Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Теоретическое и методологическое обоснование антропоцентрических принципов в диагностике и лечении психосоматических заболеваний у детей

На правах рукописи

ТЕММОЕВА ЛЕЙЛА АЗРЕТОВНА

ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ АНТРОПОЦЕНТРИЧЕСКИХ ПРИНЦИПОВ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия 14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

0034599ЭВ

Ставрополь - 2009

003459998

Работа выполнена на кафедре детских болезней, акушерства и гинекологии Кабардино-Балкарского государственного университета и на кафедре психиатрии, психотерапии и медицинской психологии ФПО, государственного учреждения Клиника пограничных состояний Ставропольской государственной медицинской академии

Научные консультанты:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Якушенко Михаил Никитович

доктор медицинских наук, профессор Боев Игорь Викторович

академик РАМН,-

доктор медицинских наук, профессор Студеникин Митрофан Яковлевич

доктор медицинских наук, профессор Федько Наталья Александровна

доктор медицинских наук, профессор Кржечковский Александр Юрьевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова»

Ж

Защита состоится « февраля 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия (355017, г. Ставрополь, ул. Мира 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «/^С 2009

года.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.098.01 доктор медицинских наук, профессор

А.С. Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. У детей дошкольного и школьного возрастов проявления психосоматических заболеваний становятся существенной медико-социальной и социально-психологической проблемой. Глобальный кризис за последние десятилетия резко усилил роль и значимость социальных, информационных и экологических стрессоров (межэтнические конфликты, террористические акты, локальные боевые действия, радикальные течения в конфессиональных противостояниях, природные и антропогенные катастрофы) в жизни человека. Изменения экономического и политического уклада общества за короткий исторический период времени привели к увеличению деструктивных потоков информации, коренным изменениям в образовании, медицине, экологии, идеологии общества, резко повысив требования к индивидуализации личности, к формированию ускоренной социальной зрелости, что привело к психосоциальному, психобиологическому и духовному конфликту в системе человек-человек, родитель-общество, родитель-ребенок, учитель-ребенок. Конечным результатом указанных изменений явилась повышенная уязвимость конституционально-типологических основ личности по отношению к психоэмоциональным факторам социальной среды, приводящая к увеличению заболеваемости и болезненности психосоматическими и соматическими расстройствами у детей и подростков (O.A. Ахвердова, 1990; A.M. Вейн, 1991; В.А. Тоболин, 1999; H.A. Белоконь, Ю.Е. Вельтищев, 1999; Д.Н. Исаев, 2000; А.Д. Зисельсон, 2000;

B.В.Юрьев, 2000; М.Я.Студеникин, 2002; К.В.Орехов, 2003; Антропов

C.B. Ю.С.Шевченко, 2005; A.C. Калмыкова, 2006; H.A. Геппе, 2007; К.С. Гюлушанян, 2008; Oudshoom D.N., 1999; Peveler R., 2001; Bass С., Graig G.J., 2002). Представленная оценка влияния острых и хронических социально-информационных факторов на развитие и формирование конституциональных основ организма, личности предопределяет антропоцентрический и нозоцентрический подходы к профилактике и терапии психосоматических и соматических заболеваний.

Клиницистами давно было замечено, что тяжесть течения психосоматических заболеваний, степень выраженности и динамика соматических расстройств, эпизоды обострений и рецидивов во многом зависят от состояния волевой и психоэмоциональной составляющих личности, которые вступают во взаимодействие с банальными или значимыми социально-экологическими стрессовыми факторами. Чем

V 3

i

менее выражена волевая и эмоциональная недостаточность тем, естественно, слабее механизмы защиты организма и личности ребенка по отношению к деструктивным внешним факторам. Стойкость и выраженность соматических нарушений в раннем возрасте, в свою очередь, приводит к видоизменению психотипологических и личностных характеристик формирующегося ребенка, подростка, препятствуя гармонизации самосознания, волевой и психоэмоциональной составляющих личности. В связи с изложенным, возникает вопрос о роли и значении конституционально-типологических основ личности в формировании психосоматических заболеваний, в этиопатогенезе сложных психосоматических взаимоотношений; каковы возможности и прогностическая успешность терапевтических воздействий на конституционально-типологические и личностные особенности больных.

Результаты анализа научной медицинской и психологической литературы показывают, что не отражена взаимообусловленность конституционально-типологических основ личности при наличии типологической .недостаточности органов и систем, вступающих во взаимодействие с социально-информационными стрессорами. Не раскрыты интимные механизмы, лежащие в основе формирования психосоматических заболеваний, в частности, бронхиальной астмы, нейро-эндокринных нарушений, хронического гастродуоденита, дискинезии желчевыводящих путей, вегетососудистой дистонии с локализацией в сердечно-сосудистой системе, у детей с различными конституционально-типологическими личностными особенностями. Игнорирование в данном вопросе антропоцентрического подхода к решению проблемы является неправомерным, исключая, тем самым, значение социально-экономических и политических преобразований в обществе по отношению к личности. Нельзя забывать о том, что мы диагностируем, оказываем терапевтическую и психологическую помощь в первую очередь человеку, страдающему тем или иным соматическим или психосоматическим заболеванием. Личность как интегральная индивидуальность на всех уровнях реагирует на изменения внутри и вне организма (B.C. Мерлин, 1986, В.В. Белоус, 1999; И.В. Боязитова, 2005). С точки зрения указанных исследователей, закономерности низшего уровня индивидуальности выполняют специфическую роль в детерминации свойств высшего уровня, что позволяет предполагать наличие жестких взаимосвязей между конституционально-типологическими особенностями личности и способом сопротивления психосоматическому заболеванию.

С позиции конституциональной медицины (А.Н. Северцев, 1946; Г.К. Ушаков, 1976; А.Е. Личко, 1978; У. Шелдон, 1982; Б.А. Ни-китюк, 1998; Н.А.Корнетов, 2003; И.В. Боев, 1999-2007) психосоматическая патология, вероятнее всего, обусловлена в разной степени выраженности конституционально-типологической и психотипологической предиспозиций, которые обусловливают ограниченность возможностей психобиологического резерва, снижение толерантности к экзогенным стрессовым факторам, индивидуального барьера физической и психической адаптации, ограничение компенсаторных механизмов, узость «нормы-реакции», легкость формирования и развития пограничных невротических, неврозоподобных, психосоматических нарушений и расстройств личности (Ю.А. Александровский, 2001; O.A. Ахвердова, 2002, И.В. Боев, 2007, А.Б. Смулевич, 2007, М.Н. Якушенко, 2008), что и послужило основой настоящего научного исследования.

Цель исследования. Изучение взаимосвязей и взаимозависимостей конституционально-типологических личностных факторов с социально-информационными стрессорами при формировании психосоматических заболеваний у детей и подростков.

Задачи исследования.

1. Рассмотреть имеющиеся в медицинской и психологической литературе представления о конституциональных и этиопатогенетиче-ских механизмах формирования и течения психосоматических заболеваний у детей и подростков.

2. Осуществить феноменологическое комплексное описание клинических и патопсихологических проявлений детей и подростков, страдающих бронхиальной астмой, нейроэндокринными нарушениями, хроническим гастродуоденитом, дискинезией желчевыводящих путей, вегетососудистой дистонией с локализацией в сердечно-сосудистой системе с позиции конституциональной медицины.

3. Разработать патопсихолого-математическую модель дифференциальной диагностики психосоматических расстройств в зависимости от имеющихся конституционально-психотипологических личностных особенностей у детей, подростков.

4. Выделить механизмы личностной декомпенсации и поведенческой дезадаптации у детей и подростков при психосоматических расстройствах в зависимости от структуры личностного психотипа.

5. Определить маркеры прогнозирования благоприятного и неблагоприятного течения психосоматических заболеваний в зависимо-

сти от места расположения пациентов в конституциональном пространстве личности.

6. Разработать комплексные медико-психологические технологии первичной и вторичной профилактики, направленные на восстановление психолого-биологического резерва личности и оптимизацию конституциональных механизмов психотипологической защиты у детей и подростков при психосоматических заболеваниях.

7. С помощью сравнительного патопсихолого-математического анализа объективизировать терапевтическую эффективность различных медикаментозных и немедикаментозных восстановительных технологий психосоматических заболеваний у детей и подростков.

Научная новизна работы. Определяется вкладом настоящих результатов исследования в дальнейшую методологическую и теоретическую разработку проблемы изучения конституциональных механизмов личностной декомпенсации и поведенческой дезадаптации при психосоматических заболеваниях у детей и подростков с позиции конституциональной медицины в неблагоприятных социальных условиях.

Впервые определены взаимосочетания диагностически значимых патопсихологических маркеров, позволяющих проводить диагностическую дифференциацию в популяции лиц с психосоматическими расстройствами сердечно-сосудистой системы, психонейроэндокрин-ной, желудочно-кишечной и дыхательной систем. Основой выделения маркеров для дифференциальной диагностики психосоматических заболеваний послужила конституционально-типологическая и психотипологическая недостаточность исследованных пациентов, которые были расположены в определенных диапазонах конституционально-континуального пространства личности: психологическая норма-акцентуация; пограничная аномальная личность.

Обнаруженные, на доказательном математическом уровне, взаимосочетания патопсихологических маркеров у лиц с истероидной и циклоидной структурами личностного психотипа в диапазоне нормы-акцентуации обладают прогностической ценностью в виде благоприятного течения психосоматических нарушений в условиях социального стрессирования, подтверждая эффективность конституционально-ориентированной первичной профилактики. При расположении в диапазоне аномальной личностной изменчивости, обследованные с аналогичной структурой психотипа, отличаются неблагоприятным течением психосоматических заболеваний при воздействии соци-

альных стрессоров, что требует применения восстановительных технологий в виде инактивации звеньев этиопатогенеза, основанного на конституциональной дефицитарности, для достижения полноценного эффекта вторичной профилактики.

Полученные патопсихолого-математические результаты исследований впервые убедительно продемонстрировали на доказательном уровне возможность объективизации эффективности восстановления конституциональных механизмов личностной компенсации и поведенческой адаптации, что позволяет нивелировать клинические проявления психосоматических заболеваний. Впервые определены копинг-механиз-мы, свойственные различным личностным психотипам диапазона психологической нормы - акцентуации, возникающих в процессе формирования психосоматических расстройств у детей и подростков.

Практическая значимость. Впервые разработаны патопсихологические шкалы для проведения дифференциальной диагностики в общей популяции и в субпопуляциях детей и подростков, имеющих признаки конституционально-типологической и психотипологической предиспози-ции к формированию психосоматических расстройств в условиях воздействия деструктивных социально-информационных факторов.

Определены прогностические взаимосочетания патопсихологических маркеров, участвующих в дифференциации лиц с благоприятным и неблагоприятным течением психосоматических заболеваний, что определяет выбор комплексной и системной конституциональной ' или этиопатогенетической первичной и вторичной профилактики. Конституционально-ориентированная первичная профилактика направлена на фармакологическое и немедикаментозное восстановление конституционально-типологической недостаточности изучаемых органов и систем (сердечно-сосудистой системы, психонейроэндокрин-ной, желудочно-кишечной и дыхательной систем). Методы и техники психотерапии и психокоррекции направлены на укрепление структуры личности при наличии психотипологической предиспозиции, что позволяет предотвратить, по крайне мере, отставить во времени развитие психосоматической патологии за счет повышения конституциональной толерантности к внешним деструктивным факторам.

