Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Патогенетическая роль эндогенной интоксикации при истинной пузырчатке, оптимизация ее терапии

На правах рукописи

003488825

СУЗДАЛЬЦЕВА Инга Вячеславовна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ РОЛЬ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ ИСТИННОЙ ПУЗЫРЧАТКЕ, ОПТИМИЗАЦИЯ ЕЕ ТЕРАПИИ

14.00.11 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ДЕК 2009

т

Москва - 2009

003488825

Работа выполнена в отделении общей дерматологии и биохимической лаборатории ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический институт Росздрава»

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук Галина Александровна Пантелеева

Научный консультант:

доктор биологических наук Татьяна Викторовна Копытова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор биологических наук, профессор

Ведущее учреждение: ГОУ

Народов (г. Москва)

Владислав Николаевич Гребенюк Людмила Игоревна Маркушева Российский Университет Дружбы

Защита диссертации состоится «__»_20091'. в _ часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.115.01 при ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» (107076, г. Москва, ул. Короленко, 3, корп.4)

Автореферат разослан «_»_2009г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦД Росмедте х но логий»

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук Наталья Константиновна Иванова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Истинная пузырчатка (ИП) - тяжелое аутоиммунное заболевание, относящееся к группе пузырных дерматозов, основным патоморфологическим признаком которого является акантолиз [Н.А.Торсуев (1979), С.ГЛыкова (1991,1996), Ю.К.Скрипкин (1999) и др.]. Хотя доля ИП в структуре дерматологической патологии составляет всего 0,6 - 1%, тяжесть течения заболевания и его исход определяют актуальность дальнейшего изучения патогенеза дерматоза и поиска новых эффективных методов терапии.

Этиология истинной пузырчатки до сих пор остается невыясненной. Патогенез заболевания реализуется в развитии аутоагрессии, направленной против межклеточной субстанции, белков десмосом, клеток шиповатого слоя эпидермиса и многослойного плоского эпителия слизистых оболочек разной локализации [.Ш^апку (1986), М.Ап^а1 (1991), Е.В.Свирщевская (2005)].

В результате акантолиза развивается массивная клеточная деструкция на уровне эпидермиса, в межклеточное пространство и кровеносное русло поступает большое количество продуктов клеточной дегенерации и недоокисленных метаболитов белковой, углеводной и липвдной природы. Эти вещества, обладая свойствами эндогенных токсинов и антигенов, оказывают неблагоприятное воздействие на сосудистую стенку и реологические свойства крови, нарушают регуляцию микроциркуляции в очаге с последующим развитием гипоксии тканей, дополнительно стимулируют выработку аутоантител и медиаторов воспаления.

В результате патологического синергизма последствий гипоксии и эндотоксемии наступает ослабление антиоксидантной защиты, выходят из-под контроля процессы свободнорадикального окисления с последующим накоплением высоко реакционноспособных веществ различной природы, разрушающих цитоплазматические мембраны интактных клеток и

усугубляющих микроциркуляторные нарушения. Таким образом, создается порочный круг стимулирующих друг друга патофизиологических процессов, что приводит к развитию синдрома эндогенной интоксикации, создает условия для торпидного и прогредиентного течения истинной пузырчатки.

В доступной литературе мы не встретили данных о значении ЭИ в патогенезе ИП, а также характеристики ее особенностей в зависимости от формы, стадии и тяжести течения дерматоза. По нашему мнению, изучение у больных ИП активности процессов свободнорадикального окисления, системы гуморального иммунитета, фосфолипидного состава клеточных мембран и выраженности эндотоксемии позволило бы дать комплексную оценку степени эндогенной интоксикации при данной патологии и влияния на процессы, составляющие синдром эндогенной интоксикации, системной ГК-терапии.

Проблема лечения больных истинной пузырчаткой до сих пор остается актуальной [Ю.М.Лопухин (1978,1980), B.R.Balda (1986), S.J.Akhtar (1998), Ю.К.Скрипкин (1999), M.S.Hertzberg (2000), C.Yano (2000), M.J.Fellner (2001), В.А.Молочков (2002), A.Levy (2004), E.Schmidt (2006), Н.П.Теплюк (2006), A.R.Ahmed (2006), P.Joly (2007)]. Ни одно из предложенных на сегодняшний день средств не обладает морбидостатическим действием, сопоставимым с ГК, и не может быть использовано в качестве монотерапии. Эти методы не предотвращают рецидивов заболевания, ухудшения общего состояния и качества жизни больных, имеют собственные побочные эффекты.

Изучение активности процессов пероксидации и состояния антиоксидантной системы у больных ИП, с нашей точки зрения, позволит оптимизировать терапию заболевания путем коррекции выявленных в ходе исследования нарушений.

Цель исследования

Оценить состояние эндогенной интоксикации у больных истинной пузырчаткой и на основании полученных данных разработать патогенетически обоснованный метод комплексной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить патоморфоз истинной пузырчатки за последнее десятилетие.

2. Оценить состояние эндогенной интоксикации у больных истинной пузырчаткой по следующим показателям: содержанию первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов в плазме крови и эритроцитах, общей антиоксидантной активности плазмы крови, окислительной модификации белка, количеству молекул средней молекулярной массы и олигопептидов в плазме крови и системе эритроцитов и циркулирующих иммунных комплексов в плазме крови.

3. Изучить фосфолипидный профиль плазмы крови и мембран эритроцитов у больных истинной пузырчаткой.

4. Определить степень корреляционной зависимости между исследуемыми показателями.

5. Определить степень влияния комплексной терапии больных истинной пузырчаткой на основе применения системных глюкокортикоидов на состояние эндогенной интоксикации и фракционный состав фосфолипидов.

6. Применить 1,5% раствор реамберин в комплексной терапии больных истинной пузырчаткой и оценить его эффективность по клиническим и лабораторным показателям.

Научная новизна:

Определены клинико-морфологические и статистические особенности течения истинной пузырчатки, характерные для последнего десятилетия. Патоморфоз заболевания заключался в увеличении доли пациентов с

дебютом дерматоза в возрасте до 30 и старше 70 лет, сопутствующей соматической патологии, числа пациентов с одновременным поражением кожи и слизистых оболочек, уменьшении частоты регистрации распространенных и универсальных форм истинной пузырчатки, развития осложнений базисной глюкокортикоидной терапии.

Впервые у больных истинной пузырчаткой установлено наличие эндогенной интоксикации обменно-резорбционного характера, наиболее выраженной при себорейной пузырчатке, при сохранении, в отличие от вульгарной, возможностей механизмов компенсации, а также в дебюте дерматоза и при тяжелом течении заболевания.

На основании изучения основных фосфолипидных фракций: лизофосфатидилхолина, сфингомиелина, фосфатидилхолина и фосфатидилэтаноламина в плазме и мембранах эритроцитов больных истинной пузырчаткой показано изменение их соотношения в связи с интенсификацией перекисного окисления липидов, компенсаторным системным ингибированием эндогенных фосфолипаз, активным плазмо-эритроцитарным обменом фосфолипидами и активацией сфингомиелинового цикла, играющего роль в индукции апоптоза, миграции и межклеточной адгезии кератиноцитов.

Впервые изучено влияние базисной терапии больных истинной пузырчаткой, на основе применения системных глюкокортикоидов, на состояние эндогенной интоксикации и фосфолипидный спектр плазмы крови и мембран эритроцитов, показана прооксидантная активность высоких доз глюкокортикоидов, применяемых в лечении пузырчатки, а также их стимулирующее действие на сфингомиелиновый цикл.

Впервые предложен патогенетически обоснованный комплексный метод лечения больных истинной пузырчаткой с применением препарата реамберин. Установлено моделирующее действие реамберина на исходно измененную активность антиоксидантной системы при истинной пузырчатке (повышение общей антиоксидантной активности плазмы крови с 0,052 ±

0,001 до лечения до 0,056 ± 0,001 после лечения; р<0,01), показана его безопасность и клиническая эффективность при данной патологии, заключающаяся в отсутствии побочных эффектов действия препарата, увеличении количества больных, выписываемых с исчезновением клинических проявлений заболевания, при сокращении сроков их пребывания в стационаре.

Практическая значимость

На основании проведенных лабораторных исследований разработан метод комплексной оценки состояния эндогенной интоксикации у больных истинной пузырчаткой. По данным изучения состоятельности антиоксидантной системы больных до и после проведения системной глкжокортикоидной терапии, предложен и внедрен в практику здравоохранения патогенетически обоснованный комплексный метод лечения истинной пузырчатки с применением препарата реамберин, обладающего антиоксидантным, антигипоксическим и дезинтоксикационным действием. Разработанный комплексный метод лечения позволил повысить клиническую эффективность терапии дерматоза и сократить сроки пребывания больных в стационаре.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в клинике ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический институт Росздрава», ГУЗ «Нижегородский областной кожно-венерологический диспансер», КВД Автозаводского района г.Н.Новгорода (филиала ГУЗ НОКВД), КВД Сормовского района г.Н.Новгорода (филиала ГУЗ НОКВД), Арзамасском КВД (филиале ГУЗ НОКВД) и Дзержинском КВД (филиале ГУЗ НОКВД).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Изучен патоморфоз истинной пузырчатки за период с 1993 по 2003г.г по сравнению с периодом 1983 - 1992г.г.

2. У больных истинной пузырчаткой установлено наличие эндогенной интоксикации, характеризующейся дисбалансом в системе «перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита», накоплением продуктов патологического протеолиза и комплексообразования.

3. Определена роль нарушений фосфолипидного обмена в патогенезе истинной пузырчатки.

4. На основании изучения корреляционных взаимоотношений установлена тесная связь между процессами, характеризующими эндогенную интоксикацию у больных истинной пузырчаткой.

