Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Эндопротезирование (стептирование) коронарных артерий при лечении ишемической болезни сердца

На правах

р Г и од Р-тси

- 8 глол т

БАБУНАШВИЛИ Автявдил Михайлович

ЭПДОИРОТЕЗИРОВАПИЕ (СТЕПТИРОВАНИЕ) КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Центре Эндохирургии и Литотрипсии г. Москвы

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Таричко Ю.В. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сулимов В.А. доктор медицинских наук, профессор Абугов С.А. доктор медицинских наук, профессор Самко Л.Н.

Ведущая организация:

1ШИ Трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ

/л

Защита диссертации состоится " 1(/" иШя _ 2002 года в /V часов на заседании диссертационного совета Д.212.203.09 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. б)

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Смирнова Э.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы: Несмотря на достигнутые за последнее десятилетие впечатляющие успехи в профилактике и лечении ишемической болезни сердца (ИБС), она по-прежнему занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения развитых индустриальных стран. Принято сметать, что ИБС болезнь развитых индустриальных стран и ею страдает 5% населения, или 16-18% его трудоспособной части. Самый важный аспект заболеваемости ИБС заключается в том, что она поражает людей активного периода жизни и встречается в основном в возрасте 35-60 лет (95-97% случаев выявления болезни). По статистическим данным, до 54% процентов случаев причиной смерти являются заболевания сердечно-сосудистой системы (Loop F.D.,1934).

По зарубежным статистическим данным с момента проявления болезни в течение 3-х лет умираегг в среднем 10-12% больных (Topol E.J., 1990), а приблизительно 75% внебольничных внезапных остановок кровообращения обусловлены коронарной патологией (Holmes DR., 1988). Важное значение имеет также и экономический аспект проблемы; в частности, затраты на лечение сердечно-сосудистых заболеваний в США в 1983 году составили 57 млрд. долларов, а в 1993 году в США выполнено примерно 300.000 операции корошрного шунтирования, приблизительная стоимость которых составила 6,1 млрд. долларов; ожидаемые затраты на лечение сердечно-сосудистых заболеваний (вычисленные с помощью статистических методик) в 2003 году составят примерно 366 млрд. долларов (Meier В.,1989, "Hospitals and Health Networks", 1994).

По статистическим данным МЗ РФ в 2000г. от патологии сердечно-сосудистой системы в России умерли 787.000 человек, из них по поводу кардиальных. заболевании -320.000. Эта факты вновь подтверждают печальную репутацию сердечно-сосудистых заболеваний - убийцы №1.

На современном этапе благодаря комплексному медикаментозному лечению, достигнуто существенное улучшение состояния пациентов с впервые возникшей и "ранней постинфаркгаой" стенокардией, с хронической стабильной стенокардией. Но несмотря на бесспорные успехи, достигнутые консервативными методами лечения, эффект от их применения во многих случаях оказывается недостаточным (Грацианский H.A., 1989, Карпов Ю.А., 1990; Мазаев В.П., 1982).

Известно, что ИБС имеет хроническое прогрессирующее течение, но нередко происходит внезапное изменение характера течения заболевания, проявляющееся нестабильностью клинического статуса больного (Кухарчух В.В., 1982; David A Clark, 1988).

В таких случаях традиционная антиангинальная терапия нередко оказывается неэффективной, и состояние больного требует применения оперативных вмешательств. С другой стороны, высокая эффективность хирургического метода лечения - аорто-коронарного шунтирования - существенно расширила возможности лечения больных с ИБС. Однако необходимо отметить, что возможности хирургического лечения ограничены. Это обусловлено большой операционной травмой, длительным реабилитационным периодом, высокой стоимостью операции. Проведение операции коронарного шунтирования не всегда возможно, в частности, если больной страдает тяжелыми сопутствующими заболеваниями или имеет старческий возраст. В ряде случаев оно является нежелательным, особенно в молодом возрасте больного и при однососудистом поражении. Не исключена также возможность рецидива стенокардии в отдаленные сроки после операции, что отмечается примерно у 1/3 пациентов в течение 5 лег после операции (М. Freed, 1994).

Все вышесказанное наглядно подчеркивает актуальность и необходимость разработки новых методов лечения ИБС. В течение последнего десятилетия достаточно широко в мире стал применяться такой малотравматичный метод лечения ИБС, как траислюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТКА). С тех пор, как A.Gruentzig опубликовал результаты первого применения ТКА, проведено множество исследований, касающихся различных аспектов использования этого метода (Рабкин И.Х., 1987; Detre К., 1988; Faxon D.P., 1983; Lincoff AM., 1992) но оказалось, что в результате проведения традиционной, и самой распространенной, методики коронарной ангиопластики -баллонной дилатации - острые, серьезные осложнения встречаются в 5-10% случаев, а суммарный непосредственный успех баллонной дилатации коронарных артерии не превышает 90-92%. Отдаленную эффективность метода резко снижает высокая частота рецидива стенокардии и рестенозов, достигающее по данным различных авторов от 20 до 68% (Piaña R., 1994; Sigwart U., 1987, Gersch BJ. 1994; Meier В., 1989). Кроме того, рестенозы после баллонной ангиопластики требуют проведения повторных реваскуляризирующих процедур на миокарде, что существенно удорожает лечение одного пациента.

Коронарное стентирование, метод возникший из недостатков "традиционной" баллонной ангиопластики. Сама логика развития событий востребовала появление метода, устраняющего недостатки баллонной коронарной ангиопластики. В этом смысле, стентирование явилось закономерным явлением в логической цепи развитии интервенционных методов лечения ИБС: баллонная ангиопластика - > совершенствование традиционных инструментов для баллонной коронарной ангиопластики -> новые

технологии для радикального удаления атероматозных масс из просвета коронарной артерии -> коронарное стентирование.

Наряду с положительным значением расширенного использования "ПСА и гтентарования возникли и вполне определенные проблемы, связанные с новыми 503МОЖНОСТЯМИ метода. В частности, появилась настоятельная потребность с позиций шализа накопленного опыта доказать необходимость и рациональный объем мешательства, более четко разработать показания к ТКА стентированию при множественных поражениях коронарных артерии (КА) и обосновать критерии отбора мциентов для проведения коронарного стентироваиия. Требуется установить оптимальную ггепень реваскуляризации миокарда при различных типах поражения коронарного русла, кобенно в случае множественных атеросклеротических поражений КА. Актуальной фоблсмой является определение показаний, рационального объема вмешательства и его штофизиологическое обоснование при хронической окклюзии просвета одной или более СА Поскольку расширение возможностей метода сделало ТКА и стентирование шьтернативным методом для лечения многих больных как с единичными, так и -тожественными поражениями КА, возникает необходимость определить роль и место ТКА [ стентироваиия в арсенале методов лечения коронарной болезни сердца.

Рассматривая вопрос о показаниях к ТКА и стекгированию при различных гаросклеротических поражениях коронарного русла и клинической формы течения ИБС, :се более весомое значение приобретает проблема оценки исходного состояния ровоснабжения миокарда и коронарного кровообращения. А также оценка нгиорентгенологической картины атеросклеротического поражения коронарных сосудов, юлучаемая при ангиографическом исследовании коронарных артерии.

Главным ограничивающим фактором широкого применения метода стентирования вилось, как и в случае баллонной ангиопластики, развитие реегшозов внутри стентов в тдаленном периоде после имплантации стеига. Однако, еще большей проблемой оказалось ечение повторных сужений, возникающих внутри стента. До сих пор не разработана итимальная тактика лечения рестенозов внутри стента и около 1/3 пациентов с рестенозами нутри стекгов все же становятся кандидатами на хирургическую реваскудяризацию иокарда, что резко удорожает стоимость лечения одного пациента.

Рестеноз коронарных артерий в течение первых 3-8 месяцев после успешного нтракоронарного стентирования представляет собой большую социальную и научную, цинственный путь к решению которой - целенаправленное изучение морфологических и

функциональных изменений сердечно-сосудистой системы после успешной процедуры имплантации стента.

