Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности нарушений артериальной мозговой гемодинамики, цереброваскулярной реактивности и подходы к их коррекции у больных артериальной гипертензией

09-6 341

На правах рукописи

Сторожснко Светлана Юрьевна

ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ МОЗГОВОЙ ГЕМОДИНАМИКИ, ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ РЕАКТИВНОСТИ И ПОДХОДЫ К ИХ КОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курск - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Белгородский государственный университет Федерального агентства по образованию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Юрий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Прибылова Надежда Николаевна доктор медицинских наук Мельчинская Евгения Николаевна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « » M^e^fl^ß- 2009 г. в /У часов

на заседании диссертационного совета Д 208.039.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.

Автореферат разослан « » -¿—2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Маль Г.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИС ТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Превалирующая роль цереброваскулярных событий в структуре сердечно-сосудистых осложнений (ССО) артериальной гипертензш (АГ) определяет актуальность изучения механизмов постоянства мозгового кровотока у больных АГ (Чазова И.Е., 2005).

Подробная характеристика всех стадий гипертонической ангиопатии мозговых сосудов в литературе освещена недостаточно и в большинстве своем касается случаев далеко зашедших стадий заболевания, когда изменения в сосудистом русле приобретают патологический характер, типичный для стадии декомпенсации (Верещагин Н.В., Суслина З.А., Максимова М.Ю., 2004). Данные о формировании цереброваскулярных нарушений в начальных стадиях АГ разрозненны и малочисленны (Blacher J., Pannier В., Gueriti А.P., 1998). В доступной литературе в настоящее время отсутствует единая точка зрения на изменения мозгового кровотока (МК) у пациентов с хронической АГ.

По мнению Мартынова А.И., (1996), артериальная гипертензия даже при наличии в анамнезе нарушений мозгового кровообращения не приводит к достоверному снижению МК. По данным других исследователей, у пациентов с длительной АГ снижается МК и изменяются параметры цереброваскулярной реактивности, особенно при сочетании АГ со стенозирующими поражениями и деформациями магистральных артерий головы (Денисова Г.А., Ощепкова Е.В., Балахонова Т.В. с соавт., 2000; Парфенов В.А., 1994).

Не вызывает сомнения, что проблема оптимизации лечения больных артериальной гипертензией остается актуальной задачей. Очевидно, что чем раньше начата антигипертензивная терапия, тем выше профилактическое воздействие лечения (Верещагин Н.В., 2004).

Восстановление адекватного церебрального кровотока становится невозможным при грубых, далеко зашедших патологических изменениях сосудов головного мозга. Реакция мозговых сосудов на антигипертензивные препараты (АГП) зависит от исходного состояния гемодинамики, которая у больных с АГ варьирует в большом диапазоне. На сегодняшний день в доступной литературе имеются противоречивые данные о воздействии различных групп и отдельных АГП на церебральный кровоток (Ощепкова Е.В., 2004; Суслина З.А., 2005).

При индивидуальном подборе лекарственных препаратов зачастую возникают трудности, несмотря на широкий выбор антигипертензивных

средств. Это обусловлено ограничением по противопоказаниям, непереносимостью, отсутствием чувствительности к выбранному препарату (Зелвеян П.А., Буниатян М.С., Опешкова Е.В. с соавт., 2002). Одним из возможных вариантов решения такого рода проблем является поиск новых подходов к оценке терапевтического воздействия при АГ.

Цель работы: определить особенности нарушений церебральной артериальной гемодинамики, цереброваскулярной реактивности у больных артериальной гипертензией 1-3 степени и лиц с высоким нормальным артериальным давлением, а также провести сравнительную оценку эффективности воздействия медикаментозной антигипертензивной терапии («лизиноприл и индапамид», «бисопролол и индапамид», «амлодипин и индапамид») на цереброваскулярные параметры у больных АГ 2-3 степени.

Задачи исследования

1. Уточнить характер гемодинамических и структурно-функциональных особенностей кровотока на уровне брахиоцефальных артерий у больных с артериальной гипертензией 1-3 степени и лиц с высоким нормальным артериальным давлением.

2. Оценить параметры периферического сосудистого сопротивления, особенности артериальной мозговой гемодинамики и цереброваскулярной реактивности на уровне брахиоцефальных артерий и средних мозговых артерий у больных АГ 1-3 степени и лиц с высоким нормальным артериальным давлением.

3. Установить влияние сочетанной антигипертензивной терапии, включающей «лизиноприл и индапамид», «бисопролол и индапамид», «амлодипин и индапамид» на параметры церебральной артериальной гемодинамики, цереброваскулярной реактивности и периферического сосудистого сопротивления у больных АГ 2-3 степени.

4. Провести сравнение клинико-функциоиальной эффективности способов коррекции АД, включающих различные схемы антингипертензивной терапии, у больных АГ 2-3 степени.

Научная новизна

Уточнен характер гемодинамических и структурно-функциональных особенностей на уровне брахиоцефальных артерий у больных с различной степенью АГ, в частности зарегистрировано сопряженное со степенью АГ

увеличение внутрипросветного диаметра и комплекса интима-медиа. Показано, что с увеличением степени АГ возрастает частота атеросклеротического поражения и количество сосудистых деформаций на экстракраниальном уровне.

Установлено, что наибольшее повышение периферического сосудистого сопротивления на экстра- и интракраниальном уровне отмечается у больных АГ 3 степени. Выявлено изменение цереброваскулярной реактивности, свидетельствующее об увеличении способности к вазоконстрикции и снижении способности к вазодилатации у больных АГ 2-3 степени.

Впервые показано, что у лиц с высоким нормальным артериальным давлением имеет место увеличение периферического сосудистого сопротивления на экстракраниальном уровне и нарушение цереброваскулярной реактивности в сочетании со снижением скоростных показателей кровотока на интракраниальном уровне, ассоциированное с наследственной отягощенностью по АГ.

Установлено, что применение двухкомпонентной схемы «амлодипин и индапамид» приводит к более равномерному снижению периферического сосудистого сопротивления, приросту скоростных показателей кровотока и наибольшему расширению цереброваскулярного резерва у больных АГ 2-3 степени в сравнении со схемами «лизиноприл и индапамид» и «бисопролол и индапамид».

Практическая значимость

На основании комплексного подхода в оценке церебральной гемодинамики иа уровне экстра- и интракраниальных сосудов у больных АГ 1-3 степени установлены дополнительные диагностические критерии, включающие наличие и степень выраженности атеросклеротического поражения и деформаций брахиоцефальных артерий, повышение периферического сосудистого сопротивления и снижение цереброваскулярной реактивности. В частности показано, что наличие АГ характеризуется нарушением сосудистой геометрии, атеросклеротическим поражением брахиоцефальных сосудов, увеличением комплекса интима-медиа и внутрипросветного диаметра БЦА.

Определены механизмы снижения ауторегуляторных возможностей церебральных артерий при стабильно высоких цифрах АД и формирования сдвига ауторегуляторного диапазона в сторону более высоких цифр АД у больных с тяжелой степенью артериальной гипертензии.

