Автореферат и диссертация по медицине (14.00.12) на тему:Морфофункциональное обоснование двигательных возможностей инвалидов после ампутации конечностей как основа медико-социальной реабилитации

РГб од

5/ И!

сашч1шрбургский медицинский институт имени академика и.п.павлова

На правах рукописи

КУРДЫБАЙЛО Сергей Федорович

ИОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ИНВАЛИДОВ ПОСЛЕ АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ КАК ОСНОВА Ш£ДЮГО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

14.00.12 - Лечебная физкулмзра и спортивная медицина 14.00.22 - Травмаюлогйя и оргопедия

Авгорефервг диссертации не соискания зченой степени докторе медицинских на;и

Сат-(!етербзрг 1993

Рабата выполнена » Санкт-Петербургской научно-исследовательском институте протезирования

Яаучяыэ консультанты - доктор медицинских наук профессор В.П.Правосудов

- доктор медицинских НвуК профессор А.Н.Кейер

Официальные оппоненты: доктор медицинских паук профессор А.ВЛоговадзе

доктор медицинских наук Т,А„Евдокимова

докюр медицин жик наук профессор Н.В.Кораллов

Ведущее учреждение - Саикг-Пегврбургский государственный институт усовершенствования врачей

Защите состоится я "__ 1993 г. в чаоов

на заседании специализированного совета Д 074.37.03 при Санкт-Петербургском медицинском институте академика И.П.Павлова в вале заседаний ученого совета по адресу: 197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке институте. Автореферат разослан _ 1993 г>

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских неук

профессор Л.А.Ааексяна

Актуальность пробде,'.:ы. Проблема медико-социальной реабилитации г'лпалидоз с поросением опорно-двигательного аппарата слонпа и многогранна. Несмотря на совершенствование asp профилактики и безопасности труда, травматизм остается одной из основных причин янвалидпзация населения. Травма, как причина смерти и тшеести инвалидности, прочно занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний (Каравз-нова Т.К., 1965; Куков Г.А., 1972; Волков У.Б., 1973; Банкиров В.Ф., 1981; Журавлева С.;-!., 1983; Реут Н.И., I9P5; Шапиро К.И., I9SI; Boyd D. »t al., 1973; Klebba A. et al.I9?4 и др.). Достаточно сказать, что только на автомобильных дорогах пира, по данным ВОЗ, ежегодно регистрируется около 10 миллионов пострадавших, из которых 500 тысяч человек гибнет. Около 20 миллионов человек получают бытовые увечья. Определенная часть пострадавших становится швалидвыи' вследствие ампутации конечностей. Кроме этого, определенное место занимаю! локальные военные конфликты, котрые, учитывая уровень развития современной военной техники, таете являются одной из причин инвалидизации (Крзмарев В.А., 1975; Грицанов А.И. с соавт., .1987; FelUz I.

1970 и др.).

В последние десятилетия во всеы мире отмечвется рост сосудистых заболеваний, как причины ампутации низших ночечностей, особенно у лиц шшияого возраста. Некоторые авторы рассматривают облитерирующие заболевания сосудов, как доминирующую причину ампутации конечностей ( Davis Е. »t al., 1970;Condon п. et el,,1970; Tukeilo К. et el., I9?4;K«rat«in et al., 19?<Ц Key H. et al., 1975; Huttcra t.. et si., 1977; Patiea l. et al,, 1979; Hioica L. at al., 1980; ?leurant ?. »t slI980; Cnlne D. 1988 и др.). Таким образом, контингент инвалидов с ампутационными дефектами конечностей аесьиа неоднороден, что обусловливает длительное восстановительное лечение а медицинскую реабилитацию, требует разработки новых конструкций протезно-ортопедических изделий, решения многих организационных я методических воприсов и т.д. Кошшэксноиу восстановительном* лечению и протезированию инвалидов посвящено значительное количество работ, отрахяявдх современные взгля/я по консервативней и хирургической подготовке, определены пскээгчия ¡* пр'",гпп.1»з~

зания к протезированию г зависимости 02 причин аьшутавди, уровня усечения конечности и г.д.

Ампутация конечности, уменьшение пассы тела и сосудистого русла, виракеншс нарушения статико-дккааической функции опорно-двигательного аппарата, гипокинезия, оказываю!' заметное влияние на гоаеосгаз организма. Страдают практически все системы организм - кровообращение, ялнервацкя, обменные процессы, гемореология, снижается толерантность к физической нагрузке (Виноградов В.И. с ооавт., 1987, 1988, 1989; Белоглазов М.Э. с соавт., 1990, 1991 н др.). Некотрые авторы рассматривают ампутацию и последующее протезирование как факторы, стимулирующие развитие или прогрессирование ИБС (Кондразин Н.11. с соавт.^ 1980,' Казначеев Л.Н. с соавт., 1980, 1981; НоЪзоа, 1979). Серьезный (физический недуг в большей или иеньаей степени нарушает координации движений, приводи! к искажению нормальных двигательных стереотипов, что часто сопровождается психический напряжением (Нечаева Н.В. с согвт., 1988). В этой связи эффективность восстановительного лечения и протезирования завися! на только от уровня ампутации, анагомо-йнкдиоаального состояния кульки и конструкции протезно-ортопедических изделий, но в значительной «ере от общего состояния организма.

Несомненно, физическая культура и спорт являются наиболее адекватными и физиологическими неводами повышения двигательных возможностей. Не случайно в последние годы придается огромное значение развитию физической культуры и спорта инвалидов. На решение этих вопросов был направлен ряд правительственных постановлений, в частности, "О иерах по улучшению физического воспитания инвалидов с детства" (1986). Б 1989 году принята "Неааедомственная программа по развитию физической культуры и спорта среди инвалидов Российской Федерации на 1989-1992 г.г.", предусматривающая дальнейшее развитие организационно-кассовой, фпзкулиурво-оздоровительной работы с инвалидами. Создана Всероссийская Федерация физической культуры и спорта инвалидов.

Однако, большнетво опубликованных цатериалов, отражающих методические и организационные вопросы подготовки, тренировки и проведения соревнований, а также результаты физиологи-

ческих и медицинских исследований посвящены, в основном, инвалидам с поражением спинного нозга (Lorenzen п., 1968; Roberts К., 1974; Ьвкзгаз G., 1976; KeDonnall et al., 1980; Galant E., 1981; Davis G. et al., 1983) и лишь единичные работа касаются непосредственно инвалидов посла аипута-ции конечностей (Яайдияа С.И. с соавг., 1983; Дамскер И.С., 1989; Van Alate I.A. et al., 1985; Burgess Е.Ы. et al., 1992). До настоящего вреиа остаются недостаточно разработанными медицинские аспекты, связанные с широки« привлечением инвалидов к систематическим занятиям физической культурой и спортом. Допуск к соревнованиям и 'оценка функциональных возможностей в процессе врачебного контроля, осуществляются, как правило, с применением методои и критериев, разработанных для практически здоровых людей. Яри этой не учитываются изменения, происходящие в организме вследствие ампутации. В згой связи круг вопросов, кэсаацихоя функциональных исследований и оценки состояния различных систем организма, обоснования двигательных возцокноотей, допустимых физических нагрузок, разработки адекватных методов физической тренировки и привлечения инвалидов к систематическим занятиям физической культурой и спортом является важным и актуальным.

Цель исследования - совершенствование системы медико-социальной реабилитации инвалидов после аааутащш конечностей на основе морфофуннционального обоснования их двигательных возможностей.

Задачи исследования:

1. Изучить функциональное .состояние- сердечно-сосудистой и дц-хательаой систем после ампутации конечностей в покое и при физических нагрузках, выявить особенности реакции и зависимость изменений от уровня ампутационного дефект«.

2. Разработать критерии двигательных возаояноотей инвалидов, определить двигательные режимы, допустииыэ физические нагрузки при различных уровнях ампутация.

3. Разработать методы физической тренировки - дифференцированные комплекса упряанений обавй физической подготовки, грэ-накерных занятий, спортивные игры. Оцешль их эййкгивность

и адаптацию инвалидов к физически« ввгрузнзш.

■к

4. Изучить особенности лнпидного обмана после ампутащн нижних конечностей, определи» зависимость метаболические нарушений и частоты омрекия от уровня ампутации и протезирования.

5. Разработать средства лечебной физической кул муры, в тзкяе усоверпенствовать технические средства реабилитации, для повышения двигательных функций инвалидов в связи с протезированием.

Положения, ьыносш/ые на ваыиту:

1. Двигательные возможности инвалидов определяются на только уровнем ашутеции и анаюмо-функцион&лыши состоянием культи, но в значительной иере морфофункциональными особенностями кардио-респирагорной системы.

2. -Уменьшение массы тела, ограничение двигательной активности, обусловливает комплекс функциональных и патофизиологических изменений. При потере площади поверхности тела в пределах ■'5 % изменения носят характер адаптации к изменившимся условиям гомеостаза, при потере свьше 20 - 25 % изменения приобретают патологический характер.

3. Ввиду снижения функциональных резервов организма, перестройки центральной гемодинамики в соответствии с потерей ыассы тела, инвалиды при занятиях физической культурой и спортом нуждаются в постоянном врачебном контроле, обеспечивающим объективизацию состояния кэрдио-респираторной системы и приспособительных реакций организма к выполнению физических негрузок.

Систематические тренировки с оптимизацией физической нагрузки обеспечивают повышение толерантности, функциональных возможностей кардио-респираторной системы, позволяют избежать перенапряжения организма.

5. Повышение двигательных возможностей средствами физи-ческой культуры и спорта является основой медико-социальной реабилитации и реинтеграции инвалидов в обществе. Систематические занятия физической культурой способствуют совершенство-вчнив физических и моральных кпчоств.

Научная новизна.

Выполненные на большом клиническом материале комплексные ¿учщпонэльт.'е исследования основных жизнеобеспечивающих спстзм оргвнугмв, погголии! сформулировать обшие закономерное-тн и хчг?ктвр проияееев, ре?*чР8юии*.ся в орг^чв-5«? пеюгек?

вследствие ампутации конечностей.

На основании велозргометрического тестирования впервые изучены особенности реакции системы кровообращения и функции, внешнего дыхания на дозированные физические нагрузки у инвалидов с различными уровнями ампутации, выявлены причины функциональных нарушений и регуляторных механизмов центральной гемодинамики.

Впервые установлена частота развития омрения посла ампутации нижних конечностей, которая находится в прямой зависимости от тяаести ампутационного дефекта. Выявлены нарушения обмена холестерина, характерные для На типа гиперхолес-теринемии, которая, в свои счерздь, часто сочетается с ИБС,

Впервые разработаны критерии двигательных возможностей инвалидов с различными уровням ампутации, допустимые физические нагрузки, критерии переносимости нагрузок, а также допустимые значения ыоцности нагрузок при велоэргометрии, проводимой с тренировочной цель», что в целом позволило обосно- * ваяло подойти к выбору иетодов физической тренировки инвалидов.

Доказано, что разработанные технические средства повышения функциональности культей верхних конечностей и средства лечебной физической кулътуры способствуют наиболее полной подготовке к протезированию.

