss Н. et al., 2001; Heskestad S, Tytlandsvik' M., 2008). Большое значение имеет также адаптация проводимых мер профилактики к специфике организации психиатрической помощи, в регионах (Семке В .Я., 2001; Голдобина О. А., 2003). Несмотря на увеличение роли подразделений амбулаторной службы в работе с опасными больными, основная нагрузка по профилактике общественной опасных деяний ложится* на внутрибольничные формы ее осуществления (Котов В.П., Карпов А.С., Мальцева М.М., 2004; Букреева Н.Д., Мерзликин А.Д., 2006). В связи с этим приоритетным является внедрение новых форм работы именно в деятельность психиатрических стационаров.

Актуальной является разработка научно обоснованных инструментов оценки эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий, а также критериев прекращения медицинских мер в стационарных условиях (Дмитриев А.С. и др., 2003, 2004, 2006; Лифшиц А.Е., Лифшиц А.А., 2004; Верходанова Т.В., 2006; Reed J., 1997; O'Reilly R.L., 2001). Не реализована концепция оценки реальной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами, основанная на широком эпидемиологическом изучении репрезентативных групп пациентов (Недопил Н., 2001; Cure S., Chua W.L.,

Duggan L. et al., 2005) с выделением различных форм их общественно опасного поведения (Королькова И.И., Дресвянников B.JL, 2000).

Таким образом, для современной психиатрии актуальным является поиск наиболее эффективных форм реабилитации и социальной адаптации психически больных, представляющих непосредственную опасность для окружающих, с применением в лечебном процессе современных моделей оказания помощи и совершенствованием научно-методических основ первичной и вторичной профилактики общественно опасных деяний.

Цель исследования: выявление клинико-патогенетических закономерностей формирования общественно опасных форм поведения у лиц, страдающих психическими расстройствами, и разработка на этой основе дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические проявления и динамику психических расстройств в тесной связи с характером общественно опасного деяния и применяемой мерой медицинского характера, а также спрогнозировать потребность в данном виде психиатрической помощи на ближайшие годы.

2. Определить социальные характеристики пациентов, к которым применяются стационарные формы профилактики общественной опасности, и оценить их роль в совершении правонарушений.

3. Оценить совокупность клинических и социальных характеристик в группах пациентов с криминальным и некриминальным уровнем общественной опасности (находящихся на принудительном лечении и госпитализированных недобровольно), определяющих их принадлежность к названным уровням.

4. Оптимизировать оказание специализированной помощи пациентам, представляющим общественную опасность, с помощью разработки и внедрения научно обоснованных дифференцированных программ лечебно-реабилитационных мероприятий.

Научная новизна. В процессе выполнения работы в масштабе региона проведена оценка применения стационарных форм принудительных и непринудительных мер медицинского характера с определением их вклада в общий объем психиатрической помощи.

Получены систематизированные сведения о закономерностях клинических проявлений и динамики психических расстройств у пациентов, представляющих общественную опасность. Изучена патогенетическая роль микросоциально-средовых и личностных факторов, участвующих в совершении общественно опасных деяний этими больными.

В сравнительном аспекте дана характеристика пациентов, совершивших уголовно наказуемые общественно опасные деяния и получавших различные виды стационарного принудительного лечения. На основании наиболее существенных признаков установлены достоверные различия между пациентами, находившимися в трех типах больниц: общей, специализированной и специализированной с интенсивным наблюдением. /

На основе данных факторного анализа выделены два уровня общественной опасности: криминальный и некриминальный. Комплексная оценка вклада клинических, личностных и социальных переменных позволила определить их приоритет в формировании противоправного поведения пациентов с продуктивно-психотическим и негативно-личностным механизмом совершения криминальных общественно опасных деяний, а также противоправных деликтов, некриминального уровня. Предложена комплексная модель формирования антисоциального поведения психически больных, учитывающая роль выделенных факторов.

С учетом полученных данных об особенностях формирования и проявлений общественно опасного поведения лиц, страдающих психическими расстройствами, были разработаны и апробированы дифференцированные поэтапные лечебно-реабилитационные программы. Их разработка основывалась на результатах кластерного анализа для четырех групп больных со специфическим набором клинических, личностных и социально-бытовых характеристик, соответствующих степени их участия в реализации опасного деяния. На основании оценки эффективности предложенных схем лечения и реабилитации были предложены критерии перевода на амбулаторный этап, основанные на показателях, свидетельствующих о достаточной редукции психопатологической симптоматики и степени общественной опасности.

Положения, выносимые на защиту.

1. Общественная опасность лиц, страдающих психическими расстройствами, проявляется в двух уровнях опасного поведения: криминального и некриминального, что соответствует принудительному лечению и недобровольной госпитализации по критерию опасности для окружающих.

2. Формирование общественной опасности криминального уровня определяется взаимодействием клинических проявлений заболевания с антисоциальными личностными тенденциями и отрицательным влиянием микросоциума; некриминальная опасность обусловлена преимущественно клиническим компонентом и имеющим место в ряде случаев фактором средового неблагополучия.

3. Комплексные лечебно-реабилитационные программы, разработанные с учетом роли выявленных факторов в генезе противоправной активности пациентов, позволили добиться достоверной положительной динамики психического состояния (р<0,01) и снижения уровня общественной опасности (р<0,01).

4. Перевод на амбулаторный этап профилактики общественной опасности должен осуществляться после достоверного улучшения по всему комплексу факторов, реализовавшихся при совершении опасного деяния.

Практическая значимость результатов исследования. Полученные на основе клинико-эпидемиологического анализа сведения о масштабе применения стационарных форм первичной и вторичной профилактики общественной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами, позволили составить прогноз потребности в них на ближайшие годы. Учет динамических колебаний численности и особенностей контингента больных используется при планировании работы стационарного звена психиатрической службы Омской области.

Знание патогенетических факторов, участвующих в формировании опасного поведения психически больных, позволило определить направления воздействия для лечебных и реабилитационных мероприятий. С помощью кластерного анализа обосновано выделение четырех самостоятельных групп больных, нуждающихся в разработке терапевтических программ. Предложенные дифференцированные схемы лечебно-реабилитационных мероприятий, разработанные с учетом клинико-социальных особенностей и уровня опасности больных, позволили достоверного улучшить психическое состояние и добиться редукции степени общественной опасности при осуществлении стационарных форм первичной и вторичной профилактики. Внедрение разработанных программ и критериев выписки /позволило стандартизировать процесс оказания психиатрической помощи, обеспечить сопоставимость врачебных оценок. ?

Полученные сведения о клинико-динамических особенностях психических расстройств у пациентов, представляющих общественную опасность, а также о механизмах формировании у них противоправного поведения имеют значение для дальнейшего научного изучения проблемы, а также могут быть использованы в последипломном преподавании психиатрии и судебной психиатрии.

Внедрения в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику здравоохранения на базе следующих психиатрических учреждений: ГУЗ Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова»; КГУЗ «Алтайская краевая клиническая психиатрическая больница им. Ю.К. Эрдмана»; ОГУЗ «Новосибирская областная психиатрическая больница №6 специализированного типа»; ГУЗ Читинской области «Областная психиатрическая больница №2»; КГУЗ «Пермская краевая клиническая психиатрическая больница №1»; ГУЗ «Республиканская психиатрическая больница» г. Чебоксары. В своей t I

11 I деятельности ими используются разработанные дифференцированные лечебно-реабилитационные программы, а также критерии выписки из стационара при осуществлении внутрибольничных форм первичной и вторичной профилактики общественной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами.

