Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Роль экспираторного стеноза трахеи и главных бронхов в развитии дыхательной недостаточности у больных с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани

На правах рукописи

КУЧМАЕВА Татьяна Борисовна

РОЛЬ ЭКСПИРАТОРНОГО СТЕНОЗА ТРАХЕИ И ГЛАВНЫХ БРОНХОВ В РАЗВИТИИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14 00 05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учен кандидата медицинских ]

11«1111ГбВ5г1

ООЗ166521

Владикавказ, 2008

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

ФИЛИПЕНКО Павел Семенович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ЧУБАРЯН Вартан Тарасович

доктор медицинских наук, профессор БУРДУЛИ Николай Михайлович

Ведущая организация - Государственное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «(¿Л » 2008 года в ^ часов на за-

седании диссертационного совета Д 208.095 01 в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Се-веро-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (362019, г. Владикавказ, ул Пушкинская, 40)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «^5> 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.Г. Джиоев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одним из врожденных дефектов ме-зенхимального матрикса является экспираторный стеноз (ЭС) трахеи и главных бронхов, который обусловлен врожденной неполноценностью мембранозной части трахеи и главных бронхов. Сущность патологии состоит в расслаблении мембранозной части трахеи и главных бронхов и западении ее в просвет дыхательных путей при выдохе и кашле (М.И Перельман, 1972). В литературе указанные изменения трахеи и главных бронхов имеют различные названия- «трахеобронхи-альная дискинезия» (В.П Скиба, 1995, В П Сильвестров, Ю С Крысин, 2002), «дистония трахеи и бронхов» (Г И. Лукомский, 1973, Eleefsen Р., 1970), «коллапс трахеи и бронхов» (В И. Стручков, С.В. Лохвицкий, 1972), «пролапс трахеи» (Herzog Н., 1972), «экспираторный стеноз трахеи» (Э.М Трофимов, 1974, Г.Б Ракишев, 1989; Т.Д. Селезнева, 1991)

Основой скрининг-диагностики ЭС трахеи и главных бронхов в настоящее время являются внешние фенотипические маркеры синдрома НДСТ. Наличие фенотипических признаков НДСТ, их совокупность должны настраивать врача на более тщательное исследование дыхательной системы пациента, обратившегося с жалобами на длительный кашель, одышку

Цель исследования. На основании клинических и лабораторно-инструментальных данных определить роль ЭС трахеи и главных бронхов в развитии дыхательной недостаточности у больных с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани

Поставлены следующие конкретные задачи

1. Выявить частоту распространения ЭС трахеи и главных бронхов среди пациентов с бронхообструктивным синдромом.

2 Уточнить особенности патогенеза развития вентиляционных нарушений у больных с ЭС трахеи и главных бронхов.

3 Установить зависимость между степенью пролабирования мембранозной части трахеи и главных бронхов и выраженностью дыхательной недостаточности

4 Обнаружить взаимосвязь между количеством внешних фенотипических признаков синдрома НДСТ и степенью дыхательной недостаточности

5 Выявить фенотипические признаки синдрома НДСТ у больных с ЭС трахеи и главных бронхов для скрининг-диагностики ЭС

Новизна исследования. Впервые установлена прямая зависимость между степенью ЭС трахеи и главных бронхов и выраженное

3 С

стью дыхательной недостаточности

Выявлены внешние фенотипические признаки синдрома НДСТ, патогномоничные врожденной «слабости» мембранозной части трахеи и главных бронхов

Установлена прямая зависимость между количеством внешних фенотипических признаков синдрома НДСТ и степенью дыхательной недостаточности у больных с ЭС трахеи и бронхов

Научно-практическая значимость работы. Использование комплекса внешних фенотипических признаков синдрома НДСТ как метода скрининг-диагностики ЭС трахеи и главных бронхов позволило систематизировать особенности патогенеза дыхательной недостаточности при ЭС трахеи и главных бронхов и выработать новые подходы к ранней диагностике данного заболевания. Результаты клинических и функциональных методов исследования по выявлению диспластикоза-висимых заболеваний органов дыхания позволяют начинать лечение на более ранних этапах развития заболевния, что в свою очередь, снижает темпы развития дыхательной недостаточности и предотвращает развитие хронических воспалительных заболеваний легких

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

- У больных с жалобами со стороны бронхо-легочной системы скрининг-диагностика ЭС трахеи и главных бронхов возможна по комплексу внешних фенотипических признаков синдрома НДСТ

- ЭС трахеи и главных бронхов приводит к развитию хронической дыхательной недостаточности и является предшественником хронической обструктивной болезни легких

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования используются в клинической практике врачей пульмонологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №4» г Ставрополя, терапевтического отделения ГУЗ «СККЦ ОСВМП», в учебном процессе на кафедрах внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, терапии факультета последипломного образования, на кафедре внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Публикации и апробации работы. По материалам диссертации опубликовано 11 работ, в том числе в рекомендованном «ВАК Минобразования РФ» рецензируемом журнале («Клиническая медицина», 2006г., Т.84, №9) Основные положения диссертации обсуждены

гласно на научных конференциях с международным участием Российской Академии Естествознания (Египет, 2004; Индия, 2006), доложены на Международной конференции «Актуальные вопросы клиники внутренних болезней» (Владикавказ, 2007), VII международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке (Москва, 2006), 15 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005), 17 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007) Апробация работы проведена на конференции сотрудников кафедр внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, внутренних болезней №2 ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Росздрава, сотрудников пульмонологического и нефротерапевтического отделений МУЗ «Городская клиническая больница №4» города Ставрополя

Структура и объем диссертации. Диссертация написана на 137 стр машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, 3-х глав с изложением полученных фактов, обсуждения результатов исследования, выводов, списка литературы. Библиография включает в себя 245 литературных источников, из них 78 -на иностранных языках Работа иллюстрирована 22 рисунками и 21 таблицей В качестве иллюстраций приводится 4 клинических наблюдения. Диссертационная работа выполнена на базе кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Росздрава Номер государственной регистрации 01200510329

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 218 больных, находившихся на лечении в пульмонологическом отделении МУЗ «Городская клиническая больница № 4» г Ставрополя за период с 2001 по 2005 г с диагнозом БА и ХОБЛ. Все больные были разделены на две сопоставимые по возрасту и полу группы Первая группа (основная) состояла из 118 больных в возрасте от 15 до 46 лет (69 мужчин и 49 женщин) Больные находились на лечении в пульмонологическом отделении с диагнозом БА (68%) и ХОБЛ (32%), у 3 больных (2,5%) была выявлена бронхоэктатическая болезнь (врожденные бронхоэктазы). Фенотипические признаки синдрома НДСТ выявляли по разработанной нами схеме При детальном изучении фенотипических признаков, анализе клинических проявле-

ний заболевания и лабораторно-инструментальных данных у всех больных основной группы было выявлено 5 и более внешних феноти-пических признаков синдрома НДСТ Во вторую группу (контрольная группа) были включены 100 больных в возрасте от 16 до 40 лет (56 мужчин и 44 женщины), не имевших внешних фенотипических признаков синдрома НДСТ. В этой группе больных заболевания были представлены хроническим бронхитом (50%), БА атопической формой (50%) Во всех случаях при направлении больных в стационар не шло речи об ЭС трахеи и главных бронхов Приступы упорного кашля и затрудненного дыхания больными и обследовавшими их врачами расценивались как проявления бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни легких

