Автореферат и диссертация по медицине (14.03.10) на тему:Состояние систем глутатиона и свободнорадикального окисления у больных псориазом и возможности их коррекции

На правах рукописи

ПОЛЯКОВА Алина Владимировна

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМ ГЛУТАТИОНА И СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ КОРРЕКЦИИ

14.03.10 - клиническая лабораторная диагностика 14.01.10-кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ОКТ 2013

Санкт-Петербург 2013

005534334

Работа выполнена в Федеральном государственном казенном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук доцент Грашин Роман Арикович доктор медицинских наук профессор Теличко Игорь Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор, заведующий кафедрой клинической лабораторной диагностики с курсом молекулярной биологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения России Эмануэль Владимир Леонидович

доктор медицинских наук профессор, профессор кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения России Заславский Денис Владимирович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Северо-западный Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И И. Мечникова» Министерства здравоохранения РФ

Защита диссертации состоится 29 октября 2013 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.08 ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

,7 - -

Автореферат разослан «¿V» (Ш/ЛсГг/сЯ 2013 года.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор Митин Юрий Алексеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Согласно современным представлениям, псориаз - это хронический воспалительный иммунозависимый гено-дерматоз, основное патогенетическое звено которого проявляется усилением пролиферативной активности кератиноцитов, приводящей к нарушению процессов кератинизации (Солошенко Э.Н. и соавт., 2006; Сашков А.В., 2008; Vanizor В., 2003). Несмотря на значительные устехи в сфере иммунобиологической терапии как наиболее эффективного метода лечения этой болезни, прогресс в понимании этиологии, патогенеза и разработке эффективных методов лечения псориаза остаётся незначительным. Нередко заболевание характеризуется тяжёлым течением и приводит к инвалидизаиии. В ряде немногочисленных работ, посвящённых изучению метаболизма при псориазе, отмечены нарушения в обмене белков, включая факторы росга и цитокины, углеводов, липидов (Олисова М.О. и соавт., 1986; Повалий Т.М. и соавт., 1997; Беловол А.Н., 2010), нуклеиновых кислот, циклазной и эндокринной системах (Аветисян С.С., 2010; G. Schmid-Ott [et al], 1998), ферментативной активности (Алеид Р. И соавт., 2010) и других показателях (Архипенкова А. А. и соавт., 2003, 2004). Отдельные работы посвящены перекисному окислению липидов (ПОЛ) и системе антиок сидантной защиты (АОЗ), как одной из ведущих цитопротекторных систем (Дащук А.М. и соавт., 3987; Ваг К. [et al], 2003). Установлено, что первичные нарушения возникают в эпидермисе и далее вызывают реакции иммунной системы как инициатора л трансмиттера первично-запрограммированных изменений в кератиноцитах, что приводит к нарушению пролиферативно-дифференцировочной активности и развитию воспаления (Суханова Н.М., 2003; Krueger G., 2002). Как во всяком воспалительном процессе, одним из патогенетических звеньев является интоксикация, влияющая на характер течения, эффективность терапии и исход заболевания (В. Bianchi [et al], 2003; Gottlieb A.B. [et al], 2004). Отмечено, что де-токсикационная и цитопротективнаи терапия являются методами, значительно улучикиощими эффективность лечения этих больных (Владимиров В.В., 2001, 2003; Корсунская И.М. и соавт., 2004), однако, контроль над проводимым лечением, частотой использования методов детоксикации требует разработки более точных: критериев оценки и, в первую очередь, клиниво-лабораторных, как наиболее объективных и информативных.

Накопленные данные по функционированию систем свободноради-кального окисления (СРО) и АОЗ позволяют утверждать, что определение их параметров во многом позволяет проводить оценку тяжести состояния, осуществлять контроль над лечением, что наиболее актуально в группах больных с распространёнными формами и тяжёлым течением заболевания. На наш взгляд, наиболее новым и информативным является изучение изменений параметров системы тиолдисульфидов и, в частности, глутатиона в эритроцитах крови больных в различные периоды болезни. Это подтверждается также успешным применением глутоксима, S-адеметионина, эссенциале и

других препаратов цитопротективного действия, влияющих на метаболизм тиолов и дисульфидов в печени и других тканях, а, следовательно, на обмен веществ в целом (Прятуло O.A. и соавт., 2007; Матусевич С.Л. и соавт., 2010).

Система глутатиона, участвуя в процессах конъюгации и антирадикальной защиты, может играть важную роль в регуляции процессов цитопро-текции, пролиферации и дифференцировки клеток. Прежде всего, путём регуляции соотношения окисленных и восстановленных сульфгидрильных групп различных белков - рецепторов и ферментов, путём создания различных комплексных соединений с веществами самой различной природы, например, с лекарственными препаратами и эндогенными токсикантами, образующимися в ходе нарушенного метаболизма клеток (Глушков С.И., 2006; Шилов Ю.В. и соавт., 2008). Образующиеся комплексные соединения могут оказывать существенное влияние на окислительно-восстановительный потенциал клеток, изменяя их метаболический и регуляторный фон (Filomeni G. [et al], 2002). Таким образом, система глутатиона занимает одно из важных мест в механизмах регуляции метаболизма, включая процессы: детоксикации, пролиферации и дифференцировки клеток при псориазе, что обусловливает необходимость её детального изучения, в том числе для возможной терапевтической коррекции.

