Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Применение гемолазеротерапии в комплексном лечении распространенного псориаза

На правах рукописи

Шахова Анна Сергеевна

ПРИМЕНЕНИЕ ГЕМОЛАЗЕРОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПСОРИАЗА

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

31 ЯН8 /013

Москва - 2013

005048844

005048844

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители:

Заведующий кафедрой физиотерапии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России,

доктор медицинских наук, профессор Куликов Александр Геннадьевич

Заведующая лабораторией физико-химических и генетических проблем дерматологии Центра теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН

доктор медицинских наук, профессор Корсунская Ирина Марковна

Официальные оппоненты:

Заведующая отделом физиотерапии ФГБУ «РНЦМР и К» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор

Кончугова Татьяна Венедиктовна

Врач дерматолог отделения дермато-косметологии ОАО «Институт пластической хирургии и косметологии»

г. Москвы, доктор медицинских наук Васильева Екатерина Станиславовна

Ведущая организация:

ГБУЗ Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Защита состоится «28» февраля 2013 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Адрес: 121069, г. Москва, Борисоглебский переулок, д.9

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 121069, г. Москва, Борисоглебский переулок,

д.9

Автореферат разослан « »_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор Фролков Валерий Константинович

2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Одной из актуальных проблем восстановительной медицины является разработка перспективных немедикаментозных технологий, оказывающих нормализующее влияние на работу органов и систем человека, активирующих функциональные резервы организма, повышая тем самым его саногенетиче-ские возможности, работоспособность и качество жизни (Разумов А.Н., 2006; Боб-ровницкий И.П., 2008-2010). Особенно показаны методы физиотерапии в случаях резистентности или непереносимости лекарственных препаратов, торпидного течения патологического процесса, что нередко встречается в дерматологической практике, например, при псориазе.

Псориаз является распространенной кожной патологией, существенно снижающей работоспособность и качество жизни пациентов, часто приводящей к шшалидизации (Потекаев H.H., 2008; Кубанова A.A., 2011). Помимо выраженных клинических проявлений у больных отмечаются нарушения различных видов обмена (Молочков, 2007; Васильев А.Г.,2011), активности ферментативных и энергетических реакций, расстройства микрогемодинамики (Кушлинский Н.Е., 2008), усиление прооксидантных процессов (Грашин P.A., 2007).

Ведущим фактором в развитии псориатического процесса считают системные нарушения, определяющие не только тяжесть поражения кожного покрова, но и сопутствующую полиорганную патологию. Недостаточная эффективность лекарственной терапии, частые рецидивы заболевания диктуют необходимость дальнейших поисков в этом направлении. Разработка методов, способствующих повышению качества терапии псориаза, имеет важное социальное значение, так как большинство пациентов - молодые люди трудоспособного возраста.

Лечение псориаза обычно включает противовоспалительную и симптоматическую терапию, средства, направленные на подавление пролиферации и дифференци-ровки кератиноцитов (Кубанова A.A., 2011; Hirano S.A., 2010). Учитывая отрицательное побочное действие на организм ряда медикаментозных средств, перспективна разработка физических методов лечения больных псориазом. В настоящее время основным способом терапии этого заболевания является сочетанное воздействие ультрафиолетового излучения длиной волны 315-400 нм (УФА) и фотосенсибилизаторов - фотохимиотерапия (ФХТ или ПУВА-терапия) (Владимиров В.В., 2005; Волков И.А., 2010). Однако данный метод имеет определенные нежелательные побочные эффекты

з

(Олисова О.Ю., 2011; Park H.S., 2003), что ограничивает его широкое использование и заставляет искать новые эффективные способы лечения псориаза.

В настоящее время в лечебную практику активно внедряется низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ). Одной из наиболее эффективных методик лазеротерапии является внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК), обладающее выраженным противовоспалительным, дезинтоксикационным и анальгезирующим действием, способствующее улучшению микроциркуляции, нормализации энергетического метаболизма клеток, коррекции нарушений иммунного звена (Мизерницкий Ю.Л., 2009), стимулирующее репаративные процессы, снижающее активность перекисного окисления ли-пидов.

В литературе имеются единичные сведения об эффективности НИЛИ при различных дерматозах (Иванов О.Л., 2005), однако до сих пор не проводилось изучение механизмов влияния этого метода на отдельные звенья патогенеза псориаза, сравнение эффективности ПУВА-терапии и процедур ВЛОК при разных стадиях и формах псориаза, анализ возможности комбинирования этих методов в лечении данного заболевания. Представлялась важной разработка эффективных комплексов восстановительного лечения больных псориазом с применением лазеротерапии, выбор оптимальных параметров воздействия, определение дифференцированных показаний в зависимости от клинических особенностей заболевания. Все это определило цель и задачи настоящей работы.

Целью исследования является научное обоснование возможности применения внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных псориазом, изучение характера и степени влияния этого метода на имеющиеся клинико-лабораторные и функциональные нарушения.

Задачи исследования.

1. Путем проведения комплексного обследования дать оценку клинико-лабораторных и функциональных нарушений у больных распространенным псориазом до начала лечения.

2. Изучить влияние внутривенного лазерного облучения крови и его комбинации с ПУВА-терапией на динамику клинических проявлений псориаза и качество жизни у больных экссудативной и вульгарной формами распространенного псориаза.

3. Оценить характер и степень влияния внутривенного лазерного облучения крови, в том числе в комбинации с ПУВА-терапией, на нарушенные биохимические показате-

4

ли, уровень сывороточных цитокинов, баланс процессов свободнорадикального окисления липидов.

4. На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения провести сравнение эффективности гемолазеротерапии и ПУВА-терапии, а также их комбинации, разработать дифференцированные подходы к их назначению.

Научная новизна:

- впервые доказана целесообразность и эффективность использования внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении псориаза, его влияние на основные звенья патогенеза данного дерматоза, что подтверждается не только регрессом у пациентов основных клинических проявлений заболевания, но и положительной динамикой нарушенных показателей липидного обмена, иммунного звена, процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности;

- дано научное обоснование дифференцированного назначения ВЛОК и его комбинации с ПУВА-терапией, с учетом особенностей клинических проявлений заболевания;

- изложены факты, свидетельствующие о преимуществе применения комбинированного лечения: а) более высокая клиническая эффективность (91,1%), по сравнению с изолированным использованием процедур ВЛОК (58,8%) и ПУВА-терапии (66,6%); б) существенно более длительное сохранение достигнутых положительных результатов на протяжении года в группах, получивших комбинированное лечение по сравнению с изолированным применением ФХТ и ВЛОК;

- проведена модернизация алгоритма физиотерапевтического лечения больных псориазом, обеспечивающая получение высоких результатов в более ранние сроки.

Практическая значимость работы.

1. Предложен в практику новый метод лечения псориаза с применением внутривенного лазерного облучения крови, а также комбинация ВЛОК и ПУВА-терапии, что позволило повысить эффективность стандартной терапии, способствуя более быстрому регрессу клинических проявлений заболевания наряду с позитивным влиянием на деятельность систем, обеспечивающих поддержание гомеостаза.

2. Применение гемолазеротерапии в лечебном комплексе у больных псориазом открывает новые возможности для детей, лиц старших возрастных групп, соматически отягощенных пациентов, которым противопоказано ультрафиолетовое воздействие и, в частности, ФХТ.

3. Использование разработанного комплексного метода позволяет существенно сократить сроки госпитализации, а также уменьшить суммарную курсовую дозу ультрафиолетового облучения, что в свою очередь, способствует снижению частоты возникновения отрицательных побочных эффектов ПУВА-терапии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Включение в лечебный комплекс гемолазеротерапии ускоряет регресс клинических проявлений - эритемы, шелушения, зуда. Выявлено преимущество лазеротерапии при использовании ее в фазе островоспалительного процесса, особенно при экссудативной форме заболевания.

