Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Дискинезии билиарного тракта (клинико-инструментально-лабораторная диагностика и вопросы лечения)

М'Д -7 0 п п

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ

На правах рукописи

ВУНТИН Сергей Евгеньевич

ДЙСКЙНЕЗИИ БИЛИАРНОГО ТРАКТА (КЛИНИКО ИНСТРУМЕНТАЛЬНО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА И ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ)

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии (директор — академик Российской АМН, профессор А. С. Логинов) и медико-санитарной части N2 2 МНТО «Гранит».

Научный руководитель — доктор медицинских наук

профессор В. А. МАКСИМОВ

Официальные оппоненты —

доктор медицинских наук, профессор А. М. Ногаллер, доктор медицинских наук, профессор О. С. Радбиль

Ведущая организация — Центральный ордена Ленина Институт усовершенствования врачей.

Защита состоится « » 1992 г. в час.

на заседании специализированного совета Д-074.27.01 при Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии (111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии.

Автореферат разослан « » 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

А. И. ПАРФЕНОВ

РОССИЙСКАЯ Щтт: 1

Б11 '¿¿¡И'^ ! ' Л

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Широкое распространение заболеваний желчевыде-лительной системы, прогрессирование функциональных заболеваний в более грозные, в частности, в желчнокаменную болезнь, и распространение их среди лиц молодого и трудоспособного возраста, дает основание относить эту патологию к важным социально-медицинским проблемам (Н. А. Скуя с соавт., 1984; А. С. Логинов, 1989, 1990).

Больных с этой патологией в среднем в два раза больше, чем больных язвенной болезнью, а среди женщин — в десять раз (Л. К. Соколов с соавт., 1987; А. М. Ногаллер, 1991). Они редко бывают изолированными в течение длительного времени. Чаще в патологический процесс вовлекаются другие органы этой зоны или всей пищеварительной системы, прежде всего печень (Ф. И. Комаров с соавт., 1983; М. И. Крикшто-пайтис, 1988; А. М. Ногаллер, 1991).

Болезни гепатобилиарной системы являются самыми распространенными среди болезней органов пищеварения, составляя около 40% всех заболеваний пищеварительного тракта (В. А. Максимов, 1980; А. С. Белоусов, 1984; А. С. Логинов с соавт., 1985). Среди многочисленных заболеваний желчных путей часто наблюдаются различные сочетания функциональных и органических нарушений, обменных и дискинетиче* ских расстройств.

Дискинезии билиарного тракта занимают третье место в структуре данных заболеваний (й. Т. Абасов с соавт., 1985).

Функциональные нарушения желчевыводяхцих путей (дискинезии) в настоящее время рассматриваются

как преморбидное состояние, которое при длительном течении может привести к развитию хронических заболеваний билиарной системы — холецистита и холе-литиаза (В. А. Галкин с соавт., 1981; Б. В. Головской, 1984; А. П. Пелещук с соавт., 1985; В. А. Галкин, 1986, 1987; А. М. Ногаллер, 1991).

Проблема хронического бескаменного холецистита по-прежнему остается наименее изученной в гепатоби-лиарной патологии (А. С. Логинов с соавт., 1976, 1981). В структуре болезней желчевыводящих путей хронический бескаменный холецистит составляет 63,3% и является самым распространенным заболеванием среди болезней гепатобилиарной системы (Н. Я. Скуя, 1981; И. Т. Абасов с соавт., 1985; В. А. Галкин, 1986, 1987; А. М. Ногаллер, 1991).

Желчнокаменная болезнь — одна из наиболее часто встречающихся в практике нозологических форм. Повышающийся уровень заболевания холелитиазом обуславливает актуальность и социальную значимость проблемы билиарной патологии (X. X. Мансуров с соавт., 1982, 1984; В. А. Галкин, 1987; В. А. Максимов с соавт., 1988; Е. Muñoz с соавт., 1984).

В настоящее время холелитиаз является распространенной патологией среди лиц как старших возрастных групп (J. Croker, 1985), так и молодого возраста.

Как уже указывалось выше, имеется определенная четкая связь холелитиаза с хроническим бескаменным - холециститом и дискинезиями билиарного тракта, которые могли бы рассматриваться как предэволюцион-ной стадией желчнокаменной болезни или, во всяком случае, занимать определенное место в ее патогенезе (В. А. Галкин, 1977; И. И. Гончарик с соавт., 1984; Р. X. Кадыров с соавт., 1986; К. W. Heaton, 1979).

В связи с большой распространенностью болезней органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны, сложностью патогенеза, недостаточной эффективностью существующих методов лечения и склонностью к затяжному, рецидивирующему течению, возникает необходимость разработки новых подходов в диагностике, лечении и профилактике этих заболеваний (А. С. Логинов с соавт., 1985; П. И. Коржукова с соавт., 1987).