Степень разработанности темы исследования. В современной отечественной и зарубежной литературе при различных нозологических формах заболеваний, включая и псориаз, система глутатиона описана достаточно полно. Однако при анализе литературных источников нами не было отмечено данных, отражающих состояние систем глутатиона и СРО у больных различными формами псориаза, а также не изучена взаимосвязь между глубиной интоксикации и тяжестью течения этого заболевания. Кроме того, результаты исследований, предстанленные в литературе, не объясняют причин, вызывающих нарушения системы глутатиона при псориазе и не в полной мере раскрывают патогенетические механизмы развития данных изменений у больных вульгарным псориазом. В литературе показатели систем глутатиона и СРО не представлены как лабораторные критерии оценки тяжести течения псориаза и эффективности проводимой терапии. Влияние препаратов цитопротективного действия на состояние систем естественной цитопротекции у больных псориазом практически не изучено, а сравнительная эффективность терапии с их применением не установлена.

Цель исследования. Изучить состояние систем глутатиона и свобод-норадикапьного окисления в эритроцитах больных псориазом и разработать способ их коррекции препаратами цитопротективного действия.

Задачи исследования

1. Изучить состояние систем глутатиона и свободнорадикального окисления у больных с распространенными и ограниченными формами псориаза.

2. Исследовать влияние препаратов цитопротективного действия на состояние систем глутатиона и свободнорадикального окисления у больных распространённым псориазом.

3. Провести сравнительный анализ эффективности терапии с применением препаратов цитопротективного действия и базисной терапии распространённых форм псориаза.

4. Оценить возможность использования показателей системы глутатиона и параметров свободнорадикального окисления как лабораторных критериев оценки тяжести течения псориаза и эффективности его лечения.

Научная новизна исследования. Впервые проведена комплексная оценка изменений состояния систем глутатиона и свободнорадикального окисления у больных с распространёнными и ограниченными формами псориаза.

Установлена взшмосвязь между направленностью и глубиной молекулярных изменений естественной системы цитопротекции, выраженностью интоксикации и тяжестью течения псориаза.

Впервые проведён анализ причин, вызывающих нарушения состояния системы глутатиона при псориазе, вскрыты механизмы развития данных изменений у больных с вульгарным псориазом.

Установлена взаимосвязь между степенью изменений тиолдисуль-фидного обмена, свободнорадикального окисления и тяжестью течения заболевания.

Определены показатели систем глутатиона и свободнорадикального окисления, которые могут быть использованы в качестве лабораторных критериев оценки тяжести течения болезни и эффективности проводимой терапии.

Впервые показано влияние препарата цитопротектшяюго действия ремаксол на состояние систем глутатиона и свободнорадикального окисления, определена его корригирующая: функция у больных с распространённой формой вульгарного псориаза.

Установлена клиническая эффективность применения препаратов цитопротективного действия в составе базисной терапии у больных распространёнными формами псориаза.

Теоретическая и практическ ая значимость исследования

1. Установлена взаимосвязь между степенью изменений процессов тиолдисульфидного обмена и свободнорадикального окисления и тяжестью течения псориаза. Патогенетически: обоснован и клинически подтвержден эффект от применения препаратов цитопротективного действия, оказываю-

щих влияние на процессы свободнорадикального окисления и антиоксид ант-ной защиты у больных псориазом.

2. Выявленная динамика содержания субстратов: восстановленного глутатиона, малонового диальдегида, диеновых коньюгатов, сульфгид-рильных 1-рупп белков и активности ферментов: глутатион-5-трансферазы, глутатионпероксидазы и супероксиддисмутазы, позволяет диагностировать нарушения в системах тиолдисульфидного обмена и свободнорадикального окисления у больных различными формами вульгарного псориаза.

3. Более высокая эффективность терапии распространённых форм псориаза с использованием препаратов цитопротективного действия свидетельствует о целесообразности включения в схемы лечения ремаксола с целью более быстрого разрешения псориатических высыпаний.

4. Изменения содержания сульфгидрильных групп белков, восстановленного глутатиона и малонового диальдегида, активность глутатионпероксидазы и глутатион-8-трансферазы, а также уровень общей антиокислительной активности эритроцитов у больных распространёнными формами псориаза позволяют рассматривать их как лабораторные критерии оценки тяжести заболевания и эффективности терапии.

Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне сравнительного открытого исследования с использованием клинических, лабораторных, аналитических и статистических методов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У больных псориазом выявлены нарушения содержания субстратов и активности ферментов систем глутатиона и свободнорадикального окисления, статистически значимо проявляющиеся при распространённых формах заболевания.

2. В качестве лабораторных критериев для оценки степени тяжести псориаза и эффективности проводимой терапии могут быть использованы: концентрации сульфгидрильных групп белков, восстановленного глутатиона, малонового диальдегида и диеновых конъюгатов, активность глутатионпероксидазы и глутатион-8-трансферазы, а также уровень общей антиокислительной активности эритроцитов.

3. У больных с распространёнными формами псориаза применение препаратов цитопротективного действия в комбинации с базисной терапией восстанавливает состояние систем глутатиона и свободнорадикального окисл ения, приводя при этом к более быстрому разрешению элементов кожной сыпи и повышению эффективности лечения по сравнению с базисной терапией.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Статистическую обработку материала проводили с помощью программного пакета Statistika 6.1 for Windows. В ходе обработки данных рассчитывали среднее арифметическое значение, среднее квадратичное отклонение, среднюю квадратичную ошибку среднего значения. Для оценки межгрупповых различий применяли параметрический t-критерий Стьюдента Критерием статистической достоверности считали величину р < 0,05.

Основные положения диссертационного исследования были доложены и обсуждены на V научно-практической конференции «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, 2011); IV Международном молодежном медицинском конгрессе (Санкт-Петербург, 2011); 40-й конференции молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (г. Смоленск, 2012); научно-практической конференции «Терапевтическая школа С.П. Боткина и ее вклад в развитие отечественной клинической медицины» (Санкт-Петербург, 2012), Санкт-Петербургском научном обществе дерматологов и венерологов им. В.М. Тарновского (Санкт-Петербург, 2012).