У лиц с высоким нормальным артериальным давлением с отягощенной наследственностью по АГ выявлены дополнительные критерии «предгииертензионного» состояния, а именно: изолированное увеличение комплекса интима-медиа, пульсациониого индекса на экстра- и интракраииальном уровне, а таюке снижение церебрального кровотока и цереброваскулярной реактивности.

Доказано, что применение сочетания «амлодипин 5-10 мг/сут и индапамид 2,5 мг/сут» в большей степени увеличивает резервы церебральной циркуляции у больных АГ 2-3 степени по сравнению с использованием схем «лизиноприл 10 мг/сут и индапамид 2,5 мг/сут» и «бисопролол 5-10 мг/сут и индапамид 2,5 мг/сут».

Определены наиболее чувствительные и информативные целевые точки воздействия на параметры церебральной гемодинамики на фоне лечения у больных АГ 2-3 степени: это периферическое сосудистое сопротивление и метаболические индексы цереброваскулярной реактивности, которые рекомендованы для оценки характера нарушений мозговой гемодинамики и прогноза эффективности гипотензивной тергшии в отношении указанных параметров.

Основные положения, выносимые на защиту

1.У больных артериальной гипертензией 1, 2 и 3 степени с отсутствием острой неврологической симптоматики имеются структурно-морфологические изменения брахиоцефальных сосудов, характеризующиеся увеличением частоты возникновения сосудистых деформаций, атеросклеротического поражения, величины внутрипросветного диаметра и комплекса интима-медиа с возрастанием степени артериальной гипертензии.

2. Больные с артериальной гипертензией 3 степени характеризуются снижением резерва церебральной циркуляции и увеличением периферического сосудистого сопротивления артерий мозга.

3. Изолированное повышение комплекса интима-медиа и увеличение индексов периферического сосудистого сопротивления (Р1, Ш) на экстракраниальном уровне, а также снижение скоростных показателей кровотока (Уры, ТАМХ) и нарушение цереброваскулярной реактивности на интракраниальном уровне, ассоциированное с наследственной отягощенностью по АГ, являются дополнительными критериями предгипертензионного состояния.

4. Применение схем комбинированной антигипертензивяой терапии «лизиноприл 10 мг/сут и индапамид 2,5 мг/сут», «бисопролол 5-10 мг/сут и индапамид 2,5 мг/сут», «амлодипин 5-10 мг/сут и индапамид 2,5 мг/сут» оказывает позитивное влияние на параметры церебров"аскулярной реактивности и периферического сосудистого сопротивления у больных АГ 2-3 степени.

5. Комбинация «амлодипин и индапамид» обладает преимуществами, так как в большей степени увеличивает цереброваскулярный резерв и равномерно снижает периферическое сосудистое сопротивление на экстра- и интракраниальном уровне у больных АГ 2-3 степени.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в лечебную практику кардиологического отделения ГУЗ «Белгородская областная клиническая больница святителя Иоасафа», кардиологического отделения Муниципальной городской клинической больницы № 1 и кардиологического отделения МУЗ Городской больницы № 2 г. Белгорода, в учебный процесс кафедры внутренних болезней № 1, пропедевтики внутренних болезней и медицинских информационных технологий ГОУ ВПО БелГУ Федерального агентства по образованию.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на 5-й научно-практической конференции клинических ординаторов, интернов, молодых ученых «Актуальные вопросы современной клинической медицины» (Белгород, 2007); межрегиональной конференции «Современные диагностические технологии» (Белгород, 30 октября -1 ноября 2007); IV съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири, «Ультразвуковая и функциональная диагностика» (Томск, 25-27 апреля 2007); на международных научных конференциях «Современные наукоемкие технологии» (Испания, Коста - Брава, 2007) и «Современные медицинские технологии» (Хорватия, Пула, 2007); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008); III национальном конгрессе терапевтов (Москва, 5-7 ноября 2008); XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 6-10 апреля 2009). Работа прошла апробацию на межкафедральной научно-практической конференции кафедр внутренних болезней № 1; внутренних болезней № 2; пропедевтики внутренних болезней и медико-информационных технологий ГОУ ВПО Белгородского государственного университета Федерального агентства по образованию 08.05. 2009.

Публикации

По -материалам диссертации в центральной и местной печати опубликовано 10 работ, в том числе одна - в издании, определенном ВАК РФ, в которых изложены основные положения диссертационной работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстирована 22 таблицами и 25 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, изложения собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографичекого указателя, включающего 118 отечественных и 76 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Под наблюдением находились 163 человека в возрасте от 45 до 56 лет, (средний возраст - 52,3±1,2 года) на базе кардиологического отделения ГУЗ Белгородской областной клинической больницы святителя Иоасафа. Группу пациентов с ВНАД составили 28 человек (средний возраст - 51,9±1,3 года). В данном контингенте у 14 лиц в анамнезе документально установлена наследственная отягощенность по АГ, Наследственная отягощенность устанавливалась на основании анамнеза, исключающего сопутствующую патологию и симптоматические АГ, Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц (средний возраст - 49,4±1,2 года). Из числа лиц, включенных в обследование, - 115 больных, страдающих артериальной гипертензией. Средний возраст 53,2±1,4 года, длительность заболевания составила от 2 до 16 лет. (в среднем 9,.1±1,3 года).

Диагноз АГ устанавливался на основании рекомендаций ВОЗ/МОАГ 2004 г. Для категории ВНАД диагноз устанавливали в том числе на основании данных суточного мониторирования артериального давления (СМАД), которые позволяли исключить АГ 1 степени.

Критериями включения в исследование (по классификации ВОЗ/МОАГ 2004) являлись среднесуточные параметры САД и/или среднесуточные параметры ДАД в группе лиц с АГ 1 степени от 140/90 до 159/99 мм рт.ст,, в группе лиц с АГ 2 степени - от 160/100 до 179/109 мм рт. ст. и у лиц с АГ 3 степени - более 180/110 мм рт.ст, соответственно.

Критериями исключения служили: стено-окклюзирующие поражения и гемодинамически значимые деформации экстра- и интракраниальных артерий, наличие аневризм и артерио-венозных мальформаций, наличие клинических признаков экстрапирамидного и/или псевдобульбарного синдрома, наличие инсульта, эндартерэктомия сонных артерий, частые гипертонические кризы в анамнезе, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность III-IV функционального класса, гемодинамически значимые нарушения сердечного ритма и проводимости, пороки сердца, сахарный диабет 1-2 типа, нарушение функции печени и почек в стадии декомпенсации, заболевания желудочно-кишечного тракта, бронхолегочная патология, сопровождающаяся симптомами дыхательной недостаточности, исключались симптоматические артериальные гипертензии, связанные с эндокринной и почечной патологией.

Все больные АГ были рандомизированы на 3 группы. Критериями служили возраст, пол, степень АГ, низкая комплаентность к лечению.

В первую группу (АГ 1 степени) вошли 24 пациента (средний возраст -49,б±1,2 года, длительность заболевания - 6,1±0,8 года); вторую группу (АГ 2 степени) составили 43 пациента (средний возраст - 54,1±1,7 года, длительность заболевания - 11,3±1,2 года); в третью группу (АГ 3 степени) включены 48 больных (средний возраст - 55,2±1,9 года, длительность заболевания - 12,9±1,4 года).

