Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Формирование психосоматической службы в современных условиях

РГ6 од

г

На правах рукописи

БУПЕЖАНОВ Серик Елемесович

ФОРМИРОВАНИЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.33 - социальная гигиена и организация здравоохранения

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург - 1996

Работа выполнена в Научном Центре медицинских и экономических проблем при Министерстве здравоохранения Республики Казахстан.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук О. Т. Жузжанов

доктор медицинских наук профессор Ж. Т. Алимханов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор А. П. Боярский

доктор медицинских наук профессор Н. Н. Ежова

Ведущее учреждение: Московская медицинская Академия им. Сеченова

Автореферат разослан: « О ■ » Н** 1996 г.

Защита диссертации состоится « V » г.

в _ часов на заседании диссертационного совета Д 084. 51. 01. при Оренбургской медицинской академии по адресу: 460014 г. Оренбург, ул. Советская, 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской медицинской академии.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор М. Н. Воляник

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Многочисленные исследования указывают на значимую роль социально-психологических факторов в этиологии и патогенезе заболеваний (S. Weis1 sman, 1977; О. Bach, 1979; Жариков Н. М., 1986; Губачев 10. М„ Жузжанов О. Т., 1990; Angst J., 1991). В структуре общей заболеваемости стали преобладать хронические неспецифи-ческиезаболевания, среди которых доминируют психосоматические заболевания (т. н. "болезни цивилизации", "человеческие болезни"). Данные расстройства широко распространены среди трудоспособной части населения и вызывают ощутимый экономический урон (Sartorius К., 1992; Bech Р., 1990; Казначеев В. П. 1986).

Преобладающая в нашей системе медицинского образования парадигма говорит, что редукция болезни может быть сведена к нахождению и коррекции основной биохимической и другой биологической аномалии человека. Однако к лечению психосоматических расстройств данное решение не подходит, необходимо новое понимание больных и их болезней. Только при осознании врачами и больными всего, контекста составляющих факторов (биологических, социокуль-туральных, психологических) болезни, можно проводить эффективное лечение, выработать оптимальную стратегию. Это требует мультидисциплинарного, личностного подхода к больному. Знание этого подхода требует изменения стратегии лечения в сторону психосоциального вмешательства, психологической защиты и адаптации. Адекватное решение данной проблемы свое теоретическое воплощение находит в психосоматической тенденции, а практическая реализация -в деятельности психосоматической службы.

В научной литературе достаточно подробно описаны клинические и социально-психологические аспекты психосоматических расстройств, вместе с тем, ряд важнейших вопросов организации психосоматической помощи разработаны не в полной мере. Естественно, что конкретные практические рекомендации по основным проблемам, регламен-

тирующим деятельность психосоматической службы, в официальных документах отсутствуют. Учитывая вышеизложенное нами запланировано и проведено настоящее исследование.

Цель исследования - обоснование, разработка и внедрение в практику мероприятий по совершенстованию психосоматической помощи населению на основе динамического организационного эксперимента.

Основные задачи исследования:

- изучить распространенность психосоматических расстройств среди населения, обслуживаемого в городской территориальной поликлинике;

- провести анализ социально-психологических особенностей больных с психосоматическими заболеваниями;

- оценить объем и характер лечебной помощи в период медицинского обслуживания у врачей соматического профиля;

- разработать и внедрить в практику организационную модель психосоматической службы;

Научная новизна. В ходе многолетнего динамического организационного эксперимента, на материале поликлиники общей сети, больницы общей сети и психиатрической больницы проведено комплексное клинико-эпидемиологпческое и социально-психологическое исследование больных с психосоматическими заболеваниями.

Впервые:

- изучена частота распространения психосоматических расстройств среди населения;

- дан социально-психологический портрет больных с психосоматической патологией;

- предложена организационная модель психосоматической службы.

- разработана и внедрена в практику программа обучения врачей общей сети "Введение в психосоматическую медицину";

Практическая значимость.

В ходе исследования апробированы новые формы медицинской помощи:

- психосоматический кабинет в поликлинике общей сети;

- психосоматический кабинет в больнице общей сети;

- психосоматический дневной стационар при поликлинике общей сети;

- госпитальное психосоматическое отделение в психиатрической больнице.

Материал настоящей работы используется в преподавании при обучении врачей общей сети вопросам диагностики психосоматических расстройств и организации адекватной медицинской помощи больным с психосоматическими заболеваниями.

