Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Морфогенез и клинические особенности истинной акантолитической пузырчатки в современных условиях и некоторые аспекты дифференциальной диагностики буллезных дерматозов

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ И ИСТ И Ж л; КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ 11 и ОД МЕДИЦИНЫ

ЛЫКОВА Софья Григорьевна

МОРФОГЕНЕЗ,И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИСТИННОЙ АКАНТОЛИТИЧЕСКОЙ ПУЗЫРЧАТКИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ И НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ БУЛЛЕЗНЫХ ДЕРМАТОЗОВ

14.00.11 — кожные и венерические болезни 14.00.15 — патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

На правах рукописи

НОВОСИБИРСК 1991

Работа выполнена на кафедре кожных и венерических болезней Новосибирского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института МЗ РСФСР, в Отделе патоморфологии и морфометрии Института клинической и экспериментальной медицины СО АМН СССР и на .кафедре кожных и венерических болезней Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Научные консультанты:

член-корресповдент АМН СССР

доктор медицинских наук, профессор Н.С.ПОТЕКАЕВ

доктор медицинских наук, профессор Л.М.НЕПОМНЯЩИХ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Л.МАШКИЛЛЕЙСОН

член-корреспондент АМН СССР

доктор медицинских наук, профессор Л.Д.СИДОРОВА

доктор медицинских наук Л.А.СЕМЕНОВА

Ведущая организация - Ленинградская военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Защита состоится "_" _1991 г. в "_" часов

йа заседании Специализированного совета Д 001.40.01 при Институте клинической и экспериментальной медицины СО АМН СССР (630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2).

С диссертацией молено ознакомиться в библиотеке Института клинической и экспериментальной медицины СО АМН СССР

Автореферат разослан "_" _1991 г.

Ученый секретарь специализированного совете

кандидат биологических наук Е.Л.Лушникова

ОБДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы отмечен значительный рост различных кожных болезней, что в значительной степени объясняется воздействием большого числа вредных экологических факторов, для которых пограничные ткани, в том числе и кола, являются своеобразным барьером на границе внешней и внутренней среды организма. К наиболее распространенным заболеваниям кожи относятся буллезные дерматозы.

В течение последних лет достигнут определенный прогресс в понимании сущности пузырных заболеваний кожи. Применение методов гистопатологии, иммунофлуоресцентной и электронной микроскопии позволило получить новую информацию о большой группе пузырных дерматозов. Эти методы дали возможность вццелить клинические формы этих заболеваний, изучить некоторые важные стороны патогенеза, а также получить большое число факторов, отражающих патофизиологическую роль иммуноглобулинов и комплемента в патогенезе различных буллезных дерматозов (Шеклаков Н.Д., 1961; Машкиллейсон А.Л., Путин С.А., 1978; Каламхарян А.А. и др., 1979; Тсрсуев Н.А. и др., 1979; Скрипкин Ю.К. и др., 1985; Цветкова Г.М., Мордовцев В.Н., 1986; Потекаев Н.С. и др., 1985; Ahmed et al., 1980; Singer et al., 1980; Ahmed et al., 1983; Hoy, Jordon,I983; Streilein, 1983; Zone, Provost, 1985; Diaz et al,I986; Bergstresser, 1988).

К самой тяжелой форме буллезнык дерматозов относится истинная пузырчатка, летальность при которой до применения кортикостеро-идных препаратов составляла 100 %. Применение кортикостероидных препаратов улучшило прогноз болезни, но высокие дозы гормонов, обладая морбидостатическкм эффектом, вызывают тяжелые побочные явления. В связи с этим разрабатываются различные ком^.Чзксные методы терапии истинной пузырчатки, позволяющие уменьшать как величину суточной дозы, так и длительность введения гормональных препаратов (Машкиллейсон Н.А., 1981; Еирабова А.Р., 1985).

Ис «| нную пузырчатку (пемфигус! относят к аутоиммунному заболеванию, в основе патогенеза которого лежит выработка антител, направленных против антигенов, присутствующих в межклеточном веществе эпидермиса. Методом непрямой иммунофлуоресценции в биопта-тах кожи больных выявлены антитела класса igG, локализующиеся в межклеточных промежутках эпидермиса. Антитела связываются с меж-

клеточным веществом 1л vivo и обнаруживается в сыворотке 80 -85 % пациентов методом непрямой иммунофлуоре<щенции. В ряде исследований была показана связь между тяжестью болезни, ее активностью и титром антител к межклеточному веществу (Beutner et al., 1970; Sams,Jordoa, 1971; Honingsmann et al., 1975; Judd, Lever, 1978; û'Loughlin et al., 1978; Fitzpatricfc,Newcomer, 1980).

Обращает на себя внимание то обстоятельство, что все исследования по патогенезу истинной пузырчатки ограничиваются аутоиммунной концепцией (Машгиллейсон А.Я. и др., 1977; Машкиллейсон А. Л., Голоусенко М.Ю., 1994; Кормейн Р.Х., АсгарС.С., 1983; Diaz et al., 1986). Суть ее заключается в признании ведущим моментом патогенеза болезни разрушение межэшщермальных контактов и после-дупцее развитие акантолиза в связи с появлением антител к межклеточному веществу эпидермиса. В соответствии с данной концепцией практически все исследования, касающиеся пузырчатки, основаны на иммунологических методах. Другие методологические подходы развития не получили.

Считая нелогичным возможность изолированного повреждения межклеточных контактов без клеточной и тканевой дезинтеграции в целом, мы сочли целесообразным проведение комплексного структурно-функцконального исследования тканевых, клеточных, межклеточных, внутриклеточных реакций, кожи у больных истинной акантолитической пузырчаткой. Структурный анализ основывался на светооптическом, электронко-иикроскапкческом и морфо-стереоиетрическом изучении. В качестве ведущей функциональной характеристики введена оценка синтеза белка и способность к пролиферации. Структурно-Функциональное исследование биоптатов кожи сочеталось с клиническим и кммунологическим анализом наблюдений.

Цель и задачи исследования. Цель работы - проведение комплексного клинического, иммунологического и патоморфологического анализа истинной акантолитической пузырчатки, позволяющего сформулировать современную концепции патогенеза этой болезни.

Решались следующие задачи:

1. Изучение клинических особенностей различных форм и стадий истинной акантолитической пузырчатки в современных условиях.

2. Изучение иммунологических особенностей истинной акантолитической пузырчатки по данным клеточного и гуморального кшуни-тета.

3. Изучение патоморфологических особенностей истинной акантолитической пузырчатки по данным качественного и количественного ст-1 руктурного анализа биоптатов коки.

4. Исследование структурно-функциональных характеристик клеточных элементов стромы и паренхимы (эпидермоцитов) кожи при истин» ной акантолитической пузырчатке по данным радиоавтографии.

5. Интеграция данных комплексного клинико-морфологического исследования истинной акантолитической пузырчатки и создание концепции патогенеза болезни в современных условиях.

Научная новизна. Представлена новая концепция патогенеза истинной акантолитической пузырчатки, основу которого,.по данным свето-оптического, электронно-микроскопического, морфо-стереометрическо-го и радиоавтографического исследования кожи, составляет синдром регенераторно-пластического дефицита. Сущность синдрома в несостоятельности пластического обеспечения функции и снижении регенераторных реакций. Морфология синдрома на светооптическом уровне имеет фенотип дистрофии. Основу процесса составляет редукция белок-синтезирующих структур в целом, свидетельствующая о снижении пла-' стического обмена в клетках, а следовательно и регенераторных реакций, что подтверэдено радиоавтографическим анализом с эН-уриди-нои.

Ультраструктурный анализ динамики процесса показал, что первично изменяется ядерный аппарат эпидермоцитов, вторично происходит альтерация цитоплазматических органелл, и в последнюю очередь разрушаются межклеточные контакты. Радиоавтографическое исследование синтеза нуклеиновых кислот расшифровало причину альтератив-ных изменений клеток эпидермиса - подавление ДНК-зависимого синтеза РНК и, как следствие, прекращение или резкое снижение физиологического обновления структурных белков.

Полученные данные не подтверждают общепринятое представление о том, что в основе истинной пузырчатки лежит первичный акантолиз, то есть акантолиз, связанный с разрушением межклеточных контактов без поражения самой клетки.