Больным, включенным в исследование и имеющим АГ 2-3 степени, в количестве 72 человек (средний возраст 54,3±1,5 года, длительность заболевания составила 8,3±1,4 года) проводилось динамическое наблюдение параметров центральной и мозговой гемодинамики на фоне антигипертензивной терапии.

Пациенты были рандомизированы на 3 подгруппы. Критериями служили: высокий риск сердечно-сосудистых осложнений (наличие гипертрофии левого желудочка по данным ЭхоКГ, уровень общего холестерина >5ммоль/л, липопротеиды низкой плотности > 3 ммоль/л, величина КИМ ОСА >0,12 см), АД выше 160/100 мм рт. ст. Инструментальные и лабораторные исследования, включающие оценку параметров центральной и мозговой гемодинамики, проводили до начала и через 2 иедели проведенной терапии.

В первую подгруппу (схема 1) вошли больные в количестве 24 человек (средний возраст в группе 55,8±1,2 года, продолжительность заболевания составила 7,5±1,1 года). Все пациенты этой группы получали терапию, включающую лизиноприл в дозе 10 мг/сут и индапамид в дозе 2,5 мг/сут.

Вторую подгруппу (схема 2) составили 24 больных с АГ 2-3 степени (средний возраст 53,5±1,4 года, длительность заболевания 8,4±1,1 года). Все больные получали бисопролол в дозе 5-10 мг/сут и индапамид в дозе 2,5 мг/сут.

В третью группу (схема 3) включены 24 пациента (средний возраст 54,5±1,3 года, продолжительность заболевания составила 8,9±1,2 года). Больные этой группы получали амлодипин в дозе 5-10 мг/сут и индапамид в дозе 2,5 мг/сут. Все подгруппы были сопоставимы по количеству больных, из которых 12 пациентов страдали АГ 2 степени и 12 больных - АГ 3 степени.

Дополнительно все 72 пациента получали ноотропные препараты (пирацетам по 400 мг 3 раза в день), симвастатин («Вазилип», KRKA, Словения) в дозе 20 мг/сут, антиагреганты («Кардиомагнил», Никомед, Норвегия) в дозе 75 мг/сут.

Критерием эффективности терапии считали снижение САД и ДАД на 20% и 15% соответственно, а также достижение целевого уровня АД: САД<140 мм рт.ст. и ДАД<90 мм.рт.ст. (Скворцова В.И., 2005).

Всем лицам, включенным в исследование, проводили клинико-лабораторное и инструментальное обследование (ЭКГ, рентгенографическое обследование, СМАД, эхокардиографию (ЭхоКГ), ультразвуковое исследование БЦА и транскраниальную допплерографию (ТКДГ) сосудов головного мозга с функциональными нагрузочными пробами).

Суточное мониторирование АД проводили на системе «BR-102 Schiller» (Швейцария). Исследование БЦА и ЭхоКГ проводили общепринятым методом на аппарате экспертного класса Vivid 7(USA). При проведении ТКДГ дополнительно проводили функциональные нагрузочные пробы с расчетом производных параметров (Лелюк В.Г., 2007). Для оценки эффективности схем стандартной аптигипертензивной терапии больных обследовали дважды: в исходном состоянии и после лечения в течение 14 дней. .

Статистические методы

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием прикладных программ Microsoft Excel 2003, Statistica (v. 6,0) SPSS for Windous (v. 13,0) и компьютерной программы RxS(Rows*Columisis). Для обработки все данные были преобразованы в электронные таблицы в формате Excel. Достоверность различий дисперсии оценивали непараметрическим критерием Фишера. Для статиститческой проверки гипотез различий средних независимых выборок с одинаковыми и различными дисперсиями использовали соответствующий двухвыборочный

параметрический критерий Стыодента (t). Для сравнения зависимых (связанных) выборок применяли парный двухвыборочный t-тест для средних. В зависимости от формы распределения признаков для оценки значимости различий применяли критерий t-Стьюдента, Манна-Уитни и. в связанных группах критерий Вилкоксона. Различия считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенный анализ структурно-морфологических показателей на экстракраниальном уровне у больных АГ 1-3 степени выявил увеличение внутрипросветного диаметра общих сонных артерий (ОСА), сопряженное с увеличением комплекса интима-медиа (КИМ), что позволяет говорить о сосудистом ремоделировании при стабильном возрастании АД.

Выявленные признаки сосудистой трансформации на экстракраниальном уровне сочетаются с увеличением эхокардиографических показателей (общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), толщины задней стенки левого желудочка, толщины межжелудочковой перегородки) у больных АГ 1-3.

В то же время, зарегистрированное в группе лиц с ВНАД изолированное повышение толщины КИМ, увеличение толщины межжелудочковой перегородки и ОПСС, сопряженное с наследственной отягощенностью, предполагает появление первых признаков инициации сосудистых нарушений.

Анализ нарушений сосудистой геометрии и степени атеросклеротического поражения на экстракраниальном уровне у больных АГ показал, что деформации появляются уже на ранних стадиях АГ и, по всей видимости, на начальном этапе носят адаптивный характер, сглаживая гемодииамические перепады при повышении АД. Отмечено увеличение частоты возникновения сосудистых деформаций с возрастанием степени АГ — 7,8% у больных АГ 1 степени, 12% у больных АГ 2 степени, 17% у пациентов с АГ 3 степени. С увеличением степени АГ возрастает частота атеросклеротического поражения БЦА, что составляет у больных АГ 1, АГ 2 и АГ 3 - 3,1%, 7,5% и 10,2% соответственно. Доля сочетанного поражения эксгракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (атеросклероз и деформации) у лиц с АГ 1 составила 12,5%, у больных с АГ 2 - 16%, пациентов с АГ 3 - 22,7%.

По-видимому, по мере прогрессирования структурных изменений БЦА при длительном и стойком повышении АД адаптивные деформации трансформируются в патологические с формированием септальных стенозов и

«перегибов», возникновением гемодинамического дефицита дистальнее зоны поражения вследствие сужения просвета сосуда (рис. 1).

25'

22,7

0 одностороннее

э двустороннее

® сочеташюе поражение____

О

АП

2 АГ2

3 ЛГЗ

Рис. 1. Частота выявления одностороннего и двустороннего атеросклеротического поражения, а также... сочетания атеросклероза и деформаций БЦА в группах сравнения.

Примечание: данные представлены в процентах, показатель отражает количество выявленных случаев в группе с учетом вида поражения.

Таким образом, наличие атеросклеротического поражения, нарушения сосудистой геометрии, а также сочетание этих изменений в БЦА являются взаимоусиливающими факторами для формирования гемодинамического дефицита в дисталыюм артериальном русле в условиях стабильно высокого артериального давления. Как следствие возникает снижение скоростных показателей кровотока в дистальных отделах БЦА с увеличением индексов периферического сосудистого сопротивления.

При исследовании церебральной артериальной гемодинамики обнаружено повышение индексов периферического сосудистого сопротивления Р\ и 111 на интракраниальном уровне у лиц с АГ 3 степени.