На защиту выносятся следующие положения:

1. При значительной частоте распространения психосоматических нарушений объем и характер медицинской помощи, оказываемой врачами соматического профиля, не удовлетворяют потребность в ней у больных с психосоматической патологией.

2. Социально-психологические и поведенческие особенности больных с психосоматическими нарушениями позволяют оценить их как контингент с особым вариантом хронической неспецифической патологии, что диктует необходимость новой организации их медицинского обслуживания.

3. Научное обоснование и организационные подходы к разработке и внедрению в практику мероприятий по формированию психосоматической службы.

4. Создание новой структуры и нормативной базы психосоматической службы.

Апробация работы проведена:

- на заседании общества психиатров и неврапатологов Костанайской области (Костанай, 1993, 1994,1995);

- на заседании общества терапевтов г. Костанай (Костанай, 1994,1995);

- на республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы психиатрии и психосоматической медицины" (Уральск, 1991);

- на заседании кафедры социальной гигиены и организа-

цпн здравоохранения Казахского института усовершенствования врачей. (Алматы, 1995).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на

ученом совете научного центра МЭПЗ при МЗ РК на_

страницах, из них_страниц основного текста. Содержит

_таблиц,_рисунка. Состоит из введения, 5 глав,

посвященных обзору литературы (1 глава), методике и материалам исследования (2 глава), результатам исследования (3, 4 главы), заключения, выводов и практических предложений, библиографического указателя, содержащего 278 источников (132 - зарубежных авторов, 146 - отечественных), приложения и документов, подтверждающих внедрение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснованы актуальность темы, определены цель и основные задачи исследования, показана научная новизна, практическая значимость работы, изложены основные положения выносимые на защиту.

В первой главе на основе изучения литературных данных и по материалам официальных источников дается общая характеристика основных понятий и положений теории психосоматических соотношении и этапов развития, ведущих концепций психосоматической медицины, и опыт организации психосоматической помощи в странах СНГ и за рубежом.

Во второй главе представлена методика исследования, организация его проведения и материалы исследования.

Многогранность задач, поставленных перед настоящим исследованием, потребовала применения комплексной методики с использованием разнообразных методов, объектов и единиц наблюдения. Объектом наблюдения в настоящем исследовании явились группа больных с психосоматическими заболеваниями, выявленная в ходе исследования и структура сформированной психосоматической службы. Единицей наблюдения явился больной с психосоматическим забо-

леванием, длительностью не менее одного года.

При выполнении работы применялись статистические и экспериментально-психологические методы исследования, проводилась экспертная оценка больных с психосоматическими нарушениями на предмет их возможного лечения в подразделениях психосоматической службы. Проводился фотохронометраж работы лечащих врачей в отделениях психосоматической службы с целью изучения затрат рабочего времени и определения расчетных норм нагрузки врачей на 1 час рабочего времени.

Сведения медицинского и клинического характера были получены путем изучения объективного и субъективного анамнеза, психического статуса исследуемого больного, а также методом выкопировки из амбулаторных карт и стационарных историй болезни.

Материал исследования составил 7843 наблюдения.

Вся работа в методическом плане осуществлена поэтапно.

В главе III представлены материалы, касающиеся клинической и социальной характеристики психосоматических больных, выявленных в городской территориальной поликлинике и особенности медицинского обслуживания их врачами общей сети. Значительная часть исследуемых больных имела предрасполагающую конституциальную и экзогенно обусловленную "почву" для возникновения психосоматических расстройств (отягощенная наследственность, осложненные роды, энурез, снохождение, ночные страхи). Изучение преморбидных особенностей личности исследуемых больных в подавляющем большинстве случаев показало отсутствие расстройств патологического уровня, а ймеющиеся изменения носили характер акцентуации.

Ретроспективная оценка качества семейных отношений, в которых росли исследуемые больные, выявляет высокую степень дисгармоничности данных отношений (27.6 % больных дали негативную оценку семейных отношений).

Анализ клинических особенностей психосоматических больных показал, что нозологическая структура исследуе-

мых больных представлена широким кругом заболеваний, относящихся к хроническим неспецифическим заболеваниям.

При наличии объективно выявляемой соматической патологии, у подавляющего большинства исследуемых больных психические нарушения были ограничены проявлениями наименее специфических психопатологических расстройств. Полиморфизм клинических проявлений, атипичность картины нарушений затрудняет проведение лечебной работы.

