Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Клинико-функциональные особенности протезирования больных с культей голени при хронической артериальной ишемии нижних конечностей

1Л ' '"> - ' Ч /

л

.Министерство социального обеспечения РСФСР Центральный ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт протезирования и протезострэення

На правах рукописи

УДК: 651.477.23:616-005.4

КАРАЧИН

Александр Николаевич

КЛИНИКО-ФУНКЦИСНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С КУЛЬТЕЙ ГОЛЕНИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.22 — Травматология, ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва —

1991

Работа выполнена в Центральном ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте протезирования и протезострогнин Минсобеса РСФСР.

Научные руководители:

Ю. Н. Барсуков

кандидат медицинских наук

кандидадат медицинских наук О. А. Ким.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук В. М. Кошкин,

кандидат медицинских наук А. К. Покатилов.

Учреждение, дающее отзыв о научно-практической ценности диссертации: Центральный Ордена Трудового Красного Знамени институт травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова.

Защиту диссертации состоится « Об 1992 г.

в часов на заседании специализированного совета

К-123.02.01. по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в Центральном ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте протезирования и протезо-строеиия (г. Москва, 127486, ул. И. Сусанина, дом 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИПП.

Автореферат разослан «.!

ллеёсуи^- ша^г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

В. И. Виноградов

Общая характеристика работы

Актуальность работы. В последние десятилетия отмечается значительный рост количества больных, страдающих хронической артериальной ишемией нижних конечностей. Облитерирую-щие заболевания артерий ннжних конечностей составляют более 3,2% от всей хирургической патологии (Б. Г1. Дудкин, 1986). В отечественной и зарубежной литературе имеются многочисленные сообщения об облптерурющих заболеваниях магистральных сосудов нижних конечностей, как причине ампутаций .(В. И. Филатов, И. П. Шуляк, 1972; Ю. Б. Кириллов, "1973; Bouhotsos at al., 1972; W.Wagner 1980 и т. д.). Несмотря на большой арсенал консервативных и хирургических методов лечения облитерирую-щпх заболеваний сосудов нижних конечностей в последние годы отмечается увеличение количества ампутаций. По данным различных авторов их проводят у 50—90% больных (Р. В. Андрухо-ва, 198S; А. А. Вишневский, 1972; Б. М. Ситенко, 1981; Б. М. Сан-манов, 1981). За последние годы число данных больных увеличилось в 10 раз (А. Н. Шабанов, В. П. Котельников, 1983). Ампутации на уровне бедра проводятся в 57,2%, а на уровне голени в 23,9% случаев (А. М. Хохол, 1986). Утрата коленного сустава отрицательно влияет на степень функциональности протезирования и социально-трудовой реабилитации инвалидов. В последние десятилетия, по мере совершенствования методов обследования и способов ампутации, отмечается тенденция к увеличению количества ампутаций на уровне голени при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей (А. И. Новоселова, 1977; Ю. Н. Барсуков с соавт., 1982; Д. А. Ярёменко, Р. В. Андрухова, 1985). Это позволяет значительно повысить функциональные возможности усеченной конечности. Реабилитация инвалидов после ампутации голени, возвращение их к активной социально-бытовой и трудовой деятельности представляет перспективную задачу, т. к. сохранение коленного сустава позволяет достаточно полно восстановить статокинематическую функцию усеченной конечности.

По мнению В. М. Никитина (1957), протезирование больных после ампутации голени по поводу облитерирующих заболеваний

сосудов представляет значительные трудности. Е. К. Молодая (1957) указывала, что при решении вопроса о протезировании необходимо учитывать общее состояние больного, клинико-функ-циональное состояние культи и сохранившейся конечности. От правильного решения вопросов протезирования в значительной степени зависит дальнейшее течение и исход заболевания.

Восстановлению статокпнеыатической функции усеченной конечности в немалой степени способствуют протезы голени с глубокой посадкой, получившие широкое распространение у нас в стране и за рубежом (Н. Г. Никоненко, И. Ш. Морейнйс, 1966; В. М. Кноппнский, 1981; М. И. Хохол, 1986; В. М. Янковский, 1988). По данным зарубежных исследователей, при протезировании пожилых инвалидов, ампутация у которых в основном выполнена по поводу облитерпрующих заболеваний сосудов, чаще назначают протезы с полноконтактной гильзой, с глубокой посадкой (R. Boumgartner, 1986 1. Prahl 1986). Тем не менее вопрос о возможности применения различных конструкций протезов остается весьма спорным, т. к. не достаточно исследовано iix влияние на трофику усеченной конечности при этой патологии.