При оценке цереброваскулярной реактивности у больных со стабильно высоким АД выявлено увеличение индекса вазоконстрикции 1Я 1 и снижение индекса вазодилатации Ж 2, что обеспечивает формирование сдвига ауторегуляторного диапазона в сторону более высоких цифр АД.

Выявленное снижение количественных показателей кровотока Урэ и ТАМХ по обеим СМА у больных АГ 1-2, зарегистрированное также и у лиц с

ВНАД с отягощенным анамнезом по АГ, вероятно, свидетельствует об активизации ауторегуляторных механизмов (табл. 1).

Таблица 1

Показатели церебральной гемодинамики и цереброваскулярной реактивности по СМА

Показ/ Ур8 (см/с) ТАМХ И И 1К1 1Я2

группа (см/с)

М± 111 М± ш М± т М*т М±ш М± т

Здор. 8 (п=23)О 116,8±7,3 81,8±3,1 0,74*0,04 0,5±0,01 1,32*0,04 1,1б±0,03

102,4±3,8 7б,7±3,7 0,72*0,02 0,48±0,008 1,29*0,03 1,05±0,02

ВНАД 8 (п=28) 13 98,7±5,б * 67,2±3,03** 0,72±0,02 0,5±0,008 1,51 ±0,07* 1,14±0,07

92,1±3,3 * 61,1±2,3 ** 0,74±0,03 0,51*0,01 1,48±0,08 * 1,14±0,05

АП Б (11=24) О 97,3*5,7 * 69,2±4,4 * 0,75±0,02 0,51 ±0,009 1,5±0,06 * 1,13±0,06

92,6±3,9 * 64,6±3,0 * 0,73*0,02 0,52±0,01 1,41±0,07 1,1 ±0,05

АП Я (п=25) 13 90,¡¡±5,7 * 61,5±3,3*** 0,75±0,05 0,51*0,02 1,53±0,06 * 1,1±0,07

84,8±4,9 * 58,9±2,9 ** 0,74±0,04 0,51±0,02 1,49±0,0б * 1,2±0,07 *

АГЗ 8 113,6±8,8 74,1±5,4 0,87±0,06 0,56*0,02 * 1,69±0,1 * 0,94±0,1 *

(п=22) О 94,7±7,7 62,5±4,4 * 0,85±0,06 * 0,5б±0,02 * 1,57*0,12* 1,1±0,07

Примечание:

здесь и далее: 1. 1К 1 - индекс реактивности при гипокапнической пробе, 1Я 2 - индекс реактивности при гиперкапнической пробе.

2. Обозначения *, ** и *** соответствуют значению р < 0,05, р < 0,005 и р < 0,0005 в сравнении с группой здоровых лиц.

Анализируя результаты функциональных нагрузочных проб, можно предположить, что в группе лиц с ВНАД увеличение индекса вазоконстрикции Ш 1, вероятно, связано с ауторегуляторным сужением артериапыгого русла как следствие действия вазоактивных веществ, и в дальнейшем способствует формированию АГ.

Таким образом, в группе лиц с «предгипертензионным» синдромом наблюдаются изменения церебральной артериальной гемодинамики, связанные с наследственной предрасположенностью и с особенностями функциональной ауторегуляции церебрального кровотока (Намаканов Б.А., 2004; Плотникова Ю.А., 1999).

В то же время в группе больных АГ со стабильно высоким уровнем АД наблюдаются стойкие патологические изменения церебрального кровотока и цереброваскулярной реактивности, характеризующие процессы структурно-морфологической перестройки в церебральных сосудах, в том числе обусловленных развитием атеросклероза.

Представлялось целесообразным оценить эффективность воздействия трех вариантов стандартной антигинертензивной терапии на показатели церебральной артериальной гемодинамики у больных с АГ 2-3 степени с высоким риском ССО. Первая схема включала в себя «лизиноприл и индапамид», вторая схема включала «бисопролол и индапамид», третья схема -«амлодипин и индапамид». Оценку эффективности проводили через 14 дней.

Анализируя полученные результаты, было выявлено, что все три изучаемые схемы стандартной антигипертензивной терапии оказали благоприятный эффект на показатели СМАД, что выражалось достоверным снижением среднесуточных, среднедневных и средненочных показателей артериального давления. Выявлена положительная динамика в характеристике суточного профиля АД, зарегистрировано снижение ОПСС.

На фоне применения схемы «лизиноприл и индапамид» в ОСА зафиксировано увеличение пульсациоиного индекса Р1 с обеих сторон и снижение индекса резистентности Ш слева (р<0,05).

На уровне внутренних сонных артерий (ВСА) выявлено аналогичное снижение Ш с обеих сторон (р<0,05). Скоростные показатели кровотока в ОСА достоверно не изменялись, по ВСА отмечено увеличение ТАМХ на 31,6±2,9% слева и 41,1±2,8% справа (р<0,001) и Урв на 28,4±2,2% слева и 29,3*2,1% справа (р<0,05). Подобные эффекты свидетельствуют об уменьшении сосудистого сопротивления в экстракраниальиых артериях (табл. 2).

На иитракраниальном уровне скоростные показатели кровотока Урз и ТАМХ не изменялись. Отмечено снижение Ш с обеих сторон (р<0,05). Существенных изменений Р1 не зарегистрировано.

При анализе цереброваскулярной реактивности отмечена положительная динамика в виде увеличения способности к нормальной вазоконстрикции и вазодилатации, что проявлялось снижением 1К. 1 слева и справа на 10,7±1,1% и 10,8±1,1% (р<0,05), и увеличением Ж 2 слева и справа на 29,6±3,1% и 22,9±2,7% (р<0,001).

Зарегистрировано увеличение коэффициента вариабельности (КВ) с обеих сторон на 44,9±3,б% слева (р<0,0005) и 34,5±2,4% справа (р<0,001).

Полученные данные свидетельствуют о расширении цереброваскулярного резерва на фоне антигипертензивной терапии с лизиноприлом. Однако несимметричные изменения скоростных показателей кровотока и индексов периферического сосудистого сопротивления в БЦА свидетельствуют о недостаточном воздействии схемы антигипертензивной

терапии «лизиноприл и индапамид» на показатели церебральной артериальной гемодинамики на экстракраниальном уровне.

Таблица 2

Чувствительность показателей церебральной артериальной гемодинамики на фоне применения схем антигипертензивной терапии «лизиноприл и индапамид», «бисопролол и индапамид» и «амлодипин и индапамид» у больных АГ 2-3 степени с высоким риском ССО

«Лизиноприл «Бисопролол «Амлодипин

Показатель и индапамид»(n=24) и индапамид» (п=24) и индапамид» (п=24)

Д,% слева справа слева справа слева справа

Общие сонные артерии

Vps

ТАМХ

Pi + + + + + +

Ri + -I- + +

Внутренние сонные артерии

Vps + + + + + +

ТАМХ + + + +

Pi + +

Ri + + + + + +

Средние мозговые артерии

Vps + +

ТАМХ +

Pi + + + +

Ri + + + +

Примечание: + соответствует значению р<0,05 и характеризует отличия между группами 1, 2 и 3.

На фоне применения схемы «бисопролол и индапамид» выявлен положительный эффект в отношении показателей церебральной артериальной гемодинамики.