Сформулированы принципы применения методов двигательной терапии, как основы ыедико-социэльной реабилитации, на различных этапах восстановительного лечения и протезирования.

Практическая значимость работы.

Комплексное применение методов обцгй физической подготовки и элементов спорта в сочетании со средствами ЛФК в процессе восстановительного лечения и последующего протезирования соответствуют современный представлениям об оптиииээции двигательных функций и обеспечивает наиболее полную физическую реабилитацию инвалидов.

Определены показания я противопоказания к зенятияи физической культурой и спортои для инвалидов различного возрясга, разработана схема отбора а проведения диагностических исследований.

б

Определены допустимые физические нагрузки, двигательные режимы, критерии врачебного контроля, а такке корректированные возрастные значения допустимой и предельной ЧСС для инвалидов о высокими уровнями ампутации нихких конечностей.

Разработаны средства лечебной физической культуры и технические средства укрепления иышц культей, профилактики и лечения контрактур при подготовке к протезировании, что обеспечивает повышение функциональности и эффективности протезирования.

Разработаны средства физической тренировки инвалидов после ампутации конечностей, применение которых способствует повышению функциональных, возможностей организыа. Их использование возыомяо как в условиях юшнянн, физкультурно-оздоровительных клубов, так и индивидуально в домашних условиях.

Апробация и реализация результатов,исследования.

Материалы диссертации додокены на заседаниях Ленинград- • ского научного общества траиатодогов и ортопедов (1986, 1987); совещании-семинаре работников протезной промышленности РСФСР (Новокузнецк, 1986); У Всесоюзном съезде геронтологов и гериатров (Тбилиси, 1988); 9 Всесоюзной съезде физиотерапевтов и курортологов (Твакент, 1989); республиканской семинаре-сове-цании работников ВДФСО профсоюзов, ответственных за физкультурно-оздоровительную работу среди инвалидов (Ленинград, 1989); научно-практической конференции, посвященной 70-летив ЛШЙП "Актуальные вопросы современного протезирования и протезостроа-кия" (Ленинград, 1989); научно-практической конференции, посвященной 10-летию филиала ЦНИИПП "Комплексная реабилитация инвалидов с последствиями травм опорно-двигательного аппарата" (Новокузнецк, 1989); республиканской научно-драктической конференции "Инвалидность от травы я заболеваний опорно-двигательного аппарата, вопросы реабилитации" (Винница, 1990); республиканской научно-практической конференции "Проблемы профилактики инвалидности и реабилитация инвалидов о детства" (Ленинград, 1990); республиканской научно-практической конференции "Хирургическая тактика при ампутациях, реконструктивных операциях п особенности протезирования при дефектах и заболеваниях опорно—д в игатздьноро аппарата" (Ленинград, 1991); республиканской

научно-практической конференции конференции "Реабилитация инвалидов с нарушением двигательных функций" (Новокузнецк, 1991); включены в материалы 7 Всемирного конгресса'международного общества протезистов и ортопедов (Чикаго, 1992),

Теоретические и практические разработки, выполненные в процесса доследований, реализованы в методических рекомендациях: "Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы у инвалидов без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний после ампутации нижних конечностей применительно к протезированию" (1931); "Методические и организационные основы использования некоторых видов спорта, как средства реабилитации инвалидов с нарушением функции спорно-двигательного аппарата" (1985); "Методы механотерапии и трудотерапии при подготовке к первичному протезированию инвалидов после аипусации верхних конечностей" (1987); "Инструкция по применению средств лечебной физической культуры при подготовке к протезированию", "Оценка двигательных возможностей и врачебный контроль за инвалидами после ампутации конечностей при занятиях физической культурой и споргом".

Разработаны и внедрены оригинальные конструкции аппаратов для тренировки вдиц усеченных конечностей, профилактики и лечения контрактур в процессе диегракционного удлинения коротких культей конечностей (Авторское свидетельство на изобретение Ш 1360721), для тренировки кинематезированных культей верхних конечностей (Авторское свидетельство й 1655495), а так&з предложена конструкция' пульсового датчика для регистрации сфигмограмм и артериального давления (Авторское свидетельство й 115524-3).

По материалам диссертации опубликовано 22 статьи. Результаты работы внедрены э Санкт-Петербургской 1Ш протезирования, муниципальном учебной реабилитационном предприятии "Социум", физкультурно-оздоровительной клубе инвалидов "Ортопорт"» поло-десной лечебной оздоровительной центре, клубе воинов-ингерна-циокалистоз "Звезда", а такае на Санкт-Петербургском, Вологодском и Новгородской протезно-ортопедических предприятиях. Мвтзриалы работы используются в учебном процессе со студовгяии института физической культуры им. П.О.Леогафтв, еключонн в

программу специализации и усовершенствования врачей-протезистов при СПбйУВЭК.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 291 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований (6 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 240 отечественных и 145 иностранных источников. Работа содержит 21 таблицу, 51 рисунок, 26 приложений.

СОДЬШШЕ РАБОТЫ

Материал и иетоды исследования

Под наблюдением находилось 848 инвалидов, пребывавших на лечении и протезировании в клинике Санкт-Петербургского НИИ • протезирования. Обследовались лица преимущественно молодого и среднего возраста, восстановительное лечение и протезирование которых наиболее перспективно в плане возвращения к врудовой деятельности, приобщения к систематическим занятиям физической культурой и спортом. Наибольшее внимание уделено функциональный исследованиям системы кровообращения и внешнего дыхания, как основных систем организма, определяющих физические возможности человека, переносимость нагрузок и т.д.

Функциональные исследования кровообращения и внешнего дыхания при велоэргоиетрическом тестировании проведены у 220 инвалидов. Обследовались мужчины в возрасте от 20 до 40 лет. В возрасте от 20 до 29 лев было 159 человек (69,1 %), в возрасте от 30 до 40 лет - 71 человек (Э0,9 %). После айпутации нижних конечностей - 147 человек, из них после ампутации на уровне голени - 52 инвалида, бедра - 56, бедра и голени - 19, обеих бе-дор - 20. Посла ампутации верхних конечностей - 83 человека, из них после ампутации на уровне плеча - 49, обеих плеч - 34. Обследовались лица, не сгредаваи® какими-либо заболеваниями органов дыхания и кровообращения, а закае не занимавшиеся спортом и не имевшие в прошлой систематических физических нагрузок.

Причиной ампутации конечностей у всех инвалидов послужили травмы. У инвалидов с дефектами наяних конечностей наиболее

частой причиной утраты конечностей были механические травмы, второе место занимали минно-взрывные ранения, на третьем месте - огнестрельные ранения. У инвалидов с дефектами верхних конечностей основной причиной ампутации также послужили механические травмы, на втором месте - элекгротравмы, на третьем -огнестрельные ранения.

Исследования проводились в различные сроки после ампутации конечностей, но не ранее чем через 4 месяца, когда полностью нивелировались последствия острого периода. Распределение пациентов я зависимости от сроков 8мпухации конечностей приведено в таблице I. Из таблицы следует, что большинство инвалидов обследовано в отдаленные сроки.посла ампутации и были адаптированы к ивменявлимся условиям гомеостазэ организма.

Таблица I

Распределение инвалидов в зависимости от сроков ампутации

Сроки после ампутации После ампутации нижних конечностей После ампутации верхних конечностей Всего

абс. % абс. % абс. ъ

От 4 месяцев до 6 месяцев 10 4,3 2 0,9 12 5,2

От 6 месяцев до I года « 19,6 15 6,5 60 26,1

От I года 50 5 лет 66 28,7 37 16,1 103 44,8

От 5 лет до 10 лот 19 8,3 18 7,8 37 16,1

Свыиз 10 лет 7 3,0 II ч,8 18 7,8

Всего 147 • • 63,9 .............. Р.З 36,1 230 ЮЭ,;

В ходе проведения исследований все инвалиды были разделены на пять груяп в зависимом« от уровня ампутации конечностей:

1 группу составили пациенты после ампутации плеча;

2 группу - лосле ампутации обоих плеч;

3 группу - после ампутации голени;

4 группу - после ампутации бедра;

5 группу - после ампутации обеих нижних конечностей на

уровне бедер, бедра и голени.

Среди наблюдаемых пациентов 95 человек находилось в клинике по поводу перьучного протезирования, 135 - ранее пользовались , проЕзэно-оруоаедичесюши изделиями и были адаптированы к специфическим нагрузкам, связанным с ходьбой на дротезах»

Результаты функциональных исследований сопоставлены с контрольной группой, которую составили 46 мужчин, в возрасте от 20 до 40 лет. Среди_них не было лиц, страдавших какими-либо заболеваниями органов дыхания и кровообращения. Следует особо отметить, что инвалидом после ампутации ниених конечностей выполнялась ручная велоэргомегрия. В этой связи контрольная группа была разделена на две части: лица, выполнявшие велоэрго-¿гетрию ногами, составили контрольную группу I; лица, выполнявшие ручную велозргоыегриш, составили контрольную группу II.

'Исследования хардк едина шдаи и центральной гемодинамики проводились методами электрокардиографии (ЭКГ), поликардиографии (ПКГ), гетраполярной грудной реография (ТГРГ), тахоосцил-лографии (ТОГ) и ультразвуковой кардиографии (УКГ). Исследования выполнялась в покое и при дозированных физических нагрузкех на велоэргометре. При -велоэргометрии использовалась ступенеобразно возрастающая прерывистая нагрузка. Длительность каждой ступени составляла 3 мин, перерывы также составляли 3 мин. Для дифференцированного подбора физических нагрузок использована неходика Б.П.Превврского (1984), учитывающая возраст, пол и вое исследуемого. Определилась величина должного яаксиаальиого потребления кислорода (ДИПК) и расчитывались мощности физических квгрузок, соответствующие 20 $, 35 50 % и 75 % от ДЭДК. В первой серии экспериментов исследование проводилось методами Л.ЧГ, ТГРГ а ТОГ. Синхронная запись ПКГ, ТГРГ а ТОГ проводилась в покое, после каадоЯ ступени нагрузки и в течение аоостэ-моргтгллиого пвркодв на третьей, азсгоП и десятой минутах.

Вторая серия исследований проводилась кетодоц УКГ. Рагис|~ рацая исследуемых параметров левого хелудочка проводилась з покое, посла каждой ступени нагрузка и в течение восстановительного периода.

Исследование функции внесшего дыхания проводилось также в покое а при физических нагрузках на вэлоэргометре, при этом использовалась методы спирографии, пневаотахонетрии.

Средние значения мощностей физических нагрузок, использованных при велозргометрии, приведена в таблице 2.

Клинические наблюдения свидетельствуют, что у части инвалидов после ампутация нижних конечностей развивается ожирение. Уасса тела приближается или достигает значений, которые были до ампутации. В этой связи проведены пятропоыетрические исследования по определению нировой массы тела методой калипзронетрии у 68 пациентов мужского пола, из них после ампутация голени 30 человек, бедра - 25, обеих нижних конечностей на уровне бедер, бедра н голени - 13. Возраст обследованных колебался от 20 до 49 лет. Ре-, зулматы сопоставлены с данными контрольной группы, которую сосьэ-вили 12 мужчин аналогичного возраста, не страдавшие какими-либо заболеваниями внутренних органов.

