Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Терапевтический подход к диагностике и лечению больных с трахеобронхиальной дискинезией

На правах рукописи

РГБ ОД 1 5 Ш 7ППЛ

СЕРЕБРЯКОВ ДЕНИС ЮРЬЕВИЧ

2РАПЕВТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЗЧЕНИЮ ТРАХЕОБРОНХИ АЛЬНОЙ Д ИСКИНЕЗИИ

14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2003 г.

Работа выполнена в Центральной клинической больнице Федерального Государственного учреждения Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации.

Научный руководитель: Главный пульмонолог Медицинского центра, доктор медицинских наук, профессор Ноников Владимир Евгеньевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Коломоец Николай Миронович доктор медицинских наук, профессор Овчаренко Светлана Ивановна

Ведущая организация:

Научно-Исследовательский институт Фтизиопульмонологи

Защита диссертации состоится 2004 г. в 14 часов н

заседании диссертационного совета 121.000.01 при ФГУ УНЦ Медицин« кого центра Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 103875, Москва, ул. Воздвиженка, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского центр Управления делами Президента Российской Федерации.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук

Н. К. Розова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Трахеобронхиальная дискинезия ГБД) - состояние, проявляющееся кратковременным обратимым ужением просвета трахеи и главных бронхов, и возникающее в езультате наличия структурных дефектов соединительной тка-:и верхних дыхательных путей. Эта патология представляет со-ой малоизученный феномен, и отечественные публикации обобщают в основном опыт хирургического лечения ТБД, в котором уждается лишь незначительная часть больных. Анализ лите-атуры показывает, что терапевтические методы лечения ТБД стаются разрозненными, а единого алгоритма диагностики это-

0 синдрома не выработано до сих пор.

На протяжении последних лет количество больных с ТБД не-клонно возрастает. Тяжесть дыхательных расстройств у таких ид варьирует от пароксизмов сухого кашля до приступов уду-1ья с потерей сознания. Состояния, сопровождающиеся ТБД, ачастую неверно трактуются как «трахеобронхит», «бронхиаль-:ая астма» и другие бронхолегочные заболевания, в рамках ко-орых пациенты получают длительное и неэффективное лечение. Гоздняя диагностика ТБД ведет к прогрессированию морфофун-циональных изменений в трахее, утяжелению симптомов завоевания, и как следствие - к снижению качества жизни больного.

Остается также, неизвестным место ТБД в общей структуре егочных заболеваний (пневмонии, бр. астма, ХОБЛ и др.). Вы-влена, но практически не изучена связь возникновения ТБД с аспространением ряда респираторных инфекций вирусной, актериальной и атипичной природы. При этом частота выяв-ения лиц трудоспособного возраста с тяжелыми формами ТБД жегодно увеличивается и, как показывают наблюдения, кор-елирует со вспышками инфекций парагриппозной и микоплаз-сенной этиологии.

1 этой связи, изучение причин возникновения ТБД, раз-аботка программы неинвазивной диагностики и консер-ативного лечения этой патологии, представляют данное сследование актуальной и обоснованной работой,

результаты которой могут использоваться в широкой сети медицинских учреждений страны.

Цель исследования: Разработка оптимальных программ диагностики и лечения синдрома трахеобронхиальной дискинезии.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность синдрома ТБД среди больных терапевтического профиля на догоспитальном этапе.

2. Провести анализ возможных причин развития ТБД.

3. Оценить значимость неинвазивных диагностических методов исследования: анализа вентиляционной функции легких и рентгенологического исследования трахеи и в расшифровке синдрома ТБД.

4. Выполнить оценку эффективности лекарственных и немедикаментозных методов лечения ТБД, а также, выявить наиболее эффективные комбинации медикаментозной терапии.

Научная новизна:

1. Впервые получены новые сведения о связи синдрома ТБД с определенными инфекционными агентами, и, прежде всего вирусной (РС-вирус, парагрипп и др.) и микоплазменной этиологии.

2. Разработана методика неинвазивной диагностики синдрома ТБД для широкой сети поликлинических и стационарных учреждений.

3. Впервые в лечении синдрома ТБД использован комплексный подход, основанный на поиске оптимального сочетания методов медикаментозной и немедикаментозной терапии.

Практическая значимость:

1. Установлена частота встречаемости синдрома ТБД среди больных терапевтического профиля, наблюдавшихся на догоспитальной базе.

2. Разработан алгоритм неинвазивной инструментальной диагностики ТБД в условиях терапевтических отделений поликлиник и стационаров.

3. Предложены схемы медикаментозного лечения больных, страдающих ТБД на фоне различной легочной патологии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Частота и распространенность ТБД и ее связь с эпизодами >еспираторных инфекций, вызванных внутриклеточными лентами.

2. Особенности клинических проявлений ТБД, определяющими синдромом хронического кашля и его осложнениями.

3. Диагностическая значимость неинвазивных методов уста-ювления диагноза ТБД.

4. Патогенетические подходы к комплексному лечению ?ВД.

Апробация работы состоялась на научно-практической конфе->енции кафедры Кардиологии и общей терапии УНЦ МЦУД Пре-идента-РФ, отделений пульмонологии, кардиологии, гастроэн-ерологии и других терапевтических отделений Центральной Слинической больницы 02 октября 2003 г.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 3 научные >аботы.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 102 траницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, ¡ыводов и библиографии, включающей 58 отечественных и 26 шостранных источников. Диссертация иллюстрирована 3 рисун-:ами и 32 таблицами.

Материал и методы

Работа проводилась в период 2000-2003 гг., и выполнялась в ;ва основных этапа. Первоначально исследовались вопросы эпи-;емиологии ТБД, и оценивалась роль различных инструменталь-сых методик в ее диагностике. Данная часть работы проводилась [а базе 3-х поликлиник МЦУДП-РФ по данным медицинской до-¡ументации.

