Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Терапия больных псориазом на основе изучения показателей активности ферментов нуклеинового обмена и цитокинов

Псориаз является одним из наиболее распространенных дерматозов неизвестной этиологии и недостаточно изученным патогенезом, распространенность которого варьирует от 1 до 3 % общей популяции (Мордовцев В.Н. с соавт. 1991, Задорожный Б.А., 1983., Puszczak Z. et.al. 1985).

Проблема псориаза в настоящее время приобретает особую значимость в связи с наблюдающимся увеличением количества регистрируемых случаев дерматоза, возникновением форм, протекающих резистентно к проводимому лечению, а также в связи с повышением процента тяжелых (артропатической,эритродермическойидр.) форм псориаза (Довжанский С.И. 1991.,СкрипкинЮ.К. 1995, Владимиров В.В., 1995, и др.).

Обычные формы псориаза протекают относительно доброкачественно и практически не влияют на общее состояние больных, однако, частые рецидивы и крайне длительное течение болезни причиняют им много душевных страданий, тяжело отражаясь при этом на состоянии нервной системы и психики, и выключают совершенно полноценных в физическом отношении людей из трудовой и общественной деятельности.

Несмотря на многочисленные исследования при псориазе (Машкиллейсон A.JI. с соавт., 1990., Скрипкин Ю.К., Каламкарян А.А. с соавт. 1987., 1989., 1995., Короткий Н.Г. и соавт. 1987, и др.) и неоднократное обсуждение проблемы на международных научных форумах, этиология заболевания остается неизвестной, не решены многие вопросы патогенеза, все еще не разработаны надежные методы лечения и профилактики рецидивов дерматоза.

Перечисленные обстоятельства выдвигают проблему псориаза на передний план научной и практической дерматологии и придают ей большую социально-медицинскую значимость.

Несмотря на различные мнения о природе этого дерматоза, поражение кожи в значительной степени связывают с нарушением процессов пролиферации и дифференцировки эпидермальных кератинощггов (Мордовцев В.Н. с соавт., 1991., Скрипкин Ю.К. с соавт. 1995).

Известно, что пролиферативная активность регулируется разнообразными факторами. Важное место в цепи регуляции этих процессов при псориазе отводят предшественникам нуклеиновых кислот (Саркисов Д.С. с соавт. 1970., Маркушева Л.И. с соавт. 1998).

К настоящему времени получено много данных о разнообразных нарушениях обмена веществ, возникающих в организме больных псориазом. Эти нарушения затрагивают белковый, углеводный, липидный, водно-электролитный и другие виды обмена (Беренбейн Б.А., Шумай Н.И. 1980., Яговдик Н.3.1984. и др.).

Кроме того, все больше внимания уделяется иммунологическим механизмам формирования псориаза (Скрипкин Ю.К. и соавт., 1993, Резайкина А.В., и соавт., 1995., Милевская С.Г. и соавт., 1998., Leivo Т., et.al., 1993, Menter А.,1998.,. и др.).

В ряду систем, ответственных за процессы пролиферации, одно из ключевых мест принадлежит ферментным системам обмена пуриновых соединений. Выполняя множество функций, они принимают участие почти во всех видах обмена, являясь предшественниками нуклеиновых кислот (Тихонов Ю.В. и соавт. 1996).

Установлено, что нарушение метаболизма пуриновых нуклеотидов активно влияет на иммунные расстройства организма. (Ворновицкая Г.И. и соавт.,1994г). Эти системы находятся в тесной взаимосвязи. Факторами, осуществляющими эту взаимосвязь, являются ферменты пуринового метаболизма: аденозиндезаминаза (АДА) и пуриннуклеозидфосфорилаза (ПНФ) (Тихонов Ю.В. Маркушева Л.И., 1998., Giblett E.R., et.al. 1972.,1975., Harry W. et.al., 1993).

Иззестно, также, что метаболическая и пролиферативная активности клетки регулируются специальными сигнальными молекулами (лигандами). Псориаз может индуцироваться изменением концентрации регуляторных внеклеточных лиганд или изменением количества (активности) воспринимающих их клеточных рецепторов.