5. Показано, что после проведения системной ГК-терашш у больных истинной пузырчаткой сохраняется состояние эндогенной интоксикации и нарушения фосфолипидного обмена, характеризующиеся высокой интенсивностью липопероксидации, патологического протеолиза, реакций сфингомиелинового цикла.

6. Применение препарата реамберин в комплексной терапии больных истинной пузырчаткой способствует активации антиоксидантной системы. У больных, получавших реамберин, наряду с повышением эффективности лечения, констатировано сокращение сроков их пребывания в стационаре.

Апробация и публикация материалов исследования

Материалы диссертации докладывались на конференции «XXV Рахмановские чтения», Москва, 31.01-01.02.2008 г., X Всероссийском съезде дерматовенерологов, Москва, 07.10-10.10.2008 г. и на Ученом совете ФГУ ННИКВИ 18.06.2009 г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 4 статьи, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций, 4 тезисов, получен 1 патент на изобретение, издано 1 пособие для врачей.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 206 страницах основного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания лабораторных методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и приложения. Список литературы включает 364 источника, в том числе 269 отечественных и 95 зарубежных авторов. Диссертация содержит 51 таблицу, 3 рисунка, 7 иллюстраций.

Содержание работы

Материалы н методы исследования

Работа выполнена на базе ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический институт Росздрава».

Основу работы составило наблюдение за 76 больными с верифицированным диагнозом истинной пузырчатки, давшими согласие на участие и разделенными на 2 группы: 1-ю - основную и 2-ю - группу сравнения. Контрольную группу составили 30 доноров крови.

В основную группу вошли 40 больных ИП: 24 женщины и 16 мужчин (60% и 40% соответственно) в возрасте от 17 до 83 лет (средний возраст 55,2 ± 2,1 лет). Из них 26 (65%) страдали вульгарной пузырчаткой, 12 (30%) -себорейной и у 2 (5%) была диагностирована листовидная форма ИП. Диагноз устанавливался на основании клинических и лабораторных данных, включающих цитологическое и гистоморфологическое исследования. Из 40 пациентов 1-й группы с дебютом заболевания (пациенты, которые заболели ИП впервые) были госпитализированы 16 (40%) больных, столько же (40%) -

с рецидивом и 8 (20%) пациентов находились в состоянии клинической ремиссии и обратились для прохождения курса противорецидивной терапии. Общую группу больных ИП (1-ая группа) составляли пациенты с острой формой заболевания - дебютом или рецидивом дерматоза. Показатели больных, находившихся на момент госпитализации в состоянии клинической ремиссии, рассматривались отдельно. Возраст дебюта ИП варьировал от 17 до 82 лет (50,6 ± 2,3 лет). Длительность течения заболевания составляла от 1 мес до 17 лет (4,54 ± 0,83 года). Из 32 больных, поступивших в стационар в острой стадии заболевания (пациенты с дебютом и рецидивом ИП), 17 (53%) страдали тяжелой формой ИП, у 15 (47%) пациентов течение ИП было охарактеризовано, как относительно благоприятное.

В группу сравнения вошли 36 больных ИП: 26 женщин и 10 мужчин (72% и 28% соответственно) в возрасте от 22 до 81 года (средний возраст 54,6 ± 2,1 лет). Вульгарная пузырчатка была диагностирована у 27 (76%) больных, себорейная - у 7 (19%) и листовидная форма ИП - у 2 (5%) пациентов. Среди них 8 (22%) человек заболели впервые (дебют ИП), 28 (78%) обратились в связи с рецидивом заболевания. Возраст дебюта ИП у больных 2-й группы варьировал от 17 до 79 лет (48,4 ± 2,4 лет), длительность течения заболевания - от 1 мес до 40 лет (6,2 ±1,3 лет). Тяжелым течение ИП было у 16 (50%) больных, у такого же количества больных 2-й группы течение ИП было относительно благоприятным.

У всех больных истинной пузырчаткой при поступлении в стационар были отмечены в той или иной степени выраженные симптомы, свойственные синдрому эндогенной интоксикации: слабость, вялость, утомляемость, нарушение сна и аппетита, потливость, эмоциональная лабильность, тошнота, сердцебиения, субфебрилитет.

Всем пациентам 1-й (основной) группы, поступившим в дебюте и с рецидивом ИП, на фоне системной ГК-терапии с первых дней госпитализации назначался 1,5%-й раствор реамберин в/капельно со скоростью 4-4,5 мл/мин по 400 мл в сутки ежедневно в течение 10 дней.

Лечение пациентов 2-й группы заключалось в назначении системной ГК-терапии в адекватных дозах, соответствующих массе тела больных и распространенности высыпаний.

Обследование пациентов основной группы включало двукратное (до и после лечения) определение содержания первичных и вторичных продуктов ПОЛ [В.А.Орехович (1977), В.Б.Гаврилов (1983, 1987), М.С.Гончаренко (1985)] и ОМБ [Е.Е.Дубинина (1995)] в плазме крови и эритроцитах, значения ОАОА плазмы крови [Е.И.Кузьмина с соавт. (1983)], концентрации МСМ и ОП [М.Я.Малахова (1995)] в плазме и системе эритроцитов, крупных и мелких ЦИК [КХА.Гриневич (1981)], а также ОФЛ и фракционного состава ФЛ [В.Г.Колб (1982), ,1.Рис5ок (1988), М.Г.Творогова(1998)] в тех же средах. Характеристика и сравнительный анализ лабораторных тестов проводились отдельно у больных ИП в зависимости от пола, формы заболевания (вульгарная, себорейная), стадии развития (дебют, рецидив, ремиссия) и тяжести течения (тяжелое, относительно благоприятное) дерматоза.

Обследование больных группы сравнения состояло из анализа содержания в плазме крови основных ферментов АОС организма - супероксиддисмутазы (СОД) [С.Чевари (1985)] и глутатионпероксидазы (ГП) [Я.Е.РтЮ (1969)] до и после проведения основного курса терапии.

Исследуемые клинические показатели были подвергнуты статистическому анализу и статистической обработке на ПК при помощи пакета «Анализ данных». Достоверность различий между показателями оценивалась по критерию Стьюдента, для оценки различий между относительными величинами использовался критерий согласия Пирсона. Различия средних величин считали достоверными при уровне значимости р<0,05. Расчеты взаимосвязи между параметрами производились методами корреляционного анализа с вычислением коэффициента ранговой корреляции Спирмена г.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе проведения ретроспективного анализа 272 историй болезни 141 больного истинной пузырчаткой, которые получали стационарное лечение в ННИКВИ в период с 1983 по 2003 г.г., был выявлен патоморфоз заболевания, произошедший за последнее десятилетие. В основном, он характеризовался повышением общей заболеваемости ИП по Нижегородской области, увеличением доли пациентов с дебютом заболевания в возрасте до 30 и старше 70 лет, увеличением числа больных, поступающих в дерматологический стационар с сочетанной сопутствующей соматической патологией. Увеличилось количество пациентов с одновременным поражением кожи и слизистых оболочек, однако характерной для себорейной пузырчатки оставалась локализация высыпаний исключительно на кожных покровах. Снизилась частота регистрации распространенных и универсальных форм дерматоза. Совершенствование методов терапии ИП привело к уменьшению частоты развития ГК-индуцированных осложнений в последнее десятилетие и изменению их структуры.

Изучение интенсивности ПОЛ, ОМБ, ОМ ОП и АОС, проведенное в рамках исследования состояния эндогенной интоксикации у больных истинной пузырчаткой, показало наличие глубоких нарушений в системе «ПОЛ - АОС», а также присутствие патологической окислительной модификации белков и олигопептидов при данной патологии (Таблица 1; рисунки 1 и 2).

Таблица 1.

Показатели перекисного окисления липидов и общей антиоксидантной активности плазмы крови больных истинной пузырчаткой

п ДКпл (мкмоль/л) ДКэр (мкмоль/л) МДАпл (мкмоль/л) МДАэр (мкмоль/л) ОАОА пл (опт.ед)

Общая группа больных ИП 32 9,86+0,70* 5,10±0,71* ЗДЗ±0,14 8,91 ±0,98* 0,052±0,001*

Контроль 30 6,40±0,50 3,25±0,18 3,00±0,14 5,34±0,28 0,066±0,002

Р <0,001 <0,02 <0,01 <0,01

Примечание: * - достоверность различия признаков >95%.

ДКпл - диеновые коньюгаты плазмы крови; ДКэр - диеновые коныогаты эритроцитов; МДАпл - малоновый диальдегид плазмы крови; МДАэр -малоновый диальдегид эритроцитов; ОАОАпл - общая антиоксидантная активность плазмы крови.

Рисунок 1. Общая окислительная модификация белков плазмы крови у больных истинной пузырчаткой.

Примечание: *-достоверность различия признаков >95%.

0..15 ..........больные ИП

0..1 1 Л

0.05 |||| Я

9

о ■ ■ ......... * < р1

2 З а н г-.'', [ е д/г)

270 им {ед/г.)

® контроль-

но нтроль зольные ИП

Рисунок 2. Окислительная модификация олигопептидов в составе молекул средней массы у больных истинной гтучырчаткой.

Примечание: *-достоверность различия признаков >95%.

Было выявлено увеличение средних показателей ДКпл, ДКэр, МДАэр, снижение ОАОА плазмы крови, а также увеличение уровня карбонильных производных, характеризующих ОМБ, регистрируемых на 370 нм. Значительная интенсивность окислительной модификации олигопептидов наблюдалась как на 230, так и на 270 нм, что свидетельствует об активном образовании нейтральных альдегидов и кетонов на уровне пептидов. Более выраженными нарушения в про- и антиоксидантной системах оказались у больных с дебютом ИП по сравнению с периодами рецидива и клинической ремиссии, и при тяжелом течении дерматоза по сравнению с относительно благоприятным.

В процессе исследования содержания основных маркеров ЭИ — МСМ и ОП у больных ИП выяснилось, что количество последних в плазме крови в группе обследуемых выше, чем в группе контроля (Таблица 2).