Впервые проведен комплексный структурно-функциональный анализ биоптатов кожи больных истинной акантолитической пузырчаткой, включающий световую микроскопию, электронную микроскопию, морфо-метрию, стереологию и радиоавтограф™ in vitro,сыгравший ключевую роль в формировании представлений о патогенезе болезни.

Иммунологическое исследование больных истинной акантолитической пузырчаткой выявило признаки активации Т-звена иммунной системы, сопровождающейся изменением соотношений различных субпопуляций Т-клеток. Анализ состояния гуморального иммунитета подтвердил описанное в литературе появление в сыворотке больных, а также in situ (межзпидермально), иммуноглобулинов класса G. В целом эти факты свидетельствуют об определенной роли иммунной системы в патогенезе болезни, но не доказывают ее аутоиммунный характер. В работе показано, что исчезновение признаков активации Т-клеточного звена иммунитета и достоверное увеличение в сыворотке крови иммуноглобулинов класса G свидетельствуют о наступлении стадии ремиссии болезни.

Впервые проведено исследование качественного состава коллагена коки больных истинной пузырчаткой. Отсутствие существенны* изменений в соотношениях типов коллагеновьгх белков (отмечено лишь увеличение содержания фибронектина) позволяет сделать важный вывод,о преимущественном и первичном повреждении паренхиматозных элементов кожи.

Выводы диссертационной работы основаны на длительном динамическом клиническом наблюдении за 153 пациентами с истинной пузырчаткой, что позволило выделить некоторые особенности истинной акантолитической пузырчатки в современных условиях, в частности, тенденцию к "шолскениа',' увеличение общего числа больных, а таете увеличение количества больных среди сельских жителей, появление резистентных к традиционной терапии форм болезни. Отмечено таете появление "стертых" вариантов истинной пузырчатки, вызывающих значительные трудности в дифференциальной диагностике с другими формами бу-ллезнах дерматозов.

Впервые использованы новые методы комплексной терапии истинной акантолитической пузырчатки, включающие, кроме гормональных и ци-тостатических препаратов, дезоксирибонуклеазу, тактивин, знкад. Предложенные методы лечения (сочетание гормональных и цктостатиче-ских препаратов с иммуномодуляторами и нуклеотидсодержащкми веществами) в соответствии с новой концепцией патогенеза истинной акантолитической пузырчатки Y-v.fiют патогенетическую основу действия, с чем связан, вероятно, их пояснительный эффект, нередко в самых тяжелых, резистентных к традиционной терапии,случаях.

Практическая значимость. Выполненной исследование обосновывает

принципиально новый подход к диагностике и терапии истинной акантолитической пузырчатки. Этот подход должен основываться на клинической картине болезни и оценке важнейших интегральных маркеров состояния эпидерггоцитов - уровне синтеза отруктурных белков и способности к пролиферации. Резкое угнетение ДНК-зависимого синтеза РНК в клетках эпидермиса является патогномоничным признаком истинной акантолитической пузырчатки. Особую ценность эти критерии приобретают при нетипичной, неясной клинической картине заболевания. Новая концепция патогенеза подтверждена в работе использованием новых методов терапии, включающих нуклеотидсодертшцие препараты и иммуномодуяяторы. Важным преимуществом этих методов терапии является возможность быстрого перехода с высоких доз гормональных препаратов на низкие в более короткие сроки. Впервые при лечении истинной акантолитической пузырчатки использован энкад. Препарат разработан в лаборатории клеточной иммунопатологии и биотехнологии Института морфологии человека АМН СССР и представляет собой смесь продуктов ферментативного гидролиза дрожжевой РНК. Высокая эффективность энкада при поранении слизистых оболочек определяет его большую практическую ценность. Полученные данные по изменсиив иммунной системы у больных истинной акантолитической пузырчаткой (изменение Т-звена иммунитета и соотношения субпопуляций Т-клеток, выявление ХеО ) могут служить дополнительными критериями в определении активности процесса и тактике терапии.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуздены на Всесоюзной конференции "Адаптация человека к климато-географи-чееккм условиям и первичная профилактика" (Новосибирск, 1986), на заседании проблемной комиссии "Инфекционные и паразитарные болезни" (Новосибирск, 1986, 1987, 1988), на заседаниях Новосибирского областного научно-практического общества дерматовенерологов (1987, 1988), на областной конференции дерматовенерологов (Новосибирск, 1987, 1989, 1991), ка конференции "Эпидемиологические, биохимические и социальные аспекты долгожительства в Сибири" (Новосибирск,

1987), на У Всесоюзном съезде геронтологов и гериатров (Тбилиси,

1988), на Всесоюзной научной конференции "Ультраструктурные основы повреждения органов и тканей" (Тбилиси, 1988), на конференции Отдела патоморфологии и морфометрии Института клинической и экспериментальной медицины СО АМН СССР (1990), на советско-американском семинаре (Новосибирск, 1990).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 работы.

Структура и объем работы. Содержание диссертации изложено на 160 стр.машинописного текста. Конструктивно диссертация состоят из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, указателя литературы.

Текст иллюстрирован 12 таблицами и 68 рисунками (микрофотографии). Указатель литературы включает 334 источника.

Результаты научных исследований по теме докторской диссертации внедрены:

1. В практику здравоохранения ~ Методические рекомендации "Клиника, патогенез, патоиорфология и лечение истинной акантолитической пузырчатки". - Новосибирск, 1991;

2. Метод радиоавтографического исследования биоптатов кояи у больных истинной акантолитической пузырчаткой внедрен в клиниках Института клинической и экспериментальной медицины СО АМН СССР я Новосибирского медицинского института МЗ РСФСР;

3. Результаты исследований по теме докторской диссертации вклачены в лекционный курс для студентов по кафедре кожных и венерических болезней Новосибирского медицинского института КЗ РС4СР и Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова; в учебный процесс по кафедре кожных и венерических болезней Томского медицинского института МЗ РС5СР;

4. Результаты исследования внедрены в лечебные учревдения г. Томска и Томской области, областной кожно-венерологический диспансер.

МАТЕРИАЛ И ЬШГГОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика клинических наблюдений. Под наблюдением находились 326 больных (220 женщин и 106 мужчин) различными бул-лезными дерматозами. Пациенты составили две основные группы: в первую группу вошли 153 больных с истинной акантолитической пузырчаткой, вторую группу составили 173 человека с другими буллезными дерматозами (табл. I).

По клиническим формам наблюдения распределились следующим образом: среди истинной пузырчатки преобладала вульгарная форма (112 человек), остальные разновидности пузырчатки встречались значительно реже (вегетирущая - 24 человека, себорейная -

Таблица I

Общая клиническая характеристика больных буллезнкми дерматозами

Клинический диагноз Количество больных Пол Возраст (лет)

м ж до 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-60 31 -90

I группа Пузырчатка истинная акантолитическая: вульгарная вегетирумцая себорейная листовидная 112 24 13 4 21 7 4 91 17 9 4 3 3 II I 10 29 10 3 26 7 2 25 4 I 15 2 I

Всего 1ЬЗ 32 121 3 3 22 42 35 30 18

П группа Другие буллезные дерматозы: герпетиформный дерматит Дюринга буллеЗный пемфигоид Левера пузырчатка семейная доброкачественная хроническая Хейли-Хейли 104 44 16 55 13 5 49 31 II 6 23 3 21 3 21 I б 19 I 4 9 22 С 15 5 г

врожденная пузырчатка (буллезный эпи-дермолкз) 9 6 3 7 I I

Всего Итого: 173 326 74 106 99 220 13 16 27 30 25 47 23 70 24 59 31 61 20 38 5 5

13 и листовидная - 4 случая). Во второй группе преобладали пациенты с дерматитом герпетиформкдо Двринга (104 случая), реже наблюдали больных с пемфиговдом буллезнж Левера (44 случая), у 16 человек обнаружена пузырчатка семейная доброкачественная хроническая Хейли-Хейли. Особую группу составили 9 пациентов с врозденной пузырчаткой (буллезный эпидермолкз).

Все пациенты прошли клинико-лабораторное обследование: обилие анализы крови и мочи, определение содержания в крови сахара, общего белка и его фракций, фибриногена, холестерина, общих липвдов, трансаминаз; ставились функциональные печеночные пробы.

Анализ клинической картины заболевания в значительной степени основывался на визуальной оценке изменений кожи, тал как по-прежнему характер кожных высыпаний и их динамика под влиянием терапии остаются основными критериями в определении формы и стадии дерматоза.