2. Под влиянием гемолазеротерапии улучшаются биохимические показатели крови, возрастает активность антиоксидантных ферментов, наблюдаются позитивные изменения показателей цитокинового профиля, ускоряется регресс воспалительной реакции в дерме.

3. Применение внутривенного лазерного облучения крови позволяет существенно повышает клиническую эффективность проводимого лечения, удлиняет ср°ки ремиссии, способствует сокращению продолжительности курса ПУВА-терапии, что снижает возможный риск возникновения отрицательных побочных эффектов.

Вклад автора ь проведенное исследование.

Автором была предложена основная идея исследования, выполнен анализ научной литературы, организована и проведена работа на всех этапах исследования: при формулировании цели и задач, разработке алгоритма физиотерапевтического воздействия, обследовании и лечении пациентов, обработке статистического материала, анализе и интерпретации полученных данных, а также при подготовке материалов к публикациям по теме диссертации.

Внедрение результатов исследования в практику.

Основные результаты внедрены в практику работы физиотерапевтического отделения ГБУЗ «ГКБ №14 им. В.Г. Короленко» ДЗ города Москвы.

Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре физиотерапии и медицинской реабилитации ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.

Получен патент на изобретение РФ «Способ лазерного лечения различных форм псориаза» №2393896 1Ш опубликовано 10.07.10 Бюл.№19.

в

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на конференциях: «Мир людей с ограниченными возможностями» (Москва, 2009), «Здоровье столицы» (Москва, 2010), «Инновационные технологии фототерапии в физиотерапии и восстановительной медицине» (Санкт-Петербург, 2011), «I Московский форум Дерматовенерология и косметология. Синтез науки и практики» (Москва 2011), «Мир шодей с инвалидностью» (Москва, 2011).

Работа прошла апробацию 17 мая 2012 г. на совместной научной конференции кафедры физиотерапии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, отдела физиотерапии ФГБУ «РНЦМР и К» Минздравсоцразвития России и сотрудников специализированной клинической больницы восстановительного лечения ДЗ города Москвы.

Публикации.

По материалам исследования опубликовано 11 печатных работ, из них в научных рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК - 4 статьи.

Подготовлено учебное пособие: «Применение гемолазеротерапии в комплексном лечении распространенного псориаза». Зарегистрирован патент РФ на изобретение «Способ лазерного лечения различных форм псориаза» № 2393896 Ки.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 152 страницах компьютерного текста, состоит из введения, списка сокращений, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2-х глав, содержащих результаты собственных исследований (иллюстрированы 45 рисунками и 25 таблицами), заключения, выводов, практических рекомендаций, а также списка литературы (193 источника отечественной и 81 источник зарубежной литературы).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

В настоящей работе изучено воздействие внутривенного лазерного излучения длиной волны 0,63 мкм и ПУВА-терапии (0,32-0,40 мкм) на динамику клинико-лабораторных и функциональных показателей у больных распространенным псориазом, как в изолированном виде, так и с учетом их комбинации.

Материально-техническое обеспечение.

Аппарат терапевтический лазерный полупроводниковый непрерывного излучения с цифровой индикацией мощности лазерного излучения АТЛПИЦ-01 «Мулат»

7

(ООО «Техника», г. Москва, per. № 29/06091098/0232-00), ультрафиолетовая кабина «ПУФА-36» (Россия) или ультрафиолетовая кабина UV7002K «Waldmami» (Германия, per. №ФСЗ 2008/02351).

Материал и методы исследования.

На базе физиотерапевтического отделения ГБУЗ ГКБ №14 им. В.Г. Короленко с 2007 по 2011 гг. проведено обследование 104 больных распространенным псориазом в возрасте 40,6±4,5 лет, большинство из которых (75,9%) составляли мужчины. У значительной части больных дерматоз возник в юношеском возрасте, а у 1/3 трети дебют заболевания отмечен после 40 лет. Из сопутствующей патологии преобладали нарушения со стороны сердечнососудистой (47,1%) и эндокринной (45,2%) систем, что свидетельствует о возможной предрасположенности больных псориазом к этим патологиям. Обращает на себя внимание большая частота встречаемости у пациентов (49,0% случаев) астеноневротических расстройств, депрессивных состояний, раздражительности, снижения работоспособности, что совпадает с данными других авторов (Fortune D.G.,2002; Белугина 0.с.,2009). У большинства обследованных лиц (66,3%) период ремиссии обычно составлял менее 12 месяцев.

Методы исследования.

1. Клиническое обследование включало сбор жалоб и анамнеза заболевания, данных об эффективности ранее проводимой терапии, продолжительности ремиссии. У обследованных лиц оценивали наличие специфических высыпаний, их цвет, границы, консистенцию, выраженность шелушения на поверхности элементов; локализацию высыпаний; тенденцию к появлению свежих папул и их слиянию в крупные бляшки, наличие классической триады признаков (феномен стеаринового пятна, феномен псо-риатической пленки, феномен кровяной росы).

Оценку тяжести заболевания и эффективности проведенной терапии осуществляли путем определения Индекса распространенности и тяжести псориаза - PASI (Psoriasis Area and Severity Index) (Fredriksson J., Petterson T.V., 1978).

Изучение качества жизни пациентов проводили с помощью Дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) - специального анамнестического анкетного вопросника, оценивающего степень негативного влияния кожного заболевания на разные аспекты жизнедеятельности больного в данный отрезок времени и характеризующего качество его жизни.

8

2. Клинические и биохимические исследования крови. Определяли содержание в сыворотке крови общего белка, глюкозы, уровня общего билирубина, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, АлАТ и АсАТ, гаммаглутамилтрансферазы (ГГТ), щелочной фосфатазы. Изучение липидного спектра сыворотки крови включало определение уровня общего холестерина, линопротеидов высокой плотности, липопротеи-дов очень низкой плотности, триппщеридов, расчет коэффициента атерогенности.

3. Определение показателей свободнорадикального окисления. Исследование проводилось в лаборатории Центра теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН (зав. лабораторией - д.м.н. И.М. Корсунская). Методом спектрофото-метрии определяли ферменты антиоксидантной системы: Си-, Хп-супероксндднсмутаза, каталаза, глутатионпероксидаза, редоксзависимые белки (глу-таредоксин и тиоредоксин). Об интенсивности перекисного окисления липидов в плазме крови больных псориазом судили по уровню малонового диальдегида.

4. Изучение показателей иммунитета. Исследование уровня цитокинов осуществлялось в лаборатории ГБУЗ «ГКБ №14 им Короленко» (заведующая лабораторией - д.м.н. Н.И. Сюч). Определяли содержание провоспалительных (1Ь-15,ТЫР-а) и противовоспалительных (1Ь-10, 1Ь-13) цитокинов в сыворотке периферической крови с помощью метода твердофазного иммуноферментного анализа.

5. Проведение термографических исследований осуществляли с помощью современного компьютерного тепловизора-термографа «ИРТИС-2000МЕ» (Россия), имеющего спектральный диапазон 3-5 мкм и обладающего чувствительностью до 0,02 С0.

Эффективность проводимого лечения оценивали по степени купирования псо-риатических высыпаний (индексы РАБ1 и ДИКЖ), зуда кожных покровов, динамике основных лабораторных и функциональных показателей по следующим критериям: «выраженное улучшение», «улучшение», «незначительное улучшение», «без динамики». Результат оценивался как «выраженное улучшение» в случае существенного уменьшения клинических проявлений псориаза (снижение индекса РАБ1 на 75% и более, уровня зуда на 70% и более), улучшения самочувствия и работоспособности больных (снижение ДИКЖ на 20 баллов и более), положительной динамики лабораторных или инструментальных показателей.