Таблица 2.

Содержание молекул средней массы и олигопептидов в плазме крови и эритроцитах больных истинной пузырчаткой

п МСМпл (опт.ед.) МСМэр (опт.ед.) ОПпл (мг/л) ОП эр (мг/л)

Общая группа больных ИП 27 11,23±0,52 21,13±1,00 37,28±4,47* 25,86±3,01

Контроль 30 10,20±0,20 19,26±0,46 18,70±1,14 23,80±1,50

Р <0,001

Примечание: * - достоверность различия признаков >99%.

МСМпл - молекулы средней массы плазмы крови; МСМэр - молекулы средней массы в эритроцитах; ОПгсл — олнгопептиды плазмы крови; ОПэр — олнгопептиды в эритроцитах.

Кроме того, при тяжелом течении дерматоза процессы патологического протеолиза шли значительно активнее, чем при относительно благоприятном течении ИП.

С целью изучения состоятельности эффекторного звена иммунного ответа и роли комплексообразования в формировании ЭИ при ИП определялся уровень крупных (1ДИК1) и мелких (ЦИК2) иммунных комплексов в плазме крови больных. Содержание ЦИК1 и ЦИК2 у больных ИП оказалось достоверно выше соответствующих показателей контрольной группы (Таблица 3).

Таблица 3.

Содержание циркулирующих иммунных комплексов в плазме крови больных истинной пузырчаткой

п ЦИК1 (усл.ед.) ЦИК2 (усл.ед.)

больные ИП 30 50,62±3,95* 326,70±33,46*

контроль 17 37,20±5,20 143,20± 12,20

Р <0,05 <0,001

Примечание: * - достоверность различия признаков >95%.

Высокие значения ЦИК1 были отмечены только у пациентов с дебютом заболевания, в то время, как у больных с рецидивом ИП и в состоянии клинической ремиссии были повышены лишь ЦИК2. По-видимому, на начальной стадии развития дерматоза в ответ на мощный выброс антигенов происходит адекватная выработка антител, активация комплемента и фагоцитарного звена иммунитета с последующим образованием полноценных комплексов «антиген-антитело» и их элиминацией из организма. В дальнейшем происходит истощение вышеуказанных факторов, и количество антигенов становится несоизмеримо выше количества синтезированных антител, что, наряду с депрессией клеточного иммунитета и микроциркуляторными нарушениями, приводит к снижению содержания в плазме ЦИК1, имеющих меньший патологический потенциал, и преимущественному образованию ЦИК2.

Степень повреждения клеточных мембран у больных ИП вследствие декомпенсированной активации ПОЛ и снижения антиоксидантной защиты, на фоне ишемических нарушений, а также в результате прямого цитолитического воздействия аутоантител и эндотоксинов, регистрировалась как изменение соотношения основных фосфолипидных фракций (ЛФХ, СМ, ФХ, ФЭА) в плазме крови и мембранах эритроцитов.

В плазме крови больных ИП было отмечено высокое содержание ФЭА и значительное снижение доли ЛФХ и СМ (Таблица 4).

Таблица 4.

Фосфолипидныи спектр плазмы крови больных истинной пузырчаткой

п ЛФХ (%) СМ (%) ФХ(%) ФЭА (%)

больные 28 6,18±0,32* 12,04±0,90* 69,23±1,68 12,64±1,96*

контроль 15 8,80±0,70 15,90±0,80 71,00+2,30 4,40±0,80

Р <0,01 <0,01 <0,001

Примечание: * - достоверность рахчпчия признаков >99%.

ЛФХ - лшофосфатидилхолин; СМ - сфингомиелин; ФХ -фосфатндилхолин; ФЭА - фосфатидилэтаноламнн.

Эти данные свидетельствуют не только об активном обмене фосфолипидами между плазмой и эритроцитами, но и о компенсаторном системном ингибировании эндогенных фосфолипаз и активации сфингомиелинового цикла при данной патологии.

Фосфолипидныи спектр мембран эритроцитов больных ИП характеризовался низким содержанием СМ и высоким содержанием ФХ (Таблица 5).

Таблица 5.

Фосфолипидный спектр мембран эритроцитов у больных истинной

пузырчаткой

п ЛФХ (%) СМ (%) ФХ (%) ФЭА (%)

больные 28 3,24±0,29 18,45±1,31* 39,17±1,12* 39,35±1,49

контроль 15 4,80±0,70 22,30±1,30 31,50±1,30 38,80±1,80

Р <0,05 <0,001

Примечание: * - достоверность различия признаков >95%.

ЛФХ - лизофосфатидилхолин; СМ - сфингомиелин; ФХ -фосфатндилхолин; ФЭА - фосфатидилэтаноламнн.

Полученные результаты свидетельствуют об интенсификации липопероксидации фосфолипидов клеточных мембран с последующим изменением их пространственной организации и нарушением активности мембраносвязанных ферментов, в первую очередь, сфингомиелиназы. Патофизиологическое значение активации сфингомиелинового цикла заключается в способности продуктов ферментации сфингомиелина индуцировать апоптоз, а также изменять систему миграции и межклеточной адгезии кератиноцитов.

При анализе корреляционных взаимоотношений показателей, регистрируемых до лечения у больных ИП, была выявлена взаимосвязь между компонентами про- и антиоксидантной систем (г=0,42-0,72), что подтверждает единство их центральной регуляции, наличие между ними динамического равновесия, а также синхронности изменений, провоцируемых воздействием экзо- и эндогенных факторов. Корреляционный анализ содержания основных маркеров ЭИ (МСМ и ОП) и показателей активности перекисных процессов (ДК) показал наличие достоверной связи между интенсивностью липопероксидации и патологического протеолиза (г=-0,33-(-0,67)), что подтверждает способность МСМ замедлять свободнорадикальные перекисные процессы на уровне клеточных мембран. У всех больных ИП была выявлена обратная зависимость между концентрацией ОП в плазме крови и содержанием патологических ЦИК (г=-0,38-(-0,80)). Этот факт свидетельствует, во-первых, о взаимосвязи ЭИ и комплексообразования, а во-вторых, об антигенных свойствах самих ОП. С помощью корреляционного анализа связи между длительностью применения максимальной суточной дозы ГК и содержанием в плазме СМ (г=-0,40) было показано неблагоприятное влияние системной ГК-терапии на фосфолипидный обмен.

С учетом проведенных исследований была предложена схема патогенеза истинной пузырчатки, включающая факторы эндогенной интоксикации.

Схема патогенеза истинной пузырчатки

Гс*е7ИчсСК5п

ОЗ КТСя'Ь^

По окончании курса комплексной терапии, на основе системного применения глюкокортикоидов, было проведено повторное обследование пациентов 1-й (основной) группы в том же объеме. Сравнительный анализ одноименных показателей, характеризующих ЭИ и фосфолипидный состав крови больных ИП до и после лечения, выявил некоторые изменения.

Из показателей прооксидантной системы в общей группе больных достоверно снизилось лишь содержание ДК в эритроцитах. Значения ДКпл, МДАпл и МДАэр оставались на прежнем уровне.

После лечения у больных ИП не произошло статистически значимых изменений показателей МСМ и ОП в плазме и системе эритроцитов. Концентрация ОП в плазме крови практически у всех больных оставалась повышенной.

Благоприятные изменения после лечения произошли в системе гуморального иммунитета: было отмечено достоверное уменьшение количества ЦИК1 и ЦИК2. При этом содержание в плазме больных ИП мелких ЦИК после лечения по-прежнему превышало значения в контроле.

В структуре ФЛ статистически значимые изменения, причем направленные в сторону еще большего, по сравнению с исходным, уменьшения, коснулись лишь содержания СМ, что свидетельствует об активирующем влиянии глюкокортикоидов на сфингомиелиновый цикл.

Для оценки состоятельности АОЗ было проведено исследование активности ферментного звена антиоксидантной системы у больных группы сравнения. Обследование больных группы сравнения включало определение содержания в плазме крови основных ферментов антиоксидантной системы -СОД и ГП до и после проведения курса ГК-терапии (Таблица 6).

Таблица 6.

Активность основных ферментов антиоксидантной системы у больных истинной пузырчаткой до и после лечения

до лечения после лечения Р

СОД (ед/сек) 390,40±55,25 212,48±25,26* <0,01

ГП (мкмоль/л) 2,31 ±0,13 1,97±0,07* <0,05

Примечание: * - достоверность различия признаков >95%.

СОД - суперокснддисмутаза; ГП - глутатионпероксидаза.

Было показано, что в процессе длительного применения глюкокортикоидов в высоких дозах, используемых в терапии истинной пузырчатки, у больных происходит достоверное снижение активности основных ферментов антиоксидантной системы.

Учитывая полученные данные о наличии ЭИ у больных ИП и неблагоприятном влиянии системной ГК-терапии на активность антиоксидантной системы, можно считать патогенетически обоснованным включение в комплексную терапию этих пациентов препарата с антиоксидантным, антигипоксическим и дезинтоксикационным действием, такого, как реамберин. Реамберин представляет собой сбалансированный полиионный раствор, в состав которого входит янтарная кислота (сукцинат), как основное действующее вещество, и микроэлементы.

Многочисленными клиническими исследованиями доказано, что реамберин благоприятно влияет на аэробные биохимические процессы в клетке и способствует восстановлению ее энергетического потенциала, активирует ферментативные процессы цикла трикарбоновых кислот, улучшает тканевое дыхание, повышает детоксицирующую функцию печени [В.А.Исаков (2001), В.В.Афанасьев (2005)], а также активирует систему антиоксидантных ферментов, оказывает мембраностабилизирующее и регенерирующее действие [О.Д.Куликова (2004), А.Д.Лавлинский (2005)]. Дезинтоксикационное действие реамберина связано с некоторым усилением

диуреза, а также с его гепато- и нефропротективными свойствами, что актуально для больных ИП, часто имеющих сопутствующую патологию органов естественной детоксикации.

