Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Научное обоснование организационно-функциональной модели центра психосоциальной реабилитации пациентов с психическими расстройствами

На правах рукописи

ЛАНДЫШЕВ МИХАИЛ АЛЕКСАНДРОВИЧ

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ МОДЕЛИ ЦЕНТРА ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

14.01.06 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О го:-! 2015

005569954

Москва, 2015

005569954

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Петров Дмитрий Сергеевич

Официальные оппоненты:

Казаковцев Борис Алексеевич Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела эпидемиологических и организационных проблем психиатрии ФГБУ «ФМИЦПН имени В. П. Сербского» Минздрава России

Ястребов Василий Степанович Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела организации психиатрических служб ФГБНУ «Научный центр психического здоровья»

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России

Защита состоится « ^ » Се-г^иыХ*/^ 2015 года в часов на заседании Диссертационного совета Д. 208.040.07 ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, дом 8, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ при ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, Нахимовский проспект, 49 и на сайте организации www.mma.ru

Автореферат разослан «_» __ 2015 год.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Дамулин Игорь Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность темы исследования

Развитие концепции биопсихосоциальной модели болезни способствовало новому пониманию лечебно-профилактического процесса. Полного функционального и социального восстановления пациента можно добиться при комплексном понимании всей совокупности нарушений у индивида и выработки соответствующих медико-реабилитационных воздействий, а не только купированием болезненной симптоматики. (Хритинин Д. Ф„ 2015).

Психическое здоровье населения России в последние два десятилетия ухудшается: растет заболеваемость психическими расстройствами, увеличивается количество инвалидов. Так, с 90-х годов прошлого века численность инвалидов, вследствие психических расстройств увеличилась в 1,5 раза и достигла к 2013 году 1 038 тыс. человек, из них 56,3 % трудоспособного возраста. На фоне роста заболеваемости психическими расстройствами снижается обеспеченность населения койками психиатрического профиля - 100,2 коек на 100 тыс. населения в 2013 году (в 1990 г. 135,1), сокращено 56,6 тысяч психиатрических коек (ЦНИИОИЗ, 2014).

Значительное количество пациентов находятся в психиатрических стационарах свыше 1 года - 23,1% (в среднем по РФ), повторные госпитализации в течение года составляют - 22,0-21,1% (Гурович И. Я., 2012, 2014). Внедрение методов психосоциальной работы способствует снижению числа госпитализаций и приводит к снижению показателя первичной инвалидности (Казаковцев Б. А., 2015). В связи с этим, возрастает потребность в разработке современных моделей и форм психосоциальной реабилитации целевых групп психиатрических пациентов, в частности, с длительными и частыми госпитализациями (Гурович И. Я., 2004; Ньюфельдт О. Г., 2005; Лиманкин О. В. 2007, 2012; Букреева Н. Д., 2014; Хритинин Д. Ф., 2015). Лечебно-реабилитационная служба психиатрического стационара в современных условиях должна способствовать решению следующих основных задач: преодоление механизмов, определяющих повторность госпитализаций, решение социальных проблем длительно госпитализированных пациентов, развитие реабилитационных отделений в стационарах, отделений-общежитий, резиденциального проживания (жилья с поддержкой) для восстановления навыков независимого проживания (Гурович И. Я., 2012). «Порядок оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения», утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 17 мая 2012 года №566н (далее Порядок), во многом учел и обобщил накопленный опыт, в том числе и в

сфере психосоциальной реабилитации. В структуре медицинских организаций предписано организовывать лечебно-реабилитационные подразделения. Документ существенно расширил возможности реабилитационной работы, однако, во многих регионах, в силу экономических условий, требования порядка выполняются не в полном объеме, что требует значительных усилий, направленных на приведение существующей практики психиатрических служб каждого региона в соответствие с действующим нормативным регулированием. Психосоциальная терапия и реабилитация в психиатрии требуют дополнительных научных исследований и дальнейшей разработки организационных форм и методов работы, а также активного внедрения их в практику. Несмотря на значимость проблемы, встречаются лишь единичные работы, посвященные организации и деятельности реабилитационных подразделений психиатрических стационаров. Эта проблема и стала предметом настоящего исследования.

Цель исследования: научное обоснование организационно-функциональной модели центра психосоциальной реабилитации и медико-социальной помощи пациентам с частыми и длительными госпитализациями в психиатрический стационар.

Задачи исследования:

1) изучить динамику и тенденции психического здоровья населения Рязанской области;

2) проанализировать развитие службы психического здоровья и реабилитационной помощи лицам с психическими расстройствами в современных условиях;

3) получить развёрнутую медико-социальную характеристику пациентов, длительно и часто госпитализирующихся в психиатрический стационар, а также определить факторы риска длительных и частых госпитализаций;

4) разработать пути решения базовых медико-социальных проблем пациентов с длительными и частыми госпитализациями и провести оценку работы центра психосоциальной реабилитации;

5) научно обосновать приоритетные направления совершенствования медико-социальной и лечебно-реабилитационной помощи пациентам с частыми и длительными госпитализациями в психиатрический стационар на основе предложенной модели «Центра психосоциальной реабилитации».

Научная новизна исследования: 1) Получены новые данные о динамике и тенденциях психического здоровья и психиатрической службы Рязанской области, в сравнении с Российской Федерацией.

2) Получена новая информация о контингенте пациентов с частыми и длительными госпитализациями в психиатрический стационар на примере Рязанской области, отражающая работу медицинских организаций службы психического здоровья.

3) Дана характеристика медико-социальных факторов риска длительных и повторных госпитализаций пациентов в психиатрический стационар.

4) Обоснованы пути совершенствования психосоциальной терапии и реабилитации часто госпитализирующихся в психиатрический стационар и длительно пребывающих в психиатрическом стационаре пациентов.

Теоретическая и практическая значимость работы заключается в получении новых знаний о тенденциях распространенности психических расстройств, структуре и динамике развития психиатрической службы в изучаемый период, на примере Рязанского региона; уточнении представлений о клинико-социальных характеристиках больных с частыми госпитализациями и длительно госпитализированных в психиатрический стационар, а также факторах, влияющих на частоту и длительность стационирования; разработке и обосновании трехкомпонентной модели Центра психосоциальной реабилитации и помощи пациентам с длительными и частыми госпитализациями, а также предложений по оптимизации оказания помощи целевым группам пациентов, направленной на уменьшение их социальной дезадаптации, сокращение сроков стационарного лечения, снижение частоты стационирования, повышение информированности родственников пациентов, улучшение семейного взаимодействия и снижение бремени семьи.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выявлены современные тенденции распространенности и структуры психических расстройств, развития психиатрической службы по материалам Рязанской области.