В практическом отношении весьма важным является определение предикторов непосредственного успеха, а также обстоятельств, способствующих осложнениям и рестенозу коронарной артерии после выполнения ТКА и стентирования. Требует изучения ряд вопросов, касающихся механизмов рестенозирования сосуда, динамических показателей эволюции стенозов после вмешательства, особенностей клинического течения заболевания в случаях успешных и безуспешных попыток ТКА и стентирования. Для того чтобы успешно решать эти вопросы, необходимо углубленно изучать первичные результаты процедуры стентирования и повторных ангиографических и клинических исследований в отдаленном периоде после вмешательства.

Цель исследования: Оценка непосредственной и отдаленной эффективности коронарного эндопротезирования (стентирования) при различных атеросклеротических поражениях коронарного русла и состояния миокарда левого желудочка, определение оптимальной тактики и стратегии вмешательства.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность традиционной баллонной ангиопластики при различных типах атеросклеротического поражения коронарного русла.

2. Изучить эффективность ангиопластики и эндопротезирования (стентирования) "симптом-связанной" артерии ("неполная реваскуляризация" миокарда) у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла.

3. Определить показания и изучить эффективность коронарного эндопротезирования (стентирования) при хронических окклюзиях просвета одной или более коронарных артерий.

4. Изучить непосредственные результаты, определить показания и противопоказания к применению интракоронарного эндопротезирования (стентирования).

5. Определить критерий успешного непосредственного результата ангиопластики и эндопротезирования (стентирования). Изучить предикторы сохранения непосредственного успешного результата вмешательства в отдаленные сроки после вмешательства.

6. Изучить отдаленные результаты после коронарного эндопротезирования (стентирования) при различных атеросклеротических поражениях коронарного русла.

Научная новизна: На основании комплексной оценки результатов функциональных методов исследования выработаны критерии отбора пациентов на проведение ТКА при множественных атеросклеротических поражениях коронарного артериального русла,

определены показания и противопоказания к ТКА. Разработан и патофизиологически обоснован наиболее рациональный объем вмешательства, проведена оценка оптимальной реваскуляризации миокарда.

Установлена зависимость результатов ТКА при множественных поражениях КА от особенностей коронарного кровообращения, ангиографичсской характеристики атероскдеротических поражений просвета КА.

Впервые в России в клинической практике применено коронарное эндопротезирование (сгентирование). Накоплен самый большой опыт эндопротезирования коронарных сосудов с помощью различных типов интракоронарных протезов и изучена их эффективность; внедрены в клиническую практику интракоронарные стенгы собственной, оригинальной конструкции (защищено патентом России). Определены показания и противопоказания к их применению. Проведена предварительная оценка диагностических возможностей нового метода визуализации - ишракоронарного ультразвукового исследования (ИКУЗ).

На достаточно большом клиническом материале изучены эффективность и показания к применению метода коронарного эндопротезирования (стетирования) при хронических окклюзиях просвета коронарных артерий.

С помощью повторных инвазивных и неинвазивных методов исследования проанализированы отдаленные результаты проведения коронарного эндопротезирования (стентирования) в зависимости от характера поражения коронарного русла, состояния коронарного кровообращения и миокарда левого желудочка. Методами современного статистического анализа определены критерии успешного непосредственного результата эндопротезирования (стентирования) и предикторы сохранения хорошего непосредственного результата в отдаленном периоде после вмешательства.

Практическая ценность работы: Показана эффективность ангиопластики и эндопротезирования (стентирования), как метода лечения коронарного атеросклероза при множественных поражениях КА. Детально разработана и обоснована оптимальная тактика проведения вмешательства. Уточнены технические возможности и приемы, позволяющие осуществить эндопротезирование (сгентирование) более эффективно и с меньшим количеством осложнений. Выработаны рекомендации для оценки состояния коронарного кровообращения и на их основании разработаны критерии отбора пациентов на проведение ТКА при множественных поражениях КА.

Приведены основные показатели для определения "симптом-связанной" или "ведущей" артерии. Установлена эффективность ТКА указанной артерии при

невозможности или недоступности ТКА атеросклеротических поражений в просвете других коронарных артерий. Определены факторы, прогнозирующие исход ТКА при множественных окклюзионно - стенотических поражениях КА.

Определены показания и эффективность применения эндопротезирования (стентирования) коронарных артерии. Даны практические рекомендации по безопасному и эффективному применению этого нового метода коронарной ангиопластики. Изучены возможности новой методики интракоронарной визуализации - интракоронарного ультразвукового исследования, определена его роль и место в процессе выполнения процедуры коронарного эндопротезирования (стентирования) и во время оценки отдаленных результатов вмешательства.

Определено влияние различных типов атеросклеротического поражения на непосредственные результаты ТКА и коронарного эндопротезирования (стентирования), определены критерий оценки результатов вмешательства. Изучены ашгиографические и ингракоронарные ультразвуковые признаки после проведения вмешательства и их прогностическая значимость при определении возможных результатов вмешательства в отдаленные сроки после выполнения ТКА.

Внедрение результатов работы в практику: Разработанные оперативные вмешательства по эндопротезированшо (стентированию) коронарных артерии в течение ряда лет успешно применяются в отделении ангиографии 3 центрального военного клинического госпиталя им. А. А. Вишневского г. Красногорска, в областных кардиологических диспансерах г. Рязани, в отделении сердечно-сосудистой хирургии и рентгенологических методов диагностики и лечения центра эндохирургии и литотрипсии г. Москвы.

Материалы работы используются при обучении студентов и проведении занятий с врачами, посещающими факультет повышения квалификации, а также врачами-курсантами курса "новые медицинские технологии" кафедры семейной медицины I ММА им. Сеченова.

Апробация работы: Материалы и основные положения диссертации изложены на:

- Ш Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 17-20 декабря, 1996г;

- П симпозиуме по сердечно-сосудистой и интервенционной радиологии, Москва, 29-30 апреля 1999г,

- П научно-практическом курсе по коронарному стентированию, Тюмень, 23-24 марта 2000г;

- IV ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева, Москва, 14-16 мая, 2000г;

- IV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 8-11 декабря 1998г;

- Ежегодной научной сессии Всероссийского кардиологического научного центра РАМН Москва, 6-8 апреля, 2000г;

- Научно-практической конференции Всероссийского научного центра хирургии, Москва, 17 апреля 2001г,

- IV симпозиуме по сердечно-сосудистой и интервенционной радиологии, Москва, 1-3 ноября 2001г;

- I Всероссийском съезде интервенционных кардиоангиологов, Москва, 4-6 марта, 2002г; Диссертация апробирована на научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии РУДН 20 декабря 2001г., протокол № 11.

Положения, выносимые на защиту: Обоснование методики коронарного эндоиротезирования (стентировакия), улучшающего геометрию просвета коронарной артерии и, как следствие, непосредственные и отдаленные результаты чрескожной баллонной коронарной ангиопластики. Описание техники и методики стснтирования при различных типах поражения коронарного русла.

Разработанная стратегия и тактика эндоваскулярного лечения коронарного атеросклероза в зависимости от распространенности и типа поражения коронарного артериального дерева.

Способ оценки тяжести поражения коронарного артериального русла и миокарда левого желудочка. Зависимость непосредственных результатов эндоваскулярного лечения коронарного атеросклероза от индекса поражения коронарных артерии и миокарда левого желудочка.

Интракоронарное ультразвуковое исследование - как единственный способ оценки геометрии внутреннего просвета артерии как после имплантации стента, так и в отдаленном периоде после оперативного вмешательства. Способ математической обработки результатов интракоронарного ультразвукового изображения.

Непосредственные и отдаленные результаты коронарного эпдопротезирования (стснтирования) в зависимости от типа атеросклеротического поражения коронарного артериального русла.

Публикации результатов исследования: По теме диссертации опубликовано 34 печатных работ, из них 22 в центральной печати, главы в двух монографиях, получено одно

авторское свидетельство (зарегистрировано в государственном реестре изобретений 13.10.1992г. за номером N 1832512), изданы 2 монографии.