Исследования холестеринового обмена выполнены у 26 инвалидов после ампутации нижних конечностей. Их возраст колебался от 19 до 50 лет.- При подготовке к первичному протезирований обследовано 15 человек, длительно пользовались протезами нижних конечностей - II. Результаты сопоставлены с данными контрольной группы, состоящей из 20 человек, не страдавыих какой-либо патологией внутренних органов.

К занятиям физической культурой, спортивными играми, лечебной физкультурой, привлекалось 524 инвалида. Средя средств лечеб*-ной физкультуры широко применялась механотерапия, трудотерапия и др. Эффективность лечения оценивалась по данные злектрокяогрвфщ (ЭМГ), углометрии и др.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась методами вариационной статистики, корреляционного я. регрессионного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСЩШЕ

Проведенные асследоваяня сердечно-сосудистой системы у инвалидов после ампутации нижних конечностей в состоянии покоя выявили рдд игмеяений по сравнении со здоровыми лгдым, соота-

Таблица 2

Мощности физических нагрузок ( ВТ ) при велозргометричес-кои тестировании ( 21 ^ а )

I нагрузка 20% оч дмпк II нагру зка 35% от ДШШ XII нагрузка 5<$ от ДШШ 1У нагрузка 75% от ДШ

Контрольная группа I 27,7*0,7 65,3*1,3 НО, 7*2,7 176,0^4,0

Инвалиды после ампутации плеча 28,7*0,6 67,4*1,1 115,0*1,9 182,2*3,4

йшзалиды после ампутации обоих плеч 26,0*0,8 6з',2~1,4 106,2*2,7 171,6*3,9

Контрольная группа II (ручная вало-зргоиетрия) 27,8*0,7 65,7*1,4 Ш,4±2,8 172,8*5,6

Инвалиды после ампутации голени 28,2*0,5 66,4±0,9 112,8*1,9 179,2*2,9

Инвалиды после ампутации бедро 27,8*0,6 65,6*1,3 110,0*2,2 176,8^3,9

Инвалиды после анпугация обоих бедер, о'едра а голени 28,5*0,5 67,0*1,0 . 114,0*2,1 181,0*3,1

Примечание: при выполнении субиаксикальной нагрузки, ввиду развивавшегося умиления, значительная часть инвалидов шполняв-вая ручнуа аелозргоиетрию, не могла выполнить тест полностью. Браия выполнения субиаксииельной нагрузки составило; в контрольно!1. группе XI - 2,-05*0,П мин, в группа 3 - 1,89*0,12 мин, в группа Ч - I„79*0,13 ш, в группе 5 - 1,13^0,15'ыий.

вившими кштрольнуш группу. У инвалидов группы 5 отмечено увеличение ЧСС, а танка снижение объемных величин гемодинамики -ударного и минутного объемов кровообращения (УО и МОК), изменения которых носило закономерный характер и'находилось в прямой зависимости от уровня ампутации. Однако, относительные величины - ударный и сердечный индексы (УИ и СИ) не претерпевали существенных изменений. Прослеживалось закономерное снижение конечного систолического и конечного диастолического объемов (КСО и КДО) левого желудочка. Изменение объемов левого калудоч-¿:а не сопровождалось изменением массы миокарда. Вместе с этим:, величины КСО и КДО, расчитагшые по отношению к редуцированной площади поверхности тела, сдаетвенно не отличались от контрольных.

Таким образом, несмотря fia снижение абсолютных значений, относительные величины, расчитанные по отношению к редуцированной площади поверхности тела, оставались практически неизменными. Учитывая, что обследовались лица не-отягощенные сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, ыоано считать, что полученные значения абсолютных величин центральной гемодинамики являлись нормальными для денного контингента и не требовали какой-либо коррекции. Эти величины отрзнали определенный физиологический уровень кровообращения, находящийся в .соответствии ■ о энергетическими потребностями организма. В-этой связи вытекает ванный вывод о целесообразности использования относительных или индексированных показателей при оценке результатов исследований инвалидов со значительной поаерей массы тела, хотя нельзя полностью игнорировать эбсолвшне величины, характеризующие состояние кровообращения.

В группе 5 выявлено также увеличение периферического сопротивления (ПС). Забегая вперед, ионно отметить, что.ПС у.-инвалидов этой группы при физических нагрузках было значительно выше rio сравнении с другими группами инвалидов и контрольной группой. В группе 4 я 5 отмечено звеличение АДШ, на и 1%Щ> соответственно,"что интерпретировалось как проявление «рессорной реакции и согласовалось с даняьши литературы.

Таким образом, ампутация конечностей и связанное с этим' уменьыениа массы тела и сосудистого русла, проявляется сочетан-ным снияениеи объемных факторов, центральной- гемодинамики и-ста-

бияизациай кровообращения на новой физиологическом уровне, который может считаться нормальным для рассматриваемого контин- . гейта инвалидов. Этот вывод подтверждается отсутствием у них каких-либо признаков сердечной недостаточности.

При ПКГ исследовании выявлены нарушения фазовой структуры систолы левого келудочка в виде фазового синдроиа гиподинамия миокарда. Частота его выявления у инвалидов после ампутации верхних конечностей составляла 60 после ампутации шшшх конечностей она колебалась от 68 $ у инвалидов группы 3 до 70 % у инвалидов группы 5. Гиподинамия миокарда, столь-выраженная в состоянии покоя, нивелировалась при физических нагрузках, т.е. носила регулируемый характер и'являлась следствием "недогрузки объемом" {снижения ударного обьемэ крови),.

Оценивая динамику изменения артериального давления при велоэргометрическоы тестировании коаяо отметить, что у инвалидов группы 3 реакция АД практически не отличалась от таковой у здоровых лздей и расценивалась как нормотоническая. У инвалидов группы 4 выявилась тенденция к более выраженному подъему АД, После субмаксшакьной нагрузки АДМИК превышало аналогичною величину контрольной группы II на 9,7 % (Р<0,001), среднее гемо-динамичесхое давление (СДД) - но 9,2 %' (Р< 0,01). В группе 5 . эта разница проявилась'? больней степени. АДШШ превышало величину контрольной группы на 14,0 % (Р<0,01), СДД - иа 8,4 $ (Р< 0,01), АДСИС1 - на 9,8 $ (Р<0,01>, У всех инвалидов, нёзавй-сим'й от уровня ампутации, вашзлев'о достоверное увеличение ЧСС, по сравнению с контрольной группой II, при физических нагрузках. После выполнения третьей нагрузки в группе 3 эта разница составляла 14,3 % (Р<0,05), в группа 5 - 36,3% (Р<0,001). После субцаксишшзой наррузки соответственно 10;Б 55 (Р<0,05) и 16,8 % (Р<0,01), что в сочетании с увеличением' АД и удлинением восстановительного периода у инвалидов группы 4 и 5 рассмат-. ривалось как проявление умеренно выраненного гипертонического типа реакции. Выявлений умеренно выракзнной гипертонической реакции у лиц со значительной потерей массы тела, сосудистого русла, очевидно, отрааало снижение функциональных резервов системы кровообращения. ' .

У инвалидов группы 4 и группы 5 отмечено закономерное сли-кение прироста дебита сердца на пике нагрузки, в твкие существен-

нов уменьшение ударного объема крови, по сравнению со здоровыми людьми. В группе 5 нарастание МОК, при всех нагрузках, происходило только за счет ЧСС. Заслуживает внимания дшакика изменения ударного индекса. После выполнения третьей физической нагрузки УИ у инвалидов группы 5 был значительно нине по сравнению с контрольной группой, зга разница составляла 31,0 % (Р<0,01). После суб-максимэльной нагрузки эта разница у инвалидов группы 4 составляла 26,7'/5 (Б<0,01), у инвалидов группы 5 - 46,1 % (?<0,001). Данная физическая"нагрузка вызывала практически"у всех инвалидов угнетение "насосной" функции сердца. Наиболее ярко это проявилось в группе 5, т.е. при максимальной потере массы тела. Зти денные позволили сделать вывод о наличии прныоИ зависимости кедду функциональным состоянием шюкорда и его резервными возможностями, с одной стороны, и сокращением кассы тала, с другой стороны.

При анализе изменений показателей, характеризующих деятельность левого желудочка было выявлено качественное изменение реакции у инвалидов после высоких ампутаций-нижних конечностей, по сравнению с контрольной группой II, У здоровых людей увеличение интенсивности кровообращения при физических нагрузках сопровождалось нарастанием КДО, адекватным диастолическиы наполнением, некоторым уменьшением КСО, .что в целом обеспечивало адекватное нарастание ударного объема. 3 инвалидов группы Б происходило увеличение КДО при первой, второй и третьей физических нагрузках, однако после субмаксиыальной происходило его уменьшение и разница с контрольной группой II достигала 29,4 % (?<0,05). У инвалидов группы 4 имелась более выраженная разница'КДО по сравнении со здоровы--..ци людьми. Зек, после первой нагрузки она составляла 22,6 % (Р< 0,05), после второй - 28,1 % (Р<0,01), после третьей - 36,0 % (Р < 0,01) «после субыаксайальной - 53,4 % (Р <0,001), существенная разйица имелась и на протяжении восстаяовительйого периода, так на 10-ой минуте она составляла 30,1 % (Р<0,01). У инвалидов группы 5 разница была более значительная а'составляла"после первой нагрузки 25,0 р (Р<0,05), после второй - 33,2 % (Р<С,01), после третьей - 37,4'£ (Р<0,01), после субиаисиыЗльной - 54';1 % (Р <0,001) и на 10-ой иинуте восстановительного периода - 25,0 % (Р<0,05). Вместе с этим,' в группе 4 и 5 уменьшение КСО было сопряжено ,со снижением КСО. После выполнения второй, третьей и субмаксимальной нагрузок имелась достоверная разница КСО по сравнена» с контрольной группой II.

Полученные данные позволили констатировать, что при значительной потере ыасси тела, сосудистого русле, снижении объема циркулирующей крови и венозного возврата, функция сердца адвпти- . руется к уменьиенкоиу венозному притоку, что пронзилось в покое в вида уменьшения КДО и КСО левого мелудочка. При физических нагрузках утрачивалась способность к адекаатноиу увеличению венозного возврата и диастолического наполнения левого желудочка, что проявилось уменьшением КДО и КСО, отсутствием физиологического увеличения ударного объема крови.

Рассматривая показатели, отражающие сократительную способность миокарда, иокяо отметив, что у здоровых людей происходило закономерное увеличение фракции выброса (ФВ), которая достигала максимального значения при субмаксималвной нзгрузке и рассыатри-валось как нарастание контрактильности ыиокарда. У инвалидов группы 3 наибольший прирост ФВ имелся после выполнения третьей физической нагрузки, после субиаксиыалькой - происходило ее снижение. В группах 4 и 5 приелешвалось закономерное снижение прироста фракции выброса и увеличивалась разница с контрольной группой .Аналогичная картина была получена при анализе изменения скорости циркулярного укорочения волокон миокарда. Б целой изменения фракции выброса и скорости циркулярного укорочения волокон миокарда отражали снижение сократительной функции миокарда у инвалидов. Нарушение контрактилыюй способности сказалось на величине СИ, который оказался при физических нагрузках значительно меньше чей в контрольной группе II.