2. Установлены особенности социального функционирования пациентов с частыми госпитализациями и выявлены медико-социальные маркеры риска частого стационирования.

3. Установлены особенности социального функционирования длительно госпитализированных пациентов и выявлены медико-социальные маркеры риска длительной госпитализации.

4. Доказано, что организационно-функциональная модель Центра психосоциальной реабилитации является формой медико-профилактической помощи, направленной на сокращение длительности и частоты госпитализаций пациентов с психическими расстройствами.

Личный вклад автора

В диссертации представлены результаты исследований, выполненных автором самостоятельно. Автор 15 лет возглавляет реабилитационное подразделение областной

психиатрической больницы, совмещая практическую деятельность по оказанию медико-реабилитационной помощи пациентам с анализом результатов работы, разработкой и реализацией программы реорганизации службы, нормативных документов, регламентирующих деятельность службы и ее отдельных звеньев. Личный вклад автора состоит в постановке задач исследования, разработке методов их решения, обработке, анализе, обобщении полученных результатов и формулировке выводов.

Реализация и внедрение результатов работы Практические рекомендации, разработанные в результате исследования, применяются в деятельности реабилитационных подразделений психиатрических учреждений Рязанской, Тамбовской и Тульской областей. Полученные данные используются в процессе преподавания предмета психиатрия для студентов на кафедрах психиатрии Рязанского государственного медицинского университета и Тульского государственного университета. Результаты исследования включены в два сборника методических рекомендаций, выпущенных Московским НИИ психиатрии Минздрава России под редакцией д.м.н. проф. Гуровича И. Я.

Публикации результатов исследования По материалам диссертации опубликовано 28 печатных работ из них 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК и 1 монография, полно отражающих основные положения диссертации.

Апробация

Материалы исследования были представлены, доложены и обсуждены на: Российской конференции: «Современные тенденции оказания психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты», Москва, 5-7 октября 2004 года; XIV съезде психиатров России 15-18 ноября 2005г; Российской конференции: «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии», Москва, 9-11 октября 2007 года; Общероссийской конференции: «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 гт.)», Москва, 28-30 октября 2008 г.; Общероссийской конференции: «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах», Москва, 27-30 октября 2009 года; IV международной конференции: «Проблемы здравоохранения гигиены и медицины» Москва, 22-23 апреля 2010г.; четырнадцатой Республиканской научно-практической конференции, посвященной 60-летию деятельности ГОУ ВПО РязГМУ Россздрава на Рязанской земле, Рязань 2010 г.; Первой Российско-китайской научно-практической конференции: «Проблемы психиатрии и наркологии (этнокультуральные аспекты)», Харбин 27-28 сентября 2013 г.; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием: «Междисциплинарный подход в понимании и лечении психических расстройств: миф или реальность?», Санкт-Петербург, 14-17 мая 2014 года. На Ученом

Совете Рязанского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова, Рязань, 17 марта 2015 года (протокол №9) работа рекомендована к защите.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности Диссертация соответствует шифру специальности 14.01.06 - психиатрия, занимающейся изучением клинических, социально-психологических и биологических основ психических заболеваний, их клинических проявлений, патогенеза, лечения, профилактики и реабилитации психически больных. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 5, 6, 7 специальности психиатрия.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав (в главах 3, 4, 5 представлены результаты исследования и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (всего 198 источников, из них 85 зарубежных). Диссертация изложена на 171 странице текста (основное содержание диссертации - 150 страниц). Работа иллюстрирована 44 таблицами и 40 рисунками.

Диссертант выражает глубокую признательность заслуженному работнику высшей школы РФ, доктору медицинских наук, профессору Коновалову Олегу Евгеньевичу за научные консультации при выполнении настоящего исследования.

Материалы и методы исследования Настоящее исследование начиналось как составная часть Канадско-Российской программы изучения инвалидности (КРГТИ), осуществлявшейся в сотрудничестве Московского НИИ психиатрии Росздрава (директор - доктор мед. наук, профессор В.Н.Краснов), представленного отделом внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи (руководитель - доктор мед. наук, профессор И.Я.Гурович), и университета Калгари (Канада). По окончании КРПИ исследование было продолжено на базе ГБУ РО «Областная клиническая психиатрическая больница им. Н. Н. Баженова» (РОКПБ), ГБУ РО «Областной клинический психоневрологический диспансер» (РОКПНД), ГБУ РО «Шацкая психиатрическая больница» (ШПБ) и включало несколько этапов.

На первом этапе были проведены анализ тенденций развития службы психического здоровья и реабилитационной помощи лицам с психическими расстройствами в современных условиях, оценка состояния социальной помощи и реабилитации в РОКПБ. Были выявлены основные факторы, препятствующие и способствующие созданию службы, способной оказывать действенную помощь в решении большинства социальных проблем пациентов, определены цели и задачи исследования, разработана его программа. Определены объекты, объём и выделены критерии включения в исследование.

В структуре психиатрической больницы создан Центр психосоциальной реабилитации (ЦПР), разработаны анкеты и опросники, с помощью которых

планировалось проводить обследование пациентов, включенных в группы. В ходе работы всех модулей ЦПР проводился сбор статистической информации, ее анализ и оценка работы социальной службы стационара РОКПБ, на основании которых корректировалась программа исследования.

В ходе проведенного исследования были обследованы:

1. Пациенты, страдающие психическими расстройствами, с длительными госпитализациями. В группу включены все случаи госпитализации продолжительностью свыше шести месяцев. За исходные данные приняты результаты исследования, выполненного нами в 1999 г., повторное исследование проведено в 2013 г. Для оценки результативности работы ЦПР, в качестве контрольной группы обследованы 54 пациента ШПБ. Таким образом, сформирована группа длительно госпитализированных пациентов численностью 449 человек.

2. Пациенты Московского района г. Рязани, наблюдающиеся на двух участках диспансера, часто госпитализирующиеся в психиатрический стационар - 177 человек. Группа сформирована включением всех случаев госпитализации в психиатрический стационар чаще двух раз за два года в 2002-2003 и 2012-2013 годах.

