Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Последствия минно-взрывных травм нижних конечностей и их лечение

На правах рукописи

ЕРЕМИН Анатолий Васильевич

последствия минно-взрывных травм

нижних конечностей и их лечение

14.00.22.— Травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1996

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М. Ф. Владимирского и Центре медицинской реабилитации «Русь».

Научный руководитель — доктор медицинских наук,

профессор Оноприенко Г. А.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Фищенко П. Я. доктор медицинских наук, профессор Лирцман В. М.

Ведущая организация — Московский городской научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифо-совского.

Защита состоится « »___А^У ------1996 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета (К 084.02.01) Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского (129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2, корпус 15).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.

Автореферат разослан « 22»,_—_—1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Сухоносенко В. М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Интерес к взрывной травме в течение последних 3-х десятилетий объясняется продолжающимися локальными военными конфликтами, усиливающимся терроризмом и повреждениями, полученными при трудовой деятельности человека (Graham I. et al, 1983, Haarman D.J., 1985, Нечаев Э.А..Д991).

Сложность лечения минно-взрывных травм (МВТ) и их последствий определяется сочетанным характером повреждений, обширностью разрушений тканевых структур организма, длительными сроками лечения и реабилитаций Owen-Smith M.S.,1981 ,Spaccapeli D. et al, 1985, Косачев И.Д. с соавт.,1991, Дедушкин B.C. с соавт.,1992, Грицанов А.И. с соавт., 1993).

Действие нескольких поражающих факторов вызывает коитузшо, переломы костей конечностей, проникающие осколочные ранения глаз, черепа, органов грудной и брюшной полости, множественные осколочные ранения мягких тканей туловища и конечностей, нервно-психические нарушения (Шапошников Ю.Г., Рудаков Б.Я.,1986, Да-линчук М.М., Лалзой М.Н.,1989, Головкин В. И., Глазников Д.А.,1991, Бисенков Л.Н., Тынянкин H.A.,1992, Ерюхин И.А., 1992, Немытин Ю.В. с соавт. ,1992).

Войну в Афганистане с полным правом можно назвать минной войной в связи с массированным применением боеприпасов взрывного цействия(БВД). Число афганских военнослужащих, пораженных чинным оружием в период разгара войны( 1984-1987) составило 3015%, причем совокупные санитарные потери в указанные сроки от БВД колебались в пределах 78-85%. (Нечаев Э.А.,1991).

Отрывы нижних конечностей при взрывах противопехотных мин i других взрывных устройств, используемых длй создания минно-ззрывных заграждений, занимают ведущее место в структуре минно-ззрывной травмы (Грицанов А.И. с соавт.,1987, Дедушкин B.C. с юавт., 1992).

Среди раненых с минно-взрывной травмой в Афганистане отры-ш, разрушения и множественные осколочные ранения конечностей габлюдались в 56% случаев (Хабиби В.,1988).

Применительно к пострадавшим с взрывными повреждениями актуальным остается вопрос о показаниях и технике ампутаций, необхо-ндаость которых колеблется от 82 до 100%.(Aulong J.,1955, /erheugen P.,Baaue V.,Freuion J.P.,1970, Traverso L.W.Johnson E.,Fleming A. et al, 1981).

При травматическом отрыве нижней конечности в результат взрыва мины ткани сохранившегося сегмента претерпевают сущ ственные структурные и функциональные изменения, которые лок; лизуются в области основного сосудисто-нервного пучка(Фоми Н.Ф.,1992). Как правило, пострадавший получает множественнь повреждения и сохранившейся конечности: компрессионные перелом костей предплюсны с уплощением продольного свода стопы(с1е5 slap), вывихи в предплюсне-плюсневых суставах и голеностопно суставе, переломы костей голени, осколочные ранения мягких тканс стопы и голени, контузионные повреждения и спазм магистральны сосудов, приводящие к развитию ишемнческих расстройств(Казакс М.М.,1952, Aulong L.,1955, Whelan T.I.,1975, Spaccapeli D.< al.1985).

Ампутация конечности для любого пострадавшего не только ф] зически, но и психологически тяжелая травма, что вызывает необх< димость постоянного совершенствования методов реабилитации бол] ных с культями конечностей.

В последние десятилетия достигнуты определенные успехи в boi становигельном лечении и протезировании инвалидов(Когс

A.П.,1959, Годунов С.Ф.,1967, Кондрашин Н. И., 1975, Филатс

B.И.,1979, Яременко Д.А.,1985). Однако еще не решена проблем своевременной, полноценной и стабильной компенсации утраченпы функций после ампутации конечностей, продления инвалидам сощ альной и трудовой актишюсти(Хохол М.И.,1985).

В то же время наличие значительного числа участников войн локальных вооруженных конфликтов не только в России, но и в СН настоятельно требует оперативного проведения им лечебне оздоровительных мероприятий, объем и содержание которых обусло1 лены решением ряда крупных проблем в области медицинской pea6i литацииСНечаев Э.А. с соавг.,1994, Шириков А.Д.,1995).

Еще большую актуальность приобретает эта проблема в связи криминогенностью ситуации, сложившейся в России, и ростом числ минно-взрывных травм.

