Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-социальная характеристика больных шизофренией с агрессивными формами поведения, подвергнутых недобровольной госпитализации ( по материалам Республики Болгарии)

На правах рукописи □□34782ЬЬ

Ангелова-Барболова Николина Стаичева

КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ С АГРЕССИВНЫМИ ФОРМАМИ ПОВЕДЕНИЯ, ПОДВЕРГНУТЫХ НЕДОБРОВОЛЬНОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

(по материалам Республики Болгария)

14.00.18 - психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-1 ОКТ 2009

Москва-2009

003478296

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Росздрава и в Областном диспансере для психиатрических заболеваний со стационаром, г.Русе, Республика Болгария (ОДПЗС Русе ЕООД)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Березанцев Андрей Юрьевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Барденштейн Леонид Михайлович доктор медицинских наук, профессор Ястребов Василий Степанович

Ведущее учреждение:

Защита диссертации состоится 26 октября 2009г. в 13.00 на заседании диссертационного совета Д.208.024.01. при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный Центр социальной и судебной психиатрии им. В П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 119991, Москва, Кропоткинский пер., 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_» сентября 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.Н.Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема агрессивного поведения психически больных относится к числу наиболее актуальных в общей и судебной психиатрии. Вопросы взаимоотношения психических расстройств, психического здоровья, агрессии и риска совершения психически больными тяжких насильственных правонарушений были предметом многих исследований (Велинов Вл., 1988; Попов Хр., 1987, 1988, 2006; Тодоров Ст., 1979; Urbaniok F., Rossegger A., Endrass J., 2006), а предупреждение общественно опасных деяний является одной из первостепенных задач психиатрии (Дончев П., 1969, Шипковенски Н., 1969, 1977, Велинов Вл., 1988; Lauber С. et aL, 2007). Условия социально-экономических преобразований последних десятилетий создают предпосылки для формирования отклоняющегося поведения со склонностью к агрессивным и антисоциальным действиям (Семке В.Я. 2001; Дмитриева Т.Е., Положий Б.С., 2003). Больные шизофренией являются наиболее уязвимой группой, так как отличаются низким уровнем качества жизни, быстро теряют социальные связи, навыки самообслуживания и утрачивают контроль за своим поведением, поэтому изучение данных аспектов имеет существенное значение для профилактики агрессивных общественно опасных действий (Кондратьев Ф.В., 1984-2005). В исследованиях эффективности реабилитации больных шизофренией её успешность соотносится, помимо клинических факторов, со степенью выраженности внутрисемейной конфликтности и с психологическими установками больного и членов его семьи по отношению друг к другу (Minkoff К., Stern R., 1985; Strachan А. М., 1986). Решение задач профилактики связано с совершенствованием организационных форм стационарной и внебольничной психиатрической помощи, а также - с дальнейшей разработкой соответствующих законоположений (Морозов Г.В., 1974-1988; Мальцева М.М., Котов В.П., 1988-1995). Вопросы совершенствования организации психиатрической помощи, лечения и ресоциализации больных в контексте первичной и вторичной превенции опасного поведения наиболее актуальны в условиях социально-политических реформ с учетом специфики Балканского региона и особенностей законодательства в области психиатрии в Республике Болгария.

Цель исследования: разработка принципов проведения лечебно-реабилитационных мероприятий в аспекте задач судебно-психиатрической профилактики у больных шизофренией с агрессивными формами поведения, подвергнутых процедуре недобровольной госпитализации в Республике Болгария.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-психопатологические и социально-психологические характеристики больных шизофренией с агрессивными формами поведения, повергнутых недобровольной госпитализации в Республике Болгария;

2. Установить клинико-социальные особенности больных шизофренией с агрессивными общественно опасными формами поведения в различных группах населения;

3. Описать особенности больных шизофренией с агрессивными общественно опасными формами поведения в группах пациентов с различными комплексами клинико-психологических факторов;

4. Выявить основные варианты социальной адаптации больных шизофренией с общественно опасными формами поведения и определить направления реабилитационных мероприятий в аспекте задач судебно-психиатрической профилактики с учетом действующего законодательства в Республике Болгария.

Научная новизна

Впервые проведено исследование лиц больных шизофренией с агрессивными формами поведения, подвергнутых недобровольной госпитализации в Республике Болгария. Всесторонне изучены клинические и социально-демографические особенности данной категории пациентов. Описаны клинико-психопатологические и социально-психологические характеристики пациентов в различных группах населения и с разными комплексами клинико-психологических факторов. Выделены основные варианты социальной адаптации больных шизофренией с общественно опасными агрессивными формами поведения и определены направления реабилитационных мероприятий в отношении данного контингента больных в аспекте задач судебно-психиатрической профилактики с учетом действующего законодательства в Республике Болгария.

Практическая значимость

Полученные данные расширяют представления специалистов о роли клинических и социальных факторов в формировании общественно опасного поведения больных шизофренией, подвергнутых процедуре недобровольной госпитализации в Республике Болгария. Результаты работы позволяют обозначить наиболее оптимальные методы и организационные формы психиатрической

помощи больным шизофренией, с учетом их клинико-социальных характеристик и способствуют совершенствованию недобровольной психиатрической помощи данным пациентам с учетом параметров их социального функционирования в аспекте задач судебно-психиатрической профилактики с учетом действующего законодательства в Республике Болгария.

Апробация и внедрение результатов работы

Результаты работы доложены на Первом национальном конгрессе Болгарской психиатрической ассоциации (София, 2008г.); на Национальном конгрессе «Социальная психиатрия будущего» (Москва, 2008); на клинической конференции врачей областного диспансера для психиатрических заболеваний со стационаром, г.Русе, Болгария (ОДПЗС Русе ЕООД); на проблемных советах в ФГУ «ГНЦ ССП им. В.П.Сербского Росздрава» (19.12.2007г. и 10.06.2009г.). По теме диссертационного исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе 6 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Результаты исследования внедрены и используются в экспертной и лечебно-диагностической практике в Областном диспансере для психиатрических заболеваний со стационаром, г.Русе, Болгария (ОДПЗС Русе ЕООД) и в педагогическом процессе на кафедре социальной и судебной психиатрии ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова.

Объем и структура работы

Работа изложена на 160 страницах компьютерного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 230 наименований (154 болгарских и российских, и 76 зарубежных источников). Во введении обоснованы актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, определены научная и практическая новизна и значимость работы. В первой главе представлен аналитический обзор болгарских, российских и зарубежных авторов по различным проблемам агрессивного общественно опасного поведения психически больных, качества жизни в психиатрии, вопросов недобровольной госпитализации в психиатрический стационар. Вторая глава содержит общую характеристику клинического материала и сравнительный анализ пациентов с агрессивным и просоциальным поведением. В третьей главе изучаются клинико-социальные особенности больных шизофренией с агрессивными общественно опасными формами поведения в различных группах населения. В четвертой главе рассматриваются особенности больных шизофренией с агрессивными общественно опасными формами поведения в группах пациентов с различными комплексами клинико-психологических факторов. В пятой главе даётся сравнительный анализ пациентов с различными клинико-динамическими вариантами социальной адаптации в аспекте задач судебно-психиатрической

профилактики. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей, 18 рисунками и тремя клиническими наблюдениями с их разбором.

Положения, выносимые на защиту

1. Общественно опасное поведение больных шизофренией связано с комплексом клинических, демографических, социально-психологических характеристик, которые определяют адаптационные возможности и социальную опасность данного контингента больных.

2. Социально-демографические характеристики, специфичные для различных групп населения в Республике Болгария, оказывают влияние на формирование и определяют особенности агрессивных форм поведения у больных шизофренией.

3. Комплексы клинико-психологических факторов взаимосвязаны с объективными показателями социальной адаптации и субъективными параметрами качества жизни пациентов, что является значимым для задач первичной судебно-психиатрической профилактики.

4. Различные варианты объективных показателей социальной адаптации у больных шизофренией с агрессивными общественно опасными формами поведения определяют направленность лечебно-реабилитационных мероприятий в аспекте судебно-психиатрической профилактики с учетом действующего законодательства в Республике Болгария.

5. Анализ практического применения действующего законодательства в области недобровольной госпитализации в психиатрический стационар в Республике Болгария показывает необходимость совершенствования законодательной базы и расширения показаний для применения мер первичной профилактики общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исследование проводилось в Республике Болгария (РБ) на базе Областного диспансера для психиатрических заболеваний со стационаром г. Русе (ОДПЗС Русе ЕООД). С января 2005г. по март 2007г. были обследованы 180 пациентов (90 мужчин и 90 женщин) с катамнестически верифицированным диагнозом шизофрении (параноидной формы) и с агрессивным и/или аутоагрессивным общественно опасным поведением (ООП). В связи с этим они были недобровольно госпитализированы в ОДПЗС Русе ЕООД. Для обязательного помещения на лечение (недобровольной госпитализации) в РБ необходимо установление судом вероятности совершения преступления, что переводит дело в уголовное судопроизводство. Также существенным отличием от российского законодательства является то, что согласно болгарскому "Закону о здоровье" обязательным является проведение судебно-психиатрической экспертизы (СПЭ) с объективизированной оценкой риска ООП в баллах, и обязательное лечение

продлевается каждые три месяца на основании заключения СПЭ. Другими критериями отбора в группу являлись: согласие пациента на обследование, возраст больных от 18 до 70 лет. Для оценки влияния клинических и социальных факторов на формирование ООП была изучена контрольная группа из 110 пациентов (55 мужчин и 55 женщин), которые проходили добровольное стационарное лечение. У пациентов контрольной группы по возрасту, полу, месту проживания, клиническому диагнозу и типу протекания болезни не было существенных различий с основной группой. Весь материал является результатом собственных наблюдений. Средний возраст пациентов в основной группе - 40,60 лет, в группе сравнения - 37,49 лет. Из всех обследованных пациентов 250 чел. (86,2%) составили болгары и 40 чел. (13,8%) - турки. Это распределение соответствует этнодемографическому составу Русенской области.

