Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Особенности протезирования больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени в аспекте медико-социальной реабилитации

На правах рукописи

ДУВИДОВИЧ БОРИС ДАВИДОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ПОСЛЕ АМПУТАЦИИ НА УРОВНЕ ГОЛЕНИ В АСПЕКТЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

14.00.54 - медико-социальная экспертиза и медико-социальная реабилитация 14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научные руководители: Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Пузин Сергей Никифорович

Доктор медицинских наук, профессор Сергеев Сергей Васильевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук

Гурьева Ирина Владимировна

Доктор медицинских наук, профессор Клюквин Иван Юрьевич

Ведущее учреждение: Российская Медицинская Академия

Последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится " «У " 2005 г. в // часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.122.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан " ь¿-¿¿Л. 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Л.Е. Кузьмишин

4 ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

В структуре причин ампутаций нижних конечностей сахарный диабет занимает одно из лидирующих мест и приводит к операции ампутации в 40-60% случаев (И.В. Гурьева и соавт.,2000; Л.А. Жукова, 2001). Несмотря на определенные успехи в профилактике и лечении сахарного диабета, его хроническое течение приводит к полиорганной недостаточности и развитию гангрены нижних конечностей (Н.И. Кондрашин, 1988;

A.M. Иванов и соавт., 2000; Д.В. Самойлов, 2002).

Гангрена конечности является следствием тяжелого позднего осложнения диабета - синдрома диабетической стопы. В результате декомпенсации магистрального кровотока развиваются некротические изменения на различных уровнях нижних конечностей (Н.И. Кондрашин, 1988). Поражение периферических артерий протекает в сочетании с неврологическими нарушениями, приводящими к трофическим расстройствам тканей конечности, образованию язвенных дефектов стоп, которые предшествуют всем ампутациям в 85% случаях (G.E. Reiber, 1996; S.B. Albrechtsen,

B.М. Henriksen, Р.Holstein, 1997; G.K. Klute, 2001). Наиболее актуальным остается вопрос о рациональном уровне ампутации, так как необходимо с одной стороны выбрать оптимальный уровень для последующего протезирования, с другой - стремление избежать некроза в послеоперационном периоде, что вынуждает хирурга выполнять ампутацию на более высоком уровне (A.B. Покровский, 1979; A.A. Уткин, 2000).

К сожалению, ампутация не приводит к прекращению развития трофических расстройств в вышерасположенных сегментах конечности, что затрудняет последующее протезирование. Для больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени характерно формирование малофункциональной порочной культи в условиях прогрессирования основного заболевания. Эти культи имеют сниженный тургор тканей, с низким порогом их травматизации, с частым образованием потертостей и наминов (В. Gteitemann, 2000). Диабетическая нейропатия приводит к образованию периферических нейропатических отеков, что отражается на объемных периметрах культи в течение суток. В настоящее время протезирование проводится с использованием стандартных узлов и технологий, однако, с учетом сахарного диабета, требуется особый подход к подготовке больных и усовершенствованию методов протезирования (Н.И. Кондрашин, В.Г. Санин, 1984).

Для первичного протезирования больным с сахарным диабетом после ампутации на уровне голени необходимо проводить комплексное обследование методами функциональной диагностики, таким как ультразвуковая допплерография, ручная велоэргометрия (В.Э. Кудряшев и соавт., 1998). Целью обследования является выявление относительных противопоказаний к протезированию, определение сроков его выполнения и плана подготовительных мероприятий, выбора конструкции протеза и оптимальных режимов пользования в бытовых и производственных условиях. По результатам обследования необходимо проводить комплексное лечение для достижения успешной реабилитации (K.Morgenshtern, 2001).

Изготовление приемной гильзы является ключевым этапом протезирования у больных с сахарным диабетом после ампутации на уровне голени. Для этого гильзы изготавливают с резервом по объему, используя полноконтактный принцип с тщательной подгонкой. Во всех случаях протезирования используют смягчающие вкладные материалы (вспененные полимерные материалы, шерстяные и хлопчатобумажные чехлы). Использование силиконовых чехлов позволяет равномерно распределить нагрузку на посадочные участки культи (М.М. Дусмуратов и соавт., 2001).

При коротких культях (в пределах 6 см от щели коленного сустава до костного опила болыпеберцовой кости) для повышения опороспособ-ности применяют шинно-кожаные гильзы бедра. У больных с окклюзией подвздошно-бедренного сегмента для максимальной разгрузки культи, необходимо использовать гильзу бедра из жестких материалов (полиэтилен, слоистый пластик) с перераспределением нагрузки на седалищный бугор (O.A. Ким и соавт., 1996).

Построение схемы протеза - это создание благоприятных условий при ходьбе. Построение подразумевает под собой установку протезных узлов и стопы по отношению к фронтальной, сагитальной и горизонтальной плоскостям. Эти манипуляции позволяют избежать нарушения целостности кожных покровов с последующим изъязвлением и образованием новых язвенных дефектов и разгрузить контрлатеральную конечность (A.B. Саранцев и соавт., 1979).

Таким образом, протезирование пациентов с сахарным диабетом после ампутации на уровне голени является сложной и важной проблемой, так как определяет исход реабилитации больного.

В современной литературе нет работ, посвященных комплексной

подготовке к протезированию больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени, не изучены факторы, существенно влияющие на исход реабилитации. Это снижает качество протезирования. В этой связи возникла необходимость разработки оптимальных принципов и методов подготовки и протезирования больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени.

Актуальность работы

1. Высокий процент ампутаций на уровне голени, как следствие синдрома диабетической стопы.

2. Отсутствие единой тактики реабилитации и подготовки больных к протезированию данной категории.

3. Отсутствие общепринятых показаний к применению конструкций протезов и режимов их эксплуатации.