До настоящего времени в литературе нет сообщений об использовании' комплексного исследования периферической гемодинамики, позволяющего оценить функциональные нарушения тканей пораженной конечности. Необходима разработка способа ампутации и техники ее выполнения с учетом протезирования. Не изучена зависимость состояния периферической гемодинамики от проводимого протезирования. Показания к назначению протеза голени с учетом состояния кровообращения культи у больных с хронической артериальной ишемией нижних конечностей не разработаны.

Цель исследования. Целью данной работы является оценка кровоснабжения культи голени при хронической артериальной ишемии, разработка способа ампутации с учетом протезирования, определение показания к назначению протеза голени и изучение результатов протезирования.

Задачи исследования.

1. Изучить клинико-функционалыюе состояние культи голени и протезирование при хронической артериальной ишемии нижних конечностей.

2. Разработать способ ампутации голени.

3. Оценить кровообращение культи голени и установить показания к назначению конструктивных разновидностей протеза голени.

4. Изучить результаты проведенного лечения и протезирования.

5. Разработать практические рекомендации по определению клинико-функциональных особенностей протезирования больных

с культей голени при хронической артериальной ишемии нижних конечностей.

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач проведено клиническое обследование и исследование кровообращения культи голени п сохранившейся нижней конечности на этапах реабилитации хирургическими, медикаментозными и протезно-ортопедическими средствами 60 больных, 34 из которых находились и клинике ЦНИИГ1П, 10 — в отделении первичного протезирования ГКЬ № 79 г. Москвы н 16 больных протезировались амбулаторно на МППОО. Кроме того, проведен анализ 178 историй болезни инвалидов с культей голени при хронической артериальной ишемии нижних конечностей и карт первичного протезирования (по архивным данным клиники ЦНИИПП, ГКБ № 79 г. Москвы и мед. отдела МГТПО.О) за период 1980—1990 гг. В общей сложности было подвергнуто анализу 238 человек.

В работе использованы следующие методы исследования: клнннко-рентгенологическое обследование, объемная сегментарная сфигмография (ОСГ), ультразвуковая допплеровская диагностика (УДД), раднонзотоппое исследование тканевого кровотока на кафедре факультетской хирургии 2-го МОЛГМИ им. II. И. Пирогова, зав. кафедрой академик АМН СССР В. С. Савельев).

Научная новизна. На основании комплексного исследования изучено кровообращение культи голени при хронической артериальной ишемии и определены показатели периферической мак-рогемодинамнкн и тканевого кровотока для выбора конструктивной разновидности протеза голени.

Практическая значимость. Установленные количественные критерии оценки функционального состояния культи являются показанием к назначению конструктивной разновидности протеза голени. Предложен способ ампутации голени при хронической артериальной ишемии нижних конечностей, сокращающий срок формирования культи и улучшающий качество протезирования.

Основные положения, выносимые на защиту:

— способ оценки кровообращения культи голени, как одного из основных показателей функциональности' и качества протезирования больных с заболеванием магистральных артерий нижних конечностей'— способ ампутации голени при хронической артериальной

ишемии:

— обоснование иыбора конструктивной разновидности протеза голени при облитерирующпх заболеваниях сосудов нижних конечностей.

Публикация результатов. По теме диссертации опубликовано 5 нлгчных работ, получено 2 рационализаторских предложения.

Апробация диссертации. Основные положения работы доложе-

ны и обсуждены па Республиканской научно-практической конференции (Ленинград, 1990 г.).

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и изложена на 156 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 43 рисунками. Указатель литературы включает 160 работ, в том числе 33 зарубежных авторов.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность темы, определена цель н сформулированы задачи исследования, отмечена новизна и практическая ценность работы.

Аналитический обзор литературы

В обзоре литературы представлен анализ клиники после ампутации голени при хронической артериальной ишемии и способов воздействия на процессы формирования культи. Освещена диагностическая ценность современных методов исследования больных с облнтерирующимн заболеваниями магистральных артерий нижних конечностей. Дана характеристика существующих методов лечения данного контингента больных. Показаны положительные стороны и недостатки предложенных способов ампутации голени. Отмечено, что протезирование инвалидов при хронической артериальной ишемии нижних конечностей проводится без учета клинико-функционального состояния культи голени.

