Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Психосоматический статус детей дошкольного и возраста школьного возраста с атопическим дерматитом

Актуальность научною исследования

Важной задачей педиатрии валяется индивидуализация программ диагностики. лечения и профилактики рас сгро йети здороиья, а также реабилитация детей, страдающих различными заболеваниями, Решение этой задачи может быть стлано с выявлением конституциональных особенностей детей.

В последние годы в педиатрии наблюдается закономерный переход от традиционной ориентации на соматическую сферу здоровья ребенка - к системному подходу, требующему от педиатра учета всего комплекса биологических и психических факторов, влияющих на качество здоровья детей (Яцык Г.В,, 1998; Кучма В.Р., 2003). В связи с этим увеличивается количество исследований» посвященных различным aei голам психосоматической патологии, прогновтронашпо ее возникновении (Баранов A.A., 2000; Всдьтникв Ю.В. 2000V Особое внимание уделяется разработке практических технологий максимально ранней диагностики таких расстройств, их лечению, реабилитации (Жданова Л,А., 1990: Шкляев Р.Р., Чемоданов В В. 19%; Колилоеа Е.Б., 2004).

Одним из путей решения данной проблемы является исследование психосоматической конституции ребенка, во многом определяющей особенности формирования его здоровья и медико-педагогическое сопровожден не (Жданова /I.A., Бо-бопвдо И.Е., 2000.2002).

За многие гбды i пучения проблемы конституции человека предложено огромное количество конституциональных схем. Многие авторы связывают термин «конституция» с понятием «телосложение». Но телосложение - это лишь часть фенотипа индивидуума, связанна* с комплексом сто морфологических особенностей. Под коистжтуинсй же в широком смысле понимается »wen генотипа индивидуума, которая обуславливает основные морфологические и функциональные признаки, в комплексе ответственные за характер реакции данного человека на окружающую среду.

В работах AM Вейна (1981), Ю М Губачеаа (1981), Г. Шепарда (1987), ВМ Кальинш < 1988), P.A. Комиссаровой (! 990), E.H. Хрисанфсиюй (I99I) делается акцент KU психологическую составляющую конституции. В mix исследованиях содержатся указания на то обегеттеяьегао, что тип психической конституции человека определяет lie только поведенческие, но и биохимические, в то« числе гормо-налыно-иммунологическнс, характеристики, степень выраженности перекисни! о окисления лииидов, преобладание аэробных-аназробных вариантов тканевого дыхания и другие показатели.

Таким образом, есть основание предполагать, что дальнейшие исследования консппуциональиых свойств организма человека, и детского организма в частно-стн, будут носить междисциплинарный характер и полнее отражать многосторонние характеристики такой сложной системы, как конституция человека. Лишь в последнее время появились исследования, касающиеся лечения и особенностей течения различных заболеваний, с учетом психосоматического подхода (Бобошко U.R., 200Ii Рывкин A ll. Юпочева МГ„ 2004).

Атопнчсекнй дерматит - хроническое рецидивирующее, гудящее заболева-нне кожи наследственной, и мчу н с>- не ¿i ро-атлер п ч чес кон природы, в большинстве случаев сопровождается психосоматическими нарушениями н характеризуется заметно сниженным качеством жизни больных (Антотли A.A., 1988; Суворова К Л., 1989; Кочергнн HJ., 1995,1998; Иванов ОЛ,, 2000; Munzel К,. 1988) Атонический дерматит является чрезвычайно распространенным н зачастую тяжело протекающим дерматозом. Его частота в структуре кожных заболеваний, гю разным данным, составляет от 20 дЬ 40% (Ltedtke R., 1990; Rotiw MJ., 1996). Начинается атонический дерматит, как правило, в раннем детстве. Вол нооб ретин ость процесса, сто про-гредненшый хараюер, сопровождающий заболевание выраженный зуд хрониэи-рукп течение дерматоза, что накладывает значительный отпечаток ка развитие больного ребенка, дезадаптируя его в социальном плане.