В обеих исследуемых группах больных кашель был наиболее характерным и постоянным признаком ЭС. Практически все больные первой (основной) группы возникновение кашля связывали с физической нагрузкой (96%), у 59% - отмечена связь кашля с действием перепадов температуры воздуха, у 41% - с речевой нагрузкой, смехом, и у 33% больных кашель провоцировался резкими запахами, а у некоторых больных (22%) кашель возникал при перемене положения тела В подавляющем большинстве наблюдений кашель был приступообразным (71%), а у 29% больных он был периодическим В литературе подобный «необычный» кашель описан у больных с ЭС трахеи и главных бронхов, его называют по-разному «битональный», «надсадный», «дребезжащий», «лающий» (В П.Скиба, 1995, А А Хадарцев, 1999). Такая особенность кашля обусловлена слабостью и дряблостью мембранозной части трахеи и главных бронхов при их ЭС, когда струя воздуха, выталкиваемого с большой скоростью, проходя по крупным бронхам и трахее, вызывает сужение просвета и вибрацию лишенной упругости мембранозной части трахеи и крупных бронхов Чем больше она расслаблена, тем больше вибрация и лающий кашель

У больных первой (основной) группы сухой лающий кашель наблюдался в 55,9% случаев, кашель с выделением мокроты - в 44,1% случаев. У 17,8% больных мокрота имела слизисто-гнойный или гнойный характер В 5 случаях на высоте кашля у больных основной группы отмечалось непродолжительное кровохарканье, которое прекращалось вместе с кашлем Кровохарканье, на наш взгляд, было обусловлено тем, что у больных со «слабостью» соединительной ткани во время сильных и продолжительных приступов кашля нарушается целостность поверхностно расположенных кровеносных сосудов слизистой оболочки виб-

рирующей мембранозной части трахеи и главных бронхов

Среди больных второй группы (контрольной) приступообразный кашель был отмечен в 34% случаев, периодический - в 66% случаев. Сухой кашель наблюдался у 47% больных, с мокротой - у 53% больных Кашель с мокротой слизистого характера был у 48% больных, слизисто-гнойного - у 5% больных Кровохарканья не было

Одышка экспираторного характера беспокоила 72,8% больных основной группы Она появлялась лишь при физической нагрузке, что, вероятно, было обусловлено сужением просветов трахеи и главных бронхов при экспираторном пролапсе их мембранозной части и развивающейся в этих условиях гиповентиляционной дыхательной недостаточностью Приступы кашля и одышка у 59,3% больных сопровождались удушьем, которое купировалось самостоятельно в покое. У многих больных приступы удушья оказывались резистентными к действию Рг-агонистов и М-холинолитиков.

На одышку жаловались 54% больных контрольной группы Приступы удушья отмечали 42% больных, которые быстро купировались ингаляцией р2-агониста

У 42,4% больных основной группы наблюдалась рвота при кашле, которая была связана с увеличением внутригрудного и внутри-брюшного давления во время сильных приступов кашля и удушья Часто у больных во время кашля отмечались головокружение, головные боли и шум в ушах (57,6%) У больных же контрольной группы рвоты при кашле не было При этом головокружение, головные боли, шум в ушах во время кашля отмечали 39% больных.

Ощущения инородного тела, «перекрытия» и першения в дыхательных путях, боль в груди, горле, дисфагия наблюдались преимущественно у больных основной группы Они были обусловлены прохождением с большой скоростью воздуха через суженный просвет трахеи и главных бронхов, раздражением нервных рецепторов слизистой оболочки

При аускультации легких у больных основной и контрольной групп выслушивалось везикулярное дыхание, у 50% больных обеих групп выслушивались сухие рассеянные хрипы У больных с эмфиземой легких дыхание было везикулярное ослабленное, а у 3 больных основной группы с бронхоэктатической болезнью выслушивались локально влажные мелкопузырчатые хрипы.

Для верификации ЭС трахеи наряду с клиническими признаками применяли эндоскопическое, рентгенологическое и спирографиче-

ское исследования

Бронхоскопия проводилась бронхоскопом «PENTAX» (Япония) под местным обезболиванием Sol. Lidocami 5% - 3,0 или 2% - 6,0; премедикация Sol Atropini sulfatis 0,1% - 1,0, внутримышечно При осмотре выявляли пролабирование мембранозной части трахеи и (или) крупных бронхов в просвет трахеи и бронхов Одновременно выполнялась проба с форсированным выдохом и вдохом, осуществлялся кашлевой тест. При выполнении дыхательных маневров по выраженности пролабирования мембранозной части в просвет трахеи и бронхов устанавливали степень стенозирования трахеи и главных бронхов За I степень ЭС принимали наличие экспираторной инвагинации бесхрящевой стенки дыхательных путей в пределах от 1/3 до 1/2 просвета; за II степень - в пределах 1/2 - 2/3 просвета; за III степень - в пределах, превышающих 2/3 просвета (В.П Скиба, 1995).

Для диагностики ЭС трахеи и главных бронхов также применяли рентгенофункциональное исследование трахеи Наличие ЭС устанавливали путем оценки степени уменьшения вентро-дорсального размера трахеи и главных бронхов во время форсированного выдоха более чем на 1,0 см. Для уточнения протяженности ЭС (локальный, диффузный) определяли степень инвагинации контрастированного бариевой взвесью пищевода при форсированном выдохе под рентге-нотелевизионным контролем.

Исследование функции внешнего дыхания с регистрацией петли поток - объем (спирография) было выполнено на компьютерной системе «ЭТОН» (Россия). При проведении данного исследования руководствовались пособием «Методика проведения и унифицированная оценка результатов функционального исследования механических свойств аппарата вентиляции на основе спирометрии», а также «Рабочей инструкцией по проведению и интерпретации результатов исследования функции легких на аппаратах серии «ЭТОН». Для оценки вентиляционной функции легких, типа и выраженности ее нарушения использовали спирографические показатели ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВь соотношения ОФВ1/ЖЕЛ% (тест Тиффно) и ОФВ,/ФЖЕЛ%. Уровни нарушения проходимости бронхов определяли по показателям кривой форсированного выдоха ПОС, МОС25, МОС50, МОС75, СОС25-75, СОС75.85. Показатели спирографии оценивали по процентному отношению к должным величинам Признаками ЭС при анализе кривой «поток — объем» были изменения ее формы с появлением дополнительных волн, а также с наличием отрицательных зубцов (симптом «заслонки»)

Изучение механики дыхания с раздельным определением сопротивления крупных и мелких бронхов позволяло выявить патогенетические особенности данной патологии и одновременно определить ее роль в нарушениях вентиляции легких.

Степень дыхательной недостаточности определяли по классификации ХОБЛ, принятой в 1999г Европейским Респираторным Обществом. За показатель бронхиальной проходимости принимали ОФВь

Функциональные медикаментозные и немедикаментозные тесты с исследованием функции внешнего дыхания с записью петли поток - объем до и после каждого теста применялись для изучения некоторых патогенетических механизмов формирования дыхательной недостаточности при ЭС.

1 Бронхоспазмолитическая проба с беротеком выполнялась для определения обструкции дыхательных путей адренергического генеза. Больной ингалировал 200 - 400 мкг беротека (1-2 ингаляции). Результаты пробы оценивали через 15 минут

2 Бронхоспазмолитическая проба с ингаляцией атровента выполнялась для выявления бронхоспастического синдрома холинер-гического происхождения. Больной ингалировал 40 - 80 мкг препарата (2-4 ингаляции) Результаты пробы оценивали через 20 - 30 минут

Для оценки обратимости бронхиальной обструкции исследовали влияние бронхолитических средств на ОФВ1 Бронходилатационный ответ вычисляли в процентах по отношению к должному ОФВ] АОФВ, долж.(%) = ОФВ, дилат - ОФВ, исх х 100% ,

ОФВ] должн

где ОФВ1 исх - показатель ОФВ1 до ингаляции бронходилата-тора; ОФВ1 дилат. - показатель ОФВ] после ингаляции бронходилата-тора, все показатели ОФВ! измерялись в мл Величина прироста ОФВь равная 15% от должного, являлась маркером положительного бронходилатационного ответа. При получении такого прироста бронхиальная обструкция считалась обратимой.