В качестве регуляторов клеточного роста могут выступать множество молекул. Многие из них идентифицированы как митогены соединительно-тканных или эпителиальных клеток семейства белков эпидермального фактора роста, инсулиноподобного фактора роста, фактора роста фибробласгов (King L.E., 1983.,Aaronson S.A.et.al. 1990, Gearing A.J. et.al., HanneyK. et.al.1986.,1992., Christofer E. 1996.И др.).

В настоящее время определяющее значение в регуляции структурных процессов как в норме, так и при развитии патологических состояний отводится межклеточным взаимодействиям, которые реализуются при помощи цитокиновых каскадов, согласованным синтезом цитокинов (Самсонов В.А., и соавт., 1997г., Шегай М.М., и соавт., 1998г., B.J. Nicoloff et.al. 1991., Kishimoto Т. et.al. 1992 Nicola N.A.1994. Vollmer S.et.al. 1994., Kupper T.S.1995., Dugas N. 1998., Seifert M., et.al., 2000 и др.).

Посредством секреции Т-лимфоцитами некоторых иммунорегуляторных цитокинов может изменяться пролиферативная активность эпидермальных клеток.

В последние годы в результате развития иммуно-биохимических методов исследования появились новые возможности более углубленного изучения клеточных механизмов иммунопатогенеза кожных болезней, в том числе и псориаза (Самсонов В.А., Маркушева Л.И., 1996 , Резайкина АВ.и соавт. 1995., Christopher Е., et.al. 1991., Lecewicz-Torun. et.al. 1999., Tikura Y., et. al. 1999., Voorhees J.J. 1999., и др.).

Несмотря на существование многочисленных методов исследования патогенеза псориаза, и лечения больных псориазом, на сегодняшний день остается актуальным расширение поиска новых патогенетических звеньев и усовершенствование терапии больных псориазом.

В последние годы перспективным направлением в терапии псориаза является разработка комплексных методов лечения, направленных одновременно на несколько патогенетических механизмов развития псориаза. Большое внимание придается лечению больных псориазом методом ПУВА-терапии в комбинации с различными средствами: РЕ

ПУВА-терапия, ПУВА-терапия в сочетании с эссенциале, ПУВА-терапия с иммуномодуляторами (Машкиллейсон A.JI. и соавт 1990., Самсонов В.А., Олисова М.О. 1991., Владимиров В.В. и соавт. 1995., Шахмейстер И.Я. 1996., Русак Ю.Э., и соавт., 1997., Ellis C.N. et.al. 1987.).

Возможность сочетания ПУВА-терапии и других методов лечения является ближайшей перспективой для увеличения эффективности терапии псориаза.

Особенности пролиферативной активности клеток эпидермиса и характер воспалительных процессов при псориазе является важным показателем для назначения методов лечения, направленных на коррекцию этих нарушений.

В последние годы стало ясно, что важной особенностью лекарственных препаратов из класса метаболитов нуклеинового обмена является воздействие на биосинтез и биотрансформацию нуклеиновых кислот. Многие активные препараты являются ингибиторами ДНК-полимераз. Для других препаратов этого класса биоэффект определяется включением их в молекулу нуклеиновой кислоты (Преображенская М.Н. и соавт., 1983., Лидак М.Ю. 1989., Власов В.В., 1989.).

Одним из таких препаратов является - препарат дрожжевой РНК (энкад), который представляет собой комплекс моно- и олигонуклеотидов.

Энкад известен как регулятор нуклеинового обмена при различных иммунных заболеваниях. Кроме того, энкад обладает мембраностабшшзирующим действием, является антиоксидантом и иммуномодулятором (Шабанова М.Е. и соавт. 1989., Гринио Л.П. и соавт. 1992., Рясина Т.В., и соавт. 1992, Васильева Е.Е. и соавт. 2001).

Перечисленные свойства этого препарата послужили основанием для изучения его в комплексе с ПУВА-терапией у больных псориазом.

Цель исследования:

Целью работы явилось изучение иммунно-биохимических аспектов патогенеза псориаза.

Разработка комплексного метода лечения больных распространенным псориазом -сочетанного применения ФХТ и препарата нуклеиновой природы на основе изучения активности ферментов пуринового метаболизма и цитокинов.

