Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Теоретические и клинические аспекты протезирования после ампутации голени

•г*

Т" «I МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

6,!-гй,,^НКТ-ПЕТЕРБУРГСКИИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ

С'*5> ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

ВССЕЙДДО имени Р. Р. ВРЕДЕНА

На правах рукописи

РОЖКОВ Анатолий Васильевич

УДК 617.584-089.28-053.2

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПОСЛЕ АМПУТАЦИИ ГОЛЕНИ

Специальность: 14.00.22 — Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1993

/

/

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте протезирования.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Мир-зоева И. И.; доктор медицинских наук, профессор Грицанов А. И.; доктор медицинских наук, профессор Рак А. В.

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургский государственный институт усовершенствования врачей.

в 13 часов на заседании Специализированного совета Д 084.20.01 в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена (197046, Санкт-Петербург, Парк им. Ленина, д. 5).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии ИМ. Р. Р. Впеленя

Защита диссертации состоится

1993 г.

Автореферат

1993 г.'

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук

Грязнухин Э. Г.

t

Повреждения и заболевания опорно-двигательной системы занимают одно из ведущих мест я общей структуре заболеваемости и инвалидности / С.М.Куравлёв и соаат., 1991*, К.И.Шапиро, Л.Н.Савельев, 1991 /. Особенно сложную и значительную группу среди них составляют больные после ампутации нижних конечностей.

В нашей страна отсутствует статистика ампутаций. Однако систематической изучение этих данных / А.В,Рожков и соапт,, 1986 / свидетельствует о росте числа ампутаций в лечебных учреждениях С.-Петербурга с 1970 по 1905 г.г. более, чем и два раза, что объясняется высоким, не имеющей тенденции к снижению, уровнем общего травматизма / Л.Н.Савельев, 1990 / и значительным числом осложнений сосудистых заболеваний.

При исследовании контингента инвалидов на протеэно-ортопе-дических предприятиях в 1991-1992 г.г,, проведённого НПО "Энергия" им. академика С.П.Королёва совместно с институтами протезирования и протезно-ортопедическими предприятиями Глааортпомо-щи Минсобеса России установлено; что нуждающихся в протезировании и ортезировании в стране насчитывается около 360 тысяч человек. Ежегодно окрло 10 тысяч инвалидов нуждаются'в первичном протезировании. При этом, около 50% всех ампутаций нижних конеч-ностой производится на уровне голени- / Л.К.Воронянская и соавт., 1977; Л.Л.Сатаев, 1985 /. Ампутационные дефекты конечностей детей составляют от 0,3 до 1% от числа ампутаций у взрослых / А.Н.Виткозская, 1954 / или 12% от общего числа протезируемых / К,Г.Овчинникова и соавт., 1986 /.

По данным НИИ травматологии и ортопедии, протезирования и скорой помощи С.-Петербурга-/ А.Н.Кейзр,'А.В.Ролков, 1990 / у

6195 больных первичные ампутации носили предварительный характер, и в дальнейшем производились реампутации и реконструктивные операции. Отсутствие атапа лечебно-тренировочного протезирования в военных госпиталях и учреждениях здравоохранения нарушало последовательность лечебного процесса, приводило к увеличению числа пороков культей и сроков первичного протеаирова-ния.

Обращает внимание соотношение частоты различных пороков культей голени, составляющих, у взрослых от 41 до 50$ / В.Г.Санин, В.В.Симон, 1975; В.Ы.Демьянов и соавт,, 1987 /, а у детей-75^85$ / В.Б.Таршис, 1975', К.В.Волков, В. Д,Дедова, 1900 /. Наибольший / 70^/ процент конических культей после'ампутации у детей возникает на голени, где отчётливо выражены все особенности их роста.

В литературе достаточно полно представлены работы, характеризующие клинические и функциональные особенности усечённых конечностей взрослых и детой / М.В.Волков,- 1955; А.Н.Витковская, 1956? З.А.Дяндрес, 1961', Н.С.Косинская, 1966; Г.П.Онохова, 1968; В.Б.Таршис, 1975, 196Г7; А.К.Полоуйшалка, О.Д.Шэвченко, 1978; Ы,И,Хохол, 1966; В,М.Янковский, 1988; Е.АЛазуркавич, 1989; н.Сеаег1сЬ» 1970;г{,вашщбгЧпег , 1983 /.

Однако до настоящего времени не установлены этиология и патогенез основных пороков усечённой конечности - возрастной и патологической коничности, деформаций культи / А.Е.Рубашева, Л.С.Кос[ман, 1960; З.А.Ляндрес, 1961; Ы.В.Волков и В.Л.Дедова, 1972*, А.Н.Витковская и соавт. ,1974; Д.А.Ярёменко и соавт.,1978; 1985; Р.Ывигег , 1977',Г1^.Тоота , 1981;Л.К.Веппе* , 1989? ' н,ваит£гичпег, р.вопа , 1989 /.

Окончательно не определены показания и значение костной

«

и кожной платики в профилактике и лечении пороков усечённой конечности / С.А.Курочкина-Лекаркина, 1962* Н.М.Шаматов и соавт., 1967: ГЖГуло, I9&9; С.Ф.Годунов, 1967; Т.Ф.Павлова, М.В.Анд-руссон, 1975* О.А.Бухтиаров, 1975, 1937; Б.В.Шишкия, 1982; И.Г. Аграчёва, Г.Г.Шахарова, 1905; Dederles , 1988; "'."Ewald , Н, ilaberman f .1983 /.

Не' разработаны на современном уровне способы повышения функции усечённой конечности путём удлинения и утолщения коротких культей голени, формирования юс концевой опорности / З.А. Ляндрес, В.А.Горожанин, 1976; В.Д.Дедова, 1967; С.Ф.Годунов, 1967* О.Е.Шатилов, 1976; Г.А.Илиааров, 1976', 1986; А.К.Попсуй-шапка, С.Д.Шевченко, 1978; М.Н.Цупрун и соавт., 1982; А.Н.Кейвр И соавт», 1983, 1988; л.I; .Коj er et end. » 1988; A.ü.KeJer et nnd. f 1990» Я.Baumgartner 1991; .'.L.Oppenheim ,1991 /

He исследованы нарушения биомеханического гомеостаза после ампутации, характер развития сохранившейся и усечённой конечности, особенности функции коленного сустава и феыоропателлярно-го сочленения; не разработаны специальные протезы для детей и схемы их построения / И.П.Шуляк, 1966, I968J И.П.Шуляк, И.Б.. Клочков, 1975; Э.А.Хелмут, 1967; Б.Кумыар, 1965, 1970; B.C. Шар-городский, Л,А*Ильин, 1972; В.Б.Таршис, 1979; Г.П.Онохова, H.U. Иуленина, 1972; Г.Я.Шапаал, 1973; Н.П.Трофимов, 1982; Л.И.Воско-бойникова, 1984; А.П.Кужекин, 1984; В.М.Янковский, 1988; A.B. Рожков, 1990; H.Verfürden. ( 1986; о.Oat , I989;R.UUller 1989 /.

Серьёзность и важность этой проблемы подтверждается вниманием к ней-n последние годы.правительственных структур: поста-

новлением Совета Министров СССР № 722 от 01.09,1989 г. о возложении ответственности за научно-техническую политику в протезо-строении и по коренному улучшению производства протезно-ортопе-дичаских изделий на Министерство общего машиностроения j НПО "Энергия" им, академика С.II,Королёва /, ^здание совместного приказа Министра здравоохранения РСФСР и Министра обеспечения РСФСР № S7 / 566 от 31.07.87 г. по дальнейшему улучшению ор-' ганизации протезно-ортопедической помощи населению, организацией при Ленинградском научно-исследовательском институте протезирования отраслевой проблемной лаборатории по датскому протезированию.

Комплексное изучение опорно-двигательной системи детей и взрослых после ампутации голени для обоснования новых методов лечения и протезирования, направленных lia улучшение непосредст- • венных и отдалённых результатов реабилитации, Задач11_1!сследонания:

I. Изучить состояние протезирования детей и взрослых инвалидов после ампутации Голени, систематизировать пороки и болезни усечённой конечности»■

?. Выявить клшшко-рентгенологические, антропометрические и биомеханические характеристики опорно-двигательной системы после ампутации голени, представить медицинские требования к конструкции искусственной конечности, схемы её построения и моделирования приёмной гильзы. •

3, Установить компенсаторно-приспособительные закономерности изменения скелета никних конечностей детей и взрослых после ампутации голени.

4. Обосновать теоретические аспекты патогенеза деформаций усечённой конечности и систематизировать их в зависимости от причин возникновения»

5. Разработать систему хирургической подготовки детей и взрослых к протезированию с учётом роста и развития усечённой конечности, профилактики пороков и заболеваний*, уточнить показания и усовершенствовать существующие ампутации и реконструктив-но-восйтановительные операции И.разработать новые, направленные на повышение функции культи.

6. Определить особенности первичного и постоянного протезирования, показания и противопоказания к назначению протезов голени для взрослых и детей, выявить их влияние в отдалённые сроки на анатомо-функциональное состояние усечённой конечности.

Научная_новизна:

На основании комплексных исследований, систематизации и обобщения более, чем 22-летнего личного опыта восстановительного лечения и организации медико-социальной реабилитации инвалидов после ампутации конечностей в диссертационной работе впервые:

. I, Установлены закономерности формирования костной структуры усечённых берцовых костей у детей и взрослых после ампутации, & также перестройки регенерата после дистракционного удлинения коротких культей голени, обуславливающих юс специфическую форму.

2. Определены особенности компенсаторно-приспособительных изменений скелета нижних конечностей детей после ампутации голени,.

3. Обоснованы новые аспекты патогенеза деформаций усечённой конечности детей.

4. Виявлены сравнительные особенности роста и развития сох-

ранившейся и усечённой конечности датей и взрослых после ампутации голени.

5. Разработаны новые способы ампутаций и реконструктивнв.;-восстановительных операций, направленных на моделирование длины и формы культи, повышение функции усечённой конечности.

6. Предложены специальные конструкции протезов голени, рекомендации по схемам их построения и форме приёмной гильаы, направленных на предотвращение деформаций усечённой конечности, нестабильности коленного сустава и явлений деформирующего артроза.

У§учно-П£актическое_значеуие_2аботы;

1. Разработаны классификации пороков и болезней культей, деформация усечённой конечности, костно-иластических и реконст-руктнвно-восстановительных операций с учётом последующего проте-вирования, облегчающие выбор рациональных способов лечения и протезирования.

2. Предлокени И внедрены в клиническую практику новые операции, повышающие функцию усечённой конечности: удлинение коротких культей голени у детей и взрослых, элифизиодез малоберцовой кости, костная ауто- и Аллопластика культей берцовых костей, ампутации с перемещением кожи подошвенной поверхности стопи на сосудисто-нервном пучке и с применением микрохирургической техники.

3. Разработаны и внедрены на всех протезно-ортопедических предприятиях России шесть конструкций протезов голени для детей и взрослых и схем их сборки, методика моделирования приёмной гильзы с глубокой посадкой, специальные приспособления, применяемые для выбора схем искусственной конечности.

4. Обобщены в методических рекомендациях, инструкциях материалы по хирургической подготовке, протезированию и пользованию

искусственными конечностями.

*

Апробация диссертационного материала и внедрение -результатов исследований в практику.

Основные положения диссертации доложены: на Международном конгрессе /Берлин, 1991/; 3-х Международных конференциях /Лондон, 1985} Рига, 1966; Таллин, 1989/; 4-х Международных семинарах и симпозиумах Д'айдельберг, 1980; Москва, 1988; Рига, 1989? Москва, 1990/; 3-х Всероссийских съездах травматологов-ортопедов /Ленинград, 1977, 1990; Куйбышев, 1984/*, Всесоюзной конференции /Курган, 1976/*, 7-ми межреспубликанских, республиканских съездах и научно-практических конференциях /Баку, 1980; Одесса, 1907; Харьков, 1981; Ленинград, 1989, 1990', Винница, 1990} Новокузнецк, 1991/; 4-х межобластных, зональных и областных научно-практических конференциях /Харьков, 1987; Вологда, 1985; Тихвин, 1987; Архангельск, 1988/;12 заседаниях научных обществ Санкт-Петербурга /Хирургического им. Н.И.Пирогова и его секциях - пластической хирургии и хирургии детского возраста, а также общества травматологов-ортопедон/.

Материалы диссертации представлены в печати 50 работами: в центральных журналах /4/, международных /6/, Всесоюзных /5/,. Республиканских /33/, а также отдельными главами в 2-х монографиях. Издано 16 методических рекомендаций, получено 8 авторских свидетельств на изобретения.

Установленные закономерности перестройки опорно-двигательной системы после ампутации конечностей у детей и взрослых, патогенез образования деформаций и их профилактика, разработанные спосоОы ампутаций и реконструктивных операций, методы лечебно-тренировочного протезирования, конструктивные разновидности про-

i'döuu включены в программу обучения врачей-курсантов С.-Петербургского ГНДУВа, курса специализации и усовершенствования врачей-протезистов при С.-Петербургском институте усовершенствования врачей-экспертов, студентов ЛСШИ, слушателей 4ПИ.