У 32 больных 1-й группы для оценки эффективности реамберина из комплекса проведенных биохимических исследований была выделена ОАОА плазмы крови. Этот показатель определялся дважды: при поступлении в стационар и по окончании периода госпитализации, т.е. к моменту стабилизации кожного процесса (Таблица 7).

Таблица 7.

Динамика значения общей антиоксидантной активности плазмы крови больных истинной пузырчаткой до и после лечения

до лечения после лечения Р

ОАОАпл (опт.ед) 0,052±0,001 0,056±0,001* <0,01

Примечание: * - достоверность различия признаков >99%.

На 4-5й день применения реамберина все больные отмечали улучшение самочувствия, уменьшение имеющейся кардиологической симптоматики, повышение общего тонуса и настроения, нормализацию сна. Дальнейшая инфузионная терапия реамберином улучшала субъективные показатели самочувствия пациентов. Переносимость реамберина была хорошей, побочных действий и нежелательных эффектов препарата, токсических местных и общих реакций выявлено не было.

В результате сравнительного анализа показателей ОАОА плазмы крови у больных, дополнительно получавших реамберин, до и после лечения было зарегистрировано достоверное увеличение значения ОАОА плазмы по окончании основного курса терапии. Учитывая благоприятное влияние реамберина на активность ферментативных компонентов АОС, можно говорить о том, что на фоне применения высоких доз ГК, подавляющих антиоксидантную защиту, введение этого препарата больным истинной

пузырчаткой способствует ее восстановлению, что выражается в значительном повышении ОАОА плазмы крови.

Средние сроки пребывания 32 больных 1-й группы в стационаре соответствовали 40,57±2,71 койко-дням. По окончании лечения 15 (47%) больных были выписаны с исчезновением клинических проявлений дерматоза, 17 (53%) больных - со значительным улучшением в течении заболевания. Средняя продолжительность пребывания больных 2-й группы в стационаре составила 53,46 ± 2,77 койко-дней. Эффективность лечения оказалась достоверно ниже, чем в основной группе: с исчезновением клинических проявлений было выписано 7 (19%) больных (х2=5,8; р<0,05), со значительным улучшением - 27 (76%) (х2=4,5; р<0,05) и с улучшением клинических проявлений выписалось 2 (5%) пациента (х2=1,8; р>0,05).

Таким образом, в результате исследования была показана патогенетическая обоснованность, безопасность и клиническая эффективность препарата реамберин в терапии истинной пузырчатки.

Выводы

1. В результате проведения ретроспективного анализа 272 историй болезни 141 больного был выявлен патоморфоз истинной пузырчатки, который характеризовался увеличением доли пациентов с дебютом заболевания в возрасте до 30 и старше 70 лет, сопутствующей соматической патологии, числа пациентов с одновременным поражением кожи и слизистых оболочек, уменьшением частоты регистрации распространенных и универсальных форм дерматоза, развития осложнений системной глюкокортикоидной терапии при изменении их нозологической структуры.

2. На основании изучения исходных биохимических показателей, характеризующих процессы перекисного окисления липидов, окислительной модификации белков, патологического протеолиза и комплексообразования у больных истинной пузырчаткой, в сравнении с группой контроля, установлено наличие эндогенной интоксикации обменно-резорбционного характера II - III стадии, что свидетельствует о накоплении эндотоксинов в плазме и в эритроцитах крови и указывает на важную роль эндогенной интоксикации в прогрессировании и рецидивировании дерматоза.

3. В результате исследования фосфолипидного профиля плазмы крови и мембран эритроцитов выявлены изменения фракционного состава фосфолипидов, связанные с дисбалансом соотношения лизофосфатидилхолина, сфингомиелина и фосфатидилэтаноламина в плазме и сфингомиелина и фосфатидилхолина - в мембранах эритроцитов, определена роль нарушений фосфолипидного обмена в развитии и поддержании структурно-функциональной патологии клеточных мембран у больных истинной пузырчаткой.

4. Установлено, что состояние эндогенной интоксикации у больных истинной пузырчаткой характеризуется тесной взаимосвязью исходных параметров, отражающих интенсивность перекисных процессов, активность антиоксидантной защиты, скорость генерации основных маркеров эндогенной интоксикации (молекул средней массы и олигопептидов) и масштабы патологического комплексообразования.

5. Изучено влияние комплексной терапии, основанной на применении системных глюкокортикоидов, на состояние эндогенной интоксикации и фракционный состав фосфолипидов у больных истинной пузырчаткой: после лечения зарегистрированы высокие показатели активности перекисного окисления липидов, патологического протеолиза и комплексообразования, констатировано усугубление нарушений фосфолипидного обмена.

6. Включение в комплексную терапию больных истинной пузырчаткой 1,5%-го раствора реамберин в дозе 400 мл в сутки в/капельно №10 способствовало улучшению самочувствия пациентов, повышению клинической эффективности лечения, сокращению длительности их пребывания в стационаре (в основной группе - 40,57 ± 2,71 дня, в группе сравнения - 53,46 ± 2,77 дня; р<0,01). Биохимически действие реамберина характеризовалось значительным повышением активности антиоксидантной системы больных основной группы (увеличение общей антиоксидантной активности плазмы крови с 0,052 ± 0,001 до лечения до 0,056 ± 0,001 после лечения; р<0,01), в то время как оценка состоятельности ферментных факторов антиоксидантной защиты у больных группы сравнения показала статистически значимое снижение активности супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы в процессе глюкокортикоидной терапии (СОД - с 390,4 ± 55,25 ед/сек до 212,48 ± 25,26 ед/сек; р<0,01 и ГП - с 2,31 ±0,13 мкМоль/л до 1,97 ± 0,07 мкМоль/л; р<0,05).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Пантелеева Г. А. Тактика лечения и реабилитация больных акантолитической пузырчаткой / Г.А. Пантелеева, И.В. Суздальцева // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2008. - № 2. - С. 2729.

2.Суздальцева И.В. Роль эндогенной интоксикации в патогенезе акантолитической пузырчатки / И.В. Суздальцева, Т.В. Копытова, Г.А. Пантелеева // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2008. -№5.-С. 31-33.

3.Копытова Т.В. Окислительный стресс и эндотоксемия у больных тяжелыми распространенными дерматозами / Т.В. Копытова, Л.Н. Химкина,

И.В. Суздальцева и др. // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. - 2009. - №2. - с. 10-13.

4.Суздальцева И.В. К вопросу о патогенезе акантолитической пузырчатки / И.В. Суздальцева, Г.А. Пантелеева // Сборник научных статей по материалам научно-практической конференции «Современные проблемы дерматовенерологии и косметологии», Харьков, 21-22 мая 2009 г. - Харьков: серия «Медицина», 2009. - С. 139-143.

5.Суздальцева И.В. Эндогенная интоксикация и липидный спектр плазмы крови у больных акантолитической пузырчаткой /И.В. Суздальцева, Т.В. Копытова, Г.А. Пантелеева // Материалы научных трудов I международного форума медицины и красоты, Москва, 17-19 ноября 2008 г. -М.: Национальный альянс дерматологов и косметологов, 2008. - С. 253-254.

6.Пантелеева Г.А. Способ лечения больных акантолитической пузырчаткой / Г.А. Пантелеева, И.В. Суздальцева // Открытия, изобретения. -2008.-№ 10, 10.04.08.

7.Пантелеева Г.А. Клинико-лабораторный анализ грибковых осложнений у больных акантолитической пузырчаткой / Г.А. Пантелеева, И.В. Суздальцева // Тезисы докладов I Форума Национального альянса дерматологов и косметологов, Ростов-на-Дону, 26-28 апреля 2007. - Ростов-на-Дону, 2007. - С.147-148.

8.Суздальцева И.В. Эндоинтоксикационный синдром у больных акантолитической пузырчаткой в зависимости от клинической формы заболевания / И.В. Суздальцева, Г.А. Пантелеева, Т.В. Копытова // Материалы научных трудов симпозиума Национального альянса дерматологов и косметологов, Санкт-Петербург, 21 -23 ноября 2007 г. - СПб, 2007.-С. 171-172.

9.Пантелеева Г.А. Совершенствование терапии больных акантолитической пузырчаткой на основании изучения цикла трикарбоновых кислот / Г.А. Пантелеева, Т.В. Копытова, И.В. Суздальцева // IX

Всероссийский съезд дерматовенерологов: Тезисы научных работ. Т. ]. - М., 2005.-С. 27-28.

Ю.Пантелеева Г. А. Медикаментозное обеспечение коррекции эндоинтоксикационного синдрома у больных акантолической пузырчаткой: Пособие для врачей / Г.А. Пантелеева, И.В. Суздальцева, Т.В. Копытова -Нижний Новгород, 2008. - 8 с.

Список сокращений

АОС - антиоксидантная система ГК - глюкокортикоиды ГП - глутатионпероксидаза ДК - диеновые коньюгаты ИП - истинная пузырчатка ЛФХ - лизофосфатидилхолин МДА - малоновый диальдегид МСМ - молекулы средней массы

ОАОАпл - общая антиоксидантная активность плазмы крови

ОМ ОП - окислительная модификация олигопептидов

ОМБ - окислительная модификация белков

ОП - олигопептиды

ПОЛ — перекисное окисление липидов

СМ - сфингомиелин

СОД - супероксиддисмутаза

ФЛ - фосфолипиды

ФХ - фосфатидилхолин

ФЭА - фосфатидилэтаноламин

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЭИ - эндогенная интоксикация

г - коэффициент ранговой корреляции Спирмена

X2 - критерий согласия Пирсона

Подписано в печать 13.11.2009 г. Гарнитура 'Гаймс. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л. 1,2. Заказ № 201. Тираж 110 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая.6 Тел.:436-86-40

Истинная (акантолитическая) пузырчатка (ИП) — тяжелое аутоиммунное заболевание, относящееся к группе пузырных дерматозов, основным патоморфологическим признаком которого является акантолиз [Н.А.Торсуев (1979), С.Г.Лыкова (1991,1996), Е.В.Матушевская (1996), Ю.К.Скрипкин (1999) и др.]. Хотя доля ИП в структуре дерматологической патологии составляет всего 0,6 — 1%, тяжесть течения заболевания и его исход сохраняет актуальность изучения патогенеза дерматоза и поиска новых эффективных методов терапии.