3. Контрольная группа - пациенты с тех же участков РОКПНД, госпитализировавшиеся реже двух раз за два года 61 человек, сопоставимая с основной по половозрастным и клиническим характеристикам.

4. Больные параноидной шизофренией (F20.0) - 30 человек, госпитализировавшиеся в психиатрический стационар не реже двух раз за два года. Катамнестическое исследование через 2 года. Группа сформирована по результатам анализа медицинской документации пациентов, стационированных в два отделения (мужское и женское) РОКПБ, обслуживающих Московский район г. Рязани. Критерии включения: диагноз шизофрения параноидная, наличие родственников, осуществляющих уход и согласие родственников на участие в психообразовательной программе.

5. Родственники обследуемых пациентов - 30 человек. Обследование проводилось до и после психообразовательной работы. Включались родственники больных шизофренией, госпитализировавшихся в психиатрический стационар 2 раза и чаще за два года. Каждому родственнику предлагалось заполнить по 2 анкеты до и после их участия в психообразовательной программе.

6. Пациенты с психическими расстройствами, длительно госпитализированные в психиатрический стационар, завершившие реабилитационную программу защищенного жилья «Дом на половине пути» в 2005-2010 году - 31 человек.

Второй этап исследования включал изучение динамики показателей инвалидности пациентов вследствие психических расстройств на примере Рязанской области. Проведен анализ распространенности и структуры психических расстройств в регионе.

На третьем этапе получена развёрнутая медико-социальная характеристика лиц с психическими расстройствами, длительно находящихся в стационаре и пациентов, часто госпитализирующихся в психиатрический стационар. С помощью анкеты-опросника, заполняемого врачом-психиатром, на основании анализа медицинской документации пациента в диспансере и стационаре изучались ряд клинических, демографических, социальных характеристик. Обследование проводилось однократно, для основной и контрольной групп часто госпитализируемых, получена информация о 238 пациентах. Обследование часто госпитализированных пациентов и контрольной группы в 2013 году дополнительно проводилось с помощью анкеты-опросника, содержащей показатели, характеризующие социальное функционирование лиц, страдающих психическими расстройствами. Обследование проводилось однократно, всего было обследовано 94 человека.

Потребность длительно госпитализированных пациентов в инструментальной социальной поддержке изучалась с помощью специально разработанной карты социального статуса пациента (КСС), представляющей собой формализованный бланк для заполнения врачом, утвержденный руководителем учреждения, включающий подробные данные о социальной устроенности пациентов (наличие паспорта, пенсии, признание недееспособным и установление опеки, проблемы при исполнении опекунских обязанностей и др.). Исходные данные — в 1999 г., окончательные — в 2013 г. (449 КСС). Для объективизации данных о психическом состоянии пациентов-участников психообразователыюй программы помимо диагностических критериев МКБ-10, применялась шкала PAN S S (Мосолов С. Н„ 2001; Kay S. R. at al.,1987).

В ходе выполнения четвертого этапа с использованием «Шкалы оценки нагрузки на семью» и «Опросника для оценки проблем, возникающих при уходе за больным родственником» (Szmukler G.I., 1998), проводилось исследование микросоциального (семейного) окружения психически больного, как людей, сталкивающихся с серьезными медико-социальными трудностями. Шкала оценки нагрузки на семью состоит из 66 вопросов, которые собраны в 10 блоков, составляющих субшкалу негативных оценок и субшкалу положительных оценок. Шкала оценки проблем, возникающих при уходе за душевнобольным родственником, включает 24 высказывания, характеризующих опыт отрицательных эмоций, тягостных ощущений, испытываемых респондентом при осуществлении поддержки больного. Анкеты предназначены для самостоятельного заполнения. Родственниками пациентов психиатрического стационара было заполнено 60 анкет.

На пятом этапе исследования изучены результаты психообразования, проведенного для группы родственников. Оценка делалась с применением опросника: «Карта оценки уровня знаний о психической болезни и эффективности психообразователыюй программы» (Сальникова JI. И., Мовина J1. Г., 2002) . Анкета

состоит из 16 вопросов. Респонденту необходимо по пятибалльной шкале определить уровень своей информированности по различным аспектам знаний о болезни, системе психиатрической помощи, ее нормативного регулирования и др.

Указанный инструментарий применялся двукратно: анкетировались больные в период стационарного лечения, предшествующий включению их родственников в психообразовательную группу и после прохождения родственниками обучения. Если госпитализаций после психообразования не было, обследование проводилось амбулаторно, при посещении участкового врача-психиатра, по истечении двух лет после участия родственника в обучении. Анкетирование родственников проводилось дважды: при даче согласия на участие в программе и в конце последнего занятия цикла психообразования. Опрошены 30 лиц с психическими расстройствами и 30 родственников.

Шестой этап был направлен на изучение показателей деятельности и структуры психиатрической службы Рязанской области за период с 2003 по 2013 гг. Нами оценивались: численность и характеристики контингента лиц с психическими расстройствами, структура заболеваемости, соотношение диспансерной и консультативной групп, показатели инвалидности, характеристики работы стационарных коек, госпитальная летальность, а также ресурсное обеспечение, обеспеченность врачебными кадрами психиатрических медицинских организаций. Проведен анализ сводных годовых отчетных формы «Сведения о деятельности лечебно-профилактического учреждения за год» (ф. 30), «Отчет о деятельности стационара» (ф. 14), "Сведения о контингентах психических больных" (ф. 36), "Сведения о заболеваниях психическими расстройствами и расстройствами поведения (кроме заболеваний, связанных с употреблением психоактивных веществ)" (ф. 10).