Цель исследования. Повышение качества оказания медицинско помощи больным, перенесшим мшшо-взрывные повреждения нижни конечностей в военное время.

Для достижения дели были поставлены следующие задачи:

1. Определить характер комплекса патологических отклонений больных с культями нижних конечностей после минно-взрывных ра нений(с учетом множественности их повреждений).

2. Изучить клшшко-функционалыюе состояние нижних конечне стей, поврежденных в результате минно-взрывных травм.

3.Разработать современный комплекс лечебно-реабилитационных 1еропрнятий, исходя из анатомо-функционалыгого состояния повреж-(енных нижних конечностей.

4.Изучить эффективность использования разработанного ком-шекса лечебно-реабилитационных мероприятии.

Научная новизна исследования.

-проведен анализ значительного числа больных с повреждениями 1ИЖНИХ конечностей после минно-взрывных ранений;

-представлены результаты анализа функционального исследова-[ия костной ткани, мышечно-суставного аппарата и регионарного ровообращения нижних конечностей больных, подвергшихся взрыв-¡ой травме;

-разработан комплексный подход в диагостике и лечении повреж-;ений нижних конечностей у больных с последствиями минно-зрывных травм;

-разработана методика регионарной баротерапии, используемая ля улучшения трофики тканей, развития коллатерального кровооб-ащения, ускорения заживления рай;

-определены критерии наиболее эффективного применения ком-лекса лечебно-восстановительных мероприятий с помощью спецналь-ых методов исследования.

Практическая ценность работы.

Проведенное исследование позволяет улучшить качественные по-азатели медицинской реабилитации больных с повреждениями ниж-их конечностей после минно-взрывных травм, сократить сроки лече-ия, повысить эффективность протезирования и адаптации инвалидов новым условиям жизни и возврата их к общественно-полезному тру-У-

Внедрение в практику. Разработанные методы комплексного об-тедования и лечения больных с повреждениями нижних конечностей эсле минно-взрывных травм использованы в работе Центра медицин-сой реабилитации "Русь".

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на объ-щненной научной конференции сотрудников отделений последствий )апм, ортопедии взрослых, кафедры травматологии и ортопедии фа-/льтета усовершенствования врачей МОНИКИ

1. М. Ф. Владимирского.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 168 стратах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключе-ш, выводов и списка литературы, включающего 143 отечественных и

51 иностранных авторов. В диссертации представле

иллюстративный материал в виде 58 рисунков и 12 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена в Московском областном паучп< исследовательском клиническом институте им.М.Ф.Владимирског и Центре медицинской реабилитации "Русь". За период с 1989 г 1992 г. изучено клиническое состояние 289 больных с амнутационщ ми культями нижних конечностей, пострадавших в результате мши» взрывных травм в Афганистане в 1980-1988 г.г. Пик поврежден!! приходится на разгар войны (1984) В работе использован также мат< риал собственного наблюдения 85 больных со "свежими" травматич скими отрывами нижних конечностей после взрывных травм, нах< дившихся на лечении в Центральном военном госпитале Мшшстерсп обороны Республики Афганистан за период с 1982 по 1985 г.г.

Анализ клинического материала "свежих" отрывов конечностс показал, что характер разрушения зависит от мощности взрывно] устройства и местонахождения пострадавшего во время ранения 0 открытой местности, на боевой технике или внутри нее).Наибол( распространенными отмечены повреждения стопы: переломы и пер ломо-вывихи костей плюсны и предплюсны, оскольчатые перелом пяточной и таранной костей, отрывы пальцев или всей стопы. Втор« место по частоте занимали повреждения голени: переломы дистальн го метаэпифиза, диафизарные оскольчатые переломы с дефекте костей и мягких тканей, отрывы голени с обширной отслойкой пере ней группы мышц и обнажением костей.

Уровень ампутации определялся, прежде всего, исходя из хара тера повреждений сохранившихся сегментов конечности, уровня тра матического отрыва.развившихся осложнений.

Среди 289 больных с последствиями МВТ, наибольшую груш составили 195 больных(67,5%) с ампутационными культями голец Во вторую группу вошли 64 больных (22,1%) с культями бедра. Тр тья группа - 30 больных(10,4%) с культями обеих нижних конечн стей.

Структура возрастной группы свидетельствует о том, что ранен, в возрасте 19-20 лет получили 86,2% больных с культями годен 82,8% больных с культями бедра и 80% больных с культями обе] нижних конечностей. Возраст больных на период обследования сост вил от 20 до 50 лет, основная их часть являлась лицами трудоспосо ного возраста от 21 до 40 лет(97,9%). Все наблюдаемые больные мужчины.

В группе больных с ампутационными культями голени по уровню ампутации преобладала верхняя третъ(124 человека - 63,6%). У больных с культями бедра наиболее часто встретился уровень ампутации -средняя треть(44 человека - 68,8%). У 1 /3 больных с культями обеих нижних конечностей ампутация была произведена на уровне голеней, у 1/3 - на уровне бедер. В остальных случаях ампутация была выполнена на уровне бедра одной конечности и на уровне голени или стопы противоположной конечности.