Этиология истинной пузырчатки до сих пор остается невыясненной. Существующие до настоящего времени теории развития заболевания (инфекционная, нейрогенная, эндокринная, токсическая, наследственная) не имеют убедительных подтверждений [J.R.Stanley (1986,1989), I.T.Messias (1988), M.Amagai (1991,1992), A.R.Ahmed (1991), R.T.Plott (1994), Y.Matzner (1995), K.W.Wucherpfenning (1995), Е.В.Матушевская (1995), M.S.Lin (1997), О.Л.Иванов (1997), З.С.Цурова (1997), M.Hertl (1998), Е.В.Свирщевская (1998), Е.В.Соколовский (1999) и др.].

Патогенез ИП реализуется в развитии аутоагрессии, направленной против межклеточной субстанции, белков десмосом, клеток шиповатого слоя эпидермиса и многослойного плоского эпителия слизистых оболочек разной локализации [J.R.Stanley (1986), M.Amagai (1991), Е.В.Свирщевская (2005)]. Однако* возникновение акантолитического синдрома не является первоначальным. Пусковым фактором его развития, при наличии генетической предрасположенности, служит повреждение генетического аппарата эпидермоцитов и изменение их антигенной структуры, провоцирующее продукцию аутоантител [A.R. Ahmed (1991, 1993), K.W.Wucherpfenning (1995), Y.Matzner (1995)].

Современные исследования иммунных нарушений при ИП сводятся; в основном, к выделению специфического антигена, определению класса продуцируемых IgG и роли в патогенезе дерматоза иммунокомпетентных клеток [З.Б.Есенгараева (1981), Б.Т.Глухенький (1990), Е.В.Свирщевская (1995) и др.]. Доказано, что вследствие активации Т-хелперов типа 2 (ТЫ) и усиления продукции интерлейкинов происходит интенсивная дифференцировка В-лимфоцитов в плазматические клетки, секретирующие антитела класса IgG. В результате связывания аутоантител с кератиноцитами происходит нарушение биохимического равновесия в клетке и межклеточной адгезии с последующим их разобщением и формированием внутриэпидермальной щели. Заполнение ее межклеточной жидкостью приводит к образованию пузыря [Е.В.Свирщевская (2001)].

Следствием этих процессов является развивающаяся на уровне эпидермиса массивная клеточная деструкция и поступление в межклеточное пространство и кровеносное русло большого количества продуктов клеточной дегенерации и недоокисленных метаболитов белковой, углеводной и липидной природы. Эти вещества, обладая свойствами эндогенных токсинов и антигенов, оказывают неблагоприятное воздействие на сосудистую стенку и реологические свойства крови, нарушают регуляцию микроциркуляции в очаге с последующим развитием гипоксии тканей, дополнительно стимулируют выработку аутоантител и медиаторов воспаления.

В результате патологического синергизма гипоксических нарушений и эндотоксемии наступает ослабление АОЗ, выходят из-под контроля процессы свободнорадикального окисления с последующим накоплением высоко реакционноспособных веществ различной природы, разрушающих цитоплазматические мембраны интактных клеток и усугубляющих микроциркуляторные нарушения. Усиление гипоксии ведет к развитию ацидоза. Подтверждением этому служит исследование Г.А.Пантелеевой (2005), которое показало достоверное увеличение концентрации лактата у больных ИП, являющегося основным источником формирования ацидоза. Развитие ацидоза ведет к дальнейшему снижению активности факторов АОС.

При нарушении целостности клеточной мембраны в межклеточное пространство поступают активные лизосомальные ферменты, разрушающие окружающие структуры. Продукты белковой природы, в большом количестве образующиеся в процессе бесконтрольного протеолиза, обладают выраженными антигенными и токсическими свойствами, которые реализуются на тканевом, органном и системном уровнях.

Результатом каскада усиливающих друг друга патофизиологических процессов, индуцированных дефектными изменениями генома клеток эпидермиса и развитием аутоиммунных реакций при ИП, является формирование эндогенной интоксикации (ЭИ), характеризующейся накоплением эндогенных токсинов в крови и тканях, пролонгацией патологической активации иммунной системы, срывом регуляции гомеостаза.

В доступной литературе мы не встретили данных о значении ЭИ в патогенезе ИП, а также характеристики особенностей ЭИ в зависимости от формы, стадии и тяжести течения дерматоза. По нашему мнению, изучение активности процессов свободнорадикального окисления, системы гуморального иммунитета, фосфолипидного состава клеточных мембран и выраженности эндотоксемии позволило бы дать комплексную оценку степени ЭИ при данной патологии, и влияния на процессы, составляющие СЭИ, системной ГК-терапии. Изучение ЭИ при ИП открывает широкие перспективы поиска возможностей медикаментозного воздействия на это звено патогенеза дерматоза с целью уменьшения патологических проявлений эндотоксикоза.

Проблема лечения больных ИП до сих пор остается актуальной. Несмотря на то, что со времени использования в качестве базисной терапии системных ГК летальность больных снизилась более чем на 45%, по-прежнему не всегда удается достичь должного терапевтического эффекта и избежать развития инвалидизирующих осложнений. По мере накопления данных о патогенезе ИП с целью совершенствования' терапии этих больных разными авторами предлагалось сочетание системных ГК с методами экстракорпоральной детоксикации, цитостатиками, аминохинолиновыми препаратами, иммунодепрессантами и т.д. [Ю.М.Лопухин (1978,1980), B.R.Balda (1986), S.J.Akhtar (1998), Ю.К.Скрипкин (1999), M.S.Hertzberg (2000), C.Yano (2000), M.J.Fellner (2001), В.А.Молочков (2002), A.Levy (2004), E.Schmidt (2006), Н.П.Теплюк (2006), A.R.Ahmed (2006), P.Joly (2007)]. Однако ни одно из предложенных средств не обладает морбидостатическим действием при ИП, сопоставимым с ГК, и не может быть использовано в качестве монотерапии. Эти методы не предотвращают рецидивов заболевания, ухудшения общего состояния и качества жизни больных, имеют собственные побочные эффекты.

Учитывая усиление активности процессов пероксидации и ослабление АОС, существующие у больных ИП, нам представляется перспективным включение в комплексную терапию дерматоза препарата, способного активизировать ход реакций ЦТК, являющегося не только центром, где сходятся все конечные метаболические пути, но и основным источником макроэргических соединений в организме.

В своей работе мы использовали препарат реамберин (per. № 99/363/2), который в настоящее время с успехом применяется дерматологами в терапии таких заболеваний, как псориаз и атопический дерматит [О.Д.Куликова (2004), Е.Н.Костянова (2005)].

На основании выше изложенного в работе были поставлены следующие цель и задачи.

Цель исследования

Оценить состояние эндогенной интоксикации у больных истинной пузырчаткой и на основании полученных данных разработать патогенетически обоснованный метод комплексной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить патоморфоз истинной пузырчатки за последнее десятилетие.

2. Оценить состояние эндогенной интоксикации у больных истинной пузырчаткой по следующим показателям: содержанию первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов в плазме крови и эритроцитах, общей антиоксидантной активности плазмы крови, окислительной модификации белка, количеству молекул средней молекулярной массы и олигопептидов в плазме крови и системе эритроцитов и циркулирующих иммунных комплексов в плазме крови.

3. Изучить фосфолипидный профиль плазмы крови и мембран эритроцитов у больных истинной пузырчаткой.

4. Определить степень корреляционной зависимости между исследуемыми показателями.

5. Определить степень влияния комплексной терапии больных истинной пузырчаткой на основе применения системных глюкокортикоидов на состояние эндогенной интоксикации и фракционный состав фосфолипидов.

6. Применить 1,5% раствор реамберин в комплексной терапии больных истинной пузырчаткой и оценить его эффективность по клиническим и лабораторным показателям.

Положения, выносимые на защиту:

1. Изучен патоморфоз истинной* пузырчатки за период с 1993 по 2003г.г по сравнению с периодом 1983 - 1992г.г.

2. У больных истинной пузырчаткой установлено наличие эндогенной интоксикации, характеризующейся дисбалансом в системе «перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита», накоплением продуктов патологического протеолиза и комплексообразования.

3. Определена роль нарушений фосфолипидного обмена в патогенезе истинной пузырчатки.

4. На основании изучения корреляционных взаимоотношений установлена тесная связь между процессами, характеризующими эндогенную интоксикацию у больных истинной пузырчаткой.

5. Показано, что после проведения системной ГК-терапии у больных истинной пузырчаткой сохраняется состояние эндогенной интоксикации и нарушения фосфолипидного обмена, характеризующиеся высокой интенсивностью липопероксидации, патологического протеолиза, реакций сфингомиелинового цикла.

6. Применение препарата реамберин в комплексной терапии больных истинной, пузырчаткой способствует активации антиоксидантной системы. У больных, получавших реамберин, наряду с повышением эффективности лечения, констатировано сокращение сроков их пребывания в стационаре.

Научная новизна:

Определены клинико-морфологические и статистические особенности течения истинной пузырчатки, характерные для последнего десятилетия. Патоморфоз заболевания заключался в увеличении доли пациентов с дебютом дерматоза в возрасте до 30 и старше 70 лет, сопутствующей соматической патологии, числа пациентов с одновременным поражением кожи и слизистых оболочек, уменьшении частоты регистрации распространенных и универсальных форм; истинной пузырчатки, развития осложнений базисной глюкокортикоидной'терапии.