На втором этапе изучались особенности лечения больных с 'БД, в условиях терапевтического стационара. Исследование ыполнялось на базе пульмонологического отделения ЦКБ. Це-:ью данного направления была оценка роли различных препара-ов в фармакотерапии ТБД и разработка оптимальных схем кон-ервативного лечения этой патологии.

Эпидемиология ТБД. Проведен анализ амбулаторных историй болезни 2850 пациентов, наблюдавшихся поликлиниками в период 1996-2001 гг. Изучались результаты обследования больных пульмонологического профиля, страдавших пневмониями, хр, бронхитом, бр. астмой и ХОВЛ. Также, анализировались данные обследования лиц, без хронических легочных заболеваний, но обращавшихся к врачам с симптомами ОРВИ или по поводу затяжного (свыше 1 мес.) кашля. У всех пациентов исследовались: клиника кашлевого синдрома, сопутствующая легочная патология, анамнез (поиск причин и условий, формирующих ТБД), а также, обращаемость за медицинской помощью и эффективность назначавшихся лечебно-диагностических программ.

Доказательство наличия ТВД опиралось на результаты исследования функции внешнего дыхания (ФВД) и рентгенологического исследования трахеи (РИТ) в боковой проекции. Если хотя бы один из двух методов подтверждал ТБД, то больной включался в исследование. В первом случае признаками ТБД считались деформации спирографической кривой в виде «зубцов» и «инцизур» различной амплитуды, а также характерного «плато». В исследовании РИТ ТБД считалась доказанной если сужение просвета трахеи достигало от 50% ее диаметра и более (при форсированном выдохе и кашле пациента). Всего на поликлинической базе в исследование было включено 336 лиц с феноменом ТБД, который доказывался только по данным изучения ФВД - у 232, только по данным РИТ - у 11 (ФВД у них не определялась) и двумя этими методами - у 93 больных.

Диагностика и лечение больных в стационаре. Всего в стационаре были обследованы 124 пациента в возрасте от 18 до 72 лет (средний возраст 45,6 лет), из которых 52 (41,9%) составляли мужчины и 72 (58,1%) женщины. По отношению к сопутствующему бронхолегочному заболеванию все больные с ТБД подразделялись на 2 на две основные категории: 1) Больные без хронических заболеваний органов дыхания (49 лиц), у которых ТБД проявлялась на фоне т. н. «острой» патологии (пневмоний (22 чел.), о. бронхита - (18 чел.), о. трахеобронхита - (6 чел.)). Еще 3 пациента,

юспитализировались для дообследования в связи с наличием у шх хронического кашля.

2) Больные с ТБД, сочетавшейся с хроническими легочными (аболеваниями (75 лиц). Из них: госпитализировались в стацио-rnp с хр. бронхитом - (41 чел.), бр. астмой - (18 чел.), ХОБЛ - (7 гел.), бронхоэктатической болезнью - (5 чел.), буллезной эмфиземой - (3 чел.) и саркоидозом внутригрудных лимфоузлов (1 чел.).

У всех лиц в клинической картине выделялись характерные чер-?ы синдрома ТБД: кашель и ассоциированные с ним одышка, уду-пье, кровохарканье, кашлевообморочный синдром. Клиника оце-швалась трижды: при госпитализации, в начале анти-ТБД-лече-шя и перед выпиской (конец лечения). По 5-ти бальной шкале (Hsu Г.А., Stone R.B., et al.-1994) оценивалась частота и интенсивность сашлевых приступов (и других симптомов ТБД) в дневное и ночное ¡ремя, а также, анализировалась их динамика на фоне лечения.

Как и на поликлиническом этапе, критериями включения боль-гого в исследование было наличие ТБД по данным инструменталь-гых методик: ФВД и РИТ. Всего методом ФВД (компьютеризиро-1анный спироанализатор «Erich-Jaeger») ТБД доказывалась у .08 из 124 больных, включенных в исследование. Методом РИТ серийная покадровая регистрация подвижности трахеи со ско-юстью 1 кадр/сек. на дистанционной рентгеноустановке) нали-сие ТБД было доказано у 53 из 72 больных стационара.

Трахеобронхоскопия была выполнена (с лечебно-санационной (елью) у 6 больных, страдавших хр. бронхитом, осложнившим-я бронхоэктазами.

Лабораторное обследование включало общеклинический ана-[из крови, при наличии мокроты проводился ее посев на флору и ;увствительность к антибиотикам с количественной оценкой ыделейного возбудителя.

Этиологическая расшифровка респираторных инфекций ыполнялась серологическими методами диагностики. Так [сследовались антитела к вирусам гриппа и парагриппа в пар-:ых сыворотках с интервалом в 7-10 дней (реакция торможе-;ия гемаглютинации - РТГА). Реакция связывания

комплемента (РСК) применялась для выявления PC-вирусной и аденовирусной инфекции, в которой диагностически-значимым считалось однократное повышение титра антител в соотношении 1:20.

Для верификации микоплазменной и хламидийной инфекции использовалось выявление специфических антител в парных сыворотках в реакциях РСК и РНИФ (непрямой иммунофлюорес-ценции), взятых с интервалом 7-10 дней. Также, применялся иммуноферментный анализ (тест ELISA) с определением титров антител классов IgM, IgG и IgA к микоплазмам и хламидиям.

В план лечения всех больных включались: медикаментозная терапия с использованием препаратов различных фармакологических групп (противокашлевые, противовоспалительные, седа-тивные и прочие средства). Эффективность лечения оценивалась по динамике клинических симптомов ТБД: кашля, одышки, каш-левым синкопам и прочим. Проводился поиск оптимальной комбинации препаратов, позволявшей при минимуме медикаментов устранять (или контролировать) главные симптомы ТБД.

Немедикаментозные процедуры использовались в качестве дополнения к медикаментозному лечению ТБД. Так, лечебная гимнастика выполнялась у 112, физиотерапевтическое воздействие у 92, сеансы иглорефлексотерапии у 28, помощь психолога у 18 больных.