Анализ продолжительности заболевания у исследуемых больных показал, что к моменту первого контакта со специалистом психосоматической службы, средняя продолжительность заболевания составила 3.7± 1.2 года. Это указывает на важное значение правильной квалификации состояния на ранних этапах заболевания, которая позволила бы в сочетании с адекватным лечением во многих случаях избежать хронификацин психосоматических расстройств. Несмотря на клиническое многообразие исследуемых больных, с социально-гигиенических и организационных позиций правомерно рассматривать их как единый контингент, который объединяют общие для всех свойства (пограничный уровень психопатологических расстройств, сложность в оказании полноценной медицинской помощи, при регистрации объективных соматических нарушений; наблюдение и лечение в общей соматической сети; наличие понятной взаимосвязи между заболеванием и психологическими факторами.

Изучение социальной адаптации психосоматических больных в семейной среде (число семейных, холостых/незамужних, разведенных, вдовых) в сравнении с аналогичным показателем населения, среди которого они выявлены, показало достоверную разницу лишь по показателю состоящих в разводе. Доля разведенных среди исследуемых больных как среди мужчин, так и среди женщин больше, чем среди населения (8.8 % против 5.18% у мужчин; 15.2% против 8.36% у женщин; И - 2.79,12-2.01).

Анализ качества семейных отношений у психосомати-

ческпх больных, состоящих в браке, позволил обнаружить, что число больных с наиболее отрицательными характеристиками семейных отношений (постоянная конфликтная ситуация, отношения, близкие к разводу и формальные семейные отношения) оказалось достаточно высоким (28.2% -118 больных). Разницы в качестве семейных отношений между исследуемыми больными женщинами и мужчинами не обнаружено.

Исследуемые больные, состоящие в браке, более позитивно оценивают отношения в собственной семье по сравнению с родительской. Признают гармоничными отношения в собственной семье в 52.87% случаев, против 35.17% случаев в родительской семье. Такое различие можно объяснить социально-психологическими особенностями психосоматических больных, при которых заболевание выступает как защитный компенсаторный механизм, в определенной степени укрепляющий прочность брака (отсутствие вредных привычек, высокая потребность в семье, как в среде, где можно получить помощь, внимание, поддержку).

Сопоставление уровня образования исследуемых больных и населения, среди которого они выявлены, статистически достоверного различия не выявило.

Анализ профессиональной деятельности исследуемых больных выявил достаточную социальную адаптацию, не работает лишь 4.7% больных. Однако за последние три года, предшествующие настоящему исследованию свой профессиональный уровень повысили лишь 3.77% больных, а снизили квалификацию - 17.3%. Основной причиной профессионального снижения служило ухудшение состояния здоровья. Полученные результаты свидетельствуют об определенном ухудшении качества социальной адаптации. Больные стремятся избегать излишнего нервно-психического напряжения, даже в ущерб своим экономическим интересам, а наличие психосоматического заболевания служит социально приемлемой мотивировкой.

Проведенное социологическое исследование свидетель-

ствует о том, что для подавляющего большинства больных нет социальных показаний к установлению "Д" психиатрического учета в той форме, которая сейчас существует (ни один не обнаружил асоциально грубых форм поведения, агрессивности, высокого суицидального риска, выраженного снижения интеллекта и т. п.).

В структуре диагнозов, с которыми наблюдались исследуемые больные, врачами общей сети, доминировали такие диагнозы как НЦД, ИБС, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, остеохондроз.

Принципиально важным является не просто соотнесение состояния с вышеуказанными диагнозами, а как следствие, назначение стереотипизированной, зачастую малоэффективной терапии. Это происходит из-за недостаточного знания врачами общей сети проблем психосоматических взаимоотношений. Общее число врачебных посещений, совершенных исследуемыми больными за один год, предшествующий их первому контакту со специалистом психосоматической службы, составило - 8830 (11.9 + 0.45 посещений на одного больного в год). Это значительно превышает аналогичный средний показатель на одного городского жителя в год (равны 4.41 ± 0.34). Столь высокий уровень обращаемости, притом, что среди исследуемых нет инвалидов, и на "Д" учет взято лишь 8.35% исследуемых больных, отражает нерациональные расходы времени, средств и усилий медицинского персонала.