Осуществлено феноменологическое описание клинико-пато-психологических характеристик детей с психосоматическими заболеваниями с позиции конституциональной медицины. Предложены модели патопсихолого-математической объективизации эффективности изучаемых этиопатогенетических восстановительных технологий вто-

ричной профилактики неблагоприятного течения психосоматической патологии. Неблагоприятное течение психосоматических заболеваний базируется на учете степени выраженности конституционально-типологических и психотипологических предиспозиций, лежащих в основе формирования этиопатогенетических механизмов изучаемой патологии. Вторичная профилактика включает интенсивную фармакотерапию, немедикаментозную терапию и психотерапию, которые позволяют предупредить или остановить неблагоприятное течение психосоматических заболеваний. Разработанные восстановительные технологии первичной и вторичной профилактики могут быть широко использованы в амбулаторной, полустационарной и стационарной практике врачей-педиатров, психоневрологов, психиатров с целью выбора наиболее адекватных и эффективных технологических вариантов профилактики.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Существенную роль в формировании и развитии психосоматических заболеваний сердечно-сосудистой системы, психонейроэн-докринной, желудочно-кишечной и дыхательной систем, играют конституционально-типологические и психотипологические личностные механизмы компенсации и декомпенсации, поведенческие механизмы адаптации и дезадаптации.

2. На формирование тяжести течения, частоты и степени выраженности рецидивов и обострений психосоматических заболеваний, т.е. благоприятного или неблагоприятного течения, оказывает деструктивное влияние конституционально-типологическая недостаточность детей и подростков, взаимодействующая с социально-информационными стрессорами.

3. Актуализация конституционально-психотипологических механизмов декомпенсации и дезадаптации, наблюдающаяся у детей с психосоматическими заболеваниями сердечно-сосудистой, системы, психоней-роэндокринной, желудочно-кишечной и дыхательной систем, обосновывает необходимость приоритетных разработок и/или применения конституционально-ориентированный восстановительных технологий.

4. Своевременное выявление и коррекция конституционально-типологической и психотипологической предиспозиции у детей и подростков приводит к восстановлению психобиосоциального единства через конституциональные механизмы компенсации-декомпенсации, адаптации-дезадаптации, обуславливая позитивный эффект первичной или вторичной профилактики.

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практику работы Республиканской детской клинической больницы, Республиканского психоневрологического диспансера, Республикан- 1 ского эндокринологического центра, Городской клинической больницы г. Нальчика Кабардино-Балкарской Республики, Государственного учреждения Клиника пограничных состояний Ставропольской государственной медицинской академии.

Полученные данные используются в учебном процессе на кафедрах детских болезней, акушерства и гинекологии, психиатрии, наркологии и неврологии Кабардино-Балкарского государственного университета, на кафедре психиатрии, психотерапии и медицинской психологии с курсом неврологии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии; на кафедре клинический психологии Ставропольского государственного университета.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, отражающих её основное содержание, в том числе 7 журнальных статей в периодических изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ для публикации результатов докторских диссертаций: «Российский педиатрический журнал» (2007), «Вопросы практической педиатрии» (2008), «Сибирский вестник психиатрии и наркологии» (2008), «Вопросы детской диетологии» (2008), «Вопросы современной педиатрии» (2008). Изданы два учебно-методических пособия. Результаты диссертационного исследования доложены на: 15-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005), 11 -м съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), Международном конгрессе студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива 2007» (Нальчик, 2007), VIII Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке. Концепции болезней цивилизации» (Москва, 2007), 2 Международной конференции «Моделирование устойчивого регионального развития» (Нальчик, 2007), 12-м съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008). Диссертация апробирована на межкафедральной конференции кафедр детских болезней, акушерства и гинекологии, психиатрии, наркологии и неврологии Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова и на заседании кафедры психиатрии, психотерапии и медицинской психологии факультета последипломного образования и Клиники пограничных состояний Ставропольской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, списка литературы (отечественной и иностранной) и приложения. Диссертация изложена на 348 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц, 65 рисунков, 4 клинических примера и 9 математических формул линейной дискриминантной функции. Список литературы содержит 265 источников, из которых 150 наименований на русском языке и 115 - на иностранных.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербе-кова «Патология женщин и здоровье детей: влияние национальных особенностей и факторов внешней среды на формирование преморбидных состояний, прогнозирование и ранняя профилактика болезней матери и ребенка (аллергических заболеваний)». Номер государственной регистрации - 01.91.0044704.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа основана на эмпирическом обследовании 761 человека, которая проводилось в период с 2001 по 2008 гг. на базе Республиканской детской клинической больницы, в Республиканском эндокринологическом центре, а также в Республиканском аллергологическом центре в г. Нальчика Кабардино-Балкарской Республики и в Государственном учреждении Клиника пограничных состояний Ставропольской государственной медицинской академии. В дальнейшем из патогенетического и математического анализа были исключены результаты обследования 186 человек, диагноз которых не соответствовал клиническим критериям психосоматических (соматоформных) расстройств по данным МКБ-10 рубрика F-45. Для соблюдения принципа однородности дополнительными критериями отбора лиц основной и контрольной группы был детский и подростковый возраст, отсутствие тяжелой коморбидной соматической и психической патологии.

С целью соблюдения методологических принципов научного исследования первого уровня у больных и условно здоровых 575 детей и подростков определялись конституциональные основы личности, что давало основание для утверждения индивидуального подхода к выполняемой работе с последующим комплексным анализом результатов обследования детей и подростков. Индивидуально-типологические характеристики определялись с помощью проведения пси-

хологической дифференциальной диагностики, согласно которой все обследованные были разделены на представителей личностных психотипов с шизоидной структурой, истероидной, эпилептоидной и циклоидной структурами. Определение структуры личностного психотипа позволяло утверждать о наличии или отсутствии психотипологической пре-диспозиции. Второй методологический уровень подразумевал определение места расположения пациенток и условно здоровых лиц в одном из диапазонов конституционально-континуального пространства личности: психологической нормы-акцентуации, пограничной аномальной личности (ПАЛ), психопатии. Расположение в диапазонах конституционального континуума указывало на неустойчивость механизмов компенсации и адаптации, подтверждало типологическую недостаточность тех или иных органов и/или систем (нейроэндокринной, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, дыхательной).

Патогенетический анализ результатов основывался на результатах 425 обследованных, из них - 159 мальчиков и 266 девочек в возрасте от 8 до 16 лет, которые вместе с членами семей переносили острые и хронические социально-информационные стрессовые воздействия. Следует отметить, что стрессоры обладали как значимым смысловым содержанием, нарушающим основные направленности личности по определению В.Н. Мясищева и Б.Д. Карвасарского, так и несли в себе банальное смысловое содержание, которое, тем не менее, в условиях противоречивой информации (микросоциальной, политической, экономической, религиозной, культурологической) вызывали кратковременные, фрагментарные, но частые состояния психологической фрустрации у детей и подростков. Основанием для выделения групп послужило формирование у больных функциональных клинических нарушений в пищеварительной, сердечно-сосудистой, дыхательной, а также эндокринной системах, сочетающихся с пограничными психическими расстройствами (ППР) в условиях социального стрессирования. Первая группа больных состояла из 112 человек - с психосоматическими расстройствами, локализующимися в пищеварительной системе (хронический гастродуоденит, дискинезии желчевы-водящих путей). В связи с проведенной психологической дифференциальной диагностикой первая группа больных была разделена на 4 подгруппы в зависимости от структуры личностного психотипа: 1А - 19 (16,96 %) пациентов с шизоидной структурой психотипа, 1В -35 (31,25 %) - с истероидной, 1Д - 32 (28,57 %) - с циклоидной, 1С -26 (23,21 %) больных с эпилептоидной структурой психотипа. Вторая

группа - с психосоматическими расстройствами, локализующимися в сердечно-сосудистой системе - 113 человек (вегето-сосудистая перманентная, пароксизмальная дистония) представлена подгруппами: 2А - 17 (15,04 %) больных с шизоидной структурой психотипа, 2В — 39 (34,52 %)- с циклоидной, 2Д - 42 (37,17 %) с истероидной, 2С -

15 пациентов (13,27 %) с эпилептоидной структурой психотипа. Третья группа - 98 обследованных с психосоматическими расстройствами, локализующимися в дыхательной системе (бронхиальная астма), состояла из 4 подгрупп: ЗА - И (11,23 %) пациентов с шизоидным психотипом, ЗВ - 40 (40,82 %) пациентов с истероидным психотипом, ЗД - 35 (35,71 %) с циклоидным, ЗС - 12 (12,24 %) пациентов с эпи-. лептоидной структурой психотипа. Четвертая группа - пациенты, страдающие психосоматическими нарушениями с локализацией в эндокринной системе (гипотиреоз), составившие 102 человека из 4 подгрупп: 4А - 15 (14,71 %) пациентов с шизоидной структурой психотипа, 4В - 32 (31,37 %) с истероидным психотипом, 4Д - 36 (35,29 %) с циклоидным психотипом, 4С - 19 (18,63 %) пациентов с эпилептоидной структурой психотипа. Контрольная пятая группа состояла из 150 условно-здоровых лиц, проживающих в том же регионе в условиях социального стрессирования, но у которых не отмечалось формирования психосоматических расстройств в ответ на стрессоры.

Таким образом, среди всех обследованных первой группы было выявлено с шизоидной структурой психотипа - 62 пациента, с истероидной - 116, с циклоидной - 145, с эпилептоидной - 72 пациента, что указывает на преобладание среди детей и подростков с психосоматической патологией лиц с циклоидной и истероидной структурой личности. В тоже время среди пациентов пятой группы распределение по психотипам отличалось равномерностью: с шизоидным психотипом 32 (21,33 %), с циклоидным - 36 (24 %), с истероидным - 38 (25,33 %), с эпилептоидным - 44 (29,34 %) с некоторым увеличением лиц с эпилептоидной структурой личности.

В возрастном отношении преобладала группа детей от 8 до 10 лет - они составили 36 %, затем - от 10 до 12 лет - 34,8 %, с ¡2 до

16 лет - 29,4 % обследуемых.

Начало заболевания относилось к раннему детскому возрасту (до 3 лет) у 139 (32,7 %) пациентов, от 3 до 5 - у 172 (40,5 %), старше 5 лет - у 114 (26,8 %). Больные наблюдались во время их лечения в Республиканской детской клинической больнице - 215 человек, в Рес-

публиканском эндокринологическом центре - 102 больных, остальные наблюдались в Республиканском аллергологическом центре и ГУ Клиника пограничных состояний СтГМА.

Методы исследования. В работе были использованы следующие методы исследования: клинико-инструментальные, клинико-психологические, и клинико-статистические. Клинико-инструмен-тальное обследование включало применение: кардиоинтервалографии (КИГ) - 425 больных, ультразвукового исследования (УЗИ) - 398, фиброэзофагодуоденоскопии (ФЭГДС) - 271, компьютерной томографии (КТ) - 10, электрокардиографии (ЭКГ) - 123, эхокардиографии (ЭХО-КГ) - 108 больных с целью подтверждения или опровержения органических или функциональных изменений внутренних органов. Объективная оценка функциональных нарушений внешнего дыхания проводилась с использованием автоматизированного спирографа «Спиросифт-3000» (Fucuda, Япония), утром натощак, в положении сидя. При бронхиальной астме одним из важных показателей состояния больного является максимальная (пиковая) скорость форсированного выдоха (ПСВ), или пикфлоу, её суточные колебания. Индивидуальный мониторинг пикового потока выдыхаемого воздуха осуществляется с помощью портативных приборов - пикфлоуметров. Пиковую скорость выдоха измеряли 2 раза в день - утром после пробуждения и вечером перед сном до приема лекарственных препаратов. Пикфло-уметрия и спирография была проведена всем детям, страдающим бронхиальной астмой. Нормальные показатели пикфлоу зависели от возраста, пола и роста и определялись по таблицам стандартных должных величин (средняя величина ±15 %). В норме суточные колебания ПСВ не превышают 10 %.