В РБ имеется различное финансирование стационарной и амбулаторной психиатрической помощи. Стационарная помощь - прирритет государства и финансируется госбюджетом, а амбулаторная финансируется Здравоохранительно-страховой кассой. Чтобы провести амбулаторное лечение, обязательно, чтобы были непрерывные вклады в кассу в течение последних 6 месяцев. Лица у которых нет финансового обеспечения не могут проводить любое (включая и психиатрическое) лечение в амбулаторных условиях, в том числе и при обязательном амбулаторном лечении по решению суда в случаях недобровольного лечения по Закону о Здоровье (33) или принудительного лечения согласно Уголовному Кодексу (УК). Из пациентов были финансово обеспечены 247 чел. (85,2%); необеспечены - 43 чел. (14,8%). Среди пациентов 216 чел. (74,5%) состояли на учете в психиатрическом диспансере (ПД). Следует отметить, что с 2000г. в РБ диспансерное наблюдение лиц с психическими расстройствами осуществляется только по их добровольному согласию. Клинико-психопатологический анализ показал преобладание у изученных больных аффективно-бредовых (49%), параноидных (43,8%) и психопатоподобных (7,2%) синдромальных форм заболевания с приступообразно-прогредиентным (58,8%) и непрерывно-прогредиентным (41,2%) типом течения. Катамнестическая часть исследования основывалась на изучении катамнеза больных после их выписки из стационара (глубина катамнеза 1-2 года), и анализе архивных историй болезни. Установлены следующие варианты социальной адаптации: стабильно-позитивный, стабильно-негативный, негативно-динамический (с нарастающей социальной дезадаптацией и явлениями социального дрейфа). Были установлены четыре варианта соотношения субъективной оценки качества жизни и объективных параметров социальной адаптации: адекватно-позитивный; неадекватно-позитивный; адекватно-негативный; неадекватно негативный.

Методы исследования: клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, клинико-психологический, статистико-математический. Квалификация выявляемых психических расстройств производилась на основании международной классификации психических и поведенческих расстройств (ICD-10), глава V (F). При квалификации психопатологических механизмов общественно опасного поведения (ООП) использовалась классификация психопатологических механизмов общественно опасных действий (ООД) В.П.Котова и М.М.Мальцевой (1987г.). Исследование психического состояния пациентов производилось с помощью клинического интервью и изучения медицинской документации. Применялась карта обследования, содержащая более 80 показателей: социо-демографических, анамнестических, клинических, характеристик опасного поведения, которое было поводом для недобровольной госпитализации.

Для уточнения психопатологических и психологических характеристик использовались клинические опросники и экспериментально-психологические методики: Шкала позитивных и негативных симптомов шизофрении (PANSS), с дополнительными вопросами об агрессивном риске (Kay S., Fiszbein A., Opler L., 1987), Анкета "Критерии первичной оценки риска" (элемент болгарского национального Стандарта по Психиатрии), Опросник для диагностики агрессивных реакций Басс-Дарки (Buss-Durkey Inventory, 2002); Опросник оценки качества жизни ВОЗ (краткий вариант) WHOQOL_bref (The World Health Organization Quality of life assessment, 1995), адаптированный для Болгарии.

Для анализа и верификации данных использовались математико-статистические методы. Статистическая обработка проводилась с помощью программного пакета SPSS 15. Статистическая обработка включала в себя оценку частности анализируемых признаков - абсолютные значения, удельный вес в %, а также достоверность исследуемых признаков. Были использованы доверительные коэффициенты «t» в пределах t = 2, т.е. вероятность равнялась 0,9545 (р<0,05) и t = 3 (0,9977; р<0,001). Большинство полученных нами показателей и приводимых в диссертации находилось в пределах t = 3 и более (р<0,001 и р<0,0001).

На первом этапе работы был проведен сравнительный анализ клинико-социальных характеристик пациентов с агрессивным и просоциалъным поведением. В основной группе преобладали больные с изменениями личности и параноидными (41,1%), аффективно-бредовыми (22,2%) и (только в данной группе наблюдавшимися) психопатоподобными (11,7%) синдромальными формами заболевания с приступообразно-прогредиентным (52,2%) и непрерывно-прогредиентным (47,8%) течением; в группе сравнения преобладали больные с параноидными (12,7%) и аффективно-бредовыми (30,9%) синдромами с начальными изменениям личности и приступообразно-прогредиентным (70%) и непрерывно-прогредиентным (30%) типом течения. Были установлены различия и

в длительность заболевания (как среднее арифметическое): для основной группы -14 лет, для группы сравнения - 11 лет. Пациенты основной группы превосходили (р<0,001) по степени выраженности психопатологических феноменов по всем подшкалам PANSS больных, госпитализированных по собственной инициативе.

Среди лиц основной группы более половины госпитализировались в стационар более одного раза в последний год (55,6% и 42,7% соотв., р < 0,001), а 34 раза госпитализировались 20,5% пациентов основной группы, в группе сравнения - 9,1% (р<0,001). Среди пациентов основной группы 84,4% до недобровольной госпитализации (от более месяца до 1 недели), практически не принимали лечение и не посещали врача-психиатра, у них отмечалось отсутствие критики к своему психическому расстройству и нарушениям своего поведения. В основной группе необеспеченные медицинской страховкой составили 17,8% пациентов, в группе сравнения - 10% (р<0,001). В основной группе преобладали лица с начальным образованием (31,1% и 20%, р<0,001), в группе сравнения чаще встречались лица со средним (49,2% и 38,9% соотв., р<0,001) и незаконченным высшим (10% и 2,2% соотв., р<0,001). Среди пациентов основной группы чаще встречались лица находящиеся в разводе (25% и 15,5% соотв., р<0,001) и в возрасте свыше 50 лет (23,3% и 7,3%, р<0,001), в группе сравнения чаще были лица в возрасте 40-49 лет (38,2% и 25,6% соотв., р<0,001).

Пациенты основной группы чаще были одинокими, или проживали только с супругами, другими родственниками, что, по-видимому, было связано с необходимостью постоянного присмотра за ними (9,4% и 3,6% соотв., р<0,001; 3,9% и 0% соотв., р<0,001 и 4,4% и 0,9% соотв., р<0,005)ю Пациенты группы сравнения проживали в полных семьях с супругами и детьми (19% и 1,1% соотв., р<0,001), родителями (70% и 60,6% соотв., р<0,005). Конфликтные и неустойчивые отношения с родственниками отмечались у пациентов основной группы (68,3% и 4,5% соотв., р<0,001 и 85,5% и 31,7% соотв. р<0,001). Пациенты основной группы чаще имели инвалидность II гр. по психическому заболеванию (45,5% и 30% соотв., р<0,001). Пациенты группы сравнения чаще имели III группу (45,6% и 31,6% соотв., р<0,001). У пациентов основной группы нередко отмечалось злоупотребление алкоголем (12,8% и 6,4% соотв., р<0,001). У пациентов группы сравнения отмечалась лучшая сохранность критических способностей, в 73,6% случаев имелось частичное осмысление или двойственное отношение к своему психическому расстройству (в основной группе - 11,1%, р<0,001). Около 2/3 всех пациентов основной группы (72,2%) проходили недобровольные госпитализации в прошлом - однократно (16,1%) и неоднократно (56,1%). В группе сравнения доля этих пациентов - 24,5% (р<0,001).

У пациентов основной группы более высокая агрессивность по всем видам реакций по опроснику Басс-Дарки (р<0,001). Субъективная оценка качества жизни

больными в основной группе во всех сферах в сравнении с объективными данными была существенно завышена. Это свидетельствует о некритическом отношении не только к психопатологической симптоматике, но и существенном снижении уровня личности. Неадекватно-позитивные варианты субъективной оценки качества жизни отмечались только в основной группе. Среди обследованных лиц в основной группе чаще встречались стабильно-негативный (77 чел., 42,8%) и негативно-динамический (73 чел., 40,5%) варианты социальной адаптации; в группе сравнения преобладал стабильно-позитивный (89 чел., 80,9%, р<0,001).

На втором этапе работы был проведён сравнительный анализ пациентов с агрессивными формами ООП в различных группах населения. Из пациентов 78,3% (141 чел.) проживали в городе и 21,7% (39 чел.) — в селе. Различий по остроте психопатологических проявлений не обнаружено, у городских жителей отмечалось преобладание аффективно-бредовых расстройств с приступообразно-прогредиентным типом течения заболевания, а также психопатоподобных нарушений (12,8% и 5,1% соотв., р<0,001), у сельских - параноидного синдрома с изменениями личности и непрерывно-прогредиентным течением расстройства, они реже жителей города наблюдались в ПД. Из продуктивно-психотических механизмов ООП среди городских пациентов чаще встречался механизм „искупление мнимой (бредовой) вины" (14,0% и 2,7% соотв., р<0,005), среди сельских - „бредовая защита" (41,7% и 25,6%, р<0,001). Среди лиц, проживающих в городе чаще встречались лица с аутоагрессивными проявлениями, нередко сочетавшимися с гетероагрессией (26,2% и 7,7% соотв., р0,001).

Жители города нередко осуществляли ООП на улице (8,5% и 0% соотв., р<0,001) и пол жертвы был женским (30,5% и 17,9% соотв., р<0,005). В селе опасные действия были направлены на соседей (76,9% и 34% соотв., р<0,001), незнакомых (35,9% и 18,4% соотв., р<0,001), в городе - на родствеников (63,1% и 23% соотв., р<0,001). В состав семей сельских пациентов чаще входили более одного поколения родствеников (15,4% и 5,7% соотв., р<0,001). Большинство из горожан в возрасте до 29 лет (19,1% и 5,1% соотв., р<0,001), в селе в возрасте от 40 до 49 лет (38,5% и 22,0% соотв., р<0,001). Среди лиц с ООП в селе преобладали лица мужского пола (61,5% и 46,8% соотв., р<0,005). Злоупотребление наркотиками (преимущественно каннабиоидами) преобладало в сельской популяции (25,6% и 11,3% соотв., р<0,001).

Среди сельского населения преобладали лица с начальным образованием (51,4% и 25,5% соотв., р<0,001), среди горожан-со средним (42,6% и 25,6% соотв., р<0,001); 34,7% городских и 12,8% сельских жителей никогда не работали, и у них не было трудового стажа (р<0,001). Большинство городских пациентов были холосты/незамужем (59,6% и 35,9% соотв., р<0,001), а сельские жители чаще были в разводе (35,9% и 22,0% соотв., р<0,001). У сельских пациентов преобладал

негативно-динамический вариант социальной адаптации (53,8% и 36,8% соотв., р<0,001), что объясняется отсутствием адекватного психиатрического лечения.