Более 1/3 всех больных стали инвалидами, не получив образования и профессии. Среди больных с культями голени инвалиды 1 группы составили 4,1%, 2-й группы - 50,3%, 3-й группы - 45,6%. Больные с культями бедра имели 1 группу инвалидности в 12,5%, 2-ю группу - в 67,2%, 3-ю группу - в 20,3%. Инвалиды с двухсторонней ампутацией имели 1 группу в 75.3%, 2-ю - в 26,7%.

У большинства обследованных больных, перенесших минно-взрывные ранения с последующей ампутацией конечностей, были обнаружены посттравматические стрессовые расстройства(ПТСР), связанные с военной службой в экстремальных ситуациях и участием в боевых операциях. Важным моментом явилось психическое травмирование, обусловленное увечьем, полученным в молодом возрасте. Среди исследованных больных 144 человека(49,8%) получили черепно-мозговую травму в результате действия взрывной волны, у которых нарушения носили характер сложной психо неврологической патологии с преобладанием расстройств невротического характера.

Особую категорию(35 человек - 12,1%) составили больные, которые во время взрыва получили осколочное проникающее ранение глаз, из них у 5 больных отмечено полное отсутствие зрения на оба "лаза, односторонний анофтальм - у 13 больных, в 17 случаях - стойкое снижение зрения от 20 до 70%.

Методы обследования

Для решения поставленных задач использован комплекс клиниче-жих и специальных методов исследования. При клиническом обсле-ювании выясняли анамнез, уточняли характер и давность полученно-о ранения, наличие сопутствующих повреждений, характер опера-ивного вмешательства, сроки и способы заживления ран. Большое ¡нимание уделяли состоянию культи, конструкции протеза, характеру гользоваиия им. С целью определения состояния костного опила, на-[ичия остеофитов, инородных тел, уточнения характера повреждений [ деформаций сохранившейся нижней конечности использован рентге-ологический метод исследования. Для объективизации клинических анных, определения степени выраженности регионарного остеопоро-

за, нарушений периферического кровообращения. изменени

функции мышечно-суставной системы использовались функционал] ные методы исследования:

1. Ультразвуковое исследование состояния костной ткани с п< мощью эхоостеометра ЭОМ - 01ц.

2.Реовазография нижних конечностей с помощью отечественно1 тетраполярного реографа РГ 4 - 02.

3.Исследование состояния мышечно-суставной системы на аппар; те "Биодекс" (США).

4. Исследование биомеханики ходьбы на аппарате Компыотерд] нография(Голландия).

Статистическая обработка результатов исследований проводила! по стандартной программе выявления достоверности различий меж/ среднеарифметическими значениями но критерию Стыодента.

При проступлешш больных с культями голени у 151 пивал да(77,4%) обнаружено повреждение сохранившейся нижней конечно ти. Переломы костей голени отмечены у 24 больных, более чем в п ловине случаев осложненных остеомиелитом и сросшихся с формир ванием угловой деформации (чаще варуслой), нарушающей опорну функцию конечности. В 10 случаях обнаружена плоско-валыусн; стопа в результате неправильно сросшегося перелома пяточной кос: с развитием артроза иодтаранного сустава. У 3 больных имелась э вино-поло-варусная стопа после переломо-вывиха костей плюсны предплюсны. Дефект переднего отдела стопы после ампутации I Гаранжо и Шарпу имели 10 больных.

В 2 случаях был перелом диафиза бедра, в одном из них коне лидация наступила с вальгусной деформацией, в другом случае, ког, был разрушен дистальный метаэпифиз, в последующем произвед! компрессионный артродез коленного су ста на. У 10 больных бьи отмечены боли, неустойчивость, блокады коленного сустава в связи повреждением мениска(2), разрыва 4-х главой мышцы бедра(1 остеохондропатии бугристости болыпебеоцовой кости(1). В 4 случа: боли и ограничение движений в коленном суставе были обусловле1 артрозом вследствие проникающего осколочного ранения.

Учитывая высокую степень компенсации нарушенной функц] сохранившейся конечности, использование при ходьбе дополнител пых средств опоры отмечено лишь у 7,2% больных в этой группе.

У 49 больных(25,1%) с ампутационными культями голени ик лись повреждения верхних конечностей, среди них отмечены ампул ционные культи плеча(З), предплечья(1), пальцев кисти(Ю), дефс мация и контрактура пальцев кисти(25).

В группе больных с культями бедра отмечено повреждение сох]: пившейся копечностн(61 человек - 95.3%) в более выраженной стег

[и, чем в группе больных с культями голени. Среди них 18 человек [мели деформации голени и стопы после неправильно сросшихся переломов, у 8 человек имела место контрактура коленного(б) и голено-топного(2) суставов. Умеренное нарушение функции сохранившейся онечности было отмечено у 43 больных в результате осколочного мнения мягких тканей с дефектом мышц бедра и голени. Из 18 слу-аев повреждения верхних конечностей имелись ампутационные куль-и плеча(З) и предплечья( 1), пальцев кисти(2), деформация и кон-рактура пальцев кисти(12). В этой группе 56,3% больных использо-али при ходьбе дополнительные средства опоры. В связи с сопут-твующими повреждениями первичное протезирование осуществлялось сроки от 4 до 12 месяцев после ранения, что оказало отрицательное лияние на формирование культи.