Разработанные основные положения диссертаций и методики внедрены в ряде научных и практических лечебных учреждений - в травматологической клинике института по повышению квалификации врачей и фармацевтов г. Братислава ЧиСР, СПб НИИГО им. Р.Р.Вре- . дена, кафедры военной травматологии и ортопедии и термических поражений BMA им. С.М.Кирова, СПб НИИ Скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, С.-Петербургском Педиатрическом медицинском институте, травматологическом отделении Ленинградской областной клинической больницы, в Центральном НИИ протезирования и его филиале в г.Новокузнецке, в клиниках травматологии Крымского, Смоленского, Уфимского и Хабаровского медицинских институтов.

Диссертационная работа выполнялась в соответствии с научно-исследовательским планом института по проблеме №1 "Разработка научных основ и создание более совершенных средств для протезирования инвалидов после ампутации нижних конечностей на любом уровне" с участием соискателя в качестве руководителя и ответственного исполнителя в 9 плановых темах, .

I. Увеличение 11ЩУ усечённой и сохранившийся конечности посла ампутации в период роста является адаптационно-приспособительной реакцией опорно->двигательной системы на повышение уровня-ОЦЫ.

■ 2. Компенсаторно-приспособительная перестройка дистальных отделов культей берцовых костей после ампутации - с преобладанием продольной структуры костных пластинок в период роста и диет-

ракции с целью удлинения и поперечного расположения костных пластинок по окончании роста, дистракции и у взрослых определяет форму и функцию усечённого сегмента,

3. В условиях' нарушенного биомеханического Гомеостаэа после ампутации конечности строение сохранившейся ноги в период роста Фолько у детей претерпевает эволюцию от "0"-образной формы младших детей до "Х"-образной й нормальной - старшего возраста

и взрослых, а усечённая конечность развивается с формированием у значительного числа /30-40??/ различных деформаций.

4. АртИфицильный или самопроизвольный блок усечённых берцовых костей в период роста вызывает формирование варусной девиации культи, а у взрослых, в условиях рамочной структуры, нередко способствует образованию "жёсткой" цилиндрической формы.

5. Система хирургической подготовки детей и взрослых к протезированию основывается на принципах моделирования формы культи, коррекции её длины /удлинения и остановки роста/, восстановления опороспоообности и концевой опорности.

6. Первичное и постоянное протезирование детей должно быть лечебным, учитывающим возрастную изменчивость и возможность предупреждения или исправления деформации культи при пользовании протезом.

7. Оптимальным построением протеза голени взрослых и детей независимо от строения сохранившейся конечности должно быть расположение центра голеностопного шарнира по линии биомеханической оси нагрузки конечности. .

Работа выполнена в С.-Петербургском научно-исследовательском институте протезирования /директор г профессор А.Н.Кейер/.

Автор оьладел основными методами исследования, результаты которых доложены в работе, принимал непосредственное участие в разработке рентгенологического, биомеханического и других методов исследования, самостоятельно провёл сбор, анализ и статистическую обработку экспериментального и клинического материала, прооперировал более 80$ больных. В изобретениях им предложены новые способы ампутаций и реконструктивных операций, технические решения по протезированию, совместно с соавторами осуществлено их клиническое применение. Научные сотрудники, оказавшие помощь в выполнении работы, являются соавторами публикаций.

Диссертация изложена на 302 страницах машинописного текста без указателя литературы, таблиц и иллюстраций. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литарату-ры и приложения с информацией о внедрении результатов в практи-ку^ иллюстрирована 40 таблицами и 155 рисунками. Указатель литературы содеркит 707 наименований научных работ, из них 547 отечественных и 160 зарубежных авторов,

В введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, представлены сведения о научной новизне, практической ценности работы, положения, которые выносятся на эшциту.

Первая глава /обзор литературы/ посвящена современному состоянию проблемы роста, развития и функциональным особенностям опорно-двигательного аппарата /нижних конечностей/ после ампутации голени, компенсаторно-приспособительным и патологическим изменением' его в связи с протезированием. Представлены взгляды

отечественных и зарубежных ученых на происхождение основных пороков .усеченной конечности, методы лечения и протезирования. На основании анализа работ отечественных и зарубежных авторов делается вявод,- что на современном этапе ортопедии, травматологии и протезирования в комплексном лечении и протезировании больных с дефектами конечностей не всегда учитывались нарушения биомеханического гомзостаэа опорно-двигательной системы, не применялись новые методы коррекции роста и развития усечённого сегмента, моделирования концевой ог.орности И опороспособности культи за счёт кот,ной пластики с применением микрохирургической техники»

Использование костнопластических ампутаций для профилактики коничности и получения концевой опорности осуществлялось без учёта современных принципов протезирования и возможных последствий влияния рамочной структуры берцовых костей на их рост.

Отсутствовали специальные конструкции протезов голени для детей, вследствие чего они снабжались протезами, построенными по подобию взрослых, без учёта роста. Не уделялось внимание теоретическому обоснованию схемы построения протезов нижних конечностей. Моделирование приемной гильзы протезов голени для взрослых и детей осуществлялось без учёта анатомо-фушциональных особенностей усеченной конячнссти и применения новых полимерных материалов. Вследствие этого протезирование было недостаточно эффективным и не отвечало функциональным особенностям и возможностям опорно-двигательного аппарата детей и взрослых.

Во второй главе диссертации представлена характеристика клинического материала и методы исследования. Общее число обследованных* в институте и на протезно-ортопедических предприятиях в период работы с 1970 по 1992 г.г. составило 1056 человек. Из них

398 детей и подростков после ампутации голени от I года до 17 лет наблюдались в клинике} а 47 - обследованы на протезно-ортопедических предприятиях г.г.Ленинграда, Горького, Новгорода, Ростова, Вологды. Для сравнительной клинико-рентгенологической характеристики формирования усеченной конечности, и изучения результатов протезирования обследованы 31 ребёнок и подрооток после ампутации бедра 420 взрослых пациентов после ампутации голени. Кроме того, у 160 здоровых детей проведены биомеханические исследования.

В составе детского контингента после ампутации конечности преобладали мальчики /75$/, а у взрослых - мужчины /705»/} около 72$ детей и подростков были в возрасте от 7 до 15'лет, а 83$ взрослых пациентов имели трудоспособный возраст. У преобладающего большинства детей и подростков /69$/ причиной ампутации оказалась транспортная травма, а у взрослых она наблюдалась у 47$; следующей по частоте - 13,3$ у детей и 26$ - у взрослых явились ■ усечения по поводу огнестрельных повреждений. Уровень дефекта голени в верхней трети выявлен у 47,4$ детей и 35$ взрослых, в средней - соответственно у 47,4$ и 38,8$, в нижней - 20,3 % и 26,2%.

При- подготовке к протезированию 302 детям /76,4 %/ и 153 /33,8 %/ взрослым пациентам произведено соответственно 427 и. 421 операция. Из них различные, виды ампутаций и реампутации проведены у 59,6 % детей и у 37,3 % - взрослых, различные виды кохной. пластики соответственно - у 12,8 % и 15 %, удлинение коротких . культей голени - у 8,6 % и 8,3 %, иссечение рубцов, удаление .ос-.теофитиов и болезненных невром - у 4,9 % и 10,3 %, эпифизйодеэ малоберцовой кости - 5,1 %, остеотомии бедра и болыпеберцовой кости с наложением аппарата Илизарова и Волкова-Оганесяна для

исправления контрактур и оси конечности во фронтальной плоскости - у 6,7 % и 3,9 %,

Экспериментальное протезирование осуществлено 273 детям и взрослым с применением предложенного в институте / В.М.Кнопинс-кий / и усовершенствованного нами метода протезирования с изготовлением полноконтактных приёмных гильз с глубокой посадкой. Конструкции шести экспериментальных протезов голени разрабатывались в лабораториях института в. порядке выполнения плановых научных тем, руководителем или ответственным исполнителем которых был автор,

При выполнении работы применялись клинические, антропометрические, рентгенологические, рентгеноанатомические, морфологические, физиологические, биомеханические и тепловизионные методы исследования. При подготовке к оперативному лечению, правильному выбору схемы построения протеза голени во фронтальной и сагиттальной плоскостях, степени подгонки приёмной гильзы, наряду о традиционными рентгенограммами у части больных применялись также специальные рентгенологические методы исследования: телерентгенография нижних конечностей и рентгенокинематография. Для изучения элементов функциональной анатомии колонного и феморопател-лярного сочленения, характера компенсаторных и патологических изменений усечённой конечности применялись также рентгенопатомор-фологический и-гистологический методы исследования участков кост-но-сусгавного аппарата и мягких тканей усечённой конечности.

Кровообращение усечённой конечности изучалось посредством тепловидения, кожной электрометрии, а также путём записи амплитуды пульсовых колебаний подколенной и большейерцовой артерий -методом плетисыографии, артериальной осциллографии и реовазогра-фия.

При изучении особенностей стояния и ходьбы у 160 здоровых детей и подростков и 120 детей и взрослых после ампутации голени в лаборатории биомеханики института регистрировались пространственные показатели посредством ихнографии; механограмма межввен-ных углов определялась синхронно о подогрдфиай /временной характеристикой ходьбы/ и определением опорных реакций обеих стоп. Для определения нагрузки на усечённую конечность в приёмной гильзе протеза изучалось давление культи на стенки приёмной гильзы посредством миниатюрных тензометрических датчиков. Специально разработанное котировочное устройство позволяло определить давление при различной схема сборки протеза.

Биомеханические исследования кинематических и динамических параметров ходьбы детей в возрастном аспекте выявили эволюцию количественных показателей, которые послужили основой для оценки биодинамики локомоций на протезах и других видов патологической ходьбы и необходимые данные для разработки искусственных конечностей.

Клинические особенности усечённой конечности после ампутации голени у обследуемых детей зависали от отставания роста мягких тканей от скелета и более интенсивного роста культи малоберцовой кости по сравнению с болыиеберцовой, атрофии костей.и мягких тканей, недоразвития вышележащих сегментов, статических деформаций скелета. Комбинация первых трёх признаков,как правило, приводит к формированию в 60,5 % патологической конической формы культи, вызывающей необходимость реампутации, а деформации „ усечённой конечности затрудняют протезирование. При этом деформации бодьшеберцовой кости во фронтальной плоскости наблюдались в 38,6 % /варусной - в 23,2 вальгусной - 18,6 %/, в сагит-

тальной плоскости а 17,9 % /ретрофлексия, "саблевидная деформация - 6,6 антефпексия, "ренурвация" - 11,3 %/. Кроме того, у 6/5 детей была выявлена сгибательная контрактура коленного сустава, а у 14 % - его ренурвация. В сагиттальной плоскости, как правило, определялось сочетание сгибательной контрактуры с ретрофлексией, а ренурвация в коленном суставе с антефлексией» Кроме того, у 17,3 % детей выявлены деформации мыщелков большеберцовой И эпифиза малоберцовой костей, а у 13,8 % - более проксимальное, чем в норме расположение головки малоберцовой кости.

У обследуемых 420 взрослых инвалидов определялись сгибатель-ные контрактуры коленного сустава /Ш/, отклонения малоберцовой кости кнаружи /2,6 $/, дегенеративно-дистрофические поражения феморо-пателлярного сустава /2,8 %/. У 86 % детай определялась большая величина шеечно-диафизарного угла усечённой конечности по сравнению с сохранившейся. Значительная часть детей имела комбинацию деформаций, что затрудняло протезирование и нередко вызывало необходимость проведения хирургической коррекции.

Культи голени поело диафиэарных костнопластических ампутаций голени у детей и взрослых имеют отчётливые функциональные и морфологические особенности.

Нами изучены отдалённые результаты диафиэарных костнопластических ампутаций у 112 детей и 160-взрослых", нроме того, для сравнительной оценки прослежены исходы после обычных фасциоплас-тических ампутаций у 112 детей и 107 взрослых» Установлено, что опорой на конец культи, кдк после костнопластических, так и фас-ц'иопластическйх ампутаций пользуются практически одинаковое число инвалидов соответственно 15,6 % и 13,!? у взрослых, и 7,2 % и 4,4 % у детей.

Вследствие трофических изменений /изъязвлений/ мягких тканей от врастания костного блока и культей берцовых костей, почти у трети обследованных детей /'£> %/ после костнопластических и фасциопластических ампутаций были произведены реампутации. Такая жэ ситуация наблюдалась у взрослых, пользующихся концевой спорностью в течение нескольких лет} вследствие образования язвы конца культи реампутации соответственно произведены у 3,1 % и 4,7

Гистологические исследования выявили, что кожа конца культи взрослых и подростков претерпеьает закономерные изменения, выражающиеся в гипертрофии всех слоек, утолщении эпителиального пласта, изменении структуры многослойного плоского эпителия, сглаживании сосочков, В дальнейшем, если локомоция сопровождается использованием концевой опорное™, гипертрофия сменяется атрофией эпидермиса, количество последнего сводится до минимума.