3 Для выявления зависимости проявлений основных симптомов болезни от развития гипервентиляционного синдрома у больных с ЭС трахеи и главных бронхов выполняли гиповентиляционную пробу. До и после проведения пробы выполняли пикфлоуметрию с измерением ПСФВ Положительной пробу считали тогда, когда проходимость дыхательных путей при уменьшении глубины дыхания улучшалась, а отрицательной, когда уменьшение глубины дыхания не влияло на проходимость дыхательных путей больного

Для статистической обработки полученных данных была использована программа MICROSOFT EXCEL, 1998 Рассчитывали среднюю арифметическую (М), ошибку средней (m), стандартное отклонение (а) Для оценки статистической значимости различий средних в случаях двух выборок использовали t-критерий (критерий Стьюдента) Различия считались достоверными при р < 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из 118 обследованных больных основной группы у 100 человек (84,7%) при проведении фибробронхоскопии был выявлен ЭС трахеи, главных бронхов Среди них мужчин в возрасте от 15 до 45 лет было 62 человека, женщин в возрасте от 22 до 46 лет - 38 человек Первая степень стеноза была у 67 человек (67%), вторая степень - у 31 человек (31%), третья степень - у 2 человек (2%) Локальная форма ЭС у 82 больных (82%), диффузная - у 18 больных (18%) В контрольной группе ЭС трахеи и главных бронхов был выявлен лишь у 11 больных (11%), степень стенозирования была I, а форма стеноза - локальная

У 25 больных основной группы (21,2%) было выполнено рент-генофункциональное исследование трахеи Только у 32% больных был установлен ЭС трахеи

С целью оценки влияния степени стенозирования трахеи и главных бронхов на тяжесть клинических признаков болезни определяли суммарный балл тяжести клинического состояния (табл. 1).

Таблица 1

Основные клинические симптомы при ЭС трахеи и главных бронхов у

больных первой группы (основной)

Симптом Степень ЭС Всего

I II III

Одышка 41 31 2 74

Кашель

приступообразный 43 26 2 71

периодический 24 5 - 29

сухой 50 7 - 57

с мокротой 17 24 2 43

с кровохарканьем - 3 2 5

Характер мокроты

слизистая 17 9 - 26

слизисто-гнойная - 10 - 10

гнойная - 5 2 7

Удушье при кашле 31 27 2 60

Суммарный балл тяжести клинического состояния определяли с учетом 5 клинических параметров (схема разработана самостоятельно)

- • Одышка. 3 балла - тяжелая степень тяжести Одышка заставляет делать остановки при ходьбе через каждые 100 метров, 2 балла -средняя степень тяжести Появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной местности, 1 балл - легкая степень тяжести. Одышка возникает при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение, 0 баллов - нет признака

• Кашель• 3 балла - тяжелый, изнуряющий, приступообразный кашель, часто в течение дня, 2 балла - умеренный периодический или приступообразный кашель, часто в течение дня, 1 балл - умеренный периодический кашель, редкие эпизоды в течение дня; 0 баллов - отсутствие кашля

• Мокрота. 3 балла - гнойная мокрота (нейтрофилов 25% и более в поле зрения), 2 балла - слизисто-гнойная мокрота (нейтрофилов менее 25% в поле зрения); 1 балл - слизистая мокрота, 0 баллов - нет признака

• Приступы удушья-. 1 балл - наличие приступов удушья, 0 баллов - отсутствие приступов удушья

• Кровохарканье 1 балл - наличие кровохарканья, 0 баллов -отсутствие кровохарканья

Больные с первой степенью стеноза имели от 1 до 7 баллов, со второй степенью — от 3 до 10 баллов, с третьей степенью - 11 баллов.

При бронхоскопии ЭС трахеи и главных бронхов был у 84,7% больных первой группы, имеющих 5 и более внешних фенотипиче-ских признаков синдрома НДСТ и у 11% больных второй группы без признаков синдрома НДСТ

Таким образом, установлена тесная взаимосвязь между количеством внешних фенотипических признаков синдрома НДСТ и частотой выявления ЭС, и чем больше степень стеноза, тем в более тяжелой форме протекает заболевание Обнаружение внешних стигм НДСТ позволяет с большой вероятностью ожидать наличие ЭС трахеи и главных бронхов.

При сравнении антропометрических показателей больных первой и второй групп обнаружено, что 84,7% больных с ЭС трахеи и главных бронхов достоверно отличаются от больных контрольной группы более высоким ростом, более низкими массой тела и индексом Варги. Кроме того, у них отмечено относительное удлинение верхних

конечностей, выявленное при изучении отношения «Размах рук/Рост» Подробному анализу была подвергнута распространенность внешних фенотипических признаков НДСТ у 100 больных с ЭС Из них у 96 человек выявлены изменения скелета. Астенический тип телосложения был у 88 человек (88%) Изменения позвоночника - сколиозы, кифозы и лордозы позвоночника были у 80% больных, воронкообразная, килевидная грудная клетка - у 59% больных, синдром «прямой спины» - у 42 человек (42%), круглая спина - у 30%, юве-нильный остеохондроз с преимущественным поражением межпозвоночных дисков - у 47%, искривленный мечевидный отросток - у 42% В ряде случаев встречались оттопыренные лопатки (33%), ранний деформирующий остеоартроз (16%)

Краниоцефальные симптомы были у 58 человек Из них у 24 человек была неправильная форма черепа, у 55 - искривление носовой перегородки, у 36 человек - частые носовые кровотечения («рыхлое» сплетение Киссельбаха).

Изменения со стороны глаз были у 56 обследуемых. Миопия различной степени выраженности была у 37 человек (37%), косоглазие (сходящееся или расходящееся) - у 8% больных, эпикант - у 13%, голубые склеры - у 35%, астигматизм - у 49% больных

У 44% было высокое «готическое» небо, расщепление язычка -у 29%, аномалии прикуса - у 53%, умение свернуть язык в трубочку -у 24% больных.

Рост зубов вне зубного ряда наблюдался у 42% больных, поли-садообразное расположение зубов - у 22%, диастема между верхними резцами — у 39%, протрузия зубов — у 24% больных

Аномалии развития или величины ушных раковин были у 41 больного. Низкое расположение и асимметрия ушных раковин у 18 человек, неправильное развитие козелка - у 6%, малые или приросшие мочки ушей - у 39%, оттопыренные уши (лопоухость)—у 23% больных

Изменения верхних конечностей были у 69% больных, кривые или короткие мизинцы имели 48%, утолщение ногтевых фаланг -33%, паукообразные пальцы - 39%, «лягушачьи» перепонки между пальцами - 32% больных Нарушение роста ногтей было у 40 человек, вогнутые ногти — у 18 человек, ногти в форме часовых стекол - у 11 пациентов

Изменения нижних конечностей были у 79 человек Ранний ва-рикоз вен нижних конечностей у юношей и нерожавших женщин был у 21 человека (21%), вальгусная или варусная деформация нижних

конечностей - у 34%, «сандалевидная» 1-ая межпальцевая щель - у 32%, гипермобильность надколенника - у 46%, плоскостопие - у 54 человек.

