Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Недобровольная госпитализация психически больных (клинико-эпидемиологический и организационный аспекты)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОЛШШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СОЦИАЛЬНОЙ И СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ имени В. П. СЕРБСКОГО

РГ6 од

Р ,,. Я . правах рукописи

МОСКАЛЬ Ирина Всеволодовна

НЕДОБРОВОЛЬНАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

(клинико-эпидемиологический и организационный аспекты)

14.00.18— Психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученей степени кандидата медицинских наук

Москва — 1994 -

Работа выполнена в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В: П. Сербского.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор А. А. Чуркин.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В. П. Белов.

Доктор медицинских наук, профессор Ю. Л. Метелица.

Ведущее учреждение: НИИ профилактической психиатрии Научного центра психического здоровья РАМН.

Защита состоится 21 июня 1994 г. в 14 часов на заседании специализированного совета Д 074.36.01 при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского.

Адрес: 119034, Москва, Кропоткинский пер., дом 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центра.

Автореферат разослан « » мая 199 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Н. Б. Морозова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проблема недобровольной госпитализации психически больных и их принудительного лечения является одной из наиболее сложных и многогранных как в клиническом и психологическом, так и в правовом и социально-организационном аспектах. Она незразрывно связана с неотложной госпитализацией, являющейся мерой медицинского характера, направленной в основном на предотвращение опасных действий больного против окружаккцих и самого себя (Морозов Г.В., 1977, 1988: Пе-черникова Т.П.. 1977, 1988 : Шостакович Б.В., 1380, 1991; Матвеев В.Ф., 1983; Кондратьев Ф.В.. 1984; Кудрявцев И. Л., 1987; Румянцева Г.М., 1987; Белов В.П., 1988; Нетелица Ю.л., 1988; Curran Vf.J.. Harding T.W.,1977; Campbell A., 1937; Kastner I., 1988; Karkos I.. 1893, н др.).

Первым законодательным актом, направленным на обретение психиатрией правовой основы в стране, явилось принятое в 1988 г. "Положение об условиях и порядке сказания психиатрической помощи", которое, несмотря на определенные недостатки, сыграло положительную роль в изменении традиционных отношений "врач -пациент" и внедрении принципов охрани прав человека в психиатрическую практику (Чуркин A.A..1989; Гурозич И.Я.. 1990; Тихо-ненко В. Д., 1S90; Сгкг.е В. Я., Полохкй Б. С. .1990; Шумаков В.М.. 1990; Дмитриев A.c.. 1991; Котов В.П.. Мальцева М.М.. 1991; Дмитриева Т.Е. '« созпт.. 1993. и др.). Это прогрессивное направление в развитии законодательства об оказании психиатрической помощи, особенно п обосновании недобровольного психиатрического освидетельствования и госпитализации в психиатричес-

- г -

кий стационар, ьашло косое правовое и ктаникс-психиатрическое обоснование в Законе Российской Федерации "О психиатрической помоги и гзрлнтия.ч праз грзадак при ее оказании" (1902 г.).

& нових социально-политических услозиях. п сьязи с острой необходимость» практической реализации чтого Закона, важной про'Злзмсп является разработка научных основ недобровольной госпитализации психически больных с учетом медицинского и юридического критериев, продукткшо-психотическнх и негативно-личностных механизмов агрессивных действий психически больных, для обоснования комплекса мероприятий по совершенствованию системы организации адекватной психиатрической помощи.

В связи с вышеизложенным, основной ЦЕЛЬЮ настоящего диссертационного исследования явилось:

ПОЛУЧЕНИЕ СРАВНИТЕЛЬНЫХ КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК НЕДОБРОВОЛЬНО ГОСПИТАЛИЗИРУЕМЫХ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ И РАЗРАБОТКА ПРЕДЛОЖЕНИЙ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОРГАНИЗАЦИИ ВНЕ-БОЛЬНИЧНОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ.

Для достижения этой цели в ходе исследования реализовыва-лись следующие ЗАДАЧИ:

1. Изучение клинико-эпидемиологических характеристик добровольно и недобровольно госпитализируемых психически больных.

2. Сравнительный анализ клинической и социально-демографической структуры недобровольно и добровольно госпитализированных больных.

3. Выявление клинических и социальных факторов, ведущих к недобровольной госпитализации психически больных, в их взаимосвязи с медицинским и юридическим критериями.

4. Изучение психопатологических механизмов агрессивных

действий недобровольно госпитализированных психически больных.