Зарегистрировано симметричное увеличение скоростных показателей кровотока (Vps) в ВСА на 30,б±3,2% слева и 29,7±2,8% справа (р<0,001), а также пульсационного индекса Pi в ОСА и в СМА с обеих сторон (р<0,05). Выявлено двустороннее снижение Ri в 'ВСА, а также снижение Ri справа в ОСА (р<0,05).

Полученные данные свидетельствуют об уменьшении периферического сосудистого сопротивления на экстра- и интракраниальном уровнях.

При анализе показателей цереброваскулярной реактивности обнаружено расширение цереброваскулярного резерва преимущественно за счет увеличения способности к нормальной вазоконстрикции, что проявлялось в виде симметричного снижения IR 1 слева и справа на 15,8±1,3% и 8,9±0,78%, (р<0,05).

Также произошло и достоверное симметричное увеличение КВ, характеризующего цереброваскулярный резерв, на 32,5±3,1% слева и на 25,8±2,3% справа, (р<0,001).

Однако следует отметить, что воздействие на показатели периферического сосудистого сопротивления на экстра- и интракраниальном уровнях было неоднородным и однонаправленным, в средних мозговых артериях - преимущественно за счет увеличения Pi, во внутренних сонных артериях - за счет снижения Ri, в общих сонных артериях - за счет увеличения Pi и снижения Ri справа.

Расширение цереброваскулярного резерва произошло в основном за счет увеличения способности к нормальной вазоконстрикции, воздействие на способность к вазодилатации слева было недостаточным.

Полученные результаты в группе «амлодипин и индапамид» свидетельствуют о симметричном двустороннем снижении периферического сосудистого сопротивления на экстракраниальном уровне.

В ОСА зарегистрировано двустороннее симметричное снижение индекса Ri (р<0,05) и увеличение Pi (р<0,01).

На уровне ВСА выявлено аналогичное ОСА двустороннее снижение Ri и увеличение Pi (р<0,05).

Увеличение скоростных показателей кровотока зарегистрировано на уровне ВСА с обеих сторон: Vps - на 20,б±2,1% слева и 18,8±1,3% справа (р<0,05) и ТАМХ - на 19,1±1,8% слева и 16,8±1,1% справа (р<0,05).

Подобная динамика показателей наблюдается и на интракраниальном уровне и проявляется в виде симметричного двустороннего снижения Ri и увеличения Pi, а также приростом скоростных показателей кровотока Vps и ТАМХ справа на 15,6±1,4% и 31,3±2,9% соответственно, (р<0,05).

При оценке показателей цереброваскулярной реактивности зарегистрировано расширение цереброваскулярного резерва как за счет увеличения способности к нормальной вазоконстрикции, так и за счет увеличения способности к нормальной вазодилатации, что проявлялось в виде

достоверного снижения III 1 па 13,8±1,1% слева и 19,3±0,19% справа (р<0,05) и увеличения 1Я 2 слева и справа на 30,7±3,1% (р<0,005) и 12,7±0,81% (р<0,05).

Выявленное достоверное увеличение КВ слева и справа на 56,2±4,7% (р<0,0005) и 39,6±3,4% (р<0,005), характеризующего цереброваскулярный резерв, в данной группе превышало значения этого показателя в группах «лизиноприл и индапамид» и «бисопролол и индапамид» (рис. 2).

Рис. 2. Динамика показателя КВ (Д,%) у больных АГ 2-3 после 14-диевного применения трех схем антигипертензивной терапии.

Примечание: 1. *- достоверность различий между схемами 1 и 2

2. достоверность различий между схемами 1 и 3,

3, #- достоверность различий между схемами 2 и 3.

При сравнительном анализе эффективности трех схем антигипертензивной терапии других показателей церебральной гемодинамики получены данные, отражающие более равномерное и симметричное снижение периферического сосудистого сопротивления на экстра- и интракраииальном уровне в группе «амлодипин и индапамид», чем в группах антигипертензивной терапии «лизиноприл и индапамид» и «бисопролол и индапамид» (табл. 3).

Зарегистрировано наибольшее снижение индекса вазоконстрикции Ж 1 справа и увеличение индекса вазодилатации 1Я 2 слева на интракраииальном уровне в группе «амлодипин и индапамид».

Таблица 3

Сравнительный анализ динамики основных показателей периферического сосудистого сопротивления и цереброваскулярной реактивности на экстра- и иитрякраниальном уровне у лиц с АГ 2-3 степени на фоне традиционной антигипертензивной терапии, М±т

Показатели «Лизиноприл и индапамид» (группа 1) (п=24) «Бисонрояол и шщапамид» (группа 2) (п=24) «Амлодишш и индапамид» (группа 3) (п=24) ....... Сравнение эффективности

Д,% Д,% Д,% Р

Pi ОСА S 18,9±1,2 26,8±2,9 20,2±2,4 **** тшн

D 8,9±0,58 30,4±3,2 22,5±2,1 **♦*, —•JWIttt

Pi ВСА S 9,9±0,71 5,2±0,21 19,3±1,2 *««♦_ .... tWitft

D 3,2*0,16 7,9±0,31 25,1±2,4 **+*, ••••,1т

Pi СМА S 3,9±0,18 14,5±1,7 17,8±1,4 **** .... ¡¡ff

D 10,6±0,98 17,1*2,1 16,9±1,2 **** ....

Ri ОСА S 6,9±0,23 2,7±0,18 12,4*1,1 ♦***, •—, mm

D 4,2±0,18 14,4±1,5 23,6±1,7 ***♦, "»,№##

Ri ВСА S 12,4±1,8 10,4±1,3 12,8±0,9 * m

и 16,4±0,91 9,9± 0,77 12,5±1,1 .... ###

Ri СМА S 11,7±1,5 3,8±0,21 10,9±0,8 ****, mm

D 12,2*1,4 5,9±0,36 10,8±0,6 ****, mn

IR1 СМА S 10,7±1,1 15,8±1,3 13,8±1,1 ****, um

D 10,8±1,1 8,9±0,78 19,3±0,19 **, mtttt

IR2 СМА S 29,6±3,1 11,2±1,4 30,7±3,1 **** #ж

D 22,9±2,7 14,4±1,7 12,7±0,81 **** ...» ffjf

КВ СМА S 44,9±3,б 32,5±3,1 56,2±4,7 **♦*, mm

D 34,5±2,4 25,8±2,3 39,6±3,4 *»**, ####

Примечание: 1, *- достоверность различий между группами 1 и 2, достоверность различий между группами 1 и 3, #- достоверность различий между группами 2 и 3.

2. Обозначения *, \ # соответствуют значению р<0,05 и далее по возрастанию до ***♦, ••«, ШМ соответствуют значению р<0,00005.

Из результатов сравнительного анализа следует, что у больных АГ 2-3 степени с высоким риском ССО применение схемы «амлодипин и индапамид» предпочтительнее для коррекции цереброваскулярных нарушений по сравнению со схемами «лизиноприл и индапамид» и «бисопролол и индапамид».

выводы

1. Больные артериальной гипертензией 1, 2 и 3 степени с отсутствием неврологической симптоматики характеризуются структурно-морфологическими изменениями брахиоцефальных артерий, связанными со степенью АГ, которые проявляются в увеличении частоты возникновения сосудистых деформаций (у больных с АГ 1 степени - 7,8%, АГ 2 степени - 12%, АГ 3 степени - 17%), величины внутрипросветиого диаметра и комплекса интима-медиа.