1£етоды светоопткческого, электронно-микроскопического, мор-фометрического и радиоавтографического анализа биоптатов кожи. После вскрытия свежих пузырей во всех случаях готовили мазки-отпечатки с эрозированной поверхности основания пузыря. На окрашенных по методу Гимза препаратах подсчитывали общее количество акантолитических клеток - тест Тцанка.

Для сватооптнческого исследования ткань фиксировали б 10 ном раствора нейтрального формалина. Парафиновые среза окрашивала гематоксилином и возимом в комбинации с реакцией Перлса, по методу вен Гизона с докраской эластических структур резор-цан-фуксинсм Вгйгерта, ставили ШЦреакцяо. Для эяектроано-иик-роскопкческого исследования образцы ткани фиксировали в 4 %-ном растворе параформаяьдегида, постфаксироваяи в I %~ном растворе четырехокиси осмия. После стандартной обработки ткань заливали з сиесь опона и аралдита. Полутснкпе и ультратонкие срезы получали на удьтратоме Ю 11!. Полутонкие срезы окрашивали I %-ньк раствором азура П. Ультратонкие срезы, контрастированные уранил-ацетатом и цитратом свинца, просматривали в электронном микроскопе ж,: юо Б.

Метаболическую и пролиферативную активность клеточных элементов кожи оценивали с помощью радиоавтогрефического анализа. Обраош; ткани сразу же после взятия помещали во флаконы со средой 199 и одним из меченых предшественников. Интенсивность

синтеза РНК изучали, используя. 3Н-уридин в концентрации 200 мкКи/мл (удельная радиоактивность 29 Ки/мМ). Синтез ДНК оценивали по включении 3Н~тимидина, концентрация которого в растворе составляла 100 мкКи/мл (удельная радиоактивность 48 Ки/кШ. Ин«* кубацнзо проводили при температуре 37°С в течение 1,5 ч. Затеи образцы ткани промывали в среде 199 и трек порциях буфера Миз-лонига (рН 7,2). После фиксации в 4 %~ном растворе параформаль-дегида образцы ткани многократно промывали буфером при температуре 4°С в течение 12 ч для отмывания невклвчиЕшихся меченых соединений. Далее ткань обрабатывали по стандартной методике. -

Радиоавтографичесхий анализ проводили на полутонких срезах, которые покрывали эмульсией типа М. После экспозиции при темпз» ратуре 4°С в течение б сут радиоавтографы проявляли, срегн окрашивали азуром П. Количественная оценка радиоавтографов включала вычисление индекса меченых клеток и определение плотности метки.

Иммуногистохимкческие исследования выполняли на парафинокгс и криостатных срезах.

В биоптатах кожи определяли igA-, igM-, 1з0-проду1"!рупг';,;з плазматические клетки непрямым методом Кунса, фиксированные иммунные комплексы - методом поглощения гетерогенного комплемента. Для выявления коллагена 1,13, 1У, У типов и фибронектина (суп-марно тканевого и плазменного) пользовались полккйональншн антителами и коныогатом к ним производства коммерческого предприятия при ЕКНЦ АМН СССР.

После инкубации с иммунными сыворотками срезы отмывали в забуференном физиологическом растворе, заключали в глицерин, просматривали в люминесцентном микроскопе "ЛХШМ - И1".

Для определения специфичности иммунсморфологических реакций проводили необходимые контроли по схемам, описанным в руководствах (Левина Е.Н., 1977; Nairn, 1976).

Морфометрическнй и стереологический анализ биоптатов кожи проводили на полутонких срезах. Использовали "вертикальные срезы" коли, т.е. такие, в которых эпидермис был ориентирован пер-пек цщулярно плоскости срезывания. Высоту эпидермиса измеряли с помощью окулярного микрометра М0В-1-15х при увеличении объектива в 40 раз.

Стереологический анализ проводили с помоцья многоцелевой

тестовой системы, разработанной специально для анализа вертикальных срезов (Вайс1е1еу ¿.¿Г. вХ а1., 1936; ашШегвеп Н^.а. е« «1., 1988). Применение такой тестовой системы, в которой отрезки тестовой линии представлены в виде циклоид, при исследовании тканей с выраженной анизотропией позволяет непредвзято подходам к оценке поверхностной плотности структур.

В качестве первичных стереологических параметров оценивали объемную плотность различных слоев эпидермиса (базального, шиповатого, зернистого), капилляров, эндотелиоцитов, клеток, волокон п основного вещества соединительной ткани сосочкового слоя дермы. Сетчатый слой дермы в большей части биолтатов не был представлен репрезентативно, поэтому его количественная оценка не проводилась. Поверхностную плотность вычисляли для базального слоя эпидермиса, капилляров, эедогелиоцитов и клеток соединительной ткани.

На основании первичных стереологических параметров рассчитывали вторичные: поверхностно-объемные отношения эпидермиса, капилляров, эндателиоцитов и клеток соединительной ткани, а также объемное и поверхностно-объемное отношение капилляров к апвдермальному пласту и объемное отношение эпидермиса к подлежащей соединительной ткани.

Методы иммунологического исследования. Для изучения субпо-цуляций Т-лкнфоцитов применялся метод розеткообразования. У Сольных и доноров исследовано общее количество Т-лимфоцитов периферической крови и 5 видов розеткосбразующих клеток: выявляли клетки е высокоафинньгми рецепторами - безосадочные розетки, Е-РОК; Т-лимфоциты с высоко- и среднеафинными Е-рецепторами; идентифицировали Т-лимфоциты, характеризующиеся как высокой, так и, низкой подвижностью Е-рецептора, независимо от его афин-ности, т.е. все Т-клетки, несущие Е-рецепторы с разными свойствами (ТЕ-РОК) - тотальные розеткообразующие клетки; Т-клетки, способные реабсорбировать собственные рецепторы после диссоциации розеток; Т-люфзцкты, экспрессирующие структуру, восприни-маицук Е-рецептор, но не экспрес сирующие сам рецептор (КЕ-РОК) - комплексные роаеткообразущие клетки.

На основании подсчета общего количества лейкоцитов и данных яейкограммы вычисляли абсолютное число Т-лимфоцитов. Этот показатель использовали как один из основных критериев оценки иммунопатологического состояния.

Для характеристики функционирования одного из эффекторных звеньев иммунитета - В-клеточного звена и его сопоставления с клеточными факторами исследовались иммуноглобулины А, М, в классов. С этой целью использовался метод автоматизированной кинетической нефелометрии, являющийся одним из новых высокочувст--вительных иммунохимических методов определения различных белков. В наших исследованиях применялся прибор "Иммунохимическая система". Принцип метода основан на измерении скорости возрастания интенсивности рассеяния света, исходящего от частиц, образованных в результате реакции антиген - антитело. Количественное определение иммуноглобулинов проводилось методом кинетической нефелометрии с помощью моноспецифических сывороток против иммуноглобулинов А, М, 0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОЕСУВДЕНИЕ

Клинические особенности истинной пузырчатки. Результаты клинического исследования истинной пузырчатки, проводшого ¡ш:.Я! в течение 27 лет (1953 - 1990 г.) показали, что в современных условиях произошли достаточно существенные изменения этой форет буллезного дерматоза. Количество больных истинной пузырчаткой, госпитализируемых в клинику кожных болезней Новосибирского медицинского института, в последние 5 лет значительно увеличилось. Обращает на себя внимание большое число людей, заболевпшх пузырчаткой в возрасте до 40 лет (18,3 %), т.е. констатируется "емо-» ложение" болезни. Необходимо отметить также частое возникновение истинной пузырчатки у сельских жителей (28,8 %), в отличие от прошлых лет, когда заболевали только жителя города. Самой частой формой истинной акантолитической пузырчатки становится вульгарная (73,2 %), при этом нередко возникают значительные трудности в вопросах диагностики ее с другими пузырными дерматозами, и тольно длительное динамическое наблюдение позволлет поставить правильный диагноз. В прежние годы клиническая картина истинной пузырчатки и, в первую очередь, характер поражений' кожи были, как правило, достаточно ярки и специфичны, и в большинстве случаев затруднений в диагнозе не возникало.

Обращает на себя внимание то, что в процессе кортикостероид-ной терапии все чаще наблюдаются случаи трансформации одного ей--

да буляезного дерматоза в другой, или сочетание у одного больного двух различных форм дерматоза. Необходимо отметить также, что КЕ^енение клинической картины истинной пузырчатки сопровождается появлением фор.1 болезни, резистентных к терапии небольшими дозами нортикостеровдных препаратов. В связи с этим для достижения рсшссия болезни используются более высокие дозы препаратов, что Еизглае? риск возникновения осложнений, связанных с гормональной зерашей.