Психологические методы исследования включали методы психологической диагностики: наблюдение, беседа, контент-анализ, личностный опросник Айзенка, детский вариант опросника Шмише-ка-Леонгарда, проективные методики — тест Люшера и «Детский рисунок». Математические методы основывались на непараметрической статистике - кластерный и дискриминантный анализ, сравнительный математический анализ с использованием Х-квадрат, исходя из нулевой гипотезы, что никакого отличия между сравниваемыми группами нет. Обосновывается адекватность применения методов непараметрического математического анализа, позволяющего представить результаты в «голографическом пространстве», в отличие от неадекватной линейной статистики, используемой в педиатрии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Непараметрическая математическая многофакторная статистика результатов обследования детей и подростков показала, что они имеют существенные различия по основным клинико-типологическим и конституционально-психотипологическим параметрам. Для сопоставления результаты всех 575 детей и подростков первой и второй групп были подвергнуты кластерному анализу как первому уровню математического анализа исходных клинико-типологических параметров. Результаты подтвердили наличие среди обследованных пяти групп, среди которых на достоверном уровне были выделены 4 группы с психосоматическими расстройствами, локализующимися в сердечнососудистой, дыхательной, психонейроэндокринной и желудочно-кишечной системах и 5-ая группа, состоящая из условно-здоровых лиц, среди которых не обнаруживалось клинико-типологических нарушений (рис. 1). Достаточно убедительно кластер пятой группы заметно отстоит в трёхмерном пространстве от четырёх сравниваемых групп детей и подростков с психосоматической патологией.

Кластерный анализ позволил сфокусировать средние клинико-типологические показатели условно здоровых лиц, переместив их в пространстве на значительное расстояние в отличие от лиц с психосоматической патологией, средние значения которых концентрируются в трёхмерном пространстве на относительно небольшом расстоянии друг от друга, как бы подтверждая достоверность клинических критериев выделения детей и подростков с психосоматическими расстройствами.

Представленные результаты обработки клинико-типологических параметров кластерным анализом убедительно доказывают наличие локальной врожденной конституционально-типологической недостаточности у детей и подростков, что обусловило клинические проявления в одной из рассматриваемых систем.

Под влиянием острых и хронических социально-информационных стрессоров у обследованных развиваются первые и ранние клинические проявления, локализующиеся в конституциональном «месте наименьшего сопротивления». В дальнейшем чаще под влиянием со-четанных этиологических факторов при преобладающем социальном стрессоре у детей и подростков развивается клиническая картина психосоматических расстройств - ремиссии, ^обострения и рецидивы, которые зависят от эмоционально-стрессовых семейных и/или социальных деструктивных факторов.

... 1' ' I

• - I группа с локализацией психосоматических расстройств в

желудочно-кишечном тракте;

■ - 2 группа с локализацией психосоматических расстройств в сердечно-сосудистой системе;

- 3 группа с локализацией психосоматических расстройств в дыхательной системе;

А - 4 группа с локализацией психосоматических расстройств в психонейроэндокринной системе;

♦ - 5 группа без клинико-типологических признаков, условно-

здоровые дети и подростки

Рис. I. Распределение 4-х групп детей и подростков с психосоматическими расстройствами и 5-й группы условно-здоровых лиц в трехмерном пространстве

На рис. 2 отражена визуализированная модель кластерного анализа, отражающая динамику и закономерность формирования психосоматических расстройств, когда вначале мы наблюдаем расширенную кли-нико-типологическую реакцию в ответ на социальные стрессоры, а в дальнейшем регистрируются и объективизируются отчетливые различия в зависимости от локализации вегето-висцеральных, вегето-сосудистых нарушений, в частности, в сердечно-сосудистой, психонейроэндокринной, дыхательной, желудочно-кишечной системах или сочетанных ор-ганно-системных психосоматических расстройств.

Plot of Means for Each Cluster

v2 v4 v6 vS v10 v12 v14

Variables

—кластер 1 - модель, отражающая сердечно-сосудистую локализацию;

-о- кластер 2 - модель, отражающая желудочно-кишечную локализацию;

--о- кластер 3 - модель, отражающая психонейроэндокринную' локализацию;

-о- кластер 4 - модель, отражающая дыхательную локализацию; - кластер 5 - модель, отражающая смешанную локализацию. Параметры: vi - экстра-интроверсия; v2 - нейротизм; 1-ый выбор Люшер; v4 -2-ой выбор Люшер; v5 - гипертимность;

v6 — тревожность; v7 - дистимность; v8 - педантичность; v9 - возбудимость; vi 0 - эмотивность; vi 1 - застреваемость; vl2 - демонстративность; vl3 - циклотимность; V14 - экзальтированность

Рис. 2. Результаты кластерного анализа обработки клинико-типологических параметров детей и подростков с психосоматической патологией

Второй уровень математической диагностики основывался на результатах дискриминатного анализа, которому были подвергнуты клини-ко-типологические показатели детей и подростков с психосоматическими расстройствами, имеющими различную органо-системную локализацию. Полученные результаты на достоверном и доказательном уровне подтверждают конституционально-типологические различия у детей и подростков с различной локализацией психосоматической патологии.

Психолого-дискриминантный анализ обследованных детей и подростков с психосоматической патологией 1 -й группы (локализация в желудочно-кишечной системе) и 4-й группы (локализация в психонейроэндок-ринной системе) позволил построить модель дифференциально-диагностической шкалы в виде линейной дйскриминантной функции:

Y = -0,0170X1 - 0,1444X2 - 0,3148X3 - 0,3010X4 + 0,1062X5 + + 0,1534X6 + 0,0851Х7 - 0,0269X8 - 0,1805X9 - 0,1006Х10 -- 0,2620Х 11 - 0,3190Х12 - 0,043 8X13-0,0155X14,

где X - параметры психологических методик.

После подстановки значений X мы получаем суммарный показатель У. Если значение У больше дискриминатного показателя R, то полученные результаты относятся к обследованным с психосоматической патологией, локализующейся в области желудочно-кишечного тракта. Если значение У будет меньше дискриминатного индекса R, то полученные результаты относятся к обследованным с психосоматической патологией, локализующейся в психонейроэндокринной системе. Настоящую модель дифференциально-диагностической шкалы можно широко использовать в амбулаторной и стационарной практике педиатров. Результаты патопсихолого-дискриминантного анализа показывают нам, что для детей и подростков с психосоматической патологией, имеющей различную локализацию, свойственны достаточно специфические психологические характеристики, то есть вегето-висцерапьная локализация психосоматических расстройств предопределяет в определенной степени психологическую изменчивость, обусловленную нарушенными кортико-висцеральными взаимосвязями с психонейроэндокринной или желудочно-кишечной системами и, естественно, наоборот.

Взаимосочетание маркеров дискриминации сравниваемых групп, имеющих собственный удельный вес, отражает дифференциально-диагностические возможности: 1 выбор Люшера- 13 %, 2 выбор Люше-ра - 12 %, застревающий тип - 27 %, демонстративный тип - 40 %, подчеркивая преобладание различных психотипологических черт у детей и

подростков в зависимости от конституционально-типологической локализации психосоматических расстройств. Возможные ошибки дискриминации не превышают 18 %, что указывает на высокую психологическую точность диагностики. Квадрат Махаланобиса равен 3 условным единицам, что отражает расположение проекций средних значений психологических параметров в трехмерном пространстве.

Приводим иную психолого-дискриминатную модель дифференциально-диагностической шкалы двух сравниваемых групп (2 и 4) детей и подростков с психосоматическими расстройствами, имеющими локализацию в сердечно-сосудистой и психонейроэндокринной системах. Дискриминантная функция выглядит иначе:

У = - 0,0691X1 - 0,1329X2 - 0,3904X3 - 0,1528X4 + 0,0908X5 + + 0,1522X6 + 0,0765X7 + 0,1429X8-0,2147X9 + 0,0122X10 -- 0,1550Х П - 0,0572Х12 + 0,0200X13 + 0,0382Х 14,

где X - параметры психологических методик.

После подстановки значений X мы получаем суммарный показатель У. Если значение У больше дискриминатного показателя Я, то полученные результаты относятся к обследованным с психосоматической патологией, локализующейся в сердечно-сосудистой системе. Если значение У будет меньше дискриминатного индекса Я, то полученные результаты относятся к обследованным с психосоматической патологией, локализующейся в психонейроэндокринной системе. Результаты дискриминации доказывают существенную психотипологическую изменчивость, возникающую у детей и подростков в процессе формирования психосоматических расстройств. Возможные ошибки диагностики не превышают 26 %. Квадрат Махаланобиса равен 1 условной единице, а квадрат Хотеллинга - 20,2 условным единицам, подчеркивая определенную одно направленность психотипологической изменчивости, характерную для психонейроэндокринной и сердечно-сосудистой вегето-висцеральных локализаций психосоматической патологии.

На рис. 3 визуализированы результаты психолого-математического кластерного анализа, позволившего выявить психотипологические структуры личности, наиболее склонные к формированию психосоматических расстройств.

Кластерный анализ позволил выделить 5 кластеров, которые отражают концентрацию результатов средних параметров психологических показателей проецируемых в трёхмерное пространство, в зависимости от принадлежности пациентов к той или иной структуре личностного пси-

хотипа. Визуализация настоящих результатов убедительно демонстрирует нам влияние индивидуально-психотипологических особенностей на формирование психосоматических расстройств у детей и подростков под влиянием социально-информационного стрессирования.

® — циклоидный психотип с психосоматической патологией; — эпилептоидный психотип с психосоматической патологией;

^ — истероидный психотип с психосоматической патологией;

Ж — шизоидный психотип с психосоматической патологией

Рис. 3. Проекции значений дискриминантных функций в трехмерное пространство у детей и подростков, страдающих психосоматическими расстройствами, в зависимости от структуры личностного психотипа.

Пациенты с истероидной или циклоидной структурой личностного психотипа располагаются ближе всего в трёхмерном пространстве, что подтверждает наибольшую конституционально-психотипологическую уязвимость детей и подростков к развитию психосоматических расстройств в условиях социального стрессирования. Можно утверждать, что представители с циклоидной или истероидной структурой психотипа обладают столь выраженной психотипологической предиспозицией, которая детерминирует «место наименьшего сопротивления» личности в условиях деструктивного воздействия социальных факторов.

Результаты динамических экспериментально-психологических исследований детей и подростков, страдающих психосоматической патологией, были подвергнуты психолого-математическому кластерному анализу, который позволил с высокой достоверностью выявить детей и подростков с истероидной структурой личностного Психотипа, предрасположенного к формированию психосоматической патологии.

Для представителей истероидного психотипа характерны максимальная выраженность показателей по следующим шкалам: 5 - гипер-тимность, 12 - демонстративность, 14 - экзальтированность, средняя степень выраженности:6- тревожность, 9 - возбудимость, 10 - эмотив-ность. Минимальная степень выраженности: 1 - экстра-интроверсии, 2 - нейротизма, 7 - дистимность, 8 - педантичность, 11 - застревае-мость, 13 - циклотимность. Таким образом, за счёт выраженных психотипологических черт формируются личностные реакции и состояния декомпенсации и поведенческой дезадаптации, которые в условиях социального стрессирования, вероятнее всего, снижают психологическую толерантность к стрессорам, разрушают индивидуальный барьер психологической и психической адаптации, что, в конечном итоге, способствует дезинтеграции кортико-висцеральных взаимосвязей с последующей локализаций психосоматических расстройств в типологических системах, имеющих конституциональную недостаточность (сердечно-сосудистую, психонейро-эндокринную или иные).