На протяжении ряда лег этот чрезвычайно распространенный, зуднишП дерматоз относится к числу классических психосоматических расстройств и с этих позиций привлекает внимание исследователей (Alexander, 1950, l%S; Рсвякина В А. 1992; Торопова НИ, 1993). Возникающий вследствие поражения кожи косметический дефект или длительно существующий зуд формируют в обшей клинической картине дерматоза выраженное эмоциональное напряжение, заметно стекающие качество жизни больных (Лесих Н.В. J9B8; Льаов А Н., 2001 ), "Если не учитывать змоцноаапьный фактор при кожном табодеванин. то у 40% больны* терапевтическая помощь не эффективна", - подчеркивают A. Roofc il D.S. Wijfcnson ( 1999).

Между тем, наблюдающаяся в повседневной врачебной деятельности недооценка этой составляющей больных с атоническим дерматитом заметно снижает эффективность их лечения и продолжительность ремиссий (Самсонов В.A., J996. Львов АН, 2Û0I. Roofc А, 1979; Allah Johnson F Y,. 1995) В этой свя*н весьма актуальна дальнейшая разработка комплексного подхода к терапии при атоническом дерматите, доступного для использования в педиатрии

Резюмируя, можно сказать, что психосоматические аспекты этнологии н Патогенеза атонического дерматита до конца не ясны, хотя они имеют особое значение в течении атомического дермапгта, Поэтому в большей степени следует уделить внимание не только влиянию болезни самой по себе на формирующуюся личность, а отношению к больному ребенку значимого .тля него окружения, восприятию его болезни родными, близкими людьми, врачами н сверстниками, психоэмоциональному климату н семье, взаимоотшмнениям с другими детьми и взрослыми.

Важно, чтобы в алгоритме лечения и реабилитации летен, страдающих атоническим дерматтггом. проводился учет психологических характеристик ребенка и ею семенного микроклимата с прогаосгнческой оценкой вклада этих факторов в обшую клиническую картину дерматоза.

В педиатрической практике, ранно как и в детской дерматологии, ощущается дефнштт подобных исследований, в этом ключе и планировалось данное исследование.

Цель научного исследования

Выяиггь особенности психосоматического статуса н дать развернутую характеристику ею основных типов (интровертнрованного. центровертированного. экстрввсртированного) у детей 3-7 лет с атоническим дерматитом с целью обосновании дифференцированной программы их меднко-иенхатогсм^дагогнчсского сопровождении ч лечебно-профилактических и образовательных учреждениях.

Задачи научного исследовании

I.Определить встречаемость разных типов психосоматического статуса по фактор)- «ннтроаерсня-экстраверсня» детей дошкольного и младшего школьного возраста с aroiiHHetKHM дерматитом, выявить особенности их физического, нервно-психического развития, внутрисемейных отношений.

2, Дать сравнительную характеристику клинической картины атонического дерматита у детей с разным типом психосоматического статуса.

3, Создать системный портрет психосоматического статуса детей 3-7 лег с атоническим дерматитом и его основных тплов.

4, Разработать программу дифференцированного медико-пенхолого-педагогического сопровождения детей с атопическим дерматитом с учетом системного портрета психосоматического статуса ребенка.

Научная ипкигим исследования

В отношении детей дошкольного и младшего школьного возраста с атоническим дерматитом впервые применен методологический подход разделения по тинам психосоматической конституции в зависимости от признака «ннтро-эксгравсренн» для выделения особенностей течения заболевания и уточнения факторов, нх определяющих.

Уточнены особенности физического и нервно-психического развития, eeie-тативной регуляции детей 3-7 лег с атопическим дерматитом, дана их комплекса характеристика у интровертов, центровертов н экстравертов. npeactaaicffbi системные портреты детей с агоническим дерматитом при грех различных типах психосоматического статуса и выделены их отличия от конституциональной нормы.

Доказано, что среда пациентов с атоническим дерматитом преобладают дети с юпровфпрнфнм типом психосоматического статуса, черты которого более выражены, чем у детей этого конституционального типа без дерматоза, что сочетается с наиболее тяжелым течением заболевания.