2. С увеличением степени артериальной гипертензии возрастает частота атеросклеротического поражения брахиоцефальных сосудов, что составляет у больных АГ 1 - 3,1%, АГ 2 - 7,5%, АГ 3 - 10,2%.

3. Больные артериальной гипертензией 3 степени характеризуются снижением цереброваскулярной реактивности и повышением периферического сосудистого сопротивления при неизмененных скоростных показателях кровотока на интракраниальном уровне, в то время как для больных АГ 1-2 характерно снижение показателей мозгового кровотока при неизмененных индексах периферического сосудистого сопротивления.

4. К особенностям церебральной артериальной гемодинамики категории лиц с высоким нормальным артериальным давлением относятся: увеличение комплекса интима-медиа и индексов периферического сосудистого сопротивления (Р1 и Ш) на экстракраниальном уровне, а также снижение церебрального кровотока и цереброваскулярной реактивности, ассоциированные с наследственной предрасположенностью к артериальной гипертензии.

5. Схемы гипотензивной терапии «лизиноприл 10 мг/сут и индапамид 2,5 мг/сут», «бисопролол 5-10 мг/сут и индапамид 2,5 мг/сут», «амлодипин 5-10 мг/сут и индапамид 2,5 мг/сут» оказывают положительное влияние на показатели цереброваскулярной реактивности и периферического сосудистого сопротивления.

6. Применение схемы «амлодипин и индапамид» в большей степени увеличивает резервы церебральной циркуляции (на 56,2% слева и 39,6% справа), более равномерно снижает периферическое сосудистое сопротивление в сравнении со схемами «лизиноприл и индапамид», «бисопролол и индапамид».

7. Наиболее чувствительными и информативными целевыми точками фармакотерапевтического воздействия на параметры церебральной гемодинамики у больных АГ 2-3 степени с высоким риском сердечно-

сосудистых осложнений являются показатели периферического сосудистого сопротивления и метаболические индексы цереброваскулярной реактивности, оценка которых значительно расширяет диагностические возможности в верификации вариантов течения АГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки характера течения артериальной гипертензии и поражения органов-мишеней у больных АГ необходимо исследовать параметры церебральной гемодинамики с целью определения характера нарушений и подбора адекватной антигипертензивной терапии, а именно - наличия деформаций и степени атеросклеротического поражения, величину комплекса интима-медиа и внутрипросветного диаметра брахиоцефальных артерий, показателей периферического сосудистого сопротивления и цереброваскулярной реактивности.

2. При верификации диагноза у лиц с высоким нормальным артериальным давлением следует учитывать величину комплекса интима-медиа и индексов периферического сосудистого сопротивления на экстракраниальном уровне, а также показатели церебрального кровотока и цереброваскулярной реактивности с детальным сбором наследственного анамнеза, исключающего симптоматические АГ.

3. Для достижения более выраженного церебропротективного эффекта и профилактики цереброваскулярных осложнений следует отдавать предпочтение в лечении больных артериальной гипертензией 2-3 степени схеме «амлодипин 5-10 мг/сут и индапамид 2,5 мг/сут», что позволяет улучшить показатели цереброваскулярной реактивности и равномерно снизить периферическое сосудистое сопротивление в течение двухнедельного периода лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Стороженко, С.Ю. Состояние мозговой гемодинамики и цереброваскулярной реактивности у больных артериальной гипертензией / С.Ю. Стороженко, Ю.И. Афанасьев // 5-я научно-практическая конференция клинических ординаторов, интернов, молодых ученых «Актуальные вопросы современной клинической медицины». - Белгород: 2007. - С, 42-43,

2. Стороженко, С.Ю. Ультразвуковая оценка состояния церебральной гемодинамики у больных артериальной гипертензией по данным

транскраниальной догшлерографии / С.Ю. Стороженко, Ю.И. Афанасьев, Э.Г. Выхристюк, О.В. Анкудинова // Сборник тезисов 4-го съезда врачей ультразвуковой диагностики Сибири, «Ультразвуковая и функциональная диагностика». - Москва: 2007. - № 3. - С. 99.

3. Стороженко, С.Ю. Оценка цереброваскулярной реактивности у больных артериальной гипертензией / С.Ю. Стороженко, Ю.И. Афанасьев II Материалы международной научной конференции, Испания (Коста - Брава), «Современные наукоемкие технологии». - Москва, РАЕ: 2007. -№ 10. - С. 40.

4. Стороженко, С.Ю. Состояние периферического сосудистого сопротивления при артериальной гипертензии по данным неинвазивных методов исследования / С.Ю. Стороженко, Ю,И. Афанасьев // Международная научная конференция «Современные медицинские технологии», Хорватия (Пула), «Фундаментальные исследования». - Москва, РАЕ: 2007. - № 9. - С. 56.

5. Стороженко, С.Ю. Характеристика скоростных показателей церебрального артериального кровотока и параметры цереброваскулярной реактивности у лиц с высоким нормальным артериальным давлением / С.Ю. Стороженко, Ю.И. Афанасьев // Российский национальный конгресс кардиологов, «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - Москва, 2008. -7(6). - С. 353.

6. Стороженко, С.Ю. Особенности церебральной артериальной циркуляции у больных артериальной гипертензией тяжелой степени / С.Ю. Стороженко, Ю.И. Афанасьев // Третий национальный конгресс терапевтов, сборник материалов конгресса (5-7 ноября 2008 г., г. Москва). -2008. - С. 229-230.

7. Стороженко, С.Ю. Оценка роли артериальной гипертензии и дислипидемии в формировании электрической нестабильности миокарда у больных ишемической болезнью сердца / С.Ю. Стороженко, А.В. Кузубова, Ю.И. Афанасьев, С.Ю. Григорова//Третий национальный конгресс терапевтов. Сборник материалов конгресса (5-7 ноября 2008 г., г. Москва). - 2008. - С. 134.

8. Стороженко, С.Ю. Состояние периферического сосудистого сопротивления, мозговой гемодинамики и цереброваскулярной реактивности у больных артериальной гипертензией / С.Ю. Стороженко, Ю.И. Афанасьев II Российский медицинский журнал. - 2009. - № 3. - С. 9-14.

9. Стороженко, С.Ю. Структурно-морфологические изменения брахиоцефальных артерий у больных артериальной гипертензией 1-3 степени и лиц с высоким нормальным артериальным давлением / С.Ю. Стороженко, Ю.И. Афанасьев // XVI Российский национальный конгресс «Человек и

лекарство». Сборник материалов конгресса (6-10 апреля 2009 г., г. Москва). -2009. - С. 264.