Если положительная динамика клинических проявлений псориаза (снижение РА81 на 40-74% и уменьшение зуда на 30-69%), улучшение работоспособности

9

больных (уменьшение ДИКЖ на 10-19 баллов), а также динамика лабораторных или инструментальных показателей была менее выраженной или по небольшому числу показателей не проявлялась, результат лечения оценивался как «улучшение». При незначительной положительной динамике клинических проявлений и сохранении инфильтрации, умеренного шелушения на поверхности элементов (индекс PASI снизился менее чем на 40%; интенсивность зуда - менее чем на 30%; уменьшение ДИКЖ составило менее 10 баллов), а также сохранении большинства результатов лабораторных и инструментальных исследований на прежнем уровне - результат оценивался как «незначительное улучшение».

Все полученные результаты были обработаны с помощью программы «Microsoft Office Exel 2007» и пакета прикладных статистических программ для медико-биологических исследований STATISTICA 6,0/W RUS. Использовали методы оценки вероятностного распределения показателей и их свойства, методы параметрической статистики (критерий достоверности Стьюдента-Фишера (t)). Проводился корреляционный анализ изучаемых показателей (линейная корреляция). Непараметрические данные рассчитывались по критерию Вилкоксона и Манна-Уитни. Различия считались статистически достоверными при р<0,05.

Методы лечения.

Физиотерапию назначали на фоне базисной медикаментозной терапии, включающей дезинтоксикационные, антигистаминные и гипосенсибилизирутощие средства, гепатопротекторы (обязательно при ПУВА-терапии), наружно - 2% салициловую мазь. В зависимости от получаемого лечения пациенты были разделены на 3 группы:

I группа получала базисное медикаментозное лечение и ПУВА-терапию. За начальную дозу УФА брали 70% от минимальной эритемной дозы (в среднем 0,75 Дж/см2). Далее разовую дозу УФА увеличивали через процедуру на 1/2 биодозы (в среднем на 0,5 Дж/см2), до максимального значения 6,0 Дж/см2. Курсовая доза облучения составляла 38-40 Дж/см2. Продолжительность курса - 14-15 процедур (3 процедуры в неделю).

II группа получала базисное лечение и процедуры BJIOK, но без использования ПУВА-терапии. ВЛОК проводили в непрерывном режиме, длина волны - 0,63 мкм, мощность излучения - 2 мВт, экспозиция - 20-30 мин, через день (3 раза в неделю), 10-12 процедур на курс. Общая доза облучения - 24-36 Дж.

Ш группа получала базисную терапию, а также процедуры ПУВА-терапии в

10

комбинации с ВЛОК. Процедуры ВЛОК и ПУВА-терапии проводили чередуя через день в режиме 3+3 в неделю аналогично вышеуказанным схемам.

Результаты исследований и их обсуждение.

Анализ результатов проведенного лечения в каждой из изучаемых групп показал хорошую переносимость примененных методов физической терапии и положительную динамику симптомов заболевания. При этом выявились как общие закономерности, так и определенные различия в характере и степени влияния применяемых методик фототерапии на имеющиеся нарушения.

При поступлении пациенты предъявляли жалобы на наличие высыпаний, нередко сопровождающихся зудом. У всех больных заболевание находилось в стационарной стадии или стадии затихающего обострения кожного процесса. В зависимости от клинической формы дерматоза (65 человек - вульгарный псориаз (ВП), 39 -экссудативный (ЭП)), пациенты были пропорционально распределены по изучаемым группам.

Диагноз псориаза подтверждался характерными высыпаниями на коже. Ведущими клиническими проявлениями являлись эритема, шелушение, инфильтрация и зуд. В зависимости от формы заболевания превалировали различные клинические симптомы. Так, у больных ВП основным признаком являлась инфильтрация кожи и шелушение в очагах поражения. В целом, сумма выраженности симптомов при этой форме составляла 7,7±0,2 балла, а площадь поражения занимала от 30 до 69% кожного покрова. У пациентов с ЭП ведущими симптомами оказались эритема, шелушение и зуд, что связано с наличием более выраженного воспалительного компонента по сравнению с больными ВП. При этом средние значения показателя клинических проявлений составили 9,1±0,4 балла, что достоверно выше (р<0,05), чем при ВП, хотя патологическим процессом было охвачено лишь от 30 до 49% кожи больных. Объективная оценка тяжести заболевания с помощью индекса РАБ1, показала, что при обеих формах псориаза его исходные значения статистически не различались (ВП -30,2±0,9 балла; ЭП - 29,7±1,8 балла) и соответствовали в большинстве случаев средней степени тяжести заболевания.

К концу лечения достоверная (р<0,05) положительная динамика одного из важнейших симптомов - инфильтрации, наблюдалась во всех 3-х группах пациентов, однако наиболее выраженный регресс (с 2,83±0,17 до 0,92±0,11 баллов) отмечен в III группе, получавшей ВЛОК и ПУВА-терапию. Оценка динамики данного признака с

11

учетом клинической формы заболевания, показала, что степень влияния гемолазеро-терапии на этот симптом среди пациентов II группы с ВП была менее выражена, уже со 2-й недели терапии достоверно уступая результатам, полученным в I и III группах. В то же время, комбинированное применение методов физиотерапии имело достоверное преимущество по влиянию на регресс инфильтрации при ВП (с 2,91±0,17 до 0,79±0,05 баллов) по сравнению с ФХТ (с 2,79±0,19 до 1,12±0,07 баллов). У больных с ЭП к концу лечения статистически значимые изменения отмечались лишь во II и III группах, получивших BJIOK, при этом результаты комбинированного воздействия имели преимущество перед изолированной гемолазеротерапией.

Что касается эритемы, то положительная динамика отмечена у всех пациентов. При этом результаты в I и II группах, статистически не различались, достоверно уступая III группе (снижение среднего значения показателя с 2,69±0,16 до 0,64±0,04 баллов; р<0,05). Купирование эритемы у больных ВП совпадало с характером изменений этого показателя по группам в целом, отличия наблюдались лишь у пациентов с ЭП. Так степень выраженности позитивных изменений при ЭП была максимальной при комбинированном физиотерапевтическом лечении, далее следовали пациенты, получавшие процедуры BJIOK. Минимальные положительные сдвиги были выявлены после курса ПУВА-терапии.

Анализ динамики индекса PASI, как интегрального клинического показателя, отмечал некоторые преимущества ФХТ по сравнению с BJIOK, в то время как максимальные положительные изменения были установлены в группе, получившей комбинированное лечение (таблица. 1).

Таблица 1.

Динамика индекса РАБ! на фоне проведенного лечения (в баллах)._

группы Вульгарный псориаз Экссудативный псориаз Среднее значение индекса PASI по группе

ДО лечения после лечения до лечения после лечения ДО лечения после лечения

I 30,7±2,5 6,2±0,5* pl-2 27,3±3,3 9,1±1,1* 29,6±2,4 7,1±0,6* pt-2

II 29,6±2,1 11,1±0,8* 31,8±2,9 8,6±0,8* 30,5±1,8 10Д±0,6*

III 30,4±2,4 3,8±0,3* p2-3;pl-3 28,8±2,9 4,3±0,4* p2-3;pl-3 29,8±1,7 4,0±0,2* p2-3;pl-3

Примечание: * - достоверные различия (р<0,05) при сравнении с соответствующими показателями до лечения; pi_2 - р<0,05 при сравнении результатов I и II групп; p2-_i -р<0,05 при сравнении результатов II и III групп; р!_3 - р<0,05 при сравнении результатов I и III групп.

Сопоставив динамику индекса PASI в зависимости от клинической формы заболевания, удалось выявить интересный факт. Он заключался в том, что преимущество ПУВА-терапии по сравнению с БЛОК проявлялось лишь у пациентов с вульгарной формой псориаза (снижение PASI до 6,2±0,5 баллов и до 11,1±0,8 баллов соответственно), тогда как при ЭП позитивное влияние обоих методов было практически одинаковым.