"Рамочная" структура берцошх костей после костнопластических ампутаций у взрослых определяла не только её форму, близкую к цилиндрической, но и функцию. Жёсткость конструкции, невозможность приведения культи малоберцовой кости в приёмной гильзе при опоре на протез ограничивали возможность равномерной нагрузки на всю её поверхность. Как правило, она распределялась на конец культи /30-40 % от веса, тела/ и область "посадочного кольца',' что вело к превышению допустимой нагрузки на кожные покровы в. несколько раз и вызывало патологические изминения. Прямоугольная форма костного.блока, формируемая при операции, через несколько лет утолщалась, становилась закруглённой, "гюлусферичес-' кой".

Более значительные изменения костного блока и всего скелета

*

культи голени наблюдались в период роста. Костный блок у детей утолщйлся в несколько раз, заострялся и нередко врастал в мягкие ткани1 У 40 % детей эпифиз малоберцовой кости смещался в проксимальном направлении, а у 39 % - наблюдалось варусное искривление большеберцовой кости, У детей после фасциопластических ампутаций смещение эпифиза малоберцовой кости выявлено в 4 раза реже и вдвое реже Наблюдалась варусная деформация.

Протезирование после костнопластических ампутаций голени не имело преимуществ по сравнению с другими способами усечения. Как правило, оно было сопряжено с трудностями подгонки приёмной гильзы как у взрослых, так и детей вследствие указанных выше кли-нико-рентгенологических характеристик усечённой конечности.

Из обследованных 442 детей только 60,4 % пользовались прогрессивными конструкциями протезов с приёмной гильзой из жёстких материалов, а 39,6 % - менее совершенными - шиннокожаными, т.е. с мягкой приёмной гильзой. Протезами типа "полуконечность" без . гильзы на бедро пользовались II % детей. Протезами, в которых предусматривалась возможность его удлинения по мере роста, снабжалось только 47,4 % детей. Остальные дети пользовались протезами, Не позволяющими компенсировать разницу в длине усечённой-и сохранившейся конечности, возникающей нередко уже через 2-3 месяца после получения протеза. Учитывал это, на предприятиях для значительной части детей протезы заведомо делались длиннее на 2-3 см "на вырост". Пользование такими "короткими" Или "длинными" протезами нарушало осадку, статику и ходьбу и способствовало возникновению деформация усечённой и сохранившейся конечности. Изучено состояние протезирования 22 взрослых инвалидов, ампутация у которых произведена в детстве /от 7 до.30 лет назад/.

Более чем 2/3 из них имели деформации усечённой конечности. У 2/3 инвалидов протезирование нельзя было считать удовлетворительным вследствие болезненных ощущений и потёртостей, возникающих при ходьбе на протезе, неритмичной походки и раскачивания туловища во фронтальной плоскости, отсутствия достаточной' под-косоустойчивости вследствие рекурвации в коленном суставе, значительной нагрузки в протезе на мягкие ткани бедра усечённой конечности.

Из обследованных 420 взрослых пациентов'92 ранее не протезировались. Остальные 338 человек были повторно протезируемые и пользовались в большинстве случаев /75 %/ малофункциональными конструкциями протезов с гильзой бедра*, 60 % снабжались шинно-коЕаныыи протезами типа ПНЗ-12, Ш13-01. Протезами голени с глубокой посадкой пользовались только 25 % инвалидов, Б заключение 2 главы представлена классификация /таблица I/ пороков и болез- . ней культей голени, позволяющая рационально адаптировать инвалида к протезирований.

В третьей главе "Анатомо-функциональная перестройка скелета культи после ампутации" представлена характеристика статичо-динамицеских условий переотройки усечённой конечности в система "человек-протез" и анализ причин возникновения деформаций .скелета,

Рентгено-анатомические исследования скелета усечённой конечности в период роста выявили, что вершина искривленил культи как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях, как правило, локализовались на уровне эпифизарной зоны роста бедренной ' и большеберцовой костей. У части пациентов она располагалась от 10 до 30 мм проксимальное на бедренной и дистальнее на боль-

Таблица 'Я

Классификация болезней и пороков культей голени у детей и взрослых

' П

Послеампутациопные

о р о к и

Болезни

Обусловленные ростом и нерациональным протезированием

Послеаыпутациснные

Обусловленные нерациональным протезирование*« и

______

Грубые', -обширные, спаянные с костью рубцы

Зыстояние опплои берцовых костей под кг. кий или в проекции послеоперационного рубца

Навуьоние' стабильности а ¡.зленном суставе, контрактуры, псдвыьйхи, отсутствие надколенника.

искривление оси костей усечённой ксночп. после перелома, анкилоз колени, сустава в порочном полок.

Избыток мягких тканей на конце культи Чрезмерно короткая или длинная культя Отклонение культи малоберц, кости кнаружи или сохране-её эпифиза со смещением кверху

"Жёсткая" цилиндрическая ферма культи у взрослых при костном блоке

Перекос костей таза, искривление со.;: позвоночника, увеличение ЭД/ усечён, и сохракива. конечностей

Отставание в реете бьдра усечённой конечности

Патологическая ксньчность с за-спилов кестей, отсутствием замыкавшей пластинки, врас гашен костей в шгкие ткани 'Еаруенсй и аальгусное искр::вл. оси большоберцовой кости, ретрофлексия д антефлексия, недоразвитие ее апофиза

Барусеая форма культи у детей, выстояние эпифиза малсборцс-аой кости кверху и кнаружи при костном блоке берцовых костей

1..не:ко-атвекнда осте-офи1ы, направленное дисталько

Трофические язвы

Лигатурные свищи

Сстеонекрсэ

Стсутствие замыкающей пластинки

Болезненные неьромы

Фантомные боли

¡¡стёртости камины

Трак мо иды

Еурситк

Наплывы ынг'гих тканей на бед^е и культе голени"в области посадочного кольца

Атрофия мягких тканой бэдра. и культи голени

Гнойничковые заболевания Лихениэация Экзема

платить! дефиракруаций артроз коленного и фекюропателлярногс сочленений

I

шеберцовой костях, что зависило от продолжающегося роста усечённой конечности. Следовательно, адаптационно-приспособительная реакция в период роста при изменении статико-динамических условий, происходящих после ампутации и протезирования, как правило осуществляется за счет хрящевой зоны роста.

Изменение биомеханического гомеостааа посла ампутации го- . лени чаще всего приводит к нарушению формирования проксимального и дистального отделов усечённой конечности - места входа • и выхода максимальных траекуорий напряжения': увеличению шееч-но-диа^зарного угла /ИЩУ/ у 86 % и образование конического заострения конца культи у 70 % детей.

Увеличение ЩЦУ усечённой конечности детей находилось в прямой зависимости от уровня ампутаций нижней конечности -чем 'выше её уровень, тем большее значение имело ЩЦУ. Нами уста- • новлено, что увеличение ИДУ /более возрастной нормы/ определи- , лось также у части детей и на сохранившейся конечности? величина его, как правило, была меньше, чем на усечённой конечное- • ти и эависила от уровня ампутации. В частности, значение ЩДУ от 130° и выше на сохранившейся конечности у детей старше б лет после ампутации голени определялся в 7,4 а бедра г в 90 %, На основании вышеизложенного и данных стато-графиче.ского анализа телерентгенограмм, по нашему мнению, в услоьиях нару-. шенНоГо биомеханического гомеостааа одним из определяющих факторов формирования ИЩУ является смещение общего центра масс /ОЦМ/, наблюдаемое после каждой ампутации. Так установлено-/И.П.Шуляк и В.М.Великсон/, что после ампутации голени в средней трети наблюдается смещение ОЦМ вверх в пределах 31-32 мм, а после ампутации бедра а средней трети - соответственно 67-

68 мм.

Изменение'траектории максимальных напряжений вследствие смещения ОЩ в проксимальном направлении вызывает опасные напряжения сдвига в зпифизарной зоне роста от неравномерного распределения давления на неё. Это неизбежно способствует перестройка в области зоны роста таким образом, что последняя ориентируется по нормали относительно составляющей ОЦЦ. Рост шейки бедра продолжается в этом направлении, что ведёт к увеличению. ИЩУ, а у взрослых - к перестройке её архитектоники.

Выраженная соха уафа усечённой конечности уменьшает плечо и направление действия ягодичных мышц и может привести к их недостаточности даже при успёшном протезировании. Раннее протезирование, восстановление продольной осевой нагрузки путём концевой опорности или применения протеза с тотально-контактной приёмной гильзой и креплением его непосредственно на культе позволит компенсировать нарушение биомеханического гойеоста-за усечённой конечности.

Специфической перестройке подвергаются дистальные отделы усечённой конечности после ампутации на уровне бедра и, особенно, голени. Морфологические и рентгеноанатомические признаки, такой переотройки у взрослых представлены в виде закругления опила костной культи, формирования замыкающей пластинки, а у детей - заострением опила, отсутствием замыкающей пластинки, рарефикацией кортикального слоя.

Рентгеноанатомические исследования структуры дистальных отделов костных культей после обычных и костнопластических ампутаций выявили у взрослых преимущественно поперечное расположение костных пластинок, а у детей - продольное. Перестройка ' структуры дистальных отделов культей берцовых костей у детей,

их заострение и ьрастание в мягкие ткани аааиснтот преобладания продольных траекторий напряжения над боковыми вследствие продолжающегося аппозиционного /более интенсивного - малоберцовой/ роота за счёт эпйфизарных зон, натяжении мышц, рубцов, кожи конца культи. В атом ке направлении действует сила, возникающая от натяжения мягких тканей вследствие поршнеобразных движений культи в приёмной гильзе.протеза. Аналогичная перестройка дистального отдела наблюдалась нами при удлинении коротких культей аппаратом Илиэарова. Замыкающая пластинка На конце культи при значительном натяткешш мягких тканей исчезла, возникали продольно расположенные костные пластинки. Прекращение дистракции вело к восстановлению поперечно расположенных костных пластинок, т.е. замыкающей пластинки. У взрослых же преобладают поперечные траектории максимальных напряжений в приёмной гильзе протеза, направленные на сближение берцовых костей и их структур. Кроме того, закругление костного опила и наличие замыкающей пластинки берцовых костей у взрослых объясняется действием продольных сил на конец культи от поршнеобразных движений костной культи по отношению к мягким тканям и частичной концевой спорностью культи.

Таким образом, изменение условий функции усечённой конечности определяет форму и структуру кости в соответствии с локализацией главных траекторий напряжения - резорбцию костных пластинок, которые не совпадают с ее направлением и новообразование новых, расположенных а соответствии с ними.

Следовательно, воздействие на зону роста, например, выполнение эпифлзиодеза малоберцовой кости, с цьлью остановки её роста, предотвращает образование коничности и врастание этой

кости в мягкие ткани. С другой стороны, с этой же целью пвля-ется полезным утолщение дистального конца берцовых костей за счёт аллопластики конца кости /хрящевым или деминерализованным трансплантатом/, способствующему нормализации соотношения между коотыо и мягкими тканями, формированию замыкающей,пластинки, приостановка её врастания.

Актуальным является 'анализ распределения траектории напряжения и условиях жёсткой рамочной структуры берцовых костей После костнопластических ампутаций у взрослых и детей.

Рентгенометрические исследования соотношения роста усечённых и соответствующих сохранившихся берцовых костей выявили, что после костнопластической ампутации интенсивность роста ма-ЛоСерцовоЙ кости временно снижалась и соответствовала росту культи большебзрцоьой кости. Однако, при этом наблюдалось изменение формы культи -и "геометрии" берцовых костей: возникала варусная деформация больиеОерцопой кости, а при закрытии её зо- ■ ны роста и продолжающемся растя малоберцовой - искривление последней, смещение ее эпифиза в проксимальном направлении. Через 1-2 года происходило заострение костного блока, исчезновение замыкающей пластинки, врастание костей в мягкие ткани, образование патологической коничности, что вызывало необходимость Ьсуществления у 30 % детей реампутации.

После костнопластической ампутации голени у взрослых ко-ничность не нарастает /сохраняются стабильные соотношения между поперечным размером детального и проксимального отделов скелета*культи/, наблюдается перестройка костного блока с изменение!.' его формы из прямоугольной в полусферическую.

РентгеноанатоМические исследования костного блока, сформи-

роаанного и период интенсивного роста, выявили перестройку его структуры с образованием также продольно расположенных'костных пластинок, преимущественно расположенных дистальнее малоберцовой кости, и его заострение. Более интенсивные, чем от больше-берцовой кооти, усилия, развиваемые зоной роста малсберцовой кости, через костный блок изменяют на асимметричные - напряжения, воздействующие на эпифиз большеберцовой кости, что опре-' деляет варусную девиацию культи, а также подвывих и смещение . эпифиза малоберцовой кверху и кнаруяи.