В современной психиатрической литературе всё большее значение придается гендерным аспектам психических расстройств, в том числе влинию гендерных (полоролевых) стереотипов на социальную адаптацию и качество жизни больных шизофрении (Березанцев А.Ю., Митрофанова О.И., 2009). В мужской и женской выборках, у мужчин чаще встречались психопатоподобные расстройства, была более выражена острота психопатологии: (PANSS - total score: 99,58 и 97,16 соотв., р<0,001), были более высокие показатели по шкале агрессии (S: 12,10 и 12,00; р<0,05), они чаще наблюдались в ПД (86,7% и 65,5% соотв., р<0,001), госпитализировались в психиатрический стационар в течение последнего года (р<0,05), ранее неоднократно подвергались недобровольному лечению (75,5% и 36,7% соотв. р<0,001). Женщины чаще не получали никакого медикаментозного лечения в течение длительного времени до госпитализации (25,5% и 14,4% соотв., р<0,001), или принимали недостаточные дозы (14,4% и 1,1% соотв., р<0,001), чаще не имели инвалидности (24,4% и 11,1% соотв., р<0,001). У мужчин отмечалось злоупотребление алкоголем с явлениями психической и физической зависимости (23,3% и 2,2% соотв., р<0,001).

Не имели медстраховки 11,1% мужчин и 24,4% женщин (р<0,001). Среди мужчин преобладали лица с начальным образованием (41,1% и 21,1%, р<0,001), среди женщин встречались с высшим (15,5% и 5,6% соотв., р<0,001). Трудовой стаж более 5 лет имели 25,5% женщин и лишь 11,1% мужчин (р<0,001). Среди мужчин преобладали холостые (65,5% и 43,3%, р<0,001), среди женщин вдовые, и находящиеся в разводе (6,7% и 0%; 31,1% и 18,9% соотв., р<0,001). Мужчины обычно проживали с родителями или супругами (р<0,001), а женщины часто проживали только с детьми (15,5% и 0% соотв., р<0,001). Конфликтные отношения с родственниками преобладали у пациентов-мужчин (84,4% и 52,2%, р<0,001).

У женщин чаще отмечались аутоагрессивные проявления, (35,5% и 10% соотв., р<0,001). ООП мужчин наряду с угрозой жизни и здоровью других лиц сочеталось с нанесением ущерба чужой собственности (27,8% и 13,3% соотв., р<0,001). У женщин ООП чаще сочеталось с нанесением ущерба чести и достоинству (34,4% и 20% соотв., р<0,001). Вектор агрессивного поведения у мужчин был более разнообразным и адресовался незнакомым лицам (27,8% и 15,5% соотв., р<0,001) и соседям (41,1% и 22,2% соотв., р<0,001) за пределами своего жилища. У женщин ООП ограничивалось пределами собственного дома (70% и 46,7% соотв., р<0,001). При этом ООП женщин чаще было направлено на лиц женского пола (38,9% и 16,7% соотв., р<0,001), а от ООП мужчин страдали представители обоих полов (66,7% и 47,8% соотв., р<0,001). У женщин чаще встречался психопатологический механизм «искупление мнимой (бредовой) вины»

(14,4% и 5,5% соотв., р<0,001), у мужчин «эмоциональная бесконтрольность» (16,7% и 8,9%, р<0,001).

У пациенток-женщин достоверно чаще имелось критическое отношение к своему заболеванию, нередко отмечался стабильно-позитивный вариант социальной адаптации (27,8% и 1,1% соотв., р<0,0001), у мужчин преобладал стабильно-негативный (54% и 31% соотв., р<0,001). При этом негативно-динамический вариант встречался в одинаковой пропорции. У женщин нередко отмечался неадекватно-негативный вариант субъективной оценки качества жизни (24,4% и 14,4% соотв., р<0,005), у мужчин преобладал неадекватно-позитивный.

В основных этнических группах из всех пациентов 85,6% (154 чел.) составили болгары и 14,4% (26 чел.) - турки. Различий по остроте психопатологии, ведущему синдрому, типу течения, длительности заболевания, наблюдению в ПД и частоте стационирований в последний год в двух выборках не обнаружено. Болгары чаще проживали в городе (84,4% и 42,3% соотв., р<0,001). Среди турок преобладали лица с начальным образованием (53,9% и 27,3% соотв., р<0,001), у болгар - со средним (42,2% и 19,2% соотв., р<0,001). В 11,0% случаев болгары проживали одни, а все пациенты - турки проживали с теми или иными родственниками (р<0,005). Необходимо отметить, что большой процент болгар в изученном контингенте также проживали в больших семьях, включавших несколько поколений, что является традиционным для болгарской культуры. Злоупотребление наркотиками (преимущественно каннабиоидами) преобладало в турецкой популяции (26,9% и 12,3% соотв., р<0,001).

Жертвами агрессивных ООП значительно чаще становились знакомые люди - соседи в группе болгар (34,4% и 15,3% соотв., р< 0,001) и родственики в группе турок (84,6% и 63,6% соотв., р< 0,001). Распределение по предмету посягательства, направленности в семье, полу жертвы и месту ООП не имело достоверных различий. У пациентов-турок из продуктивно-психотических механизмов ООП преобладал механизм „бредовая защита" (45,5% и 26,7% соотв., р<0,005), а так же в 50% механизм „императивные галюцинации и автоматизмы".

Независимо от этнического признака более 2/3 пациентов были инвалиды по психическому заболеванию. Различия выявлены среди пациентов имеющих III группу (50,0% турки и 28,5% болгары соотв., р< 0,001) и II группу (49,3% болгары и 23,1% турки соотв., р< 0,001). Таким образом, уровень инвалидизации у пациентов - болгар был выше, что объясняется низкой обращаемостью турецкого населения в психиатрические службы, по этой же причине у пациентов-турок преобладал негативно-динамический вариант социальной адаптации (64% и 36,8% соотв., р<0,001), у болгар стабильно-негативный вариант (90,9% и 78,1% соотв., р<0,001).

На третьем этапе были изучены особенности больных шизофренией с различными комплексами клинико-психологических факторов. В 87,2% случаев (157 чел.) механизмы ООП были продуктивно-психотическими (ППМ), в 12,8% (23 чел.) - негативно-личностными (НЛМ). У лиц с НЛМ ООП преобладали психопатоподобные расстройства с изменениями личности, у лиц с ППМ ООП -параноидные и аффективно-бредовые синдромы, при приступообразно-прогредиентном течении шизофренного процесса (55,4% и 30,4% соотв., р<0,001). У лиц с ППМ ООП агрессия была направлена на родных и близких (61,8% и 39,1% соотв., р<0,001). Женский пол жертвы наблюдался при ООП пациентов с НЛМ ООП (78,3% и 27,4% соотв., р<0,001), а жертвы обоих полов - у больных с ППМ ООП (55,4% и 13% соотв., р<0,001).

У лиц с ППМ ООП преобладали действия представляющие угрозу для жизни и здоровья (70,1% и 34,8% соотв., р<0,001), у лиц с НЛМ ООП представляющие угрозу для жизни, здоровья и собственности (39,1% и 0% соотв., р<0,001). Финансово необеспеченные пациенты чаще встречались среди лиц с ППМ ООП (19,7% и 4,3% соотв., р<0,005). В то же время пациенты с НЛМ ООП чаще не лечились 30 и более дней до госпитализации (17,4% и 5,8% соотв., р<0,001). Лица с НЛМ ООП неоднократно ранее подвергались недобровольному лечению (78,3% и 53,5% соотв., р<0,001).

Пациенты с НЛМ ООП были более молодого возраста (р<0,001). Отмечались и гендерные различия - среди больных с ППМ ООП преобладали женщины (52,5% и 47,8% соотв., р<0,005). У пациентов с НЛМ ООП отмечались экзогенные вредности: черепно-мозговые травмы (39,1% и 5,7% соотв., р<0,001), хронический алкоголизм (30,4% и 10,2% соотв., р<0,001). Уровень образования среди лиц с ППМ ООП был более высоким, а лица с высшим образованием встречались только в данной группе (р<0,005). Лица с НЛМ ООП чаще никогда не работали (47,9% и 27,4% соотв., р<0,001) и не состояли в браке (69,6% и 52,2% соотв., р<0,005).

Среди больных с НЛМ ООП преобладали лица с неадекватно-позитивной оценкой качества жизни (69,6% и 42%, р<0,001), у лиц с ППМ ООП встречались лица с неадекватно-негативной оценкой (21,7% и 4,3%, р<0,001), что можно объяснить меньшей выраженностью личностных изменений в данной выборке, и наличием в структуре психопатологии депрессивных расстройств.

Был проведён анализ пациентов с ведущими социальными факторами формирования (СФФ) агрессивных форм ООП (52,2% - 94 чел.), и лиц с ведущими клиническими факторами формирования (КФФ) - 47,8% (86 чел.).

Среди лиц с КФФ ООП преобладал параноидный синдром с изменениями личности (51,2% и 31,9% соотв., р<0,001), в группе с СФФ - аффективно-бредовой (28,7% и 15,1% соотв., р<0,001). По шкале РАЫБЗ значимых различий не было. Финансово необеспеченные пациенты преобладали в группе с СФФ ООП (23,4% и

11,6% соотв., р<0,001). Среди лиц с СФФ ООП чаще встречались больные в возрастной группе до 29 лет (22,3% и 9,3% соотв., р<0,001), в группе с КФФ ООП -больные в возрасте свыше 50 лет (30,2% и 17% соотв., р<0,001), таким образом в группе с СФФ ООП неблагоприятный ход заболевания связан и с ранней социальной дезадаптацией.

В группе с СФФ ООП преобладали лица с низким уровнем образования (44,7% и 23,3%; р<0,001), никогда не работавшие (50% и 7% соотв., р<0,001), имевшие II группу инвалидности (52,1% и 38,4% соотв., р<0,001), обычно были холосты/незамужем (69,1% и 38,6% соотв., р<0,001), проживали одни (63,8% и 3,5% соотв., р<0,001), и в последний год помещались в психиатрический стационар (85,1% и 72,1%, р<0,001). В группе с КФФ ООП преобладали лица проживающие с родителями (55,8% и 7,8% соотв., р<0,001), с сопругой/ом и детьми (16,3% и 3,2% соотв., р<0,001). У пациентов с КФФ ООП агрессия была направлена в отношении родных и близких (73,9% и 59,6% соотв., р<0,001), против супруги/а (17,4% и 6,4% соотв., р<0,001) и других членов семьи (10,5% и 4,2% соотв., р<0,001). У пациентов с СФФ ООП чаще агрессия была направлена на незнакомых (27,6% и 16,3% соотв., р<0,005). Среди лиц с КФФ ООП преобладало поведение представляющее угрозу для жизни и здоровья и чести и достоинства (37,2% и 22,3% соотв., р< 0,001).