Структура и объем работы: диссертация изложена на 329 листах машинописного текста компьютерного набора и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и указателя литературы. Текст иллюстрирован 80 таблицами, 119 рисунками. Библиографический указатель включает 14 отечественных и 147 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования:

В основу диссертационной работы положен анализ результатов баллонной ангиопластики и эндопротезирования (агентирования) коронарных артерии у 310 пациентов. Эти вмешательства были выполнены в период с 1993 по 1999 гг. в отделении инвазивной ангиологии и кардиологии Центра Эндохирургии и литотрипсии (г. Москва). Всего у 310 пациентов было выполнено 326 вмешательств по имплантации интракоронарного сгента. Из них 16 повторных вмешательств были выполнены как второй этап при осуществлении двухступенчатой стратегии реваскуляризации миокарда (при множественных поражениях коронарного русла) в течение одного госпитального периода или при повторной госпитализации.

У 31 пациента в отдаленном периоде в разные сроки после процедуры были выполнены повторные реваскуляризирующие вмешательства. Из них повторное сгентирование было выполнено у 20 пациентов, у 5 - только баллонная ангиопластика рестеноза внутри стента и 6 пациентам была проведена хирургическая операция АКШ.

Из 310 пациентов 280 (90.3%) были мужчины и 30 (9.7%) женщины. В основном возраст пациентов варьировал в пределах 40-60лет. Самому младшему было 31 год, самому старшему пациенту 78 лет. Распределение пациентов в соответствии с функциональным классом стенокардии, стадией течения ИБС, а также по сопутствующим патологиям представлено в таблице 1.

Всего ангиопластике и стентированию были подвергнуты 447 стенотических и окклюзионных поражений в коронарном русле у 310 пациентов. Из них 386 поражений (86.4%) были стентированы 472 стентами, а 61 поражение (57 стенозов и 4 окклюзии) (13.6%) подвергнуты лишь баллонной ангиопластике без имплантации стента.

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПО ВОЗРАСТУ, ФУНКЦИОНАЛЬНОМУ СТАТУСУ И СОПУТСТВУЮЩИМ ПАТОЛОГИЯМ

возраст ПОЛ ФК по ССБ НС оим > АГ Лип > всего

и ж I 11 Ш IV сахара нды КР

30-40 14 - - 5 5 - 2 2 - 3 10 - 14

40-50 81 10 3 10 65 3 5 5 6 22 44 - 91

50-60 128 16 5 36 74 12 7 10 13 81 77 2 144

60 и > 57 4 - - 42 3 12 4 10 50 43 8 61

всего 280 30 8 51 186 18 26 21 29 156 174 10 310

Примечание: М- Мужчины; Ж - женщины; КР - повышение уровня креатинина в крови; НС

- нестабильная стенокардия; АГ - артериальная гипертензня; липиды - нарушение липидного обмена.

Всего у 310 пациентов стентированию были подвергнуты 360 артерии, и таким образом, на одну артерию в среднем приходилось более одного стента (1.3 стента на одну КА). В таблице 2 мы приводим характеристики атеросклеротических поражений коронарных артерии со стентированием.

Таблица 1

ХАРАКТЕРИСТИКА АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ КОРОНАРНОГО РУСТА У 310 ПАЦИЕНТОВ, КОТОРЫЕ БЫЛИ ПОДВЕРГНУТЫ СТЕНТИРОВАНИЮ

ТИП СТЕНОЗА НО АСС/АНА* ТИН окклюзии ВСЕГО КОЛ-ВО

АРТЕРИЯ А В С I а СТЕНТОВ

ПМЖА 31 106 51 21 6 215 256

ПКА 12 47 33 6 6 104 141

ОА 12 19 4 3 - 38 43

ВТКОА 6 11 1 - - 18 22

ЗБВОА 1 2 3 - - 6 5

ДВ ПМЖА 1 3 - - - 4 4

Ствол ЛКА - - 1 - - 1 1

ВСЕГО 63 188 93 30 12 386 472

Нам представляется, что для более детального описания картины атеросклеротических поражений коронарного артериального дерева целесообразно привести посегментарную характеристику атеросклеротических поражений магистральных коронарных артерии. Эти данные приведены в таблице 3.

Из 401 стенозированных сегментов коронарного артериального дерева, стентами после баллонной ангиопластики было покрыто 344 сегмента (85.8%). Из магистральных коронарных артерии только в ПКА все поражения в устьевых, проксимальных и средних

сегментах покрывались стентами (83 стентированных сегмента), и наоборот, наиболее реже подвергались стентированию стенотические поражения в дистальном сегменте этой же артерии (9 из 22, 40.9%).

Таблица 3

ХАРАКТЕРИСТИКА НОСЕГМЕЕГГАРНОГО АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ ЭПИКАРДИАЛЬНЫХ АРТЕРИИ И ИХ ВЕТВЕЙ, ПОДВЕРГНУТЫХ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКЕ

сосуд локализация СТЕНОЗЫ СТЕНТИР ОВАНО* ВСЕГО

А В С

ПМЖА устье 3 12 4 15 19 204

проксимальная 1/3 20 57 32 105 109

средняя 1/3 10 36 15 55 61

дисгальная 1/3 3 и 1 13 15

ПКА устье 1 5 1 7 7 105

проксимальная 1/3 4 14 14 32 32

средняя 1/3 8 21 15 44 44

дисгальная 1/3 4 14 4 9 22

оа устье 2 1 - 2 3 45

проксимальная 1/3 7 и 2 14 20

средняя 1/3 5 10 1 14 16

дисгальная 1/3 2 3 1 5 6

ВТК оа устье 1 1 - 2 2 23

проксимальная 1/3 4 6 1 8 11

средняя 1/3 4 3 - 5 7

дисгальная 1/3 1 2 - 3 3

ЗБВ оа устье - 1 - 1 1 9

проксимальная 1/3 1 1 2 3 4

средняя 1/3 1 1 1 1 3

дисгальная 1/3 - 1 - 1 1

ДВ пмжа устье 4 3 - 2 7 14

проксимальная 1/3 1 4 - 2 5

средняя 1/3 1 1 - - 2

Ствол ЛКА - - 1 1 1 1

ВСЕГО 87 219 95 344 401 401

Как видно из таблицы 3, подавляющее большинство стенозов, подвергшихся коронарной ангиопластике, локализовались в проксимальных и средних сегментах артерии -314 из 401, 78.3%. Устьевые поражения и стенозы в дистальных сегментах коронарных артерии подвергались вмешательству в 39 (9.7%) и 47 (11.7%) случаях, соответственно.

Исходная функция ЛЖ оценивалась у всех пациентов (в том числе с ОИМ и юстабильной стенокардией). В подавляющем большинстве случаев сократительную и [асосную функцию ЛЖ определяли с помощью эхокардиографии. Так, у 262 пациентов ш 110 оценка насосной функции ЛЖ проводилась с помощью эхокардиографии (84.5%) и ишь у 48 (15,5%) киноангиографией. В результате исследования сократительной и исосной функции сердца было определено, что у 288 пациентов (92.9%) отмечалась юрмальная сократительная способность (ФИ - более 0.5) и у 22 (7.1%) значение ФИ было 1еиее 0.5 (в пределах 0.40-0.50), что расценивалось нами как снижение насосной функции Ш. Из 22 пациентов со сниженной сократительной функцией ЛЖ у 2 отмечалось »днососудистое поражение коронарного русла, у 3 двухсосудистое и у 17 трехсосудистое юражение. Из указанной группы пациентов во время выполнения коронарного тентирования в 16 случаях применяли синхронизированную аортальную баллонную :онтрпульсацию.

В нашей работе применялись 16 различных типов коронарных стентов и их юдификации. Распределение стентов, имплантированных в магистральных артериях и их егвях приведено в таблице 4.