Статистическая обработка. Выявление достоверности различий и сравнение относительных величин выполнялось с расчетом критерия согласия (Х2) из статистического пакета Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

I. Значимость инструментальных методик в диагностике ТБД

Значимость исследования ФВД в диагностике ТБД. Всего методом ФВД трахеобронхиальная дискинезия была доказана у 307 больных поликлиник и 108 стационара. Типичными изменениями спирографической кривой, отражавшими дискинети-ческие нарушения на уровне трахеи и крупных бронхов были следующие (Рис. 1, 2). Как правило, деформации кривой,

характеризующие другую бронхолегочную патологию (например, »ронхообструктивный синдром), не маскировали признаков ТБД. / 102 пациентов явления ТБД не были выражены при первой реги-:трации кривой и визуализировались только после ингаляции брон-солитического средства (в тесте на бронхообструкцию). (Рис. 3) При-яечательно, что из них у 38 лиц (37,3% ) результаты пробы с бета-2-1гониетами (сальбутамол, фенотерол) оказались отрицательными: »тмечалось парадоксальное ухудшение бронхиальной проходимос-'и, что расценивалось как прогрессия дискинетических рас-тройств. Других явлений, объясняющих, отрицательный результат пробы (блокада адренорецепторов бронхов, снижение чувстви-'ельности к препарату и т.н.) у наших больных не было выявлено.

Flow (l\s) Flow (l\s) Flow (l\s)

j F\Vex F\Vex

F\V in F\V in F\Vin

Рис. 1 Признаки ТБД: крупноамплитудная деформация петли «поток-объем». Рис. 2 Признаки ТБД: «инцизура», симптом «срезанной верхушки», или «плато». Рис. 3 Отсутствие визуальных признаков ТБД при первой реги-страции кривой и их появление через 15 мин. после ингаляции бета-2-агониста.

Значимость РИТ в диагностике ТБД. Методом РИТ подтвер-;ить ТБД удалось у 81 больного поликлиники и 53 стационара. У сех обследовавшихся лиц при спокойном дыхании просвет трахеи не уменьшался свыше 1/4-1/3 от ее диаметра. По амплитуде падения трахеи лица, наблюдавшиеся в ЦКБ, распределились ледующим образом. (Табл. 1)

У стационарных больных ТБД обуславливалась как локаль-гыми (39 чел.), так и протяженными участками сужения трахеи 14 чел.). Полное смыкание стенок трахеи между собой чаще дос-игалось за счет локальных подвижных участков мембранозной :асти (9 чел.), чем участками большой протяженности (3 чел.).

Таблица 1. Распределение больных по степени сужения трахеи

(п=53).

Степень сужения просвета Трахеи (от0) Частота наблюдений

п (%)

1/2-2/3 Ш0ШЖ 23 43,4

2/3 - 3/4 18 34,0

3/4 - 4/4 шШШЁ^ 12 22,6

Сопоставление с клиникой. При сопоставлении полученных результатов с клиникой был выявлены несовпадения. Так из 25 больных с тяжелой ТБД (с интенсивным кашлем, рвотой и каш-левообморочным синдромом), только у 3 лиц выявлялось полное смыкание стенок трахеи при РИТ. Еще у 2 лиц просвет трахеи сужался на 2/3-3/4 от ее диаметра, а у 20 чел. колебания мемб-ранозной части вообще не достигали значительных величин (не более 1/2-2/3 от диаметра трахеи). Тем самым, не наблюдалось явного параллелизма между тяжестью ТБД, клиникой и амплитудой сужения просвета трахеи.

Однако, у больных с тяжело - протекавшей ТБД чаще наблюдались протяженные инвагинации мембранозной части трахеи (1/22/3 от ее длины), нежели чем локальные сужения (1 /3 от ее длины и меньше). Подобное было отмечено у 11 из 25 больных, страдавших ТБД тяжелого течения. Допустимо предположение, что тяжесть ТБД обуславливалась не столько амплитудой колебаний мембранозной части сколько ее протяженностью у рассмотренных больных.

Сочетанное использование методов ФВД и РИТ в диагностике ТБД. Сочетанное исследование ФВД и РИТ было проведено у 165 больных поликлиник и стационара. Сопоставление результатов выявило случаи, когда результаты одной методики не подтверждались результатами другой, проведенной у одного и того же больного. Так из 165 исследований у 76 лиц данные одного исследования не совпадали с другим. Подобные случаи расценивались как ложноотрицательные результаты диагностики ТБД. (Табл. 2)

Таблица 2. Сопоставление результатов диагностики ТБД (п—460).

Методика Поликлиника (п=336) Стационар (п=124) Всего

Исследование ФЦД Исследование РИТ

+ 0 232 52 284

+ + 52 37 89

+ 23 19 42

'ЩШШШШШШШШ 18 16 34

0 + 11 0 11

Тримечание: (+) - Метод выявлял ТБД; (-) - Метод не выявлял ТБД; О) ■ Исследование не проводилось. { | - Ложноотрицателъный результат.

Как видно отсюда, судить об эффективности методов ФВД и РИТ I постановке диагноза ТБД следует с учетом вероятности получения южноотрицательного результата. Сравнение двух проведенных •тапов диагностики ТБД на разных базах отражает сходство полугенных ложноотрицательных результатов (Табл. 3).

Таблица 3. Ложноотрицателъные результаты в диагностике ТБД.

Методика Ложноотрицателъный результат (% )

Поликлиника Стационар Среднее значение

1. ФВД 19,4 22,2 20,8

2. РИТ 24,7 26,4 25,6

Тем самым, применяя в диагностике трахеобронхиальной дис-:инезии только одну из рассмотренных методик исследования ФВД или РИТ), примерно с 20-25% вероятностью можно не об-саружить признаков ТБД. Минимизировать подобную вероятность, удается, сочетая два данных метода, у больного с ТБД.