Реампутация была произведена в группе больных с культями го-ени в 32,8% случаев, с культями бедра - в 45,3% случаев, с двухсто-онней ампутацией нижних конечностей - у 1/3 пострадавших.

По форме культи голени различались следующим образом: у 116 ольны(59,5%) культи были умеренно конической формы, у 72 боль-ых(36,9%) - цилиндрической формы. 6 больных(3(1%)имели культю езко-конической формы, у одного больного была булавовидная фора культи: Культи бедра были умеренно-конической формы, за ис-лючением 6 больных(9,4%) с булавовидной формой культи. У боль-ых с двухсторонней ампутацией нижних конечностей на уровне бе-ер в 2 случаях встретилась резко-коническая форма культи, у одного эльного с культями голеней была булавовидная форма культи.

Среди анатомических дефектов костей и суставов на стороне ульти у 7 больных с ампутационными культями голени встретилась азгибательная контрактура коленного сустава после перелома диафи-I, дистального метаэпифиза и надколенника. У одного больного формировался анкилоз коленного сустава после внутрисуставного зрелома мыщелков бедра и надколенника. У 5 больных выявлено гклонение малоберцовой кости кнаружи, у 4 больных обнаружен ^правильный опил костей, когда малоберцовая кость усечена ди-•альнес большеберцовой кости.

У 4 больных с культями бедра встретилась сгнбательно-гводящая контрактура тазобедренного сустава.

У б инвалидов с двухсторонней ампутацией нижних конечностей жаружена контрактура коленного и тазобедренного суставов, у 4 -мечено высокое расположение усеченных мышц и выстояние опила ;дра. У одного больного с культей бедра и стопы выявлена несостоя-льность передней крестообразной связки коленного сустава.

У 37 больных с культями голени и 4 больных с культями бедра »паружены в мягких тканях культей инородные тела, которые в 22

случаях препятствовали ношению протеза, что вызвалс

необходимость повторного оперативного вмешательства.

Обширные грубые болезненные рубцы, возникшие в результат« вторичного заживления ран и склонности к келоидообразованию, ; больных с культями голени встретились у 100 человек(51,3%), > культями бедра - у 33 человек(51,6%), после двухсторонних амнута ций - у 13 человек(43,3%).

Среди патологических состояний культей, возникших в результа те нарушения режима пользования протезом и дефектов протезирова ния, наиболее часто отмечены потертости(32,5%), гиперкера тоз(18,3%), бурситы(13,8%), травмоиды(3,1%), нарушение венозног оттока(2,4%). Среди болезненных состояний культей, возникших пос ле ампутации, встретились остеофиты(14,2%), болезненные неврс мы(13,4%), лигатурные свшци(7,6%).

С целью изучения состояния костной ткани пострадавших поел МВТ, нами проведена ультразвуковая остеомстрпя у 112 больных, и них 89 больных с культями голени и 23 больных с культями бедра.

В 94,4% случаев выявлено снижение скорости распространен!] ультразвука в области культи голени, что свидетельствует о резорбци костной ткани. Этот процесс связан с развитием регионарного оста пороза, начальные признаки которого появляются уже через две нед ли после ампутации и сопровождаются изменениями микроциркул; ции и микроструктуры днафиза кости/Оноприенко Г.А.,1995/. 4,5% случаев скорость ультразвука на культе голени была выше, че на симметричном участке сохранившейся конечности и в 1,1% случа« - равной.(Рис. 1) Средние данные скорости ультразвука в облает культи голени составили 1800-2600 м/сек. На симметричном учасп сохранившейся конечности средние данные скорости ультразвука с ставили 2300-2900 м/сек. Скорость распространения ультразвука I культе бедра в 65,2% случаев-была несколько выше, чем на против положной конечности. В 30,4% случаев скорость ультразвука на кул те бедра была ниже и в 4,4% - равной. Полученные данные отражав обратную зависимость скорости распространения ультразвука 1 культе и сохранившейся конечности у больных с культями голени бедра. При сравнении результатов абсолютных измерений эхоосте метрии на бедре необходимо принимать во внимание состояние м шечного аппарата и выраженность атрофии культи.

94,4

65,2

4,5

1,1

□Ук<Уп

У больных с культями У больных с культями голени (п=89) бедра (п=23)

Рис.1. Соотношение скорости ультразвука на культе и симметричном участке противоположной конечности (%).

/к - Скорость ультразвука на культе.

/п - Скорость ультразвука на противоположной конечности.