Дальнейшее расширение объема современных фармакологических средств и, в то же время малая их эффективность, неизбежно сопряжено с рядом отрицательных побочных эффектов, привыканием к лекарственным препаратам и увеличением медикаментозной аллергии.

Использование возможностей рефлексотерапии является реальным направлением в области консервативного лечения дискинезий желчевыводящих путей.

Медикаментозная терапия в настоящее время не дает возможности избирательно воздействовать на измененные структуры ЦНС, что наблюдается у больных дискинезией билиарного тракта.

Рефлексотерапия, изменяя взаимодействие разных уровней нейрогуморальной системы организма и обеспечивая висцеральную регуляцию внутренних органов, приводит к уравновешиванию нервных процессов и ней-ровегетативных соотношений, с улучшением адаптивных, защитных и компенсаторных реакций организма (Р. А. Дуринян, 1965, 1980, 1982).

В то же время, эффективность акупунктуры при многих соматических заболеваниях, в том числе и гастроэнтерологических (М. Н. Мельникова, 1985; С. X. Ва-хитова с соавт., 1990; Н. Н. Осипова с соавт., 1990), послужило основанием для проведения данных исследований.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящей работы явилось изучение характера клинических и функциональных изменений гепа-тобилиарной системы под воздействием акупунктуры у больных с первичными дискинезиями желчевыводящих путей, хроническим некалькулезным холециститом и желчнокаменной болезнью (физико-химическая стадия) и определение эффективности метода, а также показаний и противопоказаний к применению акупунктуры при данных заболеваниях.

В связи с чем решались следующие задачи:

1. Провести оценку клинической картины у больных первичной и вторичной дискинезиями желчевыводящих путей в динамике на фоне акупунктуры.

2. Изучить характер изменения функционального состояния печени под воздействием акупунктуры по биохимическим тестам сыворотки крови и желчи.

3. Изучить характер изменений моторной функции билиарного тракта под воздействием акупунктуры путем проведения этапного хроматического дуоденального зондирования, а также ультразвукового исследования с желчегонным завтраком по методике Б. В. Сорокина.

4. Изучить и дать оценку изменениям биохимического состава желчи как по концентрации, так и дебиту ее компонентов у обследованных больных, а также под воздействием акупунктуры.

5. Изучить и дать оценку изменениям стимулированной секреции печени под воздействием акупунктуры.

6. Изучить характер функциональных изменений электроэнцефалограммы в процессе акупунктуры у больных первичной дискинезией желчевыводящих путей.

7. Изучить характер функциональных изменений психофизиологического профиля в процессе акупунктуры у больных первичной дискинезией билиарного тракта.

8. Изучить характер изменения функционального состояния печени по биохимическим тестам сыворотки крови и желчи, а также изменений моторной функции билиарного тракта под воздействием лазеропунктуры у больных первичной дискинезией желчевыводящих путей.

9. Определить показания и противопоказания к проведению акупунктуры больным с дискинезиями желчевыводящих путей.

НОВИЗНА НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Научная новизна работы заключается в том, что доказано положительное влияние акупунктуры на функциональное состояние органов гепатобилиарной системы.

Впервые показано нормализующее действие акупунктуры на моторную функцию билиарного тракта,

биохимический состав желчи и холесекрецию при заболеваниях желчевыделительной системы.

Впервые показан характер изменения электроэне-цефалографических показателей у больных первичной дискинезией желчевыводящих путей под воздействием акупунктуры.

Впервые выявлены преходящие изменения психофизиологического профиля в процессе акупунктуры у больных первичной дискинезией билиарного тракта.

Впервые показано нормализующее действие лазеропунктуры на моторную функцию билиарного тракта, биохимический -состав желчи и холесекрецию при функциональных дискинезиях желчевыводящих путей.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Практическое значение работы состоит в том, что показана эффективность метода акупунктурной терапии при лечении первичных и вторичных дискинезий желчевыводящих путей у больных хроническим не-калькулезным холециститом и желчнокаменной болезнью (физико-химическая стадия), а также возможность использования метода с целью профилактики холелитиаза. Определены показания и противопоказания к назначению акупунктуры.

Применение акупунктуры в комплексном лечении больных дискинезиями билиарного тракта позволяет уменьшить количество и дозы фармакологических средств, а в ряде случаев полностью отказаться от них, например, при лечении больных функциональными дискинезиями желчевыводящих путей или наличии у больных лекарственной непереносимости или аллергии. При этом метод экономичен, не вызывает каких-либо осложнений при правильном отборе больных, может использоваться как в поликлинике, так и в стационаре, где имеются специализированные кабинеты или отделения и подготовленный медперсонал.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Акупунктура оказывает нормализующее действие на моторную функцию билиарного тракта и холесекрецию у больных с патологией билиарного тракта.