Материалы диссертации включены в программу обучения интернов и клинических ординаторов по специальности «психиатрия», а также используются при реализации образовательных программ в рамках циклов последипломного образования по психиатрии для врачей в следующих вузах: ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Росздрава (кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии); ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Росздрава (кафедра психиатрии и наркологии с курсом клинической психологии ФПК и ППС); ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия» Росздрава (кафедра1 психиатрии и наркологии с курсом последипломного образования); ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Росздрава (кафедра, психиатрии, наркологии и медицинской психологии); ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. Е.А. Вагнера» Росздрава (кафедра последипломной подготовки врачей по психиатрии, психотерапии, медицинской психологии и наркологии); ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Росздрава (кафедра психиатрии); ГОУ ДПО «Новокузнецкий институт усовершенствования врачей» Росздрава (кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии).

Апробация работы. Материалы диссертации опубликованы в 45 научных и учебно-методических работах, в том числе 9 - в ведущих научных журналах, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора наук. Основные положения работы доложены на региональных, межрегиональных, Всероссийских и международных конференциях, в числе которых: научно-практическая конференция, посвященная 75-годовщине кафедры психиатрии и наркологии ОмГМА (Омск, 2000); X, XII и XIII отчетные научные сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 2001, 2005, 2007); IV региональная научно-практическая конференция «Диагностика, лечение алкоголизма и наркоманий» (Омск, 2001); научно-практическая конференция «Судебно-правовая реформа в Российской Федерации» (Омск, 2002); межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы современной психиатрии» (Омск, 2002); I Всероссийская междисциплинарная конференция «Депрессивные расстройства: фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы» (Томск, 2003); Межрегиональная конференция «Психическое здоровье населения Сибири» (Барнаул, 2003); IV научно-практическая и методическая конференция «Становление личности врача» (Омск, 2003); Международная научно-практическая конференция «Конституция Российской Федерации 1993 года и развитие отечественного государства и права» (Омск, 2003); V Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы наркологии» (Омск, 2003); Рабочее совещание «Профилактика общественно опасных действий лиц с тяжелыми психическими расстройствами во внебольничных условиях» (Тверь, 2004); Российская конференция «Современные тенденции оказания психиатрической помощи» (Москва, 2004); Межрегиональная конференция «Клиника, адаптация и реабилитация больных шизофренией» (Томск, 2004); Первый национальный конгресс по социальной психиатрии «Психическое здоровье и безопасность в обществе» (Москва, 2004); научно-практическая конференция «Медицина и право» (Омск, 2005); Российская конференция «Дискуссионные вопросы наркологии: профилактика, лечение и реабилитация» (Иваново, 2005); XIV съезд психиатров России (Москва, 2005); Межрегиональная межведомственная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы современной психиатрии и наркологии», посвященная 80-летию кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ОмГМА (Омск, 2005); Всероссийское совещание «Современные подходы к управлению качеством психиатрической и судебно-психиатрической служб страны» (Санкт-Петербург, 2006); Научнопрактическая конференция с международным участием, посвященная 25-летию ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока» (Томск, 2006); Межрегиональное рабочее совещание «Качество и эффективность профилактики опасных действий психически больных» (Омск, 2006); Юбилейная научная сессия, посвященная 85-летию ОмГМА (Омск, 2006); Второй национальный конгресс по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье» (Москва, 2006); Межрегиональная научно-практическая конференция «Агрессия и психическое здоровье населения Сибири» (Новосибирск, 2006); Межрегиональная научно-практическая конференция «Современная психотерапия в практической медицине» (Новокузнецк, 2007); Межрегиональная научно-практическая конференция «Вопросы охраны психического здоровья» (Барнаул, 2007); Всероссийская школа' молодых ученых в области психического здоровья «Психиатрия XXI века: традиции и инновации» (Суздаль, 2007); Всероссийская конференция «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва, 2007); Областная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы современной психиатрии» (Омск, 2007); Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы возрастной наркологии» (Челябинск, 2007); Вторая Всероссийская конференция с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2008), а также заседания Омского областного общества психиатров (2002-2008) и конференции врачей ГУЗ ОО «КПБ им. Н.Н. Солодникова» (2002-2008).

14

выводы

1. Источником общественной опасности являются две группы психически больных: находящихся на принудительном лечении и недобровольно госпитализированные по критерию опасности для окружающих. В Омской области для реализации стационарных форм профилактики общественной опасности психически больных задействовано 11,6% коечного фонда, из которых 8,3% приходится на различные виды принудительного лечения, а 3,3% - на непринудительные меры в форме недобровольной госпитализации.

2. Общественная опасность лиц, находящихся на принудительном лечении, была связана с нарушениями социальной и трудовой адаптации, причем их выраженность тесно коррелировала между собой. Среди факторов социального неблагополучия наибольшее значение имели низкий уровень образования (р<0,01), отсутствие постоянного места работы (р<0,001) и достаточных средств к существованию (р<0,001), совершение в преморбидном периоде девиантных (р<0,001) и делинквентных (р<0,001) поступков, а также злоупотребление психоактивными веществами (р<0,05).

3. В группе больных, находившихся на принудительном лечении, преобладали шизофрения и расстройства шизофренического спектра, распространенность которых увеличивалась по мере нарастания степени общественной опасности (р<0,001). Среди них отмечалось увеличение количества лиц с возбудимыми чертами в преморбидном периоде (р<0,001), сокращение доли лиц с острыми психозами (р<0,01) и уменьшение выраженности продуктивных расстройств по шкале PANSS (р<0,01) и значениям композитного индекса (р<0,001).

4. Ведущими психопатологическими синдромами у пациентов, находившихся на принудительном лечении, были психопатоподобные и галлюцинаторно-бредовые. По мере нарастания степени социальной опасности достоверно увеличивались доля больных с этими синдромами и доля лиц, совершивших агрессивные деликты (р<0,001).

5. Недобровольно госпитализированные пациенты были достоверно старше лиц, находившихся на принудительном лечении (р<0,001) и среди них было больше женщин (р<0,001), а также достоверно меньше лиц с низким уровнем образования (р<0,001) и доходов (р<0,001), совершавших девиантные и делинквентные поступки в преморбидном периоде (р<0,001) и злоупотреблявших психоактивными веществами (р<0,001).

6. При сходстве нозологической структуры в обеих группах пациентов среди недобровольно госпитализированных больных галлюцинаторно-бредовые состояния с острым началом встречались достоверно чаще (р<0,001).

7. Данные факторного анализа позволили выявить неоднородность явления общественной опасности и выделить два его уровня: некриминальный и криминальный. Деликты некриминального уровня определялись исключительно клиническими проявлениями заболевания. У лиц с криминальным уровнем опасности и продуктивно-психотическим механизмом опасность определялась содержанием психопатологических феноменов в сочетании с личностными девиациями. У пациентов с негативно-личностным механизмом криминальной опасности ведущая роль в совершении опасных деяний принадлежала стойким антисоциальным личностным установкам, формировавшимся в преморбидном периоде, реализация которых облегчалась по мере прогрессирования психического расстройства.