Задачи исследования:

1. Определить концентрации эпидермального фактора роста (ЭФР) и фактора некроза опухоли - альфа (ФНО -а) в эпидермисе и сыворотке крови больных псориазом в зависимости от характера течения заболевания, а также от клинических проявлений.

2. Изучить в динамике концентрации цитокинов интерйейкинов ИЛ-2, ИЛ-4 и фактора некроза опухоли (ФНО -а) в сыворотке крови больных псориазом до и после комплексного лечения с препаратом дрожжевой РНК и оценить полученные результаты с клиническими проявлениями и характером течения заболевания.

3. Изучить состояние пуринового метаболизма, в частности активность ферментов аденозиндезаминазы (АДА) и пуриннуклеозидфосфорилазы (ПНФ) в сыворотке крови и эритроцитах больных распространенным псориазом.

4. Разработать комплексный метод лечения больных псориазом с включением препарата нуклеиновой природы - дрожжевой РНК (энкад) на основе изучения активности ферментов нуклеинового обмена АДА и ПНФ.

Научная новизна

Впервые с помощью метода иммуноферментного анализа исследован уровень эпидермального фактора роста (ЭФР) у больных распространенным псориазом. Вьмвлено увеличение ЭФР в эпидермисе больных псориазом в прогрессирующей стадии заболевания и его снижение при переходе в стационарную стадию.

Разработаны дополнительные диагностические критерии активности патологического процесса при псориазе, в частности, изменение концентраций эпидермального фактора роста (ЭФР) и фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-а) в коже в зависимости от стадии заболевания.

Установлена прямая корреляционная связь между концентрацией ЭФР в сыворотке крови больных псориазом и индексом PASI.

Установлены значительные изменения провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, в частности, ФНО-а, а также изменения интерлейкинов ИЛ-2, ИЛ-4 у больных на разных сроках заболевания, выявлена зависимость их от характера течения заболевания.

Показано, что наиболее значимые изменения характерны для тяжелого течения псориаза, свидетельствующие о торпидносги заболевания к лечению.

Выявлено повышение активности ферментов нуклеинового обмена АДА и ПНФ в эритроцитах больных псориазом. Полученные данные свидетельствуют о нарушении в транспорте предшественников нуклеиновых кислот при псориазе.

Отмечено восстановление дисбаланса ферментов АДА и ПНФ в эритроцитах после комплексного лечения с препаратом дрожжевой РНК.

Практическая значимость.

Результаты исследования позволили разработать новые дополнительные критерии оценки тяжести псориаза и прогнозирования его течения.

На основании клинических и лабораторных исследований разработан и внедрен в практику здравоохранения комплексный метод лечения торпидных, плохо поддающихся традиционной терапии форм псориаза, включающий препарат нуклеиновой природы-энкад, который позволяет сократить количество сеансов ПУВА-терапии, достичь клинического выздоровления, сократить сроки пребывания больного в стационаре. Данный метод лечения позволяет удлинить ремиссию и сократить число рецидивов. Внедрение в практику:

Результаты проведенных нами исследований явились основой для разработки пособия для врачей дерматовенерологов и врачей-лаборантов: «Терапия больных псориазом на основе изучения различных хемокинов».

Апробация и публикация материалов исследования:

Основные материалы диссертации представлены на научно-практической конференции ЦНИКВИ 29 марта 2002 года, на научно-практической конференции «Национальные дни лабораторной медицины России-2001г» (Москва, 8-11 октября 2001г) Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Структура работы.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных исследований, заключения, выводов и библиографического указателя. Материалы диссертации иллюстрированы таблицами и рисунками. Указатель литературы включает 179 источников, из них 88 отечественных и 91 -зарубежных. Глава I.

Выводы:

1. Впервые методом твердофазного иммуноферментного анализа в коже у больных распространенным псориазом в прогрессирующей стадии заболевания выявлено достоверное увеличение концентрации ЭФР (56,49±3,3 пкг/мг.ткани, при N=26,48±0,1 пкг/мг.ткани (р<0,01)) и снижение ФНО-а. В стационарной стадии заболевания данные показатели приближаются к норме.

Установлено, что у 75% больных распространенным псориазом наблюдается достоверное повышение концентрации ЭФР в сыворотке крови. Уровень эпидермального фактора роста зависит от тяжести течения заболевания, клинических проявлений и находится в прямой корреляционной зависимости от индекса PASI (г=0,65).