Реовазографические исследования нижних конечно-:тей,проведенные у 49 больных после МВТ, показали, что снижение ¡еличины пульсового кровенаполнения в области культи голени отме-1ено в 75.5% наблюдений. Основной причиной снижения кровотока осеченной конечности явилось нарушение тонуса артериальных сосу-№в и затруднение венозного оттока. Гипотония артериальных сосудов >тмечена в 53,1%, признаки вазоспазма выявлены в 6,1%. Нормаль-1ый тип реоволны обнаружен в 14,3% наблюдений. Наряду с наруше-шем артериального кровотока у большинства больных(73,5%) имела 1 есто функциональная недостаточность венозного компонента сосу-1ИСТ0Ш русла. Для сравнения проведено реовазографическое исследо-¡ание в группе больных с ампутационными культями голени после равм мирного времени. В эту группу вошли 10 мужчин в возрасте от !5 до 40 лет, у которых ампутация произведена после травм, полу-1енных в результате дорожно-транспортных происшествий.

При исследовании функциональных показателей мышц бедра и голени сохранившейся конечности у больных с ампутационной культей бедра отмечено снижение всех показателей, особенно работоспособности и выносливости разгибателей бедра и голени. Для мышц бедра дефицит составил от 15 до 30%, для мышц голени -от 20 до 40%. Таким образом, в связи с перегрузкой единственной опорной конечности, наступает декомпенсация мышечно-суставной системы, в результате чего снижается сила всех групп мышц, особенно разгибателей, несущих основную нагрузку при передвижении больного на протезе. Это приводит к снижению работоспособности и выносливости мышц бедра, быстрому появлению утомляемости.

При изучении функциональных показателей мышц бедра и голени сохранившейся конечности у больных с культями голени обнаружено, что сила мышц бедра была в пределах нормы или снижена незначительно. Однако показатели мышц голени были снижены на 30-60%, особенно сила и выносливость мышц разгибателей. Это объясняется стато-динамическнми нарушениями после ампутации конечности, г также, наличием анатомических дефектов, снижающих мышечнук активность.

При определении функции мышц культи голени отмечено снижение всех показателей. Дефицит мышечной силы разгибателей бедр: составил 54-59%, сгибателей 48-61%. Работоспособность мышц разгибателей оказалась сниженной на 65-69%, сгибателей - на 66-71%. Дефицит объема движений в коленном суставе составил 25-26%, чтс можно объяснить не только имеющейся контрактурой сустава, но i конструкцией протеза, с которым проводилось исследование. Снижение функциональных показателей мышц нижних конечностей у боль ных после МВТ, даже при отсутствии каких-либо нарушений крово тока(нормальный тип реоволны), свидетельствует о том, что у данного контингента больных существует субклиническая стадия нейро сосудистых нарушений нижних конечностей, что подтверждается дан ными В.С.Мякотных и С.А.Серова(1994).

При изучении биомеханики ходьбы отмечено выраженное пару шение походки больных, связанное не столько с ходьбой на протезе сколько с сопутствующими повреждениями. График опорных реакцш и циклограмма свидетельствуют о неустойчивости ходьбы. У больны: с культями бедра выявлено отклонение параметров времени шага о значений нормальной походки.(Рис.2).

Методы лечения

Примененный нами лечебный комплекс включал как консерва тнвное, так и оперативное лечение, направленное на устранение н

пет__¿шпа___

Uviut.it» |«'П|||)| к*- »11 к О

1.1,1 а-м1а«иь>

• г<ци<>«» I »/>» 1П .1 I 1 »0 -1 ЯП

Й И И ГН Г71 г"П Г"Ч Н1 п !>

»рТШ^ГГХОП!^^

Рис.2. Исследование биомеханики ходьбы больного К. с ампутационной культей бедра после МВТ.

благоприятного состояия культей, улучшение регионарного кровооб ращения, восстановление функции смежных суставов, улучшение трофики. Из консервативных методов лечения использовали лечебнук гимнастику, массаж, механотерапию, гидрокинезотерапию, физиоте рапию, регионарную баротерапию. Важное место было отведено про ведению психотерапии, включающей клинико-психологическое иссле дованние, внушение в гипнотическом состоянии, обучение начальныг. приемам аутогенной тренировки, коллективно-групповую психотера пню с элементами голотропного дыхания. После тестирования на ком плексе"Биодекс", в зависимости от дефицита функциональных пока зателей, назначался щадящий или щадяще-тренирующий режим фи зической нагрузки. Общеукрепляющие и специальные упражнени: сочетались с фантомно-импульсной гимнастикой, направленной н; мысленное воспроизведение движений в отсутствующем сегменте ко нечности. В дополнение к обычным приемам использовались физиче ские упражнения в воде, способствующие увеличению нагрузки н работающие мышцы и оказывающие положительное воздействие н психо-эмоциональное состояние больных. Использование ручных при емов массажа сочеталось с аппаратным подводным массажем, воздей ствующим на глубоко расположенные мышечные группы.

Для поддержания удовлетворительного состояния мышечне связочного состояния культи и сохранившейся конечности использс вали электростимуляцию мышц с помощью аппаратов Амплипульс-5 Тонус-2. Применяли также электрофорез новокаина, магния или йод: дарсонвализацию, микроволновую терапию, диадинамотерапию, ул1 тразвуковую терапию. Как хороший теплоноситель использовали озо-керафин, представляющий собой смесь озокерита(30%) и параф! на(70%). В зависимости от клинико-бактериологического состояни культи применяли различные комбинации физиотерапевтического медикаментозного лечения, направленные на уменьшение поспал! тельных явлений, очищение ран, ускорение эпителизации. Нами ра: работай режим регионарной оксигенобаротерапии на барокамер Кравченко, который использован у 104 больных с культями нижни конечностей после МВТ.