2. Акупунктурная терапия приводит к изменению концентрации и соотношения компонентов желчи, направленному на снижение ее литогенности, а также к увеличению дебита холевой кислоты и нормализации холесекреции у больных с дискинезиями би-лиарного тракта.

3. Акупунктура вызывает преходящие изменения электроэнцефалографической картины у больных первичными дискинезиями желчевыводящих путей.

4. Акупунктура оказывает положительное влияние на психофизиологический профиль у больных первичными дискинезиями желчевыводящих путей.

5. Лазеропунктура оказывает нормализующее действие на моторную функцию билиарного тракта, приводит к изменению концентрации и соотношения компонентов желчи, направленному на снижение ее литогенности, а также к увеличению дебита холевой кислоты и нормализации холесекреции у больных первичной дискинезией желчевыводящих путей.

6. Акупунктура может применяться при заболеваниях желчевыделительной системы в специализированных кабинетах и отделениях, при правильном отборе больных и строгом соблюдении методики.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Реализация результатов исследования проводилась путем внедрения методов акупунктурной терапии в практику работы медико-санитарных частей № 1 и № 2 Межотраслевого научно-технического объединения «Гранит».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях медико-санитарных частей № 1 и № 2 МНТО «Гранит» (1988, 1989, 1990, 1991, 1992); на VI Всесоюзной конференции по рефлексотерапии и традиционной медицине (Москва, 1990); конференции по гастроэнтерологии: «Психолого-деонтологические аспекты и новые направления в гастроэнтерологии (Смоленск — Москва, 1991); на научных годичных сессиях Центрального

научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва, 1990, 1991, 1992).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИЙ

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав: обзора литературы, характеристики обследованных больных, собственных наблюдений, обсуждения, выводов, библиографического указателя литературы, включающего 221 отечественных и 119 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 53 таблицами и 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 174 больных с патологией желчевыделительной системы, которые были разделены на следующие группы:

1. Больные с первичными дискинезиями желчевы-водящих путей — 103 человека.

2. Больные с вторичными дискинезиями билиарно-го тракта у больных хроническим некалькулезным холециститом — 31 человек.

3. Больные с вторичными дискинезиями билиарно-го тракта у больных желчнокаменной болезнью (физико-химическая стадия) — 40 человек.

Больным проводилась акупунктурная терапия, состоящая из 10—12 процедур по I или П варианту тормозного метода, включающая в себя несколько этапов, определяемых фазами клинического течения, а также специальный профилактический курс (4—5 процедур, проводимых один раз в 3—4 дня с ограничением используемых аурикулокорпоральных точек).

Все больные подвергались тщательному клиническому обследованию, которое включало в себя изучение жалоб, анамнеза заболевания, жизни, режима и характера питания, объективного статуса, данных общепринятых клинических и биохимических исследований крови.

Внешнесекреторную функцию печени и моторику билиарного тракта исследовали методом этапного хроматического дуоденального зондирования с графической регистрацией желчеотделения, биохимическим исследованием всех полученных порций желчи как по концентрации, так и по дебиту ее компонентов (В. А. Максимов, В. А. Галкин, 1979), изучался часовой дебит компонентов желчи, выделившихся в двенадцатиперстную кишку за час после введения раздражителя (В. А. Максимов, А. Л. Чернышев, 1986).

Холевую кислоту определяли по методу Рейнхоль-да и Вильсона (1932), холестерин — по методу Илька (В. Г. Колб, В. С. Камышников, 1976), фосфолипиды — по Дэвису (В. Г. Колб, В. С. Камышников, 1976), кальций — по Моазису и Заку, сиаловые кислоты — по Гессу (В. Г. Колб, В. С. Камышников, 1976), С — реактивный белок — по Л. И. Фиалковскому (1979), высчитывали холато/холестериновый коэффициент.

Контрольную группу по холесекреции составили 32 практически здоровых субъекта в возрасте 19—21 года.

Ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и поджелудочной железы проводили с помощью эхокамер 550-210 и 880-280 фирмы «Алока» (Япония) в режиме реального времени с эхозондом 3,5 мгц.

Кроме этого, в своей работе мы применяли ультразвуковое сканирование с использованием желчегонного завтрака (метод Е. В. Сорокина, 1968) с вычислением показателя двигательной функции желчного пузыря и сфинктерного аппарата, как одного из вариантов оценки моторики гепатобилиарной системы.