Цель работы

Улучшение результатов протезирования и функционального уровня реабилитации больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-функциональное состояние больных сахарным диабетом после операции ампутации на уровне голени с позиции возможности их протезирования.

2. Определить показания к протезированию в зависимости от функционального состояния культи, контрлатеральной конечности и толерантности организма к нагрузкам при помощи функциональных методов исследования.

3. Разработать рациональные методы подготовки и протезирования больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени, повышающие их реабилитационный потенциал.

4. Изучить результаты медико-социальной реабилитации больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени.

Научная новизна и значимость работы

Впервые проведены комплексные исследования состояния периферической и центральной гемодинамики больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени, позволяющие определить особенности их протезирования.

На основании полученных данных разработаны рациональные методы протезирования, заключающиеся в использовании современных полимерных материалов для изготовления приемных гильз, применение стоп типа БАСН с целью энергосбережения, для профилактики по-линейропатии и трофичерких нарушений использование вкладных смягчающих чехлов. I

Разработаны стандартные методики подготовки данной категории больных к протезированию, уточнены показания и противопоказания к протезированию с учетом возраста, характера и выраженности сопутствующих заболеваний, состояния культи, а так же разработаны рекомендации по режиму пользования протезом, в зависимости от степени непереносимости физических нагрузок.

Внедрение результатов исследования и публикации

Основные положения диссертации нашли практическое применение в работе ортопедических отделений Федерального Центра Реабилитации инвалидов. Материалы диссертационного исследования доложены на обществе травматологов ортопедов и протезистов Москвы (февраль 2003 №472), на Международном конгрессе «Травматология и Ортопедия: современность и будущее» (Москва, апрель 2003). По данным диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 110 страницах, состоит из введения пяти глав, заключения, выводов, иллюстрирована 43 рисунками, 22 таблицами. Библиография содержит 110 наименования: 92 работ отечественных и 23 работ зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Глава 1. Обзор литературы

Автор систематически разбирает этиопатогенез синдрома диабетической стопы, методы исследования макро и микроциркуляции с выбором уровня и вида ампутации, последующую медико-социальную реабилитацию и конструктивные разновидности протезов голени. Данные литературы подводят к мысли о необходимости создания новой реабилитационной программы, сочетающие различные методы лечения и протезирования больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени.

Глава П. Методы исследования и клиническая характеристика больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени

Для решения поставленных задач проведен анализ результатов подготовительного лечения и первичного протезирования 400 инвалидов, поступивших в клинику Федерального центра экспертизы и реабилитации инвалидов из стационаров города Москвы и регионов России, в период с 1999 по 2004 гг. после ампутации на уровне голени на фоне сахарного диабета (320 инвалидов: по архивным данным, на основании историй болезни и карт протезирования; 80 инвалидов: поданным клинического наблюдения за время нахождения в стационаре на первичном протезировании). Кроме того, было проведено исследование периферической гемодинамики больных методами ультразвуковой допплерографии и полярографии. Для оценки состояния их функции сердечно-сосудистой системы с последующим определением режима пользования протезом применяли функциональный метод исследования: велоэргометрия (ВЭМ).

Указанные методы исследования выполняли в рамках подготовки к первичному протезированию, что позволило определить и оценить эффективность реабилитации медикаментозными и протезно-ортопедическими средствами.

Анализ клинического материала показал, что причиной ампутаций у обследуемого контингента был синдром диабетической стопы. В зависимости от формы синдрома диабетической стопы (СДС), приведшей к ампутации, больные были поделены на 2 группы:

1. Нейропатической формой (стопа Шарко) - 110 (27,5%)

2. Нейроишемической формой - 290 (72,5%)

При анализе возрастной структуры было выявлено преобладание пожилой возрастной категории (от 60 лет и старше - 205 человек).

Как при нейропатической форме, так и при нейроишемической форме, уровнем ампутации чаще является средняя треть голени (52,5%).

Анализ выписных эпикризов позволил выявить типичные способы

ампутации голени у обследуемых больных. Оперативное лечение производилось в терминальную стадию артериальной ишемии нижней конечности. Ампутации выполнялись, как правило, двухлоскутным (86%) и миопластическим (14%) способами. Анализ исходов показал, что по характеру заживления и количеству послеоперационных осложнений существенных различий между ними нет.

Причиной ампутации во всех случаях была гангрена, которая развивалась на фоне синдрома диабетической стопы. Наиболее частой формой синдрома диабетической стопы у исследуемых больных была нейро-ишемическая (72,5%), причем заживление послеоперационной раны вторичным натяжением так же преобладало у данной группы (26,25% с ней-роишемической формой и 5% с нейропатической формой).

По данным выписных эпикризов и сопроводительных документов, сроки заживления вторичным натяжением варьировали от 15 суток до полугода.

Немаловажным фактором, значительно влияющим на уровень медико-социальной реабилитации больных с сахарным диабетом, после ампутации на уровне голени является активность течения основного заболевания Выражением этого служит длительность заболевания, т е время, прошедшее от начала первых клинических проявлений болезни до ампутации конечности. Среди исследуемого контингента длительность течения сахарного диабета варьировала от 0,5 года до 15 лет

Изучая состояние культей и сохранившейся конечности по данным клинических и специальных методов исследования, мы ставили своей целью выявить патологические изменения и проследить их влияние на функциональные возможности больного при дальнейшем протезировании.

Пороки культей различной степени выраженности были констатированы у 255 пациента (63,75%).

Клинические признаки снижения кровообращения сохранившейся конечности, различной степени выраженности, были отмечены у 300 человек на этапе клинического обследования: бледность и похолодание кожных покровов конечности, снижение оволосения, снижение тургора тканей, сниженный порог их травматизации, снижение пульсации при пальпации магистральных сосудов и систолический шум при их аускультации.