Хирургическое лечение проведено у 50 больных(17,3%) при 'о: сутствии положительных результатов консервативного лечения, н< возможности устранения дефекта без операции, а также для повьпш ния функциональной состоятельности усеченной конечности.Наиболе частым видом оперативного вмешательства(24 больных) было удал' ние инородных тел из культи и сохранившейся конечности, препя' ствующих ходьбе на протезе. При этом иногда возникали сложност] связанные с тем, что определенная часть инородных тел, предста! ляющих собой вторичные ранящие снаряды, является рентгеннег;

гивной. Вторым по частоте было иссечение болезненных изъязвляющихся рубцов или складок кожи в области малопоиодвижных рубцов. При восстановлении кожных покровов культи прежде всего определяюсь, в какой степени будет нагружаться тот или иной ее участок при юльзовашш протезом. Предпочтение отдавалось пластике местными гканями(11 больных). В 15 случаях произведена ссквестрэктомия и иссечение лигатурных свищей.

Кроме того, у 54 больных(18,7%) проведены следующие виды дополнительных манипуляций: блокада бурситов культей голени(30 Зольных), внутрисуставная оксигенотерапия(17 больных), введение чидазы в область малоподвижных рубцов культей голени(7 больных).

Вопросы постоянного протезирования инвалидов решались инди-шдуально с учетом уровня ампутации, состояния сохранившейся ко-(ечности, наличия сопутствующей патологии и компенсаторных возможностей организма. Поскольку у всех больных было повторное грогезирование, учитывались ошибки предыдущего протезирования, 1сключались причины возникновения дефектов и болезненных со-лояиий культей, связанных с нерациональным протезированием. При 1азначении и изготовлении протеза прежде всего определяли вид ирн-;мной гильзы, возмолшые схемы построения протеза, набор состав-шющих элементов(полуфабрикаты, модули, крепления). При протезировании инвалидов-ветеранов Афганистана с посдедстви-1ми МВТ нижних конечностей использовались узлы и изготавливались приемные гильзы протезов голени и бедра по технологии не-[ецкой фирмы Отто-Бокк. В протезах голени применяли приемные 'ильзы из слоистых пластиков со смягчающим вкладышем, которые уготавливались по гипсовому позитиву культи. Свойства этих мате-шалов позволили произвести распределение нагрузки на культю в гриемной гильзе в строго определенных зонах и сохранить при этом ;се свойства тотально-контактной гильзы. Зоной основной нагрузки (влялась собственная связка надколенника, частично - мыщелки бед->а, проксимальный отдел икроножной мышцы и подколенная ямка. 1ри неповрежденных кожных покровах назначалась приемная гильза глубокой посадкой. При рубцовых изменениях кожи в местах нагру-ок, а также при коротких культях голени назначались протезы с жесткой приемной гильзой и высокой косой гильзой бедра. В случаях чень коротких культей назначался подвесной чехол, который служил акже защитой от травмирования приемной гильзой протеза.

Конструктивные особенности протеза бедра в основном определя-ись механизмом искусстве/того колена. Активным пациентам, меющнм ампутационную культю на любом уровне и без выраженных ефектов, назначались полноцентрические или четырехзненные ко-енные механизмы. При более сложных случаях протезирования,

когда имелись анатомические дефекты .культей

ограничивающие возможность активного управления протезом, а. так же при выраженном нарушении опороспособности сохранившей« конечности, назначались одноосные коленные шарниры с замком Использовались три вида креплений протеза бедра: крепление непо срсдсгвешга к культе или вакуумное крепление, поясное крепление, ; также сочетание различных видов креплений. В протезах голени I глубокой посадкой наиболее удобным креплением считаем резиновув тянку развилкой. Второй вид крепления - фигурная кожаная манжет ка, полностью охватывающая бедро над коленным суставом.

Эффективность лечения оценивали на основании субъективны: ощущений больного, клинической картины, сравнительной оценю функциональных методов исследованния. При изучении результате эхоостеометрии в динамике у больных с культями голени обнаружен возрастание скорости распространения ультразвука, что составило д лечения 2337,68 ± 31,27 м/сек., а после лечения - 2423,18 ± 34,5 м/сек.(Рис.3.).На симмметричном участке сохранившейся конечное ти скорость распространения ультразвука осталась на прежнем урог не, а в некоторых случаях(11,8%) снизилась, что составило до лече ния 2503, 79 ± 31,85 м/сек и после лечения 2549,15 ± 31,85 м/сек.

Рис.3. Динамика скорости ультразвука на культе голени (м/сек) I период реабилитации.

Возможности ультразвукового определений микроструктуры бо шеберцовой кости, когда рентгенологические признаки могут еще о

сутствовать, объясняются существующей взаимосвязью между скоростью распространения ультразвуковых волн и содержанием основных биоминеральных компонентов костной ткани (Кнетс И.З., Дзенис В.В., 1975).