По теме диссертационного исследования опубликовано 10 научных работ, из них три в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

На основе полученных результатов разработаны и внедрены в практику лечения больных псориазом схемы с использованием препаратов цито-протективного действия.

Разработанные рекомендации используются в учебном процессе, научной и лечебно-диагностической работе на кафедре кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, в лечебно-диагностическом процессе в кожно-венерологических диспансерах Санкт-Петербурга и г. Смоленска.

Личное участие автора в получении результатов. Автор составил план настоящего исследования, провел аналитический обзор литературы, отбор пациентов, выполнил весь объем клинических исследований, организовал проведение лабораторных исследований, лечение псориаза у всех обследованных больных, сформировал базу данных, провёл статистическую обработку и обобщение полученных результатов, сформулировал выводы и практические рекомендации.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав, включающих, описание этапов исследования и полученных результатов, их обсуждения, заключения и выводов. Работа изложена на 106 страницах, содержит 21 таблицу. Список литературы включает 162 источника, из них 91 отечественных и 71 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Методика проведения клинических исследований Клиническая характеристика пациентов

Под наблюдением находились 85 больных псориазом (табл. 1), которые отбирались из числа пациентов клиники кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии, кожно-венерологического диспансера и отделения 1586 ОВКГ МВО г. Смоленска.

Таблица 1

Характеристика больных_

Категории Больные

Количество %

Возраст начала болезни:

< 40 лет (I тип) 68 80

> 40 лет (II тип) 17 20

Пациенты, получавшие амбулаторное лечение 37 43,5

Пациенты, получавшие стационарное лечение 48 56,4

Клиническая форма:

ограниченный псориаз (поражение 1 -2 областей) 32 37,6

распространённый псориаз (поражение более 2-х областей) 53 62,3

Тяжесть болезни (по индексу PAST):

< 12 баллов -легкая 26 30,5

> 12 - 20 < баллов - средняя 11 13

> 20 баллов - тяжелая 48 56,4

Сезонность:

летняя форма 24 28,2

Смешанная форма 20 23,5

зимняя форма 41 48,2

Течение:

интермиттирующее 39 45,8

ч асторецядивирующее 46 54,1

Всего: 85 100

Критерием включения являлось наличие заболевания в течение 12 месяцев и более, подтвержденное медицинской документацией. Все больные

были обследованы в соответствии с клиническими рекомендациями РОДВК - Дерматология: Клинические рекомендации // Под ред. проф. A.A. Кубано-вой. - М.: ДЭКС-Пресс, 2010. - 428 с. Всего было обследовано 92 больных. При поступлении, а также в процессе лечения проводились клинические исследования крови, мочи, биохимические исследования: белков, включая С-реактивный белок и ревматоидный фактор, иммуноглобулины М и G; липид-ного обмена: триглицеридов и холестерина; ферментов: аланин- и аспартата-минотрансфераз, щелочной фосфатазы, альфа-амилазы; креатинина, мочевины, билирубина, глюкозы и электролитов: натрия, калия хлора. Кроме того, по показаниям проводились рентгенологические и функциональные исследования (электрокардиография, функция внешнего дыхания и др.). На основании проведенного обследования у всех пациентов был диагностирован вульгарный псориаз. Больные с артропатическим псориазом (4 человека) и псо-риатической эритродермией (3 человека) в план научных исследований не включались. На момент включения в исследование все больные находились в прогрессирующей стадии заболевания. Тяжесть болезни оценивалась по индексу площади и тяжести псориатических поражений PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Легкая степень - < 12 баллов, средняя - > 12 - 20 < баллов, тяжелая - > 20 баллов. Результаты лечения оценивались на основании регресса индекса PASI: снижение на 50% и более по сравнению с исходными данными - значительное улучшение, снижение менее чем на 50% - незначительное улучшение. Контрольную группу для проведения лабораторных исследований составили 20 здоровых доноров, сопоставимых по полу и возрасту с пациентами обследованных групп. Вся работа была разделена на 2 этапа (табл. 2).

Первый этап включал исследование параметров системы глутатиона и ряда показателей систем СРО и АОЗ у двух групп больных: с ограниченными и распространёнными формами вульгарного псориаза. Всем пациентам при поступлении, а также в конце каждой недели наблюдения осуществлялся забор периферической крови из вены, в эритроцитах которой проводилось определение содержания субстратов и активности ферментов систем глутатиона и СРО. Во втором этапе исследования участвовали только больные с распространёнными формами псориаза. В комплекс лечебных мероприятий были включены препараты цитопротективного действия: ремаксол и адеме-тионин, которые вводились пациентам с индексом PASI не ниже 20 баллов. Ремаксол - внутривенно калельно по 400 мл через сутки в течение 14 дней; адеметионин - внутривенно по 400 мг через сутки в течение 14 дней.