Большинство пациентов совершали ООП по продуктивно-психотическим механизмам. В группе с КФФ ООП чаще наблюдался механизм „бредовая защита" (31,4% и 20,2% соотв., р<0,001), у лиц с СФФ ООП „императивные галлюцинации и автоматизмы" (58,5% и 37,2% соотв., р<0,001). Негативно-личностные механизмы ООП чаще встречались в группе с преобладающими КФФ ООП (20,9% и 5,3% соотв., р<0,001). Вместе с тем, в группе с КФФ ООП психопатологическая симптоматика, их определяющая, имела долгосрочный характер, и бредовые синдромы или выраженные негативно-личностные изменения в течение длительного времени определяли проведение больных. В группе с СФФ ООП острая психопатологическая симптоматика определяла ситуативное поведение больных на недлительных отрезках времени, а низкая социальная адаптация способствовала проявлениям агрессивного поведения в связи с воздействием социально-стрессовых факторов и отсутствием социальной поддержки. Пациенты с неадекватно-позитивной субъективной оценкой качества жизни преобладали в группе с СФФ ООП (54,3% и 36% соотв., р<0,001). Среди лиц с КФФ ООП нередко встречались лица с неадекватно-негативной оценкой (29,1% и 10,6% соотв., р<0,001).

Из пациентов 77,2% (139 чел.) составили лица с агрессивным ООП (АООП) и 22,8% (41 чел.) - с аутоагрессивными или аутоагрессивными/агрессивным ООП (ААООП). Активный параноидный процесс преобладал у пациентов с АООП (47,5% и 19,5% соотв., р<0,001), у них была более выражена острота психопатологии (PANSS - total score: 98,30 и 97,24 соотв., р<0,005) за счет большей

выраженности продуктивных расстройств (Р: 26,29 и 25,56 соотв., р< 0,001). У лиц с ААООП отмечались аффективно-бредовые синдромы с изменениями личности (46,4% и 15,1% соотв., р<0,001).

АООП больных шизофренией сопровождалось императивными галлюцинациями (механизм „императивные галлюцинации и автоматизмы" -61,3% и 33,4% соотв., р< 0,001) и бредовыми идеями преследования („бредовая защита" - 34,7% и 9,1% соотв., р<0,001). У лиц с ААООП преобладал механизм „искупление мнимой (бредовой) вины" (54,5% и 0% соотв., р<0,001).

Среди пациентов с ААООП преобладали лица с длительностью заболевания до 10 лет (56,1% и 41,3% соотв., р<0,005), с приступообразно-прогредиентным типом течения шизофренического процесса (63,4% и 48,9% соотв., р<0,005), отсутствовало наблюдение в ПД (36,6% и 20,1% соотв., р<0,001). У пациентов с АООП длительность заболевания была более 10 лет, отмечался непрерывно-прогредиентный тип течения процесса, они обычно наблюдались в ПД до недобровольной госпитализации и чаще госпитализировались в психиатрический стационар 3-4 раза в течение года (25,2% и 4,9% соотв., р < 0,001). Более 2/3 всех пациентов группе с АООП (80,0%) проходили недобровольные госпитализации в прошлом (с ААООП - 56,1%, р<0,001).

Среди лиц с АООП преобладали больные мужского пола среди пациентов с ААООП - женского (58,3% и 36,6% соотв., р<0,001). Среди больных с АООП чаще встречались лица в возрастной группе свыше 50 лет (25,9% и 14,6% соотв., р<0,005), следовательно точкой приложения по предотвращению ААООП среди больных шизофренией должны являться пациенты молодого возраста.

Пациенты с ААООП чаще проживали в городе (90,2% и 74,8% соотв., р<0,001), имели среднее образование (53,6% и 34,5% соотв., р<0,001) и стаж менее 1 года (17,1% и 7,2% соотв., р<0,001). В группе с ААООП чаще встречался стабильно-позитивный (26,8% и 10,8% соотв., р<0,001) вариант социальной адаптации. Это объясняется тем, что пациенты, более адаптированные в жизни, имеют более высокий риск аутоагрессивного ООП, так как в их жизни происходят субъективно более драматические изменения и имеется чувство беспомощности перед хроническим, прогрессирующим заболеванием.

На четвертом этапе работы было проведено изучение выборок с различными вариантами социальной адаптации: стабильно-позитивным вариантом (СПВ) - 14,4%, стабильно-негативным (СНВ) - 42,8% и негативно-динамическим (НДВ) - 40,5% (у 2,3% катамнестические данные отсутствовали). При стабильно-негативном варианте достоверно преобладал параноидный синдром с отчетливыми изменениями личности (53,2%), по сравнению с пациентами со СПВ (30,8%) и НДВ (31,5%). У лиц со стабильно-негативным вариантом и аффективно-бредовой симптоматикой также отмечались достоверно более

выраженные личностные изменения по сравнению со СП и НД вариантами. При этом при стабильно-позитивном варианте реже наблюдались психопатоподобные расстройства с выраженными личностными изменениями по сравнению с пациентами с СН и НД вариантами адаптации, при различиях, близких к достоверным. Пациенты со СНВ значимо превосходят по общему баллу шкалы РАЫББ и по степени выраженности позитивных синдромов (Р) больных НДВ и СПВ, а по степени выраженности общих психопатологических синдромов пациентов с НДВ. У пациентов со стабильно-негативным вариантом по сравнению со СПВ достоверно преобладал непрерывно-прогредиентный тип течения заболевания, тогда как при стабильно-позитивном - приступообразно-прогредиентный тип (51,9% и 34,6%; 65,4% и 48,1% соотв., р<0,05). По типу течения болезни негативно-динамический вариант оказался близок к стабильно-негативному. Выделенные три варианта социальной адаптации для подавляющего большинства пациентов были типичны на протяжении большей части течения заболевания. Среди лиц с негативно-динамическим вариантом преобладали лица молодого возраста (до 29 лет) по сравнению со СНВ (21,9% и 7,8% соотв., р<0,001), чаще проживающие в сельской местности (р<0,(Нн). В группе с позитивным вариантом большинство составили лица женского пола (СПВ - 96%; СНВ - 36,4%; р<0,001; НДВ - 50,7%). У лиц со стабильно-негативным вариантом был ниже образовательный уровень, преобладало начальное образование (СНВ - 40,4%; НДВ - 27,4%; СПВ - 7,7%; р<0,001), незначительный рабочий стаж. Проживали в полных семьях (с супругой/ом) и детьми 26,9% пациентов со СПВ и лишь 7,8% со СНВ и 9,6% с НДВ (р<0,001). У пациентов с негативными вариантами чаще отмечались конфликтные отношения с родственниками (СНВ - 79,2% и НДВ -68,5%; р<0,005; СПВ - 38,5%; р<0,001). У 20,8% пациентов со стабильно-негативным вариантом отмечалось злоупотребление алкоголем с явлениями психической и физической зависимости (НДВ - 8,2%; СПВ - 0%; р<0,001).

Пациенты со стабильно-негативным вариантом чаще находились под наблюдением ПД по сравнению со СП и НД вариантами (89,6%; 53,8% и 71,2% соотв.; р<0,001). В то же время лица с НД и СП вариантами чаще не госпитализировались в психиатрический стационар в течение последнего года по сравнению с лицами со СНВ адаптации (27,4%; 50,0% и 7,8% соотв.; р<0,001). В то же время больные со стабильно-негативным вариантом чаще имели II группу инвалидности (СНВ - 59,5%; НДВ - 35,6%; СПВ - 0%; р<0,001). Лица со стабильно-негативным вариантом чаще в прошлом неоднократно проходили недобровольное лечение согласно 33 (СНВ - 75,3%; НДВ - 45,2%; СПВ - 26,9%; р<0,001). Одной из причин ухудшения психического состояния являлось несоблюдение режима приема медикаментов в период, предшествовавший недобровольной госпитализации. Однако если для пациентов со стабильно-

позитивным вариантом был характерен приём недостаточных доз препаратов или прекращение приема в течение недели до госпитализации (СПВ - 23,1% и 46%; ВДВ - 11% и 5,5%; СИВ - 6,5% и 3,9% соотв.; р<0,001), то для пациентов с НД и СН вариантами был характерен длительный перерыв в медикаментозной терапии. Если у больных со СН и НД вариантами не было существенных отличий в характере ООП, у пациентов со стабильно-позитивным вариантом достоверно чаще отмечалось аутоагрессивное поведение (СПВ - 42,3%; СНВ - 18,2% и НДВ -13,7%; р<0,001). У пациентов со СН и НД вариантами по сравнению с лицами со СПВ достоверно чаще отмечалась конфликтная ситуация в окружающей микросреде (88,3%; 87,7% и 65,4% соотв.; р<0,001). У лиц с негативными вариантами ООП чаще было направлено против незнакомых лиц (СНВ - 18,2% и НДВ - 26%; СПВ - 3,8%; р<0,001), у пациентов со СП и НД вариантами агрессия чаще была направлена на родственников (СПВ - 65,4%; НДВ - 69,8% и СНВ -23,4%; р<0,001). При этом у лиц со стабильно-позитивным вариантом агрессивное поведение чаще ограничивалось пределами собственной квартиры или дома (СПВ

- 84,6%; СНВ - 51,9% и НДВ - 56,2%; р<0,001), а у больных с негативными вариантами - выходила за пределы собственного жилища. ООП лиц с негативными вариантами чаще было связано с императивными галлюцинациями и автоматизмами (СНВ - 64,7%; НДВ - 45,2%; СПВ - 39,2%), тогда как при СПВ отмечались бредовые механизмы ООП, в частности искупление мнимой (бредовой) вины при депрессивно-бредовых расстройствах (СПВ - 26,1%; СНВ - 10,3%; НДВ

- 11%; р<0,001). При этом у пациентов со СПВ чаще отмечались элементы критического отношения к своему психическому расстройству (СПВ - 23,1%; СНВ

- 7,8%; НДВ - 8,4%; р<0,001). У лиц негативными вариантами преобладал неадекватно-позитивный субъективный вариант оценки качества жизни (СНВ -52%; НДВ - 41,1%), тогда как при стабильно-позитивном варианте - неадекватно-негативный (26,9%; р<0,001).