8. Дифференцированная лечебно-реабилитационная тактика у лиц, страдающих психическими расстройствами и представляющих общественную опасность, строилась по результатам кластерного анализа для четырех групп больных со специфическим набором клинических, личностных и социально-бытовых характеристик, соответствующих степени их участия в реализации опасного деяния:

8.1.При продуктивных расстройствах ведущая роль принадлежала психофармакологическому воздействию в сочетании с социотерапевтическими и психокоррекционными мероприятиями.

8.2.У больных с доминированием негативных расстройств, наряду с фармакологическими методами, активно использовались социотерапевтические и психокоррекционные мероприятия, которые к концу лечения доминировали над фармакотерапевтическими.

9. Перевод на амбулаторный этап профилактики осуществлялся при достижении следующих условий, соблюдение которых позволяло добиться достоверной положительной динамики психического состояния, верифицируемой по шкале PANSS (р<0,01) и шкале общего клинического впечатления (р<0,001), а таюке снижения уровня общественной опасности (р<0,01):

9.1. Для больных с продуктивными расстройствами - наличие сформированной ремиссии на протяжении 6 месяцев, значение общего балла по шкале PANSS не более 55, а по ШОКВ-тяжесть не более 2,5 баллов, готовность ) родственников больного к участию в терапевтическом процессе, значения индекса общественной опасности не более 1 балла на протяжении не менее чем 3 месяцев.

9.2.Для больных с преобладанием негативных симптомов - отсутствие признаков активности процесса и нарастания дефицитарных расстройств на протяжении 6 месяцев, значение общего балла по шкале PANSS не более 70, либо по ШОКВ-тяжесть не более 3,2 баллов, решение вопросов с проживанием, наличием документов и стабильного источника доходов, отсутствие в микросоциальном окружении лиц, способных вовлечь больного в противоправную активность, значения индекса общественной опасности не более 1,5 баллов на протяжении 3 месяцев.

366

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Общественная опасность лиц, страдающих психическими расстройствами, а также методы ее профилактики, остаются до настоящего момента актуальнейшей проблемой общей и судебной психиатрии, нуждающейся в дальнейшем изучении. В настоящее время научный интерес к этой теме обусловлен, с одной стороны, увеличением количества правонарушений, совершаемых психически больными, а с другой -изменениями законодательных основ и организационных форм работы с данным контингентом. В сложившихся условиях наибольшую важность представляет изучение клинико-социальных характеристик, участвующих в формировании противоправного поведения психически больных, с учетом патоморфоза психических расстройств и происходящих социальных изменений. Имеется насущная потребность во включении в терапевтические мероприятия, проводимых этим пациентам, новых психофармакологических средств и методов психосоциальной реабилитации с последующим определением их способности влиять на уровень общественной опасности. Актуальной является разработка научно обоснованных инструментов оценки эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий, а также критериев прекращения медицинских мер в стационарных условиях.

Исходя из поставленной цели и задач, в Омской области было проведено исследование особенностей общественно опасного поведения лиц, страдающих психическими расстройствами, по отношению к которым осуществлялись стационарные формы профилактики. В соответствии с современной концепцией оценки опасности, предполагающей изучение эпидемиологически репрезентативных групп пациентов, нами были исследованы две популяции больных. Первая была представлена лицами, совершившими уголовно наказуемые общественно опасные деяния (ООД) и направленными на стационарное принудительное лечение в связи с установлением их невменяемости (основная группа). Во вторую были включены лица, недобровольно госпитализированные в психиатрический стационар по критерию непосредственной опасности для окружающих (группа сравнения). Решение вопроса об обоснованности помещения такого пациента в больницу без его согласия осуществляется в рамках гражданского процесса, а их деяния обычно подпадают под действие Кодекса об административных правонарушениях. Это позволило нам считать, что в изучаемых группах пациенты обладали различной степенью общественной опасности. Исследование проводилось на базе ГУЗ Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова» в период с 2002 по 2005 г.г.

Формирование групп производилось методом сплошного включения всех пациентов, отвечающих исследовательским критериям. Всего в основную выборку было включено 475 пациентов (средний возраст 31,7+11,7 лет, соотношение мужчин и женщин - 9,8:1), разделенных на три подгруппы в зависимости от типа стационарного принудительного лечения: 237 человека из больницы общего типа, 149 человек из стационара специализированного типа и 89 - из больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением.

Группа сравнения была сформирована методом случайного выбора из всего массива больных, поступивших в недобровольном порядке по критерию непосредственной опасности для окружающих в 2002-2005 годах. Ее объем был оценен исходя из численности самой крупной из подгрупп пациентов, находившихся на принудительном лечении, и составил 237 человек. Средний возраст пациентов в группе сравнения составил 40,4+14,2 года, а соотношение больных по полу было 2:1 в пользу мужчин.

Каждая из групп была тщательно изучена, в результате чего нами была получена подробная описательная характеристика психически больных с различной степенью опасности для окружающих. Затем был проведен сравнительный анализ пациентов, находившихся на принудительном лечении и госпитализированных в недобровольном порядке. Он реализовывался путем последовательного сопоставления изучаемых выборок по всем переменным, что позволило выявить комплекс характеристик, достоверно отличающих пациентов, совершивших уголовно наказуемые деяния, от лиц, опасность которых не являлась криминальной.

Уточнение роли выявленных признаков, достоверно отличающих изучаемые группы, в формировании криминального поведения психически больных, проводилось с помощью факторного анализа. Он позволил выявить факторы риска (предикторы) криминальной и некриминальной агрессии лиц, страдающих психическими расстройствами, а также оценить их вклад в определение правового статуса госпитализации.

Первая часть исследования позволила выявить существенные внутри- и межгрупповые различия, а с помощью второй удалось уточнить их взаимоотношения и построить иерархическую систему факторов, формирующих противоправное поведение у пациентов с различным уровнем опасности. Фактически речь шла об определении основных мишеней для фармакологических и лечебно-реабилитационных мероприятий, а также о роли каждого их этих методов в профилактике ООД, имеющих различные механизмы совершения. Количество необходимых для практической деятельности терапевтических программ было определено путем многомерной классификации (кластеризации) всего массива опасных пациентов.

В качестве основных методов исследования использовались: клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-социальный, клинико-эпидемиологический (метод госпитального регистра), клинико-катамнестический, а также статистические. Объективизация данных, полученных в ходе клинического интервью, проводилась с помощью «Шкалы общего клинического впечатления» (ШОКВ) и «Шкалы продуктивных и негативных симптомов шизофрении» (PANSS). В качестве критерия оценки степени общественной опасности больного применялся индекс потенциальной общественной опасности (ИОО). Главным инструментом исследования являлась стандартизированная базисная карта обследования, разработанная на основе «Базисной карты стандартизированного описания пробанда и родственника».

Оценка применения стационарных форм профилактики ООД психически больных в Омской области за девятилетний период (с 1997 по 2005 годы) показала, что из них более часто применялись непринудительные меры медицинского характера - 3097 случаев недобровольных госпитализаций по критерию опасности для окружающих. Однако основная нагрузка на стационар ГУЗ ОО «КПБ» по профилактике общественной опасности была связана с осуществлением принудительного лечения. В связи с особенностями данного контингента и наличием ряда формальных требований к исполнению принудительных мер, эти пациенты находились в больнице длительное время, что способствовало их накоплению. При средней длительности пребывания на стационарном принудительном лечении более года, число этих больных, одномоментно находящихся в больнице, поступавших в два раза реже, чем недобровольно госпитализированные (1324 случая за девять лет),'-в среднем составляло 175 человек. Таким образом, лица, совершившие уголовно наказуемые деяния, составляли около 8,3% от контингента психиатрической - '' больницы, а госпитализированные недобровольно - лишь 3,3% и всего на профилактику ООД требовалось 11,6% от общего числа имеющихся коек.