Использованные нами новые комплексные методы лечения истинной пугырчатки, в которых гормональная терапия сочеталась с введением ДНКада, тактивина, энкада позволили в целом добиваться клинического эффекта (перехода в стад их ремиссии, удлинение периода реынсеш) при более низких дозах гормональных препаратов, а у ряда больных получить выраженные позитивные сдвиги в тязе-лнх, не поддавшихся традиционной терапии, случаях.

В клиническом течении истинной пузырчатки в условиях корти-костероидиой тералии мы выделили 4 стадии: начальную, генерализации, ремиссии и рецидива. Начальная стадия характеризовалась впервые возникши ограниченным патологически.« процессом на коже или слизистых оболочках. Эти больные ранее не получали кортико-стеровднуэ терапию. В стадии генерализации болезни' высыпания носили распространенный характер с вовлечением в процесс слизистых оболочек к обширных участков кожи. Часть больных в этой стадии также еще не получали кортикостероидную терапию. Пациенты в стадии рецидива заболевания имели различный по распространенности процесс на слизистых оболочках и коже. Рецидивы развивались, как правило, на фоне поддерживающей дозы кортикостероидов. В стадии ремиссии слизистые оболочки и кожа были свободны от высыпаний, больйые находились на лечении поддерживающими дозами кортикостероидов .

Выделение стадий болезни имело существенное значение для сопоставления клинических данных с результатами иммунологического, патоморфологического и радиоавтографического анализа, что в цело» позволяло сделать выводы о патоморфогенеэе, а также о прогнозе болезни и тактике терапии.

Иммунопатология истинной пузырчатки. Исходя из того, что иммунологическая картина истинной пузырчатки достаточно хорошо из-

учена, мы ограничились исследованием популяции Т-лимфоцитов, а также иммуноглобулинов различных классов в периферической крови и в биоптатах кожи. Принципиально важным моментом была возможность проводить анализ в динамике, позволившая подучить иммунологические характеристики на различных стадиях болезни в условиях использования различных доз кортикостероидных препаратов.

Исследования субпопуляционной структуры Т-лкмфоцктов характеризовались неоднородной картиной (табл. 2). У впервые заболев» ших истинной аканголитической пузырчаткой до начала кортикостеро-идной терапии отмечалось повышение числа всех Е-РОК, причем увеличивалось количество ранних, тотальных и комплексных Е-РОК; содержание восстановленных Е-РОК повышено в 1,5 раза, безосадочных Е-РОК в 12 рал. Такие изменения в субпопуляционной характеристик ке Т-лимфоцитов у больных с выраженными клиническими признаками аканалитической пузырчатки свидетельствуют о значительной активации Т-клеточного звена иммунитета, особенно проявляющейся в увеличении пула малодифференцированных Т-лимфоцитов.'

В стадии ремиссии, несмотря на тенденцию к снижению, остается повышенным содержание ранних и восстановленных Е-РОК. Эти данные свидетельствуют о том, что после лечения в стадии ремиссии исчезает активация Т-клеточного звена иммунитета, однако количество иммунокомпетентных клеток, участвующих в Т-зависимых иммунных реакциях (хелперы, киллеры, супрессоры),. сохраняется повышенным.

У больных, получавших поддерживающие дозы кортикостероидов, имелось достоверное снижение всех типов Е-РОК в сравнении с показателями у больных в начальной стадии и стадии генерализации процесса.

Вместе с тем у ряда больных акантолитической пузырчаткой, несмотря на лечение поддерживающими дозами кортикостероидов, количество Т-лимфоцитов и их субпопуляций, образующих Е-РОК, остается на высоком уровне. Такая резистентность к гормональным препаратам дает возможность предположить, что активация иммунной' системы является не только признаком участия в патогенезе пузырчатки иммунологических реакций, но и развития в ряде случаев аутоиммунизации.

При изучении содержания иммуноглобулинов А, М, б классов периферической крови отмечено достоверное увеличение в период

Содержание субпопуляций Т-лимфоцитов периферической крови у больных истинной акантолитической цуэырчаткой

Вид РОК Доноры Активная стадия Стадия ремиссии

(а-20) <аЛ4) <И*8)

рЕ-РОК ' 36,15-2,91 46,2±3,52 43,29*4,07*

вЕ-РОК 43,20±2,05 65,3*6,43* 54,57*2,25*

тЕ-РОК 61,40±2,34 75,6*7.12* 60,85*2,44

кЕ-РОК 66,35^3,97 82,3*5,74* 69,71*2,88

6Е-Р0К * 0,35-0,20 4,2*3,47* -

Примечание: достоверность отличия от доноров - * Р< 0,05

ремиссии заболевания. В остальных стадиях достоверных отличий в содержании иммуноглобулинов не выявлено (табл. 3).

В криостагньгх срезах, полученных из биоптатов, взятых из зоны поражения (пузырей) и пограничных участков, постоянно выявлялись отложения реже и 1еА мевду эпидермальными клетками. Очевидно, особенность распределения 1£а, который представляет собой антитела к гликопептидам межклеточного вещества эпидермиса, отражает уровень содержания этих антител в организме больного. Фиксация 1вз и имеет совершенно иную топографию. Антитела этих классов встречаются преимущественно в зоне базаль-ных клеток и в сосочковом слое дермы. Для IgA и 1£М-отложений характерна очаговость даже в пределах одного биоптата.

Фиксированные иммунные комплексы обнаруживаются только в зоне дермо-эпидермального соединения в основании пузыря, реже они встречаются по ходу межэпидермальных клеточных границ в отслоившемся эгшдермальном пласте и никогда не выявляются в шиповатом и базальном слоях неотслоившегося эпидермиса.

Таким образом, проведенное иммунологическое исследование по-, каэало, что у больных истинной акантояитической пузырчаткой происходит активация Г-звена иммунной системы, сопровождающаяся изменением соотношений субпопуляций Т-клеток. Отмечено постоянное выявление в биоптатах кожи с его типичной межэпидерлальной локализацией и появление гуморальных лишь в стадии ремиссии процесса.

Характер распределения фиксированных иммуноглобулинов и иммунных комплексов свидетельствует об их проникновении из крови, что говорит о вторичности антительных и кммунокомплекскых повреждений. При исследовании качественного состава коллагена кожи больных истинной пузырчаткой существенных изменений не" найдено, отмечено лишь увеличение содержания фибронектина, вероятно, в результате нарушения сосудистой проницаемости.

Полученные иммунологические данные в целом подтверждают участие иммунных механизмов в патогенезе болезни, а также создают предпосылки для их использования в оценке прогноза и определения тактики терапии.

Патологогистологические изменения кожи в различные стадии болезни. Переходя к анализу результатов проведенного морфологического исследования, необходимо отметить важное значение ис-

' Содержание иммуноглобулинов периферической крови у больных истинной акантолитической и врожденной пузырчаткой (мг/мд)

Иммуногло- Истинная аканалитическая пузырчатка. Врожденная Доноры

булины активная стадия (п»14) стадия ремиссии пузырчатка (п=5) (п=20)

2,04*0,34 2,09*0,42 1,41*0,26** 1,64*0,13

ХеМ 2,7*0,72 2,00*0,39** 1,49*0,22* 1,75*0,26

183 /,12,16*2,06 15,16*2,24** 16,17*1,66 10,59*0,44

Примечание: достоверность отличия от доноров - * Р-£ 0,05; ** Р< 0,01

пользования комплексного методического подхода в изучении структурных изменений кожи. В частности, только светооптическое исследование биоптагов не позволило получить каких-либо принцип*альво новых данных о морфогенезе болезни. Как описано в литературе, наиболее характерная морфологическая картина биоптатов в активную стадии болезни состоит в разрушении межклеточных контактов, происходящем преимущественно в зоне базальных клеток. На обширной территории возникает разрушение межклеточных контактов в надбазальном слое, отслойка верхних слоев от нижележащего, образование вначале щелевидных дефектов, затем пузыре образных. Далее развивается тотальная отслойка эпидермиса и образование эрозий. Большая часть сохранившихся эгщцериоцитов с признаками дистрофия.