При сохранении потенции зоны роста в дальнейшем у части детей по направлению главной траектории напряжения возникает зона разряжения в блоке, вследствие чего продолжается рост малоберцовой костц и происходит врастание в мягкие ткани, у взрослых

■ Отсутствием/внутренних траекторий напряжения, направленных, как у детей, по продольной оси берцовых костей, преобладание у . них боковых внешних напряжений в приёмной гильзе протеза, направленных на сближение берцооых ¡гостей, способствует формированию преимущественно поперечных костных пластинок и образованию полусферической поверхности костного блока. Биомеханический анализ показывает, что в •случае фиксации малоберцовой кости у взрослых костным блоком на таком же расстоянии от йольшеб.ерцо-вой, как и до ампутации, формируется культя, близкая к "жест-, кой" цилиндрической форме. При этом жёсткий каркас рамочной структуры не позволяет осуществить нагрузку в приемной гильзе на боковые поверхности культи, особенно по наружной поверхности большеберцовой кости, и получить по возможности равномерную нагрузку} как правило, она сосредотачивается на конце культи' и в области посадочного кольца. Биомеханические исследования и

*

макетное моделирование выявили, что наиболее оптимальной формой отвесной культи является умеренно-коническая, при которой поперечный размер костного блока должен составлять одну треть фронтального размера коленного сустава /по данным рентгенограммы/. В этом случае внутренняя треть фронтального размера воспринимает вертикальные составляющие реакции опоры, за счёт мыщелка большеберцовой кости, а наружная - поверхность большеберцовой кости и область, расположенная ниже эпифиза малоберцовой кости. Биомеханическим требованиям оптимальной нагрузки культи в'полно-коНтактноЙ приёмной гильзе отвечает также модификация костнопластической ампутации По Виру, при которой поперечно расположенная костная пластинка от большеберцовой кости не соприкасается с малоберцов'ой, резецированной на 1-1,5 см проксимальное. В зтом случае при нагрузке в приёмной гильзе малоберцовая кость приводится К большеберцовой, обеспечивая восприятие вертикальных состарляюцих нагрузки также по её наружной поверхности.

У 70 % детей на фоне нарушенного биомеханического гомео-стаза возникновение деформаций берцовых костей находилось в связи с пользованием протезом. Сопоставление динамических рентгенологических исследований усечённой и сохранившейся конечности со схемой построения протеза выявило влияние последней на изменение ориентации культи как во фронтальной, так и сагитталь-' ной плоскостях. В частности, построение протеза "на приведение" у ребёнка с отвесной культёй или на "отведение" /для увеличения фронтальной устойчивости/ при ходьбе влияет на рост культи и может способствовать вопникновению соответственно варусной или сайьгусной деформации большеберцовой кости. Несовпадение тряоктории.максимальных внутренних напряжений от составляющей

веса тела, располагающейся по продольной оси культи и траектории внешних напряжений реакции опоры, проходящей через центр голеностопного шарнира и вдоль приёмной гильзы вызывает образованно равнодействующей этих сил, в направлении которой продолжается рост больиеберцовой кости и формирование деформации кости.

У взрослых инвалидов изменение траектории напряжения в связи с изменением схемы протеза не сопровождается деформацией, скелета, а ведёт к перестройке структуры костей, перегрузке соответственно наружного или внутреннего ¡¿ыщелков бедра, дегенеративно-дистрофическим изменениям коленного сустава,

Де.$сркации проксимальных эпифизов берцовых костей, в вида уменьазшш радиуса кривизны перехода от опиума к метафиау -одно' из проявлений влияния приомно:', гп'.ьзи протеза голени на культ.о в порасд роста, наблюдалось у 17,3 % детей. Отсутствие деформации у детей, которые длительное время не протезировались, налнчно их на участках преимущественной нагрузки по внеанему контуру берцовых костей дистальнзе эпифиза является биомеханическим обоснованием ¡сияния приёмной, гильзы. Причиной деформации эпифизов берцовых костей является наличие сосредоточенного давления на участки метафиза, т.е. непосредственно на хрящевую эпифизарную зону, вследствие чего рост её происходит не только по продольной оси, а частично - в боковом направлении.

Одним из проявлений нарушения биомеханического гомеостаза являются деформации коленного сустава и культи голени и саги-тальиой плоскости у 37,9 % обследованных детей. Чаще /Ы%/ определялось сочетание рекурвации коленного сустава и "рекурва- • ции" или антефлексии культи большеберцовой кости /11,3 %/у реже - сгибателыюй контрактуры коленного сустава /вЦ/ и саблей ■

видной деформации - ретрофлексии /6,6

Установлено также, что при наличии антефлексии культи больяеберцовой кости определяется недоразвитие её апофиза, наоборот, при выраженной ретрофлексии - избыточное его развитие.

Возникновение указанных деформаций происходило под влиянием изменения: схем.! протеза от износа отдельных его частей,

соотношения культи и приёмной гильзы вследствие или атрофии

поста

мягких тканей при первичном протезировании илТШпифизоя борцо-рых костей ребёнка и от несопряжёпностя движений колонного шарнира и сустава, наблюдения показывают, что комбинация типичных условий, способствующих развитию рекуриации в коленном суставе и культи, являются большая жёсткость пероднэго амортизатора искусственной стопы, не соответствующей весу ребёнка. При этом возникает значительная нагрузка спереди в проксимальном отделе культи /на уровне бугристости и собственной связки надколенника/, а по задней поверхности - в дистальном отделе. Биомеханическая линия нагрузки усечённой коночностн л протеза при этом располагается опереди от коленного и голеностопного шарниров, определяя пассивный механизм замыкания коленных шарниров. Это увеличивает момент сил, воздействующих на коленный сустав, приводит к износу шин коленных шарниров с установкой их и культи на рекурвациа.

Недоразвитие бугристости большеберцовой кости зависит как от прямого воздействия приёмной гильзы на зону роста апофиза, представленную, как известно, частично волокнистыми коллагено-выми стрктурами, тзк от снижения /вследствие пассивного за-(/ккани'я коленного шарнира/ напряжения растяжения от действия четырехглавой мьгацы бедра, в норме способствующих развитию апофиза. Более того, в области зоны роста апофиза при таком по^о-

кении коленного сустава возможно развитие напряжения сжатия, препятствующего развитию апофиза.

Другое пространственное положение усечённого сегмента при стоянии и ^Ьпорную фазу ходьбы в биомеханической системе "человек-протез" приводит к формированию саблевидной деформации культи большеберцовой кости: частичное сгибание /15-25°/ конечности в коленном, тазобедренном суставах и голеностопном шарнире, обусловленное наклоном приёмной гильзы протеза кпереди, вследствие малой жёсткости или износа /сминания/ переднего амортизатора голеностопного шарнира. Кроме того, нередко наблюдается "мелкая посадка" купьти в приёмной гильзе протеза вследствие быстрого увеличения объёма коленного сустава в результате роста или наличия избытка мягких тканей. Нагрузка культи в сагиттальной плоскости сосредотачивается На дистальном отделе культи ниже бугристости большеберцовой кости и отсутствует на уровне собственной связки надколенника', по задней поверхности культи наиболее выраженная нагрузка воспринимается На выступающие от- • дели мыщелков большеберцовой кости и в меньшей степени мягкими тканями диафиза и конца культи. Подкосоустойчиаость конечности осуществляется за счёт активного замыкания а тазобедренном и коленном суставах и пассивного - в голеностопном шарнире..При таком положении усечённой конечности в протезе биомеханическая линия нагрузки проходит кпереди от центра тазобедренного шарнира и кзади от центра коленного.

Такое положение лёгкого сгибания коленного сустава при стоянии и опорную фазу ходьбы и "мелкая посадка" культи в приёмной гильзе способствуют концентрации главных траекторий напряжения растяжения в зоне роста апофиза. Суммируясь с чреэмер-

(

ной тягой четырехглавой мкшцн бедра вследствие активного замыкания сустава, они вызывают усиленное развитие бугристости боль-шеберцовой кости и образование ретрофлексии или саблевидной деформации культи.

У 32. повторно протезируемых инвалидов, у части из которых ампутация произведена в период роста, при клинико-рентгенологи-ческом обследовании и на операционном столе выявлены дегенеративно-дистрофические изменения ф»?моро-лателлярного сустава, от, сутствующие на сохранившейся конечности. Они проявлялись в изъязвлении хрящевого покровп надколенника и мыщелков бедра, костном разрастании нижнего и верхнего полюсов надколенника и мыщелков, неравномерном сужении цели феморо-пателлярного сочленения, дзцентрация, повывике и вывихе надколенника. На рентгенограмме культи в присной гильзе под нагрузкой выявлялось смещение и подвывих надколенника вверх и кнаружи на 1,5-2 см по сравнению с исходным уровнем, изменение его угла наклона в сагиттальной плоскости с открытием угла в краниальном или каудальном направлении. При этом соответственно нижний или верхний край надколенника соприкасался с ¡/ьпвлкат бедра, оказывая на них давление и создавая условия для »шротракматизации хрящевых поверхностей феморо-пателлярного сочленения. Усугубляют развитие дегенчратив-но-д;ютрофического процесса пользование протезом при наличии огибательной контрактуры в коленном суставе и вальгусном отклонении культи голени, "мелкая"посадка или "глубокая" посадка с непосредственной нагрузкой на надколенник, несопряжённость коленных ¿арниров у. сустпча, способствующая неправильному положении культи при осуществлении кинематики. Непосредственное давление приёмнг.Р. г::льзм на н:гений край надколенника при пальгусной

деформации культи "уоиливает" действие четырёхглавой мышцы бедра и способствует вывиху надколенника и локальному воздействии на наружный мыщелок.

На основании исследования причин, патогенеза и условий развития создана классификация деформаций усечённой конечности в зависимости от способа ампутации, характера протезирования, Позволяющая наметить план профилактики, медицинской реабилита- • ции /таблица №2/.

В четвёртой главе "Обоснование принципов ампутаций и реконструктивных операций с учётом последующего протезирования" представлены основные группы хирургических вмешательств при адаптации н протезированию, составленные на основе следующих признаков: максимального сохранения длины оегмонта, источников poeta с целью йовдиния условий для его продолжения /сохранения эпифизарных вон, суставных хрящей, предупреждение образования рубцов, Получение избытка тканей/S восстановление биомеханической оси усечённой конечности и её опоросгюсобности} повышения функции за счёт удлинения культи, моделирования её формы, получения Концевой опорносуи /»ыЗлица №3/,

Наилучшие функциональные результаты дают способы вычленения в голеностопном сустава и эПифизарные ампутации с сохранением кожи подошвенной поверхности стопы на заднею или медиальном основании, /по Лирогову и о медиально-подошвенным лоскутом/, тан как они позволяют сохранить дистаЛьную зону роста и получить концевую опорюоть. За счёт сохранения а он роста - дисталь-ной иа большеберцовой кости и апофиза пяточной кости - удавалось достигнуть удлинения куйьти До 3-4 ом,

Фасциопластичаские и миопластические ампутации и реампу-

Таблица > 2

КДйСаВЖАЦШ

деформация усечённой конечности а период, роста детей и у взрослых

ПРИЧИНЫ Влияние ампутации и реаыпутацкм кскечиости

Тракция мышц, стягивающие- рубцы,отставание роста мягких тканей,-ослабление межкостной мзибраны ' *

Костный блек берцовых костей '

Сыецение оСЩего центра ыассы (. 0111)

ДЕФОРМАЦИИ

Елиякие протезирования

ириешая гильза

Схем протеза

Лзкос коленных ¡павниров или неправильная их установка

Несоотве тот -БхИ аморткза-тораа искусственной стопы весу ребёнка

Деформации берцовых костей во фронтальной и сагиттальной плоскостях.

Врастание, перестройка дастального отдела берцовазс ■ костей.

Искркаген»» а от-клененае калоберцо-вей ксста ккдругн.

Дефор&гацна коленного сустаза - контрактуры, р&«урвация, подэааах надколенника.

Еарусиая де— СОХА _VALGA

topMaqKfl усечённой

сльшеберцо- и сохра-вий кости. нивЕейся Подвыаш? эпи- ^ечыос-физа мало бе р- 1С14' цсвой кссти кверху и её искривление.

"Жёсткая" цилиндрическая форма культи у взрослых.

Деформации зпифетов. берцовых костей.

Подеквих зли^маа «алоберцовой кости кверху.

Дефсрмаг-цяи берцовых костей ао фронтальной и сагиттальной плоскостях.

Рекурзация или саблевидная*- , -деформация бсльнгеберцсасй кости.

Недоразвитие или избыточное разните бугристости болыве-оерцааай кости.