Все лабораторные исследования показателей обмена глутатиона, сво-боднорадикального окисления и антиоксидантной системы проводились общепринятыми биохимическими методами (Карпищенко А.И., 2002) на кафедре клинической биохимии и лабораторной диагностики Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Таблица 2

Схема проведения исследований

Группы Терапия Исследуемые параметры

1-й этап

Контрольная п=20 Не проводилась МДА, ВГ, СГ, ГР, ГП, Гл-бф-ДГ, К, ДК, СОД, TST, ОАА

Ограниченный псориаз п=32 цианокоб ал амина раствор по 400 мкг в/м через день, аскорбиновая к-та по 0,3 г 3 р/д, фолиевая к-та по 0,02 г 3 р/д, 10%-Ю,Омл глюконат кальция в/м ч/д, наружно 2% салициловая мазь 2 р/д Ивдекс PASI, МДА, ВГ, СГ, ГР, ГП, Гл-бф-ДГ, К, ДК, СОД, TST, ОАА

Распространённый псориаз п=24 цианокобаламина раствор по 400 мкг в/м через день, аскорбиновая к-та по 0,3 г 3 р/д, фолиевая к-та по 0,02 г 3 р/д, 10%-10,0мл глюконат кальция в/м ч/д, наружно 2% салициловая мазь 2 р/д

2-й этап

Базисная терапия группа №1 п=24 цианокоб ал амина раствор по 400 мкг в/м через день, аскорбиновая к-та по 0,3 г 3 р/д, фолиевая к-та по 0,02 г 3 р/д, 10%-Ю,Омл глюконат кальция в/м ч/д, наружно 2% салициловая мазь 2 р/д Ивдекс PASI, МДА, ВГ, СГ, ГР, ГП, Гл-бф-ДГ, К, ДК, СОД, TST, ОАА

Базисная терапия + ремаксол группа №2 п=15 цианокоб ал амина раствор по 400 мкг в/м через день, аскорбиновая к-та по 0,3 г 3 р/д, фолиевая к-та по 0,02 г 3 р/д, 10%-10,0мл глюконат кальция в/м ч/д, наружно 2% салициловая мазь 2 р/д, ремаксол в/в 400 мл ч/з день 14 дней

Базисная терапия + адеметионин группа №3 п=14 цианокоб ал амина раствор по 400 мкг в/м через день, аскорбиновая к-та по 0,3 г 3 р/д, фолиевая к-та по 0,02 г 3 р/д, 10%-Ю,Омл глюконат кальция в/м ч/д, наружно 2% салициловая мазь 2 р/д, адеметионин в/в 400 мг ч/з день 14 дней

Результаты исследования и их обсуждение

Состояние систем глутатиона и свободнорадикалыюго окисления в эритроцитах больных с ограниченными и распространёнными формами псориаза

В течение первой недели наблюдения в группе больных с распространёнными формами заболевания в эритроцитах периферической крови концентрация малонового диальдегида (МДА) была выше на 93% (9,372±0,568 нмоль/г НЬ) (табл.3), а восстановленого глутатиона (ВГ) ниже на 34,8% (4,125±0,213 мкмоль/г НЬ) по сравнению с группой здоровых лиц. При этом содержание ВГ к концу 4-й недели практически достигло значений контрольной группы (5,763±0,251 мкмоль/г НЬ), тогда как уровень МДА несмотря на снижение продолжал оставаться значимо высоким (6,361±0,853 нмоль/г НЬ).

Концентрация диеновых коньюгатов (ДК) в эритроцитах пациентов с ограниченным псориазом в первую неделю в 1,78 раза превышала контроль (табл.3). В конце 4-ой недели значительно снизилась, но при этом оставалась достоверно высокой по сравнению с показателями контрольной группы. Содержание ДК у больных распространёнными формами болезни на протяжении всего срока наблюдения значимо превышало концентрации этого метаболита у пациентов с ограниченным псориазом, свидетельствуя о чрезвычайно высокой активации процессов СРО.

В эритроцитах пациентов, с ограниченным псориазом отмечалось снижение (р<0,05) содержания сульфгидрильных групп (СГ) белков по сравнению с группой контроля на 43,7% при поступлении. У больных с распространёнными формами заболевания при поступлении и к концу второй недели СГ были ниже контроля на 59% и 55% соответственно, в конце периода наблюдения этот показатель оставался достоверно низким по отношению к контролю несмотря на то, что в это время клинически отмечался отчётливый регресс кожной сыпи (PASI 22,8±2,7 в конце второй недели и 11,3±2,3 через месяц наблюдения). Такая динамика СГ белков, наряду с выраженным накоплением начальных и конечных продуктов СРО: ДК и МДА у лиц, страдающих распространенным псориазом, свидетельствует о важной роли процессов СРО в патогенезе данного заболевания и угнетении отдельных механизмов АОЗ клеток (табл.3).

У больных в обеих группах с самого начала наблюдения отмечена статистически значимо высокая активность ГП (на 19% выше, чем у больных с ограниченным и на 42% - с распространённым псориазом) относительно контрольных значений. У пациентов с ограниченным псориазом к концу 3-й недели наблюдения активность ГО значимо не отличалась от контрольных данных, а у больных распространенными формами - оставалась устойчиво высокой (табл.4). Данный факт может свидетельствовать об активном включении этого фермента в процессы детоксикации и АОЗ.

Таблица 3

Динамика показателей системы СРО в эритроцитах больных с ограниченными и распространёнными формами псориаза_

Группа Сроки исследования/ин-дехс РАБ1 Показатели

МДА, нмоль/г НЬ да, нмоль/г НЬ Каталаза, МКМ0.'1Ь/(МИ нг НЬ) СОД, ед/ г НЬ ОАА, %

Контроль п = 20 4,857±0,327 0,47±0,072 31,51±1,12 1461,23 * 82,54 56 ,2* 5,22

Ограни-ничен чен-ный п= 32 1 неделя/ 10Д±2,1 5,941±0,382* 0,84±0,065* 30,10*2,25 1986,12* 91,67» 47,4± 3,27

2 неделя / 10,2±3,2 5,176±0,4<55 0,99±0,034* 31,47*3,15 1894,56± 97,13* 49,8± 4,33