У 44% больных были диагностированы паховые, пупочные грыжи, грыжи белой линии живота В 19% случаев было грыжесечение. В 12% случаев отмечалась повышенная растяжимость и в 22% — ранимость кожных покровов. Очаги депигментации (витилиго, стрии) были выявлены у 24% больных, ангиоэктазии - у 12%, а множественность пигментных пятен была у 5% больных

Гипермобильность суставов выявлена у 80% больных Возможность пассивного разгибания пяти пальцев рук перпендикулярно тылу кисти - у 46% больных, пассивное приведение 1 пальца до соприкосновения с предплечьем было установлено у 55% больных, переразгибание в локтевых и коленных суставах — у 76%, пассивное приведение кисти к предплечью на 90 и более градусов - у 52% больных

У 82 больных встречались изменения со стороны сердечнососудистой системы. Стигмы изменений со стороны сердечнососудистой системы были многообразны- пролапс митрального клапана - у 76 человек, незаращение овального окошка - у 32, высокий дефект межжелудочковой перегородки - у 17, ложные хорды левого желудочка - у 79, пресинкопальные и синкопальные состояния - у 54, сердцебиения и перебои в работе сердца - у 56 человек. Изменения со стороны центральной нервной системы зарегистрированы у 76 человек, из них 68% страдали эмоциональной лабильностью, дефекты речи были у 35%, вегето-сосудистая дистония, мигрени - у 68%, энурез - у 31% больных С различной частотой встречались изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (58%), мочевыделительной системы (47%). У 27% женщин в анамнезе были выявлены самопроизвольные аборты, мастопатия

При спирографии с регистрацией петли поток - объем у 22 больных с ЭС I степени и 1 больного с ЭС II степени дыхательной недостаточности не было Нарушения бронхиальной проходимости I степени были у 37 больных (27 больных с I степенью ЭС, 10 со II степенью ЭС) Дыхательная недостаточность II степени установлена у 31 больного Из них у 18 больных была I степень, а у 13 - II степень ЭС Нарушения бронхиальной проходимости III степени наблюдались у больных со II и III степенью ЭС - 7 и 2 человека соответственно, третья степень дыхательной недостаточности не была диагностирована ни у одного больного с I степенью ЭС. Обструктивный характер на-

рушений вентиляции зарегистрирован у 36 больных с I и II степенями ЭС Среди них преобладали больные с I степенью стеноза (24 человека) Смешанный характер нарушений вентиляции с преобладанием обструктивного компонента отмечен у 41 больного с различными степенями ЭС Рестриктивный характер нарушений не был выявлен

* Обнаружено, также, что с увеличением степени ЭС наблюдается снижение ОФВь уменьшение ПОС, МОС25, МОС50, МОС75, СОС25-75, СОС75.85. При этом выявлена меньшая проходимость трахеи и бронхов крупного калибра по сравнению с бронхами среднего и мелкого калибра. Это связано с тем, что у больных с первичной слабостью соединительной ткани во время форсированного выдоха обструкция дыхательных путей в большей степени выражена на уровне трахеи и главных бронхов в результате пролабирования их стенок

Для изучения роли бронхоспастического синдрома в патогенезе ЭС выполнялись ингаляции атровента, беротека и гиповентиляцион-ная проба

Бронхолитическая проба с применением атровента была использована у 25 больных В табл 2 представлены данные кривой «поток - объем», характеризующие влияние ингаляции 2-4 доз препара-- та на бронхиальную проходимость Через 20-30 минут после ингаляции атровента произошло статистически достоверное увеличение ПОС, МОС25 Таким образом, атровент заметно улучшил проходимость крупных дыхательных путей и не повлиял на проходимость периферических бронхов. Положительные результаты в виде улучшения бронхиальной проходимости отмечены у 22 (88%) больных, что указывает на высокую частоту бронхоспастического синдрома холинер-гического происхождения у больных с ЭС мембранозной стенки трахеи и бронхов

Таблица 2

Влияние атровента на показатели бронхиальной проходимости у

больных с ЭС (п = 25)

Показатели До ингаляции После ингаляции >Р>

ОФВь % должн 76,78±5,74 79,57±6,12 >0,05

ПОС, % должн 67,39±12,26 77,75±13,75 <0,05

МОС25, % должн 68,17±16,52 79,65±15,64 <0,05

МОС50, % должн 75,07±21,70 80,77±20,58 >0,05

МОС75, % должн. 90,97±23,83 92,67±22,53 >0,05

СОС25-75, % Должн 81,03±21,97 85,62±23,58 >0,05

СОС75-85, % должн. 114,81±28,91 117,24±26,96 >0,05

Исследование реакции трахеи и бронхов на ингаляцию 1-2 доз беротека было проведено у 35 больных с ЭС Улучшение показателей проходимости не только крупных бронхов, но и существенное улучшение показателей проходимости периферических бронхов отмечено у 24 больных (71,4%) с ЭС после ингаляции беротека Спустя 10-15 минут после ингаляции препарата отмечены прирост ОФВ! (Р < 0,05), ПОС (Р < 0,05), МОС25, МОС50 (Р < 0,05), МОС75 (Р < 0,05), СОС25.75 (Р < 0,05) и СОС75.85.

Таким образом, у лиц с ЭС мембранозной стенки трахеобронхи-ального дерева обструкция дыхательных путей усугубляется бронхос-пазмом адренергического происхождения, устранение которого приводит к уменьшению степени экспираторной инвагинации бесхрящевой стенки трахеи и крупных бронхов (табл 3)

Таблица 3

Влияние беротека на показатели бронхиальной проходимости

больных с ЭС (п = 24)

Показатели До ингаляции После ингаляции >Р>

ОФВь % должн 68,01±11,46 75,34±12,98 <0,05

ПОС, % должн 61,58±12,96 69,47± 12,67 <0,05

МОС25, % должн 57,87±17,44 67,46±18,86 >0,05

МОС50, % должн 63,63±20,75 76,85±21,68 <0,05

МОС75, % должн. 79,12±25,53 93,94±22,37 <0,05

СОС25-75> % ДОЛЖН 71,02*20,67 84,57±22,97 <0,05

СОС75.85, % ДОЛЖН 103,36±34,93 116,50±33,98 >0,05

Однако, у 11 (28,6%) больных с ЭС трахеи и главных бронхов при анализе проходимости дыхательных путей после пробы с бероте-ком обнаружено ухудшение проходимости в крупных бронхах (табл 4)

Таблица 4

Парадоксальный результат пробы с беротеком у больных с ЭС (п = 1Г

Показатели До ингаляции После ингаляции >Р>

ОФВь % должн 67,12±11,14 63,93±12,78 >0,05

ПОС, % должн ' ' 61,66±16,52 59,19±16,22 >0,05

МОС25, % должн 59,77±22,84 47,55±23,46 >0,05

МОС50, % должн 69,68±27,22 67,41±25,58 >0,05

МОС75, % должн. 79,10±26,74 93,73±25,38 >0,05

СОС25-75, % должн 76,41±25,55 75,26±26,86 >0,05

СОС75-85, % ДОЛЖН 91,35±21,83 124,84±23,95 <0,05

После ингаляции беротека не произошло суммарного увеличения бронхиальной проходимости (парадоксальный результат пробы), поскольку проходимость крупных бронхов уменьшилась, средних -существенно не изменилась, а мелких - увеличилась Вероятно, это связано с тем, что беротек, стимулируя гладкомышечные клетки периферических бронхов, снимает спазм бронхов, улучшает их проходимость При этом соединительнотканные трахея и крупные бронхи начинают противостоять усилившемуся потоку воздуха, что в случае слабости соединительной ткани приводит к еще большей инвагинации мембранозной части трахеи и главных бронхов

С целью определения роли гипервентиляционного синдрома в развитии нарушения дыхания у больных с синдромом дисплазии соединительной ткани и ЭС трахеи и главных бронхов проводили гипо-вентиляционную пробу В исследовании участвовало 40 больных с различными степенями ЭС Значения ПСФВ в процентах от должных величин приведены в табл. 5.

