Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Терапевтическая эффективность кортикостероида пролонгированного действия дипроспана и его влияние на показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных истинной пузырчаткой

РГ6 о л

ЦУРОВА Зарина Сергеевна

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОРТИКОСТЕРОИДА ПРОЛОНГИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ ДИПРОСПАНА И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА ПОКАЗАТЕЛИ КЛЕТОЧНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ ИСТИННОЙ ПУЗЫРЧАТКОЙ

(14.00.11-кожные и венерические болезни) Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЦУРОВА Зарина Сергеевна

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОРТИКОСТЕРОИДА ПРОЛОНГИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ ДИПРОСПАНА И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА ПОКАЗАТЕЛИ КЛЕТОЧНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ ИСТИННОЙ ПУЗЫРЧАТКОЙ

(14.00.11-кожные и венерические болезни) Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском Университете.

Научный руководитель: Д.М.Н., академик РАМН, профессор Скрипкин Ю.К.

Научный консультант: кандидат биологических наук Е.В.Свирщевская. Официальные оппоненты: ЛЛ1Н-, чл.-корр. РАМН, профессор Н.С.Потекаев д.м н., профессор И.В.Петрова

Ведущее учреждение: Росссийский Университет Дружбы Народов (г.Москва).

Защита диссертации состоится «.......».........................1997 г.

при Центральном научно-исследовательском кожно-венерологическом институте Министерства мравоохранеши РФ по адресу: 107076, Москва, ул. Короленко, дом 3. на ¡ассдании диссертационного совета Д-074.10.01 в...........ч.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Цыгтрального наччно-исследовательского кожно-венерологического инептта.

Автореферат разослан «.....»................. ¡997 -

Ученый секретарь диссертационног о совета

кандидат медицинских на\к Н.К.Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Аюуалыюсгь рабогы.

Истинная пузырчатка относится к немногим особенно тяжелым состояниям в дерматологии, отличающимся неопределенным прогнозом, подчас непреодолимой торпндностъю даже при современных методах терапии, с еще неизвестной этиологией и недостаточно ясным патогенезом. Поскольку основные звенья патогенеза трактуются с позиций аутоиммунной патологии, все существующие терапевтические мероприятия сводятся к иммуносупрессивным воздействиям - к применению стероидных и щггостатических препаратов. Пузырчатка является одним из немногих заболеваний, при которых назначение кортикостеровдных препаратов производится по жизненным показаниям, а существующие противопоказания в этих случаях становятся относительным!:. Однако применяемые для лечения истинной пузырчатки высокие суточные дозы кортикостероидов, обладая морбидостгтическим действием, вызывают тяжелые побочные явления и осложнения, что снижает их терапевтическую ценность. В связи с этим актуальным является изучение возможности применения при истинной пузырчатке в терапевтических целях новых современных высокоэффективных кортикостероидных препаратов с минимальными побочными эффектами. В последнее время в зарубежной и отечественной литературе появились сообщения о применении нового кортикостероидпого препарата пролонгированного действия - дипрсспана. Дипроспан используется при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата, ревматизма, неспецифическлх язвенных колитов, респираторных заболеваний, злокачественных новообразований и аллергических состояний.

Цель и задачи исследования.

Целью нашего исследования явилось изучение терапевтической эффективности кортикостеронда пролонгированного действия дипроспана и его влияние на показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных истинной пузырчаткой, а также поиск иммунологических критериев оценки эффективности применения днпроспана.

Согласно цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Выработать схему применения и оценить клинически эффективность дипроспана для лечения истинной пузырчатки, выработать иммунологические критерии оценки эффективности лечения.

2. Изучить нарушения клеточного звена иммунитета больных пузырчаткой, для чего провести анализ субпопуляционного состава Т- и В-лимфоцитов периферической крови больных, включая определение числа СШ*-, С04*-, СП8\ С045Л0\ НЬА-ОК1-, С072,-клеток, а также функциональной активности Т-клеток.

3. Изучить особенности гуморального иммунитета больных, для чего оценить концентрацию патогенного подкласса иммуноглобулина ^04 в сыворотке крови и надосадочных жидхостях лимфоцитов больных.