Впервые у больных истинной пузырчаткой: установлено наличие эндогенной^ интоксикации обменно-резорбционного. характера;, наиболее выраженной при, себорейной пузырчатке, при; сохранении; в, отличие от вульгарной,, возможностей; механизмов' компенсации; а также в. дебюте; дерматоза и при тяжелом течении заболевания:.

На основании изучения основных фосфолипидных фракций: лизофосфатидилхолина, сфингомиелина, фосфатидилхолина и фосфатидилэтаноламина в плазме и мембранах эритроцитов больных истинной пузырчаткой показано изменение их соотношения в связи с интенсификацией перекисного окисления липидов, компенсаторным системным ингибированием эндогенных фосфолипаз, активным плазмо-эритроцитарным обменом фосфолипидами и активацией сфингомиелинового цикла, играющего роль в индукции апоптоза, миграции и межклеточной адгезии кератиноцитов.

Впервые изучено влияние базисной терапии больных истинной пузырчаткой, на основе применения системных глюкокортикоидов, на состояние эндогенной интоксикации и фосфолипидный спектр плазмы крови и мембран эритроцитов, показана прооксидантная активность высоких доз глюкокортикоидов, применяемых в лечении пузырчатки, а также их стимулирующее действие на сфингомиелиновый цикл.

Впервые предложен патогенетически обоснованный комплексный метод лечения больных истинной пузырчаткой с применением препарата реамберин. Установлено моделирующее действие реамберина на исходно измененную активность антиоксидантной системы при истинной пузырчатке (повышение общей антиоксидантной активности плазмы крови с 0,052 ± 0,001 до лечения до 0,056 ± 0,001 после лечения; р<0,01), показана его безопасность и клиническая эффективность при данной патологии, заключающаяся в отсутствии побочных эффектов действия препарата, увеличении количества больных, выписываемых с исчезновением клинических проявлений заболевания, при сокращении сроков их пребывания в стационаре.

Практическая значимость

На основании проведенных лабораторных исследований разработан метод комплексной оценки состояния эндогенной интоксикации у больных истинной пузырчаткой. По данным изучения состоятельности антиоксидантной системы больных до и после проведения системной глюкокортикоидной терапии, предложен и внедрен в практику здравоохранения патогенетически обоснованный комплексный метод лечения истинной пузырчатки с применением препарата реамберин, обладающего антиоксидантным, антигипоксическим и дезинтоксикационным действием. Разработанный комплексный метод лечения позволил повысить клиническую эффективность терапии дерматоза и сократить сроки пребывания больных в стационаре.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в клинике ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический институт Росздрава», ГУЗ «Нижегородский областной кожно-венерологический диспансер», КВД Автозаводского района г.Н.Новгорода (филиала ГУЗ НОКВД), КВД Сормовского района г.Н.Новгорода (филиала ГУЗ НОКВД), Арзамасском КВД (филиале ГУЗ НОКВД) и Дзержинском КВД (филиале ГУЗ НОКВД).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 206 страницах основного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания лабораторных методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и приложения. Список литературы включает 364 источника, в том числе 269 отечественных и 95 зарубежных авторов. Диссертация содержит 51 таблицу, 3 рисунка, 7 иллюстраций.

Выводы

1. В результате проведения ретроспективного анализа 272 историй болезни 141 больного был выявлен патоморфоз истинной пузырчатки, который характеризовался увеличением доли пациентов с дебютом заболевания в возрасте до 30 и старше 70 лет, сопутствующей соматической патологии, числа пациентов с одновременным поражением кожи и слизистых оболочек, уменьшением частоты регистрации распространенных и универсальных форм дерматоза, развития осложнений системной глюкокортикоидной терапии при изменении их нозологической структуры.

2. На основании изучения исходных биохимических показателей, характеризующих процессы перекисного окисления липидов, окислительной модификации белков, патологического протеолиза и комплексообразования у больных истинной пузырчаткой, в сравнении с группой контроля, установлено наличие эндогенной интоксикации обменно-резорбционного характера II — III стадии, что свидетельствует о накоплении эндотоксинов в плазме и в эритроцитах крови и указывает на важную роль эндогенной интоксикации в прогрессировании и рецидивировании дерматоза.

3. В результате исследования фосфолипидного профиля плазмы крови и мембран эритроцитов выявлены изменения фракционного состава фосфолипидов, связанные с дисбалансом соотношения лизофосфатидилхолина, сфингомиелина и фосфатидилэтаноламина в плазме и сфингомиелина и фосфатидилхолина - в мембранах эритроцитов^ определена роль нарушений фосфолипидного обмена, в развитии и поддержании структурно-функциональной патологии клеточных мембран у больных истинной пузырчаткой.

4. Установлено, что состояние эндогенной интоксикации у больных истинной пузырчаткой характеризуется тесной взаимосвязью исходных параметров, отражающих интенсивность перекисных процессов, активность антиоксидантной защиты, скорость генерации основных маркеров эндогенной интоксикации (молекул средней массы и олигопептидов) и масштабы патологического комплексообразования.

5. Изучено влияние комплексной терапии, основанной на применении системных глюкокортикоидов, на состояние эндогенной интоксикации и фракционный состав фосфолипидов у больных истинной пузырчаткой: после лечения зарегистрированы высокие показатели активности перекисного окисления липидов, патологического протеолиза и комплексообразования, констатировано усугубление нарушений фосфолипидного обмена.

6. Включение в комплексную терапию больных истинной пузырчаткой 1,5%-го раствора реамберин в дозе 400 мл в сутки в/капельно №10 способствовало улучшению самочувствия пациентов, повышению клинической эффективности лечения, сокращению длительности их пребывания в стационаре (в основной группе — 40,57 ± 2,71 дня, в группе сравнения - 53,46 ± 2,77 дня; р<0,01). Биохимически действие реамберина характеризовалось значительным повышением активности антиоксидантной системы больных основной группы (увеличение общей антиоксидантной активности плазмы крови с 0,052 ± 0,001 до лечения до 0,056 ± 0,001 после лечения; р<0,01), в то время как оценка состоятельности ферментных факторов антиоксидантной защиты у больных группы сравнения показала статистически значимое снижение активности супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы в процессе глюкокортикоидной терапии (СОД - с 390,4 ± 55,25 ед/сек до 212,48 ± 25,26 ед/сек; р<0,01 и ГП - с 2,31 ± 0,13 мкМоль/л до 1,97 ± 0,07 мкМоль/л; р<0,05).

Заключение

Тяжесть течения истинной пузырчатки, значительное снижение качества жизни больных, высокая частота развития инвалидизирующих осложнений базисной ГК-терапии, а также нередкие случаи стероидорезистентности определяют актуальность дальнейшего изучения патогенеза заболевания и поиска новых подходов и методов лечения.

Целью настоящей работы явилось изучение ЭИ и ее особенностей у больных ИП, определение роли ЭИ в патогенезе дерматоза и разработка нового патогенетически обоснованного метода терапии, заключающегося в применении в сочетании с системными ГК препарата, обладающего антиоксидантным, антигипоксическим и дезинтоксикационным действием.

Для достижения поставленной цели было проведено изучение основных процессов, являющихся субстратом для формирования ЭИ: ПОЛ, патологического протеолиза, комплексообразования и нарушений фосфолипидной составляющей липидного обмена. Определение параметров, характеризующих данные процессы, проводилось при поступлении больных ИП в стационар и по окончании основного курса лечения. Показатели, регистрируемые у пациентов при поступлении, сравнивались с соответствующими показателями в группе контроля, а также в динамике на фоне проводимой терапии. Для определения уровней взаимосвязи процессов СЭИ был проведен корреляционный анализ между исходными значениями отдельных исследуемых параметров.

Было изучено влияние 1,5% раствора реамберин (per. № 99/363/2) на АОС больных ИП в процессе системной ГК-терапии, его клиническая эффективность и безопасность.

Выбор препарата основывался- на многочисленных« клинических исследованиях, в которых доказана способность реамберина повышать антиоксидантную и антигипоксическую- устойчивость тканей, а также оказывать дезинтоксикационное действие на организм в целом в практике терапии критических состояний, острых и хронических соматических и кожных заболеваний. Ранее реамберин при истинной пузырчатке не применялся (патент на изобретение «Способ лечения больных акантолитической пузырчаткой» № 2321395).

В процессе исследования был проведен ретроспективный анализ 272 историй болезни 141 больного ИП, которые получали стационарное лечение в ННИКВИ в период с 1983 по 2003 г.г. Сравнение клинико-анамнестических показателей проводилось у больных, поступивших в 1993 - 2003г.г., по отношению к больным ИП, пролеченным в 1983 — 1992г.г. В результате был выявлен патоморфоз заболевания, произошедший за последнее десятилетие. В основном, он характеризовался повышением общей заболеваемости истинной пузырчаткой по Нижегородской области, увеличением доли пациентов с дебютом заболевания в возрасте до 30 и старше 70 лет, увеличением числа больных ИП, поступающих в дерматологический стационар с сочетанной сопутствующей соматической патологией. Увеличилось количество пациентов с одновременным поражением кожи и слизистых оболочек. При этом снизилась частота регистрации распространенных и универсальных форм дерматоза. Совершенствование методов терапии ИП привело к уменьшению частоты развития ГК-индуцированных осложнений в последнее десятилетие и изменению их структуры.

Основу работы составило наблюдение за 76 больными ИП, давшими согласие на участие и разделенными на две группы: 1-ую - основную и 2-ую — группу сравнения. Группы существенно не отличались по количеству пациентов, половому и возрастному составу, формам, стадиям и тяжести течения заболевания, структуре сопутствующей соматической патологии.