Анализируя объемные фракции желудочков сердца в покое и изменения их взаииоотноиекий при физической нагрузке В.Л.Карл-иан с соавх. (1982) отмечвли, что КДО включает в себя три фракции - ударный Сбьем, базалышй резервный объем (БРО) и остаточный объем (00). БРО представляет собой фракцию, выбрасываемую в сосудистое'русло дополнительно к ударному обьеау при увеличении инотропизыз миокарда. Остаточный обвеы - фракция крови, остающаяся в полости желудочка при любой сило сокращения. Таким образом, в покое КСО складывается из БРО и 00, а при нагрузке оказывается практически равным остаточному обьеау. Вместе с пгим авторами отмечается, что резервом увеличения систолического выброса при мышечкой работе паляехся не только БРО, но и дополнительный

резервный объем (ДРО). ДРО формируется за счет увеличения полости келудочка благодаря увеличению прэднагрузки и повышению растяжимости миокарда. Последнее свойство сердечной ыыицы, по мнению А.Р.Дембо с соаэт. (1389) лежит в основе гетерометрической регуляции сердца, играющей вахшуга роль в обеспечении адекватности притока крови при физической нагрузка. В условиях мышечной работы, при всех видах упражнений динамического характера с вовлечением больших чашечных -групп, возникающее увеличение венозного возврата приводит к увеличению КДО, что в конечном итого обеспечивает возрастание ударного объема.

В условиях уменьшения сосудистого русла, объема циркулирующей крови и соответственно венозного возврата, происходит уменьшение КДО, что очевидно являемся, в первую очередь, следствием сокращения базального резервного объема, а также дополнительного резервного объема. Вместе с этим следует отметить, что благодаря механизмам адаптивной саморегуляции, величина ударного объема изменяется в пределах, соответствующих потребностям организма. При физической нагрузка у инвалидов утрачивался эффект 1>рзнка-Свзрлинга, т.е. нарушалась физиологическая взаимосвязь между растяжением миокарда, вследствие притока крови и увеличением силы сокращения и,следовательно, систолического выброса.

Снижение колорантности к физической нагрузке сказалось на физической работоспособности инвалидов. Прослеживалась прямая аавясшомь снижения физической производительности 02 потери массы тела. Снижалась кислородная ценность сердечного сокращения при субмаксимальной нагрузке.-Однако, величина максимального потребления кислорода (ШК), рзсчитанная по огноыенш к редуцированной площади поверхности тела, оставалась нормальной. У инвалидов группы .5 выявлено нарушение корреляционных зэаимосвязей мекду ето150 и гас170 и 420 яршщипиальыо озличало -данную группу от остальных, (коэффициент.корреляции составлял - 0,010 и - 0,393). Таким образом, при значительной потере массы тела увеличение лоаребления.кислорода на сопровождалось увеличением физической работоспособности .

Исследование функции внешнего дыхания у инвалидов после ампутации нижних кокечносгзй выявили снижение резервных возмок-- ностей у лиц о максимальной потерей массы тела только на пике физической нагрузки. Эго вырааалось в оасутсавии увеличения ды-

хетельных объемов после выполнения субкаксимальяой физической нагрузки. Несомненно, функциональное сгстошше дыхательной системы находится в тесной взаимосвязи с функциональными возможностями аппарата кровообращения. Извество, что аппарат кровообращения является главным лимитирующим звеном в системе транспорта кислорода при шаечяой работе. В частности основным лимитирующим фактором является производительность сердца, поскольку величина сердечного выброса является главным детершшатором транспорта кислорода при нагрузке. Производительность сердца может рассматриваться как некотррый интегральный показатель, характеризующий' транспортные возможности кардио-респираторной системы в отношении газов крови (Карпман В.Л. с соавг., 1988).

Происходящие вследствие ашугэции конечностей изменения гомеостаза, перестройка центральной гемодинамики, сказываются на состоянии дыхательной системы. Уменьшение массы тела, сосудистого русла, снижение объемных величин системного кровотока и сократительной способности миокарда, снижение энергетических потребностей организма и соответственно потребления кислорода, влекут снижение легочной вентиляции, резервных возможностей системы дыхания.

У инвалидов после ампутации верхних конечностей изменения кровообращения проявились в меньшей степени. У всех обследованных при велоэргометрическоы тестировании выявлена нормо-тоническая реакция на физическую нагрузку. Некоторое угнетение "насосной" функции сердца отмечено только после ампутации обеих верхних конечностей после субмаксимальной нагрузки. Однако, величина СИ при этом не отличалась от контрольной. Признаков снижения контрактильной способности'миокарда не выявлено. Имело место снижение физической работоспособности в зависимости от массивности ампутационного дефекта. Корреляционные взаимосвязи между показателями работоспособности не нарушались.

Наиболее существенными оказались изменения внешнего дыхания. В состоянии покоя отмечено снижение дыхательных объемов, жизненной ёмкости легких (ЖЕЛ), легочной вентиляции. Не было выявлено зависимости изменения показателей от массивности дефекта, т.е. потери одной или обеих верхних конечностей, при физических нагрузках выявилось снижение функциональных возмож-

костей системы дыхания, что проявилось недостаточный увеличением дыхательных объемов, утрачивалась способность к адекватному увеличени ЫВЛ, что соответственно сказывалось на скорости, движения воздуха, снижались показатели резерва дыхания, за- . медлялоя восстановительный период по сравнению с контрольной группой I.

Несомненно, функциональные возможности системы дыхания находятся в лесной взаимосвязи с анатоыо-функциональным состоянием костно-мишечного аппарата плечевого пояса и грудной клетки. После ампутации плеча в проксимальном отделе, при рентгенологических исследованиях, отмечаются выраненные дегенеративно-дистрофические изменения костной ткани, которые проявляются диф&узным остеопорогон не только головки плечевой кости, но и лопатки, ключицы. Исследования функционального состояния мышечного аппарата методами электромиографии, рэовазографяи свидетельствуют о развитии атро|ических процессов не только шлац культи, но и мынц надплачья. Чей выше уровень усечения конечности, тем в большей степени выражены дегенеративно-дистрофические изменения. Вместе с эхж снижается кровенаполнение шиц плеча и надллечья. Наиболее выраженные изменения регионального кровообращения характерны для культей после усечения а проксимальном отделе (Л.Е.Войнова с соавт., 1985). А.Н.Кейерои (1975) подробно изучен механизм прунянящей подлески.верхней конечности. Нарушение равновесия упругих сил в системе пружинящей подвески, вследствие ампутации конечности, приводит к асимметрии надплечий. Значение этого фактора крайне важно для нормального функционирования всей верхней, конечности, а также функции внешнего дыхания. Нарушение механизма рессорной подвески конечности, например, при переломе ключицы, негативно сказывается но функции внешнего днхания. Происходит сниаение вентиляционной способности, увеличивается гипоксия, нарастает ацидоз, что в целой нередко ведет к летальному исходу, в этой связи, особенно при сочегашшх травмах, остеосинтез ключицы рассматривается как один из основных этапов лечения (Г.М.Бесаев, 1985).

Таким образом, после ампутации верхних конечностей развивается коиллелс энатоио-йункциональяых, биомеханических наруие-• ний и дистрофических процессов, которые приводят к резкому нару-

шенив динамического баланса плечевого пояса и грудной клеши, что безусловно оказывает воздействие на функции внешнего дыха- • ния. Очевидно основное значение ииеюг дистрофические процессы и анатомо-биомеханическме паруаенпв, обусловливающие снижение акскурсий грудной клетки и невозможность их адекватного увеличения при физической нагрузке, что свойственно здоровым людям. Снижение функциональных возможностей систзии дыхания, снижение вентиляционной способности, по наиему мнению, увеличивает риск развития дыхательной недостаточности рестрютлвного типа.

Использование метода корреляционного анализа выявило существенные нарушения взаимозависимостей между основными показателями кардао - и гемодинамики. В покое во всех группах отмечалось нарушение взаимосвязей мевду показателями, .отражающими фазовую структуру систолы левого желудочка, что рассматривалось как проявление гиподинамии миокарда. На высоте физической нагрузки имолась тенденция к восстановлению этих корреляционных зависимостей, что в свою очередь подтверждало регулируемый характер гиподинамии миокарда.

Нбпбольиая частота нарушений взаимозависимостей имелась у инвалидов группы 5 ц касалась связей между артериальным давлением, потреблением кислорода миокардом, вне шей работой сердца, частотой сердечных сокращений, минутным объемом кровообращения, периферическим сопротивлением и т.д. В прямой зависимости от величины ампутационного дефекта увеличивалось количество нарушенных связей, качественные изменения которых деионсгриро-вали ведущую роль уменьшения ¿'ассы тела в генэзе выявленных изменений и огревало прогрессирующее ослабление рзгуляторных механизмов централькей гекодпнаишш." Пра $а&ачеш»х нагрузках происходило дальнейшее сни:кел1:8 тесноты коррелпчпошых зависимостей или изменение их направленности.

Следует отметить, что у большинства вааалидов ЧСС при субмашшальной нагрузке кэ достигала предельно допуезаннх возрастных значений. В этой связи представляло значительный интерес оценить динамику кровообращения при вогшогноы дальнейшем увеличении интенсивности кровообращения. С этой целью использован метод регрессионного анализа.

Аналт регрессионных кривых маяду ЧСС и СИ, при возраста-

нии ЧСС до максимально допустимой показал, что у здоровых людей и инвалидов группы 3 имелось адекватное нарастание СИ. У инвалидов группи 4 и группы 5, во-первых, обращал на себя внимание более низкий СИ, во-вторых, практически отсутствовала динамика С IT при нарастании ЧСС, т.е. уровень кровоснабжения оставался стабильный, что в свою очередь рассматривалось как проявление недостаточности кровообращения.-

При рассмотрении кривых регрессии, отражающих зависимость между изменением "двойного произведения" и внешней работа левого желудочка, выявлено, что у здоровых людей и инвалидов' группы 3 увеличение внешней работы левого желудочка сопровождалось нарастанием потребления кислорода миокардом, что в делом рассматривалось как проявление адекватной физиологической реакции. У инвалидов группы 4 я группы 5 увеличение работы сердца не сопровождалось дальнейшим увеличением потребления кислорода, даке наметилась тенденция к некоторому снияенив этого показателя. Такой процесс мояет послухи'Н причиной острых нарушений сердечной деятельности и является недйяустимиы.