II. Эпидемиологические аспекты ТБД.

У всех, включенных в исследование амбулаторных больных, ТБД бнаруживалась в виде двух клинических проявлений: на фоне хрони-еской бронхолегочной патологии (138 чел.) и без таковой (198 чел.).

1. Больные с ТБД без хронической легочной патологии. Условия, бразовывавшие у данных больных симптомокомплекс ТБД, были

различными. Так 29 лиц считали себя здоровыми и не имели жалоб со стороны органов дыхания. ТБД у них выявлялась как «находка» при плановых инструментальных обследованиях, или диспансеризации. Другие 109 пациентов обращались в поликлиники по поводу длительного кашля (свыше 2-х мес. и более). Из них, у 35 человек ТБД выявлялась как самостоятельная патология органов дыхания (без других клинических проявлений), а еще у 74 лиц ТБД ассоциировалась с другими заболеваниями легочной и внелегочной природы.

Таблица 4. Больные с ТБД, без хронической легочной патологии (п—138).

Категория больных п

1. Условно «здоровые» лица, без клиники ТБД 29

2. Лица с клиникой ТБД и без сопутствующей патологии 35

3. Лица с ТБД и легочной патологией 50

4. Лица с ТБД и внелегочной патологией 24

У остальных 74 человек (столбцы 3 и 4 в Табл.4) ТБД получила свое отображение в историях болезни следующим образом.

Таблица 5. Клинические ситуации, проявлявшиеся ТБД у лиц без хронической легочной патологии.

Нозологическая форма Больные с ТБД п = 74 Из них с ОРВЙ п = 40

Патология системы дыхания (О. трахеобронхит, о. бронхит) 50 36

Патология ЛОР-органов (Ринит, ларингит, синусит.) 17 4

Патология системы кровообращения (ХСН, Клапанные пороки) 4 0

Медикаментозные причины (Прием ингибиторов АПФ) 3 0

2. Больные с ТБД и сопутствующей бронхолегочной патологией. Больные второй группы длительно лечились у пульмонологов и терапевтов и, диагностированная у них ТБД, являлась осложнением заболеваний органов дыхания. Как и в первой группе, у части больных основным фактором,

провоцирующим кашлевые пароксизмы и обостряющим течение хронической легочной патологии, являлась ОРВИ. Хронический кашель у всех больных данной группы был обусловлен не только эсновным заболеванием, но и клиникой ТБД.

Таблица 6. Нозологии, осложнявшиеся ТБД у больных с хронической патологией органов дыхания (п=198).

Нозологическая форма: Количество больных Из них с ОРВИ

1. Хронический бронхит 152 105

2. Бронхиальная астма 27 10

3. ХОБЛ (тяжелого течения) 11 3

4. Эмфизема 4 0

5. Бронхоэктатическая болезнь 4 1

Как видно из данного перечня, наиболее частыми заболеваниями, при которых выявлялась ТБД, были различные формы хро-шческого бронхита и бронхиальной астмы.

3. Распространенность ТБД у больных с хроническими легочными заболеваниями. Для оценки распространенности ТБД у пульмонологических больных проанализированы истории болезни лиц, ; исследованной ФВД, за один год (1997-й). Рассмотрены больные, ¡традавшие хр. бронхитом и бр. астмой, как наиболее распростра-генными заболеваниями органов дыхания. Как выяснено, синд-юм ТБД встречался у 9,6% лиц с хр. бронхитом и у 7,1% лиц, ¡традавшими различными формами бр. астмы. (Табл.7)

Таблица 7. Частота выявления ТБД у больных с хроническими заболеваниями органов дыхания в поликлиниках МЦУДП-РФ

(за 1997 г).

Нозологическая форма Исследование ФВД Частота выявления ТБД(%)

Направлено (п) Выявлено (п)

Хр. бронхит (обструктивный) 215 18 8,4

Хр.бронхит 169 19 11,2

(необструктивный) 98 7 7,1

Бронхиальная астма

Всего же, из совокупности проанализированных 2850 историй болезни - 2762 пациентов относились к больным пульмонологического профиля. Среди них, число лиц с доказанной ТБД, составило 248 чел. Отсюда, коэффициент выявления ТБД среди пульмонологических больных, можно представить как 8,9% от числа, обратившихся за медицинской помощью.

Отдаленные результаты течения ТБД. По материалам историй болезни удалось проследить судьбу 36 пациентов с изолированной ТБД (без хр. бронхолегочной патологии). Все больные -лица трудоспособного возраста от 27 до 47 лет. Изначально ТБД у каждого больного верифицировалась как клинически, так и по результатам ФВД и РИТ. Временной промежуток наблюдения составил от 3,5 до 4,5 лет.

В результате, у 11 лиц за время наблюдения клиника ТБД (а также скоростные и объемные показатели в исследованиях ФВД) сохранялись без существенной динамики. Еще у 12 чел. было отмечено появление на фоне кашля затрудненного дыхания, удушья, кровохарканья, а у 3 лиц и кашлевых синкопов. У оставшихся 10 чел. было констатировано присоединение бронхообст-руктивного синдрома, подтверждавшегося не только клинически, но и инструментально (по ФВД).

Таким образом, можно предполагать прогрессию основных симптомов ТБД во времени и присоединение тяжелых осложнений хронического кашля. Нельзя исключить, что упорный кашель при ТБД способствует хронизации воспаления в бронхиальном дереве, и возможно, предрасполагает к развитию хронической легочной патологии - обструктивной болезни легких.

III. Обследование и лечение больных с ТБД в стационаре.

Группу больных с ТБД составляли 124 пациента: 55 мужчин и 69 женщин. Возраст обследовавшихся: от 18 до 73 лет (средний возраст 45,5 лет). Из них подавляющее большинство госпитализировалось по поводу различной патологии органов дыхания (острой или хронической), и только 3 чел. были

[аправлены в стационар для обследования, по поводу продолжи-ельного кашля, причина которого не была установлена на до-оспитальном этапе.