Контрольную группу по показателям ультразвукового исследования сократительной способности желчного пузыря составили 15 практически здоровых мужчин в возрасте 19—21 года.

Для проведения электроэнцефалографических исследований использовали электроэнцефалогоаф «Биоскрипт» В5Т1 (Венгрия), 8-ми канальный. Анализ электроэнцефалограмм проводили, сравнивая показатели мощности основных диапазонов ритмов ЭЭГ.

При проведении психофизиологического исследования использовали методику многостороннего исследо-

вания личности (в модификации Ф. Б. Березина, М. Н. Мирошниченко, Р. В. Рожанец, 1986), которая включает в себя тестовую брошюру, содержащую 377 утверждений, бланков ответов, ключи для расшифровки результата и карту для построения индивидуального профиля в Т-баллах.

Для определения соотношения двух и более функций автономной нервной системы мы использовали индекс Кердо — соотношение диастолического артериального давления и пульса.

Кроме того, проводились эзофагогастродуоденоско-пия эндоскопом ХО-Ю фирмы «Олимпас», иридоско-пия с помощью щелевой лампы ЩЛ-56, по показаниям колоноскопия колоноскопом СР-РЮБ фирмы «Олимпас».

В своей работе мы широко применяли метод аку-пунктурной диагностики с использованием теста Ака-банэ, который дает возможность определить нарушение функции системы канала и главным показателем является асимметрия термочувствительности в симметричных точках. Тестирование проводилось с использованием аппаратно-вычислительного комплекса «автоматизированного рабочего места рефлексотерапевта».

Все исследования проводились до и после акупунк-турной терапии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенные исследования позволили нам выделить 3 группы из обследованных больных:

1. первичные дискинезии билиарного тракта

а) гипермоторные (1-я подгруппа);

б) гипомоторные (2-я подгруппа);

2. дискинезии желчевыводящих путей у больных хроническим некалькулезным холециститом;

3. дискинезии билиарного тракта у больных желчнокаменной болезнью (физико-химическая стадия).

Методом этапного хроматического дуоденального зондирования у больных первой группы были выявлены различные нарушения печеночной секреции и моторики желчевыделительной системы.

У больных первой группы было выявлено преобладание гиперсекреторного типа желчеотделения.

Из нарушений функции сфинктерного аппарата преобладали гипертонические расстройства (66—81%), о чем свидетельствует увеличение продолжительности, «периода закрытого сфинктера» на II и III этапах (Р<0,001 и Р<0,05), в 30% случаев определялся дис-синергизм сфинктеров.

Менее значительны изменения сократительной способности желчного пузыря: гиперкинезия — 64%, гипокинезия — 30%.

Кроме того, у больных гипермоторной дискинезией билиарного тракта имеет место увеличение напряжения на III и V этапах (Р<0,001), что может свидетельствовать о повышении секреторного давления в били-арной системе, противоположное наблюдается у больных с гипомоторным типом дискинезии билиарного тракта.

При биохимическом исследовании желчи выявляются изменения концентрации и соотношения ее компонентов, незначительные в пузырной и более существенные в печеночной порции. Уменьшенной оказалась концентрация холевой кислоты, увеличенной концентрация холестерина и соответственно сниженным хола-то/холестериновый коэффициент (показатель литоген-ности желчи).

Кроме того, имело место увеличение концентрации кальция, что, вероятно, может играть определенную роль в патогенезе дискинезий билиарного тракта, так как кальций оказывает активирующее влияние на уровень холецистокинина, а последний, в свою очередь, участвует в регуляции сократительной функции желчного пузыря, оказывая на него стимулирующее влияние (А. С. Логинов с соавт., 1981; Н. А. Скуя, 1986; Lonovics et al„ 1985).

При определении часового дебита компонентов печеночной желчи выявлялись незначительные нарушения холесекреции (гиперхолия — в 5 случаях, гипохо-лия — в 76), но, несмотря на увеличение объема желчи, дебит холевой кислоты практически не отличался от контрольного у больных гипермоторной дискинезией желчевыводящих путей, а у больных гипомоторной дискинезией билиарного тракта имело место снижение дебита холевой кислоты на фоне уменьшения объема

желчи. То есть снижение концентрации желчных кислот может компенсироваться объемом желчи. Однако с увеличением объема желчи увеличивается и дебит холестерина, что больше было характерно для гипермоторных дискинезий билиарного тракта, и что изменяет соотношение компонентов желчи и приводит к снижению холато/холестеринового коэффициента.

Таким образом, у больных первичными дискинезия-ми билиарного тракта уже имеются признаки дисхо-лии и нарушение соотношения биохимических компонентов желчи.