Всем больным 1-й группы на фоне системной ГК-терапии назначался 1,5% раствор реамберин по 400 мл в/капельно ежедневно* в течение 10 дней. Пациенты 2-й группы получали только базисную терапию глюкокортикоидами. Контрольную группу составили 30 доноров крови.

В соответствии с целью и задачами исследования было проведено комплексное биохимическое обследование пациентов 1-й группы до и после лечения, включающее определение содержания продуктов ПОЛ, ОАОА плазмы крови, МСМ и ОП в плазме крови и системе эритроцитов, ЦИК, фосфолипидного состава плазмы крови и мембран эритроцитов.

У пациентов 2-й группы изучалось состояние ферментативной составляющей АОС до и после лечения относительно значений группы контроля.

Все клинические и лабораторные показатели были проанализированы и статистически обработаны на ПК при помощи пакета «Анализ данных», встроенных функций электронных таблиц Microsoft Excel 6,0.

Диагноз ИП у больных был верифицирован гистоморфологическим и цитологическим исследованиями. Всем пациентам до, во время и после лечения проводились стандартные клинические тесты: общие анализы крови и мочи, определение в крови билирубина, холестерина, трансаминаз, сахара, белкового спектра. Контроль активности кожного процесса осуществлялся путем повторных исследований мазков-отпечатков с поверхности эрозий на предмет наличия в них акантолитических клеток Павлова-Тцанка. С учетом возрастного состава, обследуемых больных осматривал терапевт, по показаниям - другие специалисты.

В результате проведенного исследования впервые установлено, что у больных ИП имеет место эндогенная интоксикация, которая выражается, прежде всего, в смещении динамического равновесия в системе «Перекисное окисление - антиоксидантная защита», следствием которого является накопление первичных продуктов, ПОЛ в плазме и эритроцитах крови, повышение концентрации вторичных продуктов липопероксидации в эритроцитах и карбонильных производных в.плазме, значительное снижение антиоксидантной активности плазмы крови.

При изучении таких маркеров ЭИ, как МСМ и ОП, у больных ИП было зарегистрировано повышение значения ОПпл, в то время как значения

МСМпл, МСМэр и ОПэр не отличались от контрольных. Учитывая данные анализа пузырной жидкости на содержание в ней МСМ у пациентов с развернутой клинической картиной дерматоза, можно предположить, что накопление и депонирование эндотоксинов идет, в основном, в месте их активной генерации, т.е. в коже. Высокое содержание в плазме крови больных протеолитической составляющей МСМ — ОП соответствует литературным данным о повышении активности сывороточных протеиназ при ИП [R.A.Briggaman (1984), T.S.Edgington (1985)]. Накопление ОП, которые являются субстратом ОМБ, на фоне снижения активности факторов АОС, пролонгирует запущенные процессы белковой пероксидации. Эти данные и наличие корреляционной взаимосвязи количества продуктов ПОЛ и ОП в плазме позволяет установить значимость патологического протеолиза и ОМБ в формировании ЭИ при ИП наряду с интенсификацией ПОЛ и снижением антиоксидантной защиты. Обратная связь между основными маркерами ЭИ и продуктами ПОЛ, присутствующая на уровне клеточных мембран при ИП, подтверждает данные литературы о способности среднемолекулярных пептидов замедлять процессы свободнорадикального окисления [Б.Л.Лурье (1986), Г.А.Парфенова (1987), И.А.Переслегина (1996)].

Изучение состояния гуморального иммунитета больных ИП было основано на определении количества ЦИК в плазме крови. Значительное увеличение содержания свободных ИК можно объяснить реализацией основного механизма развития пузырчатки — аутоиммунизацией. В условиях образования большого количества антигенов в результате клеточной деструкции; и развития ЭИ' дефектная: иммунная система больных реагирует активным выбросом аутоантител. Если образующиеся при эквивалентном соотношении антигенов и антител крупные ИК малопатогенны, и быстро элиминируются,, то мелкие ЦИК, образующиеся вследствие преобладания антигенов, не подвергаются фагоцитозу и фиксируются в тканях [T.M.Philips (1989), Л.Н.Химкина (2001), Т.В.Копытова (2007)]. В результате наступает блокада микроциркуляции, гипоксия, активизация воспалительных, дистрофических и цитолитических процессов. Исходное увеличение отношения ЦИК2/ЦИК1 у больных свидетельствует о преимущественном образовании патологических ИК при ИП. Учитывая их биологическое значение, можно рассматривать комплексообразование, как компонент замкнутых патофизиологических циклов, формирующихся в ходе развития заболевания.

Обратная корреляционная зависимость разной степени выраженности между продуктами ПОЛ и ЦИК2, а также ОП и ЦИК2 при ИП, позволяет констатировать наличие тесной связи между процессами липопероксидации и патологического протеолиза с одной стороны и комплексообразования — с другой. Подобные взаимоотношения указывают на свойства ДК и ОП не только токсического, но и антигенного характера.

Изучение фосфолипидного спектра плазмы крови и мембран эритроцитов, как основного субстрата липидной и белковой пероксидации, показало наличие у больных ИП дисбаланса между основными фракциями на фоне увеличения общего количества ФЛ в плазме. Дисбаланс фосфолипидов в плазме крови характеризовался снижением доли ЛФХ и СМ и увеличением ФЭА. В мембранах эритроцитов в структуре ФЛ сниженным оказалось содержание СМ при значительном увеличении ФХ. Эти изменения в первую очередь свидетельствуют об интенсификации при ИП процессов ПОЛ и клеточной деструкции. Так как эритроциты изначально были приняты за универсальную модель изучения патологических процессов, протекающих на уровне клеточных мембран, можно предположить аналогичные изменения в других тканях, в том числе, в.эпидермисе.

По-видимому, в результате акантолиза. и изменения внутриклеточного биохимизма эпидермоцитов происходит модификация мембраносвязанных ферментов, в том числе, сфингомиелиназы, с последующей активацией сфингомиелинового цикла. В ходе ферментации СМ образуется? церамид, продукты дальнейшего превращения которого обладают выраженным проапоптозным действием, реализующимся при непосредственном контакте с клеткой. Они способны изменять систему миграции и межклеточной адгезии кератиноцитов, что создает условия для пролонгирования патологического процесса при ИП. Уменьшение доли СМ в мембранах тромбоцитов и эндотелиальных клеток влечет за собой усиление коагуляционных реакций, развитие системной ишемии и гипоксии. Снижение содержания СМ в плазме крови свидетельствует о нарушениях деятельности иммунной системы, имеющих место у больных ИП [С.Г.Лыкова (1991), Е.В.Матушевская (1996), Н.В.Махнева (2009)].

Высокое содержание в плазме крови ФЭА свидетельствует об усугублении микроциркуляторных нарушений и поддержании состояния тканевой гипоксии.

Коэффициент СМ/ФХ, характеризующий текучесть мембран, у больных ИП оказался значительно сниженным. Следствием уменьшения микровязкости липидного бислоя может явиться увеличение скорости трансмембранной миграции лизофосфолипидов, повышение неспецифической проницаемости мембран для ионов и воды, снижение устойчивости эритроцитов к гемолизу. Все вышеперечисленные явления оказывают дополнительное неблагоприятное влияние на реологические свойства крови, систему МЦ и оксигенацию тканей у больных ИП. Системные расстройства МЦ и тканевая гипоксия, взаимно усиливая друг друга, поддерживают течение воспалительного процесса. Гипоксия, преобладание анаэробного гликолиза, накопление недоокисленных продуктов обмена и ацидоз способствуют снижению энергопродукции клетки и увеличению проницаемости лизосомальных мембран с последующим, выходом высокоактивных ферментов, вызывающих деградацию межклеточного вещества и клеточных структур [Н.А.Беляков (1998), Р.Е.Киселева (2002), М.Г.Авдеева (2003), Н.А.Добротина (2004)].

Принимая во внимание установленное в процессе исследования исходное увеличение интенсивности ПОЛ, патологического протеолиза и комплексообразования на фоне угнетения АОЗ, можно говорить о наличии у больных ИП обменно-резорбционной ЭИ II - III стадии, когда эндогенные токсины в значительном количестве присутствуют и в плазме, и в эритроцитах крови [М.Я.Малахова (1995), Е.П.Васильева (2004), Т.В.Копытова (2007)].

Звенья патогенеза истинной пузырчатки с учетом факторов эндогенной интоксикации представлены на Рисунке 3.

Схема патогенеза истинной пузырчатки

Генетическая предрасположенность экзогенные и эндогенные факторы

Позреждекие генетического аппарата зпидермоцитов

Патология системы ШШШ и гуморального иммунитета

О) нарушение биохимического равновесия ц клетке

ШШ,9Л

Рисунок 3.

После окончания комплексной терапии, основной частью которой были системные ГК, у больных ИП произошли изменения некоторых показателей ЭИ. Наиболее значимым в динамике ПОЛ оказалось достоверное снижение ОФЛ плазмы крови, уменьшение количества ДК в эритроцитах и повышение ОАОА плазмы крови. Повышение функциональной состоятельности АОС, учитывая прооксидантные свойства высоких доз ГК, можно отнести к эффекту действия введенного реамберина. При этом на фоне лечения не произошло изменений в содержании вторичных продуктов липидной пероксидации в эритроцитах и основных маркеров ЭИ в плазме — показатели ОПпл и МДАэр оставались значительно выше, чем в группе контроля.

Несмотря на отсутствие положительного влияния глюкокортикоидов на состояние ЭИ у больных ИП, их патогенетическое значение в терапии этого аутоиммунного дерматоза неоспоримо. Основным показателем ослабления гиперактивности иммунной системы у больных служит установленное после лечения статистически значимое уменьшение количества в плазме крупных и мелких свободных ИК.

В структуре плазменных ФЛ после лечения благоприятных изменений не произошло: исходно сниженное относительно контроля содержание СМ еще более уменьшилось, тенденция к снижению доли СМ наметилась и в мембранах эритроцитов; содержание в эритроцитах ФХ оставалось повышенным.