Практические рекомендации. Коррекция агрессивного общественно опасного поведения и первичная профилактика ООД больных шизофренией, нужно осуществлять только в общем контексте лечебно-реабилитационных мероприятий и рассматриваться в неразрывной связи с ними и должна учитывать особенности фокус-групп (место и условия проживания, факторы пола и этнической принадлежности, комплексы клинико-социальных факторов, варианты социальной адаптации). Можно выделить три этапа, на которых осуществляется реабилитационно-терапевтическое вмешательство с целью первичной профилактики ООД. I. Догоспитальный этап. Задачи психиатрической помощи -профилактика формирования устойчивых агрессивных общественно-опасных форм поведения, которые предвещали бы вероятность совершения преступления. II. Период недобровольной госпитализации. Задачи психиатрической помощи -

купирование острой психопатологической симптоматики, коррекция агрессивного общественно опасного поведения, подготовка к отмене недобровольной госпитализации и продолжению активного лечения в амбулаторных условиях. III. Прекращения стационарной недобровольной госпитализации и возвращения пациента в привычную жизненную среду. Задачами терапевтического вмешательства являются: сохранение преемственности между стационарным и амбулаторным звеньями психиатрической помощи, поддержание необходимого терапевтического режима приема медикаментов и психосоциальные вмешательства, направленные на профилактику ухудшения психического состояния больных, снижения уровня их социальной адаптации и, соответственно, профилактику возвращения агрессивных общественно опасных форм поведения.

С целью осуществления непрерывности и комплексности в обслуживании пациентов с шизофренией и опасным поведением, профилактики ООП и ООД, предлагается: I. Создать механизм обязательной регистрации для групп пациентов которые нуждаются в специальном уходе (группы указаны в ст. 146, пункт 1 и 2 Закона о Здоровье РБ, где включены и пациенты с шизофренией). II. Комплексное лечение - психофармакотерапия и психосоциальная реабилитация пациентов (которые нуждаются в специальном уходе и включены в регистр) на всех этапах должна оплачиваться государством, независимо от статуса финансового обеспечения пациента в Здравоохранительно-страховой кассе.

ВЫВОДЫ

1. Изучение больных шизофренией с агрессивным общественно опасным поведением (ООП) подвергнутых недобровольной госпитализации в РБ в соответствии с ЗоЗ показало значимые отличия их клинико-социальных характеристик от больных с просоциальным поведением. У лиц с ООП была более выражена острота продуктивных психопатологических негативно-личностных расстройств (р<0,001), преобладали параноидные синдромы с выраженными изменениями личности, психопатоподобные расстройства и непрерывно-прогредиентный тип течения заболевания (р<0,001), отмечалась полная анозогнозия в отношении заболевания (р<0,001). У пациентов с агрессивным ООП были достоверно худшие объективные показатели социальной адаптации: низкий образовательный уровень, низкие показатели семейной адаптации, более выраженное снижение трудоспособности, худший статус финансового обеспечения, конфликтные отношения в микросоциальной среде, частые прерывания психофармакотерапии и госпитализации в психиатрический стационар в анамнезе, как в добровольном, так и недобровольном порядке. Среди пациентов основной группы преобладали стабильно-негативный и негативно-динамический варианты социальной адаптации; в группе сравнения - стабильно-позитивный

вариант (р<0,001). Субъективная оценка качества жизни больными с ООП во всех сферах была завышена, и её неадекватно-позитивный вариант встречался только в основной группе.

2.1. При анализе клинико-социальных факторов в различных группах населения, у городских жителей отмечалось преобладание аффективно-бредовых расстройств с приступообразно-прогредиентным типом течения заболевания, а также психопатоподобных нарушений (р<0,001), у сельских - параноидного синдрома с изменениями личности с непрерывно-прогредиентным течением расстройства, они реже наблюдались в ПД. Выявились различия в векторе агрессивного ООП и в ряде других клинико-социальных характеристик. У жителей города ООП чаще было направлено на родственников, у жителей села - на соседей и незнакомых лиц (р<0,001). В то же время городские пациенты чаще осуществляли ООП на улице (р<0,001) в отношении лиц женского пола (р<0,005). У сельских пациентов был ниже образовательный уровень, в то же время городские пациенты чаще никогда не работали, и у них не было трудового стажа (р<0,001). У пациентов, проживающих в селе, несмотря на лучшие параметры трудовой и семейной адаптации чаще отмечался негативно-динамический вариант социальной адаптации в связи с отсутствием адекватного психиатрического лечения.

2.2. При сравнении выборок с учетом фактора пола, у мужчин чаще встречались психопатоподобные расстройства, была более выражена острота психопатологических проявлений и отмечались более высокие показатели агрессии (р<0,005), наличие полной анозогнозии (р<0,001) и злоупотребление алкоголем с явлениями психической и физической зависимости (р<0,001). Несмотря на достоверно лучшие параметры трудовой и семейной адаптации женщин, при нередком наличии критического отношения к своему заболеванию (что соответствует традиционным тендерным стереотипам) они чаще не были обеспечены медицинским страхованием (р<0,001), заметная их часть проживали только с детьми, испытывали материальные затруднения и в течение длительного времени не принимали медикаментозного лечения. У женщин чаще отмечались аутоагрессивные проявления (р<0,001). Вектор агрессивного поведения мужчин был более разнообразным и адресовался помимо родственников, соседям и незнакомым лицам (р<0,001) за пределами своего жилища. У женщин ООП ограничивалось пределами собственного дома. У лиц женского пола чаще по сравнению с мужской выборкой отмечался стабильно-позитивный вариант социальной адаптации (р<0,0001), у мужчин преобладал стабильно-негативный (р<0,001). При этом негативно-динамический вариант встречался в одинаковой пропорции. У женщин нередко отмечался неадекватно-негативный вариант

субъективной оценки качества жизни (р<0,005), у мужчин неадекватно-позитивный.

2.3. При сравнительном анализе пациентов основных этнических групп (болгары и турки) не было выявлено существенных различий по ведущему синдрому, типу течения, длительности заболевания и частоте стационирований. Болгары чаще проживали в городе, турки - в селе (р<0,001). В то же время все пациенты - турки проживали с теми или иными родственниками (р<0,005). Жертвами агрессивных ООП чаще становились соседи в группе болгар (р<0,001) и родственики в группе турок (р<0,001). Распределение по предмету посягательства, направленности в семье, полу жертвы и месту ООП не имело достоверных различий. У болгар был выше уровень инвалидизации (что в данном случае напрямую не соотносится с уровнем потери трудоспособности) и преобладал стабильно-негативный вариант социальной адаптации (р<0,001), в группе турок чаще отмечался негативно-динамический (р<0,001), что связано с этнокультуральными факторами - низкой обращаемостью турецкого населения в психиатрические службы, а также чаще отмечалось злоупотребление наркотиками (преимуществешю каннабиоидами) (р<0,001).

3.1. Сравнительный анализ пациентов с различными комплексами клинико-психологических факторов показал, что у больных с негативно-личностными (НЛМ) механизмами ООП отмечались психопатоподобные расстройства с изменениями личности, у лиц с продуктивно-психотическими (ППМ) механизмами ООП - параноидные и аффективно-бредовые синдромы, при приступообразно-прогредиентном течении шизофренного процесса (р<0,001). Среди больных с ППМ ООП преобладали женщины, а среди больных с НЛМ ООП - мужчины (р<0,005). В группе пациентов с НЛМ ООП чаще встречались экзогенные вредности: черепно-мозговые травмы, хронический алкоголизм (р<0,001). У пациентов с ППМ ООП агрессия была направлена на родных и близких (р<0,001), чаще на родителей, тогда как у больных с НЛМ ООП на посторонних лиц. Финансово необеспеченные пациенты чаще встречались среди пациентов с ППМ ООП (р<0,005). В то же время пациенты с НЛМ ООП чаще длительное время вообще не получали медикаментозной терапии (р<0,001). Пациенты с НЛМ ООП обычно неоднократно (в прошлом) подвергались недобровольному лечению (р<0,001). У пациентов с НЛМ ООП отмечались достоверно худшие показатели социальной, семейной и трудовой адаптации. Среди больных с НЛМ ООП чаще встречались лица с неадекватно-позитивной субъективной оценкой качества жизни, у лиц с ППМ ООП с неадекватно-негативной оценкой (р<0,001).

3.2. Изучение пациентов с ведущими и клиническими и социальными факторами формирования ООП показал, что в первой группе преобладал

параноидный синдром с изменениями личности (р<0,001), во второй - аффективно-бредовой (р<0,001). В группе с социальными факторами достоверно преобладали лица молодого возраста, одинокие с отсутствием финансового обеспечения, низким уровнем образования, никогда не работавшие, имеющие II группу инвалидности (р<0,001). В группе с ведущими клиническими факторами ООП психопатологическая симптоматика, их определяющая, имела долгосрочный характер, и бредовые синдромы или выраженные негативно-личностные изменения в течение длительного времени определяли проведение больных. В группе с преобладанием социальных факторов острая психопатологическая симптоматика определяла ситуативное поведение больных на недлительных отрезках времени, а низкая социальная адаптация способствовала проявлениям агрессивного поведения в связи с воздействием социально-стрессовых факторов и отсутствием социальной поддержки. Пациенты с неадекватно-позитивной субъективной оценкой качества жизни преобладали в группе с ведущими социальными факторами (р<0,001), среди лиц с преобладанием клинических факторов нередко встречались лица с неадекватно-негативной оценкой (р<0,001).

3.3. Сравнительный анализ лиц с агрессивным и аутоагрессивным ООП показал, что активный параноидный процесс преобладал у пациентов с агрессивным ООП (р<0,001), у них была более выражена острота психопатологии (р<0,005) за счет большей выраженности продуктивных расстройств. У лиц с аутоагрессией отмечались аффективно-бредовые синдромы с изменениями личности (р<0,001). У пациентов с агрессивным ООП преобладали мужчины с большой длительностью заболевания и непрерывно-прогредиентным течением процесса, они обычно наблюдались в ПД, госпитализировались ранее в психиатрический стационар и подвергались недобровольной госпитализации в прошлом (р<0,001). Среди пациентов с аутоагрессией преобладали лица женского пола, более молодого возраста, со стабильно-позитивным вариантом социальной адаптации (р<0,001), проживающие в городе, с меньшей длительностью заболевания (р<0,005) и приступообразно-прогредиентным типом течения шизофренического процесса (р<0,005), часто не наблюдающиеся в ПД (р<0,001).