5. Разработка научно-практических рекомендаций по совер-пенствованию системы профилактики опасных действий и организации недобровольной госпитализации психически больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА : впервые изучены клинико-эпидемиологн-ческие характеристики (параметры) недобровольно госпитализи-руегмх психически больных, прозеден сравнительный анализ кли-нико-эпидекиологических, демографических и социальных характеристик недобровольно и добровольно госпитализированных психически больных на примере одного из районов г. Москвы, разработаны научно-методические основы группировки недобровольно госпитализируемых психически больных в соответствии с медицинским критерием, а также с учетом нозологии и синдромальной психопатологической характеристики. Впервые проведен анализ клинических я других характеристик недобровольно госпитализированных психически больных, совершивших агрессивные действия по про-дуктишго-психотическому и негативно-личностному механизмам.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ работы заключается в том. что обоснованна необходимость совершенствования системы недобровольной госпитализации психически больных с учетом медицинского критерия, совершенствования системы динамического диспансерного учета и наблюдения психически Сольных, в соответствии с Законом "О психиатрической помок?» н гарантиях прав граждан при ее оказаккя": разработаны рекомендации по профилактике агрессивных действий психически больных для снижения уровня недобровольной госпитализации, повышения уровня социальной и психологической адаптации в сенейко-бытовой и производственной среде.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: основные положения диссертации были доложены на научных конференциях Отдела эпидемиологических и организационных проблем психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского (1932. 1993 г. г.). Проблемном совете по общей психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В. П.Сербского (1993), на Республиканской научно-практической конференции (Воронеж. 1393). на Всероссийской научно-практической конференции "Психическое здоровье населения России (социальный и эпидемиологический аспекты)"(Ижевск, 1994).

Результаты исследования отражены в четырех публикациях.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

- уровни недобровольной госпитализации психически больных относительно низкие, однако, данный контингент требует к себе повышенного внимания в силу высокого удельного веса агрессивных поступков, их хронической алкоголизации, значительной длительности заболевания, выраженной социально-психологической и трудовой дезадаптации, нерегулярности диспансерного наблюдения:

- среди недобровольно госпитализируемых больных преобладают лица, страдающие шизофренией, органическим поражением ЦНС, психозами предстарческого и старческого возраста, алкогольными психозами и психопатией; наиболее частыми состояниями являются: острое и хроническое психотические состояния и психопатический (психопатоподобный) синдром:

- в зависимости от продуктивно-психотического и негативно-личностного механизмов агрессивных действий, необходимо конкретизировать систему лечебно-профилактических и организационных мероприятий по совершенствованию психиатрической помо-

щи:

- анализ психических расстройств у данного контингента по группам "а", "б" »1 "в" медицинского критерия позволяет на высоком клкнихо-организационнсм уровне реализовать ряд важных положений Закона ВС РФ "О психиатрической г;окс::;н и гарантиях прав граждан при ее оказании" (1992 г.).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: работа изложена на стр. машинописного текста, состоят из введения, пяти глав, в том числе в 4-х из которых отражены материалы и анализ данных собственного исследования, заключения, вкзодов и предложений, иллюстрирорана 3 схемами, й рисунками и 15 таблицами. Список литературы включает 6 отечественных к й5~ зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ Н МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Программа исследования вклочала постановку цели, задач, а таете определение этапов и оедовких инструментов диссертационной работы. Исследование проводилось в пять этапов:

- разработка "Карты изучения больных, направляемых в психиатрическую больницу з порядке неотложной госпитализации", зхлачаючей в себя 243 клинических, эпидемиологических, социальных и организационных призчаксз. Были сформированы 2 группы Со!'ьн1'л: основная клиническая группа-недобрсволько госпктали-знровзнныз и контрольная - добровольно госпитализированные:

- сбор необходимого клинического и статистического материала, кляншсо-психоттологическое обследование больных, вкхо-пироаха необходимой информации нз первичных медицинских документов на "карту" исследования, экспертная оценка иедико-ста-тистичесхсЯ информации;

- разработка программы сводки материала, его клинико-ста-тистическая обработка:

- формирование клинико-социальных критериев госпитализации. определение значимости медицинского критерия Закона (1932): анализ продуктивно-психотических и негативно-личностных механизмов агрессивного поведения недобровольно госпитализированных психически больных;

- формирование выводов и предложений, разработка рекомендаций по предупреждению агрессивных и аутоагрессивных действий и совершенствованию организации недобровольной госпитализации психически больных.

Материал исследования составила сплошная выборка психически больных (416 чел. или 22,6 % от всего взрослого контингента больных, находящихся на учете в ПНД одного из районов г.Москвы), госпитализированных в психиатрическую больницу в течение 1989 года.

Для определения необходимого числа наблюдений, обоснования статистической репрезентативности полученных показателей и измерения связей использовались общепринятые статистические методы. Для исследования были использованы доверительные коэффициенты: Ч" в пределах 2 - при вероятности 0,9545 (95.5 %): большинство полученных показателей находилось в пределах 3-5 Ч" (р < 0,001 - 0,0001).