В фазу стойкой ремиссии ахантолитическяй синдром отсутствовал, эпидермис светооптически сохранял общий план строения, но 8 нем по-прежнему обнаруживалась дистрофия кератиноцитов и атрофия эпидермиса. Здесь необходимо подчеркнуть, что истинную пузырчатку отличает от других форм буллезных дерматозов меньшая гетерогенность изменений эпидермиса с преобладанием атрофии. Последняя носит, как правило, диффузный характер; лишь иногда возникали очаги акантоза. Достоверность развития атрофия эпидерирса подтверждена с помощью иорфометрического анализа. Необходимо отметить, что общая атрофия эпидермиса сочетается со своеобразной монотонностью его структуры без четко выраженного деления на слои, зернистый слой, нах правило, не определяется, роговой слой также отсутствует.

Обобщая данные по гистопатологии истинной акантолитической пузырчатки,' необходимо отметить, что наиболее характерные для данного заболевания патологогистологические проявления обнаруживаются в стадию генерализации процесса. Именно в это* период болезни ведущими изменениями становятся массивный акаятоляз, образование интраэпителиальных. пузырей и появление большого количества акантолитических клеток. Аналогичные изменения выявляются у многих пациентов и в начальной стадии истинной цузырчатки, но степень их выраженности значительно меньше.

Особенность стадии ремиссии состоит в отсутствия во многих случаях патогномсничных гистопатологическжх критериев истинной пузырчатки и макроскопических признаков поражения кожи. В таких наблюдениях микроскопическая картина, по данным еветооптического•

■ ■: ^

и ультраструктурного анализа (диффузная дистрофия кератиноцитов, атрофия впвдерыкса, артифаци&льный акантолиз) в сочетании с клиническими данными, позволяет определить характер патологического процесса.

Необходимо отаетить еще одну важную особенность морфогенеза истинной пузырчатки, касающуюся характера поражения дермы, и, в пэрвув очередь, наличия воспалительного компонента. В значительнее чкезе ивЯяздекнй в бяоптатах, взятых в различные периоды болезни, при разЕитки акантолнтичеокой деструкции эпидермиса воспалительная реахщя отсутствовала или была выражена крайне слабо. Еолес> -того, кожно было проследить появление лейкодиапедеза и вос-палдаедьяокаегочней инфильтрация дер.ти вначале в участках, ли-пеанах: Бледера-са, эрозиях, и лишь по ходу развития болезни вое— шиетолыагЯ процесс становился более диффузным. Тем ке менее в больном числе наблюдений клеточная инфильтрация косила локальный, чаа^а периыасхулярный характер, с преобладанием в инфильтратах клеток иоконуклеарного типа, преимущественно лимфоцитов. В целом т^атвльгшй анализ бкоптатов кожи у пациентов с истинной аканто-лотнческой пузнрчаткой, особенно результаты повторных морфологических наследований и сопоставление патологогистологических изменений в различные периоды болезни, убеждают в том, что воспалительная реакция при истинной пузырчатке имеет вторичный геиез, Ьервачно - поражение эпидермиса.

Ыорфоыетрическое и стереологическое исследование. Ценная и объективная информация о структурных изменениях кожи получена яри кспольэоваши корфоыетрических к стереологических методов (табл. 4, 5, 6). По данным к орф он е т р,га е с к о г о анализа, толщина эпидермиса при истинной акантолитаческой пузырчатке существенно меньше, чем при герпетифорвдом дерматите Дюринга (53,4 - 3,7 и 91,7 ¿9,7 ыкм соответственно, Р<.0,01). Такое заметное снижение толщины эпидермиса при истинной акантолитической пузырчатке происходит в основном за счет выраженного (на 45,5 %) уменьшения объемной плотности шиповатого слоя при сравнении с герпети-формнш дерматитом Дюринга.

Заметно снижена при пузырчатке объемная плотность капилляров (на 44,8 %), хотя это уменьшение не достоверно. Вце в большей степени (в 2 раза) снижено объемное отношение капилляров к соединительной тканк, что указывает на нарушение пластического

Толщина эпидермиса (в ыкм) при различных фермах буллезных дерматозов (М * т)

Номер исследования Истинная аканто-литическая пузырчатка Номер исследования Герпетифошны* дерматит Дпргаг*

295 б 85 43,0 9 б 86 65,3

61 б 86 - 59,0 5 б 87 96,7

343 б 86 49,7 141 б 87 65,1

387 б 86 65,8 164 б 87 84,3'

233 б 87 53,7 190 б 87 137,7

130 б 87 62,5 313 б 8? 83,0

21 б 88 40,0 44 б 88 110,1 .

М '53,4 К 91,7*

т 3,7 о 9,7

Примечание. * - Р< 0,01

обмена в коже. Изменение количественно-качественной .ксмпозиврер кожи при истинной пузырчатке проявляется также в достоверном личении объемной плотности основного вещества и волокон соедини тельной тканй, что сказывается на снижении (на 69 %) объемного отношения эпидермиса к соединительной ткани.

Анализ объемных отношений капилляров к епадермису показал', что зти показатели практически.не различаются при изучаемых«ВДЙ^ буллезных дерматозов. Поверхностно-объемное отношение капилляров-к эпидермису заметно снижено при герпетиформном дв^матжтв ^рря^*; га, что объясняется большим значением объемной плотности-»паде^-миса при этой форме буллезного. дерматоза.

Таким образом, характер тканевой качественно-кояжчеств«*шр»; реорганизации кожи при истинной пузырчатке свидетельству« вгИрЗ рушении пластического обмена между эпидермисом и подлвясая(ей-с^] единительной тканью. Одновременно отмечается р9генераторяв»ши*И тическая недостаточность кератиноцитов, прежде всего базальнорс " слоя, на фоне которой происходит нарушение процессов дкффереяЧР*

Таблица 5

Результата тканевого стереологичвсяого анализа когш ирг. булхезтяс дерматозах (к ± и)

й

Показатель Истинная аяйнтолити- Герпетиформннй дерматит

ческая пускрчатка Дюринга

Объемная плотность, мм3/см3:

базального слоя 64,3 ± 6,4 52,5 ± 6,3

шиповатого слоя 243,8 ± 30,7 354,9 ± 35,3*

зернистого слоя 59,1 ± 6,5 69,7 ± 8,0

капилляров 4,9 ± 0,95 7,1 ± 1,8

эвдотелиальных клеток 6,8 ± 1,8 7,3 ± 0,98

клеток соединительной ткани 14,0 ± 4,8 18,4 ±2,8

основного вещества и волокон

соединительной ткани 617,1 ± 29,5 490,4 ± 42,0я

Поверхностная плотность, м^/см^:

эпидермиса 0,0092 ± 0,0009 0,0070 ± 0,0008

капилляров 0,0021 ± 0,0004 0,0019 ± 0,0003

клеток соединительной ткани 0,0063 ± 0,0016 0,0089 ± 0,0016

Примечание: к - Р< 0,05

Результаты вычисления вторичных стереологических показателей кожи при буллезных дерматозах (ы ± ш)

Показатель Истинная акантолити-ческая пузырчатка Герпетиформный дерматит Дюринга

Поверхностно-объемное отношение,

,м2/см3:

эпидермиса 0,027 ± 0,003 0,016 ± 0,002

капилляров 0,504 i 0,112 0,366 ± 0,079

клеток соединительной ткани 0,514 ± 0,063 0,488 ± 0,039

капилляров к эпидермису л 0,007 ± 0,002 0,004 ± 0,0008

Объемное отношение, число

эпидермиса к соединительной 0,166й

ткани 0,582 ± 0,083 0,984 ±

капилляров к эпидермису .0,016 £ 0,004 0,015 ± 0,004

капилляров.к соединительной

ткани 0,007 ± 0,001 0,014 ± 0,004

Примечание: es - Р< 0,05

'ровкн (вероятно, неполная дкфференцировха), что приводит к атрофии епадермяса в целом и его отдельных слоев с образованием атипичных кератиноцитов (акантолитических клеток).

Удьтраетруктура эгоздермоцигов при истинной пузырчатке. При влектронно-мшсроскопическом исследовании основное внимание уделялось состоянию эпидермиса. В каждой случае последовательно изучали всо клеточные елок эпидермиса ч отмечали основные морфологические изменения составлящнх их кератиноцитов.

Дяг. обобщения результатов, полученных при ультрамикроскопичес-ксм исогедоо&гош, наделяя» описание морфологических признаков ке-Р%?«коцйтов р1д>жх слоев эпидермиса, встречающихся во всех ана-дизйрй£5й»?йл случаях, к структурные изменения, которые обнарута-г-гллеъ в некоторых набйздвнаях.