2. Повышение концентраций ИЛ-2, ФНО-а и снижение ИЛ-4 в сыворотке крови выявлено у больных с торпидными, плохо поддающимися антипсориатической терапии формами заболевания. После лечения данные показате а сохраняют существенные отличия от нормы, что может свидетельствовать на продолжение латентно протекающих иммунопатологических процессов, способных провоцировать последующие рецидивы заболевания.

3. У больных псориазом наблюдается повышение активности ферментов пуринового метаболизма в эритроцитах, что свидетельствует о нарушении транспорта предшественников нуклеиновых кислот.

4. Разработан комплексный метод лечения псориаза позволяющий сократить количество сеансов ПУВА-терапии и суммарную дозу облучения на 25%, сократить сроки пребывания больных в стационаре в среднем на 5 дней, добиться более длительного периода ремиссии.

Применение препарата нуклеиновой природы в комплексной терапии больных распространенным псориазом сопровождается нормализацией активности ферментов иуринового обмена в эритроцитах, являющихся транспортной системой переноса свободных предшественников нуклеиновых кислот.

Заключение:

Многочисленные исследования под твердили, что удельный вес псориаза среди других кожных заболеваний составляет от 2 до 10% (Мордовцев В.Н. с соавт. 1982, Задорожньгй Б.А., 1983., Puszczak Z. 1985, Braun-Falko et.al.,1991),), а среди госпитализированных больных в дерматологических клиниках - от 30-50% (Скрипкин Ю.К., 1995г., Владимиров В.В., 1995г. и др.).

В последние годы проблема псориаза приобретает особую важность в связи с участившимися случаями заболевания среди населения, а также увеличением тяжело протекающих и плохо поддающихся лечению форм этого заболевания (Мордовцев В.Н., Скрипкин Ю.К. 1985г, Владимиров В.В.,1995г и др.)

В последние годы в результате развития иммуно-биохимических методов исследования появились новые возможности более углубленного изучения клеточных механизмов иммунопатогенеза кожных болезней, в том числе и псориаза (Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н., 1986, Резайкина А.В., Маркушева Л.И., 1998г).

Несмотря на то, что проблеме изучения патогенеза псориаза посвящены многочисленные исследования (Машкиллейсон А.Л. с соавт., Каламкарян А.А., с соавт., Скрипкин Ю.К., с соавт. 1986,1995, Короткий Н.Г. и соавт. 1985, и др.), до сих пор не решен вопрос об участии различных хемокинов в патогенезе псориаза и их роли в развитии патологического процесса.

Одним из основных патогенетических механизмов при псориазе является гиперпролиферация эпидермальных клеток и нарушение их дифференцировки. Однако причины и механизмы, приводящие к этим изменениям в эпидермисе неизвестны.

В ряду систем, ответственных за процессы пролиферации, одно из ключевых мест принадлежит ферментным системам обмена пуриновых соединений. Известно, что нарушение метаболизма пуриновых нуклеотидов активно влияет на иммунные расстройства организма. Эти системы находятся в тесной взаимосвязи посредством ферментов пуринового метаболизма: аденозиндезаминазы (АДА) и пуриннуклеозидфосфорилазы (ПНФ).

В настоящее время, определяющее значение в регуляции структурных процессов, как в норме, так и при развитии патологических процессов отводится межклеточным взаимодействиям, которые реализуются с помощью нейротрансмиттеров, гормонов и цитокинов. Идет интенсивное обнаружение и изучение все новых групп соединений участвующих в межклеточной коммуникации и управлении структурными процессами. (Пальцев М.А., 1995).

Целью нашей работы являлось изучение иммунобиохимических механизмов патогенеза псориаза (эпидермального фактора роста и фактора некроза опухоли альфа в коже и сыворотке крови и сопоставление их с клиническим течением заболевания, изучение активности ферментов пуринового метаболизма в эритроцитах и сыворотке крови, различных цитокинов в сыворотке крови). Разработка комплексного метода лечения псориаза включающего препарат нуклеиновой природы - дрожжевой РНК (энкад).