Методы исследования

В работе использованы следующие методы 'исследования: кли-нико-рентгенологическое обследование, объемная сегментарная сфигмография (сфигмографическая приставка модели 064 (СССР) па электрокардиографе «Элкар-6» (СССР) — выполнена 60 больным; ультразвуковая догшлеровская диагностика (ИПК-1 (СССР) — проведена 60 больным; радионуклеидное исследование тканевого кровотока (гамма-камера фирмы «Picker» (США) с диаметром кристалла 38 см.) — 50 больным.

Все исследования проводились в комплексе на этапах, медицинской и- протезно-ортопедической реабилитации: до ампутации, в раннем послеоперационном периоде и в процессе первично-постоянного протезирования. Исследование периферической гемодинамики позволило определить и обосновать показания к назначению конструктивной разновидности протеза голени и оцепить эффективность проведенного протезирования.

Общая характеристика клинических наблюдений

Анализ контингента больных, подвергнутых оперативному вмешательству, выявил преобладание облитерирующего атеро-

склероза (78,2%) как этиологического фактора окклюзии магистральных артерий и основной причины ампутаций. Немаловажным фактором, значительно влияющим на уровень медико-социальной реабилитации больных с заболеваниями сосудов, является активность облитерирующего процесса, выражением которой служит длительность заболевания. Выявлена зависимость между нозологической формой и длительностью заболевания: основная часть больных облитерирующим эндартериитом (77,3%) имела длительность заболевания от 1 до 3-х лет; большая же часть больных облитерирующим атеросклерозом (66%) страдала данным заболеванием от 3-х до 15 лет. Однако, еще больше чем длительность заболевания о его качественном течении дает время, прошедшее от ампутации одной нижней конечности до ампутации другой. Облптерирующнй эндартериит имеет более злокачественное течение нежели облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей: 33,6% больных с облитерирующими заболеваниями имеют двухстороннюю культю голени, причем доля двухсторонних ампутаций среди больных с облитерирующим эндартериитом выше (45,2%), чем у больных с облитерирующим атеросклерозом (30,2%).

Клиническое обследование и анализ архивного материала показали, что у каждого больного определяются тяжелые сопутствующие заболевания и имеется фактор риска со стороны сердечно-сосудистой системы при физических нагрузках в процессе протезирования. Ведущее место среди сопутствующих заболеваний занимала ишемическая болезнь сердца (72,3%).

Изучен срок первичного протезирования и его результаты. Только 52,4% больных своевременно направлены на протезирование — в течение первых 3-х месяцев после ампутации; 38,5% больных обратились за протезной помощью через 6—12 месяцев, а 9,1% больных спустя 12 и более месяцев после ампутации. По нашему мнению, причиной позднего обращения является не только большое количество послеоперационных осложнений (24,8%) и заболеваний культи (30,7%), но и отсутствие должной приемст-венностн' орга нов здравоохранения и социального обеспечения, вследствие чего большая часть инвалидов не осведомлена о сроках проведения первичного протезирования. Не соблюдаются и такие важные положения реабилитации больных с хронической артериальной ишемией нижних конечностей, как функциональное исследование гемодинамики, подготовительное лечение перед протезированием, периодическое поддерживающее лечение основного заболевания, направленное на улучшение кровообращения в конечностях.

С целью изучения состояния современного протезирования инвалидов с культей голени при хронической артериальной ишемии проведен анализ архивного материала на базах клиник ЦНИИПП, ГКБ № 79 г. Москвы и медицинского отдела МППОО,

который выявил, что преобладающее количество первнчно-по стояпных протезов (81,9%) было изготовлено с гильзой на бедро, причем большее количество (65,9%) — тяжелых, малофункциональных конструкций. Сроки изготовления первично-постоянных протезов голени колебались от 15 дней до 2,5 месяцев.