4. В выборках с различными вариантами социальной адаптации, при стабильно-негативном варианте (СНВ) преобладал параноидный синдром с изменениями личности (р<0,001) и непрерывно-прогредиентное течение заболевания (р<0,001); при стабильно-позитивном (СПВ) - приступообразно-прогредиентный тип (р<0,001), реже наблюдались психопатоподобные расстройства. Среди пациентов с негативно-динамическим вариантом (НДВ) преобладали лица более молодого возраста, а в группе со СПВ большинство составили лица женского пола (р<0,001) и чаще отмечалось аутоагрессивное поведение (р<0,001). При этом у лиц со СПВ ООП чаще ограничивалось пределами

собственной квартиры или дома, а у больных с негативными вариантами -выходила за пределы собственного жилища. У лиц со стабильно-негативным вариантом был ниже образовательный уровень по сравнению с другими группами, отмечалось злоупотребление алкоголем с явлениями психической и физической зависимости (р<0,001). У пациентов со СПВ были лучше показатели семейной адаптации и поддержки, у лиц с негативными вариантами чаще отмечались конфликтные отношения в окружающей микросреде (р<0,001). Для пациентов со стабильно-позитивным вариантом был характен приём недостаточных доз препаратов или прекращение приема незадолго до госпитализации, для лиц с негативными вариантами - длительный перерыв в медикаментозной терапии. Пациенты со СНВ достоверно чаще находились под наблюдением ПД, в то же время пациенты с НД и СП вариантами чаще не госпитализировались в психиатрический стационар в течение года, предшествовавшего недобровольной госпитализации. У лиц с негативными вариантами преобладал неадекватно-позитивный субъективный вариант оценки качества жизни, тогда как при стабильно-позитивном варианте - неадекватно-негативный (р<0,001).

5. Анализ аспектов, влияющих на социальную адаптацию больных, а также определяющих формирование агрессивных форм ООП и вектор их направленности позволил выделить три группы факторов:

а) Клинические факторы: острота и характер продуктивной психопатологической симптоматики, выраженность негативно-личностных изменений, тип течения заболевания, наличие в структуре патологии аффективных расстройств, степень сохранности критических способностей.

б) Индивидуально-личностные факторы: пол и связанные с ним гендерные (полоролевые) стереотипы, этнокультуральные факторы (и связанные с ними этнокультуральные стереотипы), возраст, уровень образования, степень приверженности лечению (комплаенса).

в) Социальные факторы: условия проживания, характер взаимоотношений в микросоциальной среде, отсутствие или наличие семьи и социальной поддержки, трудовая занятость и наличие инвалидности, уровень финансового обеспечения (наличие медицинской страховки)

5. Формирование агрессивных форм ООП у больных шизофренией обнаруживает многоаспектные взаимосвязи с комплексами клинических, индивидуально-личностных и социальных факторов. Мероприятия, направленные на первичную превенцию ООД должны носить системный, гибкий, последовательный, поэтапный характер и учитывать специфику фокус-групп,

соотношение комплексов социальных и клинико-психологических факторов. Основные реабилитационные меры (в аспекте первичной профилактики ООД) после стационарного лечения должны быть направлены на внебольничные формы психиатрической помощи, такие как дневной стационар и диспансерное наблюдение. Помимо обеспечения непрерывной поддерживающей терапии, необходима психосоциальная реабилитация в условиях ПД (образовательные, тренинговые программы), психообразовательная работа с семьями больных, поведенческая семейная терапия. Это диктует необходимость укрепления преемственности между стационарным и амбулаторным звеньями психиатрической помощи, создания полипрофессиональных бригад для амбулаторного лечения и реадаптации пациентов в обществе, а также лечения больных на дому. Поскольку процедура недобровольной госпитализации в РБ регламентируется критериями социальной опасности, изложенными в действующем законодательстве, а также устанавливаемой судом вероятностью совершения преступления, ей подвергаются больные шизофренией с наиболее тяжелыми проявлениями психопатологических расстройств. Поэтому совершенствование профилактики агрессивных форм ООП у данной категории больных предполагает помимо непрерывной поддерживающей терапии и проведения иных лечебно-реабилитационных мероприятий, совершенствование законодательной базы в плане медикаментозного обеспечения больных, находящихся на амбулаторном лечении, расширение клинико-социальных показаний для недобровольной госпитализации и упрощение её процедуры.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ангелова-Барболова Н.С. Организационные и правовые аспекты недобровольной госпитализации в психиатрический стационар в Республике Болгарии и Российской Федерации // Проблемы управления здравоохранением. - 2007. - №2. - С. 35-39. (в соавт. с А.Ю.Березанцевым).

2. Ангелова-Барболова Н.С. Правовые аспекты недобровольной госпитализации в психиатрический стационар в Республике Болгария и России // Медицинское право. - 2007. - №3. - С. 39-44. (в соавт. с А.Ю.Березанцевым)

3. Ангелова-Барболова Н.С. Недобровольная госпитализация в психиатрический стационар в Республике Болгария и Российской Федерации // Российский психиатрический журнал. - 2007. - № 4. - С. 47-52. (в соавт. с А.Ю.Березанцевым)

4. Ангелова-Барболова Н.С. Критерии оценки риска совершения общественно опасных действий лицами с тяжелыми психическими расстройствами в Республике Болгария // Проблемы профилактики общественно опасных действий психически больных. - Москва-Троицкое, 2007. - С. 128-132. (в соавт. с А.Ю.Березанцевым)

5. Ангелова-Барболова Н.С. Правовые аспекты недобровольной госпитализации в психиатрический стационар в республике Болгария и Российской Федерации // Социальное и пенсионное право. - 2008. - №3. - С. 65-69. (в соавт. с А.Ю.Березанцевым)

6. Ангелова-Барболова Н.С. Клинико-социальные аспекты агрессивных форм поведения больных шизофренией в Республике Болгария // Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011)». Материалы общеросс. конференции. - М., 2008. - С. 113-114.

7. Ангелова-Барболова Н.С. Клинико-правовые аспекты недобровольной госпитализации в психиатрический стационар в Республике Болгария // Социальная психиатрия будущего. Материалы третьего национального конгресса по социальной психиатрии 27-28 ноября 2008г. - М., 2008. - С. 9.

8. Ангелова-Барболова Н.С. / Angelova-Barbolova N.S. Клинико-социальна характеристика на недоброволно хоспитализирани пациента с шизофрения в България / The clinic-social characteristics of involuntary hospitalized schizophrenic patients in Bulgaria // Интегриран подход в психиатрията. Сборник с материали от Първи национален конгрес по психиатрия на Българската психиатрична ассоциация. София, 7-9 ноември 2008г. - София, 2008. - С. 31-32 (в соавт. с А.Ю.Березанцевым).

9. Ангелова-Барболова Н.С. Результата от изследване на недоброволно хоспитализирани пациента с шизофрения в България / Бюлетин на Българската психиатрична ассоциация. - 2009. - № 4. - С 14-18 (в соавт. с А.Ю.Березанцевым).

10. Ангелова-Барболова Н.С. Клинические и правовые аспекты недобровольной госпитализации в психиатрический стационар больных шизофренией в Республике Болгария // Медицинское право. - 2009. - №4. - С. 3540. (в соавт. с А.Ю.Березанцевым).

11. Ангелова-Барболова Н.С. Клинико-социальная характеристика больных шизофренией с агрессивными формами поведения, подвергнутых недобровольной госпитализации . (по материалам Республики Болгария) // Российский психиатрический журнал. - 2009. - № 4. - С. 4-11.

12. Ангелова-Барболова Н.С. Клинико-социальные особенности больных шизофренией с агрессивным общественно опасным поведением, недобровольно госпитализированных в психиатрический стационар в Республике Болгария // Психическое здоровье. - 2009. - № 8. - С. 15-21.

Подписано в печать:

18.09.2009

Заказ № 2535 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Объем: 1 усл.п.л. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Проблема агрессивного поведения психически больных, в частности больных шизофренией относится к числу наиболее актуальных в общей и судебной психиатрии. В силу своего большого социального значения данная проблема всегда привлекала пристальное внимание врачей, общества и государства. Вопросы взаимоотношения психических расстройств, психического здоровья', агрессии и риск совершения психически больными тяжких насильственных правонарушений были предметом многих исследований (Велинов-Вл., 1988; Попов Хр., 1987, 1988, 2006; Тодоров Ст., 1979; Urbaniok F., Rossegger A., Endrass J., 2006), а предупреждение общественно опасных деяний психически больных является одной, из первостепенных задач психиатрии (Шипковенски.Н., 1969, Дончев П., 1969, 1977, Велинов Вл., 1988; Lauber С. et al., 2007). Условия социально-экономических преобразований последних десятилетий, является одной' из причин социально-психологической дезадаптации^ личности и создает предпосылки для формирования отклоняющегося поведения со склонностью к агрессивным и антисоциальным действиям (Александровский Ю.А., 1996; Положая З.Б., 1999-2000; Семке В .Я. 2001; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2003). Решение задач профилактики агрессивных противоправных деяний психически больных неразрывно связано с накоплением знаний о клинике психических болезней, клиническом и социальном прогнозе, ,с совершенствованием организационных форм стационарной и внебольничной психиатрической помощи в едином комплексе, а также - с дальнейшей разработкой соответствующих законоположений (Морозов Г.В., 1974-1988; Румянцева Г.М., 1984-1989; Смирнова Г.Г., 1979; Мальцева М.М., Котов В.П., 1988-1995; Никонов В.П., 1993; Карлов О. А., 1997; и др.). Общественная'опасность лиц, страдающих психическими расстройствами, проявляется в двух уровнях опасного поведения: криминального (реализованная общественная опасность) и некриминального (гипотетичная общественная опасность), что соответствует принудительному лечению и недобровольной госпитализации (Усов Г.М., 2008). Недобровольная госпитализация носит характер первичной профилактики, т.е. применяется к категории больных представляющих лишь потенциальную опасность (риск совершения преступления).

Клинико-эпидемиологические исследования целого ряда исследователей (Шумаков В.М., 1975-1985; Жариков Н.М., 1977; Чуркин А.А., 1980-1997; Киселев А.С., 1982; Красик Е.Д., 1982-1991; Гонопольский М.Х., 1982; Мусаев Ю.О., 1984; Оруджев Я.С., 1987; Кокарев Е.Г., 1998; Никитин Л.Н., 2000; Хамитов P.P., 1999; Шипковенски Н., 1973; Watorski К., 1981; Goppinger Н., 1983; Hall K.S., 1995; Harrison G., 1995; и др.) позволили получить важные данные о дезадаптирующей роли клинических и социальных факторов, характера и степени общественной опасности, больных с различными психическими заболеваниями, частоте тех или иных видов правонарушений. Рассматривая шизофрению в социальном плане, можно отметить, что именно это психическое заболевание наносит самый существенный урон как самим заболевшим, так и обществу в целом, имея первенство по инвалидизации среди психических заболеваний. Социальные факторы оказывают значительное влияние на распространенность и этиопатогенез шизофрении; на формирование и течение шизофренических психозов и реадаптацию больных, а также на формирование агрессивных и противоправных форм поведения. Вопросы взаимоотношения психических расстройств, психического здоровья и агрессии давно занимали внимание исследователей, не ослабевает этот интерес и в последнее время (Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В., 2002). Особое место занимают работы, посвященные агрессивному поведению больных шизофренией (Кондратьев Ф.В., Осколкова С.Н., Василевский В.Г., 2002). Так, у мужчин, страдающих шизофренией риск совершить серьезное насилие в 3-5 раз выше, чем в общей популяции, а убийство - в 5-18 раз (Wallace С. et. al., 1998). В теоретическом плане на, сегодняшний день, недостаточно изученными?: остаются? вопросы механизмов взаимовлияния психических расстройств и агрессивного поведения и судебно-психиатрической оценки данных больных с учетом спектра и регистра психопатологических нарушений при шизофрении, шизотипических и бредовых расстройствах (Еоринов В.В., Шостакович Б.В., Васюков;G А;, 2004; Горинов :ВШ2005).