Таблица 5

Влияние гиповентиляции на показатели бронхиальной

проходимости у больных с ЭС

Степень ЭС ПСФВ (до гиповетиляци-онной пробы) ПСФВ (после гиповентиляционной пробы) >Р>

I (п = 21) 80,57±6,94 94,52±7,12 <0,05

II (п = 17) 80,13±5,63 93,36±6,35 <0,05

III (п = 2) 71,23±2,78 82,72±3,76 >0,05

После выполнения гиповентиляционной пробы у больных с ЭС произошло увеличение бронхиальной проходимости, увеличение ПСФВ, что подтверждает роль гипервентиляционного синдрома в развитии нарушений дыхания у больных с ЭС мембранозной части трахеи и бронхов Проба была положительной у 34 (85%) больных

С целью выявления зависимости вентиляционных нарушений от количества внешних фенотипических признаков синдрома НДСТ больные с ЭС трахеи и главных бронхов были разделены на три группы. В первую группу вошел 51 больной, имевший 5-6 признаков, во вторую - 34 больных, имевших 7-8 признаков, третья группа была представлена 15 больными с 9-10 признаками синдрома НДСТ

Анализ функции внешнего дыхания и фенотипических призна-

ков показал, что по степени выраженности ДН первая и вторая группа были более неоднородными, чем третья группа (табл. 6)

Таблица 6

Показатели функции внешнего дыхания у больных _с ЭС трахеи и главных бронхов (М ± ш)_

Показатель Количество признаков синдрома НДСТ

Первая группа (п = 51) Вторая групп (п = 34) Третья группа (п = 15)

ЖЕЛ, % должн 92,08±9,82 75,86±15,94* 68,76±9,50**

ОФВь % должн 85,01±11,06 60,09± 12,52* 55,02±5,83**

ОФВ,/ЖЕЛ, % должн 92,66± 12,61 79,08±9,74* 79,97±9,66**

ПОС, % должн 76,68±15,56 56,90±14,05* 52,98±10,36**

МОС25, % должн. 77,33±18,03 51,65±18,32* 44,92± 10,80**

МОС50, % должн. 85,16±23,02 58,94±22,32* 49,85±10,07**

МОС75, % должн. 103,48±28,02 68,38±21,85* 61,47±11,80**

СОС25-75, % должн 91,62±23,75 64,63±22,22* 56,23±11,12**

СОС75.85, % должн. 122,17±27,29 81,80±22,39* 82,51±29,57**

Примечание

* - Р < 0,05 при сравнении показателей ФВД больных первой и

второй групп.

** - Р < 0,05 при сравнении показателей ФВД больных первой и третьей групп

Проведенный нами корреляционный анализ зависимости степени выраженности ДН от количества фенотипических признаков синдрома НДСТ показал, что у больных с ЭС трахеи и главных бронхов ДН нарастает по мере увеличения количества фенотипических признаков синдрома НДСТ Чем больше внешних фенотипических признаков синдрома НДСТ выявлено у больного, тем выраженнее нарушения бронхиальной проходимости при исследовании функции внешнего дыхания.

выводы

1 Экспираторный стеноз трахеи и главных бронхов встречается у 84,7% больных с бронхообструктивным синдромом, имеющих внешние фенотипические признаки синдрома НДСТ

2. Струя воздуха при форсированном выдохе и кашле вызывает сужение и вибрацию расслабленной мембранозной части трахеи и главных бронхов (эффект Бернулли), вследствие чего развиваются вентиляционные нарушения, ослабевает кашлевой толчок и экспекто-рация.

3. У больных с ЭС по мере увеличения степени пролабирова-ния мембранозной части трахеи и главных бронхов происходит достоверное увеличение степени ДН и уменьшение ЖЕЛ С увеличением степени ЭС наблюдается снижение ОФВь уменьшение ПОС, МОС25, МОС5о, МОС75, СОС25.75, СОС75-85

4 Чем больше внешних фенотипических признаков синдрома НДСТ есть у больного с ЭС, тем выраженнее нарушения бронхиальной проходимости и дыхательная недостаточность Вероятность развития ЭС возрастает у больных, имеющих 5 и более внешних фенотипических признаков синдрома НДСТ

5. Фенотипическими признаками синдрома НДСТ у больных с ЭС трахеи и главных бронхов являются астеническое телосложение (88% больных), деформации позвоночника (80%) и грудной клетки (59%), аномалии прикуса (53%), «готическое» небо (44%), рост зубов вне зубного ряда (42%), гипермобильность надколенника (46%) и суставов (80%), плоскостопие (54%), грыжи различной локализации (44%), искривление носовой перегородки (55%), миопия (37%), астигматизм (49%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У больных молодого возраста с жалобами на приступообразный, «лающий», битональный кашель, приступы экспираторной одышки необходимо выявлять внешние фенотипические признаки синдрома НДСТ

2. Наличие жалоб со стороны бронхо-легочной системы, 5 и более внешних фенотипических признаков синдрома НДСТ необходимо использовать в качестве скрининг-диагностики ЭС трахеи и главных бронхов

3 Для выявления степени вентиляционных нарушений у больных с ЭС трахеи и главных бронхов необходимо использовать фиб-

робронхоскопию и спирографию с записью кривой «поток-объем» Для определения уровня обструкции и оптимизации лечения всем больным с ЭС трахеи и главных бронхов показано проведение гипо-вентиляционной и бронхолитических проб с применением беротека и атровента

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Трахеобронхиальная дискинезия (этиология и методы диагностики) // Человек как объект комплексного исследования сб. науч тр. - Ставрополь, 2003, - С 200-204 (соавтор -ПС Филипенко)

2. Трахеобронхиальная дискинезия (лечебная тактика) // Человек как объект комплексного исследования сб науч тр - Ставрополь, 2003, - С 204-207 (соавтор - П С Филипенко)

3 Экспираторный стеноз трахеи у больных с фенотипическими признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани // Современные наукоемкие технологии (журнал Российской Академии Естествознания). - 2004 - №5 - С 71-72 (соавтор -ПС Филипенко)

4 Экспираторный стеноз трахеи у больных с хронической об-структивной патологией легких //15 Нац конгр по болезням органов дыхания, сб науч тр - М, 2005 - С 253-253 (соавт П С. Филипенко, СП Попов)

5 Зависимость клинического течения обструктивной болезни легких от степени стенозирования и формы экспираторного стеноза трахеи // Фундаментальные исследования (журнал Российской Академии Естествознания) - 2006 - №3 - С 42-44 (соавтор - П.С Филипенко)

6 Клиническая картина экспираторного стеноза трахеи и его влияние на прогрессирование бронхолегочной патологии // Клин медицина - 2006 - Т 84 - №9 - С 22-24 (соавт. П С Филипенко, П С Попов)

7 Влияние фенотерола на бронхиальную проходимость у больных с экспираторным стенозом трахеи и главных бронхов // Научные тр VII международной науч -практ. конференции «Здоровье и образование в XXI веке» - М, 2006, - С 520-521 (соавт. ПС Филипенко, С П Попов)

8. Исследование функции внешнего дыхания у больных с экспираторным стенозом трахеи //17 Нац конгр по болезням органов дыхания сб науч тр. - Казань, 2007 - С 206 (соавтор -ПС Фили-

пенко).

9. Вентиляционные нарушения у больных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани //17 Нац конгр по болезням органов дыхания сб. науч. тр - Казань, 2007 - С. 206 (соавт. -П С Филипенко)

10. Зависимость вентиляционных нарушений у больных с экспираторным стенозом трахеи и главных бронхов от количества внешних фенотипических признаков синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани // Аюуал проблемы клиники внутренних болезней материалы Международ, науч -практ конференции Южного Федерального округа, Владикавказ, 2007. - С. 87-93 (соавт -П.С. Филипенко)

11 Visceral markers of connective tissue dysplasia in patients with idiopathic mitral valve prolapse // J. of European Academy of Natural History - 2006. - №2. - p 130-131 (соавт P.S Filipenko, JS Malookaya, S.P. Popov)

Список сокращений

НДСТ - недифференцированная дисплазия соединительной ткани

ЭС - экспираторный стеноз

БА — бронхиальная астма

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ОФВ1 - объем форсированного выдоха в 1 секунду

ПОС - пиковая объемная скорость

МОС25 — максимальная объемная скорость при выдохе 25% ФЖЕЛ МОС50 — максимальная объемная скорость при выдохе 50% ФЖЕЛ МОС75 - максимальная объемная скорость при выдохе 75% ФЖЕЛ СОС25-75 - средняя объемная скорость при выдохе 25-75% ФЖЕЛ СОС75-85 - средняя объемная скорость при выдохе 75-85% ФЖЕЛ ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ПСФВ - пиковая скорость форсированного выдоха ДН - дыхательная недостаточность ФВД - функция внешнего дыхания

КУЧМАЕВА Татьяна Борисовна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 19 03 08 Подписано в печать 19 03 08 Формат 60x84 V16 Бумага типогр №2 Печать офсетная Гарнитура офсетная Уел печ 1,0 Уч-изд л 1,2 Заказ 1955 Тираж 100 экз

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Актуальность исследования. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани - врожденный дефект мезенхимального матрикса организма с прогредиентным течением (А.В. Клеменев, 2003). Сложность морфологи, многофункциональность соединительной ткани определяют разнообразие внешних и внутренних проявлений НДСТ, включающих изменения опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. Степень поражения последних и определяет тяжесть клинической картины и индивидуальный прогноз.