Клинико-функциональное состояние культи голеии и сохранившейся нижней конечности

С целью изучения клинического состояния и выявления характерных особенностей культи голени при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей, нами обследовано 60 первично протезнрумых больных. Наиболее часто встречающимися пороками и болезнями культи голени явились: сгибательная контрактура в коленном суставе (50%); болезненные, спаянные с подлежащими тканями рубцы (31,6%); фантомные боли (18,3%); булавовидная культя (25%); длительно незаживающая рана культи (16,7%); ишемические боли в культе (25%) и трофическая язва наночве недостаточности кровообращения дпетально-го отдела культи (10%). Обращает на себя внимание тот факт, что эти явления встречались премущественно у больных, которым ампутация была выполнена традиционным (мио- или фасциоплас-тнческим) способами. На наш взгляд, эти пороки и болезни культи голеии, значительно затрудняющие, а нередко и препятствующие протезированию обусловлены неадекватной трофикой тканей. Наиболее выраженные изменения тканевого кровотока при хронической артериальной :ишемии происходят в мышечной ткани. Hpir мнопластике остается большой мышечный массив со сниженным кровотоком, сшивание мышц над костным опилом во время ампутации создает дополнительное их натяжение, которое усугубляет имеющиеся нарушения кровообращения.

Хроническое прогрессирующее течение облитерирующих заболеваний, как правило, приводит к поражению обеих нижних конечностей. О.т клинико-фупкцнонального состояния сохранившейся нижней конечности в значительной степени зависит не только успешное протезирование, но и более полная реабилитация больного. Изучение состояния сохранившейся нижний конечности показало, что во всех случаях у наблюдаемых нами больных имела место ишемия сохранившейся конечности различной степени тяжести, в основном соответствующей II—III ст. заболевания. Только у 23% больных нарушения кровообращения соответствовали 1 ст. заболевания. У 61% больных фунциопаль-ные нарушения артериального кровотока в сохранившейся нижней конечности соответствовали II ст., причем, из них у 47% — II «Л» ст. и у 53% — II «Б» стадии заболевания. У 16% больных нарушения кровообращения сохранившейся нижней конечности j соответствовали III ст. заболевания, причем через 3—5 лет после |

ампутации первой нижней конечности, как правило, наступала декомпенсация кровообращения сохранившейся конечности, по поводу чего выполнялась ампутация второй нижней конечности.

Нами исследовано кровообращение культи голени у 60 больных с окклюзионнымн поражениями магистральных артерий нижних конечностей с применением комплексного метода исследования периферической макрогемодинамики (УДД, ОСГ) и радиоизотопное исследование тканевого кровотока. Целью исследования являлось изучение функционального состояния кровообращения нижних конечностей на этапах медицинской реабилитации хирургическими и медикаментозными средствами с учетом проводимого лечения и способа выполняемой ампутации. Статистически достоверной разницы показателей ОСГ и УДД до и после ампутации не установлено. Показатели макрогемодинамики1 не выявили увеличения притока крови к культе, что указывает на малые резервные возможности магистрального кровотока при облитернрую-щих заболеваниях сосудов нижних конечностей (табл. 1, 2).

Таблица 1

Показатели ОСГ верхней трети голени до и после ампутации (п = 60)

Время исследования СИ ВРПВ анакрота (сек) катакрота (сск) С К (%)

До операции 0.67+0,08 0,21+0,03 0,21+0,03 0.32 + 0,03 42,1 + 1,2

25—30 суток после операции 0,72+0,12 0,22+0,04 0,22=^-0,04 0,32+0,05 40,8+1,2

Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Таблица 2

Показатели УДД на подколенной артерии пораженной конечности до к после операции (п = 60)

Время исследования РСД (мм. рт. ст.) ИРСД (%)

До операции 61,0+5,1 42,9=Ь6,3

25—30 суток после операции 60,4+4,8 43.4+8,2

Р >0,05 >0,05

Радиоизотопное доследование тканевого кровотока было проведено 50 больным. Показатели, полученные при исследовании

тканевого кровотока до- и после ампутации, представлены в табл. 3.

Таблица 3

Показатели тканевого кровотока до- и после ампутации голени

Время н место исследования Кожный кровоток Мышечн. кровоток

медиал. цзперхн. .¡атерал. поверх». задняя поиерхн. собсгв. связка надкол. голени средняя треть бедра средняя треть

Г1/2 мин. П/2мин. Т1/2 мин. Т1/2 мин. Т1/2 мин. Т1/2 мин.