Во второй группе (дискинезии билиарного тракта у больных хроническим некалькулезным холециститом) также ' были выявлены существенные нарушения печеночной секреции и моторики билиарного тракта.

По данным этапного хроматического дуоденального зондирования гиперсекреция наблюдалась в 14 случаях, гипосекреция — в 9, при этом увеличивался объем желчи на V этапе (Р<0,01), то есть у больных хроническим некалькулезным холециститом преобладает гиперсекреторный тип желчевыделения.

Имеются также определенные нарушения функции сфинктерного аппарата. Гипертонус сфинктеров Одди и Люткенса выявлялся в 21 и 17 случаях соответственно.

Так же, как и в первой группе, определялось повышение напряжения на I, III и V этапах, что свидетельствует о повышении секреторного давления в билиар-ной системе.

Существенно изменена и моторная функция желчного пузыря. Гипокинезия преобладала и выявлена в 12 случаях, что говорит о снижении его сократительной способности, что является характерным для хронического бескаменного холецистита.

Таким образом, у больных хроническим некалькулезным холециститом наблюдается преобладание гиперсекреторного типа желчеотделения, повышение тонуса сфинктеров Одди и Люткенса, снижение сократительной способности желчного пузыря, повышение секреторного давления в билиарной системе.

При биохимическом исследовании желчи у больных данной группы выявлялись значительные изменения

концентрации и соотношения компонентов желчи, чем у больных в первой группе. Имеет место значительного снижения концентрации холевой кислоты (Р<0,001), повышена концентрация холестерина (Р<0,05), соответственно снижен холато/холестерино-вый коэффициент (Р< 0,001), что свидетельствует о литогенных свойствах желчи у больных хроническим некалькулезным холециститом. Это подтверждается выявлением значительного числа кристаллов холестерина и микролитов при микроскопии желчи.

При определении часового дебита компонентов печеночной желчи наблюдались выраженные нарушения холесекреции с преобладанием гипохолии (49%), дебит холевой кислоты соответствует контрольной норме. При этом существенно увеличен дебит холестерина (Р<0,001), что влияет на изменение соотношения компонентов желчи.

При определении стимулированного суммарного дебита компонентов определяется значительное нарушение холесекреции, выражающееся в гипохолии (в 26 случаях).

Таким образом, у больных хроническим некалькулезным холециститом имеются нарушения холесекреции в виде гипохолии, что является свидетельством развития билиарной недостаточности.

У больных в третьей группе (дискинезии у больных желчнокаменной болезнью (физико-химическая стадия) также имело место нарушение печеночной секреции: гиперсекреция в 22 случаях, гипосекреция в 7 случаях, увеличение объема на У этапе (Р<0,01) свидетельствует о гиперсекреторном типе желчеобразования.

У данной группы больных определялись различные нарушения моторики билиарного тракта: имеется тенденция к увеличению времени на II этапе, а также на III этапе (Р<0,05), увеличено напряжение на I, III V этапах, что также свидетельствует о повышении секреторного давления в билиарной системе. В 17 случаях определяется гипокинезия желчного пузыря, что говорит о снижении его сократительной функции. Все это свидетельствует о преобладании гиперсекреторного типа желчеотделения, а также наличия гипертониче-

ских и гипокинетических расстройств билиарной - системы.

При биохимическом исследовании желчи выявлены еще более грубые изменения концентрации и соотношения компонентов желчи, чем в предыдущих группах. Концентрация холевой кислоты значительно снижена (Р< 0,001), концентрация холестерина была повышена (Р <0,001) и соответственно снижение хола-то/холестеринового коэффициента (Р<0,001), что говорит о литогенных свойствах желчи и подтверждается наличием большого количества кристаллов холестерина и микролитов в желчи у больных холелитиазом. Гипохолия выявляется в 33 случаях, а гиперхолия в 3 случаях, что подтверждает наличие у больных данной группы билиарной недостаточности.

Учитывая вышесказанное, а также динамику изменения показателей моторной функции билиарного тракта, концентрации и соотношения компонентов желчи, относительно групп обследованных больных, на примере показателей этапов хроматического дуоденального зондирования, а также биохимических показателей холевой кислоты, холестерина и холато-холестеринового коэффициента, можно выстроить патогенетическую цепочку развития холелитиаза (один из вариантов) от первичных дискинезий билиарного тракта до хронического бескаменного холецистита и, наконец, холелитиаза, что выражается в прогрессирующем снижении холевой кислоты, холато/холестери-нового коэффициента и повышении холестерина в том же порядке, а также в нарушениях моторной функции билиарного тракта и может служить одной из причин развития желчнокаменной болезни.