Сбор клинико-анамнестических данных позволил выявить относительные степени компенсации и стадии хронической артериальной недостаточности: 60 человек (15%) имели незначительную степень нарушения, с умеренной степенью нарушения было выявлено 175 пациентов (43,75%) и 65 (16,25%) пациентов были с относительно выраженной степенью нарушения.

Полученные данные подтвердили сложность медико-социальной реабилитации исследуемого контингента больных и необходимость строго дифференцировать тактики реабилитационных мероприятий для каждого конкретного больного сахарным диабетом с хронической артериальной ишемией нижних конечностей.

Проходимость периферического русла оценивали при помощи ультразвуковой допплерографии.

Степень нарушения гемодинамики сохранившейся конечности определяли по величине лодыжечно-плечевого (ЛПИ) индекса. После определения ПЛИ проводили корреляцию со стадиями хронической артериальной недостаточности (ХАН) по Фонтейну (Fontain 1959) и A.B.Покровскому (1979). По данным допплерографического исследования сохранившейся конечности, патология со стороны магистрального кровообращения различной степени тяжести выявлена у 60 больных (75%) (таблица 1), что подтвердило ранее проводимые исследования на доинструменталь-ном этапе, при сборе клинико-анамнестических данных. Хроническая артериальная недостаточность Ш степени, проявляющуюся болями в покое, чувством похолодания конечности была выявлена у 13 больных.

Таблица 1

Допплерографичесюе исследование сосудов сохранившейся конечности

Стадии ХАН по Фонтейну/ Покровскому РСД подколенной артерии (М±т), мм.рт ст РСД задней тибиаль- ной артерии (Mim), ммрт.ст РСД передней тибиаль- ной артерии (М±ш), мм.рт.ст Лодыжеч-ный индекс (М±т), мм.рт.ст Число больных

Абс. число %

Без патологии 168,944,6 151,4±2,6 151,4±2,6 1,14±0,007 100 25

1„.Л 133,75±3,47 99,67±4,1 82,25±3,6 0,72±0,02 60 15

Псг/П,-11б 115,63±2,3 75,66+1,9 82,2±1,8 0,61±0,01 175 43,7

Ш„ /Ш 111,4±5,26 73,7±4,9 85,6±6,9 0,5±0,02 65 16,25

Примечание к таблице № 10 М - среднее арифметическое значение измеряемого показателя; m - величина, определяющая границы, между которыми лежит среднее значение общей совокупности измеряемых показателей при 5 - процентном уровне значимости

С целью установления границ интервала при 95% - й достоверности среднего значения мы выполняли статистическую обработку измеряемых величин.

Оценка тканевой микроциркуляции дистальных отделов конечности проводилось с помощью измерения напряжения кислорода в коже (Тср02) методом чрезкожного газоанализа. Было установлено, что за счет коллатерального кровообращения кровоток на стопе и голени осуществляется у 60% больных (П-Ш ст. нарушения кровообращения) (таблица 2).

Таблица 2

Исследование микроциркуляции сохранившейся конечности

Степень нарушения артериального кровообращения сохранившейся конечности Тр02 (мм рт. ст.) сидя (М+ш) Тр02 (мм. рт. ст ) лежа (М+т) Число больных

Абс число %

Без патологии 50,6±1,3 55,3±0,9 100 25

Относительная компенсация-1 „ 35,5±2,4 39,5±1,7 60 15

Субкомпенсация-Цт 32,0±1,1 35,7±1,1 175 43,75

Относительная декомпенсация-Ш„ 29,5±0,85 30,6±1,3 65 16,25

При исследовании кровообращения культи регионарное систолическое давление на подколенной артерии у 135 пациентов равнялось 259,3±9,8, что свидетельствовало о медиакальцинозе подколенной артерии. У 125 пациентов были отмечены признаки снижения артериального кровотока с цифрами РСД 108±4,46, причем эти цифры были выявлены среди пациентов, послеоперационные раны которых заживали вторичным натяжением. При обследовании 140 пациентов кровоток лоцировался магистральный, без гемодинамических нарушений (таблица 3).

При исследовании микроциркуляции культей голени (таблица 4) среди пациентов с признаками нарушения артериального кровотока парциальное давление варьировало, в зависимости от положения тела (сидя, лежа), от 32,2±0,9 до 34,9+1,2, что требовало в отдельных случаях медикаментозной коррекции.

Толерантность к физическим нагрузкам определяли методом ручной велоэршметрии (таблица 5).

Допплерографическое исследование сосудов усеченной конечности

Степень нарушения кровообращения Регионарное систолическое давление на подколенной артерии (М±ш),мм.рт.ст Число бальных

Абс число %

С признаками медиакальциноза 259,3±9,8 135 33,75

Относительная компенсация кровотока 108+4,46 125 31,25

Без патологии 170,3±4,1 140 35

Таблица 4

Исследование микроциркуляции усеченной конечности

Степень нарушения артериального кровообращения на культе голени Тр02 (мм рт.сг) сидя (Шт) Тр02 (мм рт.ст) лежа (М±ш) Число больных

Абс. число %

Группа б-х с УЗДГ признаками медиакальциноза 43,8±4,7 44,9±0,9 135 33,75

Группа больных с УЗДГ признаками нарушения артериального кровообращения 32,2±0,9 34,9±1,2 125 31,25

Группа больных с УЗДГ норма 42,9±2,6 51±1,2 140 35

На основании исследований было отмечено, что наибольший процент критериев прекращения нагрузочных проб при критических нагрузках от 20Вт до 60Вт был среди группы пациентов с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы (43,75%), причем пациенты относились к старшей возрастной категории (55-59 и от 60 лет и старше).