В ходе работы применялись следующие основные методы исследования: информационно- аналитический: клинико-психопатоло-гический: клинико-эпидемиологический; экспертной оценки: мате-матико-статистические.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из Î1S психически больных. госпнтализнропанных б психиатрический стационар, gi (19.5 + 4, \%) были госпитализированы недобровольно, а 335 (80.5 + £.152) - госпитализированы добровольно. Коля больных. госпитализированных нгдоброеолыю. среда всех взрослых состоящих на диспансерном учзтз в районном ncEt-хонеЕрологамесхсн диспансере, составила 4.4". добровольно госпитализирования - 18,2%.

06tr,:tft уровень госпитализада сострил 5.19 случая на 1000 взрослого нлселинкя. урозечь кздоброгольноА госпитализации составил 1,01 ira 1C0Q чел. населения, а добровольной - -1. Ui% . Гссггиталгакрованние в больницу недобровольно, по сравнению с дсбпойолыго поступкалжи. характеризуются более высоким удель-1Ш вгеем агрессиви'лх поступкоз (56, ЭХ лроткя 11.0%) и относительно низким аутоагрессивным поведением (соответственно 13.5S И 22,4%).

Среда изученного наш контингента больных, лица мужского пола несколько преобладали над яенщтага - соответственно 55,5 S! к «4.5?. 3 згшясшзстя от возраста, у недобровольно госпита-лязирезшгкых больша нп:-г5ольепй удольккй вес приходился ян возраста» груши 40 - 43 (29.6 +, 5,1%) и ПО - 59 (23.5 ± 4.755} лет, а у дс^роног.но госиятаткнрсБанг.та - на пщ в возраста 18 - 23 лет { 22.1 t 3.3%). 40 - 49 лет <23,3 + S.4S) И 50 лэт а старсе ( 22,4 + 2.3Ж).

Среда недобровольно госпнтгикзкрогтнныз: больных пзеоблз-лалн лица, страдашне кизоЗрекней (55.33). органическая поражениями ЦКС различного генеза и психозами старческого возраста

(по 8,7%), алкогольными психозами и психопатией (по 7.4%), олигофренией {3,1%), реактивными состояниями - 2,5%. У добровольно госпитализированных наиболее частыми диагнозами, после шизофрении (60.0%), были: хронический алкоголизм и алкогольные психозы (12.3%). МДП (6,ь£), старчески« психозы и психопатия (5.4" и 5,155), неврозы и реактивные состояния (4,45ь). органические поражения ЦНС и олигофрения (3,955 и 0.3%).

Вне зависимости от нозологической принадлежности больных, поступивших на лечение недобровольно, синдромслогически они распределились следующим образом: острое психотическое состояние (34,6%), хроническое психотическое состояние (25.9%). психопатический (психопатоподобный) синдром - 21,0%, аффективные синдромы (11.0%), слабоумие (7,4%). Среди добровольно госпитализированных - острое психотическое состояние диагностировано в 52,2% случаев, аффективное - в 30,4%, хроническое психотическое состояние - в 8,1 %, психопатический (психопатоподобный) синдром - в 7,5% и слабоумие - в 1.8% случаев. Таким образом, в основной клинической группе преобладали больные с с острыми, хроническими психотическими и психопатическим (психо-патоподобным) состояниями, а в контрольной группе - больные с острыми психотическими и аффективными состояниями. Характерно, что у недобровольно госпитализированных больных в 4 раза чаще встречалось слабоумие и почти в 3 раза чаще - хроническое психотическое и психопатическое (психопатоподобное) состояния» а у добровольно госпитализированных - почти в 3 раза чаще встречались аффективные состояния (табл.1).

В результате проведенного исследования, было установлено, что длительность заболевания существенно влияет на уровень

Распределение обследованных больных в зависимости от синдромальной характеристики на момент госпитализации

Таблица 1

б том числе:

Синдромы

Всего исдоброполыю добровольно

госииталязиро- госпитализированные больные ванные больные

абс.число % абс.число % абс.число %

Острые психотичесгаз ссстодаля (гашзоцинатор-но-бредовые я афЗсйГпгно-бредовыегделириозный синдром)

Хронические психоглческке состояния (галля-цинаторно-бредовыо н конечные состояния с кататоно-галлыцинатсриой и кататоно-бредосой симптоматикой: парафрешшй сивдпсм)

Психопатические (психопатоподэбныз) состояния (типа "возбудимых" и с прсобладшшем истерических расстройств)

Аффективный состояния (реактивная н простая депрессии)

Слабоумие

Итого:

203 48,8 28 34,6 175 52.2

43 11.5 21 25,9 27 8.1

42 10,1 17 21,0 25 7,5

111 26,7 9 11,1 102 30,4

12 2,9 6 7 А 6 1,8

416 100,0 81 100.0 335 100,0

госпитализации: с увеличением длительности возрастает доля госпитализированных недобровольно: от 11 до 20 лзт - 23,5%. а более 20 лет - 53.0% ( всего 76.52): у добровольно госпитализированных - 23. &?> к 24. 5% (всего 40.1!?}. Для добровольно гос-питажзирова^нчх характерна длительность заболевания до 5 лет (35, 83? больных): среди недобровольно госпитализированных этот показатель - в 3 раза кгсаз <11.1»),

Анализ показал. что ухудшению психического состояния перед госпитализацией способствовали такие факторы, ках алкоголизация (у 27.2% недобровольно госпитализированных - преобладающий фактор), психогении (у 8.0 Ж больных) и соматогении (у 8,0 % больных); у добровольно госпитализированных преобладающими провоцирующими факторами являлись соматогении (у 20.0 Я больных) и психогении (у 19,7% больных).

Наряду с клинико-нозологическими. синдромальными н демографическими характеристиками исследуемых больных, важными явились социальные параметры, определяющие особенности как конкретной личности, так и всего контингента госпитализированных больных. Среди всего контингента больных преобладал низкий уровень образования (146 чел. или 35.IX). Среди недобровольно госпитализированных никогда не учились или обучались в специальных школах для умственно отсталых, а также в 1-4 классах -13.6% больных (в контрольной группе в 2.5 раза меньше - 5,4%): среднее специальное и незаконченное высшее образование имели 35,8%, а высшее образование - только 18,5% (в контрольной группе - соответственно 31,6% и 22,1%).

Среди госпитализированных недобровольно 39.5% составили

инвалиды по психическому заболеванию (в контрольной группа -28,4%). Больше всего инвалидов было среди больных с последствиями органического поражения ЦКС - 65,7%. и больных шизофренией - 46,22%. Наибольшую доля работающих, на момент госпитализации составили больные с алкоголизмом и алкогольными психозагя! (80%), неврозами (66.7%). психопатиями (60,3%). МДП (до 50%) и больные олигофренией (42,9%).

Семейно-бытоЕне условия являются важными факторами в формировании отношения больного к госпитализации и лечения, определяющими его психическое состоянье и степень социальной адаптации. Исследованием установлено, что на момент госпитализации доля больных никогда не состоявших в браке была вше среди поступивших в стационар недобровольно (45.1" против 26,0% в контрольной группе). В браке на момент госпитализации состояло в основной группе только 16,1% больных и почти в 2 раза больие (30,7%) - в контрольной группе.

Ва:хпсе значение имеет характер взаимоотношений больных с блигаЛгип окружением, то есть социально-психологических фактор. Конфликтные отнопения провоцировались чаще псего агрес-снвтмм действиями психически больных в период ухудшения пси-хнчесхого состояния, несоблюдение?! ими или охруаащкни их лица;п! правая совместного про~:ссния, особенно, когда последние зч!ггалн "позором" для семьи или ко?г-?у1ггльно^ кзартиры на» лячнв псегяичоми больного в их сбхествз. Конфликтные взалкоот-иоаекня у недоСрсхолию госпитал-лзйрозакных больных с блиязйгаш окружением встречались в 95.255 случаев, а доброхога-телышз - всего лнсь з 3.7% случаев; у добровольно госпитаяи-зхгрозаи'.пл эти показатели сост?ш'.'л< 60.5% и 39,53, саотзетс-

таенно.

С научно-ыгтодичгских и 1ишкико-оргднизацион1!ых позиций принципиально новое значение >»меет группировка недобровольно го с п.ч тализ г: ров.! чз шх пенхичееки болтал, в соответствии с юридически;-: критерием Захода ЕС РФ "О психиатрической помощи и гарантия;: прав граждан при ее оказании" (рис.1). Наибольшее тесло обслодованшк больных, из числа недобровольно гоегштали-зировшшных {81 чел.). ьши госпитализированы в соответствии с критерием "а" (44 чел., или 54,3 + 6,1%), т.е. те лица, которые представляли "непосредственную опасность для себя или окружающих". Среди этого контингента больных первое ранговое место занимали больные шизофренией (32.1%), второе - психопатиями - 7.4%, третье - больные с органическим поражением ЦНС различного генеза - 6,2%. Больных, представляющих опасность для окрух&ющих, било в 2.7 раза больше, чем пациентов, представляющих опасность для себя (39,5 + 5,4% против 14.8 + 3.9%), в том числе с диагнозом шизофрении - в 3,3 раза, МДК - в 2,5 раза, психопатии - в 4,9 раза. Аутоагрессивное поведение проявляли преимущественно больные шизофренией, психопатней и реактивными состояниями (12,3 + 3,7%), больные со старческим психозом и ЦДЛ - 2,5 + 0,2 %.