У больных себорейной пузырчаткой исходное состояние ЭИ отличается более выраженной активацией ПОЛ, что подтверждается значительным уменьшением доли наиболее легкоокисляемой фосфолипидной фракции' — ФЭА и увеличением концентрации вторичных продуктов ПОЛ в мембранах эритроцитов. Низкий, по сравнению с ВП, показатель ОАОА плазмы крови на этом фоне свидетельствует о резервной активации антиоксидантной защиты, локализующей процессы свободнорадикального окисления на уровне клеточных мембран.

Как при вульгарной, так и при себорейной пузырчатке в плазме крови повышен уровень ОП. При этом себорейная форма заболевания отличается более значительным увеличением концентрации ОП в плазме и дополнительным формированием тенденции к повышению содержания ОП в эритроцитах, что свидетельствует, с одной стороны, о большей интенсивности протеолитических процессов у больных СП, а с другой — о сохранении сорбционно-транспортной способности эритроцитов.

Учитывая, что в исследуемую группу больных СП вошли пациенты с распространенным процессом и часто сопутствующей пиодермией, закономерными можно считать результаты расчета интегрального индекса интоксикации (СИ), который оказался значительно выше, чем в группе больных ВП.

После лечения у больных СП существенно снизилась интенсивность ПОЛ на уровне клеточных мембран. У больных ВП активность процессов липопероксидации оставалась высокой, при этом было отмечено частичное восстановление рецепторного аппарата. эритроцитов, что выражалось в повышении их способности транспортировать эндотоксины к органам естественной детоксикации.

Оценка ЭИ у больных ИП показала максимальную выраженность всех формирующих ее патологических процессов в дебюте заболевания. Об этом свидетельствует высокий уровень содержания в крови продуктов ПОЛ, ОП и ЦИК, а также самый низкий, относительно рецидива и ремиссии, уровень ОАОА плазмы крови на этой стадии патологического процесса. У больных с дебютом ИП отмечено увеличение содержания в плазме крови и крупных и мелких ЦИК. Это означает, что в ответ на мощный выброс антигенов происходит адекватная выработка антител, активация, комплемента и фагоцитарного звена иммунитета с последующим образованием полноценных комплексов антиген-антитело и их элиминацией из организма. При дальнейшем течении заболевания, на фоне ГК-терапии количество антигенов становится несоизмеримо выше количества антител, что ведет к преимущественному образованию ЦИК2 - что характерно для рецидива и периода клинической ремиссии.

Учитывая, что в дебюте ИП, при высокой интенсивности ПОЛ и низких значениях ОАОАпл, изменения фосфолипидного состава плазмы крови наименее выражены, можно говорить о сохранении функции механизмов компенсации, направленных на устранение последствий патологической липопероксидации. Отсутствие исходного снижения в плазме и эритроцитах крови доли такого фосфолипидного компонента, как СМ, свидетельствует о том, что пациенты, поступившие с дебютом ИП, не имели «стажа» длительного приема системных ГК, оказывающих активизирующее действие на сфингомиелиновый цикл.

У больных с дебютом ИП ГК-терапия оказалась наиболее эффективной, что подтверждается значительным снижением концентрации свободных ИК в плазме крови. Благоприятным можно считать и более выраженное, чем при рецидиве ИП, снижение активности ПОЛ, регистрируемое после лечения. При этом у больных с дебютом заболевания усугубились исходные нарушения фосфолипидной структуры клеточных мембран, что можно объяснить активацией сфингомиелинового цикла под действием ГК, а также срывом регуляции адаптационных механизмов. В результате в этой группе больных снижение активности ПОЛ не сопровождалось восстановлением липидного бислоя.

Для пациентов с рецидивом ИП были характерны высокие значения ОП и ЦИК2 в плазме крови, что указывает, с одной стороны, на высокую активность патологического протеолиза и комплексообразования, а с другой — на супрессивное влияние глюкокортикоидов на клеточный и гуморальный иммунитет [А.Л.Машкиллейсон (1965), М.Д.Машковский (1984), Е.В.Матушевская (1995), Е.Л.Насонов (1999)].

Снижение степени корреляционной зависимости между исходным состоянием ПОЛ и ОАОА плазмы крови у пациентов с рецидивом ИП является следствием длительной системной ГК-терапии, которая снижает способность АОС адекватно реагировать на интенсификацию перекисных процессов. Результаты обследования больных после проведения курса интенсивной ГК-терапии, назначенного в связи с рецидивом дерматоза, показали, что у них сохраняется повышенная, по сравнению с группой контроля, активность липопероксидации и патологического комплексообразования.

Низкое содержание первичных продуктов ПОЛ в крови и более высокий показатель ОАОА плазмы у больных в состоянии клинической ремиссии, по сравнению с дебютом и рецидивом ИП, свидетельствует о частичном восстановлении плазменных антиоксидантов и снижении интенсивности ПОЛ в этот период. В то же время, повышенное, относительно группы контроля, содержание вторичных продуктов липопероксидации на мембранах эритроцитов подтверждает данные о персистировании патологических биохимических процессов в клетке у больных ИП в состоянии клинической ремиссии.

О наличии «хронической патологии эритроцитов», которая формируется в процессе ГК-терапии и, в данном случае, заключается в развитии стойких конформационных изменений эритроцитарных мембран, свидетельствуют низкие показатели ОПэр у больных в состоянии клинической ремиссии при высокой активности патологического протеолиза.

Так как интенсивность процессов липопероксидации и патологического протеолиза в период клинической ремиссии остается высокой, продолжается генерация эндотоксинов-антигенов, в то время, как продукция антител снижена на фоне поддерживающей ГК-терапии. В результате такого дисбаланса1. ЦИК2 образуются в большом количестве, что усугубляет существующую ЭИ.

Таким образом; в период клинической ремиссии* у больных ИП установлено наличие ЭИ, которая» способствует поддержанию, тканевой гипоксии, персистенции метаболической интоксикации, формированию фармакорезистентности и создает условия для наступления рецидива.

Сходные с картиной больных в острой фазе заболевания нарушения фосфолипидного состава плазмы и эритроцитов крови у пациентов в состоянии ремиссии отражают сохраняющийся у них дисбаланс в системе «ПОЛ - АОС» и влияние глюкокортикоидов на метаболизм фосфолипидов.

Установленную обратную зависимость между содержанием в плазме МСМ и ОП у больных ИП в состоянии клинической ремиссии можно объяснить формированием особой энергетически выгодной формы поддержания гомеостаза на фоне субкомпенсированной ЭИ и поддерживающей ГК-терапии, при которой в организме увеличивается объем метаболитов, составляющих катаболический пул МСМ.

При расчете интегрального индекса интоксикации (СИ) установлено, что степень общей эндоинтоксикации при тяжелом течении ИП значительно выше, чем при благоприятном течении дерматоза. Сравнительный анализ содержания продуктов липопероксидации и ОП показал, что у больных ИП с тяжелым течением заболевания интенсивность ПОЛ и патологического протеолиза значительно выше, чем при относительно благоприятном течении дерматоза. Поэтому значения ДК и ОП в плазме крови можно считать биохимическими маркерами тяжелого течения ИП и высокой вероятности последующего рецидивирования.

Полученные биохимические показатели ЭИ у больных тяжелой формой пузырчатки соответствуют клинической картине, которая характеризуется массивной клеточной деструкцией в эпидермисе и, как правило, большой площадью поражения.

У больных с тяжелым течением ИП, в отличие от относительно благоприятного, после лечения уровень ПОЛ оставался высоким. Кроме того, значительно увеличилось содержание МСМ в эритроцитах, вероятно, за счет катаболического пула — эндогенных токсинов небелкового происхождения.

У пациентов с ИП, получавших в составе комплексной терапии реамберин, после лечения произошло достоверное повышение значения ОАОА плазмы крови ( с 0,052 ± 0,001 до 0,056 ± 0,001, р<0,05). При исследовании содержания основных антиоксидантных ферментов после лечения у больных группы сравнения, наоборот было отмечено статистически значимое снижение активности СОД (с 390,4 ± 55,25 ед/сек до 212,48 ± 25,26 ед/сек; р<0,01) и ГП ( с 2,31 ± 0,13 мкМоль/л до 1,97 ± 0,07 мкМоль/л; р<0,05).

Переносимость реамберина у всех пациентов была хорошей, препарат не оказывал нежелательных эффектов и побочных действий. Субъективная оценка влияния реамберина на общее состояние больных проводилась по таким параметрам, как сон, аппетит, самочувствие, тонус и настроение. Всеми обследуемыми после курса введения реамберина была отмечена положительная динамика вышеуказанных симптомов.

Для оценки эффективности терапии больных ИП системными ГК в сочетании с реамберином сравнивалось соотношение исходов лечения и продолжительность пребывания больных 1-й и 2-й групп в стационаре. В группе больных ИП, в комплекс лечения которых был включен реамберин, полное исчезновение клинических проявлений дерматоза за время госпитализации было достигнуто у 47% пациентов, в то время как в группе сравнения - у 19% (%2=5,8; р<0,05). Значительно более высокая эффективность лечения у больных ИП, получавших реамберин, сопровождалась достоверным сокращением длительности пребывания в стационаре (в основной группе — 40,57 ± 2,71 дня, в группе сравнения — 53,46 ±2,77 дня; р<0,01).

Полученные результаты убедительно свидетельствуют о повышении эффективности лечения, больных ИП при включении в терапию препарата реамберин. Отмечена хорошая переносимость реамберина и его безопасность. Клинический эффект препарата ассоциирован с нормализующим влиянием на АОС организма больных. Благоприятными эффектами действия реамберина являются калийвосполняющий и антигипоксический, реализующийся за счет протезирования субстратом сукцинатом) цикла трикарбоиовых кислот с последующим повышением энергообеспеченности клетки.