Дегенерагивно-двстрсфичзсхие изменения фемеро—лателлярнаго сочленения.

i

со

Ампутации и реампутации

Таблица № 3

КЛАССИФИКАЦИЯ .спасобон хирургической подготовки культей голени к протезированию

III. Воздействие на зоны 1У.

II. Ваконструктиниме операции

Воздействие на зоны роста и деформации усечённой конечности

Моделирование формы и концевой

СПОРНОСТИ культи

йычлеьение в голеностопном сустава

КОСТНСПЛЯСТИЧЙК'ЯЯ ампутация голени по Пирогову и с юдиалько-оодосшен-

шм лоскутом

Ампутации по типу расширенной пер-, л ич< юх; грут;г ичс о -кой обработки раны

Экономные, атипичные с местная или свободной -кожной пластикой

Фасциопластические Миапластические ■

ложная пластика /5'Ос тпая, с п о б одн ая, итальянская, стебельчатая, с исполь.?ог.а-вием ки^юхипургипво-кой техники/'

FV; згсц "я п но тсу чгих концов ;:оотой, удаление остеофитов

Иссечение болознэнн:лс ковром, траь.моидов, 6y|jc, лигатурных сви-щеи . •'

Удлиненно культей за с чё г дис традцкопнопс эпнфягаеолиза

D; шйиои о до а юл о бе рц с -зок'костк

5'.с i¡paкленио хоитрактур сустовоь' и дгч^'рмзций* уё.очоннои конечности upy..\<-.::-ieш:зм аппаратов

Одновременное уд-• лиление и утолщение культи дис-тракционным способом

Аллопластика и

аутопластика

культи

Ампутации с перемещением подошвенной коки на сосулно то-аарш гам пучке или реииплан-тацил её с применением микрохирургической техники" .

Дефибуляции

СО ГО

тации, несмотря на некоторое укорочение длины культи, создают хорошее покрытие ко:гла культи и обеспечивают достаточней тонус пыпц. Однако, учитывая частое врастание берцпгих несгей в мягкие ткани /с ш'ьглз.танис.м, ассп&лктзльншш из&анени.чми и Рубцовым их пзрер^гон'.гем/ и необходимость» последуй:;:'. реампутации, мшвчиу» пл. cvi:.cy у датей рекомендуется г-.ып.-'лк.чтъ посла окончание периода ангенсияного роста. У юрзолых пиккзапйсм к миояяастичвсиьм п/.ккоетт. «а.т.утаци»и квзет еяуккгъ песледуксеа назначение r.ocrssos гол««! с гашюкоьтлкткпК npv.et.-Hcf. гильзой п глубокой

Однако, зпвчктелыгсз число детей и взросл»«, г-юумция который произведи!«5. по типу рдзаирьмноЯ поршчпой хирургической обребстк.1 ради ял:: атипично с - пршжекиам t^oTiioJi и сзобод-ноЯ kctjbS пллстйки, »у*дап?ся а рзкснвгрулт.шозг сг&роцапх: резекции вишв70гг;«х шщоа кой го к, остеофитов и кпююл пластики, Послодн.-; м при-'от&юя не толь,;о для coxp'»:i »mw дллли культи к уст;;'.:;еншг с.лгдрсга "врастания", но для сс«>шл: избытка мягких скале» с цель я псслодукцего 'удлинят;?. У 119 человек /57 дет^л 52 азрослнх/ с рто.1 целью «гпольэср^лдсь свободная дериюскиая пластика, итальянская, сгч;6ельчы'.а.'1 , ка и пересадка комплекса тканей с пркыиениея иикрох.^.угггкчес-кой техники. Несмотря на отсутствие кожной чувствительности, протезирование после замещения дефектов кожных покроши; усечённой конечности было успешным, благодаря применению а институте •новых принцилоп моделирования полноконтактнсй приёмной гильзы протеза с глубокой поездкой, использования эластичных ьмтераа-лов, легко формуэмых нэпоерздетвенно по культе.

Для восстановления опсроспособнсочи культи и относительно

равномерной нагрузки по всей её поверхности кроме различных видов кожной пластики проводились операции резекции нервных стволов с болезненными невромами, моделирование костных опилов берцовых костей в соответствии с выявленными особенностями их перестройки и применения аллопластики, в частности, эластичными деминерализЬванными и гомохрящэвьши кцстными.трансплантатами, Последние операции у 16 взрослых и детей позволяли быстро /черел 2-3 месяца/ сформировать замыкающую пластинку, предотвратить образование остео4итов, а у некоторых пациентов полу-, чить утолщение конца культи. Наличие замыкамцей пластинки, небольшого утолщения кости уменьшало коничность, диспропорция роста мягких тканей и скелета культи» Однако, предотвратить прастапиз кости в мягкие ткани применением деминерализованных трансплантатов не удалось, так как у 7 из 10 детей наблюдалось повторное врастанпо /через 2-3 года/ кости ь мягкие ткани» У всех взрослых результаты пластики Сыли положительными.

Восс1анозлени1 биомеханической оси усечённой конечности • с исправлением боковых отклонений культи и сгибательной конт- • рактуры в коленном суставе осуществлялось путём применения над-ныщелковых остеотомии, а также за счёт дистракционного апифи-зеолиза с использованием аппарата Илизарова, Волкова-Оганеся- . на, удлинения сгибетелей коленного сустава, иапсулотомии.

■ Наиболее высокая опороспособность усечённой конечности достигалась формированием концевой опорности культи за счёт использования ножи на заднем или внутреннем основании с- пяточным бугром или без ного. Транспозиция подошвенной кожи на уровень верхней 1/3 и средней 1/3 сегмента осуществлялась у'57 взрослых и 12 детей на сосудисто-нервном пучке, а также с при-

менением микрохирургической техники /8 человек/ как при острой травме, так и при еа последствиях» Автором и о его участием в институте разработано 9 различных способов таких операций и классификация ;и /таблица 'М/, позволяющая определить показания к ним в зависимости от степени патологических изменений конечности. Протезирование поело этих операций в значительной степени упрощается и достигается высокая степень реабилитации.

В группу операций, моделирующих форму и регулирующих длину культи голени, отнесли костнопластические ампутации с созданием костного блока берцовых костей, дефибуляции, удлинения и утолщения коротких культей диотракционным способом, эппфлэиоде-зы малоберцовой кости.

Учитывая наши данные о формообразующем влиянии у дотзй ди~ афизарных периосто- и костнопластических ампутаций, вызывающих варусную деформацию культи,-смещение эпифиза малобврцоаой кости кверху, искривление её диафиэа, показания н ним, сформулированы в иной плоскости. Эти операции производились при вальгус-ном отклонении культи малоберцовой кости 'и вальгусной установке культи большэберцовой кости, затрудняющей протезирование. Изменение ориентации культи .на более отвесное положениз в свя-.зи с ростом облегчало протезирование детей. При этой чаще использовали костно-надкостничный трансплантат /по Новотельнову/ или надкостницу /по Волкову/, Из конца наружной поверхности большеберцэвой кости; у части детей выполняли остеотомию куль-,ти-малоберцовой кости и внедрение ее в расщеп большоберцовой кости /по Куслику/', при значительном выстолкич малоберцовой кости создают костный блок по Дюмону или Ляндресу.

Выполнение диафизарных костнопластических ампутация у под-'

Тсйт/л;а <1

с iHWVHtaoavuiMi

Г КОСТИОЛЛЛОУ,-

ТЛН.-П"

ü I- Г' '1икт)1 оtшил

j nci ..-с ' и !Г(.'КИ1

.С

KC'tM пяточного : СПЛЕЛА стонь; НА

ч^АЛИСМ ОСИОО^МИИ

j С М6>АИАЛЬМО-

-подошеанным

I AOOKVTOM

I (: У -' С-'" I:, У. .V .- г 1 ."О" Г

\ |;| ю и щимдмсчмт'ЛЖ?: ' «J.

\ ¡V

А О TAV5F.P

8ТМС 113«)

га сад/» стопы Mt-.CA'SiJC 1WA)

FASAÖEV/F (I5Ö7J

' г i-"'-*-' v "И СCTGPW

i , , се гпдуйГзв l'.i ■ '

С ЛАТОРДЛЬНО-. -ПОЛДиОСИКЫЯ ' ЛОСКУТОМ

С перемещением кожи полонённой

повурхности стопы

] у ''J*" CTV'M rt^Ki-V" > no«\t»i>_

" Гч' • с«'!4 о склиа', r.>e;»v-!v77, ' , „. , ' к^хн (l-i

/ V S М'.отеча 'ivTi- I } v, |/T I l!!

OL

'¡■«X o» nuvt-OB!

—I

»894)1

"M ,\\\v\e-»',•■••■■ I vi \Щ\\\ASWO.I««!

'// ///''' f

АУТОТРЛНСПЛАНТАЦ'<ей

ка-кн падос.'вэнной

ПОЛ.'ЛНОСТИ СТОПУ

Q ПОМС11ЫО

*икрс«иру prv,ческой I техники

'>~: <■ ' '''.•■.'i-i т..'к?«

■ л . u ■ ' ......■ ' . . ..С , ■ '.'л. (Vrt.J

* 1 ' ! !

~ < ''.-г.- [■■ ' ди K^.iEP | .

^ i; а в рс^кса . ¡а

V.' ■■! АИ«*сР 1 | .' ; Vj-J iS '

• ■ ; : ^ :,;: : '! ' - он г^л^аз,

,1686!

АУТОТРДЬСЯЛАНТАГЛа! сегмоигл голени

P.CwC-й

Ui' ИГЛСЗ ' ! > u J Г, ¡1 ; oc.ATtwe 1 L

( J.J;'lt I /ff Г ! || I; ¿де рожков V

м - 1 ъг Щ>_JJl

С ncp.;-f-ai:ic. ü ich ' и Por.Mjvied сегмснтА голени со стопой

n.^KFN

j,-. Г' 1,'W

(W60)

ростков и ьзросльк показано при отклонениях малобзрцовой кости кнаружи и создания у^ореино-конической формы культи с целью получения агоры п пплниконгактной приёмной гильзе протеза. Каст-пиЙ трансплантат по должен превышать 1/3 поперечника колейного сустава по фронтальной плои кости, что позвольет получить уиереи-но-коническую форму и сОйспучить болг.-е равномерную нагрузку пч всей поверхности культ, 0 атей цель» осуцестьляпг, ириг.ид.'ьиа малсбйрцоьой ксохи к больдкберцовод по ^Д.Копилову, РЛ.'Г»).*-сенко, {{дооооибразно прикопана« модификации «совтш.'ллоо'гичосдой ампутации по Б.И.Г-^р.и'пзру и Н.Н.Штернбергу, при котпрпк ь<ало-берцоная ксс-хь шмлааьтм на 2 см ирокоимальнее болььтбе.рцомей и костная пластинки ы; оорнзует блок берцовых костел, Хсрмая концевая спорность получена наш при сочетании косгпоплнстичес-кой ампутации но Пиру с перемещение!« подсдзюшой кски па конец культи на сосудисто-нервном пучку. Разработанная нами классификация способов костнопластических ампутаций позвал,ют приионять их с учётом послодуйа;его протезирования /таблица №Г>/,

Моделирование ОДш и длины культи происходило после удлинения короткой культи голени у 50 человек /у 34 взросли* н 25 детей/. Нами еепнестно с О.Е.йлтилоеым для этой цели рлэ работай способ дилракциенного эпифизеопиза, при которой рео^нну наносится относительно небольшая операционная травм.ч. процессе дистракции диастаз между эпифизом и диаф,илом больц.еО'^.-цовой кости эаполняг.гоя регенератом, гы,;фпоар:чал зона иохралн-ется и рост культи у части детей продол,;аотся.

У взрослых и подростков пани разработан новый о; к. о о б удлинения путём выполнения высокой /на оннз &лн}иэа/ "Г"- гб-разной остеотомии больпеберцочлй кости, помюльчц'-'й получать

Таблица

КЛАССИФИКАЦИЯ.

диафизарных костнопластических а.\;иуг.;,ций голени с учётом протезирования

Булавовидная Цилиндрическая- ";ьёст-ф'-рма культи кая" форма культк

Люренно-коническая форма культи

Нарушение "гюса-^ Трансплантация

дечнего кольца" -- части пяточной

за счёт■резекции кости-с педош-

головки малобер- венной кеяей цовой кости и дефибуляции

А.Еир

/[832/ - создание "искусственной сто-

2. С.Элеккер /i 918/ - остеотомии конца >,;ллаберцо-. во;*! кости с-отведением ■дистального конца кнаружи и соединение трансплантатом обеих борцовых костел.

1. А.Еир /1897/ - ксс-г-ный блок за счёт транс-плант. большеборцовой кости.

2. С.П.Феоктистов /1801/ - костный блок за счет надкостницы больиеберцовой кости.

3. Ф.Демон /19СЗ/ -костный блок от продольного распила конца Малоберцовой кости.

4. С.А.Новотельнов /1929/ - костный трансплантат из наружной поверхности конца больиеберцовой кости.

1. А.Еир /1869/ - ' аутопластика опила большеберцовой кости.

2. ^.Ккриняр /1920/-закрытие костно-моз-гового канала боль-ызборцовой за счёт малооерцовой кости.

3. Г.С.Иваницкий /1914/ - аутотранс-'плантация пяточного бугра к концу большеберцовой кости.

4. 5.А.Копылов •' /1922/: Г.Т.Тарасен-ко /155С/- костный блок берцовых костсй с приведением малоберцовой.

I. Б.И.Еерлинер /1936/: ТГИ.Вольский /1945/* С.И. Кутновский /1960/-создание костного блока берцовых костей за счёт головки малоберцовой кости.