Научно-практическое значение.

В данной работе впервые был успешно применен для лечения вульгарной пузырчатки кортикостероид пролонгированного действия - дипроспан. Дипроспан хорошо зарекомендовал себя при сочетанном использовании с поддерживающей дозой преднизолона как для терапии ранее не леченных

больных, так и для больных, получавших поддерживающую терапию. Проведено исследование влияния дипроспана на иммунологические показатели больных и установлено выраженное супрессорное действие применяемых доз препарата преимущественно на общий Т-клеточный и специфический В-клеточный иммунитет. Впервые было установлено накопление в крови больных лимфоцитов, имеющих активированный статус (HLA-DR* и CD45RO* Т-лимфощггы). Впервые выявлено снижение уровня IgGI и повышение уровня TgG4 в сыворотке крови больных, а также показана способность лимфоцитов периферической крови больных, находящихся в стадии обострения, продуцировать иммуноглобулины субкласса G4 в условиях in vitro, продукция которых коррелировала с тяжестью процесса и эффективностью терапии.

Была разработана схема применения дипроспана для лечения больных с распространенной и ограниченной формами истинной пузырчатки. В процессе применения дипроспана не установлено побочных эффектов от препарата, что делает его более предпочтительным по сравнению с преднизолоном. Получены иммунологические данные, подтверждающие иммуносупрессорное действие дипроспана в концентрациях, значительно более низких по сравнению с преднизолоном. Найдены иммунологические показания, позволяющие оценить степень эффективности лечения. Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на совместных научно-практических конференциях кафедры кожных и венерических болезней РГМУ и Центрального научно-исследовательского шжно-венерологического института МЗ РФ (1995-1997 п.)

Внедрение результатов исследования.

Предложенные методы лечения внедрены в практику работы кафедры кожньсх и венерических болезней РГМУ, отдела дерматологии Центрального научно-исследовательского кожно-веиерологнческого института МЗ РФ. Полученные данные включены в лекционный материал кафедры кожных и венерических болезней РГМУ, в программу практических занятий по дерматологии студентов 3 хурса и слушателей факультета усовершенствования врачей. Подготовлены практические рекомендации для врачей. Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 6 научных работ в отечественной и зарубежной печати, в том числе методические рекомендации. Объем н структура работы.

Работа изложена на 97 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов. Текст иллюстрирован 18 таблицами, 5 рисунками, 3 фотографиями.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находилось 52 больных истинной пузырчаткой. Все больные находились на лечении в дерматологическом отделении ЦНИКВИ и 14 кожной больнице им.Короленко. Среди больных было 20 мужчин и 32 женщины, что составляет 38,5 и 61,5 %%, соответственно. Давность заболевания у больных составляла от 3 месяцев до 12 лет.

У 10 больных заболевание началось с изменений на слизистой оболочке полости рта, у 31 - с поражений кожи, у 3 больных - с высыпаний на красной кайме губ, у 8 - с поражения кожи волосистой части головы.

У всех больных, находившихся под нашим наблюдением, была типичная картина истинной пузырчатки, наиболее часто отмечалась вульгарная форма пузырчатки (75%), реже - себорейная форма (23%), крайне редко встречалась листовидная форма (2%). Нами не было отмечено ни одного случая вегетирующей формы пузырчатки.

Из 52 пациентов, находившихся под нашим наблюдением, 8 человек к началу обследования не получали терапии кортикостероидами и цитостатическими препаратами. Диагноз этим пациентам был впервые поставлен в нашей клинике. Продолжительность заболевания больных этой группы варьировала от 3 до 6 месяцев. Остальные больные к моменту обследования находились на кортикостероидной терапии. У 44 больных обострение возникло на фоне поддерживающей терапии, из них у 40 пациентов- после снижения или отмены поддерживающей терапии, у остальных (4 пациента) - после присоединения различных заболеваний (ОРЗ, грипп).