Под воздействием акупунктуры происходят существенные изменения холесекреции, моторики билиарного тракта, биохимического состава желчи, что менее характерно для группы больных, которым применяли медикаментозное лечение. Во всех группах больных уменьшается число случаев как гипер-, так и гипосек-реции и увеличивается процент нормосекреции. При этом появляется тенденция к снижению объема секрета на V этапе в связи с тем, что у обследованных больных преобладала гипосекреция.

Изменения происходят и с тонусом сфинктерного аппарата. Во всех группах наблюдается увеличение случаев нормотонии при снижении частоты выявления как гипер-, так и гипотонуса сфинктеров Одди и Лют-кенса.

Если принять во внимание, что данные нарушения сфинктерного аппарата в большинстве своем являются функциональными расстройствами, то, наверное, правильнее было бы говорить не о повышении или понижении тонуса сфинктеров в процессе акупунктуры, а о нормализации реактивной способности сфинктерного аппарата в ответ на раздражитель.

Под влиянием акупунктуры увеличивается процент нормокинезии желчного пузыря, в основном за счет снижения числа случаев гипокинезии, особенно во второй и третьей группах, что подтверждается повышением напряжения на четвертом этапе или уменьшением времени опорожнения желчного пузыря при практически неизмененном объеме, что свидетельствует об усилении его сократительной способности. Кроме того, ультразвуковое исследование желчного пузыря с желчегонным завтраком до и после акупунктуры у больных показало, что эффективность сокращения последнего возрастает, на то указывает показатель двигательной функции (размеры желчного пузыря до и после дачи желчегонного завтрака).

При исследовании биохимического состава желчи после акупунктурной терапии выявляются значительные изменения концентрации и соотношения ее компонентов, причем наиболее существенные в тех группах, в которых они больше были изменены до акупунктуры (II и III группы). Так, повышается концентрация холевой кислоты, снижается концентрация холестерина, соответственно увеличивается холато/холе-стериновый коэффициент. Имеет место снижение кальция и билирубина. Наиболее выражены эти изменения у больных холелитиазом и хроническим некаль-кулезным холециститом.

Таким образом, под влиянием акупунктуры происходят изменения концентрации компонентов желчи, противоположные тем, которые мы наблюдаем у больных данных нозологических групп, и направлены они

на снижение литогенности желчи, что подтверждается некоторым уменьшением частоты выявляемости кристаллов холестерина и микролитов в желчи после акупунктуры.

При определении часового дебита компонентов печеночной желчи после проведения акупунктуры выявляется снижение гипохолии и увеличение процента нормохолии, особенно во второй и третьей группах.

Аналогичные изменения наблюдаются и при определении стимулированного суммарного дебита компонентов желчи. То есть акупунктура способствует снижению билиарной недостаточности, развивающейся у больных с патологией гепатобилиарного тракта.

Кроме того, после акупунктуры снижается дебит холестерина, особенно у больных III группы, что наряду с увеличением дебита холевой кислоты приводит к изменению соотношения этих компонентов и увеличению холато/холестеринового коэффициента, а вместе с этим к снижению литогенности желчи.

Изучение электроэнцефалографической картины у больных первичной дискинезией желчевыводягцих путей показало наличие значительных изменений ЭЭГ — показателей: на фоне выраженных общемозговых изменений отмечена депрессия корковой активности в задних отделах гемисфер, характерен III тип клинической характеристики структуры ЭЭГ (дисинхронная ЭЭГ, падение числа а-волн и снижение их амплитуды, а также возрастание ß-волн), что является следствием нарушения восходящей афферентации под влиянием преобладания неспецифической активации сомато-сен-сорной коры и подкорковых образований. Под влиянием акупунктуры произошло положительное изменение уровня функциональной активности ЦНС, что. характеризуется редукцией патологических знаков, формированием более упорядоченной и организованной а-ак-тивности, симметричностью корковой ритмики, что дает основание утверждать о больших возможностях акупунктуры, как метода коррекции и регуляции психофизиологического состояния человека.

Изучение психофизиологического профиля у данной группы больных (первичные дискинезии) позволяет утверждать, что для больных этой группы харак-

терна высокая интенсивность большинства признаков психологического профиля, особенно выражено ипохондрическое состояние, личностные особенности больных при наличии неблагоприятных условий могут стать фактором, усугубляющим течение психосомати-зации. Коррегирующее влияние акупунктурной терапии свидетельствует о снижении общего фона эмоциональных расстройств, что сопровождается клиническим улучшением состояния больных.