Были поставлены следующие задачи: определить концентрацию эпидермального фактора роста (ЭФР) в коже и сыворотке крови больных псориазом в прогрессирующей и стационарной стадиях заболевания, определить концентрации различных цитокинов: интерлейкинов - ИЛ-2, ИЛ-4 и фактора некроза опухоли альфа (ФНО-а) в сыворотке крови, ФНО-а в коже больных псориазом в прогрессирующей и стационарной стадиях заболевания. Определить активность ферментов пуринового обмена аденозиндезаминазы (АДА) и пуриннуклеозидфосфорилазы (ПНФ) в сыворотке крови и эритроцитах больных псориазом.

Разработать комплексный метод лечения заболевания включающий ПУВА-терапию и препарат дрожжевой РНК - энкад (комплекс моно- и олигонуклеотидов) на основе изучения ферментов пуринового метаболизма и цитокинов и внедрить результаты исследования в дерматологическую практику.

Для решения стоящих перед нами задач были обследованы 78 больных (51 мужчина и 27 женщин) различными формами псориаза в возрасте от 18 до 64 лет, из которых 75,6% были в возрасте от 21 до 50 лет. Контрольная группа состояла из здоровых доноров и добровольцев (20 человек) в возрасте от 19 до 50 лет.

Среди больных псориазом у 41 (53%) была вульгарная форма заболевания, у 26 (33%) - экссудативная, у 11 (14%) - артропатическая.

Среди обследованных нами больных у 56 (71,8%) была выявлена осенне-зимняя форма заболевания, у 12 (15,4%) - весенне-летняя, а у остальных 10 (12,8%) - возникновение или рецидив заболевания не зависели от времени года.

Продолжительность заболевания варьировала от 1 года до 43 лет. Большинство больных не могли назвать определенную группу факторов, явившихся, по их мнению, пусковым моментом в развитии болезни. Часть из них связывали появление первых симптомов заболевания и наступление рецидивов с психическими травмами и эмоциональными переживаниями 33 (42,3%), переохлаждением 2 (2,5 %), перегреванием 2 (2,5%). Развитию и обострению псориаза довольно часто предшествовали респираторно-вирусные инфекции, грипп, ангина, хронический тонзиллит и другие 16 (20,5%).

Среди обследованных у 27 человек установлен семейный псориаз. Из них у 12 болели родители, у 7 -брат или сестра, у 8 остальные родственники.

Из сопутствующих заболеваний преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки, колит, холецистит) - у 11 (14,1 %), органов дыхания (хронический бронхит, эмфизема легких) - у 14 (17,9%), сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца) - у 9 (11,5 %) и мочеполовой системы (мочекаменная болезнь, пиелонефрит) -3 (3,8%). Очаги фокальной инфекции выявлены у 14 (17,9 %) больных.

У большинства (90%) больных патологический процесс протекал торпидно. Об этом свидетельствовали распространенность поражения, длительность заболевания, частота рецидивов, устойчивость к примененным методам терапии и короткие ремиссии после клинического выздоровления.

У всех обследованных больных поражение кожи носило распространенный характер: псориатические очаги занимали от 20% до 50% у 46 больных (индекс PASI составил от 12 до 29), от 50% до 80% у 32 больных (индекс PASI составил от 30 до 50).

На момент исследования у 60 больных процесс находился в стадии прогрессирования и у 18 в стационарной стадии заболевания.

Больные были обследованы в прогрессирующей стадии (до лечения) и в стадии регресса (в конце лечения) псориаза.

Больные были разделены на две равноценные группы, 46 из них получали комплексное лечение, включающее ПУВА-терапию и препарат дрожжевой РНК (энкад) и 32 больных - ПУВА-терапию и традиционное лечение.

Среди пациентов получающих комплексное лечение у 23 - был распространенный вульгарный псориаз, у 16 - экссудативный и у 7 - артропатический. У 36 (78,2%) из 46 пациентов, получающих комплексное лечение, была прогрессирующая стадия заболевания и у 10 (21,8%) - стационарная.

Индекс PASI в данной группе в среднем составил 27,1 ± 1,4.

Среди пациентов получающих ПУВА-терапию и препарат дрожжевой РНК у 80% заболевание протекало торпидно к антипсориатической терапии и в течение последнего времени у этих больных отмечались частые рецидивы от 2 до 6 раз в год. У 3 пациентов не было ремиссии в течение последних двух лет. У 6 больных - в течение года.