Общее количество объектов исследования и анализируемые первичные документы представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Обобщенные данные об объектах исследования

Объекты исследования и анализируемые первичные документы Кол-во

группа длительно госпитализированных пациентов:

РОКПБ 1999 г. карт социального статуса 109

РОКПБ 2013 карт социального статуса 286

анкет медико-социального исследования 31

ШПБ 2013 карт социального статуса 54

анкет медико-социального исследования 54

группа больных с частыми госпитализациями:

анкет медико-социального исследования (суммарно) 240

Объекты исследования и анализируемые первичные документы Кол-во

контрольная группа больных, госпитализируемых редко:

анкет медико-социального исследования (суммарно) 92

пациенты группы психообразования:

анкет регистрации симптоматики по шкале РАЫББ 60

анкет медико-социального исследования 60

всего анкет пациентов 986

анкет родственников больных:

Шкала нагрузки на семью и проблем при уходе 60

Карта оценки уровня знаний о психической болезни и эффективности психообразовательной программы 60

Медицинских карт стационарного больного (форма №003/у) 717

Отчетно-статистические формы №10, 11

Отчетно-статистические формы №14 11

Отчетно-статистические формы №30 11

Отчетно-статистические формы №36 И

На заключительном этапе, в рамках деятельности Центра психосоциальной реабилитации, осуществлялась реализация программ инструментальной социальной поддержки, психообразования, защищенного жилья («Дом на половине пути») и оценка их эффективности по ряду параметров, среди них: организационно-клинические (количество и длительность госпитализаций за период катамнеза, использование стационарзамещающих форм помощи, соблюдение режима поддерживающей терапии), клинико-психопатологические (выраженность психопатологической симптоматики (PANSS)), клинико-социальные (состояние социальной адаптации пациентов, нагрузка на семью). Катамнез наблюдения составлял для группы психообразования - два года, для группы «Дома на половине пути» - 12 месяцев. В общей сложности оценочный инструментарий, применявшийся в исследовании, включал 7 шкал и опросников, использовались клинико-психиатрический, клинико-катамнестический, социально-гигиенический, социологический, экспертный методы исследования.

Проведена статистическая обработка полученных данных. Использовался общепринятый уровень значимости р<0,05. Статистические методы включали расчет достоверности различий (t-критерий Стьюдента, Т-критерий Вилкоксона), расчет среднего темпа прироста, метод попарных ранговых корреляций Спирмена, с использованием пакета программ Statistica for Windows version 6,0.

Результаты исследования (представлены в главах 3-5) Проанализированы показатели психического здоровья населения Рязанской области, структура, ресурсы и показатели региональной психиатрической службы в

сравнении с общероссийскими данными за период с 2003 по 2013 годы.

В течение анализируемого периода показатель впервые выявленных в регионе пациентов, рассчитанный на 100 тыс. человек, стабильно превышает общероссийские показатели (в 2013 г. на 13,3%). Динамика заболеваемости по Рязанской области, как и в целом по стране характеризуется умеренным темпом убыли (Тпрср -2,42%). Снижение первичного выявления больных произошло, преимущественно за счет уменьшения числа пациентов с расстройствами непсихотического характера и умственной отсталостью. Складывающаяся ситуация связана с оттоком первично регистрируемых больных с легкой умственной отсталостью в учреждения медико-педагогической помощи, а также частичным переходом лиц с непсихотическими психическими расстройствами в негосударственные медицинские организации.

Несмотря на снижение первичной регистрации больных, выявлено, что показатели распространенности психических расстройств за изучаемый период по РФ и Рязанской области фактически остаются стабильными (Т,,р ср 0,11% и 0,26% соответственно).

В целом по РФ и по Рязанской области показатели инвалидности вследствие психических расстройств, за исследуемый период времени с 2003 по 2013 гг. характеризуются постоянным приростом. Рост числа инвалидов объясняется как значительными ограничениями возможностей конкурентного трудоустройства хронически психически больных, так и недостаточной эффективностью мероприятий по трудовой реабилитации.

Нами был проведен анализ развития службы психического здоровья Рязанского региона и реабилитационной помощи. В структуре психиатрической службы Рязанской области сохраняется приоритет стационарного звена. Обеспеченность психиатрическими койками в регионе (13,15 на 10000 тыс. населения) на 31,2% выше (2013 г.), а темп снижения числа коек ниже, чем в среднем по РФ.

Остается неизменным число мест в дневном стационаре (100 койко-мест), в то время как по России этот показатель вырос на 11,3%, отражая тенденцию современной организации помощи в наименее ограничительных условиях.

По всем диагностическим категориям длительность пребывания больных в психиатрических стационарах Рязанской области превышает аналогичные показатели по стране. Средняя длительность пребывания на койке на 36% выше, чем в среднем по стране и составляла в 2013 г. 95,6 дней. Темп снижения средней длительности пребывания ниже, чем в целом по РФ.

При этом оборот койки психиатрического профиля (3,3 в 2013 г.) на 29,8% меньше, чем по России. Высока доля повторных госпитализаций в психиатрический стационар, 21,7% больных выписывается и поступает в том же году, в последние пять лет (2009-2013 гг.) обнаруживается тенденция к увеличению данного показателя. В регионе в 2012 г. закрыты лечебно-производственные мастерские (ЛПМ).

Серьезной проблемой остается высокий процент находящихся в стационарах свыше 1 года. В среднем по региону это 19,3% пациентов (2013 г.). При этом количество пациентов, переводимых в учреждения социального обслуживания минимально - 36 чел в 2013 г., что возможно связано с организационной необходимостью искусственно «заполнять койки стационара». Неэффективное использование стационарного фонда объясняется: утяжелением и хронизацией ряда психических расстройств, административными усилиями по заполнению коек, а также недостаточной преемственностью в деятельности амбулаторного и стационарного звеньев психиатрической службы, ограниченным использованием методов психосоциальной реабилитации больных с частыми госпитализациями (БЧГ).

Получена развёрнутая медико-социальная характеристика пациентов, часто госпитализирующихся в психиатрический стационар.

Обследованы все больные, поступавшие в областную психиатрическую больницу из Московского района г. Рязани не реже двух раз за два года. Первое обследование проведено в 2003 году, повторное в 2013. Общее количество обследованных составило 177 человек. Нозологическая структура изучаемой группы БЧГ представлена шизофренией - 68,4%, 18,6% — органическими психическими расстройствами, 6,2% -аффективными расстройствами, 6,8% - другие психические расстройства. Длительность заболевания более 5 лет у 87,3% пациентов. Длительность каждой госпитализации составляет в среднем 79,97±6 дней, число госпитализаций за 5 лет 6,08±2,96 раза.

При планировании нашего исследования, мы исходили из гипотезы, что основной причиной частого стационирования является, безусловно, клиническая составляющая. Однако, с позиции биопсихосоциального подхода, необходимо признать существенный вклад в эту проблему и социальных факторов. В связи с этим, в качестве контрольной исследована однородная по полу, возрасту, нозологической структуре, длительности заболевания, уровню образования, семейному положению, составу семьи, группа пациентов, лечившихся в стационаре менее 2 раз за два года (61 человек).