О состоянии тонуса автономной нервной системы свидетельствует и измененный индекс Кердо, который характеризует наличие у больных первичной диски-незией билиарного тракта, особенно по гипертоническому типу, преобладания симпатического тонуса вегетативной нервной системы, что является одной из главных причин развития нарушений моторно-эвакуа-торных функций гепатобилиарного тракта, которые в свою очередь приводят к нарушению процесса желчеобразования и желчевыделения.

Обобщая вышеизложенное, можно сделать выводы, что акупунктурная терапия оказывает сложное многостороннее действие на организм вообще и органы пищеварения в частности.

Обладая мощным адаптогенным действием, изменяя разные уровни нейрогуморальной системы организма, ответственных за состояние моторной и внешне-секреторной функции желчевыделительной системы, акупунктурная терапия приводит к уравновешиванию нервных процессов и нейровегетативных соотношений, тем самым улучшая адаптивные, защитные и компенсаторные реакции организма, восстанавливает нарушенные функции.

Изучая воздействие лазеропунктуры на моторную функцию желчевыводящих путей у больных первичной гипермоторной дискинезией билиарного тракта, была выявлена тенденция к уменьшению исходно-повышенного тонуса сфинктеров Одди и Люткенса, уменьшению напряжения на IV и V этапе.

При биохимическом исследовании пузырной желчи имеется тенденция к снижению холестерина, некоторому увеличению холевой кислоты, холато/холестерино-вого коэффициента (Р<0,01). Аналогичные изменения

происходят и в печеночной желчи. При определении часового дебита компонентов печеночной желчи существенных изменений после лазеропунктуры не произошло. Изучение стимулированного суммарного дебита компонентов желчи выявило увеличение объема, дебита холевой кислоты (Р<0,05), тенденцию к снижению холестерина и увеличению холато/холестериново-го коэффициента и нормохолии.

При назначении одноименной группе больных медикаментозного лечения выявляется тенденция к уменьшению исходно-повышенного тонуса сфинктеров Одди и Люткенса, увеличение кинетической способности желчного пузыря, появилась тенденция к снижению холесекреции, что не наблюдается при проведении акупунктуры и лазеропунктуры. При изучении биохимического состава пузырной и печеночной желчи выявляются аналогичные изменения, что и при акупунк-турной терапии. В часовом дебите компонентов печеночной желчи произошло увеличение холевой кислоты (Р<0,01), холестерина (Р<0,05). Аналогичные изменения наблюдаются и при определении суммарного дебита желчи и ее компонентов, то есть мы не выявили значительного улучшения, как моторной, так и внеш-несекреторной функций печени в процессе медикаментозного лечения.

Систематизируя отдаленные результаты через б месяцев — 1 год после проведения курса акупунктурной терапии у больных первичной гипермоторной диски-незией билиарного тракта, полученных при опросе больных (18 человек), самочувствие на момент опроса оценили как хорошее — 45,5%, удовлетворительное — 54,5%, неудовлетворительных результатов не отмечено.

Проведение курсов акупунктуры в период возможных рецидивов заболевания свидетельствует об эффективности применения данного метода в качестве профилактического метода лечения.

При сопоставлении характера течения заболевания до и после лечения отмечено следующее: до лечения у 72,7% больных обострения отмечались 4—5 раз в год, у 27,3% — 2 раза в год, после курса акупунктуры 90,9% отметили изменение характера течения бо-

лезни в положительную сторону: удлинился период ремиссии (до 6—8 месяцев) по сравнению с предыдущими в анамнезе, рецидив в дальнейшем протекал с менее выраженной клинической симптоматикой, что вероятнее всего связано с нормализацией нервно-эмоционального фона в процессе акупунктурной терапии.

Исследуя состояние моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей у данной группы больных с помощью этапного хроматического дуоденального зондирования с графической регистрацией желчеотделения мы выявили положительную динамику, которая получена после курса акупунктуры и сохраняется в течение 5—6 месяцев.

Таким образом, изучение отдаленных результатов показывает, что в первые 6 месяцев после лечения акупунктурой рецидива заболевания не отмечается, это обусловлено, по-видимому, более полной коррекцией нарушений нейрогуморальной регуляции организма и функционального состояния желчного пузыря и желчевыделительной системы в связи с дополнительным воздействием на акупунктурные зоны ушной раковины, а также проведением акупунктуры с учетом особенности патогенеза дискинезий желчевыводящих путей и характера их течения.

ВЫВОДЫ

1. У больных первичными дискинезиями желчевыводящих путей, вторичными дискинезиями билиарно-го тракта у больных хроническим некалькулезным холециститом, желчнокаменной болезнью (физико-химическая стадия), кроме нарушения холесекреции, функции сфинктерного аппарата бил парного тракта, сократительной способности желчного пузыря, повышения давления в билиарной системе, определяются изменения концентрации дебита, и соотношения компонентов желчи, приводящие к ее литогенности — появлению кристаллов холестерина и микролитов в ней, а также к развитию билиарной недостаточности. Нарастание этих изменений идет от первичной диски-незии билиарного тракта к холелитиазу через хронический некалькулезный холецистит.