Больных, отнесенных к критерию "б" ("беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности"),, в ходе обследования было выявлено 8 чел. (9,9 + 3,3%). Среди этого контингента лиц основную долю составили больные с диагнозом старческого психоза (4.9 + 2.3%) и олигофрении (2,5 + 0.3%).

Критерий "в" ( "причинение существенного вреда здоровью

вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической по::ов;и") был применен к 29 боль-ньы {35.3+5.3"). Среди них почти каждый четвертый больной (23, 5+4.72) имел диагноа шизофрении. 7,4+2.9% составили больные с алкогольными психозами и 2,5+0,3% - больные со старческими психоза::;!.

Обследованные больные на момент госпитализации, в зависимости от ведущего синдрома в соответствии с медицинским критерием. распределились следующим образом:

- медицинский критерий "а": преобладали больные с психо-патоподобными (психопатическими) синдромами - 21.0+6.5%: лица с хроническими психотическими состояниями составили 12,3+3.62, с острыми психотическими состояниями - 11.1+3.5% и с аффективно-бредовыми синдромами - 9,9+3,3%;

- медицинский критерий "б": преобладали больные со слабоумием - Т. 4+2.9%; больше с хроническими психотическими синдромами составили только 2.5+1,7%:

- медицинский критерий "в": был применен для больных с острым психотическим состоянием в. 23.5+4.4% случаев, с хроническими психотическими синдромами - в 11.1+3.5%; у одного больного была выявлена гневливая мания ..

Таким образом,, больные, отнесенные к критерию "а", составила более половины контингента недобровольно госпитализированных. больных (54.535:): больные, отнесенные к критерию "в". -35.8%. и большее отнесенные к критерию "б", - 9.9% недобровольно- госпитализированных.

Синдромологнческий анализ не всегда позволяет учесть пре-

имущественную роль психопатологической снмптоматша! в генезе поведенческих реакций больного, так. как одни и те ;::е психичес-1сне расстройства го гут определять агрессивное поведение при различных синдромах. Поэтому, с целью выделения ведущего психопатологического фактора у больных, совершивших агрессивные действия в отношении окружающих, нами было использовано понятие психопатологического механизма опасного поведения., предложенного М.Н.Мальцевой (1987).

В сеязи с этим подходом, все больные, совершившие агрессивные поступки (32 чел., или 39,5%), были подразделены на 2 группы: совершившие агрессивные действия по продуктивно-психотическому - 14 чел. и по негативно-личностному механизмам - 18 чел. (рис.2). В первой группе больные подразделялись на лиц с бредовой мотивацией и без бредовой мотивации, а во второй группе - на лиц, у которых агрессивное поведение носило ситуационно-спровоцированный характер,и на лиц с инициативными действиями агрессивного плана.

Среди больных с продуктивно-психотическим механизмом агрессии бредовая мотивация составляла 85,7 + 9.3% (в том числе: персонифицированная бредовая защита - 50,0 + 13,4%, деперсони-фнцнрованная бредовая защита - 35.7 + 12,8%) и диффузная агрессивность - 14.3 + 6,3%. У. больных с персонифицированной бредовой защитой преобладали хронические галлюцинаторно-бредо-вьге синдромы, а в единичных случаях отмечались острые галлю-цгааторно-бредовнй и парафренный синдромы. Для больных с де-персонифицированной бредовой защитой чаще были характерны острые галлюцинаторно-бредовые и аффективно-бредовые синдромы и лишь в одном случае - хронический галлюцинаторно-бредовый

синдром. У лиц с продуктивно-психотическим механизмом агрессии диффузная агрессивность без бредовой мотивации характеризовалась гневливой манией.

Сррди больных с негативно-личностными механизмами агрессивных действий, госпитализированных недобровольно, ситуационно-спровоцированная эмоциональная бесконтрольность была выявлена в И.-1+12,855 случаев, а преобладающи синдромом был психопатоподэбный - 27.8+4,1%. Негативно-личностные механизмы агрессивных действии у недобровольно госпитализированных больных с морально-этическим снижением вследствие дефицита высших эмоций выявлены в 55.6+11.7%. Преобладающими синдрома!® были психопатоподобный - 33,3+11,2% и психопатический - 22.3+7,7%.