Относительно; новый аспект изучения^ психически больных в социальном плане — вопрос о качестве их жизни. Понятие: «качество жизни» возникло в 1964 году. В клинической медицине этот термина стал применя ться с 1977 года, после его появления:в Index Medicus. Исследования качества жизни в психиатрии: начались с 80-х годов. Определение понятия «качества жизни» весьма;различны. По определению ВОЗ, качество жизни -это- «восприятие людьми своего- положения/ в жизни в; контексте культуральных ш ценностных; ориеитаций й в соответствии с их собственными: целями, ожиданиями, стандартами и заботами» (WHOQL, 1996).

В современных социально-экономических условиях больные, страдающие шизофренией, являются одними из, первых, жертв, экономического- кризиса. Такие пациенты отличаются? низким уровнем качества жизни: они быстро теряют социальные: связщ контакты с родственниками, навыки самообслуживания (снижение и утрата способности к трудовой деятельности, организации проведения, быта и досуга в повседневной жизни), нарушение контроля за своим поведением. Поэтому изучение качества жизни, имеет существенное значение: для- профилактики агрессивных форм поведения у больных шизофренией, поскольку социальные факторы, наряду с заболеванием и действуя в системе «синдром-личность-ситуация» непосредственным образом моделируют поведение больных (Кондратьев. Ф;В:, 1984-2005). При разработке мер первичной и вторичной профилактики агрессивных форм поведения больных шизофренией, в систему рассмотрения должен включатся- и анализ построения межличностных отношений в семье больного; он не может не затрагивать психолого-психиатрического аспекта* личности больного шизофренией — сочетания её сохранных и патологически измененных сторон (Кондратьев Ф.В., 1977, 1981, 2005; De Jong A. et al., 1985, и др.). В сферу социальных связей включают ближайшее окружение индивида (семья, родственники, друзья, коллеги по работе). При этом семейный статус больных шизофренией является одним из критериев их социальной активности. Характер социального окружения1 психически больных имеет существенное значение, особенно- в состояниях ремиссии. Пациенты, имеющие семьи, лучше адаптированы (Аграновский М. А., 1982), а отсутствие семьи отрицательно сказывается на их социальном функционировании (Вещугина Т. С., 1995). В исследованиях эффективности реабилитации больных шизофренией успешность реабилитационного процесса соотноситься со степенью выраженности внутрисемейной конфликтности и с психологическими установками больного и членов его семьи по отношению друг к другу (Minkoff К., Stern R., 1985; Strachan А. М., 1986). В теоретическом плане на сегодняшний день недостаточно изученными остаются вопросы, влияния социальных и клинических факторов на формирование агрессивных форм поведения больных шизофренией, а так же возможности их профилактики. Нужно изучить организация психиатрической помощи и возможности лечения и ресоциализации в контексте первичной и вторичной превенции опасного поведения. Особенно актуален этот вопрос в условиях социально-политических реформ с учетом специфики Балканского региона и особенностей законодательства в области психиатрии в Республике Болгария.

ЦЕЛЬ исследования: разработка принципов проведения лечебно-реабилитационных мероприятий в аспекте задач судебно-психиатрической профилактики у больных шизофренией с агрессивными формами поведения, подвергнутых процедуре недобровольной госпитализации в Республике Болгария.

Поставленная цель определяет следующие ЗАДАЧИ:

1. Изучить клинико-психопатологические и социально-психологические характеристики больных шизофренией с агрессивными формами поведения, повергнутых недобровольной госпитализации в Республике Болгария;

2. Установить клинико-социальные особенности больных шизофренией с агрессивными общественно опасными формами поведения в различных группах населения;

3. Описать особенности больных шизофренией с агрессивными общественно опасными формами поведения в группах пациентов с различными комплексами клинико-психологических факторов;

4. Выявить основные варианты социальной адаптации больных шизофренией с общественно опасными формами поведения и определить направления реабилитационных мероприятий в аспекте задач судебно-психиатрической профилактики с учетом действующего законодательства в Республике Болгария.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА работы определяется тем, что впервые проведено исследование лиц больных шизофренией с агрессивными формами поведения, подвергнутых недобровольной госпитализации в Республике Болгария. Всесторонне изучены клинические и социально-демографические особенности данной категории пациентов. Описаны клинико-психопатологические и социально-психологические характеристики пациентов в различных группах населения и с разными комплексами клинико-психологических факторов. Выделены основные варианты социальной адаптации больных шизофренией с общественно опасными агрессивными формами поведения и определены направления реабилитационных мероприятий в отношении данного контингента больных в аспекте задач судебно-психиатрической профилактики с учетом действующего законодательства в Республике Болгария.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ определяется тем, что полученные данные расширяют представления специалистов о роли клинических и социальных факторов в формировании общественно опасного поведения больных шизофренией, подвергнутых процедуре недобровольной госпитализации в Республике Болгария. Результаты работы позволяют обозначить наиболее оптимальные методы и организационные формы психиатрической помощи больным шизофренией, с учетом их • клинико-социальных характеристик и способствуют совершенствованию недобровольной психиатрической помощи данным пациентам с учетом параметров их социального функционирования в аспекте задач судебно-психиатрической профилактики с учетом действующего законодательства в Республике Болгария.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Общественно опасное поведение больных шизофренией связано с комплексом клинических, демографических, социально-психологических характеристик, которые определяют адаптационные возможности и социальную опасность данного контингента больных.

2. Социально-демографические характеристики, специфичные для различных групп населения в Республике Болгария, оказывают влияние на формирование и определяют особенности агрессивных форм поведения у больных шизофренией.

3. Комплексы клинико-психологических факторов взаимосвязаны с объективными показателями социальной адаптации и субъективными параметрами качества жизни пациентов, что является значимым для задач первичной судебно-психиатрической профилактики.

4. Различные варианты объективных показателей социальной адаптации у больных шизофренией с агрессивными общественно опасными формами поведения определяют направленность лечебно-реабилитационных мероприятий в аспекте судебно-психиатрической профилактики с учетом действующего законодательства в Республике Болгария.

5. Анализ практического применения действующего законодательства в области недобровольной госпитализации в психиатрический стационар в Республике Болгария показывает необходимость совершенствования законодательной базы и расширения показаний для применения мер первичной профилактики общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами.

ВЫВОДЫ

1. Изучение больных шизофренией с агрессивным общественно опасным поведением (ООП) подвергнутых недобровольной госпитализации в РБ в соответствии с ЗоЗ показало значимые отличия их клинико-социальных характеристик от больных с просоциальным поведением. У лиц с ООП была более выражена острота продуктивных психопатологических негативно-личностных расстройств (р<0,001), преобладали параноидные синдромы с выраженными изменениями личности, психопатоподобные расстройства и непрерывно-прогредиентный тип течения заболевания (р<0,001), отмечалась полная анозогнозия в отношении заболевания (р<0,001). У пациентов с агрессивным ООП были достоверно худшие объективные показатели социальной адаптации: низкий образовательный уровень, низкие показатели семейной адаптации, более выраженное снижение трудоспособности, худший статус финансового обеспечения, конфликтные отношения в микросоциальной среде, частые прерывания психофармакотерапии и госпитализации в психиатрический стационар в анамнезе, как в добровольном, так и недобровольном порядке. Среди пациентов основной группы преобладали стабильно-негативный и негативно-динамический варианты социальной адаптации; в группе сравнения - стабильно-позитивный вариант (р<0,001). Субъективная оценка качества жизни больными с ООП во всех сферах была завышена, и её неадекватно-позитивный вариант встречался только в основной группе.

2.1. При анализе клинико-социальных факторов в различных группах населения, у городских жителей отмечалось преобладание аффективно-бредовых расстройств с приступообразно-прогредиентным типом течения заболевания, а также психопатоподобных нарушений (р<0,001), у сельских — параноидного синдрома с изменениями личности с непрерывно-прогредиентным течением расстройства, они реже наблюдались в ПД.

Выявились различия в векторе агрессивного ООП и в ряде других клинико-социальных характеристик. У жителей города ООП чаще было направлено на родственников, у жителей села - на соседей и незнакомых лиц (р<0,001): В то же время городские пациенты чаще осуществляли ООП на улице (р<0,001) в отношении лиц женского пола (р<0,05). У сельских пациентов был ниже образовательный уровень, в то же время городские пациенты чаще никогда не работали, и у них не было трудового стажа (р<0,001). У пациентов, проживающих в селе, несмотря' на лучшие параметры трудовой и семейной адаптации чаще1 отмечался негативно-динамический вариант социальной адаптации в связи с отсутствием.адекватного психиатрического лечения;

2.2. При сравнении выборок с учетом' фактора- пола, у мужчин, чаще встречались психопатоподобные расстройства, была более выражена острота психопатологических проявлений и отмечались, более высокие показатели агрессии- (р<0,05), наличие полной анозогнозии (р<0;001) ш злоупотребление алкоголем с явлениями психической и физической зависимости (р<0,001). Несмотря на достоверно* лучшие параметры трудовой и семейной адаптации женщин, при нередком наличии критического отношения к своему заболеванию (что соответствует традиционным тендерным стереотипам) они чаще не были обеспечены медицинским страхованием (р<0,001), заметная-, их часть проживали только с детьми, испытывали материальные затруднения и в течение длительного времени не принимали медикаментозного лечения. У женщин чаще отмечались аутоагрессивные проявления (р<0,001). Вектор агрессивного поведения мужчин был более разнообразным и адресовался помимо'родственников, соседям и незнакомым лицам (р<0,001) за пределами своего жилища. У женщин ООП ограничивалось пределами собственного дома. У лиц женского пола чаще по сравнению с мужской выборкой отмечался стабильно-позитивный вариант социальной адаптации (р<0,001), у мужчин преобладал стабильно-негативный (р<0,001). При этом негативно-динамический вариант встречался в одинаковой пропорции. У женщин нередко отмечался неадекватно-негативный вариант субъективной оценки качества жизни (р<0,05), у мужчин неадекватно-позитивный.