3 неделя/ 6,2*2,1 4,858*0,749 0,71±0,035* 29,33*2,94 1673,22* 84,48* 51,9* 3,28

4 неделя / 2,3±1,8 4,518±0,685 0,55±0,085* 30,78*3,52 1544,78* 89,9* 48,1* 4,72

Распро-стра-нён-ный п = 24 1 неделя/ 24,2±3,2 9,372±0,568* # 1,25±0,041*# 36,28*3,67 2188,34± 92,1 *# 33,2* 3,22 *#

2 неделя / 22,8±2,7 9,759±0,924* # 1,18±0,034*# 37,71*2,9* 2067,77± 93,4* 35,4± 4,38 *#

3 неделя/ 15,2+2,2 8,742±1,306* # 0,98±0,072* # 34,25*3,07 1895,69* 84,1*# 36,9± 4Д7*#

4 неделя / 11,3±2,3 6,361±0,853 * 0,83±0,084* # 33,18±3,31 1654,46* 86,7* 42,7* 3,78*

Примечание: * - отличия при сравнении с показателями группы здоровых доноров; # -при сравнении показателей групп: ограниченный и распространённый псориаз в один и тот же период наблюдения, р<0,05.

Активность глутатионредуктазы (ГР) и глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (Г-6Ф-ДГ) у больных с распространённым псориазом была значимо низкой в течение первых двух недель относительно контрольных значений (табл.4). Полученные данные отчётливо сопоставимы с показаниями концентраций ВГ в отмеченный период.

У пациентов с ограниченным псориазом на второй неделе наблюдения активность глутатион-Б-транферазы (ТЭТ) была снижена на 15,5%, но к четвёртой неделе - не отличалась от контроля. В группе с распространёнными формами болезни активность ГБТ в первую неделю снижена на 23,4% и значимо отличалась от таковой в группе ограниченного псориаза, к концу четвёртой недели активность ГБТ оставалась достоверно низкой как по отношению к контрольным данным, так и в сравнении с показателями, полученными у больных с ограниченными формами заболевания (табл.4).

Активность супероксиддисмутазы (СОД) была устойчиво повышена у всех больных в течение всего периода наблюдения (табл. 3). У пациентов с

распространёнными формами активность СОД была выше, чем у пациентов с ограниченным псориазом при сравнении показателей в конце первой и третьей недель. Вероятно, гё высокая активность является компенсаторным ответом на повышение интенсивности СРО и коррелирует со степенью тяжести псориаза.

Таблица 4

Динамика показателей системы глутатиона в эритроцитах больных

с ограниченными и распространёнными формами псориаза__

Грутша Сроки исследования / индекс РА81 Показатели

СГ, мкмоль/г НЬ вг, мкмоль/ гНЬ ГР, мкмоль/ минг 1ГЬ Гл-бф-ДГ, мкмоль/ми нгНЬ ГП, мкмоль /мингНЬ гет, мкмоль/ мннт НЬ

Контроль 11 = 20 5,782 ± 0,557 6,327± 0,427 211Д1± 9,21 5,938± 0,361 5Д97± 0,411 212,13± 9,31

Ограниченный п= 32 1 неделя / 10Д±2,1 3,254 ± 0,321» б,111± 0.257 209,13± 22,27 6,147± 0,655 6,314± 0,321* 138,1б± 10,21*

2 неделя / 10Д±ЗД 3,567 ± 0,457* 6,574± 0,272 231,14± 23,35 5,872± 0,428 6,782± 0,224* 179,21± 8,79*

3 неделя/ 6,2±2,1 4,278 ± 0,649 5,957± 0,304 229,16 ± 12,84 5,971± 0,362 5,677± 0,412 1 Э7,34± 12,61

4 неделя/ 2,3±1,8 4,892 ± 0,528 6,265± 0.251 230,72 ± 13,53 5,796± 0,539 5,327± 0,272 213,23± 9,34

Распространённый п = 24 1 неделя / 24,2±3,2 2,354 ± 0,287* # 4,125± 0,213* 166Д«± 13,61* 4,031± 0,334*# 7,533± 0,238* 152,31± 7,33*#

2 неделя / 22,8±2,7 2,587 ± 0,331* # 4,378± 0,314*# 1б9д:± 12,93*# 4Д22± 0,416*# 7,627± 0Д44*# 171,2 9± 12Д4*

3 неделя / 15,2±2,2 3,366 ± 0,637* 5,682± 0,225 194,57± 23,07 5,396± 0,521 6,633± 0,251*# 1?4,13± 11,59*

4 неделя / 11,3±2,3 3,567 ± 0,624* 5,763± 0.251 203,18 ± 23,31 6,308± 0,246 7,138± 0,246*# 138,22± 12,18*#

Примечание: * - отличия при сравнении с показг.телями группы контроля;

- при сравнении показателей групп: ограниченный и распространённый псориаз в один и тог же период наблюдения, р<0,05

Общая антиокислительная активность (ОАА) эритроцитов у больных распространённым псориазом значимо снижена в течение всего периода наблюдения по сравнению с контролем, а в первые три недели - достоверно ниже, чем в группе с ограниченными формами (табл.3).

Результаты влияния препаратов цитопротективного действия на состояние систем глутатиона и свободнорадикального окисления у больных с распространёнными формами псориаза

Пациентам с распространёнными формами вульгарного псориаза и индексом РА81 не ниже 20 баллов в комплекс лечебных мероприятий были включены препараты цитопротективного действия: ремаксол и адеметионин, которые вводились: ремаксол - внутривенно капельно по 400 мл через день в

течение 14 дней; адеметионин - внутривенно по 400 мг через день в течение 14 дней. Таким образом, все лица, находящиеся под наблюдением во второй части исследования были разделены на следующие группы: контрольная, №1 - получавшие базисную терапию, №2 - получавшие дополнительно к базисной терапии ремаксол, .№3 - базисная терапия + адеметионин (табл. 2).