Схожесть динамики индекса PASI в I и II группах, возможно, обусловлена тем, что при более тяжелой (экссудативной) форме заболевания за указанный период лечения в стационаре эффект ПУВА-терапии не успевает реализоваться полностью, и требует продолжения лечения в амбулаторных условиях.

Значительные изменения, касающиеся преимущественно липидного обмена и уровня активности индикаторных ферментов, удалось выявить при изучении биохимических показателей крови. У большинства обследованных лиц, независимо от формы псориаза, отмечалось достоверное повышение содержания индикаторных ферментов (АсАТ - на 22,7%; АлАТ - на 40,4%; ГТТ - на 16,7%), а также увеличение уровня ТРГ - у 29,8% больных. Что касается изменения уровня ОХ, то наибольшие значения этого показателя отмечались среди больных с ЭП (увеличение на 23,1%; р<0,05). Вместе с тем, на фоне возрастания у больных псориазом содержания атерогенной фракции ОХ - ЛПОНП (при ВП - на 79,4%; при ЭП - на 147,1%; р<0,05), отмечено достоверное (р<0,05) снижение (до 1,04±0,02 ммоль/л) по сравнению со здоровыми лицами показателей антиатерогенной фракции ОХ - ЛПВП. Величина показателя ЛПНП в целом по всей группе больных статистически не отличалась от нормальных значений, тогда как при ЭП наблюдалось его увеличение на 25,7% по сравнению с нормальными показателями и на 23,0% относительно больных ВП (р<0,05).

Нарушение соотношения фракций ОХ способствовало увеличению КА у обследованных в 1,4 раза (р<0,05) по сравнению со здоровыми лицами (ВП - на 29,4%; ЭП - на 75,5%). Обращает внимание, что в случае ЭП практически все рассматриваемые показатели достоверно (р<0,05) превышают аналогичные значения при ВП, что позволяет предположить наличие у этих пациентов существенных нарушений обмена веществ, утяжеляющих течение псориаза.

Изучение динамики биохимических показателей крови позволило установить, что после окончания лечения среди пациентов II и III групп, получивших ВЛОК, про-

13

изошло достоверное положительное изменение уровня ТРГ, ОХ, ЛПОНП, КА, уровня индикаторных ферментов, тогда как среди лиц, получавших только ФХТ, статистически значимых изменений отмечено не было.

Анализ уровня цитокинов (таблица 2) показал, что у 55,8% больных до начала лечения отмечалось повышение содержания в сыворотке крови провоспалительных (ЮТ-а - в 3 раза, 1Ь-15 - в 1,6 раза) и снижение (у 62,4%) концентрации противовоспалительных цитокинов (1Ь-10; П^-13 - в 1,5 раза).

Степень нарушений цитокинового баланса напрямую зависела от распространенности и выраженности кожного процесса. Это подтверждалось наличием прямой коррелятивной связи величины индекса РА81 с уровнем содержания ТЫР-а (г=0,46; р<0,05) и обратной зависимости с концентрацией 1Ь-13 (г = -0,51; р<0,05).

Таблица 2.

Динамика уровня цитокинов в сыворотке крови больных псориазом под влиянием лечения.

Показатели (пг/мл) Здоровые лица (п=17) I группа (п=15) II группа (п=18) III группа (п=19)

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

Интерлейкин -10(IL-10) 5,31± 0,42 3,64± 0,33 4,22± 0,37 2,83± 0,23 5,44± 0,45* 3,24± 0,26 6,11± 0,48* р1"3

Интерлейкин-13 (IL-13) 8,23± 0,65 4,72± 0,42 6,91± 0,62* 4,90± 0,39 7,12± 0,64* 4,54± 0,36 8,31± 0,66*

Интерлейкин -15 (IL-15) 9,21± 0,73 18,82± 1,69 14,73± 1,18 19,33± 1,74 16,42± 1,48 21,16± 1,69 9,73± 0,87* pl-3;2-3

Фактор некроза опухоли (TNF-&) 2,23± 0,18 12,48± 1,12 4,45± 0,37* р1"2 11,16± 0,89 7,22± 0,45* 11,96± 0,96 2,86± 0,24* pl-3;2-3

Примечание: * - достоверные различия (р<0,05) при сравнении с соответствующими показателями до лечения; р i .2 - при сравнении результатов I и II групп (р<0,05); р2-з -при сравнении результатов II и III групп (р<0,05); pi-з - при сравнении результатов I и III групп (р<0,05).

Различной оказалась степень влияния проведенного лечения на показатели ин-терлейкинов. Наиболее значимое снижение провоспалительных интерлейкинов отмечено в III группе, тогда при назначении только ПУВА-терапии или только ВЛОК достоверного уменьшения уровня IL-15 не установлено. В то же время уровень TNF-ct

более значимо регрессировал при использовании ФХТ. Что касается динамики

14

противовоспалительных цитокинов, то установлено определенное преимущество гемолазеротерапии и особенно комбинированного лечения, по сравнению с ПУВА-терапией.

Рассматривая псориаз, как заболевание, связанное со снижением функций ряда адаптивных систем организма, нами проведено изучение исходной активности процессов свободнорадикального окисления и определение степени влияния изучаемых методов фототерапии на баланс системы ПОЛ/АОС (таблица 3). Анализ результатов показал, что в 73,4% случаев отмечалось снижение активности ферментов АОС (СОД - на 36,2%, каталазы - на 34,1%, ГЛП - на 35,8%). У 50,8% больных выявлено уменьшение активности глутаредоксина и тиоредоксина. Одновременно у 64,1% пациентов в сыворотке крови наблюдалось возрастание в 1,5 раза по сравнению со здоровыми лицами показателя МДА.

Таблица 3.

Динамика показателей ПОЛ и АОС в сыворотке крови больных псориазом под влиянием проведенного лечения.

Показатели Здоровые лица (п=13) I группа ПУВА (п=18) II группа БЛОК (п=24) III группа ВЛОК+ПУВА (п=22)

до лечения после лечения ДО лечения после лечения ДО лечения после лечения

МДА, мкмоль/л 3,21± 0,35 4,79± 0,43 4,91± 0,44 5,23± 0,43 3,75± 0,30* pl-2 4,96± 0,44 3,47± 0,28* Р1-3

Cu-,Zn-супероксиддисму-таза ед/г-НЬ 192,4± 21,2 119,3± 10,7 129,7 ± 11,7 123,4± 9,9 180,1 ± 14,4* 125,7 ±10,1 176,4 ±14,1*

Катал аза мкмоль/минт-НЬ 22,2± 2,4 15,0± 1,4 15,3± 1,5 14,4± 1,2 21,2± 1,7* 13,7± 1,1 20,6± 1,6*

Глутатионперок- сидаза мкмоль/минт-НЬ 18,7± 2,06 10,7± 0,9 11,4± 1,1 9,8± 0,8 17,9± 1,4* pl-2 10,1± 0,8 16,3± 1,3* р]-3

Глутаредоксин мкмоль/минт-НЬ 34,6± 3,8 20,1± 1,8 21,7± 1,9 20,4± 1,6 31,3± 2,5* pl-2 19,5± 1,6 30,2± 2,4*

Тиоредоксин мкмоль/минт-НЬ 28,4± 3,1 27,0± 2,4 27,6± 2,5 26,6± 2,1 28,2± 2,3 27,4± 2,2 27,9± 2,2

Примечание: * - достоверные различия (р<0,05) при сравнении с соответствующими показателями до лечения; ри - (р<0,05) при сравнении результатов I и II групп; pi-з -(р<0,05) при сравнении результатов I и III групп.