Сравнительный анализ групп БЧГ и контрольной группы показал, что:

- поддерживающее лечение регулярно принимает 36,7% БЧГ, в контрольной группе таких пациентов более 72,1%, 28,8% часто госпитализируемых полностью отказывается от поддерживающего лечения, в контрольной группе - 11,5%;

- 26,6% БЧГ после выписки не посещает психоневрологический диспансер (в контрольной группе - 8,2%);

- визиты в диспансер БЧГ, в основном (73,2%) носят эпизодический характер, (1-2 раза в год, фактически, один раз после выписки, второй - перед госпитализацией) в контрольной группе таких больных 12,9%;

- пациенты не включены в работу стационарзамещающих служб, которые могли бы предотвратить повторные госпитализации. 95,2 % БЧГ за пять предшествовавших

обследованию лет, ни разу не направлялись в дневной стационар (в контрольной группе 64,5 %);

- 53,1% БЧГ получали психиатрическую помощь в недобровольном порядке (в контрольной группе 6,5%);

- в группе БЧГ преобладали конфликтные отношения с ближайшим окружением (40,1%), в контрольной группе отношения с родственниками были в основном хорошими (70,5%);

- родственники пациентов контрольной группы достоверно чаще (42,6% против 14,2%) посещают участкового врача (сопровождая пациентов), интересуются проводимой терапией, принимают участие в лечебно-реабилитационном процессе.

В ходе исследования методом попарных ранговых корреляций Спирмена, выявлена достоверная (р<0,05) связь изучаемых факторов с частотой стационирования: прием поддерживающего лечения (г=0,380, умеренная связь), посещение пациентом ПНД (г=0,181, слабая связь), посещение родственником ПНД (г=0,165, слабая связь), отношения пациента с ближайшим окружением (г=0,165, слабая связь) и наличие неблагоприятного социального окружения (г=0,350, умеренная связь). В то же время установлено, что на прием пациентом поддерживающего лечения оказывает влияние: посещение пациентом ПНД (г=0,785, сильная связь), посещение родственником ПНД (г=0,150, слабая связь), отношения пациента с ближайшим окружением (г=0,378, умеренная связь) и наличие неблагоприятного социального окружения (г=0,343, умеренная связь).

Таким образом, в исследовании получен медико-социальный «профиль» БЧГ и выявлены возможные факторы риска частых госпитализаций.

При изучении длительно госпитализированных пациентов, получена развернутая медико-социальная характеристика данного контингента больных. Исследование проводилось на базе Рязанской и Шацкой областных психиатрических больниц Рязанской области в период с 1999 по 2013 гг. Критерием включения было пребывание в стационаре более 6 месяцев. Общее число обследованных составило 449 человек.

При обработке полученных результатов выявлено, что:

- подавляющее большинство длительно госпитализированных были мужчины 75,9%. Более половины больных исследуемой группы страдали шизофренией (F20) — 55,7%, вторым по распространенности был диагноз органического поражения ЦНС (F00-09) - 22,1% , чаще в виде органических психозов и (или) слабоумия (14,5%), высока доля пациентов с умственной отсталостью (F70-79) - 16,9%. Три эти нозологии в сумме «обеспечивают» 94,7% случаев длительных госпитализаций.

- длительно госпитализированные пациенты, в основном имеют давность заболевания более 15 лет (85,9%). При этом сроки пребывания пациентов вне стационара во

многих случаях составляют 1-3 дня и, возможно, обусловлены административными мерами.

- для пациентов с длительными госпитализациями характерны: низкий уровень образования (62,4%), наличие инвалидности (92,9%), низкий уровень материально-бытовых условий (98,8%), дефицит социальных отношений и связи с родственниками (44,7%), отсутствие документов, пенсий, жилья и пр., препятствующие их выписке из психиатрического стационара.

Опираясь на полученные результаты, нами предложена концепция базовых социальных проблем (рисунок 1), являющихся основным препятствием для выписки пациента, длительно госпитализированного в психиатрический стационар, которая внедрена в работу ЦП Р.

Учет базовых социальных проблем позволяет:

1. Компенсировать ограничения реабилитационных возможностей пациентов.

2. Вовлечь в терапевтический процесс родственников

3. Благодаря регулярному мониторированию и оценке динамики реабилитационного процесса оптимизировать специализированную помощь.

Данные проведенного исследования свидетельствуют о целесообразности разработки новых форм медико-социальной помощи лицам с психическими расстройствами.

Нами разработана организационно-функциональная модель Центра психосоциальной реабилитации, впоследствии доработанная с учетом требований Порядка. Представлен полный комплект нормативных документов, регламентирующих деятельность службы и ее отдельных звеньев: Положения, должностные инструкции

/

Рисунок 1 - Причины, препятствующие выписке пациента.

сотрудников, рабочая документация, Модуль психообразовательной программы для членов семей часто госпитализирующихся пациентов, страдающих шизофренией.

В работе Центра психосоциальной реабилитации использовались следующие модули медико-реабилитационной работы:

1. Инструментальная социальная поддержка (восстановление документов, оформление статуса инвалида, пенсионное обеспечение);

2. Работа с семьями (восстановление утраченных социальных связей, организация посещений пациента родственниками или другими лицами в стационаре и предоставления ему поддержки по месту жительства, устранение нарушений при исполнении опекунских обязанностей);

3. Программа защищенного жилья (решение жилищных проблем пациентов).

В основу работы ЦПР положены: работа с целевыми группами пациентов,

полипрофессиональный подход к оказанию помощи бригадой специалистов (психиатр, специалисты по социальной работе, психолог, социальные работники, медицинские сестры, трудинструкторы),

активное межведомственное взаимодействие с различными организациями и учреждениями сообщества. Психосоциальная работа в Центре проводится в соответствии с разработанным и внедренным нами алгоритмом организации лечебно-реабилитационной помощи (рисунок 2).

Е. оциппьное обследование

Е^ыделсэ и IV ведущей ' >1 и тльной п(>облемы

Контрольное обследование Планирование

/ Ы -11, [ !<_ ! 111111.'.

деПс тв! п |

Форлг'тафовка цепи, ■задач н ГТ1 ам ;| > ■■ 1!, 11111. мерогтрнятт и I

Осуществлен! 1е

М '. ( ■ < III/ > 11Я ТТ 111

Рисунок 2 - Алгоритм оказания медико-социальной помощи пациенту В ходе работы проводилась оценка результатов деятельности всех модулей, при необходимости в реабилитационный процесс вносились изменения. В результате

реализации программы инструментальной социальной поддержки длительно госпитализированных пациентов в Центре психосоциальной помощи удалось добиться существенного снижения показателей социальной дезадаптации больных (базовых социальных проблем) в сравнении с исходным уровнем (рисунок 3). При сравнении полученных результатов с контрольной группой длительно госпитализированных пациентов стационара, не имеющего в своей структуре реабилитационного подразделения (ШПБ), также выявлены достоверные различия.