Количество посещений врачами исследуемых больных на дому оказалось незначительным, составив 1.6 посещений в год. Более характерной особенностью медицинского обслуживания исследуемых больных оказалась их высокая потребность в вызовах "скорой помощи" (3181 вызовов за год, что составило 4.3 ± 0.11 в среднем на одного исследуемого больного).

Проведенный опрос показал, что 40.97 % исследуемых больных врачи поликлиники предлагали направление на консультацию к специалисту психиатрического профиля.

Причиной отказа от психиатрического обследования послу-, жили убежденность в соматическом заболевании (56.3 % больных), опасения неблагоприятных социальных последствий, постановки на учет (20.8 % больных) и сочетание первой и второй причин (22.9 %).

Общее число дней нетрудоспособности у работающих больных составило 19569 (в среднем 28.4 ± 1.3 дня на одного больного в год).

Общее число случаев временной утраты трудоспособности оказалось 1960 (в среднем 2.87 ± 0.16 случая на одного больного в год).

Объем лабораторно-днагностических обследований, проведенных больных с психосоматическим расстройством, оказался весьма высоким, в среднем 9.87 ± 0.8 обследования на одного больного в год. Большую часть проведенных обследований не выявляло выраженой динамики состояния. Главным является не большой объем обследования, а их затратность при отсутствии динамики в состоянии пациента, как следствие проведения неполноценной терапии.

Лечение больных с психосоматическими расстройствами врачами поликлиники существенно не отличалось от подхода к лечению больных с истинно соматическими страданиями. Анализ характера медицинского обслуживания больных с психосоматическими нарушениями в поликлинике общей сети показал, что исходя из факта неполной диагностики и, как следствие, проведения неполноценного лечения, можно психосоматических больных квалифицировать как контингент больных поликлиники с особым вариантом хронической неспецифйческой соматической патологии, который отличается большей частотой обращения, значительным числом лабораторно-диагностических исследований и значительной продолжительностью временной утраты трудоспособности.

Поскольку у подавляющего большинства исследуемых больных не выявлено социальных показаний к установлению психиатрического диспансерного учета, в той форме, в

которой она сейчас осуществляется, целесообразно их медицинское обслуживание в психосоматических подразделениях.

В IV главе дан анализ осуществления и развития организационного эксперимента по формированию психосоматической службы. Организационный эксперимент длился несколько лет, протекал поэтапно. В течении каждого этапа вносились постоянные коррективы для выработки оптимальной структуры формируемой службы.

На первом этапе нами определена частота распространения психосоматических заболеваний, клинико-эпидемио-логнческим методом на базе городской территориальной поликлиники, обслуживающей 55 тыс. взрослого населения. Для этого произвольно выбрано население трех терапевтических участков, трех различных терапевтических поликлинических отделений. Исследуемое население составило 6044 человека и по возрастному, и по половому составу не отличалось от населения, обслуживаемого в поликлинике (при сравнении исследуемого населения и населения, обслуживаемого в поликлинике, методом Х2, различие статис-тцчески недостоверно). Первоначально все амбулаторные карты пациентов, проживающих на территории выбранных участков, тщательно изучены для выявления лиц, у которых можно предполагать психосоматическую патологию. Всего изучено 5913 амбулаторных карт, имевшихся в наличии в поликлинической картотеке или на руках у пациентов при очередной явке в поликлинику. Для непосредственного клинического обследования пациента отобрано 1220. Предположение, что среди исследуемого населения остаются больные с психосоматическими нарушениями, не попавшие в исследование, является несостоятельным при учете особенностей поведения данного контингента больных и длительности исследования. Отбор больных совместно с участковыми терапевтами. Для этого нами разработан удобный, с практической точки зрения, метод, позволяющий соматическим врачам быстро диагносцировать психосома-

тическце нарушения. Критерии отбора были оформлены в виде перечня наиболее свойственных психосоматическим больным клинических проявлений:

- психологически улавливаемая связь клинических проявлений заболевания с актуальной психотравмирующей ситуацией или особенностями личности;

- необычный характер клинических проявлений, часто несоответствие патологических ощущений топографическим проекциям предполагаемой органопатологни;

- при наличии объективно выявляемой соматической патологии, малая эффективность традиционной медикаментозной и оперативной терапии;

- атипичиость обострений;

- установление диагноза функциональной патологии (астенические и вегетативные расстройства) с соматизирован-ными проявлениями;

- большое число исследований (ЭКГ, УЗИ, ФГДС, анализов крови, мочи) при отсутсвии выраженной динамики;

- тревожно-мнительные черты личности (склонность к "соматизации" тревоги);

- дисгармонические межличностные отношения (в семье, на работе, в окружающем социуме);

- снижение качества адаптации в производственной сфере (работа ниже образовательного уровня, даже в ущерб зарплате);

- отягощенность наследственности нервно-психическими заболеваниями.