Несмотря на высокую распространенность в популяции и тяжесть возможных последствий, НДСТ зачастую выпадает из сферы внимания практических врачей. С точки зрения своевременной диагностики очевидна необходимость изучения внешних фенотипических маркеров врожденной «слабости» соединительной ткани, являющихся основными критериями клинического диагноза (А.В. Клеменев, 2005). Совокупность этих признаков позволяет заподозрить врожденную аномалию соединительной ткани на этапе первичного врачебного обследования и предпринять меры по целенаправленному поиску возможных висцеральных изменений.

Среди висцеральных проявлений НДСТ к настоящему времени наиболее известны мезенхимальные дисплазии сердца, к числу которых относят пролабирование сердечных клапанов, ложные хорды, аневризмы межпредсердной перегородки и синусов Вальсальвы и др. Однако генерализованный дефект соединительной ткани при НДСТ предполагает полиорганную симптоматику и стимулирует поиск иных висцеральных проявлений НДСТ, клиническое значение которых может оказаться не менее существенным, чем поражение сердца.

Одним из врожденных дефектов мезенхимального матрикса является ЭС трахеи и (или) главных бронхов, который обусловлен врожденной неполноценностью мембранозной части трахеи и главных бронхов.

Основой скрининг-диагностики ЭС трахеи и главных бронхов в настоящее время являются внешние фенотипические маркеры. Конечно, частный признак не является неоспоримым доказательством заболевания, но наличие фе-нотипических признаков НДСТ, их совокупность должны настраивать врача на более тщательное исследование дыхательной системы пациента, обратившегося с жалобами на длительный кашель, одышку. Этой патологии среди практических врачей отводится второстепенная роль в развитии расстройств функции внешнего дыхания и возникновении инфекционного воспалительного процесса, хотя ЭС приводит к развитию достаточно серьезных осложнений со стороны дыхательной системы уже в молодом возрасте.

В связи с изложенным, целью нашего исследования было на основании клинических и лабораторно-инструментальных данных определить роль ЭС трахеи и главных бронхов в развитии дыхательной недостаточности у больных с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Основные задачи исследования:

1. Выявить частоту распространения ЭС трахеи и главных бронхов среди пациентов с бронхообструктивным синдромом.

2. Уточнить особенности патогенеза развития вентиляционных нарушений у больных с ЭС трахеи и главных бронхов.

3. Установить зависимость между степенью пролабирования мембра-нозной части трахеи и главных бронхов и выраженностью дыхательной недостаточности.

4. Обнаружить взаимосвязь между количеством внешних фенотипиче-ских признаков синдрома НДСТ и степенью дыхательной недостаточности.

5. Выявить фенотипические признаки синдрома НДСТ у больных с ЭС трахеи и главных бронхов для скрининг-диагностики ЭС.

Новизна исследования.

Впервые установлена прямая зависимость между степенью ЭС трахеи и главных бронхов и выраженностью дыхательной недостаточности.

Выявлены внешние фенотипические признаки синдрома НДСТ, патогно-моничные врожденной «слабости» мембранозной части трахеи и главных бронхов.

Установлена прямая зависимость между количеством внешних фенотипи-ческих признаков синдрома НДСТ и степенью дыхательной недостаточности у больных с ЭС трахеи и бронхов.

Научно-практическая значимость работы. Использование комплекса внешних фенотипических признаков синдрома НДСТ как метода скрининг-диагностики ЭС трахеи и главных бронхов позволило систематизировать особенности патогенеза дыхательной недостаточности при ЭС трахеи и главных бронхов и выработать новые подходы к ранней диагностике данного заболевания. Результаты клинических и функциональных методов исследования по выявлению диспластикозависимых заболеваний органов дыхания позволяют начинать лечение на более ранних этапах развития заболевания, что в свою очередь, снижает темпы прогрессирования дыхательной недостаточности и предотвращает развитие хронических воспалительных заболеваний легких.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

- У больных с жалобами со стороны бронхо-легочной системы скрининг-диагностика ЭС трахеи и главных бронхов возможна по комплексу внешних фенотипических признаков синдрома НДСТ.

- ЭС трахеи и главных бронхов приводит к развитию хронической дыхательной недостаточности и является предшественником хронической об-структивной болезни легких.

Внедрение результатов исследования.

Результаты диссертационного исследования используются в клинической практике врачей пульмонологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №4 г. Ставрополя», терапевтического отделения ГУЗ «СККЦ ОСВМП», в учебном процессе на кафедрах внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, терапии факультета последипломного образования, на кафедре внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Росздрава.

Публикации и апробации работы.

По материалам диссертации опубликовано 11 работ, в том числе в рекомендованном «ВАК Минобразования РФ» рецензируемом журнале («Клиническая медицина», 2006г., Т.84, №9). Основные положения диссертации обсуждены гласно на научных конференциях с международным участием Российской Академии Естествознания (Египет, 2004; Индия, 2006), доложены на Международной конференции «Актуальные вопросы клиники внутренних болезней» (Владикавказ, 2007), VII международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке (Москва, 2006), 15 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005), 17 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007). Апробация работы проведена на конференции сотрудников кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, внутренних болезней №2 ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»* Росздрава, сотрудников пульмонологического и нефротерапевтического отделений МУЗ «Городская клиническая больница №4 города Ставрополя».

выводы

1. Экспираторный стеноз трахеи и главных бронхов встречается у 84,7% больных с бронхообструктивным синдромом, имеющих внешние фенотипические признаки синдрома НДСТ.

2. Струя воздуха при форсированном выдохе и кашле вызывает сужение и вибрацию расслабленной мембранозной части трахеи и главных бронхов (эффект Бернулли), вследствие чего развиваются вентиляционные нарушения, ослабевает кашлевой толчок и экспекторация.

3. У больных с ЭС по мере увеличения степени пролабирования мембранозной части трахеи и главных бронхов происходит достоверное увеличение степени ДН и уменьшение ЖЕЛ. С увеличением степени ЭС наблюдается снижение ОФВь уменьшение ПОС, МОС25, МОС50, МОС75, СОС25.75, СОС75-85

4. Чем больше внешних фенотипических признаков синдрома НДСТ есть у больного с ЭС, тем выраженнее нарушения бронхиальной проходимости и дыхательная недостаточность. Вероятность развития ЭС возрастает у больных, имеющих 5 и более внешних фенотипических признаков синдрома НДСТ.

5. Фенотипическими признаками синдрома НДСТ у больных с ЭС трахеи и главных бронхов являются астеническое телосложение (88% больных), деформации позвоночника (80%) и грудной клетки (59%), аномалии прикуса (53%), «готическое» нёбо (44%), рост зубов вне зубного ряда (42%), гипермобильность надколенника (46%) и суставов (80%), плоскостопие (54%), грыжи различной локализации (44%), искривление носовой перегородки (55%), миопия (37%), астигматизм (49%).