До ампутации 25—30 суток после ампутации 17,-5+4,3' 12,4±1,8 12,4 Нг 2,1 12,0±1,7 18,3±4,1 12,0+3,4 16,4 + 3,2 12,2 + 2,4 22,2+5,4 12,8+1,5_ <0,05 13,2+1,8 13,0+1,3

Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Время полувыведения радиофарыпрепарата (99мТс — технп-ций) в коже передне-боковых поверхностей голени составило, в среднем, 16,1+2,7 мин. до ампутации и 12,3+1,2 мин. через 25—30 суток после ампутации. Улучшение тканевого кровотока в культе после высокой кожнофасциальной ампутации можно объяснить уменьшением симптома «обкрадывания» окружающих тканей за счет максимального иссечения мышечного массива во время ампутации1. В целом, анализируя данные, можно сделать вывод, что удовлетворителное состояние тканевого кровотока указывает на достаточные возможности тканей культи голени к несению функциональных нагрузок при протезировании.

Особенности хирургического способа формирования культи голени у больных с хронической артериальной ишемией нижних конечностей

Ампутация нижней конечности у больных с хронической артериальной ишемией нижних конечностей является вынужденной операцией по жизненным показаниям. В то же время, при ее выполнении необходимо учитывать, что происходит формирование нового органа — культи конечности, от функциональных возможностей которой зависит успешное протезирование и, в конечном итоге, полнота реабилитации инвалида. Анализ первичного протезирования больных, которым выполнена высокая кожпофасциаль-пая ампутация голени, позволил выявить болезнь культи, возникающую в процессе протезирования. Такой болезнью явилась потертость переднего отдела культи в проекции опила большебер-цовой кости у 42% обследованных нами первично-протезируемых больных. Кроме того, рентгенологический контроль, проведенный

больным через 7—10 месяцев после ампутации, выявил замедление образования замыкательпой пластинки, обусловленное, по-видимому, нарушением гемодинамики. Полученные данные продиктовали' нам необходимость усовершенствования техники высокой кожнофаециальной ампутации голени у больных с терминальной стадией артериальной ишемии нижних конечностей (Иванов А. М., Барсуков Ю. Н„ Монахов Н. Ф„ 1988 г.).

Предлагаемые! способ ампутации состоит в следующем: дугообразным разрезом от головки малоберцовой кости до медиального края болынеберцовой кости выкраивают передний лоскут; формируют задний кожнофасциальный лоскут, равный передне-заднему размеру голени на уровне бугристости болынеберцовой кости, который отсепаровывают до его основания; мобилизуют берцовые кости и после обработки надкостницы по Пти перепиливают их на уровне переднего кожного разреза; в торцевой части болынеберцовой кости пилон Жильи выпиливают клиновидный костный фрагмент, основанием обращенный кнаружи; после удаления клиновидного Фрагмента, на кожно-костпом лоскуте переламывают кортикальный слой и смыкают его с задним кортикальным слоем в плоскости распила; без наложения кровоостанавливающего жгута одномоментно пересекают мышцы на уровне костных опплов; тщательный гемостаз с раздельной перевязкой магистральных сосудов кетгутом; нервы обрабатывают по Бурденко; частые узловые кет-гутовые швы на фасцию; швы на кожу. В результате ампутации данным способом формируется культя голени в Еерхией трети цилиндрической формы с подвижностью кожи по передней ее поверхности, без выступания опила болыиеберцовой кости, что наиболее благоприятствует изготовлению и эксплуатации протеза. Преимущества данного способа состоят в следующем: не требуется сбивания гребня болынеберцовой кости, что максимально сокращает травматизацию кожных покровов передней поверхности голени, имеющей относительно худшее кровообращение; исключается песледующая в процессе протезирования травматнзация переднего, наиболее уязвимого кожнофасциального лоскута культи голени; ускоряются репаратнвные процессы в области оперативного вмешательства за счет реваскулярнзации в месте распила и смыкания фрагментов культи болынеберцовой кости и образования там костной мозоли; осуществляется ускорение образования замыкательпой пластинки культи болынеберцовой кости за счет ее реваскулярнзации и уменьшения площади ее опила. Показатели тканевого кровотока кожи передней поверхности культи голени через 25—30 ситок после операции составляют: Т1/2— 11,3± 1,3 мин., что в целом по данному контингенту оперированных больных (Т1/2= 14,3±1,2 мин.) лучше на 3,0 мин.