Таблица 4

КОЛИЧЕСТВО ИМПЛАНТИРОВАННЫХ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ СТЕНТОВ

тип количество стентов

;тента пмжа пка OA втк збв ДВ ствол всего

OA OA пмжа ЛКА

'S 21 6 2 1 — — — 30 (6.4%)

¡RI 20 6 3 1 — — — 30 (6.4%)

ЯШ 65 33 13 9 3 2 — 125 (26.5%)

lultilink 18 6 1 — — — — 25 (5.3%)

/allsteni 2 5 1 (1.5%)

IVER 10 6 1 1 — — — 18 (3.8%)

'-Flex 43 17 7 6 1 1 1 16(16.1%)

Irown 7 6 13 (2.8%)

'.rossflex 4 5 9 (1.9%)

«Stent 6 2 8 (1.7%)

uStent 38 32 10 3 — 1 — 84 (¡7.8%)

liamond 3 1 1 — — — — 5 (1.1%)

upra 3 10 1 — — — — 14 (5.0%)

Bgiosteat 5 — 2 — — — — 7 (1.5%)

rtktor 3 — — 1 1 — — 5(1.1%)

VT-As 8 6 2 — — — — 16 (3.4%)

256 141 43 22 5 4 1 472

всего 54.2% 29.9% 9.1% 4.7% 1.1% 0.8% 0.2%

Наиболее часто в нашей работе применялся стент Gianturco-Roubin первой и второй модификации (GRI и П) фирмы COOK Cardiology (США), который по технологии изготовления является проволочным стентом (155 стентов из 472, 32.8%). Причем, GR.il применялся чаще других типов стентов во всех стентированных магистральных артериях и их ветвях. Наиболее применяемым матричным стентом оказался Jostent фирмы JoMED (Швеция) (84 стента из 296 матричных стентов, 28.4%). Отечественный коронарный стент собственной разработки (AVT-As) применяли в 16 случаях (3.4% всех имплантированных стентов). Единственным стентом, примененным во всех стентированных артериях, оказался V-Flex фирмы COOK Cardiology (им был стентирован в одном случае и ствол JIKA).

Изучение отдаленных результатов после коронарного стентирования являлось одним из значительных разделов предлагаемой диссертационной работы. Всего отдаленные результаты были прослежены у 148 пациентов из 310 (47.7%), из них повторная коронарография была выполнена 79 пациентам (53.4%), а у остальных 69 пациентов (46.6%) отдаленные результаты прослеживались путем опроса или выполнения одного из неинвазивных нагрузочных тестов (велоэргомегрия или тредмил-тест).

Средний срок прослеженных отдаленных результатов после коронарного стентирования составил - 11,4 месяцев. Максимальный срок отдаленного результата стентирования КА составил 63 месяца (более 5 лет) и прослежен у пациента, которому впервые в России 27.октября. 1993г. было выполнено стентирование ПМЖА, а контрольное ангиографическое исследование Было проведено 28.января. 1999г. Из 148 пациентов отдаленный результат реканализации и стентирования окклюзированных артерии прослежен у 34 пациентов (нз них у 21 пациентов окклюзия была единственным стентированным поражением), и у 127 пациентов были анализированы отдаленные результаты стентирования стенотических поражений КА

Всего отдаленные результаты стентирования были прослежены в 34 окклюзированных и 199 стенозированных сегментах в 201 коронарных артериях, где 233 пораженных сегмента были покрыты 252 стентами. Ангиографически отдаленные изменения были оценены внутри 132 стентов у 79 пациентов (всего 28% из 472 первично имплантированных стентов). Из 181 пациентов с одним стентом отдаленный результат был прослежен у 68 (37.6%), из 106 пациентов с двумя стентами у 63 (59.4%), из 16 пациентов с тремя стентами у 13 (81.3%) и у всех пациентов с четырьмя стентами. Для оценки изменений на месте имплантации стента в просвете артерии в отдаленном периоде мы применяли также ингракоронарное ультразвуковое исследование. Этот сравнительно новый метод внутрисосудистой визуализации был применен нами у 12 пациентов (у 11 в ПМЖА и у

одного пациента в ПКА и OA) для оценки состояния просвета артерии на месте установки сгекта в разные сроки после вмешательства.

Статистические методы анализа: для оценки результатов исследования использовался статистический метод средней квадратической ошибки - mean ± SD. Для сравнительной оценки двух групп данных и для оценки достоверности результата применялся Student's t-test. Результат статистической обработки данных считали достоверным при значении - Р < 0.05. Для определения корреляционной связи между различными переменными качественными или количественными признаками применяли регрессионный анализ и коэффициент корреляции Пирсона и коэффициент ранговой корреляции Спирмена. При анализе отдаленных результатов стентирования мы столкнулись с необходимостью применения статистического анализа качественных признаков и, в частности, определения значимости того или иного качественного критерия на отдаленный результат процедуры стентирования, Для определения статистической значимости качественных критериев вычислялись показатели z и хг- Расчет выживаемости в отдаленном периоде после стентирования оценивали по методу Каплана-Мейера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Нами было установлено, что:

Во первых, в большинстве случаев после баллонной дилатации наблюдалась диссекция стенхи коронарной артерии (КА) и остаточный стеноз (всего в 330 суженных сегмеетах из 367, 89.9%). Лишь в 37 случаях (10.1%) были отмечены "косметические" ангиографические результаты после баллонной дилатации (без остаточного стеноза и диссекции), не требующие дополнительного стентирования. Диссекция стенки аргерии наблюдалась в 274 случаях из 367 дилатированных стенозов (74.7%); однако, осложненные диссекции, абсолютно требующие имплантации creirra, отмечены лишь в 17.4% случаев, т.е. в основном после баллонной дилатации получали "доброкачественные", не осложненные диссекции, которые в подавляющем большинстве случаев не вызывают нарушения антеградного коронарного кровотока. Суммарно после баллонной ангиопластики адекватный антеградный коронарный кровоток наблюдали лишь в 65.4% случаев. Если в таких случаях имплантация стента может быть дискутабельиым вопросом, то в остальных 34.6% случаев, когда отмечались нарушения антеградного кровотока, имплаетация стента остается абсолютно оправданной процедурой. Подчеркнем, что суммарно в 5.5% случаев после баллонной дилатации стенозов различных типов (А-С) возникла острая окклюзия просвета артерии на месте баллонной дилатации.

Во вторых, во всех случаях после баллонной дилатации стенозов типа С возникала либо диссекция стенки артерии (74 случаев из 86, 86.1%) либо выраженный остаточный стеноз (12 случаев из 86, 13.9%), определенный путем цифровой компьютерной ангиографии. При этом, количество случаев нарушения коронарного кровотока после баллонной дилатации стенозов С (49 из 86, 57.0%), превышала количество случаев с адекватным антеградным коронарным кровотоком (37 из 86, 43.0%). Таким образом, в более половины случаев после дилатации стенозов типа С возникли ситуации, потенциально грозящие окклюзией места баллонной дилатации. В 11 случаях из 86 (12.8%) процедур баллонной ангиопластики возникла острая окклюзия просвета артерии. Исходя из этого, мы считаем, что если пациенту показана коронарная ангиопластика при наличии стеноза типа С, они всегда должны рассматриваться как показания к плановому стентированию или к прямому стентированию сужения (без предилатации баллоном), если стенг удается беспрепятственно провести через суженный сегмент. Если судить по ангиографическим критериям успеха процедуры баллонной ангиопластики, то стенозы можно расположить следующим образом: типа А - 84.0%, типа В - 67.9% и типа С - 43.1%.

В третьих, с точки зрения непосредственных результатов баллонной ангиопластики, наиболее опасным типом поражения коронарных артерии являются эксцентрические стенозы. Неудовлетворительные результаты после баллонного расширения таких стенозов отмечены в 20 случаях из 32 (62.5%). В основном после дилатации таких стенозов возникал значительный остаточный стеноз >40% (14 случаев из 32, 43.8%), который потенциально может осложнится острой окклюзией просвета артерии. Отметим, что острая окклюзия артерии после ТКА эксцентрического стеноза была отмечена в 15.6% случаев (при кальцинозе стенки артерии в 7.1%, а при наличии длинных поражений в 5.6% случаев).