ГЛАВА V. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Недифференцированная дисплазия соединительной ткани является наиболее распространенным вариантом врожденной аномалии соединительной ткани и охватывает широкий клинический диапазон между нормой и дифференцированными (генными) синдромами. Повсеместное распространение в организме соединительной ткани предполагает разнообразие клинических вариантов данной патологии. Наличие НДСТ не может не оказывать влияния на особенности течения заболеваний внутренних органов. С точки зрения своевременной диагностики диспластикозависимых изменений внутренних органов очевидна необходимость изучения внешних фенотипических маркеров врожденной «слабости» соединительной ткани. Котовская Е.С. (1994 г.) считает, что фенотипиче-ские признаки ДСТ и малые аномалии развития, отражающие особенности структурных изменений соединительной ткани при ДСТ, позволяют предполагать некоторые сердечно-сосудистые (атеросклероз коронарных артерий, пролапс митрального клапана) и другие сопутствующие заболевания. По данным Соловьевой Л.В. (цит. по 51) более чем в 80% случаев обнаружение внешних стигм СТД позволяет ожидать при эхокардиографическом обследовании выявления признаков СТД сердца. Напротив, при отсутствии внешних стигм СТД лишь в 5% случаев при эхокардиографическом обследовании выявляется изолированная СТД сердца.

По мнению Марченкова Я.В., Пашкова Т.Л. и соавт. (2007 г.) фибробронхо-скопическое исследование является «золотым стандартом» в диагностике ЭС трахеи и главных бронхов. Мы при выполнении фибробронхоскопии диагностировали ЭС I степени у 67% больных, II степени - у 31%, III степени - у 2 % больных с признаками синдрома НДСТ. При этом локальная форма ЭС была выявлена у 82 больных (82%), диффузная форма - у 18 больных (18%).

Таким образом, по нашим данным у 84,7% больных с наличием внешних фенотипических признаков синдрома НДСТ имеется «слабость» соединительнотканных структур трахеобронхиального дерева в виде ЭС трахеи и главных бронхов. ЭС трахеи и главных бронхов был выявлен лишь у 11% больных, не имеющих внешних признаков синдрома НДСТ.

Наиболее характерные клинические признаки ЭС трахеи и главных бронхов по данным литературы - кашель, одышка, затрудненное дыхание (5, 15, 43, 64, 112, 121, 127, 130, 135, 154, 158). Сухой «лающий» кашель был выявлен у 57% больных с ЭС трахеи и бронхов. Такая особенность кашля обусловлена слабостью и дряблостью мембранозной части трахеи и главных бронхов. Во время кашля струя воздуха, выталкиваемого с большой скоростью, проходя по крупным бронхам и трахее, вызывает сужение просвета и вибрацию лишенной упругости мембранозной части трахеи и крупных бронхов (закон Бернулли). Чем больше она расслаблена, тем больше вибрация и лающий кашель. Кашель с мокротой отметили 43% больных. При этом кашель со слизистой мокротой был у 26% больных, со слизисто-гнойной - у 10%, с гнойной - у 7% больных, что указывало на обострение трахеобронхита. Кровохарканье на высоте кашля было выявлено у 5 больных. Кровохарканье, на наш взгляд, было обусловлено тем, что во время сильных и продолжительных приступов кашля нарушается целостность поверхностно расположенных кровеносных сосудов слизистой оболочки вибрирующей мембранозной части трахеи и главных бронхов. Однако кровохарканье было незначительным и прекращалось вместе с кашлем. На одышку экспираторного характера жаловались 74% обследуемых нами больных с ЭС. Она не была выраженной, появлялась при физической нагрузке, что, вероятно, обусловлено сужением просветов трахеи и главных бронхов и развивающейся в этих условиях дыхательной недостаточностью. Лишь у одного больного одышка появлялась при небольшой физической нагрузке. Приступы кашля и одышка у 60% больных сопровождались удушьем. У многих больных приступы удушья купировались самостоятельно в покое, обычно такие приступы оказывались резистентными к действию р2-агонистов и М-холинолитиков.

Нами была отмечена зависимость между тяжестью клинического течения ЭС и степенью стенозирования трахеи и главных бронхов. С этой целью подсчитывался суммарный балл тяжести клинического состояния. Результаты наших исследований дают основание утверждать, что выраженность клинических симптомов, тяжесть состояния больных напрямую зависят от степени обструкции дыхательных путей - чем больше степень стеноза, тем в более тяжелой форме протекает заболевание.

Нами был проанализирован широкий спектр внешних фенотипических особенностей больных с ЭС трахеи и главных бронхов. Изменения опорно-двигательного аппарата при НДСТ связаны с поражением плотной оформленной соединительной ткани. Высокий рост, удлинение конечностей (долихосте-номелия) и пальцев (арахнодактилия) обусловлены задержкой созревания эпи-физарной зоны роста хряща. Неполноценность реберных хрящей лежит в основе разнообразных деформаций грудной клетки - воронкообразной, килевидной. С нарушением строения хряща, сухожилий и связок сопряжены деформации позвоночника, плоскостопие, искривление мизинцев и IV пальцев кисти (медиальная и латеральная клинодактилия), вальгусная или варусная деформация голеней. «Слабость» соединительнотканных структур глазного яблока проявляется миопией, кератоконусом, голубыми склерами. Нарушение архитектоники коллагеновых фибрилл кожи приводит к ее истончению, повышенной эластичности, легкости травматизации, образованию келоидных рубцов. Разнообразны и изменения кожных дериватов — нередко отмечаются повышенная ломкость ногтей, лейконихии, алопеция, нарушение формы и положения зубов (37, 44, 59, 64, 67, 68, 72, 90, 92, 105, 129, 131, 159, 165,166).

Изучение распространенности фенотипических маркеров у больных с ЭС трахеи и главных бронхов позволило выделить комплекс наиболее информативных диагностических признаков НДСТ и уточнить важный в практическом отношении пороговый уровень стигматизации, свидетельствующий о возможной «слабости» соединительной ткани.

На практике наиболее доступна градация НДСТ по общему количеству выявленных внешних стигм дисэмбриогенеза: 0-1-2-3 - допустимая норма, 4-5-6 умеренная НДСТ, более 6 - выраженная НДСТ (48). Мы же, при выполнении данной работы, к больным с синдромом НДСТ относили пациентов, имеющих 5 и более внешних фенотипических признаков НДСТ.

У больных с ЭС трахеи и главных бронхов в большинстве случаев нами было выявлено астеническое телосложение - у 88% больных, деформации позвоночника - у 80% и грудной клетки - у 59% больных. Часто встречались такие изменения как искривление носовой перегородки (55%), миопия (37%), астигматизм (49%), аномалии прикуса (53%), «готическое» нёбо (44%), рост зубов вне зубного ряда (42%), диастема (39%), приросшие мочки ушей (39%). Частыми изменениями со стороны верхних конечностей были кривые или короткие мизинцы (48%), нарушение роста ногтей (40%), паукообразные пальцы (39%). Наиболее распространенными изменения со стороны нижних конечностей были гипермобильность надколенника (46%), плоскостопие (54%). Грыжи передней брюшной стенки были диагностированы у 44% больных. Гипермобильность суставов была выявлена у 80% больных.

При исследовании функции внешнего дыхания с регистрацией петли поток-объем мы обратили внимание на то, что у больных с ЭС происходит уменьшение показателей спирограммы по мере увеличения степени пролабирования мембранозной части трахеи и главных бронхов. С увеличением степени ЭС наблюдалось снижение ОФВь уменьшение ПОС, МОС25, МОС50, МОС75, СОС25-75, СОС7585. При этом была выявлена меньшая проходимость трахеи и бронхов крупного калибра по сравнению с бронхами среднего и мелкого калибра. Это, вероятно, связано с тем , что у больных с первичной слабостью соединительной ткани во время форсированного выдоха обструкция дыхательных путей в большей степени выражена на уровне трахеи и главных бронхов в результате пролабирования их стенок.