Группа сравнения включала 19 мужчин и 13 женщин в возрасте от 18 до 64 лет. Длительность заболевания варьировала от 1 года до 43 лет.

Среди пациентов получающих ПУВА-терапию у 18 - был распространенный вульгарный псориаз, у 10-экссудативный и у 4-артропатический. У 24 (75%) больных была прогрессирующая стадия заболевания и у 8 (25%)стационарная.

Индекс PASI в среднем составлял 26,1±1,7.

Нами была изучена активность ферментов пуринового метаболизма аденозиндезаминазы (АДА) и пуриннуклеозидфосфорилазы (ПНФ) в сыворотке крови и эритроцитах 60 больных распространенным псориазом и динамика изменения ее на фоне проведенной терапии.

С помощью спектрофотометрического метода нами было выявлено, что при всех клинических формах псориаза в прогрессирующей стадии заболевания в сыворотке крови больных псориазом в среднем отмечалось незначительное повышение активности фермента аденозиндезаминазы (АДА) (117,28±4,8 нмоль/мг.ч) по сравнению с контролем.

У больных псориазом в прогрессирующей стадии заболевания в сыворотке активность фермента пуриннуклеозидфосфорилазы (ПНФ) была снижена почти в два раза (49,26±2,1 нмоль/мг.ч) по сравнению с группой здоровых лиц (85,0±7,0 нмоль/мг.ч), (р<0,01).

Установлено, что у всех обследованных больных в прогрессирующей стадии не зависимо от формы заболевания в эритроцитах с высокой достоверностью (р<0,01), отмечалось двукратное увеличение активности ферментов АДА (159,61±4,5 нмоль/мг.ч) и ПНФ (342,01±7,1 нмоль/мг.ч) по сравнению с контролем.

Полученные данные свидетельствуют, о нарушении в транспорте предшественников нуклеиновых кислот у больных псориазом в эритроцитах и сыворотке крови.

Достоверно установлено повышение активности АДА и ПНФ в эритроцитах больных псориазом, являющихся главными переносчиками свободных предшественников нуклеиновых кислот в ткани и кожу.

Эпидермальный фактор роста (ЭФР) и фактор некроза опухоли - альфа (ФНО-а) определяли у 10 больных в прогрессирующей стадии заболевания и у 10 больных в стационарной стадии заболевания.

Нами впервые с помощью метода твердофазного иммуноферментного анализа была определена концентрация эпидермального фактора роста в коже и сыворотке крови больных распространенным псориазом, который, по мнению ведущих дерматологов (Шарапова Г.Я., Короткий Н.Г. 1993г, Самсонов В.А. 1997., Nanney L.B. 1986, Pietrzak А., 1997) является одним из факторов, влияющих на пролиферативную активность клеток.

Определена концентрация фактора некроза опухоли - альфа (ФНО-а) в коже больных распространенным псориазом в прогрессирующей и стационарной стадиях заболевания, который как известно, является провоспалительным цитокином и определяет возможность потенцирования дальнейшего иммунного ответа.

Установлено, что при прогрессирующей стадии заболевания в коже больных псориазом происходит увеличение концентрации ЭФР по сравнению с группой здоровых доноров и концентрацией этого показателя в стационарной стадии заболевания. (56,49±3,3 пкг/мг ткани) (р<0,01). При переходе в стационарную стадию заболевания концентрация ЭФР приближается к уровню контрольных значений ( 26,94±1,8 пкг/мг ткани ) (контроль-26,48 ±0,1 пкг/мг ткани) (р>0,05).

Учитывая полученные данные, молено сделать предположение об участии ЭФР в патогенезе псориаза и возможно о влиянии его на активность патологического процесса.

Концентрация ЭФР в сыворотке крови у больных распространенным псориазом в прогрессирующей стадии заболевания была повышена у 21(75%) больного, у всех этих пациентов отмечалось длительное течение заболевания (более 10 лет) и была установлена прямая корреляционная связь между показателем ЭФР в сыворотке крови и тяжестью течения заболевания, индексом PASI (г =0,67).