Раблица 8. Распределение больных с ТЕД по нозологиям (п=124).

Острая патология Частота Проявления Хроническая патология Частота проявления

п % п %

0. пневмонии 22 17,8 Хронический бронхит 41 33,1

0. бронхит 18 14,5 Бронхиальная астма 18 14,5

Трахеобронхит 6 4,8 ХОБЛ 7 5,7

Без выявленной 3 2,4 Бронхоэктатическая боп-нь 5 4,0

нозологии (ТБД - Буллезная эмфизема 3 2,4

самостоятельное

заболевание ) Саркоидоз ВГУ 1 0,8

Анамнез. Большинство больных называло первопричиной каш-[евых пароксизмов перенесенную ОРВИ. Так, из всех 124 наблю-[авшихся больных, 79 считали главной причиной возникновения гучительного кашля «ОРЗ» или перенесенную «простуду». У дру-ой части лиц (75 чел.), страдавших хр. легочными заболеваниями, глиника ТБД присоединялась к исходной основной патологии. Из [их 22 человека указывали, что обострение хронического легочно-о процесса «вторично» вызывает у них кашлевые пароксизмы.

Среди других причин, формировавших ТБД, отмечены профес-иональные факторы (химическое производство) - 8 чел.; кон-■акт с летучими аллергенами (пыльца, аэрозоли) - 6 чел.; прием >яда лекарств (ингаляционные ГКС, ингибиторы АПФ) - 6 и 3 сел.; работу в холодном климате (Крайний север) - 3 чел. Еще у 9 больных причину появления ТБД установить не удалось.

Клиническая картина. Клиническое своеобразие ТБД обуслав-[ивалось двумя ее составляющими: каншевым синдромом и ос-[ожнениями кашля.

Кашель. Кашель отмечался у всех 100% обследовавшихся ¡ольных. Его отличали: высокая интенсивность, приступооб-»азность, чувствительность к провоцирующим факторам смех, речь, холод, проглатывание пищи). Отличительной зву-совой особенностью кашля при ТБД являлась битональность

(необычно грубый низкий тембр) с характерной вибрируюгце! компонентой - у 76 лиц. Реже наблюдались громкие, отрывис тые кашлевые толчки (как «пушечный выстрел») - у 23 больных По течению чаще наблюдались кашлевые приступы (пароксиз мы) - у 88 лиц, чем эпизодические покашливания - у 36 лиц. I финале особенно тяжелых пароксизмов иногда наблюдалось кро вохарканье (14 чел.). У 41 больного выявлялись стереотипны« жалобы на усиление кашля при приеме горизонтального положе ния или в ночные часы, что на догоспитальном этапе заставлялс предполагать у них «дебют бронхиальной астмы», кстати, ниразз не подтвердившейся в стационаре.

Эпизоды затрудненного дыхания. Продолжительный кашелг у больных с ТБД нередко сопровождался затрудненным шумнъш дыханием, напоминавшим стридор. У части пациентов при каш ле был затруднен вдох (26 чел.), у другой части - выдох (32 чел.),

Удушье. Особенно выраженные эпизоды затрудненного дыхания у 23 больных перерастали в развернутые приступы удушья, сопровождавшиеся цианозом лица, гол ружением и страхом смерти. По продолжительности удушье было кратковременным, занимало секунды, реже - минуты и прекращалось после задержки дыхания или ослабления кашля.

Кашлевообморочный синдром. У 24 больных с ТБД кашлевые пароксизмы достигали необычайной интенсивности и провоцировали рвоту, боли в проекции бифуркации трахеи, а у 13 лиц и потерю сознания - кашлевообморочный синдром. У 9 из них кашлевые синкопы были отмечены в итоге длительно продолжающегося приступа кашля, а еще у 4 возникали буквально с первого кашлевого толчка. Длительность синкопальных состояний у наших больных не превышала одной - полутора минут.

Мокрота. У 78 больных с ТБД кашель был продуктивный. Отделение слизистой (29 чел.), слизисто-гнойной (20 чел.), и гнойной мокроты (19 чел.) объяснялось имеющимися у этих больных вышеуказанными заболеваниями бронхолегочной сферы. Примечательно, что у 16 больных с продуктивным кашлем сразу после отхождения мокроты и очищения дыхательных путей

аблюдался «классический» битональный кашель, который обус-овливался сопутствующей ТБД.

Психологические особенности. Отрицательный психологический юн, как следствие мучительных кашлевых пароксизмов, значитель-о затруднял процесс лечения. Лица, пережившие кашлевообмороч-ый синдром, со страхом ждали очередного кашлевого эпизода, боясь новь потерять сознание. Нередко подобная картина самостоятельно ровоцировала у больных кашель или синкопы. Обрести человеку пси-ологическую устойчивость (и снизить у него частоту рецидивов каш-я) помогали беседа и седативная терапия. Однако 8 лицам подобные редства не помогали, и им понадобилась помощь психолога.

Серологическая диагностика. У 49 больных с ТБД выполнено 66 ерологических исследований на наличие антител (АТ) к антигенам •азличных микроорганизмов. При этом, исследований АТ к «ати-:ичным» возбудителям (микоплазме и хламидиям) проведено 32; к еспираторным вирусам - 29; и к возбудителям коклюша - еще 5. У 7 пациентов выполнялся поиск АТ одновременно к нескольким озбудителям. В итоге, повышение титра АТ до диагностически-зна-имого уровня, обнаружено у 36 больных, с ТБД. (Табл 9.)

Таблица 9. Серологическая расшифровка инфекций, осложнившихся ТБД.