Установлена позитивная роль гемолазеротерапии (II и III группы больных) в коррекции указанных нарушений, что проявлялось мягкой стимуляцией системы антирадикальной защиты: умеренное увеличение СОД на 31,2% и на 28,7% соответственно, каталазы на 32,1% и на 32,5% соответственно, а также существенной положительной динамики ГЛП и глутаредоксина, тогда как в I группе статистически значимых изменений исследуемых показателей не отмечалось. Процедуры ВЛОК, в том числе в комбинации с ФХТ, достоверно снижают средние значения показателя МДА. Аналогичных изменений среди больных, получивших только ПУВА-терапию, отмечено не было.

Следовательно, по степени коррекции нарушений процессов свободнорадикального окисления у больных псориазом ВЛОК доказало свою эффективность наряду с традиционной ФХТ. Это касалось как нарушенных показателей ПОЛ, так и сниженных показателей антирадикальной защиты. Следует отметить, что на изначально неизмененные значения ПОЛ и АОС гемолазеротерапия существенного влияния не оказывала.

Оценка данных термографических исследований, проведенных до лечения, установила наличие характерных изменений, степень выраженности которых была значительнее в случае ЭП (повышение температуры кожных покровов в местах высыпаний в среднем на 1,99±0,12°С) по сравнению с ВП, видимо, вследствие большей интенсивности воспалительного процесса. В то же время, у лиц с длительным дерматологическим анамнезом, короткими периодами ремиссии и отягощенных сопутствующей патологией, изменения на термограмме носили более выраженный характер, в т.ч. выходили за пределы видимых поражений. В некоторых случаях отмечались очаги локальной гипотермии кожи в проекции псориатических высыпаний, что опосредованно свидетельствует о системном расстройстве микроциркуляции в результате прогрессирования заболевания.

Анализ термограмм после лечения показал, что во всех группах больных отмечалась положительная динамика. При этом, несмотря на регресс псориатических очагов у большинства пациентов I группы отмечалось незначительное сокращение площади гипертермических изменений на термограмме и минимальное снижение локальной температуры, что позволяет говорить о более медленном регрессе воспалительного процесса в дерме. Наиболее значимые положительные изменения, в виде снижения температуры в очагах поражения (в среднем на 2,02±0,12°С), и достоверно-

16

го сокращения площади очагов гипертермии удалось выявить у больных, получавших процедуры БЛОК. При этом в большинстве случаев площадь очагов на термограммах совпадала с визуально определяемыми высыпаниями на коже.

Выявлено, что после комбинированного лечения, позитивные изменения были менее выражены (снижение температуры на 1,40±0,09°С), что может быть обусловлено развитием в дерме под действием УФА фотохимических реакций различной степени выраженности. Косвенным подтверждением данного факта являлась, как было показано выше, минимальная динамика термографических показателей среди больных, получавших только ФХТ. Таким образом, данные термографических исследований подтверждают преимущество БЛОК в купировании островоспалительных явлений, по-видимому, за счет улучшения микрогемодинамики и устранения застойных явлений в капиллярной сети.

Субъективную оценку тяжести заболевания проводили с помощью индекса качества жизни (ДИКЖ). Известно, что для подавляющего большинства больных, особенно молодых, псориаз являлся серьёзной проблемой в повседневной жизни, вызывая чувство неловкости, стеснения в социуме, что провоцировало возникновение и дальнейшее развитие психоэмоциональных расстройств. Средняя величина показателя ДИКЖ среди всех обследованных лиц до лечения составила 22,8±0,2 балла, а при ЭП эти показатели (25,3±1,5 балла) были несколько выше, чем при вульгарной форме поражения (21,3±0,6 балла) (рис.1).

I группа II группа III группа

Рис. 1. Динамика показателя ДИКЖ у больных псориазом под влиянием проведенного лечения.

Примечание: * - достоверные различия (р<0,05) при сравнении с соответствующими показателями до лечения.

Определение показателя ДИКЖ после окончания лечения выявило его достоверное снижение во всех изучаемых группах больных. При этом уменьшение величины ДИКЖ зачастую совпадало со степенью регресса клинических проявлений псориаза. Так, наиболее значимое снижение ДИКЖ к концу лечения наблюдалось среди больных I (на 76,9% до 5,3±0,4 баллов) и особенно III группы (на 92,1% до 1,9±0,1 баллов), что соответствовало критериям «улучшение» и, соответственно, «значительное улучшение». Итоговое значение ДИКЖ к концу лечения в целом по II группе снизилось лишь на 11,4±0,7 балла (до 10,1±0,7 балла; р<0,05), что также соответствовало значению «улучшение», но статистически значимо уступало результатам I и III групп.

Оценка динамики показателя ДИКЖ при ЭП выявила отсутствие достоверных различий по данному признаку между итоговыми показателями у больных I и II групп, подчеркнув преимущество комбинированной терапии.

Комплексная оценка эффективности проведенного лечения с учетом динамики основных клинических симптомов, лабораторных и функциональных показателей выявила, что наиболее выраженные положительные результаты отмечены у больных III группы (91,1%) (рис. 2).

И значительное улучшение

□ улучшение

В незначительное улучшение

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Рис. 2. Эффективность проведенного лечения в группах больных.

Среди пациентов I и II групп аналогичные показатели практически не различались, составляя 66,6% и 58,8% соответственно, что существенно уступало группе, получившей комбинированное лечение.

Анализ отдаленных результатов, проведенный через 12 месяцев после лечения, включал клинический осмотр и изучение катамнестических данных. Установлено, что

частота рецидивов заболевания в течение 1 года после лечения в двух первых группах практически не различалась, составляя 83,3% и 78,3%, соответственно (рис.3).

менеее 6 месяцев 6-12 месяцев более 12 месяцев

Рис. 3. Частота возникновения рецидивов в зависимости от использованного метода фототерапии.

Лишь около 20% больных I и II групп к моменту осмотра не предъявляли жалоб, характерных для псориаза, и не имели клинических проявлений заболевания. Сравнение данных показателей с результатами в III группе, позволило выявить существенное преимущество комбинированной фототерапии в сохранении достигнутых результатов лечения. У большей части пациентов (61,6%) данной группы к моменту осмотра отсутствовали клинические симптомы псориаза, а частота рецидивов (38,4%) была практически вдвое ниже, чем в I и II группах. Таким образом, выполненные исследования показали высокую лечебную эффективность методики комбинированной терапии в лечении псориаза. К важным достоинствам ее следует отнести хорошую переносимость, уменьшение риска отрицательных реакций и возникновения побочных эффектов.

Сравнение результатов лечения I и II групп показало, что БЛОК имеет преимущество перед ПУВА-терапией по скорости купирования островоспалительных явлений (эритема, шелушение, зуд), что очень актуально при экссудативной форме псориаза. Однако БЛОК значительно уступает ФХТ по эффективности устранения инфильтрации, что несколько снижает эффективность лечения при средней и тяжелой степенях течения заболевания. При комбинировании эти методы взаимно потенцируют друг друга, способствуя скорейшему регрессу клинических проявлений как вульгарного, так и экссудативного псориаза. Результаты исследования показали,

что ВЛОК по сравнению с ФХТ оказывает более выраженное положительное влияние на нарушения липидного обмена, уровня индикаторных ферментов, устранение дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов.

Использование гемолазеротерагпш способствует нормализации показателей свободнорадикалыюго окисления, имея определенное преимущество перед ПУВА-терапией. Процедуры ВЛОК улучшают микроциркуляцию, как в очагах поражения, так и в окружающих тканях, следствием чего является снижение тканевой гипоксии. Положительная динамика клинических симптомов заболевания, лабораторных и термографических исследований в результате проведенной терапии, сопровождалась соответствующим уменьшением показателя ДИКЖ.