В нозологическом отношении в анализируемой группе преобладали больные с непрерывно-прогредиенткой формой течения шизофрении, последствиями органического поражения ЦНС и психопатиями возбудимого круга. Большинство больных имели длительность заболевания свыше 20 лет. а в преморбиде - личностные особенности возбудимого типа и отрицательную социальную направлз-ркость: более 90% из них госпитализированы недобровольно дежурным психиатром скорой психиатрической помощи.

Ситуационно-спровоцированные действия были представлены исключительно механизмом, определенным нами как неспособность управлять аффектом (эмоциональная бесконтрольность). У всех больных, отнесенных к негативно-личностному механизму агрессии, в качестве сопутствующего заболевания был выявлен диагноз хронического алкоголизма 2 ст.. имелись характерные для данной патологии личностные изменения, в том числе симптомы алкоголь-

ной энцефалопатии. Все они были госпитализированы без их согласия через отделение милиции дежурным психиатром. Больные с данным механизмом агрессивных действий находились под наблюдением врача П1Щ - преимущественно на ДДН ÍS03S) и частично на специальном учете (20%). Около ш: больны;-: были инвалидами по пг.ихкчискому заболеванию: 403 не работал!:; только 10% были пенсионеры и 10 % - работали.

Ь целях совершенствования организационной работы психоневрологического диспансера участковые психиатры должны постоянно пользоваться медицинским критерием при определении необходимости недобровольной госпитализации. Это se относится и к психиатр! скорой психиатрической ш»«кци.

Анализ показал, что негативное влияние на психическое состояние недобровольно госпиталхз.фованны.*: псичически больных окансают такие факторы, глк недостаточная организация лечебно -диагностической. пгахопрсфилак.ткческой и социалько-рсабилнта-циекной работя у частных ксихнатров и пенхотераиевток ПНД. Так. из С5. недобровольно гогпиталлзкрозашюго Сольного 17 чел. (21. Ой) нг состоял:! па учете в ТГДД, ПО чмг. (24.755) ке посеца-щ ш разу диспансер в тежуке года и 40 чаи. (49,42) -ппсс^акз его только í - 2 раза в году; янь í ч;-л. (4, SZ) посецажг дос-шкеер регулярно (5-6 рез п году).

cíth д&няыз leciio 'сбгйана с нерегулярностью пскхо&зр^гке-лсгичсского лечений больных: кг. 81 ^добровольно стоцаоиаро-валного борного 41 чел. (50,65) не пршшкдли до поступшдга в болышцу никаких лекарстееших средств. 32 чел. (35.52) ьач!s-к:сь эпизодически и только 0 чел. (9.41} - регулярно.

В пскхи&тркчесхих учрездекиях огшечается недостаток ори-

ентирсвшшкх в психиатрга псикогогоз и социологов, а такие споцналистоз-шструкторов по трудовой терапии, различным кор-регарсино-восстановительным методам, направленным на выработку я закрепление в стационарных и внебольничных условиях социаль-ко-приемлемого динамического стереотипа социальной адаптации.

Необходимость мероприятий организационного плана подтверждает рейтинг-шкалирование сопряженности наследственных, хлшачесгдх. социальных и психологических факторов в зависи-исста от степени их массированности (таблица 2).

Таблица 2

Показатели рейтинг-шкалирования сопряхенностей наследственных. клинических, социальных и психологических факторов в зависимости от степени их массированности *)

(Недобровольно госпита-I Добровольно госпита-| |лизирован1ше больные I лизированные больные!

НАИМЕНОВАНИЕ I----:---------------1---------------------!

ФАКТОРОВ IСтепень мае-(Ранговое IСтепень мае-1Ранговое!

|сированности| место |сированности|. место I

г з.

I факторов XI I факторов X. I ! ----------------------------------------------1

Наследственные

(биологические) 17.3 III 15.7 III

Клинические 34.6 I 39.1 I

Психологические 12.7 IV 30.2 II

Социальные 25.4 II 15.0 IV

*) высший уровень исходной величины взят за 100 единиц

В обеих группах исследуемых больных ведущее первое ранговое место занимают клинические факторы, при превалировании их в группе недобровольно госпитализированных больных, что с точки зрения психопатологии вполне закономерно; на третьем ранговом месте по рейтинг-шкаляроаакию - наследственные факторы, при практически одинаковом X и незначительном преобладали:: "положительной" разницы в первой группе больных.

Вместе с тек, существенно меняются показатели рей-тинг-и.ихллроаания психологических факторов при явно:г преобладании X* (в пределах 17,5 единицы) у добровольно госпитализированных, что выдвигает эти факторы на второе ранговое место.

Социальные факторы существенно преобладают в группе недобровольно госпитализированных больных (второе ранговое место з системе рейтинг-шхалнрования) с полсжггеяь:юЯ розницей показателя в 10,4 единиц для этой групп» (кш-яых.