Среди назначавшихся видов принудительного лечения, два осуществлялись в стационарных отделениях больницы: ПБОТ (44,9%) и ПБСТ (20,4%), что составило более 2/3 случаев. При этом, начиная с 2002 года, мы отмечали постепенное сокращение числа невменяемых, находящихся в общепсихиатрических отделениях, а также постепенное уменьшение его длительности, среднее значение которого в три последних года составило около 430 койко-дней. Напротив, все более распространенным становилось лечение в стационаре специализированного типа. При этом увеличивалась и продолжительность принудительного лечения в ПБСТ, которая в последние годы достигала 680,8 койко-дней.

В абсолютных цифрах к концу периода исследования количество больных в стационаре общего типа стабилизировалось на уровне 70 человек, что позволяет использовать это значение для оценки потребности в данных койках на ближайшие годы. Количество пациентов в отделении специализированного типа в 2002-2005 годах неуклонно увеличивалось и превысило 80 человек. С учетом тенденции последних трех лет, а также планов администрации ГУЗ ОО «КПБ» по открытию второго отделения специализированного типа, в ближайшие годы количество таких коек должно увеличиться до 150.

Динамика недобровольных поступлений в психиатрический стационар в связи с опасностью для окружающих отличалась значительной вариабельностью (от 159 до 624 случаев в год), что составило в среднем 344,1 поступления ежегодно при средней длительности пребывания 65,8 койко-дней. Таким образом, в отделениях одномоментно находились в среднем 71 человек, поступивших в психиатрическую больницу без согласия.

Всего для оказания в ГУЗ ОО «КПБ» стационарной помощи лицам, представляющим общественную опасность, в ближайшие годы потребуется одномоментно 290-300 коек. Из них около 220 будут заняты пациентами, -находящимися на принудительном лечении (до 150 - в отделении специализированного типа еще 70 - в отделениях общего типа),, а 70-80 предназначены для больных, госпитализированных в недобровольном порядке. Учитывая распределение пациентов по полу, которое является различным в трех названных контингентах, можно рассчитать, что стационар специализированного типа будет по-прежнему на 100% заполнен пациентами-мужчинами. Среди лиц, находящихся на принудительном лечении общего типа, мужчины составляют около 85% контингента с тенденцией к незначительному уменьшению их доли, а в группе недобровольно госпитализированных их соотношение является стабильным и составляет 2:1.

Следует сказать, что знание эпидемиологических аспектов общественной опасности психически больных лиц и применение этих сведений в практической деятельности позволяют оптимизировать оказание помощи и существенно повысить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий. Поэтому проведенный нами анализ девятилетнего применения принудительных и непринудительных мер медицинского характера позволил обобщить накопленный опыт, с учетом которого составлен перспективный план развития психиатрической службы региона, а также стационарных форм профилактики общественной опасности психически больных.

При сравнении пациентов, находившихся на различных типах принудительного лечения, было установлено, что они отличаются между собой по клинико-социальным параметрам и стереотипам общественно опасного поведения. Установленные особенности социального статуса у обследованных пациентов во всех трех подгруппах свидетельствовали о недостаточном уровне социально-трудовой и семейно-бытовой адаптации. Полученные данные подтвердили сведения о преобладании среди больных с опасным поведением лиц с недостаточным уровнем образования, низким трудовым статусом и уровнем доходов. Однако их выраженность была неодинаковой у лиц с разной степенью общественной опасности.

Доля лиц с низким уровнем образования среди пациентов ПБОТ, ПБСТ и ПБСТИН составила соответственно 27,4%, 24,8% и 41,6% при достоверности л различий (х =8,30; р<0,01) между последней подгруппой и двумя остальными. При оценке трудового статуса оказалось, что доля лиц, не имеющих постоянного места работы, в исследуемых выборках составила 76,4%, 81,2% и 93,3% соответственно. Таким образом, наибольшую уязвимость снова продемонстрировали больные, находившиеся в

ПБСТИН (х =23,42; d£=2; р<0,001). Доля обследованных с низким уровнем доходов в трех подгруппах достигала 45,1%, 46,9% и 64,0%. Таким образом, вновь отмечается тенденция к нарастанию выраженности нарушений социального функционирования в группах пациентов от менее строго вида принудительного лечения к более ограничительному (х =12,69; df = 2; р<0,001).

Сопоставление контингентов стационаров различного типа по выраженности девиантных и делинквентных форм поведения в преморбидном периоде выявило ту же тенденцию, которая была установлена при анализе социального статуса. У лиц, составивших контингент ПБСТИН, они наблюдались достоверно чаще и встречались в 50,2%; 49,7% и 74,2% случаев соответственно (% =31,36; df = 2; р<0,001).

Сопоставление по количеству уголовно наказуемых деяний, совершенных на донозологическом этапе, выявило последовательное увеличение доли больных на каждом последующем типе принудительного лечения по мере нарастания степени ограничения. Среди пациентов ПБОТ, указания на наличие ООД в преморбиде встречались у 19,4% обследованных; в подгруппе ПБСТ - у 31,6%, а в ПБСТИН - у 43,8%. Таким образом, достоверность в различиях между всеми изучаемыми выборками достигла статистически значимого уровня (между подгруппами 1 и 2 - % =6,89; р<0,01; между подгруппами 2 и 3 — Х2=6,05; р<0,05; между 1 и 3 -х2==24,19; р<0,001).

Частота злоупотребления психоактивными веществами была наименьшей у пациентов ПБОТ (46,8%), что достоверно отличало их от контингентов ПБСТ и ПБСТИН (55,7% и 65,2% соответственно). Значение х2 при этом составило 5,24 при р<0,05. i

Сопоставление нозологической структуры психических расстройств в трех изучаемых подгруппах показало увеличение доли больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра по мере нарастания степени ограничения принудительного лечения (х =17,35; df=2; р<0,001). Среди лиц, находившихся в ПБОТ, данные заболевания встречались примерно в половине случаев (51,5%), в то время как в ПБСТ их удельный вес достигал 70,5%, а в ПБСТИН - 83,2%. Наряду с этим прослеживалось достоверное (р<0,01) сокращение доли обследованных с умственной отсталостью (25,3%, 14,1% и 6,7%) и органическими психическими расстройствами (с 18,1%, 9,4% и 10,1%).

Таким образом, больные, находившиеся на различных типах принудительного лечения, достоверно различались между собой по целому ряду клинико-социальных характеристик. При этом пациенты стационара специализированного типа по социальным параметрам ближе к контингенту общего типа, а по клиническим - к лицам стационара СТИН.

Среди больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра наследственная отягощенность у лиц первой степени родства была установлена в 27,9% случаев в подгруппе ПБОТ, в 50,5% случаев в подгруппе ПБСТ и в 66,2% - в подгруппе ПБСТИН (х2=11,02; df=2; р<0,001). В преморбидном периоде у больных, составивших контингент ПБОТ и ПБСТ, в доболезненном периоде преобладали неустойчивые (43,4% и 39,7% соответственно) и возбудимые (21,1% и 26,0%) черты. В подгруппе СТИН соотношение между данными типами патологического преморбида изменилось и возбудимость встречалась чаще (53,9%; х2=31,9; р<0,001), чем эмоционально-волевая неустойчивость (18,0%; % =31,33; р<0,001).