У 6 из 52 больных общее состояние было тяжелое, у 10 - средней тяжести, что было обусловлено резким обострением и распространенностью патологического процесса. У 8 больных отмечалось относительно доброкачественное течение пузырчатки, общее состояние оставалось хорошим. У 28 больных общее состояние было удовлетворительным. Все больные в процессе наблюдения были обследованы терапевтом, эндокринологом, отоларингологом, а при необходимости - врачами других специальностей.

Лечение дипроспаном проводили 18 больным истинной пузырчаткой, причем у 2-х больны* днпроспан применяли в виде монотерапии, у остальных пациентов (16 больных) - в виде комплексной терапии. Лечение проводилось

под контролем клинико-иммунологических показателей с момента поступления и до достижения состояния клинической ремиссии.

Группу сравнения составили 34 больных, которые получали общепринятую терапию преднизолоном. Контрольную группу составляли 20 здоровых лиц в возрасте от 20 до 60 лет, не страдающих какими-либо интеркурентными заболеваниями.

Лимфоциты из периферической крови больных и здоровых доноров выделяли на градиенте плотности фиколл-верографин.

Фенотип лимфоцитов больных определяли методом проточной цитофлюорометрии с использованием метода двойных антител к следующим маркерам лимфоцитов человека: anra-CD3 (все Т-клетки), анти-С04 (Т-хелперы), анти-С08 {цитотоксические Т-эффекторы), aurn-CD45RO (Т- и В-клетки памяти), анти-HLA-DR (активированные т- и В-клетки), aimi-CD72 (все В-клетки).

Клетки больных и доноров инкубировали стерильно в условиях in vitro в полной питательной среде. Способность лимфоцитов больных отвечать на поликлональный Т-клеточный митоген конканавалин А оценивали в условиях in vitro в присутствии кортикостероидов или без них. Для этого лимфоциты культивировали в присутствии разных концентраций митогена и кортикостероидов. Оценку пролиферации осуществляли радиоизотопным методом.

Для получения надосадочнсй жидкости, содержащей IgG4, выделенные лимфоциты больных либо доноров^ вносили по 2-5х106/лунку 24-х луночного планшета. Лимфоциты инкубировали в течение 7-10 дней без стимула или в присутствии кортикостероидов в концентрациях, указаьиых в тексте. В

надосадочной жидкости тестировали уровень иммуноглобулинов разных классов.

Концентрацию иммуноглобулинов подклассов 1§С 1 и оценивали

иммуноферментным методом с использованием антител против 1£01 и субклассов человека. В качестве стандарта использовали стандартизованную пулированную сыворотку от 200 доноров.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В последнее время в зарубежной и отечественной литературе появились сообщения о применении нового кортикостероидного препарата пролонгированного действия - дипроспзга. Дипроспан используется при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата, ревматизма, неспеипфических язвенных колитов и аллергических состояний.

Дипроспан (фирма Шеринг-ГТлау, США) представляет собой кортикостероидный препарат пролонгированного действия, 1 мл которого содержит 5 мг бетаметазона' дипропионата и 2 мг бетаметазона динатрия фосфата.

Исходя из фармакокинетических особенностей препарата, дипроспан вводили внутримышечно один раз в 10 дней. В зависимости от тяжести заболевания, клинической картины и распространенности патологического процесса доза дипроспана составляла от 1,0 до 2,0 мл. Препарат вводится в/м, на курс лечения - от 3 до 5 инъекций.

Монотерапия дипроспаном проведена 2-м больным, которым диагноз был поставлен впервые и лечения по поводу заболевания они не получали. В тех

случаях, когда больные, длительно получающие гормональное лечение, поступали под наше наблюдение в период обострения патологического процесса, назначение комплексного лечения с применением дипроспана позволяло, не увеличивая дозу поддерживающей терапии, достичь прекращения обострения заболевания и состояния клинической ремиссии. Комплексное лечение дипроспаном и преднизолоном проведено 16 больным. Все эти больные находились в активном периоде заболевания. Результаты комплексного лечения с применением дипроспана приведены в таблице 1.

Таблица 1. Результаты комплексного лечения с применением дипроспана

больных с истинной пузырчаткой.