Лрм еле^тронно-мйкрсскопкческрм исследовании образцов кожи при пувырчатке независимо о г фазы болезни закономерно

обнарр>!Еалксь следующие изменения эшдермощтов: уменьшение числа иетгазгочках контактов вследствие акаитолиза и наличие длстро-р игиеигншгх керативоцитов, располагавшихся в разных слоях аащертс& (ярегмущественко в шиповатом). Дистрофия кератиноци-тое характеризовалась чаще всего однотипными изменениями одер к цтоп^азта.

Десирукирл межклеточных мостиков устанавливалась по расширено интерцеитлярных пространств и появлению на месте соединяющих структур полиморфного, фрашектированного материала. Вид дистрофически измененных клеток эпидермиса весьма типичен. Цито-гшяма перинукяеарной области выглядит резко просветленной, в отдельных кератиноцитах оптически пустой. Зона фибриллярного материала, расположенного по периферии цитоплазмы кератиноцитов, заметно уплотняется и суживается. В результате прогрессировать оплсагаых изменений цдаопяазмы, многие кератиноцигц постепенно Превращались в ввкуолеобразкые структур!-.*, либо вообще исчезали, оставляя в эпидермисе зоны залустеванкя.

Обращало на себя внимание изменение филаментозних структур кератиноцитов. Распределение тонофиламентов варьиропало, но их организация и структура, как правило, значительно нарушены. Иногда они беспордцочно распределялись в цитоплазме, нередко концентрировались вокруг ядра, но самым типичным была деструкция и ретракция филементов,' затек концентрация их с формированием ореола

между ядерной и цитоплазматической мембранами. В результате такой "перннуклеарной централизации" возникали опустошенные, обедненные органеллвми перинуклеарная н периферическая зоны зпндер-моцитов. Деструкция и ретракция тонофилаиентов синхронизирована с исчезновением десмосом. В просветленной онолоядерной зоне видны иногда мембранные компоненты разрушащютя органеля (митохондрий, цитоплазматической сети).

Прогрессировать этих изменений приводило к формировании глн-бок тонофибрилл, которые больше напоминали гранулы кератогиалина. Видоизмененные таким образом тонофибрнллы располагались исклпчяз тельно на периферии клеток. В таких случаях каблвдались лишь единичные межклеточные контакты соседних эпидермоцитов. Некоторые клетки полностью утрачивали аонтакты, но сохраняли на своей поверхности цитоплазматические выросты. В дальнейшем на месте таких клеток образовывались зоны залустевания.

Изменении цитоплазматических органелл предшествовали характерные изменения ядер, которые проявлялись преимущественно в значительном уплотнении (пикнотизацки) ядер. Иногда со стороны ядер определялся и противоположный процесс, ведущий к расплавления хроматина и просветлению кариоплазмы. В некоторых биоптатах кони обнаруживались сразу двоякие изменения ядер кератиноцитов, но чаще преобладал процесс их уплотнения, начинающийся с коллабиро-вания.

Радиоавтографический анализ бйоптатов кожи. Радиоавтографическое изучение образцов кожи при истинной акантолитической пузырчатке выявило резкое снижение уровня биосинтетических процессов в эпидермоцитах в активную фазу процесса т уровень синтеза РНК (по включению 3Н-урвдина) достоверно (более, чем в 3 раза) ниже этого показателя при других формах булЛезных дерматозов, также в активную фазу болезни (табл. 7," 8). Эти данные имеют важное концептуальное значение, существенно дополняя светоопти-ческую и электронно-микроскопическую картину изменений кожи при пемфигусе.

Динамика метаболической активности апидерйоцитов в различные фазы истинной акантолитической пузырчатки свидетельствует о тон, что проводимая терапия-способна индуцировать синтез РНК, этот показатель постепенно увеличивается и достигает наивысшего уровня в стадию полной клинической ремиссии. Вероятно, достигнутого

Радиоавтографический анализ синтеза РНК в эпвдермоцитах при истинной пузырчатке

Активная фаза Начинающаяся ремиссия Полная ремиссия

Номер пс- ¡Квде;гс сйедо^аа;гя|мсчених _ Номер кс-• следования Индекс мачекых клеток (%) Кс.мгр исследования Индекс меченых клеток(^)

иг б ез | п,2 63 б 83 40,3 4 б 67* 64,1

135 б ш ; 26» 2 22 б аз 46,1 353 б 86 30,8

243 б ©3 1 IIД 232 б 87 45,5 354 б 86м 35,8

22 6 67 | 18,4 45 б 88м 66,1 21 б ее*5 72,4

!>;<? б аз 1 о

У. | 13;4 г 49,5 5 55,8

Щшаздш:':: к - повторное исследовангш

, Таблица 3

Ридноавтогргфигеский анализ синтеза РНК в эпадермоцитвх врк герпаткфорк^он дерматите Дюринга и буялезном эпидер-моккзе (ах'.тиенал фаза процесса)

Но;,;ер ксследопалйл ) Индекс меченых клеток {%)

190 б 87 14,5

385 б во 48,9

164 б 87 45,3

44 б 88 51,4

100 б до 50,5

X 42,1'

в количественном отношении уровня синтеза белка достаточно лздь для моноцеллюлярной, очаговой репарации, и дистрофия эпудергаоа сохраняется далее в фазу ремиссии болезни. ' ПодтЕерждэнае! етояу является болылое число ялеток с крайне низкой пяоткостьа метки.-

Пролкферативная активность зпидермоцитов (оценязаемая по уровню синтеза ДНК) при активном пемфигусе достоверно- (более, чем в 2 раза) ниже, чем при герпеткформнем дврлататэ Дзринга и буялезном зпздериолизе в активнуи стадию болезни. Дпиалпса же в уровне синтеза ДНК в процессе терагаш истинной пузырчатки характеризуется снижением величины индекса иеткх з период начингящеп-ся ремиссия а последующем увеличением з фазу полной рсмпсски, при этом величина ее индекса метки пр:т пузырчатке кязо уровня этого показателя при других фордах дерматоза. До-вэдкйому, комплексная терапия, основу которой составлял? гормональные препараты, оказывает неспецпфическое воздействие .на гвнетотеекпй аппарат зпидермоцитов и лет:'.:?, стимулируя бпоспнтэтпчесЕпе процессы, количественное и качественное сочетаете которых нэадек-я-г".^ пмеопрэгая повреждениям. Еагныа нсыентсм в атсм процессе «м&мгл относительное преобладание ветаболвческих рорхцяй над прел:: :'с« ратнвнымн, что приводят в конечном atore а сяачвтвльной а дг.;. • ¿узной атрофии зпкдерпнеа.

Креме того, результата редиоаэтографачвевого пссйедован.-:.: пехазалн перспективность использования бносантетпческих xaps >--icpitcTjiK в клиняческлх аспектах, sactœjœca вопросов дгагко:.".., прогноза, терзпяи.

ïaœw .образом, основные ультрастругстурггхе кгаеяекзя ar:-,v. ггхгаз пег. кстинкоП пусиртаткз - позре^цедая дщшхсрого ansr;»-- • :. нарушение организации толсфая$ментоз, погреадекза деструкция десиоссы, почта полное ксчегноЕСнгд иезялсточаг.гг: ггщестЕа. Совокупность ультраструктур;ссс лэтекеняй спццер;с™-тов (Gai&p, IS85) отражает нарупзняя бкоспатаза белков в пх . но рассматривать как проявление плеатачеехой недостаточнее;-.;. Начальные признаки этого процесса отмечеэтея уте в xsevxax €>.-зального слоя, но наиболее она вырааепы в гатоватся слое. Изданной стадяи дяфференцировки огаадер.'оцлтоз происходя? pes::c~ снижение метаболических процессов в клетках, бзоспнтеза структурных болкоз, что задерживает процессы физиологической регг::«. •• рацки всех ситсплагиатических органелл херзтвноцятоз, н в п-::,г-

вуз очередь, функцдонггько ведущих органеля - тонофибрклл и свя-

с 1кяи двсьбссг.!.

В гдалш, по дакгаг-г сватооотяческого, олзктронно-иккроскопк-чсского и радаоаатографнческого исследования коз:;, морфогенез сжанчоитяесхой цуаарчатки моано рассматривать как проявление синдрома регекераторно-пластического дефицита. Картина пластической недостаточности епцдермощтов сходна с морфологией пластической недсстеточиости кардиомяодатов пра нарушении ДНК-завк-езкмого синтеза РНК (Семенова Л. А. к др., 1985).