Установлено» что нередко дети-экстраверты с атипическим дерматитом в системном портрете имеют ряд хяраклернстик, не свойственных этому типу в норме (сниженную массу тела, изолированность в коллективе сверстников}. а заболевание у ни* при преобладании легкой стспеин может приобрести тяжелую форму.

Показано, что пациенты с атоническим дерштитом при центровергнрован-ном психосоматическом статусе мало отличаются от лиц контрольной группы, а дерматоз у них протекает наиболее благоприятно.

Уточнена частота н структура нарушений семейного воспитания у детей с атоническим дерматитом. выделены наиболее частые их варианты и семьях детей с разными типами психосоматического статуса,

Выяилсны различия в характере, временн пояьченмя и усилении туда н основных факторов, провоцирующих его у детей с различными типами психосоматического статуса, даю объяснена этих различий с уктом характера эмоциональных отклонений и проя алений невротических рэсстроПетв

Обоснован комплексный подход к диспансеризации детей, страдакншх ато-пическнм дерматитом, с учетом сопутствующей патологии, наиболее частых пен-\о1мо1вюнальных отклонений и дифференцированные программы их мелико-пснхолоро*псдагопгкскоЙ реабилитации в зависимости от типа психосоматического статуса ребенка.

Практическая значимость исследования:

Разработаны дифференцированные программы меди ю>ненхолою-педапзгичеекото сопровождения детей с атоническим дерматитом е учетом типа психосоматического статуса.

Доказано, что ннтровертированный психосоматический статуе янлястся наиболее неблагоприятным в отношении прогноза тяжелою течения атонического дерматита, что важно для назначения лечения и имеет значение для прогноза заболевания.

Уточнена структура сопутствующем патологии у даек с атоническим дериа-пиом, что необходимо учитывать в организации комплексного подхода к их диспансеризации.

Предложен д;гфферсыц(тройанмьгй подход к шшяшю средств терапии ?у-да е учетом различного времени его возникновения у легеи с разными типами психосоматического станса.

Уточнены факторы риска провоцирования обострения атонического дерматита с учетом типа психосоматического статута, которые могут определят», приоритеты профилактической работы.

Доказана эффективность комплексного ^Есдико-пс^оло^иедагопгюского сопровождения ребенка, стралдюшего атоническим дерматитом, с использованием семейного подхода, позволяющего удлинить ремиссию,

Лирибзшни работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на юбилейной итоговой конференции научного общества студаггов и молодых ученых, посвященная 75-легию Ивановской государственной медицинской академии (Иваново 2005), на V научно-практической коиферешши « Терапия социально значимых заболеваний & дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии» (Москва. 2005), на областной иаучио-практичсской конферопши «Авдуаяьные проблемы дерматовенеролопш». посвященной 120-лстию со дня рождения профессора В-А. Поспелова (Иваново 2005), на X Кошрес-се пелиатров России (Москва, 2006), итоговой конференции научного общества студентов и *юлодых ученых ГОУ ВПО ИвГМА Роездрава <1 йктыю 2006).

Рея; «и ы НИН результитоо работы

По результатам исследования опубликовано 9 научных работ.

Результаты исследования внедрены в лечебно-днагностическнй процесс клиники ГОУ ВПО ИвГМЛ Роездрава. а также в учебпо-педзпинческий процесс на кафедре поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка ГОУ ВПО Ив-ГМА Росздрава. t ¡сложения, выносимые на нтип)'

Характеристика шггровертнро ванного. центровертиро ванного н ткстраверти-рованного типов психосоматическою статуса детей 3*7 лет с атоническим лсрматн-том во многом соответствует свойствам, прсдсганленным конституциональной нормой, однако имеет и отличия от нее: у пациентов-интровертов особенности лого типа наиболее заострены (высокая степень ннтроверснн, преобладание фобнче-скога синдрома, высокая личностная тревожность), у жстраигргов присутствую! не свойственные этому типу черты (частая регистрации сниженной массы тела, высокая изолированность в коллективе сверстников, средний уровень личностной тревожности), иентроверты имеют минимальные отличия от детей с тем же статусом без дерматоза.