Формы истинной пузырчатки Количество больных Ре зультаты лечения

Значительное улучшение: Улучшение Без эффехта

Вульгарная . пузырчатка 16 12 '-V.. 2 2

Себорейная пузырчатка : 2 ' V.; 1 Л - 1 ; -

Всего 18 13 г 2

При сравнении эффективности лечения больных дипроспаном и традиционными методами лечения выявили, что дипроспан в эквивалентных дозах в перерасчете на преднизолон более эффективен. Обладая высоким индексом безопасности, дипроспан даже при длительном применении практически не вызывает осложнений и побочных явлений и хорошо переносится больными.Способ введения дипроспана один раз в 10 дней удобен м для больных и для медицинского персонала, что дает возможность уменьшить

проведеных койко-дней в стационаре и переводить больных на амбулаторное долечивание и наблюдение.

Способность преднизолона и дипроспана подавлять Т-клеточную иммунную реакцию в организме оценивали в культуре in vitro на лимфоцитах доноров. Для этого клетки периферической крови доноров активировал!! поликлональным Т-клеточным активатором - митогеном КснА, и добавляли в культуры препараты кортихостероидов в широком диапазоне концентраций. Показали, что дипроспан подавлял пролиферацию Т-клсток доноров в значительно более широком диапазоне концентраций (от 40 пг/мл), чем преднизолон, который был эффективен при концентрациях только выше 1,5

-8-s

о. с:

А-&-А-Л-А ЛАДА—AAA

20

—Ф— преднизолон —О— дипроспгн -А-контроль

Концентрация, мкг/мл

Рис.1 Сравнительная способность дипроспана и преднизолона подавлять митоген-индуиированную пролиферацию лимфоцитов доноров а условиях in vitro.

Лимфоциты доноров (10s /лунку 96 -луночного планшета) культивировали в питательной среде с кортикостероидами (преднизолон, дипроспан) или без (контроль) в присутствии 10 мкг/мл КонА в течение 12 часов. Пролиферацию оценивали радиометрическим методом.

мкг/мл (Рис.1). Аналогичные данные были получены и для лимфоцитов больных. Таким образом, оцененная в условиях in vitro эффективная концентрация дипроспана была более, чем в 104 раз ниже, чем концентрация преднизолона.

Анализ эффективности преднизолона и дипроспана подавлять продукцию иммуноглобулинов В-лимфоцитами оценивали по уровню ингибиции продукции патогеннного при пузырчатке IgG4 клетками больных в условиях in vitro. На рис 2. приведены данные для 2-х больных, которые с очевидностью показывают эффективность как преднизолона, так и дипроспана.

Истинная пузырчатка является хроническим аутоиммунным заболеванием, в патогенез которого вовлечены многие звенья иммунитета, и в первую очередь Т- и В-лимфоциты.

О Больная № 19 П Больная №21

спонтанная преднизалон дипроспан

Рис.2. Влияние' дипроспана и преднизолона на продукцию in vitro аутоангител G4 подкласса.

Лимфоциты больных (¡(f/лунку 24-х луночного планшета) итерировали совместно с преднизалоном в концентрации 3 мкг'.ш, дтроспаном в концентрации 0,3 мкг/мя или только в притательноей среде (спонтанная продукция) в течение 7-10 дней. Концентраци. IgG4 определяли в надосадочной жидкости иммуио-ферментпым методом.

Ранее было показано, что у больных наблюдаются отклонения по числу Ти В-клеток, причем характер отклонении был гетерогенным, то есть наблюдалось

как увеличение, так и снижение показателей у части,больных^.. Для выяснения с какими субпопуляциями Т- и В-лимфоцитов связана такая гетерогенность, мы изучали изменения в составе основных лимфоидных субпопуляций.

Для анализа субпопуляциопного состава лимфоцитов периферической крови больных были выбраны следующие маркеры лимфоцитов: CD3, CD4, CDS, CD72 - эти маркеры являются наиболее важными, так как количественно характеризуют основные субпопуляции лимфоцитов. Так, маркер CD3 несут все Т-клетки, маркер CD4- все Т-хелперы, маркер CD8- все

Таблица 2. Субпопуляцнонный состав (%) лимфоцитов больных пемфигусом в

период обострения.