Однако (яздезнзя вксцрессии генов и резкое снивзние синтеза сайкой в бистро обновляющихся клетках, таких как гыхдармодатк и погфоыйгй опигезий еяйвиэтнх оболочек, приводят к вырааецнык дас"..:эйитб!чьсг.й: кроц-гссаи Истинная пузырчатка по&тоыу иыеет сестйуный характер (Шеклигов Н.Д., 1951; Скрипкин Ю.К. « др., Х375г Торсг-он Н.А. и да., 1979; Цзеткова Г.Н., Мордовцев В.Н., 1933) к кнагозбуаз^в и тяжелую.кикническув картину.

Т«оз? образои, светоояткчзское исследование биоптатов когда при кагиииой цузарчагас позволяет выявить поздние стадии по-врездзаая опадермкеа, что логично объясняется ограничениями световой миароехэпки. Ультраструктурный анализ динамики процесса убекдаь» в что первично иеменяется ядерны?. ап::арзт ке-д&тикощтов, вторично происходит альтерация цитоплазматических органа л;;, и в яоеледкйэ очередь разрушаются межклеточные контакты. Радкоазтогр&фическое исследование синтеза нуклеиновых кислот расщг^рошвает причину альтеративных изменений клеток &пвде$миса - подавление ДНК-зависимого синтеза РНК - и, как сясдзте;:с, прекращение иля резкое снижение физиологического обновления структурных белков.

Получение данные ставят под сомнение представление о том, что в основе истинной пузырчатки лежит первичный акантолиз, то 825» акантолиз, связанный с разрушением мекклеточкых контактов би. пораксняя. сеиой клетки. Такое деление вообще нецелесообразно, уак как едва ли восма-но изолированное поврезденкз межклеточных контактов без клеточной дезиюгеграцйи в цзлем.

Обращазт ив себя внимание и то обстоятельство, что у большинства больных повреждение кожи при пузырчатке начиналось и сопровоздалосъ поражением слизистых оболочек. Это еще раз убеждает в той, что в* реакциях пограничных тканей есть общность,

взаимодействие, следствие которого особенно ярко проявляется в клинических синдромах типа Шзгреиа, Еехчета и апантояятичзской реакции при пузырчатке.

Такта образом, результаты проведенного начи ксследовшшя показали, что в основе патогенеза истинной акантолякгеесяой ду~. зкрчатки лежит нарушение ДШ-завяскмого синтеза РНК' з ляздерго-цитах, связанного, вероятно» с действием различных экологических факторов на генетический аппарат плетки. Патоморфоз кногпз заболеваний в современных условиях отражает взаимодействие ор®-ганйзма человека с эволюционно новыми факторами внесней Ср?"л химического (ксенобиотики), биологического (вирусы) я флсичеспо-го характера, обладащши цитопатииеси;:м действием ка кг.стки паренхимы. В связи с этим дальнейиее развитие фуадаменгалькйх п клинических исследований требует качественно нового, интегрального подхода в оценке разлитых физиологических, патологических-л экологических реакций (Казначеев В.П., 1990).

1; и В О Л Ы

1. Клинический анализ 326 наблюдений с различит форксгл буллезных дерматозов за период 1553 - 1990 г. показал увелшеггге в последние годы числа больных истинной акантолитической пузырчаткой, возникновение болезни в более молодом возраста {в 18,3 % случаев до 40 лет), распространение ее на жителей сельской местности (28,8 %) и преобладание среди различных видов псггфягуса вульгарной пузырчатки (73,2 %). Констатируются атипичные варианты зтого заболевания: с клиническими признаками, характерней для герпетиформного дерматита Дярянга; трансформацией одного, вида буллезного деряатоза в другой, резистентностью к гормональной терапии.

2. В клиническом течении истинной пузырчатка в условиях кор-тикостероидной терапии выделено четыре стадии болезни: начальная, генерализации, ремиссии к рецидива. Начальная' стадия характеризуется впервые возникшим ограниченным поражением кожи ияя-сгизяс-' тых оболочек, положительным- симптомом Никольского, наяотпет акактолитического синдрома. В стадии генерализации патологический процесс распространяется на различные участия кожи я еласяс-

<Ш0 оболочки, скштоа Никольского положителен в 3-х вариантах, ЕцргЕгн акаятоянтнчесхий синдром. В стадии ремиссии кожа и слизистые оболочки свободны 01 высыпаний, иногда сохраняются пигментированные пятка на месте бывших эрозий, симптом Никольского отрицательный. В четвертой стадии (рецидив) имеется различный по распространенности патологический процасс на коже и слизистых оболочках, скаком Никольского положительный. В стадии генерали-сац?ж гормональная терапия наиболее интенсивна, в 3-ей стадии меподьзу»тся подцвщпвищре дозы ксртякоетеровдных препаратов, ргщдквы развивается тагке на фоне поддерживающих доз гормонов.

Для изткшой цузарчатки характерны значительные, но неоднородный у.ьлтгнпж;., в суСпопуляцлонной характеристике Т-лиыфощ:-тов. В asïiiEHiae сгадик болазки до начала кортикостерокдной терапий пошкано число всех Б-РОК: ранних, тотальных к комплексных; содержанке восстановленных Е-РОК увеличено в 1,5 раза, безоса-дс-злт.: - б 12 pas. Кскакения в субпопуляцконной характеристике Г-ЛЕКфсцйтов у ôaibizrx с выраасекними клинически.™ признаками акантояй'гйческой пуг.ырчатки свидетельствуют о значительной ахти-Ещт Т-кяеточкого звена иммунитета, особенно проявляющейся в увеличен»! пула ыалодьффвренцироьанйых Т-лимфоцатов. В стадию рагксскк имеется достоверное, в сравнении с активными стадиями процесса, снижение всех типов Е-РОК.

4. В периферической крови больных истинной акантолитической пузщтчатхсй содершдаие кялуноглобулинов G достоверно увеличено лень в стодко ремиссии болезни (15,16 ¿2,24; у доноров -10,59 t 0,44); в бкоптатах к ежи IgG выявляется на всех стадиях процесса, к ичеет межэпздермалькую локализацию.

Б. К типичным патологогисгологическим критериям активных стедхй (начальная, генерализации, рецвдив) истинной пузырчатки относятся массивный акалтолиз, интраэпителиальные пузыри, боль-Wâ 'количество акантолитечееккх клеток, диффузная дистрофия и ; атрофия эпидермиса. В стадии ремиссии отсутствуют патогномонич-кас макроскопические и гистопатологические признаки истинной пу^рчатки (шантол'лткческий синдром и связанная с ним альтера-.цяя егшдермнеа), характерны диффузная дистрофик кератиноцитов, ака*агельная атрофия эпидермиса и артифициальный акантолиз.

6. Воспалительноклеточная реакция в биоптатах кожи при истинной пузырчатке отсутствует, или имеет локальный периваскуляр-ный характер с преобладанием в инфильтратах лимфоцитов. Лейко-диапсдез и полиморфноклеточная инфильтрация развиваются при -значительной альтерации эпидермиса и территориально приурочены к эрозированным участкам. Результаты повторных исследований биоп-татов с сопоставлением патогистологических изменений в различные периоды болезни свидетельствуют о том, что воспалительная реакция строки при истинной пузырчатке вторична, первично•поражение эпидермиса.

7. Основными ультраструктурными изменениями эпидермоцитов при истинной пузырчатке являются первичное повреждение ядрыпгко-вого аппарата, за*ем нарушение организации и уменьшение числа тонофиламенточ, последующая деструкция десмосом и частотное или полное исчезновение межклеточного матрикса. Динамика ультраструктурных изменений в целом свидетельствует о первичной альтерации клеток и вторичной дезорганизации интерцеллшярной субстанции.

8. Истинная акантолитическая пузырчатка характеризуется значительным уменьшением толщины эпидермиса - на 71,7 % по сравнений с герпетиформкьм дерматитом Дюринга, т.е. атрофией эпидермиса, которая происходит в основном за счет выраженного снижения (на 45,5 %) объемной плотности шиповатого слоя. Существенно меняются при этом зпидермально-соединительнотканные взашоотнозе-кия: значительно уменьшается (на 69 %) объемное отношение опидгр-миса к стромв и скитается (на 44,8 %) объемная плотность капилляров. В целом характер тканевой качественно-количественной реорганизации кожи свидетельствует о нарушении пластического обмена между эпидермисом и подлежащей соединительной тканью.