Данные велоэргометрии позволили в период подготовки к протезированию рекомендовать больному индивидуальный режим двигательной активности, соответствующие комплексы лечебной физкультуры и медикаментозную терапию.

Определение толерантности к физическим нагрузкам методом ручной велоэргометрии

Критерии прекращения нагрузочных проб Критическая нагрузка 20-40Вт Критическая нагрузка 60Вт Критическая нагрузка 80-100Вт Критическая нагрузка 120Вт

Абс число % Абс. число % Абс. число % Абс число %

Депрессия вТ 25 6,25 45 11,25 35 8,75 60 15

АУ-блокада - - 5 1,25 10 2,25 - -

Повышение АД>200/120 мм.рт.ст 50 12,5 45 11,25 45 11,25 55 13,75

Экстр асистолия 1:10 и более 5 1,25 - - 15 3,75 5 1,25

Итого 80 20 95 23,75 105 26,25 120 30

Соответствие функциональному классу стенокардии напряжения IV Ш П I

Глава ГП. Медико-социальная реабилитация больных

с сахарным диабетом после ампутации на уровне голени

Данная глава посвящена современным подходам к комплексной реабилитации больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени. Для решения вопроса осуществления комплекса мер по медико-социальной реабилитации была определена потребность инвалидов в видах реабилитации (таблица 6).

Ш.1. Медицинская реабилитация в рамках подготовки к протезированию

Изучение потребности данного контингента инвалидов показало, что в проведении медицинской реабилитации нуждались все исследуемые нами пациенты (100% - 400чел.).

Целью лечебных мероприятий являлось подготовка общесоматического состояния обследуемых пациентов к предстоящим физическим нагрузкам и подготовка культи к противоестественным нагруже-ниям в протезе.

Потребность инвалидов в видах реабилитации

Виды реабилитации С) нейроиш< фо] № :мическая эма с; нейропа фо] 1С гическая эма Всего

Абс число % Абс. число % Абс. число %

Медицинская реабилитация 290 72,5 110 27,5 400 100

Профессиональная реабилитация 85 21,25 60 15 145 36,25

Социальная реабилитация 290 72,5 110 27,5 400 100

Терапию проводили по результатам функциональных исследований и данных клинического обследования, которая включала в себя основные направления:

1. лечебная диета с пониженным содержанием холестерина и лег-коусваиваемых углеводов (стол №9 по Певзнеру);

2. адекватная сахароснижающая терапия, проводимая специалистами эндокринологами на фоне гликемического контроля;

3. вазоактивные препараты пролонгированного действия в дозах, соответствующих степени хронической артериальной недостаточности;

4. лечение сопутствующей патологии;

5. проведение физиотерапевтических мероприятий и лечебной физкультуры для подготовки культи к протезированию, обучение пользованию протезом.

При выявлении начальных стадий поражения магистральных артерий нижних конечностей (1,ПА по А В Покровскому, 1979), назначали терапию, включающую:

• вазоактивные препараты пролонгированного действия в средних дозах (пентоксифилинсодержащие препараты по 800-1200 мг в сутки пе-рорально: трентал 400, агапурин ретард);

• физиотерапевтические мероприятия, направленные на улучшение кровоснабжения сохранившейся конечности (регионарная баротерапия, магнитотерапия, СВЧ).

В тех случаях, когда по результатам допплерографического исследования были диагностированы ПБ-Ш степени хронической артериальной недостаточности, консервативная терапия включала применение:

• вазоактивных препаратов в максимальных дозах - трентал 20-30мл внутривенно с растворами декстранов - реополиглюкин по 200 мл один-

два раза в сутки в зависимости от тяжести ишемии;

• антикоагулянтов прямого действия - предпочтительно низкомолекулярные фракции гепарина - фраксипарин в дозе 0.3 мл каждые 12 часов в течение 10 дней, не требующие частого лабораторного контроля свертывающей системы крови, в отличие от простого гепарина;

• профилактика диабетической дистальной полинейропатии препаратами альфа-липоевой кислоты - Эспа-липон (гепатопротектор, участвует в окислительном декарбоксилировании пировиноградной и альфа - кислот, оказывает антиоксидантное и дезинтоксикационное действие; назначали для профилактики в дозе 200мг три раза в сутки), и препаратами витаминов группы В- Мильгамма (комбинированный препарат, содержащий витамины группы В, назначали в дозировке 200мг по 1-2 драже до 3 раз в сутки в течение месяца).

При проведении физиотерапевтического лечения, как правило, мы использовали традиционные общепринятые методики, но с избирательными для каждого больного режимами проведения (СВЧ-терапия; магни-тотерапия; ультрафиолетовое облучение; лазеротерапию; региональную баротерапию).

Лечебную физкультуру проводили, как в форме групповых занятий, так и индивидуально. При выполнении лечебной гимнастики особое внимание уделяли укреплению мышц культи, разработке движений в суставах, подготовке кожных покровов к механическим воздействиям приемной гильзой протеза, обучению приемам ходьбы на протезах.

Для укрепления мышц усеченной конечности проводили фантомно-импульсную гимнастику, которая заключалась в мысленном воспроизведении движений отсутствующей стопы за счет сокращения усеченными мышцами культи.

При наличии контрактур суставов применяли, дозировано ручную редрессацию, лечение положением с дополнительным грузом.

С целью уменьшения отечности и формирования цилиндрической или конической формы культи, проводили ее эластичное бинтование бинтами средней компрессии.

На основании результатов ручной велоэршметрии мы определяли степень переносимости физической нагрузки и соответственно возможность пользования протезом. Во всех случаях проведения нагрузочных проб были выявлены патологические состояния различной степени выраженности, которые требовали медикаментозной коррекции.