При анализе регрессионных кривых, отражающих зависимость иекду МОК и "двойным произведением", таккекак и в предыдущих случаях, у здоровых людей и инвалидов группы 3 имелась положительная зависимость, отражающая нарастание потребления кислорода миокардом При Увеличении дебита сердца. Посла высоких ампутации нияних конечностей появилась отрицательная зависимость, приобре-' тавдая патологический характер, объяснявшаяся снижением сократительной функции миокарда и угнетением "насосной" функции сердца. Аналогичные результаты были получены и при анализе других взаимосвязей. Таким образом, дальнейшее возможное увеличение интенсивности крозообрацения, связанное с возрастанием физической нагрузки, долкпо сопровоздаться рядом геиодинамических сдвигов, отрзяакэдх перенапряяение системы кровообращения и, очевидно, при этом резко возрастает возможность развития острых нарушений кровообращения. Эти данные позволили сделать вакнай вывод о недопустимости применения максимальных физических нагрузок у инвалидов с высокими уровнями ампутации нижних конечностей.

bUeciO с этим пересмотрены возрастные допустимые и предельно ?чя%ййп 1СС. Существующие допустимые значения расчитани для

практически здоровых людей и, очевидно, не ыогут в полной мере переноситься на инвалидов. Основываясь на результатах про- . веденных функциональных исследований, клинических данных, а также корреляционно-регрессионном анализе, ыонно считать допустимыми для инвалидов группы 4 и группы 5 в возрасте от 20 до 2CJ лет: предельно допустимая ЧСС - 145 уд/мин, максимальная ЧСС - 160 уд/шв; для инвалидов в возрасте 30 - 39 лет 135 и 150 уд/мин соответственно.

Клинический опыт свидетельствует, что у части инвалидов после ампутации нижних конечностей развивается ожирение. Касса тела приближается или достигает значений, которые были до ампутации. В работах А.Ц.Гаврикова с соавт. (I9S5), ¿'.Г.Шльиера (1991) подчеркивалось, что малоподвижный оСраз казни характеризуется низким уровнем энерготрат, и если имеется даяе небольшое превышение энергетической стоимости потребляемой щади над уровнем расхода знергги,- то ато ведет к накоплению избыточного веса. Подобная ситуация весьма характерна для инвалидов после ампутации нижних конечностей.

Анализируя результаты антропометрических исследований по определению ¡¡¡прозой ыассы тела, jjosho отметить, что достоверное уменьшение массы тела, по сравнении с контрольной группой, би~. до отмечено только у инвалидов группы 5. Вместе с этим выявлено закономерное увеличение мрового компонента по сравнению со здоровыми людьми. Увеличение аирового компонента происходило, как за счет ыассы додкоаного вира, которыйу инвалидов группы 3 превышал контрольные значения на 75,7 в группе 4 - на 114,6 % и в группе 5 - на 132,? так и массы внутреннего кара, соответственно превышавшей значения контрольной группы на 45,4 61,8 % и 65,6 Хаким образом, ыокно констатировать, что нарастание жирового компонента массы тела происходило за счет дрзивдеответного увеличения подкояного жара.

Частота выявления ожирения в группе 3 составляла 37,9 5», в группе 4 - 48,0 % и з груше 5 - 64,2 Среди инвалидов с выраженными клиническими признаками окирения, первично протезируемых было 14 человек, длительно пользовавшихся протезами, 18 человек. Таким образом, не было выявлено зависимости образования избыточной массы тала от такого вамюго фактора, как пользование протезами нижних конечностей.

Основной причиной развития ожирения являлось резкое ограничение двигательной активности. Гипокинезия наиболее ярко зирь-аена у инвалидов после ампутации обеих шшшх конечностей, вынужденных вести сидячий образ киэни, передвигаясь на кресле-коляске я зр.д. Протезирование и связанные с этим физические нагрузки не оказывают существенного влияния на формирование жировой массы тела.

Ампутация конечностей и последующее протезирование рассматриваются радом авторов как факторы стимулирующие развитие или' лрогрессирозалие ИБС, которая имеет прямую взаимосвязь с нарушением обмена лииидоа и развитием атеросклероза. Роль атеросклероза в этнологии и патогенезе шемических поражений хорошо изучена и огранена в литературе. В злой связи изучение особенностей обмена холестерина у инвалидов после ампутации нижних конечностей, несомненно, является вазшш» звеном в исследовании причин,, данной патологии.

Исследования выполнялись совместна с кафедрой гигиены питания Санкг-Петербургского оанитарно гигиенического медицинского института, "I инвалидов по сравнению со здоровыми.людьми, составившими контрольную группу, выявлено увеличение свободного холестерина (ХС) на 175,5 Содержание эмиров ХС практически не менялось.'1Саг снизился при этом на 18,6 '/о. Выявилось значительное увеличение ХС-Ж1Ш - на 243,3 Вместе с этим сниэаг лось процентное содержание ХС-1ПВПСодержание триглицеридов , существенно де изменялось. Ка16р увеличился- на 89,7 % по срав^-неяню с контрольной группой и- составлял ¿ц.80 - О,,63.

Выявленные изменения фракций ХС характерны, для НА типа; гипердипопротевдеинй ( по классификации у*е&г±сквоп ). При. данном виде гиперлипопротеидсмии чаем развивается йБС, что лсдтверадаегся многочисленными литературными данными. По мне-. нив В.С.Гаышша с соавт. (1981) увеличение Ка1ер у больных атеросклерозом, как с гаперЯип'опротеидемией,. так и без неё,, свидетельствует о связи коронарного атеросклероза со сдвш^а в сторону преобладания системы транспорта.ХС в ..сосудистую. стэк-* ку над опотеиок удйдения ХС из неё.

Таким образом, становится ионягным,,факх развития и прогреа-сирования ИБС посла ампутации никнях конечностей. Развитие гипзр-липопротеидемки в сочетании с гипокинезией'-и'другими иебяаго-

приятными ¿акторами (избыточное питание, алкоголь и др.) слу-кат основными этиологическими факторами в развитии атероскле-ротических поражений и ИБС у инвалидов.

Оценивая результаты функциональных и биохимических исследований у инвалидов с высокими уровняли ампутации нкяних конечностей можнс выделиЕЬ несколько ведущих ^акгоров в генезе выявленных изменений. Во-первых, у).;ень^знио обменных ¿зхторов системного кровотока в соответствил с потерей массы гола и сосудистого русла. Ьо-мррых, что значительно важнее, развитие гипзрли-попротепдеман Па типа а как следствие - атеросклероза и кардиосклероза. Очевидно этим оосгоя^льствоы ао^ет объясняться существенное скшание функциональных резервов.миокарда, которое наиболее полно проявилось при (¿изьческих нагрузках. Однако, учитывая оюугсгзмо выраженных признаков поражения сердечно-сосудистой снегеш по данным клинических наблюдений и ЭКГ исследований, можно'полагать, что в большинстве случаев имело место наличие доклинических дорм заболевания.

Вместе с этим хороло изьзетно, что нормализация лшшдного обмена и снижение ходеоабр»ада в крови возможны при зиполвешш циклических упражнений аэробне-го характера, энергообеспечение которых осуществляется за счет окисления свободных мирных кислот, сопровождающихся иоаиаенвзи обдея бынослизости и уровня ШК (Мильнер В.Г., 1991). Ациклические упракнения, в которых структура движений не имеет сиереогиазого цикла и изменяется в ходе выполнения, оказывают преимущественное воздействие на функции опорно-двигательного аппарата, в результате чего повышается сила шац, быстрота реакции, подвикность в суставах и т.д. В этой связи вытекает ьаг.ный вывод о необходимости использования циклических и ациклических упражнений при осуществлении физической тренировки инвелндов, отдавая предпочтение циклическим упражнениям, при проведении обцей физической подготовки (Скй).

"Основываясь на результатах проведенной работы и используя, в качестве основы, классификаций двигательных возмогшоотей Б.П.Преварского нами были определены рекомендуемые реяпмы и допустимые физические нагрузки для инвалидов с различными уровнями ампутации. Инвалиды поело ампутации .одной конечности - на

уровне плеча, голени, бедра, были отнесены к группе со средней степенью двигательных возможностей. Им показан тренируюций двигательный режим с уровнем допустимых физических нагрузок в пределах от 40 до 60 '¡'а от ДМШ (4,1 - 6,0 ккнл/мин). Инвалида после множественных ампутаций конечностей - на уровне плеч, бедер, бедра и голени, били отнесены к группе со снижении!,¡л двигательными возможностями. Км показан цодаде-грввирущай двигательный рекиа с уровнем допустимых физических нагрузок в пределах от 25 до 40 от ДШК (2,6 - 4,0 ккал/мин).

Максимально допустимый уровень нагрузки при велоэргоыет-рин, выполняемой с тренировочной целью, для инвалидов после ампутации одной конечности долмен составлять 1,7 Вт/кг/мин, после ампутации двух конечностей - 1,0 йт/кг/шш."

Разработаны критерии двигательных возможностей инвалидов, которые представлены в таблице 3. Практическое использование предложенных критериев дало возможность объективно подойти к определении адекватных двигательных режимов, обоснованно регламентировать уровень уизических нагрузок.

С учетом полученных данных разработаны схемы занятий и комплексы упражнении ОЯ, дифференцированно для инвалидов с различными уровнями ампутации конечностей, всего 5 комплексов. Следует отметить, что большинство комплексов лечебной физкультуры для инвалидов, приводишх з различных методических пособиях, направлены преимущественно на. подготовку культи к протезированию, обучение пользовании протезно-ортопедическими изделиями и £ ,.д. (Иваненкова К.Д., 1968; Найдина С.И., 1973; Иваненкова Е.Д.'с соавт., 1973; Найдина С.И. с соазт., 1у81,1Э82, 13й3). разработанные нами комплексы упражнений направлены, наряду с подготовкой к протезированию, главным образом ка повыше-

оСа&й Сйзаческои подготовки и толерантности к физической нприменение дешшх комплексов упражнений показано не-¡к.с^едсгвенно с послеоперационного периода (после снятия швов), '•р.1 подготовке к первичному протезировании, а также не этапах ¡шл'горпого протезирования.

Эффективность занятый оцанииалесь ао показателям гацоди-намикн и внешиыч) дыхания'(ЧСС, ЛДЦ1Ш, ЛДсис1, "двойного произведения", ••'.'оюты дыхания). В качестве критериев исподьэрва-н.ч вн.'ПрЛ'-л, '•¡''¡ученные при велозргеиегрии у инвалидов ,1, .3,и .4

Таблице 3

Критерии двигательных возможностей инвалидов после ампутации конечностей

¡»¡яя Я 1» а « ¡38 Л Ч> Я аз и М ООО а и я а> з; со СНЯО опт « о> н о ДЯО Я га и «и» « «ч® о па сия о р», га и к и Р* 3» Я «« и со о Я Л аз , и (Я 9 Я го азом МПКО окяяи Я »ЛЕТ га 03 Оч^'О аяьзо со сц са р-зс*« С я-э<я о о « д к со ^ я м си аз Ю И ^ РЧ Сцаз к£ о о о И « В 3 о 05 те Я 3 К! ОТ М'Эся к! ссскаа д о. к ю пв®к в о со я к «а я ю ^ о сз а м л ж со я « 05 (=ся са « о-^. к; аз о О о,«^-» кво док «зек и « о т (=? Й к я К со сз явч са а, «1=1(0 со о К Я О О о,« я а с-1 Я ^ '—* вХ ^ сз я ла а о со ¡^ г^г- гзм Еч ЛПОО яяп <П-Э<рчг&. я ,, а, а М а,я со а м 03 35 и Л н аз ъ* 3 «з а И Ч а Н И >1) «Сч

Снинен-нне два плеча, ДЕ8 бедра, бедро и голень без изменений гипертонический тип реакции НВ (риз. нагрузку нет 3.6 - 3.7 60 -80 есть 25-40 ¡4адяще- • третирующий

Средние 1 плечо, голень, бедро, предплечье без изменений кормо-т одический тип реакции ка шиз. нагруз-ку г% нет 3,7 - 4,0 60 -80 есть 40-60 ■ Тренирующий

Ирзпп после выполнения физической нагрузки, соответствующей по иоцности 50 $ от да, у инвалидов 2 и 5 групп - после выполнения физической нагрузки, соответствующей по мощности 35 # ож ДШК. Эти данные приведены в таблице 4. Эти показатели доступны для определения в повседневной'практике, позволяли оперативно корректировать физические нагрузки, а такие использовались в некоторых случаях инвалидами для самоконтроля.