Группы Мшфооргавизмы Обследовано Выявлены антитела

инфекций <п) (п) (%)

«Атипичные 1. Микоплазмы 32 11 30,6

возбудители» 2. Хламидии 32 7 19,5

«Респиратор- 3. Парагрипп 29 12 33,3

ные вирусы» 4. Аденовирусы 29 3 8,3

5. РС-вирусы 29 3 8,3

Коклюш 6. В. Pertussis 5 0 0

Можно предположить, что атипичные возбудители и вирусы грают роль не только факторов, провоцирующих ТБД, но и эти-логических агентов данного заболевания.

IV. Лечение больных с трахеобронхиальной дискинезией.

Терапевтический подход к лечению ТБД был комплексным и включал назначение как медикаментозных средств, так и не медикаментозных методов воздействия. Приоритет в леченш отводился фармакотерапии (цель: достижение медикаментоз ного контроля над основными проявлениями ТБД), другие ме тодики рассматривались как вспомогательные. Необходимост] воздействия на различные патогенетические звенья ТБД у боль ных с различной легочной патологией, обуславливала широ кое использование препаратов разных фармакологически? групп.

Таблица 10. Медикаментозная терапия ТБД (п=124).

Препараты и их сочетания Частота применения

п %

1. Противокашлевые (монотерапия) 30 24,2

2. Противокашлевые + Антихолинергические 45 36,3

3. Противокашлевые + Антихолинергические + +- Антидепрессанты 30 24,2

4. Противокашлевые + Противовоспалительные ( эреспал ) 9 7,3

5. Другие медикаментозные комбинации* 10 8,0

Примечание: * Включая, аптихолинергические средства и эрес пал (по 6 больных) и антидепрессанты (у 3 больных).

Противокашлевые (ПК) средства. У 114 больных с ТБД использовались кодеин-содержащие препараты центрального (коделак, кодипронт) - у 99 лиц, а также периферического и комбинированного действия (либексин, тусупрекс) -у 15 лиц. Назначение ПК-средств позволяло, не только купировать кашель как ведущий симптом ТБД, но и устранять тесно ассоциированные с ним дыхательные расстройства и предотвращать их осложнения. У 30 лиц с ТБД монотерапии ПК- препаратами оказалось достаточно, тогда как 84-м больным для достижения противокашлевогс эффекта понадобилось подключение средств из других групп.

Всего же, с использованием ПК-терапии достигался хороший и цовлетворительный эффект в контролировании основных клини-еских проявлений ТБД у всей рассмотренной выборки больных.

Рис. 4 Эффективность протиеокашлевых средств в лечении

ТБД (п=30)

дыхание ' " синдром

Антихолинергические препараты (АХП). Из средств, подавля-|щих холинергическую импульсацию на уровне главных бронхов трахеи, использовались препараты с атропиноподобным действии: Атровент (ингаляционно) и таблетированные препараты из эуппы красавки (белладонны) - Беллатаминал и Беллоид.

*ис. 5 Эффективность антихолинергических средств в лечении

ТБД (п=45)

провоцирующим кашель

Всего АХП назначались 72-м больным с ТБД. Данные препа-аты не использовались в виде монотерапии, а назначались толь-о в сочетаниях со средствами из других групп. С добавлением .ХП кашель уменьшился у 24 из 45 больных, у которых моно-эрапия ПК-средствами была малоэффективной. Также, у 23 из 7 лиц снизилась чувствительность к внешним стимулам,

вызывающим кашель. У 9 из 11 больных прекратился кашель ] ночные часы, а также, исчезли пароксизмы ТБД провоцируемы^ приемом горизонтального положения.

Кроме того, у 18 лиц назначение АХП позволило снизить су точную дозу ПК-препарата. Тем самым, удалось избежать неже лательных побочных явлений, связанных с приемом больших до: ПК-средств: сонливости и тошноты.

Антидепрессанты (АД). Назначение АД усиливало «противокаш левое» и «холинолитическое» звенья в комплексной терапии ТБД, •< также стабилизировало психологический фон у больных с тяжелым! кашлевыми пароксизмами. У 33 больных применялись таблетирован ные формы трициклических антидепрессантов: амитриптилин и трип тизол (25-100 мг/сут.). Курс лечения обычно составлял 7-14 дней.

В итоге, с добавлением АД у 21 больного лечившегося комби нацией из ПК- и АХ-средств, купировать (или значительно осла бить) хронический кашель удалось у 13-ти человек. У 5 из 9 лш купировались кашлевые пароксизмы, с которыми не справляли« только ПК-средства. Еще у 6 из 7 лиц, страдавших удушьем ш фоне кашля, с использованием АД удушье ни разу не рецидивиро вало за время лечения.

Рис. 6 Эффективность антидепрессантов в лечении ТБД

(п=30).

Возможно с нормализацией субъективного фона при применении АД, связаны уменьшение ночных приступов ТБД (у 10 из 1£ лиц), а также снижение (у 5 из 9 лиц) чувствительности к внешним неспецифическим раздражителям, порождавшим кашель

Противовоспалительные препараты. Из средств с противовос-алительным механизмом действия, использовался эреспал (по 60-240 мг/сут. на протяжении 14-20 дней), применявшийся у 5 больных в совокупности с лекарствами из других групп. Оце-ить самостоятельную роль эреспала на фоне применения ПК- и ^Х-препаратов было довольно сложно. Однако, субъективные ценки больных, свидетельствовали, что у 7 из них при кашле ис-езли боли в проекции трахеи. У 4 битональный кашель приобрел злее мягкое, «монотонное» звучание. Количество мокроты, как актора вызывающего кашель снизилось у 6 лиц, страдавших ТБД а фоне ХОБЛ или хр. бронхита. Кроме того, у 4 из 9 лиц, сочета-ие ПК-препарата и эреспала купировало кашель в первые пять ней лечения. Попытка отмены ПК-средства на 10-12 сут. тера-ии (при сохранении эреспала) привела к рецидиву кашля только у больного. Еще у 4 больных кашель сохранялся без динамики.