Позитивное влияние каждого из методов восстановительного лечения на различные звенья патогенеза и клинические проявления псориаза позволяет говорить о возможности и целесообразности их комбинированного назначения, что усиливает эффективность проводимой терапии. Применение ВЛОК позволило сократить количество процедур ФХТ, снизив их возможное побочное действие за счет уменьшения суммарной курсовой дозы ультрафиолетового облучения. Назначение комбинации двух методов не только ускоряло регресса клинических проявлений, но и оказывало положительное действие на показатели иммунной регуляции, АОС, липидный обмен и нарушения микроциркуляции, что отразилось на увеличении продолжительности ремиссии.

Анализ полученных результатов диктует необходимость и целесообразность назначения ВЛОК на ранних этапах терапии, особенно при экссудативной форме заболевания. Учитывая тесную взаимосвязь кожи с состоянием висцеральных органов и систем, проведение процедур внутривенного лазерного воздействия, направленное на коррекцию гомеостатических сдвигов в организме, актуально для больных, имеющих сопутствующую патологию, особенно лиц старших возрастных групп. При легком течении заболевания, отсутствии выраженных инфильтративных проявлений (когда нет необходимости в ФХТ), гемолазеротерапия может быть использована в качестве одного из основных методов физиотерапевтического воздействия. Лицам с длительным, тяжелым и осложненным течением псориаза, независимо от клинической формы заболевания, целесообразна комбинация ВЛОК и ПУВА-терапии.

выводы.

1. При распространенном псориазе наряду с клиническими проявлениями, способствующими формированию негативного психоэмоционального фона и снижающими качество жизни пациентов, часто выявляются умеренные нарушения ли-пидного обмена, уровня индикаторных ферментов крови (66,3%), активизация про-воспалительных цитокинов при одновременном уменьшении содержания противовоспалительных (55,8%), а также повышение показателей перекисного окисления ли-пидов (у 64,1% пациентов) на фоне снижения активности антиоксидантной системы (73,4% больных). Указанные нарушения в более выражены при экссудативной форме заболевания и длительном дерматологическом анамнезе.

2. Применение ПУВА-терапии эффективнее устраняет инфильтрацию (с 2,78±0,22 до 1,39±0,11 баллов) по сравнению с лазеротерапией (с 2,65±0,16 до 1,74±0,10 баллов). Внутривенное лазерное облучение в большей степени способствовало купированию зуда и шелушения у больных псориазом. Частота и степень устранения эритемы при комбинированном использовании обоих методов практически не различается при вульгарной форме псориаза, тогда как при экссудативной имелось некоторое преимущество гемолазеротерапии. Максимальный регресс основных клинических проявлений наблюдался при комбинированном воздействии (с 2,83±0,17 до 0,92±0,11 баллов). После окончания лечения достоверное снижение индекса PASI наблюдалось во всех группах, в наибольшей мере - после комбинированного лечения и фотохимиотерапии (на 86,6% и 76,0% соответственно).

3. Применение гемолазеротерапии, в том числе в комбинации с ПУВА-терапией достоверно снижает повышенные показатели индикаторных ферментов, устраняет нарушения липидного обмена. Достоверное улучшение всех изучаемых показателей цитокинового баланса наблюдалось только при проведении комбинированного лечения.

4. После проведенного лечения во II и III группах больных, получавших лазеротерапию в изолированном виде и комплексе с ПУВА-терапией, выявлено достоверно снижение уровня малонового диальдегида (на 28,3% и 30,0% соответственно) при одновременном возрастании активности антиоксидантных ферментов (супероксид-дисмутазы - на 31,2% и 28,7%; каталазы - на 32,1% и 32,5%). Анализ результатов термографических исследований показал, что использование гемолазеротерапии и комбинированной методики воздействия более значимо по сравнению с ПУВА-

21

терапией снижает локальную температуру кожи и ускоряет купирование воспалительного процесса в дерме в проекции высыпаний.

5. Анализ эффективности проводимого лечения по динамике клинико-лабораторных и функциональных показателей свидетельствует о преимуществе комбинированного лечения (92,1%) по сравнению с изолированным применением лазерного воздействия (59,0%) и ПУВА-терапии (66,6%). Достигнутые положительные результаты сохранялись на протяжении 12 месяцев у 16,7% и 21,7% пациентов I и II групп, тогда как в III группе - у 38,4% больных. Включение в терапию псориаза лазерных процедур существенно (на 5-6 процедур) сокращает продолжительность курса ПУВА-терапии, способствуя уменьшению риска возникновения нежелательных побочных эффектов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включение гемолазеротерапии в лечебный комплекс больных псориазом сокращает количество процедур ПУВА-терапии и приводит к повышению эффективности лечения. Процедуры лазерного облучения могут применяться у лиц с различными формами псориаза, независимо от стадии заболевания.

2. Использование гемолазеротерапии на фоне базисного медикаментозного лечения показано больным легкими и среднетяжелыми формами псориаза, пациентам с распространенными кожными высыпаниями, выраженными островоспалительными явлениями в очагах поражения, а также в случаях ограничения возможностей медикаментозного лечения или назначения фотохимиотерапии вследствие отягощенного аллергоанамнеза или наличия противопоказаний.

3. Комбинированное воздействие целесообразно для лечения средних и тяжелых торпидных форм экссудативного псориаза, а также терапии пациентов с тяжелым течением вульгарной формы заболевания, в случае резистентности или непереносимости других терапевтических средств, при этом процедуры лазеротерапии необходимо подключать на ранних этапах лечения.

4. Внутривенное лазерное облучение крови (длина волны 0,63 мкм) выполняют в течение 20-30 мин мощностью 2 мВт в непрерывном режиме. Курс лечения включает 10-15 процедур, проводимых 3-4 раза в неделю. Повторный курс показан через 6 месяцев. При комбинации ФХТ и BJIOK процедуры назначают в режиме 3-х разового облучения в неделю, чередуя в разные дни (6 дней в неделю). Общая дли-

22

тельность курса индивидуальна и зависит от чувствительности пациента к лечению и динамики кожного процесса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Шахова A.C., Герцен A.B., Миннибаев М.Т., Корсунская И.М., Игнатова Е.В. Лазерное излучение и ПУВА-терапия в лечении и реабилитации больных псориазом // Материалы Российского научно-образовательного форума «Мир людей с ограниченными возможностями здоровья» - М., - 2009,- С 40-41.

2. Шахова A.C., Куликов А.Г., Корсунская И.М., Игнатова Е.В. Сравнительный анализ эффективности гемолазеротерапии и ПУВА-терапии псориаза. // Материалы IX Ассамблеи «Здоровье столицы». - М. - 2010. - С. 180-181.

3. Шахова A.C., Куликов А.Г., Корсунская И.М. Внутривенное лазерное облучение крови и ПУВА-терапия в лечении псориаза //Материалы Всероссийского форума «Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации» - М., 2010. - С.481-485.

4. Шахова A.C., Куликов А.Г., Герцен A.B., Миннибаев М.Т., Корсунская И.М., Игнатова Е.В. Сравнительный анализ эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения и ПУВА-терапии в лечении псориаза // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2010. - №4 - С. 16-21.

5. Шахова A.C., Куликов А.Г. Лазерное излучение (633 нм) в комплексном лечении распространенного псориаза. // Нелекарственная медицина. - С.Пб,- 2011. - №2. -С. 78-79.

6. Шахова A.C., Куликов А.Г., Корсунская ILM. Возможности гемолазеротерапии в коррекции клинико-функциональных нарушений у больных псориазом // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2011. -№5. - С. 6-12

7. Шахова A.C., Корсунская И.М. Гемолазеротерапия в дерматологии примере псориаза // Материалы I Московского форума дерматовенерологии и косметологии: синтез науки и практики. 11-12 октября 2011. - С. 114-115.

8. Шахова A.C., Куликов А.Г.Псориаз, как важная медико-социальная проблема. Оптимизация физиотерапевтических подходов // Материалы Российского научно-образовательного форума «Мир людей с инвалидностью» - М., - 2011. - С.