При применении ремаксола (группа № 2) был отмечен более выраженный рост СГ белков по сравнению с группой базисной терапии (группа №1), начиная со 2-й недели и далее в течение всего периода наблюдения. Так, к концу 4-й недели концентрация СГ белков у больных группы №2, была в 1,37 раза выше, чем в группе №1 и не отличалась от контрольных значений (табл. 5).

При поступлении и течение первой недели наряду с высокими значениями МДА, у больньс? группы №1 в эритроцитах отмечена значимо низкая концентрация ВГ - на 34,8% (4,125±0,213 мкмоль/г НЬ) по сравнению с группой здоровых лиц - 6,327±0,427 мкмоль/г НЬ.

Однако к концу 4-й недели содержание ВГ практически достигло значений контрольной группы (5,763±0,251 мкмоль/г НЬ). При введении в схему терапии ремаксола динамика увеличения концентрации ВГ была более интенсивной.

Так, в конце второй недели концентрация ВГ составила 4,988±0,136 мкмоль/г НЬ, превышая его содержание на 14% (р<0,05) относительно 1-й группы в этот период (табл. 5). При введении в схему лечения препаратов цитопротективного действия, начиная со 2-й недели, активность ГР не отличалась от значений группы базисной терапии.

Восстановление активности Гл-бф-ДГ в эритроцитах периферической крови происходило лишь к третьей неделе у всех пациентов распространенными формами, однако в группе, получавшей ремаксол, к концу периода наблюдения значения данного показателя превышали контрольные величины на 16%, что может свидетельствовать о выраженном положительном влиянии этого препарата на скорость генерации восстановленных форм НАДФ и, следовательно, более быстрому приведению тиолов в восстановленное состояние, чем у больных, получавших только базисную терапию.

Активность ГП при применении ремаксола уже через 3 и 4 недели была достоверно ниже, чем у больных, получавших базисную терапию в этот же период наблюдения, а к концу 4-й недели - не отличалась от показателей контроля.

В группе больных, где в схему лечения был введён адеметионин, активность ГП снизилась только к 4-й неделе и составила 6,011 ±0,206, что ниже на 15,7%, чем в группе №1 в этот же период, но статистически значимо выше уровня активности фермента у здоровых лиц. Активность катал азы во всех группах наблюдения достоверно не изменялась.

Анализ значений глутатион-З-транферазы показал, что применение препаратов цитопротективного действия вызвало увеличение её активности

до контрольных значений уже к концу 3-й недели наблюдения в группе, где использовался ремаксол.

Активность СОД в группе, получавшей ремаксол, к концу срока наблюдения значимо не отличалась от показаний контрольной группы.

Содержание диеновых конъюгатов в группе пациентов, получавших ремаксол, достоверно и быстро снижалось по сравнению с показателями других групп, но несмотря на это, к концу 4-й недели превышало контроль на 36%.

Таблица 5

Влияние препаратов цитопротективного действия на системы глутатиона и

СРО в эритроцитах больных с распространёнными формами псориаза

Терапия Сроет исследования/ин-декс РАБ1 Показатели

МДА, нмолъ/г НЬ СГ, мкмоль/г НЬ ВГ, мкмоль/ ГНЬ ДК нмоль/г НЬ СОД, едЛгНЬ гп, мкмоль /мин-г НЬ ОАА %

Контроль п = 20 4,857± 0,327 5,782 ± 0,557 6,327± 0,427 0,47± 0,072 1461,23± 82,5 5,297 ± 0,411 56,2± 5,22

Базисная п-24 1 неделя / 24Д±ЗД 9,372± 0,568* 2,354 ±0,287* 4,125± 0,213* 1,25± 0,041* 2188,34± 92,1* 7,533 ± 0,238* ЗЗД± 3,22*

2 неделя / 22,8±2,7 9,759± 0,924* 2,587 ±0,331* 4,378± 0,314* 1,18± 0,034* 2067,77± 93,4* 7,627 ± 0Д44* 35,4± 4,38*

3 неделя/ 15Д±2Д 8,742± 1,306* 3,366 ±0,637* 5,682± 0,225 0,9&ь 0,072* 1895,69± 84,1* 6,633 ± 0,251* 36,9± 4,27*

4 неделя/ 11,3*2,3 6,361± 0,853* 3,567 ±0,624* 5,763± 0,251 0,83± 0,084* 1654,46± 86,7* 7,138± 0,246* 42,7± 3,78*

Базисная + ремаксол п=15 1 неделя/ 23,6*2,2 9,684± 0,321» 2,425± 0,156 * 4Д67± 0,181* 1Д7± 0,031* 1999,34± 94,7* 7,467± 0,318* 32, 4,85*

2 неделя/ 20,3±3,1 8,458± 0,262* 3,378± 0,243 •• * 4,9881= 0,186" * 0,98± 0,025*" 1864Д8± 96,3* 6Д59± 0.256*"# 34,6 ± 3,27*

3 неделя/ 9,6±2,5" 7,15 9± 0,315« 4,56б± 0,365 ••* 5,566± 0,258 0,79± 0,023*" 1687,22± 81,7* •• 6,091± 0,224 46,8± 3,22*"

4 неделя/ 5,7±2Д" 5,573± 0,467 4,897± 0,312" 6,197± 0,314 0,64± 0,029*" 1512,63± 95,3 5,871± 0,188 •• 52,9± 3,19"