1. Н.В.Склис&а-собский /18?8/. Ф.Мертенс /191о/

■ 5.Элеккер/1919/- | •трансплантация ■На кскно-шшеч- со ной нсг.ке. |

2. С.Ф.Годунов, А.3.Рокеоэ /1963/ - трансплантация на со-судисто-нервнок пучке.

3. А.Н.Кейер,

А.В.Рожков, » С » Савельев /1983/-транеллантация с использованием микрохирургической техни.та.

3. ?.Кден /191 «Л - при- . мснение бокового, "вдоль больмеОорцовой кости и поперечного ТрЗКС-плантатов для соединения борцовых костей.

4. Г.А.Клиза-соз и соавт. /1232/ - образование искусственной стоны с дистраьц. для онраьнива-ния сегмента.

5.'К.П.Гдалевич /1948/, З.А. Ляндте /Г901/ -за счёт 2-х трансплантатов большебеоцовой кости.

6. М.З.Волков /1955/ -за счёт надкостницы конца ыапоберцовой кости.

7. П.И.Чобану /К67/, К.И.Хохол /1U8G/- алло-транешшатат для соединения бс-рцоаых костей.

8. М.й.Куслкк /1943/ -костный блок за счет

'остеотомии малоберцовск кости.

9. С.О.Годунов, A.B. Рожков /19о5/ - костный блок борцовых йостей с

венной коки на сосудисто-нервном пучке.

1С,- А.А.£ынник и соавт. /19СС/ - компрессия транеллант к спилам костей.

5. О.А.Еухтиароа /1975/, пластика конца больиебер-цор-ий кости гомохрящ. ал-лотрансплантат.

6. A.B.Рожков, В.И.Савелх--ев, Е.АД1аууркеиич и соавтора /192Ь/ - пластика опила демшеролязеваикым аллотрано ¡ла.чтаток.

7. Б.Й.Ес.ч-лйкор /1939/, И.Я.&орпСорт /1913/ -яласт:ис£. енкла больгг-бопцевой Kcsva с рс:>ск;;кой диз'лшьиого- конца* малоборцовой кости.

I

со

не только удлинение, "утолщение" сохранившейся части сегмента на 200-220 % от первоначальной длины и толщины диафиза боль-шебярцовой кости. Это даёт возможность равномерно распределить нагрузку по всей поверхности культи голени в полноконтакгной приёмной гильзе. Для ускорения консолидации отломков и предотвращения частичного снижения высоты регенерата, в период фикса. ции, . в последние годн применялась пластика диастаза деминерализованными трансплантатами.

Для воздействия на роот культи малоберцовой кости, интенсивность которого у 70 % детей явилось причиной развития патологической коиичности, нами разработана и применена в клинике у 32 дотей операция эпифизиодеза - иссечение проксимальной рос-•тковой зоны роста малоберцовой кости. Для сокращения консолидации, дефект после иссечения зоны роста замещался костным трансплантатом, взятым из удаляемой части конца культи. Наблюдения в отдаленные сроки после операции выявили прекращение роста малоберцовой кости 'при продолжающемся - большеберцовоЙ! сохранение благоприятной дня протезирования умеренно-конической формы культи. Применение операции эпифизиодеза у детей, имеющих верусную деформацию культи вследствие наличия костного блока, привело к лспраилению её на отвесную, благоприятную для. протезирования.

' В пятой главе представлены клинико-антропометрические, ' у^нт'нологпческио, биомеханические обоснования построения, прагму» голени и протезирований.

При рплрабс.ыги новых конструкций протезов голени необходимо но.гльД1,ч'ать и определить оптимальную схему построения искус..' 1ч>.--11И<"'П конечное г.г, обеспечиеа^цую такое взаиморасположение

её узлов, которое удовлетворяло требованиям не только устойчивого стояния и ходьбы, но предотвращало у детей возникновение деформаций усечённых конечностей, а у взрослых - преждевременных явлений артроза коленного сустава. На основании анализа телерентгенограмм нижних конечностей после ампутации голени и бедра у 131 ребёнка и 39 взросл}« изучена "схема" строения сохранившейся конечности. Установлено три варианта её строения: "нормальные" по форме, при которой биомеханическая ось нагруже-ния нижней конечности совпадала с "центрами" тазобедренного, коленного и голеностопного суставов, "О"- образные - с расположением оси нагружения кнутри от центра коленного и "X"- образные - с расположением её кнаружи.

Б возрасте от I года до 4 лет "О" - образные ноги определялись у половины детей, а "X" - образные и прямые наблюдались в равном соотношении, У детей'младшего и среднего школьного возраста выявлены иные соотношения: у половины детей ноги пря-. мые по форме, у 31 % - Х-образные и только у 19 % ~ "О"- образные, Таким образом, у 50 % детей /группа 'риска/ сохраняются крайние анатомические варианты развития ног, У 9.4 % взрослых определяется вариант строения нижних конечностей с располокени-.ем биомеханической оси конечности через центры трёх суставов, что и являетоя конечной стадией развития скелета у большинства детей. В сагиттальной плоскости такие выявлено три типа строения нижней конечности в зависимости от прохождения линии нагру-

я

.Кения через "центр" коленного сустава, кпереди или кзади от него. В раннем возрасте биомеханическая ось нагружения нижних ког Нечностей в сагиттальной плоскости располагается кзади от цент-'ра коленного сустава вследствие сохранения физиологических кон-

трак тур тазобедренного и коленного суставов и бо'льшего наклона верхнего эпифиза большеберцовой кости кзади, чем у детей старшего возраста. В возрасте от 3 до 5 лет ось нагрукения конечности чаще располагалась кперзди от центра колейного сустава -исчезала сгибательцая установка а суставе и нередко возникала "фиэиологическа'я рекурвация" в коленном суставе. Зто происходило вследствие выраженной ¡(нклинации, наклоном верхнего эпифиза и суставной поверхности болыаеберцовой кости кзади, а также не-оформированностьга механизма замыкания в коленном суставе вследствие преимущественного1 хрящевого строения мыщелков бедра. По мере окостенения мьицзлков, формирования вдавленйя от менисков, . уменьшения наклона суставной Новерхности - рекурпация б коленном суставе исчезала. У детей более старшего возраста биомеханическая ось нагружения конечности проходит через центр коленного сустава или кзади от него. Однако выявленные нами соотношения различных вариантов строения в зависимости от возраста детей указывают на запаздывание формирования сохранившейся конечности.

Несмотря на различную ориентацию гоЛени во фронтальной плоскости, проекция щели коленного сустава и зон роота бедренной и большеберцовой костей, как правило, располагались горизонтально, а продольная ось болыаеберцовой кости у половины детей была ориентирована по нормали относительно коленного сустава. У взрослых такое анатомическое строение нижних конечностей определялось в 94 % наблюдений.

Сравнительный анализ тенэометрических измерений по распределению нагрузки на "отвесную" культю голени в приёмной гильзе протеза выявил, что наименьшая разница её .определяется по боко-

аш поверхностям усечённой конечности при "нулевой" схеме протеза о расположением центра голеностопного шарнира по линии биомеханической нагрузки конечности и значительная разница -при отведении /положительная схема/ или приведении /"отрицательная" схема/ центра голеностопного шарнира. "Ложний сустав" между культёй и приемной гильзой протеза при боковых отклонениях культи способствует асимметрии нагрузки. Компенсация отклонения культи голени расположением голеностопного шарпира ближе к биомеханической линии нагрузки изменяет направление траектории максимальных внешних напряжений и способствует созданию равномерного давления на зоны роста и коленный сустав.

Таким образом, биомеханическую систему "человек-протез", можно рассматривать как состоящую из нескольких подвижных и неподвижных частей, разделённнх хрящевой тканью зон роста и суставной поверхности и дожит,1 суставом между культёй и протезом. Для компенсации нарушенного гомеостаза вследствие ампутации, сохранения равномерного давления на зоны роста и мыщелки бедра как при отвесной культе, так и при 'отклонениях её схема построения протеза должна бить "нулевой" с радиолыкением центра голеностопного шарнира по линии биомеханической-оси нагрузки.

Рентгенокинематография коленного сустава, проведённая у 30 человек, выявила, что относительное движение сочлыннющихся костей полицентрично, но в отличие от взрослых, дислокация осей вращения ограничена меньшей зоной, располагаются в задней чьс-.ти'мыщелков бедра на уровне наружного надмнщелка. С учётом горизонтального расположения щели коленного сустапа установку коленных шарниров при сборке протезов голени для детей целесообразнее производить на уровне наружного надмыщелка бедра.

Центры коленного и голеностопного шарниров должны располагаться на одной линии, что при достаточной подкосоустойчивооти предотвратит рекурвацига в коленном суставе, поскольку у детей, как выявлено нами, наблюдается отсутствие вдавлений от менисков.

Таким образом, схема протеза голени для каждого пациента должна быть индивидуальной и обеспечивать, по возможности, равномерную нагрузку зон роста и мыщелков бедра. У детей это позволит предотвратить развитие деформации усечённой конечное-, ти и протезирование их носит лечебный характер, у взрослых -приостановить нарастание явлений артроза коленного сустава.

На основании клинико-антропометричвеких, рентгенологичво-■ ких, биомеханических И физиологических исследований составлены медико-технические условия к проектированию полуфабрикатов И протезов Голени для детей и взрослых.

Установлены пределы увеличения размера "пол-колено" сохранившейся конечности детей в течение года, интенсивность роста . культи, отставание в росте' бедра усечённой конечности. Выявленные изменения периметров усечённой конечности у детей в период роста и у взрослых при первичном и постоянном протезирова- ■ нии позволили .обосновать показания к назначению протезов с "жёсткими" приёмными гильзами.

Компенсация длины протеза в связи с ростом детей предусматривается за счёт дискретной, ступенчатой расставки й среднем по три-четыре см в течение года. Выбор индивидуальной схемы протеза и её изменения предлагается осуществлять за счёт разработанных регулировочно-соединительных устройств ¡^применения для несущей гильзы термопластического -материала, Предлоие-

но приспособление для изготовления гильзы голени по заданной схеме. Разработана искусственная стопа для детей с амортизаторами в соответствии с массой ребёнка, обеспечипавщая плавный перекат о учётом возрастных биомеханических параметров. В соответствии с медико-техническими условиями для детей и взрослых разработано и внедрено в промышленность шесть конструкций протезов голени, удостоенных на ВДНХ серебряной, бронзовой медалями и 4 дипломами,

Анализ отдалённых результатов лечения и протезирования детей и взрослых проведён в сроки от 3 до 20 лет. Все дети и взрослые после кожной и костной пластики, удлинения короткой культи голени, формирования опороспособной культи путём перемещения подошвенной кожи были снабжены протезами голет1 с глубокой посадкой с полноконтвктной приёмной гильзой с различной степенью концевой спорности от контакта конца культи с опорным элементов, до 10-20 % от веса тела после фасцио-, мио-, костнопластических операций и до БО-75 % - после покрытия конца культи подошвенным лоскутом. При этом выявлена зависимость от длины культи: чем короче культя, тчм больше величина нагрувки на дйотальний отдел.

Из П9 детей и взрослых после осуществления кожной пластики у четырёх с наличием избытка мягких тканей после стебельчатой /двое детей/ и пластики с применением микрохирургической техники /двое взрослых/ определялись трофические изменения

.Лоскута с явлениями венозного застоя, инфильтрации мягких тканей. У троих их них выполнено иссечение избытка мягких тканей и они продолжали пользоваться теми ке конструкциями протезов.

-Четвёртому'пациенту назначен протез голени с гильзой на бедро.

У 5 детей и 3 взрослых в отдалённые сроки /от 3 до 5 лет/ после дистракционного удлинения короткой культи голени определялось уменьшение длины культи за счёт снижения высоты регене-. рата от I до 3 см. Это объясняется усиленными резорбтивными процессами, характерными для детей. Эти дети снабжены протезами голени с гильзой на бедро.

В отдалённее сроки пользования разработанными протезами у детей не выявлено возникновения или нарастания деформаций культи во фронтальной плоскости, что зависило от хорошей подгонки приёмной гильзн, выбора индивидуальной схемы искусственной конечности, своевременного удлинения их. Глубокая посадке культи л приёмной гильзе по типу ГГГС 'или КЕМ позволила нормализовать функцию феморо-патэллярного сустава, предотвращая смещение надколенника за пределы мекмыщслковой борозды. Однако у 12 % Детей, пользовавшихся протезами голени с глубокой посадкой в сагиттальной плоскости выявлено нарастание /до 1514° / ретрофлексии болылоберцовой кости, что было связано со ■ значительным /до 25°/ углом сгибания, под которым устанавливалась приемная гильза относительно несущей. Уменьшение /до 8-10установки приёмной гильзы при протезировании детей позвог' лило сохранить, подкосоустойчивость и предотвратить нарастание ретрофлексии больмебэрцовой кооти.

При клинико-рентгенологическом контроле протезирования дистальная часть протеза, центр голеностопного шарнира располагались на линии биомеханической оси нагрузки усечённой конечности, что обеспечивало равномерную нагрузку аон роста и .коленного сустава', щели коленных суставов располагались на одном . уровне, определяя нормальные статико-динамические условия сто-

яния и ходьбы» В полноконтактной приёмной гильзе создавались оптимальные условия для распределения нагрузки в области коленного сустава и сохранения конгруентности в феморопателляр-ном суставе.