Очень интересную группу представляют длинные (более 20мм) стенотические поражения, которые в нашей клинической практике встречались довольно часто (147 поражений из 401 стенозов, 36.7%). В 79.2% случаев после баллонной дилатации длинных стенозов возникали разного типа диссекции стенки артерии, а в 14.4% имелись признаки локального остаточного стеноза более 40%. Но интересен тот факт, что после баллонного расширения длинных стенозов вышеуказанные диссекции или выраженные остаточные стенозы возникали не по всей длине расширенного сегмента, а локально. Из 125 дилатированных длинных стенозов такие локальные признаки диссекции и остаточного стеноза отмечались в 86 случаях (68.8%). Исходя из этого этнографического феномена и возникла стратегия т.н. "точечного" стентирования после баллонной предилатации длинного стеноза. Логика такой тактики стентирования такова: если на определенных

участках после баллонного расширения возникают ангиографическме признаки удовлетворительного результата баллонной ангиопластики, они не требуют имплантации стента и стентированию можно подвергнуть только локальный участок диссекции или остаточного стеноза. Говоря другими словами, длинный стеноз можно мысленно разделить на несколько коротких стенозов, в части которых баллонная ангиопластика даст хорошие результаты и не требует стентирования, а в части этих "составляющих коротких стенозов" возникают опасные ангиографические признаки (диссекция С-Г, остаточный стеноз более 40% ), которые необходимо стентировать.

Кроме типа стенозирующего атеросклеротического поражения на непосредственный результат баллонной коронарной ангиопластики влияет и локализация этих поражений в коронарных артериях. Рассматривая проблему влияния локализации атеросклеротических бляшек на непосредственные результаты ТКА мы выделим следующие анатомические варианты:

а) устьевые поражения коронарных артерии и их крупных боковых ветвей,

б) бифуркационные стенозы;

в) стенозы, расположенные в местах резких изгибов артерии с углом изгиба

анатомического хода артерии 90° и менее (т.н. угловые стенозы);

г) локализация стенозов в дистальном русле артерии (в сегментах малого калибра).

Общий анализ результатов коронарной ангиопластики при вышеприведенных

вариантах локализации стенозов в коронарном русле приведены в таблице 5.

Таблица 5

ЗАВИСИМОСТЬ НЕПОСРЕДСТВЕННОГО АНГИОГРАФИЧСЕСКОГО РЕЗУЛЬТАТА БАЛЛОННОЙ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ БЛЯШКИ В КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ

локалюалия сгеиоза Вое- "ПШ диссекцам остаточный стеноз окююзия боковой хороший ашиограф кровоток тая

го А-В с-г >40% вмв и итадош результат* 0 1-1! ш

устье 39 11 8 13 — 19 5 15 19

(28.2%) (20.5% (33.3%) (48.7%) (12.8%) (38.5%) (48.7%

бифуркация 40 29 (72.5%) 4 (10.0% 2 (5.0%) 11 (27.5%) 22 (55.0%) - 10 (25.0%) 30 (75.0%

угол 34 12 13 5 — 15 6 12 16

00° (35.3%) (38.2% (14.7%) (44.1%) (17.6%) (35.3%) (47.1%

стенозы 49 32 5 4 — 35 4 10 35

мелких КА (65.3%) (10.2% (8.2%) (71.4%) (8.2%) (20.4%) 71.4%

ВСЕГО 162 84 30 24 11 91 15 47 100

(51.9%) (18.5% (14.8%) (6.8%) (56.2%) (9.3%) (29.0%) (61.7%

Примечание: * - под термином понимали наличие кровотока Т1М1III, остаточный стеноз

менее 20%, диссекция стенки артерии типа А ми без нее.

Приведенные в таблице 5 анатомические расположения бляшек в коронарном русле являются "грудными" для обычной баллонной ангиопластики. Этот вывод подтверждают и цифры: всего в 56.2% случаев после выполнения ангиопластики указанных выше стенозов получены хорошие ангиографические результаты (сравните с частотой успешной ангиопластики стенозов типа А (84.0%) и В (67.9%), Самое грозное осложнение - острый тромбоз дилатировашгой артерии - отмечалось в 9.3% случаев. Осложненные (лимитирующие антеградный кровоток) диссекции типа С-Б и остаточный стеноз более 40% суммарно наблюдались в 33.3% случаев. Суммируя результаты баллонной ТКА различных типов атеросклеротических поражений КА можно выделить следующие риск-факторы неудовлетворительных результатов ТКА:

- Стенозы типа В (В,, В2) и С;

- Капьциноз стенки КА;

- Эксцентричность поражения просвета артерии,

- Устьевые поражения КА (в том числе аорто-остиальные и устья вторичных ветвей магистральных сосудов);

- Бифуркационные поражения магистральных, этнсардиальных КА;

- Локализация стеноза на резких изгибах КА ("угловые" стенозы 90° и менее).

а 6

Рис. 1: Схематическое изображение изменений просвета артерии и кровотока до, после баллонной ангиопластика и после сгентнровання суженного участка артерии:

а - видно, что после баллонной ангиопластики увеличивается площадь поперечного сечения просвета сосуда, однако, края просвета остаются неровными, контур просвета имеет не круглую форму. После сгентирования ППС просвета стентированного участка еще больше, чем после баллонной ангиопластики и кроме этого, края просвета стентированного просвета сосуда ровные, просвет имеет круглую (естественную) форму. Таким образом, стентирование улучшает геометрию просвета артерии, по сравнению с баллонной

ангиопластикой,

б - изображение кровотока через датированный и стентированный участки артерии, неровность краев просвета после баллонной дилатации вызывает турбулентный кровоток через расширенный сегмент артерии, тогда как, выравнивание краев просвета и придание ему круглой формы обеспечивает ламинарный коронарный кровоток через стентированный участок. Стрелками указано направление кровотока.

Обозначения: СС - стенка сосуда; АБ - атеросклеротическая бляшка; П ~ просвет артерии.

На основании прижизненных интракоронарных ультразвуковых исследований (ШСУЗ) нами был сделан вывод о том, что имшшггация стента улучшает геометрию просвета артерии (рис. 1). Увеличивая площадь поперечного сечения сосуда, делая стенки стентированного сегмента сосуда ровными агентирование увеличивает объемную скорость кровотока и создает более ламинарный поток крови через расширенный и стентированный сегмент, по сравнению с баллонной ангиопластикой.

Таблица б

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ЛНГНОГРАФИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СТЕНТИРОВАНИЯ СТЕНОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ

хороший ангишрафический результат диссекцня С-Г острый и оодострый тромбо! * остаточный стсида >40% дшшваа эмболшация ВСЕГО

пмжа 165 (87.8%) 3 16 (8.5%) 2 4 188

пка 83 (90.2%) 1 6 (6.5%) 2 1 92

оа 35 (100%) — — — — 35

втк оа 15 (83.3%) 2 2 (11.1%) 1 — 18

збвоа 5 (83.3%) 1 1(16.7%) — — 6

дв пмжа 4 (100%) — — — — 4

ствол лка 1 (100%) — — — — 1

всего 308 (89,5%) 1(2.03%) 25 (7.3%) 5 (1.5%) 5 (1.5%) 344

Примечание: * - подострым считали тромбоз стентированного сегменте в течение 14 дней

после процедуры.

Теоретические обоснования улучшения просвета артерии (и как следствие коронарного кровотока), обнаруженные с помощью ИКУЗ, находят дальнейшее подтверждение в анализе непосредственных результатов стептирования КА (см. таблицу 6).

Как видим, общий успех процедуры стентирования стснотических поражений коронарных артерии составил 89.5%, а частота тромбозов стентов - 7.3%. Для сравнения суммарный непосредственный ангиографический успех после баллонной ангиопластики достигает 65.4%, частота острых и "угрожаюпцгх" тромбозов дилатированных артерии

22.9%.