В результате проведённого психолого-математического кластерного анализа с применением 1>теста были выявлены достоверные различия в диапазоне от р<0,000008 до р<0,002 между совокупностью испытуемых с истероидной структурой психотипа и психосоматическими проявлениями, локализующимися в сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной системах. Пациенты с истероидным психотипом, но с вегето-висцеральной психосоматической локализацией в желудочно-кишечной системе отличались дискриминацией по аналогичным психологическим параметрам, однако, имеющим различную степень количественной и качественной выраженности: гипертимность (18,7 баллов, р<0,007), педантичность (14,7 баллов, р<0,02) и застре-ваемость (19,4 баллов, р<0,000008). Таким образом, дети и подростки с истероидной структурой психотипа, страдающие психосоматическими расстройствами отличаются особым взаимосочитанием психотипологических маркёров, что представляет не только теоретическую,

но и практическую ценность для врачей педиатров, психиатров и интернистов. Теоретическая ценность заключается в том, что у лиц с ис-тероидным психотипом в процессе рецидивов психосоматического страдания, наблюдается амальгамирование отдельных черт, свойственных эпилептоидам (застреваемость) и шизоидам (педантичность), и циклоидам (гипертимность) на истероидную структуру личности при преимущественной локализации в сердечно-сосудистой системе. Этот факт доказывается количественными показателями баллов психотипологических маркёров, участвующих в дискриминации. Вероятнее всего, результат подобного амальгамирования личностных характерологических особенностей психологически защищает пациентов с истероидной структурой психотипа, временно стабилизируя конституциональные механизмы личностной компенсации и поведенческой адаптации. Однако' в последующем наблюдается срыв механизмов конституциональной защиты, что достоверно подтверждается при наличии коморбидности не только психотипологической, но и конституционально-типологической недостаточности конкретных органов и систем. Психолого-математический анализ с применением 1-теста выявил достоверные различия р<0,04 между совокупностью испытуемых с истероидной структурой психотипа и с психосоматическими расстройствами, локализующимися в психонейроэндокринной и желудочно-кишечной системах.

Пациенты с психонейроэндокринной недостаточностью отличались аномальной личностной и поведенческой изменчивостью, что отражает редукцию энергетического потенциала, блёклости эмоционально-аффективного реагирования и сужению круга мотивации при локализации в психонейроэндокринной системе. У испытуемых с локализацией в желудочно-кишечной системе наблюдается аномальная изменчивость в виде эмоционально-аффективной возбудимости с часто не адекватным сужением круга мотиваций или их беспорядочным перебором. Полученные результаты отражают вполне определённую слабость конституциональных механизмов защиты у лиц с истероидной структурой личности, при сравниваемых психосоматических локализациях.

Психолого-математическкий анализ с применением ^теста были выявлены достоверные различия в диапазоне от р<0,03 до р<0,009 между совокупностью испытуемых с истероидной структурой психотипа и с психосоматическими проявлениями, локализующимися в

сердечно-сосудистой и психонейроэндокринной системах, т.е. в тех системах, где имеется конституционально-типологическая недостаточность. Пациенты с истероидной предиспозицией демонстрируют снижение эмоционально-аффективных реакций, ограничение мотиваций, нарастание безынициативности, пассивности при конституционально-типологической психонейроэндокринной недостаточности.

Результаты экспериментально-психологических исследований доказали, что для детей и подростков с истероидной структурой психотипа, большая, но примерно одинаковая аномальная конституциональная изменчивость регистрируется при психосоматической локализации в сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной системах. При психосоматической локализации в психонейроэндокринной системе, регистрируется меньшая аномальная конституциональная изменчивость за счёт актуализации личностных механизмов компенсации, что даёт им возможность временно лучше приспосабливаться к условиям среды жизнедеятельности с тенденцией к манипулированию поведением окружающими, по сравнению с предыдущими группами. Психолого-математический анализ не обнаружил различий между совокупностью испытуемых с истероидной структурой психотипа и с психосоматическими проявлениями, локализующимися в дыхательной и желудочно-кишечной системах, что, вероятнее всего, указывает на их равноценную конституциональную значимость степени влияния на широту нормы - реакции.

Анализ результатов экспериментально-психологических исследований пациентов с циклоидной структурой личности, страдающих психосоматической патологией, с помощью кластерного анализа подтвердил эмоционально-волевую изменчивость, приводящую к результатам как у детей и подростков с истероидной структурой личности. Подтверждением кроме математических критериев служит тот факт, что среди всей совокупности пациентов, страдающих психосоматической патологий, преобладают лица с истероидной и циклоидной структурой психотипа, указывая на большую уязвимость психотипологических черт в условиях социально-информационного стрессирования.

Анализ результатов динамического многолетнего экспериментально-психологических исследований пациентов, страдающих психосоматической патологией, с помощью психолого-математического кластерного анализа, позволил с высокой достоверностью выявить

лиц с шизоидной структурой личностного психотипа. Для шизоидного психотипа в меньшей мере, чем для представителей остальных психотипов свойственно формирование психосоматической патологии. Максимально выраженные психологические показатели определены по следующим шкалам: 5 - гипертимность, 6- тревожность, 7 - дис-тимность, 9 - возбудимость, 10 - эмотивность. Средние показатели: 11 - застреваелюсть, 12 - демонстративность, 13 - циклотимность. Минимальные: 1 - экстра-интроверсия, 2 - нейротизм, 8 - педантичность, 14 - экзальтированность. В условиях социального стрессирова-ния, лица с шизоидной структурой психотипа отличаются наличием компенсаторных гипертимных, циклотимных черт и застреваемости, что препятствует формированию психосоматических состояний, ограничиваясь лишь реакциями на стресс. Подобный тип реагирования снижает риск психосоматических расстройств, подчёркивая устойчивую личностную толерантность к экзогенным стрессорам, устойчивость индивидуального барьера психической и психологической адаптации, что, в целом, препятствует трансформации психотипологической компенсации в декомпенсацию, поведенческой адаптации в дезадаптацию. Психолого-математический анализ выявил достоверные различия в диапазоне от р<0,01 до р<0,008 между совокупностью пациентов с шизоидной структурой психотипа и с психосоматическими проявлениями с локализацией в психонейроэндокринной и желудочно-кишечной системах. Пациенты с психосоматической локализацией в желудочно-кишечной системе отличались большей аномальной личностной и поведенческой изменчивостью, но не психосоматической. Таким образом, психотипологическая изменчивость, коморбидная конституционально-типологической психонейроэндокринной недостаточности, способствует формированию неблагоприятного течения психосоматической патологии по сравнению с желудочно-кишечной типологической недостаточностью.

Анализ результатов экспериментально-психологических исследований пациентов с эпилептоидной структурой личности, страдающих психосоматической патологией, с помощью кластерного анализа, подтвердил аналогичные результаты детям и подросткам с шизоидной структурой личности.

Психолого-математический анализ выявил пациентов, не относящиеся к базовым личностным психотипам, но имеющих смешанную конституционально-психотипологическую структуру личности (цик-лоидно-эпилептоидную и шизо-эпилептоидную, истеро-эпилептоид-

ную и истеро-циклоидную). Дифференциально-диагностический анализ результатов подтвердил достоверные различия в диапазоне от р<0,004 до р<0,01 между совокупностью испытуемых с психосоматическими проявлениями, детерминированными конституционально-типологической недостаточностью психонейроэндокринной и желудочно-кишечной системами. При локализации в психонейроэндокринной системе маркерами дискриминации оказались следующие: 11-демонстративность (15,3 балла, р<0,02), 12-застреваемость (19 баллов, р<0,004), кроме этого, дискриминационная линия включала результаты проективного теста Люшера, когда пациенты рассматриваемой подгруппы достоверно часто предпочитали зелёную цветовую гамму, что свидетельствует о нивилировке гневливости и преобладании любознательности в сфере человеческих взаимоотношений. Последнее можно расценивать как психотипологическую компенсаторную защитную реакцию. При локализации в желудочно-кишечной системе дискриминация отличалась аналогичными психологическим параметрам, но с меньшей количественной и качественной степенью выраженности, в частности, 11-го параметра - демонстративности (12 баллов, р<0,02) и 12-го параметра - застреваемости (13,1 баллов, р<0,004). Полученный результат, свидетельствует о более благоприятном прогнозе течения психосоматических проявлений при наличии у детей и подростков смешанной структуры личностного психотипа. Анализ результатов с локализацией психосоматики в других сравниваемых подгруппах пациентов со смешанной структурой психотипа не привел к достоверной дифференциации, подтверждая общий стереотипный вариант психосоматического реагирования:

У= -0,1021X1 - 0,3441X2-0,1963X3 - 0,5 888X4 - 0,2591X5 +

+ 0,8642X6 - 0,1482X7 + 0,8374X8 + 0,3069X9 - 0,2353X10 -- 0,5045X11 + 0,0640X12 - 0,1050X13 - 0,0527X14,

где X - психологические параметры методик.

Если суммарное значение У - будет больше дискриминатного индекса Я, то результаты мы отнесем к пациентам со смешанным цикло-эпилептоидным психотипом и вегето-висцеральной локализацией в сердечно-сосудистой системе, если У будет меньше Я, то результаты соответствуют пациентам со смешанным цикло-эпилептоидным психотипом и вегето-висцеральной локализацией в психонейроэндокринной системе, что доказывает различную конституционально-типологическую основу, а в дальнейшем психосоматические про-

явления у конкретного психотипа. Взаимосочетание маркеров дискриминации представлено 2-м выбором Люшера - 31 %, тревожностью - 15 %, возбудимостью - 10 %, педантичностью - 28 %, застре-ваемостью - 26 % и Т2Хотеллинга равного 17 усл.ед. подтверждают конституциональную недостаточность смешанного психотипа.

Проведённый психолого-математический анализ с применением Места выявил достоверные различия в диапазоне от р<0,00001 до р<0,02 между совокупностью пациентов с шизоидной структурой психотипа и с психосоматическими проявлениями, локализующимися в дыхательной и психонейроэндокринной системах. Было доказано, что психосоматическая патология с локализацией в дыхательной системе оказывает более неблагоприятное воздействие на конституциональные основы личности у лиц с шизоидной структурой психотипа. Аналогичная картина была подтверждена при сравнительном математическом анализе лиц с истероид-ным психотипом, у которых психосоматическая локализация наблюдалась в сердечно-сосудистой и дыхательной системах.

Клинико-психологический статус детей и подростков 1-й группы, страдающих психосоматическими расстройствами желудочно-кишечного тракта. При сборе анамнеза учитывалось наличие у ребенка психосоциальных факторов риска возникновения психосоматических расстройств. На основании полученных данных был вычислен средний показатель отягощенности факторами риска возникновения психосоматического заболевания, (общее число факторов/абсолютное количество обследованных) (табл. 1).

Таблица 1

Частота психосоциальных факторов риска возникновения психосоматических расстройств с локализации в желудочно-кишечной системе

Психосоциальный стрессовый фактор Число случаев Количество больных

Нарушения системы «мать-дитя» 101 53,4 %

Плохие бытовые условия 16 8,5 %

Неполная семья 26 13,8%

Конфликт в семье 34 18,0%

Психоэмоциональные переживания 107 56,6 %

Средний показатель отягощенности факторами риска 1,5

Средний показатель отягощенности факторами риска в данной группе ниже, чем аналогичный показатель, полученный Ю.Ф. Антроповым (1999) при обследовании детей и подростков с психосоматическими расстройствами, однако, является достаточно высоким. Среди обследованных было выявлено наличие депрессивного состояния по проективной методике в 78 % случаев, признаки агрессии - у 83 % детей, личностная тревожность - в 95 % случаев, астения - в 57 % детей и подростков. Результаты, полученные при обследовании контрольной, 5ой группы, свидетельствовали о статистически достоверной (р<0,05) более низкой, чем в сравниваемых группах распространенности психологической изменчивости. Сравнительный анализ клинико-психологического состояния детей и подростков, 1 и 5 групп представлен на рис. 4, подтверждая достоверность отличий от контрольной группы.

0- депрессия агрессия нейротизм астения

■ основная группа 78 33 95 57

□ здоровые дети 58 88 77 53

Рис. 4. Сравнительный анализ клинико-психологического состояния у детей и подростков 1 -й и 5-й групп

В табл. 2 представлены результаты кластерного психолого-математического анализа, которые свидетельствуют о психотипологической изменчивости у детей и подростков, страдающих психосоматической патологией в виде расстройств желудочно-кишечного тракта (хронический гастродуоденит, дискинезия желчевыводящих путей). Таким образом, конституционально-типологическая предиспозиция была обнаружена у 43,4 % детей и подростков 1-й группы, а психоти-

пологическая предиспозиция была выявлена у 56,6 % обследованных с психосоматической патологией, локализующейся в желудочно-кишечной системе, что имело достоверные отличия по сравнению с контрольной группой.