С целью уточнения особенностей патогенеза развития дыхательной недостаточности у больных с ЭС трахеи и бронхов были проведены пробы с атровен-том, беротеком, возвратным дыханием.

После ингаляции атровента произошло статистически достоверное увеличение ПОС, МОС25. Таким образом, атровент заметно улучшил проходимость крупных дыхательных путей и не повлиял на проходимость периферических бронхов. Положительные результаты в виде улучшения бронхиальной проходимости отмечены у 88% больных, что указывает на высокую частоту бронхос-пастического синдрома холинергического происхождения у больных с ЭС мембранозной стенки трахеи и бронхов.

После ингаляции беротека положительные результаты отмечены у 71,4% больных с ЭС. При этом наблюдалось улучшение показателей проходимости не только крупных бронхов, но и существенное улучшение показателей проходимости периферических бронхов. Спустя 10 — 15 минут после ингаляции препарата отмечены прирост OcDBj (Р < 0,05), ПОС (Р < 0,05), МОС25, МОС50 (Р < 0,05), МОС75 (Р < 0,05), СОС25-75 (Р < 0,05) и СОС75.85. Таким образом, приведенные данные показывают, что у лиц с ЭС мембранозной стенки трахеоброн-хиального дерева обструкция дыхательных путей усугубляется бронхоспазмом адренергического происхождения, устранение которого способствует уменьшению степени экспираторной инвагинации бесхрящевой стенки трахеи и крупных бронхов.

Однако, у 28,6% больных с ЭС трахеи и главных бронхов при анализе проходимости дыхательных путей после пробы с беротеком обнаружено ухудшение проходимости в крупных бронхах. После ингаляции беротека не произошло суммарного увеличения бронхиальной проходимости (парадоксальный результат пробы), поскольку проходимость крупных бронхов уменьшилась, средних существенно не изменилась, а мелких увеличилась. Вероятно, это связано с тем, что беротек, стимулируя гладкомышечные клетки периферических бронхов, улучшает их проходимость. При этом соединительнотканные трахея и крупные бронхи начинают противостоять усилившемуся потоку воздуха, что в случае слабости соединительной ткани приводит к еще большей инвагинации мембранозной части трахеи и главных бронхов.

После выполнения гиповентиляционной пробы у больных с ЭС произошло улучшение бронхиальной проходимости, увеличение ПСФВ, что подтверждает роль гипервентиляционного синдрома в развитии нарушений дыхания у больных с ЭС мембранозной части трахеи и бронхов. Проба была положительной у 85% больных.

На основании проведенного исследования и данных литературы (10, 58, 158) можно предложить схему этиопатогенеза ЭС трахеи и главных бронхов с формированием1 «порочного круга» и выделить основные факторы развития хронической ДН у больных с ЭС трахеи и главных бронхов (рис. 21).

Большинство авторов считают наиболее значимым фактором развития ЭС трахеи курение и хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) (54, 74, 95, 135). По их мнению компоненты табачного дыма, поступая в бронхолегоч-ную систему, вызывают воспаление слизистой оболочки бронха и в итоге приводят к нарушению (патологическое ремоделирование) нормальной архитектоники терминальных отделов дыхательных путей, а также к избыточной продукции бронхиального секрета и нарушению мукоцилиарного клиренса. Эти нарушения приводят, с одной стороны, к прогрессирующему нарушению бронхиальной проходимости, а с другой - поддерживают воспаление в дыхательных путях. Вышеописанные изменения характерны для ХОБЛ; клинически проявляются хроническим кашлем, продукцией большого количества мокроты и одышкой при физической нагрузке. Хронический характер кашля способствует значительным перепадам давления в крупных дыхательных путях, что в сочетании с воспалительными изменениями бронхов, создает предпосылки для поражения верхнего отдела респираторного тракта. Перепады давления затрагивают в основном трахею и главные бронхи. Стенозирование крупных дыхательных путей в этих условиях способствует еще большему увеличению внут-ригрудного давления, которое в итоге может привести к сдавлению и мелких бронхов, вызывая в них обструктивные нарушения.

Рис. 21. Схема этиопатогенеза ЭС трахеи с формированием «порочного круга».

Мы же придаем главное значение врожденному расслаблению мембранозной части трахеи и главных бронхов в развитии ДН у больных с ЭС. При этом длительный и непродуктивный кашель в сочетании с токсическим поражением нервно-мышечных и соединительнотканных элементов при различных респираторных заболеваниях (ОРВИ, грипп) приводит к еще большему расслаблению ригидной мембранозной части дыхательных путей и тем самым обуславливает формирование ЭС трахеи и главных бронхов.

Потеря эластичности мембранозной части приводит к нарушению механики дыхания. Во время форсированного выдоха и кашля расслабленные стенки трахеи и бронхов прогибаются в просвет, мешая выдоху, ослабляя кашлевой толчок и затрудняя откашливание мокроты из периферических отделов бронхиального дерева. Далее возникает порочный круг: рецидивирующие воспалительные заболевания органов дыхания и хронический кашель способствуют дальнейшему расслаблению мембранозной части, а прогрессирующий ЭС усугубляет тяжесть течения воспалительного процесса, усугубляет кашель, приводит к хроническому бронхиту и эмфиземе легких.

Мы придаем большое значение гипервентиляционному синдрому в развитии нарушений механики дыхания у больных с ЭС. При сужении дыхательных путей во время выдоха за счет избыточного пролабирования атоничной мембранозной части компенсаторно усиливается одышка, которая ведет к еще большему увеличению внутригрудного давления, а пролабирование мембранозной части действует как инородное тело, вызывая кашель. Суженные во время выдоха дыхательные пути не в состоянии пропускать возрастающий поток воздуха, а это приводит к ограничению вентиляционных резервов, задержке воздуха в периферических дыхательных путях, что чревато развитием обструк-тивной эмфиземы (рис. 22).

Таким образом, основным патофизиологическим механизмом ЭС трахеи и главных бронхов у больных с синдромом НДСТ является аторофия и дегенерация эластического, фиброзного и мышечного каркаса трахеи и бронхов с увеличением внутригрудного давления на выдохе. Эти нарушения имеют самостоятельное значение и сопровождаются ухудшением бронхиальной проходимости, степень и выраженность бронхиальной обструкции при этом находятся в зависимости от степени ЭС. Учитывая, что указанный патофизиологический механизм является реальной предпосылкой для развития воспалительного процесса в бронхолегочной системе, ЭС можно рассматривать как предшественник ХОБЛ.

Рис. 22. Гипервентиляционный синдром у больных с ЭС.

Существует достаточно тесная взаимосвязь между числом внешним фенотипических признаков ДСТ и частотой выявления ДСТ со стороны внутренних органов. В качестве примера приведем данные, полученные Соловьевой JI.B. (цит. по 51) при изучении частоты сочетания внешних фенотипических признаков СТД с признаками СТД сердца. С увеличением числа выявляемых стигм нарастает частота выявления СТД сердца. При наличии трех внешних фенотипических признаков СТД в 71% случаев выявлялись аномалии соединительной ткани со стороны сердца, а при 4 и более признаках - в 89% случаев.

Нами же была установлена зависимость степени выраженности ДН от количества внешних фенотипических признаков НДСТ у больных с ЭС трахеи и главных бронхов. Приведенный нами корреляционный анализ зависимости степени выраженности ДН от количества фенотипических признаков синдрома НДСТ показал, что у больных с ЭС трахеи и главных бронхов ДН нарастает по мере увеличения количества фенотипических признаков НДСТ. Чем больше внешних фенотипических признаков НДСТ выявлено у больного, тем выра-женнее нарушения бронхиальной проходимости при исследовании функции внешнего дыхания.