Лечение проводили в течение 14 дней и по окончании терапии нагрузочные пробы были проведены повторно (таблица 7).

Определение толерантности к физическим нагрузкам методом ручной велоэргометрии после базовой терапии

Критерии прекращения нагрузочных проб Критическая нагрузка 20-40Вт Критическая нагрузка 60Вт Критическая нагрузка 80-100Вт Критическая нагрузка 120Вт

абс. число % абс. число % абс. число % абс. число %

Депрессия БТ 10 2,5 35 8,75 50 12,5 70 17,5

АУ-блокада - - - - 15 3,75 - -

Повышение АД>200/120 мм.рт.ст 25 6,25 25 6,25 40 10,0 105 26,25

Экстр асистолия 1:10 и более - - 5 1,25 5 1,25 15 3,75

Итого 35 8,75 65 16,25 110 27,5 190 47,5

Соответствие функциональному классу стенокардии напряжения IV Ш П I

На основании данных повторной велоэргометрии, после проведенного лечения, были установлены режимы пользования протезом (таблица 8).

Таблица 8

Режимы пользования протезом голени

Режим ходьбы Число больных

Абс число %

Передвижение в кресле-коляске в пределах бытовой необходимости, пользование протезом с косметической целью (визит - цротез) 35 8,75

Перемещение в протезе по палате, квартире с дополнительной опорой в рамках бытовых нужд 65 16,25

Крайне медленная ходьба на протезе за пределы квартиры или палаты с дополнительной опорой, но без подъемов по лестнице или в гору 110 27,5

Ходьба на протезе в течение десятков минут в сутки со средней скоростью 190 47,5

На первом этапе обучения пользованием протезом, во время примерок и пробной носке, особое внимание уделяли восстановлению функции опоры и обучению координированной ходьбе с дополнительной опорой на ходунки, костыли и трость, в зависимости от степени освоения ходьбы.

После обучения стояния на протезе приступали к дозированной ходьбе. При этом пациент активно участвует в обучении: в фазу переноса для удержания протеза осуществляет напряжение (сокращение) икроножной мышцы и расслабление ее при опоре.

Ш.2. Профессиональная реабилитация

Программа трудовой реабилитации предусматривала мероприятия по рациональному трудовому устройству в соответствии с возможностями конкретного инвалида.

Ш.З. Социальная реабилитация больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени

Программа социальной реабилитации включала: информирование и консультирование по вопросам социально-бытовой реабилитации инвалида; обучение инвалида самообслуживанию, включая информирование о технических средствах реабилитации, психотерапию, психологическую коррекцию, психологическое консультирование, обучение персональной сохранности, обучение социальным навыкам, обучение социальной независимости, оказание помощи в решении личных проблем, консультирование по правовым вопросам.

Глава IV. Особенности протезирования больных с сахарным диабетом после ампутации на уровне голени

При выборе метода протезирования мы исходили из принципа использования наиболее функциональных полуфабрикатов, имеющихся в настоящее время в распоряжении отечественной протезной промышленности. Согласно полученным до начала протезирования данным кровообращения культи голени, определяющим ее клинико-функциональное состояние, больным были рекомендованы конструкции протеза, позволяющие осуществлять допустимое нагружение тканей культи и обеспечивающие возможность самостоятельной ходьбы с установленным режимом пользования протезом (таблица 9).

Таблица 9

Конструкции протезов, использовавшиеся в исследовании

Конструктивная разновидность протеза голени Число больных

Абс. чило %

С глубокой посадкой типа «полуконечность» 275 68,75

С шинно-кожаной гильзой бедра 125 31,25

1У.1. Изготовление приемной гильзы

Особенностью протезирования культи голени является отсутствие большого массива мягких тканей, которые могли бы служить смягчающей прокладкой между стенкой протеза и костями голени. Приемную гильзу мы изготавливали по контактному принципу, обеспечивая глубокую посадку культи с резервом по объему.

При снятии гипсового слепка учитывали следующие обстоятельства:

наличие периферической нейропатии и выстояние анатомических костных выступов, легко травмируемых приемной гильзой протеза в условиях хронической ишемии.

В связи с этим гипсовый слепок снимали на толстый чехол (хлопчатобумажный, шерстяной или силиконовый), чтобы при изготовлении приемной гильзы можно было получить резерв по объему. На костные выступы, которые необходимо было освободить от давления (гребень и бугристость болыпеберцовой кости, головка малоберцовой кости), поверх чехла, наклеивали гипсовые накладки (гипсовый бинт, сложенный в 6 слоев и смоченный в воде).

При изготовлении позитива мы четко придерживались соответствия размеров культи с заложенным резервом периметров культи. Перед заливкой негатива мы удаляли гипсовые накладки. Неровности на позитиве снимались с помощью шарошки.

При изготовлении приемных гильз мы использовали современные композиционные материалы на основе акрилоновых смол или традиционных полиэфирных смол Данные материалы позволили нам изготовить легкие, прочные и пригодные к доподгонке в процессе примерке приемные гильзы.

По соображениям энергосбережения, для облегчения готового протеза, в протезировании были использованы стопы типа БАСН.

Данная конструкция стопы за счет мягкого пяточного отдела, позволяла амортизировать передний толчок и тем самым уменьшить мышечную работу.

Для наибольшего смягчения и уменьшения локального давления на «посадочные» места культи в протезе использовали вкладные чехлы из смягчающих материалов, таких как вспененный полиэтилен и педилен (рис. 18. а.) В качестве дополнительного смягчения, в 48 случаях (12%), применяли силиконовые чехлы (изготовленных ПРОП г. Реутов) В остальных случаях протез надевали на толстые хлопчатобумажные и шерстяные чехлы. Обладая упругими свойствами, силиконовые чехлы погло-

щали нагрузку внутренней стенки приемной гильзы протеза на собственные ткани культи, тем самым, избегая трения и развития потертостей.