9. Шахова A.C., Куликов А.Г., Корсунская И.М. Внутривенное лазерное облучение крови в комплексном лечении псориаза // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры - 2012. - №1. - С. 24-28.

10. Баткаев Э.А., Чистякова И.А., Шахова A.C. Современные подходы к терапии псориаза // Вестник последипломного медицинского образования - 2012. - № 2. - С. 15-22.

11. Способ лазерного лечения различных форм псориаза / Шахова A.C., Корсунская

23

И.М., Герцен A.B., Миннибаев М.Т. и еоавт. / Патент РФ № 2393896 RU от 10.07.10 на изобретение.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ.

АлАТ - аланинаминотрансфераза АОС - антиоксидантная система

АсАТ - аспарагинаминотрансфераза

ВЛОК - внутривенное лазерное

облучение крови

ВП - вульгарный псориаз

ГЛII - глутатионпероксидаза

ГГТ - гаммаглютамилтранспептидаза

ДИКЖ - дерматологический индекс качества жизни

КА - коэффициент атерогенности ЛПВП - липиды высокой плотности ЛПНП - липиды низкой плотности

ЛПОНП - липиды очень низкой плотности

МДА - малоновый диальдегид НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение

ОХ - общий холестерин ПОЛ - перекисное окисление липидов

СОД - супероксиддисмутаза ТРГ - триглицериды УФА - длинноволновые ультрафиолетовые лучи диапазона А ФХТ - фотохимиотерапия (ПУВА-терапия)

ЭП - экссудативный псориаз 1L - интерлейкин

PASI - индекс распространенности и тяжести псориаза

TNF-d - фактор некроза опухоли

Заказ № 527. Объем 1 п.л. Тираж НОэш. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru

Псориаз, являясь одним из наиболее часто встречаемых заболеваний кожи [22; 88; 99; 150], отличается хроническим рецидивирующим течением, характеризуется гиперпролиферацией клеток эпидермиса, нарушением дифференцировки кератиноцитов, воспалительной реакцией в дерме, частым поражением суставов и изменениями в органах и системах [1; 20; 206]. Поражение кожи обычно распространенное. В последнее время наблюдается тенденция к увеличению числа больных тяжелыми формами дерматоза (эритродермия, пустулезный псориаз, псориатическая аргропатия), нередко приводящими к инвалидизации [132; 139; 143].

Этиология и патогенез заболевания остаются невыясненными. Высказывалось мнение о патогенетической роли при псориазе инфекционных заболеваний [58; 103], генетических факторов [180; 240], иммунных нарушений [98; 185; 241; 255].

Помимо эстетических проблем, связанных с этим дерматозом, что обуславливает существенное снижение качества жизни, у пациентов отмечаются различные метаболические нарушения [33; 35; 38; 175; 237; 271], расстройства ферментативных и энергетических процессов [118], а также микрогемодинамики [105; 134; 186]. Наблюдается дисбаланс процессов пере-кисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной активности [17; 54; 171], коррелирующий с тяжестью патологии [22; 56], что свидетельствует о необходимости проведения адекватной терапии. При этом, методы качественного лечения псориаза эффективного, недорогого, доступного в амбулаторных условиях имеют большое социальное значение, так как наибольшее число страдающих этим заболеванием - молодые люди трудоспособного возраста.

Лечение псориаза обычно комплексное и включает противовоспалительные и симптоматические средства, препараты и методы, направленные на подавление пролиферации и дифференцировки кератиноцитов. Отрицательное побочное действие на организм ряда 4 эффективных медикаментозных средств (ароматические ретиноиды, иммуносупрессоры и др.) [60; 82; 157; 198; 273], ограничивает их применение, одновременно с этим возрастает перспектива разработки физиотерапевтических методов лечения больных псориазом.

Один из таких способов включает сочетанное воздействие ультрафиолетового излучения (длина волны 0,32 - 0,40 мкм) и фотосенсибилизаторов -фотохимиотерапия (ПУВА-терапия) [8; 41; 48]. В настоящее время, это один из основных методов терапии тяжелых форм псориаза, также применяющийся и при средней тяжести течения кожного процесса, в случае резистентности к другим видам лечения [39; 46; 263]. Однако длительное применение ПУВА-терапии сопряжено с развитием выраженного отрицательного побочного действия [42; 94; 135; 249; 267], что служит существенным барьером для ее широкого использования, предопределяя поиски новых эффективных и безопасных методов лечения псориаза.

В последнее время наиболее широкое применение в медицине получило низкоинтенсивное лазерное излучение, которое, благодаря многообразию биологических эффектов, оказывает разностороннее терапевтическое действие на организм человека, и одной из наиболее эффективных его методик является внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК). ВЛОК обладает противовоспалительным, дезинтоксикационным и анальгезирующим действием [52], способствуя улучшению микроциркуляции [30; 31; 36], нормализации энергетического метаболизма клеток [24; 50; 107], коррекции иммунных нарушений [67; 112; 115], стимулируя активацию репаративных процессов, снижая активность перекисиого окисления липидов [68; 119].

В литературе мало отражены вопросы лазеротерапии при различных дерматозах [4; 72; 131], а также недостаточно освящено влияние этого метода на отдельные механизмы патогенеза псориаза. Отсутствует сравнительный анализ эффективности традиционных схем ПУВА-терапии и процедур ВЛОК 5 при разных стадиях и формах псориаза. В настоящее время нет информации о возможности и целесообразности комбинирования этих методов в комплексном лечении данного дерматоза, отсутствует единая, научно обоснованная концепция применения различных методов лазеротерапии псориаза, с учетом характера возникающих нарушений. Не разработаны эффективные лечебно-восстановительные комплексы, выбор оптимальных параметров воздействия, дифференцированный подход с учетом клинических особенностей течения кожного процесса, наличия сопутствующих заболеваний. Все вышеизложенное предопределило цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования:

Научное обоснование возможности применения внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных псориазом, изучение характера и степени влияния этого метода на имеющиеся клинико-лабораторные и функциональные нарушения.

Задачи исследования:

1. Путем проведения комплексного обследования дать оценку кли-нико-лабораторных и функциональных нарушений у больных распространенным псориазом до начала лечения.

2. Изучить влияние внутривенного лазерного облучения крови, а также его комбинации с ПУВА-терапией на динамику клинических проявлений псориаза и качество жизни у больных экссудативной и вульгарной формами распространенного псориаза.

3. Оценить характер и степень влияния процедур внутривенного лазерного облучения крови, в том числе в комбинации с ПУВА-терапией, на имеющиеся нарушения биохимических показателей, уровень сывороточных цитокинов, баланс процессов свободно-радикального окисления липидов.

4. На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения провести сравнение эффективности гемолазеротерапии и ПУВАгерапии, а также их комбинации, разработать дифференцированные подходы б к их назначению.

Научная новизна:

- впервые доказана целесообразность и эффективность использования внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении псориаза, его влияние на основные звенья патогенеза данного дерматоза, что подтверждается не только регрессом у пациентов основных клинических проявлений заболевания, но и положительной динамикой нарушенных показателей ли-пидного обмена, иммунного звена, процессов перекисного окисления липи-дов и антиоксидантной активности;

- дано научное обоснование дифференцированного назначения ВЛОК и его комбинации с ПУВА-терапией, с учетом особенностей клинических проявлений заболевания;

- изложены факты, свидетельствующие о преимуществе комбинированного лечения: а) более высокая клиническая эффективность (91,1%) по сравнению с изолированным использованием процедур ВЛОК (58,8%) и ПУВА-терапии (66,6%); б) существенно более длительное сохранение достигнутых положительных результатов на протяжении года в группах, получивших комбинированное лечение по сравнению с изолированным применением ФХТ и ВЛОК;

- проведена модернизация алгоритма физиотерапевтического лечения больных псориазом, обеспечивающая получение высоких результатов 15 более ранние сроки.