50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

I ^.....~ ........- —..............

КЯ щц 23,80%

16,50% :: ■ 1

г-щя <1,19% В, «4% '9% { --кша<>>70*1

|-"" : -,- 1-,—-

Н 1 999 год □ 2013 год

Рисунок 3 - Динамика базовых социальных проблем пациентов РОКПБ (1999-2013 гг.).

Таким образом, предложенная программа инструментальной социальной поддержки длительно госпитализированных пациентов доказала свою эффективность, а комплексную оценку уровня выраженности базовых социальных проблем можно рекомендовать в качестве критерия оценки деятельности реабилитационных подразделений медицинских организаций, оказывающих специализированную психиатрическую помощь в стационарных условиях.

В результате реализации психообразовательной программы для родственников больных шизофренией с частыми госпитализациями также достигнуты положительные результаты. Достоверно сократилось количество и длительность госпитализаций пациентов изучаемой группы (таблица 2), улучшились взаимоотношения пациентов с родственниками, показатели комплайентности, снизилась нагрузка на семью пациентов, повысилась информированность родственников больных о психических расстройствах, правилах поведения с больным и др.

Таблица 2 - Частота и длительность стационирования пациентов до и после психообразовательной программы для родственников

До психообразовательной программы После психообразовательной программы

Среднее число госпитализаций пациентов группы за два года Медиана длительности госпитализаций (в днях) Среднее число госпитализаций пациентов группы за два года Медиана длительности госпитализаций (в днях)

3,23±1,14 244,5 1,23±1,19 42

Примечание: различия статистически достоверны (р<0,01).

При обследовании пациентов после психообразовательной программы установлено что, достоверно изменились показатели посещения пациентом диспансера, приема поддерживающего лечения и посещения диспансера родственниками больных (рисунок 4).

80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

.. 73,40°..

| 46./Г-;. 46,/0%

1гз,з )•

46,70% 50%

56,60%

30%___

[Ми

33,30%

26,60% 0%

Посещение ПНД

Прием лечения

13.4С

Посещение ПНД родственником

а До

вмешательства

ЕЗ После вмешательства

Рисунок 4 - Динамика посещаемости ПНД и приема поддерживающего лечения пациентами, чьи родственники прошли программу психообразования

Фактически «профиль» наших пациентов приблизился к показателю группы редко госпитализируемых.

В работе Центра психосоциальной реабилитации нами проведена оценка результатов деятельности реабилитационной программы защищенного жилья «Дом на половине пути». Более половины (51,6%) участников программы выписаны домой и не госпитализировались повторно в течение года, около трети пациентов (30%) удалось трудоустроить. Нахождение пациента в обстановке реабилитационного жилья, стимулирующего самостоятельное проживание, становится ключевым моментом реадаптации и ресоциализации хронически психически больного, профилактике госпитапизма.

Таким образом, полученные результаты исследования позволяют говорить о том, что с целью сокращения частоты и длительности пребывания больных в психиатрических стационарах, развитие службы психиатрического здоровья необходимо проводить с учетом состояния региональной помощи и показателей психического здоровья населения. Повышение качества реабилитационной помощи пациентам психиатрических стационаров возможно благодаря внедрению современных лечебно-реабилитационных подразделений (на примере ЦПР Рязанской областной клинической психиатрической больницы).

Выводы

1. Распространенность психических расстройств в Рязанской области ниже, чем в среднем по РФ, с тенденцией к отрицательному росту. Первичная заболеваемость психическими расстройствами снижается преимущественно за счет уменьшения числа пациентов с расстройствами непсихотического характера и умственной отсталостью. Число впервые зарегистрированных в регионе пациентов и инвалидов, страдающих психическими расстройствами (на 100 тыс. населения), стабильно превышают общероссийские показатели.

2. Количество психиатрических коек по Рязанскому региону превышает средние показатели по стране и реально существующие потребности. Работа региональных психиатрических коек характеризуется негативными показателями: увеличения средней длительности пребывания пациентов на койке, снижения оборота койки, роста летальности, увеличения повторных и длительных госпитализаций больных в психиатрических стационарах, что вызывает необходимость оптимизации психиатрической помощи и, в частности, широких реабилитационных мероприятий.

3. Медико-реабилитационная помощь в регионе характеризуется ограниченными ресурсами стационарзамещающих и реабилитационных форм психиатрической помощи: полностью закрыты ЛПМ, сохраняется без изменений число коек дневных стационаров, только в областном диспансере и больнице имеются специализированные реабилитационные подразделения.

4. Медико-социальными маркерами риска частого стационирования в психиатрический стационар являются: диагноз шизофрения, женский пол, отказ пациента от посещения амбулаторной службы, приема поддерживающего лечения, наличие конфликтных отношений с родственниками и лицами из ближайшего социального окружения, отсутствие у родственников пациента заинтересованности в амбулаторном лечении пациента.

5. Медико-социальными маркерами риска длительной госпитализации в психиатрический стационар являются: диагноз шизофрения, мужской пол, длительность заболевания свыше 15 лет, низкий уровень образования, наличие инвалидности, низкий уровень материально-бытовой обеспеченности, дефицит социальных отношений и связей с родственниками, отсутствие документов, пенсии, жилья.

6. Необходимым компонентом оптимизации лечебно-реабилитационной помощи, снижения бремени болезни, формирования партнерских отношений между пациентом, родственниками и врачом, является алгоритм медико-социальных вмешательств, включающий: оценку социально-реабилитационного статуса пациента; разработку и осуществление индивидуальной программы медико-социальной помощи в ЦПР; компенсацию лечебно-реабилитационных ограничений функций семьи; вовлечение в терапевтический процесс родственников; мониторирование и оценку динамики реабилитационного процесса.

7. Работа Центра психосоциальной реабилитации в комплексной системе медико-реабилитационной помощи пациентам психиатрического стационара достоверно снижает показатели социальной дезадаптации, уменьшает частоту и длительность стационирования пациентов из группы БЧГ, повышает информированность родственников пациентов, повышает комплайенс, уменьшает бремя семьи, увеличивает продолжительность внеболышчного проживания пациентов с длительными сроками госпитализации.