№ п/п Млн/мл# CD3 CD4 CD8 CD4/CD8 CD45RO HLA-DR CD 72

1 0,5* 14.2* 14,7 1* 30

2 2 6* 18 1Д 20

3 1,2 23 19 1.2 23

4 0,2* 36* 29 32** 0,9* 20 « 12

5 U 54 22 28 0,8* 24 73

б 13 38* 26 16 1,6 34 , г 53

7 2.1 73 49 21 "23 43** 73

9 1.2 42* 22 6* 3,7** 45** • 5* . 2,1*

10 1,6 45* 26 28 1* 40** 6

И 0,7* 54 34 21 1,6 19 11 16

12 3** 11* 8,4* 9,6 0,9* 9,4* 84** 77**

13 1,9 65 35 28 13 28 15 11

14 13 48* 30 13 •23 27 - 13 6

15 ЗЛ** 85** 17* 64** 03* 48** 6* 1.1*

16 1,6 72 75** 32** 23 :2б 35** 12

17 1,1* 85** 78** 20 3,9** 72** 39** 43

18 13 53 23 17 13 32 35** 8,4

19 2 58 37 19 1,9 23 5* 6

20 03* 13* 6,7* 4,8* 1,4 8,9* 4,6* 2 J*

21 2J 30* 14* 7* 2 14* 5* 1*

22 0,9* 51 43 23 ; 47 36** 17**

Коптр. 1,6-23 55-80 20-50 10.0-25 >1.2 23-33 8,0-16 5,0-15

ч приведна концентрт(ия лимфоцитов в млн/мп крови.

*отмечены значения, достоверно (р<0,05) сниженные пЬ сравнению с контролем. **отмечены значения, достоверно повышенные по сравнению с контролем

эффекгоры/цитотоксические Т-клетки и, наконец, маркер CD72 несут все В-лимфоциты. Кроме того, изучали изменения в числе активированных клеток, которые несут маркеры клеток памяти - CD45RO и молекулу II класса главного комплекса гистосовместимости HLA-DR. Субпопуляционный анализ лимфоцитов периферической крови больных пузырчаткой проводили в момент обострения заболевания до начала лечения и в процессе лечения с интервалом в 2 недели. В таблице 2 приведены данные по составу лимфоцитов периферической крови больных, находящихся в состоянии обострения заболевания.

Из приведенной таблицы отчетливо видно, что, как по абсолютному числу лимфоцитов в периферической крови больных, так и по всем исследованным субпопуляциям, клеток, наблюдаются значительные отклонения от нормы. Так, по числу эффекторных цитотоксичеосих клеток (CDS) отклонения наблюдались у 27 % больных. По остальным субпопуляциям отклонения наблюдались у большего числа больных и были максимальными (50% больных) по популяции HLA-DR. Как видно из таблицы, среди больных были как больные с повышенными, так и больные со сниженными показателями по всем протестированным субпопуляциям. По абсолютному количеству лимфоцитов в периферической крови, по числу Т-клеток (CD3), Т-хелперов (CD4), отношению CD4/CD8 и числу B-клеток (CD72) среди больных с отклонениями преимущественно встречаются больные со снижением показателей (75-80 %%), тогда как по числу Т-эффекторов (CD8), клеток памяти (CD45RO) и числу активированных клеток (HLA-DR) больные с отклонениями распределены примерно равномерно (около 50 % как с повышенными, так и со сниженными показателями).

Таблица 3. Изменение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической кровн больных истинной пузырчаткой в процессе лечения дипроспаном.__