Нами проведены динамические наблюдения за группой инвалидов в составе 23 человек, занимавшихся в течение одного месяца ОФД с использованием разработанных комплексов упражнений. В процессе наблюдений постоянно осуществлялся врачебный контроль, в начале тренировочного цикла а после его завераения проводились простейшие функциональные пробы. У инвалидов групп 8, 4 и 5 проводилась проба йгнатовского - переход из положения лёьш в • положение сидя 10 раз на I ыин, у инвалидов I и 2 групп - проба с Ю-» приседаниями. Результаты наблюдений а функциональных проб не выявили существенной разницы в состоянии сердечно-сосу-- диетой системы между начальным и завершающий этапом гравировки. Отсутствие изменений функционального состояния аппарата кровообращения объяснялось, очевидно, недостаточной продолжительностью периода тренировки. Однако, практически у всех пациентов отмечалось улучшение самочувствия, появлялось чувство бодрости, уверенности в саба а другие проявления улучшения общего состояния.

Наиболее эффективным оказалось приненение тренажерного комплекса КАИ-2Н, предназначенного для выполнения общеразвиваю-вдх упраанений, укрепления мышц верхних и нижних конечностей, , брюшного пресса и 2«д. Сбцая физическая подготовка инвалидов о применением тренажеров осуществлялась пуяец проведения тренировок с акцентом на преимущественное укрепление ишц верхних конечностей, плечевого пояса, мышц спины и брюшного пресса у инвалидов после ампутации нианах конечностей; гравировку нижних конечностей, брюшного пресса и спины - после ампутации верхних конечностей. Данный методический подход при построении за. дий, основанный на ¡тренировке сохраненных мышечных врупп, позволял подобрать оптимальны.* режим о учеюы уровия ампутации, общего физического состояния, добигься полокительных сдвигов функционального состояния сердечно-сосудистой системы, повысить физическую работоспособность <

Таблица %

Допустимые аначенцй некоторых показателей гемодинамики и внешнего дыхания ара физических нагрузках для инвалидов с различными уровнями ампутации ( М £ ш )

Показатели после ампугацяи плеча после ампутации обоих плеч после ампутации голани после ампутации бедра после ампутации обоих бедер бедра и голени

ЧСС мая-1 115,1 * 3,3 109,5» ±2,4 118,5 ± 3,3 129,7 ¿4,7 110,2 ± 3,5

Штв ш рт ст 79,1 ± 1,4 - 79,7 ± 1,1 83,2 4 1,2 81,7 ± 1,7

^сисг " *' 134,3 £ 2,2 - 135,5 ± 2,1 . 143,2 * 2,2 136,3 ± 2,5

"двойное усл.ед произведение" 150,7 1 5,9 - 158,2 ± 5,9 164,1 г 7,7 140,1 4 5,6

-Т Частота мин * дыханий 20,9 * 1,0 20,1 ± 1,2 21,9 ± 0,9 23,8 ± 1,1 17,9 ± 0,9

Дяв»елы!оо»ь тренировки колебалась от 4 недель до 2-х месяцев, в зависимости от пробивания пациента в клинике института. В процесс« трзниродки осуцествлялся постоянный врачебный контроль, у 10 инвалидов после ьыпутацнд шишах конечностей выполнено исследование гемодинамики методом УКГ при велозрго-иетрическоы тестировании в начальном и заключительной этапах тренировки.

В ходе тренировок ЧСС составляла в среднем 131,0 - 2,8 уд/мин, АДШШ - 67,5 ± 2,5 мм рт ст, АДС.,С!Е - 137,5 ± 3,1 мм рт ст, "двойное произведений" достигало 182,0 * 7,5 усл. ед.

Анализ показателей гемодинамики, полученных после суб-иаксимальной нагрузке ¡¡в велоэргометре после 2-х месяцев тренировки по сравнению с аналогичными данными в исходном периоде, выявил снижение ЧСС на 5,7 увеличение УО на 26,6 и МОК -на 27,7 '-¡о. Увеличение систолического выброса происходило за счет увеличения КДО, т.е. диэсмлической емкости левого желудочка. Вместе с эти происходило существенное увеличение показателей, характеризующих сократительную способность миокарда -'13 на 11,9 и скорости циркулярного укорочения волокон миокарда - на 30,8 Увеличение функциональных показателей сопровождалось ростом уизической работоспособности. По тесту рлс работоспособность возросла на 5,4 1.ЙК увеличилось на 6,2 ]о>

Действенными средствами повышения двигательных функций являлись спортивные игры, Инвалиды участвовали в спортивных играх, таких как: настольный теннис, бадминтон, волейбол, баскетбол, проводились тренировке в беге, плавании, ходьбе на лы-»,ах и др. Решение о выборе того или иного вида тренировки принималось в зависимости от характера ¡1 уровня ампутации, возраста, общего дизпчсского состоянии. Систематические занятия мз-культурой и спортивными играми оказывали позитивное влияние но физнчзсксе состояние инвалидов, улучшали и расширяли двигательные возможности, воспитывали ряд ценных физических и моральных качоств - быстроту, ловкость, умение владеть своим телом, волю и т.д. На ранних этапах восстановительного лечения занятия спортивными играми проводились, как правило, без протезно-ортопедических изделий. Во время проведения спортивных игр осуществлялся врачебно-педагогячэский контроль с целью оптимизации физической нагрузки, профилактики перенапряжения кардио-респиря-

торной системы. Основываясь на результатах наблюдении моано отметить, что большинство инвалидов хороыо переносили нагрузки, . связанные со спортивными играми.

После ампутации верхних конечностей наиболее иироко практиковались занятия настольный теннисом, бадиинтоном, футОолоы и др. Для инвалидов с дефектами верхних конечностей в институте ранее были разработаны простые приспособления для удержания теннисной ракетки, которые позволяли играть после ампутация на уровне кисти, предплечья, плеча, а iaK.se после реконструктизко-вос-становитедьных операции (Добровольский В.К. с соавт., 1976). Б своей работе иы использовали данные приспособления практически без значительных переделок пли изменения конструкции, уделяя основное внимание методическим аспектам, добиваясь совершенствования навыков и мастерства игры. Освоить игру могла практически все инвалиды после ампутации верхних кыечяостеи. Однако, игра инвалидов после высоких ампутаций на уровне предплечья или плеча ннела ряд особенностей, обусловленных недостаточной длиной конечности.

Ь своих исследованиях иы не ставили задачиизученая энергозатрат или уровня нагрузки при игре ь настольный теннис. Однако, при регистрации ЧСС во вреня игры выявлено, что она колебалась в пределах ICO - 115 уд/шш, что отражало интенсивный уровень негрузки.

После ампутации шши« конечностей большое внимание уделялось обучению к изучению особенностей плавании. Зта работа проводилась совместно с кафедрой плавания ГДОИОК им. П.Ф.Лесга&тв.

В результазе проведения планомерных учабао-тренировочных занятий, введения новых и совершенствования применяемых физических уаражнеиаИ, как основных средств специальной подготовки пловца, а такаа проведения врачебно-шдагогического контроля удалось: улучшить общую тренированность инвалидов, повысить толерантность функциональных систеи к физической нагрузке и уровевь физической подготовка. В итоге это позволило основному составу группа с Сольшии запасом ьыпоиаить скоросгаой норматив комплекса ГТО по плаванию, для своей возрастной группы, а одному из них выполнить норматив III спортивного разряда для взрослых.-

Проведенные исследования с использованием методов подвод-

ной сгераойоюцйклографий и хшоеъъмки, позволил выявить ряд особенностей плавания инвалидов после ампутации на уровне голени. Для плавания использовался протез ЕНЗ-56. Проведенные наблюдения свидетельствовали о существенном улучшении техники плаззвия при пользовании протезоы по сравнении с плаванием без протеза.

Вместе с этик проведены наблюдения я исследования группы инвалидов, занимавшихся оздоровительным и спортивным плаванием в условиях ФОК "Ортспорт". Результаты исследований свидетельствовали о существенном увеличении функциональных возможностей кардио-респираюрной системы .

Привлечение инвалидов к систематическим занятиям физической культурой и спортом ставит вопрос о выработке показаний и противопоказаний к занятиям и тренировкам. По сущесгву физическая культура показана всем инвалидам молодого и среднего возраста с лосттравмамческими ампутациями конечностей, не страдающих заболеваниями кардио-респирагорной системы, а также с легкими формами заболеваний. При наличии легких форм заболеваний (гипертоническая болезнь I - II А ел,'компенсированные формы сахарного диабета я е.д.) необходим строгий врачебный отбор с проведением функциональных нагрузочных проб, необходимых функционально-диагаомических исследований с'целью определения допустимых зычееких нагрузок, двигательного реккма и г.д. При наличии выраженной сердечно-сосудистой и легочной патологии, а также заболе-'. В8ниях других систем а органов, вопрос о возможности физических нагрузок, их интенсивности и продолжительности, должен решаться .....индивидуально и основываться на данных анамнеза, общего состояния, данных функциональных и лабораторных исследований, тяжести заболевания и других объективных данных, определяющих состояние человека.

К абсолютным противопоказаниям могут быть отнесены' следующие состояния: острые воспалительные заболевания, заболевания крови, злокачественные новообразования, хронические заболевания в стадии декомпенсации, нарушения со стороны психики и некоторые другие.

Несомненно, при занятиях физической культурой и спортом' огромное значение имеес врачебный контроль.-Наиболее адекватными и информативными для инвалидов после ампутации нижних ко-

нечностей являются пробы Игнаювского и орЕОсзеамгчеикая {после односторонних аипугаций). Для инвалидов после ампутации верхних конечностей - проба с 10~ю приседаниями. Практически со всеми инвалидами ыояег проводиться велоэргометрическое тестирование (после ампутации нижних конечностей - ручная велоэргометрии). Условия проведения простейших функциональных проб не отличаются от общепринятых. При выявлении резко выраженных астенического, гипертонического, дистонического шипов реакции, нарушении сердечного ритма, инеыической реакции, удлинении восстановительного периода (более-10 - 15 ыинут), необходимо проведение углубленных исследований сердечно-сосудистой .системы, а также ограничение двигательной активности. Физически^ нагрузки противопоказаны. Инвалиды с умеренно выраженными гщшргошнеекии и .астеническим типами реакции, с периодом восстановления д® 6 ианут, такке требуют пристального внимания и функциональных исследований аппарата кровообращения,.однако они могут быть допущены к занятиям с использованием облегченного двигательного режима. При нормото-ническом типе реакции инвалиды могут быть допущены к физическим тренировкам без дополнительных ограничений.