2: Акупунктура оказывает существенное влияние на моторную функцию билиарного тракта, улучшая сократительную способность желчного пузыря, корре-гируя «работу» сфинктерного аппарата в плане сопряженного действия сфинктеров, а также нормализации их тонуса.

3. Акупунктура приводит к изменениям концентрации дебита, и соотношения компонентов желчи, направленные на снижение ее литогенности, к уменьшению образования кристаллов холестерина, микролитов, к увеличению дебита желчных кислот и компенсации билиарной недостаточности, тем самым улучшая коллоидную стабильность желчи.

4. Акупунктура оказывает положительное влияние на уровень функциональной активности ЦНС, что характеризуется редукцией патологических знаков, формированием более упорядоченной и организованной а-активности, симметричностью корковой ритмики, что дает основание утверждать о больших возможностях акупунктуры, как метода коррекции и регуляции психофизиологического состояния человека.

5. Акупунктура оказывает коррегирующее влияние на измененный психофизиологический статус больных первичной дискинезией желчевыводящих путей.

6. Лазеропунктура положительно влияет на моторную функцию билиарного тракта, повышает холе-зекрецию, оказывает коррегирующее действие на зфинктерный аппарат билиарной системы, приводя к изменениям концентрации и соотношения компонентов желчи, тем самым снижая ее литогенные свойства, к увеличению дебита желчных кислот и компенсации билиарной недостаточности.

7. Акупунктурная терапия как метод консерватив-юго лечения может применяться при заболеваниях келчевыделительной системы, при правильном отборе юльных и строгом соблюдении методики, не вызывая фи этом серьезных осложнений. Акупунктура может грименяться с целью профилактики желчнокаменной юлезни у больных, имеющих лИтогенную желчь.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты проведенной работы позволяют шире

рекомендовать включение в схему обследования больных дискинезиями билиарного тракта клинических и биохимических исследований крови и желчи;

— для изучения моторной функции желчевыдели-тельной системы — метода этапного хроматического дуоденального зондирования с клиническим и биохимическим исследованием желчи, а также изучением часового дебита компонентов печеночной желчи и суммарного дебита желчи и ее компонентов, выделившихся в 12-ти перстную кишку за час после введения раздражителя;

— ультразвукового исследования желчевыводящих путей с желчегонным завтраком.

2. У больных функциональными дискинезиями билиарного тракта целесообразно в комплекс исследования включать электроэнцефалографическое исследование, а также изучение психофизиологического профиля для выявления характера функциональных нарушений регулирующих центров головного мозга.

3. Результаты данного исследования позволяют рекомендовать включение в лечебный процесс аку-пунктурной терапии и лазеропунктуры при лечении больных первичной и вторичной дискинезиями билиарного тракта, а также возможности использования акупунктуры с целью первичной и вторичной профилактики желчнокаменной болезни (физико-химическая стадия), что позволяет уменьшить количество и дозы фармакологических средств, а, при функциональных дискинезиях, полностью от них отказаться.

4. Определены показания и противопоказания к назначению акупунктурной терапии у больных дискинезиями билиарного тракта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменения внешнесекреторной функции печени при продлении иглорефлексотерапии у больных хроническим холеци-титом (В. А. Максимов, С. Е. Бунтин). Сб. тез. докл. VI Всесо-эзной конференции по рефлексотерапии и традиционной медиане. М., 1990, с. 149.

2. Влияние иглорефлексотерапии на моторику билиарной истемы у больных холелитиазом (С. Е. Бунтин, В. А. Максимов). 1атериалы съезда. Москва — Ленинград, 1990, с. 37—38.

3. Изменения внешнесекреторной функции печени при рефлек-отерапии у больных холелитиазом (С. Е. Бунтин, В. А. Максимов, 1. Н. Мельникова). Межвузовский сборник научных трудов, •верь, 1991, с. 29—37.

4. Оценка ультразвуковой картины моторики билиарной си-темы у больных холелитиазом на фоне акупунктуры (С. Е. Бунин, В. А. Максимов). II научно-практическая конференция гаст-юэнтерологов с участием президиума Ассоциации обществ гаст-юэнтерологов. Томск, сентябрь 1993 (в печати).

5. Лечение дискинезий билиарного тракта методом акупунк-уры: Метод, рекомендации. М; УМО, 1992. (Соавт. В. А. Макси-юв, В. И. Панайкин). (В печати).