Больная № 4

Время, неделн млн/мл CD3 CD4 CDS CD4/CD8 CD45RO CD72

0 0,2* 36* 29 32** 0,9* 20 12

2 0,6* 43* 34 22 1,6 36 10

4 0,7* 43* 43 25 1,6 32 7

Вольная Jfc S

0 \л 54 22 28 0,8* 24 73

2 1 66 29 31 0.9* 34 53

4 1,9 47 17* 25 0,7* 42** 5.7

Больная Мб

0 14 38* 26 16 1.6 34 54

2 1,4 43* 38 32** 1,2 По По

4 U 40* 23 22 1* 39** 7,4

6 1,6 39* 18* 23 0,8* 27 20**

Больной Кг 7

0 2,1 73 49 21 24 43** 73

2 0,5* 64 56 49** 1,1 Но По

4 1,3 67 33 27 U 40** S4

б 1,1 80 47 27 1,7 51** 4

Больная Ks 16

0 4.1** 8,4* 5* 4* U 10* 1,1

1 ¿и 1,6 72 75** 32** 2,3 26 12

4 03* 55 55 23 2,4 41** 7

Больная №21

0 2,2 30* 14* 7* 2 14* 1*

2 и 15* 8* 15 04* 14* 3*

4 2 28* 19* 17 1,1 27 7

Норма

| 1,6-2,5 | 55-80 | 25-50 | 10,0-25 | >1,2 ! 23-33 | 5,0-15

Все обозначения аналогичны приведенным в таблице 2.

В целом, проведенный анализ субпопуляцпй лимфоцитов з крови больных истинной пузьфчаткой показывает наличие значительных отклонений от нормы, что отражает, с одной стороны, генерализованную форму иммунного ответа, а, с

другой, вовлечение в этот процесс многих субпопуляций лимфоцитов. Последнее еще раз свидетельствует о сложном патогенезе пемфигуса, в который несоменно вовлечены Т-лимфошгты, являющиеся, по всей видимости, основным регуляторным звеном.

Фенотипический анализ лимфоцитов периферической крови больных оценивали в динамике в процессе лечения дипроспаном (Табл.3). Данные таблицы показывают, что у большинства больных субпопуляционные изменения в процессе лечения незначительны и статус чаще всего сохраняется исходный.

Как известно основным патогенным классом при пузырчатке являются иммуноглобулины в4. В норме количество иммуноглобулинов этого подкласса значительно меньше, чем других. Так количество 1^1 в сыворотке колеблется в пределах 6,7+2,5 мг/мл, в то время как количество 1ц04 - только 0,4 мк/мл, что составляет только 6% от и 3% от общего

Целью данного этапа работы было выявить есть ли достоверное увеличение доли 1^4 в сыворотке крови больных. В таблице 4 приведены данные для 8 больных, находящихся в состоянии обострения. Полученные данные подтвердили предположение о возможном увеличении доли 1^4 по сравнению с Г^!. Достаточно неожиданными оказались данные по концентрации ^в! в сыворотке больных, которая оказалась достоверно сниженной. Достоверное повышение доли 1ц04 наблюдали в сыворотках 89% больных.

Для 10 больных проанализировали изменение концентрации 1§01 и 1§04 в сыворотке крови больных, получающих дипроспан. В процессе лечения значительны ; изменений по концентрации ^01 в сыворотках крови больных не наблюдалось (Таб.5). По уровню 1^4 у ряда больных наблюдали тенденцию к

Таблица 4. Концентрация иммуноглобулинов подклассов и 1^04 в сыворотке крови бальных пузырчаткой в стадии обострения.

№ больного 1^1, мг/мл 1кС54, мг/мл 1д€4ЛйС1

14 3,6* : 03 0,08

15 24* . 0,3 : 032**

16 14* 0,7 - 0,47** -

17 ; 3,2* 1,1** 034**

19 2,4* 1,2** ,' 04**

20 14* 0,5 034**

21 4,1* 3,6** 0,91**

22 1* 0,3 : 0,78**

Среди ее 24* 1,13** 0,47**

Доноры 6,7+24 0,4+0,2 0,06+0,02

Обозначения аналогичны использованным таблице 2

Таблица 5. Изменение концентрации 1дС1 в сыворотке крови больных истинной пузырчаткой в процессе лечения дипроспаном.

№ больного До лечения 2 недели 4 неделя

13 24* •■ 5,4

14 3,6* 9,4 6

15 24* .: 2,1*

16 14* 2* ' 2,1*

.17 3,2* 24* .