В ряде случаев проведение данной операции не представлялось возможным. Так, у 2 больных имелась длительно незаживающая рапа культи голени с наличием рубцооых изменений, не позволив-

тих выкроить полноценный лоскут; у 2 больных отмечалась стойкая фиксированная контрактура в коленном суставе. Основной же причиной нецелесообразности выполнения такой операции явилось наличие у больных с хронической артериальной ишемией одной культи голени и сохранившейся нижней конечности, находящейся в стадии суб- или декомпенсации (4 больных). Всем этим больным была выполнена ампутация пораженной конечности па уровне верхней трети голени с формированием культи голени, согнутой в коленном суставе. Данный способ ампутации голени позволил сформировать культю с большой опороснособной поверхностью, что привело к уменьшению парциального давления на см2 площади опоры. Увеличение площади соприкосновения культи с приемной гильзой протеза уменьшило возможность избыточных локальных давлений ее мягких тканей н создало, тем самым, профилактику декомпенсации тканевого кровотока.

В ходе решения поставленных в работе задач нам неоходимо было оцепить кровообращение культи голени как одного из основных показателей ее функциональности и, на основании полученных данных, разработать показания к назначению конструктивных разновидностей протезов.

С этой целыо, с учетом данных макрогемодинамики и мнкро-цнркуляции, полученных в послеампутационном периоде, было проведено первично-постоянное протезирование 60 больных. Из них, 26 инвалидам с низким тканевым кровотоком и болезнью культи изготовлен протез голени с гильзой на бедро; 34 человека получили протез голени типа «полукопечность» без гильзы на бедро; на согнутое колено — 8 человек и с разгрузкой на седалищный бугор — 12 человек (табл. 4).

Экспериментальное протезирование и обсуждение его результатов

Таблица 4

Конструктивные разновидности протеза голени

Конструкция протеза голени

Количество больных

С кожаной гильзой бедра С разгрузкой на седалищный бугор С глубокой посадкой типа «полуконечность» На согнутое колено

26

14

12

8

Всего

60

Во время проведения протезно-ортопедической реабилитации больных с облитерирующими заболеваниями магистральных артерии нижних конечностей, необходимо решить три основных, наиболее актуальных для данного контингента больных задачи. Это, во-первых, переносимость локальных давлении мягкими тканями культи и возникающая, в связи с этим, необходимость перенесения нагрузки на вышележащий сегмент конечности. Во-вторых, выбор конфигурации приемной полости протеза голени, в наименьшей степени нарушающей тканевой кровоток культи при осевой нагрузке в протезе. И, в-третнх, особенности построения гильзы бедра при необходимости перенесения части нагрузки с культи голени на выше лежащие сегменты конечности.

Основным показателем для перераспределения нагрузки на выше лежащие сегменты является нарушение кровообращения культи голени в стадии субкомпенсацип с наличием или возможностью развития трофических расстройств. Применение жесткой бедренной гильзы с нагрузкой на седалищный бугор позволило нам эффективно дозировать величину нагрузки на культю голени. Раз-груженне культи таким образом, снижает проявления ишемии при ходьбе, позволяет меньше нагружать сохранившуюся конечность.

Анализ данных микроциркуляции культи голени у больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей, полученных методом радиоизотопной диагностики на этапах протезно-ортопедической реабилитации, позволил определить тканевой кровоток иа участках культи, которые несут наибольшую нагрузку при ходьбе на протезе. Установлены следующие показатели тканевого кровотока: область собственной связки надколенника — Т1/2= 12,2+2,4 мин.; область медиального мыщелка бедра и голени — Т1/2= 12,4+1,8 мин.; область латерального мыщелка бедра— Т1/2= 12,0+1,7 мин. На основании полученных данных мы считаем, что участки культи голени с показателями тканевого кровотока, находящимися на верхней границе нормы (Н Т1/2= 12 мин), могут нести локальную нагрузку в протезе с глубокой посадкой без гильзы бедра. Все без исключения протезы голени изготавливались со смягчающим вкладным элементом из вспененного полиэтилена низкого давления.