Таким образом, наряду с необходимостью проведения систематических лечебных мероприятий в обеих группах больных, для больных перзой группа психиатру. психотерапевты. социологи к психологи дсиасы уделять ос!:?в::ае вникание социально.": адаптации. а да добрешы&но гоегтикйзнреаашшх - психолагнческо!; реабилитации.

ВЫВОДЫ

1. Ежегодный показатель недобровольной госпитализации в психиатрический стационар составил 1,01 на 1000 насалзшш. а

добровольно госпитализированных - 4,18%.;. Больные, госпитализированные в психиатрическую больницу недобровольно, составляют 19,5 + 4.4% от общего числа, направляемых на стационарное лечение. Доля больных, госпитализированных недобровольно, среди всех взрослых, состоящих на учете в районном психоневрологическом диспансере, составляет 4,4%: добровольно госпитализированных - 18,2%.

2. Среди недобровольно госпитализированных больных преобладают лица, страдающие шизофренией (56.3%), органическими поражениями ЦНС различного генеза и психозами старческого возраста (по 8,7%), алкогольными психозами ■ и психопатиями (по 7,4%). У добровольно госпитализированных наиболее частыми диагнозами являются шизофрения (60,0%), хронический алкоголизм, алкогольные психозы (12,8%) и МДП (6,6%).

У больных, поступивших в стационар недобровольно, наиболее часто встречается острое психотическое состояние - 34,6%, хроническое психотическое состояние - 25,9% и психопатический (психопатоподобный) синдромы -21,0%; у добровольно госпитализированных преобладают острые психотические состояния - 52,2%, аффективные (30.4%) и хронические психотические состояния -8.1%.

3. Госпитализированные в больницу недобровольно, по сравнению с добровольно поступившем, характеризуются более высоким удельным весом агрессивных поступков (56,95% против 11.0%) и относительно низкой частотой аутоагрессивного поведения (соответственно 13.5% и 28.4%).

Существенно отличается характер социально-опасных поведенческих реакций у больных с недобровольным видом госпитали-

ззции е рамках различных нозологических форм. Для болымх шизофренией и органическими поражениями ЦКС наиболее типичным яветется агрессивное поведение, а для больных психозам;» прздс-тарческого и старческого возраста - состояний беспомощности.

Пациенты с диагнозом алкогольного психоза госпитализиро-саллйь в стационар только в связи с возможностью нанесения "су^стьеикого вреда его гдорозь® вследствие ухудкглия психического состочьяя. если лицо будет оставлена без психиатрической помогу".

4. В зазксимос1г, 01" недацинского критерии, недобровольно ■'ос:'г.гал1'зиро-гн!!га Сольные по групглм распределялись:

- притер;.Г, "а": "непосредственная опасность для себя или окружай!';-*;:." - 54,3л (в том числе опасность д тл окрузсахащ;; -

39,530:

- критерий "5": "Сейпоиогргасгь, т.е. неспособность сашс-тоятелмко удовпегаорятЕ- ссновш? ютнкгаке потребно««"- 9. 9Ж:

- крлтерг.п "и": * сдествснютЧ сред адйревьн пдлздетько ухурлекия панического состояияя. села шцо будет оставляю без психиатрическая погякр»" - 35, 8£. '

5. Колышг с иаг&фюпо^шностккш иедошгыагг: агрессивных действия встречали:«. иескивдо. чача - 53. ЗЯ. &' с пролутатшксг-в'яккгояесг^ иеюшзгшх - 43. IX,.

Афсссшйге дейстеня р. сдаю «йдабровояьно геыит&яйаа-роаашшх ашЗэлее часто соаеряаюу Солышо с остркм к хронически« галлвциигтерп-о-бредог^ к псижзпгюгеескян (психопмешязб-1№> синдрома»«; аутоагреесотавз дсйсчзая - бошаьг с остри.! гашвоцякатсфяо-бредовнм к а^Эзктишзш снадро»шн; возможность причинения суйествеякош врада собгтс&шзду эдоровш, келеде-

твие ухудшения психического состояния, характерна для больных с острым и хроничесхим психотическим состоянием; а вследствие беспомощности - для больных со слабоумием и хроническими психотическими синдромами.

6. Увеличение длительности заболевания сопровождается нарастанием частоты социально-опасных поведенческих актов психически больных. Социальная опасность больных максимально возрастает в группе недобровольно госпитализированных больных с агрессивным поведением с длительностью болезни свыше 20 лет (35.855).