18 23* . - 2*

19 2,4* 2,7* 34*

20 14* 13* 3,4*

21 4,1* 0,2* 04*

22 1* 5,6

Среднее 24* зз* --.- 3,1*

Доноры 6,7+24 -

Обозначения аналогичны использованным в таблице 2. нормализации показателей (Таб.6), что сказалось на среднем значении по группе

больных, получавших лечение дипроспаном. В таблице 7 приведены данные по

отношению IgG4ЛgGl, что отражает суммарное изменение подклассов На

основе полученных данных можно сделать вывод, что концентрация

иммуноглобулинов в сыворотке крови является достаточно стабильным

показателем. В процессе лечения значения могут варьировать, у некоторых

больных значительно. В среднем же по группам наблюдается лишь

незначительная динамика, главным образом по концентрации Так,

концентрация поднялась с 2,5 до 3,1-3,3, оставаясь в два раза ниже нормы.

Концентрация 1;*04 снизилась с 1,13 до 0,52, почти достигая нормы. В целом, в

результате лечения показатели крови имеют тенденцию к нормализации.

Таблица 6. Изменение концентрации в сыворотке крови больных истинной пузырчаткой в процессе лечения дилроспаном.

№ больного До лечения 2 нгаелп 4 недели

13 0,7

14 03 ОД

15 0,8 0,22

16 0,7 6,13 ОД

17 1,1** 0,17

18 0,03* 0,02*

19 1 л** 1** 0,8

20 . ■ 0,5 <М> 1,1**

21 i 3,6** , 2,4** : • 1,2**

■ 22 . 0,8 1,2**

Среднее 1,13** Д87 0,52

/

Доноры 0,4+0,2

Обозначения аналогичны использованным в таблице 2.

Поскольку IgG4 является редким подклассом иммуноглобулинов, то на следующем этапем работы мы попытались оценить спонтанную продукцию. IgG4 В-лимфошггами в условиях in vitro. Известно, что лимфоциты как интактных животных (мышей, крыс), так и здоровых людей в условиях in vitro продуцируют иммуноглобулины различных субклассов, однако количество продуцируемых ими

Таблица 7. Изменение соотношения ^С4Я(>С1 в сыворотке крови больных в процессе лечения днпроспаном.

№ больного До лечения 2 недели :, 4 недели

13 i-"'-. : . - ■ (U** 0,13**

14 0,03 ... 0,03 0,05

15 0,32** - -<ч; 0,1**

16 0,47** 0,065 0,83**

17 0^4** 0,06

18 адяз* ..,.■ 0,01*

19 0,5** Й37** 0,23**

20 034** 0,71** 032**

21 0,91** ■ 12**. :.' 23**

22 0,78** . <Ш**

Среднее 0,47** ед4** 031**

Доноры 0,06+0,01

Обозначения аналогичны использованным в таблице 2.

иммуноглобулинов незначительно (нано- и пихограммовые количества). После эффективной иммунизации in vivo лимфоциты продолжают секрецию и в условиях in vitro, но уже в мнкрограммовых количествах.

В таблице 8 приведены данные для 7 больных по продукции иммуноглобулинов IgG4 подкласса в условиях in vitro.

Из приведенной таблицы видно, что лимфошпы большинства протестированных больных продолжают продуцировать IgG4 в условиях in vitro. Можно только предположить, что эти иммуноглобулины являются специфичными к антигену пузырчатки. Получение чистого антигена позволит в дальнейшем проверить это предположение. У больной № 22 не наблюдали продукции антител

в супернатант культуры клеток, что может быть связано с локализованной формой болезни.

Таблица 8. Продукция in vitro иммуноглобулинов подкласса IgG4 Лимфоцитами периферической крови больных до и после лечения.

№ больного Форма Тяжесть IgG4, иг/мл IgG4, яг/мл

До лечения ■ После 'лечения

14 вп средняя : 950 54

16 вп легкая 170 38

17 вп тяжелая ' 3100 59

18 вп средняя . -резистентная* 2200 907

19 вп •■■ тяжелая 2200 17

21 вп . тяжелая резистентная* 4050 1050

22 СП легкая <10 <10

Донор 1 :;<2

Донор 2 <з

Донор 3 <1

Донор 4 <2

Донор 5 <1

*Данные больные плохо поддавались лечению как дтроспаном, так и преднизалоном.