Практические рекомендации

1. Органам управления здравоохранения территорий предлагается в целях совершенствования медико-социальной и лечебно-реабилитационной помощи пациентам с длительными и частыми госпитализациями и улучшения социального функционирования данного контингента, создавать в структуре психиатрического стационара специализированные реабилитационные подразделения, основанные на принципах предложенной организационно-функциональной модели ЦПР, осуществляющие полный комплекс организационных и лечебно реабилитационных мероприятий.

2. Психосоциальные вмешательства следует проводить в условиях лечебно-реабилитационного отделения больницы в максимально ранние сроки при взаимодействии с амбулаторной службой, бригадой специалистов: врач-психиатр, психотерапевт, психолог, социальный работник.

3. Для восстановления семейного, бытового и профессионального статуса психически больных, а также поддержки пациентов, утративших социальные связи, жилье, навыки независимого проживания, лечебно-реабилитационная помощь должна проводиться в форме «жилья под защитой».

4. В целях активизации работы по профилактике повторных госпитализаций, необходимо акцентировать усилия амбулаторно-поликлинической помощи на

контингенте больных с частыми госпитализациями, путем включения их в группу активного динамического наблюдения, усиления контроля за посещением ПНД, мероприятий по повышению комплайентности.

5. Для повышения качества психиатрической помощи врачам-психиатрам следует проводить лечебно-консультативную работу в отделениях стационара на основе предлагаемых научно-практических подходов, направленных на решение медико-социальных проблем пациентов с длительными и частыми госпитализациями с учетом факторов риска длительных и частых госпитализаций.

6. Уровень выраженности базовых социальных проблем можно рекомендовать в качестве критерия эффективности работы реабилитационных подразделений медицинских организаций, оказывающих специализированную психиатрическую помощь в условиях стационара.

7. Для повышения качества реабилитационной помощи пациентам психиатрических стационаров необходимо широкое внедрение психообразовательных программ для пациентов и членов семей пациентов с частыми госпитализациями.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ

1. Кольцов, А.П. Психосоциальная реабилитация в стационаре и диспансере [Текст] / А.П. Кольцов, М.А. Ландышев, A.B. Трушин // Социал. н клнпич. психиатрия. -2001 -Т. 11, вып. 4. - С.50-52.

2. Кольцов, А.П. Опыт двухлетней работы центра социальной психиатрии и реабилитации Рязанской областной клинической психиатрической больницы им. H. Н. Баженова [Текст] / А.П. Кольцов, М.А. Ландышев // Социал. и клинич. психиатрия. - 2003. - Т. 13, вып. 2. - С.96-98.

3. Игнатьев, C.B. Социальное обслуживание на дому лиц, страдающих психическими расстройствами [Текст] ! C.B. Игнатьев, М.А. Ландышев // Современные тенденции оказания психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты: материалы Рос. конф. (Москва, 5-7 октября 2004 г.). - М„ 2004. - С. 55.

4. Кольцов, А.П. Опыт выполнения пилотной программы по общественной реабилитации в психиатрии [Текст] / А.П. Кольцов, М.А. Ландышев // Современные тенденции оказания психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты: материалы Рос. конф. (Москва, 5-7 октября 2004 г.). - М.,2004. - С.70-71.

5. Кольцов, А.П. Программа защищенного жилья «Дом на половине пути» [Текст] / А.П. Кольцов, М.А. Ландышев // Современные тенденции оказания психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты: материалы Рос. конф. (Москва, 5-7 октября 2004 г.). - М.,2004. - С.63-64.

6. Вдовина, JI.A. О сателлитной программе «Дом на половине пути» [Текст] / Л.А. Вдовина, М.А. Ландышей // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. - Рязань: РязГМУ, 2005. - С.5-8.

7. Кольцов, А.П. Программа защищенного жилья «Дом на половине пути» / А.П. Кольцов, М.А. Ландышев, Л.А. Вдовина // XIV съезд психиатров России: материалы съезда (15-18 ноября 2005г.). - М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2005. - С.58-59.

8. Ландышев, М.А. Влияние социальных факторов на частоту стационирования и программа помощи больным шизофренией с частыми госпитализациями [Текст] / М.А. Ландышев, Т.И. Ландышева // XIV съезд психиатров России: материалы съезда (15-18 ноября 2005 г.). - М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2005. - С.64.

9. Ландышев, М.А. Психообразовательная работа с родственниками больных шизофренией с частыми госпитализациями [Текст] / М.А. Ландышев // Социал. и клиннч. психиатрия. - 2006 - Т. 16, вып. 3. - С.99-103.

10. Гукалова, Т.С. Психосоциальная групповая работа [Текст] / Т.С. Гукалова, О.В. Макарьева, М.А. Ландышев // Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии: материалы Рос. конф. (Москва, 9-11 октября 2007 г.). - М.: ИД «Медпрактика-М», 2007. - С.422-423.

П.Кольцов, А.П. Первые результаты программы защищенного жилья [Текст] / А.П. Кольцов, М.А. Ландышев И Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии: материалы Рос. конф. (Москва, 9-11 октября 2007 г.). - М.: ИД «Медпрактика-М», 2007. - С.439.

12. Кольцов, А.П. Социальная служба психиатрического стационара

гг.) [Текст] / А.П. Кольцов, М.А. Ландышев, E.H. Сухова// Материалы Общерос. конф. (Москва, 28-30 октября 2008 г.). - М.: ИД «Медпрактика-М», 2008. - С.518-519.

13.Ландышев, М.А. Социальный статус пациентов психиатрического стационара [Текст] / М.А. Ландышев, E.H. Сухова // Актуальные вопросы современной психиатрии: материалы межрегион, науч. - практ. конф. посвящ. 120-летию Рязанской областной клинической психиатрической больницы им. H.H. Баженова. - Рязань: РИНФО, 2008. -С. 142-144.

14. Ландышев, М.А. Психообразовательная работа в психиатрическом стационаре [Текст] М.А. Ландышев, С.Н. Четверикова // Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах: материалы Общерос. конф. (Москва, 27-30 октября 2009 г.). - М.: ИД «Медпрактика-М», 2009. - С.158-159.

15. Роль специалиста по социальной работе и социального работника в полипрофессиональной бригаде по оказанию психиатрической помощи. Пособие для врачей, специалистов по социальной работе и социальных работников [Текст] / Я.А. Сторожакова [и др.] // Сборник методических рекомендаций и пособий для врачей и других специалистов, оказывающих психиатрическую помощь / под ред. И.Я. Гуровича.