Таблица 2

Психологические показатели при психосоматических расстройствах с локализацией в желудочно-кишечной системе (первая группа)

Descriptive Statistics (p3merg.sta) K=2 [b=2,obsz]

Variable Valid N Mean Minimum Maximum Std.Dev.

v1 ' 13 12,07692 6,00000 18,00000 3,377907 ;

v2 13 11,07692 • 6,00000 18,00000 3,067614

v3 13 3,38462 0,00000 7,00000 2,328750 ;

v4 13 2,30769 0,00000 7,00000 2,626297 !

v5 13 : 15,00000 9,00000 21,00000 3,240370 ;

v6 13 14,46154 10,00000 18,00000 2,470337 ■

v7 13 11,53846 6,00000 18,00000 2,961289

v8 13 13,84615 8,00000 22,00000 3,508232

v9 13 16,61538 9,00000 24,00000 5,140338 I

v10 13 -15,69231 12,00000 18,00000 2,496151 '

v11 13 15,46154 4,00000 27,00000 6,226494 í

v12 13 14,30769 6,00000 21,00000 4,607686 \

v13 13 12,00000 6,00000 18,00000 3,464102 '

V14 13 19 9930Я fionnno 1ft 00000 4 13P4Z3 ;

Параметры: vi - экстра-интроверсия; v2 - нейротизм; v3 -1-й выбор Люшер; v4 - 2-й выбор Люшер; v5 - гипертимность; v6 -тревожность; v7 - дистимность; v8 - педантичность; v9 - возбудимость;. vlO - эмотивность; vi 1 - застреваемость; vi2 - демонстративность; vl3 — циютотимность; vl4 - экзальтированность.

Пример. Линейная дискриминатная функция позволяет построить модель дифференциально-диагностической шкалы пациентов с циклоидной структурой психотипа и психосоматической локализацией вегето-висцеральных расстройств в желудочно-кишечной и сердечно-сосудистой системах:

Y = 0,0205X1 + 0,0322X2 + 0,1528X3 + 0,0200X4 + 0,0669X5 -- 0,1345X6 - 0,0269X7 - 0,1419X8 + 0,0883X9 - 0,0652X10 -- 0,0498X11 - 0,0694X12 + 0,0587X13 + 0,0523X14, где X — психологические параметры методик.

Если суммарное значение У - будет больше дискриминатного индекса II, то результаты мы отнесем к пациентам с циклоидным психотипом и вегето-висцеральной локализацией в желудочно-кишечной системе, если У будет меньше Я, то результаты соответствуют пациентам с циклоидным психотипом и вегето-висцеральной локализацией в сердечно-сосудистой системе, что доказывает различную конституционально-типологическую основу, а в дальнейшем психосоматические проявления у конкретного психотипа. Взаимосочетание маркеров дискриминации в виде психотипологической тревожности -17%, педантичности - 31 %, эмотивности - 14 % и демонстративности - 18 % и Т2 Хотеллинга равный 7,3 усл.ед. подтверждают настоящее утверждение.

Особенности клинического состояния у детей и подростков 2-й группы, страдающих психосоматическими расстройствами с локализацией в сердечно-сосудистой системе. Распределение по возрастным группам: 2а группа - 8-10 лет - 64 больных (56,6 %), 26 группа -от 10 до 12 лет - 34 ребенка (30 %), Зв группа - от 13 до 16 лет -15 пациентов (13,4 %). Из них 72 человека составляли девочки, 41 -мальчики. Начало заболевания относилось к раннему детскому возрасту у 47,3 %, от 3 до 5 лет - у 27,6 %, старше 5 лет - у 25,2 % человек. Анализ анамнестических данных выявил патологическое течение беременности у матерей 65,3 % больных. У 57,3 % детей на первом году жизни определялись признаки перинатальной энцефалопатии постгипоксического и травматического генеза. Клиника вегето-сосудистых нарушений сердечно-сосудистой системы в 63,5 % представлена кардиопатическим вариантом. Васкулярный тип вегето-сосудистой дистонии встречается реже в 36,5 % случаев. В большей части случаев кардиалгии имели достоверную связь с психогенной ситуацией, травмирующей психику ребёнка.

Линейная дискриминантная функция отражает модель диффе-ренциапьно-диагностической психолого-математической шкалы пациентов с циклоидной структурой психотипа и различной локализацией психосоматических расстройств (сердечно-сосудистая и психонейро-эндокринная системы):

У = -0,3163X1 - 0,2660X2 - 0,0856X3 - 0,0047X4 - 0,1098X5 + + 0,1826X6 - 0,0223X7 + 0,2142X8 + 0,3186X9 - 0,1145X10 + +0,0912X11 - 0,1341X12 - 0,2771X13 - 0,0307X14,

где X - психологические параметры методик.

Если суммарное значение У - будет больше дискриминатного индекса II, то результаты мы отнесем к пациентам с циклоидным психотипом и вегето-висцеральной локализацией в сердечно-сосудистой системе, если У будет меньше Я, то результаты соответствуют пациентам с циклоидным психотипом и вегето-висцеральной локализацией в психонейроэндокринной системе, что также доказывает различную конституционально-типологическую основу, а в дальнейшем психосоматические проявления у конкретного психотипа. Взаимосочетание маркеров дискриминации в виде параметров экстра-интраверсии - 27 %, нейро-тизма - 25 %, психотипологической тревожности - 24 %, возбудимости - 12 %, Т2 Хотеллинга равен 6 усл.ед., а возможное количество ошибок не превышает 28 %. Психологические показатели при психосоматических расстройствах с локализацией в сердечно-сосудистой системе второй группы после обработки кластерным и дискриминант-ным анализом на достоверном уровне подтвердили наличие конституционально-психотипологической предиспозиции на примере пациентов с циклоидной структурой психотипа, которая сочеталась с клини-ко-типологическими характеристиками изменчивости сердечнососудистой системы и иной сравнительной.

Дети и подростки 3-й группы, страдающие психосоматическими расстройствами с локализацией в дыхательной системе (бронхиальная астма) отличались наличием тяжелой формой течения - у 23 детей (23,5 %), среднетяжелая у 50 детей (51 %), легкой формой - у 25 детей (25,5 %). Из них 63 девочек и 35 мальчиков. В возрасте от 8 до 10 лет наблюдалось 21,2 % пациентов, в возрасте 10-12 лет-34,8 %, 12-16лет-44 % обследуемых. Продолжительность заболевания бронхиальной астмой была различной: менее 1 года болели 9,1 % от 1 года до 3 лет-24,3 %, от 3 до 5 лет -37,8 %, более 5 лет - 28,8 %. У большинства заболеваний развивалась в раннем возрасте: до 3 лет бронхиальная астма возникла у 41 % обследуемых, от 3 до 5 лет у 37,8 %, в возрасте старше 5 лет у 21,2 % детей. Тяжелое течение характеризовалось значительным снижением показателя РЕР (менее 60 % от должного значения), суточные колебания составили 30 %; со среднетяжелым течением - при показателе РЕР 60-80 % от должного значения, суточные колебания составили 20-30 % и его нормализация наблюдалась после приема бронходилятатора в сочетании с транквилизатором; с легким течением, когда величина РЕР не изменяется и соответствовала 80 %

от должного, суточные колебания РЕР составили менее 20 %. При тяжелом течении бронхиальной астмы приступный период развивался 2-3 раза в неделю, признаки сочетанной конституционально-типологической недостаточности; при среднетяжелом течении - 3-4 раза в месяц, продолжительностью от 3 до 9 дней; при легком течении болезни приступы возникали 1-3 раза в год, продолжительность при-ступного периода не превышала 3-7 дней. При легком и среднетяжелом течении чаще отмечается психотипологическая недостаточность личности, редко наблюдаются сочетания с конституционально-типологической недостаточностью органов и систем.

Большинство страдающих бронхиальной астмой (70,1 %) родились от женщин с различной патологией беременности и родов: так, токсикозы беременных встречались в 37,5 % случаев, патологические роды - в 26,3 %, асфиксия - в 6,3 % случаев. Конституциональная предрасположенность к сенсибилизации отмечалась у 48,8 % испытуемых. При этом острые респираторные вирусные заболевания провоцировали начало приступов бронхиальной астмы в 35 % случаев. Выявлена достоверная зависимость среди обследованных между психологической травмой, социально-информационным стрессом и началом первого приступа и дальнейших рецидивов болезни в 51,2 % случаев. Необходимо подчеркнуть о частом сочетании нескольких внешних факторов в развитии рецидивов болезни при превалирующем значении, удельном весе социально-информационных стрессоров. Психологические показатели при психосоматических расстройствах с локализацией в дыхательной системе (третья группа) были подвергнуты обработке кластерного и дискриминантного анализа, что позволило получить достоверные результаты, опровергающие или подтверждающие наличие конституционально-типологической и/или психотипологической предиспозиции.

Особенности клинического состояния у детей и подростков 4-й группы, страдающих психосоматическими расстройствами с локализацией в психонейроэндокринной системе, когда наблюдаются функциональные нарушения эндокринных органов по вертикали от головного мозга до половых желез. Распределение больных по возрастным группам: от 8 до 10 лет - 54 (53 %), от 10 до 12 лет - 38 пациентов (37,2 %), от 13-16 лет- 10 больных (9,8 %). Из них девочек было 73, мальчиков - 29. Заболевание возникло на первом году жизни - у 18 больных, от

3 до 5 лет - у 41, старше 5 лет - у всех остальных пациентов. Анамнестические данные о беременности и родах позволили установить патологию беременности у 46,4 % и родов - у 53 % матерей, у 60,3 % больных наблюдалось нарушение вскармливания. Искусственное вскармливание регистрировалось у 45,4 %, явление невропатии на первом году жизни наблюдалось у 40,7 % обследованных детей. В результате исследования вегетативной нервной системы с помощью кардиоинтервалографии (КИГ) в 58,9 % установлено преобладание тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, что свидетельствует об изменении эмоционального фона, которое связано с нарушениями функции эндокринной системы.

Во всех семьях наблюдались психотравмирующие ситуации, связанные с острыми и хроническими социальными стрессорами, на которые, в первую очередь, особенно остро реагировали родители, часто перенося личностные травмирующие переживания на детей, в виде неоправданных требований, жёсткой дисциплины, гипер- или гипопротекции. Психологические показатели при психосоматических расстройствах с локализацией в психонейроэндокринной системе (четвёртая группа) были подвергнуты обработке кластерным и дис-криминантным анализом с использованием критерия Х-квадрат, г-тест, квадрат Махаланобиса и Хотгелинга .

Клинико-психологический статус детей и подростков, страдающих психосоматическими расстройствами, локализующимися, в сердечно-сосудистой системе (вегето-сосудистая дистония), подтвердил наличие кардиопатического и сосудистого варианта сердечнососудистых расстройств у детей и подростков. Так у пациентов (подгруппа За) с проявлениями кардиопатического типа вегетососудистая дистония и психосоматические реакции отмечались в 71,4 % случаях, состояния — в 28,6 %. У пациентов с сосудистым вариантом (подгруппа 36) отмечался васкулярный тип вегетососудистой дистонии, у всех больных - психосоматические реакции. Средний возраст больных в подгруппе За средний возраст начала заболевания несколько выше, а длительность заболевания в 2 раза меньше, чем в подгруппе 36. Рези-дуальная органически неполноценная почва встречалась у 85,7 % больных подгруппы За и у 66,7 % подгруппы 36. Конституцииональ-но-психотипологические черты обнаружены у 100 % больных подгруппы За и у 66,7 % подгруппы 36. В подгруппе За проявления асте-

нической субдепрессии выявлялись у 26,6 % больных, тревожной - у 73,4 %, а в подгруппе 36 - тревожные проявления отмечались у 66,7 %, астено-тревожные - у 33,3 %. В подгруппе За у больных субдепрессивные реакции отмечались в 85,7 % случаев, а состояния - в 34,3 %, а в подгруппе 36 субдепрессивные состояния регистрировались в 100 % случаев. В подгруппе За в 71,4 % случаев депрессия имела психогенное (реактивное) происхождение, в 28,6 % - смешанное психогенно-соматогенное, тогда как в подгруппе 36 - психогенное происхождение отмечалось в 100 % случаев.