Непосредственные результаты, отражающие геометрию просвета артерии по данным цифровой компьютерной ангиографии и ИКУЗ-исследования приведены в таблице 7.

Таблица 7

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СТЕНТИРОВАНИЯ ПО ДАННЫМ ЦИФРОВОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ АНГИОГРАФИИ И ИБТРАКОРОНАРНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты статистической обработки данных

ДАННЫЕ ЦИФРОВОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ АНГИОГРАФИИ (N=85) степень стеноза, % до процедуры 82,22 ± 7,9-1

после баллона 39,4 ±1,55 (р<0.01)

после стента 9,37+ 1,64 (р<0.01)

минимальный диаметр артерии, мм до процедуры 1,06 ±0,39

после баллона 1,85 ± 0,95 (р<0,05)

после стента 2,92 + 0,77 (р<0,05)

ДАННЫЕ ИЯТРАКОРОНАРНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (N=19) степень стен01а, % до процедуры 64,9 ± 8,91

после баллона 34,4 + 5.66 (р<0.01)

после стента 5,86 ± 2.34 (р<0.01)

ППС просвета артерии мм' до процедуры 3,3 ± 0,45

после баллона 6,1 ± 1,12 (р<0.01)

после стента 9,4 ± 0,89 (р<0.01)

Как видим из расчетов, отраженных в таблице 7, сгентирование значительно улучшает геометрию просвета сосуда как по сравнению с исходным состоянием, так и по сравнению с баллонной ангиопластикой. Многократно уменьшается степень сужения просвета сосуда по сравнению с исходным состоянием стеноза и более чем 1,5 раза увеличиваются минимальный диаметр и площадь поперечного сечения артерии на месте стента, по сравнению с баллонной дилатацией. Теоретически, исходя го формулы Пуазейля, можно доказать, что объемная скорость кровотока после стенггирования возрастает примерно в 9 раз по сравнению с исходным состоянием и в 2,4 раза по сравнению с баллонной дилатацией. Это означает, что сгентирование в большей степени, чем баллонная дилатация, обеспечивает нормализацию антеградного коронарного кровотока и коронарного резерва, что является основой преимуществ коронарного агентирования по сравнению с баллонной ангиопластикой (таблица 8).

Данные, отраженные в таблице 8, еще раз подтверждают суждение о том, что сгентирование улучшает геометрию просвета артерии по сравнению с баллонной дилатацией, доказанное с помощью прижизненной ИКУЗ. Именно этот механизм и лежит в

основу лучших непосредственных ангиографических результатов после агентирования, по сравнению с баллонной дилатацией; в частности, уменьшается частота осложнений (диссекция С-Г, острый тромбоз артерии) и увеличивается частота непосредственного ангиографического успеха (89.5% после стентирования и 60.2% после баллонной дилатации).

Таблица 8

ОБОБЩЕННЫЕ СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ НЕПОСРЕДСТВЕННОГО РЕЗУЛЬТАТА ПОСЛЕ БАЛЛОННОЙ ДИЛАТАЦИИ И СТЕНТИРОВАНИЯ

СТЕНОЗЫ ОККЛЮЗИИ

Баллон стент Баллон стент

хороший ашнографический результат, "А 9 60.2 89.5 — 90.5

диссекция С-Ж, % 17.4 2.03 — —

острый и нодострьш тромбоз, % 5.5 7.3 —. 2.4

дпстэдьиая эмболизация, % 1.6 1.5 •— 2.4

остаточный стеаоз >40%, % 15.3 1.5 — —

Данные ЦКЛ % остаточного степоза 39.4 ± 1.55 9.37 + 1.64 19.88 ± 5.67 8.19 + 0.83

МДА, мм 1.85 ± 0.95 2.92 ± 0.77 1.91 ± 0.5 2.74 ! 0.31

Отмечены следующие осложнения коронарного стентирования:

1. Тромбоз стента (7.9%), из них можно выделить острый (5.5%) и подострый тромбоз (в течение б часав-14дней после процедуры стентирования) стентированного сегмента - 2.5%. В результате этого грозного осложнения наблюдали госпитальную летальность - 2.07% и развитие ОИМ - 6.2% случаев Мы установили, что наиболее частыми причинами этого осложнения являются -а) дистальная краевая диссекция после имплантации стента (ангиографически она проявляется как просветление на дисгальном конце стента) - 11 случаев, 42.3%; б) неполное раскрытие стента, в результате чего стент неплотно прилегает к интиме артерии и создает благоприятные условия для возникновения тромба (5 случаев, 19.2%); в) наличие участка шгшмального лоскута внутри стентированного участка не отжатого стентом (2 случая, 7.7%);

2. спазм;

3. Дистальная эмболизация коронарного русла (1.5%);

4. Дислокация имплантированного стента (2 случая из 326 вмешательств - 0.6%);

5. Диссекция стенки артерии (под стентом или дистальнсе имплантированного стента);

6. Перфорация сгепки артерии в виде глубокой интрамуральной гематомы без развития гемоперикада (2 случая из 326 вмешательств - 0.6%);

7. Окклюзия боковой ветви после стентирования бифуркационных стенозов (в 7 случаях из 33 бифуркационных стенозов - 21.2%). Из них лишь у 1 пациента наблюдали клинически значимое последствие в виде развития ОИМ без зубца О;

8. Осложнения в периферической артериальной системе, в том числе нарушения со стороны центральной нервной системы (0.9%), подкожная гематома на месте пункции артерии доступа (2.9%), тромбоз артерии-доступа 0.5%), забрюшшшая гематома (0.7%), ложная аневризма артерии на месте пункции (1.3%).

При регрессионном анализе данных выяснилось, что факторами для возникновения трех значимых осложнений (тромбоз просвета артерии, дистальная эмболизация и диесекция стенки артерии) являются: 1) диффузное изменение стенки артерии (г-0,98); 2) угловой стеноз (г=0,91); 3) тип бляшки В2,С (г=0,96) и 4) кальциноз стенки артерии (1=0,5).

Мы также обнаружили, что наиболее тесная корреляционная связь с тромбозом стента имеют: 1. Давление имплантации стента менее 12атм (г ~ 0.99); 2. Минимальный диаметр внутри стента менее 2.5мм (г = 0.99). Тромбоз стента очень тесно коррелирует с наличием краевой диссекции или просветления на дисталъном конце стента (г = 0.97) и таким образом, создание адекватного дистального тракта (тракта оттока) после стента является критически важным для предотвращения тромбоза стента.

Всего отдаленные результаты были прослежены в 103 стентированных суженных сегментах в различных коронарных артериях. Суммарно развитие рестеноза отметили в 20 стентированных сегментах (19.4%), без рестеноза были 83 стентированных сегмента (80.6%). Образование нового сужения в сгентированном сосуде отметили в 10 из 132 коронарографированных артерии (7.6%). Из 29 стентированных оюслюзированных сегментов артерии рестенозы были обнаружены в 7 сегментах (24.1%), реокклюзия наблюдалась лишь в одном реканализированном сегменте (3.4%), всего неэффективный просвет на месте реканализации и стентирования окклюзии отметили в 27.6% случаев. Без рестеноза оставались 21 реканализированных и стентированных артерии (72.4%).

Сравнительный статистический анализ случаев рестенозов после стентирования стенозироваиных и окхлюзированных сегментов артерии показал, что стентированных окклюзированных сегментах частота рестенозов (27.6%) статистически достоверно выше, чем в стентированных суженных сегментах сосудов (19.4%) (р < 0.05). Если суммировать ангиографические данные в отдаленном периоде стентированных стенозироваиных и

окклюзированных артерии, то рестеноз на месте стента был отмечен в 28 случаях из 132 (21.2%), Стентированные сегменты без ресгеноза составили 78.8%.

При анализе отдаленных клинических результатов из 148 пациентов к моменту конечной точки оценки стенокардия отсутствовала у 115 пациентов (77.7%), а рецидив стенокардии различного функционального класса отмечен у 21 пациентов (14.2 %). Данные отдаленных клинических результатов стентирования приведены в таблице 9.