Установлено, что у больных с тяжелым поражением кожного покрова (PASI>30), концентрация ЭФР увеличивалась с высокой достоверностью (452,57±31,2пкг/мл) (р<0,01) (контроль-207±7,5пкг/мл).

Установленные изменения концентрации ЭФР в коже и сыворотке крови больных распространенным псориазом Moiyr использоваться как дополнительные диагностические критерии состояния активности патологического процесса при псориазе, для прогноза течения заболевания, а также послужить основой для разработки новых методов терапии направленных на коррекцию выявленных нарушений

Были изучены концентрации цитокинов: фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-а), интерлейкинов - ИЛ-2 и ИЛ-4 в сыворотке крови 28 больных распространенным псориазом в прогрессирующей стадии заболевания, с различной степенью тяжести (по индексу PASI), разным характером течения кожного процесса и длительностью заболевания от 1 года до 30 лет.

Нами впервые выявлены следующие факты, характеризующие клинико-иммуннологическое состояние псориаза.

При всех клинических формах псориаза в прогрессирующей стадии заболевания отмечалось повышение провоспалительного цитокина - фактора некроза опухоли - альфа (ФНО- а), а также повышение ИЛ-2 определяющего направление дифференцировки Т-хелперов в Т1 - хелперы. Концентрация ИЛ-4 у больных псориазом значительно колебалась в зависимости от давности заболевания, частоты обострений, а также площади поражения кожного покрова.

Анализируя индивидуальные показатели цитокинов в сыворотке крови больных псориазом мы установили следующее, что наиболее высокие показатели ФНО-а и ИЛ-2 у больных распространенным псориазом выявлены у лиц с длительным торпидным течением заболевания, экссудативным псориазом, а также большой площадью поражения кожного покрова - более 50% (PASI>30).

При сопоставлении полученных результатов с клиникой псориаза мы обнаружили, что у больных вульгарным и экссудативным псориазом с повышением показателя ФНО-а и снижением ИЛ-4 в сыворотке крови заболевание протекало тяжело, торпидно к антипсориатической терапии и в течение последнего времени у этих больных имели место частые рецидивы (2-4 раза в год). При незначительном повышении концентрации ФНО-а и повышении ИЛ-4 у больных вульгарным и экссудативным формами псориаза, несмотря на большую площадь поражения кожного покрова, процесс отличался благоприятным клиническим течением.

Нами разработан комплексный метод лечения больных включающий ПУВА-терапию и препарат дрожжевой РНК, представляющий собой комплекс моно- и олигонуклеотидов, который регулирует обмен нуклеотидов в тканях, обладает мембраностабилизирующим действием и является иммуномодулятором. Определена его эффективность по сравнению с ПУВА-терапией с традиционным лечением.

Для определения эффективности комплексного лечения больные были разделены на две равноценные группы, не различающиеся по возрасту, полу, длительности и тяжести заболевания.

В первую группу вошли 46 пациентов, получающие комплексное лечение, включающее ПУВА-терапию и препарат дрожжевой РНК (энкад). Во вторую группу (группа сравнения) вошли 32 пациента получающие ПУВА-терапию с традиционным лечением.

Препарат дрожжевой РНК (энкад) назначался согласно инструкции, в виде 3,5% раствора по 3 мл 2 раза в сутки внутримышечно в течение 15 дней, на курс 30 инъекций.

В результате проведенной терапии было установлено, что при комплексном лечении ПУВА-терапией с препаратом дрожжевой РНК (энкад) клиническое выздоровление было достигнуто у 35 из 46 больных, значительное улучшение у 9 больных, улучшение - у 2 больных . В ipynne сравнения среди 32 больных клиническое выздоровление было достигнуто у 24 больных, значительное улучшение у - 7, улучшение у 1 больного.

При комплексном лечении ПУВА-терапии и препаратом дрожжевой РНК понадобилось от 18 до 26 процедур ПУВА-терапии, в среднем 18,4±11,8, при суммарной дозе облучения 104,6±1,8 Дж/см2. Сроки лечения составили 4,6±0,5 недель.

В группе сравнения, получающей ПУВА-терапию, среднее количество процедур составило 22,5±2,1, при суммарной дозе облучения 139,4±8,6Дж/см2, сроки лечения составили 5,4±0,5 недель.(р<0,05).