- М.: ООО «ИПУЗ», 2009. - С.61-134. - (Соавт.: М.А. Ландышев, Л.Г. Мовина, Ж.Л. Есаянц, К.В. Давыдов).

16. Кольцов, А.П. Неизвестные пациенты психиатрического стационара [Текст] /

A.П. Кольцов, М.А. Ландышев // XV съезд психиатров России: материалы съезда (9-12 ноября 2010 г.). - М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2010. - С.45-46.

17. Кольцов, А.П. Профилактика социальной дезадаптации психически больных. Социальная служба психиатрического стационара [Текст] / А.П. Кольцов, М.А. Ландышев, E.H. Сухова // Психопрофилактика: современное понимание: сб. науч. тр. -Иваново: ИПК «ПресСто», 2010 - С.86-91.

18. Петров, Д.С. Психосоциальная реабилитация: история, актуальность, перспективы развития [Текст] / Д.С. Петров, М.А. Ландышев, A.B. Петров // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: материалы к Четырнадцатой Респ. науч. - практ. конф., посвящ. 60-летию деятельности ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава на Рязанской земле / под ред. Заслуженного работника высшей школы РФ, д.м.н., проф.

B.А. Кирюшина. - Рязань, 2010.-Вып. 14.-С. 149-151.

19. Петров, Д.С. Медико-социальные аспекты реализации программы «Дом на половине пути» для лиц, страдающих психическими расстройствами [Текст] / Д.С. Петров, М.А. Ландышев // Проблемы здравоохранения гигиены и медицины: науч. тр. IV Междунар. конф. (22-23 апреля 2010 г.). -М.: РУДН, 2010,- С.86-89.

20. Кольцов, А.П. Установление личности неизвестных пациентов психиатрического стационара [Текст] / А.П. Кольцов, М.А. Ландышев // Ивановская региональная психиатрия, психиатрическая служба в условиях модернизации здравоохранения: сб. науч. тр.- Иваново: ПресСто, 2011. - С.36-40.

21. Реабилитационные формы жилья с поддержкой для лиц с психическими расстройствами [Текст] / И.Я. Гурович [и др.] // Бригадное полипрофессиональное (включая психосоциальную терапию и психосоциальную реабилитацию) оказание психиатрической помощи: сборник методических рекомендаций / под ред. И.Я. Гуровича. - М.: ИД «Медпрактика-М», 2011. - С.33-50. - (Соавт.: Е.Б. Любов, С.Б. Козяков, В.Ю. Мишарин, А.П. Поташева, О.В. Лиманкин, A.A. Уткин, А.Е. Лифшиц, О.Н. Степанова, А.П. Кольцов, М.А. Ландышев, А.К. Гажа).

22. Сателлптный групповой дом как этап к выписке психически больных после длительного пребывания в стационаре [Текст] / И.Я. Гурович [и др.] // Бригадное полипрофессиональное (включая психосоциальную терапию и психосоциальную реабилитацию) оказание психиатрической помощи: сборник методических рекомендаций / под ред. И.Я. Гуровича. - М.: ИД «Медпрактика-М», 2011. - С.51-60,-(Соавт.: А.Б. Шмуклер, Л.И. Сальникова, Я.А. Сторожакова, А.П. Кольцов, М.А. Ландышев).

23.Ландышей, М.А. Организация работы центра психосоциальной реабилитации в структуре психиатрического стационара [Текст] / М.А. Ландышев // Молодой организатор здравоохранения: сб. науч. ст. студентов и молодых учёных, посвящ. памяти проф. В. К. Сологуба / отв. ред. М. М. Петрова. - Красноярск: Версо, 2012. — С. 190-193.

24. Ландышев, М.А. On the issues of clinical and social factors influencing on the frequency of patients with mental disorders hospitalization (Частое стационирование пациентов с психическими расстройствами, как результат влияния социальных факторов) [Текст] / М.А. Ландышев, Д.С. Петров // Материалы Первой Российско-китайской науч. - практ. конф. «ПРОБЛЕМЫ ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ» (этнокультуральные аспекты) (27-28 сентября 2013 г.).- Харбин, 2013. - С. 49-51.

25. Ландышев, М.А. Актуальность совершенствования программ семейной реабилитации пациентов с частыми госпитализациями в психиатрический стационар [Текст] / М.А. Ландышев, Д.С. Петров // Психотерапия и психосоциальная работа в психиатрии / под ред. О.В. Лиманкина, С.М. Бабина. - СПб.: Издательство «Таро», 2014,- Вып. II.- С.133-134.

26. Ландышев, М.А. Оценка эффективности работы центра социальной реабилитации по инструментальной социальной поддержке длительно госпитализированных пациентов психиатрического стационара [Текст] / М.А. Ландышев, Д.С. Петров, Е.И. Есипова // Междисциплинарный подход в понимании и лечении психических расстройств: миф или реальность?: Всерос. науч. - практ. конф. с Междунар. участием (Санкт-Петербург, 14-17 мая 2014 г.) [Электронный ресурс] / под ред. Н.Г. Незнанова. -2014. - С. 482-484. - 1 электрон, опт. диск (CD-ROM).

27. Ландышев, М.А. Часто госпитализируемые больные в период реформ психиатрической службы [Текст] / М.А. Ландышев, Д.С. Петров // Актуальные вопросы психического здоровья - Рязань, 2014. - Вып. 4,- С. 106-110.

28. Организационно-функциональная модель центра психосоциальной реабилитации в структуре психиатрического стационара [Текст] / Д.Ф. Хритинин [и др.] // Микросоциальная среда и психиатрическая помощь. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. -С. 122-138. - (Соавт.: Д.С. Петров, O.E. Коновалов, М.А. Ландышев).

Научное издание

ЛАНДЫШЕВ МИХАИЛ АЛЕКСАНДРОВИЧ

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ МОДЕЛИ ЦЕНТРА ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

14.01.06 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Печатается на коммерческой основе за счет средств автора

Подписано в печать 13.05.2015. Сдано в печать 19.05.2015. Формат 60x84/16. Бумага писчая. Гарнитура Times. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 649.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9

Отпечатано в редакционно-издательском отделе ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России 390026, г. Рязань, ул. Т. Шевченко. 34 Тел.: 8(4912) 46-08-72 E-mail: rio.zasorkina@yandex.ru