Таблица 9

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ

КОРОНАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ

ВСЕГО БЕЗ РЕЦИДИВА СТЕНОКАРДИИ РЕЦИДИВ СТЕНОКАРДИИ ФК noccs ОИМ летальность

П Ш IV

стенгированне окклюзии КА* 21 16 (76.2%) 1 4 — — —

агентирование стенозов КА 127 99 (78%) 7 8 1 8 4

ВСЕГО 148 115 (77.7%) 8 (5.4%) 12 (8.1%) 1 (0.7%) 8 (5.4%) 4 (2.7%)

В первые 12 месяцев отмечена наибольшая частота возвратной стенокардии, по сравнению с другими временными промежутками после процедуры коронарного стентирования (р<0,05). Что же касается частоты развития ИМ, то мы не отметили статистически достоверной разницы между показателями частоты развития этого осложнения по годам после стентирования.

Анализируя отдаленные клинические результаты можно сделать следующие выводы:

1. из 15 пациетгов с ресгенозом ухудшение ФК по сравнению с исходным статусом отмечалось лишь у 3-х пациентов, рецидив той же степени стенокардии наблюдался у 8 и улучшение функционального класса по сравнению с исходной картиной стенокардии регистрировали у 4 пациентов. При этом, у пациентов с исходно низким классом стенокардии (1-Й ФК) рецидив стенокардии проявлялся в виде более высокого функционального класса (Ш ФК);

2. У 87 (83.6%) из 104 пациентов с тяжелой исходной картиной стенокардии (III-IV ФК по CCS) в отдаленном периоде отметили отсутствие стенокардии, что может свидетельствовать об очень высокой клинической эффективности коронарного стентирования в отдаленном периоде после процедуры;

3. 2-х и 5-ти летняя выживаемость после стентирования равна соответственно 97,9%

и 95,2%, а выживаемость без стенокардии в тех же промежутках времени после стентирования составила 88,7% и 85,5%, соответственно. Несмотря довольно тяжелую исходную картину стенокардии в. группе из 129 пациентов (104 пациента со стенокардией Ш-1У ФК, 80.6%), в отдаленном периоде 114 пациентов из этой группы не имели клинику стенокардии (88.4%), что также свидетельствует о клинической эффективности методики коронарного стентирования.

Таким образом, коронарная баллонная ангиопластика создает неоптимальную геометрию просвета сосуда на месте раздувания баллона, механическое повреждение структуры стенки артерии с возникновением диссекции и интимального лоскута. В результате реализации этого патофизиологического механизма баллонной дотации могут возникнуть острый тромбоз и рестеноз в отдаленном периоде после вмешательства. Сгентирование - создает оптимальную геометрию просвета сосуда, устраняет интимальный лоскут, армирует просвет артерии, создает более широкий просвет (по диаметру и площади поперечного сечения) и таким образом улучшая гемодинамику через стентированный сегмент создает основу для улучшения непосредственных (уменьшение частоты острых тромбозов) и отдаленных (уменьшение риска рестеноза и повторной реваскуляризации миокарда) результатов коронарной ангиопластики. Рождение метода коронарного стентирования было обусловлено несовершенством патофизиологического механизма баллонной дилатации пораженного сегмента артерии.

ВЫВОДЫ:

1. По данным прижизненных шпракоронарных ультразвуковых исследовании, баллонная коронарная ангиопластика создает на месте дилатации просвет артерии с неровными краями (некруглой формы), с наличием интимального лоскута. Имплантащм стента улучшает просвет сосуда, что выражается в устранении интимального лоскута, образовании нового просвета артерии с ровными краями и круглой формы.

2. В результате образования неопткмальной геометрии просвета артерии на месте баллонной дилатации, непосредственный ангиографический успех баллонной коронарной ангиопластики составляет 65,4%, острая окклюзия просвета артерии возникает в 5.5% и "осложненные" диссекции стенки сосуда сопровождающие нарушением антеградного коронарного кровотока еще в 17.4% случаев. С точки зрения возникновения осложнений после баллонной дилатации наиболее опасными являются эксцентрические стенозы и осложненные стенозы типа С, а также

локализация стенозов на месте резких анатомических изгибов артерий (т.н. "угловые стенозы").

3. Коронарное стентирование улучшает непосредственные ангиографические результапл коронарной баллонной ангиопластики. Ангиографический успех был достигнут в 89.5% случаев, острый и подострый тромбоз стентированных сегментов артерии возник в 7,3% случаев. Имплантация стента на месте предварительной баллонной дилатации уменьшает степень остаточного стеноза, увеличивает минимальный диаметр артерии и площадь поперечною сечения сосуда на месте стентирования. Непосредственный клинический успех был достигнут у 80.6% пациентов. Госпитальная летальность отмечена в 2.07% и развитие ОИМ в 6.2% случаев.

4. Ангиографический рестеноз в отдаленном периоде (от 2 до 60 месяцев) после коронарного стентирования составил - 21.2%, а клинический рецидив стенокардии 15,4%. 2-х и 5-ти летняя выживаемость после стентирования равна соответственно 97,9% и 95,2%, а выживаемость без стенокардии в тех же промежутках времени после стентирования составила 88,7% и 85,5%, соответственно. Эти показатели свидетельствуют о высокой клинической эффективности метода коронарного стентирования в отдаленном периоде после вмешательства.

5. Критерий успешного стентирования коронарной артерии во всех случаях следует оценить с помощью цифровой компьютерной ангиографии Основными показателями оптимальной имплантации стента являются: а) остаточный стеноз внутри стента менее 10%; б) минимальный диаметр артерии внутри стенпга должен быть больше, чем диаметр артерии на дистальном конце стента; в) отсутствие краевой диссекции стенки артерии дястальнее стента.

6. Ингракоронарное ультразвуковое исследование является важным дополнительным методом оценки непосредственного и, особенно, отдаленного результата коронарного стентирования. Оно дает информацию о состоянии просвета сгаггировашюй артерии, которое в принципе невозможно получить с помощью ангиографии. Тем не менее, эта информация в спорных случаях является решающей. Так, интракоронарными ультразвуковыми критериями успешного сте1ггирования являются: а) плотное прилежание стенпга к интиме сосуда (зазор между стенггом и интимой менее 0.3мм); б) симметричное и равномерное раскрытие стента по окружности и индекс симметрии стента более 0.8; в) площадь поперечного сечения артерии внутри стента должна быть равной или большей аналогичного показателя на

0.5мм дистальнее стенгга. 7. Предикторами сохранения успешного непосредственного результата коронарного сгентирования в отдаленном периоде после вмешательства являются:

а) Калибр стентированной артерии 3.5мм и более;

б) Длина стентированного участка менее 20мм ("чем короче, тем лучше");

в) Отсутствие диффузных атеросклеротическнх изменений артерии;

г) Остаточный стеноз внутри стента менее 20% после завершения вмешательства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зависимость непосредственного успеха транслюминальной коронарной ангиопластики от локализации и характера атеросклеротического поражения в коронарной артерии // Кардиология, 1998, том 38, N8, стр. 18-28 (соавт. Кавтеладзе З.А., Дундуа Д.П., Карташов Д.С., Иванов В.А.)

2. Применение транслюминальной коронарной ангиопластики при хронических тотальных окклюзиях коронарных артерии // Кардиология, 1995, том 35, N5, стр. 55-62 (соавт. Нацвлишвили З.Г., Матевосов А,Л., Абугов С.А.)

3. Чрескожное, транслюминалыюе удаление инородного тела - фрагмента металлического проводника - из просвета правой коронарной артерии и аорты (описание осложнения транслюминальной коронарной ангиопластики) // Кардиология, 1993, том 33, N5, стр. 75-80

4. Чрескожная транслюминальная ангиопластика при множественных поражениях коронарных артерии сердца // Кардиология, 1995, том 38, N6, стр. 20-24 (соавт. Рабкии И.Х., Матевосов АЛ., Абугов С.А., Абугов А.М.)