Базисная + адеметионин п=14 1 неделя/ 23,6±2Д 9,423± 0,267* 2,367± 0,137* 4,362± 0,137* 1,32± 0,033* 2169,36± 96,1* 7,594± 0,371* 31,1± 3,65*

2 неделя / 20,3±3,1 8,471± 0,385* 2,967± 0,243* 4,367± 0,239* 1£9± 0,044*# 2097,55± 88,4* 7,164± 0Д66*# 35,7 ± 3,42*

3 неделя / 9,6*2,5- 7Д64± 0,294* 3,769* 0,265* 5,163± 0,317* 0,96± 0,028*# 1903,84± 95,2*0 6,548± 0,198* 39,8± 3,58*

4 неделя/ 5,7±2 Л- 6,129± 0,377* 4,547± 0,365* 5,639± 0,344 0,79± 0,031*# 1733,46± 91,1*# 6,011± 0,206*" 44,5± 3,77 *#

Примечание: * - отличия р<0,05 при сравнении с показателями группы контроля; •• - отличия р<0,05 при сравнении показателей групп, получавших базисную терапию и получавших в составе базисной терапии ремаксол и адеметионин в один и тот же период наблюдения; #- отличия р<0,05 при сравнении показателей групп, получавших ремахсол и адеметионин в один и тот же период.

ОАА в группе пациентов, получавших ремаксол в сочетании с базисной терапией резко возросла (р<0,05) к концу 3-й недели наблюдения и к концу месяца не отличалась от контрольных значений. Анализ ОАА показал, что подъём её уровня в течение 3-й недели наблюдения совпадает с досто-

верным снижением концентраций ДК, статистически значимым снижением активности СОД и увеличением (р<0,05) содержания СГ в эритроцитах пациентов. Этому предшествуют достоверные: увеличение концентраций ВГ и снижение глутатионпероксвдазной активности, отмеченные в течение 2-й недели наблюдения. Полученные результаты позволяют говорить о комплексном влиянии ремаксола на обмен тиолов, дисульфидов и процессы сво-боднорадикального окисления.

Результаты анализа клинической эффективности применения препаратов цитопротективного действия в терапии распространённых

форм псориаза

Клиническая эффективность применения препаратов цитопротективного действия оценивалась по определению индекса PASI до начала терапии и еженедельно в течение месяца. Анализ PASI, клиническая оценка течения заболевания не позволила нам выявить значимые различия между группами, получавшими ремаксол и адеметионин (рис.1).

В группах пациентов, получавших ремаксол и адеметионин, регресс индекса PASI был более выраженным и к концу 3-й и 4-й недель (с 23,б±2,2 до 5,7±2,2) значимо отличался от группы, получавшей только базисную терапию в этот же период (PASI уменьшился с 24,2±3,2 до 11,3±2,3) (рис. 1).

Более детальный анализ показал, что в группах, где были использованы ремаксол и адеметионин у 26 (89,6%) пациентов из 29 обследованных, отмечено значительное улучшение (индекс PASI уменьшился по сравнению с исходными значениями более чем на 50%).

1 неделя 2 неделя 3 неделя 4 неделя

Рис. 1. Динамика индекса РАБ1 при применении препаратов цитопротективного действия в течение месяца у больных распространённым псориазом

У этих больных большая часть псориатических высыпаний полностью регрессировала с образованием вторичных пятен, остались «дежурные» бляшки в области нижних конечностей, индекс РА81 уменьшился с 23,6±2,2 до 1,4±0,7 баллов (рис. 2). Таким образом, клиническая эффективность применения препаратов цитопротективного действия в группах №№ 2, 3 соста-

вила 89,6%. В группе №1, получавшей базисную терапию, значительное улучшение констатировалось у 16 (66,6)% из 24 обследованных пациентов. Индекс РА81 при этом уменьшился с 24,2±3,2 до 7,1 ±1,7 балла. Группа больных с незначительным улучшением составила 8 (33,3%) человек. Индекс РА81 в этой группе составлял 15,5±3,1 балла в конце периода наблюдения (рис. 2).

1 группа 2 группа

Рис. 2. Результаты клинической эффективности применения препаратов ци-топротективного действия у больных с распространённым псориазом (%)

- 1 группа - значительное улучшение; - 2 группа - незначительное улучшение

Таким образом, клиническая эффективность базисной терапии составила 66,6% (рис.2). Следовательно, применение препаратов цитопротектив-ного действия у больных распространёнными формами псориаза повышает эффективность лечения на 23%.

ВЫВОДЫ

1. У больных с распространёнными формами псориаза в прогрессирующий период заболевания выявлены достоверно значимые изменения систем глутатиона и свободнорадикального окисления в эритроцитах, характеризующиеся снижением содержания восстановленного глутатиона (на 34,8%) с одновременным ростом концентраций малонового диальдегида (на 93%) и диеновых коньюгатов (в 2,66 раза); достоверным снижением концентрации сульфгидрильн ых групп белков (на 60%) и глу тати он - 8 -трансф ер аз ной активности (на 23,4%) при одновременном увеличении активности глутати-онпероксидазы (на 42%) и супероксидцисмутазы (на 50%).

2. У больных с ограниченными формами псориаза в прогрессирующий период заболевания достоверно снижено содержание сульфгидрильных групп белков (на 43,7%), уменьшена (р<0,05) активность глутатион-8-трансферазы (на 15,5%) и повышена (р<0,05) активность глутатионперокси-дазы (на 19%), а также увеличены концентрация диеновых конъюгатов (в 1,78 раза) и активность супероксиддисмутазы (на 36%) в эритроцитах.