1У.2. Построение схемы протеза

Построение осуществляли в зависимости от имеющихся патологических установок и деформаций в суставах усеченной и сохранившейся конечностей Мы производили установку протезных узлов и стопы в соответствии с принципами соблюдения вертикали в сагиттальной, фронтальной и горизонтальной плоскостях.

Глава V. Оценка результатов медицинской реабилитации и протезирования больных с сахарным диабетом после ампутации на уровне голени

Нами были изучены результаты реабилитации у всех 400 пациентов в сроки от 2-х до 6 месяцев после повторного обращения (таблица 10).

Таблица 10

Количественная оценка результатов протезирования

Результаты протезирования по данным осмотра Количество пациентов

Нейрои ческая( шеми- >орма Нейропати-ческая форма Итого

Абс. чило % Абс. чило % Абс. чило %

Хорошие 170 42,5 95 23,75 265 66,25

Удовлетворительные 105 26,25 15 3,75 120 30

Неудовлетворительные 15 3,75 - 15 3,75

Оценка результатов проводилась на основании осмотра культей, данных ультразвуковой допплерографии и полярографии. При оценки учитывали возраст, образ жизни больного, длительность пользованием протезом в течение суток, качество гигиенического ухода за культей.

Хорошие результаты констатировали у больных, при отсутствии потертостей, фликтен, явлений венозного застоя дистального отдела культи, трофических язв, болей. Инвалиды отмечали удобство в течение всего времени пользования протезом с учетом установленного "в стационаре режима ходьбы, не наблюдалось прогрессирования патологии со стороны сосудов.

Удовлетворительные результаты характеризовались наличием единичных потертостей, периодическим появлением фликтен и наминов. Протез был удобен, но при длительной ходьбе на протезе возникали перечисленные выше явления, ограничивающие мобильность, периодически появлялись боли при пользовании протезом.

Неудовлетворительные результаты оценивали на основании наличия грубых инфицированных потертостей, трофических язвенных дефектов, тяжелых грибковых поражений кожи культи с явлениями гиперкератоза и хронического венозного застоя. Передвижение на протезе было невозможно из-за болей.

У большинства больных обеих групп (66,25%) наблюдались хорошие результаты протезирования. Обращение было связано с наступившей атрофией тканей культи, в связи, с чем больные надевали протез более чем на три толстых чехла (шерстяные, хлопчатобумажные).

Удовлетворительные результаты получены у 120 человек (30%), причем наибольший процент среди больных в группе с нейроишемичес-кой формой синдрома диабетической стопы (26,25%). Частой причиной удовлетворительных результатов в данной группе, было образование флик-тен в области послеоперационных рубцов, спаянных с подлежащими тканями (55 человек). Этот факт мы связали с наличием периферической дистальной полинейропатией, из-за чего объемные размеры менялись в течение суток. Другой наиболее частой причиной в обеих группах являлось образование потертостей так же, вследствие постоянно изменяющихся объемных размеров культи в течение суток из-за прогрессирования основного заболевания (50 человек). В последствии мы рекомендовали перед ноской протеза за 15-20минут эластичное бинтование культи.

Неудовлетворительные результаты были получены в пятнадцати случаях и сопровождались образованием трофической язвы с выраженным грибковым гиперкератозом и хроническим венозным застоем, а в одном случае с развитием флегмоны культи При исследовании и опросе мы установили, что возникновение язвенных дефектов было обусловлено длительной ходьбой на протезе в условиях прогрессирования основного заболевания с нарушением кровоснабжения культи. Больные не придерживались установленного нами двигательного режима и не выполняли рекомендаций по лечению основного заболевания и гигиеническому уходу за культей.

При повторном обращении мы производили контрольные исследования сосудов (магистрального кровообращения и микроциркуляции) усеченной конечности для оценки тяжести течения основного заболевания и влияния протезирования на развитие облитерирующего процесса (таблицы 11-12). По данным исследования мы установили, что количество хороших и удовлетворительных результатов протезирования при визуальном осмотре не соответствовали количественной оценке результатов исследования кровообращения. Это несоответствие результатов мы

Таблица 11

Допплерографическое исследование сосудов усеченной конечно сти

Результаты оценки состояния магистрального кровообращения культи Регионарное систолическое давление на подколенной артерии (М±ш) Число бальных

Абс. число %

Хорошие 227,3±14,8 215 53,75

Удовлетворительные 112,6±2,7 170 42,5

Неудовлетворительные 55±11 15 3,75

Таблица 12

Исследование микроциркуляции усеченной конечности

Результаты оценки состояния микроциркуляции культи Тр02 (мм.рт.сг) сидя (Шт) Тр02 (ммрт.сг) лежа (М±ш) Число бальных

Абс. число %

Хорошие 47,1±1,2 49,2±1,1 215 53,75

Удовлетворительные 35,7±0,7 41,1±0,9 170 42,5

Неудовлетворительные 28,0+3,0 30,0+3,0 15 3,75

расценили, как различные состояния компенсации течения основного заболевания и особенности пользования протезом.

При обследовании больных, которые пользовались силиконовыми чехлами, мы выяснили, что 17 пациентов из 48 не смогли длительное время пользоваться ими в виду развития у них гипергидроза культи. Пациенты, которые пользовались данными чехлами в течение всего времени до повторного обращения, были распределены нами в группы с хорошими и удовлетворительными результатами: 22 и 9 человек соответственно.

Таким образом, на основании проведенной оценки эффективности реабилитации видно преимущество использования комплексного восстановительного лечения с последующим протезированием больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени.