При использовании еще двух групп лекарственных препара-эв в терапии ТБД были получены неоднозначные результаты, ак у 38 больных, страдавших ТБД на фоне бронхообструктив-ой патологии (ХОБЛ, ХОБ, БА) использовались ингаляционные ормы бета-2-агонистов: сальбутамол, вентолин, серевент. Ус-раняя бронхоспазм (у 36 лиц), и облегчая дренаж мокроты (у 24 з 33 лиц), бета-2-агонисты улучшали качество дыхания у этих эльных. Однако, у 16 чел. при этом наблюдалось усиление бито-ального кашля, сопровождавшегося ощущением «комка» или репятствия в груди при вдохе, что расценивалось как ухудше-ие течения ТБД. Исследованиями ФВД у этих больных подтвер-:далась возможность прогрессии ТБД при вдыхании бета-2-аго-иста.

Аналогично, препараты отхаркивающего и муколитичес-ого ряда (бромгексин, мукалтин, АЦЦ), применявшиеся у 62 эльных, улучшали откашливание мокроты и облегчали ды-ание (у 54 чел.). Однако, при этом, у 31 пациента наблюда-ось явное усиление интенсивности кашля и ассоциированно-> с ним удушья, обусловленных ТБД. Тем самым, как и с бета-

2-агонистами наблюдалось противоречие от положительного и: влияния на основной бронхолегочный процесс и одновременное ухудшения течения ТБД.

Немедикаментозные методы лечения. Совокупность разнопла новых методик лечебной гимнастики, физиотерапевтически: процедур, иглорефлексотерапии (у ограниченного числа лиц) по зволяла дополнять медикаментозное лечение ТБД. Добиваяс] усиления противокашлевого действия, адекватного дренаж) бронхов и полноценной легочной вентиляции, немедикаментоз ные процедуры противодействовали проявлениям ТБД, ускоря ли выздоровление больных и демонстрировали возможност] уменьшать объемы фармакотерапии у больных с ТБД и сопут ствующими бронхолегочными заболеваниями.

Еще одной из попыток оценки эффективности проводившего^ лечения, стала градация частоты и интенсивности кашля у боль ных с ТБД по баллам.

Кашель (баллы) Качественная интерпретация балла

1 Единичные кашлевые толчки.

2 Редкие эпизоды кашля.

3 Кашель средней интенсивности (активность не нарушена)

4 Сильный кашель (активность и трудоспособность снижены)

5 Очень сильный кашель (активность и трудоспособность

невозможны)

Как видно, (Рис. 7) к началу противокашлевой терапии в структу ре больных преобладали лица с кашлем средней и высокой интенсив ности (3 и 4 балла). На фоне лечения доля больных с редким кашлей низкой интенсивности (2 и 1 балла) начинала преобладать над лица ми с тяжелым кашлем высокой интенсивности. Всего же, при меди каментозном подавлении кашля у 13 больных с ТБД кашель исче; полностью. Кашель значительно ослаб по силе и частоте возникнове ния (уменьшился на 2 и 3 балла по шкале Stone R.B) у 68 больных ослаб умеренно (уменьшился на 1 балл по шкале Stone R.B) еще у 3( лиц. Кашлевые приступы не претерпели существенной динамик! только у 7 больных из 124, проходивших лечение в стационаре.

7 ОЦЕНКА ТЕШ-КАШЛЯ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ (п=124).

5 4 3 2 1 О Баллы

5 4 3 2 1 О Баллы

гвчанив: где «п»- количество наблюдений признака.

ВЫВОДЫ

Распространенность трахеобронхиальной дискинезии сре-1Льных пульмонологического профиля составляет 8,9% от 1 лиц, обращающихся за врачебной помощью на догоспи-юм этапе.

Частым этиологическим фактором ТБД являются инфекции, анные внутриклеточными патогенами: респираторными :ами, микоплазмами и хламидиями.

3. Для диагностики трахеобронхиальной дискинезии на тера певтической базе требуется обязательное сочетание анализа фун кции внешнего дыхания и рентгенологического исследованш трахеи в боковой проекции.

4. Лечение трахеобронхиальной дискинезии должно быть ком плексным, и основываться на комбинации медикаментозньп (противокашлевые, антихолинергические, противовоспалитель ные средства, антидепрессанты) и немедикаментозных лечебны: мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Программа поиска трахеобронхиальной дискинезии пред ставляется обязательной в каждом случае выявления кашлевог< синдрома не установленного генеза.

2. При разработке лечебной профилактики ТБД требуется учи тывать респираторную инфекцию в качестве ведущей причинь данной патологии.

3. Диагностика ТБД на терапевтической базе должна выстраи ваться в направлении: клиническая картина - исследование фун кции внешнего дыхания - рентгенологическое исследование тра хеи в боковой проекции.

4. Медикаментозное лечение ТБД подразумевает ступенчату» терапию противокашлевыми, антихолинергическими препарата ми и антидепрессантами при обязательном подключении проце дур немедикаментозного характера.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. В.Е.Ноников, Д.Ю. Серебряков, С.В.Батенкова, В.И.Мы шьяков. Синдром трахеобронхиальной дискинезии: диагности ка и подходы к терапии// Российский медицинский журнал 2003; №5.

2. Д.Ю. Серебряков В.Е.Ноников, С.В.Батенкова, В.И.Мышь яков. Вопросы диагностики синдрома трахеобронхиальной дис кинезии// Кремлевская медицина 2003; №4.

3. В.Е. Ноников, Д.Ю. Серебряков. Консервативное лечение эахеобронхи-альной дискинезии// Consilium Medicum. - 2004., .3.,-№ 1.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Д - антидепрессанты

ПФ - ангиотензин-превращающий фермент Т - антитела

X - антихолинергические (средства)

р. астма - бронхиальная астма

ГУ - внутригрудные лимфоузлы

ГКС - игаляционные глюкокортикостероиды

ФК - лечебная физическая культура

К - противокашлевые (средства)

ИТ - рентгенологическое исследование трахеи

С- респираторно-синцитиальный

БД - трахеобронхиальная дискинезия

ВС - трахеобронхоскопия

ВД - функция внешнего дыхания

р. бронхит - хронический бронхит

OBJI - хроническая обструктивная болезнь легких

КБ - Центральная Клиническая Больница

LISA - enzyme-linked immunosorbent assay

; - иммуноглобулин

Актуальность проблемы.