5. Первый опыт применения различных типов коронарных эндопротезов (стентов) после транслюминальной коронарной ангиопластики // Кардиология, 1997, том 37, N9, стр. 35-43 (соавт. Кавтеладзе З.А., Дундуа Д.П., Карташов Д.С., Иванов В.А.)

6. Восстановление просвета коронарной артерии путем эндоваскуляриого протезирования после осложненной баллонной коронарной ангиопластики // Грудная и сердечнососудистая хирургия, 1995, N4, стр. 77-79 (соавт. Нацвлишвили З.Г.)

7. Транслюминальная коронарная аншопластика без кардиохирургической поддержки: имеются ли ответы на все вопросы? // Кардиология, 1997, том 37, N2, стр. 36-43 (соавт. Кавтеладзе ЗА, Дундуа Д.П., Карташов Д.С.)

8. Вспомогательная лазерная ангиопластика: имеет ли эта техника положительные стороны? // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1992, N7-8, стр. 17-23 (соавт.

Нацвлишвили З.Г.)

9. Репарация сосудистой стенки после лазерной реканализации артерии (характеристика изменений в стенке сосуда в отдаленные сроки после лазерной реканализации) // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 1991, том СХП, N12, стр. 653-657 (соавт. Нацвлишвили З.Г., Шереметьева Г.Ф.)

10. Чрескожная транслюминальная ангиопластика множественных поражений коронарных артерии // Военно-медицинский журнал, 1994, N3, стр. 65 (соавт. Иванов В.А.)

11. Результаты траислюминальной коронарной ангиопластики у пациентов с возвратной стенокардией в различные сроки после операции коронарного шунтирования

12. Применение чрескожной внутрипросветной коронарной атерэкгомии при лечении ишемической болезни сердца II Кардиология, 1996, том 36, N3, стр. 98-102 (соавт. Иванов В.А.)

13. Транслюминальная баллонная ангиопластика сочетанного поражения двух аорто-коронарных шунтов - тандемного стеноза и тотальной окклюзии у больного с возвратной стенокардией после операции коронарного шунтирования // Кардиология, 1992, том 32, N2, стр. 61-63 (соавт. Матевосов А.Л., Левина Г.А.)

14. 11-летнее наблюдение после успешной коронарной ангиопластики // Кардиология, 1995, том 35, N2, стр. 94-96 (соавт. Рабкин И Х., Матевосов А.Л., Абугов А.М.)

15. Чрескожное, чрескатетерное применение лазерной реканализации коронарных артерии у больных ишемической болезнью сердца К Кардиология, 1991, том 31, N4, стр. 34-37 (соавт. Нацвлишвили З.Г., Рабкин И Х., МатеЕосов А.Л., Левина Г.А.)

16. Сочетание аортокоронарного шунтирования и интраонерационной лазерной реканализации коронарных артерии при ишемической болезни сердца. Первые клинические результаты // Кардиология, 1991, том 31, N7, стр. 10-14 (соавт. Нацвлишвили З.Г., Белов Ю.В., Абугов А.М.)

17. Коронарная ангиопластика // монография, изд-во АСВ, Москва, 1996, 351с. (соавт Рабкин И.Х., Иванов В.А.)

18. Современные методы интервенционной (малоинвазивной) кардиологии // в книге "малоинвазивная хирургия", Москва 1995, стр. 99-154

19. Новые технологии в интервенционной кардиологии // в книге "малоинвазивная медицина", Москва 1998, стр. 75-129 (соавт. Каателадзе З А., Дундуа Д.П., Карташов Д.С., Хабазов Р.И.)

20. Чрескожная транслюминальная ангиопластика проксимального стеноза коронарной артерии при наличии сопутствующего "миокардиального мостика" (описание 5

наблюдений) // Кардиология, 1993, том 33, N2, стр. 88-91 (соавт. Матевосов А.Л.)

21. Улучшение геометрии просвета коронарной артерии путем чрескожной эндоваскуляркой имплантации спиралевидного стента после баллонной коронарной ангиопластики // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1995, N5, стр. 68-70 (соавт. Иванов В.А.)

22. Эндопротезирование (стентирование) венечных артерии сердца // монография, издательство АСВ, Москва 2001, 701 с (соавт. Иванов В.А., Бирюков C.B.)

23. Первые клинические результаты много центро в ых клинических испытаний нового, отечественного интракоронарного стента AVT // Материалы IV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 8-11 дехабря 1998г, стр. 194 (соавт. Измайлов Б.И., Иванов В. А., Бирюков С. А.)

24. Влияет ли техника стентирования и тип аггеросклеротического поражения на отдаленные результаты стентирования коронарных артерии // Материалы IV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 8-11 декабря 1998г, стр. 195 (соавт. Кавтеладзе 3. А., Дундуа Д.П., Карташов Д.С.)

25. Реканализация хронических окклюзии коронарных артерий: тактика вмешательства, непосредственные и отдаленные результаты // IV ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н, Бакулева, Москва, 14-16 мая, 2000г (соавт. Кавтеладзе 3. А, Дундуа Д.П., Карташов Д.С.)

26. Непосредственные и отдаленные результаты стентирования коронарных артерии разными типами стентов: первоначальные данные моноцентрового исследования // Материалы IV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 8-11 декабря 1998г, стр. 200 (соавт. Кавтеладзе З А, Дундуа Д.П., Карташов Д.С.).

АВТОРСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО НА ИЗОБРЕТЕНИЕ

1. Авторское свидетельство на изобретение "мгосрокатетер" // зарегистрировано в государственном реестра изобретений 13.10.1992г. за номером N 1832512.

БАБУНАШВИЛИ Автаидил Михайлович (Россия) Эндонротсзирование (стситирование) коронарных артерии при лечении ишемнческой

болезни сердца

Представлены результаты коронарного эндопротезирования (стентировання) атеросклеротически пораженных коронарных артерии при лечении ишемнческой болезни сердца (ИБС), Сравнительный анализ баллонной ангиопластики и стентировання показывает улучшение геометрии просвета артерии после сгентирования. что приводит к улучшению непосредственных и отдаленных результатов эндоваскулярного лечения коронарного атеросклероза Непосредственный ангиографический успех был достигнут в 89.5% случаев, тромбоз стентированных сегментов артерии возник в 7,3% случаев. Непосредственный клинический успех составил 80.6%. Госпитальная легальность отмечена в 2.07% и развитие ОИМ в 6.2% случаев. Ангиографический рестеноз в отдаленном периоде (от 2 до 60 месяцев) после коронарного стентировання составил - 21.2%, а клинический рецидив стенокардии 15,4%. 2-х и 5-ти летняя выживаемость после стентировання равна соответственно 97,9% и 95,2%, а выживаемость без стенокардии составила 88,7% и 85,5%, соответственно. Разработана методика и техника коронарного стентировання и критерий оценки результатов вмешательства. Разработаны и внедрены в клинику стратегия и тактика эндоваскулярного лечения ИКС в зависимости от типа и распространенности атеросклеротического поражения коронарного русла.

Avtandtt М. Babunashvili (Russia) Coronary cndoprosthetic (steeling) in the treatment of coronary heart disease

Author present the results of treatment coronary heart disease (CHD) using implantation of metallic intracoronary endoprostheses (stents). Intracoronary stenting improved geometry of vessel lumen, acute and late results of coronary angioplasty. Angiographic success rate was 89.5%, stent thrombotic events - 7.3%. Acute clinical success was 80.6%, hospital mortality and acute N11 was 2.07% and 6.2%, respectively. Late results (2-60 months after procedure) of coronary stenting were the following: restenosis rate - 21.2%, reccurens of angina pectoris - 15.4%. Survival rates 2 and 5 years after coronary stenting were 97.9% and 95.2%, respectively. Survival rates without MACE (Major adverse clinical events) in the same time period were 88.7% and 85,5%, respectively. Different technik and strategy of coronary stenting and percutaneous endovascular myocardial revascularization for different stages of coronary atherosclerosis were developed by author.