10. Стороженко, С.Ю. Состояние церебральной артериальной гемодинамики у больных артериальной гипертензией на фоне стандартной антигипертензивной терапии / С.Ю. Стороженко, Ю.И. Афанасьев // XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса (6-10 апреля 2009 г., г. Москва). - 2009. - С. 264-265.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АГП - антигипертензивные препараты

БЦА - брахиоцефальные артерии

ВНАД - высокое нормальное артериальное давление

ВСА - внутренняя сонная артерия

ДАД - диастолическое АД

КИМ - комплекс интима-медиа

KB - коэффициент вариабельности

МК - мозговой кровоток

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

ОСА - общая сонная артерия

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование АД

СМА - средняя мозговая артерия

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ТКДГ - транскраниальная допплерография

ЦВР - цереброваскулярная реактивность

ЭхоКГ - эхокардиография

IR - индекс реактивности

Pi - пульсационный индекс (Gosling)

Ri - индекс периферического сопротивления (Pourcelot)

ТАМХ - усредненная по времени максимальная скорость кровотока

Vps - пиковая систолическая скорость кровотока

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 13.10.2009 г. Подписано в печать 14.10.2009 г. Формат 30x42V8 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 98А. Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

0 9- 2 1 644

V ' Л ^

s

2008153868

2008153868

Актуальность проблемы. В России доля смертности от ССЗ составляет 53,1% от общей, причем 35,4% ее обусловлены цереброваскулярными заболеваниями. Распространенность церебральной патологии среди лиц трудоспособного возраста составляет примерно 20%, из них 65% имеют «мягкую» АГ (9).

По данным литературы, наблюдается тесная связь инсульта и коронарных событий с уровнем систолического и диастолического АД, а также с уровнем пульсового АД (143, 161,180).

В основе развития ишемических нарушений мозгового кровообращения, а также острой гипертонической энцефалопатии при наличии повышенного АД лежат как структурные изменения стенок церебральных сосудов, так и недостаточность функции ауторегуляторных механизмов обеспечения постоянства мозгового кровотока (60, 87, 133). В целом, изменения сосудистой стенки при АГ объединяются понятием «гипертоническая ангиопатия головного мозга» (3,13, 58).

Наибольшее внимание уделяется больным с максимальными степенями АГ, однако на стадии декомпенсации артериальной гипертензии изменения сосудистого русла приобретают патологический характер и становятся необратимыми (19, 80). В связи с этим особую важность имеют данные о формировании цереброваскулярных нарушений в начальных стадиях АГ, однако подробная характеристика всех форм гипертонической ангиопатии мозговых сосудов в литературе освещена недостаточно (91,125).

Вопрос об изменении церебрального кровотока у больных с артериальной гипертензией остается дискутабельным.

Отсутствие единой точки зрения на изменение церебрального кровотока и цереброваскулярной реактивности у пациентов с длительной АГ, особенно при сочетании ее со стенозирующими поражениями и деформациями магистральных артерий головы, затрудняет подбор фармакотерапевтических средств для коррекции артериальной гипертензии (61, 78, 79, 93)

При проведении исследований доказано, что в основе первичной профилактики цереброваскулярных осложнений должно быть снижение АД. Результатом проведения гипотензивной терапии должно быть снижение показателей системного АД до оптимальных или нормальных величин (169, 176).

По данным литературы, при длительной гипотензивной терапии риск цереброваскулярных осложнений уменьшается в среднем на 37%. Для уменьшения риска первого инсульта у больных с АГ на 20% необходимо снизить АД на 7,8/3,5мм рт. ст. (81).

Положительное воздействие на церебральную гемодинамику у больных с АГ - одна из важных задач лечения (17, 77).

На сегодняшний день в литературе имеются противоречивые данные о воздействии различных групп и отдельных антигипертензивных препаратов (АГП) на церебральный кровоток (96, 98, 108). Поэтому проведение дальнейших исследований в этом направлении представляется весьма перспективным.

Данная работа выполнена в соответствии федеральной целевой программе «Профилактика и лечение артериальной гипертензии в Российской федерации» и является фрагментом реализации региональной подпрограммы Белгородской области.

Цель работы: определить особенности нарушений церебральной артериальной гемодинамики, цереброваскулярной реактивности у больных артериальной гипертензией 1-3 степени и лиц с высоким нормальным артериальным давлением, а также провести сравнительную оценку эффективности воздействия медикаментозной антигипертензивной терапии лизиноприла и индапамида, бисопролола и индапамида, амлодипина и индапамида) на цереброваскулярные параметры у больных АГ 2-3 степени.

Задачи исследования:

1. Уточнить характер гемодинамических и структурно- функциональных особенностей кровотока на уровне брахиоцефальных артерий у больных с артериальной гипертензией 1-3 степени и лиц с высоким нормальным артериальным давлением.

2. Оценить параметры артериальной мозговой гемодинамики и цереброваскулярной реактивности на уровне средних мозговых артерий у больных АГ 1-3 степени и лиц с высоким нормальным артериальным давлением.

3. Установить влияние комбинированной антигипертензивной терапии, включающей лизиноприл и индапамид, бисопролол и индапамид, амлодипин и индапамид на параметры церебральной артериальной гемодинамики, цереброваскулярной реактивности и у больных АГ 2-3 степени с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

4. Провести сравнение клинико-функциональной эффективности способов коррекции АД, включающих различные схемы антингипертензивной терапии, у больных АГ 2-3 степени с высоким риском сердечнососудистых осложнений.

Научная новизна. Уточнен характер гемодинамических и структурно-функциональных особенностей на уровне брахиоцефальных артерий у больных с различной степенью АГ, в частности — зарегистрировано сопряженное со степенью АГ увеличение внутрипросветного диаметра и комплекса интима-медиа. Показано, что с увеличением степени АГ возрастает частота атеросклеротического поражения и количество сосудистых деформаций на экстракраниальном уровне.

Установлено, что наибольшее повышение периферического сосудистого сопротивления на экстра - и интракраниальном уровне отмечается у больных АГ 3 степени. Выявлено изменение цереброваскулярной реактивности, свидетельствующее об увеличении способности к вазоконстрикции и снижении способности к вазодилатации у больных АГ 2-3 степени.

Впервые показано, что у лиц с высоким нормальным артериальным давлением имеет место увеличение периферического сосудистого сопротивления на экстракраниальном уровне и нарушение цереброваскулярной реактивности в сочетании со снижением скоростных показателей кровотока — на интракраниальном уровне, ассоциированное с наследственной отягощенностыо по АГ.

Установлено, что применение комбинации амлодипина и индапамида приводит к более равномерному снижению периферического сосудистого сопротивления, приросту скоростных показателей кровотока и наибольшему расширению цереброваскулярного резерва у больных АГ 2-3 степени с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений в сравнении с эффектами сочетаний лизиноприла и индапамида, бисопролола и индапамида.

Практическая значимость. На основании комплексного подхода в оценке церебральной гемодинамики на уровне экстра - и интракраниальных сосудов у больных АГ 1-3 степени установлены дополнительные диагностические критерии, включающие наличие и степень выраженности атеросклеротического поражения и деформаций брахиоцефальных артерий, повышение периферического сосудистого сопротивления и снижение цереброваскулярной реактивности.

В частности, показано, что наличие АГ характеризуется нарушением сосудистой геометрии, атеросклеротическим поражением брахиоцефальных сосудов, увеличением комплекса интима-медиа и внутрипросветного диаметра брахиоцефальных артерий.