В случаях наличия у больного выраженной контрактуры коленного сустава культи голени или возможности развития рецидива язвенного (гангренозного) процесса в культе, изготавливался протез на согнутое колено. Больные не предъявляли жалоб на избыточное локальное давление со стороны приемной гильзы, уверенно чувствовали себя па протезе, максимально нагружая протезируемую конечность, вплоть до стояния только иа пей. Эти качества культи голени, сформированной в положении сгибания в коленном суставе, при протезировании позволили значительно разгрузить .вторую нижнюю конечность, что особенно важно у больных с вы-

раженным нарушением кровообращения сохранившейся конечное ти, а также при наличии двухсторонней культи голени.

Анализ результатов исследования периферической гемодинами ки, проведенного больным с культей голени при хронической арте риальпой ишемии нижних конечностей на этапах протезированш показал, что кровообращение культи голени претерпевает сущест венные изменения в процессе реабилитации протезпо-ортопедичес ними средствами, причем, изменения эти более характерны в тка невом кровотоке протезируемой конечности. Кроме того, прослеживается определенная связь между изменениями тканевого кровотока протезируемой конечности и конструктивной разновидностью протеза голени, которым пользуется больной. Показатели тканевого кровотока культи голени, полученные радиоизотопным методом исследования через 8—10 месяцев активного пользования различными конструктивными разновидностями первично-постоянных протезов, представлены в табл. 5.

Таблица 5

Показатели тканевого кровотока культи голени через 8—10 месяцев активного пользования первично-постоянным протезом

ч. Место исследования N. тканево-N. ГО кро-Кон- \вотока струк- N. ЦНЯ про- N. теза голе- Nч^ ни N Кожный кровоток Мышечн. кровоток

Медпал ' поверхп. Латерал. 1 поверхп. Задняя поверхп. Собсгв. связка надкол. Голени средней трети Бедра средней трети

'Г1/2 мин. Т1/2 мин. Т1/2 мин. Т1/'2 мин. Т1/2 мин Т1/2 мин.

С разгрузкой на седалищный бугор 9,8 + 1,5 10,2+1,6 10,5+1,3 9,1 + 1,4 11,4+1,7 10,8 + 1,9

С кожаной гильзой бедра 12,7±2,0 13,0+1,6 14,2+2,3 12,9+2,5 17,9 + 1,2 16,6 + 1,5

Типа «полуконечность» 9,6+1,3 Ю,1 + 1„9 11,3+1,2 9,7+1,6 10,8 + 1,7 10,1 + 1,8

На согнутое колено 9,2+1,3 8,9+1,5 9,4+1,-1 10,2+1,6 10,9+1., 4 10,0+1,3

Из данных, приведенных в таблице, следует, что наиболее неблагоприятное влияние на тканевой кровоток культи голени у больных с облитерирующнмн заболеваниями сосудов нижних конечностей при проведении первичного протезирования оказывает

протез голени с кожаной гильзой бедра. Очевидно, этот факт можно объяснить наличием в данной конструкции протеза кожаной гильзы бедра, которая в опорную фазу шага оказывает циркулярное давление на ткани бедра, а во время сидения — па подколенную область и ухудшает, тем самым, кровоснабжение культи голени.

К протезам голени, не нарушающим кровообращение культи, следует отнести протез голени па согнутое колено и протез голени с разгрузкой на седалищный бугор. Исходя из этого, целесообразно рекомендовать выполнение ампутации голени согнутой в коленном суставе больным, у которых уже имеется одна культя голени в стадии субкомпенсацтш кровообращения.

Протез голени с глубокой посадкой типа «полуконечность» рекомендуется назначать больным с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей. Длнна культи в данном случае не должна играть решающей роли, т. к. высокая степень сопряженности в системе «культя-протез» может быть достигнута большей глубиной посадки и полным захватом надколенника протезируемой конечности. Однако, данная конструкция протеза не может быть изготовлена больному, имеющему низкие показатели тканевого кровотока. Увеличение времени полувыведения радиофармпрепарата (РФП) в коже и мышцах протезируемой конечности до 12,5—13,5 мин. является противопоказанием для снабжения больного данной конструкцией протеза. В этом случае больному должен быть изготовлен протез голени с разгрузкой на седалищный бугор. Наличие трофических расстройств дистальпого отдела культи голени п виде незначительных размеров раны или язвы, также является показанием к назначению этого протеза.