Перечисленные признаки несложно выявить при сборе анамнестических сведений и изучении сведений амбулаторной карты. Нахождение не менее 4-5 вышеперечисленных признаков служит основание для предварительного определения психосоматического расстройства п направления пациента к специалистам психосоматической службы.

Из 1220 отобранных больных у 742 человек после непосредственного клинического обследования признано наличие психосоматического заболевания. Таким образом распрост-

раненность психосоматических нарушений у населения, обслуживаемого в территориальной поликлинике составила 122.7 + 0.57 на 1000 человек населения. Среди выявленных психосоматических больных преобладают лица женского пола (527 женщин, 215 мужчин, соотношение 2.5 к 1), и составила 85.05 + 0.38 на тысячу населения - у мужчин, и 162.5 + 0.47 на тысячу населения - у женщин.

Располагая данными психосоматической заболеваемости населения, при активном участии высококвалифицированных специалистов поликлиники (экспертов) по основным терапевтическим специальностям, проведена многоступенчатая экспертиза каждого выявленного больного на предмет необходимости оказания специализированной психосоматической помощи. Установлено, что у 24.1 % (179 больных) исследуемых, в течении года наблюдалось объективно регистрируемые обострение психосоматического процесса. Естественно, что эта группа больных нуждалась в лечении и требовала более тщательного изучения. Экспертиза данной группы больных установила, что 77.65 % (139 больных) из них нуждается в стационарной психосоматической помощи, а- 22.35 % (40 больных) могут ограничиться амбулаторным лечением. Из 77.65 % нуждающихся в стационарной помощи 17.5 % должны лечиться в условиях стационарного госпитального отделения, оставшиеся могут принять лечение в условиях специализированного дневного стационара при территориальной поликлинике.

Таким образом, в стационарной психосоматической помощи нуждается 29.6 + 0.33 на тысячу человек взрослого населения, обслуживаемого в территориальной поликлинике (17.8 + 0.1 на 1000 нас. - в условиях дневного специализированного стационара; 5.13 + 0.5 на 1000 нас. - в условиях госпитального специализированного отделения).

На втором этапе организационного эксперимента на базе городской территориальной поликлиники открыт специализированный психосоматический кабинет. В первый год обращаемость была низкой, что связана с низкой информи-

рованностью населения об оказываемых в кабинете услугах, с негативным отношением населения к специалистам психиатрического профиля, а также с недостаточными познаниями врачей поликлиники в вопросах психосоматической патологии. Поэтому нами подготовлено и проведено обучение врачей поликлиники по разработанной программе "Введение в психосоматическую медицину". Параллельно проводилась большая санитарно-просветительская работа среди населения, обслуживаемого в поликлинике (лекции, выступления в трудовых коллективах, на производстве и т. п.). В результате проведенных мероприятий обращаемость в кабинет выросла.

табл.

Динамика обращаемости в психосоматичский кабинет при территориальной поликлинике.

Годы Принято

мужчин женщин всего

1991 86 420 506

1992 ИЗ 863 976

1993 204 1198 1402

1994 278 1586 1864

1995 212 1186 1398

Итого: 863 5283 6146

Стабильная динамика обращаемости психосоматический кабинет свидетельствует о достаточной выявляемое™ больных с психосоматической патологией. 84 % обратившихся в кабинет были пациенты трудоспособного возраста. Анализ источников поступления в кабинет показал, что основная часть обратившихся (80.6 %) направлено врачами поликлиники и лишь 10.7 % обратились самостоятельно.

С целью разработки научно обоснованных норм

нагрузки врача психосоматического кабинета нами при участии экс-пертной комиссии проведен фотохронометраж 110 прие-мов. Критический анализ результатов, что на диагности-ческий прием одного первичного больного необходимо в среднем 45.5 минут, а на диагностический прием одного пов-торного больного необходимо в среднем 15 минут. Таким образом, установлено, что врач кабинета за один час рабоче-го времени в среднем может провести два консультативно-диагностических приема (30.05 минут -среднее расчетное время на прием одного пациента).