Течение атоническою дерматита сопряжено не только с наследственной отя-гощенноетыо, известными факторами риска обострения дерматоалдергоза, но и с л том психосоматического статуса. Наиболее тяжелое, прогрсдиентное течение данного аллерголерматоза обсечено у детей с интровергмрованным тагюм психосоматического статуса, при цешроаертпровашюы типе чаще диагностируется легкое течение, а пациенты с зкетравертированным типом, как правило, имеют срсл-нетяжелое течение заболевания.

Созданные и апробированные программы дифференцированного мелико-пснхшюгг>педагогкческого сопровождения детей с атоническим дерматитом в условиях детского отделения кик на стационарном, так и на амбулаторном этапе позволяют увеличить продолжительность ремиссии дерматоза.

Структура и обьем лнессртаинн

Диссертация (пложена на 224 страницах машинописного текста, состой"] из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 47 таблицами, 10 рисунками и схемами. Библиография включает 108 отечественных и 72 зарубежных источника.

Материал, объем и методы исследования

Остов)' работы составит шалю результатов клинического, психологического м инструментального исследования во детей дошкольного и младшего школьного возраста, страдающих атопнчееким дерматитом. В контрольную группу вошли 30 практически здоровых детей соответствующего возраста.

Работа выполнились на клинических базах кафедры поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка педиатрического факультета ГОУ ВПО ИвГМЛ Росздрава: невролого-педиатрическом отделении и медико-социальном отделении клиники ГОУ ВГТО ИвГМА Росздрава им Проф. Е-М- Бурцева.

Про водимое исследование включало обще клинические и специальные методы («следования с научением медико-биологического, аилсргологического, социального анамнезов, данных психологического, психофизиологического и инструментального исследования,

Для решения поставленных в дайной работе залач у всех детей проводилось тщательное изучение анамнеза, для этого оеушеегнлялся тщательный сбор данных с привлечением сведений истории развития ребенка (учетная форма № 112 У) н истории болечни {учетная форма № 003 У), а также с гюмощыо специально разработанной карты

И ндн вндуал ьн&я оценка физического развита проводилась по унифицированной методике с использованием возрастных стандартов. Всем исследуемым проведена карднонитервалографкя с определением исходного внетатнвного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения с использованием клн-иоортхягтатннеской пробы методом вариационной пульсометрии.

Да* выполнения целей и задач исследования нами было использовано рзгле-ление детей на группы ннтро-. экстра- и центроиертоа. Тип психосоматической конституции ребенка оценивался нами по методике, предложенной И-Е. Бобошко, Д.АЖлановой (2001) с учетом психологического (как остоанога) и морфологического показателей (как дополнительного). Для определения психологического компонента конеппуции проводилось анкетирование родителей, педагогов (аоепитателей) по специальной анкете « Шкала оценки направленности психической активности» (ШОНПА). Дополнительным критерием определения типа психосоматического статуса при недостаточно ярко проявляющемся поведенческом компоненте, оцененном по ШОНПА, было определение морфологического компонента конституции путем измерения высоты, глубины и ширины черепа. Оценка нервно-психического развития детей, проводилась с участием психолога по соответствию возрасту ребенка четырех показателей: мышление и речь, моторное развитие, внимание и память, социальные контакты (приказ №60 МЗ РФ от 14.03.1995 «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возраста на основе медико-экономических стандартов»). Оценка социометрического статуса в коллективе проводилась с помощью «Вопросника для выявления избирательных отношений дошкольников со сверстниками» Т.А. Репиной. Наличие или отсутствие пограничных нервно-психических расстройств определяли по анкете «Выявление пограничных нервно-психических расстройств». Для оценки уровня тревожности был использован проективный тест тревожности (Р. Тэммпл, В. Амен, М. Дорки). В качестве способа оценки состояния эмоциональной сферы ребенка использовалась методика цветограммы. Анализ типа семейного воспитания и характера его нарушений проводился психологом с помощью опросника АСВ, адаптированного для детей 3-11 лет (Эйдемиллера ЭЛ. 1998).