Таким образом, системный подход к решению проблемы реабилитации протезно-ортопедическими средствами с применением комплексного метода исследования кровообращения позволяет обеспечить положительные результаты протезирования больных с культей голени при хронической артериальной ишемии нижних конечностей.

ВЫВОДЫ:

1. Пороки и болезни культи голени (42%) у больных с хронической артериальной ишемией преимущественно обусловлены выполнением ампутации мно- или фасциопластическим способом. Операцией выбора для данного контингента больных является высокая кожнофасциальпая ампутация голени, которая предусматривает максимальное иссечение мышечного массива культи, как наименее жизнеспособного в условиях ишемии тканей (Т1/2=12,3±1,2 мин.).

2. Разработанный способ ампутации с выпиливанием клиновидного фрагмента большеберцовой кости и последующим закрыти-

ем костного опила кожно-костным лоскутом предупреждает забо леванис культи и способствует Функциональному протезированию

3. Тканевой кровоток культи голени существенно изменяется I процессе ходьбы па протезе. Установленные количественные пока зателн нарушения кровообращения культи являются показанием I назначению конструктивно» разновидности протеза.

4. Функциональный протез голени с глубокой посадкой бе: гильзы бедра показан больным с регионарным систолическим дав лением (РСД) на подколенной артерии не менее 65—70 мм. рт. ст п индексом регионарного систолического давления (1ТРСД) — 45—50%. Время полувыведения раднофармпрспарата (Т1/2 РФП) в коже и мышцах культи не должно превышать, соотвотственнс 9± 1,3 и 11± 1,2 мин*

5. Кожаная гильза бедра на протезе голени показана при низ ких показателях тканевого кровотока (Т1/2< 12,5 мин) на фот выраженного нарушения макрогемодипамики (РСД=55— 60 мм. рт. ст. и ИРСД = 40—45%). При субкомиенсацнп кровоток: культи голени, ее пороках и болезнях, необходимо изготавливав протез голепп с разгрузкой на седалищный бугор.

6. Реампутацию короткой культи голени с выраженной сгиба тельной контрактурой коленного сустава и ампутацию второй ниж пей конечности целесообразно выполнять на уровне голени в поло женин сгибания в коленном суставе. Протез голени на согнутое ко лено улучшает тканевой кровоток: время полувыведения РФП I мышцах и коже конечности уменьшается, в среднем, па 2,0—2,5 мин

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Способы диагностики и методы лечения больных с хроннчес ними облнтернрующпми заболеваниями сосудов нижних конечное тей. Обзорная информация. ЦБНТИ Минсобеса РСФСР, вып. 8

. 1989 (соавт. Морозов А. Л.).

2. Ведение больных с хронической артериальной ишемией 1 пред- и послеампутационном периоде. Методические рекомендации. М., 1990 (соавт. Барсуков 10. Н., Морозов А. Л., Иванов А. М. Дворовой М. В.).

3. Анализ способов ампутаций голени при хронической артериальной ишемии нижних конечностей. Протезирование н протезо-строение, сб. трудов ЦНИИПП, вып. 88, М„ 1990, с. 17—21 (соавт. Барсуков Ю. Н., Морозов А. Л.).

4. Актуальные вопросы первичного протезирования культе! нижних конечностей у больных с хронической артериальной ишемией. Тезисы докладов Республиканской научно-практическоГ конференции. ЛНИИП, Л., 1990 (соавт.. Барсуков 10. Н„ Бонда-ренко С. Н.).

5. Способы формирования культи голени при хронической артериальной ишемии. Тезисы докладов Республиканской научно-прак-

тическоГт конференции. ЛПИИП, Л.., 1990 (соавт. Барсуков 10. Н., Морозов А. Л.).

Результаты работы обсуждены и доложены на:

Республиканской научпо-практическои конференции «Хирургическая тактика при ампутациях и реконструктивных операциях и особенности протезирования при дефектах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата», г. Ленинград, ЛНИИГ1, ноябрь 1990 г.

Рационализаторские предложения по теме диссертации

1. Рационализаторское предложение № В-659, ЦНИИПП, 1989. Крепление к протезу голени.

2. Рационализаторское предложение № В-660, ЦНИИПП, 1989, Металлическая заготовка гильзы голени с котировочным устройством.

Тираж 100

Заказ 3527

Долгопрудненская типография Упрполпграфиздата Мособлпсполкома