Практическая значимость:

1. Предложен в практику эффективный метод лечения больных псориазом с применением внутривенного лазерного облучения крови, а также комбинация ВЛОК и ПУВА-терапии, что позволило повысить эффективность стандартной терапии, способствуя более быстрому регрессу клинических проявлений заболевания наряду с позитивным влиянием на деятельность систем, обеспечивающих поддержание гомеостаза.

2. Применение гемолазеротерапии в лечебном комплексе у больных 7 псориазом открывает новые возможности для детей, лиц старших возрастных групп, соматически отягощенных пациентов, которым противопоказано ультрафиолетовое воздействие и, в частности, ФХТ.

3. Использование разработанного комплексного метода позволяет существенно сократить сроки госпитализации, а также уменьшить суммарную курсовую дозу ультрафиолетового облучения, что в свою очередь, способствует снижению частоты возникновения отрицательных побочных эффектов ПУВА-терапии.

Внедрение результатов исследования:

Основные результаты внедрены в практику работы физиотерапевтического отделения ГБУЗ «ГКБ №14 им. В.Г. Короленко» ДЗ города Москвы.

Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре физиотерапии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России.

Получен патент на изобретение РФ «Способ лазерного лечения различных форм псориаза» №2393896 Я и опубликовано 10.07.10 Бюл.№19.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на конференциях: «Мир людей с ограниченными возможностями» (Москва, 2009), «Здоровье столицы» (Москва, 2010), «Инновационные технологии фототерапии в физиотерапии и восстановительной медицине» (Санкт-Петербург, 2011), «I Московский форум Дерматовенерология и косметология. Синтез науки и практики» (Москва 2011), «Мир людей с инвалидностью» (Москва, 2011).

Работа прошла апробацию 17 мая 2012 г. на совместной научной конференции кафедры физиотерапии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, отдела физиотерапии ФГБУ «РНЦМР и К» Минздравсоцразвития России и сотрудников специализированной клинической больницы восстановительного лечения ДЗ города Москвы.

Публикации:

По материалам исследования опубликовано 11 печатных работ, из них 8 в научных рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК - 4 статьи.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Включение в лечебный комплекс гемолазеротерапии ускоряет регресс клинических проявлений - эритемы, шелушения, зуда. Выявлено преимущество лазеротерапии при использовании ее в фазе островоспалительного процесса, особенно при экссудативной форме заболевания.

2. Под влиянием гемолазеротерапии улучшаются биохимические показатели крови, возрастает активность антиоксидантных ферментов, наблюдаются позитивные изменения показателей цитокипового профиля, ускоряется регресс воспалительной реакции в дерме.

3. Применение внутривенного лазерного облучения крови позволяет существенно повысить клиническую эффективность проводимого лечения, удлиняет сроки ремиссии, способствует сокращению продолжительности курса ПУВА-терапии, что снижает возможный риск возникновения отрицательных побочных эффектов.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 152 страницах компьютерного текста, состоит из введения, списка сокращений, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2-х глав, содержащих результаты собственных исследований (иллюстрированы 45 рисунками и 25 таблицами), заключения, выводов, практических рекомендаций, а так же списка литературы (193 источника отечественной и 81 источник зарубежной литературы).

выводы.

1. При распространенном псориазе наряду с клиническими проявлениями, способствующими формированию негативного психоэмоционального фона и снижающими качество жизни пациентов, часто выявляются умеренные нарушения липидного обмена, уровня индикаторных ферментов крови (66,3%), активизация провоспалительных цитокипов при одновременном уменьшении содержания противовоспалительных (55,8%), а также повышение показателей перекисного окисления липидов (у 64,1% пациентов) на фоне снижения активности антиоксидантной системы (73,4% больных). Указанные нарушения в более выражены при экссудативной форме заболевания и длительном дерматологическом анамнезе.

2. Применение ПУВА-терапии эффективнее устраняло инфильтрацию (с 2,78±0,22 до 1,39±0,11 баллов) по сравнению с лазеротерапией (с 2,65±0,16 до 1,74±0,10 баллов). Внутривенное лазерное облучение в большей степени способствовало купированию зуда и шелушения у больных псориазом. Частота и степень устранения эритемы при комбинированном использовании обоих методов практически не различались при вульгарной форме псориаза, тогда как при экссудативной имелось некоторое преимущество гемолазеро-терапии. Максимальный регресс основных клинических проявлений наблюдался при комбинированном воздействии (с 2,83±0,17 до 0,92±0,11 баллов). После окончания лечения достоверное снижение индекса PASI наблюдалось во всех группах, в наибольшей мере - после комбинированного лечения и фотохимиотерапии (на 86,6% и 76,0% соответственно).

3. Применение гемолазеротерапии, в том числе в комбинации с ПУ-ВА-терапией достоверно снижало повышенные показатели индикаторных ферментов, устраняло нарушения липидного обмена. Достоверное улучшение всех изучаемых показателей цитокинового баланса наблюдалось только при проведении комбинированного лечения.

4. После проведенного лечения во II и III группах больных, получавших лазеротерапию в изолированном виде и комплексе с ПУВА-терапией,

131 выявлено достоверно снижение уровня малонового диальдегида (на 28,3% и 30,0% соответственно) при одновременном возрастании активности антиок-сидантных ферментов (супероксиддисмутазы - на 31,2% и 28,7%; каталазы -на 32,1% и 32,5% соответственно). Анализ результатов термографических исследований показал, что использование гемолазеротерапии и комбинированной методики воздействия более значимо, по сравнению с ПУВА-терапией, снижало локальную температуру кожи и ускоряло купирование воспалительного процесса в дерме в проекции высыпаний.

5. Анализ эффективности проводимого лечения по динамике клинико-лабораторных и функциональных показателей свидетельствовал о преимуществе комбинированного лечения (92,1%) по сравнению с изолированным применением лазерного воздействия (59,0%) и ПУВА-терапии (66,6%). Достигнутые положительные результаты сохранялись на протяжении 12 месяцев у 16,7% и 21,7% пациентов I и II групп, тогда как в III группе - у 38,4% больных. Включение в терапию псориаза лазерных процедур существенно (на 5-6 процедур) сокращало продолжительность курса ПУВА-терапии, способствуя уменьшению риска возникновения нежелательных побочных эффектов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включение гемолазеротерапии в лечебный комплекс больных псориазом сокращает количество процедур ПУВА-терапии и приводит к повышению эффективности лечения. Процедуры ВЛОК могут применяться у лиц с различными формами псориаза, независимо от стадии заболевания.

2. Использование процедур ВЛОК на фоне базисной медикаментозной терапии показано больным легкими и среднетяжелыми формами псориаза, пациентам с распространенными кожными высыпаниями, выраженными островоспалительными явлениями в очагах поражения в виде эритемы (отека), шелушения, зуда (экссудативная форма псориаза), а также в случаях ограничения возможностей медикаментозного лечения или назначения ПУВА-терапии вследствие отягощенного аллергоанамнеза или наличия противопоказаний.

3. Комбинированное воздействие целесообразно для лечения средних и тяжелых торпидных форм экссудативного псориаза, а также терапии пациентов с тяжелым течением вульгарной формы заболевания, в случае резистентности или непереносимости других терапевтических средств, при этом процедуры ВЛОК необходимо подключать на ранних этапах терапии.

4. Внутривенное лазерное облучение крови (длина волны 0,63 мкм) выполняют в течение 20-30 мин мощностью 2 мВт в непрерывном режиме. Курс лечения включает 10-15 процедур, проводимых 3-4 раза в неделю. Повторный курс ВЛОК показан через 6 месяцев. При комбинации ПУВА-терапии и ВЛОК процедуры назначают в режиме 3-х разового облучения в неделю, чередуя в разные дни (6 дней в неделю). Общая длительность курса индивидуальна и зависит от чувствительности пациента к лечению и динамики кожного процесса.