Целесообразно применение проб с задерккой дыхания - Итапге и Генча, позволяющих судить о резервных возможностях кардио-респираюрной системы. Их значения у большинства инаажадов, как правило, на выходят за пределы колебания общеяраняюй нормы. Однако, у инвалидов после мнонествеинах амоутяцай имеется тенденция к их снижению.

При занятиях физической культурой й саореви инвалидов после ампутации верхних конечностей, ввиду снижения вентиляционной способности легких, следует уделять особое внимание контролю за состоянием дыхательной системы. Как отмечалось выше, у этой категории инвалидов, особенно после эияугации обеих верхних конечностей, утрачивается способность к адекватному увеличению легочной вентиляции и экскурсий грудной клетки при физической нагрузке. В этой связи ваано подчеркнуть, во-первых, целесообразность применения упраннений, направленных на повышение функциональных возможностей системы дыхания, во-вторых, необходимость тщательного контроля за её состоянием. Очевидно за частотой дыхательных движений, МОД, Ш, ИВЛ а 1.д.

При занятиях инвалидов о высокими уровнями ампутации ния-

них конечностей основное внимание должно удаляться контроля за состоянием сердечно-сосудистой системы, в частности ЧСС, величинами ДД, "двойного произведения" и др.

В настоящее время в практике воссганозятельного леченая после ампутации конечностей, применительно к послеоперационному периоду, подготовки к протезированию, а такяе на этапах последующего протезировании, заработаны едэкзаише двигательные реиимы, сродства Л.К и spvrne аспекты ведения и лечения пациентов. Однако, прзк'хячески вез мероприятия ограничиваются рамками лечебного воздействия и почти полностью огсугсгвуат меры, направленные яо повышение сдеическах возможностей инвалидов.

¡¡а всех тепах лечения и реабилитации общая физическая подготовка должно примениться постоянно. В послеоперационном периоде с JivK, цаппавленкоа на профилактику легочных и послеоперационных осложнений, образования контрактур и т.д. целесообразно проведение занятий, направленных на профилактику гипокинетического состояния. Б последующем, в период подготовки к поовичному протезированию, как правло через 2-4 месяца и более после ампутации, наряду с JIvK должна проводиться общая физическая подготовка, направленная на профилактику и лечение гипокинезии, повыае-яяе функциональных резервов кардио-респирагориой системы и толерантности к физической нагрузке, что тесным образом связано с процессом протезирования. Физическая тренировка необходима для подготовки организма к специфическим нагрузкам, связанным с ходьбой на протезах. При обучении пользовании протезно-ортопедическими изделиями я но последующих зтапзх ОФП необходима для поддерконил высоких функциональных аогмоалосгей организма.

Следует отметить, что физическая культура и элементы спорта должны применяться но только в условиях медицинских стационаров, самостоятельных занятий, а главным образом а рамках физкультурно-оздоровительных или споргивнах клубов, а гакае других аналогичных организаций, получивших в настоящее возил достаточно широкое развитие.

Одно из ведучих мест в комплексном восстановительном л е-чении занииаев лечебная физическая культура. Клинические нпбля-дения и практический опаг показавзи, что наиболее частыми пороками культей нзляйюп контракруры сохраненных суставов усзч*.ч.-'чх копечномай il мыаачные агрофия. В этой саязя, я s рад с другими автодачи консервативного ло'^мп, паяла яярегге лркивненн» ses**-

цотерапия, различные конструкции тренажеров, трудовая терапия и ДР.

Достижения физиологии: позволяют рассматривать механотера-шш как аффективное средство лечебно-профилактического во »действия на организм человека . Механотерапия: оказалась наиболее аффективной в период первичного протезирования после ампутации верхних конечностей,' когда стоит задача наиболее полной подготовки инвалида к протезирования, максимальной мобилизации остаточных функциональных возможностей усеченной конечности.

Как правило, после тепловых процедур, использовались маятниковые неханотерапевтические аппарата, серийно выпускаемые отечественной промышленностью. Однако, учитывая что конструкции аппаратов расчитаны для бальных с сохраненными конечностями, нами были разработаны и изготовлены различные приспособления для фиксации культей, что. позволило проводить занятая с инвалидами практически, при. любом уровне ампутации верхних конечностей. Приспособления включали в себя приемные гильзы и различные фиксирующие элементы. Приемные, гильзы изготовлялись индивидуально, методом формования по гипсовой модели культа ¡иш блоковочным колодкам для гильз, соответствующего размера. В ходе работы модифицирована методика механотерапии, предложенная В.й.Довгань с соавт, /1981/. Кодификация заключалась в уменьшении пассы применяемого груза при практически неизменной продолжительности процедур, Ыасса применяемого груза была уменьшена в среднем на 20 - 25 %.

В ходе работы обращено внимание на инвалидов с короткими культями культями конечностей, которым проводилось их анатомическое удлинение с помощью аппарата Елизарова. Клинические на--блюдения показывают:, что в процессе дастракции часто развиваются мягкоткаиные контрактуры и атрофия мышц. Это обстоятельство удлиняет сроки пребывания патентов в клиника и требует длительного консервативного лечения средствами 15К а физиотерапии посла снятия аппарата йлизарова, а такга нередко затрудняет последующее протезирование. В этой связи нами, разработана насадка, соединяовдя дистальыое кольцо аппарата Йлизарова с ыеханотера-йевттесши аппаратом к позвояяхдая устранять контрактуры а укреплять ккпщы культа в. процессе анатомического удлинения. Кокстгукция насадки носила универсальный характер и могла ис-

пользоваться для устранения: контрактур крупных суставов верхних и нижних конечностей. Новизна разработки подтверждена авторским свидетельством 3 1360721.

Известно, что после реконструктивно-восстановителышх операций на культях предплечья или кисти, например, расщепления по Крукенбергу, фалангизация пястных костей и др., возникает необходимость тренировки кинематизированннх элементов с целью увеличения амплитуда движений, сады охвата, выносливости, что в целом является необходимым условием выработки навыков самообслуживания и управления протезами. Для достижения этой цели нами разработана оригинальная конструкция аппарата для тренировки кинематизи-ровзшшх культей верхних конечностей, новизна которого подтверждена авторским свидетельством № 1655495.

Тренировка кинематизированннх культей начиналась в послеоперационном периоде. Первые занятия проводились без применения грузов, длительностью 5-7 мин. По мере укрепления колсньес покровов, мышц культи величина усилия увеличивалась до 3 - 5 кг, продолжительность, процедуры до 10 - 15 мин. Длительность курса тренировки, в зависимости от особенностей культа, достигала одного месяца а более. Как правило, занятия проводились в сочетании с физиотерапевтическим лечением, чем достигалась максимальная эффективность лечения.

Эффективность механотерапевтаческих процедур осуществлялась посредством измерения амплитуды движений в нагружаемых суставах, а такгса по данным электролшографин. Проведенные исследования свидетельствовали, что при всех локализациях контрактур суставов верхних конечностей - плечевого, локтевого, лучезапяст-ного, имело место сшшекие биоэлектрической активности мищ, что составляло 52,4 - 2,8% относительно здоровой конечности, оСе-печивавдих движения в этих суставах. После проведения первых 10 процедур механотерапии набладалось незначительное увеличение биоэлектрической активности мшщ или отсутствие динамики. После 15 - 20 процедур отмечалось существенное улучшите функционального состояния мышц, биоэлектрическая активность увеличивалась в среднем до 83,4 £ 3,2% относительно здоровой конечности. При этом амплитуда движений в нагружаемых суставах при&дшшясь я нормальной.

Широкое применение при подготовке к протезяраичнип получила трудовая терапия. Учитывая характер нярушннЛ [укпшЯ

опорно-двигательного аппарата, изменения локомоции, наибольшее внимание было уделено инвалидам после ампутации верхних конечностей, лишенных частично или полностью, возможности самообслуживания, выполнения элементарных бытовых или трудовых операций. Разработаны методические и организационные основы применения трудовой терапии для инвалидов после ампутации верхних конечностей. Большинства пациентов привлекалось к трудотерапии ещё до получения протезов, т.е. на ранних стадиях восстановительного лечения. В этой связи тзрабатывались и изготовлялись различные приспособления, облегчающие выполнение некотрых рабочих операций. Трудотерапия способствовала профилактике и лечению контрактур и тугоподвижности в суставах, укреплению мышц, ускоряла процесс формирования культи, способствовала выработке заместительной функции усеченной конечности, координации движений, трудовых навыков и т.д. Использовались слесарные, картонажно-переплетные, швейные, декоративно-прикладные, печатные и другие' виды работ. Целенаправленное применение трудовых операций на ранних этапах восстановительного лечения оказывало большое психологическое воздействие, поскольку конечным результатом труда являлось создание общественно полезного продукта. Инвалиды ощущали полезность культи как рабочего органа.

■ Трудотерапия занимала одно из ведущих мест в выработке бытовых и трудовых навыков, являясь тем самым первым шагом в социально-бытовой и трудовой реабилитации.

В целом проведенные исследования и полученные результаты позволили сформулировать концептуальный подход к организации реабилитационных мероприятий на основе применения различных оредств двигательной терапии. Инвалиды с поражением опорно-двигательного аппарата нуждаются в комплексном восстановительном лечении медико-социальной направленности. Оно должно включать, наравне с существующими и апробированными консервативными и хирургическими средствами подготовки к протезированию, протезно-ортопедическим снабжением, освоением навыков самообслуживания и т.д. самис разнообразные средства кинезотерашш, применяемые с оздоровительной целью. Сюда дагаты входить спортивные игры, туризм, плавание, тренажеры и др. Среди организационных форм, вид'пмо, предпочтение следует отдавать различи км физкульгурно-озаогокп'^ымл к спортивным клубам, получкшкм п настоящее пре-

одной конечности составляет 1„7 Вт/кг/мин, после ампутации двух конечностей - 1,0 Вт/кг/мин.

8. Инвалида после ампутации конечностей могут заниматься различными видами спорта. В частности плавание, как оздоровительное, так и спортивное, существенно повышают функциональные возможности кардио-респираторной системы и тренированность ар- I ганизма. Общая физическая подготовка, элементы спорта, должны < применяться на всех этапах протезирования и восстановительного лечения, как средства профилактики гипокинезии,' повышения то- ■ лерантносш к физической нагрузке, функциональных возможностей организма.. Систематические занятия физической культурой и спортом долшщ осуществляться, главным образом, в условиях специализированных физкультурно-оздоровительных ми спортивных клубов для инвалидов.■

9. Комплексное применение средств ЛФК, механотерапии,1 трудотерапии и других расширяет двигательные функции инвалидов, обеспечивает наиболее полчуа подготовку к протезированию. Механотерапия является эффективным, средством лечения мягкотканных контрактур и укрепления мшщ культей верхних конечностей. Под воздействием курса лечения увеличивается баоэлпктрическая активность мшщ и амплитуда двидений в нагружаемых суставах. Трудовая терапия является одним из основных методов в выработке бытовых и трудовых навыков, самообслуживания, заместительной функции усеченной конечности, а также первым шагом в социально- . бытовой и трудовой реабилитации.