В процессе клинико-типологического и психолого-математического анализа была выявлена группа пациентов со смешанной ор-ганно-системной локализацией психосоматических расстройств. Математическая достоверность выделения смешанной группы пациентов, страдающих психосоматическими расстройствами со смешанной ор-ганно-системной локализацией указывает на высокую вероятность наличия конституционально-типологической предиспозиции, одновременно в нескольких органах и системах, что само по себе может провоцировать формирование психотипологической предиспозиции у детей и подростков. С другой стороны, сочетанная конституционально-типологическая предиспозиция может быть коморбидна изначальной личностной предиспозиции, от чего, вероятнее всего, и зависит благоприятное или неблагоприятное течение в выявленной группе,

В заключении обобщаются результаты клинических, конституциональных, экспериментальных и эмпирических исследований, на уровне доказательной медицины и психологии с антропоцентрических позиций подтверждаются основные положения выдвинутых гипотез диссертационной работы, исходя из концепции психобиосоциальной модели человека.

ВЫВОДЫ

1. В современных условиях среды жизнедеятельности неблагоприятные социально-стрессовые факторы взаимодействуют с конституционально-типологической и психотипологической предиспози-циями личности, провоцируя разной степени клинической тяжести психосоматические расстройства. В этих условиях антропоцентрический подход в медицине позволяет реализовать основную задачу пре-

вентивной педиатрии и психиатрии - выделить в общей популяции лиц с вероятностным риском раннего формирования психосоматической патологии, разработать принципы конституционально адекватной и своевременной первичной и вторичной профилактики.

2. Конституционально-типологическая предиспозиция органов и систем у детей и подростков отражает «место наименьшего сопротивления» организма, которое в условиях дополнительных функциональных нагрузок, в частности, социально-стрессового информационного характера, проявляет на субклиническом и/или клиническом уровне недостаточность конкретных органов и/или систем организма. Конституционально-типологическая недостаточность представляет собой высокодостоверный диагностический признак взаимосвязи с психотипологической структурой личности, что определяет спектр и направленность формирования, конституционально обусловленной психосоматической патологии.

3. Содержательной частью антропоцентрической модели дифференциальной диагностики неблагоприятного или благоприятного течения психосоматической патологии является сравнительный психолого-математический кластерный и/или дискриминантный анализ, включающий математические модели дифференциальной диагностики, взаимосочетания психологических и психотипологических маркёров дифференциации вариантов психосоматической патологии, математические критерии, которые позволяют визуализировать результаты исследований в трехмерном пространстве, на уровне доказательной медицины, подтверждая или опровергая выводы настоящего исследования.

4. Интегративная оценка результатов психолого-математического анализа в сопоставлении с выраженностью и частотой конституционально-типологической недостаточности, детерминирующей локализацию психосоматических расстройств в желудочно-кишечной, сердечно-сосудистой, психонейроэндокрйнной и дыхательной системах, позволили обнаружить неблагоприятную прогностическую прямо пропорциональную зависимость между прогредиентностью психосоматической патологии и выраженностью конституционально-психотипологических черт в виде аномальной личностной и поведенческой изменчивости.

5. Установлена корреляция высокого риска развития психосоматической патологии с циклоидной и истероидной структурами конституциональных личностных психотипов. Отсутствие аналогичной

корреляции характерно для представителей с шизоидной структурой личностного психотипа. Предикторами неблагоприятного течения психосоматической патологии в первую очередь является истероид-ная, а затем циклоидная структуры личности у детей и подростков, отличающиеся выраженностью психопатологических симптомоком-плексов - астенического, тревожного, невротической депрессии, истерического реагирования.

6. Психолого-математический кластерный и дискриминантный анализ клинико-типологических и конституционально-психотипологических параметров детей и подростков выделил подгруппы со смешанной конституционально-психотипологической структурой личности и с конституционально-типологической недостаточностью психонейроэн-докринной и желудочно-кишечной системами, устойчивой психотипологической компенсаторной защитной реакцией, обеспечивающей более благоприятное течение психосоматических расстройств.

7. Анализ результатов исследований с локализацией психосоматических проявлений в других сравниваемых подгруппах пациентов со смешанной структурой психотипа не привел к достоверной дифференциации, подтверждая конституционально-типологический стереотипный вариант психосоматического реагирования в условиях социального стрессирования при наличии преимущественно конституциональных истероидных и циклоидных черт.

8. Полученные многофакторные результаты исследований психологических особенностей у детей с психосоматическими расстройствами могут рассматриваться в аспекте формирования так называемого «порочного круга», когда болезнь оказывает патологическое влияние на особенности личности, а сформированные личностные характеристики, в свою очередь, усугубляют течение заболевания. Психотерапевтическое и фармакологическое воздействие на отдельные конституционально-психотипологические черты личности позволяет стабилизировать психологические механизмы личностной компенсации и поведенческой адаптации.

9. Результаты математического анализа позволили доказать, что дети и подростки с истероидной структурой личности и наличием психотипологической предиспозиции отличаются наибольшим тропизмом, по сравнению с другими личностными психотипами, к психосоматическим расстройствам в условиях социального стрессирования. При сочетании психотипологической истероидной предиспозиции с

одной из конституционально-типологических недостаточностей по нисходящей - психонейроэндокринной, дыхательной, сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной, формируется неблагоприятное течение психосоматической патологии.

10. Антропоцентрический подход к диагностике и первичной профилактике, предложенный для оценки неблагоприятного течения психосоматической патологии, является теоретическим и методологическим обоснованием реализации национальных программ в области практического здравоохранения, практическим руководством в педиатрии, детской и подростковой психиатрии, для осуществления индивидуализированной первичной и вторичной профилактики психосоматических расстройств с локализацией в различных системах у детей и подростков, имеющих конкретную структуру личностного психотипа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сравнительный конституционально-типологический и психотипологический анализ результатов обследования в дискриминантной и кластерной обработке необходимо использовать для диагностики, дифференциальной диагностики, экспресс-диагностики и объективизации профилактической и терапевтической эффективности различных методов терапии при психосоматических заболеваниях.

2. Взаимосочетания психотипологических маркеров могут оказывать реальную помощь в практике специалистов различного профиля при верификации психотипологической изменчивости, характерные для психосоматических заболеваний у пациентов, относящихся к различным личностным психотипам.

3. Учитывая зависимость между тяжестью клинической картины при данных заболеваниях и вызываемой ими недостаточностью конституционально-типологических механизмов компенсации, адаптации, для достижения оптимального профилактического и терапевтического эффекта следует предпочитать конституционально-ориентированные методы лечения.

4. Диагностические и дифференциально-диагностические психологические шкалы могут быть использованы в практической работе педиатрами, психиатрами и клиническими психологами в амбулатории, полустационаре, стационаре.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

Научные статьи в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

1. Теммоева, Л.А. Многовекторный патопсихологический анна-лиз детей, страдающих психосоматической патологией / Л.А. Теммоева, М.Н. Якушенко, И.В. Боев, A.B. Суворова // Российский педиатрический журнал. - 2007. - № 1. - С. 50-51.

2. Теммоева, Л.А. Клинические и психологические изменения у детей с желудочно-кишечной патологией / Л.А. Теммоева, М.Н. Якушенко, И.В. Боев // Вопросы современной педиатрии. -2007. - Т. 6, №3,-С. 112-113.

3. Теммоева, Л.А. Особенности психосоматических расстройств у детей / Л.А. Теммоева, Х.Х. Шакова // Российский педиатрический журнал. - 2007. - № 6. - С. 27-31.

4. Теммоева, Л.А. Психологические особенности детей с гипотиреозом / Л.А. Теммоева, М.Б. Шорова, М.Н. Якушенко // Вопросы практической педиатрии. - 2008. - Т. 3, № 2. - С. 68-70.

5. Теммоева, Л.А. Автономная регуляция ритма сердца у детей с тиреопатиями / Л.А. Теммоева, М.Б. Шорова, М.Н. Якушенко // Вопросы практической педиатрии. - 2008. - Т. 3, № 3. - С. 76-77.

6. Теммоева, Л.А. Клинические и психологические аспекты психосоматических расстройств у детей с локализацией в гепатобилиарной системе / Л.А. Теммоева, Х.Х. Шакова, Д.Ч. Теммоев // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. - № 2 (49). - С. 78-82.

7. Теммоева, Л.А. Дискинезии желчевыводящих путей в детском возрасте - клинические и психологические аспекты / Л.А. Теммоева, Х.Х. Шакова, М.Н. Якушенко // Вопросы детской диетологии. - 2008. -Т. 6, № 1.-С. 62-65.

Прочие публикации:

8. Теммоева, Л.А. Влияние горного климата на психоэмоциональный статус детей, страдающих бронхиальной астмой. / Л.А. Теммоева // Материалы научно-практической конференции «Вопросы теоретической и клинической медицины». - Нальчик, 2001. - С. 97-98.

9. Теммоева, JI.A. Психосоматические особенности детей с бронхиальной астмой / JI.A. Теммоева // Вестник Кабардино-Балкарского государственного университета. - 2001. - № 6. - С. 57-58.

10. Temmoeva, L.A. Psychosomatic peculiarities of asthmatic children / L.A.Temmoeva // Abstract for International pediatric respiratory and allergy congress. - Berlin, 2001. - V. 2. - P. 396.

11. Теммоева, JI.A. Патопсихологическая дифференциация у детей при бронхиальной астме / JI.A. Теммоева, М.Н. Якушенко // Материалы 12 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2002. - С. 112.

12. Теммоева, JI.A. Психологический анализ больных бронхиальной астмой при горноклиматической терапии / JI.A. Теммоева, М.Н. Якушенко, A.B. Кочергина // Материалы международной конференции «Медико-экологические проблемы». - Киев, 2002. - Т. 2. - С. 98.

13. Теммоева, J1.A. Патопсихологический анализ детей, страдающих бронхиальной астмой / JI.A. Теммоева, А.В.Кочергина // Материалы Всероссийской научной конференции «Перспектива — 2002». - Нальчик, 2002. - T.V. - С. 73-76.

14. Теммоева, Л.А. Психотипологическая структура детей, страдающих бронхиальной астмой. / Л.А. Теммоева // Материалы научно-практической конференции, посвященной 15-летию Республиканской детской клинической больницы. - Нальчик, 2002. - С. 47-55.

15. Теммоева, Л.А. Соматопсихические нарушения и воздействие социально-стрессовых факторов. / Л.А. Теммоева // Материалы Всероссийской научно- практической конференции «Перспектива 2003». - Нальчик, 2003. - Т. VIII. - С. 105-109.

16. Теммоева, Л.А. Исследования соматических и нервно-психических компонентов при бронхиальной астме у детей / Л.А. Теммоева // Материалы Всероссийской конференции «Экология, культура, образование». - Ставрополь, 2003. - № 11. - С. 89-90.

17. Теммоева, Л.А. Динамика патопсихологических показателей у детей, страдающих бронхиальной астмой, в процессе терапии / Л.А. Теммоева // Материалы 13-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - СПб., 2003. - С. 100.

18. Теммоева, Л.А. Психосоматические аспекты и психологическая помощь при психосоматических заболеваниях. / Л.А. Теммоева

// Материалы 14-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2004. - С. 168.

19. Теммоева, Л.А. Соматопсихические механизмы развития бронхиальной астмы у детей с позиции конституциональной медицины / JI.A. Теммоева // Материалы 15 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2005. - С. 83.

20. Теммоева, Л.А. Медико-психологическая диагностика и коррекция нарушений психического развития у детей / Л.А. Теммоева, A.B. Суворова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Перспектива 2006». - Нальчик, 2006. - Т. 3. - С. 72-75.

21. Теммоева, Л.А. Сказко-терапия в лечении психосоматических заболеваний / Л.А. Теммоева // Материалы V межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии». - Нальчик, 2006. - С. 77-78.