выводы

1. Комплексные клинико-функциональные исследования больных сахарным диабетом, преимущественно с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы (72,5%), перенесшие ампутацию на уровне голени позволяют определить дифференциальный подход к подготовке их к протезированию и последующей реабилитации.

2. Установленные количественные показатели нарушения кровообращения культи и сохранившейся конечности по данным ультразвуковой допплерографии и полярографии являются показанием к назначению конструктивных разновидностей протеза у больных с сахарным диабетом после ампутации на уровне голени, а данные велоэргометрии позволяют определить режим их пользования.

3. Разработаны рациональные методы протезирования больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени, отвечающие требованиям антропоморфности и энергосбережения, с использованием современных смягчающих материалов, препятствующих развитию болезней культи.

4. Система комплексного клинико-функционального исследования протезирования и последующей медико-социальной реабилитации позволили получить хорошие и удовлетворительные результаты в 96,3% наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Подготовка к протезированию больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени требует комплексного клинико-фу нкциональ-ного исследования системы кровообращения с использованием методов ультразвуковой допплерографии, полярографии и велоэргометрии.

2. Использование современных конструктивных моделей протезов нижних конечностей с применением смягчающих материалов для культи голени с периферической сосудистой недостаточностью, позволяет повысить реабилитационный потенциал больных.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шишкин Б.В., Устьянцев В.И., Пантелеев М.И., Горохов C.B., Дувидович Б. Д. Особенности ампутаций при сахарном диабете.//Материалы Московской научно-практической конференции «Ампутация, протезирование, реабилитация. Настоящее и будущее», Москва, 2001, С. 61-63.

2. Дувидович Б. Д., Сергеев C.B., Лузин С.Н., Спивак Б.Г., Пантелеев М.И. Первичное протезирование как медико-техническая реабилитация инвалидов с ампутационными культями нижних конечностей.// Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, 2002, №4, С.49-54.

3. Сергеев C.B., Андрианов В.А., Мачерет Е.А., Дувидович Б.Д. Протезирование и ортезирование в свете неотложной медико-реабилитационной помощи.// Седьмой Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье», ноябрь 2002, С.269-270.

4. Сергеев C.B., Дувидович Б Д. Современный подход к протезированию больных сахарным диабетом после ампутации голени.// Материалы Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы МСЭ и реабилитации инвалидов. Деятельность специалиста по социальной работе в учреждениях МСЭ и реабилитации инвалидов», Москва, 2003, С.227.

5. Дувидович Б.Д. Особенности подготовки к протезированию больных разных нозологических групп.// Материалы Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы МСЭ и реабилитации инвалидов. Деятельность специалиста по социальной работе в учреждениях МСЭ и реабилитации инвалидов», Москва, 2003, С.225.

6. Дувидович Б.Д., Сергеев C.B., Спивак Б.Г. Особенности протезирования больных сахарным диабетом после ампутации голени.// Материалы международного конгресса «Травматология и ортопедия: современность и будущее», Москва, апрель 2003, С.262.

7. Сергеев C.B., Дувидович Б.Д. Ортопедо-хирургическая реабилитация инвалидов с синдромом диабетической стопы.// Вестник РУДН, серия медицина, 2003, №5, С. 82-86.

8. Дувидович Б. Д., Сергеев C.B., Пантелеев М.И., Кохненко JI.B. Протезно-ортопедическое обеспечение в процессе реабилитации инвалидов сахарным диабетом.// Медико-социальная экспертиза и реабилитация, 2004, №1, С.49-51.

РНБ Русский фонд

2005-4 48374

Актуальность проблемы. В структуре причин ампутаций нижних конечностей сахарный диабет занимает одно из лидирующих мест и приводит к операции ампутации в 40-60% случаев (И.В. Гурьева и соавт.,2000; JI.A. Жукова, 2001). Несмотря на определенные успехи в профилактике и лечении сахарного диабета, его хроническое течение приводит к полиорганной недостаточности и развитию гангрены нижних конечностей (Н.И. Кондрашин, 1988; A.M. Иванов и соавт., 2000; Д.В. Самойлов, 2002).

Гангрена конечности является следствием тяжелого позднего осложнения диабета - синдрома диабетической стопы. В результате декомпенсации магистрального кровотока развиваются некротические изменения на различных уровнях нижних конечностей (Н.И. Кондрашин, 1988). Поражение периферических артерий протекает в сочетании с неврологическими нарушениями, приводящими к трофическим расстройствам тканей конечности, образованию язвенных дефектов стоп, которые предшествуют всем ампутациям в 85% случаях (G.E. Reiber,1996; S.B. Albrechtsen, В.М. Henriksen, P. Holstein, 1997; G.K. Klute, 2001.). Наиболее актуальным остается вопрос о рациональном уровне ампутации, так как необходимо с одной стороны выбрать оптимальный уровень для последующего протезирования, с другой - стремление избежать некроза в послеоперационном периоде, что вынуждает хирурга выполнять ампутацию на более высоком уровне (А.В. Покровский, 1979; А.А. Уткин, 2000).