Синдром трахеобронхиалыюй дискинезии (ТБД) - патологическое состояние, проявляющееся кратковременным обратимым сужением просвета трахеи и главных бронхов, и возникающее в результате наличия структурных дефектов соединительной ткани верхних отделов дыхательных путей. Эта патология представляет собой малоизученный феномен, и отечественные публикации обобщают, в основном, опыт хирургического подхода к лечению ТБД, в котором нуждается лишь незначительная часть больных. Анализ данных литературы показывает, что терапевтические методы лечения трахеобронхиальной дискинезии остаются разрозненными и несистематизированными, а общепринятого алгоритма диагностики этого синдрома не выработано до сих пор.

На протяжении последних лет количество больных с наблюдаемым синдромом ТБД неуклонно возрастает. Тяжесть дыхательных расстройств у таких больных варьирует от пароксизмов сухого кашля до приступов удушья с потерей сознания. Состояния, сопровождающиеся ТБД, зачастую неверно трактуются как "трахеобронхит", "бронхиальная астма" и другие бронхолегочные заболевания, в рамках которых пациенты получают длительное и необоснованное лечение, нередко оказывающееся неэффективным. Поздняя диагностика ТБД ведет к прогрессированию морфофункциональных изменений в трахее и крупных бронхах, утяжелению симптомов заболевания и как следствие - к снижению качества жизни больного.

Остается также, неизвестным место ТБД в общей структуре патологии органов дыхания (пневмонии, бронхиальная астма, ХОБЛ и проч.). Выявлена, но практически не изучена, связь возникновения данного синдрома с распространением в популяции ряда респираторных инфекций вирусной, бактериальной и атипичной природы. При этом, частота выявления лиц трудоспособного возраста с тяжелыми формами ТБД ежегодно увеличивается и, как показывают наблюдения, коррелирует со вспышками инфекций парагриппозной и микоплазменной этиологии.

В связи с этим, изучение возможных причин и эпидемиологии этого феномена, поиск неинвазивных методов диагностики, разработка программы консервативного лечения ТБД, представляют данное исследование актуальной и обоснованной работой, результаты которой могут использоваться в широкой сети медицинских учреждений страны.

Цель исследования.

Разработка оптимальных программ диагностики и лечения синдрома трахеобронхиальной дискинезии.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность синдрома трахеобронхиальной дискинезии среди больных терапевтического профиля на догоспитальном этапе.

2. Провести анализ возможных причин развития ТБД.

3. Оценить значимость неинвазивных диагностических методов исследования: анализа вентиляционной функции легких и рентгенологического исследования трахеи в расшифровке синдрома ТБД.

4. Выполнить оценку эффективности лекарственных и немедикаментозных методов лечения ТБД, а также, выявить наиболее эффективные комбинации медикаментозной терапии.

Научная новизна:

1. Впервые получены новые сведения о связи синдрома ТБД с определенными инфекционными агентами, и, прежде всего вирусной (PC-вирус, парагрипп и др.) и микоплазменной этиологии.

2. Впервые разработана методика неинвазивной диагностики синдрома ТБД для широкой сети поликлинических и стационарных учреждений.

3. Впервые в лечении синдрома ТБД использован комплексный подход, основанный на поиске оптимального сочетания методов медикаментозной и немедикаментозной терапии.

Практическая значимость

1. Установлена частота встречаемости синдрома трахеобронхиальной дискинезии среди больных терапевтического профиля, наблюдавшихся на догоспитальной базе.

2. Разработан алгоритм неинвазивной инструментальной диагностики трахеобронхиальной дискинезии в условиях терапевтических отделений поликлиник и стационаров.

3. Предложены схемы комплексного консервативного лечения больных, страдающих трахеобронхиальной дискинезией.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота и распространенность ТБД и ее связь с эпизодами респираторных инфекций, вызванных внутриклеточными агентами.

2. Особенности клинических проявлений ТБД, определяющиеся синдромом хронического кашля и его осложнениями.

3. Диагностическая значимость неинвазивных методов установления диагноза ТБД.

4. Патогенетические подходы к комплексному лечению ТБД.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность трахеобронхиальной дискинезии среди больных пульмонологического профиля составляет 8,9% от числа лиц, обращающихся за врачебной помощью на догоспитальном этапе.

2. Частым этиологическим фактором ТБД являются инфекции, вызванные внутриклеточными патогенами: респираторными вирусами, микоплазмами и хлам и днями.

3. Для диагностики трахеобронхиальной дискинезии на терапевтической базе требуется обязательное сочетание анализа функции внешнего дыхания и рентгенологического исследования трахеи в боковой проекции.

4. Лечение трахеобронхиальной дискинезии должно быть комплексным, и основываться на комбинации медикаментозных (противокашлевые, антихолинергические, противовоспалительные средства, антидепрессанты) и немедикаментозных лечебных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Программа поиска трахеобронхиальной дискинезии представляется обязательной в каждом случае выявления кашлевого синдрома не установленного генеза.

2. При разработке лечебной профилактики ТБД требуется учитывать респираторную инфекцию в качестве ведущей причины данной патологии.

3. Диагностика ТБД на терапевтической базе должна выстраиваться в направлении: клиническая картина - исследование функции внешнего дыхания - рентгенологическое исследование трахеи в боковой проекции.

4. Медикаментозное лечение ТБД подразумевает ступенчатую терапию противокашлевыми, антихолинергическими препаратами и антидепрессантами при обязательном подключении процедур немедикаментозного характера.