7. Интеграция медицинского и юридического критериев является стратегической основой для. обоснования недобровольной госпитализации психически больных, определяет мобильность кли-нико-психиатрнческих и организационно-тактических приемов и требует постоянно учитывать динамичность таких ведущих факторов, как:

- патоморфоз основных психических заболеваний и ведущих синдромов;

- меняющиеся социально-экономические и социально-психологические условия жизни больных:

- эффективность лечебных и социально-реабилитационных мероприятий;

- широкие возможности реализации новой организационной системы динамического диспансерного и консультативного наблюдения за психически больными в условиях ПНД и общесоматических поликлиник.

8. Специальный анализ проблемы недобровольной и добровольной госпитализации психически больных показал, что основ-

ные организационные мероприятия должны бить направлены на устранение слгдуэдих недостатков в работе психиатрической службы:

- нерегулярности вне больничного наблюдения и низкой активности психо^ардакотерапяи и психотерагага в условиях ПНД;

- неукомплектованности или отсутствия в психиатрических учрездениях '• медицинских пснхологоз. социальных работника и специалистов-инструкторов по трудовой терапии, необходимых для проведения различных коррекцконно-восстановительных мероприятий. направленных на выработку к закрепление в стационарных и внебошЕичоых условиях социально-1!ризмленэго динамического стереотипа соикадьной и психологической адаптации.

' ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОгЕЙДАДИК.

1. Для больных с гродухтавно-психотачоскиии механизмами агрессивного. пивздепия (43,72), емглсзиных из психиатрических стационаров после недобровольной госпитализацией, систека. ле-чебно-профллаитичс-ских мгрспршлий ко внебольничпых условиях должа предусматривать: свогзрснснное выявление клинических признаков активизации п:н.\опд.т£Ш)гачеси>го процесса, сопровождавшегося нар&стаинш и усдохнеикс:1 психотачссхой симптдоати-2си; интенсивна психофарцакогерагаш, направленную на предупреждение рецкдивов и обострения психопатологического нроцасса; соцнально-психотсрапевтлчЕскуи корре^а агрессивных гавгдск-ческих реакций и бытовой, секейиой к проаанодственкой (для работающих) обстановке; постоянный н строгай учет психиатрами ПНД возможного риска агрессии, как одного иг факторов предупреждения СОД и аугоагрсссии. г, целях профилактики суицидальных

актов.

2. Длч недобровольно госпитализированных больных с негативно-личностными механизмами агрессивного поведения (56,355), наряду с общепринятыми лечебно-диагностическими мероприятиями, основой профилактики должны являться: систематический контроль за социально-психологической направленностью поведенческих реакций и повседневным образом жизни больных; реализация для каждого больного социально-психиатрических предупредительных мероприятий, повышающих уровень социальной адаптации в семейно -бытовой и производственной (для работающих) обстановке.

Учитывая значительную склонность изученного контингента психически больных к алкоголизации и вовлечению в различные асоциальные группы населения, ведущих к совершению административных нарушений, значительная часть предупредительно-реабилитационных мероприятий должна проводиться психиатрами ПНД с привлечением психотерапевтов, медицинских психологов, наркологов, психиатрически ориентированных социологов, общественных организаций (ассоциаций), церкви, органов МВД.

3. Для реализации мероприятий по совершенствованию системы лечебно-восстановительных и профилактических мероприятий, направленных на укрепление психического здоровья населения и снижение уровня недобровольной госпитализации психически больных, целесообразным может быть создание в областных (краевых) и крупных протащенных городах медико-социальных Центроз психического здоровья, функционально-структурно объединяющих психиатрическую и наркологическую службы (диспансеры, кабинеты, стационары), скорую медицинскую помощь (психиатрические бригады), лечебно-оздоровительные комплексы промышленных предприя-

тай. лечеб.го-трудовые мастерские, психотерапевтические к суицидологические кабинеты, психиатрические ВТЭК, дневные стационары, полустационары и профилактории.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Динамика госпитализации психически больных в г.Москве. //Актуальные проблемы эпидемиологических исследований в психиатрии. -М.: ВНИИ ОПС им. В.П.Сербского. 1930.-С. 122-124 ( в с0-авт.).

2. Сравнительный анализ контингента психически больных, состоящих на диспансерном учете в городской и сельской местности. //2-й каучно-нрактическая конференция психиатров и наркологов Донбасса.- Лугааск. 1990.-С.4-5 (в соавт.).

3. Кли:!и:.о-эпидемкологическая характеристика недобровольно госпитализированных больных.// Всероссийская научно-практическая конференция - "Психическое здоровье населения России (социальные и эпидемиологические аспекты)."-Нт-Кжевск, 1594.-С.74-76.

4. Кхинико-соцкалыше критерии недобровольной госпитализации психически больных. //. Социальная и клиническая психиатрия .-М. ,1994.- (в печати).

МП .1!ст»1» Зак.3^?г/«ЬС>