В клинико-динамическом аспекте по мере усиления степени ограничения режима принудительного лечения, доля лиц с острыми психозами неуклонно сокращалась. В контингенте ПБОТ они составили 26,2% от общего числа больных шизофренией, в то время как в подгруппе ПБСТ их количество сократилось до 21,0%, а в ПБСТИН такие состояния не встречались. Параллельно с этим происходило увеличение доли больных с хроническими психотическими состояниями, количество которых в трех , названных подгруппах составило 21,3%, 21,9% и 43,2% соответственно (х2=Т0,50; dfN2; р<0,01). Удельный вес больных, ООД которых были обусловлены негативными расстройствами, в контингенте стационаров всех типов был практически одинаков (52,5%, 57,1%, 56,8%). Таким образом, значимо отличалась от двух других лишь подгруппа ПБСТИН и происходило это за счет изменения соотношения состояний с продуктивной симптоматикой.

Точное соотношение продуктивных и негативных расстройств у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра мы оценили с помощью подшкал Р и N шкалы PANSS. Было выявлено уменьшение выраженности продуктивных симптомов (32,4+9,8; 26,5+6,2 и 24,0+6,3 баллов) и нарастание негативных проявлений заболевания (20,5+6,7; 27,1+7,6 и 29,7+7,9 баллов) от менее строго вида принудительного лечения к . более ограничительному. Оценка полученных значений методом дисперсионного анализа (F= 12,47; р<0,01) с поправкой Бонферрони (q'=3,74) показала, что достоверно отличаются по данному показателю пациенты, находившиеся в стационаре общего типа, у которых отмечалось наиболее выраженное преобладание продуктивных расстройств над негативными.

Еще более выраженные различия были установлены при сравнении средних значений композитного индекса у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, находившихся на различных типах стационарного принудительного лечения (13,4+4,4; 4,5+2,6 и -7,8+2,3 баллов). Дисперсионный анализ (F=22,17; р<0,001) с поправкой Бонферрони (q'=4,35 между подгруппами ПБОТ и ПБСТ и q'=6,18 между подгруппами ПБСТ и ПБСТИН) показал высокую степень достоверности различий во всех трех подгруппах пациентов.

Сравнение больных шизофренией, находящихся на различных типах принудительного лечения, выявило нарастание уровня общественной опасности по мере усиления степени ограничения режима. В подгруппе ПБОТ i среднее значение индекса общественной опасности составило 2,3+0,6 баллов, а в подгруппах ПБСТ и ПБСТИН - 3,0+1,0 и 3,5+0,9 баллов соответственно (F=18,63; р<0,01).

Различия в проявлениях психических расстройств у пациентов, находящихся в разных типах стационаров, были свойственны не только шизофрении. Среди пациентов с умственной отсталостью мы наблюдали сокращение неосложненных форм олигофрений, клиника которых исчерпывалась проявлениями интеллектуальной недостаточности. Наряду с этим, по мере увеличения степени общественной опасности, отмечалось нарастание доли больных с грубыми нарушениями поведения. В подгруппе ПБОТ выраженные психопатоподобные расстройства встречались у 70% от общего числа лиц с умственной отсталостью. Аналогичные показатели в подгруппах ПБСТ и ПБСТИН составили 81,5% и 100% соответственно. Указанные различия являлись статистически достоверными (% =9,35; df=2; р<0,01).

Объективная оценка уровня общественной опасности лиц с умственной отсталостью показала значимое его увеличение в данном континууме. Средние значения ИОО в подгруппе ПБОТ составили 1,9+0,5 баллов, в подгруппе ПБСТ - 2,6+0,7 баллов, в ПБСТИН - 3,1+0,9 баллов (F=9,48; р<0,01).

Для пациентов с органическими психическими расстройствами не удалось установить столь явной закономерности нарастания психопатоподобных расстройств в трех основных подгруппах. Среди них доля лиц с органическим расстройством личности составила 20,9% в ПБОТ; 78,6% -в ПБСТ и 55,6% — в ПБСТИН, то есть достоверно выделялись из них лишь пациенты стационара общего типа. Кроме того, больные с органическими психозами составили в указанных подгруппах 44,2%, 21,4% и 44,4% соответственно от общего числа обследованных с данной нозологией. При этом у пациентов стационара общего типа преобладали острые формы психозов, протекавшие с аффективно-бредовой симптоматикой, либо с помрачением сознания. В остальных подгруппах встречались исключительно хронические эндоформные психотические состояния. Таким образом, делать выводы о наличии четких тенденций в распределении отдельных форм органических психических расстройств на основании приведенных цифр не представляется возможным. Несмотря на отсутствие четких клинических корреляций, дисперсионный анализ показал статистически достоверное нарастание степени общественной опасности, выраженное с помощью ИОО. Его средние значения последовательно увеличивались с 2,5+0,8 баллов в подгруппе ПБОТ, до 3,3+1,2 баллов в подгруппе ПБСТ и до 3,4+1,3 - в подгруппе ПБСТИН (F=6,79; р<0,05).

Сравнение синдромальной структуры психических расстройств у пациентов, находившихся на различных типах принудительного лечения, показало, что по мере нарастания степени социальной опасности увеличивался удельный вес психопатоподобных и галлюцинаторно-бредовых состояний. При этом динамика нарастания психопатоподобных расстройств была более выраженной, вследствие чего статистическую достоверность значения приобретали уже при сравнении первой и второй подгрупп: 39,2% в ПБОТ и

53,7 в ПБСТ (х2=8,46; р<0,01) и увеличивались далее - 66,3% в ПБСТИН (X =32,87; р<0,001). Соответственно рост числа галлюцинаторно-бредовых расстройств был менее выражен: в изучаемых подгруппах доля больных с этими состояниями составила 21,9%, 26,8% и 33,7%. По данному показателю достоверно отличались между собой лишь контингенты ПБОТ и ПБСТИН.

В структуре общественно опасных деяний, совершенных больными, находившимися на различных типах принудительного лечения, прослеживалось достоверное увеличение удельного веса агрессивных деликтов. Среди лиц, находившихся в ПБОТ, принудительное лечение за деяния против жизни и здоровья было назначено в 40,0% случаев, то есть реже, чем за имущественные ООД. В контингенте ПБСТ это соотношение изменилось и доля лиц, совершивших деликты против личности, составила 47,7%. Наибольшее число таких больных находилось в стационаре СТИН, контингент которого почти на 2/3 (64,0%) составляли пациенты, ООД которых были квалифицированы как агрессивные. Наряду с этим происходило сокращение удельного веса имущественных деликтов в структуре правонарушений. В трех изучаемых подгруппах они являлись причиной назначения принудительного лечения в 45,1%, 38,9% и 29,3% соответственно. Выявленные различия в структуре общественно опасных деяний пациентов, находящихся на различных л типах ПЛ, являлись статистически достоверными (х =26,37; df = 2; р<0,001). Таким образом, совершение агрессивных ООД тесно коррелировало со степенью опасности психически больных, однако лишь пациенты, находящиеся в ПБСТИН, достоверно отличаются по этому показателю от контингентов других стационаров.