выводы

1, Дети 3—7 лет с атоническим дерматитом по сравнению с лицами контрольной группы nautc имели: отклонения в физическом развитии, в основном обусловленные сниженной массой тела; нарушена нервно-психического развития за счет отставания моторных функций, внимания и памяти; неблагоприятный социальный статуе в коллективе сверстников; высокий уровень личностной тревожности н пограничные нервно-психические расстройства с преобладанием соматовегсгатнвно-го синдрома и исходной ваготоиин.

2, У большинства детей с атоническим дерматитом выявлены последствия перинатального поражения ЦНС, нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата, заболеваний ЛОР-органов. У каждого третьего ребенка отмечена патология со стороны органов пищеварения.

3, Среди детей с атоническим дерматитом преобладали пациенты с ннгроверти-рованным психосоматическим статусом, который встречался в три раза чаше и характеризовался более высоким уровнем шпроверенн по сравнению с таковым у детей контрольной группы, где доминирующим был нентровертнрованиый тип.

Детям с интровертированным психосоматическим статусом присуши более частые, чем у интровертов без дерматоза, отклонения в нервно-психическом развитии, исходная ваготония, гнперснмпатишгоническая реактивность; изолированность в коллективе сверстников, высокий уровень тревожности, преобладание фо-бического синдрома. Им свойственно тяжелое течение атонического дерматита с наиболее высокой оценкой но индексу SCORAD. преобладанием распространенного и диффузного вариантов и клинических форм с лихенифнкщней кожи, бнопен-рующего характера зуда, чаще провоцируемого стрессовыми факторами и возникающего после высыпаний на коже.

5, У экстравертов с атопичсскнм дерматитом физическое развитие характеры ю-валось не свойственным этому типу психосоматического статуса частым снижением массы тела и изолированностью в коллективе сверстников, у них часто выявлялея синдром двигательной рлтгорможенностн. исходная снмпатнкотония и nincp-снмпатикотоннческая вегетативная реактивность. Эти дети имели средние значен п я по индексу SCORAD с преобладанием средней степени тяжести заболевания, бно-пенрутощнй зуд, который предшествовал высыпаниям на коже н часто усиливался в момент засыпания.

6. Дети с центро верп гро ванным психосоматическим статусом по показателям физического и нервно-психического развития в мсиынсн степени отличались or детей контрольной группы, для них характерны средний уровень тревожности, зйто-ния и нормальная вегетативная реактивность, а среди пограничных нервно-психических расстройств у них преобладал астенический синдром. Центроверты характеризовались наиболее благоприятным течением атонического дерматита с наиболее низкой оценкой по индексу SCORAD, преобладанием локализованного вариант и клинических форм без лнхелнфнкации кожи, зуд кожи носил умеренный или слабый характер, возникал после высыпании на коже.

7. У большинства семей детей с атоническим дерматтггом выявлены различные нарушения семейного воспитания: гиперпротекцня, которая чаще отмечалась по отношению к детям-ннтровертам, чрезмерность -запретов, нередко наблюдающаяся и у экстравертов, а педагогическая несостоятельность родителей регистрировалась в большей степени в семьях пациентов с экетравергнрованным типом.

8. Диспансерное наблюдение детей с атоническим дерматитом должно быть дифференцировано с учетом типа психосоматического статуса, сопряженного с определенной клинической картиной, тяжестью заболевания, и включать комплексные медико-психолого-недагошческие мероприятия по диагностике факторов, усугубляющих течение атонического дерматита и коррекции с участием не только педиатра и дерматолога, но и невролога, гастроэнтеролога, ортопеда, психолога, что возможно н детских стационарах или отделениях медико-сошальной помощи на амбулаторном этапе. Использование программ коррекщюнных н реабилитационных мероприятий, обоснованных с учетом структуры сопутствующей патологии и пснхосоматтгческого стату са ребенка с атипическим дерматитом, позволило у трети детей увеличить ремиссию до полной длительной а течение одного года и в дна раза уменьшить число детей с короткой неполной ремиссией (от 2 до 3 месяцев).