10» Занятия физической культурой и спортом инвалидов с дефектами опорно-двигателыюго аппарата долгаы обеспечиваться постоянным врачебным контролем. Разработанные критерии переносимости нагрузок, максимальные величины показателей кровообращения и внешнего дыхания-, корректированные допустимые и максимальные возрастные значения ЧСС, функциональные пробы и т.д. в целом позволяю? объективизировать реакции организма, а гакяз осуществлять регламентацию физических нагрузок.

II. Инвалиды, систематически занимающиеся физической культурой и спортом должны состоять на дкешшеарном учете, перяод!?-чески проходить врачебный контроль с уточнением показаний я противопоказаний к продолжению занятий.

прмтчшшш РШШЩАЩП

Для инвалидов после аглпутации конечностей характерно снижение физической работоспособности и толерантности к физической нагрузке, функциональных возможностей организма, в этой связи она нуждаются в адекватных средствах повышения двигательных возможностей к физической тренировке. Могут использоваться различные формы тренировки - комплексы упражнений общей физической подготовка, занятия на тренажерах, спортивные игры и т.д.

Занятия физической культурой показаны практически всем инвалидам молодого и среднего возраста с посттравтатическими ампутациям! конечностей, не страдающим какими-либо заболеваниями кардио-респираторной системы, а также при наличии легких форм заболеваний» При наличии патологии необходим строгий врачебный отбор с проведением функциональных проб, диагностических и лабораторных исследований и т.д., включающих ЭКГ, 11КГ, УКГ, исследование функции внешнего дыхания, а также липидного обмена и других биохимических показателей. Окончательное решение о возможности и интенсивности физических тренировок должно основываться на результатах исследований и носить■индивидуальный характер. Занятия физической культурой и спортом инвалидов должны обеспечиваться постоянным врачебным контролем.

' Наиболее адекватными для инвалидов после ампутации нижних конечностей являются пробы йгнатовского и ортостатическая /после односторонних ампутаций/,. после ампутации верхних конечностей -проба с 10~ю приседаниями.. Со всеми инвалидами могут проводиться пробы с задержкой дыхания - Штанге к Генча, а также велоэргомет-рическов тестирование' /после ампутации нижних конечностей - ручная велоэргометрия/. Условия проведения проб и велоэргомстрии не отличаются от общепринятых.

Выявление резко выраженных астенического, гипертонического и длстонического типов реакции, нарушения сердечного ритма, тле-шческоя реакции л др. является поводом для ограничения двигательной активности и физических нагрузок. При выявлении умеренно высаженного гипертонического и астенического типов с периодом восстановления до б минут, инвалиды могут быть допущены к занятиям с использованием облегченного двигательного режпт/а. При иотмотоничсскон тип о реакции инвалиды допускаются к физической тгенэтсике Се» дополнительных ограничений. Аналогичный методнчес-подход кспальэуетсч при оценке функциональных проб примени-

телыю к протезированию /см. методические рекомендации "Оценка функционашгого состояния сердечно-сосудистой системы у инвалидов без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний после ампутации нижних конечностей притягательно к протезированию", 1981/.

Инвалиды после ампутация конечностей могут заниматься различными видам спорта, при этом они должны находиться на диспансерном учете и регулярно проходить врачебный контроль для уточнения показаний и противопоказаний к занятиям. Для занятий некоторыми видами спорта необходимо изготовление специальных протезов или приспособлений. Так например, для плавания инвалидов после ампутации шиах конечностей должны изготовляться специальные протезы, применение которых приближает технику плавания к спортивной и позволяет устранить многие недостатки, характерные для плавания инвалидов без протезоЕ. Для игры в настольный теннис после ампутации верхних конечностей необходимы приспособления для удержания теннисной ракетки и т.д. /см. методические рекомендации "Методические и организационные основы использования некоторых видов спорта, как средства реабилитации инвалидов с нарушением функции опорно-двигательного аппарата", 1985/.

При проведении физических тренировок, с инвалидами после ампутации, верхних конечностей особое внимание долано уделяться контролю за состоянием дыхательной системы, после ампутации нижних конечностей - контролю за состоянием системы кровообращения. В качестве критериев переносимости физической нагрузки используются допустимые значения показателей гемодинамики ДСС, АД, "двойное произведение" и др./ и внешнего дыхания /ЧД, МОД, МВЛ/, определенные для инвалидов о различными уровнями ампутации конечностей.

Оценка физических возможностей инвалидов проводится с использованием критериев двигательных возможностей, разработанных на основе морфофункциональннх показателей, характеризуют;« состояние кровообращения, внешнего дыхания, физической габотссгтосой-ности, а таюш с учетом уровня ампутации. В соответствии с дми-гательнкми возможностями определяются рекомендуемые реж.-ч и допустимые физические нагрузки.

В период подготовки к первичному протезирования пос.-.а ампутации верхних конечностей »{»^ектквно гглторрнур г'">"г'>,-1т

средств лечебной физической культуры, механотерапии, трудотерапии и др. Комплексное использование средств ЛФК в сочетании с физиотерапевтическим печением значительно улучшает функциональное состояние культи, способствует устранению пороков и т.д. Модифицированная методика механотерапии обеспечивает увеличение биоэлектрической активности мышц и объема движений в нагруиаемых суставах усеченной конечности. Для механотерапии, некоторых видов трудовой терапии необходимо изготовление простых приспособлений, облегчающих выполнение процедур /ск. методические рекомендации "Методы механотерапии и трудотерапии при подготовке к первичному протезированию инвалидов после ампутации верхних конечностей", 1987/.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Курдыбайло С.Ф. Профилактика повторных травм при падении у инвалидов //Фельдшер и акушерка. - 1984. - te 3. - С. 6S-64. (соавт. А.В.Потапов).

2. Курдыбайло С.Ф. Особенности системы кровообращения у инвалидов с кулыямл конечностей, страдающих облитерирующим эадар-териигом //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1984. -

te II. - С. 15-18. -

3.Курдыбайло С.Ф. Сравнительная оценка различных методов определения ударного обьеыа крови у инвалидов с ампутационными культями конечностей //Протезирование и прогезостроение. Сб.тр., Вып. 70. М., ЩШПП. - 1984. - С. 45-53. (соавт. Б.А.Дубков).

4. Курдыбайло С.Ф. Устройство для измерения артериального Д8влзния //Открытия, изобретения. - IS85. - fe 18. Авторское свидетельство fa II55243. (соавт. Ю.П.Лукичев).

5. Курдыбайло С.Ф. Физиологические аспекты кровообращения у инвалидов поело ампутации нижних конечностей //Протезирование с прогезостроение. Сб.тр., вып. 71. М., ЦНИШЯ. - 1585. - G. 50-57.

6.йурдыбэЛло С.Ф. Способ разработки контрактур тазобедренного сусгева у инвалидов с культей бедра // Изобретения и рац. пгрглсаония, патенты по протез, и нротезосгроенив, опубликован? 1?Б6 г. Copan: "Протезирование и протезасгроенив". ЦБ1Ш! Г-С'.гU,, 1987. Ban. 2.

7. Курдыбайло С.Ф. Коипрессионно-дистракционный аппарат //Открытия, изобретения. - 1987. - te 47, Авторское свидетельство te 1360721 (соавт. В.Г.Петров, П.Н.Смирнов).

8. Курдыбайло С.Ф. Комплексная подготовка и протезирование после ампутации плеча в нижней трети //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1988. - te I. - С. 32-34.(Соавт. А.В.Рожков, В.Г.Петров).

9. Курдыбайло С.Ф. Отдаленные результаты протезирования инвалидов после двусторонних ампутаций нижних конечностей //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1988, - te 5. - С. 38 -41. (соевт. И.И.Вольтская).

10.Курдыбайло С.Ф. Применение механотерапии при подготовке к первичноиу протезированию инвалидов после ампутации верхних конечностей //Протезирование и лротезостроеяие. Сб.тр., вып. 78. М., ЦНИИПП. - 1987. - С. 46-53. (соавт. Н.А.Кузавком, В.Г.Петров).

11. Курдыбайло С.Ф. Переносимость физических нагрузок инвалидами после ампутации верхних конечностей //Протезирование я про-тезостроение. Сб.тр., вып. 79. И., ЦНИИПП. - 1988. - С. 48-54.

12. Курдыбайло С.Ф. Опыт применения трудотерапии у детей посла ампутации верхних конечностей //Заболевания и повреждения верхних конечностей у детей. Сб. научных работ ДНКИДОИ им. Г.И. Турнера. Л., 1988. - С. ЮЫ05.

13. Курдыбайло С.Ф. Приспособления для мехонотерапии пр.и подготовке к протезировании инвалидов после ампутации конечностей //Изобретательство и рационализаторство в медицине и медицинской промышленности. Тез. докл. II конф. Л., 1989. (соавт. В.Г. Петров).

14. Курдыбвйло С.Ф. Опыт применения простейших функциональных проб сердечно-сосудистой системы у инвалидов с сочетанным поражением органа зрения и опорпо-двагательного аппарата //Актуальные вопросы врзчебно-трудовой экспертизы # реабилитации инвалидов. Сб. научных трудов ЛИЭТИН. Л., вып. 66. - С. 158-162. (соа t. В.В.Рейнгольд).

15. Курдыбайло С.Ф. Комплексная консервативная подготовка

к протезированию инвалидов после аыпугвции конечностей //Протезирование и протезостроениз. Сб.тр., вып. 67. JJ. ЦНИИПП. 1989. - С. 40-45.

16. Курдыбайло С.Ф. Использование критериев двигательных

возможностей инвалидов для оценки физических нагрузок при ходьбе на протезах //Изобретения, рац. предложения и патенты по протезированию и протезостроению, опубликованные в 1589 г. Серия: "Протезирование и протезостроение". ЦБНТИ МСО РСФСР. 1990. Вып.2.

17. Курдыбайло С.Ф. Обоснование двигательных рекимов и критериев врачебного контроля для инвалидов после ампутации верхних конечностей //Теория и практика физической культуры. - 1990. - Ш 9. - С. 62.

18. Курдыбайло С.Ф. Обоснование двигательных режимов для 'инвалидов после ампутации нижних конечностей //Протезирование и протезостроение. Сб.тр.,вып. 90. М., ЦНЙИШ. - 1990. - С. 26-39.

19. Курдыбайло С.Ф. Физическая работоспособность инвалидов после ампутации конечностей //Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры - 1991. - Н. - С. 41-44.

20. Курдыбайло С.Ф. Аппарат для тренировки культей верхних конечностей //Открытия, изобретения. - 1991. - № 22. Авторское свидетельство Ш 1655495. (соавг. Б.Г.Петров, Д.Н.Решетников).

21. Курдыбайло С.Ф. Функциональное состояние дыхательной системы у инвалидов после ампутации верхних конечностей //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1991. - К? 8. - С. 30-31.

22. Курдыбайло С.Ф. Изменения кардиодипамики при физических нагрузках у инвалидов после ампутации викних конечностей //Кардиология. - 1992. - № 5. - С. 58-60.