Анализ частоты встречаемости механизмов ООД не выявил различий в их соотношении между тремя подгруппами больных, находившихся на принудительном лечении. В целом, по продуктивно-психотическому механизму совершалось от 31,6% до 34,9% правонарушений, в то время как остальные 2/3 деликтов были обусловлены негативными расстройствами. Однако встречаемость отдельных подтипов механизмов противоправного поведения была неодинаковой среди больных различных стационаров. Нами было отмечено, что в уже определенном континууме типов принудительного лечения происходило увеличение доли ООД с бредовой мотивацией (среди деяний, ассоциированных с продуктивными симптомами) и инициативных деликтов (в рамках негативно-личностных расстройств). Доля лиц, совершивших ООД по бредовым мотивам, в трех подгруппах составила 18,5%, 20,8% и 28,1%. Инициативные правонарушения встречались несколько чаще: у 23,2% больных в ПБОТ, у 24,2% - в ПБСТ и у 30,3% - в ПБСТИН. Таким образом, снова было установлено достоверное отличие (% =4,94; df=2; р<0,05) больных стационара специализированного типа с интенсивным наблюдением от остальных подгрупп пациентов.

В результате сравнительного анализа пациентов, находящихся на различных типах принудительного лечения, было доказано, что из трех изучавшихся подгрупп в наибольшей степени отличались больные ПБСТИН. Для них были установлены достоверные различия по всему спектру приведенных выше переменных, свидетельствующих о крайне высоком уровне их общественной опасности. На другом полюсе, в качестве наименее опасных больных, находились лица, составившие подгруппу ПБОТ. Наконец, контингент ПБСТ занимал промежуточное положение между двумя названными подгруппами, при этом по большинству характеристик он все же был ближе к пациентам ПБОТ.

В связи со значительными различиями между пациентами, находившимися на различных типах принудительного лечения, сопоставление группы сравнения производилось не со всеми больными из основной группы, а лишь с контингентом стационара общего типа. При сравнении демографических характеристик оказалось, что лица, находившиеся на принудительном лечении, были достоверно моложе (t=-4,94; р<0,001). Соотношение мужчин и женщин в подгруппе ПБОТ составило 5,8:1, а среди недобровольно госпитализированных - 2:1. Указанные различия в тендерной структуре являлись статистически значимыми с очень высоким уровнем достоверности полученных результатов (% =27,14; р<0,001), что позволяет сделать вывод о большей сопряженности мужского пола с совершением криминальных ООД.

При оценке социального статуса недобровольно госпитализированных пациентов было обнаружено, что уровень их социально-трудовой и семейно-бытовой адаптации более высок по сравнению с основной группой. Среди лиц, совершивших некриминальные деликты, доля лиц с низким уровнем образования составила всего 7,6%, что значительно ниже, чем среди больных л на принудительном лечении

27,4% (х-19,71; р<0,001). Однако в обеих группах количество пациентов, не имеющих места работы, было сопоставимым: 71,3% и 76,4% соответственно. Выявленная закономерность обусловлена тем, что среди лиц, находившихся на принудительном лечении, социальная дезадаптация формировалась еще до дебюта психического расстройства вследствие имевшихся личностных девиаций. Среди недобровольно госпитализированных нарушения приспособления к общественной жизни были тесно связаны с развитием заболевания, которое фактически «обрывало» успешный жизненный путь. р

Собственные семьи на момент недобровольной госпитализации имели 24,1%) обследованных, а в подгруппе ПБОТ аналогичный показатель составил 19% (различия не достоверны). Однако было установлено, что разница между изучаемыми группами выражалась не в количественном отношении, а носила качественный характер. В группе сравнения 2/3 больных получали реальную поддержку от своих родственников, которая выражалась в решении бытовых и материальных вопросов. Среди пациентов, находившихся на принудительном лечении, проживание с родственниками создавало лишь иллюзию благополучия, так как между ними отсутствовали тесные связи, родными практически не прикладывались усилия по решению проблем больного, регулярно возникали конфликты. В связи с этим, при формально равном количестве неработающих, доля лиц с бедственным материальным положением была значительно выше среди пациентов, находившихся на принудительном лечении (45,1% и 28,7%). Данное различие являлось статически достоверным (Х2=19,71;р<0,001).

У пациентов с некриминальным уровнем общественной опасности достоверно реже встречались указания на совершение девиантных и делинквентных поступков в преморбидном периоде (р<0,001). Указанные стереотипы поведения встречались в группе сравнения у 22,4% и 8,0% обследованных (в основной группе - у 50,2% и 19,4% соответственно). Кроме того, совершение ООД было сопряжено со злоупотреблением алкоголем у 46,8% пациентов из группы ПЛ и у 19,0% лиц из группы сравнения (х2=50,12; р<0,001).

Нозологическая структура психических расстройств в изучаемых группах была сходна, однако психопатологические синдромы встречались с разной частотой. У лиц, находившихся на принудительном лечении, доминировали психопатоподобные (39,2%) и галлюцинаторно-бредовые состояния (21,9%), а также органическая либо шизофреническая деменции (30%). В группе недобровольно госпитализированных у 60,8% пациентов на момент общественно опасного деяния состояние определялось бредовой или галлюцинаторно-бредовой симптоматикой (Х2=32,87; df=4; р<0,001). Таким образом, в основной группе опасность 2/3 обследованных была обусловлена негативными психопатологическим расстройствами без различий по типам принудительного лечения. Соответственно, психотическая симптоматика лежала в основе 1/3 уголовно наказуемых опасных деяний. Напротив, в группе недобровольно госпитализированных пациентов, у 79,8% которых опасность для окружающих определялась продуктивной психопатологической симптоматикой и лишь у 20,2% - негативной (%"= 125,62; р<0,001).

Рассматривая особенности психических расстройств у недобровольно госпитализированных пациентов, мы обнаружили, что шизофрения дебютировала у них достоверно позже, чем в основной группе (р<0,05). Также у них достоверно реже встречались патологические варианты личностного о преморбида (% =15,02; р<0,001), особенно с чертами повышенной возбудимости (Х2=12,29;р<0,001).

В основной группе количество больных, совершивших ООД в состоянии острого психоза, было незначительным и не превышало Ул случаев. Напротив, в группе сравнения острые психотические расстройства являлись ведущей формой обострений. Они были причиной поступлений 62,5% больных шизофренией (% =68,15; р<0,001). Затяжные и хронические психозы встречались среди пациентов ПБОТ и в группе НГ примерно с равной частотой (21,3% и 26,7% соответственно), а совершение ООД в ремиссии или состоянии шизофренического дефекта, свойственное больным с криминальным уровнем опасности (52,5% больных шизофренией), было нетипичным для лиц, госпитализированных недобровольно. Среди последних такие пациенты составили лишь 10,8%) (х2=180,50; р<0,001). :

Количественное сопоставление тяжести продуктивных и негативных расстройств в двух группах проводилось с использованием шкалы PANSS. Значения по шкале Р в основной группе составили в среднем 28,3+8,6 баллов, а в группе сравнения - 38,2+10,6 баллов. Соответствующие средние значения по шкале N составили 26,9+8,7 и 15,1+5,2 баллов. Оценка статистической значимости установленных различий с помощью t-критерия показала высокую степень их достоверности (р<0,001). Кроме того, различия в соотношении продуктивных и негативных расстройств в изучаемых группах было подтверждено при сравнении средних значений композитного индекса. Среди лиц, находившихся на принудительном лечении, он составил 1,5+0,4 балла, а у недобровольно госпитализированных его значение резко превышало нулевой уровень и достигало 16,8+5,9 (t=122,8; р<0,001).