Полученные данные высокодостоверны по ¡-критерию Стьюдента (совпадение с контролем с вероятностью р<0,0001), что позволяет в дальнейшем использовать именно этот метод для изучения эффективности различных препаратов, используемых для лечения конкретного больного.

В качестве контроля использовали лимфоциты здоровых доноров. Для увеличения достоверности в дальнейшем-необходима провести анализ синтеза антител 1^4 подкласса лимфоцитами больных другими дерматозами, например дерматитом Дюринга, пемфигоидом и др.

2 i

ВЫВОДЫ

1. Установлена эффективность применения нового кортшсостероидного препарата пролонгированного действия - дипроспана - для лечения больных истинной пузырчаткой. Обладая высоким индексом безопасности, днпроспан даже при длительном применении не дает осложнений, почти не вызывает побочных явлений и хорошо переносится больными.

2. Показано, что лимфоциты больных пузырчаткой, находившихся в стадии обострения, продуцируют иммуноглобулины IgG4 подкласса в условиях in vitro, продукция которых коррелирует с тяжестью заболевания и прекращается при достижении у больных клинической ремиссии. Данный факт возможно использовать для контроля эффективности проводимого лечения, а также для индивидуального подбора препаратов в дальнейшем.

3. У больных, находившихся в стадии обострения, зарегистрированы в 43% случаев множественные отклонения в субпопуляционном составе Т- и В-лимфоцитов периферической крови, из которых 26% составляли сниженные и 17% повышенные показатели по сравнению с нормой. После лечения как дипроспаном, так и преднизолоном в 34 и 36%% случаев, соответственно, отклонения у больных сохранялись (24 и 25%% сниженные и 12 и 14%% повышенные показатели), что отражает хронический характер пузырчатки.

4. Обнаружено достоверное снижение концентрации [gQl в 2,7 раза и повышение концентрации IgG4 в 2,8 раза в сыворотке крови больных, находящихся в состоянии обострения, при этом отношение IgG4/IgGl в крови больных в 7,8 раз превышало норму. После лечения дипроспаном уровень IgGl оставался сниженным в 2,2 раза, а концентрация IgG4 нормализрвалась, при этом отношение IgG4/IgGl оставалось повышенным в 3,7 раза, что также отражает хронический характер течения пузырчатки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИСЕРТАЦПИ.

1. Дурова 3. С., Свирщевекая Е. В., Вискова Н. Ю., Матушевская Е. В. Клинико-иммунологический анализ применения дипроспана для лечения пузырчатки..

Вестн. Дерматил. венерол. 1997, №5,4-7.

2. Цурова 3. С. Клеточные основы патогенеза пузырчатки. Вестн. Дерматол. Венерол. 1997 №5, 15-18

3. Цурова 3. С., Свирщевская Е. В., Вискова Н. Ю., Матушевская Е. В. Активизация Т-клеточного иммунитета при истинной пузырчатке. Тезисы 1-ой Национальной конференции РААКИ, 28-31 января 1997 г., Москва, с. 239

4. Цурова 3. С. Применение коргикостероида нового поколения дипроспана для лечения вульгарной пузырчатки. Клинико-иммунологическнс данные. Тез. докл. Сборник: Актуальные вопросы дерматалогии и венерологии. Сбоник трудов юбилейной конференции, посвященной 5-ти летаю кафедры кожных и венерологических болезней педиатрического факультета РГМУ. Москва, 1997, с. 166-167.

5. Svirshevskaya Е., Chudnovskaya Т., Surova Z., Matushevskaya Е., T-helper 2 participance in the parhogenesis of autoimraune pemphigus. Abstr. 13th European Immunol. Meet. 22-25 June 1997, Amsterdam, the Netherlands, p. 322.

6. Viskova N., Surova Z., Matushevskaya E., Svirshevskaya E. In vivo activation of autoreactive T-cells from patients with autoimmune pemphigus. 13th European Immunol. Meet. 22-25 June 1997, Amsterdam, the Netherlands, p. 458.