При сравнительной оценке реовазограмм культей голени обнаружено, что в 49,2% наблюдений, когда первоначально был выявлен гипотонус артериол, отмечена его нормализация. При этом замечено, что у 22,4% больных с короткими культами голени первоначально был гипотонус артериол и увеличение пульсового кровенаполнения. После лечения увеличилось время кровенаполнения, что,очевидно, связано с повышением их тонуса, и поскольку скорость наполнения при этом возросла, можно предположить, что произошло увеличение коллатерального кровотока. У 16,3% больных с культей голени на границе верхней и средней трети исходные данные существенно не отличались от результатов исследований после лечения, когда первоначально был нормальный тонус и он не изменился. При исследова-1ии культей на уровне средней трети получены следующие результаты: время кровенаполнения сосудов всех калибров не изменилось, но объемный кровоток и скорость кровенаполнения увеличились у 46,9% Зольных, что, вероятно связано с улучшением коллатерального кровообращения в периферической части культи.

Восстановление мышечной силы, работоспособности, выноелн-юсти и увеличение объема движений в суставах нижних конечностей ¡ыло изучено на комплексе "Биодекс" у 36 больных с культями голе-ш и 18 больных с культями бедра. При этом функциональные иока-атели мышц бедра ампутированной конечности сравнивались с нро-ивоположной стороной. Для сравнения показателей мышц бедра и олени сохранившейся конечности мы изучили их у 15 практически доровых людей в возрасте от 25 до 30 лет. Медленное восстановле-ие силы мышц происходило у больных с выраженными нару'шения-[и функции сохранившейся конечности. Увеличение силы мышц до-гигнуто в незначительной степени, при этом работоспособность оста-ась на прежнем уровне. Полученные данные исследования на апиа-ате Компьютердинография явились подтверждением адекватности роведенного лечения и протезирования.

Результаты непосредственных результатов лечения оценивались о 3-х бальной системе. Хорошие результаты получены у 237 боль-ых(82%), удовлетворительные - у 46 больных(15,9%), неудовлетво-нтельные - у 6 больных(2,1%). Хорошими результатами считали )гда, когда при функционально пригодной безболезненной культе и остаточном объеме движений в смежных суставах больного удовлет-оряло проведенное лечение и повторное протезирование. Удовлетво-гтельным результатом считалось отсутствие жалоб при пользовании

протезом и относительно удовлетворительное состояние культи. Однако повреждение сохранившейся конечности у этих больных способствовало нарушению походки и быстрой утомляемости, что требовало применения дополнительных средств опоры при передвижении. Неудовлетворительные результаты отмечены у больных с двухсторонней ампутацией нижних конечностей, длительное время передвигающихся на коляске, у которых не было выполнено протезирование в связи с грубыми анатомическими дефектами культей, множественными сопутствующими повреждениями опорно-двигательного аппарата, грубыми неврологическими расстройствами, нарушением зрения.

Отдаленные результаты, полученные через 2-3 года после окончания лечения у 120 пациентов подтвердили устойчивое сохранение функционального состояния культей голени и бедра и компенсацию нарушенной функции сохранившейся конечности. Полученные результаты способствовали сохранению или возобновлению инвалидами трудовой деятельности, продолжению образования, созданию семьи и т.д.

Наши исследования показали, что для успешной медицинской и социальной реабилитации больных с культями нижних конечностей после мннно-взрывных травм необходим патогенетический подход к коррекции имеющихся нарушений. Предложенный современный комплекс восстановительного лечения и протезирования позволил достигнуть значительного регресса двигательных нарушений, сосудистых расстройств и способствовал профилактике дегенеративно-дистрофических процессов в культе и сохранившейся нижней конечности.

Выводы

1.Больные, подвергшиеся минно-взрывной травме, представляют особую категорию пострадавших с грубыми Рубцовыми изменениям1 ампутационных культей голени и бедра(50,5%) вследствие келоидооб разования после вторичного заживления ран, множественными дефек тами и деформациями сохранившейся нижней конечности(73,4%) нарушающими ее опороспособность, что является причиной развитиз дегенеративно-дистрофических процессов как в усеченной, так и 1 противоположной конечностях.

2.Больные с последствиями минно-взрывной травмы отличаются сложной психо-неврологической симптоматикой в связи с перенесен ной контузией(49,5%), эмоционально-психической травмой военной времени и сознанием увечья, полученного в молодом возрасте. Боле 83% больных стали инвалидами в 19-20 лет, не получив профессии I

образования, что существенно влияет на трудовые установки и активность в приспособлении к новым условиям жизни, усугубляя социальную значимость проблемы реабилитации бывших военнослужащих.

3.На основании исследования костной ткани методом эхоостео-метрии в 96,4% случаев выявлено снижение скорости распространения ультразвука на культе голени в связи с развитием регионарного остеопороза. Средняя скорость ультразвука на культе голени до лечения составила 2337,68 ± 31,27 м/сек, после лечения - 2423,18 ± 34,55 м/сек. Увеличение скорости распространения ультразвука свидетельствует об изменении плотности кости и улучшении ее микроструктуры после проведения адекватных реабилитационных мероприятий.