22. Теммоева, Л.А. Психосоматические нарушения при сердечно-сосудистых заболеваниях у детей / Л.А. Теммоева, A.B. Суворова // Материалы Российского Национального конгресса кардиологов и конгресса кардиологов стран СНГ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - М., 2006. - Т. 5. -№ 6. - С. 370.

23. Теммоева, Л.А. Психологический анализ больных, страдающих бронхиальной астмой / Л.А. Теммоева, М.Н. Якушенко, A.B. Суворова // Материалы VII международной конференции «Биологическое разнообразие Кавказа». - Нальчик, 2006. - Т. 3. - С. 108-109.

24. Теммоева, Л.А. Диагностика личностно-психологических переживаний у детей, страдающих желудочно-кишечной патологией с помощью проективных рисунков / Л.А. Теммоева, A.B. Суворова // Материалы VII международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке». - М., 2006. - С. 177.

25. Теммоева, Л.А. Психопатологические феномены при гипотериозе у детей / Л.А. Теммоева, A.B. Суворова // Материалы XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». -М„ 2007.-С. 663-664.

26. Теммоева, Л.А. Роль психологических факторов в генезе психосоматических сердечно-сосудистых заболеваний у детей / Л.А. Теммоева // Материалы международного конгресса студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива 2007». - Нальчик, 2007. -Т. 4.-С. 138-140.

27. Теммоева, Л.А. Гипотиреоз у детей с позиции психотерапевта / Л.А.Теммоева // Материалы VIII Международного конгресса молодых ученых и специалистов. - Томск, 2007. - С. 92.

28. Теммоева, Л.А. Состояние автономной регуляции сердечного ритма и личностно-типологические особенности у детей с тиреопатиями / Л.А. Теммоева, М.Б. Шорова // Материалы VIII международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке. Концепции болезней цивилизации». - М., 2007. - С. 620.

29. Теммоева, Л.А. Конституционально-типологические особенности у детей, страдающих сердечно-сосудистой патологией / Л.А. Теммоева // Российский национальный конгресс кардиологов и конгресса кардиологов стран СНГ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -М, 2007.-Т. 6, №5.-С. 298.

30. TeMMoeeá, Л.А. Патогенетические аспекты психосоматических заболеваний и необходимость их коррекции / Л.А. Теммоева, Х.Х. Шакова, И.В. Боев, М.Н. Якушенко // Медицинский вестник Северного Кавказа. - Ставрополь, 2007. - № 1. - С. 13-15.

31. Теммоева, Л.А. Психосоматические заболевания у детей с позиции педиатра и психотерапевта / Л.А. Теммоева, Х.Х. Шакова // Известия КБНЦ РАН. - 2007. - № 1 (17). - С. 92-97.

32. Теммоева, Л.А. Конституционально-типологические особенности личности детей с холецистопатиями / Л.А. Теммоева, Х.Х. Шакова// Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2007. - С. 769.

33. Теммоева, Л.А. Психоэмоциональные особенности детей с холепатиями. / Л.А. Теммоева, Х.Х. Шакова // Сборник материалов XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». -М., 2007.-С. 664.

34. Теммоева, Л.А. Психологический статус детей с патологией желчевыделительной системы / Л.А. Теммоева, Х.Х. Шакова // Материалы III Байкальской межрегиональной научно-практической конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике». - Иркутск, 2007. - С. 43-46.

35. Теммоева, Л.А. Возможности социальной адаптации ребенка в современных условиях с позиции педиатра и психолога / Л.А. Теммоева, Х.Х. Шакова // Материалы II международной конференции «Моде-

лирование устойчивого регионального развития». - Нальчик, 2007. -Т. III.-С. 97-102.

36. Теммоева, J1.A. Личностно-психотипологические особенности больных, страдающих различными психосоматическими заболеваниями / Л.А. Теммоева, A.B. Суворова, A.C. Власенко // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы коонтогенеза личности в образовательном пространстве». - Ставрополь, 2007. - С. 265-267.

37. Теммоева, Л.А. Психологические изменения у детей с заболеваниями щитовидной железы / Л.А. Теммоева, М.Б. Шорова // Материалы XII конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2008. - С. 328-329.

38. Теммоева, Л.А. Эмоционально-типологические особенности у детей с гипотиреозом / Л.А. Теммоева, М.Б. Шорова, М.Н. Якушенко // Известия КБНЦ РАН. - 2008. - № 3 (23). - С. 123-128.

39. Психосоматические нарушения при дискинезиях желчевыво-дящих путей и заболеваниях щитовидной железы у детей (этиопатогене-тические аспекты, методы диагностики и коррекции) / М.Н. Якушенко, А.Х. Шакова, Л.А. Теммоева, Х.Х. Шакова, М.Б. Шорова // Учебно-методическое пособие. - Нальчик, 2008. - 32 с.

40. Система этапного лечения заболеваний желчевыводящих путей у детей / М.Н. Якушенко, А.Х. Шакова, Л.А. Теммоева, Х.Х. Шакова // Учебно-методическое пособие. - Нальчик, 2008. - 62 с.

В печать 31.10.2008. Тираж 100 экз. Заказ № 5665.

Полиграфический участок ИПЦ КБГУ 360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173.

Актуальность исследования. У детей дошкольного и школьного возрастов проявления психосоматических заболеваний становятся существенной медико-социальной и социально-психологической проблемой. I

Глобальный кризис за последние десятилетия резко усилил роль и значимость социальных, информационных и экологических стрессоров (межэтнические конфликты, террористические акты, локальные боевые действия, радикальные течения в конфессиональных противостояниях, чрезвычайные ситуации: природные и антропогенные катастрофы) в жизни человека.

Изменения экономического и политического уклада общества за короткий исторический период времени привели к увеличению деструктивных потоков информации, коренным изменениям в образовании, медицине, экологии, идеологии общества, резко повысив требования к индивидуализации личности, к формированию ускоренной социальной зрелости, что привело к психосоциальному, психобиологическому и духовному конфликту в системе человек-человек, родитель-общество, родитель-ребенок, учитель-ребенок.

Конечным результатом указанных изменений явилась повышенная уязвимость конституционально-типологических основ личности по отношению к психоэмоциональным факторам социальной среды, приводящая к увеличению заболеваемости и болезненности психосоматическими и соматическими расстройствами у детей и подростков [6, 24, 39, 40, 63, 67, 104, 127, 129, 142, 160, 238, 250].

Представленная оценка влияния острых и хронических социально-информационных факторов на развитие и формирование конституциональных основ организма, личности предопределяет антропоцентрический и нозоцентрический подходы к профилактике и терапии психосоматических и соматических заболеваний.

Клиницистами давно было замечено, что тяжесть течения психосоматических заболеваний, степень выраженности и динамика соматических расстройств, эпизоды обострений и рецидивов во многом зависят от состояния волевой и психоэмоциональной составляющих личности, которые вступают во взаимодействие с банальными или значимыми социально-экологическими стрессовыми факторами.

Чем менее выражена волевая и эмоциональная недостаточность тем, естественно, слабее механизмы защиты организма и личности ребенка по отношению к деструктивным внешним факторам.

Стойкость и выраженность соматических нарушений в раннем возрасте, в свою очередь, приводит к видоизменению психотипологических и личностных характеристик формирующегося ребенка или подростка, препятствуя гармонизации самосознания, волевой и психоэмоциональной составляющих личности.

В связи с изложенным, возникает вопрос о роли и значении конституционально-типологических основ личности в формировании психосоматических заболеваний, в этиопатогенезе сложных психосоматических взаимоотношений; каковы возможности и прогностическая успешность терапевтических воздействий на конституционально-типологические и личностные особенности больных.

Результаты анализа научной медицинской и психологической литературы показывают, что не отражена взаимообусловленность конституционально-типологических основ личности при наличии типологической недостаточности органов и систем, вступающих во взаимодействие с социально-информационными стрессорами.

Не раскрыты интимные механизмы, лежащие в основе формирования психосоматических заболеваний, в частности, бронхиальной астмы, нейроэндокринных нарушений, хронического гастродуоденита, дискинезии желчевыводящих путей, вегетососудистой дистонии с локализацией в сердечно-сосудистой системе, у детей и подростков с различными конституционально-типологическими личностными особенностями.

Игнорирование в данном вопросе антропоцентрического подхода к решению проблемы является неправомерным, исключая, тем самым, значение социально-экономических и политических преобразований в обществе по отношению к личности.

Нельзя забывать о том, что мы диагностируем, оказываем терапевтическую и психологическую помощь в первую очередь человеку, страдающему тем или иным соматическим или психосоматическим заболеванием. Личность как интегральная индивидуальность на всех уровнях реагирует на изменения внутри и вне организма [19, 29, 100].

С точки зрения указанных исследователей, закономерности низшего уровня индивидуальности выполняют специфическую роль в детерминации свойств высшего уровня, что позволяет предполагать наличие жестких взаимосвязей между конституционально-типологическими особенностями личности и способом сопротивления психосоматическому заболеванию.

С позиции конституциональной медицины [19, 26, 84, 92, 95, 100, 130] психосоматическая патология, вероятнее всего, обусловлена в разной степени выраженности конституционально-типологической и психотипологической предиспозиций, которые обусловливают ограниченность возможностей психобиологического резерва, снижение толерантности к экзогенным стрессовым факторам, индивидуального барьера физической и психической адаптации, ограничение компенсаторных механизмов, узость «нормы-реакции», легкость формирования и развития пограничных невротических, неврозоподобных, психосоматических нарушений и расстройств личности [4, 6, 24, 27, 125, 148, 150], что и послужило основой настоящего научного исследования.

Цель исследования. Изучение взаимосвязей и взаимозависимостей конституционально-типологических личностных факторов с социально-информационными стрессорами при формировании психосоматических заболеваний у детей и подростков.

Задачи исследования.

1. Рассмотреть имеющиеся в медицинской и психологической литературе представления о конституциональных и этиопатогенетических механизмах формирования и течения психосоматических заболеваний у детей и подростков.

2. Осуществить феноменологическое комплексное описание клинических и патопсихологических проявлений детей и подростков, страдающих бронхиальной астмой, нейроэндокринными нарушениями, хроническим гастродуоденитом, дискинезией желчевыводящих путей, вегетососудистой дистонией с локализацией в сердечно-сосудистой системе с позиции конституциональной медицины.

3. Разработать патопсихолого-математическую модель дифференциальной диагностики психосоматических расстройств в зависимости от имеющихся конституционально-психотипологических личностных особенностей у детей, подростков.

4. Выделить механизмы личностной декомпенсации и поведенческой дезадаптации у детей и подростков при психосоматических расстройствах в зависимости от структуры личностного психотипа.

5. Определить маркеры прогнозирования благоприятного и неблагоприятного течения психосоматических заболеваний в зависимости от места расположения пациентов в конституциональном пространстве личности.

6. Разработать комплексные медико-психологические технологии первичной и вторичной профилактики, направленные на восстановление психолого-биологического резерва личности и оптимизацию конституциональных механизмов психотипологической защиты у детей и подростков при психосоматических заболеваниях.

7. С помощью сравнительного патопсихолого-математического анализа объективизировать терапевтическую эффективность различных медикаментозных и немедикаментозных восстановительных технологий психосоматических заболеваний у детей и подростков.

Научная новизна работы. Определяется вкладом настоящих результатов исследования в дальнейшую методологическую и теоретическую разработку проблемы изучения конституциональных механизмов личностной декомпенсации и поведенческой дезадаптации при психосоматических заболеваниях у детей и подростков с позиции конституциональной медицины в неблагоприятных социальных условиях.

Впервые определены взаимосочетания диагностически значимых патопсихологических маркеров, позволяющих проводить диагностическую дифференциацию в популяции лиц с психосоматическими расстройствами сердечно-сосудистой системы, психонейроэндокринной, желудочно-кишечной и дыхательной систем. Основой выделения маркеров для дифференциальной диагностики психосоматических заболеваний послужила конституционально-типологическая и психотипологическая недостаточность исследованных пациентов, которые были расположены в определенных диапазонах конституционально-континуального пространства личности: психологическая норма-акцентуация; пограничная аномальная личность.