Одновременно проведено параллельное исследование для определения потребности населения в психосоматической помощи при поликлинике общей сети. Участковые и цеховые терапевты поликлиники после обучения по разработанной нами программе в течении 4 лет один раз в квартал в отчетных материалах приема пациентов особо выделяли тех больных, у которых определяли психосоматические нарушения (согласно разработанным нами критериям отбора), а также отдельно выделяли из них нуждающихся в психосоматической помощи.

табл.

Динамика распространенности психосоматических расстройств и потребности в психосоматической помощи (по данным приема врачей-экспертов территориальной поликлиники; в % к общему числу, соответственно).

Год выявлено психосоматических нуждается в психо-

больных из числа принятых соматической помощи

квартал квартал

1 2 3 4 1 2 3 4

1991 26.4 25.1 25.8 25.3 20.1 18.4 20.6 20.4

1992 24.7 23.8 24.6 24.2 19.1 18.8 19.7 19.3

1993 24.8 24.47 23.4 21.1 19.7 18.6 20.1 19.8

1994 22.1 21.8 23.3 23.1 20.1 18.3 21.2 20.3

Таким образом, врачи-эксперты в среднем 23 % из числа обратившихся квалифицируют как пациентоз с психосоматическими расстройствами, а пятой части данного контингента пациентов рекомендуют обращение в психосоматическую службу.

Зная среднюю кратность обращения населения за медицинской помощью в территориальную поликлинику; численность населения, обслуживаемого данной поликлиникой; психосоматическую заболеваемость населения, обслуживаемого данной поликлиникой; кратность обращения психосоматических больных за медицинской помощью в территориальную поликлинику, а также среднее затратное время на приеме в психосоматическом кабинете, с помощью соответственных методпк, нами рассчитана потребность в психосоматическом кабинете при территориальной поликлинике. По нашим данным она составила 1 кабинет на 23.5-24 тысяч населения, обслуживаемого в поликлинике.

На третьем этапе организационного эксперимента на базе территориальной поликлиники открыт дневной психосоматический стационар на 30 коек. За время проведения исследования медицинская помощь в нем оказана 1196 больным (среди пролеченных преобладали лица женского пола, 1003 женщин п 193 мужчин, соотношение составило 5 к 1). Основную часть (95.4 %) пролеченных составили лица трудоспособного возраста, занятые в народном хозяйстве (91.1%). Средний возраст больных составил 41.5 + 0.4 года. Средняя длительность лечения в стационаре составила 24.5 + 0.5 дня (взяты данные за 1992, как срединных год исследований, где наиболее полно выявлялись психосоматические больные).

С целью разработки научно обоснованных норм нагрузки врачей дневного психосоматического стационара проведен хронометраж курацпи 110 больных с психосоматическим заболеванием. Согласно полученным данным нагрузка на одну врачебную ставку должна составлять 12 больных.

Зная среднюю длительность лечения и потребность на-

селения в данном виде специализированной помощи мы определили потребность населения в койках дневного психосоматического стационара - она составила 0.3 койки на 1000 взрослого населения. Внедрение в практическое здравоохранение этого норматива позволит сократить потребность населения в стационарном лечении на 8-10 %.

Четвертый этап формирования службы представлен организацией госпитального психосоматического отделения. За время проведения исследования медицинскую помощь получили 1315 пациентов. Средняя длительность лечения в отделении составила 24.0 + 0.15 дня. На основании полученных результатов хронометража работы лечащих врачей -средняя нагрузка на одну врачебную ставку должна составлять 10 пациентов. Потребность в койках госпитального психосоматического отделения составляет для больных с собственно психосоматическим заболеванием 0.128 на 1000 человек взрослого населения.

Пятый этап организационного эксперимента представлен созданием психосоматического кабинета на базе территориальной городской больницы, где за период настоящего исследования консультативно-диагностическая и лечебная помощь оказана 260 больным.

В пятой главе представлена социально-психологическая характеристика психосоматических больных, что позволяет обосновать тактику по применению психогигиенических мероприятий в системе профилактики психосоматической патологии.

ВЫВОДЫ:

1. Проведенное исследование показало высокий уровень частоты распространенности психосоматических заболеваний среди населения, составивший 122.7 ± 0.57 на 1000 человек взрослого населения. Среди выявленных больных преобладают лица женского пола (527 женщин, 215 мужчин, соотношение составило 2.5 к 1).