К сожалению, ампутация не приводит к прекращению развития трофических расстройств в вышерасположенных сегментах конечности, что затрудняет последующее протезирование. Для больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени характерно формирование малофункциональной порочной культи в условиях прогрессирования основного заболевания. Эти культи имеют сниженный тургор тканей, с низким порогом их травматизации, с частым образованием потертостей и наминов (В. Greitemann, 2000). Диабетическая нейропатия приводит к образованию периферических нейропатических отеков, что отражается на объемных периметрах культи в течение суток. В настоящее время протезирование проводится с использованием стандартных узлов и технологий, однако, с учетом сахарного диабета, требуется особый подход к подготовке больных и усовершенствованию методов протезирования (Н.И. Кондрашин, В.Г.Санин, 1984)

Для первичного протезирования больным с сахарным диабетом после ампутации на уровне голени необходимо проводить комплексное обследование методами функциональной диагностики, таким как ультразвуковая допплерография, ручная велоэргометрия (В.Э. Кудряшев и соавт., 1998). Целью обследования является выявление относительных противопоказаний к протезированию, определение сроков его выполнения и плана подготовительных мероприятий, выбора конструкции протеза и оптимальных режимов пользования в бытовых и производственных условиях. По результатам обследования необходимо проводить комплексное лечение для достижения успешной реабилитации (К. Morgenshtern, 2001)

Изготовление приемной гильзы является ключевым этапом протезирования и реабилитации у больных с сахарным диабетом после ампутации на уровне голени. Для этого гильзы изготавливают с резервом по объему, используя полноконтактный принцип с тщательной подгонкой. Во всех случаях протезирования используют смягчающие вкладные материалы (вспененные полимерные материалы, шерстяные и хлопчатобумажные чехлы). Использование силиконовых чехлов позволяет равномерно распределить нагрузку на посадочные участки культи (М.М. Дусмуратов и соавт., 2001)

При коротких культях (в пределах 6 см от щели коленного сустава до костного опила болыиеберцовой кости) для повышения опороспособности применяют шинно-кожаные гильзы бедра. У больных с окклюзией подвздошно-бедренного сегмента для максимальной разгрузки культи, необходимо использовать гильзу бедра из жестких материалов (полиэтилен, слоистый пластик) с перераспределением нагрузки на седалищный бугор (О.А. Ким и соавт., 1996).

Построение схемы протеза - это создание благоприятных условий при ходьбе. Построение подразумевает под собой установку протезных узлов и стопы по отношению к фронтальной, сагитальной и горизонтальной плоскостям. Эти манипуляции позволяют избежать нарушения целостности кожных покровов с последующим изъязвлением и образованием новых язвенных дефектов и разгрузить контрлатеральную конечность (А.В. Саранцев и соавт., 1979).

Таким образом, протезирование пациентов с сахарным диабетом после ампутации на уровне голени является сложной и важной проблемой, так как определяет исход реабилитации больного.

В современной литературе нет работ, посвященных комплексной подготовке к протезированию больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени, не изучены факторы, существенно влияющие на исход реабилитации. Это снижает качество протезирования. В этой связи возникла необходимость разработки оптимальных принципов и методов подготовки и протезирования больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени.

Актуальность работы:

1. Высокий процент ампутаций на уровне голени, как следствие синдрома диабетической стопы;

2. Отсутствие единой тактики реабилитации и подготовки больных к протезированию данной категории;

3. Отсутствие общепринятых показаний к применению конструкций протезов и режимов их эксплуатации

Цель работы

Улучшение результатов протезирования и функционального уровня реабилитации больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-функциональное состояние больных сахарным диабетом после операции ампутации на уровне голени с позиции возможности их протезирования.

2. Определить показания к протезированию в зависимости от функционального состояния культи, контрлатеральной конечности и толерантности организма к нагрузкам при помощи функциональных методов исследования.

3. Разработать рациональные методы подготовки и протезирования больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени, повышающие их реабилитационный потенциал.

4. Изучить результаты медико-социальной реабилитации больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени.

Научная новизна и значимость работы

Впервые проведены комплексные исследования состояния периферической, и центральной гемодинамики больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени, позволяющие определить особенности их протезирования.

На основании полученных данных разработаны рациональные методы протезирования, заключающиеся в использовании современных полимерных материалов для изготовления приемных гильз, применение стоп типа SACH с целью энергосбережения, для профилактики полинейропатии и трофических нарушений использование вкладных смягчающих чехлов.

Разработаны стандартные методики подготовки данной категории больных к протезированию, уточнены показания и противопоказания к протезированию с учетом возраста, характера и выраженности сопутствующих заболеваний, состояния культи, а так же разработаны рекомендации по режиму пользования протезом, в зависимости от степени непереносимости физических нагрузок.

Внедрение результатов исследования и апробация работы:

Основные положения диссертации нашли практическое применение в работе ортопедических отделений Федерального Центра Реабилитации инвалидов. Материалы диссертационного исследования доложены на обществе травматологов ортопедов и протезистов Москвы (февраль 2003 №472), на Международном конгрессе «Травматология и Ортопедия: современность и будущее» (Москва, апрель 2003). По данным диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Выводы

1. Комплексные клиннко-функциональные исследования больных сахарным диабетом, преимущественно с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы (72,5%), перенесшие ампутацию на уровне голени позволяют определить дифференциальный подход к подготовке их к протезированию и последующей реабилитации.

2. Установленные количественные показатели нарушения кровообращения культи и сохранившейся конечности по данным ультразвуковой допплерографии и полярографии являются показанием к назначению конструктивных разновидностей протеза у больных с сахарным диабетом после ампутации на уровне голени, а данные велоэргометрии позволяют определить режим их пользования.

3. Разработаны рациональные методы протезирования больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени, отвечающие требованиям антропоморфности и энергосбережения, с использованием современных смягчающих материалов, препятствующих развитию болезней культи.

4. Система комплексного клинико-функционального исследования протезирования и последующей медико-социальной реабилитации позволили получить хорошие и удовлетворительные результаты в 96,3% наблюдений.

Практические рекомендации

1. Подготовка к протезированию больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени требует комплексного клинико-функционального исследования системы кровообращения с использованием методов ультразвуковой допплерографии, полярографии и велоэргометрии.

2. Использование современных конструктивных моделей протезов нижних конечностей с применением смягчающих материалов для культи голени с периферической сосудистой недостаточностью, позволяет повысить реабилитационный потенциал больных.