При реографическом исследовании кровообращения в динамике установлено, что по мерз освоения ходьбы на протезе с полноконтактной приёмной гильзой имелась тенденция к увеличению индекса кровенаполнения после нагрузки', после ампутации голени с трансплантацией подошвенной коки на уровне диафиза сравнительные показатели реовазографии, термометрии соответствовали таковым пяточной и подошвенной коже сохранившейся конечности.

Анализируя данные сравнительного биомеханического исследования, проведённого у повторно протезируемых детей на протезах серийных конструкций, а также снабжённых ¡экспериментальными конструкциями, установлена нормализация пространственных, временных, динамических и кинематических характеристик ходьбы на новых протезах. Коэффициент ритмичности у детеП до 7 лет составлял 0,89, у более старшего возраста - 0,90 ; коэффициент кинематической симметрии соответственно был 0,94 - 0,95, а динамической - от 0,85 до 0,89. Высокие биомеханические показатели выявлены также у взрослых, снабжённых разработанными а институте протезами голени с глубокой посадкой и полноконтактной приёмной гильзой, особенно поели формирования опорных культей, а

Выноды

I. Морфо-функционельные нарушения посла ампутации конечности, обуславливающие высокую частоту пороков культей голени /у взрослых до БОЯ, детей - оноло 70$/, ряд нерешённых вопросов их лечения и профилактики,-развития значительного числа деформаций ь период роста, протезирование без учета роста и развития ребёнка, ограниченное применение протезов голени 0 глубокой посадкой' сникает эффективность реабилитации.

Систематизация пороков и болезней культэй голени взрослых [ и детей в рабочей классификации способствует выявлении причин .их возникновения, облегчает выбор рациональных способов медицинской, и протезно-ортопедической реабилитации пациентов,'направленных на профилактику патологических изменений скелета и мягких тканей усечённой конечности.

?.. Строение сохранившейся конечности в уаловиях нарушенного биомеханического гомзостаза только у половины детей проходит эволюцию, как и-у здоровых, от "О" - образной формы до "X" -образной и нормальных конечностей старшего возраста. У 50% детей/группа "риска"/ сохраняются крайние анатомические варианты развития с отклонением биомеханической оси нагрузки от центра коленного сустава. Развитие усечённой конечности способствует' формированию у. 42&"дг-тей'отклонений культи больше берцовой кости во фронтальной и в 38^ - сагиттальной плоскости. Выявленные закономерности изменения антропометрических, морфологических, кинематических и динамических характеристик .сохранившейся и .усечённой кинечностей пооп-злили обосновать медицинские условия .к конструированию искусс1ье;1ной конечности, схекы её построения .

и моделированию прнс! '.к Й гильзы.

3. Наиболее виражннуи адаптации и компенсаторную перестройку протерпспаюг прикоимчльпый и дпстйлышй отдели усечённой конечности детей - м.-счо приложения ,"иходч" максимальных траекторий напряжения с-атия .'увеличени) ИЩУ у в0°5, формирование конической формы у ГК% .

Увеличение ВДУ e---xpi.ini имейся и, особенно, усеченной конечности находилось в пряны" обнисш.юсти от уровня ампутации нижней конечности и зянисило ит смещения общего центра массы вверх и и сторону СихрппипипПсь конечности и влияния тяги мшц-анто-гонистов области тп:>< б: щ^-ш/иго сустава.

Выявленная нами поимущественно продольная структура костных пластинок дисталм-юй части берцовых костей свидетельствует о преобладании макет ильных продольных особых траекторий напряжения над боковыми вследствие аплоэициоьного роста опифизарннх зон и является причиной формирования конической формы культи; уменьшение интенсивности роста у детей старшего возраста и прекращение его у взрослых ¡л.дет к снижению продольных траекторий напряжения и относитним,у превалированию боковых, и частности в протезе, и формированию преимущественно поперечной структуры костных ллаотинок и замыкающей пластинки конца кульчи,'

4. Деформации культи голени у детей возникают вследствие продолжающегося роста берцовых костей и асимметричного ноздьй-стаия максимальных траекторий напряжении на зону рсстги

Искривление культи но фронтальной плоскости - варуоная или валь'гусная, или п сапптальиой - рокурвяцияг или сяблоьиднгы деформация, возникши' под плняьизм неправильной /пли изьеиип-шейся и процессе р.«-та с лпчдценми кульчп н щ.иг'ь.ый 141льг--г/

схсмы протеза, не компенсирующей крайние' анатомические варианты строения берцовых костей и изменяющей направление биомеханический оси мпгрулки усечённой конечности относительно зпифи-зарной зоны роста бол^пеберцовой .кости и мыщелков бедра.

Варусная деформация культи голени после костнопластической ампутации по Виру или самопроизвольного блока берцовых костей является следствием продолжающегося более интенсивного роста культи малоберцовой кости в условиях замкнутой рамочной структуры, о чём свидетельствует продольное расположение костных пластинок'на распилах костного блока, в отличие от преимущест-• венно поперечной системы костных пластинок у детей старшего возраста 'и у взрослых. Главные максимальные напряжения малоберцовой кости через костный блок изменяют на асимметричные напряжения, воздействующие на зону роста больгаеберцовой кости, что определяет варусную дзииацию культи.

Деформации внутреннего, мыщелка большеберцовой и головки • малоберцовой кости происходят вследствие препятствия для аппозиционного роста хрящевой эпифизарной зоны от выраженной локальной статической нагрузки культи по'"посадочному кольцу" приёмной гильзы Протеза,' вследствие чего продолжение её роста идёт частично в боковою направлении.

Неравномерная нагрузка мыщелков бедра и хроническая микро-травматизация области надколенника при нерациональной нагрузке в приемной гильзе, приводят к дегенеративно-дистрофическим поражениям феморопателл;щного и фемзро-берцовым сочленениям.

Классификация деформаций облегчает выявление причин их возникновения и выбор способов лечения, профилактики и протезирования.

5. Система хирургической подготовки детей и взрослых к протезированию должна основываться на-принципах коррекции формы и длины культи, напрпнленному воздействию на её рост и деформации, восстановлению частичной концевой спорности. С этой целью были применены следующие шшвь разработанные и усовершенствованные способы операций:

а) удлинение короткой культи большеберцовой кости за счёт дистракциоиного эпнфюжолиза, а у детей старшего возраста и взрослых посредством высокой /на уровне эпифиза/ "Г" - образной остеотомии, что позволяет добиться и угощения культи / A.C.

$ 827036 от 07.Ой.81/. При этом перестройка новообразованной костч у взрослых происходит с формированием трубчатой кости, а не Губчатой структуры, которую она имола до операции на этом уровне;

б) остановка роста культи малоберцовей кости детей приме-, пением усовершенствованной операции эпифизиодеза для профилактики прастанил*

в) ауто- и аллотраисплантация конца культи большеберцовой кости у детей и взрослых с использованием твёрдых "замороженных" и эластичных деминерализованных kocthlpc трансплантатов /Д1СГ/

' обеспечивает формирование замыкающей пластинки и у части детей утолщение конца костной культи /A.C. № II75457 от 30.00.85/;

г) формирование опороспособной культи голени у детей и впроглых пи г.чот порпмс.щония КОЛИ ПО, (СКЛОННОЙ поверхности стопы

'на сосудисто-нервном пучки /А.О. I". Ь-15338 от 05.02.77/ или с микрохирургической техникой /A.C. № I05702I от 30.11.03г., A.C.

• » I560I5I 'от 03.01.90 г./. ' . 6. Костнопластические дчвфизарчме ампутации голени у взрослых

и детей старшего возраста показаны при отклонении малоберцовой кости кнаружи и для получения умеренно конической формы культи при назначении протона о глубокий посадкой и полпоконтактной , приёмной гильзой; наиболее целееуобрадны для .применения модификации, образующие костный блок берцовых костей, не превышающего одну треть поперечного размера коленного сустава или не приводящего к ■ сращения конца малоберцовой кости с трансплантатом за счёт её резекции на 1 см проксимальнее.

Костнопластические1 ампутации голени у детей показаны при ЬаЛЫ'усПиМ ишмшнни культи болынобещовой кости' для изменения её ориентации па отвесное положение, благоприятное для про' , тезиропания. Варуспая деформация культи большеберцовой кости у детей может быть испралена, если синосгозирование берцовых костей дополнить эпифиодезом малоберцовой.

7, Первичное и постоянное протезирование детей должно быть лечебным, учитывающим возрастную изменчивость, различные варианты строения нижних конечностей, пластичность скелета и возможность предупреждения или исправления деформаций культи при пользовании протезом.

Разработанная методика индивидуального протезирования взрослых и детей с' использованйём вкладных эластичных элемен-, тов и полимерных материалов для изготовления полноконтактной приёмной гильзы позволяет более равномерно распределить нагрузку с учётом статпко-динпмических особенностей культи голени.

Построение протоза голени у взрослых и детей с расположением центра голеностопного шарнира по линии биомеханической оси нагрузки конечное'"и является наиболее оптимальным, так как о^осп-.'чньает раьнсн>"'{ \,п> нагрузку на зону роста культи больше-

берцовой кости и мыщелки бедра. Эта схема или близкая к ней является предпочтительной при крайних анатомических вариантах строения нижних коничностоц у нэрислых и при деформациях уиичоииий . конечности у детей, так как способствует частичному восстановлению биомеханического гокюоетаза и стабильности коленного сустава и может предотвратить искривление культи голени у детей и приостановить развитие дегенератишо-дистрофичеоких процессов в суставе у взрослых.

Разработанные с нашим участием шесть конструкций протезов гилони для дигей и нарос лих /отмочеиныо ииребряпоП и бронзовой медалями и 4 дипломами ВДНХ/, позволили повысить функцию усечённой конечности за счёт изменения длины протеза в связи с ростом,, возможности выбора индивидуальной схемы его построения применением термопластических полимерных материалов и специального приспособления /A.c. J.- IG74833 от 08.C5.9I; A.c. К> 3G70S3 от 14. 06.73 г./ и котировочных устройств, искусственной стопы с регулировкой амортизатороп в .соответствии С массой ребёнка, уменьшением Deca искусственной конечности.

В отдалённые сроки пользования этими протезами у взрослых наблюдалось снижение числа пороков с 50$ до 30$, у детей выявлено снижение числа возрастной комичности на 15$ /с 7С$ до 55$/ деформации культей во фронтальной плоскости на 0$ /с 42$ до Зи$/ И в сагиттальной - на 15$ /с 38$ до 23$/.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. А.В,Рожков, К.С.Иванов. К вопросу о деформациях культей голени после ампутации в период роста // Вопр. протезир. -Ji., 1971. -Вып.7. - С. 174-178. '

2. И.П.Шулкк, А.Н.Витковская, А.В.Рожков, Г,П,0нохова, Н.М.Ыуленина. Протезы бедра и голени для детей // Boftp. протезир. - Л., T97I. - Вип.7. - С. 160-174,

3. А.Н.Витковская, ('В.П.Вовк, Г.П.Онохона, А.В;Рожков,

Д.II.Смирнов, П.Д.Соловьёв. Особенности ходьбы детей дошкольного возраста в норме И ча протезах голени // Вопр. протезир. -. Л., -1971. - Внп.7. - С. 187-192.4. О.Е.Шатилов, A.B.Рожков. Удлинение коротких культей голени у детей зн счёт разрыва ростковой зоны // Ортоп,, травмат. и протезир. - 1972. '- 1?Ю. - С. 50-60.

5. К.Е.Тихонов, Э.И,Поляков, А.В.Рожков, К.Е.Шикаловская, В.Д.Криницын. Рентгенокинематография как метод изучения движений в коленном суставе // Архив анат., гнет, и эмбриол. - 1973,.

- 5. - С. 93-97'.

6. А.Н.Виткоьская, A.B.Рожков, С.Е.Еаслаковский. Протезы ' голени пластмассовые для детей до 6 лет ,// Инструкц. по протезир. и протсзостр., МСО РСФСР, ЛШШ. - Л., 1974. - С. 3-19.

■ 7. H.H.IinttMoß, Д.М.Марголин, М.С.Певзне^, А.З.Рсйсков. Протез голени с эластичной облицовкой ПНЗ-50 для детей от 6 до 13 лет // Инструкц. по протезир. и протезостр., МСО РС2СР,- ЛНИИП.

- Л., 1974. - С. 34-41.

8. А.В.Рожков. Некоторые биомеханические обоснования схемы протезов голени для детей // Труды RLKTO,. - Рига, 1975. --Вып. 13. - С. 354-353.

- й£3 -

9. В.И.Филатов, А.В.Рожков, Современные принципы ампутаций и протезирования // Вестн. хир. - 1976. - - С. 147-148,

10. В.И.Филатов, О.Е.Шатилов, А.В.Рожков. Методические рекомендации по удлинении коротких культей Голени и последующему протезированию // 1ЛС0 КЙСР, Л НИШ. - Л., 1976. - С. 1-15.