Определены механизмы снижения ауторегуляторных возможностей церебральных артерий при стабильно высоких цифрах АД и формирования сдвига ауторегуляторного диапазона в сторону более высоких цифр АД у больных с тяжелой степенью артериальной гипертензии.

У лиц с высоким нормальным артериальным давлением с отягощенной наследственностью по АГ выявлены дополнительные критерии «предгипертензионного» состояния, а именно: изолированное увеличение комплекса интима- медиа, пульсационного индекса на экстра — и интракраниальном уровне, а также снижение церебрального кровотока и цереброваскулярной реактивности.

Доказано, что применение комбинации амлодипина 5-10 мг/сут и индапамида 2,5 мг/сут в большей степени увеличивает резервы церебральной циркуляции у больных АГ 2-3 степени с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с использованием сочетаний «лизиноприл 10 мг/сут и индапамид 2,5 мг/сут» и «бисопролол 5-10 мг/сут и индапамид 2,5 мг/сут».

Определены наиболее чувствительные и информативные целевые точки воздействия на параметры церебральной гемодинамики на фоне лечения у больных АГ 2-3 степени — это периферическое сосудистое сопротивление и метаболические индексы цереброваскулярной реактивности, которые рекомендованы для оценки характера нарушений мозговой гемодинамики и прогноза эффективности гипотензивной терапии в отношении указанных параметров.

Результаты работы внедрены в лечебную практику: кардиологического отделения ГУЗ «Белгородская областная клиническая больница святителя Иоасафа», кардиологического отделения Муниципальной городской клинической больницы №1 и кардиологического отделения МУЗ Городской больницы №2 г. Белгорода, в учебный процесс кафедры внутренних болезней №1, пропедевтики внутренних болезней и медицинских информационных технологий ГОУ ВПО БелГУ Федерального агентства по образованию.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных артериальной гипертензией 1, 2 и 3 степени с отсутствием острой неврологической симптоматики имеются структурно-морфологические изменения брахиоцефальных сосудов, характеризующиеся увеличением частоты возникновения сосудистых деформаций, атеросклеротического поражения, величины внутрипросветного диаметра и комплекса интима-медиа с возрастанием степени артериальной гипертензии.

2. Больные с артериальной гипертензией 3 степени характеризуются снижением резерва церебральной циркуляции и увеличением периферического сосудистого сопротивления артерий мозга.

3. Изолированное повышение показателя комплекса интима- медиа и увеличение индексов периферического сосудистого сопротивления (Pi, Ri) на экстракраниальном уровне, а также снижение скоростных показателей кровотока (Vps, ТАМХ) и нарушение цереброваскулярной реактивности на интракраниальном уровне, ассоциированное с наследственной отягощенностью по АГ, являются дополнительными критериями предгипертензионного состояния.

4. Применение комбинированной антигипертензивной терапии лизиноприлом 10 мг/сут и индапамидом 2,5 мг/сут, бисопрололом 5-10 мг/сут и индапамидом 2,5 мг/сут, амлодипином 5-10 мг/сут и индапамидом 2,5 мг/сут оказывает позитивное влияние на параметры цереброваскулярной реактивности и периферического сосудистого сопротивления у больных АГ 2-3 степени с высоким риском сердечнососудистых осложнений.

5. Комбинация амлодипина и индапамида обладает преимуществами, так как в большей степени увеличивает цереброваскулярный резерв и равномерно снижает периферическое сосудистое сопротивление на экстра - и интракраниальном уровне у больных с максимальными степенями АГ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены: на 5-й научно-практической конференции клинических ординаторов, интернов, молодых ученых «Актуальные вопросы современной клинической медицины» (Белгород, 2007); межрегиональной конференции «Современные диагностические технологии», (Белгород, 30 октября -1 ноября 2007);

IV съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири, «Ультразвуковая и функциональная диагностика», (Томск, 25-27 апреля, 2007); на международных научных конференцииях «Современные наукоемкие технологии», (Испания, Коста - Брава, 2007) и «Современные медицинские технологии», (Хорватия, Пула, 2007);

Российском национальном конгрессе кардиологов, (Москва, 2008); III национальном конгрессе терапевтов, (Москва, 5-7 ноября 2008); XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», (Москва, 6-10 апреля 2009).

Работа прошла апробацию на межкафедральной научно-практической конференции кафедр внутренних болезней № 1; внутренних болезней № 2; пропедевтики внутренних болезней и медико-информационных технологий ГОУ ВПО Белгородского государственного университета Федерального агентства по образованию 08.05. 2009.

Публикации. По материалам диссертации в центральной и местной печати опубликовано 10 работ, в том числе одна - в издании, определенном ВАК РФ, в которых изложены основные положения диссертационной работы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 137 стр. машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 25 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, изложения собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 118 отечественных и 76 иностранных источников.

110 выводы

1. Больные артериальной гипертензией 1, 2 и 3 степени с отсутствием неврологической симптоматики характеризуются структурно-морфологическими изменениями брахиоцефальных артерий, связанными со степенью АГ, которые проявляются в увеличении частоты возникновения сосудистых деформаций, (у больных с АГ 1 степени -7,8%, АГ 2 степени-12%, АГ 3 степени- 17%), величины внутрипросветного диаметра и комплекса интима-медиа.

2. С увеличением степени артериальной гипертензии возрастает частота атеросклеротического поражения брахиоцефальных сосудов, что составляет у больных АГ 1 степени - 3,1%, АГ 2 - 7,5%, АГ 3 - 10,2%.

3. Больные артериальной гипертензией 3 степени характеризуются снижением цереброваскулярной реактивности и повышением периферического сосудистого сопротивления при неизмененных скоростных показателях кровотока на интракраниальном уровне, в то время как для больных АГ 1-2 степени характерно снижение показателей мозгового кровотока при неизмененных индексах периферического сосудистого сопротивления.

4. К особенностям церебральной артериальной гемодинамики категории лиц с ВНАД относятся: увеличение комплекса интима-медиа и индексов периферического сосудистого сопротивления (Pi и Ri) на экстракраниальном уровне, а также снижение церебрального кровотока и цереброваскулярной реактивности, ассоциированные с наследственной предрасположенностью к артериальной гипертензии.

5. Комбинированная гипотензивная терапии лизиноприлом 10 мг/сут и индапамидом 2,5 мг/сут, бисопрололом 5-10 мг/сут и индапамидом 2,5 мг/сут, амлодипином 5-10 мг/сут и индапамидом 2,5 мг/сут оказывает положительное влияние на показатели цереброваскулярной реактивности и периферического сосудистого сопротивления.

6. Применение комбинации амлодипина и индапамида в большей степени увеличивает резервы церебральной циркуляции (на 56,2% слева и 39,6% справа), более равномерно снижает периферическое сосудистое сопротивление в сравнении с эффектами сочетаний лизиноприла и индапамида, бисопролола и индапамида.

7. Наиболее чувствительными и информативными целевыми точками фармакотерапевтического воздействия на параметры церебральной гемодинамики у больных АГ 2-3 степени с высоким риском сердечнососудистых осложнений являются показатели периферического сосудистого сопротивления и метаболические индексы цереброваскулярной реактивности, оценка которых значительно расширяет диагностические возможности в верификации вариантов течения АГ.