9. Радиоавтографическое изучение образцов кожи при истинной акантолитической пузырчатке выявило резкое снижение биосинтетп- -ческих процессов в эпвдермоиитах в активную фазу болезни; уро-нень синтеза РЫК (по включению 3Н~уридина) достоверно ниже этого показателя при других формах буллезных дерматозов з аналогичнуэ стада» (13,4 против 42,1 т.е. более чел в 3 раза). В стадию начинающейся ремиссии синтез Pili увеличивается (49,5 %) и достигает наивысшего уровня в йериод полной клинической ремиссии

(55,8%). Особенность метаболических реакций эпидермиса в раз-яичные стадии истинной пузырчатки заключается в наличии большого числа клеток с крайне низкой плотностью метки, что в целом определяет количественный дефицит синтеза белков и сохранение дкрт£офии апидерыоцитов даже в стадию ремиссии.

10. Пролкферативная активность эпвдермоцитов, оцениваемая по уровню синтеза ДНК, в активную фазу истинной пузырчатки достоверно ниже, чем при других буллезных дерматозах в активный период болезни (3,5"против 7,78$, т.е. более чем в 2 раза). В период начинавшейся ремиссии индекс метки с 3Н-тимвдиком снижается (до 2,3 %) и при полной клинической ремиссии увеличивается до 6,6 %. Сопоставление данных по интенсивности синтеза РНК и ДЩ в эпидермоцитах в - фазу ремиссии свидетельствует о том, что в результате проводимой терапии метаболические процессы восста-навхагаавгся в больлей степени, чем пролиферативные. Это находит свое выражение в более полной внутриклеточной регенерации эпи-дермоцктов при прогрессирующей атрофии эпидермиса.

11. Комплексное клинико-иммунно-морфологическое исследование различных форы буллезных дерматозов позволило сформулировать новую концепцию патогенеза истинной акантолитической пузырчатки. Совокупность светооптических, ульграетрухтурных и радиоавтографических изменений в биоптатах кожи отражает нарушение биосинтеза структурных белков и в связи с этим значительное снижение процессов физиологической и репаративной регенерации всех цитоплаз-матических органелл, в первую очередь, функционально ведущих -тонофибрилл и связанных с ними десмосш. Эти данные позволяют рассматривать пато- и морфогенез истинной пузырчатки как проявление синдрома регенераторно-пластической недостаточности. Изменения интрацеллрлярной субстанции являются вторичными, связанными с изменением структуры и функции эпидермоцитов.

СЛИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Итоги применения дезоксирибонуклеазы у больных некоторыми дерматозами вирусной и предположительно вирусной этиологии // 7-й Всесоюзный съезд дерматовенерологов: Тезисы докладов. - М., 1979. - С. 428 - 430 (соавт. Б.Н.Кривошеев и др.).

2. Ближайшие результаты радонотерапии больных дерматозами на курорте "Белокуриха" // Теория и практика радонотерапии: Научные труды Новосибирского медицинского института. - i960. - Т. 100*,-С. - 130 - 133 (соавт. Б.Н.Кривошеев).

3. Некоторые вопросы организации лечебной помощи дерматологическим больным на курорте "Белокуриха" // Радонотерапия при сердечно-сосудистых заболеваниях: Тезисы докладов мелстерритори-альной научно-практической конференции. - Новосибирск, 1982. -С. 47 - 48 (соавт. Б.Н.Кривошеев).

4. Генерализованная аргирия // Вестн. дерматол. - 1983. -№ II. - С. 52 - 54 (соавт. Б.Н.Кривошеев, В.П.Бирюля).

5. Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных дерматозами радоном на курорте "Белокуриха" // Вопросы дерматокурорто-логии: Материалы конференции. - Пятигорск, 1983. - С. 87 -'89 (соавт. Б.Н.Кривошеев).

6. К вопросу совершенствования лечебной■помогу дерматологическим больным на курорте "Белокуриха" // 8-й Всесоазный съезд дерматовенерологов. - M., 1985. - Ч. I. - С. 117 - 118.

7. Методика преподавания санитарно-просветительной работы . студентам 1У курса ка кафедре кожных и венерических болезней // Учебно-методические рекомендации (утв. ГУУЗ МЗ СССР). - Новосибирск, 1985 (соавт. Б.Н.Кривошеев).

8. Клинико-морфологические особенности буллезных дерматозоз в условиях Западной Сибири // Адаптация человека к клкмато-гсо-графическим условиям и первичная профилактика: Тезисы докладов 1У Всесоюзной конференции. - Новосибирск, 1986. - T. I. - С. 164 - 165 (соавт. Г.И.Непомнящих).

9. Роль научного общества в совершенствовании работы дерматовенерологов в современных условиях // НоЕые методы диагностики, лечения и профилактики заболевший: Тезисы докладов научно-практической конф., посеящ. 70-летию "Великой Октябрьской социалистической революции. - Новосибирск, ШУ7. - С. 152 - 153 (соавт. Б.Н.Кривошеев).

10. Пемфигус: Клинико-морфологическое изучение кожи при акантолитической пузырчатке // Бол. Сиб. отд-нип АМН СССР. -1987. - № 3. - С. 90 - 97 (соавт. Н.С.Потекаев, Г.И.Непомнящих).

11. Клинические особенности буллезного пемфигоида Левера у, лиц преклонного возраста // Эпидемиология, клинико-биохйяичсс-

кие и социальные аспекты долгожительства в Сибири: Тезисы докладов Сибирской конференции. - Новосибирск, 1987. - С. 96 - 97 (соавт. О.В.Вылегясанина).

12. Структурно-метаболическое изучение кожи при акантолити-ческой пузырчатке в возрастном аспекте // Ь-й Всесоюзный съезд геронтологов и гериатров: Тезисы и рефераты докладов. - Киев, 1968. - Ч. 2. - С. 453 (соавт. Г.И.Непомнящих).

13. Ультраструктурное и радиоавтографическое исследование кожи при акантолитической пузырчатке // Еюлл. экс пер. биол. - 1988. -if' 3. - С. 369 - 373 (соавт. Г.И.Непомнящих и др.).

14. Субпопул ЯЦИЯ Jî/ït яфоцктов периферической крови у больных ахаито»;тйтсской пузырчаткой // Болл. Сиб. .отд-ния АМН СССР. -IS08. - Ï 5 - 6. - С. S5 - 98 (соавт. Л.В.Тараканова и др.).

15. Субяопудяцлонная структура лимфоцитов периферической крови у больных акактояитнчеекой пузырчаткой /7 Экспериментальная и клиническая к^мунологмя на Востоке страны. - Красноярск, 1968. -Т. 2. -С. Ш (соавт. В.А.Труфаюм и др.).

ÎG. Субпспуляцик лимфоцитов периферической крови у больных акш^з.'па'кчеспой пузырчаткой // Конференция молодых ученых СО АМН. СССР: Те а иск докладов. - Новосибирск, 1988. - С. 97 (Л.В.Та-радакова, В.А.Труфакин).

17. Ultrastructural and. autoradiographic investigation of the skia in acentolytic poir.ph.igus // Bull. Exp. Biol. Lied. - 1983. -Vol. 105. - Ii 3. ~ P. 369 - 373 (Hit.: G.I.Hepоптуashchikh et al.).

18. Истинная пузырчатка: Электронно-микроскопическое и радиоавтографическое исследование кс.-;и // Бестн. дерматсл. - 1989. «

№ 6. - С. 4 - 9 (соавт. Г.И.Непомнящих, Н.С.Потекаев, Л.М.Непомнящих) .

19. Ультраструктурные проявления повреждения и регенерации органов и тканей при пластической недостаточности клеток // Ультраструктурные ochoek.патологии органов и тканей: Материалы 1У конференции. - Тбилиси, 1989. - С. 202 - 204 (соавт. Л.М.Непомнящих и др.).

.20. Эффекты в системе иммунитета при акантолитической пузырчатке и возможности иммунокоррекции // 1-й Всесоюзный съезд иммунологов: Тезисы докладов. - M., 1989. - Т. 2. - С. '¿Ш (соавт, В.А. Труфакин, Л.В.Тараданова и др.).

21. К вопросу о преподавании дерматовенерологии // Оптимизация