Были прослежены отдаленные результаты терапии больных псориазом.

После комплексного лечения ПУВА-терапией и препаратом энкад сроки клинической ремиссии увеличились в среднем на 2,5 месяца (р<0,05).

Из 46 больных получающих комплексное лечение ПУВА-терапией и препаратом энкад 27 больных вновь поступили в клинику по поводу обострения дерматоза. У большинства 16 (59,3%) из них отмечалось более легкое клиническое течение кожного процесса, характеризующееся немногочисленностью высыпаний, отсутствием склонности к распространенности, незначительной инфильтрацией очагов, у 5 (18,5%) больных отсутствием экссудативного компонента.

Изучено влияние комплексного лечения на активность ферментов пуринового обмена. После комплексного лечения больных псориазом включающего ПУВА-терапию и препарат дрожжевой РНК (энкад) в сыворотке крови отмечалась нормализация активности фермента аденозиндезаминазы (АДА) (98,29±6,6нмоль/мг.ч.), при 98,0±10 в норме, концентрация пуриннуклеозидфосфорилазы (ПНФ) незначительно увеличивалась(68,15±3,4нмоль/мг.ч) в результате лечения, но не достигала уровня нормальных величин (85,0±7,0нмоль/мг.ч). После традиционного лечения в сыворотке крови активность АДА незначительно снижалась по сравнению с данными до лечения, но не достигала нормальных значений, а активность ПНФ снижалась более чем в два раза по сравнению с контролем.(39,71±1,9 нмоль/мг.ч.Хр<0,01). В эритроцитах после комплексного лечения ПУВА-терапией и препаратом энкад отмечено снижение активности ферментов пуринового метаболизма АДА и ПНФ (114,14±4,Знмоль/мг.ч. и 155,8±6,2нмоль/мг.ч.) (р<0,01), по сравнению с показателями до лечения (159,61±4,5 и 342,01±7,1 соответственно). При этом после традиционной терапии активность АДА имела лишь незначительную тенденцию к снижению (145,74±6нмоль/мг.ч.),(Контроль-91,0±8нмоль/мг.ч). Активность ПНФ незначительно снижалась(284,55±11,4нмоль/мг.ч.) (р>0,05) по сравнению с показателями до лечения и оставалась по прежнему выше уровня контрольной группы (152,0±12,0нмоль/мг.ч.), а также была выше в 1,8 раза по сравнению с группой после комплексного лечения ПУВА-терапией и препаратом дрожжевой РНК (энкад).

Возможно, комплексный метод, включающий ПУВА-терапию и препарат дрожжевой РЖ (энкад) позволяет нормализовать пул предшественников нуклеиновых кислот, о чем свидетельствует нормализация активности ферментов АДА и ПНФ в эритроцитах, являющихся транспортной системой переноса свободных предшественников нуклеиновых кислот.

Уровень фактора некроза опухоли - альфа (ФНО-а) снижался и достигал нормальных значений у 50% больных, у остальных наблюдалась тенденция к его снижению.

Концентрации интерлейкинов ИЛ-2 и ИЛ-4 при торпидном течении заболевания имели тенденцию к нормализации, но не достигали уровня контрольных значений.

После комплексного лечения ПУВА-терапией и препаратом дрожжевой РНК (энкад) отмечалась положительная динамика в изменении цитокинов ФНО-а, ИЛ-2 и ИЛ-4 в сыворотке крови.

Таким образом, преимуществом комплексного метода лечения ПУВА-терапией с препаратом энкад явилось укорочение сроков лечения на 14,9%, количества процедур ПУВА-терапии и суммарной дозы облучения на 21,3%.

Существенный момент комплексной терапии с препаратом энкад - снижение активности ферментов нуклеинового обмена в эритроцитах, предшественников нуклеиновых кислот, играющих важную патогенетическую роль при псориазе, а также тенденция к нормализации цитокинов у больных с торпидными плохо поддающимися терапии формами заболевания.

Представленный материал позволяет сделать вывод, что на современном этапе развития науки, когда вскрыты далеко не все механизмы формирования псориатического процесса возможность изучения цитокиновой сети регуляции откроет новые перспективы в изучении патогенеза данного заболевания и позволит найти новые подходы к лечению этого дерматоза.