Выявив клинико-социальные отличия между двумя группами пациентов, мы столкнулись с необходимостью их терминологического разграничения. Поскольку в отношении недобровольно госпитализированных пациентов отсутствовали общепринятые обозначения совершенных ими деяний, а также отсутствовала их классификация, то мы решили пойти от признака, безусловно присутствующего у лиц первой группы. В связи с тем, что они совершали уголовно наказуемые деяния, мы предложили обозначать их антиобщественное поведение как «криминальный уровень опасности». Соответственно в отношении больных, госпитализированных без согласия, мы сочли возможным применить понятие «некриминальный уровень опасности».

Исходя из того, что гетерогенность изучаемых групп была подтверждена по целому ряду параметров, мы оценили их вклад в формирование противоправного поведения с помощью факторного анализа. Предварительно, в соответствии с концепцией Ф.В. Кондратьева, по трем группам (синдром, личность и ситуация) были упорядочены 19 переменных. Процедура статистической обработки проводилась раздельно для лиц, находившихся на принудительном лечении и совершивших ООД по продуктивно-психотическому и негативно-личностному механизмам, а '' также для недобровольно госпитализированных пациентов по одинаковым совокупностям переменных. у

Нами было установлено, что непосредственной причиной общественно опасных деяний у лиц с продуктивно-психотическим ^механизмом криминальных ООД являлись психопатологические феномены с определенной фабулой болезненных переживаний. При этом состояние алкогольного или наркотического опьянения практически не принимало участия в реализации агрессии таких больных. Однако необходимым условием для осуществления противоправных деяний было наличие определенных личностных установок, формирование которых происходило до манифестации психического расстройства. Именно в сочетании клинической и персонологической составляющей срабатывали триггеры агрессивного поведения, определявшие риск совершения ООД, его направленность и степень тяжести.

Первостепенная роль в генезе противоправной активности пациентов с негативно-личностным механизмом ООД принадлежала стойким антисоциальным личностным установкам, реализация которых облегчалась при нарастании определенных проявлений психического расстройства, способствующих пренебрежению социальными нормами и удовлетворению эгоистических потребностей. При отсутствии корригирующих влияний со стороны микросоциума совокупность этих условий достигала критического уровня и почти неизбежно приводила к совершению общественно опасного деяния. Данные факторы находились в динамических взаимоотношениях, то есть их вклад в генез конкретного нарушения у конкретного больного мог меняться с течением времени. Так, преобладание личностной составляющей лежало в основе так называемых инициативных деликтов, в то время как доминирование фактора «ситуация» обусловливало совершение ситуационно спровоцированных действий.

Наиболее важными в формировании общественно опасных деяний некриминального уровня были клинические проявления заболевания. Их деяния в наибольшей степени зависели от содержания психопатологической симптоматики и практически не были связаны с реальной ситуацией. По силе корреляционной связи опасного поведения с тяжестью продуктивной симптоматики, больные с некриминальным уровнем агрессии явно отличались от лиц, находившихся на принудительном лечении. При хронических психозах, а, особенно, при явлениях психического дефекта, в реализации некриминальных ООД резко увеличивалась роль внешних условий. У лиц с данными проявлениями заболевания имело место длительное и относительно стабильное течение психического расстройства. Однако на фоне обострения при дополнительном стечении внешних обстоятельств, порог адаптационных возможностей прорывался, что приводило к совершению опасных деяний.

Что касается собственно средовых ситуативных влияний, сыгравших роль в реализации ООД и сформировавших второй фактор, то их отличительной особенностью была кратковременность негативного воздействия. В этом мы усматривали принципиальное отличие недобровольно госпитализированных больных с дефицитарными расстройствами от пациентов, совершивших уголовно наказуемые ООД по негативно-личностному механизму.

Рассматривая общественно опасное поведение психически больных с позиций системного анализа, можно сделать вывод о неоднородности этого явления, формирование которого происходило в динамическом взаимодействии целого ряда факторов. Их неповторимое сочетание, встречающееся у каждого конкретного больного, в конечном итоге укладывалось в три выделенные нами формы, из которых первые две соответствовали криминальному уровню общественной опасности, а последняя - некриминальному. Соответственно это служило основанием для применения к ним различных форм профилактики в виде принудительного лечения, либо недобровольной госпитализации в психиатрический стационар.

Для адаптации полученных данных к практической деятельности была проведена стандартизация всех пациентов по сравнительно однородным группам. Это позволило охватить весь контингент опасных больных сравнительно малым количеством универсальных лечебно-реабилитационных программ. В нашей работе в качестве основного классификационного подхода ко всей популяции больных, представляющих общественную опасность, использовался кластерный анализ, который проводился по той же совокупности переменных, что и факторный анализ.

В результате кластерного анализа вся совокупность пациентов, представляющих общественную опасность, была разделена на четыре основных группы, каждая из которых характеризуется общими клиническими проявлениями и, как следствие, психопатологическими механизмами опасного поведения. В качестве основного квалифицирующего признака изучавшегося массива больных был взят психопатологический синдром. Приоритет клинических показателей как основной классификационный признак определялся уже установленным фактом: каждая группа пациентов обладала также и специфическим набором личностных и социальных характеристик. Наличие определенного синдрома, либо уровня опасности, предполагает уникальность больных с такими проявлениями заболевания по всему комплексу переменных. Фактически, в основе выделения кластеров лежал не принцип изолированной клинической разнородности полученных групп, сколько в завуалированной форме происходил упор на ранее выделенные факторы, лежащие в основе различных уровней опасного поведения.

Основываясь на результатах факторного анализа, легко было определить потребность каждого из кластеров пациентов в том или ином методе лечения, то есть определить соотношение названных мероприятий в разработанных нами реабилитационных маршрутах. Всего с учетом особенностей клинических проявлений заболевания и соотношения различных факторов в генезе ООД были предложены четыре схемы оказания помощи этим пациентам.

Первые две программы по содержанию были близки друг другу, поскольку разрабатывались для лиц, опасность которых была обусловлена продуктивными симптомами. Их общей особенностью было широкое использование психофармакотерапии на всех этапах лечебного воздействия, что определялось практически полной обусловленностью опасного поведения психотическими расстройствами. Социотерапевтические и психокоррекционные мероприятия применялись в качестве дополнительных. Пациентам с галлюцинаторно-бредовыми состояниями назначались нейролептики с выраженным глобарным антипсихотическим и селективным антигаллюцинаторным и антибредовым действием перорально либо внутримышечно в пролонгированных формах. При ухудшении состояния проводилось наращивание их доз с добавлением препаратов седативного действия. После достижения стабилизации состояния больные переводились на монотерапию пролонгом, либо, при высоком комплайенсе, на пероральные атипичные антипсихотики.

Вторая программа применялась по отношению к больным с аффективно-бредовыми состояниями, при этом методы фармакотерапии были представлены шире за счет более сложной структуры психотических приступов. На первом этапе использовалось сочетание традиционного нейролептика-пролонга с антидепрессантом (при депрессивном аффекте) или нормотимиком (при маниакальном). Базовым препаратом для купирования шизоаффективных обострений был азалептин, который при необходимости комбинировался с трициклическим антидепрессантом, а поддерживающая терапия проводилась пролонгированным антипсихотиком и нормотимическим средством. В случае «чистых» депрессивных расстройств антипсихотик из схемы исключался.