11. А.В,Рожков. Функциональные результаты диафизарных костнопластических ампутаций голени у детей // Протезир. и протезо-строен. - 1.1., 1976. - Выл. 33. - С. 40-45.

12. А.В,Рожков. Костнопластические ампутации и реампутации голени. - П.: ЦНИИ, ПСО РС>СР, 1976. - Обзорн. ииформ. - 25 с.

13. А.З.Рскков, Хирургические методы подготовки к протезированию после ампутации нижних конечностей. - М.: ЦБ1ГГИ, МСО РСКР, 1977. - Обзорн. инфррм. - 27 с.

14. А.В.Рсжкои, Реинплантацпя подошвенной кожи па сосуднс-то-нервных связях при ампутации голени и бедра // Ортоп., тран-мат. и протезир. - М., 1977. - №11. - С. 19-23.

15. А.П.Кейер, А.Б.Рожков, К.С.Савельев. Ампутация голени с перемещением подошвенной коки и пяточного бугра при тяжёлой механической травме, осложнённой шоком // Вестн, хир., 1973. -№1. - С. 1СС-104.

16. В.И.Филатов, А.В.Рожков. Реабилитация инвалидов после множественных ампутаций конечностей // Тр. III Всероос. съезда травмат. и ортоп. - Л., 1977. - С. 195-197,

17. А.В.Рожков. Схема построения протеза голени для детей //-Тез..дскл, совещания-семинара по орган, прот.-ортоп, помощи детям. - !,!., 1977. - Вып.2. - С. 7-8.

18. О.Е.Шатилов, А,3.Рожков, И.Н.Мироновнч, М.Н.Цупрун. •Оперативная подготовка к протезированию догей с культями кслмч-

ностей // Тез.докл. совещания-семинара по орган.прот. -ортоп, помощи детям. - М., 1977. - Вып.2. -С. 5-6.

19. В.И.Филатов, А,В.Рожков, Л.И.Новосёлова. Лечение и протезирование после множественных ампутаций конечностей вследствие травмы. Ц Тр. 1У Ыежресп. съезда травмат.-ортопед. Республик Закавказья," Посква-Ваку, 1980, - .С, 41-43,

-20. Г.А.Худоногова/Г.Б.Дугина, A.B.Рожков, А.И.Новосёлова, Организация первичного протезирования инвалидов с культями конечностей // Протезир. и протезостр. - М., 1980..- Вып. • 54. - С. 19-21. '

21. В.И.Филатов, А.В.Рожков. Усовершенствованные методы оперативной подготовки к протезированию // Тез.докл. Респ.на-учно-практ. конф. Харьков, 1981. - С. 61-62, .

22. И.Ш.Морейние* В.Г.Санин, А^В.Рржкон, Л.А.Жилин, Оценка качества протезов нижних конечностей по отдалённым реэуль-татам эксплуатации // Протезир. и протезостр. - М., 1981. -Вып. 56. - С. 8-13.' ' '

23. A.B.Рожков. Деформации культи. В книге':' Протезирова- • ние детей с дефектами конечностей. ■- Л.: Медицина, 1981. -Тл.З. - 37 с.

24. В.И.Филатов, А.В.Рожков. Использование компрессионно-дистракционных методов при протезировании // Тез,Докл. Респ. научно-практ. конф. - Курган, 1982. - С. I29-I3I. .

25. A.B.Рожков, В.А.Кудрявцев, Ю.Л.Кипецкий, Е.А.Мазурке-вич. Применение де(. инерализованных костных аллотрансплантатов зри удлинении культей конечностей'// Сб. трудов ЛШ1ИГ0, - Л., 933. -С. 83-06. ' .

2G. А.В.Ррг.коп, В.Ы.Кнопинский. Удлинение коротких культей

голени и протезирование инвалидов // Протезир. и протезостр.

- М., 1984. - Вып. 68. - С. 44-45. - • .

27. А.И.Еолдирев, A.B.Рожков, А.В.Таболкина. Применение деминерализованных костных аллотрансплантатоа при реконструктивных операциях на культях конечностей // 1У Всеросс. ctc-зд травмат.-ортоп, - Куйбышев, 1984. - С. 73-75.

28. В.И,Филатов, А.В.Рожков, В.М.Ниошшскнй, А.В.Табол-кина. Результаты кожной пластики на коротких порочных культях голени, и протезирование // Протезир. и протезостр. - !.;., 1933.

- Bun. 67. - С. I26-I3I.

29. A.B.Рожков, Нарушение биомеханического гокеостаза после ампутации нижней конечности у детзй и образование деформаций // Тез.докл. Межд.конф, - Рига, 1986. - С. 534-590.

30. А.Б.Рожков, Г.И.Татеосси, В.И.Янковский, Г.Д.Лог.ат-ков. Особенности подготовки и'протезирования после ампутации голени протезами с полноконтактными приёмники гильзами: Метод, рекомендации. - I.'ICO FOICP, ЛНИШ. - Л., 1986. - 23 с.

31. А,В,Рожков, Е.А.Мазуркепич, Т.А.Лукашевич. Клшшко-рентгенологическая характеристика культей голени у дег«н1 в ■ связи с протезированием //Протезир, и протезостр. - Ii., I9do.

:- Вып. 75. - С. 43-48.

32. А.В.Рожков, Г.В.Баркова, В.И.ДнковсмШ. Опит нрннеиа-ния пенополиэтилена и препрега при изготовлении полноконтактных приёмных гильз для протезов голени // Тез.докл. обл. науч-

.но-практ. кснф. - Харьков, 1987. - С. £0-31,

33. В.М.Демьянов, В.С.Балакина, А.Н.Кзйзр, Л.В.Ромков, М.С.Савельев, А.В.Гундарев, Г.И.^пбин, П.В.МариШива, K.II.L'a-пиро. Организация'первичного протезирования при анпутацнлх

нижних конечностей по поводу травм // Ортоп., травмат. и протезир., К., 1987. - №12. - С. 57-СО.

34. А.В,Рожков, Е.А.Мазуркевич, М.Н.Цупрун, О.Е.Шатилов. Применение деминерализованных костных трансплантатов при реэм-путяциях у детей // 10 съезд травмат.-ортоп. Украины. - Одесса, 1987. - Ч'Л. - С. 102-103.

'35. А.В.Рожков, Е.А'.Иазуркзвич, М.Н.Цупрун, Т.Л.Лукашевич. Результаты применения деминерализованных костных трансплантатов при реконструкции костной культи у детей // Сб.трут дов ЛНИЯТО. - Л., 1987. - С. 43-45.

ЗГ>, А.В.Рожков, О.Е;Шатилов. Протезирование детей: Руко-подство по. протезированию.- - Медицина. - М., 1988. - Гл. 25, - 26 с.

37, В.1,!.Демьянов, В.С.Балакпна, А.Н.Кейер, А.В.Рожков, Г.И.лабин, М.С.Савельев, Н,В,Мартынова, К.И.Капиро, А.В.Гундарев, К.К.Щербина. Хирургическая тактика при ампутациях нижних конечностей по поводу травм к первичное протезирование: Методич. рекоыенд., ЛИТО, Л1СШП. - л., 1987.- - 18 с.

33. А.Н.Кейер, О.Н.Горчанинов, К.К,Гчербина, А.В.Рожков, А.Н.Цахаев. Способ формирования опороспособпой культи нижней" конечности // Ортоп,, травмат. и протезир. - М., 1933. -1!>9. - С. 61-63.

39. А.В.Рожков, В, 1,1.Янковский. Способ 'удлинения очень' короткой культи голени // Ортоп., травмат, и протезир, - ,М., 1968. - ;М0. - С.'61-63.

40. А.В.Рожков, И.Г.Аграчёв'а, О.Н.Горчанинов, В.Ц.Янковский, С.Е.Голубеь. Кожная пластика с использованием микрососудистой техники и удлиненно короткой культи голени //

Протезир. и протезостр, - П., 1967. - Bun. 79. - С. 40-43.

41. А,В.Рожков, А.Н.Кейер, К.К.Щербина. Отдалённые результаты ампутации голени с использованием ксъ;и подсюви // Протезир. и протезостр. - П., 1968. - Вып. 79, - С. 13-18. • 42.H.b.Kejev,Ji.Y..io2hteov,o./.Shptilov.The jJeaerjeiEent

ох" Short Stiuepa //.«¿pututiou Surgery tower liwo Irosineсj ud, -13fl9.-f.327.-33i. (

ii.i. .Kejer,A. (,яозй!.оу.'ГЬв b.eJiiail fi^ivibilit.-itiou at Ollildrej^/itii /.поьпИез in loccaoticn System //In tern., tion^l Conference on iiehebi lit; ci on of ¡,1 sabiliei 31ill ir en.» fullbv..-bstonia, liSsia, ¿3-26 Aagu.'ii;, 1 Ьt39 . -Р.ЗО-.8Э

44. A.B.Рокков, B.i.i.Янковский, Т. А,Лукаш,-;впч, H.А.Голуб. Клинико-рвнтгенологичоскио.« морфологические изменения н коленном суставе после ампутации и а процессе польз..вшыя протезами //Протезир. и протезостр. - U,, 1933, - Впп. 83. -

С. 43-52.

45. А;В.Рожков, В.Ы.Янковский, K.IU'irfpoinin, В.Г.Суиялеб. Результаты прнгензнии компрессиппно-дттракцпоннмх аппаратов для формирования опороспособпых культей нижних конечностей и их удлинения // !.\а?ер. 3 ыг-зд. сом. по усопеу; i, "аппар. к методов внешней фиксация, - Рига, 19о9. - С, 103-194.

46. А,В.Рожков, В.А.Кудрявцев, В.М.Янковский, Особенности реабилитации больных с культями голони и стопы поело ovi.io-рожения // Вторая научи. коиф, по лробл. "Холсдсппя траппа". г'ВМА им. С.Ц.Кирова. - л., 1989. - С. Г.;)-70.

47. А.В.Роккол, О.Е.Шатилсп, В.Л.Кудрлвцоп, Г;.Л,Кип.:цкиа, В.1-1.Янковский. Реконструкция коротких культей коночпо.пч.л с: •использование!.: дпстракщглшого мзтэда // upr/ooitp. п ¡:р.1. v.-

строение. - Ы., IS89. - Вып. 86. - С. 28-32.

,48. А.В.Рожков, К.К.Щербина, А.Н.Цахаев. Способ формирования опороспособной культи нижней конечности с помощью микрохирургической техники // Третий Всесоюэн. симп. по микро-хир. - Саратов, 1989. - С. 126.

49. А.Н.КеИер, А.В.Рожков, К.К.Щербина, О.Е.Горчанинов, М.С.Савельев. Способы формирования опороспособных культей с перемещением подошвенной кожи: Метод, рекоменд. - МСО РСФСР,

Л1ШИП. - Л., 1989. - 18 :с..

' \ ' •

50.A.a.Kejer,A;ii.Rpechkow,K.K.Sohtscherbina.Die Schaffung

eines endbelaatbdren üelnstumpfев'und seine Protheeenversorgung/, Z.Orthopädie.-1990.-128.-S.632-636. .

51. А.В.Рожков', В.М.Янковский. Особенности формирования культи голени и формообразования костной ткани при удлинении аппаратом Илизарова // Тез.докл. Всесотаи. научно-практ.конф. - Курган, 1991. - С. 207-209.

Список изобретений по теме диссертации

I,- С.Е.Баслаковокий, А.В.Рожков, Э.И.Поляков. Колодка для изготовления гильзы к протезу голени, - A.c. № 367093 от 14.06.73 г.

.2. А.В.Рожков. Способ ампутации бедра. <-'А.с. № 545338 от 03.03.77 г. "'

3. А.В.Рожков, В.И.Филатов. Способ удлинения культи голени. - A.c. Г? 827036 от 07,05.81 г.

• 4. А.Н.Кейер, А.В.Рожков, М.С.Савельев. Способ ампутации ■ нижней конечности. - A.c. № I057G2I от 30.11.33 г.

5. А.В.Рожков, Ь.П.Сйлельеа, Е.А.Ыазуркевич, М.Н.Цупрун, H.H.Беспала. Способ реконструкции костной культи. - A.c.

№ I175457 от 30.03.85 г.

6. А.Н.Кейер, А.Е.Г.елоусов, А.В.Рожков, К.К.Щербина. Способ формирования ампутационной культи нижней конечности. -A.c. № I35V0I6 от 07.12.87 г.

7. А.Н.Кейер, О.Н.Горчанинов, К.К.Щербина, A.b.Рожков, А.Н.Цахаев. Способ ампутации нижней конечности, - A.c. J.45c0lui от 30.C4.90 г.

6. В.И.Янковский, А.В.Ройков, O.E.Голубая, В.И,Аникшшй, Г.Д.Лопатков, С.Е.Соболев, М.Р.Леьит, Е.П.Лобач. Способ изготовления контактно-опорного элемента приёмной гильзы нижней конечности, - A.c. J? 1674833 от 07.09,91 г.