П РАКТ111ЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДЛЦНИ

1. Для оптимизации мероприятий по лечению и реабилитации детей с атоническим дерматитом рекомендуется комплексное дифференцированное медико-пснхолого-педагогнческое сопровождение ребенка с определенн-ем тина психосоматического статуса по «Шкале направленности психической активности», и при недостаточно выраженном поведенческом компоненте учитывать результаты морфологического исследования.

2. В организации диспансерного наблюдения большинства детей с атоличееккм дерматитом, кроме педиатра и дерматолога, должен принимать участие невролог, гастроэнтеролог, оториноларинголог, психолог, ортопед.

3. В системе реабилитационных мероприятий, кроме элиминаций аллергенов ант нгнетамннных, ^десенсибилизирующих препаратов, местной терапии н других мероприятии (оговоренных Научно-практической программой Союза педиатров России «(Атонический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2000)), необходима обязательная пенхокоррекцнонная работа с такими детьми и, конечно.с их родителями.

4. Программы медико-натхолого-нсдагогн'кского сопровождения детей с атоническим дерматитом должны быть дифференцированы с учетом нх психосоматического статуса. У детей-интровертов педиатру и дерматологу необходимо обратить внимание на нормализацию низкой массы тела с проведением расчетов питания н коррекции дефицита его компонентов; снижение избыточной ваготонни; терапию дерматоза с более активным наблюдением, диспансеризацией, лечением, даже при минимальных проявлениях дерматоза, для предупреждения тяжелых форм заболевания, а также хроинзацнн заболевания с целью контроля атонического марша: назначение средств фармакотерапии зуда с пиком действия пренмушественио а ночное время. Психологу— да снижение высокой кнтровергнрованности и личностной тревожности; оптимизацию соцнал!.ного статуса в коллективе сверстников; коррекцию пограничных нервно-психических расстройств, развитие моторики. внимания, памяти; высокий уровень нарушений семсйнот воспитания с преобладанием гнперпротекции.

5. У экстравертов врачу педиатру и дерматологу необходимо направить усилия на нормалгпапию зачастую сниженной массы тела; снижение избыточной снмпа-тнкотонии; назначение средств фармакотерапии зуда с пиком действия в период засыпания в сочетании с особым периодом подготовки ко сну; терапия н реабилитация должна проводиться с учетом характерного для экстравертов среди «тяжелого течения атонического дерматита и уменьшением механического воздействия ни кожу в период пика зуда. Психологу обратить внимание на тренинг качеств, отсутствующих у экстравертов; снижение среднего уровня личностной тревожности; он-шмизацию внутрисемейных отношений с учетом преобладания чрезмерности запретов и педагогической несостоятельности родителей.

6. У центре верток педиатру и дерматологу следует учитывать, что у этого типа детей дерматоз протекает наиболее благоприятно, Психологу целесообразно проводить тренинг необходимых качеств, отсутствующих у ментровергов, для них не исключена возможность применения развивающих программам и мероприятий по уменьшению среднего уровня личностей тревожности.

7. Другим врачам-спсииалнстам, следует обратить внимание на частую регистрацию неврологической патологии, патологии со стороны ЖКТ, ЛОР-органов, о1юрмо-двнгательн01й аппарата и высокую метеойлисимость у детей, страдающих атипическим дерматитом,

8. Для реализации дифференцированного медико-пciiхалси о-1тедят пэгическо-го сопровождения в диспансеризации детей с атопичеекнм дерматитом рекомендовано организовывать отделения, предусматривающие комплексный подход как на стационарном, так и на амбулаторном этапах,