4. Существенное значение в развитии дегенеративно-дистрофических процессов в культях голени имеют нарушения регионарного кровообращения, подтвержденные реовазографическими нс-следованиямиСснижение пульсового кровотока в 75 ,5%, гипотопус артериальных сосудов в 53,1%, затруднение венозного оттока в 73,5%).

5. Исследование мышечно-суставноц системы нижних конечностей у больных с ампутационными культями голени и бедра на комплексе "Биодекс" указывает на снижение функциональных показателей силы, работоспособности и выносливости мышц ампутированной и сохранившейся конечностей от 20 до 60%, особенно мышц разгибателей, что объясняется развитием начальных признаков декомпенсации опорно-двигательного аппарата.

6. Современный комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с последствиями минно-взрывпых травм, включающий оперативное и консервативное лечение с последующим протезированием, а также направленный на улучшение психо-эмоционального состояния, активизацию больных, развитие двигательных возможностей, способствующих предотвращению развития деструктивно-дистрофических процессов в культе и сохранившейся нижней конечности, позволил добиться положительных результатов в 97,9% случаев.

7.Оптимальным способом объективной оценки реабилитационного потенциала и эффективности проведенного лечения больных с последствиями минно-взрывных травм нижних конечностей является определение функциональных показателей мышечно-суставной системы на комплексе "Биодекс", состояния костной ткани на аппарате ЭОМ-СИц, Зиомеханики ходьбы на аппарате Компыогердшюграфия.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1.Особенности повреждений нижних конечностей при минно взрывных ранениях//Актуальные вопросы медицины и здравоохра нения ДРА: Материалы 2-й науч.-практ.конф.совет.врачей, рабо тающих в ДРА.-Кабул, 1984.-С.223-225.

2.К вопросу о минных ранениях//Материалы 6-й науч. практ.конф.ВМА Мин.нац.обороны ДРА.-Кабул, 1984.-С.85-87(соавт М.Мусса, В.А.Аверкиев, Н.Файзи и др.).

3.Внутрикостное промывание при минных отрывах стопы и голе ни//Материалы 6-й науч.-практ.конф. BMA Мин.нац.оборонь ДРА.-Кабул,1984.-С.92.(соавт.М.Мусса,А.Сатар,Н.Файзи и др.).

4.К вопросу о жировой эмболии при минно-взрывных■ ранени ях//Материалы 6-й науч.-практ.конф. BMA Мин.нац.оборонь ДРА.-Кабул,1984.-С.22-23(соавт.Х.Самад,А.Е.Острик,Б.В.Шашков i ДР-).

5. Переломы и разрушения стопы при минно-взрывных поврежде ниях//Актуальные вопросы военной медицины ДРА: Материалы 7-i науч.-практ.конф.BMA Мин.нац.обороны ДРА.-Кабул, 1985.-С.109 ИЗ.(соавт. С.С.Ткаченко,М.Мусса, А.И.Грицанов и др.).

6. Первичный внеочаговый остеосинтез у раненых с огнестрельны ми переломами длинных трубчатых костей//Актуальные вопрось военной медицины ДРА: Материалы 7-й науч.-практ.конф. ВМ/ Мин.нац.обороны ДРА.-Кабул, 1985.-С. 125-127. (соавт. С.С.Ткаченко М.Мусса, А Разак и др.).

7.Теоретические, методические и организационные аспекты реаби литации раненых и больных оргопедо-травматологического профиля i ЦВГ МО ДРА//Актуальные вопросы военной медицины ДРА. Кабул,1985.-С.113-114.(соавт.В.Ф.Меланьин,А.И.Грицанов, М.Мусс; и др.).

в.Эхоостсометрия как метод качественной оценки реабшштацш больных с повреждениями конечностей после минно-взрывных ране ний//Протезирование и протезостроение: Сб.тр./ЦНИИ протезиро вания и протезостроения. - М.,1990.-Вып.89.-С. 17-22. (соавт. М.П Евдошенко, А.М.Иванов).

9.Особенности оксигенобаротерапии у инвалидов после ампутацш конечностей по поводу травмы вследствие войны в Афганистане и '] мирное время: Метод. рекомендации/Мин.здрав.России i Мин.соц.защиты населения России. - М., 1995. - 19с. (соавт JI.H.Казначеев, Ю.Н.Лушмн, М.П.Евдошенко и др.).

10. Особенности оценки показаний и противопоказаний к фотезировашпо, протезирование инвалидов после ампутаций конеч-юстей по поводу травмы вследствие воины в Афганистане и в мирное |ремя: Метод. рекомендации/Мин.здрав. России и Мин.соц.защиты «селения России. - М., 1995. - 20 с.(соавт. Л.II.Казначеев, З.М.Сайманов, М.П.Евдошенко и др.).

11 .Возможности применения ультразвуковой остеометрии для ценки восстановительного лечения больных с последствиями мшшо-зрывных ранений//Материалы 2-го Пленума Ассоциации травмато-огов-ортопедов России.- Ростов-на-Дону, 1996.- С.30-31.