2.3. При сравнительном анализе пациентов основных этнических групп (болгары и турки) не было выявлено существенных различий по ведущему синдрому, типу течения; длительности заболевания и частоте стационирований. Болгары чаще проживали в городе, турки — в селе (р<0,001). В то же время все пациенты — турки проживали с теми или иными родственниками (р<0,05). Жертвами агрессивных ООП чаще становились соседи'в группе болгар (р<0,001) и родственики в группе турок (р<0,001). Распределение по предмету посягательства, направленности в семье, полу жертвы и месту ООП не имело достоверных различий! У болгар был выше уровень инвалидизации (что в данном случае напрямую не соотносится с уровнем потери трудоспособности)! и преобладал стабильно-негативный вариант- социальной* адаптации (р<0,001), в группе- турок чаще отмечался негативно-динамический (р<0,001), что связано с этнокультуральными факторам» - низкой обращаемостью турецкого» населения-в психиатрические службы, а также чаще отмечалось злоупотребление наркотиками (преимущественно каннабиоидами) (р<0,001).

3.1. Сравнительный анализ пациентов с различными* комплексами клинико-психологических факторов показал, что у больных с негативно-личностными (НЛМ) механизмами ООП отмечались психопатоподобные расстройства с изменениями личности, у лиц с продуктивно-психотическими (ППМ) механизмами ООП - параноидные и аффективно-бредовые синдромы, при приступообразно-прогредиентном течении шизофренного процесса (р<0,001). Среди больных с ППМ ООП преобладали женщины, а среди больных с НЛМ ООП - мужчины (р<0,05). В группе пациентов с НЛМ ООП чаще встречались экзогенные вредности: черепно-мозговые травмы, хронический алкоголизм (р<0,001). У пациентов с ППМ ООП агрессия была направлена на родных и близких (р<0,001), чаще на родителей, тогда как у больных с НЛМ ООП на посторонних лиц. Финансово необеспеченные пациенты чаще встречались среди пациентов с III1M ООП (р<0,005). В то же время пациенты с НЛМ ООП чаще длительное время вообще не получали медикаментозной терапии (р<0,001). Пациенты с НЛМ ООП обычно неоднократно (в прошлом) подвергались недобровольному лечению (р<0,001). У пациентов с НЛМ ООП отмечались достоверно худшие показатели социальной, семейной и трудовой адаптации. Среди больных с НЛМ ООП' чаще встречались лица с неадекватно-позитивной субъективной оценкой качества жизни, у лиц с ППМ ООП с неадекватно-негативной оценкой (р<0,001).

3.2. Изучение пациентов с ведущими и клиническими и социальными факторами формирования ООП показал, что в первой группе преобладал параноидный синдром с изменениями личности (р<0,001), во второй -аффективно-бредовой (р<0,001). В группе с социальными факторами достоверно преобладали лица молодого возраста, одинокие с отсутствием финансового обеспечения, низким уровнем образования, никогда не работавшие, имеющие II группу инвалидности (р<0,001). В группе с ведущими клиническими факторами ООП психопатологическая симптоматика, их определяющая, имела долгосрочный характер, и бредовые синдромы или выраженные негативно-личностные изменения в течение длительного времени определяли проведение больных. В группе с преобладанием социальных факторов острая психопатологическая симптоматика определяла ситуативное поведение больных на недлительных отрезках времени, а низкая социальная адаптация способствовала проявлениям агрессивного поведения в связи с воздействием социально-стрессовых факторов и отсутствием социальной поддержки. Пациенты с неадекватно-позитивной субъективной оценкой качества жизни преобладали в группе с ведущими социальными факторами (р<0,001), среди лиц с преобладанием клинических факторов, нередко встречались лица с неадекватно-негативной оценкой (р<0,001).

3.3. Сравнительный анализ лиц с агрессивным и аутоагрессивным ООП показал, что активный параноидный процесс преобладал у пациентов с агрессивным ООП (р<0,001), у них была более выражена острота психопатологии (р<0,05) за счет большей выраженности продуктивных расстройств. У лиц с аутоагрессией отмечались аффективно-бредовые синдромы с изменениями личности (р<0,001). У пациентов с агрессивным ООП преобладали мужчины с большой длительностью заболевания и непрерывно-прогредиентным течением процесса, они обычно наблюдались в ПД, госпитализировались ранее в психиатрический стационар и подвергались недобровольной госпитализации в прошлом (р<0,001). Среди пациентов с аутоагрессией преобладали лица женского пола, более молодого возраста, со стабильно-позитивным вариантом социальной адаптации (р<0,001), проживающие в городе, с меньшей длительностью заболевания (р<0,05) и приступообразно-прогредиентным типом течения шизофренического процесса (р<0,05), часто не наблюдающиеся в ПД (р<0,001).

4. В выборках с различными вариантами социальной адаптации, при стабильно-негативном варианте (СНВ) преобладал параноидный синдром с изменениями личности (р<0,001) и непрерывно-прогредиентное течение заболевания (р<0,001); при стабильно-позитивном (СПВ) - приступообразно-прогредиентный тип (р<0,001), реже наблюдались психопатоподобные расстройства. Среди пациентов с негативно-динамическим вариантом (НДВ) преобладали лица более молодого возраста, а в группе со СПВ большинство составили лица женского пола (р<0,001) и чаще отмечалось аутоагрессивное поведение (р<0,001). При этом у лиц со СПВ ООП чаще ограничивалось пределами собственной квартиры или дома, а у больных с негативными вариантами — выходила за пределы собственного жилища. У лиц со стабильно-негативным вариантом был ниже образовательный уровень по сравнению с другими группами, отмечалось злоупотребление алкоголем с явлениями психической и физической зависимости (р<0,001). У пациентов со СПВ были лучше показатели семейной адаптации и поддержки, у лиц с негативными вариантами чаще отмечались конфликтные отношения в окружающей микросреде (р<0,001). Для пациентов со стабильно-позитивным вариантом был характен приём недостаточных доз препаратов или прекращение приема незадолго до госпитализации, для лиц с негативными вариантами — длительный перерыв в медикаментозной терапии. Пациенты со СНВ достоверно чаще находились под наблюдением ПД, в то же время пациенты с НД и СП вариантами чаще не госпитализировались в психиатрический стационар в течение года, предшествовавшего недобровольной госпитализации. У лиц с негативными вариантами преобладал неадекватно-позитивный субъективный вариант оценки качества жизни, тогда как при стабильно-позитивном варианте - неадекватно-негативный (р<0,001).

5. Анализ аспектов, влияющих на социальную адаптацию больных, а также определяющих формирование агрессивных форм ООП и вектор их направленности позволил выделить три группы факторов: а) Клинические факторы: острота и характер продуктивной психопатологической симптоматики, выраженность негативно-личностных изменений, тип течения заболевания, наличие в структуре патологии аффективных расстройств, степень сохранности критических способностей; б) Индивидуально-личностные факторы: пол и связанные с ним тендерные (полоролевые) стереотипы, этнокультуральные факторы (и связанные с ними этнокультуральные стереотипы), возраст, уровень образования, степень приверженности лечению (комплаенса); в) Социальные факторы: условия проживания, характер взаимоотношений в микросоциальной среде, отсутствие или наличие семьи и социальной поддержки, трудовая занятость и наличие инвалидности, уровень финансового обеспечения (наличие медицинской страховки).

5. Формирование агрессивных форм ООП у больных шизофренией обнаруживает многоаспектные взаимосвязи с комплексами клинических, индивидуально-личностных и социальных факторов. Мероприятия, направленные на первичную превенцию ООД должны носить системный, гибкий, последовательный, поэтапный характер и учитывать специфику фокус-групп, соотношение комплексов социальных и клинико-психологических факторов. Основные реабилитационные меры (в аспекте первичной профилактики ООД) после стационарного лечения должны быть направлены на внебольничные формы психиатрической помощи, такие как дневной стационар и диспансерное наблюдение. Помимо обеспечения непрерывной поддерживающей терапии, необходима психосоциальная реабилитация в условиях ПД (образовательные, тренинговые программы), психообразовательная работа с семьями больных, поведенческая семейная терапия. Это диктует необходимость укрепления преемственности между стационарным и амбулаторным звеньями психиатрической помощи, создания полипрофессиональных бригад для амбулаторного лечения и реадаптации пациентов в обществе, а также лечения больных на дому. Поскольку процедура недобровольной госпитализации в РБ регламентируется критериями социальной опасности, изложенными в действующем законодательстве, а также устанавливаемой судом вероятностью совершения преступления, ей подвергаются больные шизофренией с наиболее тяжелыми проявлениями психопатологических расстройств. Поэтому совершенствование профилактики агрессивных форм ООП у данной категории больных предполагает помимо непрерывной поддерживающей терапии и проведения иных лечебно-реабилитационных мероприятий, совершенствование законодательной базы в плане медикаментозного обеспечения больных, находящихся на амбулаторном лечении, расширение клинико-социальных показаний для недобровольной госпитализации и упрощение её процедуры.

предложение и назначает комисию из трех врачей-психиатров, из которых один судебный психиатр (и которые по возможности не участвовали в составе комисии которая сделала предложение о регистрации) и без права участия в составе комиссии психатра - члена бригады (которая осуществляет обязательное наблюдение зарегистрированного пациента), чтобы сохранить терапевтическую связь врач-пациент; комисия делает осмотр пациента, знакомится с медицинской документацией и составляет письменное заключение, в котором делает выводы о тяжести и ходе шизофренического заболевания, оценивает актуальный риск опасного поведения больного и предлагает суду продолжить регистрация или прекратить ее; в судебном заседании выслушиваются мнения пациента, психиатра который осуществлял обязательное наблюдение зарегистрированного пациента (для оценки актуального психического состояния), родственников пациента и предложение комиссии. После этого суд решает вопрос о прекращении регистрации. Если следует решение суда о продолжении регистрации - то она продолжается. Пациент имеет право два раза в год делать письменные просьбы о прекращении регистрации (адресованные дежурному районному судье по его месту проживания).

II. Комплексное лечение - психофармакотерапия и психосоциальная реабилитация пациентов (которые нуждаются в специальном уходе и включены в регистр) на всех этапах оплачиваться государством, независимо от статуса финансового обеспечения пациента в Здравоохранительно-страховой кассе.