Обнаруженные, на доказательном математическом уровне, взаимосочетания патопсихологических маркеров у лиц с истероидной и циклоидной структурами личностного психотипа в диапазоне нормы-акцентуации обладают прогностической ценностью в виде благоприятного течения психосоматических нарушений в условиях социального стрессирования, подтверждая эффективность конституционально-ориентированной первичной профилактики. При расположении в диапазоне аномальной личностной изменчивости, обследованные с аналогичной структурой психотипа, отличаются неблагоприятным течением психосоматических заболеваний при воздействии социальных стрессоров, что требует применения восстановительных технологий в виде инактивации звеньев этиопатогенеза, основанного на конституциональной дефицитарности, для достижения полноценного эффекта вторичной профилактики.

Полученные патопсихолого-математические результаты исследований впервые убедительно продемонстрировали на доказательном уровне возможность объективизации эффективности восстановления конституциональных механизмов личностной компенсации и поведенческой адаптации, что позволяет нивелировать клинические проявления психосоматических заболеваний. Впервые определены копинг-механизмы, свойственные различным личностным психотипам диапазона психологической нормы - акцентуации, возникающих в процессе формирования психосоматических расстройств у детей и подростков.

Практическая значимость. Впервые разработаны патопсихологические шкалы для проведения дифференциальной диагностики в общей популяции и в субпопуляциях детей и подростков, имеющих признаки конституционально-типологической и психотипологической предиспозиции к формированию психосоматических расстройств в условиях воздействия деструктивных социально-информационных факторов.

Определены прогностические взаимосочетания патопсихологических маркеров, участвующих в дифференциации лиц с благоприятным и неблагоприятным течением психосоматических заболеваний, что определяет выбор комплексной и системной конституциональной или этиопатогенетической первичной и вторичной профилактики.

Конституционально-ориентированная первичная профилактика направлена на фармакологическое и немедикаментозное восстановление конституционально-типологической недостаточности изучаемых органов и систем (сердечно-сосудистой системы, психонейроэндокринной, желудочно-кишечной и дыхательной систем). Методы и техники психотерапии и психокоррекции направлены на укрепление структуры личности при наличии психотипологической предиспозиции, что позволяет предотвратить, по крайне мере, отставить во времени развитие психосоматической патологии за счет повышения конституциональной толерантности к внешним деструктивным факторам.

Осуществлено феноменологическое описание клинико-патопсихологических характеристик детей с психосоматическими заболеваниями с позиции конституциональной медицины. Предложены модели патопсихолого-математической объективизации эффективности изучаемых этиопатогенетических восстановительных технологий вторичной профилактики неблагоприятного течения психосоматической патологии. Неблагоприятное течение психосоматических заболеваний базируется на учете степени выраженности конституционально-типологических и психотипологических предиспозиций, лежащих в основе формирования этиопатогенетических механизмов изучаемой патологии. Вторичная профилактика включает интенсивную фармакотерапию, немедикаментозную терапию и психотерапию, которые позволяют предупредить или остановить неблагоприятное течение психосоматических заболеваний. Разработанные восстановительные технологии первичной и вторичной профилактики могут быть широко использованы в амбулаторной, полустационарной и стационарной практике врачей-педиатров, психоневрологов, психиатров с целью выбора наиболее адекватных и эффективных технологических вариантов профилактики.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Существенную роль в формировании и развитии психосоматических заболеваний сердечно-сосудистой системы, психонейроэндокринной, желудочно-кишечной и дыхательной систем, играют конституционально-типологические и психотипологические личностные механизмы компенсации и декомпенсации, поведенческие механизмы адаптации и дезадаптации.

2. На формирование тяжести течения, частоты и степени выраженности рецидивов и обострений психосоматических заболеваний, т.е. благоприятного или неблагоприятного течения оказывает деструктивное влияние конституционально-типологическая недостаточность детей и подростков, взаимодействующая с социально-информационными стрессорами.

3. Актуализация конституционально-психотипологических механизмов декомпенсации и дезадаптации, наблюдающаяся у детей с психосоматическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, психонейроэндокринной, желудочно-кишечной и дыхательной систем, обосновывает необходимость приоритетных разработок и/или применения конституционально-ориентированных восстановительных технологий.

4. Своевременное выявление и коррекция конституционально-типологической и психотипологической предиспозиции у детей и подростков приводит к восстановлению психобиосоциального единства через конституциональные механизмы компенсации-декомпенсации, адаптации-дезадаптации, обуславливая позитивный эффект первичной или вторичной профилактики.

Практическое использование результатов. Результаты исследований внедрены в практику работы Республиканской детской клинической больницы, Республиканского психоневрологического диспансера, Республиканского эндокринологического центра, Городской клинической больницы г. Нальчика Кабардино-Балкарской Республики, Государственного учреждения Клиника пограничных состояний Ставропольской государственной медицинской академии, краевой клинической детской больницы г. Ставрополь.

Полученные данные используются в учебном процессе на кафедрах детских болезней, акушерства и гинекологии, психиатрии, наркологии и неврологии Кабардино-Балкарского государственного университета, на кафедрах детских болезней; психиатрии, психотерапии и медицинской психологии с курсом неврологии факультетов последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии; на кафедре клинической психологии Ставропольского государственного университета.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, отражающих её основное содержание, в том числе 7 журнальных статей в периодических изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ для публикации результатов докторских диссертаций: «Российский педиатрический журнал» (2007), «Вопросы практической педиатрии» (2008), «Сибирский вестник психиатрии и наркологии» (2008), «Вопросы детской диетологии» (2008), «Вопросы современной педиатрии» (2008). Изданы два учебно-методических пособия. Результаты диссертационного исследования доложены на: XV Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005), XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), Международном конгрессе студентов, аспирантов и молодых ученых "Перспектива 2007" (Нальчик, 2007), VIII Международном конгрессе "Здоровье и образование в XXI веке. Концепции болезней цивилизации" (Москва, ,2007), II Международной конференции "Моделирование устойчивого регионального развития" (Нальчик, 2007), XII конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008). Диссертация апробирована на межкафедральной конференции кафедр детских болезней, акушерства и гинекологии, психиатрии, наркологии и неврологии Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова и на заседании кафедры психиатрии, психотерапии и медицинской психологии факультета последипломного образования и Клиники пограничных состояний Ставропольской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, трех

выводы

1. , В современных условиях среды жизнедеятельности неблагоприятные социально-стрессовые факторы взаимодействуют с конституционально-типологической и психотипологической предиспозициями личности, провоцируя разной степени клинической тяжести психосоматические расстройства. В этих условиях антропоцентрический подход в медицине позволяет реализовать основную задачу превентивной педиатрии и психиатрии - выделить в общей популяции лиц с вероятностным риском раннего формирования психосоматической патологии, разработать принципы конституционально адекватной и своевременной первичной и вторичной профилактики.

2. Конституционально-типологическая предиспозиция органов и систем у детей и подростков отражает «место наименьшего сопротивления» организма, которое в условиях дополнительных функциональных нагрузок, в частности, социально-стрессового информационного характера, проявляет на субклиническом и/или клиническом уровне недостаточность конкретных органов и/или систем организма. Конституционально-типологическая недостаточность представляет собой высокодостоверный диагностический признак взаимосвязи с психотипологической структурой личности, что определяет спектр и направленность формирования, конституционально обусловленной психосоматической патологии.

3. Содержательной частью антропоцентрической модели дифференциальной диагностики неблагоприятного или благоприятного течения психосоматической патологии является сравнительный психолого-математический кластерный и/или дискриминантный анализ, включающий математические модели дифференциальной диагностики, взаимосочетания психологических и психотипологических маркёров дифференциации вариантов психосоматической патологии, математические критерии, которые позволяют визуализировать результаты исследований в трехмерном пространстве, на уровне доказательной медицины, подтверждая или опровергая выводы настоящего исследования.

4. Интегративная оценка результатов психолого-математического анализа в сопоставлении с выраженностью и частотой конституционально-типологической недостаточности, детерминирующей локализацию психосоматических расстройств в желудочно-кишечной, сердечнососудистой, психонейроэндокринной и дыхательной системах, позволили обнаружить неблагоприятную прогностическую прямо пропорциональную зависимость между прогредиентностью психосоматической патологии и выраженностью конституционально-психотипологических черт в виде аномальной личностной и поведенческой изменчивости.

5. Установлена корреляция высокого риска развития психосоматической патологии с циклоидной и истероидной структурами конституциональных личностных психотипов. Отсутствие аналогичной корреляции характерно для представителей с шизоидной структурой личностного психотипа. Предикторами неблагоприятного течения психосоматической патологии в первую очередь является истероидная, а затем циклоидная структуры личности у детей и подростков, отличающиеся выраженностью психопатологических симптомокомплексов - астенического, тревожного, невротической депрессии, истерического реагирования.

6. Психолого-математический кластерный и дискриминантный анализ клинико-типологических и конституционально-психотипологических параметров детей и подростков выделил подгруппы со смешанной конституционально-психотипологической структурой личности и с конституционально-типологической недостаточностью психонейроэндокринной и желудочно-кишечной системами, устойчивой психотипологической компенсаторной защитной реакцией, обеспечивающей более благоприятное течение психосоматических расстройств.

7. Анализ результатов исследований с локализацией психосоматических проявлений в других сравниваемых подгруппах пациентов со смешанной структурой психотипа не привел к достоверной дифференциации, подтверждая конституционально-типологический стереотипный вариант психосоматического реагирования в условиях социального стрессирования при наличии преимущественно конституциональных истероидных и циклоидных черт.

8. Полученные многофакторные результаты исследований психологических особенностей у детей с психосоматическими расстройствами могут рассматриваться в аспекте формирования так называемого "порочного круга", когда болезнь оказывает патологическое влияние на особенности личности, а сформированные личностные характеристики, в свою очередь, усугубляют течение заболевания. Психотерапевтическое и фармакологическое воздействие на отдельные конституционально-психотипологические черты личности позволяет стабилизировать психологические механизмы личностной компенсации и поведенческой адаптации.

9. Результаты математического анализа позволили доказать, что дети и подростки с истероидной структурой личности и наличием психотипологической предиспозиции отличаются наибольшим тропизмом, по сравнению с другими личностными психотипами, к психосоматическим расстройствам в условиях социального стрессирования. При сочетании психотипологической истероидной предиспозиции с одной из конституционально-типологических недостаточностей по нисходящей -психонейроэндокринной, дыхательной, сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной, формируется неблагоприятное течение психосоматической патологии.

10. Антропоцентрический подход к диагностике и первичной профилактике, предложенный для оценки неблагоприятного течения психосоматической патологии, является теоретическим и методологическим обоснованием реализации национальных программ в области практического здравоохранения, практическим руководством в педиатрии, детской и подростковой психиатрии, для осуществления индивидуализированной первичной и вторичной профилактики психосоматических расстройств с локализацией в различных системах у детей и подростков, имеющих конкретную структуру личностного психотипа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сравнительный многовекторный патопсихологический анализ необходимо использовать для диагностики, дифференциальной диагностики, экспресс-диагностики и объективизации терапевтической эффективности различных методов терапии при психосоматических заболеваниях.

2. Взаимосочетания патопсихологических маркеров могут оказывать реальную помощь в практике специалистов различного профиля при верификации соматопсихической изменчивости психосоматических заболеваний у пациентов, относящихся к различным психотипам и располагающихся в том или ином диапазоне конституционально-континуального пространства.

3. Учитывая зависимость между тяжестью клинической картины при данных заболеваниях и вызываемой ими недостаточностью конституционально-типологических механизмов компенсации, адаптации, для достижения оптимального терапевтического эффекта следует предпочитать конституционально-ориентированные методы лечения.

4. Диагностические и дифференциально-диагностические психологические шкалы могут быть использованы в практической работе педиатрами, психиатрами и клиническими психологами.