Для третьей и четвертой программ, разработанных для лиц, опасность которых ассоциировалась с негативными расстройствами, типичным было активное использование социотерапевтических и психокоррекционных методов, которые к концу лечения даже доминировали над фармакологическими. При работе с наиболее сложной подгруппой больных с преобладанием психопатоподобных расстройств терапия начиналась с назначения пролонгированного нейролептика в сочетании с корректором поведения или нормотимиком. При рецидиве поведенческих расстройств к ним добавлялся препарат седативного действия, а к моменту прекращения стационарного лечения проводилась терапия одним антипсихотиком длительного действия. (

Содержание четвертой программы, направленной на коррекцию ассоциированных с опасностью дефицитарных расстройств, предполагало лечение таблетированными нейролептиками, пролонгированные формы которых больной получал в амбулаторных условиях. При стабилизации состояния проводился перевод на пролонгированные формы, либо на атипичные антипсихотики, которые назначались в низких (антинегативных) дозах, которые при необходимости сочетались с антидепрессантами и нормотимиками. Содержание социотерапевтических мероприятий для лиц с психопатоподобными расстройствами преимущественно заключалось в семейной терапии и психообразовании родственников, а при явлениях дефекта - в инструментальной поддержке и тренинге социальных навыков.

Проведенная оценка 24-х месячного применения разработанных программ позволила доказать их значительную эффективность. При этом более высокие результаты были достигнуты при работе с пациентами, чья опасность определялась продуктивной симптоматикой. У больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, включенных в первый кластер, отмечалось снижение общей оценки по шкале PANSS с исходных 119,5 баллов до 61,6 к концу первого года и до 49,7 — к концу периода наблюдения. Аналогичная динамика прослеживалась в отношении продуктивной симптоматики, выраженность которой сокращалась с 35,8 до 17,9, а затем и до 12,3 баллов. Для двух названных показателей достоверность различий с исходными значениями на уровне р<0,05 достигалась уже к концу третьего месяца терапии. Через 12 месяцев уровень значимости результатов достигал р<0,01, после чего происходила стабилизация состояния. Негативная симптоматика характеризовалась значительной резистентностью к мероприятиям ПФК, вследствие чего за 24 месяца удавалось добиться ее редукции с 20,9 до 16,7 балла (р<0,05).

При лечении пациентов с аффективно-бредовыми расстройствами мы также наблюдали более выраженную редукцию продуктивной психотической симптоматики (с 39,4 до 19,7 баллов), а также суммарного балла шкалы PANSS (с 123,9 до 58,2 баллов) в течение первого года терапия. На втором году темп регресса проявлений заболевания был менее выраженным и окончательные значения составили 9,6 (подшкала Р) и 46,8 (суммарный результат) баллов. Негативная симптоматика, незначительно выраженная на момент начала терапии, поддавалась редукции в наименьшей степени (с 18,6 до 15,9 баллов). Достоверность различий была аналогична таковой при оценке эффективности первой лечебно-реабилитационной программы.

За 24-месячный период лечения средний балл ШОКВ-тяжесть уменьшился с 5,94 до 2,42 у пациентов с галлюцинаторно-бредовыми и с 6,26 до 2,23 у лиц с аффективно-бредовыми расстройствами. При этом статистическую достоверность различий с исходным уровнем значения приобретали с шестого месяца терапии. Исходные и окончательные значения ИОО для первого кластера составили 2,6+0,7 и 0,9+0,3 баллов, а для второго кластера - 2,3+0,6 и 0,7+0,3 баллов соответственно (р<0,01).

В результате применения третьей программы, разработанной для пациентов с преобладанием психопатоподобных расстройств, было установлено, что степень редукции симптоматики, а также темпы улучшения психического состояния были менее выраженными, чем при доминировании продуктивных расстройств. Появление статистически достоверных различий происходило в более поздние сроки - к шестому месяцу терапии. При этом суммарный балл уменьшался со 116,1 до 80,7 баллов (р<0,05) к концу первого года и до 66,5 баллов - к концу второго (р<0,01). Выраженность продуктивной симптоматики также редуцировалась достаточно эффективно (с 23,9 до 8,4 баллов; р<0,01). Негативные расстройства обнаруживали значительную устойчивость к проводимой терапии, хотя разница в исходных и конечных значениях (28,4 и 25,9 баллов) также была статистически достоверной (р<0,05).

Динамика психического состояния у пациентов с преобладанием дефицитарных расстройств в рамках шизофрении, являвшихся частью четвертого кластера, показала статистически значимую : редукцию симптоматики (р<0,05), определяемой суммарным баллом шкалы PANSS. К концу первого года его среднее значение уменьшалось с 109,6 до 78,3 баллов, а к концу периода наблюдения - до 60,1 баллов (р<0,01). Улучшение по подшкале Р выражалось разницей между 20,2 и 9,2 баллами (р<0,01), а по подшкале N отмечалась редукция с 31,8 до 27,7 баллов (р<0,05).

Исходные значения балла ШОКВ-тяжесть у этих больных были изначально ниже, чем у лиц с галлюцинаторно-бредовыми и аффективно-бредовыми расстройствами. В результате 24-месячного проведения лечебных мероприятий средний балл уменьшился с 5,71 до 3,08 у пациентов с психопатоподобными и с 4,85 до 2,84 у лиц с дефицитарными расстройствами. Статистически достоверное улучшение состояния отмечалось лишь с девятого месяца терапии, а финальные значения балла ШОКВ-тяжесть были достоверно выше, чем у лиц с продуктивно-психотическими расстройствами. Для лиц с психопатоподобными расстройствами значения ИОО момент правонарушения составили 3,8+1,1 баллов, а при выраженных дефицитарных нарушениях

2,8+0,9 баллов. Редукция данного показателя на протяжении двух лет была равномерной, и его окончательные значения составили 1,4+0,4 баллов для третьего кластера и 1,1+0,3 баллов для четвертого кластера (р<0,01).

Важным клиническим критерием завершенности проводимой терапии у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, является достижение отрицательных значений композитного индекса (КИ). У пациентов с преобладанием продуктивных расстройств исходные резко положительные значения композитного индекса после 18-го месяца терапии становились слабо отрицательными. У больных первого кластера средние значения КИ снизились с 14,8+4,7 до -3,2+0,9 баллов, а во втором кластере аналогичный показатель изменился еще более значительно: с 16,7+5,2 до -6,5+2,3 баллов. Среди лиц с психопатоподобными расстройствами средние значения КИ изменились с -5,3+1,9 до -18,4+6,2 баллов. У пациентов с явлениями шизофренического дефекта отмечалась редукция КИ с -6,9+3,4 до -17,9+7,5 баллов.

Оценка отдаленных эффектов терапии проводилась путем оценки доли пациентов без обострения и не совершивших повторных ООД в течение периода наблюдения. Среди обследованных, чья опасность была ассоциирована с продуктивными психотическими расстройствами, в течение 24 месяцев ухудшения состояния были зарегистрированы у 12,4%, а среди лиц с негативными расстройствами - у 19,7% (х =13,85; р<0,01). Повторные ООД совершили 4,4% больных с психотическими расстройствами и 8,3% — с негативными.

Исходя из вышеизложенного, нами были предложены критерии прекращения стационарных мер профилактики общественной опасности, учитывающие улучшение состояния по всему комплексу клинико-социальных факторов, которые были успешно апробированы на практике.

363