3. Ремаксол, применяемый в составе базисной терапии, статистически значимо влияет на состояние тиолдисульфидного обмена и свободноради-

кального окисления в эритроцитах больных с распространёнными формами псориаза, превосходя адеметионин (р<0,05) по скорости восстановления концентраций сульфгидрильных групп белков, восстановленного глутатиона, диеновых конъюгатов, активности глутатионпероксидазы и уровня общей антиокислительной активности.

4. Применение препаратов цитопротективного действия в комбинации с базисной терапией у больных с распространёнными формами псориаза повышает эффективность лечения на 23%, при этом наблюдается регресс РА81 у 89,6% больных с 23,6±2,2 до 5,7±2,2 баллов.

5. Дополнительными лабораторными критериями, позволяющими оценить тяжесть и эффективность терапии распространённого псориаза, являются показатели, характеризующие содержание: сульфгидр ильных групп белков, восстановленного глутатиона, малонового диальдегида и диеновых конъюгатов, активность глутатионг!ероксидазы и глутатион-8-трансферазы, а также уровень общей антиокислительной активности эритроцитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оценки тяжести течения заболевания и эффективности терапии больных распространенными формами псориаза рекомендуется проводить один раз в неделю в течение первого месяца лечения определение содержания сульфгидрильных групп белков, восстановленного глутатиона, малонового диальдегида, диеновых конъюгатов, активности глутатионпероксидазы и глутатион-Б-трансферазы, а также уровня общей антиокислительной активности в гемолизате эритроцитов больных распространёнными формами псориаза

2. Пациентам с распространёнными формами псориаза и индексом РА81 более 20, имеющим нарушения тиолдисульфидного обмена и свободноради-кального окисления целесообразно применять ремаксол в сочетании с циано-кобаламином, фолиевой и аскорбиновой кислотами. Ремаксол вводить внутривенно капельно по 400 мл через день в течение 14 дней.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Перспективы данных исследований у больных псориазом лежат в детальном изучении механизмов функционирования цитопротекторных систем непосредственно в коже. В выявлении тесной взаимосвязи и регуляторной зависимости между механизмами пролиферации, дифференцировки, апопто-за и цитопротекции, в том числе при воздействии лекарственных препаратов как местного так и системного действия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Грашин P.A. Возможности использования показателей про- и антиокси-дантной систем для оценки степени тяжести и характера течения псориаза / Р. А Грашин, A.B. Полякова, И.Н. Теличко // Тез. науч. работ V-ой Росс, научно - практич. конф. «Санкт-Петербургские дерматологические чтения», - СПб., 2011- С. 43.

2. Полякова AB. Состояние про- и антиоксидантных процессов в эритроцитах у больных псориазом / AB. Полякова // Тез. науч. работ IV Международного молодежного медицинского конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения-2011». - СПб, 2011. - С. 58.

3. Грашин РА. Активность про- и антиоксидантных процессов в эритроцитах больных псориазом / P.A. Грашин, A.B. Полякова, И.Н. Теличко // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2011. -№3(35).-С. 83-86.

4. Грашин Р. А. Показатели про- и антиоксидантной систем у больных псориазом / P.A. Грашин, A.B. Полякова, И.Н. Теличко И XV МРНПК « Дерматовенерология Сибири: наука и практика»: тезисы конференции. - Новосибирск, 2011. - С. 56.

5. Полякова А. В. Показатели про- и антиоксидантных процессов в эритроцитах больных псориазом / A.B. Полякова, И.Н. Теличко, P.A. Грашин // Вестник Смоленской Государственной Медицинской Академии. - 2011. -№4. - С. 6-8.

6. Полякова A.B. Современные представления об отдельных изменениях метаболизма в патогенезе псориаза / A.B. Полякова, И.Н. Теличко, P.A. Грашин // Вестник регионов. - 2011. - №2. - С. 27-30.

7. Грашин Р. А Перспективы определения состояния системы глутагиона у больных псориазом / P.A. Грашин, A.B. Полякова, И.Н. Теличко // Материалы УШ Международной научно-практической конференции «Дни науки - 2012». - Прага, 2012. - С. 33-34.

8. Полякова AB. Про- и антиоксидантные процессы у больных вульгарным псориазом и их роль в оценке тяжести и характера течения болезни / A.B. Полякова, И.Н. Теличко, P.A. Грашин // 2-й конгресс Евро-Азиатской Ассоциации дерматовенерологов: Тезисы конференции. - М., 2012. - С. 138.

9. Грашин P.A. Гепатоцитопротекторы в леченнн больных псориазом и их влияние на тиолдисульфидный обмен / РА. Грашин, A.B. Полякова, И.Н. Теличко И Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2012. - №3(39). - С.123-127.

Ю Грашин РА. Состояние тиолового обмена у больных псориазом и возможности его коррекции / РА. Грашин, A.B. Полякова, И.Н. Теличко // Эксперим. и клин, фармакология. - 2013. - Т. 76, №1. - С39- 42.

Список сокращений, использованных в автореферате

АФК Активные формы кислорода

АОЗ Антиокислительная защита

ВГ Восстановленный глутатион

ГП Se-зависимая глутатионпероксидаза

ГР Глутатионредуктаза

TST Глутатион-8-трансфераза

Гл-бф-ДГ Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа

ДК Диеновые конъюгаты

К Катал аза

МДА Малоновый диальдегид

ОАА Общая антиокислительная активность

ПОЛ Перекисное окисление липидов

СГ Сульфгидрильные группы белков

СОД Супероксиддисмутаза

СРО Свободнорадикальное окисление

ТБК 2-Тиобарбитуровая кислота

PASI (Psoriasis Area and Severity Index) - индекс площади и тяжести псориа-тических поражений

Подписано в печать 26.09.13 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №608

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.