2. 'Несмотря на клиническое многообразие исследуемых больных, с социально-гигиенической и организационных позиций правомерно рассматривать их как единый контингент с особым вариантом хронической неспецифическбй патологии, который объединяют такие характерные для всех больных свойства, как пограничный уровень психопатологических расстройств, сложность в оказании адекватной медицинской помощи при регистрации объективных соматических нарушений, наблюдение и лечение в общесоматической сети.

3. Оценка социально-психологического статуса исследуемых больных свидетельствует об отсутствии для них социальных показаний к психическому диспансерному учету. Однако выявление определенного ухудшения качества адаптации, указывает на выраженную потребность в психосоматической и социально-психологической помощи.

4. Характер медицинской помощи, оказываемой врачами соматического профиля, был неадекватен состоянию больных. Подход врачей общей сети к лечению больных с психосоматическими нарушениями аналогичен подходу к лечению чисто соматических расстройств.

Практические рекомендации:

1. Учитывая частую обращаемость больных с психосоматическими нарушениями к врачам общего профиля, целесообразно осуществлять их выявление на базе общесоматических лечебных учреждений (специализированный психосоматический кабинет дневного стационара, госпитальное отделение). Это устраняет психологический барьер, препятствующий обращению больных в психиатрические лечебные учреждения, приблизит психосоматическую помощь к населению не только территориально, но и, что не менее важно, в социально-психологическом плане.

2. Учитывая высокую медицинскую эффективность психосоматической службы, необходимо широкое внедрение в практическое здравоохранение данной формы медицинской помощи населению. Работа психосоматической службы спо-

собствует внедрению принципов медицинской деонтологии, уменьшит число конфликтных ситуаций, облегчит курацию психосоматических больных, нуждающихся одновременно и в соматическом и в психотерапевтическом лечении.

3. Для планирования организации психосоматической службы возможно использовать рассчитанный нами уровень

. потребности населения в госпитализации - 29.6 % больных, что составит 0.3 койки на 1000 человек взрослого населения (для дневного психосоматического стационара) и 0.128 на 1000 человек взрослого населения (для госпитального психосоматического населения). При этом не исключается возможность внесения корректив с учетом местных и социально-демографических условий (заболеваемость населения, возрастной состав, социально-бытовые условия, обеспеченность населения медицинской помощью и др.). Целесообразно проводить выборочные изучения психосоматической заболеваемости населения в различных регионах по разработанной нами методике для определения потребности в психосоматической помощи.

4. При определении штатного расписания могут быть использованы разработанные нами нормы нагрузки. Один психосоматический кабинет на 24 тысячи населения, 10 пациентов на одну врачебную ставку в госпитальном отделении и 12 пациентов - в дневном стационаре.

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ ОПУБЛИКОВАНО

1. Возможности психологического тестирования в коррекции терапии некоторых психосоматических состояний. //Респ. сб. научн. трудов по психиатрии, наркологии, т. 10, Кустанай, 1991, С. 87-89. С. Е. Бупежанов.

2. Психосоматическая служба Кустанайского региона в период перехода к рыночным отношениям. Метод организации, основные цели и задачи. //Респ. сб. научн. трудов по психиатрии, наркологии. Т. 11. Кустанай, 1992, С. 182-183. С. Е. Бупежанов.

3. Анализ деятельности психосоматической службы (1988-1992 гг.) Кустанайского региона //Респ. сб. науч. трудов по психиатрии, наркологии. Т. 11, Кустанай, 1992, С. 193-194. С. Е. Бупежанов.

4. Организация психосоматической службы Кустанайского региона (методология) //Респ. сб. научн. трудов по психиатрии, наркологии, т. 12, Костанай-Алматы, 1993, С. 170-172. С. Е. Бупежанов.

5. Организация психосоматической службы Костанай-ского региона (материала исследования) //Респ. сб. научн. трудов по психиатрии, наркологии, т. 12, Костанай-Алматы, 1993, С. 172-174. С. Е. Бупежанов.

6. Организация психосоматической службы Костанай-ского региона (анализ деятельности) //Респ. сб. научн. трудов по психиатрии, наркологии, т. 12, Костанай-Алматы, 1993, С. 174-176. С. Е. Бупежанов.

7. Формирование и развитие психосоматической службы в условиях реформирования здравоохранения //Вопросы совершенствования медицинской помощи и проблемы страховой медицины. Алматы, 1993, С. 89-92. С. Е. Бупежанов.